Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» октября 2015 года Протокол № 12 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Периодонтит хронический 2. Код протокола: 3. Код(ы) МКБ-10: К04.5 Хронический апикальный периодонтит 4. Сокращения, используемые в протоколе: ММСИ –Московский медицинский стоматологический институт ЭОД – электроодонтодиагностика ЭОМ – электроодонтометрия ЭДТА – этилендиаминтетрацетат СИЦ – стеклоиономерный цемент 5. Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Таблица – 1.Шкала уровня доказательности: А В Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Высококачественный (++) систематический обзор С D GPP когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Периодонтит хронический – хроническое воспалительное заболевание тканей периодонта [2, 4, 5]. 9. Клиническая классификация периодонтита (ММСИ, 1987) [2, 4, 5]: 1. Острый верхушечный периодонтит: а) фаза интоксикации; б) фаза экссудации: серозная, гнойная 2. Хронический верхушечный периодонтит: а) фиброзный; б) гранулирующий; в) гранулематозный; 3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения: а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения; б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения; в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения. 10.Показания для госпитализации: нет 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: 1. сбор жалоб и анамнеза 2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки) 3. определение реакции зуба на температурные раздражители 4. ЭОД 5. рентгенография зуба. 11.2 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет 11.3 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет 11.4 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет 12. Диагностические критерии постановки диагноза 2, 3, 4, 5, 7: 12.1. Жалобы и анамнез 2, 3, 4, 5, 7: Хронический верхушечный периодонтит характеризуется симптоматикой. скудной Таблица – 2. Данные опроса Диагноз Хронический фиброзный периодонтит Хронический гранулирующий периодонтит Хронический гранулематозный периодонтит Хронический периодонтит стадии обострения в Жалобы Протекает бессимптомно, больные могут предъявлять жалобы на наличие кариозной полости и застревание в ней пищи, неприятные ощущения при приеме жесткой пищи. на неприятные ощущения, чувство тяжести, распирания, неловкости в зубе, может отмечаться небольшая болезненность при накусывании на больной зуб. Иногда жалоб больной может не предъявлять. Протекает бессимптомно, больные могут предъявлять жалобы на наличие кариозной полости и застревание в ней пищи, неприятные ощущения при приеме жесткой пищи. на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на зуб, «чувство выросшего зуба». 12.2. Физикальное обследование: Анамнез зуб ранее болел, либо проводилось лечение. ранее зуб болел, периодически появляется свищ с гнойным отделяемым, который через некоторое время исчезает. зуб ранее болел, либо проводилось лечение. зуб ранее болел, либо проводилось лечение. Таблица - 3 Диагноз Хроническ ий фиброзны й периодонт ит. Хроническ ий гранулиру ющий периодонт ит. Осмотр Зондирование лицо безболезненно симметричн е ое, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщается с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледнорозовая. лицо зондирование симметричн безболезненно ое, коронка е изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающа яся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледнорозовая. На Перкуссия безболезненн ая, при проведении сравнительно й перкуссии пациент отмечает небольшую болезненност ь Пальпация безболезненная Перкуссия безболезненн ая, безболезненная положительны й симптом вазопареза Хроническ ий гранулема тозный периодонт ит. Обострени е хроническ ого периодонт ита. десне может выявляться свищ с гнойным отделяемым , либо рубец от него. лицо симметричн ое, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающа яся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледнорозовая. асимметрия лица за счет коллатераль ного отека мягких тканей на стороне причинного зуба. Коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая зондирование безболезненно е перкуссия безболезненн ая, но могут быть неприятные ощущения при проведении сравнительно й перкуссии. безболезненная безболезненно е перкуссия болезненная слизистой десны и переходной складки в области причинного зуба болезненная. Положительны й симптом вазопареза. кариозная полость, сообщающа яся с полостью зуба, гнилостный запах из зуба. Возможна подвижност ь зуба. Слизистая оболочка отечна, гиперемиро вана 12.3. Лабораторные исследования (по показаниям): нет. 12.4. Инструментальные исследования: Таблица - 4 Диагноз Хроничес кий фиброзны й периодон тит. Хроничес кий гранулир ующий периодон тит. Хроничес кий гранулем атозный периодон тит. Реакция зуба на температурный раздражитель боли нет ЭОД, мкА Рентгенография свыше 100 мкА расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. боли нет свыше 100 мкА определяется очаг разрежения костной ткани без четких границ в виде языков пламени. боли нет свыше 100 мкА очаг разрежения костной ткани у верхушки корня с четкими контурами округлой или овальной формы. Обострен ие хроничес кого периодон тита. боли нет свыше 100 мкА соответствует одной из форм хронического периодонтита 12.5. Показания для консультации специалистов: по показаниям - консультация хирурга-стоматолога для проведения периостотомии. 12.6 Дифференциальный диагноз. Хронические формы периодонтита дифференцируем: - между собой, - с хроническим гангренозным пульпитом, - со средним кариесом, - с глубоким медленнопрогрессирующим кариесом. Хронический периодонтит в стадии обострения дифференцируем с острым периодонтитом в фазе экссудации, периоститом и острым остеомиелитом. Таблица – 5. Дифференциально-диагностические признаки хронического периодонтита Признак Жалобы Осмотр Зондирование зуба Перкуссия зуба Состояние регио-нарных лимфоузлов Реакция на температурны е Хронический периодонтит фиброзный гранулемато з-ный Может быть чувство тяжести в зубе Иногда чувство тяжести зубе гранулирующий Хронический гангренозный пульпит Чувство Длительная тяжести, боль от в неловкости, горячего распирания в зубе Коронка зуба изменена в цвете. Кариозная полость сообщается с полостью зуба Наличие свища с гнойным отделяемым безболезненное Болезненность в устьях каналов Средний кариес Боль от химических раздражителей Кариозная полость пределах плащевого дентина в Глубокий кариес медленно прогрессирующи й Кратковременна я боль от температурных раздражителей Кариозная полость в пределах околопульпарног о дентина Болезненность по дентиноэмалевому соединению Болезненность по дну Может быть кратковременная боль Быстропроходя щая боль Безболезненная Безболезненные, не увеличены Боль отсутствует Длительная боль от горячего раздражители Данные рентгенографии Умеренное расширение периодонтальной щели Данные ЭОД Общее состояние Свыше 100 мкА Не нарушено Разрежение костной ткани у верхушки корня с четкими контурами Разрежение костной ткани у верхушки корня с нечеткими контурами Изменений нет 80-90 мкА 2-6 мкА 10-12 мкА Таблица - 6 Дифференциально-диагностические признаки хронического периодонтита в стадии обострения Признаки Диагноз Острый периодонтит в фазе экссудации Жалобы Анамнез Внешний осмотр Подвижность зуба Хронический Периостит Острый гнойный периодонтит в стадии остеомиелит обострения на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при Постоянная, ноющая На неприятный накусывании на причинный зуб, «чувство выросшего боль в челюсти запах, острая боль зуба». во всей челюсти зуб заболел впервые причинный зуб ранее болел, либо проводилось лечение. после появления отека боль уменьшилась имеется асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей на стороне причинного зуба подвижность причинного зуба неподвижны подвижность причинного и рядом стоящих зубов Кариозная полость Зондирование Перкуссия Пальпация Состояние регионарных лимфатических узлов Реакция на температурный раздражитель ЭОМ, мкА Рентгенография Общее состояние не сообщается с полостью зуба сообщается с полостью зуба безболезненное Резко болезненная Нескольких зубов слабо болезненная болезненная Болезненная по переходной складке в области нескольких зубов Увеличены, болезненны при пальпации Слабо болезненная Болезненная, «муфтообразный» инфильтрат боли нет Свыше 100 мкА изменений нет рентгенологическая картина соответствует одной из форм хронического периодонтита страдает головная боль, нарушение сна, аппетита Субфебрильная Озноб, лихорадка температура 13. Цели лечения: остановить развитие патологического процесса; предупреждение развития осложнений; восстановление анатомической формы и функции зуба; исключить сенсибилизацию организма. 14. Тактика лечения [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]: Лечение проводится на амбулаторном уровне. Применяют следующие методы лечения: 1. Консервативный метод; 2. Хирургические методы лечения (по показаниям – периостотомия). По показаниям проводится премедикация. Таблица – 7. Лечение хронических форм периодонтита. Посещения Первое Проводимое лечение препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала под ванночкой антисептика, инструментальная, химическая и антисептическая обработки канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба. Второе Удаление временной пломбы, антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*. *Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала. Таблица - 8 Лечение хронического периодонтита в стадии обострения. Посещения Первое Проводимое лечение Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная обработка канала, раскрытие верхушечного отверстия, при появлении оттока экссудата зуб оставляют открытым, дают рекомендации. При необходимости – консультация хирурга-стоматолога. Второе Антисептическая обработка корневого канала, временная обтурация корневого канала с наложением временной пломбы. Третье удаление временной повязки, повторная антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*. *Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала. Лечение в одно посещение. Показания: - наличие свищевого хода в однокорневом зубе, - при проведении периостотомии в однокорневом зубе. Методика: обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная, химическая и антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы. 14.1 Медикаментозное лечение [2, 5, 9, 10, 11, 14, 15]: 14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Таблица - 9 Назначен ие Групповая принадлежнос ть Для обезболи вания Выбрать из предложе нного: Местные анестетики Название лекарственн ого препарата или средства/ МНН Аrticaine + epinephrine Articaine + epinephrine Лидокаин/ lidocainum Для антисепт ической обработк и Выбрать из предложе нного: Хлорсодержа щие препараты Гипохлорит натрия Хлоргексид ина биглюконат/ Хлоргексид ин Дозировка, способ применения Разовая доза, кратность и длительность применения 1:100 000, 1:200 000, 1,7 мл, инъекционное обезболивание 4% 1,7 мл, инъекционное обезболивание 2% раствор, 5,0 мл инъекционное обезболивание 3% раствор, обработка кариозной полости и корневых каналов 0,05% раствор 100 мл, обработка кариозной полости и корневых каналов 1:100 000, 1:200 000 По 1,7 мл, однократно По 1,7 мл, однократно По 1,7 мл, однократно Однократно 2-10мл Однократно 2-10мл Для эндоповя зок Выбрать из предложе нного: Для химическ ой обработк и корневых каналов Выбрать из предложе нного: Для временно й обтураци и корневых каналов Выбрать из предложе нного: Постоянн ые пломбир Йодсодержащ ие препараты Йодинол/ Iodinolum 1% раствор 100 мл, внутриканально Раствор 13 мл, эндоповязка Раствор 13 мл, эндоповязка Однократно 2-3мл Производные фенола Крезофен Канал плюс Гель 5г внутриканально МД-гелькрем Гель 5г , внутриканально RC-PREP Гель 10г внутриканально Однократно необходимое количество Однократно необходимое количество Однократно необходимое количество Абсцессремеди Порошок 15 мг, жидкость 15 мл, внутриканально Иодент Паста 25 мг, внутриканально Демеклоцик лин+Триамц инолон Водная суспензия гидроксида кальция паста 5 г внутриканально Эндофил Порошок 15г, жидкость 15 мл внутриканально Крезодент Препараты на основе ЭДТА Временные пломбировочн ые материалы для корневых каналов эвгенолсодер жащие Порошок 100г, дистиллированна я вода 5мл внутриканально Однократно 1мл Однократно 1мл Однократно 23 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции Однократно необходимое количество Однократно необходимое количество Однократно 0,05 мл дистиллирован ной воды смешать с порошком до пастообразной консистенции Однократно 23 капли жидкости овочные материал ы для корневых каналов Выбрать из предложе нного: на основе эпоксидных смол Эндометазо н Порошок 15г, жидкость 15мл внутриканально АН плюс Паста А 4 мг Паста В 4 мг внутриканально Порошок 8г, паста 7,5г внутриканально Базовая паста 12г Катализатор 18г внутриканально Порошок 20г, жидкость лечебная 10мл, жидкость для отверждения 10 мл внутриканально Порошок А3 – 12,5г, жидкость 8,5мл. Изолирующая прокладка АН-26 Для наложен ия изолиру ющей прокладк и Выбрать из предложе нного: кальцийсодер жащий Сиалапекс на основе резорцинформалина Резодент Стеклоионо мерные цементы под пломбировочн ые материалы светового и химического отверждения Кетак моляр Кавитан плюс Порошок 15г, жидкость 15мл Изолирующая прокладка Ионосил паста 4г, смешать с порошком до пастообразной консистенции Однократно 23 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции Однократно 1:1 Однократно 1:1 Однократно 1:1 Жидкости 1:1 и смешать с порошком до пастообразной консистенции Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции Однократно для наложен ия постоянн ой пломбы композит ные пломбир овочные материал ы Выбрать из предложе нного: Цинкфосфатные цементы под пломбировочн ые материалы химического отверждения Светового отверждения Адгезор Филтек 550 Z Харизма Филтек 250 Филтек ультимат Химического отверждения Харизма паста 2,5г Изолирующая прокладка Порошок 80г., жидкость 55г Изолирующая прокладка необходимое количество 4,0г пломба Однократно Средний кариес – 1,5г, Глубокий кариес – 2,5г, пульпит, периодонтит 6,5г Однократно Средний кариес – 1,5г, Глубокий кариес – 2,5г, пульпит, периодонтит 6,5г Однократно Средний кариес – 1,5г, Глубокий кариес – 2,5г, пульпит, периодонтит 6,5г Однократно Средний кариес – 1,5г, Глубокий кариес – 2,5г, пульпит, периодонтит 6,5г 4,0г пломба Z 4,0г пломба 4,0г пломба Базовая паста 12г катализатор 12г Однократно 2,30г порошка на 0,5 мл жидкости замешать Однократно 1:1 – – – – Эвикрол Адгезивн ая система для наложен ия пломбы из композит а световог о отвержде ния Для наложен ия временно й пломбы Выбрать из предложе нного: Для отделки пломбы Выбрать из предложе нного: Выбрать из предложенног о: пломба Порошок 40г, 10г, 10г, 10г, жидкость 28г, пломба Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции Однократно 1 капля Syngle Bond 2 жидкость 6г в кариозную полость Prime&Bond NT жидкость 4,5 мл в кариозную полость Однократно 1 капля Для кондициониро вания эмали и дентина Эйч гель гель 5г в кариозную полость Однократно Необходимое количество Временные пломбировочн ые материалы Искусственн ый дентин Порошок 80г, жидкость – дистиллированна я вода в кариозную полость Дентинпаста MDTEMP Депурал нео Паста 40г в кариозную полость Паста 75г для полирования пломбы Паста 45г для полирования пломбы Однократно 34 капли жидкости смешать необходимым количеством порошка до пастообразной консистенции Однократно необходимое количество Однократно необходимое количество Однократно необходимое количество Абразивные пасты Супер полиш 14.2. Другие виды лечения: 14.2.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: Физиотерапевтическое лечение (электрофорез). 14.2.2 Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: нет 14.2.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет 14.3. Хирургическое вмешательство: 14.3.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: периостотомия 14.3.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет 14.4. Профилактические мероприятия: обучение гигиене полости рта; профессиональная гигиена полости рта; своевременная санация полости рта (лечение кариеса и пульпита зубов); фторирование питьевой воды; применение фторсодержащих зубных паст (при дефиците фтора в питьевой воде); проведение реминерализующей терапии; профилактическое запечатывание фиссур и слепых ямок; комплексная профилактика основных стоматологических заболеваний; нормализация режима и характера питания; рациональное протезирование и ортодонтическое лечение; стоматологическое просвещение. 14.5. Дальнейшее ведение: наблюдение через 1; 3; 6 месяцев. 15. Индикаторы эффективности лечения. удовлетворительное состояние; отсутствие боли; качественная обтурация корневых каналов; восстановление анатомической формы и функции зуба. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1. Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор, директор института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 2. Баяхметова Алия Алдашевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 3. Сагатбаева Анар Джамбуловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 4. Смагулова Ельмира Ниязовна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 5. Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, и.о.доцента кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей. 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет 18. Рецензенты: 1. Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста; 2. Мазур Ирина Петровна – доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии. 19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний». 2. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.-798с. 3. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под.ред. Ю.М.Максимовского. – М.: Медицина, 2002. -640с. 4. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 960 с. 5. Периодонтит. Клиника, диагностика, лечение: Учеб.пособие. Зазулевская Л.Я., Байбулова К.К. и др. – Алматы: Верена, 2007. -160 стр. 6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Учебник. М.: «МЕДпресс-информ». 2014. –430 с. 7. Антанян А.А. Эффективная эндодонтия. Москва. 2015. 127 с. 8. Мартин Троуп. Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики. – 2005. – 70 с. 9. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. – М.: Мед.лит., 2007. -384с. 10. Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодонтия.-С-П.- 2000.- 693с. 11. Муравянникова Ж.Г.//Основы стоматологической физиотерапии.Ростов-наДону.-2003 12. Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp chamber floor. Journal of Endodontics (JOE) 2004;30(1):5 13. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008;34:1171-6. 14. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol J Endod 2004 ;196-2004. 15. Friedlander LT, Cullinan MP, Love RM. Dental stem cells and their potential role in apexogenesis and apexification. Int Endod J 2009;42:955-62.
