ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ ПРЕЗЕНТАЦИЯ НА ТЕМУ: «ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.» ПОДГОТОВИЛА: СТУДЕНТКА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА 403 А ГРУППЫ БЛИКЯН ЛИЛИТ АШОТОВНА РУКОВОДИТЕЛЬ: ДОЦ. ПЕЧЕНКИН ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ – ЭТО ХРОНИЧЕСКОЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ОСНОВНЫМ ПРОЯВЛЕНИЕМ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ ОБРАЗОВАНИЕ ЯЗВ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ РАЗВИВАЮЩИХСЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА, ВЫЗВАННОГО ИНФЕКЦИЕЙ НР. ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ СТРАДАЕТ 8–10% НАСЕЛЕНИЯ, ПРИЧЕМ ДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ ВСТРЕЧАЮТСЯ В 3–4 РАЗА ЧАЩЕ, ЧЕМ ЖЕЛУДОЧНЫЕ. ЯБЖ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 40 ЛЕТ, А ЯБДК – В ВОЗРАСТЕ ДО 40 ЛЕТ. ПРИЧИНА ЯБ – НАРУШЕНИЕ ФАКТОРЫ АГРЕССИИ: РАВНОВЕСИЯ 1.СОЛЯНАЯ КИСЛОТА ФАКТОРОВ 2.ПЕПСИН АГРЕССИИ 3. HELICOBACTER PYLORI И ЗАЩИТЫ 4. Д/Г РЕФЛЮКС 5. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ 6.КУРЕНИЕ,АЛКОГОЛЬ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ: 1. ЗАЩИТНЫЙ СЛИЗИСТЫЙ БАРЬЕР 2. РЕГЕНЕРАЦИЯ ЭПИТЕЛИЯ 3. РЕГИОНАРНЫЙ КРОВОТОК 4. СИНТЕЗ ПРОСТАГЛАНДИНОВ ОСНОВНОЕ ЗНАЧЕНИЕ В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ЯБ ИНФИЦИРОВАНИЕ HELICOBACTER PYLORI (НР). МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЯЗВ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ • 1. КРОВОТЕЧЕНИЕ • 2. ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ • 3. ПЕНЕТРАЦИЯ ЯЗВЫ • 4. ПИЛОРОСТЕНОЗ • 5. МАЛИГНИЗАЦИЯ ЯЗВЕННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ • НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ЯБ И ВСТРЕЧАЕТСЯ У 15–20% БОЛЬНЫХ. ПРИЧИНА ЭРОЗИЯ СТЕНКИ СОСУДА В ДНЕ ЯЗВЫ. ПОВРЕЖДЕНИЮ СОСУДА СПОСОБСТВУЕТ ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ, ДЕЙСТВИЕ Н+ И ПЕПСИНА НА СТЕНКУ СОСУДА, ПОВЫШЕНИЕ ОБЪЕМНОЙ СКОРОСТИ КРОВОТОКА И ВНУТРИСОСУДИСТОГО ДАВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ ИЛИ АЛКОГОЛЯ, ПРИЕМ НПВС, ГКС, СТРЕСС, ИНФИЦИРОВАНИЕ НР. ПРИЗНАКИ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ • 1. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ И ШОКА (ОБУСЛОВЛЕНЫ СНИЖЕНИЕМ ОЦК): ВНЕЗАПНО - ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, СЛАБОСТЬ, СЕРДЦЕБИЕНИЕ, СНИЖЕНИЕ АД, ВОЗМОЖНО СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ. КОЖА БЛЕДНАЯ, ХОЛОДНАЯ. • 2. РВОТА «КОФЕЙНОЙ ГУЩЕЙ», ВОЗНИКАЕТ НЕ СРАЗУ В МОМЕНТ КРОВОТЕЧЕНИЯ, А ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ ПОСЛЕ НЕГО. КРОВАВОЙ РВОТЕ ОБЫЧНО ПРЕДШЕСТВУЕТ ТОШНОТА. • 3. МЕЛЕНА (MELENA) - ЧЕРНОГО ЦВЕТА, НЕОФОРМЛЕННЫЙ, МЯГКИЙ, ЗЛОВОННЫЙ СТУЛ СО СВОЕОБРАЗНЫМ УГОЛЬНЫМ БЛЕСКОМ, ПО ВИДУ НАПОМИНАЮЩИЙ ДЕГОТЬ (ДЕГТЕОБРАЗНЫЙ СТУЛ). ХАРАКТЕРНО, ЧТО В МОМЕНТ КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИСЧЕЗАЮТ БОЛИ В ЖИВОТЕ, ЕСЛИ ОНИ ИМЕЛИСЬ ДО НАЧАЛА КРОВОТЕЧЕНИЯ. ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА За несколько дней до прободения язвы - признаки обострения ЯБ: усиливаются боли, тошнота, рвота. Нередко повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляется познабливание (развитие перивисцерита). I СТАДИЯ ПРОБОДЕНИЯ – СТАДИЯ БОЛЕВОГО ШОКА. Признаки «острого живота»: Язык сухой. Прободение - нестерпимая боль в эпигастрии • Живот при осмотре не участвует в дыхании. (напоминает «удар кинжала»). Боль постепенно • При поверхностной ориентировочной пальпации распространяется на всю брюшную стенку. Боль резкая болезненность и выраженное «доскообраусиливается при малейших движениях больного, зное» напряжение мышц передней брюшной стенки. поворотах туловища, ходьбе, кашле. Бледность кожи, • При перкуссии живота часто исчезновение похолодание конечностей, липкий холодный пот, печеночной «тупости». страдальческое выражение лица, АД ниже 100 мм рт. ст. • Положительный симптом Щеткина – Блюмберга. • При аускультации перистальтика кишечника резко III cтадия разлитого перитонита ослаблена или не определяется. Повышается температура тела, появляется тошнота, многократная рвота, нарастает одышка и тахикардия. Больной заторможен, сознание затемнено. Кожа приобретает землистый оттенок, влажная, липкая. Заостряются черты лица, глаза запавшие, кожа бледная, холодная, влажная (лицо Гиппократа). Тахикардия 120–140 ударов в мин., еще больше снижается систолическое АД, пульс становится нитевидным, аритмичным. ПЕНЕТРАЦИЯ ЯЗВЫ Язвы желудка чаще пенетрируют в тело поджелудочной железы и малый сальник, а язвы луковицы 12- перстной кишки – в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень и др. Клиника панкреатита. ПИЛОРОСТЕНОЗ • ПИЛОРОСТЕНОЗ – ЭТО ОРГАНИЧЕСКОЕ СУЖЕНИЕ ПИЛОРИЧЕСКОГО КАНАЛА ИЛИ ЛУКОВИЦЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ, РАЗВИВАЮЩЕЕСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ РУБЦЕВАНИЯ ЯЗВ. Симптомы пилоростеноза: • Чувство распирания, боли в эпигастрии. • Рвота «фонтаном» пищей, съеденной накануне. • Отрыжка тухлым. • Похудание. • Дегидратация • Сухость кожи МАЛИГНИЗАЦИЯ • МАЛИГНИЗАЦИЯ – ЭТО ПРОЦЕСС ПЕРЕРОЖДЕНИЯ В РАК ЯЗВ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЕ ИЛИ В КАРДИАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ЖЕЛУДКА Особенности клинической картины: • Боли приобретают постоянный характер и теряют связь с едой • Снижение интенсивности или исчезновение болей • Потеря апетита и массы тела • Снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ • УМЕНЬШЕНИЕ КИСЛОТНО-ПЕПТИЧЕСКОГО ФАКТОРА – ПРЕПАРАТЫ, СНИЖАЮЩИЕ КИСЛОТНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА –БЛОКАТОРЫ Н 2 РЕЦЕПТОРОВ (Н-БЛОКЕРЫ) И ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ (ИПП); • ЗАЩИТА СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ; • ЭРАДИКАЦИЯ (ИСКОРЕНЕНИЕ) HELICOBACTER PYLORI АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ВИСМУТ При правильно и своевременно проводимом лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью современных лекарственных средств необходимости в хирургическом лечении, как правило, нет. Показания к оперативному лечению возникают, как правило, при осложненных язвах, которые чаще всего являются следствием неправильного или несвоевременного медикаментозного лечения. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА • АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ОПАСНЫМИ ДЛЯ ЖИЗНИ И, КАК ПРАВИЛО, НЕ ПОДДАЮЩИЕСЯ КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ. • 1. ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ; • 2. РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫЙ СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ С НАРУШЕНИЕМ ЭВАКУАЦИИ ЕГО СОДЕРЖИМОГО; • 3. ПРОФУЗНОЕ ЯЗВЕННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, НЕ ПОДДАЮЩЕЕСЯ КОНСЕРВАТИВНОЙ ОСТАНОВКЕ, В ТОМ ЧИСЛЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ; • 4. МАЛИГНИЗАЦИЯ ЯЗВЫ. РИСК ЗАБОЛЕВАНИЯ У ТАКИХ БОЛЬНЫХ ПРЕВОСХОДИТ РИСК ОПЕРАЦИИ, А ШАНСЫ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ БЕЗ НЕЁ НАСТОЛЬКО НИЧТОЖНЫ, ЧТО ПОПЫТКИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ИХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ СЛЕДУЕТ ПРИЗНАТЬ БЕССМЫСЛЕННЫМИ. ЭТИ ПОКАЗАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ЖИЗНЕННЫМИ И ЧАСТО ТРЕБУЮТ ЭКСТРЕННОГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (1 И 3). • 5. ПЕНЕТРАЦИЯ И ПРИКРЫТАЯ ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ – (УСЛОВНО-АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ) АРСЕНАЛ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЯЗВЕННЫХ СТЕНОЗАХ • ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ, • РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА С УДАЛЕНИЕМ ЯЗВЫ ИЛИ «НА ВЫКЛЮЧЕНИЕ», • АНТРУМЭКТОМИЯ С ВАГОТОМИЕЙ, • ВАГОТОМИЯ С ПИЛОРОПЛАСТИКОЙ ИЛИ ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗОМ, • СПВ С ДУОДЕНОПЛАСТИКОЙ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕЗЕКЦИОННЫХ МЕТОДОВ 1. По объему удаляемой части Субтотальные Гемирезекции Антральные 2. По локализации удаляемой части Дистальные Срединные Проксимальные 3. По способу завершения Гастродуоденальный анастомоз (способ Б-I) Гастроеюноанастомоз (способ Б-II) Гастроеюноанастомоз на отключенной петле (по Ру) СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА Способ Бильрот-I Способ Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера Способ Бильрот-II в модификации Бальфура ПИЛОРОСОХРАНЯЮЩАЯ (СРЕДИННАЯ) РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (ФОРМИРОВАНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА) ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ • В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПОКАЗАНИЯ К РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА СУЗИЛИСЬ ИЗ-ЗА ОПАСНОСТИ РАЗВИТИЯ ПГРС И СРАВНИТЕЛЬНО ВЫСОКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ. НАИБОЛЕЕ ФИЗИОЛОГИЧНОЙ ПРИЗНАНА РЕЗЕКЦИЯ ПО Б-I И В МОДИФИКАЦИИ РУ. ОНА ПРИМЕНЯЕТСЯ В ОСНОВНОМ ПРИ ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯЗВАХ. • РАСШИРЕНЫ ПОКАЗАНИЯ К ЭКОНОМНЫМ РЕЗЕКЦИЯМ В СОЧЕТАНИИ С ВАГОТОМИЕЙ И ДРУГИМ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ. ИХ ПРЕИМУЩЕСТВА – ФИЗИОЛОГИЧНОСТЬ И МИНИМАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ. НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ПРИЗНАНА СПВ. СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ВАГОТОМИИ Стволовой Селективной желудочной Селективной проксимальной СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ПИЛОРОПЛАСТИКИ Пунктиром обозначены линии рассечения По Финнею (наложение анастомоза между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой) ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ ПО ЖАБУЛЕЮ Боковой анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой • ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ МОГУТ БЫТЬ ВЫПОЛНЕНЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДОМ (ВАГОТОМИЯ), А ТАКЖЕ СОЧЕТАННЫМ – ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВАГОТОМИЯ + ДРЕНИРУЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА. Хороший результат лечения определяется прежде всего не видом оперативного вмешательства, а правильным выбором его в каждом конкретном случае. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
