ХРОНИЧЕСКАЯ МИГРЕНЬ Докладчик: врач-невролог Козлова О.В. У ВАС МИГРЕНЬ? Если у вас когда-нибудь возникали повторные приступы сильной пульсирующей головной боли (ГБ), сопровождающиеся тошнотой, рвотой и непереносимостью света и звуков, то, скорее всего, у вас мигрень (М) ХРОНИЧЕСКАЯ МИГРЕНЬ Критериями хронической мигрени являются: наличие головной боли не менее 15 дней в месяц в течение, минимум, 3 месяцев минимум 5 приступов мигрени без ауры или мигрени с аурой в анамнезе 8 дней в месяц головная боль соответствует критериям мигренозных приступов или купируется триптанами ПОЧЕМУ МИГРЕНЬ СТАНОВИТСЯ ХРОНИЧЕСКОЙ? Поздно устанавливается правильный диагноз, поэтому мигрень долго лечат неправильно (вазоактивные и ноотропные препараты вместо специфических средств) Неадекватное обезболивание (позднее и/или неэффективное купирование приступов) Исходно высокая частота приступов Коморбидные нарушения: депрессия, тревога, др. Избыточный прием анальгетиков = лекарственный абузус (комбинированные анальгетики и триптаны чаще 10 дней в месяц) Другие причины (храп, ожирение, пр.) 5.3. МКБ шифры Мигрень без ауры [простая мигрень] G43.0 Мигрень с аурой [классическая мигрень] G43.1 — типичная аура с мигренозной головной болью G43.10 — типичная аура с немигренозной головной болью G43.10 — типичная аура без головной боли G43.104 — семейная гемиплегическая мигрень G43.105 — спорадическая гемиплегическая мигрень G43.105 — мигрень базилярного типа G43.103 Периодические синдромы детского возраста — предшественники мигрени: — циклические рвоты G43.82 — абдоминальная мигрень G43.820 — доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста G43.821 Ретинальная мигрень G43.81 Осложнения мигрени: — хроническая мигрень G43.3 — мигренозный статус G43.2 — персистирующая аура без инфаркта G43.3 — мигренозный инфаркт G43.3 — мигрень — триггер эпилептического припадка G43.3 Возможная мигрень G43.83 ОСЛОЖНЕНИЯ МИГРЕНИ Развитие осложнений мигрени в виде мигренозного статуса или мигренозного инфаркта является абсолютным показанием к госпитализации пациента в стационар с проведением нейровизуализации и всех необходимых мер интенсивной терапии. СТАНДАРТЫ Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N1550н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при мигрени (дифференциальная диагностика и купирование приступа) (Зарегистрировано в Минюсте России 21.03.2013 N 27821) Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению мигрени у детей ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ В лечении приступа мигрени используется два основных принципа: дифференцированный подход в зависимости от интенсивности и выраженности головной боли и поэтапный переход к более мощным и специфичным анальгетикам. Этапный подход подразумевает начало лечения с обычных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств. При их неэффективности на втором этапе переходят к комбинированным препаратам. Третий этап противомигренозной терапии включает применение агонистов 5HT1-рецепторов: эрготамин, дигид роэрготамин, триптаны. Возможен выбор тактики лечения мигрени в зависимости от выраженности головной боли и выявленной степени функциональных ограничений по опроснику MIDAS. При I степени функциональных ограничений (MIDAS) в лечении используются простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (профилактика — изменение образа жизни, ограничение мигренозных триггеров). При II степени используются комбинированные анальгетики и агонисты серотониновых рецепторов (возможна медикаментозная профилактика). При III и IV степенях используют агонисты серотониновых рецепторов (обязательная медикаментозная профилактика). ПРОФИЛАКТИКА МИГРЕНИ Основными показаниями для проведения курсов профилактики мигрени являются следующие клинические события: интенсивные приступы мигрени продолжительностью более 24 ч с выраженными функциональными ограничениями и дезадаптацией в течение трех и более дней в месяц, По данным научно-доказательной медицины в профилактике мигрени наиболее эффективны следующие препараты: противоэпилептические препараты: дивалпроекс натрия (депакот), вальпроат натрия (депакин), топирамат; пролонгированная аура, β-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, тимолол; осложнения мигрени (мигренозный инфаркт, мигренозный статус) в анамнезе, триптаны: фроватриптан (фровамигран) — для профилактики менструальной мигрени. гемиплегическая мигрень, НПВС, антидепресанты, блокаторы Са-каналов. базилярная мигрень, неэффективность средств для купирования приступов или наличие противопоказаний к ним. Для урежения приступов можно использовать: Пропранолол 80-120 мг Верапамил 120 и более мг в сутки Сартаны (кандесартан) 8-16 мг утром Топирамат 100 мг Амитриптилин 25-75 мг При ХМ также ботулинический токсин типа А (Ботокс®) 155-195 ЕД Моноклональные антитела Для лечения ХМ Самая высокая эффективность Топамакс Амитриптилин Ботокс® Моноклональные антитела Другие препараты Бета-блокаторы Венлафаксин Кандесартан БОТОКС® МОЖЕТ БЛОКИРОВАТЬ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ CGRP, ПОТЕНЦИАЛЬНО ПРЕДОТВРАЩАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ И ЦЕНТРАЛЬНУЮ СЕНСИТИЗАЦИЮ УРОВНИ CGRP ПОВЫШЕНЫ У БОЛЬШИНСТВА ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ МИГРЕНЬЮ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ CGRP НА ПЕРИФЕРИИ УСИЛИВАЕТ ВОСПАЛЕНИЕ И МОЖЕТ ИНДУЦИРОВАТЬ СЕНСИТИЗАЦИЮ ЦЕНТРАЛЬНЫХ НЕЙРОНОВ, УЧАСТВУЮЩИХ В КОНТРОЛЕ БОЛИ ЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОМ БОТОКС® ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЖАЕТ УРОВНИ CGRP В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ МИГРЕНЬЮ ЦЕЛИ БОТУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ МИГРЕНИ: уменьшение количества приступов головной боли и дней с мигренью и эпизодов мигрени уменьшение количества дней с умеренной/тяжелой головной болью уменьшение количества принимаемых препаратов повышение трудоспособности и улучшение качества жизни у пациентов с хронической мигренью Ботулинотерапия может быть методом выбора при плохой переносимости или наличии противопоказаний к приему противомигренозных препаратов. Ботулинотерапия при хронической мигрени имеет уровень доказательности «А» (самый высокий) по результатам клинических исследований. Методика внесена в методические рекомендации по лечению хронических головных болей (2014 год)
