Медицинский факультет Кафедра хирургических болезней Дисциплина «Онкология» АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ Больного: Клинический диагноз: Злокачественное новообразование первично-множественных метахронных локализаций: Центральный рак левого легкого сТ4N0M0 IIIb. Рак правой почки T3N0M0, нефрэктомия,2015 Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Хронический антральный гастрит. Дата начала курации:14.10.19 Дата окончания курации:18.10.19 I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ 1. Фамилия, имя, отчество: 2. Дата и время поступления в стационар: 2.10.19 13.41 3. Дата выписки 4. Возраст:77 5. Пол:мужской 6. Профессия и место работы: пенсионер, инвалид II группы в связи с удалением правой почки 7. Постоянное место жительства: 8. Кем направлен и как доставлен (в плановом или экстренном порядке): направлен ГБУЗ МО "ПГКБ" в плановом порядке 9. Диагноз при поступлении: С.97. Злокачественное новообразование самостоятельных(первичных) множественных локализаций. 10. Клинический диагноз: Злокачественное новообразование первично-множественных метахронных локализаций: Центральный рак левого легкого сТ4N0M0 IIIb.Рак правой почки T3N0M0, нефрэктомия,2015.Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты, коронарных артерий.Хронический антральный гастрит. 11. Заключительный диагноз: Злокачественное новообразование первичномножественных метахронных локализаций: Центральный рак левого легкого сТ4N0M0 IIIb.Рак правой почки T3N0M0, нефрэктомия,2015.Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты, коронарных артерий.Хронический антральный гастрит. Дистанционная лучевая терапия: разовая очаговая доза 2 Гр , суммарная очаговая доза 46Гр. Проведение еженедельных циклов полихимиотерапии по схеме ТС(Паклитаксел,Карбоплатин) 12. Дата проведения и вид операции 13. Исход болезни -улучшение 14. Начало курации: 14.10.19 П. ЖАЛОБЫ А. Жалобы при поступлении: на сухой, малопродуктивный кашель со светлой мокротой, слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита Б. Жалобы, на момент курации: сохраняются жалобы на сухой кашель, слабость III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNEZIS MORBI) Считает себя больным с июня 2019 года , когда во время контрольного обследования в поликлинике ГБУЗ МО "ПГКБ" по поводу нефрэктомии в 2015г, был выявлен очаг в левом легком.Проведена пункционная биопсия образования, морфологическая картина которого соответствовала первичной аденокарциноме легкого. Был направлен в плановом порядке в МРНЦ им. А.Ф. Цыба для консультации врача-онколога, определении тактики лечения. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) Развитие больного: родился 28.12.1941, течение беременности физиологичное, вскармливание материнским молоком. Рос и развивался соответственно возрасту, в психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Трудовой анамнез: работал каменщиком, стаж работы 40 лет. Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в двухкомнатной квартире. Квартира сухая, теплая, светлая. Жилищно-комунальные условия удовлетворительные . Половой и семейный анамнез: женат, 2 детей Наследственность: не отягощена Перенесенные заболевания: ОРВИ, Прободная язва желудка,ремиссия – проведена операция,объем не известен,1967 год.Рак правой почки T3N0M0,нефрэктомия справа,2015 год. Хронический антральный гастрит. Иммунологический и трансфузиологический анамнез: гемотрансфузии (эритроцитарная, свежезамороженная плазма), со слов пациента перенес удовлетворительно. Привычные интоксикации: табакокурение около 40 лет по пачке в день Инвалидность: II группы по поводу нефрэктомии справа в 2015 году. Страховой анамнез: пенсионер, в листке нетрудоспособности не нуждается V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUSPRAESENS) 1. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния больного: удовлетворительное. Сознание ясное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Сыпи, расчесов, рубцов, шелушения нет; эластичность кожи и тургор понижены. Состояние ногтей нормальное. Оволосение равномерное по мужскому типу. Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Кожная складка 1,5 см.Состояние лимфатических узлов : не изменены. 2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Дыхание: через нос, свободное, ЧДД 18 в мин. Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая. Надчревный угол около 90. Асимметрия над– и подключичной областей, выпячивание или западание той или другой половины грудной клетки не отмечается. Направление рёбер не изменено, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Пальпация: болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Резистентность, эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание симметричное, нормальной силы. Трение плевры на ощупь, феномены плеска отсутствуют. Перкуссия: характер перкуторного звука легочный над всеми областями грудной клетки. Данные топографической перкуссии: Верхние границы легких Верхние границы легких Высота Правое легкое Левое легкое стояния 4 см 4 см полей 5 см 5 см Справа Слева верхушек Ширина Кренига Нижние границы легких Линии Парастернальная 5 межреберье - Среднеключичная 6 межреберье - Переднеаксиллярная 7 межреберье 7 межреберье Среднеаксиллярная 8 межреберье 8 межреберье Заднеаксиллярная 9 межреберье 9 межреберье Лопаточная 10 межреберье 10 межреберье Паравертебральная Остистый Остистый отросток 11 грудного позвонка отросток 11 грудного позвонка Подвижность нижнего легочного края Линии Справа Слева Среднеключичная 5 см - Среднеаксиллярная 6 см 6 см Лопаточная 5 см 5 см Аускультация: дыхание в легких везикулярное, выслушивается во всех отделах, немного ослаблено слева в верхних отделах. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Выслушивание шепотной речи (бронхофония) в норме. 3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр: выпячивание области сердца отсутствует, видимой пульсации не обнаружено Пальпация: верхушечный толчок локализован в VI межреберье на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; положительный, шириной 4см., разлитой, высокий, усиленный; приподнимающей формы.. Перкуссия: Границы относительной и абсолютной тупости: Границы относительной сердечной тупости расположены: Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья Левая - на 1см кнутри от левой СКЛ на уровне V межреберья Верхняя - на уровне верхнего края III ребра по левому краю грудины Талия сердца - по парастернальной линии в IV межреберье, хорошо выражена Границы абсолютной сердечной тупости расположены: Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья; Левая - на 1 см кнутри от левой СКЛ на уровне V межреберья; Верхняя - на уровне IV межреберья по левому краю грудины Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 5 см. Конфигурация сердца нормальная. Поперечник и длинник сердца в см, сопоставление с должными: поперечник = 14 см - норма длинник = 15 см - норма Аускультация: тоны сердца ясные сердца, шумов нет.ЧСС 80 ударов в минуту. Определение состояния кровеносных сосудов: патологических пульсаций на крупных сосудах не выявлено. Шейные вены не расширены. Венный пульс не выражен. Состояние височных, сонных, плечевых артерий, дуги аорты - пульсация симметрична, стенки не уплотнены, извилистость отсутствует. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, хорошего наполнения, мягкий, частота 80 ударов в минуту. Артериальное давление на плечевых артериях 125/ 75 мм. рт. ст. При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется. 4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта: язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, гладкий, с белым налетом, без глоссита, трещин, язв. Зубы неподвижны, имеются протезы для всех недостающих зубов. Зев чистый, миндалины не увеличены. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Состояние средней линии живота, пупка, паховых областей нормальное, грыжевые выпячивания отсутствуют. Расширенные подкожные вены отсутствуют. Пальпация: при поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненна в эпигастральной области, ненапряженная. Перитонеальный симптом ЩеткинаБлюмберга-отрицательный Симптом Менделя – отрицательный. Глубокая пальпация кишечника: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренной плотности тяжа диаметром 2 см., безболезненна, не урчит, вяло перестальтирует. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром 3 см., безболезненна, умеренно подвижна, симптом Образцова положительный, симптом Герца отрицательный. Перкуссия: перкуссия по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 6 см. Перкуссия по Образцову: Верхняя граница: правая парастернальная-V ребро; правая СКЛ-V ребро, передняя подмышечная линия-VI ребро. Нижняя граница: правая парастерналиная-на 2 см ниже края реберной дуги; равая СКЛ- по краю реберной дуги; правая передняя подмышечная- X ребро; передняя срединная -на границе верхней и средней трети от пупка до мечевидного отростка; левая реберная дуга- на уровне левой парастернальной. При перкуторном исследовании верхняя граница селезенки на IX ребре, нижняя - на XI, поперечник равен 4 см.; расстояние между передней и задней границами селезенки по Х ребру равно 7 см. – длинник селезенки. Аускультация: выслушиваются кишечные тоны, шум трения брюшины отсутствует. 5. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Осмотр поясничной области: видимой припухлости, гиперемии нет Пальпация: почки не пальпируются.Мочевой пузырь не пальпируется, не выступает над лобковым сочленением Поколачивание: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Мочеиспускание: свободное, безболезненное. VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Предварительный диагноз: Злокачественное новообразование первично-множественных метахронных локализаций: Центральный рак левого легкого сТ4N0M0 IIIb.Рак правой почки T3N0M0, нефрэктомия,2015. На основании жалоб: на сухой, малопродуктивный кашель со светлой мокротой, слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита На основании анамнеза болезни: нефрэктомия в 2015г, пункционная биопсия очага в легком, морфологическая картина которого соответствовала первичной аденокарциноме легкого. На основании анамнеза жизни: табакокурение около 40 лет по пачке в день VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1.Общий анализ крови 2.Биохимический анализ крови(кратинин,мочевина,глюкоза,билирубин общий, АЛТ,АСТ,щелочная фосфатаза,железо, с-реактивный белок) 3.Общий анализ мочи 4.Анализ крови RW 5.Анализ на наличие антител к HCV , HBV 6.АТ на ВИЧ 1,2 7.Коагулограмма 8.Группа крови и резус фактор 9.Иммуногистохимическое исследование для уточнения формы рака 10.ЭКГ 11.СКТ органов грудной клетки и брюшной полости 12.УЗИ органов брюшной полости и малого таза 13.УЗИ лимфоузлов шеи 14.Остеостинциграфия 15.Фибробронхоскопия с биопсией 16.ПЭТ КТ 17.Молекулярный статус опухоли, наличие мутаций . VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ОЦЕНКА 1.Общий анализ крови от 7.10.19 гемоглобин 100 г\л (норма 132-164 г/л) эритроциты 3,79х1012/ л (норма 4- 5х10 в 12 /л) цветной показатель 0.8 (норма 0,8-1,05) лейкоциты 9,6х109/л ( норма 4-9 х 10 в 9/л) тромбоциты 306 10^9/л(норма 180-320) лимфоциты 19% (норма 19-37%) моноциты 6,8 % (норма 3-11%) нейтрофилы 73,04 (47-72%) нейтрофилы абс. 18.44 (норма 19-37 10 в 9/л ) Заключение: признаки лейкоцитоза 9,6х109/л, снижение эритроцитов 3,79х1012/ л, гемоглобина 100 г\л (анемия), (что может являться признаками анемии вследствие злокачественного новообразования, курс химиолучевого лечения) 2.Биохимический анализ крови(кратинин,мочевина,глюкоза,билирубин общий, общий белок, АЛТ,АСТ,щелочная фосфатаза,железо, с-реактивный белок) от 14.10.19: Глюкоза 5,8 ммоль/л (норма 3,5-6,1 ммоль /л) АСТ 18 МЕ/л (норма 10-40 МЕ/л) АЛТ 34 МЕ/л (норма до 44МЕ/л) Креатинин 149 мкмоль/л (норма 63-115 мкмоль) Общий белок 64 г/л (норма 51-72г/л) Общий билирубин 16,8 мкмоль/л (норма 3,47-20,0 мкмоль/л) Мочевина 14,5 ммоль/л( норма 2,1-8,2) Щелочная фосфатаза 104,5 Ед/л (0-120) Железо 2,6 ммоль/л (10,7-32,2) С-реактивный белок 64,4мг/л (норма 0-10) Заключение: повышение креатинина, мочевины(может являться следствием удаления одной почки) ,снижение железа, повышение с-реактивного белка (следствие злокачественного новообразования, курс химиолучевого лечение.) 3.Общий анализ мочи от 18.09.19 Цвет - соломенно-желтый Реакция - ph = 5(кислая)(норма нейтральная или слабокислая) Удельный вес – 1025(норма 1015-1025 г/л) Прозрачность - слегка мутная (норма прозрачная) Белок-0,066 (норма 0-0,14) Сахар-нет Лейкоциты – 3-5 в п/зр (норма до 5 в п/зр) Эпителий 1-2 (0-5) Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений. 4.Анализ крови RW от 17.09.19-отрицательно 5.Анализ на наличие антител к HCV , HBV-отрицательно 6.АТ на ВИЧ -отрицательно 7.Коагулограмма от 20.09.19 Фибриноген – 5,5 г/л( норма 2-4 г/л) Проотромбиновое время -13.9 сек(норма 9-15) Протромбин(по Квику) -75%( норма 78-142) МНО- 1,16 АЧТВ- 34,9 сек(25-36) Тромбиновое время 12,8 сек( 10,3-16,6) Заключение:снижение протромбина, увеличение злокачественного новообразования) фибриногена (следствие 8.Группа крови и резус фактор: АВ (IV),резус положит. 9.Иммуногистохимическое исследование для уточнения формы рака: Заключение: морфологическая и иммуногистохимическая картина более всего соответствует первичной аденокарциноме легкого 10.ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 в мин., горизонтальное положение ЭОС, гипертрофия миокарда левого желудочка. 11.СКТ органов грудной клетки и брюшной полости : в S1-2 левого легкого , прилегая к верхушечной и медиастенальной плевре определяется опухолевое образование с бугристыми контурами, размерами 62*47 мм, протяженностью до 80 мм. Образование прилегает к головке левого корня, на фоне него исключить наличие в этой зоне увеличенных лимфоузлов не представляется возможным. Вокруг образования в легочной ткани имеются мелкие участки снижения пневматизации легочной ткани.В нижней доли левого легкого в S6 определяется кальцинат размером до 3 мм. В хвостовой части левого корня имеются кальцинаты размерами 2-3 мм.Других очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено.СКТ брюшной полости: мелкие кисты печени и левой почки, рецидива рака почки не выявлено; хронический панкреатит, сладж синдром желчного пузыря. 12.УЗИ органов брюшной полости и малого таза: диффузные изменения поджелудочной железы , диффузные изменения предстательной железы. 13.УЗИ лимфоузлов шеи: шейная лимфоаденопатия.Увеличенный л/у по краю угла нижней челюсти слева- реактивный(цитология: кистозное содержимое: аморфное базофильное вещество , измененные эритроциты , отдельные элементы воспаления(сегментоядреные нейтрофилы, макрофаги).Подмышечная лимфоаденопатия(реактивного характера) 14.Остеостинциграфия: патологии не выявлено 15.Фибробронхоскопия с биопсией: хр.эндобронхит 16.ПЭТ КТ от 7.09.19: признаки образования в верхней доле левого легкого с гиперметаболизмом опухолевой природы.Другого очага патологического метаболизма ФДГ не выявлено. 17.Молекулярный статус опухоли: наличие мутаций:EGFR, ALK, ROSI-отрицательно IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Клинический диагноз : Злокачественное новообразование первично-множественных метахронных локализаций: Центральный рак левого легкого сТ4N0M0 IIIb.Рак правой почки T3N0M0, нефрэктомия,2015. Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты, коронарных артерий.Хронический антральный гастрит. На основании жалоб: на сухой, малопродуктивный кашель со светлой мокротой, слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита На основании анамнеза болезни: нефрэктомия в 2015г, пункционная биопсия очага в легком, морфологическая картина которого соответствовала первичной аденокарциноме легкого. На основании анамнеза жизни: табакокурение около 40 лет по пачке в день На основании данных лабараторных и специальных методов исследовния: иммуногистохимическое исследование: морфологическая и иммуногистохимическая картина более всего соответствует первичной аденокарциноме легкого; СКТ органов грудной клетки и брюшной полости : в S1-2 левого легкого , прилегая к верхушечной и медиастенальной плевре определяется опухолевое образование с бугристыми контурами, размерами 62*47 мм, протяженностью до 80 мм, рецидива рака почки не выявлено; УЗИ лимфоузлов шеи: шейная лимфоаденопатия; ПЭТ КТ: признаки образования в верхней доле левого легкого с гиперметаболизмом опухолевой природы. Молекулярный статус опухоли: наличие мутаций:EGFR, ALK, ROSI-отрицательно X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными опухолями, абсцессом, туберкулезом и кистами легких. Абсцесс легкого представляет собой ограниченное, локальное нагноение с образованием полости в паренхиме легкого. В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры до фебрильной, которое сопровождается сильным ознобом, болями в грудной клетке на стороне поражения, кашлем. Кашель в начале заболевания сухой или с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты. В дальнейшем кашель становится самым постоянным и характерным проявлением заболевания. Больные начинают выделять гнойную мокроту, которая часто имеет неприятный запах, иногда с примесью крови. Количество мокроты колеблется в значительных пределах — от 50—100 до 500 мл и более в сутки. Более или менее правильную форму имеют старые абсцессы. Опыт показывает, что наличие округлой полости с горизонтальным уровнем жидкости свидетельствует об остром процессе. Хронический абсцесс, как правило, приобретает неправильную конфигурацию с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В связи с этим нередко многокамерный хронический абсцесс или ложная киста представляются на томограммах в виде отдельных, рядом расположенных полостей. Из доброкачественных опухолей легких достаточно часто (до 50 % всех доброкачественных новообразований) встречаются гамартомы. Чаще всего в составе гамартомы преобладает хрящевая ткань (гамартохондромы); реже встречаются гамартомы, содержащие другие ткани, например, жировую (липогамартохондромы), фиброзную (фиброгамартомы, фиброгамартохондромы) и т. п. Обычно это одиночные, реже множественные, плотные округлые образования со слегка бугристой поверхностью, размерами от 0,5 до 5 см. Гамартома не склонна к экспансивному росту, хотя иногда с годами обнаруживается тенденция к медленному ее увеличению. Чаще всего образование располагается в толще легочной ткани, ближе к висцеральной плевре. Если гамартома локализуется на внутренней поверхности бронхов, то может привести к гиповентиляции, ателектазу и вторичному нагноительному процессу. Патогномоничным рентгенологическим признаком гамартомы и других доброкачественных опухолей легких являются четкость контуров и отсутствие заметного увеличения при повторных исследованиях. Диагноз может быть уточнен пункционной биопсией через грудную клетку, а при эндобронхиальных опухолях — с помощью бронхоскопии и биопсии. Киста легкого (бронхогенная киста, истинная киста легкого) представляет собой полость в легком, по форме приближающуюся к шаровидной, выстланную эпителием, продуцирующую слизистый секрет, в результате чего киста постепенно увеличивается в размерах. При нагноении содержимого кисты возникает сообщение полости с бронхиальным деревом, киста частично или полностью опорожняется, и в дальнейшем в ней течет периодически обостряющийся инфекционный процесс. Киста, не осложненная инфекцией и не сообщающаяся с бронхом, как правило, бессимптомна. Обострение проявляется признаками нерезко выраженного хронического нагноительного процесса (кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодические обострения с лихорадкой и т. д.). Рентгенологически до прорыва в бронх определяется округлая тень с четкими контурами, после прорыва — круглая тонкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости. В периоды обострения количество жидкости в кисте увеличивается, контур утолщается за счет перифокальной инфильтрации. При бронхографии бронхи вокруг кисты мало изменены, раздвинуты патологическим образованием, полость кисты контрастируется редко. Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика туберкулом с раком легкого. Туберкулома представляет собой форму туберкулеза, для которой характерно наличие инкапсулированного казеозного очага в легком величиной 1—1,5 см и больше в диаметре. На рентгенограммах туберкуломы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. Туберкуломы в течение многих лет могут не прогрессировать и не проявляться симптомами интоксикации. Имеются туберкуломы с прогрессирующим течением, чаще это фокусы более 3—4 см в диаметре. При обострении могут быть синдром интоксикации, кашель, кровохарканье. Рентгенологически в округлом фокусе определяется серповидное просветление за счет распада, иногда — перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов. У таких больных обнаруживайся микобактерии туберкулеза в мокроте. Наличие полости распада облегчает распознавание этих двух заболевании. Такие признаки, как распад небольшого (до 3 см) шаровидного образования, щелевидная, правильно-круглая или овальная форма полости с гладкими, довольно четко очерченными стенками, расположение полости у нижнего полюса образования и обнаружение на томограммах хорошо сформированного секвестра или глыбок извести в полости распада, известь в стенке патологического очага и свежие туберкулезные изменения в том же сегменте, дают основание высказываться в пользу туберкуломы. В то же время значительные размеры (более 5 см) самого образования с большой полостью распада, с горизонтальным уровнем жидкости или без нее, нечеткость и подрытость внутренних контуров полости распада, вхождение бронхов в патологическое образование и обрыв из в большинстве случаев характерны для периферического рака с распадом. Важное значение имеет цитологическое исследование мокроты, при котором довольно часто выявляются раковые клетки. XI. ЛЕЧЕНИЕ С учетом морфологии и распространенности опухоли показано проведение химиолучевой терапии в условиях круглосуточного стационара. Дистанционная лучевая терапия: разовая очаговая доза 2 Гр , суммарная очаговая доза 46 Гр. Протокол противоопухолевого лекарственного лечения: Проведение еженедельных циклов полихимиотерапии по схеме ТС(Паклитаксел,Карбоплатин) Площадь поверхности тела= 1,66 м^2 Рост-162 см, вес 61 кг. Карбоплатин AUC-2=124 мг, Паклитаксел 50 мг x 1,66 =83мг С поддерживающей терапией. Анализы крови позволяют провести еженедельную ПХТ. Состав курса: Ондансетрон 4мл в/м, Дексаметазон 6 мл в/м, Дифенгидрамин 5 мл в/в, Дексаметазон 2 мл в/в, Ондансетрон 4 мл в/в, Карбоплатин 124 мг в/в, Паклитаксел 83 мг в/в. Назначено: 1.Нутридринк Компакт Протеин per os 120 мл 2р д 2.Алмагель А сусп per os 5мл 3 р д 3.Облепиховое масло per os 5 мл 2 р д 4.Омепразол капс 20 мг 1 капс 1 р д 5.Ондансетрон р-р 0,2 % в/м, при тошноте и рвоте 6.Фуросемид р-р 1% в/в 1 р д.,прим после ПХТ 7.Составной препарат в/в 1р д до ПХТ.Коргликард р-р 0,06%,Рибоксин р-р 2%, Натрия хлорид р-р 0,9% 8.Составной препарат в/в 1 р д перед ПХТ.Дексаметазон р-р 0,4%, Ондансетрон р-р 0,2%, Натрия хлорид р-р 0,9 % 9.Составной препарат в/в 1 р д перед ПХТ , Фамотидин лиоф 20 мг, Натрия хлорид р-р 0,9%, Димедрол р-р 1% 10.Составной препарат в/в 1 р.д .Натрия хлорид р-р 0,9%,Карбоплатин –ЛЭНС конц. 1% 11.Составной препарт в/в 1р .д.Паклитаксел конц. 0,6%, Натрия хлорид р-р 0,9% 12.Дексаметазон р-р о,4 % в/м XII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ 14.10.19 .Состояние удовлетворительное,стабильное.Больной в сознании, контактен.Предъявляет жалобы на небольшую болезненность в правой половине грудной клетки в ночное время, слабость, сухой кашель. Кожные покровы и видимые слизистые бледного цвета,чистые.Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту.АД 130/75 мм рт ст.ЧСС 75 в минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные.Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Стул оформленный,реглярный. Диурез в норме. Пациенту начат курс дистанционной лучевой терапии, разовая очаговая доза- 2Гр до суммарной очаговой дозы 46 Гр. Проводимая терапия: 1.Диета ВБД 2. Нутридринк Компакт Протеин per os 120 мл 2р д 2.Алмагель А сусп per os 5мл 3 р д 3.Облепиховое масло per os 5 мл 2 р д 4.Омепразол капс 20 мг 1 капс 1 р д 5.Ондансетрон р-р 0,2 % в/м, при тошноте и рвоте 6.Дексаметазон р-р о,4 % в/м 7.Коделак таб per os 1 таб 1 р.д 15.10.19. Динамика состояния положительная. Пациент продолжает курс дистанционной лучевой терапии, суммарная очаговая доза- 4Гр, токсических явлений не выявлено. Изменений в проводимой лекарственной терапии нет. 16.10.19. Динамика состояния положительная. Пациент продолжает курс дистанционной лучевой терапии, суммарная очаговая доза- 6Гр, токсических явлений не выявлено. Изменений в проводимой лекарственной терапии нет. XIII. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ находится на стационарном лечении с 2.10.19 с основным диагнозом: Злокачественное новообразование первично-множественных метахронных локализаций: Центральный рак левого легкого сТ4N0M0 IIIb.Рак правой почки T3N0M0, нефрэктомия,2015. Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты, коронарных артерий.Хронический антральный гастрит. Поступил в плановом порядке по направлению поликлиники для консультации врачаонколога и определении тактики дальнейшего лечения. При поступлении предъявлял жалобы на сухой, малопродуктивный кашель со светлой мокротой, слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита.За время нахождения в стационаре были проведены следующие обследования: ОАК: признаки лейкоцитоза 9,6х109/л, снижение эритроцитов 3,79х1012/ л, гемоглобина 100 г\л (анемия),увеличение нейтрофилов 18.44; Биохмический анализ крови: повышение креатинина до 149 мкмоль/л (норма 63-115 мкмоль), повышение мочевины 14,5 ммоль/л( норма 2,1-8,2), повышение щелочной фосфатазы 104,5 Ед/л (0-120), снижение железа 2,6 ммоль/л (10,7-32,2),повышение среактивного белка до 64,4мг/л (норма 0-10);Иммуногистохимическое исследование: морфологическая и иммуногистохимическая картина более всего соответствует первичной аденокарциноме легкого; .СКТ органов грудной клетки и брюшной полости : в S1-2 левого легкого , прилегая к верхушечной и медиастенальной плевре определяется опухолевое образование с бугристыми контурами, размерами 62*47 мм, протяженностью до 80 мм. Образование прилегает к головке левого корня, на фоне него исключить наличие в этой зоне увеличенных лимфоузлов не представляется возможным. Вокруг образования в легочной ткани имеются мелкие участки снижения пневматизации легочной ткани.В нижней доли левого легкого в S6 определяется кальцинат размером до 3 мм. В хвостовой части левого корня имеются кальцинаты размерами 2-3 мм.Других очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено.СКТ брюшной полости: мелкие кисты печени и левой почки, рецидива рака почки не выявлено; хронический панкреатит, сладж синдром желчного пузыря; УЗИ лимфоузлов шеи: шейная лимфоаденопатия.Увеличенный л/у по краю угла нижней челюсти слева- реактивный(цитология: кистозное содержимое: аморфное базофильное вещество , измененные эритроциты , отдельные элементы воспаления(сегментоядреные нейтрофилы, макрофаги).Подмышечная лимфоаденопатия(реактивного характера) ; ПЭТ КТ от 7.09.19: признаки образования в верхней доле левого легкого с гиперметаболизмом опухолевой природы.Другого очага патологического метаболизма ФДГ не выявлено.Молекулярный статус опухоли: наличие мутаций:EGFR, ALK, ROSI-отрицательно. С учетом морфологии и распространенности опухоли было показано проведение химиолучевой терапии в условиях круглосуточного стационара. Дистанционная лучевая терапия: разовая очаговая доза 2 Гр , суммарная очаговая доза 46 Гр. Протокол противоопухолевого лекарственного лечения: Проведение еженедельных циклов ПХТ по схеме ТС. Площадь поверхности тела= 1,66 м^2 Рост-162 см, вес 61 кг. Карбоплатин AUC-2=124 мг, Паклитаксел 50 мг x 1,66 =83мг С поддерживающей терапией. Анализы крови позволяют провести еженедельную ПХТ. Состав курса: Ондансетрон 4мл в/м, Дексаметазон 6 мл в/м, Дифенгидрамин 5 мл в/в, Дексаметазон 2 мл в/в, Ондансетрон 4 мл в/в, Карбоплатин 124 мг в/в, Паклитаксел 83 мг в/в. Назначено: 1.Нутридринк Компакт Протеин per os 120 мл 2р д 2.Алмагель А сусп per os 5мл 3 р д 3.Облепиховое масло per os 5 мл 2 р д 4.Омепразол капс 20 мг 1 капс 1 р д 5.Ондансетрон р-р 0,2 % в/м, при тошноте и рвоте 6.Фуросемид р-р 1% в/в 1 р д.,прим после ПХТ 7.Составной препарат в/в 1р д до ПХТ.Коргликард р-р 0,06%,Рибоксин р-р 2%, Натрия хлорид р-р 0,9% 8.Составной препарат в/в 1 р д перед ПХТ.Дексаметазон р-р 0,4%, Ондансетрон р-р 0,2%, Натрия хлорид р-р 0,9 % 9.Составной препарат в/в 1 р д перед ПХТ , Фамотидин лиоф 20 мг, Натрия хлорид р-р 0,9%, Димедрол р-р 1% 10.Составной препарат в/в 1 р.д .Натрия хлорид р-р 0,9%,Карбоплатин –ЛЭНС конц. 1% 11.Составной препарт в/в 1р .д.Паклитаксел конц. 0,6%, Натрия хлорид р-р 0,9% 12.Дексаметазон р-р о,4 % в/м Пациент продолжает курс дистанционной лучевой терапии с разовой очаговой дозой 2 Гр до достижения суммарной очаговой дозы 46 Гр, токсических реакций не отмечается. XIV. ЛИТЕРАТУРА 1. Клинические рекомендации Ассоциация онкологов России ,Российское общество клинической онкологии, 2018г 2. Онкология - Ганцев Ш. X. – Учебник, 2010г Дата__________ Подпись куратора__________________________ Оценка________ Подпись преподавателя_________
