Пупочные грыжи

Лекция № 8
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВРОЖДЕННЫХ
ГРЫЖАХ ЖИВОТА
Грыжи живота бывают наружные и внутренние. При наружных грыжах выпячивание органов брюшной полости происходит через слабые участки в мышечно-апоневротическом слое под
кожу. При внутренних грыжах органы проникают в карманы брюшной полости или через слабые
участки диафрагмы в грудную полость.
Составные части наружных грыж: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Грыжевые ворота – это отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которое
выпячивает грыжевой мешок. Грыжевой мешок – это париетальная брюшина, вышедшая через
грыжевые ворота. Наиболее узкая часть грыжевого мешка, находящаяся в воротах, называется
шейкой.
Слабыми участками мышечно-апоневротического слоя являются паховый промежуток, белая линия и пупочное кольцо. На участке пахового промежутка, расположенном между паховой
связкой и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц, мышечно-апоневротический
слой представлен только апоневрозом наружной косой мышцы живота и поперечной фасцией.
Чем больше, т.е. выше, паховый промежуток и чем тоньше поперечная фасция, тем вероятнее
возникновение паховой грыжи. При сформировавшейся паховой грыже стенки пахового канала
будут соответствовать паховому промежутку.
Паховый канал – это грыжевые ворота косых паховых грыж. Его наружное отверстие образовано расщеплением волокон апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие
– это воронкообразное втяжение в паховый канал поперечной фасции. Расположено оно выше середины паховой связки и возникло в процессе прохождения через паховый канал яичка.
У взрослых операция при приобретенной паховой грыже состоит из двух основных этапов:
I – удаление грыжевого мешка;
II – пластика пахового канала.
Грыжевой мешок удаляется целиком, вплоть до начала шейки, т.е. до внутреннего отверстия и предбрюшинной клетчатки. Если часть шейки останется неудаленной, возможен рецидив
грыжи… Поэтому для выделения шейки грыжевого мешка паховый канал вскрывается, т.е. рассекается его передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы живота. Выделение грыжевого
мешка состоит в отделении от брюшины элементов семенного канатика: семявыносящего протока
и сосудов. После этого шейка грыжевого мешка прошивается и перевязывается, грыжевой мешок
отсекается и удаляется.
Пластика пахового канала заключается в ликвидации или укреплении пахового промежутка перемещением мышечно-апоневротических слоев и формированием нового ложа для семенного канатика.
ВРОЖДЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Возникновение врожденных паховых грыж связано с незаращением влагалищного отростка брюшины, образовавшегося в процессе опускания яичка в мошонку. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, а его дистальная часть образует серозную полость яичка. Если влагалищный отросток не облитерируется, он становится грыжевым мешком.
Строение пахового канала
У детей младшего возраста таз узкий, и, соответственно, паховый канал короткий. Его
внутреннее отверстие лежит почти позади наружного, и ход пахового канала не косой, а почти
прямой сзади наперед. Наружное отверстие большое и расположено высоко. По мере роста ребенка крылья подвздошных костей развертываются и удаляются друг от друга, паховый канал
удлиняется и приобретает выраженное косое направление.
Оперативное лечение
Оперируют не ранее 6-8 месяцев, т.к. более ранние операции технически сложнее, требуют
большого опыта и связаны с трудностью послеоперационного ухода. Предпочтение отдается простым хирургическим приемам, не нарушающим структуру паховой области. Пластика пахового
канала, применяемая у взрослых, у детей не оправдана, т.к. вызывают травматизацию семенного
канатика в новом для него ложе, дезорганизацию развития паховой области, сопровождается
Дата печати 1/19/2016 11:51:00 PM
Чистяков
стр. 1 из 5
Александр
атрофией яичка и рецидивами. Поскольку основной причиной врожденной паховой грыжи является не слабость пахового промежутка, а незаращение влагалищного отростка брюшины, задача
операции – ликвидировать сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью. В связи с изменением строения пахового канала с возрастом изменяется доступ к шейке грыжевого мешка.
Дети до 5 лет. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводится высоко, по надлобковой
складке. Поскольку наружное отверстие пахового канала большое, а канал короткий и почти прямой, шейка грыжевого мешка может быть выделена до внутреннего отверстия без рассечения
апоневроза. После вскрытия грыжевого мешка в среднем отделе в бессосудистом участке и
вправления внутренностей в брюшную полость. Шейка грыжевого мешка отделяется от элементов семенного канатика. Ее проксимальный участок прошивается, перевязывается и отсекается от
грыжевого мешка. Грыжевой мешок оставляется нетронутым, т.к. при отделении от него элементов семенного канатика имеется угроза повреждения мелких сосудов, возникновения микрогематом и нарушения трофики яичка. Операция завершается наложением швов на кожу и подкожную
клетчатку.
Дети от 5 до 14 лет. Разрез кожи с подкожной клетчаткой и апоневроза, т.е. передней
стенки пахового канала, длиной около 2 см, проводится выше середины паховой связки над внутренним отверстием пахового канала. После обработки шейки грыжевого мешка отверстие в апоневрозе ушивается 2-3 швами.
При рецидивных грыжах и больших грыжах, свидетельствующих о врожденной неполноценности соединительнотканных структур, предпочтение следует отдать лапароскопической ( эндоскопической ) пластике.
Эндоскопическая герниопластика
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
Через пупочное кольцо в утробной жизни проходят сосуды и мочевой проток. После отпадения пуповины кольцо закрывается. В нижней его половине развивается плотная фиброзная
ткань в окружности пупочных артерий и мочевого протока. В верхней же половине, через которую проходит пупочная вена, развитие фиброзной ткани запаздывает, и здесь может формироваться грыжевое выпячивание. Поскольку процесс рубцевания пупочного кольца продолжается в
течение нескольких лет после рождения, пупочные грыжи склонны к самоизлечению.
При отсутствии симптоматики и грыжевых воротах меньше 1 см оперируют в 6-летнем
возрасте; при грыжевых воротах более 1 см – в 3-4 года; при больших грыжевых воротах и хоботообразном выпячивании – в 1-2 года; при ущемлении – сразу. Если ущемление своевременно
устранили, то через несколько дней после этого…
Оперативное лечение
Доступ к грыжевому мешку производится полукружным разрезом кожи с подкожной клетчаткой отступя на 1-2 см ниже грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок отделяется от клетчатки. Дно его, спаянное с кожей, отсекается. Шейка грыжевого мешка отделяется от грыжевых ворот, прошивается, перевязывается и отсекается. После удаления грыжевого мешка приступают к
пластике.
Дефект апоневроза ушивается в поперечном направлении отдельными нерассасывающимися швами. Разрез кожи ушивается подкожным швом.
ГРЫЖИ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА, ИЛИ ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ПУПОВИННЫЕ ГРЫЖИ
На ранних этапах эмбрионального развития первичная кишка выходит в пупочный канатик. Образуется временная "физиологическая пупочная грыжа". Затем кишечник возвращается в
брюшную полость. Если к моменту рождения он остается в пупочном канатике, это называется
грыжей. В отличие от других наружных грыж живота грыжевой мешок такой грыжи не покрыт
кожей. Стенками его являются: амниотическая оболочка, вартонов студень и примитивная брюшина.
Диагноз ставится до родов, и намечается план операции.
В первые часы после рождения оболочки грыжевого мешка невоспалены, тонкие, нежные,
блестящие и просвечивающие. Сквозь них можно видеть содержимое грыжевого мешка. Промедление с операцией приводит к инфицированию оболочек, нагноению их с последующим расплавлением и выпадением внутренностей.
Дата печати 1/19/2016 11:51:00 PM
Чистяков
стр. 2 из 5
Александр
Оперативное лечение
Способ оперативного лечения зависит от размеров грыжевого выпячивания. При небольших грыжах брюшная полость развита нормально, и вправление внутренностей не вызывает затруднений. Дефект брюшной стенки в этом случае небольшой и легко ушивается. Поэтому при
небольших грыжах производят одномоментную радикальную операцию.
При больших грыжах брюшная полость очень мала. Насильственное вправление внутренностей вызовет повышение внутрибрюшного давления, нарушение дыхания из-за смещения вверх
диафрагмы, сдавление нижней полой вены и кишечных петель с частичной кишечной непроходимостью. Поэтому при больших грыжах применяется двухмоментная операция.
Одномоментная радикальная операция:
1. иссекается грыжевой мешок;
2. содержимое его вправляется в брюшную полость;
3. дефект брюшной стенки ушивается послойно.
Двухмоментная операц ия:
1 этапом иссекается амниотическая оболочка и вартонов студень, сохраняется брюшина
грыжевого мешка. Затем к краям грыжевых ворот подшивают силастиковый мешок и постепенно
уменьшают его объем, выдавливая в брюшную полость грыжевое содержимое наложением на
мешок стерильных скобок-зажимов или закручиванием его за остаток пуповины, выведенный через верхушку силастиковово мешка. За 2-3 недели удается погрузить все содержимое в брюшную
полость.
2 этапом производят послойное увивание грыжевых ворот.
НЕБОЛЬШАЯ ГРЫЖА ПУПОЧНОГО КАНАТИКА
Небольшая эмбриональная грыжа, содержащая одну кишечную петлю, напоминает расширенную пуповину. При невнимательном осмотре ребенка в родильном доме подобная "пуповина"
может быть перевязана вместе с находящейся в ней кишкой. Дальше такого пациента будет
осматривать уже педиатр, и при беспокойстве ребенка и признаках непроходимости он должен
обратить внимание не пуповину.
Диафрагмальные грыжи
Диафрагмальные грыжи бывают истинные и ложные. При истинной грыже имеется грыжевой мешок. При ложной грыже грыжевой мешок отсутствует, и органы брюшной полости перемещаются в грудную полость через отверстия в диафрагме. Чаще встречаются ложные грыжи,
причем слева.
В развитии диафрагмы можно выделить два этапа. На первом этапе, который завершается
к 8-ой неделе внутриутробного развития, между грудной и брюшной полостями образуется тонкая соединительнотканная перегородка. (Она формируется вследствие роста, сближения и срастания передних, задних и боковых мезодермальных складок.) На втором этапе, который завершается к 16-ой неделе, формируется мышечная часть диафрагмы.
При нарушении развития диафрагмы на 1 этапе возникают ложные грыжи, на 2 этапе – истинные грыжи.
Ложные грыжи формируются уже во внутриутробном периоде, и диагноз их ставится во
время беременности. Желудок и кишечник перемещаются беспрепятственно в грудную полость.
Происходит агенезия легких, смещение средостения. Если размеры грыжевого выпячивания указывают на несовместимость плода с жизнью после рождения, производят внутриутробное вмешательство на 25 неделе беременности. Вскрывается матка и в левом подреберьи брюшная полость
плода. Органы перемещаются в брюшную полость, и на дефект диафрагмы накладывается пластмассовая заплата.
При грыжах меньших размеров, совместимых с жизнью, оперируют сразу после рождения.
Истинные грыжи развиваются в разные сроки после рождения. Выпячивание в грудную
полость увеличивается постепенно. Значительная часть детей при них погибает в течение первого
месяца жизни от ущемления или пневмонии вследствие ателектаза легкого. Оперировать следует
сразу по установлении диагноза.
К грыжевым воротам подходят со стороны брюшной полости, т.е. трансабдоминально поперечным разрезом. Извлекают из грудной полости сместившиеся туда желудок, тонкую кишку,
Дата печати 1/19/2016 11:51:00 PM
Чистяков
стр. 3 из 5
Александр
толстую кишку, селезенку. Производят пластику грыжевых ворот.
Операции при ложных грыжах
1. Края дефекта диафрагмы соединяют узловыми швами крепкими синтетическими нитями;
2. Если позволяют резервы диафрагмы, формируют дубликатуру с захождением краев диафрагмы друг на друга (на 0,5-1см);
3. Большие дефекты нельзя ушивать, т.к. диафрагма уплощается и экскурсии ее становятся очень
слабыми или совсем отсутствуют. При этом ,в связи с увеличением грудной полости
,чрезмерно перерастягиваются альвеолы. Уменьшается емкость брюшной полости. Поэтому
большой дефект закрывается тефлоновой сеткой, к которой со стороны живота приклеивают
заплату из специального материала (ЗМ drape), предотвращающую подпаивание кишечника к
сетке. Размеры сетки слегка превышают дефект, чтобы обеспечить выбухание купола.
1.
2.
3.
4.
Операции при истинных грыжах
Иссечение грыжевого мешка и сшивание краев диафрагмы в виде дубликатуры при небольших грыжах;
Наложение сборивающих швов;
Рассечение грыжевого мешка и формирование из него дубликатуры при грыжах средних размеров;
Утроение грыжевого мешка при тотальном выпячивании всей диафрагмы.
Пороки обратного развития желточного и мочевого протоков
На ранних этапах эмбрионального развития пупочный канатик содержит желточный и мочевой протоки. Желточный проток соединяет первичную кишку с желточным мешком. По нему
осуществляется питание плода. Мочевой проток (урахус) служит для отведения мочи в околоплодные воды. С развитием плаценты, осуществляющей функцию питания и выделения, желточный проток атрофируется и исчезает, а мочевой проток облитерируется. При нарушении обратного развития протоков возникают следующие пороки.
1. Неполный свищ пупка.
а) Сохранившийся желточный проток не сообщается с кишкой.
б) Сохранившийся мочевой проток не сообщается с мочевым пузырем.
Лечение сначала консервативное. И только при неуспехе прибегают к иссечению свища
2. Полный свищ пупка.
а) Желточный проток остается открытым на всем протяжении от пупка до кишки. После
отпадения пуповины с краю пупочного кольца виден венчик слизистой оболочки ярко красного
цвета. Через свищ начинают отделяться газы и жидкое кишечное содержимое.
Операция производится сразу по установлению диагноза. Состоит она в иссечении свища
на всем протяжении, перевязке у кишки и погружении культи кисетным швом. Если свищ широкий, после его отсечения от кишки отверстие в ней ушивается по общим правилам.
б) Полный пузырно-пупочный свищ. По нему из пупка выделяется моча. Длительное существование свища нередко осложняется восходящей мочевой инфекцией.
Операция производится в плановом порядке. Состоит она в иссечении свища на всем протяжении, перевязке у мочевого пузыря и погружении культи кисетным швом.
3. Киста
а) Киста желточного протока. Возникает между пупком и кишкой на необлитерированном
участке желточного протока. Проявляет себя при нагноении признаками воспалительного процесса в брюшной полости (аппендицита), а при расплавлении стенки ведет к перитониту.
Оперативное лечение состоит в иссечении кисты.
б) Киста мочевого протока. Располагается в брюшной стенке. При нагноении осложняется
флегмоной.
Ненагноившаяся киста подлежит иссечению, нагноившаяся – рассечению и дренированию.
4. Дивертикул
а) Дивертикул подвздошной кишки (Меккелев дивертикул). Сохранившийся участок желточного протока сообщается с кишкой и не связан с пупком. Он может иметь различный диаметр
и длину. Проявляется при воспалении и протекает с симптомами аппендицита. Чаще, однако, ниДата печати 1/19/2016 11:51:00 PM
Чистяков
стр. 4 из 5
Александр
чем себя не проявляет и является случайной находкой во время операции.
Операция – отсечение дивертикула и ушивание отверстия в кишке.
б) Дивертикул мочевого пузыря. Сохранившийся урахус сообщается с верхушкой мочевого пузыря. В нем застаивается моча, способствуя воспалению пузыря, образованию камней, развитию пиэлонефрита.
5. Фиброзный тяж
а) Тяж желточного протока. Натянут между пупком и подвздошной кишкой. Протекает
бессимптомно. Часто является случайной находкой во время операции. Может быть причиной заворота кишки вокруг тяжа. Подлежит иссечению.
б) Тяж мочевого протока. Это естественное анатомическое образование. Участвует в образовании срединной пузырно-пупочной складки.
Дата печати 1/19/2016 11:51:00 PM
Чистяков
стр. 5 из 5
Александр