Официальные данные Иванова И.И. Женский пол Возраст 55 лет (28.04.1966г.) Домохозяйка Дата поступления в клинику 19.10.21г Дата выписки из стационара 28.10.21г Дата начала курации 19.10.21г Дата окончания курации 28.10.21г Жалобы На перебои в работе сердца Давящую боль за грудиной, возникающую при физической работе, стрессе, без иррадиации, купирующуюся в покое Детализация жалоб: Перебои в работе сердца возникают при физической работе, но нормальная повседневная активность не нарушена. Давящая боль за грудиной возникает при физической работе, стрессе, без иррадиации, купирующуюся в покое Вывод: на основании жалоб больной на перебои в работе сердца и давящую боль за грудиной можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Анамнез заболевания В течение длительного времени отмечает давящую боль в области сердца. Регулярно у терапевта, кардиолога не наблюдается. В 2016 году проходила лечение в ЦРБ по месту жительства с диагнозом ИБС, тогда же выявлена мерцательная аритмия (мед. документов на руках нет). Принимает варфарин 2,5 мг, МНО не контролирует. Периодически отмечает давящую боль за грудиной, возникающую при физической работе, стрессе, постоянно перебои в работе сердца. Сегодня обратилась в НУЗ ОКБ. Госпитализирована в т/о. Б/л не требуется. Вывод: данный процесс имеет хроническую форму (т.к. пациент болен на протяжении 5 лет), сейчас наблюдается декомпенсация. Анамнез жизни Туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Наследственность уточнить не может. Не курит. Злоупотребление алкоголем отрицает. Составить генеалогическое древо невозможно, потому что больная не может рассказать о родственниках и их заболеваниях. Факторы риска: абдоминальное ожирение. Настоящее состояние Общее состояние на момент осмотра ближе к удовлетворительному, сознание ясное, ориентирована в пространстве и во времени, адекватна. Больная нормостенического телосложения, повышенного питания, ИМТ=39,86кг/м2 , ОТ=105см. ЧСС=102 уд/мин, ЧД=17 в минуту. Тоны сердца неритмичные, умеренно приглушены. Живот не вздут. Кожные покровы обычной окраски, нормальной температуры и влажности, без высыпаний, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые обычной окраски, без высыпаний. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Щитовидная железа расположена в обычном месте, эластична, смещаема, безболезненна. Тремора, глазных симптомов нет. Органы дыхания Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации грудная клетка эластична, резистентна, безболезненна. Перкуторно легочной звук, одинаковый в симметричных точках. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. SpO2=95%. Органы кровообращения Патологической пульсации сосудов не выявлено. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в пятом межреберье, верхняя – в третьем межреберье слева. Тоны сердца неритмичные, умеренно приглушены, ЧСС=102 в минуту. АД на обеих руках=135/85 мм рт. ст. Органы пищеварения Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в дыхании, при пальпации мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация затруднена из-за развитой п/к-жировой клетчатки. Пальпирую ровную, безболезненную сигмовидную, нисходящую ободочную, слепую кишку. Незначительная болезненность в правом подреберье эпигастральной области. Край печени не пальпирую, размеры по Курлову 10х9х7 см. Селезёнка чётко не пальпируется. Стул – без особенностей. Органы мочевыделения Поясничная область без видимых патологических изменений. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, учащено. Половая система. Половая функция: отсутствие менструаций (менопауза) Эндокринная система Состояние массы тела: увеличение массы Волосяной покров: волосы не выпадают, кожа эластичная, светло-розового цвета, ногти крепкие. Потливость: периодическая. Нервная система Сон: ночной Настроение: спокойное, ровное Состояние зрения, слуха, памяти, речи: показатели в норме Система опорно-двигательных органов Боль в мышцах, костях, суставах тела: отсутствует Парезы, параличи, ограничение подвижности в суставах, утренняя скованность: отсутствует Вывод: на основании данных объективного осмотра (тоны сердца неритмичные, умеренно приглушены, ЧСС=102 в минуту. АД на обеих руках=135/85 мм рт. ст.) можно сделать вывод о вовлечении в патологический процесс сердечно-сосудистой системы. Остальные системы органов не имеют признаков патологии при осмотре. Предварительный диагноз На основании жалоб: на перебои в работе сердца и давящую боль за грудиной, возникающую при физической работе, стрессе, без иррадиации, купирующуюся в покое На основании истории заболевания: в течение длительного времени отмечает давящую боль в области сердца. Регулярно у терапевта, кардиолога не наблюдается. В 2016 году проходила лечение в ЦРБ по месту жительства с диагнозом ИБС, тогда же выявлена мерцательная аритмия (мед. документов на руках нет). Принимает варфарин 2,5 мг, МНО не контролирует. Периодически отмечает давящую боль за грудиной, возникающую при физической работе, стрессе, постоянно перебои в работе сердца. Давящие боли за грудиной говорят о синдроме кардиалгии. Так же наблюдается синдром поражения миокарда (расширение границ относительной тупости сердца) Можно поставить предварительный диагноз ИБС: Постоянная форма трепетания предсердий План дополнительного обследования ОАК, БАК (глюкоза, общий билирубин, калий в сыворотке, натрий в сыворотке, протромбиновая активность, фибриноген креатинин, МНО, липидограмма), ОАМ, исследование щитовидной железы, ЭКГ, Эхо-КГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, оценка степени выраженности клинических симптомов по шкале EHRA, оценка индекса риска кровотечений по шкале HAS-BLED, оценка тромбоэмболического риска (CHA2DS2-VASc) и риска геморрагических осложнений, тест 6-ти минутной ходьбы, расчет СКФ. Результаты дополнительного обследования ОАК: Лейкоциты – 7,0х10*3мкл (3,5-8,5) Эритроциты – 5,0х10*6мкл (3,5-4,7) Гемоглобин – 14,4г/дл (11,5-14,5) Гематокрит – 42,3% (36,0-42,0) Сред. объем эритроцитов – 84,6fl (80,0-100,0) Сред. содержание гемоглобина в эритроцитах – 28,8pg (27,0-35,0) Сред. концентрация гемоглобина в эритроцитах – 34,0г/дл (31,0-37,0) Тромбоциты – 202х10*3мкл (170-350) Лимфоциты – 32,9% (20,0-40,0) Эозинофилы – 1% (1-5) Сегментоядерные – 57% (46-70) Лимфоциты – 33% (20-40) Моноциты – 9% (2-9) СОЭ – 13мм/ч (2-15) Заключение: эритроцитоз, гематокрит выше нормы БАК: Глюкоза – 5,88ммоль/л (4,2-6,1) Общий билирубин – 14,22ммоль/л (5-20,5) Калий в сыворотке – 4,0ммоль/л (3,5-5,3) Натрий в сыворотке – 143,0ммоль/л (135-148) Протромбиновая активность – 100,0% (80-105) Фибриноген – 3,0г/л (2-4) Креатинин – 57мкмоль/л (53-97) МНО – 1,0 (0,9-1,3) Триглицериды – 3,13ммоль/л (<1,7) Холестерин – 5,40ммоль/л (3-5) ХС ЛПВП – 1,18ммоль/л (1,09-2,28) ХС ЛПНП – 2,80ммоль/л (<3,9) ХС ЛПОНП – 1,42ммоль/л (0,18-0,87) Индекс атерогенности – 3,6ед. (до 3) Заключение: повышенные уровни триглицеридов, холестерина и ХС ЛПОНП, повышенный уровень атерогенности => повышенный риск атеросклероза. Показатель МНО для данного пациента снижен, т.к. он принимает варфарин в дозе 2,5мг и для него в данном случае норма будет в размере 2,0-3,0. ОАМ: Прозрачная Цвет серо-желтый Относительная плотность – 1,017мг/дл (1,015-1,025) рН щелочная (5,00-7,00) Белок норма (0,0-0,03) Исследование мочевого осадка: Лейкоциты - 8-12 (0-8) Эпителий плоский в п/зр – 2-4 (1-3) Бактерии отсутствуют Заключение: показатели в норме Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта: СКФ= 101 мл/мин/1,73м2 Заключение: так как других признаков ХБП нет, то данную СКФ можно считать нормальной. Тест 6-ти минутной ходьбы и классификация NYHA Умеренное ограничение физических нагрузок. Выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, сердцебиение, одышку и ангинозные боли, больная прошла 402 м Заключение: ХСН ФК II Протокол исследования щитовидной железы: Расположение обычное Контуры четкие, волнистые Правая 4 мм толщ 1 м ши 2 м V 8,1 см V 14.0 см доля: дл. 5 . . 9 м р 0 м - 9 3 - 5 3 Левая 4 мм толщ 1 м ши 1 м V 5,8 см доля: дл. 5 . . 6 м р 7 м - 6 3 Перешее 6 мм к . Эхогенность не изменена Эхоструктура неоднородная за счет участков неравномерно сниженной эхогенности без четких контуров и образований. 1. Слева в средней трети лоцируется гипоэхогенное однородное образование, d до 5мм, при ЦДК – без кровотока. При ЦДК васкуляризация ткани обычная. Паращитовидные железы не визуализируются. Увеличенные и структурно измененные лимфоузлы не определяются. Заключение: Диффузно-неоднородные изменения структуры щитовидной железы. Узел левой доли щитовидной железы. ЭКГ: 19.10.2021. 26.10.2021. ЧСС 97 уд в мин PQ 0 сек QT 0,37 сек QT с 0,47 сек Rv4>Rv5 P 0 сек QRS 0.1 сек Угол α = 11° Зубец Р во всех отведениях волны f Зубец Т во всех отведениях сниженной амплитуды; III, V5, V6 отрицательный Сегмент ST на изолинии Электрическая ось сердца горизонтальная Заключение: мерцание предсердий, умеренная тахисистолическая форма, ЧСС 97 уд. в минуту. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Метаболические изменения в миокарде. Эхо-КГ: Рост 157см Вес 96кг ППТ 1,95м2 Левое предсердие в мм:49 25 мм/м2 Объем ЛП: 90мл (46мл/м2 ) КДР мм КДО мл КСР мм КСО мл УО мл ММЛЖ г 54 144 36 58 86 224 Индекс к 27,7 73,8 18,5 29,7 114,9 2 ППТ(м ) Индекс к 0,18 0,47 0,12 0,19 0,73 росту (см) ФВ по Тейхольцу 60% Масса миокарда определяется по методу ASE Митральный клапан: Открытие: ограничено Створки: кальцинат у основания задней створки с ограничением ее подвижности Кальциноз: фиброзного кольца и створок Регургитация II степени, по объему умеренная Максимальный градиент в мм рт.ст: в норме Аортальный клапан: Кальциноз АоК: фиброзного кольца и створок Открытие: 15 мм, в норме Максимальный градиент на АоК в мм рт ст: в норме Регургитация I степени, по объему незначительная Основание аорты на уровне синусов Вальсальвы в мм: 32 Стенки аорты: гиперэхогенные Правое предсердие: увеличено, объем 70 мл. Правый желудочек в мм: 28 Нижняя полая вена в мм: 14, спадается более 50% Легочной клапан: не изменен Регургитация: отсутствует Легочная артерия: не расширена Трикуспидальный клапан: не изменен Регургитация I степени, по объему незначительная Градиент регургитации в мм рт ст: 10 Систолическое давление в ПЖ в мм рт ст: 15 Толщина МЖП в диастолу в мм:10,5 Толщина ЗСЛЖ в диастолу в мм: 10,5 ИОТ:0,38 Перикардиальный выпот в диастолу: нет Сегментарных нарушений сократимости ЛЖ: не выявлено Заключение: Выраженная дилатация ЛП, умеренная дилатация ПП. Митральная регургитация II степени, по объему умеренная; трикуспидальная, аортальная регургитация I степенипо объему незначительная. Кальциноз аортального и митрального клапанов 2-3 ст. Аорта уплотнена. Осмотр на фоне фибрилляции предсердий. Акустическая доступность сердца снижена. Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов: Сонные артерии: ТИМ ОСА справа 1,0мм, слева 0,9мм. d, мм Vps,см/с Ri,y.e. ОСА пр. 7,0 68,00 0,78 ОСА лев. 6,2 61,00 0,72 КА, % 11,43 10,29 ВСА пр. 5,4 49,00 0,60 ВСА лев. 5,0 50,00 0,62 КА, % 7,41 2,00 Ход ОСА и ВСА не нарушен. Кровоток магистрального типа. В синусе ОСА с обеих сторон и истоке ВСА слева лоцируются единичные атеросклеротические бляшки (гетерогенные преимущественно гиперэхогенные) атеросклеротические бляшки суживающие просвет ВСА слева до 25% по диаметру. Подключичные артерии: проходимы, не сужены, патологических структур в просвете не определяется, кровоток в дистальных отделах магистрального типа. Позвоночные артерии: проходимы, ход нарушен С-образно в 1 сегменте с обеих сторон, патологических структур в просвете не определяется, кровоток антеградный. d, мм Vps, см/с Ri,y.e. ПА V1 пр. 62,00 0,76 ПА V2 пр. 2,6 29,00 0,66 КА, % 53,23 13,16 ПА V1, лев. 53,00 0,69 ПА V2, лев. 2,5 39,00 0,56 КА, % 3,85 26,42 18,84 ВЯВ справа d 18х19 мм, скорость кровотока 20 см/с; ВЯВ слева d 17х12 мм, скорость кровотока 25 см/с. Заключение: признаки атеросклеротического поражения БЦС. Атеросклеротические бляшки синуса ОСА с обеих сторон, истока ВСА слева. Нарушение хода ПА с обеих сторон без нарушений локальной гемодинамики. Малая ПА с обеих сторон. Признаки экстравазальной компрессии ПА с обеих сторон. Оценка степени выраженности клинических симптомов по шкале EHRA: Заключение: модифицированный класс EHRA 2b, симптомы умеренные, нормальная повседневная активность не нарушена на фоне симптомов, связанных с ФП, но пациент ощущает проявления аритмии Оценка тромбоэмболического риска (CHA2DS2-VASc) и риска геморрагических осложнений: Заключение: пациент набрал 3 балла по шкале CHA2DS2-VASc по пунктам: Хроническая сердечная недостаточность (клиника сердечной недостаточности или объективное снижение ФВ ЛЖ); Артериальная гипертония (как минимум 2-кратная регистрация АД в покое>140/90 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов); Женский пол => показано назначение ОАК Оценка индекса риска кровотечений HAS-BLED у пациентов с ФП Заключение: больная набрала по данной шкале 1 балл, риск кровотечения низкий, назначить антикоагулянтную терапию Клинический диагноз: На основании дополнительных методов обследования: повышенные уровни триглицеридов, холестерина и ХС ЛПОНП, повышенный уровень атерогенности => повышенный риск атеросклероза; : мерцание предсердий, умеренная тахисистолическая форма, ЧСС 97 уд. в минуту. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Метаболические изменения в миокарде; Выраженная дилатация ЛП, умеренная дилатация ПП. Митральная регургитация II степени, по объему умеренная; трикуспидальная, аортальная регургитация I степенипо объему незначительная. Кальциноз аортального и митрального клапанов 2-3 ст. Аорта уплотнена. Осмотр на фоне фибрилляции предсердий. Акустическая доступность сердца снижена; признаки атеросклеротического поражения БЦС. Атеросклеротические бляшки синуса ОСА с обеих сторон, истока ВСА слева. Нарушение хода ПА с обеих сторон без нарушений локальной гемодинамики. Малая ПА с обеих сторон. Признаки экстравазальной компрессии ПА с обеих сторон; теста 6-ти минутной ходьбы, можно поставить следующий диагноз: ИБС: постоянная тахисистолическая форма трепетания предсердий (EHRA 2b, CHA2DS2VASc 3 балла, HAS-BLED 1 балл), ХСН I степени, ФК II по шкале NYHA. Этиология: В большинстве случаев (в районе 95%) основными причинами развития ИБС являются анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция. Развитие ИБС определяется наличием и ростом атеросклеротической бляшки. Кровоснабжают сердце: передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия. В большинстве случаев поражается сразу несколько артерий. Чаще всего поражается передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, кровоснабжающая значительную часть ЛЖ. При ее поражении высок риска развития ИМ и внезапной смерти. К редким причинам развития ИБС относятся: врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, инфекционный эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, диффузное стенозирование КА в трансплантированном сердце, сифилитический мезаортит и ряд других состояний. Имеется ряд модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития ИБС. Модифицируемые: Дислипопртеидемия Артериальная гипертония Сахарный диабет Курение Низкая физическая активность Ожирение Тревога и стресс Немодифицируемые: Мужской пол Возраст Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям Патогенез: ИМ возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям. Механизмы возникновения ишемии: 1) снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда) 2) первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие атеросклеротического стеноза. Потребность миокарда в кислороде определяют: 1. напряжение стенок ЛЖ; 2.частота сердечных сокращений; 3. сократимость миокарда. Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода. Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов: сопротивления КА, ЧСС. перфузионного давления (разница между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в левом желудочке). Лечение: Немедикаментозное: Снизить массу тела (низкокалорийная диета и умеренные физические нагрузки) . Ограничить потребление соли до 1,5г в день, алкоголь не употреблять совсем. Медикаментозное: Rp: Atorvastatini 0,02 D.t.d. №10 in tab. S: по 1 таблетке 1 раз в день Фармакологическая группа – гиполипидемическое средство – ингибитор ГМГ-КоА редуктазы Фармакологическое действие - гиполипидемическое средство из группы статинов. Селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы фермента, превращающего 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А в мевалоновую кислоту, являющуюся предшественником стеролов, включая холестерин. Триглицериды (ТГ) и холестерин в печени включаются в состав липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), поступают в плазму крови и транспортируются в периферические ткани. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) образуются из ЛПОНП в ходе взаимодействия с рецепторами ЛПНП. Аторвастатин снижает концентрации холестерина и липопротеинов в плазме крови, ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, синтеза холестерина в печени и увеличения числа "печеночных" рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Снижает образование ЛПНП, вызывает выраженное и стойкое повышение активности ЛПНП-рецепторов. Rp: Perindoprili 0,0025 D.t.d. № 10 in tab. S: по 1 таблетке 1 раз в день Фармакологическая группа – иАПФ Фармакологическое действие - ингибитор АПФ. Является пролекарством, из которого в организме образуется активный метаболит периндоприлат. Полагают, что механизм антигипертензивного действия связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II, являющийся мощным сосудосуживающим веществом. В результате уменьшения концентрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Благодаря сосудорасширяющему действию, уменьшает ОПСС (постнагрузку), давление заклинивания в легочных капиллярах (преднагрузку) и сопротивление в легочных сосудах; повышает минутный объем сердца и толерантность к нагрузке. Rp: Warfarini 0,005 D.t.d. №10 in tab. S: по 2 таблетки 1 раз в день Фармакологическая группа – антикоагулянт непрямого действия Фармакологическое действие - лечение и профилактика тромбоза и эмболии кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда; в качестве дополнительного средства при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; повторная эмболия легочной артерии; протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой); тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий. Rp: Metoprololi 0,05 D.t.d.№10 in tab. S: в первый день пол таблетки, постепенно доводя дозу до 4 таблеток (начинают применять в 1/8 дозы, постепенно увеличивая дозировку до необходимой, в данном случае 200 мг) Фармакологическая группа – бетта1-адреноблокатор Фармакологическое действие - кардиоселективный бета1-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Оказывает гипотензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Понижает автоматизм синусового узла, уменьшает ЧСС, замедляет AV-проводимость, снижает сократимость и возбудимость миокарда, уменьшает минутный объем сердца, снижает потребность миокарда в кислороде. Подавляет стимулирующее влияние катехоламинов на сердце при физической и психоэмоциональной нагрузке. Контроль МНО раз в два дня. Эпикриз Жалобы: на перебои в работе сердца, давящую боль за грудиной, возникающую при физической работе, стрессе, без иррадиации, купирующуюся в покое. Анамнез: в течение длительного времени отмечает давящую боль в области сердца. Регулярно у терапевта, кардиолога не наблюдается. В 2016 году проходила лечение в ЦРБ по месту жительства с диагнозом ИБС, тогда же выявлена мерцательная аритмия (мед. документов на руках нет). Принимает варфарин 2,5 мг, МНО не контролирует. Периодически отмечает давящую боль за грудиной, возникающую при физической работе, стрессе, постоянно перебои в работе сердца. Сегодня обратилась в НУЗ ОКБ. Госпитализирована в т/о. Б/л не требуется. Из препаратов принимает варфарин 2,5мг, МНО не контролирует. Общее состояние на момент поступления удовлетворительное. ИМТ=39,86, ОТ=105см. ЧСС=102 уд/мин, ЧД=17. Тоны сердца неритмичные, умеренно приглушены. Результаты дополнительных исследований: ОАК - эритроцитоз, гематокрит выше нормы Липидограмма - повышенные уровни триглицеридов, холестерина и ХС ЛПОНП, повышенный уровень атерогенности => повышенный риск атеросклероза. Исследование щитовидной железы – диффузно-неоднородные изменения структуры щитовидной железы. Узел левой доли щитовидной железы. ЭКГ – мерцание предсердий, умеренная тахисистолическая форма, ЧСС 97 уд. в минуту. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Метаболические изменения в миокарде. Эхо-КГ – выраженная дилатация ЛП, умеренная дилатация ПП. Митральная регургитация II степени, по объему умеренная; трикуспидальная, аортальная регургитация I степенипо объему незначительная. Кальциноз аортального и митрального клапанов 2-3 ст. Аорта уплотнена. Осмотр на фоне фибрилляции предсердий. Акустическая доступность сердца снижена. Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов – признаки атеросклеротического поражения БЦС. Атеросклеротические бляшки синуса ОСА с обеих сторон, истока ВСА слева. Нарушение хода ПА с обеих сторон без нарушений локальной гемодинамики. Малая ПА с обеих сторон. Признаки экстравазальной компрессии ПА с обеих сторон. По шкале EHRA определен класс 2b По шкале CHA2DS2-VASc набрано 3 балла, рекомендовано ОАК По шкале HAS-BLED набран 1 балл, низкий риск кровотечений, назначить антикоагулянтную терапию Тест 6-ти минутной ходьбы – больная прошла 402м, выявлен ФК II СКФ= 101 мл/мин/1,73м2 – в связи с тем, что других признаков ХБП нет, то данный показатель норма Лечение: Аторвастатин 20мг утром Периндоприл 2,5мг утром Варфарин 5мг вечером Метопролол 25-200мг пролонгированный утором Раз в два дня контроль МНО Препараты принимались по расписанию, наблюдалась положительная динамика, был достигнут целевой уровень АД 130/80, целевой уровень ЧСС 55-70 уд/мин. На ЭКГ от 19.10 21. и 26.10.21 наблюдается неправильный ритм, ФП. В течении пребывания в стационаре пациент несколько раз жаловался на слабость, от которой не удалось полностью избавиться. Иначе заболевание клинически себя никак не проявляло. Общая оценка результатов лечения – улучшение. Рекомендации: Немедикаментозные: Соблюдение гипохолестериновой диеты с ограничением поваренной соли до 1,5г в сутки. В рационе увеличить содержание свежих фруктов, овощей, рыбы, орехов, оливкового масла (ненасыщенных жирных кислот), молочных продуктов низкой жирности, снизить потребление красного мяса. Контроль за массой тела. Снизить массу тела ≤24,9 кг/м2 и окружность талии <80 см Регулярные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренных динамических нагрузок 5-7 дней в неделю) Медикаментозные: Аторвастатин 20мг утром Периндоприл 2,5мг утром Варфарин 5мг вечером Метопролол 200мг пролонгированный утром Контроль МНО 1 раз в месяц Рекомендации Немедикаментозные: Соблюдение гипохолестериновой диеты с ограничением поваренной соли до 1,5г в сутки. В рационе увеличить содержание свежих фруктов, овощей, рыбы, орехов, оливкового масла (ненасыщенных жирных кислот), молочных продуктов низкой жирности, снизить потребление красного мяса. Контроль за массой тела. Снизить массу тела ≤24,9 кг/м2 и окружность талии <80 см Регулярные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренных динамических нагрузок 5-7 дней в неделю) Медикаментозные: Аторвастатин 20мг утром Периндоприл 2,5мг утром Варфарин 5мг вечером Метопролол 200мг вечером Контроль МНО 1 раз в месяц Дневник Дата, температура тела, АД 19.10.21; 36,6; 135/85 Дневник наблюдения Назначения Жалобы на слабость. Состояние больной удовлетворительное. ЧД-17 в минуту. Дыхание везикулярное. В лёгких хрипов нет. ЧСС-102 в минуту. Общий режим, стол №10, выполнено ЭКГ, ЭхоКГ, взяты ОАК, ОАМ, БАК, типидограмма, ТТГ, заполнены шкалы EHRA, CHA2DS2- 20.10.21; 36,6; 130/80 21.10.21; 36,6; 130/80 22.10.21; 36,6; 128/77 Тоны сердца неритмичные, умеренно приглушены. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез в норме. Жалобы на слабость. Состояние больной удовлетворительное. ЧД-16 в минуту. Дыхание везикулярное. В лёгких хрипов нет. ЧСС-91 в минуту. Тоны сердца неритмичные, умеренно приглушены. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез в норме. МНО=1,2 Жалобы на слабость. Состояние больной удовлетворительное. ЧД-16 в минуту. Дыхание везикулярное. В лёгких хрипов нет. ЧСС-80 в минуту. Тоны сердца неритмичные, умеренно приглушены. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез в норме. Жалобы на слабость. Состояние больной удовлетворительное. ЧД-16 в минуту. Дыхание везикулярное. В лёгких хрипов нет. ЧСС-75 в минуту. Тоны сердца неритмичные, умеренно приглушены. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень VASc, HAS-BLED Больная принимала: Пириндоприл 2,5мг, Варфарин 5мг, Метопролол 25мг Общий режим, стол №10, выполнено дуплексное исследование брахиоцефальных сосудов, контроль МНО Больная принимала: Пириндоприл 2,5мг, Варфарин 5мг, Метопролол 50мг, Аторвастатин 20мг Общий режим, стол №10 Больная принимала: Пириндоприл 2,5мг, Варфарин 5мг, Метопролол 75мг, Аторвастатин 20мг Общий режим, стол №10, контроль МНО Больная принимала: Пириндоприл 2,5мг, Варфарин 5мг, Метопролол 100мг, Аторвастатин 20мг 23.10.21; 36,6; 125/76 24.10.21; 36,6; 120/75 25.10.21; 36,6; 120/75 26.10.21; 36,6; 120/75 по краю реберной дуги. Диурез в норме. МНО=1,4 Жалобы на слабость. Состояние больной удовлетворительное. ЧД-16 в минуту. Дыхание везикулярное. В лёгких хрипов нет. ЧСС-70 в минуту. Тоны сердца неритмичные, умеренно приглушены. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез в норме. Жалобы на слабость. Состояние больной удовлетворительное. ЧД-16 в минуту. Дыхание везикулярное. В лёгких хрипов нет. ЧСС-65 в минуту. Тоны сердца неритмичные, умеренно приглушены. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез в норме. МНО=1,6 Жалобы на слабость. Состояние больной удовлетворительное. ЧД-16 в минуту. Дыхание везикулярное. В лёгких хрипов нет. ЧСС-60 в минуту. Тоны сердца неритмичные, умеренно приглушены. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез в норме. Жалобы на слабость. Состояние больной Общий режим, стол №10 Больная принимала: Пириндоприл 2,5мг, Варфарин 5мг, Метопролол 125мг, Аторвастатин 20мг Общий режим, стол №10, контроль МНО Больная принимала: Пириндоприл 2,5мг, Варфарин 5мг, Метопролол 150мг, Аторвастатин 20мг Общий режим, стол №10 Больная принимала: Пириндоприл 2,5мг, Варфарин 5мг, Метопролол 175мг, Аторвастатин 20мг Общий режим, стол №10, ЭКГ 27.10.21; 36,6; 120/70 28.10.21; 36,6; 120/70 удовлетворительное. ЧД-16 в минуту. Дыхание везикулярное. В лёгких хрипов нет. ЧСС-58 в минуту. Ритм неправильный, живот не вздут мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез в норме. Жалобы на слабость. Состояние больной удовлетворительное. ЧД-16 в минуту. Дыхание везикулярное. В лёгких хрипов нет. ЧСС-57 в минуту. Ритм неправильный, живот не вздут мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез в норме. МНО=2,0 Жалобы на слабость. Состояние больной удовлетворительное. ЧД-16 в минуту. Дыхание везикулярное. В лёгких хрипов нет. ЧСС-58 в минуту. Ритм неправильный, живот не вздут мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез в норме. Больная принимала: Пириндоприл 2,5мг, Варфарин 5мг, Метопролол 200мг, Аторвастатин 20мг Общий режим, стол №10, контроль МНО Больная принимала: Пириндоприл 2,5мг, Варфарин 5мг, Метопролол 200мг, Аторвастатин 20мг Общий режим, стол №10 Больная принимала: Пириндоприл 2,5мг, Варфарин 5мг, Метопролол 200мг, Аторвастатин 20мг Прогноз Прогноз в отношении здоровья – благоприятный, после проведенного лечения наблюдается положительная динамика, при соблюдении рекомендаций можно улучшить качество жизни. Прогноз в отношении трудоспособности – удовлетворительный, тяжелую физическую работу следует избегать, а вот с легкой физической работой пациент вполне справится. Список литературы: 1. Клинические рекомендации Стабильная ИБС 2020 г утверждения, разработанные российским кардиологическим обществом; 2. Клинические рекомендации Трепетание и фибрилляция предсердий 2020 г утверждения, разработанные российским кардиологическим обществом 3. Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность 2020 г утверждения, разработанные российским кардиологическим обществом
