Загрузил Olga Kozlova

мигрень 08.10.2019

Реклама
ХРОНИЧЕСКАЯ МИГРЕНЬ
Докладчик: врач-невролог
Козлова О.В.
У ВАС МИГРЕНЬ?
Если у вас когда-нибудь возникали повторные
приступы сильной пульсирующей головной
боли (ГБ), сопровождающиеся тошнотой,
рвотой и непереносимостью света и звуков, то,
скорее всего, у вас мигрень (М)
ХРОНИЧЕСКАЯ МИГРЕНЬ
Критериями хронической мигрени являются:
наличие головной боли не менее 15 дней в месяц в течение, минимум, 3
месяцев
минимум 5 приступов мигрени без ауры или мигрени с аурой в анамнезе
8 дней в месяц головная боль соответствует критериям мигренозных
приступов или купируется триптанами
ПОЧЕМУ МИГРЕНЬ СТАНОВИТСЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ?
Поздно устанавливается правильный диагноз, поэтому мигрень долго лечат неправильно (вазоактивные и
ноотропные препараты вместо специфических средств)
Неадекватное обезболивание (позднее и/или неэффективное купирование приступов)
Исходно высокая частота приступов
Коморбидные нарушения: депрессия, тревога, др.
Избыточный прием анальгетиков = лекарственный абузус (комбинированные анальгетики и триптаны чаще
10 дней в месяц)
Другие причины (храп, ожирение, пр.)
5.3. МКБ шифры
Мигрень без ауры [простая мигрень] G43.0
Мигрень с аурой [классическая мигрень] G43.1
— типичная аура с мигренозной головной болью G43.10
— типичная аура с немигренозной головной болью G43.10
— типичная аура без головной боли G43.104
— семейная гемиплегическая мигрень G43.105
— спорадическая гемиплегическая мигрень G43.105
— мигрень базилярного типа G43.103
Периодические синдромы детского возраста — предшественники мигрени:
— циклические рвоты G43.82
— абдоминальная мигрень G43.820
— доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста G43.821
Ретинальная мигрень G43.81
Осложнения мигрени:
— хроническая мигрень G43.3
— мигренозный статус G43.2
— персистирующая аура без инфаркта G43.3
— мигренозный инфаркт G43.3
— мигрень — триггер эпилептического припадка G43.3
Возможная мигрень G43.83
ОСЛОЖНЕНИЯ МИГРЕНИ
Развитие осложнений мигрени в виде
мигренозного статуса или мигренозного инфаркта
является абсолютным показанием к госпитализации
пациента в стационар с проведением
нейровизуализации и всех необходимых мер
интенсивной терапии.
СТАНДАРТЫ
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N1550н "Об утверждении стандарта
первичной медико-санитарной помощи при мигрени
(дифференциальная диагностика и купирование приступа)
(Зарегистрировано в Минюсте России 21.03.2013 N 27821)
Федеральные клинические рекомендации (протоколы)
по диагностике и лечению мигрени у детей
ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ
В лечении приступа мигрени используется два основных принципа: дифференцированный подход в
зависимости от интенсивности и выраженности головной боли и поэтапный переход к более мощным и
специфичным анальгетикам.
Этапный подход подразумевает начало лечения с обычных анальгетиков и нестероидных
противовоспалительных средств. При их неэффективности на втором этапе переходят к комбинированным
препаратам. Третий этап противомигренозной терапии включает применение агонистов 5HT1-рецепторов:
эрготамин, дигид роэрготамин, триптаны. Возможен выбор тактики лечения мигрени в зависимости от
выраженности головной боли и выявленной степени функциональных ограничений по опроснику MIDAS.
При I степени функциональных ограничений (MIDAS) в лечении используются простые анальгетики и
нестероидные противовоспалительные препараты (профилактика — изменение образа жизни, ограничение
мигренозных триггеров).
При II степени используются комбинированные анальгетики и агонисты серотониновых рецепторов
(возможна медикаментозная профилактика).
При III и IV степенях используют агонисты серотониновых рецепторов (обязательная медикаментозная
профилактика).
ПРОФИЛАКТИКА МИГРЕНИ
Основными показаниями для проведения курсов
профилактики мигрени являются следующие
клинические события:
интенсивные приступы мигрени продолжительностью
более 24 ч с выраженными функциональными
ограничениями и дезадаптацией в течение трех и
более дней в месяц,
По данным научно-доказательной медицины в
профилактике мигрени наиболее эффективны
следующие препараты:
противоэпилептические препараты: дивалпроекс
натрия (депакот), вальпроат натрия (депакин),
топирамат;
пролонгированная аура,
β-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол,
тимолол;
осложнения мигрени (мигренозный инфаркт,
мигренозный статус) в анамнезе,
 триптаны: фроватриптан (фровамигран) — для
профилактики менструальной мигрени.
гемиплегическая мигрень,
НПВС, антидепресанты, блокаторы Са-каналов.
базилярная мигрень,
неэффективность средств для купирования приступов
или наличие противопоказаний к ним.
Для урежения приступов можно
использовать:






Пропранолол 80-120 мг
Верапамил 120 и более мг в сутки
Сартаны (кандесартан) 8-16 мг утром
Топирамат 100 мг
Амитриптилин 25-75 мг
При ХМ также ботулинический токсин типа
А (Ботокс®) 155-195 ЕД
 Моноклональные антитела
Для лечения ХМ
Самая высокая эффективность
Топамакс
Амитриптилин
Ботокс®
Моноклональные антитела
Другие препараты
Бета-блокаторы
Венлафаксин
Кандесартан
 БОТОКС® МОЖЕТ БЛОКИРОВАТЬ
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ CGRP,
ПОТЕНЦИАЛЬНО ПРЕДОТВРАЩАЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ И
ЦЕНТРАЛЬНУЮ СЕНСИТИЗАЦИЮ
УРОВНИ CGRP ПОВЫШЕНЫ У
БОЛЬШИНСТВА ПАЦИЕНТОВ С
ХРОНИЧЕСКОЙ МИГРЕНЬЮ
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ CGRP НА ПЕРИФЕРИИ
УСИЛИВАЕТ ВОСПАЛЕНИЕ И МОЖЕТ
ИНДУЦИРОВАТЬ СЕНСИТИЗАЦИЮ
ЦЕНТРАЛЬНЫХ НЕЙРОНОВ,
УЧАСТВУЮЩИХ В КОНТРОЛЕ БОЛИ
ЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОМ БОТОКС®
ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЖАЕТ УРОВНИ CGRP В
МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД У
ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ
МИГРЕНЬЮ
ЦЕЛИ БОТУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ
ХРОНИЧЕСКОЙ МИГРЕНИ:
уменьшение количества приступов головной боли и дней с мигренью и эпизодов
мигрени
уменьшение количества дней с умеренной/тяжелой головной болью
уменьшение количества принимаемых препаратов
повышение трудоспособности и улучшение качества жизни у пациентов с хронической
мигренью
Ботулинотерапия может быть методом выбора при плохой переносимости или
наличии противопоказаний к приему противомигренозных препаратов.
Ботулинотерапия при хронической мигрени имеет уровень доказательности «А»
(самый высокий) по результатам клинических исследований. Методика внесена в
методические рекомендации по лечению хронических головных болей (2014 год)
Скачать