паховые грыжи

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Топографическся анатомия пахового канала.
Общие понятия о грыжах.
Техника операции по Жирару-Спасокукоцкому.
Техника операции по Бассини.
Операция при врождённой паховой грыже.
Операция при ущемлённой паховой грыже.
Библиография.
Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:
вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;
медиально – наружный край прямой мышцы живота;
внизу – паховая связка.
В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.
Отверстия пахового канала:
поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой
мышцы живота, скрепленными межножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;
глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасцией и представляет воронкообразное ее втяжение при переходе с передней
брюшной стенки на элементы семенного канатика (круглой связки матки); ему соответствует со стороны брюшной полости
латеральная паховая ямка.
Стенки пахового канала:
передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;
задняя – поперечная фасция;
верхняя – нависающие края внутренней косой и попе- речной мышц;
нижняя – паховая связка.
Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.
Содержимое пахового канала:
семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);
подвздошно-паховый нерв;
половая ветвь бедренно-полового нерва.

Элементы грыжи:
1. Грыжевые ворота – щель или отверстие в брюшной стенке, через которое
выходят органы брюшной полости;
2. Грыжевой мешок – образован париетальным листком брюшины. В нем
различают: шейку; тело и дно;
3. Содержимое грыжевого мешка- орган брюшной полости.
Техника. Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой
складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его начинают
от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети,
ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой
складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний
угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца
можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза
рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, хорошо
выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку;
между двумия кровоостанавливающими зажимами рассекают и a. и
v. epigastrica superficialis.
В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его,
рассекают оболочку сменного канатика и обнажают стенку
грыжевого мешка; обнаженный участок стенки мешка захватывают
1-2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка тупо с
помощью тупфера, чтобы не повредить семявыносящего протока и
сосудов.
Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении ( к мошонке), пока не обнажится дно мешка
затем в центральном, до узкой начальной части мешка-его «шейки» в области внутреннего пахового кольца.
Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей ( кишечные петли , сальник) их
осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка,
производят осторожное рассечение спаек. После вправления содержимого грыжевой мешок сильно
оттягивают кверху, шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны. При
прошивании следует остерегаться повреждения a. epigastrica inferior. Мешок отсекают на 2 см дистальнее
места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные лигатуры.
Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости и
4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний ( медиальный) лоскут апонвроза косой мышцы
вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех
швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быть наложен с
таким расчётом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие,
пропускающее кончик пальца.
Рассечение передней стенки пахового канала и удаление
грыжевого мешка производят так же, как и по способу
Жирара-Спасокукоцкого.
При этом следует иметь в виду, что при прямых паховых
грыжах семенной канатик расположен латерально от
грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с
рассечения fascia transversa над выпячиванием грыжи в
медиальном участке пахового канала.После удаления
грыжевого мешка приступают к укреплению задней
стенки пахового канала. Для этого на марлевой полоске
оттягивают кверху семенной канатик, под ним соединяют
3-4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней
косой и поперечной мышц с паховой связкой.
.
Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к
месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают новую
заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе.
Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая
, таким образом, переднюю стенку пахового канала; незашитым оставляют лишь медиальный участок для
выхода семенного канатика
При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми,
грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью
незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне котрого
находится яичко.
Поэтому цель операции- не удаление мешка, а закрытие сообщения
его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала
обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого
мешка от элементов канатика.
Обезболивание- инфильтрационная новокаиновая анестезия по
Вишневскому.
Техника операции. Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в
брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают на две
стороны и отсекают. Оставшимися концами ниток прошивают мышцы,
и , подтянув под них культю мешка, завязывают узлы. Дистальный
конец мешка оставляют в связи с семенным канатиком, не зашивая,
или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по типу
операции Винкельмана..
Операция при ущемлённой паховой грыже
При ущемленной паховой грыже обычную последовательность
этапов операции изменяют. После рассечения кожи и подкожной
клетчатки обнажают апоневроз и наружное пахове кольцо,
которое не рассекают, чтобы не дать ущемлённому органу
(кишечная петля или сальник) ускользнуть в брюшную полость.
Выступающую из канала наружную часть грыжевого мешка
выделяют, обкладывают изолирующими салфетками для защиты
операционной раны от изливающей при вскрытии мшека
грыжевой воды. Грыжевой мешок вскрывают и , удерживая
ущемлённый орган мерлевой салфеткой, рассекают наружное
паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала. После этого
определяют состояние кишечной петли. Ущемленная кишечная
петля имеет обычно темно-багровый цвет.
Если даже на ее стенке нет явно некротических ( черных,
зеленоватых) участков, кишку сразу не вправляют, а
обкладывают марлевыми салфетками , смоченными
горячим физиологическим раствором, ожидая, пока она не
примет нормальную окраску - розоватую или красную - и
пока не восстановится перистальтика. Такую петлю можно
погрузить в брюшную полость. Наличие стойкой чёрной
окраски всей петли или отдельных участков и других
признаов некроза
Библиография
Г.Е.Островерхов. Топографическая анатомия и оперативная
хирургия.