Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» октября 2015 года Протокол № 12 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТ ОСТРЫЙ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Периодонтит острый 2. Код протокола: 3. Код(ы) МКБ-10: К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения 4. Сокращения, используемые в протоколе: ЭОД – электроодонтодиагностика ЭОМ – электроодонтометрия ЭДТА – этилендиаминтетрацетат СИЦ – стеклоиономерный цемент 5. Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1]. Таблица - 1 Шкала уровня доказательности: А В Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное С D GPP (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Периодонтит острый – острое воспалительное заболевание тканей периодонта [2, 4, 5]. 9. Клиническая классификация верхушечного периодонтита (ММСИ, 1987) [2, 4, 5]: 1. Острый верхушечный периодонтит: а) фаза интоксикации; б) фаза экссудации: серозная, гнойная 2. Хронический верхушечный периодонтит: а) фиброзный; б) гранулирующий; в) гранулематозный; 3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения: а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения; б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения; в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения. 10. Показания для госпитализации: нет 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: 1. сбор жалоб и анамнеза 2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки) 3. определение реакции зуба на температурные раздражители 4. ЭОД 5. рентгенография зуба. 11.2 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет 11.3 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет 11.4 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет 12. Диагностические критерии постановки диагноза 2, 3, 4, 5, 7: 12.1. Жалобы и анамнез 2, 3, 4, 5, 7: Основным симптомом острого верхушечного периодонтита является постоянная локализованная боль. Клинические проявления обусловлены фазой течения острого периодонтита. При остром периодонтите переход фазы интоксикации в фазу экссудации проходит очень быстро. Таблица – 2. Данные опроса Фаза Жалобы воспаления Интоксикации наблюдается в самом начале воспаления, характеризуется жалобами на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающуюся при накусывании на зуб. Больной точно определяет зуб. постоянная острая ноющая боль, боль от Экссудации малейшего прикосновения к зубу, ощущение выросшего зуба, появление припухлости в области больного зуба, возможны недомогание, головная боль, субфебрильная температура иногда до 38º. Анамнез Зуб беспокоит 1-2 дня Зуб беспокоит более 2-х дней 12.2. Физикальное обследование: Таблица – 3. Данные физикального обследования Фаза воспаления интоксикаци и Осмотр Зондирование Перкуссия, пальпация лицо симметричное, зондирование перкуссия слабо открывание рта дна и стенок болезненная, свободное. Коронка полости пальпация десны в причинного зуба не безболезненное области верхушки изменена в цвете, корня имеется пломба или безболезненная. глубокая кариозная экссудации полость, которая, как правило, не сообщается с полостью зуба. Слизистая оболочка в области причинного зуба бледно-розового цвета. Зуб устойчив. возможна асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей в области причинного зуба. Регионарные лимфатические узлы на стороне причинного зуба увеличены, болезненны. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется глубокая кариозная полость, не сообщается с полостью зуба. Зуб подвижен, слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отечна, напряжена. Зондирование дна и стенок безболезненное , грубое зондирование болезненно. Перкуссия резко болезненна, пальпация болезненна, может быть резко болезненна, в ряде случаев возможна флюктуация. 12.3. Лабораторные исследования (по показаниям): нет. 12.4. Инструментальные исследования: Таблица – 4. Данные инструментальных исследований Фазы воспаления интоксикации Реакция зуба на ЭОД, мкА температурный раздражитель боль отсутствует свыше 100 мкА экссудации боль отсутствует свыше 100 мкА Рентгенография изменений в периодонте нет определяется небольшое расширение периодонтальной щели. Через 1-2 дня отмечается утрата четкости рисунка губчатого вещества костной ткани. 12.5. Показания для консультации специалистов: по показаниям - консультация хирурга-стоматолога для проведения периостотомии. 12.6 Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику проводим с острым гнойным пульпитом, острым одонтогенным остеомиелитом, острым гайморитом (при локализации причинного зуба на верхней челюсти), обострением хронического периодонтита, а также острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации. Таблица - 5 № Диагноз 1. Жалобы 2 Анамнез Дифференциально-диагностические признаки острого периодонтита Острый периодонтит фаза интоксикации фаза экссудации Ноющая, локализованна я боль постоянного характера. Усиление боли при накусывании на больной зуб Постоянная, ноющая боль, усиливающаяся при прикосновении к зубу. Ощущение «выросшего зуба». Обострение хронического периодонтита Острый гнойный пульпит Острый одонтогенный остеомиелит Постоянная ноющая боль, усиливающаяся при накусывании на больной зуб. Самопроизволь ная приступообраз ная боль, усиливающаяся от температурных раздражителей. Постоянная, постепенно нарастающая боль, боль при накусывании на причинный и рядом стоящие зубы Острый гайморит Постоянная боль средней интенсивности в области тела верхней челюсти, заложенность в носу на больной стороне, выделения из носа, боль усиливается при наклоне головы и резкой смене положения головы Зуб заболел Зуб заболел Зуб болит Зуб заболел Зуб беспокоит Зубы не впервые, боли впервые, болит несколько дней впервые, боли несколько дней, беспокоили продолжаются несколько Возможны в продолжаются ранее болел сутки дней. прошлом несколько дней постоянные ноющие или острые самопроизволь 3. Осмотр 4. Зондировани е 5. Перкуссия Наличие кариозной полости не сообщающейс я с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня без изменений Наличие кариозной полости не сообщающейся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня причинного зуба гиперемирован а и отечна, пальпация переходной складки болезненна. ные боли. Наличие кариозной полости сообщающейся с полостью зуба. Отек и гиперемия слизистой оболочки в проекции верхушки корня сглаженность и болезненность переходной складки. Могут быть рубцы от свища по переходной складке. Грубое зондирование болезненно Болезненная Наличие кариозной полости не сообщающейся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня без изменений. Наличие кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба, коллатеральный отек на больной стороне, гиперемия, отечность, болезненность переходной складки, подвижность зуба, воспалительные изменения по переходной складке охватывают ряд зубов. Безболезненное Резко болезненно во вскрытой точке Перкуссия зуба Перкуссия зуба Может быть Перкуссия резко резко слабо причинного и болезненна. болезненна. болезненной. рядом стоящих зубов болезненная Зубы на больной стороне обычно интактны Безболезненное слабо болезненная, особенно зубов, прилегающих к верхнечелюстной 6. 7. 8. 9. Состояние регионарных лимфоузлов Регионарные Регионарные лимфатические Не изменены. лимфатически узлы увеличены, болезненны при е узлы слегка пальпации. увеличены и слабоболезнен ны Реакция на Боли нет Возникает температурн болевой ые приступ раздражител и На На На Наличие Изменений нет. рентгенограм рентгенограм рентгенограмм изменений, ме ме изменений е может характерных в периодонте определяться для одной из нет утрата четкости форм рисунка хронического губчатого периодонтита вещества. ЭОД Свыше 100 мкА. 30-60 мкА. 10. Общее состояние Не страдает. Недомогание, головная боль, Не страдает нарушение сна, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. пазухе Регионарные Регионарные лимфатические лимфатические узлы увеличены, узлы могут быть болезненны при слегка увеличены пальпации. и слабоболезненны Боли нет Боли нет На рентгенограмме отмечается утрата четкости рисунка губчатого вещества. выявляется затемнение одной или обеих придаточных верхнечелюстных пазух Причинного зуба свыше 100 мкА, соседних – 20-30 мкА, Озноб, слабость, головная боль, нарушение сна и аппетита, температура тела до 39º, 2-6 мкА Озноб, плохое самочувствие, повышение температуры 13. Цели лечения: устранение боли; остановить развитие патологического процесса; предупреждение развития осложнений; восстановление анатомической формы и функции зуба; восстановление эстетики зубного ряда. 14. Тактика лечения [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]: Лечение проводится на амбулаторном уровне. Применяют следующие методы лечения: 1) Консервативный метод; 2) Хирургические методы лечения (по показаниям – периостотомия). По показаниям проводится премедикация. Таблица - 6 Лечение острого периодонтита в фазе интоксикации Посещения Проводимое лечение Первое при необходимости проводят обезболивание. Препарирание кариозной полости, раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала под ванночкой антисептика, инструментальная, химическая и антисептическая обработки канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба. Второе Удаление временной пломбы, антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*. *Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала. Таблица - 7 Лечение острого периодонтита в фазе экссудации. Посещения Проводимое лечение Первое Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная обработка канала, раскрытие верхушечного отверстия, при появлении оттока экссудата зуб оставляют открытым, дают рекомендации. При необходимости – консультация хирурга-стоматолога. Второе Антисептическая обработка корневого канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба. Третье удаление временной пломбы, повторная антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*. *Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала. Лечение в одно посещение. Показанием для лечения острого периодонтита в одно посещение является проведение периостотомии в однокорневом зубе. 14.1 Медикаментозное лечение [2, 5, 9, 10, 13, 14]: Таблица - 8 Назначен ие Групповая Название принадлежн лекарственного ость препарата или средства/ МНН Для Местные обезболив анестетики ания Выбрать из предложе нного: Для Хлорсодер антисепти жащие ческой препараты обработки Выбрать из предложе нного: Для Производн эндоповяз ые фенола ок Выбрать из предложе Аrticaine + epinephrine Дозировка, способ применения 1:100 000, 1:200 000, 1,7 мл, инъекционное обезболивание Articaine + 4% 1,7 мл, epinephrine инъекционное обезболивание Лидокаин/ 2% раствор, 5,0 lidocainum мл инъекционное обезболивание Гипохлорит натрия 3% раствор, обработка кариозной полости и корневых каналов Хлоргексидина 0,05% раствор биглюконат/ 100 мл, Хлоргексидин обработка кариозной полости и корневых каналов Крезофен Раствор 13 мл, эндоповязка Крезодент Раствор 13 мл, эндоповязка Разовая доза, кратность и длительност ь применения 1:100 000, 1:200 000 По 1,7 мл, однократно По 1,7 мл, однократно По 1,7 мл, однократно Однократно 2-10мл Однократно 2-10мл Однократно 1мл Однократно 1мл нного: Для химическ ой обработки корневых каналов Выбрать из предложе нного: Для временно й обтурации корневых каналов Выбрать из предложе нного: Препараты Канал плюс на основе ЭДТА МД-гель-крем RC-PREP Временные Абсцесс-ремеди пломбирово чные материалы для корневых каналов Иодент Гель 5г внутриканально Гель 5г , внутриканально Гель 10г внутриканально Порошок 15 мг, жидкость 15 мл, внутриканально Паста 25 мг, внутриканально Демеклоциклин+ Триамцинолон Паста 5 г на дно кариозной полости Водная суспензия Порошок 100г, гидроксида кальция дистиллированна я вода 5мл внутриканально Постоянн эвгенолсоде Эндофил ые ржащие пломбиро вочные материал ы для корневых Порошок 15г, жидкость 15 мл внутриканально Однократно необходимо е количество Однократно необходимо е количество Однократно необходимо е количество Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразн ой консистенци и Однократно необходимо е количество Однократно необходимо е количество Однократно 0,05 мл дистиллиров анной воды смешать с порошком до пастообразн ой консистенци и Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразн каналов Выбрать из предложе нного: Эндометазон на основе АН плюс эпоксидных смол АН-26 кальцийсод ержащий Сиалапекс на основе Резодент резорцинформалина Для наложени я изолирую щей прокладки Выбрать из предложе нного: Стеклоионо Кетак моляр мерные цементы под пломбирово чные материалы светового и химическог о отверждени я Кавитан плюс Порошок 15г, жидкость 15мл внутриканально Паста А 4 мг Паста В 4 мг внутриканально Порошок 8г, паста 7,5г внутриканально Базовая паста 12г Катализатор 18г внутриканально Порошок 20г, жидкость лечебная 10мл, жидкость для отверждения 10 мл внутриканально ой консистенци и Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразн ой консистенци и Однократно 1:1 Однократно 1:1 Однократно 1:1 Жидкости 1:1 и смешать с порошком до пастообразн ой консистенци и Порошок А3 – Однократно 12,5г, жидкость 1 каплю 8,5мл. жидкости Изолирующая смешать с 1 прокладка мерной ложкой порошка до пастообразн ой консистенци и Порошок 15г, Однократно жидкость 15мл 1 каплю Изолирующая жидкости прокладка Ионосил для наложени я постоянно й пломбы композит ные пломбиро вочные материал ы Выбрать из предложе нного: ЦинкАдгезор фосфатные цементы под пломбирово чные материалы химическог о отверждени я Светового Филтек Z 550 отверждени я смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразн ой консистенци и паста 4г, Однократно паста 2,5г необходимо Изолирующая е количество прокладка Порошок 80г., Однократно жидкость 55г 2,30г Изолирующая порошка на прокладка 0,5 мл жидкости замешать 4,0г пломба Харизма 4,0г пломба Филтек Z 250 4,0г пломба Однократно Средний кариес – 1,5г, Глубокий кариес – 2,5г, пульпит, периодонтит – 6,5г Однократно Средний кариес – 1,5г, Глубокий кариес – 2,5г, пульпит, периодонтит – 6,5г Однократно Средний кариес – Филтек ультимат Химическог Харизма о отверждени я Эвикрол Адгезивна я система для наложени я пломбы из композита светового отвержден ия Для Выбрать из Syngle Bond 2 предложенн ого: Prime&Bond NT Для Эйч гель кондициони рования эмали и дентина Временные Искусственный 1,5г, Глубокий кариес – 2,5г, пульпит, периодонтит – 6,5г 4,0г Однократно пломба Средний кариес – 1,5г, Глубокий кариес – 2,5г, пульпит, периодонтит – 6,5г Базовая паста 12г Однократно катализатор 12г 1:1 пломба Порошок 40г, Однократно 10г, 10г, 10г, 1 каплю жидкость 28г, жидкости пломба смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразн ой консистенци и жидкость 6г Однократно в кариозную 1 капля полость жидкость 4,5 мл Однократно в кариозную 1 капля полость гель 5г Однократно в кариозную Необходимо полость е количество Порошок 80г, Однократно наложени пломбирово дентин я чные временно материалы й пломбы Выбрать из предложе нного: Дентин-паста TEMP Для отделки пломбы Выбрать из предложе нного: Абразивные Депурал нео пасты Супер полиш жидкость – дистиллированна я вода в кариозную полость 3-4 капли жидкости смешать необходимы м количеством порошка до пастообразн ой консистенци и MD- Паста 40г Однократно в кариозную необходимо полость е количество Паста 75г Однократно для полирования необходимо пломбы е количество Паста 45г Однократно для полирования необходимо пломбы е количество 14.2. Другие виды лечения: нет 14.3. Хирургическое вмешательство: 14.3.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: периостотомия 14.3.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет 14.4. Профилактические мероприятия: обучение гигиене полости рта, профессиональная гигиена полости рта, своевременная санация полости рта (лечение кариеса и пульпита зубов), фторирование питьевой воды, применение фторсодержащих зубных паст (при дефиците фтора в питьевой воде); проведение реминерализующей терапии, профилактическое запечатывание фиссур и слепых ямок, комплексная профилактика основных стоматологических заболеваний, нормализация режима и характера питания, рациональное протезирование и ортодонтическое лечение, стоматологическое просвещение. 14.5. Дальнейшее ведение: наблюдение через 1; 3; 6 месяцев. 15. Индикаторы эффективности лечения. удовлетворительное состояние; отсутствие боли; качественная обтурация корневых каналов; восстановление анатомической формы и функции зуба. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1. Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор – директор института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 2. Баяхметова Алия Алдашевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 3. Сагатбаева Анар Джамбуловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 4. Смагулова Ельмира Ниязовна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 5. Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, и.о.доцента кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей. 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет 18. Рецензенты: 1. Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста; 2. Мазур Ирина Петровна – доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии. 19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний». 2. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.-798с. 3. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под.ред. Ю.М.Максимовского. – М.: Медицина, 2002. -640с. 4. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 960 с. 5. Периодонтит. Клиника, диагностика, лечение: Учеб.пособие. Зазулевская Л.Я., Байбулова К.К. и др. – Алматы: Верена, 2007. -160 стр. 6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Учебник. М.: «МЕДпресс-информ». 2014. –430 с. 7. Антанян А.А. Эффективная эндодонтия. Москва. 2015. 127 с. 8. Мартин Троуп. Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики. – 2005. – 70 с. 9. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. – М.: Мед.лит., 2007. -384с. 10. Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодонтия.-С-П.- 2000.- 693с. 11. Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp chamber floor. Journal of Endodontics (JOE) 2004;30(1):5 12. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008;34:1171-6. 13. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol J Endod 2004 ;196-2004. 14. Friedlander LT, Cullinan MP, Love RM. Dental stem cells and their potential role in apexogenesis and apexification. Int Endod J 2009;42:955-62.
