Бюджетное учреждение высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» Кафедра пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии ЗАВЕДУЩИЙ КАФЕДРЫ: д.м.н., профессор Зуевская Татьяна Валерьевна. ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Садриева Елена Валерьевна ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной:___, 58 лет. Диагноз: Основной: Коронавирусная инфекция, вызванная Covid-19, средней степени тяжести. Вирус идентифицирован от 20.11.21. (U07.1) Осложнение: Внебольничная вирусно бактериальная пневмония, ДН 1 (J12,8) Куратор: студент 4 курса группы 404.2 Федий Полина Игоревна Дата курации: 14.12.2021 - г. Ханты-Мансийск 2022 г I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, имя, отчество больного. ____ 2. Пол. Женский 3. Возраст. 58 лет 4. Домашний адрес. Российская Федерация, АО. Ханты-Мансийский Автономный округЮгра, г. Ханты-Мансийск. 5.Профессия. Повар 6. Дата поступления в клинику. 14.12.21. 7. Дата курации.14.12.21. II. ЖАЛОБЫ Жалобы: режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, средней интенсивности, без иррадиации, боли постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты желтого цвета, скудную, малой порцией, на слабость, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, уменьшающаяся в покое, одышку, потливость, озноб. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Считает себя больной с 15.11.21, когда утром повысилась температура тела до 37.4, к вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин по 1 таблетке 3 раза, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество желтой мокроты и озноб, 18.11.21 вызывала скорую медицинскую помощь, был сделан мазок ПЦР результат отрицательный. 19.11.21. была осмотрена инфекционистом, был забран повторно мазок, ПЦР результат положительный. Сделано КТ легких, были выявлены признаки пневмонии слева. Назначено Левофлоксацин 500мг 2 раза в день, без положительного эффекта. 20.11.21 отмечает повышение температуры тела до 40С, появление чувства нехватки воздуха, обильной потливости, головокружения, общей слабости. 22.11.21 была осмотрена участковым терапевтом и дано направление в ПП ВИО, была доставлена бригадой скорой медицинской помощи, и госпитализирована в ковидный госпиталь. За период госпитализации состояние с положительной динамикой, купирован гипертермический синдром, и явления дыхательной недостаточности. Выписана 30.11.21 Перенесла COVID-19. 30.11.21. Получила вакцину против COVID-19 - 04.11.21 первый компонент. 22.11.2021 Общий анализ крови: Hb 130 г/л, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Анизоцитоз эритроцитов Анализ на кардиомаркеры: Тропонин Т – отрицательный pg/ml Развернутая коагулограмма: D-димеры экспресс метод-положительный Малая коагулограмма, фибриноген- соответствует норме. Электролиты- соответсвует норме Биохимический анализ крови: общий билирубин, ГГТ, АЛТ, СРБ 99.1- повышен Общий анализ мочи - Без патологии Микрореакция на сифилис RW-отрицательно 23.11.2021 Общий анализ мокроты - без патологии. Мокрота на ВК: ВК-отрицательно. Мокрота по Граму: Грамм положительные (+), палочки, умеренно; Граммположительные кокки (+) кокки-умеренно Иммунофенотипирование Иммунограмма IG A-2.33 г/л Иммунология Маркеры сепсиса: Прокальцитонин (ИФА) -0.05нг/мл ИЛ-6-19.9pg/ml HBS ag:-отрицательно 24.11.2021 Маркеры инфекционных заболеваний АТ IG G k Covid-19 ИФА : IG G ( количественно)-отрицательно Маркеры инфекционных заболеваний АТ IG M k Covid-19 ИФА : IG M ( количественно)-отрицательно Кровь на стерильность. Кровь из периферической вены: отрицательно Инструментальные методы исследования ЭКГ от 22.11.21 Ритм синусовый, правильный, ЧСС 84 ударов в минуту, Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Смещение переходной зоны влево. Нарушение процессов реполяризации 24.11.21 Спиральная КТ легких (на кровати): При компьютерной томографии легких без внутривенного болюсного контрастного усиления: Грудная клетка правильной формы, симметрична, Бронхи имеют нормальное сегментарное строение. Изменения в легких: Определяются множественные характерные участки по типу матового стекла, инфильтрация. Локализация: периферическая, прикорневая. Процент поражения легочной паренхимы: более 25% , но менее 50%. Междолевая плевра не повреждена. Лимфатические узлы определяются, не увеличены. Проведено медикаментозное лечение. Фавипиравир 1800 мг Х 2 раза в день в 1-й день, затем 800 мг Х 2 раза со 2-го по 10 день. Дексаметазон 12 мг Х 2раза в день, 3дня, с последующим уменьшением суточной дозы (16-8-8-4) Инсуффляция кислорода через лицевую маску с потоком 5-6 литров, при снижение кислорода ниже 94% Парацетамол 1000 мг -100мл внутривенно капельно при температуре выше 38,5C Ацетилцистеин 600 мг по 1 таблетке предварительно растворить в ½ стакане воды Гепарин 5 тысяч Х3 раза в сутки, подкожно Левофлоксацин 500 мг Х 1 раз в сутки, внутривенно капельно. Цефтриаксон 2.0 2 раза в сутки, внутривенно Омепрозол 20 мг Х 2 раза в сутки за 20 минут до еды. Рекомендовано: Наблюдение терапевта по месту жительства Продолжить прием антикоагулянтов Эликвис 2.5 мг 2 раза в сутки Дыхательная гимнастика Восстановительное лечение в ОБВЛ IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) Родилась 03.02.1963. Образование специальное среднее. Продолжительность проживания в ХМАО-Югры: года. Родилась в полноценной семье, росла и развивалась соответствующе возрасту. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба давалась хорошо, в дальнейшем окончила техникум. В возрасте 12 лет переболела ветряной оспой. Трудовой анамнез: Перенесенные заболевания: гепатит, туберкулез, психические заболевания, ВИЧ, вирусные гепатиты отрицает. Травмы: отрицает Операции: отрицает. Бытовые условия: проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Питание: регулярное, несбалансированное по БЖУ. Вредные привычки: курение с 1994 года по одной пачке в сутки, употребление алкоголя и наркотических средств отрицает. Семейный анамнез: замужем, есть дочь, двое внуков. Наследственный анамнез: не отягощен. Акушерско-гинекологический анамнез Менопауза в 54 года. Менархе в 13 лет. Беременность 1, роды 1. Аллергологический анамнез: не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови отрицает. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. В пищу рыбу семейства карповых не употребляла. VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens) ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние больного: средней степени тяжести; Сознание: ясное, больная адекватна, ориентирована в себе, во времени, в пространстве; Положение тела: активное Выражение лица: Без видимых изменений (кожа бледная, влажная, рот полуоткрыт, глаза тусклые); Телосложение или конституция: гиперстеническое (соотношение верхней части туловища к нижней составляет 2:1, эпигастральный угол более 90 градусов, ход ребер приближен к горизонтальному, широкие плечи, слабо развита мускулатура, лопатки прижаты к спине); Рост. Вес. Питание: Рост= 164 см, вес= 81 кг, ИМТ= вес/рост2 ИМТ= 29.4 кг/ Избыточный вес Кожный покров и видимые слизистые: бледные, диффузный гипергидроз, в области локтей сухие, кисти и стопы холодные; патологические высыпания, пигментация отсутствуют, тургор кожи повышен на нижних конечностях в области голени и стоп. Эндотелиальные пробы. Проба Жгута - отступив на 1,5-2 см вниз от ямки локтевой вены, очерчивают круг приблизительно 2,5 см в диаметре. На плечо накладывают манжетку тонометра и создают давление 80 мм рт.ст. Давление поддерживают строго на одном уровне в течение 5 мин. В очерченном круге подсчитывают все появившиеся петехии-проба отрицательна. Проба щипка осуществляется прием зажима складки кожи указательным и большим пальцами спереди и сбоку в области грудной клетки, во втором межреберном промежутке. Промежуток не должен быть выше двух-трех миллиметров. Правая и левая часть одной складки смещается разнонаправлено. Проба отрицательна. Проба молоточка в области грудины определяется перкуссионным молоточком. в результате манипуляции постукивания на коже геморрагические элементы не проявились, определение дермографизма – через 15 секунд после проведения пробы появились красные полосы, которые исчезли спустя 7 минут, что свидетельствует о преобладании парасимпатической системы; Дериваты кожи: оволосения по женскому типу, волосы естественного цвета (темные), блестящие, гладкие, без патологических изменений, кончики пальцев на верхней конечности без деструктивных изменений, ногтевая пластина утолщена без патологических изменений, гладкая валик без патологических изменений; Видимые слизистые: склера белая, нижнее веко розового цвета, язык влажный, налет отсутствует, сосочки умеренно выражены. Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно. Наиболее выражена на переднебоковой поверхности живота. Толщина складок: на уровне пупка – 8 см, на груди - 1,5 см, над трицепсом - 3 см, над лопатками - 3,5 см, в области бедер - 3 см. Отеки в нижних трети голеней, лодыжек и стоп. Отеки бледные, упругие; кожа над отеками сухая, шелушащаяся. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, задние шейные и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные не пальпируются; единичный поднижнечелюстной лимфоузел, диаметром 1 см, плотной консистенции, подвижный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями и лимфоузлами. Мышцы: развиты умеренно, симметричные, участков атрофии нет, болезненность отсутствует, тонус сохранен, сила мышц одинаковая с обеих сторон. Костно-суставной аппарат: среднего роста, осанка неправильная, походка медленная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Активные и пассивные движения в суставе в полном объёме. 1)Проба Отто: От C VII отмеряют вниз 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4 - 5 см, пациент выполнила на 2 см. 2)Проба Шобера. От LV отмеряют вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4 - 5 см, данная проба выполнена на 3 см. 3)Проба Томайера. Проводится для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путем измерения в сантиметрах расстояния от III пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно 0. При выполнении пробы больной болезненности отрицает. Симптом Кушелевского I. Больной лежит на спине на твердом основании. Врач кладет руки на гребни подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При выполнении пробы больной болезненности отрицает. Симптом Кушелевского II. Больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее. При выполнении пробы больной болезненности отрицает. Симптом Кушелевского III. Больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой опирается на этот коленный сустав, а другой - надавливает на противоположную подвздошную кость. При выполнении пробы больной болезненности отрицает. Дизурических расстройств нет. Стул регулярный оформленный. Вены нижних конечностей без патологии. Заключение: При объективном исследовании выявлено бледность кожных покровов, отеки на нижних конечностях в области нижних третьих голеней, лодыжек и стоп, единичный поднижнечелюстной лимфоузел, диаметром 1 см, плотной консистенции, подвижный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями и лимфоузлами, ограничение движений в тазобедренном суставе, с обеих сторон ожирение. Проба активных и пассивных движений выполняет в полном объеме. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР Форма носа не изменена, выделения и носовые кровотечения отсутствуют. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают в грудной клетке, передне-задний размер меньше поперечного. Искривления позвоночника нет. Окружность грудной клетки 90 см, экскурсия грудной клетки на вдохе 95 см, на выдохе – 86 см. Дыхание смешанное, поверхностное, ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Проба Штанге – 34 сек (неудовлетворительно), проба Генча - 11 сек (неудовлетворительно). ПАЛЬПАЦИЯ Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание усиленно слева. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Сравнительная перкуссия: Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области. Определение высоты стояния верхушек легких: Спереди Сзади Слева 4 см над ключицами На уровне остистого отростка VII шейного позвонка Справа 4 см над ключицами На уровне остистого отростка VII шейного позвонка Поля Кренига: Правое легкое – 6 см, левое легкое – 6 см. Определение нижних границ легких: Топографические линии Окологрудинная Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная Правое легкое VI м/р VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка Левое легкое VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI Грудного позвонка Подвижность нижнего края легкого по задней подмышечной линии: Правое легкое:7 см. Левое легкое: 7 см АУСКУЛЬТАЦИЯ Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы Усиление бронхофонии слева Заключение: снижены показатели проб Штанге и Генча. Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр шеи: состояние наружных яремных вен и сонных артерий шеи без патологических изменений. Осмотр области сердца: Выпячивания, видимой пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в области крупных сосудов) не определяются. ПАЛЬПАЦИЯ Верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии, площадь 3 см2, умеренной силы и амплитуды, резистентный. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяются. ПЕРКУСИЯ Границы относительной тупости сердца: правая граница – 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; верхняя граница – верхний край III ребра по левой окологрудинной линии; левая граница – на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье; Ширина сосудистого пучка – 6 см Поперечник сердца – 12 см. Конфигурация сердца – нормальная. Границы абсолютной сердечной тупости: правая граница – по левому краю грудины в IV межреберье; верхняя граница – на уровне IV ребра по левой окологрудинной линии; левая граница – на 3 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. АУСКУЛЬТАЦИЯ Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 80 уд/мин. Исследование сосудов: Пульсация на артериях - височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, артерий тыла стопы – сохранена, симметрична. Видимой пульсации аорты в области яремной ямке не выявлено. Артериальный пульс на лучевых артериях на правой и левой руке – 80 ударов в минуту, симметричный, ритмичный, мягкий, слабого наполнения, дефицит пульса отсутствует, стенка артерии эластичная. АД на правой руке 140/85 мм. рт. ст. и 145/85 мм. рт. ст. на левой руке. Пульс: 1. Симметричность – aefferens; 2. Ритм – regularis; 3. Частота – normalis (74/мин); 4. Напряжение – durus; 5. Наполнение – plenus; 6. Величина – magnus; 7. Форма – normalis; 8. Равномерность – aequalis; 9. Дефицит – indificiens; 10. Свойства стенки – elasticus Исследование вен: видимой пульсации на шейных венах не наблюдается. Вены грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не расширены. Уплотненности и болезненности вен не обнаружено. Заключение: При исследовании органов кровообращения патологических изменений не выявлено СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр: губы ярко-розового цвета, запах изо рта отсутствует, десны, мягкое и твердое небо физиологической окраски, без кровоточивости. Язык влажный, налет отсутствует, сосочки умеренно выражены, трещины, вдавления отсутствуют. Дужки зева гиперемированы, правая небной миндалины, левая без изменений. Зубная формула: Верхняя челюсть Правая сторона 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Н Н Н К Н Н Н Н Н Н Н Н O O O O 48 К 47 Н 46 Н 45 Н 44 Н 43 Н 42 Н 41 Н 31 Н 32 Н 33 Н 34 Н 35 Н 36 37 38 К Н Н Левая сторона Нижняя челюсть Сокращения: К – кариес; О – отсутствует; Н – нормальный. Осмотр. Живот - округлый, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, окружность 101 см, равномерно участвует в акте дыхания, расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячивании и видимой перистальтики не обнаружено. Пупочное кольцо не расширено, пупок втянут. Пальпация живота: Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц прямых живота нет. Плеск, урчание, спазмы отсутствуют. Симптом Щеткина – Блюмберга (симптом раздражения брюшины, является положительным, если при надавливании на живот возникает боль, которая резко усиливается при отдергивании руки пальпирующего) и Менделя (признак раздражения брюшины при остром животе: боль при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке) отрицательные. Методом флюктуации свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Глубокая методическая топографическая экспираторная скользящая пальпация кишечника по Стражеско-Образцову-Василенко: Методика пальпации: Начинать глубокую пальпацию нужно с наиболее доступного отдела - сигмовидной кишки, затем переходить к слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей и поперечноободочной кишке, затем следует пальпировать печень и селезенку. - I момент пальпации – установка рук врача. Кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа; - II момент пальпации – образование кожной складки. Во время вдоха животом больного слегка согнутыми пальпациями образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке (пальпации); - III момент пальпации – погружение руки в глубь живота. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев в глубь брюшной полости, по возможности до ее задней стенки; - IV момент пальпации – скольжение по органу (собственно пальпация). В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа. Заключение:Пальпация брюшной полости проведена полностью, безболезненна. Живот увеличен из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки. Печень и желчный пузырь Осмотр печени: выпячивание в области правого подреберья отсутствует. Пальпация печени: пальпируется нижний край печени, выступающий из-под края реберной дуги, болезненный, плотной консистенции, ровный. Границы и размеры печени по Курлову: Топографические линии Граница (ориентир) Верхняя граница Уровень V1 ребра -Правая срединноключичная линия Нижняя граница -Правая срединно- По краю реберной дуги ключичная линия - На 2 см ниже по левой -По парастернальной линии парастернальной линии Размеры печени по М.Г.Курлову По правой срединно-ключичной линии-12 см По передней срединной линии-9 см По левая реберной дуге- 8 см Заключение: Размеры печени по М.Г.Курлову увеличены. Селезенка Осмотр: выпячивание в области левого подреберья отсутствует. Перкуссия: поперечный размер- 5 см, продольный- 9 см. Пальпация: не пальпируется. Заключение: При осмотре и пальпации селезенка не пальпируется, размеры соответствуют норме. Поджелудочная железа Пальпация: болезненность в области проекции отсутствует. Заключение: наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено, отмечается увеличение размеров печени, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа без патологических изменений. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Осмотр: поясничная область и область мочевого пузыря без патологических изменений. Пальпация: почки не пальпируются. Болезненность в области мочеточниковых, ребернопозвоночной и реберно-поясничной точек не выявлена. Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон. Заключение: патологических изменений не обнаружено. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Осмотр: видимого увеличения щитовидной железы нет. Кожа над щитовидной железой не изменена. Тип развития вторичных половых признаков по женскому типу, скелет развит пропорционально. Пальпация: щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна, подвижна. Заключение: патологических изменений не обнаружено. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Осмотр: сознание ясное, ориентируется в месте, память не снижена, сон нарушен из-за одышки смешанного типа; больная общительна, контактна, спокойна, настроение хорошее. Состояние органов слуха и зрения без патологических изменений. Зрачки узкие, одинаковые слева и справа, реакция зрачка на свет положительна. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дермографизм не изменен. Тремор пальцев обеих кистей отсутствует. Болей при надавливании на периферические нервы нет. Позу Ромберга выполняет. Пальценосовую и коленопяточную пробы выполняет. Заключение: патологических изменений не обнаружено. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Коронавирусная инфекция, вызванная Covid-19, средней степени тяжести. Вирус идентифицирован от 20.11.21. (U07.1) Осложнение: Внебольничная вирусно- бактериальная пневмония, ДН 1 (J12,8) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Коронавирусная инфекция, вызванная Covid-19, средней степени тяжести. Вирус идентифицирован от 20.11.21. (U07.1) Осложнение: Внебольничная вирусно- бактериальная пневмония, ДН 1 (J12,8) ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА НА ОСНОВАНИИ ЖАЛОБ. Жалобы: режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, средней интенсивности, без иррадиации, боли постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты желтого цвета, скудную, малой порцией, на слабость, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, уменьшающаяся в покое, одышку потливость, озноб. НА ОСНОВАНИИ АНАМНЕЗА Считает себя больной с 15.11.21, когда утром повысилась температура тела до 37.4, к вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин по 1 таблетке 3 раза, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество желтой мокроты и озноб, 18.11.21 вызывала скорую медицинскую помощь, был сделан мазок ПЦР результат отрицательный. 19.11.21. была осмотрена инфекционистом, был забран повторно мазок, ПЦР результат положительный. Сделано КТ легких, были выявлены признаки пневмонии ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 24.11.21 Спиральная КТ легких (на кровати). При компьютерной томографии легких без внутривенного болюсного контрастного усиления: Грудная клетка правильной формы, симметрична, Бронхи имеют нормальное сегментарное строение. Изменения в легких: Определяются множественные характерные участки по типу матового стекла, инфильтрация. Локализация: периферическая, прикорневая. Процент поражения легочной паренхимы: более 25% , но менее 50%. Междолевая плевра не повреждена. Лимфатические узлы определяются, не увеличены. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Инструментальные исследования: Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого. Спиральная КТ Лечение Режим Общий Диета стол номер 13 Птица, нежирные сорта мяса, бульоны. Морепродукты предпочтительно хорошо проваренная речная рыба (морская рыба содержит большое количество жиров, употребление которых нежелательно). Кисломолочные блюда в умеренных количествах, сыры, нежирный творог и молоко. Макаронные изделия твердых сортов, крупы. Все это должно пройти достаточную термическую обработку. Свежие фрукты, ягоды и овощи богатые витаминами А и С. Витаминизированное питье, включающее соки, морсы и чаи с добавлением варенья, меда, шиповника. Медикаментозное лечение: Фавипиравир. 1800 мг Х 2 раза в день в 1-й день, затем 800 мг Х2 раза со 2-го по 10 день. Противовирусный препарат. Показания - Лечение новой коронавирусной инфекции. (COVID-19). Противопоказания к применению. Повышенная чувствительность к фавипиравиру; печеночная недостаточность тяжелой степени, почечная недостаточность тяжелой степени и терминальная стадия почечной недостаточности (СКФ<30 мл/мин); беременность, планирование беременности, период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет. Основной эффект Фавипиравир метаболизируется в клетках до рибозилтрифосфата фавипиравира (РТФ фавипиравира) и избирательно ингибирует РНК-зависимую РНК полимеразу, участвующую в репликации вируса гриппа. • Дексаметазон 12 мг Х 2раза в день, 3дня, с последующим уменьшением суточной дозы (16-8-8-4) Фармакотерапевтическая группа: Глюкокортикостероид Показания -тяжелые инфекционные заболевания (в сочетании с антибиотиками); Противопоказания Повышенная чувствительность к Дексаметазон, печеночная недостаточность тяжелой степени, почечная недостаточность тяжелой степени и терминальная стадия почечной недостаточности (СКФ<30 мл/мин); беременность, планирование беременности, период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет. Основной эффект. Подавляет функции лейкоцитов и тканевых макрофагов. Ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления Ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. -Инсуффляция кислорода через лицевую маску с потоком 5-6 литров, при снижение кислорода ниже 94% • Парацетамол 1000 мг -100мл внутривенно капельно при температуре выше 38,5C • Ацетилцистеин 600 мг по 1 таблетке предварительно растворить в ½ стакане воды • Гепарин 5 тысяч Х3 раза в сутки, подкожно • Левофлоксацин 500 мг Х 1 раз в сутки, внутривенно капельно. Синтетическое антибактериальное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов, Показания. Лечение инфекционно-воспалительных чувствительными к левофлоксацину микроорганизмами. заболеваний, вызванных Противопоказания. Повышенная чувствительность к левофлоксацину или к другим хинолонам; эпилепсия; псевдопаралитическая миастения (myasthenia gravis); поражения сухожилий при применении фторхинолонов в анамнезе; возраст до 18 лет; беременность, период грудного вскармливания. Основной эффект. Левофлоксацин блокирует ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, ингибирует синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах микробных клеток. • Цефтриаксон 2.0 2 раза в сутки, внутривенно • Омепрозол 20 мг Х 2 раза в сутки за 20 минут до еды. Физиотерапевтическое лечение ЛФК. ДНЕВНИК КУРАЦИИ. 14.12.21 36,8° С Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, на сухой кашель и слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Ослабление дыхания и наличие влажных, мелкопузырчатых хрипов, слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. 15.12.21 36.9° С Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, редкий кашель сухой кашель без отхождения мокроты , отмечает уменьшение слабости. Самочувствие удовлетворительное. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное. ЧД 22/мин. Усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие слабых влажных, мелкопузырчатых хрипов слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме 16.12.21 36,7° С Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
