Министерство Здравоохранения Луганской Народной Республики ГУ «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией Лекция № 1.Эпидемиология инфекционных заболеваний. Учение об эпидемическом процессе. Эпидемиологический надзор. Эпидемиологическая диагностика. Методическая разработка лекции Предмет: Эпидемиология Модуль 1. Общая эпидемиология Курс: 6 Количество учебных часов: 2 Факультет: медицинский Методическая разработка составлена доцентом кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией, канд. мед. наук Хомутянской Н.И. под редакцией заведующей кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией ЛГМУ доктора медицинских наук, профессора Соцкой Я.А. Методическая разработка утверждена на заседании ученого совета ЛГМУ Рецензенты: Заведующая кафедрой пропедевтики внутренней медицины Л ГМУ, доктор мед. наук, профессор Профессор кафедры внутренних болезней № 4 ЛГМУ, доктор мед. наук, профессор ? Луганск-2016 Л.М. Иванова Лекция № 1.Эпидемиология инфекционных заболеваний. Учение об эпидемическом процессе. Эпидемиологический надзор. Эпидемиологическая диагностика. 1.Введение Эпидемиология возникла и развивалась как наука об эпидемиях. Многие исследователи занималась изучением причин возникновения эпидемий и проведением мероприятий по борьбе с ними. В современных условиях эпидемиологию (Е) признают как науку о закономерностях эпидемического процесса (ЭП). Выдающийся отечественный ученый Л.В. Громашевский в законах эпидемиологии изложил основные особенности ЭП, сформулировал движущие силы и законы ЭП: источник возбудителя инфекционной болезни, механизм передачи возбудителя и восприимчивый к инфекции организм. Исходя из этого, научно обоснованным принципом борьбы с инфекционной болезнью является разрушение ЭП путем воздействия на различные его звена. Именно этим обеспечивается профилактический эффект в борьбе с инфекционными болезнями. В основе учения об ЭП лежат теории механизма его развития: теория механизма передачи возбудителей инфекционных болезней, теория саморегуляции паразитарных систем, теория природной очаговости инфекционных болезней. сформировать у студентов теоретические знания об эпидемиологическом методе исследования, изучить структуру метода, понятия об эпидемиологической диагностике, эпидемиологическом надзоре; обеспечить мотивацию для углубленного изучения данной темы во время самостоятельной работы студентов; обеспечить отработку алгоритма действий будущих врачей по вопросам профилактики инфекционных болезней, способствовать развитию профессиональных навыков при организации противоэпидемического обеспечения населения. Врач любой специальности, который обнаруживает инфекционное заболевание у пациента, должен провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге инфекционного заболевания. В соответствии с этим для успешной работы специалист должен знать структуру эпидемиологического метода исследования и уметь организовать противоэпидемические мероприятия. 2. Цель лекции: сформировать у студентов теоретические знания по предмету эпидемиологии, каковым является эпидемический процесс ; обеспечить мотивацию для углубленного изучения данной темы во время самостоятельной работы студентов; обеспечить отработку алгоритма действий будущих врачей по вопросам эпидемиологического надзора, эпидемиологическойдиагностики, профилактики инфекционных заболеваний, способствовать развитию профессиональных навыков в борьбе с инфекциями в современных условиях. 3.План и организационная структура лекции Основные этапы лекции Цели и уровень Тип лекции Подготовительный этап 1. Постановка учебной цели. 2. Обеспечение профессиональной мотивации Основной этап Изложение лекции по плану: 1.Понятие об эпидемиологии как науки. 2.Предмет и методы эпидемиологии. 3.Учение об эпидемическом процессе. 4. Эпидемиологический надзор. 5.Эпидемиологический анализ. 6.Эпидемиологическая диагностика. 7.Научные и организационные принципы борьбы и профилактики инфекционных болезней. Заключительный этап Общие выводы лекции, ответы на Распреде ление времени 5-10% 1 Текст лекции, лекцияпрезентация. Материалы активизации студентов: наглядные пособия, вопросы, тесты. Перечень литературы, 85% 10% вопросы. задание. 4. Содержание лекции (реферат) 4.1. Понятие об эпидемиологии как науки. Термин «эпидемия» означает появление и распространение среди людей какого-то массового явления (гр. эре - на, demos - народ). Появление термина «эпидемия», как в дальнейшем и термина «эпидемиология» (в переводе с греческого эре - на, demos - народ, logos- учения - «учение об эпидемии»), было обусловлено прежде всего распространением среди людей инфекционных болезней. Инфекционные болезни имеют признаки, которые делают их по сравнению с неинфекционными особенно заметными (лихорадка, высыпания на коже, увеличение лимфатических узлов, диарея и др.). Но самое главное то, что в отличие от неинфекционных болезней, они заразны и подавляющее количество из них очень быстро распространяются среди людей, становятся массовым явлением в виде эпидемий и пандемий, вызывая высокую смертность, и этим привлекают к себе внимание. Эпидемиология как научная дисциплина трансформировалась из науки об эпидемиях и их профилактики (двадцатые - тридцатые годы ХХ в.) в науку об эпидемическом процесс (пятидесятые семидесятые годы ХХ в.), затем в общемедицинской научную дисциплину с высоким уровнем теоретических обобщений (восьмидесятые - девяностые годы). Этому соответствуют и определения понятия "эпидемиология" в ее историческом развитии : - «наука об эпидемиях, занимается изучением причин возникновения и развития эпидемий, выяснением условий, способствующих их распространению и предлагает способы борьбы с ними, основанные на данных науки и практики» (Д.К.Заболотный, 1927); - «учение об эпидемиях, наука, ставящая своей задачей изучение законов возникновения, развития и угасания эпидемий» (Л.В.Громашевский, 1936); - наука о закономерностях эпидемического процесса (Л.В. Громашевский, 1965); - эпидемиология как общемедицинская наука изучает причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа ее распределения по территории, среди различных групп населения, во времени и использует эти данные для разработки способов профилактики заболеваемости (1960, Прага); - эпидемиология неинфекционных болезней ("неинфекционная эпидемиология") – это применение эпидемиологического метода для изучения закономерностей возникновения и распространения различных по своей природе неинфекционных массовых нарушений состояния здоровья населения (Б.Л. Черкасский, 1994). Эпидемиология инфекционных болезней имеет интегрирующее значение и связана с рядом смежных дисциплин: микробиология, клиника инфекционных болезней, эпизоотология, медицинская статистика, гигиена, экология, медицинская генетика. Л.В. Громашевский в 30-е годы прошлого века выделил новую категорию в медицинский науке - категорию эпидемического процесса, которая объединяла различные количественные проявления инфекционной заболеваемости среди людей - спорадические (единичные) случаи заболеваемости, эпидемическая вспышка, эпидемия, пандемия. В связи с этим, дано новое понятие эпидемиологии как науки. Эпидемиология-наука об эпидемическом процессе, закономерностях распространения инфекционных болезней, мерах борьбы с этими болезнями и их профилактике. Эпидемиология инфекционных заболеваний - одна из важнейших составляющих эпидемиологии как общей науки. При этом следует заметить, что значительное количество патологических процессов, которые не относят к инфекциям, тоже являются проявлениями последних. Поэтому необходимо не только исследовать биологическую основу взаимодействия популяций паразита и хозяина, но и профессионально и на современном уровне использовать популяционные методы. Именно во время популяционных исследований можно установить конкретную значимость биологического, социального и природного факторов. В противоэпидемических учреждениях эпидемиологи традиционно пока изучают только инфекционные болезни, а профильные специалисты научных лабораторий, чаще всего детально изучают эпидемический процесс: характер формирования источников инфекции, их заразность во времени, особенности способов заражения, формирование иммунитета, и тому подобное. В то же время, знания эпидемиологии для врачей-клиницистов необходимо для приобретения ими навыков популяционного мышления и выполнения профилактических функций. Основной метод эпидемиологии - эпидемиологическое исследование. Эпидемиологическое исследование служат инструментом, помогающим принимать управленческие решения в сфере общественного здравоохранения, основанные на научных данных, вскрытых причинно-следственных связях. В современных условиях эпидемиологический метод исследования успешно используется при изучении факторов риска сердечно-сосудистых, онкологических и многих других заболеваний. В настоящее время эпидемиологические исследования вносят важный вклад в изучение профессиональных заболеваний и заболеваний, связанных с загрязнением окружающей среды. Эпидемиология неинфекционных болезней. Сегодня является актуальным поиск общих закономерностей эпидемического распространения неинфекционных болезней, т.е. создание теоретической основы этой дисциплины. Возникла необходимость расширения участия эпидемиологов в социально-гигиеническом мониторинге заболеваемости, создание специализированных групп, отделов при департаментах охраны здоровья населения, либо в рамках санитарно-эпидемиологической службы. Эпидемиологические исследования неинфекционных болезней проводятся главным образом научными учреждениями клинического профиля, например, онкологическими, кардиологическими, психиатрическими и т.д. Вместе с тем, эпидемиология большинства неинфекционных болезней в основном носит описательный характер, тогда как их причины и патогенез изучены недостаточно. Лишь для некоторых групп болезней (сердечно-сосудистые) разработаны общие гипотезы, объясняющие причины, механизм их распространения и некоторые профилактические программы. Особенностью эпидемиологических исследований неинфекционных заболеваний является то, что неизвестна этиология большинства из них. Несмотря на это, результаты исследований неинфекционной патологии дают возможность определить направление профилактических мероприятий, а экспериментальные эпидемиологические исследования помогают определить этиологию болезни. Цель эпидемиологии инфекционных болезней - выявление закономерностей возникновения, распространения инфекционных заболеваний и разработка на этой основе научно - обоснованных мер профилактики и борьбы с ними по снижению заболеваемости и ликвидации отдельных инфекций. Задачи эпидемиологии инфекционных болезней : 1)определение медицинской и социально-экономической значимости заболеваний и их места в общей структуре патологии населения; 2)изучение закономерностей распространения инфекционных болезней на определенных территориях, во времени (по годам, сезонам, месяцам и т.д.) и среди различных групп населения (возрастных, половых, профессиональных, бытовых, этнических); 3)выявление причинно-следственных связей заболеваемости; 4) разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации профилактики и борьбы с инфекционными болезнями. Общность задач эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний заключается в выявлении закономерностей возникновения, распространения и условий прекращения заболеваний человека, а также определение направлений профилактических мероприятий. Многочисленные дискуссии о целесообразности использования термина «эпидемиология» в отношении любых популяционных исследований медицинской направленности способствовали формированию понимания об использовании этой науки для решения медицинских проблем на популяционном уровне, независимо от этиологии заболеваний. Эволюция медицинской науки продемонстрировала, что эпидемиологические исследования является венцом доказательности причин возникновения каких-либо патологических процессов среди населения. На современном этапе эпидемиология рассматривается как диагностическая наука. 4.2. Предмет и методы эпидемиологии. Эпидемиология инфекционных болезней - это система знаний о закономерностях эпидемического процесса и методах его изучения, а также совокупности противоэпидемических мероприятий и организации их проведения с целью предупреждения заболеваемости инфекционными болезнями отдельных групп населения, снижение показателей заболеваемости совокупного показателя и ликвидации отдельных инфекций (В.Д. Беляков , 1989). Понятие о ликвидации инфекции – искоренение нозологической формы инфекционной болезни в результате уничтожения возбудителя как биологического вида в глобальном масштабе. При достигнутом и поддерживаемом на высоком уровне охвате прививками против управляемых инфекций, возможно снижение заболеваемости и полная ликвидация ряда инфекционных заболеваний. Натуральная оспа, от которой ежегодно погибало 5 000 000 человек, была ликвидирована путем вакцинации населения всех стран (последний случай зарегистрирован в 1977г. в Сомали), а в 1983г. вакцинацию против натуральной оспы прекращено во всем мире. ВОЗ разработала программу ликвидации полиомиелита. В 2002г. Американский, Западно-Тихоокеанский и Европейский регионы, в том числе Российская Федерация, Украина были сертифицированы ВОЗ как территории, свободные от полиомиелита, в которых прекращена циркуляции диких штаммов вируса. Структура эпидемиологии как медицинской науки содержит две основные части: общую и частную эпидемиологии. Общая эпидемиология - совокупность знаний о теоретических, методических, практических и организационных основах профилактики инфекционных заболеваний. Это раздел эпидемиологии, изучающий общие для всех инфекционных заболеваний закономерности ЭП, принципы профилактики и борьбы с распространением инфекционных болезней. Частная эпидемиология - совокупность знаний об отдельных нозологических формах инфекционных заболеваний. Раздел эпидемиологии, изучающий особенности эпидемического процесса отдельных инфекционных заболеваний, а также методы снижения заболеваемости ими, а в перспективе - ликвидации управляемых инфекций в определенных регионах или в целом в мире. Таким образом, специфическим предметом изучения эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс, который определяет самостоятельность эпидемиологии, как медицинской науки и учебной дисциплины. Методы эпидемиологии:1) эпидемиологической метод исследования, 2) исторический метод, 3) статистический,4) микробиологический, вирусологический методы, 5) иммунологический, 6)экспериментальный,7) географический, 8) метод логического анализа. Специфическим методом эпидемиологии является метод эпидемиологического исследования. Эпидемиологический метод исследования- это процесс научного изучения закономерностей эпидемического процесса, то есть появление, распространение инфекционных болезней среди населения и организации профилактики инфекционной заболеваемости. С помощью эпидемиологических приемов исследования выявляются конкретные условия и механизмы возникновения заболеваемости в конкретной ситуации. Структура эпидемиологического метода (методические приемы): - дескриптивные приемы (описательно-оценочные, описательная эпидемиология) - цель: определение приоритетных проблем профилактики на основе анализа структуры заболеваемости по группам инфекций и по отдельным нозологиям, а по отношению к отдельным нозология - по территориям, группам риска и времени, формулировка гипотез о факторах риска; - аналитические приемы (аналитическая эпидемиология) - цель: оценка гипотез о факторах риска; определение направлений профилактики в соответствии с факторами риска; -экспериментальные приемы (экспериментальная эпидемиология) - цель: доказательство или опровержение гипотез о факторах риска заболеваемости; оценка эффективности средств и методов профилактики; построение и оценка новых научных гипотез; - математическое моделирование - цель: прогнозирование проявлений эпидемического процесса (заболеваемости и др.). Методы эпидемиологических исследований, которые сформировались и успешно использовались сначала при изучении инфекционной заболеваемости, имеют важное, а иногда и решающее значение при анализе причин возникновения и механизмов формирования неинфекционной заболеваемости. Чрезвычайно важна роль эпидемиологических исследований в современных условиях при изучении факторов риска возникновения сердечно -сосудистой, онкологической и другой патологии. В последние десятилетия XX века широкое признание получили понятие «клиническая эпидемиология» и «доказательная медицина». Клиническая эпидемиология-это исследования, посвященные диагностике, распространению, естественному течению, лечению и профилактике заболеваний, основанные на эпидемиологических методах. Доказательная медицина - это научное обоснование врачебных решений с использованием эпидемиологического метода исследования. «Золотым стандартом» клинического эпидемиологического исследования считают рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), правила проведения которого определяются специальными протоколами. Цель описательно-оценочного эпидемиологического исследования - определение приоритетных проблем профилактики на основе анализа структуры заболеваемости по группам инфекций и по отдельным нозологиям, а в отношении отдельных нозологий - по территориям риска (где болеют), группам риска (кто болеет) и времени риска (когда болеют), и завершается формулировкой первичных гипотез относительно причин и условий или факторов риска заболеваемости. Территории риска - территории с высокими показателями заболеваемости. Определяются наличием действия на определенной территории факторов формирования эпидемического варианта возбудителя и (или) факторами его распространения. Группы риска - социальные, возрастные, производственные (профессиональные), бытовые и другие группы населения с высокими показателями заболеваемости. Определяются действием факторов формирования и распространения эпидемического варианта возбудителя. Время риска - период действия факторов, определяющих формирование эпидемического варианта возбудителя и следующий за ним период повышенных показателей заболеваемости, который обусловлен действием факторов распространения эпидемического варианта возбудителя. Факторы риска - элементы социальной и природной среды, особенности поведения людей и (или) состояние внутренних систем организма, увеличивают риск возникновения заболеваний; Условия, которые формируют инфекционную заболеваемость включают: риск становления эпидемического варианта возбудителя, риск распространения эпидемического варианта возбудителя, риск заражения, риск заболевания в случае заражения. Проявления эпидемического процесса: эндемическая заболеваемость, экзотическая , эпидемическая и спорадическая заболеваемость, эпидемия и эпидемическая вспышка. Эндемическая заболеваемость (эндемия) - уровень заболеваемости постоянно регистрируется на определенной территории и свойственный для этой территории в связи с наличием резервуара инфекции. Если резервуаром есть животные, то имеет место энзоотия, которая в свою очередь может определять уровень эндемичной заболеваемости среди людей. Экзотическая заболеваемость - не характерна для определенной местности, а занесена из другой территории. Спорадическая заболеваемость - регистрация единичных (спорадических) случаев заболеваний. Иногда под спорадической заболеваемостью понимают низкий уровень заболеваемости (межсезонная заболеваемость) в определенные периоды года в отличие от более высокого уровня, регулярно регистрируется в периоды ее подъема (сезонная заболеваемость). Эпидемическая заболеваемость - понятие по содержанию противоположное спорадической заболеваемости (превышение спорадической заболеваемости). Любая экзотическая заболеваемость также квалифицируется как эпидемическая. В свою очередь эпидемическая заболеваемость проявляется в виде: - Эпидемической вспышки (кратковременный и обычно локальный подъем заболеваемости), - Эпидемии (относительно длительный подъем заболеваемости в масштабах страны или ее региона), - Пандемии (континентальное или глобальное распространение заболеваемости на чрезвычайно высоком уровне). Точные количественные критерии этих понятий в большинстве случаев отсутствуют. Например, заболеваемость дифтерией выше 0,1 на 100 тыс. населения, заболеваемость эпидемическим паротитом выше 1,0 на 100 тыс. населения, заболеваемость менингококковой инфекцией больше 5,0 на 100 тыс. населения, является эпидемической (критерии, установленные ВОЗ). Кроме заболеваемости, количественными проявлениями эпидемического процесса считаются показатели распространенности, смертности, летальности. Качественные проявления эпидемического процесса изучаются на основе применения: типичных признаков (возраст, принадлежность к организованному коллективу, профессии, пола, этнической группы, национальности); групповых признаков (плотность населения, степень коммунального благоустройства, водоснабжения);индивидуальных признаков (уровень иммунитета, прививки), признаков, отражающих проведение противоэпидемических мероприятий (проводили или не проводили противоэпидемические мероприятия, качество проведения); признаков, отражающих распределение заболеваемости по территориям (по административным и географическим принципам, а также по медицинскому обслуживанию). Для анализа уровня и структуры заболеваемости, смертности, летальности населения, утраты трудоспособности и др. используют как данные первичного документального учета инфекционных болезней (статистические формы, отчетность), так и данные выборочных исследований (например, микробиологический и серологический мониторинги в системе эпидемиологического надзора по отдельным нозологическим формам). Анализ уровня и структуры заболеваемости по группам инфекций и отдельным нозологическим формам проводят для определения их эпидемиологической (распространенность в популяции), социальной (негативное влияние на различные формы жизни общества) и экономической (прямые и косвенные экономические потери) значимости, что позволяет делать вывод о приоритетности проблем профилактики той или иной болезни на данный момент. Эпидемиологическая значимость заболеваний оценивается по показателям средне многолетней заболеваемости. При наличии выраженной многолетней тенденции или цикличности при оценке эпидемиологической значимости необходимо использовать прогнозируемые показатели заболеваемости или линию тенденции. Социальная значимость - рассчитывается на основе совокупной вреда, нанесенного болезнями здоровью людей, с учетом не только частоты заболеваний, но и с учетом их тяжести и длительности течения и ее последствия на различные формы жизни и деятельности населения. Критерии: смертность, инвалидность, показатель потерянных полноценных (недожитих) лет жизни, показатель неэффективного использования трудоспособного населения (количество лиц из 100 человек трудоспособного населения, которая не принимала участия в производственном процессе ежедневно в течение года), и рассчитывается по формуле. Экономическая значимость - определяется тем вредом, который наносится национальной экономике, ограничивая трудовые ресурсы. Прямые убытки - это затраты на обследование и лечение больных, выплаты по временной нетрудоспособности и инвалидности, пенсии и помощь в случае потери кормильца. Сюда также относят затраты на проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий и на их научную разработку. Косвенные убытки - это стоимость недополученной обществом продукции в результате нетрудоспособности по болезни (уход за больным), инвалидность, смерть. Показатели значимости инфекционной заболеваемости используются для интегральной оценки актуальности для общества той или иной инфекции. Описательно-оценочные эпидемиологические исследования реализуются через статистические наблюдения и измерения, скрининговые исследования, эпидемиологическое обследование очага. Статистические наблюдения и измерения. Формулировка первичных гипотез о факторах риска заболеваемости может основываться на исследовании статистической (корреляционной) связи между интенсивностью действия возможного фактора риска и уровнем заболеваемости. Наличие причинно-следственной связи между действием фактора и уровнем заболеваемости определяют (доказывают или опровергают) с помощью других приемов эпидемиологического метода - аналитического и экспериментального. Скрининговые исследования. Скрининговые исследования предназначены для выявления людей с заболеваниями на ранних стадиях болезни, при их обращении за медицинской помощью. Скрининг не является полноценной диагностической процедурой и предусматривает проведение дополнительных исследований. Лица, у которых при скрининговом исследовании находят отклонения от нормы, обычно обследуются дальше для подтверждения или уточнения возможного диагноза и возможного раннего лечения. Важным требованием является использование тестов, которые можно быстро выполнить в широких масштабах. Существуют различные типы скрининговых исследований: массовый скрининг охватывает все население; многопрофильный, или многостадийный скрининг предусматривает одномоментное использование различных скрининговых тестов; целенаправленный скрининг проводят с группой лиц, подверженные действию специфического фактора ; поисковый или профилактический скрининг распространяется на пациентов, которые обращаются к врачу по поводу тех или иных проблем. Цель аналитических эпидемиологических исследований в здравоохранении заключается в оценке гипотез об условиях (факторы риска), которые выдвигаются в ходе описательнооценочного исследования, и определении направлений профилактики. Гипотезы (научные, практические) формулируются на основе не только данных дескриптивной эпидемиологии, но и в процессе теоретических и клинических исследований. В ходе проверки исходных гипотез формулируются новые гипотезы, подлежащих также проверке. Выделяют два основных аналитических эпидемиологических метода исследования: когортное исследование, исследование типа «случайконтроль». Когортное исследование. В эпидемиологических исследованиях когорта - это группа лиц с определенными эпидемиологическими признаками. В когортном исследовании определяют интенсивные показатели заболеваемости в когортах, которые подвергаются действию фактора риска и не подвергаются его действию. Примером такого исследования может быть наблюдение в течение 44 мес. за лицами в возрасте 50-69 лет, когда было установлено, что показатель заболеваемости раком легких (на 100 тыс. населения) составил среди когорты курильщиков 127,2 на 100 тыс. населения, а в когорте лиц некурящих - 12,8 на 100 тыс. населения. При оценке статистической значимости оказалось, что разница в интенсивных показателях свидетельствует о не случайности различий показателей. В эпидемиологической диагностике когорты и исследования на основе сбора данных о заболеваемости, имевшей место в прошлом периоде называют ретроспективным эпидемиологическим исследованием. По результатам когортного исследования оценивается непосредственный и относительный риск заболевания. Непосредственный (дополнительный) риск - это разница показателей заболеваемости у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию фактора риска. В примере, приведенном выше, непосредственный риск заболеть раком легких в случае курения составляет: 127,2-12,8 = 114,4 на 100 тыс. курильщиков в возрасте 50-59 лет. Относительный риск (коэффициент риска) - это отношение показателей заболеваемости в группе лиц, подвергающихся воздействию фактора риска, к показателю у лиц, не поддающихся влиянию этого фактора. В рассматриваемом примере он составляет: 127,2 / 12,8 = 9,9 . То есть риск заболевания раком легких среди курильщиков в 10 раз выше, чем среди лиц, не курящих. Исследование «случай-контроль». Исследования этого типа основывается на сопоставлении информации о наличии действия исследуемого фактора среди больных и не больных изучаемой болезнью. Одно и то же эпидемиологическое исследование, например изучения эпидемии, может содержать элементы когортного исследования и исследования типа «случай-контроль». Они дополняют друг друга, как в научной, так и в практической работе. Экспериментальный метод используется в диагностических целях (заражение лабораторных животных, чувствительных к различным возбудителям патологическим материалом от больных и трупов во время вспышек особо опасных инфекционных заболеваний), а также для оценки эффективности прививочных препаратов, средств дезинфекции и дератизации, для определения вирулентности различных штаммов возбудителей инфекционных болезней. Экспериментальные эпидемиологические методы возможны в следующих вариантах: контролируемый эпидемиологический эксперимент; неконтролируемый эпидемиологический эксперимент; - "естественный эксперимент";- "физическое" моделирование эпидпроцесса; экспериментальная эпизоотология. Контролируемый эксперимент обычно связан с исследованием эффективности лечебного или профилактического препарата. При этом одна группа его получает, а вторая, равноценная, не получает. Затем сопоставляется заболеваемость в обеих группах. В итоге получают количественную оценку профилактического действия препарата (вакцины, химиопрепарата, адаптогена и др.) или мероприятия (закаливание, прекращение курения и т.д.), то есть его потенциальной эффективности. Неконтролируемый эксперимент заключается в искусственном вмешательстве в естественный ход эпидпроцесса за счет профилактических мероприятий. Например, в очагах бактериальной инфекции (холера, дифтерия) проводится экстренная профилактика антибактериальными препаратами С научной точки зрения ценность неконтролируемого эксперимента невысокая, поскольку в ходе профилактического мероприятия не предусматриваются контрольные группы. Однако, с деонтологических позиций было бы неправильно оставить без помощи людей, подвергшихся заражению и риску заболевания, если известны надежные меры профилактики. При оценке результатов эпидемиологического эксперимента применяются два основных подхода: 1) анализ уровня , структуры и динамики заболеваемости в разных коллективах, различающихся по применению (неприменению) препарата или проведению (непроведению) мероприятия; 2) анализ тех же показателей в том же месте (коллективе) в разные периоды времени, различаются применением (или неприменением) препарата, проведением (или непроведением) мероприятий. При эпидемиологических исследованиях, особенно анализе эффективности проводимых мероприятий, обязательно формируется "внешний контроль" (с помощью кустовой выборки) - например, соседние предприятия аналогичного профиля, школа, ДДУ, где меры не проводится. Формируется также "внутренний контроль" с помощью индивидуальной выборки (половина рабочих каждого цеха получает профилактический препарат, другая - нет). "Естественный эксперимент» - это независимые исследования влияния на относительно изолированную группу людей, следствием которых является необычайно высокая заболеваемость, например, локальная вспышка какого-либо инфекционного заболевания. "Физическое" моделирование эпидемического процесса - это его имитация в естественных условиях. Так, можно вместо возбудителя кишечной инфекции ввести в организм человека Е. coli М - 17 (в основе препарата "колибактерин") или бактериофаг и проанализировать в дальнейшем его распространения. Математическое моделирование применяют для прогнозирования проявлений эпидемического процесса на основе математических формул. Такой метод имеет научное значения. Исторический (сравнительно-исторический, описательноисторический) метод позволяет судить о времени и месте возникновения вспышек тех или иных инфекционных заболеваний, эволюции инфекций, характера тех или иных вспышек. Классические примеры этого метода мы видим в описании эпидемии чумы (моровой язвы) в 1771г. в Москве с подробной характеристикой противоэпидемических мероприятий. "Холерная эпидемия 1908 -1909 гг. В Петербурге" (Петербург, 1910), "Легочная чума в Маньчжурии в 1910-1911 г." под ред. Д.К.Заболотного (1915). По данным некоторых исследователей человечество за свою историю пережило четыре большие эпидемические волны, вызванные возбудителями опасных инфекций, которые проявлялись массовым распространением натуральной оспы, пандемии чумы - «чума Фукидида» (430-425гг. до н.э.), « чума Юстиниана » (531-589гг.н.э.) Четвертая эпидемическая волна началась после второй мировой войны i продолжается до сих пор: начало 7 пандемии холеры, появление 40 новых инфекций, пандемия ВИЧ-инфекции , туберкулеза, малярии. Статистический метод позволяет дать количественную оценку эпидемического процесса, показать интенсивность распространения заболеваемости на отдельных территориях, определить развитие заболеваемости во времени, а также установить уровень распространения инфекционных заболеваний среди различных возрастных, социальных, профессиональных и других групп населения. О распространенности инфекционных заболеваний можно судить, также используя показатель смертности. Под смертностью понимают число смертей от данного заболевания, выраженное в интенсивных показателях на 100 тыс., 10 тыс. или 1 тыс. населения, Статистический метод предусматривает следующие основные этапы: 1) сбор первичной информации по предварительно разработанной схеме с использованием карт наблюдений и их систематизация по классификационным группам (возрастным, половым, социальным, профессиональным и др.), 2) стандартизация показателей и их сравнение между собой с использованием методов вариационной статистики, вычислением критериев достоверности, установлением коэффициентов корреляции; 3) определение достоверности полученных различий (например, в уровнях заболеваемости и летальности), или установленных взаимосвязей между показателями (например, температурой воздуха и заболеваемостью дизентерией), с учетом репрезентативности выборок и правильности группировки первичного материала; 4) формирование выводов (например, об эффективности применения адаптогенов для профилактики заболеваемости ОРВИ на промышленных предприятиях); 5) разработка предложений и практических рекомендаций, вытекающих из итогов проведенного исследования. За последние десятилетия эффективность статистического метода существенно возросла в связи с использованием современной электронно-вычислительной техники. Микробиологический метод может использоваться для подкрепления эпидемиологических данных о возможных факторах и путях передачи возбудителя. Вирусологический метод позволяет расшифровать вспышки гриппа и других ОРВИ, ротавирусного гастроэнтерита у детей и других массовых инфекционных заболеваний. Иммунологический метод применяется для оценки состояния коллективного иммунитета у населения к массовым инфекционным заболеваниям (например, кори, гриппа), а также суждения об эффективности профилактических прививок (достижения защитного титра антител после вакцинации и продолжительность его напряженности. С помощью серологических исследований оценивают наличие иммунной прослойки к возбудителю того или иного инфекционного заболевания, а также может осуществляться ретроспективная диагностика случаев стертого и субклинического течения заболевания в очаге. За последние годы благодаря внедрению иммуноферментного анализа (ИФА) роль иммунологического метода в эпидемиологии существенно возросла. С помощью (ИФА) оказалось возможным расшифровать этиологию вспышек гепатитов. При этом оказалось, что водной эпидемия в 1955 - 1956 гг. в г. Дели, традиционно описываемая в учебниках эпидемиологии как эпидемия вирусного гепатита А (ВГА), на самом деле была вызвана вирусом гепатита Е. Установлено смешанный характер некоторых эпидемий гепатита (г. Кировск Луганской области, октябрь 1995), когда одновременно происходило заражения людей вирусом гепатита А и Е. 4.3.Учение об эпидемическом процессе. Термин «эпидемический процесс» (ЭП) впервые ввел отечественный ученый Л.В. Громашевский (1941г.). Он дал такое определение ЭП - «непрерывный процесс или цепь следующих друг за другом специфических инфекционных состояний». Позже (1958г.) И.И. Елкин характеризовал эпидемический процесс как «ряд связанных между собой и возникающих одно из другого эпидемических очагов». В.Д. Беляков (1976г.) определил эпидемический процесс как «процесс возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди людей». Согласно концепции Б. Л. Черкасского (1984г.) - «эпидемический процесс представляет собой сложную многоуровневую целую систему, которая обеспечивает существование, воспроизведение и распространение паразитических видов микроорганизмов среди населения». Из определения следует, что биологической основой эпидемического процесса является паразитарная система как следствие эволюционного становления механизмов взаимоотношений между паразитом и хозяином. Суть паразитарной системы - во взаимодействии неоднородных популяций паразита и хозяина. В современных условиях ученые стран СНГ приняли следующее определение: «эпидемический процесс - непрерывный процесс взаимодействия микро - и макроорганизма на популяционном уровне, который сопровождается распространением специфических инфекционных состояний среди людей и обеспечивает сохранение возбудителя в природе, как биологического вида». Развитие учения об эпидемическом процессе в последние годы происходило в направлении определения роли биологических свойств возбудителя в эпидемическом процессе. Важным из биологических свойств возбудителя, влияющим на течение эпидемического процесса является его патогенность. Патогенность - это видовая генетически детерминирована потенциальная способность микроорганизма вызывать болезнь у определенного хозяина (человека, животного или растения) при естественных условиях заражения. Условиями проявления патогенности микроорганизма является специфичность к биологическому хозяину и необходимость заражения естественным путем. Болезнь является необходимым условием сохранения патогенного микроорганизма как биологического вида. Однако любая болезнь, в том числе и инфекционная -это свойство живого организма. Поэтому патогенность - не столько свойство микроорганизма, но и функция организма хозяина, иммунный статус которого «разрешает» или «может разрешить» тот или иной патогенез инфекции. Вирулентность - термин, определяющий меру патогенности. Другой сложный феномен взаимной адаптации макро- и микроорганизма - это носительство инфекции. Его можно рассматривать как одну из форм паразитизма, отражающую возможность выживания и сохранения тех паразитов, которые не приводят к гибели своих естественных хозяев. Учитывая разнообразие условий существования микроорганизмов, можно прийти к выводу о наличии нескольких стратегий паразитизма, зависящих от типа взаимодействия макро- и микроорганизма. К ним относят следующие: 1) непродолжительный тип - острая инфекция или бессимптомная инфекция с непродолжительным пребыванием вируса в организме, о чем мы узнаем при обнаружении специфических антител в сыворотке; 2) длительное пребывание патогена в организме, формирование хронической инфекции или состояние персистенции, проявляющееся в виде: латентного течения (отсутствие клинической симптоматики и активности инфекции); или обострения (рецидив) болезни (активность инфекционного процесса с клиническими проявлениями заболевания). Продолжительность болезни при длительном взаимодействии хозяина и паразита будет ограничена продолжительностью его жизни и даже продолжительностью жизни его вида. В этих случаях предполагается длительное, возможно, на протяжении всей жизни хозяина, симбиотическое существование макро- и микроорганизма с возможной активацией паразита и развитием заболевания хозяина. В этих случаях говорят о персистенции инфекционного процесса. Персистенция (лат. рersisto-постоянно пребывать, оставаться) длительное пребывание патогенного микроорганизма в организме человека либо без клинических проявлений (латентное течение, ремиссия инфекционного процесса), либо способных при определенных условиях (иммунный дисбаланс и иммунная недостаточность различной этиологии - стресс, переохлаждение, интеркуррентная инфекция, обострение хронического заболевания и т.д.) к активации с исходом в заболевание (активное течение, обострение инфекционного процесса). Патологический процесс при этом длительный, его течение сопровождается обострениями и ремиссиями с нарастающими структурными органными нарушениями. Латентная инфекция - это бессимптомная персистенция вируса, не сопровождающаяся его выделением в окружающую среду. При латентной инфекции вирус не удается обнаружить с помощью диагностических приемов в связи с тем, что он находится в дефектной форме или интегрирован в геном клетки. При этом, вероятнее всего, происходит размножение и накопление вирусов. При персистентной или латентной инфекции организм может быть резервуаром для дальнейшего распространения вируса. Многие хронические инфекции, вызываемые вирусами, развиваются в результате иммуносупрессии. Персистенция представляет собою уникальную модель совместной эволюции вирусов и клеток хозяина. Эти культуры представляют собой источник вирусных мутантов и мутантов клеток хозяина. В группу патогенов , способных к персистенции, относят возбудителей инфекции, в большей части обладающих свойствами внутриклеточного существования в макрорганизме. Это некоторые бактерии (хламидии, микоплазмы, хеликобактер и др.), токсоплазмы, но главным образом — вирусы (группа герпесвирусов, гепатита В, С,Д, ВИЧ и многие другие). Вызываемый ими инфекционный процесс развивается медленно, возбудитель стремится быть не узнанным иммунной системой и сохранить себя в человеческих популяциях. Поэтому распространение некоторых паразитических микроорганизмов приобрело характер пандемии (ВИЧ, вирус гепатита В , С, некоторые виды вирусов герпеса, хламидии, микоплазмы). Условно-патогенные микроорганизмы для человека - это ее паразиты и коменсалы , или свободно живущие микроорганизмы, которые потенциально способны вызвать заболевание, но для которых болезнь человека не является необходимым условием существования как биологического вида. Эффективное заражения всяким микроорганизмом должно происходить при определенных условиях. Этими условиями являются: патогенная доза возбудителя, пути его проникновения в организм, состояние восприимчивости организма. Значительным биологическим фактором, влияющим на эпидемический процесс , является антибиотикорезистентность возбудителей. Известно, что различные микроорганизмы имеют неодинаковые способности к приобретению резистентности к антибактериальным препаратам. Основные положения закономерностей эпидемического процесса были разработаны Л.В. Громашевским в 40-х гг. XX в. Он сформулировал шесть законов эпидемиологии, которые определяют теоретические основы эпидемиологии. 1) Источником заразного начала есть зараженный (больной, а иногда здоровый) организм человека или (при зоонозах) животного; 2) Локализация возбудителя в организме и механизм передачи взаимообусловленные явления, закономерно сменяя друг друга, они образуют непрерывную цепь, которая обеспечивает сохранение вида возбудителя в природе, а вместе с тем - непрерывность эпидемического процесса при любых инфекционных болезнях. 3) Специфическая локализация возбудителей инфекционных болезней в организме, соответствующий ей механизм передачи и обусловленная ими сумма основных биологических свойств возбудителя представляют собой комплексный объективный признак, который может быть положен в основу рациональной классификации инфекционных болезней человека, в соответствии с которой все они могут быть распределены на четыре группы: 1) кишечные инфекции; 2) инфекции дыхательных путей; 3) кровяные инфекции; 4) инфекции наружных покровов. 4) Эпидемический процесс возникает и поддерживается только при совокупном действии трех непосредственных движущих сил, факторов или агентов, которыми являются: 1) наличие источника возбудителя инфекции; 2) осуществление механизма его передачи; 3) восприимчивость населения к данной инфекции. При исключении хотя бы одного из этих факторов, эпидемический процесс прекращается. 5) Природные и социальные явления обусловливают количественные и качественные изменения эпидемического процесса путем воздействия на его первичные движущие силы (источник, механизм передачи и восприимчивость), а потому они являются вторичными или опосредованными силами эпидемического процесса. 6) Эпидемиология любой инфекционной болезни в ходе человеческой истории может претерпеть соответствующие изменения, если в жизни общества возникают изменения, которые способны стимулировать или подавлять первичные движущие силы эпидемического процесса, для чего вовсе не нужно, чтобы в биологической основе соответствующей болезни наступали какие либо изменения. В 70-80 гг.XX в. В. Д. Беляковым была предложена теория саморегуляции паразитарных систем при изучении механизмов внутренней регуляции эпидемического процесса антропонозов. Положения теории саморегуляции ЭП состоит в следующем:1) генотипическая и фенотипическая неоднородность популяций паразита и хозяина ; 2) взаимообусловленная изменчивость биологических свойств популяций паразита и хозяина; 3) фазовая самоперестройка популяций паразита; 4) регулирующая роль социальных и природных условий в фазовых превращениях эпидемического процесса. В 1984г. Б.Л. Черкасский предложил социально-экологическую теорию эпидемического процесса. Структура системы ЭП последовательно включает следующие уровни: соцэкосистемный , экосистемный , популяционный, организменный, тканевой , клеточный, молекулярногенетический (субклеточный). Таким образом, системообразующим фактором ЭП является экология паразита в человеческой популяции. Возникновение и непрерывность эпидемического процесса обуславливается наличием и взаимодействием трех обязательных для этого движущих сил (звеньев): источники возбудителя инфекции; осуществление механизма передачи возбудителя;восприимчивых к определенной инфекционной болезни людей. ( Л.В. Громашевский). В случае отсутствия одного из этих звеньев эпидемический процесс возникнуть не может, а когда эпидемический процесс возник, то при условии устранения хотя бы одного из этих звеньев он, в данных конкретных условиях, прекращается. На этих положениях базируется и осуществляется на практике система борьбы со всеми инфекционными болезнями. Популяции возбудителя-паразита и хозяина постоянно взаимодействуют между собой в определенных социальных и природных условиях, в результате чего обеспечивается существование определенного биологического вида возбудителя в природе и беспрерывность эпидемического процесса на определенной территории. Поскольку люди живут в определенных социальных и природных условиях, то эти условия влияют на ход эпидемического процесса опосредованно - через источник возбудителя, механизм передачи и восприимчивое население. Приоритетным является воздействие на эпидемический процесс социальных факторов, которые различны по своему действию и составляют условия жизни людей. Так, современные транспортные средства способствуют быстрому перемещению источника возбудителя инфекции с одной территории на другую. Характер водоснабжения и питания населения, канализация и санитарное состояние населенных пунктов через механизм передачи возбудителя влияют на уровень заболеваемости кишечными инфекциями (брюшной тиф, гепатиты А и Е, шигеллезы, холера и т.п.). В зависимости от активизации или торможения водного и пищевого путей передачи возбудителя может расти или снижаться уровень заболеваемости этими инфекциями. Наличие вакцин, организация и проведение иммунопрофилактики населения против дифтерии, кори, полиомиелита и т.д. дают возможность эффективно влиять на заболеваемость этими инфекциями. Четко выраженное влияние природных факторов на заболеваемость людей характерную для тех инфекций, источником возбудителей которых являются дикие грызуны. В весенне-летний период возрастает численность грызунов и кровососущих переносчиков возбудителей, повышается риск заболевания туляремией, клещевым энцефалитом, Лайм-боррелиозом. Первое звено эпидемического процесса – источник возбудителя инфекции. Источник инфекции - это живой зараженный организм, который является естественной средой для существования возбудителя, где он размножается, накапливается и выделяется во внешнюю среду. Резервуар инфекции — совокупность главных биотических и абиотических объектов, без которых возбудитель не может существовать как биологический вид. В зависимости от источника и резервуара инфекции все инфекционные болезни делятся на 3 основные группы: антропонозы, зоонозы и сапронозы. Антропонозы (греч. аnthropos - человек + nosos - болезнь) - это группа инфекционных болезней единственным источником возбудителя в природных условиях есть организм человека (брюшной тиф, шигеллез, холера, дифтерия, корь и др.). Эпидемический процесс в этом случае представляет собой цепь связанных заражением инфекционных состояний людей- цепная реакция. Источник инфекции существует в 3-х формах: больной человек различными клиническими формами, здоровый бактерио- вирусоноситель, зараженное животное. Зоонозы (греч. zoon - животные, nosos - болезнь) - группа инфекционных болезней, при которых биологическими хозяевами и естественным резервуаром возбудителя является организм различных животных и сохраняется чувствительность к возбудителям и человека (сибирская язва, бруцеллез, бешенство, туляремия). Поддержание в природе возбудителя животного мира как биологического вида осуществляется за счет эпизоотического процесса. Эпизоотический процесс представляет собой цепь связанных заражением инфекционных состояний животных. В ходе такой циркуляции возбудитель может попадать в организм человека, в этом случае возникает эпидемический процесс. Однако в большинстве случаев организм человека является «биологическим тупиком» для возбудителя, так как передача возбудителя от больных людей к здоровым не происходит. В связи с этим эпидемический процесс при зоонозах представляет собой не цепь, а единичные случаи заражения людей от животных («веер» заражений). Как исключение при некоторых зоонозах (легочная чума, желтая лихорадка, лихорадка Эбола и др.) человек может быть дополнительным источником возбудителя инфекции в связи с осуществлением передачи возбудителя от больных людей к здоровым. Однако, такая передача всегда временная и не может обеспечить существование возбудителя в природе как биологического вида. В группе зоонозов можно выделить две большие подгруппы: 1) зоонозы, основным резервуаром которых являются домашние животные (сибирская язва, бруцеллез, ящур и др.); 2) зоонозы, основным резервуаром которых являются дикие животные (туляремия, чума, клещевой энцефалит и др.). Эти болезни связаны с определенными территориями. Академик Е.Н. Павловский назвал их природно-очаговыми болезнями. В конце 30-х годов ХХ в. Е.Н. Павловским была разработана теория природной очаговости трансмиссивных болезней человека. Природный очаг инфекционной болезни - это часть территории с определенным географическим ландшафтом, на которой сохраняется непрерывная циркуляция возбудителя инфекционной болезни в такой последовательности: инфицированное животноекровососущие переносчики -здоровое животное. Е.Н. Павловский сформулировал также положение об антропургическом очаге. Антропургичний очаг - это очаг зоонозной болезни, возникает на определенной территории, природные условия которой изменены благодаря деятельности самого человека (сибирская язва, лептоспироз и др.). Сапронозы (греч. sapros - грязь) - группа инфекционных болезней, при которых резервуаром возбудителей инфекций являются абиотические среды. В эту группу включены инфекции, при которых резервуаром возбудителя являются почва, вода, растения. К сапронозам относятся: легионеллез, гистоплазмоз, ряд системных микозов, газовая гангрена. Условно к сапронозам можно отнести возбудителей сибирской язвы, столбняка и других возбудителей, которые выживают в объектах внешней среды, и от которых человек может заразиться. Поскольку возбудители сапронозной группы инфекций не имеют теплокровного хозяина, а от больного человека паразит людям не передается, для них присущим является отсутствие эпидемического и эпизоотического процессов. Из приведенного следует, что при сапронозной инфекции зараженный организм человека всегда будет эпидемическим тупиком. Деление на упомянутые группы инфекций имеет не только теоретическое, но и практическое значение. При антропонозах мы ищем источник возбудителя инфекции среди людей, при зоонозах среди животных. При сапронозах поиски резервуара возбудителя ведут в объектах природной среды. Второе звено эпидемического процесса - механизм передачи возбудителя инфекционной болезни. Это эволюционно выработанный процесс перемещения возбудителя от источника инфекции к восприимчивому организму, чем обеспечивается существование этого микроорганизма в природе как биологического вида. Таким образом, механизм передачи возбудителя является основой такого специфического признака инфекционных болезней, как заразности, что принципиально отличает их от неинфекционных болезней. Возбудители инфекционных болезней не только паразитируют и размножаются в организме биологического хозяина, но также выделяются из него в окружающую среду и затем проникают в организм нового хозяина. Различают три фазы механизма передачи: I - выделение возбудителя из зараженного организма; II- пребывание возбудителя в окружающей среде (иногда отсутствует при прямом контакте); III -проникновение возбудителя в новый восприимчивый организм. Выделение возбудителя из организма больного или носителя осуществляется естественными путями (физиологические и патологические акты – дыхание, разговор, крик, кашель, дисфункция кишечника, половой контакт, перемещение возбудителей от беременной женщины к плоду и т.п.) и искусственными путями (парентерально - через нестерильные медицинские инструменты, которые используются с диагностической и лечебной целью). Элементы окружающей среды, через которые возбудитель передается от больного или носителя к здоровому человеку, называютcя факторами передачи (вода, воздух, продукты питания, грунт). Пути передачи - это конкретные факторы окружающей среды или их сочетание, которые обеспечивают передачу возбудителя от больного или носителя к здоровому человеку. Прямым контактом, то есть без участия факторов передачи, распространяются инфекции, возбудители которых передаются половым путем, а также возбудители "болезней укуса" - бешенства и содоку (болезнь укуса крыс). Теория механизма передачи возбудителей инфекционных болезней, разработанная Л. В. Громашевским основывается на специфической локализации возбудителя в определенной анатомофизиологической системе организма человека, что обуславливает соответствующий ей механизм передачи возбудителя. Основной закон этой теории - тесная взаимосвязь (взаимообусловленность) между специфической локализацией возбудителя и механизмом его передачи (второй закон эпидемиологии). Согласно специфической локализации возбудителя в организме человека (кишечник, дыхательная система, кровеносная система, внешние покровы) различают четыре основных типа механизма передачи возбудителя: фекально-оральный, аэрозольный (воздушнокапельный), трансмиссивный (через укусы кровососущих членистоногих), контактный. На основе теории механизма передачи возбудителей инфекционных болезней Л.В. Громашевский классифицировал инфекционные болезни человека по эпидемиологическому принципу (специфическая локализация возбудителя и соответствующий ей механизм передачи) на четыре группы: кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, кровяные и инфекции наружных покровов, что дало возможность определить их эпидемиологические особенности и соответствующие меры борьбы и профилактики. Кроме четырех основных типов механизма передачи, сейчас также выделяют внутриутробный (иначе вертикальный, трансплацентарный) и парэнтеральний (ятрогенный, артифициальний). Для многих инфекционных болезней (особенно зоонозов) характерны множественные механизмы передачи (чума, туляремия, лептоспироз и т.д.). 4.4.Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор (ЕН) – это динамическая оценка эпидемической ситуации, принятия на этом основании управленческих решений, формулировка задач исполнителям и контроля выполнения принятых решений с целью предотвращения или снижения заболеваемости. Цель ЕН за инфекционными заболеваниями на современном этапе определяется одним из глобальных приоритетов - реализацией седьмой задачи Программы Европейского бюро ВОЗ «Здоровье - 21: Политика достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ - 21 задача на 21 век», в который сформулированы основные положения по элиминации и эрадикации заболеваемости, а также борьба с инфекционными заболеваниями. Теоретической основой ЕН являются современные представления об эпидемическом процессе, основанные на теориях эпидемиологии: механизма передачи Л.В. Громашевского, природной очаговости Е.Н. Павловского, саморегуляции эпидемического процесса В.Д. Белякова, соответствия этиологии и факторов передачи возбудителей Ю.П. Солодовникова, социально-экологической Б.Л. Черкасского. Методической основой ЕН является совокупность описательнооценочных, аналитических и прогностических средств эпидемиологического метода исследования. Эти средства обеспечивают: оценку структуры заболеваемости, проявлений эпидемического процесса во времени, по территориям и по группам населения при каждой инфекционной болезни, вскрытие причинных факторов. Организационной основой ЕН является системный подход к организации деятельности специалистов согласно современной теории управления. Противоэпидемическое обеспечения населения предполагает выполнение структурами противоэпидемической системы пять видов деятельности (эпидемиологической, методической, исполнительной, организационной и контрольной) с рациональным распределением обязанностей между отдельными учреждениями. Эпидемиологическая функция предполагает сбор данных об инфекционной заболеваемости, оценка результатов анализа полученной информации. Организационная функция заключается в планировании и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий, повышении квалификации медицинских работников по эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней, издание методических рекомендаций и информационных писем по этим вопросам. Контролирующая функция - это осуществление контроля за проведением профилактических и противоэпидемических мероприятий, анализ и оценка их результатов, внесение на этой основе изменений и дополнений в планы работы. Задачи эпидемиологического надзора: 1) Анализ закономерностей эпидемического процесса по территории, среди различных групп населения и во времени. 2) Выявление влияния на эпидемический процесс социальных и природных факторов. 3) Наблюдение за движущими силами эпидемического процесса. 4) Раннее выявление источников возбудителей и оценка их эпидемической опасности. 5) Изучение биологических свойств возбудителей, которые циркулируют среди людей и в окружающей среде. 6) Изучение иммунного статуса населения. 7) Оценки эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий. 8) Разработка мероприятий по профилактике инфекционных болезней и борьбы с ними. Основные принципы системы эпидемиологического надзора: - использование единых для всех субъектов эпидемиологического надзора методологических подходов, сертифицированных критериев и методов оценки влияния биологических, природных и социальных факторов на эпидемический процесс наблюдаемой инфекции; -унификация соответствующих нормативно-методических документов по способам сбора, накопления, обработки, анализа, передачи и хранения информации; - открытость информации для широкого круга пользователей и широкий обмен ею со всеми учреждениями и организациями, заинтересованными в результатах эпидемиологического надзора, а также информирование граждан; - активный и систематический сбор, анализ и оценка необходимой информации. Этапы эпидемиологического надзора: первым этапом является ретроспективный эпидемиологический анализ, который проводится в конце календарного года и, при необходимости, может включать несколько прошлых лет. Ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет выявить распределение показателей инфекционной заболеваемости по территориям (территории риска), среди различных групп населения (группы риска), во времени (время риска), оценить качество и эффективность противоэпидемических мероприятий, которые проводились в отчетном году и установить те причины (социальные и природные), которые определяют особенности эпидемического процесса на этой территории. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа используются для формулирования целей эпиднадзора и проведения мероприятий по их достижению, а также для прогнозирования развития эпидемического процесса. Вторым этапом эпидемиологического надзора, который следует из результатов ретроспективного эпидемиологического анализа, является планирование профилактических и противоэпидемических мероприятий. Третий этап эпидемиологического надзора - это оперативный эпидемиологический анализ, который проводится в течение года и предусматривает: - наблюдение за заболеваемостью населения в текущем году в сравнении с прошлым годом; -эпидемиологическое обследование очагов инфекционных болезней, расследование вспышек и эпидемий; - выявление социальных и природных факторов, влияющих на возникновение и развитие эпидемического процесса; -осуществление санитарно-эпидемиологического надзора за объектами эпидемиологического риска; - проверка и оценка эффективности выполнения планов профилактических и противоэпидемических мероприятий. Четвертый этап эпидемиологического надзора предусматривает внесение в планы профилактических и противоэпидемических мероприятий коррекции на основе наблюдения за эпидемическим процессом и получения новых данных о социальных и природных факторах, которые влияют на эпидемический процесс; изменения свойств возбудителей инфекционных болезней, циркулирующих среди населения; изменения в иммунологической структуре населения. Эффективность эпидемиологического надзора определяется степенью достижения поставленной цели (предупреждение, снижение, элиминация и эрадикация заболеваемости при отдельных инфекциях). Программы ЕН должны учитывать задачи и функции всех уровней управления санитарно-эпидемиологической и ветеринарной службы. В нашей области разработаны комплексные программы эпизоото эпидемиологического надзора при сибирской язве, бешенстве, в связи с неблагоприятной эпизоотологического обстановкой среди животных и наличием условий (природных экологических, социальных), обеспечивающих возникновение и распространение эпизоотии. Функциональная система эпидемиологического надзора может быть представлена в виде алгоритма последовательных действий: - наблюдения на месте, сбор и регистрация информации (учет и отчетность в лечебных учреждениях и СЭС); -поэтапная передача данных «по вертикали» (экстренные сообщения, внеочередные донесения при карантинных инфекциях); - обмен информацией «по горизонтали» между заинтересованными службами; - эпидемиологический анализ и оценка данных по программам; -оценка эпидемической ситуации, то есть постановка эпидемиологического диагноза; -разработка управленческих решений (выдача рекомендаций с корректировкой мероприятий «сверху вниз»), - разработка прогноза развития эпидемической ситуации. 4.5. Эпидемиологическая диагностика - это распознавания проявлений заболеваемости среди населения и исследования эпидемической ситуации на основе эпидемиологических методов исследования и научных данных о причине, условий и механизма возникновения и распространения заболеваний. Этот процесс предусматривает анализ эпидемиологических данных, формулировку гипотез о сущности эпидемического процесса. Цель эпидемиологической диагностики- получить на основе анализа причин и условий развития эпидемического процесса исходные данные, необходимые для определения главного (стратегического) направления в комплексе противоэпидемических мероприятий и конкретизировать их содержание. Существует 2 способа оценки эпидемической ситуации: 1.Количественная оценка уровня заболеваемости (рост, стабилизация, снижение). 2.Оценка качественных показателей ЭП: территории риска, группы риска, время риска, этиологические, природные и социальные факторы. Этапы эпидемиологической диагностики: 1.Формулирование рабочей (предварительной) диагностической гипотезы о причинно-следственной связи исследуемой эпидситуации и факторов, которые ее определяют. 2.Статистическая проверка (обработка) выбранной гипотезы. 3.Проверка соответствия выбранной гипотезы современным представлениям об эпидемиологии данной инфекции и раскрытие причинно-следственных связей путем сравнительного логического эпидемиологического исследования. 4.Формулировка заключительного эпидемиологического диагноза. 5.Разработка рекомендаций по оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий. 6.Разработка прогноза эпидемической ситуации. Для проведения эпидемиологической диагностики используются информативные материалы: - Отчетные формы СЭС (№ 058/у, формы 1,2). - Материалы внеочередных сообщений о заболеваемости. -Материалы о принятых мерах по локализации и ликвидации вспышек; - Карты эпидемиологического обследования очага (№ 357/у); - Медицинские карты инфекционных больных (003/у); -Результаты диспансерного наблюдения за определенными контингентами (ф.36); -Материалы плановых проверок за исполнением действующих приказов, инструкций; -Данные лабораторных исследований больных (протоколы лабораторных исследований); - Данные лабораторных исследований различных объектов внешней среды; - Данные о динамике метеорологических факторов; - Материалы санитарного обследования объектов эпидриска (акты, справки). 4.6. Эпидемиологический анализ - ведущий метод эпидемиологической диагностики: 1) ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости инфекционными болезнями; 2) оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости инфекционными болезнями. В ходе ретроспективного эпидемиологического анализа выявляются наиболее существенные и устойчивые закономерности в механизмах развития и проявления эпидемического процесса за длительный период. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа являются исходными данными для перспективного долгосрочного планирования противоэпидемических мероприятий и для прогнозирования заболеваемости, а также для оценки качества и эффективности проводимых ранее мер профилактики. Оперативный эпидемиологический анализ позволяет вскрыть причины и условия, определяющие заболеваемость в настоящее время, а его результата необходимы для принятия текущих управленческих решений по проведению противоэпидемических мероприятий. При оперативном эпидемиологическом анализе в санэпидучреждениях ежедневно осуществляются: - непрерывное слежение и оценка динамики заболеваемости инфекционными болезнями; - эпидемиологическое обследование очагов в связи с возникновением единичных случаев и вспышек инфекционных заболеваний; - санитарно-эпидемиологическая экспертиза территории. Эпидемиологическое обследование очага инфекционного заболевания. Эпидемический очаг - место пребывания источника возбудителя инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых заразное начало может передаваться от источника инфекции к окружающим лицам. Задачи эпидемиологического обследования очага: установление причин возникновения данного эпидемического очага, выявление источника, путей и факторов передачи возбудителей инфекции. Эпидемиологическое обследование проводится с выездом в эпидемический очаг, включает следующие этапы: 1) опрос (сбор эпидемиологического анамнеза); 2) осмотр очага; 3)забор материала для диагностических и санитарно-гигиенических исследований; 4) изучение документов; 5) разработка противоэпидемических мероприятий; 6) наблюдение за очагом; 7) оформление результатов эпидемиологического обследования. Опрос целесообразно вести в определенной последовательности. Начинать его следует с уточнения даты начала заболевания. При этом целесообразно проследить за самочувствием больного день за днем, весь период, примыкающий к предполагаемой дате начала болезни. После уточнения даты начала заболевания, то есть даты образования эпидемического очага, появляется возможность определить (с учетом продолжительности максимального инкубационного периода) время наиболее вероятного заражения. При каждом конкретном заболевании выясняются вопросы, характерные для данного заболевания, необходимо установить и дату последнего посещения места работы, учебы и т. д. Сведения, полученные при сборе эпидемиологического анамнеза, позволяют сформулировать рабочую гипотезу о причинах возникновения данного заболевания, поставить эпидемиологический диагноз. Осмотр эпидемического очага. Проводится обследование жилища заболевшего (комнаты, квартиры, дома), определяются характер водоснабжения и система удаления нечистот, характер питания, условия приготовления пищи, состояние и способ мытья столовой и кухонной посуды (последнее особенно важно при обследовании очагов кишечных инфекций). При осмотре жилища следует обратить внимание на наличие бытовых паразитов - мух, блох, вшей и возможности выполнения требований личной гигиены. В некоторых случаях необходимо познакомиться с условиями труда заболевшего, а если это ребенок, то и санитарным состоянием детского учреждения, которое он посещает. При обследовании очагов зоонозной инфекции собирают также материалы о распространении заболеваний среди домашних животных, выясняют степень и характер контакта людей с этими животными. При заболевании кровяной инфекцией целесообразно провести и энтомологическое обследование, выяснить наличие и численность возможных переносчиков, а также условия, способствующие их нападению на человека. Лабораторному обследованию в эпидемическом очаге подвергаются: -лица,заболевшие инфекционной болезнью (для подтверждения диагноза); -лица, общавшиеся с инфекционным больным в очаге (для выявления среди них источника инфекции, для своевременного выявления заразившихся от инфекционного больного в очаге); -объекты окружающей среды (для установления факторов передачи). Изучение документов. В ходе эпидемиологического обследования изучаются различные документы, содержащие информацию об инфекционных заболеваниях: карты экстренных извещений; журналы учета инфекционных заболеваний; отчеты о проведении профилактических мероприятий; сведения о бактерионосителях; амбулаторные карты; истории развития детей; истории болезни; журналы учета выдачи больничных листов; журналы и табели учета посещаемости детских учреждений. Наблюдение за очагом Наблюдение за очагом устанавливается на максимальный инкубационный период, исчисляемый со дня изоляции больного и проведения заключительной дезинфекции. Наблюдение за очагом необходимо для своевременного выявления вновь заболевших; осуществления контроля за выполнением противоэпидемических рекомендаций, направленных на ликвидацию очага. Оформление результатов эпидемиологического обследования. По результатам эпидемиологического обследования очага составляются соответствующие документы: 1) карта эпидемиологического обследования очага (уч. ф. N357/y) если обследованию подвергался очаг по месту жительства больного (квартира, дом); 2) акт эпидемиологического обследования очага - если обследованию подвергался очаг по месту работы, учебы или размещения организованного коллектива (предприятие, учреждение, школа, детское дошкольное учреждение и т. д.). Санитарно-эпидемиологическая экспертиза территории. Целенаправленное изучение эпидемической и эпизоотической обстановки проводится центрами гигиены и эпидемиологии в соответствии с конкретными потребностями эпидемиологического анализа и противоэпидемического обеспечения населения. В современных условиях нарастающей миграции населения, процессов освоения новых территорий такие потребности возникают постоянно. Потребность в санитарно-эпидемиологической экспертизе постоянно возникает и при текущем санитарно-эпидемиологическом обеспечении населения. Каждый выезд детей в загородные оздоровительные учреждения требует предварительного изучения обстановки на новом месте. Постановка эпидемиологического диагноза ведется по схеме 1)изучение признаков очаговости, то есть выявляются группы эпидемических очагов, возникших одновременно; 2) распределение больных по возрасту, профессии, клиническими особенностями начала заболевания; 3) установление ведущего фактора передачи возбудителя; 4) изучение результатов лабораторных исследований; 5)проведение статистической обработки материалов; 6) изучение механизмов заражения в конкретных условиях; 7) определение типа эпидемического процесса:водный,бытовой, пищевой. 4.7.Научные и организационные принципы борьбы и профилактики инфекционных болезней. Научно обоснованным принципом борьбы с инфекционными болезнями является разрушение эпидемического процесса. Л. В. Громашевский, обобщая опыт борьбы с инфекциями, доказал, что профилактические и противоэпидемические мероприятия могут достигнуть эффекта, если выключить хотя бы одно из звеньев эпидемического процесса. Мероприятия, проводимые для того, чтобы предотвратить возникновение инфекционных болезней, называются профилактическими. Противоэпидемические мероприятия - это комплекс организационных, медико-санитарных, ветеринарных, инженернотехнических, административных мер, осуществляемых в целях предотвращения распространения инфекционных болезней, локализации и ликвидации их очагов. Содержание и организация проведения противоэпидемических мероприятий. 1.Мероприятия, направленные на нейтрализацию источников инфекций: изоляционные, лечебно-диагностические и режимноограничительные мероприятия (при антропонозных инфекциях); ветеринарно-санитарные и дератизационные ( при зоонозных инфекциях). Изоляционные мероприятия включают: - выявление больных и подозрительных на инфекционное заболевание, активно или пассивно; - изоляция инфекционных больных из коллективов; - госпитализация в инфекционное отделение медицинского учреждения; - соблюдение противоэпидемического режима в инфекционном отделении. Данные об инфекционных больных заносятся в основную документацию, соответствующую специфике медицинского учреждения: медицинскую карту стационарного больного, медицинскую карту амбулаторного больного, историю развития ребенка и др. В общепринятом порядке на каждый случай заболевания заполняют статистический талон для регистрации заключительных диагнозов, талон амбулаторного пациента. На каждый случай заболевания (подозрения), необычной реакции на прививку, укус, ослюнение животными заполняют экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку – форма № 058у. Извещение отсылают в течение 12 часов в территориальный центр санэпиднадзора по месту регистрации заболевания. Медицинское учреждение, уточнившее или изменившее диагноз, обязано составить новое экстренное извещение и в течение 24 часов отослать его в центр санэпиднадзора по месту обнаружения заболевания. Для персонального учета инфекционных больных и последующего контроля полноты и сроков передачи информации в центр санэпиднадзора сведения из экстренного извещения вносят в специальный журнал учета инфекционных заболеваний – форма № 60. Режимно-ограничительные мероприятия проводятся с целью предупреждения заноса инфекции в населенные пункты, регионы, страны, а также при появлении инфекционных заболеваний среди населения с целью скорейшей ликвидации возникших эпидемических очагов и предупреждение выноса инфекции из региона. Продолжительность режимно-ограничительных мероприятий определяется временем опасности заражения людей: со дня изоляции последнего больного, плюс максимальный инкубационный период. При возникновении очагов особо-опасных инфекция (ООИ) наиболее жестким режимно-ограничительным мероприятием является карантин, который предусматривает полную изоляцию населения в очаге, обеспечиваемую вооруженной охраной. Внутри карантина происходит разобщение людей на относительно мелкие группы и организация питания этих групп через передаточные пункты. Для поддержания режима органами внутренних дел устанавливается комендантская служба. Особую разновидность режимно ограничительных мероприятий представляют санитарнокарантинные мероприятия, которые проводятся согласно правилам по «санитарной охране территории от завоза и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний". К болезням, на которые распространяются "Правила" относятся холера, легочная чума, натуральная оспа, желтая лихорадка, лихорадка Эбола и др. контагиозные геморрагические лихорадки. Санитарно-карантинные мероприятия предусматривают опрос и при необходимости осмотр пассажиров и членов экипажа, проверку наличия установленных санитарных документов, санитарный осмотр транспортных средств и багажа, дезинфекцию и проведение других противоэпидемических мероприятий, определяемых характером инфекции и эпидемической обстановкой на транспортном средстве. Ветеринарно-санитарные мероприятия. При зоонозах домашних животных наиболее радикальной мерой является их уничтожение. В отдельных случаях, если речь идет о высокоценных породах животных, прибегают к лечению или созданию специальных хозяйств для содержания и санации пораженного скота. Наряду с обеззараживанием источников инфекции проводят мероприятия по уничтожению эктопаразитов – переносчиков возбудителей. При зоонозах такие меры проводит ветеринарная служба, которая предоставляет соответствующую информацию санитарно-эпидемиологической службе. При зоонозах диких животных (природно-очаговые болезни) проблема заключается в истреблении или уменьшении плотности популяции иногда на больших территориях, особенно при обнаружении случаев чумы, бешенства и др. Эти мероприятия являются дорогостоящими и проводятся по эпидемиологическим или эпизоотологическим показаниям специализированными учреждениями здравоохранения и ветеринарной службы. Хозяйственное освоение территорий (распашка степей, мелиорация, лесонасаждения) приводит зачастую к ликвидации природных очагов инфекционных болезней. Дератизационные мероприятия направлены на борьбу с грызунами, являющимися источниками инфекционных заболеваний. Различают профилактические и истребительные мероприятия, которые в свою очередь включают применение механических орудий лова и использование химических средств (ратицидов). 2.Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи: - санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности; – дезинфекция: уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний на различных объектах внешней среды, являющихся факторами передачи инфекции; дезинсекция: уничтожение переносчиков инфекционных заболеваний и бытовых паразитов. 3.В комплексе противоэпидемических мероприятий, обеспечивающих защиту населения от инфекционных болезней, входят иммунопрофилактика и экстренная профилактика. Этой теме, а также « дезинфекции» посвящены отдельные лекции. Со всеми категориями населения должна проводиться работа по пропаганде гигиенических знаний и здорового образа жизни. Противоэпидемическая работа врача инфекциониста кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники: -обеспечение своевременного и раннего выявления инфекционных больных; -проведение консультативной помощи по диагностике и лечению инфекционных больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях; -изучать и анализировать инфекционную заболеваемость и смертность; -разработать планы и обеспечивать меры по профилактике инфекционных заболеваний;-ежедневно контролировать своевременность посещений очагов инфекционных заболеваний врачами и медицинскими сестрами; -проводить контроль за клиническим и бактериологическим выздоровлением с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования; -проводить диспансерное наблюдение за больными с хроническими инфекционными заболеваниями, носителями; -своевременно информировать СЭС по инфекционной заболеваемости ; -врач активно проводит пропаганду медицинских знаний среди населения; -обеспечивает работу по профилактическим прививкам (плановые и по эпидпоказаниям). 5.Материалы методического обеспечения лекции 1. Вопросы для контроля и самоподготовки : 1. Эпидемиология как наука - современное определение. 2. Задачи эпидемиологии. 3. Происхождение термина «эпидемиология». 4. Миазматическая гипотеза происхождения эпидемии, ученые. 5. Контагиозная гипотеза происхождения эпидемии, ученые. 6. Отличие эпидемиологии от клинической медицины. 7. Основные этапы развития теории и практики эпидемиологии. 8. Развитие эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе в трудах отечественных ученых (Л.В. Громашевский, Е.Н. Павловский, И.И.Елкин , В.Д. Беляков, Б.Л. Черкасский и др.) 9. Организация статистического исследования. 10.Относительные показатели: интенсивный, экстенсивный, соотношения, наглядности, инцидентность, превалентность. 11.Виды графических изображений. 12.Определение понятия - «эпидемический процесс». 13.Сформулировать второй закон эпидемиологии Л.В. Громашевского. 14. Что такое биологический фактор в ЕН? 15. Определение - антропонозы, зоонозов, сапронозы. 16. Сформулировать первый закон эпидемиологии. 17.Дайте характеристику эпидемиологической роли больного человека и носителя возбудителей инфекционной болезни. 18.Какая эпидемиологическая роль животных в распространении инфекционных заболеваний? 19. Дать характеристику основным движущим силам ЭП (четвертый закон эпидемиологии). 9. Назвать основные профилактические и противоэпидемические мероприятия инфекционных болезней среди населения. 10. Дать перечень основных мероприятий уничтожение грызунов, как источников возбудителей инфекционных болезней. 11. Мероприятия в очагах инфекции, направленные на механизмы передачи возбудителей инфекции. 12. Какие функции врача-инфекциониста при проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий в поликлинике? Тесты 1. Первое звено эпидемического процесса: а) восприимчивый организм б) механизм передачи в) источник инфекции г) путь передачи 2. Заболевание, при котором источником является только человек: а) зоонозное б) антропонозное в) сапронозное г) зооантропонозное 3. Заболевания, возбудители которых являются свободноживущими в окружающей среде: а) зооантропонозные б) зоонозные в) антропонозные г) сапронозные 4. Заболевание, при котором источником инфекции являются животные и человек: а)зооантропонозное б)зоонозное в) антропонозное г) сапронозное 5. Эпидемический процесс состоит из: а) трех различных возбудителей б) трех взаимосвязанных звеньев в) передач заболеваний от одного к другому г) путей передачи 6. На какое звено эпидемического процесса преимущественно влияют природные факторы: а) источник инфекции б) пути и факторы передачи возбудителя в) восприимчивость населения г) источник инфекции и восприимчивость населения 7. Второе звено эпидемического процесса: а) источник инфекции б) восприимчивый организм в) механизм передачи г) возбудитель инфекции 8. Наибольшую опасность представляют больные с формами заболевания: а) типичными б) тяжелыми в) манифестными г) легкими атипичными 9. Какой фактор передачи возбудителя кишечных инфекций имеет наибольшее эпидемиологическое значение: а) детские игрушки б) молоко в) фрукты г) дверные ручки 10.Контактно-бытовой путь передачи возбудителей характеризуется: а) возникновением заболеваний по цепочке б) минимальным инкубационным периодом в) преимущественным заболеванием взрослых лиц г) связью с водоисточником. 5.2. Тесты: 1. возникает ЭП без механизма передачи возбудителей? а) да б) нет в) редко. 2. Что такое путь передачи возбудителя? а) совокупность факторов передачи б) объекты внешней среды в) пребывание возбудителя в окружающей среде. 3. Какой принцип классификации инфекционных болезней по Л.В. Громашевскому ?: а) по виду возбудителя б) по источнику возбудителя в) по способу заражения организма г) по механизму передачи. 4. При каких инфекционных болезнях почва может быть резервуаром возбудителя? а) туляремия б) лептоспироз в) чума г) орнитоз д) лихорадка Ку е) легионеллеза ж) псевдотуберкулез. 5. Какие меры направлены на первое звено эпидемического процесса? а) дезинфекция б) плановые прививки в) выявление носителей. 6. Что такое факторы передачи возбудителя? а) первая фаза механизма передачи б) совокупность объектов внешней среды в) элементы внешней среды, через которые передается возбудитель. 7. Есть ли природный очаг инфекционного заболевания эпидемическим очагом? а) да б) нет в) не знаю. 8.Эффективные меры, которые влияют на третье звено эпидемического процесса: а) своевременная изоляция больного б) соблюдение личной гигиены в) дезинфекция г) иммунизация населения 9.Первое звено эпидемического процесса: а) восприимчивый организм б) механизм передачи в) источник инфекции г) путь передачи 10.Заболевание, при котором источником является только человек: а) зоонозное б) антропонозное в) сапронозное г) зооантропонозное 11.Заболевания, возбудители которых являются свободноживущими в окружающей среде: а) зооантропонозные б) зоонозные в) антропонозные г) сапронозные 12.Заболевание, при котором источником инфекции являются животные и человек: а)зооантропонозное б)зоонозное в) антропонозное г) сапронозное 13.Эпидемический процесс состоит из: а) трех различных возбудителей б) трех взаимосвязанных звеньев в) передач заболеваний от одного к другому г) путей передачи 14.На какое звено эпидемического процесса преимущественно влияют природные факторы: а) источник инфекции б) пути и факторы передачи возбудителя в) восприимчивость населения г) источник инфекции и восприимчивость населения 15.Второе звено эпидемического процесса: а) источник инфекции б) восприимчивый организм в) механизм передачи г) возбудитель инфекции 16. Наибольшую опасность представляют больные с формами заболевания: а) типичными б) тяжелыми в) манифестными г) легкими атипичными 17.Какой фактор передачи возбудителя кишечных инфекций имеет наибольшее эпидемиологическое значение: а) детские игрушки б) молоко в) фрукты г) дверные ручки 18.Контактно-бытовой путь передачи возбудителей характеризуется: а) возникновением заболеваний по цепочке б) минимальным инкубационным периодом в) преимущественным заболеванием взрослых лиц г) связью с водоисточником. Рекомендуемая литература: Основная: 1.Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Епидемиология. - М .: Медицина - 1989. - С. 20-36, 93-103. 2.Брико Н.И. Эпидемиология: учебник. В 2 томах. МИА, 2013, 832с. 3.Бражников А.Ю., Брико Н.И., Кирьянова Е.В. и др. / Под общая ред. В.И. Покровского эпидемиология с основами доказательной медицины. Руководство к практическим занятиям. Учебное пособие ГЭОТАРМедиа, 2012, 496с. 4.Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Епидемиология. СПб .: Фолиант.- 2005. -752с. 5. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. и др .. Инфекционные болезни и эпидемиология. М .: Медицина. - 2002. - 384 с. 6. Синяк К.М., Гирин В.Н. Эпидемиология с основами медицинской паразитологии. Киев: Здоровье. - 2001. - 620 с. 7. Эпидемиологическая хрестоматия. Учебное пособие Под ред.: Брико Н.И., Покровского В.И. МИА,2011,400с. 8.Эпидемиология // Под ред. Ю.Д. Гоца , И.П. Колесниковой, Т.А. Мохорта. - Киев: Аскания, - 2007. - С. 3-27.+ ЕПидем 2012 Дополнительная : 1.Белоусова А.К. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии, учебник, Феникс: Ростов н/д 2008-422с. 2.Иммунопрофилактика – 2000 (Новый справочник) / Под ред. В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковского. – М.: «Остоженка инвест», 2000. – 176с. 3.Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник для студентов лечебных факультетов медицинских вузов: ГЭОТАР-Медиа, 2008-534с. 4.Инфекционные болезни и эпидемиология: Контрольные тестовые задания для самоподготовки, ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 2004-142с. 5.Колпаков С.Л. Статистические показатели в медицине и эпидемиологии, их классификации // Журн. микробиол. - 2005. - № 3. С.116-121. 6.Основы иммунологии, эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней: Учебное пособие для врачей: ЗАО "МП Гигиена", 2007-126с. 7.Покровский В.И. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке: Руководство для врачей АМЛ /Ассоциация Медицинская Литература ЗАО, 2003,-125с. 8.Румянцев А.Г. Профилактика и контроль инфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения. Руководство для врачей в 2-х частях. Медпрактика М. Москва, 2007.-202с. 9.Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней // под ред. В.И. Покровского. М: Медицина. 1993. - Т.1. - С.24-40. 10. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни. - М.: Медицина. - 2001. - 600 с. 11. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический диагноз. - М .: Медицина. 1990. - 112 с. 12. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В.. Эпидемиология: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – 448с. Программное обеспечение и интернет - ресурсы www.blackwellmedstudent.com www.medmaster.net www/medagency.ru
