Кровотечения во время беременности, в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде Доцент, к.м.н. НИГМАТОВА Г.М. Кровотечения во время беременности • Кровотечения в I-половине беременности: аборты, внематочная беременность, пузырный занос • Кровотечения во II-половине беременности: предлежание плаценты, ПОНРП Кровотечение в первом триместре: • • • • • • • Самопроизвольный аборт/ выкидыш Эктопическая беременность Трофобластическая болезнь Полипы шейки матки Рыхлая шейка (эрозия) Травма Рак шейки матки Виды аборта • • • • Искусственный аборт Аборт по мед.показаниям Самопроизвольный аборт Запоздалый аборт или неразвивающаяся беременность Плод мертв, но нет отхождения ткани; шейка закрыта Обычно проявляется отсутствием сердечных тонов плода, отсутствие роста размеров матки • Септический аборт Незавершенный аборт с инфекцией • Увядшее яйцо Различим мешок и плацентарная ткань, но нет эмбриона Причины выкидыша • Несовместимые с жизнью генетические аномалии • Внутренние окружающие факторы - Маточные: аномалии, лейомиома, несостоятельная шейка - Гормональная недостаточность - Иммунологические факторы • Наружные окружающие факторы - Употребление веществ (табак, алкогольные напитки) - Радиация - Инфекция (TORCH) - Профессиональные факторы (химические, вибрация, шум) • Поздний материнский возраст Стадии аборта Самопроизвольный выкидыш Непроизвольная потеря в периоде первых 20 недель Угрожающий аборт - маточное кровотечение, закрытая шейка, плодное яйцо еще прикреплено Начавшийся аборт – плодное яйцо начало отторгаться от стенки матки Стадии аборта Аборт в ходу – полное отторжение плодного яйца и начало его изгнания Неполный аборт - плодное яйцо вышло, но не полностью • Полный аборт – полный выход плодного яйца Лечение выкидыша • 50% потери когда присутствует интенсивное кровотечение • Обязательно наличие сердечных тонов плода • Большинство не требует серьезного медикаментозного или хирургического вмешательства • Определять пациентов, имеющих риск на кровотечение, инфекцию • Назначить контрацептивы после выкидыша Виды внематочной беременности • • • • • Трубная Брюшная Яичниковая В рудиментарном роге матки Шеечная Факторы-риска для эктопической беременности • Наличие в анамнезе предыдущей эктопической беременности • Предшествующие операции на трубах • Предшествующие воспалительные процессы труб (в первую очередь хламидиоз) • Контрацепция «чистыми прогестинами» • Контрацепция внутриматочным средством Но в большинстве случаев наблюдается у женщин без факторов риска! Эктопическая беременность • Беременность вне матки Обычно в фаллопиевых трубах • Встречается при > 1:100 беременностей • Вторая самая частая причина материнской смертности • Ранний диагноз решающий! Клинические симптомы: • Задержка менструации и наличие мажущих кровянистых выделений из половых путей • Ноящие боли внизу живота • При вагинальном осмотре матка незначительно увеличена, в области придатков пальпируется тестообразное болезненное образование, болезненная пальпация заднего свода – «крик Дугласа» Эктопическая беременностьВнематочные массы Uterus Внематочные массы Кульдоцентез – пункция брюшной полости через задний свод влагалища • Игла 18 или 20 калибра вводится через задний свод и аспирируется для обнаружения жидкости • Кровянистая жидкость с гематокритом > 15% свидетельствует об активном внутриперитонеальном кровотечении Лечение • Медикаментозное при непрервавшейся беременности - Метотрексат • Безопасно, эффективно, меньше затрат по сравнению с хирургическим путем • Хирургическое – лапароскопия или лапаротомия Трофобластическая болезнь • Встречаемость = 1:1000-1500 беременностей Полный пузырный занос Пролиферация плаценты в отсутствие плода; 46 ХХ Ворсинки плаценты раздуты, напоминают грозди винограда • Частичный пузырный занос Пузырная плацента+нежизнеспособный плод, 69ХХУ • Рецидив →метастатическая хорионэпителиома ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ Этиология: • • • • • • • • • Гипертензия Заболеваний почек Анемия Ревматизм Сахарный диабет Многоплодие Многоводие Короткая пуповина Невскрытый плодный пузырь ПАТОГЕНЕЗ Разрыв маточно-плацентарных капилляров : а. С центра: • ретроплацентарная гематома • Матка Кювелера; б. С краю: • Наружнее кровотечение ДИАГНОЗ • • • • • • • • Локальная боль Изменение формы матки Гипертонус матки Нарушение сердцебиения плода УЗИ: ретроплацентарная гематома Влагалищное кровотечение Симптомы геморрагического шока Тромбоцитопения, гипофибриногенемия Осложнения: Геморрагический шок ОПН ДВС-синдром Асфиксия и смерть плода Материнская смертность ЛЕЧЕНИЕ Кесарское сечение Ампутация Экстирпация Перевязка a. iliaca interna Предлежание плаценты Виды предлежания плаценты: 1. полное (центральное) – плацента полностью прикрывает внутренний зев 2. частичное (боковое) – плацента прикрывает 2/3 внутреннего зева 3. краевое – плацента прикрывает 1/3 внутреннего зева 4. низкая плацентация – плацента находится на 7 см выще внутреннего зева . ЭТИОЛОГИЯ а) заболевания и хирургические вмешательства, приводящие к атрофическим и дистрофическим изменениям в эндометрии б) Изменение кровоснабжения эндометрия нижнего сегмента матки в результате хирургических вмешательств КЛИНИКА 1.Безболезненное начало кровотечения из половых путей 2. Признаки геморрагического шока 3. изменение сердцебиения плода ДИАГНОСТИКА - неправильное положение плода - многоплодие - многорожавшая, возраст старше 35 лет - в 90-95% случаев диагноз ставится при УЗИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ • При центральном предлежании плаценты роды необходимо закончить оперативным путем(абсолютное показание). При боковом предлежании плаценты и обильном кровотечениии и неподготовленности родовых путей. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КРОВОПОТЕРЯ- превышающая 0,5% от массы тела. (250-400 мл) МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯсоставляет 1% и более от массы тела. (1000 мл и более) • Первичное послеродовое кровотечение –все случаи кровотечений в течении 24 часов после родов • Вторичное послеродовое кровотечение - все случаи кровотечений, которые могут наблюдаться от 24 часов до 6недель после родов Факторы риска в родах • • • • • • • • • • • • • • Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке Родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке Задержка последа Эпизиотомия Оперативные пособия при влагалищном родоразрешения Продолжительность родов > 12часов Крупный плод >4кг Лихорадка во время родов Применение антикоагулянтов Родоразрешение при преэклампсиях Септические состояния Гепатозы ОРВИ, бронхопневмания Нерациональное применение утеротоников ПРИЧИНЫ (4 «Т»): • Тонус: гипотония и атония матки. • Ткань: нарушение отделения плаценты и выделение последа из матки: -частичное плотное прикрепление -приращение плаценты -аномалия строения и расположения плаценты -ущемление отделившего последа в матке -задержка части последа в полости матки • Тромбин: наследственные и приобретённые нарушения гемостаза. -первичные: наследственный изолированный дефект одного из гемостатических факторов (болезнь Виллебранда, гемофолия А и В, тромбоцитопатическая пурпура, тромбастения Гланцмана и др). -вторичные: ДВС синдром. • Травма: разрыв матки и мягких тканей родовых путей. • Консервативные мероприятия при кровотечениях в послеродовом периоде выполняются при удовлетворительном состоянии женщины и все вмешательства по 1 разу. Помощь при ПРК • Оказание срочной медицинской помощи • Положение женщины: с опущенным головным концом • Дыхательные пути должны быть свободны • Восполнение ОЦК путем инфузионнотрансфузионной терапии • Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза I этап - подготовительные мероприятия по остановке послеродового кровотечения: • • • • • • Позвать всех на помощь Наружний массаж матки Введение утеротоников Осмотр мягких родовых путей Осмотр плаценты на целостность Опорожнение мочевого пузыря IIэтап – временные мероприятия по остановке послеродовых кровотечений • Прижатие брюшной аорты • Двуручное сдавление матки • Ручное обследование полости матки, массаж матки «на кулаке» • Развернуть операционную • Контроль за свертываюшей системой крови III этап – окончательные мероприятия по остановке послеродового кровотечения: • Перевязка магистральных сосудов матки. • Ампутация или экстирпация матки Хирургический этап остановки маточного кровотечения: • Наложение зажимов или лигатур на сосудистые пучки матки (яичниковые и маточные артерии) • Наложение гемостатических компрессионных швов на матку: - Шов В-Lynch («рюкзачный шов») - Перевязка внутренних подвздошных артерий. • Гистерэктомия • Эмболидизация маточных артерий. Ligation of the Uterine Artery Ureter Uterine Artery Cervical Branch Профилактика послеродовых кровотечений: • Подготовка к родам и готовность к осложнениям • Квалифицированный медицинский персонал • Лечение анемии • Активное ведение III периода родов • Отказ от ненужных и неуместных процедур во время родов