Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ Кафедра неврологии имени академика С.Н. Давиденкова ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Тема занятия №2(2 ЧАСТЬ) им. акад. С.Н. Давиденкова СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, 2021 Головная боль (ГБ) Основными чувствительными к боли структурами являются: 1) кожа, подкожно-жировая клетчатка, слизистые; 2) мышцы, сухожилия, апоневроз; 3) надкостница, нижнечелюстной сустав; 4) магистральные артерии (сонные, менингеальные); 5) черепные нервы: V, IX, X; спинно-мозговые корешки С2,С3; соматические и вегетативные ганглии; 6) твердая мозговая оболочка основания черепа и ее дупликатуры К боли нечувствительны следующие анатомические структуры: • 1) поверхностные вены и губчатое вещество костей черепа; • 2) мягкая и паутинная оболочки; • 3) эпендима и хореоидальные сплетения желудочков мозга; • 4) паренхима мозга и пенетрирующие артерии; • 5) твердая мозговая оболочка конвекса Распространенность ГБ • По данным European Headache Federation (2007), в целом частота вторичных форм среди пациентов с жалобами на ГБ не превышает 1-2 % у пациентов до 65 лет и составляет около 1015 % у пациентов старше 65 лет • В амбулаторной практике именно первичные ГБ составляют около 95 % всех видов цефалгий, в то время как вторичные ГБ встречаются только у 5 % пациентов (Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2007) Визуальная аналоговая шкала оценки интенсивности боли Дневник головной боли – помогает проведению дифференциальной диагностики цефалгии и подбору наиболее эффективного лечения и профилактики Международное общество по изучению головной боли (IHS, 1988, 2004, 2013) (Headache classification committee of the international headache society) Головные боли (цефалгии) Первичные • мигрень, • головная боль напряжения • пучковая (кластерная) головная боль, •пароксизмальная гемикрания Вторичные Болевые краниальные невропатии (невралгии) и другие лицевые боли (прозопалгии) ГБ, связанные с: • ЧМТ • ЦВБ • Опухоли г. м. • Прием / отмена в-в • Инфекции • Метаболические нарушения • Спондилогенные • Патология глаз, ушей, носа, пазух, зубов, костей черепа, в/н сустава Невралгия при поражении: - тройничного нерва - языкоглоточного нерва - промежуточного нерва - затылочного нерва Синдром ТолосаХанта Первичные головные боли (ГБ) наблюдаются значительно чаще (около 95% цефалгий) и являются следствием идиопатических расстройств вазомоторной и нервной регуляции при отсутствии анатомических изменений краниальных структур Это самостоятельные нозологические формы, в которых ГБ является первичной и основной жалобой Инструментальное обследование не показано, т.к не выявляют органической причины боли «Красные флажки» (сигналы опасности) при головной боли: • Нарастание головной боли • Возникновение после кашля, чихания, физического напряжения, сексуальной активности • Симптомы системного заболевания (лихорадка, миалгии, наличие в анамнезе ВИЧ, туберкулеза, онкологического заболевания, воспалительные изменения в клиническом анализе крови, похудение и т.д.) ПРОДОЛЖЕНИЕ • Изменение уровня сознания • Наличие очаговых неврологических симптомов, менингеальных симптомов • Внезапное появление новой, необычной для данного пациента интенсивной головной боли Головная боль напряжения (ГБН) [G44.2] Головная боль напряжения (ГБН) •2.1. [G44.2] Нечастая эпизодическая ГБН (менее 12 дней в год) – 2.1.1. [G44.20] Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц – 2.1.2. [G44.21] Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц •2.2. [G44.2] Частая эпизодическая ГБН (от 1 до 15 дней в месяц) – 2.2.1. [G44.20] Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц – 2.2.2. [G44.21] Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц •2.3. [G44.2] Хроническая ГБН (более 15 дней в месяц, более 3 месяцев) – 2.3.1. [G44.22] Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц – 2.3.2. [G44.23] Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Диагностические критерии ГБ напряжения • A – Не менее 10 эпизодов ГБ, которые соответствуют критериям B-D и отмечались менее 180 дней в году (эпизодическая) и более 15 дней в месяц на протяжении минимум 3-х месяцев (хроническая); • B – Эпизод ГБ продолжается от 30 минут до 7 дней; • C – ГБ присущи как минимум два из следующих признаков: - По характеру ГБ давящая, сжимающая, непульсирующая, монотонная - Интенсивность ГБ от легкой до средней и повседневная активность не нарушена - По локализации ГБ двусторонняя и диффузная - ГБ не усиливается при напряжении, ходьбе и подъеме по лестнице • D – Оба следующих признака: - отсутствует тошнота и рвота - отсутствуют или наблюдаются очень редко светобоязнь или звукобоязнь • E – Не менее одного из следующих признаков: – - анамнез и результаты осмотра не выявляют других известных причин ГБ – - или они могут быть исключены с помощью дополнительных методов исследования – - если и имеется другая форма ГБ, то она отличается от ГБ напряжения, а ее появление и причины не совпадают с ней по времени ЛЕЧЕНИЕ • Немедикаментозные методики: ЛФК, психотерапия, БОС, массаж, ФТЛ, ИРТ, мануальная терапия • Миорелаксанты • НПВС • Антидепрессанты, анксиолитики • Необходимо объяснить больному опасность развития абузусной ГБ при длительном избыточном приеме анальгетиков Невралгия тройничного нерва • Основными этиологическими факторами являются: • – узость костных каналов (врожденная или приобретенная); • – компрессия артериями (аномальный ход, аневризма верхней, реже задней или передней нижней артерий мозжечка, позвоночной артерии), венами, артериовенозной мальформацией • — вазоневральный конфликт или объемный процесс; • – постгерпетическая невралгия (чаще поражается I ветвь); • – рино-, одонтогенная (воспалительные, инфекционные процессы); • – рассеянный склероз КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Приступы возникают без предвестников, обычно с одной стороны • Пароксизмы кратковременны: от 3 секунд до 2 минут • При повторных приступах между ними есть «светлый промежуток» • Характерно наличие «курковых» (триггерных) зон • Локализация боли соответствует зонам иннервации ветвей тройничного нерва • Боль очень интенсивная • В структуру приступа могут входить вегетативные реакции: заложенность носа или ринорея, слезотечение, покраснение лица. Нередко развивается тризм или болевой тик ЛЕЧЕНИЕ • Антиконвульсанты (+иногда антидепрессанты) • Хирургическое лечение Мигрень Мигрень — первичная ГБ, проявляющаяся приступами (пароксизмами) односторонней ГБ (гемикранией) пульсирующего характера, сопровождающейся тошнотой, рвотой, фонофобией и фотофобией Классификация мигрени • • • • • 1.1. [G43.0] Мигрень без ауры (простая форма) 1.2. [G43.1] Мигрень с аурой (классическая форма, чаще аура зрительная) – 1.2.1. [G43.10] Типичная аура с мигренозной головной болью – 1.2.2. [G43.10] Типичная аура с немигренозной головной болью – 1.2.3. [G43.104] Типичная аура без головной боли – 1.2.4. [G43.105] Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ) – 1.2.5. [G43.105] Спорадическая гемиплегическая мигрень – 1.2.6. [G43.103] Мигрень базилярного типа (стволовая аура) 1.3. [G43.82] Периодические синдромы детского возраста - предшественники мигрени (эпизодические синдромы, сочетающиеся с мигренью) – 1.3.1. [G43.82] Циклические рвоты – 1.3.2. [G43.820] Абдоминальная мигрень – 1.3.3. [G43.821] Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста – 1.3.4. Доброкачественный пароксизмальный ториколлис 1.4. [G43.81] Ретинальная мигрень 1.5. [G43.3] Осложнения мигрени – 1.5.1. [G43.3] Хроническая мигрень (более 15 приступов в месяц, дольше 3 месяцев) – 1.5.2. [G43.2] Мигренозный статус – 1.5.3. [G43.3] Персистирующая аура без инфаркта – 1.5.4. [G43.3] Мигренозный инфаркт – 1.5.5. [G43.3], [G43.83] Мигрень – триггер эпи-припадка Факторы риска (триггеры) развития приступов мигрени Гормональн Менструация, овуляция, оральные контрацептивы, ые гормональная заместительная терапия. Диетически Алкоголь (сухие красные вина, шампанское, пиво), е пища, богатая нитритами, моносодовый глютамат, аспартам, шоколад, какао, орехи, яйца, сельдерей, выдержанный сыр, пропущенный приём пищи. Психогенны Стресс, послестрессовый период (уикенд или отпуск), е тревога, беспокойство, депрессия. Средовые Яркий свет, сверкающие огни, визуальная стимуляция, флуоресцентное освещение, запахи, изменения погоды. Связанные со сном Недостаток сна, пересыпание. Разнообраз Черепно-мозговая травма, физическое напряжение, ные переутомление, хронические заболевания. Лекарствен ные препараты Нитроглицерин, гистамин, гидралазин, эстроген. резерпин, ранитидин, Осложнения мигрени Мигренозный статус – серия тяжелых, следующих друг за другом приступов ГБ, либо один тяжелый продолжительный приступ более 72 часов Мигренозный инфаркт головного мозга (критерии): - в анамнезе не менее двух однотипных атак мигрени с аурой - очаговые неврологические симптомы инсульта аналогичны симптомам ауры - очаговые симптомы отмечаются в течение 7 дней - при КТ / МРТ мозга – область пониженной плотности в зоне фокальных симптомов ЛЕЧЕНИЕ • • • • • • Купирование приступа: 1. Ненаркотические анальгетики 2. Препараты спорыньи 3. Селективные агонисты серотонина 4. При многократной рвоте Для предупреждения приступов проводится лечение в межприступный период по следующим показаниям: – частота атак более 2 раз в неделю; – препараты для купирования приступа неэффективны или приводят к побочным явлениям; – злоупотребление препаратами для купирования атак; – неврологический дефицит во время приступа; – желание пациента Вопросы по теме: • Классификация головных болей? • Какие головные боли являются первичными? • Критерии диагностики головной боли напряжения? • Какие могут быть осложнения мигрени? • Принципы лечения мигрени? • Причины невралгии тройничного нерва, клиническая картина?
