Вариант №1 1) Больной В., 65 лет. Последние 4-5 мес стал замечать, что при проглатывании твердой пищи появляются боли за грудиной и в течение некоторого времени остается ощущение комка в горле. В последнее время эти явления усилились, присоединились тошнота, отмечает резкое похудание, отсутствие аппетита, отвращение к пище. При осмотре пониженного питания, кожа дряблая, сухая. Кровь: НЬ-78 г/л, эритроциты-3,5х1012, ретикулоциты-20 %,лейкоциты-8,7х10 формула без особенностей, СОЭ 40 мм/ч. Предварительный диагноз-обоснование, план обследования, план лечения. 1.1 Больной, В., 65. ЖДА, РАК КАРДИАЛ.ОТДЕЛА Лечение: диета, богатая Fe: мясо, печень, рыба, яйца, петрушка, горох, чернослив, изюм, шоколад. Препараты железа – 100-300 мг. внутрь, парентер. введение при неперен. перор. преп. Fe (mg) = (Hb норм – Hb больного) x масса (кг) x 0,221 + 1000, получ. число делят на 100 – кол-во ампул 2)Мужчина 38 лет предъявляет жалобы на слабость, потливость, субфебрилитет вечером, учащенное сердцебиение. Считает себя больным около месяца. Страдает хроническим гайморитом с частыми обострениями. 2 месяца назад удалил 2 зуба. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные влажные. Температура 37.0 С. Увеличены подчелюстные и передние шейные л/у с двух сторон. 0теков нет. ЧДД - 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧСС 110 в мин. АД 190/40 мм.рт.ст. Аускультативно; резко ослаблен 2 тон, убывающий диастолический шум, cлева от грудины максимум. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. нижний край слегка болезненный, мягко-эластический, нижняя граница печени в 5 м/р : по правой среднеключичной линии. Ceлезенкa несколько увеличена. В общем ан. крови; Эр. - 4,5. Лейк. - 11,0, п/я -8. с/я –57 лим. - 30. СОЭ -23 мм/ч, СРБ +-. ЭКГ: синусовая тахикардия 105 в мин Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени сердца влЕВО за счет ЛЖ. В легких без патологии. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 1.2 Больной мужчина, 38. ИНФЕКЦ,ЭНДОКАРДИТ. П\О ТЕЧ,. С ЛОКАЛ-Й НА АОРТ.КЛАПАНЕ И НЕД-Ю АОРТ-ГО КЛАПАНА, ОСЛОЖ: ГИПЕРТР,ЛЖ. Лечение: а/б: бензилпениц., цефтриаксон + гентамицин – Strept., Staph – оксациллин, цефазолин. При неэф. – протезирование клапана 3)Больной С., 18 лег, обратился к врачу на 3-й день болезни с жалобами на повышенную температуру, слабость, боль в горле, небольшую головную боль. Заболел внезапно, появился озноб, температура 38 С, небольшая боль в горле при глотании, насморк, общее недомогание. Больной сам начал принимать тетрациклин, но в последующие дни оставались все вышеперечисленные симптомы. Ранее перенес корь, ангину. Эпиданамнез: живет в общежитии, где были случаи «гриппа». При осмотре; температура 38 С. Состояние средней тяжести. Кожа обычной окраски, сыпи нет. Конъюнктивит. Гиперемия слизистой задней стенки глотки. Миндалины увеличены, налетов нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные лимфатические узлы. Пульс ритмичен, 86уд. в 1 мин. Тоны сердца ясные. В легких; дыхание везикулярное. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезнен. Печень выступает на 0,5 см ниже реберной дуги, Селезенка увеличена. Дизурических явлений нет. Со стороны нервной системы очаговых симптомов и менингиальных явлений нет. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 1.3 Больной Н., 19 лет. АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ 1.3 (доп) Больной Н (И), 19 лет. МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ (т.к. сыпь, головная боль, назофарингит..) Лечение: бензилпеницилин – препараты выбора. Эмпирич. а/б терапия – цефатоксим и цефтриаксон (цефалосп. 3 пок). Эти препараты легко проникают через ГЭБ, нетоксичны. При аллергии к пениц. и цефалоспор. – хлорамфеникол + симптоматич. терапия (при дыхат. недостаточности, нарушении вводно-электр. баланса) Вариант №2 1) Больная Г, 50 лет год назад перенесла желтуху (билирубин до 290 мкмоль/л), диагностирован вирусный гепатит. При выписке из инфекционной больницы оставалась увеличенной печень. Месяц назад повысилась температура до 38 градусов, появились боли в области печени/желтуха, боли в суставах, сосудистые звездочки. Печень выступает на 7 см из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Ан. крови: НЬ 90 г/л, СОЭ 54 мм/ч, общий билирубин 85 мкмоль/л (прямой 62 мкмоль/л), АсАТ в Э,5 раза выше нормы, АлАТ в 5 раз, HBSАg отрицательный. Прямая реакция Кумбса положительная. В крови найдены LE - клетки. Предварительный диагноз, обоснование, план лечения. 2.1 Больная Г., 50. ХРОНИЧ-Й АУТОИММ-Й ГЕПАТИТ Лечение: глюкокортикоиды – преднизолон 20 мг/сут. Можно 30 мг преднизолона + азатиоприн 50 мг/сут – уменьш. побочн. эффекты глюкокорт. При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени 2)Девочка 15 лет жалуется на сверлящие, ноюще-колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительностью от нескольких секунд до получаса, проходящие самостоятельно, или после приема валокардина, перебои в работе сердца, плохой сон, приступы немотивированной тревоги, онемение кончиков пальцев; склонность к учащенному сердцебиению, частые подвывихи в голеностопном суставе, снижение зрения. При осмотре: состояние удовлетворительное. Астеничного телосложения. Кожные покровы чистые. Признаков НК нет. ЧДД 18 /мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. %СС ' 80 в мин. АД 95/60 мм.рт.ст. Аускультативно дополнительный звук в систолу, послед которого выслушивается короткий систолический шум. По остальным системам и органам без особенностей. ЭКГ, рентгенография в норме. Окулист; подвывих хрусталика. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 2.2 Девочка 15 лет. ДИСПЛАЗИЯ СОЕД,ТКАНИ, С-М МОРФАНА, ПМК с-м Морфана – длинные тонкие конечности, ухудшение зрения из-за подвывиха хрусталика, аневризма аорты, поражение опорно-двигат. аппарата. Лечение: пропранолол и b-адреноблокаторы уменьшают расширение аорты; протезирование клапанов 3)Больная 22 лет, стенографистка. Туберкулезом не болела. В школе всегда была туберкулиноотрицательной. В течение 3-х месяцев, отмечает повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение трудоспособности, повышенную потливость, при флюорографическом обследовании был обнаружен расширенный коронарный и полициклически измененный корень правого легкого. В гемограмме: ускорение СОЭ до 22 мм/час. Других изменений нет. Реакция Манту с 2 ТЕ 22 мм. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 2.3 Б-ная 22 лет, стеногр-ка. С-М ПОЛИЦ-КИ ИЗМ-ГО КОРНЯ. ТУБ-З ВН\ГР, Л\У, ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА В Ф,ИНФ-И, МБТ "-". Диф.д-з: Лимфогр-з, центр.рак, саркоидоз, лептосп., лимфосаркома Лечение: Комплексная химиотерапия противотуберк. препаратами (изониазид, стрептомицин, рифампицин) – 3-6 мес, на 1-1,5 года – изониазид и этамбутол, кот. больные принимают с перерывами 2-3 р в неделю Вариант №3 1)Мужчина 22 лет, обратился к врачу с жалобами на общую слабость, ночную потливость, кожный зуд, отсутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела до 37,4 0 С, которая колебалась в течение суток после приема алкоголя усиливается кожный зуд и появляется болезненное в шеи справа. Настоящая симптоматика появилась в течение последних полутора месяцев. В анамнезе хронический субкомпенсированный тонзиллит. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Видимые слизистые не изменены. Температура тела 37 ° С. Зев розовый, чистый, увеличение миндалин первой степени. Пальпируется группа передних шейных лимфатических узлов справа: подвижных, плотноэластической консистенции, не спаянных друг с другом и с окружающими тканями, безболезненных, кожа над ними не изменена. Отеков нет. По органам без особенностей. Общ. ан. крови: НЬ 120, 0 г/л, ЭР 3,4 млн., ЦП 0,8, тромбоциты 280 тыс., лейкоциты 13,5 тыс., п. 12 %, с. 47 %, э. 2 %, б. %, лимфоциты 13 %, моноциты 7 %, СОЭ 45 мм/ч. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 3.1 Мужчина 22 лет. ЛИМФОГРАН-З. СТ.I Б Д.д: Бронхоад-т; саркоидоз Iст., лимфолейкоз, лимфогр-з; метаст.рака; перв.туб биопсия л/у, обнаружение клеток Рид-Штернберга. Лимфография Лечение: лучевая терапия + химиотерапия химиотерапия: схема МОРР: хлорметин, винкрестин, прокарбазин и преднизолон. Замена хлорметина хлорамбуцилом, а винкрестина винбластином уменьшает токсич. действие на ЖКТ и ЦНС 2)Больная П, 26 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в левой половине грудной клетки, сердцебиение, перебои в сердце, слабость. Год назад во время ангины появились боль, перебои в сердце. При ЭКГ выявлена синусовая тахикардия, экстрасистолия. Не лечилась. Обратилась к врачу в связи с усилением болей в области сердца и была госпитализирована. Объективно: отеков нет. Дыхание везикулярное. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая 2 см влево от срединноключичной линии. Тоны сердца аритмичные, 80 в мин. Систолический шум на верхушке. АД 110/80 мм.рт.ст. Печень не увеличена. Анализ крови: Но- 130 г/л, лейкоциты - 5,1х109, формула без особенностей, СОЭ-25 мм/ч, общий белок74 г/л, альбумины - 53%, глобулипы- a1-5%, а2- 6%, в-10%, гамма-26%. ЭКГ: ритм синусовый, PQ0,24c, единичные желудочковые и предсердные экстрасистолы. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. 3.2 Больная П., 26. ИНФ.МИОКАРДИТ (ПОСТСТРЕПТ-Й). ЛЕГК.СТ,ТЯЖ-ТИ. ПОЖАЛУЙ ХР.ТЕЧ-Я (Т.К. 1ГОД) ОСЛОЖ: ГИПЕР.ЛЖ. ЭСТРАС,ТАХ Лечение: ИФ (т.к. вирусный миокардит). Редидивир. вариант – хинолиновые производные: плаквенил 0,2 x 2 р.д., делагил 0,25 x 1 р.д. 3)Больной 18 лет, фельдшер, обратился к врачу 20 ноября с жалобами на головную боль, слабость, нознабли ванне, рвоту 2 раза. 21 ноября состояние резко ухудшилось, был доставлен в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» Эпиданамнез: работает на станции скорой помощи, по работе много контактов с лихорадящими больными. Объективно: состояние больного тяжелое, температура 39,8 С, возбужден, лицо гиперемировано, сыпи HЕТ. Начались судороги мышц, сознание спутано Пульс 120 уд, в мин. АД -150\80 мм р1.ст. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Резко выражена ригидность затылочных мышц. Зрачки сужены. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 3.3 Больной 18, фельдшер МЕНИНГОКОКК-Й МЕНИНГИТ Лечение: бензилпеницилин – препараты выбора. Эмпирич. а/б терапия – цефатоксим и цефтриаксон (цефалосп. 3 пок). Эти препараты легко проникают через ГЭБ, нетоксичны. При аллергии к пениц. и цефалоспор. – хлорамфеникол + симптоматич. терапия (при дыхат. недостаточности, нарушении вводно-электр. баланса) Вариант №4 1) Больной П., 18 лет, слесарь, жалуется на головную боль в теменной и затылочной областях, тупую боль в поясничной области, появляющуюся при поворотах туловища наклонах. Кроме того, заметил, что стал реже мочиться, при каждом мочеиспускании выделяется мало мочи. После охлаждения 3 нед назад стало болеть горло. По совету врача начал принимать сульфадиметоксин, полоскать горло раствором фурацилина. Самочувствие вскоре улучшилось, приступил к работе. Ухудшение наступило вчера днем: появились тяжесть в теменной и затылочной области головы, недомогание. Обратился и поликлинику. Были сданы анализы крови и мочи. На следующий день, поскольку самочувствие не улучшилось, направлен в стационар для обследования и лечения. При осмотре: пульс 70 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/105 мм.рт.ст. 1 тон над верхушкой ослабленной звучности, 2 тон усилен над аортой. Других изменении со стороны внутренних органов. Анализ крови: эр. 4,3х1012 /л, НЬ 140 г/л, л. 7,()х109 /л, СОЭ 22 мм/ч. Анализ мочи; относительная плотность 1028, белок J,65 г/л, л. 5-6 в поле зрения, эр. выщел. 10-15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в ноле зрения. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 4.1 Больной П., 18, слесарь. О.(ПОСТСТРЕПТОК-Й) ГН, НЕОСЛОЖ-Й. Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния. Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства. 2)Больной Г., студент, 20 лег, обратился к врачу на третий день болезни. Заболел 3 дня тому назад, повысилась температура до 39 С, появилась головная боль, ломота в теле, заложенность носа, чихание, сухой лающий кашель. Сегодня появилась сыпь на лице и шее, в связи с чем больной обратился к врачу. В прошлом какие-либо заболевания отрицает. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 39,1 С, лицо одутловатое гипере-мированное, выраженный конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь, веки отечны. На лице за ушными раковинами пятнисто-популезная сыпь. Единичные элементы сыпи имеются на шее и в верхнем о отделе туловища. Зев ярко гнперемирован, малый язычок отечен. Увеличены шейные и подчелюстные лимфоузлы. Пульс 110 уд. в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД – 110/60 мм.рт.ст. В легких жёсткое дыхание, единичные рассеянные сухие хрипы. ЧДД 22 в 1 мин. Язык слегка обложен, влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Очаговых симптомов со стороны нервной системы нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 4.3 Больной Г.,20, студент. КОРЬ Лечение: симптоматическое 3)Мужчина 50 лет, госпитализирован впервые с клиникой прогрессирующей стенокардии, затем стала нарастать одышка, появились отеки голеней и стоп, резко снизилась толерантность к физической нагрузке. В легких дыхание везикулярное с ослаблением и умеренным количеством влажных мелкопузырчатых над нижними отделами , ЧДД 24 в минуту, верхушечный толчок в 6 м/р по переднейподмышечной линии, слабый, разлитой: прекардиальная пульсация в 3-4 м/р слева от грудины. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 125/80 мм.рт.ст.. ЭКГ: ритм синусовый, нормальная ЭОС, QS V1- V4, элевация сегмента ST сливающихся с зубцом Т в этих же отведениях (без динамики за 3 недели пребывания в стационаре). Рентгенография органов грудной клетки признаки венозного застоя в легких. КТИ 0,7 за счет левых отделов. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 4.2 Мужчина, 50. О.ТРАНСМУР. ПЕРЕД-ПЕРЕГ-ВЕРХ.ИМ С ОСТРОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЖ, НК IIБ Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин Вариант №5 1) Больной, 38 лет, доставлен машиной «скорой помощи» с подозрением на пищевое отравление. При поступлении жалуется па постоянную тошноту, рвоту после каждого приема пищи, сухость во pry. Ухудшение самочувствия возникло в последние дни без видимой причины. В течение последнего года заметил повышенную утомляемость, часто стали беспокоить общая слабосгь, головокружение. Последние 3 года находится под наблюдавшем в связи с повышением АД. В прошлом часто болел ангиной. 12 лет назад была проведена тонзиллэктомия, после чего ангины прекратились. 10 лет назад в моче случайно был обнаружен белок, но больше по этому поводу не обследовался, При ОСМОТРЕ: Кожные покровы бледные, пониженного питания. Небольшая одутловатость лица. Отмечаются отдельные подергивания мышцы туловища и верхних конечностей. Левая граница сердца расширена влево на 2 см. 1 тон ослаблен над верхушкой, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 88 в мин., АД 170/15 мм рт. ст. В задненижних отделах легких жесткое дыхание. Живот мягкий, слегка чувствительный при пальпации по ходу кишечника. Анализ крови: эр. 2,1 •lO9, Нв 92 г/л, лк. 7,2 -Ю^л, СОЭ 24 мм/л. Анализ мочи: относительная плотность 1,006, белок 0,65 г/л, лк. 12 в поле зрения, эр. измененные 10-12 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в поле зрения. Креатинин крови: 0,356 ммоль/л. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 5.1 Больной 38. ХРОН.ГЛОМЕР-Т, МЕДЛ. ПРОГРЕССИР-Й В Ф.ОБОСТР-Я, ЛАТЕНТ.СТАДИЯ (т.к. Кrе 0,356, что соотв. пример. 20-30мл/мин.) Ослож: Гипертр.ЛЖ ХПН Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния. Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства. 2) Больная Ф., 42 года, в течение 1 года работает лаборантом в химической лаборатории завода, имея постоянный контакт с металлической ртутью. Во время периодического медицинского осмотра предъявляла жалобы' на головную боль распространенного характера нарушение памяти, раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна, дрожание пальцев рук. При осмотре выявлено равномерное оживление сухожильных рефлексов по функциональному типу, тремор век и пальцев вытянутых рук (ассиметричный), выраженный красный дермографизм, общий гипергидроз. Пульс 96 уд в мин., ритмичный. В остальном изменений не выявлено. Задание: установите предварительный диагноз, составьте план обследования, необходимый для формулировки окончательного диагноза и проведения ВТЭК. 5.3 Больная Ф., 42. Диагноз: Хр. ртутная интоксикация, начальная стадия (ртутная невростения) – «меркуриализм» Обследование: Анализ кала и мочи на ртуть Лечение: Комплексоны ( унитиол 5% 5,0 – 25 дней, тиосульфат натрия 25% 10, вит. В1, В6; фенобарбитал, хвойные ванны), сукцимер мезодимерилянтарная кислота (0,5 мг 3 раза в день, на курс 7,5 г). ВТЭК: Принцип такой – прекращение контакта с ртутью (перевод на другую работу), при выраженной степени МСЭК. В данном случае прекращение контакта с ртутью, под врачебное наблюдение, потом на работу. 3) Больной А. 52 года, поступил в клинику в 14 часов с жалобами на боли за грудиной. Заболел остро: на работе на работе в 12 ч внезапно у больного появилось чувство сжатия и боли за грудиной, а затем сердцебиение. Вызвана бригада «скорой помощи». После внутривенного вливания боль несколько уменьшилась, но состояние не улучшилось. Больной доставлен в стационар. При осмотре: состояние тяжелое, кожние бледные, губы слегка цианотичные, конечности холодные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 186 в минуту, слабый. АД 85/60 мм.рт.ст. Данные ЭКГ: пароксизмальная желудочковая тахикардия. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 5.2 Больной А., 52 лет. ИМ + желудочк.тахикардия Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин Вариант №6 1) Больная Б., 23 года. С 18-ти летнего возраста беспокоят боли в лучезапястных суставах без изменения их конфигурации. В 20 лет перенесла желтуху. Была выписана из инфекционной больницы в удовлетворительном состоянии, однако сохранялась увеличение печени и селезенки. В 22 года после инсоляции вновь отмечены Желтуха гепатолиенальный синдром. На фоне лечения преднизолоном (60 мг/сут) желтуха исчезла. После отмены преднизолона 3 мес назад появились боли и припухлость в коленных и лучезапястных суставах, рецидив желтухи, увеличение живота в объеме. Объективно: желтушность кожных покровов. Асцит. Печень + 8 см, край плотный, Пальпируется селезенка. СОЭ 60 мм/ч, билирубин 150 мкм/л (прямой-105 мкм/л). Общий белок-75 г/л, альбумины45%, а-глобулины-5%, протромбиновый индекс-60%, HBSAg- отр. Выявлены LE-клетки. Предварительный диагноз. Обоснование. План обследования план лечения. Больная Б., 23. СКВ, ХР.ТЕЧ., ВЫСОК. or УМЕР. АКТ-ТИ, АРТРАЛГИИ, ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГ-Я, АСЦИТ. При СКВ: артралгии и миалгии, симм. поражение пясно-фаланговых и проксимальных суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Веретенообр. утолщ. пальцев. Кожа – эритем- бабочка (пятна на щеках…), распростр. на подбородок и ушные раковины; почки – отложение Ig, гломерулонефрит с протеинурией; неврологич. нарушения; кровь – нормоцитарная и нормохромная анемия; сердце – перикардит; ЖКТ – диспептич. явления Скорее у больной аутоиммунный гепатит (я так думаю :) Лечение аутоимм. гепатита: глюкокортикоиды – преднизолон 20 мг/сут. Можно 30 мг преднизолона + азатиоприн 50 мг/сут – уменьш. побочн. эффекты глюкокорт. При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени Лечение СКВ: НПВС (салицилаты) – для лечения артралгий. При тяжёлых осложнениях – глюкортикоиды + цитостатики (азатиоприн) 2) Мужчина 56 лет, страдает поликистозом почек, находится на программном гемодиализе в течение последних 5 месяцев. В течение последних 3-х недель наросла общая слабость, появилась потливость, постоянно беспокоит учащенное сердцебиение, ежедневное повышение температуры тела до 37,6 С, появилась неопределенного характера боль в правом подреберье н отечность нижних конечностей. Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная с желтушным оттенком, чрезмерно сухая, единичные геморрагии на внутренней поверхности правого предплечья, видимые слизистые чистые. Набухшие яремные вены, усиление их пульсации в горизонтальном положении. Умеренные; симметричные отеки голеней и стоп. В легких везикулярное дыхание, хрипов, нет. ЧДД 13 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над мечевидным отростком, ЧСС 105 в мин. АД 120/00 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, пальпируется умеренно болезненный нижний полюс селезенки. ЭКГ: синусовая тахикардия. ЭХО-КГ: глобальная и локальная сократительная способность миокарда сохранены; неровность контуров створок трикуспидального клапана, трикуспидальная регургитация 2-3 степени. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. 6.2 Мужчина 58. ИНФ.ЭНДОКАР-Т, ПЕРВ-Й, П\О ТЕЧ., НК IIБ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЁХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА Для эндокардита характерно: лихорадка, артралгии, шум в сердце, спленомегалия; анемия, протеинурия, ускорение СОЭ, имм. комплексы Лечение: а/б: бензилпениц., цефтриаксон + гентамицин – Strept., Staph – оксациллин, цефазолин. При неэф. – протезирование клапана 3) Больной 45 лег, парикмахер. 2 месяца назад перенес острое заболевание, после которого длительно сохранялась субфебрильная температура. Неделю назад самочувствие больного резко ухудшилось. Повысилась температура до 38,5, появился сильный кашель небольшого мокроты слизистогнойного характера, повышенная потливость. При аускультации в легких, на уровне лопатки справа на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и единичные, влажные хрипы после покашливания. В гемограмме: Лейкоциты 9500, лимфоциты 16, СОЭ- 30 мм/час. На обзорной и правой боковой рентгенограмме в 1-2 сегментах правого легкого определяется затемнение 6 см в диаметре негомогенной структуры. В 4-5 сегментах левого легкого определяется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. 6.3 Больной 45. парикмахер. С-М ОГР-ГО ИЛИ ОКРУГ-ГО З-Я. Посев мокроты, Манту. ИНФИЛ. ТУБ-З Л-ГО В ОБЛ. 1-2 СЕГМ. СПРАВА В СТ. ИНФ-И, РАСП. И ОБСЕМ. Д.д: Абсцесс, ., рак., эозин.легоч-й инфил-т, актиномикоз. Лечение: изониазид, этамбутол Вариант №7 1) Больная С., 29 лет, поступила с жалобами на слабость, головную боль, головокружение. В детстве часто болела ангинами. В 17 летнем возрасте при обследовании впервые, в моче обнаружили белок. Через год стало повышаться артериальное дaвления, появились головные боли, головокружение. С этого времени принимала дибазол, резерпин. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Небольшой цианоз губ. Отеков нет. Питание снижено. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца увеличены влево па 1-1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ясные. Акцент 2 тона на аорте. Пульс напряжен, ритмичен, 88 уд. в мин. АД 190/110 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, б/болезненный. Печень - у края реберной дуги. АН . МОЧИ: уд. вес 1010, белок 3,3%, гиалиновые цилиндры 2-3 в п/зр., эритроциты 80-100 в п/зр. АН. КРОВИ Нв 90 г/л, СОЭ 30 мм/ч, креатинин 430 мкм/л. Проба Реберга ( по эндогенному креатинину) - КФ 49,9 мл/мин., КР 99%. При рентгеноскопии гр. клетки сердце аортальной конфигурации, увеличен левый желудочек. Легкие без патологии. ЭКГ : признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно: артерии сужены, неравномерного калибра. Диски зрительных нервов б/особенностей. В центральных отделах сетчатки левого глаза единичные кровоизлияния. Радноренография: клиренс крови нормальный. Поглощение и выделение гиппурана равномерно снижено обеими почками. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. 7.1. Больная С., 29. ХГН, ХПН, ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния. Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства. 2) Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при физической нагрузке длительностью до 20 минут, однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку-обморок на потери сознания без предвестников при физической активности; на перебои в работе сердца. Данные жалобы около одного года, последний месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 43 лет (внезапная смерть). При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 17 в минуту. В легкнх дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 60 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье выслушивается систолический шум, без проведения. АД 135/70 ми.рт.ст. Но органам н системам без особенностей. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 82 в минуту. Отклонение ЭОС влево (угол а - 15) Гипертрофия левого желудочка, Рентгенография органов грудной клетки без особенностей. ЭХОКГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, глобальная н локальная сократимость не нарушены. TMЖП 1,8 см. ТЗСЛЖ 1,2. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. 7.2 Мужчина 42. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (т.к. увеличение межжелудочковой перегородки) С СУБАОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗОМ Причина обморока: нитроглицерины расширили сосуды, а т.к. малый выброс – обморок. Лечение: b-блокаторы – атенолол, анаприлин. 3) Больная 50 лет. 3 месяца назад перенесла правостороннюю верхнедолевую пневмонию, по поводу которой лечилась амбулаторно. При контрольном рентгенологическом обследовании во 2 сегменте правого легкого обнаружена тонкостенная полость правильной формы, без перифокального воспаления. В гемограмме небольшое ускорение СОЭ (21мм/час). В мокроте методом люминесцентной микроскопии МБТ не обнаружены. 7.3 Больная 50. АБСЦЕСС С-М СФОРМИР.ПОЛ-ТИ-???. КАВЕРН-Й ТУБ-З-??? СКОРЕЕ. ПРОСТО – Вариант № 8 1) Больной Н., 37 лет. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание. Объективно: правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание везикулярное. Границы сердца расширены вверх и вправо. Ритм неправильный, около 90 в мин, дефицита пульса нет. На верхушке трехчленный ритм, хлопающий 1 тон, диастолический шум на легочной артерии. ЭКГ: мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса. ФКГ: на верхушке амплитуда 1 тона усилена, через 0,06 с после 2 тона на всех частотах дополнительный тон, диастолический шум. Рентгенограммы органов (грудной клетки; прямая проекция - талия сердца сглажена, границы расширены вправо, правая косая проекция: контрастированный пищевод отклоняется по дуге радиусом 4 см, левая косая проекция: левый бронх смешен вверх, правый желудочек увеличен. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. 8.1 Больной Н., 37. МИТРАЛ.СТЕНОЗ. МЕРЦАТ.АРИТМИЯ, ?-ТАХИСИСТ. ФОРМА. СТ.ДЕКОМП-И. СИНКОПАЛ-Е СОСТ-Я. ОНМК, ИШЕМ.ИНСУЛЬТ Лечение мерцаловки: b-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты Ca (верапамил, дилтиазем). После снижения ЧСС – медикаментозная кардиоверсия с помощью преп. класса Ia (хинидин), Ic (флекаинид) или III (амиодарон) 2) Больной К., 48 лет, жалуется на боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, боль приступообразного характера, возникает во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен 2 месяца. Лечился у невропатолога по поводу межреберной невралгии анальгином, горчичниками. Прошел курс лечения л физиотерапевтическом отделении последней недели приступы возникали чаще, преимущественно в утренние часы сопровождались одышкой. Много лет злоупотребляет курением. Страдает гипертонической болезнь. Отец и старший брат больного перенести инфаркт миокарда. При осмотре; общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточную массу тела. Пульс 88 в 1 мин, ритмичны, несколько напряжен. Границы сердца расширены влево на 3 см. Над аортой - акцент 11 тона. АД 170/100 мм.рт.ст. ЭКГ: левограмма. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. 8.2 Больной К., 48. ИБС, ВАЗОСПАСТ-Я СТЕН-Я, ГБ II. Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин. b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. Но, по-моему, здесь не вазоспастич, т.к. при вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии Лечение АД: диуретики (фуросемид 20-80 мг 2-3 р.д.); сниж. активность симпатоадреналовой системы: альфа 2-адреностим - метилдофа, клонидин; альфа адреноблокаторы - фентоламин; бета адреноблокаторы прямые вазодилататоры: гидралазин 10-75 мг внутрь 4 р.д. ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл (2,5-40 мг внутрь 1 р.д.) блокаторы ангиотензин. рецепторов: лосартан 25-50 мг внутрь 1-2 р.д. антагонисты Ca - верапамил, нифедипин (10 мг внутрь 4 раз в день), амлодипин, фелодипин 3) Больной А., 30 лет, переводчик, обратился к врачу в первый день болезни. Заболел рано утром, после озноба температура повысилась до 39 С, беспокоит сильная головная боль в области лба, ломота во всем теле, боли в суставах, небольшой сухой кашель, ссаднение за грудиной. От госпитализации больной отказывается. Эпиданамнез: больной 2 месяца тому назад вернулся из Гвинеи, где был здоров. При осмотре: температура 38,8 С. Лицо одутловатое, гиперемированное, сосуды склер инъекцированы, болезненность при движении глазных яблок. Отмечается яркая гиперемия слизистых зева. Лимфатические узлы не увеличены. Сыпи на коже нет. Суставы не изменены. Пульс 92 уд. в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул нормальный, дизурических явлений нет. Очаговых изменений сто стороны нервной системы и меннигеальных симптомов нет. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. 8.3 Больной А., 30, переводчик. Грипп Лечение: Этиотропная терапия (ремантадин, лейкоцитарный интерферон) целесообразна в 1-2 дни болезни. Патогенетич. терапия - дезинтоксикация, ангиопротекторы: рутин, аскорбиновая кислота, десенсибилизирующие средства, витамины Вариант №9 1) Больной Ф-К., 52 лет, рабочий продовольственного склада. Жалобы на ознобы, повышение температуры, головную боль, боли в мышцах, слабость, нарушение аппетита и сна. Заболевание началось 3 дня тому назад остро, озноб, подъем температуры до 39 С, головная боль, интенсивные мышечные боли, особенно икроножные, резкая слабость, нарушение сна и аппетита. В последующие дни температура повысилась до 40 С, симптомы интоксикации усилились, два раза была рвота, появились боли в пояснице. Эпиданамнез: на складе, где работает больной, много грызунов. Объективные данные; температура - 39,3 С, кожные покровы, склеры, видимые слизистые иктеричны, отмечается одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия лица, шеи. На коже туловища имеются полиморфные высыпания. Пульс 88 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Миндалины не увеличены, налетов нет. Язык обложен серым налетом, влажный. Живот не вздут, при пальпации слегка болезнен в правом подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в области поясницы положителен с обеих сторон, олигурия. Больной в сознании, адекватен, менингеальных и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. Больной Ф-К., 52. ЛЕПТОСПИРОЗ Лабораторная диагностика: В анализе крови лейкоцитоз с нейтроф. сдвигом, ускорение СОЭ. В анализе мочи альбуминурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия. Бактериоскопия крови. Бактериологический анализ - посев крови, мочи, спинномозговой жидкости на питательные среды. Серологический анализ - нарастание титра РАЛЛ в парных сыворотках. Лечение: Этиотропная терапия: препарат выбора - пенициллин до 12 млн ЕД/сут в теч. 7-10 дней, тетрациклины. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные растворы, диуретические препараты, при тяжёлом течении - противошоковая терапия. Симптоматическая терапия антигистаминные препараты, анальгетики. При ОПН - экстракорпоральный гемодиализ. 2) 65-летний пациент с жалобами на общую слабость, ощущение «ватных» стоп, плохой аппетит, неприятное ощущение в ротовой полости (чувство— жжения в языке), одышку при физической нагрузке. Отмечается умеренное увеличение печени и селезенки, бледность кожных покровов. , В анализе крови: Нв 58 г/л, эр. 1,3 .млн., ЦП 1, 3, лейкоциты 2,8 тыс., п. 8 %, с. 46 %, лимфоциты 40 %, и моноциты 5 %, э. 1%, ретикулоциты 2%, СОЭ 35 мм/ч. Определяются полисегментированные нейтрофилы, тельца Жоли, кольца Кебота. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. 1 65-лет. пациент с "ватными стопами". В12-ДЕФИЦ. АНЕМИЯ Характерно: бледно-жёлтая окраска кожи, иктеричность склер, гиперпигментация ноктевого ложа, кожных складок из-за усиления синтеза меланина; афтозный стоматит, хейлит, глоссит с атрофией сосочков, неврологич. проявления; анемия; анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперсигментация ядер нейтрофилов, эритроциты с остатками ядер в виде телец Жолли и колец Кебота; повышение ЛДГ и несв. билирубина Диагностика: содержание кобаламина в сыворотке крови; эзофагогастроскопия - аутоимм. атрофич. гастрит; проба Шиллинга - позволяет оценить имеет ли место кишечное всасывание витамина; определение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в крови и моче; МРТ миелопатия задних столбов спинного мозга Лечение: парентерально цианкобаламин; оксикобаламин 500 мкг в/м 4-6 нед 3) Больной Н, 37 лет. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание. Объективно: правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание .везикулярное. Границы сердца расширены вверх и вправо. Ритм неправильный, около 90 в мин. дефицита пульса нет. На верхушке трехчленный ритм, хлопающий I тон, диастолический шум. Акцент 2 тона и диастолический.шум на легочной артерии. ЭКГ: мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гисса. ФКГ: на верхушке амплитуда I тона усилена, через 0,06 с 2 тона на всех частотах дополнительный тон, диастолический шум. Рентгенограмма органов грудной клетки: прямая проекция: талия сердца сглажена, границы расширены вправо; правая косая проекция: контрастированный пищевод отклоняется по дуге радиусом 4 см; левая косая проекция: левый бронх смещен вверх, правый желудочек увеличен. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. Больной Н., 37. МИТРАЛ.СТЕНОЗ. МЕРЦАТ.АРИТМИЯ, ?-ТАХИСИСТ. ФОРМА. СТ.ДЕКОМП-И. СИНКОПАЛ-Е СОСТ-Я. ОНМК, ИШЕМ.ИНСУЛЬТ Лечение мерцаловки: b-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты Ca (верапамил, дилтиазем). После снижения ЧСС – медикаментозная кардиоверсия с помощью преп. класса Ia (хинидин), Ic (флекаинид) или III (амиодарон) Вариант №10 1) Больной А., 48 лет в течение 3-х месяцев отмечает слабость, тянущие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме. При осмотре - кожа бледная с желтушным оттенком, гиперемия лица, гинекомастия. На передней брюшной стенке сеть расширенных подкожных вен. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Печень выступает на 8 см из-под края реберной дуги, плотная, умеренно болезненна при пальпации. Пальпируется селезенка, безболезненна. Кровь: НЬ- 68г/л, СОЭ- 35 мм/ч, лейкоциты-7,2х309. Протромбиновый индекс 50%, альфа-фетонротеннотр., HBSAg- отр. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. Больной А., 48. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Лечение: при энцефалопатии - преднизолон, содержание белка - 1 г/кг, калорийность 2-3 тыс. ккал/сут. При асците - высокие дозы диуретиков могут вызвать электролитные нарушения или гиповолемию. Если билл. цирроз - урсодезоксихолевая кислота; ионообменные смолы холестерамина 8-12 г/сут - снижают зуд, уменьшают холестерин + ограничение жиров 2) Больной И., 33 лет, поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступы удушья по ночам, повышение температуры, потливость. С 15 - летнего возраста страдает ревматизмом, был диагностирован норок сердца. На протяжении последнего года стали появляться ознобы, повышение температуры. Лечение пенициллином приводило к временному снижению температуры. Последние 4 мес. стали беспокоить приступы удушья по ночам. Похудел. Объективно: бледность кожных покровов, цианоз губ. Отеки голеней Пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. Верхушечный толчок усилен. На верхушке: систолический шум, проводящийся в подмышечную область, диастолический шум. Ослабление 2 тона над аортой, диастолический шум, Пульс 96 в мин. ЛД 140/30 мм.рт.ст. Печень + 3 см, пальпируется селезенка. Анализ крови: НЬ - 88 г/л, СОЭ 57 мм/ч, лейкоциты - 12х109. Анализ мочи: уд. вес 1015, белок 0,3 г/л, эритроциты 30-40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 5-7. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. Больной И., 33. ИНФЕК.ЭНДОКАРДИТ. П\О. ВТОРИЧНЫЙ С ЛОКАЛ-Й НА МИТР.КЛАПАНЕ, РЕВМАТИЗМ. НЕАКТ. ФАЗА. СОЧЕТ МИТР. ПОРОК С ПРЕОБЛ. НЕДОСТТИ, НК IIБ. Лечение: а/б: бензилпениц., цефтриаксон + гентамицин – Strept., Staph – оксациллин, цефазолин. При неэф. – протезирование клапана Ревматизм: кардит-панкардит; мигрир. полиартрит; хорея Сиденгама; кольцевидн. эритема Лечение ревматизма: а/б - феноксиметилпениц. 500 мг x 2 р.д. в течении 10 дней или эритромицин 1,2 млн. ед. в/м однократно. Полиартрит - салицилаты 2 г x 4 р.д. 3) Больной К., 19 лет, жалобы на высокую температуру, слабость, головную боль. Заболел вчера в 22 часа остро, когда после озноба повысилась температура до 40 С, появилась сильная головная боль, головокружение. Присоединились боли в мышцах и суставах. Обратился к врачу, был госпитализирован. Эпиданамнез: в в\части неделю назад госпитализировано 3-ое солдат с лихорадкой. Объективные данные: Состояние тяжелое, Температура 39,5 С. Больной адинамичен, на вопросы отвечает неохотно, лежите закрытыми глазами. Кожные покровы обычной окраски. На коже конечностей и туловища звездчатой формы геморрагическая сыпь, местами с начинающимися некрозами. Слизистые зева гиперемированы. В легких везикулярное дыхание. Пульс 1 12 ударов в 1 мин., ритмичен. Тоны сердца приглушены. АД - 100\60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезнен Печень и селезенка не увеличены. Стул, мочеиспускание нормальные. Менингеального синдрома и очаговых изменений со стороны нервной системы нет. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. Больной Н (И), 19 лет. МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ (т.к. сыпь, головная боль, назофарингит..) Лечение: бензилпеницилин – препараты выбора. Эмпирич. а/б терапия – цефатоксим и цефтриаксон (цефалосп. 3 пок). Эти препараты легко проникают через ГЭБ, нетоксичны. При аллергии к пениц. и цефалоспор. – хлорамфеникол + симптоматич. терапия (при дыхат. недостаточности, нарушении вводно-электр. баланса) Вариант №11 1) Больная К., З5 лет, заболела через 3 дня после ушиба переносицы, появились покраснение и отек параорбитальных дуг. Лечение у окулиста глазными каплями, эффекта не давало. Через 2 мес. повысилась температура до 39°С, боль в мышцах конечностей, кровоточивость десен, сухость слизистых оболочек полости носа, красные пятна над локтевыми и коленными суставами. С подозрением на системную красную волчанку больная госпитализирована. При осмотре резко выраженный параорбитальный отек и эритема, эритема с участками изъязвления на коже бедер, ягодиц, над локтевыми суставами. Больная почти не может двигаться из-за боли в мышцах и сильной мышечной слабости. Мышцы болезненны при пальпации. Отмечаются дисфагия, поперхивание при проглатывании пищи, десны отечные, кровоточат. Изменений внутренних органов не обнаружено. Анализ крови: эр. 3,8х1012 /л, НЬ 100 г/л, цв. показатель 0,89, л. ^х109 /л, СОЭ 35 мм/ч. АсАТ 173 мкмоль/л, АлАТ 260 мкмоль/л. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения 1 Больная К., 35. ДЕРМАТОМИОЗИТ Лаб. диагностика: увеличение КФК, АсАТ, ЛДГ (мышечные ферменты); м.б. ревматический фактор в крови; антинуклеарные а/т. Биопсия пораж. мышц - инфильтр. из лимф., макрофагов и плазматич. клеток с эозиноф. и нейтр., разрушение и фагоцитоз мыш. волокон Лечение: глюкорт - преднизолон 1-2 мг/кг/сут. При отсутствии улучшения через 1-3 мес иммунодепрессанты (азатиоприн 2,5-3,5 мг/кг/сут) 2) БОЛЬНОЙ К., 60 лет, жалуется на приступы стенокардии в течение 3 лет, 1-2 раза в месяц, которые быстро купировались нитроглицерином. В течение последней педеля загрудинная боль стала появляться при малейшем физическом напряжении по нескольку раз в день, в связи с чем больной вынужден принимать по 15-20 таблеток нитроглицерина в день и соблюдать постельный режим. При осмотре: состояние удовлетворительное. Границы сердца расширены влево. Над аортой систолический шум и акцент 11 тона. АД 160/90 мм рт ст. ЭКГ: ритм синусовый, левограмма, неглубокий отрицательный зубец Т в V4-V6 отведениях. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения Больной К., 60. ИБС, мелкоочаг-й верхуш.-боковой ИМ Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин. b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. Но, по-моему, здесь не вазоспастич, т.к. при вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии 3) Больная 22 лет, стенографистка. Туберкулезом не болела. В школе всегда была туберкулиноотрицательной. В течение 3-х месяцев, отмечает повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение трудоспособности, повышенную потливость. При флюорографическом обследовании был обнаружен расширенный коронарный и полициклически измененный корень правого легкого. В гемограмме: ускорение СОЭ до 22 мм/час. Других изменений нет. Реакция Манту с 2 ТЕ 22 мм. Больная 22 лет, стеногр-ка. С-М ПОЛИЦ-КИ ИЗМ-ГО КОРНЯ. ТУБ-З ВН\ГР, Л\У, ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА В Ф,ИНФ-И, МБТ "-". Диф.д-з: Лимфогр-з, центр.рак, саркоидоз, лептосп., лимфосаркома Лечение: Комплексная химиотерапия противотуберк. препаратами (изониазид, стрептомицин, рифампицин) – 3-6 мес, на 1-1,5 года – изониазид и этамбутол, кот. больные принимают с перерывами 2-3 р в неделю Вариант №12 1)Больная Г., 50 лет, год назад перенесла желтуху (билирубин до 290 мкмоль/л) диагностирован вирусный гепатит. Месяц назад повысилась температура до 38 градусов, появились боли в области печени/желтуха, боли в суставах, сосудистые звездочки. Печень выступает на 7 см из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Ан. крови: НЬ 90 г/л, СОЭ 54 мм/ч, общий билирубин 85 мкмоль/л (прямой 62 мкмоль/л), АсАТ в Э,5 раза выше нормы, АлАТ в 5 раз, HBS -ag отрицательный. Прямая реакция Кумбса положительная. В крови найдены LE - клетки. Предварительный диагноз, обоснование, план лечения. Больная Г., 50. ХРОНИЧ-Й АУТОИММ-Й ГЕПАТИТ Лечение: глюкокортикоиды – преднизолон 20 мг/сут. Можно 30 мг преднизолона + азатиоприн 50 мг/сут – уменьш. побочн. эффекты глюкокорт. При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени 2)Мужчина 45 лет, до настоящего времени считал себя здоровым. Ночью возникли интенсивные боли жгуче-давящего характера в области эпигастрия, распространяющиеся в загрудинную область (нижнюю треть), сопровождавшиеся потливостью, слабостью, длительностью 1,5 часа, нитроглицерин под язык – без эффекта (принял 5 таблеток), боли купированы по скорой помощи наркотическими анальгетиками. Курильщик, работа связана со стрессами. При осмотре: состояние средней тяжести. Телосложение правильное. Повышенного питания. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 20/мин. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧСС 48/мин, ритм правильный, АД 110/65 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. ЭКГ: ритм синусовый, правильный 46/мин. Подъем сегмента ST в II III. АVF на 3 мм, горизонтальное снижение ST в V3-V4. Предварительный диагноз, обоснование, план лечения. Мужчина 45. Нижний ИМ Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3) Больной А., переводчик, 36 лет, жалобы на ощущение жара, сильные мышечные боли, выраженную головную боль, головокружение. Заболел 3 дня назад: появилось недомогание, слабость, головная боль, неприятные ощущения в области подреберий, потрясающий озноб. Через 1-2 часа озноб сменился ощущением жара, самочувствие ухудшилось, беспокоили боли в мышцах, усилилась головная боль, температура с 38 С поднялась до 40,3 С. Через 6-7 часов началось профузное потоотделение, исчезли болевые ощущения, температура снизилась до 36,8 С, появилась резкая слабость. Через сутки все явления, описанные выше, повторились и больной был госпитализирован. Эпиданамнез: в течение последнего года работал в Мали, вернулся месяц назад Контакт с больными отрицает. При осмотре: состояние больного тяжелое. Температура тела 41 С. Кожа сухая, горячая на ощупь, лицо гиперемировано, эписклерит, на губах герпетическая сыпь. Пульс - 120 уд./мин., ритмичен. АД - 100\60 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Кашля, насморка нет. Дыхание везикулярное. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, безболезнен. Нижняя граница печени по среднеключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно: размеры её увеличены. Стул, мочеиспускание нормальные. Менингеальных и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет. Больной А., переводчик, 36. МАЛЯРИЯ Диф. диагноз: бруцеллёз, лептоспироз, грипп, туберкулёз, сепсис, вшивым возвратным тифом, лихорадками - жёлтой, денге, болезнями крови Лаб. диагностика: В анализе крови признаки гемолитической анемии, ретикулоцитоз. Микроскопия крови (толстой капли и мазка) во все периоды болезни для обнаружения маляр. плазмодия. ИФА, РПГА для обнаружения специфических а/т. Лечение: Этиотропная терапия: гематошизотропные препараты - хлорохин (курс: 1 день 1,5, 2-3 день - по 0,5), бигумаль, мефлохин, при хлорохинустойчивых штаммах - фансидар, хинин; гистошизотропные препараты - примахин (курс: по 0,027/сут в теч. 14 дней), хиноцид (они же оказывают гамонтоцидный эффект - воздействие на половые формы). Патогенетически детоксицирующее лечение. При лечении злокач. форм (кома) препараты вводятся в/в (хинин 1020 мг/кг веса) Вариант №13 1) Больной Т., 49 лет, жалуется на боль в правом коленном суставе, опухание и покраснение его, повышение температуры до 38"С. Считает себя больным 6 лет. За этот период было более 10 острых эпизодов артрита, продолжавшихся по 7-10 дней, при этом оба коленных сустава поражались попеременно. В межприступный период боли и ограничения движений не было. Настоящее обострение началось 3 дня назад. При осмотре: левый коленный сустав увеличен в объеме, дефигурирован. Активное и пассивное движения в суставе резко болезненны, отмечается симптом "баллотнрованния" надколенника. В остальных суставах изменений не обнаружено. Патологии внутренних органов также не выявлено. Анализах крови: эр. 4,4х10 12. л. 15х10^/л. При исследовании мочи обнаружено много солей. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. 1 Больной Т., 49. ПОДАГРА или гиперурикемия (конц. мочевой кислоты в сыворотке больше 416 мкмоль/л) Лечение: гипоурикемич. средства (но! назначают редко из-за высокой стоимости и токсичности) Колхицин по 0,16 мг внутрь, НПВС или внутрисуст. введение глюкокортикоидов 2)Женщина 38 лет предъявляет жалобы на приступы ритмичного и неритмичного сердцебиения длительностью до 30 минут. неоднократно рецидивирующего в течении суток, одышку при обычной физической нагрузке, боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, плохую переносимость физической, нагрузки. Год назад перенесла тяжелый грипп, после чего появились вышеуказанные жалобы: состояние ухудшается после простудных заболеваний, последнее ухудшение на фоне ОРЗ. При осмотре: состояние, относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Отеков нет. ЧДД 20 в мин. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧСС 78 в мин. ритм неправильный. АД 95/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Общий анализ крови: лейк.. 8,8, эритр. 3,8. Нв 110 г/л, СОЭ 17 мм/ч. СРВ +. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 76 в мин., PQ 240 мс. короткие (несколько комплексов) эпизоды мерцания-трепетания предсердий. ЭХОКГ: аорта не изменена, КДР 5,8 см, КСР 4,1 см, ПЗР 2,8. ФВ 55%, нарушений локальной сократимости нет. ТМЖП = ТЗСЛЖ = 1.1 см. МР +•. ТР+. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения. Женщина 38. МИОКАРДИТ, ПОСТМИОКАРД-Й КАРДИОСКЛЕРОЗ, МР+ митр.регургит-я; ТР+ трикусп.регургит-я. Лечение: ИФ. Редидивир. вариант – хинолиновые производные: плаквенил 0,2 x 2 р.д., делагил 0,25 x 1 р.д. 3) Больной Н., 19 лет, военнослужащий срочной службы, поступил в инфекционный стационар 15 августа на 7 день болезни. Заболел 6 дней тому назад остро с повышения температуры до 39,5 С, озноба, головных болей, головокружения, миалгий, слабости. На следующий день заметил появление красного пятна в нижней трети левого предплечья 1,2 см в диаметре, на месте которого в последующие дни появился пузырек сначала с прозрачным, а затем гнойным содержимым. Через 4 дня пузырек лопнул, и на его месте осталась малоболезненная язва с приподнятыми краями. Все дни сохранялось повышение температуры до 38,5-39 С, на 3 день, больной заметил болезненную припухлость в левой подмышечной области. Эпиданамнез: в первую неделю августа выезжал на полевые стрельбы, где жил в палатке. Контакт с инфекционными больными отрицает. При осмотре: состояние средней тяжести, гиперемия и пастозность лица, слева в подмышечной области. Пальпируется слегка болезненная опухоль размерами 3 на 4 см с четкими контурами, кожа над ней не изменена. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 88 ударов в 1 минуту, АД - 110\60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, пальпируется край селезенки. Дизурических явлений нет. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Больной Н, 19, военносл-й. СИБИРСКАЯ ЯЗВА Диф. диагноз: чума, туляремия, сепсис Диагностика: в основном клинико-эпидемииологическая. Лаборат. - бактериоскопическая и бактериологическая. Кожная проба с антраксином (становится положительной после 5 дня болезни) Лечение: Этиотропная терапия: локализованные формы - пенициллин до 12 млн. ЕД/сут; септическая форма - левомицетин до 4-5/сут; цефалоспорины. Специфич. глобулин. Патогенетич. терапия - детоксицирующие средства, кортикостероиды. Вариант №14 1)Больная Б. 55 лет поступила с жалобами на мучительный кашель без отделения; мокроты, длительный приступ удушья. В течение 15 лет страдает инфекционно-зависимой бронхиальной астмой. Последние 3 дня отмечает учащение приступов удушья несмотря на постоянный прием преднизолона (15 мг/сутки) и ингаляции сальбутамола (за последние сутки более 10 раз). Объективно: Ортопноэ, тахипноэ до 30 в мин, цианоз кожных покровов и слизистых. На расстоянии слышны хрипы. При аускультации легких сухие, свистящие хрипы, в нижних отделах дыхание прослушивается плохо. Тоны сердца глухие, ритмичные, 120 в мин, акцент П тона на легочной артерии. АД. 170/100 мм. рт от. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная Б., 55. St. astmaticus, Iст. (т.к. есть хрипы) Лечение БА: адреностимуляторы - катехоламины, бета-адреностимуляторы - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счёт связывания с b-адренорец. Из катехоламинов: адреналин, изопреналин. Из b-адреностим. - тербуталин, сальбутамол, фенотерол. Метилксантины теофиллин 10-20 мкг/мл - умер. бронходилатир. действие. М-холиноблокаторы - атропин, но! побочные эффекты. Глюкортикоиды - противовосп. эффект. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток - кромолин и недокромил 2) Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на эагрудинные боли при физической нагрузке длительностью до 20 минут, однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку - обморок; на потери сознания без предвестников при физической активности; на перебои в работе сердца, Данные жалобы около одного года, последний месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 48 лет (внезапная смерть). При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 17 в минуту, в легкик дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 60 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье выслушивается систолический шум без проведения. АД 135/70 мм. рт. ст. По органам и системам без особенностей. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 62 в минуту. Отклонение ЭОС влево (угол а - 35). Гипертрофия ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки: без особенностей. ЭХОКГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, глобальная и локальная сократимость не нарушены. ТМЖП 1,8 см. ТЗСЛЖ. 1,2 см. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Мужчина 42. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (т.к. увеличение межжелудочковой перегородки) С СУБАОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗОМ Причина обморока: нитроглицерины расширили сосуды, а т.к. малый выброс – обморок. Лечение: b-блокаторы – атенолол, анаприлин. 3) Больной В. , 28 лет, поступил в стационар с жалобами на сильную слабость, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, боли в эпигастральной области, временами ощущения "провалов". Болен в течение 2-х недель, появилась слабость, небольшая головная боль, боли в суставах, субфебрильная температура, ухудшился сон, последние дни заметил темный цвет мочи. Обратился к врачу и был госпитализирован. Эпиданамнез: два месяца тому назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненного местным перитонитом. Объективно: температура 36,6 С, состояние тяжелое, заторможен. Умеренная желтушность склер и кожи. Носовое кровотечение. Суставы не изменены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс 90 ударов в 1 мин, ритмичный. Слизистые глотки, мягкого, неба иктеричны. Язык обложен белым налогом, влажный, "печеночный" запах. Беспокоит тошнота, была однократная рвота. Живот умеренно вздут, край печени определяется на уровне реберной дуги. эластичный, пальпация слегка болезненна. Селезенка увеличена. Мочеиспускание свободное, моча цвета "пива". Беспокоит головная боль, сонливость. Очаговых и менингеальных симптомов со стороны нервной системы нет. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной В., 28. ГЕПАТИТ В Диф. диагноз с надпечёночными видами желтух (чаще гемолитического характера), циррозами печени, подпечёночными желтухами. Проявления желтухи также возможно при иерсиниозе, лептоспирозе, инфекц. мононуклеозе. Лабораторная диагностика: Б/х - повышение содержания билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гаммагутаматтранспептидазы. Синдром цитолиза - повышение уровней АлАт и АсАт. Мезенхимально-воспалительный синдром - снижение количества альбумина, повышение тимоловой и снижение сулемовой проб. Серологическая: основана на выявл. специфич. а/г вирусов и а/т к ним. При ВГА - а/т к вирусу класса М (анти-HAV IgM) При ВГВ - HBsAg, HBeAg, а/т к HBeAg, а/т к HBcorIgM, а/т к HBcor IgG ВГС - а/т к а/г вируса гепатита С (anti-HCV IgM и IgG) ВГД - anti HDV IgМ и IgG Лечение: Этиотропная терапия при острых вирусных гепатитах не применяется, с превентивной целью юзают препараты ИФ 2 альфа (роферон А, интрон А, велферон). Патогенетич. терапия включает назначение дезинтоксикационных средств (гемодез, неогемодез, реомакродекс, 5% р-р глюкозы). Показаны антиоксидантные препараты (рибоксин, аск. кислота), витамины группы В, энтеросорбенты, по показаниям дезагреганты (гепарин). В периоде реконвалесценции индивидуально решается вопрос о целесообразности назначения холекинетических средств (магния сульфат, фламин, берберин), холеретических (аллохол, холензим), гепатопротекторов (эссенциале, легалон). При тяжёлом течении назначают кортикостероиды, гемосорбция, плазмоферез. Вариант №15 1) Больная Б. , 23 года. С 18-тн летнего возраста беспокоят боля в лучезапястных суставах без изменения их конфигурации. В 20 лет перенесла желтуху. Выписана из инфекционной больницы в удовлетворительном состоянии, однако сохранялось увеличение печени и селезенки. С 22. года после инсоляции вновь отмечены желтуха, гепатолиенальный синдром. На фоне лечения преднизолоном (60 мг/сут) желтуха исчезла. После отмены преднизолона 3 мес назад появились боли и припухлость в коленных и лучезапястных суставах, рецидив желтухи, увеличение живота в объеме. Объективно; желтушность кожных покровов. Асцит. Печент + 8 см, край плотный. Пальпируется селезенка. СОЭ 60 мм/час, билирубин 150 мкм/л (прямой 105 мкм/л). Общий белок 78 г/л, альбумины 45%, протромбиновый индекс – 60%. HBSAg – отр. Выявлены LE – клетки. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная Б., 23. СКВ, ХР.ТЕЧ., ВЫСОК. or УМЕР. АКТ-ТИ, АРТРАЛГИИ, ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГ-Я, АСЦИТ. При СКВ: артралгии и миалгии, симм. поражение пясно-фаланговых и проксимальных суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Веретенообр. утолщ. пальцев. Кожа – эритембабочка (пятна на щеках…), распростр. на подбородок и ушные раковины; почки – отложение Ig, гломерулонефрит с протеинурией; неврологич. нарушения; кровь – нормоцитарная и нормохромная анемия; сердце – перикардит; ЖКТ – диспептич. явления Скорее у больной аутоиммунный гепатит (я так думаю :) Лечение аутоимм. гепатита: глюкокортикоиды – преднизолон 20 мг/сут. Можно 30 мг преднизолона + азатиоприн 50 мг/сут – уменьш. побочн. эффекты глюкокорт. При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени Лечение СКВ: НПВС (салицилаты) – для лечения артралгий. При тяжёлых осложнениях – глюкортикоиды + цитостатики (азатиоприн) 2) Девочка 15 лет жалуется на сверлящие, ноюще-колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительностью от нескольких секунд до получаса, проходящие самостоятельно, или после приема валокардина, перебои в работе сердца, плохой сон, приступы немотивированной тревоги, онемение кончиков пальцев; склонность к учащенному сердцебиению, частые подвывихи в голеностопном суставе, снижение зрения. При осмотре: состояние удовлетворительное. Астеничного телосложения. Кожные покровы чистые. Признаков НК нет. ЧДД 18 /мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. %СС ' 80 в мин. АД 95/60 мм рт ст. Аускультативно дополнительный звук в систолу, послед которого выслушивается короткий систолический шум. По остальным системам и органам без особенностей. ЭКГ, рентгенография в норме. Окулист; подвывих хрусталика. Девочка 15 лет. ДИСПЛАЗИЯ СОЕД,ТКАНИ, С-М МОРФАНА, ПМК с-м Морфана – длинные тонкие конечности, ухудшение зрения из-за подвывиха хрусталика, аневризма аорты, поражение опорно-двигат. аппарата. Лечение: пропранолол и b-адреноблокаторы уменьшают расширение аорты; протезирование клапанов 3)Больная К-ва, 37 лет. жалобы на слабость, головную боль, повышенную температуру, носовое кровотечение нарушение сна и аппетита. Эпиданамнез: больная вернулась с Дальнего Востока 2 недели назад. Заболевание началось остро 4 дня тому назад, озноб, температура повысилась до 39.7 С. Беспокоила головная боль, слабость, нарушение аппетита, сна. Все дни температура оставалась высокой, симптомы интоксикации нарастали, трижды была рвота, на теле появились высыпания, было небольшое носовое кровотечение, отмечала нарушение зрения. Объективные данные: при осмотре температура 39.8 С, отмечается гиперемия лица, шеи выраженный склерит, конъюнктивит, на боковых поверхностях груди, особенно в подмышечных впадинах и шее петехиальные высыпания. Отеков нет. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание в области поясницы болезненное. Олигурия. Сознание сохранено, менингеальных симптомов нет. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. ????? Вариант №16 1) Больной К., 73 лет. Обратился с жалобами на боли в области пояснично-крестцового сочленения. Был заподозрен пояснично-крестцовый радикулит и пройден курс физиотерапевтического лечения, но состояние не улучшилось. При рентгенографии костей таза обнаружен остеопороз подвздошных костей и наличие крупных дефектов. Кровь: нормохромная анемия СОЭ - 70 мм/ч. Общий белок -162 г/л, альбумины -32,6%, глобулины: а1-2,4%. а2- 6/!%, в-8.1%,у-50..5%. Моча – белок 2,65, осадок скудный. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной К., 73. МИЕЛОМНАЯ Б-НЬ Плазмоклеточные инфильтрации костного мозга, остеолитические очаги, парапротеин в сыворотке и моче Лечение: местная лучевая терапия (40 ГР). 4-7 дней курсы химиотерапии алкилир. средством (мелфаланом, 8 мг/м2/сут внутрь, циклофосфамид 200 мг/м2/сут в/в или хлорбуцилом 8 мг/м2/сут внутрь). Сочетание алкилир. средств с преднизолоном - снижение М-грудиента и массы опухоли на 75%. Поддерживающая терапия - ИФ альфа. При резистентности к химиотерапии - пульстерапия: глюкокорт (преднизолон 200 мг внутрь через день) или химиотерапия по схеме VAD (винкристин 0,4 мг/сут путём непрерывн. в/в инфузии в теч. 4 сут; доксирубицин 9 мг/м2/сут путём в/в инф. в теч. 4 дней; дексаметазон 40 мг/сут внутрь 4 дня в нед. в теч. 3 нед. 2) У больного 55 лет через час после возникновения сильной давящей загрудинной боли АД снизилось до 80/50 мм.рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 100 сокращений в минуту, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм.рт.ст. Моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъем сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок. Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3)Больной Б.. 35 лет, в Москве проездом, доставлен в стационар с. жалобами на слабость, головную боль, сухость во рту. Болен 3 дня, сегодня появилась сетка перед глазами, не может читать обычный шрифт, отмечает поперхивание при глотании, гнусавость, стула не было 2-ое суток, температура нормальная. Эпиданамнез: по дороге в Москву в поезде употреблял различные закуски: копченое сало, красную рыбу и грибы домашнего консервирования. Объективно: состояние тяжелое. Кожа чистая, влажная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Пульс ритмичный. 80 уд. в 1 мин.. АД 120/70 мм рт .ст. Язык слегка соложен, сухой. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание нормальное. Сознание сохранено. Речь гнусавая, выраженный двухсторонний птоз, анизокория, зрачки расширен, реакция зрачков на свет отсутствует. Небная занавеска неподвижна. Менингеального синдрома нет. Предв. диагноз, обоснование, дифф. диагноз, план обследования и лечения. Больной Б., 35. БОТУЛИЗМ Лаб: обнаружение в крови и инфицир. пище ботулотоксина в р-ии нейтр. на белых мышах. Бакт. иссл. рвотных масс, фекалий с высевом возбудителя Лечение: этиотропное - однократное в/в введение противоботул. сыв-ки типа А - 10000 МЕ, типа И - 5000 МЕ, типа Е - 10000 МЕ согласно инструкции по прим; удаление ботулотоксина из ЖКТ путём промывания желудка и высоких сифонных клизм; начначение левомицетина 1,5-2/сут. Патогенетич. терапия - дезинтоксикац, АТФ, вит. группы В. При дыхат. нед-ти перевод на ИВЛ. Вариант №17 1) 37- летняя женщина отмечает слабость, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, неловкость при глотании твердой пищи. В анамнезе 3 беременности, двое родов. Кожные покровы бледные, печень и селезенки не увеличеныВ анализе крови: НЬ 60 г/л. Эр. 3,0 млн., ЦП 0,6, формула не изменена, тромбоциты 200, ретикулоциты 30 %, СОЭ 18 мм/ч. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Железо сыворотки 51 мкг/%. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 37-летняя женщина.... ЖДА Лечение: диета, богатая Fe: мясо, печень, рыба, яйца, петрушка, горох, чернослив, изюм, шоколад. Препараты железа – 100-300 мг. внутрь, парентер. введение при неперен. перор. преп. Fe (mg) = (Hb норм – Hb больного) x масса (кг) x 0,221 + 1000, получ. число делят на 100 – кол-во ампул 2)Женщина 45 лет предъявляет жалобы на ощущение толчков в области сердца и пульсации в области шеи и головы, головокружение, обмороки (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение), одышку в течение последних 2 мес., боли в правом подреберье, отечность ног. В анамнезе - пневмония, сотрясение мозга, сифилис, хронический цистит. Объективно; состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз. Явления НК по обоим кругам кровообращения. Пульсация сосудов шеи. Положительные симптомы Мюссе и Ландольфи. Пальпация области сердца энергичный, резистентный, куполообразный верхушечный толчок в VI-VII межреберьях слева, смещен влево и вниз. Границы сердца перкуторно расширены влево и вправо. Аускультативно: 1 тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте звучный с металлическим оттенком, здесь же - грубый протодиастолнческий шум, проводящийся к верхушке сердца, выслушивается двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. АД 140/40 мм рт ст. ЧСС 90 в мин. Рентгенография органов грудной клетки; признаки венозной легочной гипертензии. КТИ 77% (преимущественно за счет левых отделов), аорта расширена. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Женщина 45. СИФИЛИТИЧЕСКИЙ МЕЗАОРТИТ, АОРТ-Я НЕДОСТ-ТЬ Лечение аорт. недостаточности хирургическое. Лечение сифилиса - бензилпенициллин, тетрациклины, эритромицин и цефалоспорин 3) Больная JL 54 лет, в течение 32 лет работала швеей мотористкой. За смену обрабатывала по несколько тысяч мешков, которые использовались для перевозки муки и различных крупяных изделий. Запыленность воздуха в цехе достигает 215 мг/м3. По своему составу пыль является по преимуществу органической, минеральных примесей не содержит. У больной заболеваний легких в прошлом не было. Больная не курит, наследственность не отягощена. Последние 5-6 дет больную беспокоит несильный кашель очень небольшого количества мокроты, а иногда сухой, першение в горле. Во время отпуска кашель значительно уменьшается. При физическом напряжении беспокоит небольшая одышка, 3-4 раза в год имеет больничный лист с диагнозом грипп, ОРВЗ, бронхит. Врачи, к которым она обращалась в течение ряда лет диагностируют хронически бронхит. При осмотре больной в период работы на фабрике было обнаружено умеренное количество рассеянных сухих хрипов в лёгких. При объективном обследовании: Грудная клетка несколько эмфизематоза. Перкуторный звук над лёгкими с небольшим коробочным оттенком. Дыхание жестковатое. В первые дни после поступления у больной выслушивались рассеянные сухие хрипы. При осмотре верхних дыхательных путей выявлена лёгкая атрофия слизистой задней стенки глотки. При рентгенографии придаточных пазух носа oтклонений не отмечено. При рентгенографии лёгких выявлено небольшое усиление сосудисто-бронхиального рисунка в нижних отделах. Исследование функции внешнего дыхания выявило умеренно выраженные явления бронхиальной обструкции. Косные пробы с экстрактом пшеничной муки и хлопка отрицательные, В период обследования в клинике мокроту больная почти не выделяла. Температура оставалась нормальной. Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз. Проведите МСЭ Больная Л., 54 ХРОН. ПРОФЕССИОН-Й БРОНХИТ Ответ: Диагноз – Хронический пылевой бронхит. Необходимо на СЭК (инвалид III группы по профессиональному заболеванию). Трудоустройство вне контакта с пылевыми факторами. Лечение - симпатомиметики, стимулир. адренергич. рецепторы (прямого действия - адреналин, изадрин, беротек - селект стим. бета адренергич. рец; непрямого действия - эфедрин); производ. пурина или ксантины - эуфиллин, теофиллин; холинолитики - атропин. Отхаркив. и муколитич. действие - произв. цистеина (ацетилцистеин или мукосальвин) и алкалоида вацизина (бром, гексин) Вариант №18 1) Больной Н., 24 лет, в клинику поступил в плановом порядке, с жалобами на боль в надчревье, возникающую через 1,5-2 ч. после приема пищи, больше к вечеру, а иногда и ночью, изжогу, кислый вкус во рту, запор. Боль усиливается при приеме острой, соленой и кислой пиши, уменьшается - после употребления соды и применения грелки. Болен около года. Состояние ухудшилось с осени. Из анамнеза известно, что живет в общежитии, отец страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При осмотре: больной пониженного питания, язык не обложен, влажный. Перкуссия и поверхностная пальпация живота болезненны в области надчреиья справа, в этой же области – резистентность мышц брюшного пресса. Пульс 60 в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной П., 24. ЯЗВ.Б-НЬ 12 К-КИ. Лечение: 3-х компонентная система - препараты висмута, метранидазол и амоксициллин. Н2-блокаторы - ранитидин - 150 мг х 2 р.д., фамотидин (подавляют секрецию HCl). Mхолиноблокаторы - сукральфат (защитный слой на поверхности язвы), препараты висмута. Простагландины. Ингибиторы Н, К-АТФазы - омепразол 20 мг/сут. Диета 2) У больного 55 лет через час после возникновения сильной давящей загрудинной боли АД снизилось до 80/50 мм.рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 100 сокращений в минуту, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм.рт.ст. Моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъем сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия. Предв. диагноз, обоснование, дифф. диагноз, план обследования и лечения. У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок. Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3)Больная Д., 8 лет, Страдает сахарным диабетом тяжелое форма, лабильное течение. Получает 18 Ед хумулин Н и 12 Ед хумулин Р утром и 10 Ед хумулин Н, 8 Ед хумулин Р перед ужином. Доставлена в отделение в бессознательном положении. Объективно: сознание отсутствует. Кожа влажная, бледная. Тонус мышц конечностей повышен. Тризм жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный, зрачки расширены. Пульс –78/мин, ритмичный. АД –110/70 мм.рт.ст. Дыхание –24 /мин, ритмичное, ровное. Язык влажный, прикуса нет. Менингеальные симптомы отр. Сахар крови-2,5 ммоль/л, ацетон в моче. Больная Д., 8. СД 1 типа, гипогликемическая кома Струйно в/в 40-100 мл. 40% р-ра глюкозы. Если сознание не восст., в/в капельно 5% р-р глюкозы. Если гипогликемия ушла, сознание не вернулось – 1-2 мл глюкагона, каждые 2 часа. 75 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона в/в 4 раза/сут. 5-10 мл 25% р-ра MgSO4. Для профилактики отёка мозга в/в капельно 15% или 20% р-р манитола из расчёта 0,5-1 г на 1 кг массы тела, т.е. 15-20 г в данном случае. Вариант №19 1)Больной П., 72 лет, поступил по поводу обострения хронической пневмонии. При осмотре пальпируются увеличенные до куриного яйца лимфоузлы (шейные, паховые, подмышечные). Лимфоузлы мягкие, не спаяны между собой и с подкожной клетчаткой, безболезненные. Легкие: коробочный оттенок перкуторного звука, рассеяные сухие хрипы с обеих сторон. Гепатоспленомегалия. Кровь: НЬ- 74 г/л эритротроциты-2.3х1012, ретикулоциты- 20%, лейкоциты5,0х109, э-1%, п/я-2%, с/я-17%, лимфоциты-79%, моноциты-1%, СОЭ -60 мм/ч, клетки лейколиза. Тромбоциты- 100х109 Предварительный диагноз. Больной П., 72. ХР. ЛИМФОЛЕЙКОЗ (??-с аутоим-й гемол-й анем.) Лечение: алкилирующие средства + преднизолон; антиметаболиты - аналоги пуринов флударабин, пентостатин и кладрибин; норм Ig. При неэфф. - спленэкт. 2)Мужчина, 38 лет, госпитализирован с жалобами на интенсивную постоянную боль в левой руке, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, усиливающиеся при незначительных нагрузках, подкашливание днем, приступы мучительного кашля по ночам с облегчением в положении ортопноэ. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые чистые, бледные. Выраженные явления НК по большому кругу кровообращения. Левая верхняя конечность мраморно-бледная, холодная, пульсация на ее артериях не определяется. В легких - ослабление дыхания над нижними отделами слева и отсутствие справа, умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД 27 в минуту. Тоны сердца приглушены ритмичны. АД 105/70 мм.рт.ст.. ЧСС 103 в минуту. ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальная ЭОС, снижен вольтаж зубцов, АВ - блокада 1.ст., одиночная желудочковая экстросистолия. Рентгенография органов грудой клетки – признаки венозного застоя в легких, тотальное затемнение в проекции нижних отделов правого легкого с горизонтальным верхним уровнем до 5 ребра, КТИ 0,72% (за cчет вcex отделов сердца). Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Мужчина 38. ДКМП? Возможно склеродермия? полисерозит? Лечение склеродермии: пеницилламин; антиагреганты - аспирин; глюкокортикоиды - 40-60 мг/сут; нифедипин (центр. спазм. сосудов) 30-60 мг/сут 3)Больной П., 24 лет, слесарь, почувствовал себя нездоровым неделю назад, снизился аппетит, появилась слабостъ, общее недомогание, головная боль. Температуру не измерял, продолжал работать. На 4 день недомогания измерил температуру, которая оказалась 38 С. Температура нарастала до 39.4 С, головные боли усилились, беспокоила бессоница, плохой аппетит. Стула не было 2-ое суток. Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За две недели до болезни был в походе, пил воду из реки. Объективно: 8-й день болезни - температура 39 С. Общее состояние тяжелое. Лицо бледное, язык обложен белым налетом, сухой с отпечатками зубов на боковых поверхностях, губы сухие кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, пульс 80 /мин., АД –100/55 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно вздут, при пальпации безболезнен, определяется укорочение перкуторного звука. Печень, селезенка увеличены. Головная боль, сонливость днем, заторможен, очаговых изменений со стороны нервной системы и менингеального синдрома нет. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной П., 24, слесарь. БРЮШНОЙ ТИФ Лечение: этиотропное - препарат выбора - левомицетин 2/сут, в тяж. случаях не больше 3 в сутки в течении всего лих. периода и 10 дней после норм. температуры; в случае резистентности возбудителя к левомицетину, ампицилину - фторхинолон. произв. Патогенетич. терапия дезинтоксикац. При осложн.: противошок. терапия, гемостатич. терапия. Выписка при получении 3-х отрицат. результатов посевов кала, мочи, однокр. желчи на S.typhi не ранее 21 дня норм. ТТ. Вариант № 20 1) Больная Н., 32 лет, жалуется на чувство онемения в дистальных отделах пальцев рук после волнения, переутомления, бледнение и боль в них при охлаждении, затруднение глотания твердой пищи, необходимость заливания ее водой. Считает себя больной около 1 года, начало; заболевания связывает с длительным охлаждением. Мать больной страдает ревматоидным артритом. При клиническом обследовании обращает на себя внимание некоторая маскообразностъ лица, плотностъ кожи в области кистей, участки депигментации кожи в области грудной клетки. Пульс напряжен, единичные эстрасистолы. АД 170/100 мм. рт. ст. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны умеренно приглушены, акцент 2 тона над легочной артерией. В легких выслушиваются сухие хрипы в нижних отделах и шум трения плевры. Печень и селезенка не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Анализ крови: НЬ 96 г/л. цв. показатель 0,8. л. 8.2х10 9 /л, СОЭ 42 мм/ч. Формула, крови не изменена. СРП - .Анализ мочи: относительная плотность 1016. белок 0,066%, л. 4-6, э. 1-2 в поле зрения Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная Н., 32. Систем.склеродермия, быстропрогр.теч-е, IIст. Лечение склеродермии: пеницилламин; антиагреганты - аспирин; глюкокортикоиды - 40-60 мг/сут; нифедипин (центр. спазм. сосудов) 30-60 мг/сут 2)Мужчина, 46 лет, жалуется на чувства нехватки воздуха, учащенное дыхание в покое, усиливающееся при минимальных нагрузках, выраженное снижение толерантности к нагрузкам, чувство тяжести в правом подреберье, отеки голеней и стоп. Страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Объективно: явления недостаточности кровообращения по большому кругу, акцент 2 тона и систоло-диастолический шум во 2 межреберье слева от грудины, варикозно расширенные вены голеней с трофическими изменениями кожи (цианоз, гиперпигментация). ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, гипертрофия правого желудочка, высокий симметричный заостренный зубец Р. ЭХОКГ: дилятация правых камер сердца, трикуспидальная регургитация 3 ст.. СДЛА 47 мм рт ст. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения. Мужчина 46. Хр. легоч-е сердце, легочная гиперт-я, ДН IIIст., НК IIБ. Лечение сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ - лизиноприл 10 мг внутрь 1 раз в день; диуретики - лазикс, верошпирон; фуросемид; серд. гликозиды - дигоксин. 3) Больная И., 27 лет, обратилась повторно к врачу с жалобами на слабость, головную боль плохой аппетит, тошноту. Заболела 5 дней тому назад, когда повысилась температура до 38,5 С. беспокоили слабость, ломота в теле. Врач поставил диагноз "грипп". Через 3 дня температура нормализовалась, но оставалась слабость, появились тошнота и неприятные ощущения в верхней половине живота. Вчера заметила темный цвет мочи. В связи с тем, что состояние не улучшалось обратилась к врачу повторно. Эпиданамнез: в семье все здоровы. Работает воспитательницей в детском саду. Гигиенические правила соблюдает. При повторном осмотре: состояние средней тяжести. Видимые слизистые и кожа субиктеричны. Сыпи нет. Лимфатические узлы не увеличены. Язык, слегка обложен, влажный. Живот мягкий, безболезнен. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. В глубине подреберья пальпируется селезенка. В легких: везикулярное дыхание. Пульс - 64 уд. в 1мин. Тоны сердца приглушены. Дизурических явлений нет. Моча "цвета пива". Стула нет двое суток. Адинамична. Очаговой симптоматики со стороны нервной системы нет. Больная И., 27. ГЕПАТИТ А Диф. диагноз с надпечёночными видами желтух (чаще гемолитического характера), циррозами печени, подпечёночными желтухами. Проявления желтухи также возможно при иерсиниозе, лептоспирозе, инфекц. мононуклеозе. Лабораторная диагностика: Б/х - повышение содержания билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гаммагутаматтранспептидазы. Синдром цитолиза - повышение уровней АлАт и АсАт. Мезенхимально-воспалительный синдром - снижение количества альбумина, повышение тимоловой и снижение сулемовой проб. Серологическая: основана на выявл. специфич. а/г вирусов и а/т к ним. При ВГА - а/т к вирусу класса М (анти-HAV IgM) При ВГВ - HBsAg, HBeAg, а/т к HBeAg, а/т к HBcorIgM, а/т к HBcor IgG ВГС - а/т к а/г вируса гепатита С (anti-HCV IgM и IgG) ВГД - anti HDV IgМ и IgG Лечение: Этиотропная терапия при острых вирусных гепатитах не применяется, с превентивной целью юзают препараты ИФ 2 альфа (роферон А, интрон А, велферон). Патогенетич. терапия включает назначение дезинтоксикационных средств (гемодез, неогемодез, реомакродекс, 5% р-р глюкозы). Показаны антиоксидантные препараты (рибоксин, аск. кислота), витамины группы В, энтеросорбенты, по показаниям дезагреганты (гепарин). В периоде реконвалесценции индивидуально решается вопрос о целесообразности назначения холекинетических средств (магния сульфат, фламин, берберин), холеретических (аллохол, холензим), гепатопротекторов (эссенциале, легалон). При тяжёлом течении назначают кортикостероиды, гемосорбция, плазмоферез. Вариант №21 1) Больной М.. 36 лет, жалуется на подъемы температуры до З8С с ознобом, припухлость мелких суставов кистей. Заболел остро, 4 мес. назад. Получал аспирин антибиотики по поводу инфекционно-аллергического полиартрита. Постепенно исчезла припухлость суставов, однако оставались боль, высокая лихорадка, потливость, стал отмечать снижение болевой чувствительности и слабость в левой ноге. Прогрессивно худел. При осмотре; больной пониженного питания; кожные покровы бледные, суставы внешне не изменены, слегка свисает левая стопа, патологии внутренних органов не выявлено. Анализ крови: НЬ 120 г/л, л. 12х109. эр. 4,2х 10'2 /л, СОЭ.42 мм/ч. Предварительный диагноз, обоснование, план, обследования и лечения. Больной М., 36. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ Лечение: преднизолон 1 мг/кг/сут и циклофосфамид 2 мг/кг/сут. При непереносимости последнего - преднизолон + метотрексат 0,3 мг/кг/нед 2) Женщина, 61 года, госпитализирована с клиникой тяжелой недостаточности кровообращения по обоим кругам кровообращения. Из анамнеза, известно, что в течение последних 7 лет наблюдалась по поводу. Стенокардии с неуклонным повышением ее функционального класса, снижением толерантности к нагрузкам; в последний год появились частые обморочные состояния. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, чистые. Акроцианоз. Набухшие яремные вены. Анасарка. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Систолическое дрожание во 2 межреберье слева, от грудины, усиленный сердечный толчок. Границы сердца расширены влево до передне-подмышечной линии. Ослабление 2 тона на аорте; грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина, проводящийся на сосуды шеи. АД 120/30 мм. рт ст. ЧСС 64 в мин. ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки - расширение: тени сердца за счет левых отделов, расширение и уплотнение аорты; корни легких расширены, усилен легочный рисунок; правосторонний гидроторакс с уровнем жидкости до переднего отрезка 4 ребра. Предварительный диагноз, обоснование, план, обследования и лечения. Женщина 61. Атероскл-й стеноз аорты, постинфар-й кард/склероз, ИМ-? Лечение: гиполипидемич. терапия. Оперативное лечение. 3) Больная 77 лет, пенсионерка. В 20 летнем возрасте перенесла первичный туберкулез (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов). Заболела остро Повышение температуры до 38°, сильный сухой кашель, боль в грудной клетке. В течение недели проводилось лечение сульфаниламидными препаратами, эффекта не было, в связи с чем проведено. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме органов грудной .клетки в проекции 2- 3 межреберья справа определяется треугольной формы затемнение ,с четким вогнутым нижним контуром. Корень правого легкого смещен кверху. В проекции головки правого корня определяется неправильной формы кальцинат. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 19 мм. При бронхоскопии в стенке 3 сегментарного бронха обнаружено небольшое точечное отверстие с каёмкой гиперемии вокруг. Больная 77, пенсионерка. Старческий первич-й туберкулез Лечение: изониазид, этамбутол Вариант №22 1) Больной Н., 24 лет, в клинику поступил в плановом порядке, с жалобами на боль в надчревье, возникающую через 1,5-2 ч. после приема пиши, больше к вечеру, а иногда и ночью, изжогу, кислый вкус во рту, запор. Боль усиливается при приеме острой, соленой и кислой пищи, уменьшается - после употребления силы и применения грелки. Болен около гола. Состояние ухудшились с осени. Из анамнеза известно, что живет в общежитии, отец страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При осмотре: больной пониженного питания, язык не обложен, влажный. Перкуссия и поверхностная пальпация живота болезненны в области надчревья справа, в этой же области - резистентносгь мышц брюшного пресса. Пульс 60 в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения. Больной Н., 24. ЯЗВЕН. Б-НЬ 12 п.к. Лечение: 3-х компонентная система - препараты висмута, метранидазол и амоксициллин. Н2-блокаторы - ранитидин - 150 мг х 2 р.д., фамотидин (подавляют секрецию HCl). Mхолиноблокаторы - сукральфат (защитный слой на поверхности язвы), препараты висмута. Простагландины. Ингибиторы Н, К-АТФазы - омепразол 20 мг/сут. Диета 2) Женщина, 61 года, госпитализирована с клиникой тяжелой недостаточности кровообращения по обоим кругам кровообращения. Из анамнеза известно, что в течение последних 7 лет наблюдалась по поводу стенокардии с неуклонным повышением ее функционального класса; и снижением толерантности к нагрузкам; В последний год появились частые обморочные состояния. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, чистые. Акроцианоз. Набухшие яремные вены. Анасарка. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Систолическое дрожание во 2 м/р слева от грудины. усиленный сердечный толчок. Границы сердца расширены влево до переднеподмышечной линии. Ослабление 2 тона на аорте; грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина, проводящийся на сосуды щеп. АД 120/30.мм рт ст. ЧСС 6-4 в мин. ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки - расширение тени сердца за счет левых отделов, расширение и уплотнение аорты; корни легких расширены, усилен легочный рисунок; правосторонний гидроторакс с уровнем жидкости до переднего отрезка 4 ребра. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 2 Женщина 61. Атероскл-й стеноз аорты, постинфар-й кард/склероз, ИМ-? Лечение: гиполипидемич. терапия. Оперативное лечение. 3) Больной К., 28 лет, обратился к врачу с жалобами на периодические боли в низу живота, жидкий стул со слизью. Заболел вчера, когда повысилась температура до 38 С, беспокоила головная боль, слабость.. Сегодня утром появились, схваткообразные боли в низу живота, был; жидкий стул 8 раз, каловый, а в последний раз с примесью слизи, скудный. Эпиданамнез: контакт с инфекционными, больными отрицает. Питается дома и в. столовой на предприятии. Гигиенические правила соблюдает не всегда. За пределы города никуда не выезжал. При осмотре: температура 37.6 С. Состояние средней тяжести. Бледен. Кожные покровы чистые, тургор кожи нормальный. Язык обложен у корня, влажный. Живот мягкий, безболезнен. При глубокой пальпации отмечается болезненность толстой кишки. Сигмовидная кишка спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Мочился нормаль то. Пульс - 92 уд. в 1 мин. АД - 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Со стороны нервной системы очаговых симптомов нет. Предварительный диагноз, обоснование, план, обследования и лечения. Больной К., 28. Дизентерия, колитич-я форма Лечение: этиотропное - фуразалидон по 0,1 х 4 р.д. в теч. 5 дней (можно использовать эрцефурин, интетрикс). При тяж. течении 2а - фторхинолоновые препараты по 0,5 х 2 р.д. в теч. 3-4 суток. При выраж. деструкт. измен. в слизист. и подслизист. толстой кишки - сульфасалазин, салазопиридазин. Патогенетич. лечение - дезинтоксикац. терапия. Симптоматич. лечение: спазмолититики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин) после исследования испражнений на флору. Вариант №23 1) Больная К. ,35 лет. Поступила с жалобами на приступы удушья и кашель с небольшим количеством мокроты. Около 2-х лет назад лечилась по поводу вазомоторного ринита. Был диагностирован полипоз носа, год назад проведена полипэктомия, после чего начались приступы удушья. Полгода назад рецидив полипоза, в .это же время отмечает развитие непереносимости индометацина, аспирина (возникает приступ, удушью). Объективно: кожные покровы обычной окраски. В легких рассеянные сухие хрипы. Тоны cepдца ритмичные, 78 в мин. АД 110/70 мм рт ст. Печень не увеличена. Отеков нет. Спирография: индекс Тифно –50. Предварительный диагноз, обоснование, план, обследования и лечения. Больная К, 35. АСПИРИНОВАЯ АСТМА Лечение БА: адреностимуляторы - катехоламины, бета-адреностимуляторы - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счёт связывания с b-адренорец. Из катехоламинов: адреналин, изопреналин. Из b-адреностим. - тербуталин, сальбутамол, фенотерол. Метилксантины теофиллин 10-20 мкг/мл - умер. бронходилатир. действие. М-холиноблокаторы - атропин, но! побочные эффекты. Глюкортикоиды - противовосп. эффект. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток - кромолин и недокромил 2) Больной К.. 48 лет, жалуется на боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку боль приступообразного характера, возникает, во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен 2 месяца. Лечился у невропатолога по поводу межреберной невралгии анальгином, горчичниками. Прошел курс лечения в физиотерапевтического отделении последней недели приступы возникали чаще, преимущественно в утренние часы, сопровождались одышкой. Много лет злоупотребляет курением. Страдает гипертонической болезнью. Отец и старший брат больного перенесли инфаркт миокарда. При осмотре; обшее состояние удовлетворительное. Имеет избыточную массу тела. Пульс 88 в I мин ритмичный, несколько напряжен. Границы сердца расширены влево на 3 см. Над аортой акцент П тона. АД 170/100 мм.рт.ст. ЭКГ: левограмма. Предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Лечение. Ваш прогноз в отношении трудоспособности. Больной К., 48. ИБС, ВАЗОСПАСТ-Я СТЕН-Я, ГБ II. Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин. b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. Но, по-моему, здесь не вазоспастич, т.к. при вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии Лечение АД: диуретики (фуросемид 20-80 мг 2-3 р.д.); сниж. активность симпатоадреналовой системы: альфа 2-адреностим - метилдофа, клонидин; альфа адреноблокаторы - фентоламин; бета адреноблокаторы прямые вазодилататоры: гидралазин 10-75 мг внутрь 4 р.д. ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл (2,5-40 мг внутрь 1 р.д.) блокаторы ангиотензин. рецепторов: лосартан 25-50 мг внутрь 1-2 р.д. антагонисты Ca - верапамил, нифедипин (10 мг внутрь 4 раз в день), амлодипин, фелодипин 3) Больная Д.. 40 лет, вес 60 кг обратилась; к врачу с жалобами на частый жидкий стул, рвоту. Заболела сегодня утром, появилась тошнота, неприятные ощущения в эпигастрии, жидкий стул 8 раз, обильный, водянистый, с хлопьями слизи. Через некоторое время появилась рвота 3 раза, появилась общая слабость, головокружение, судороги икроножных мышц, температура тела 37.2 С. В анамнезе: страдает хроническим гастритом. 3 дня тому назад вернулась из поездки по странам Ближнего Востока. Вчера вечером ела куриное мясо. При осмотре: температура тела 36,3 С. Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные. Тургор кожи снижен. Живот мягкий, слегка болезнен в эпнгастральной области, урчание в кишечнике. Толстая кишка не спазмирована. Печень, селезенка не увеличены. Пульс - 96 ударов в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД- 100\60 мм рт. ст. Со стороны нервной системы отклонений нет. В момент осмотра была однократная рвота водянистым содержимым и стул обильный, водянистый, хлопья слизи, не зловонный. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечення. 4) Больная Д., 40, вес 60кг. Холера, ср.ст.тяж-ти, дегидр.IIст Лечение: Патогенетическая терапия - регидратационная терапия: «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль». В случае развития гиперкалиемии переход на «Дисоль». Объём вводимых солевых растворов зависит от степени дегидратации. При 3-4 степени дегидратации - 2 этапа: 1 этап восполнить жидкость и электролиты, которые больной потерял до госпитализации. 2 этап постоянная коррекция продолж. потерь воды и электролитов. Профилактика фибрионосительства - доксициклин 0,1 х 1 р.д. Вариант №24 1) Больная Т., 27 лет в течение трех лет отмечает нарастание общей слабости кожного зуда. Последнее время беспокою выраженная потливость, лихорадка до 39 градусов, (выявила ее случайно, померив температуру). При осмотре обнаружены увеличенные паховые лимфоузлы размером с грецкий орех, плотные. Селезенка увеличена, умеренно плотная, выступает на 3 см изпод края реберной дуги. План olK-лсдования. Предварительный диагноз. Больная Т., 27. Лимфогранул-з IIБ (т.к. л/у + орган)+интокс Лечение: лучевая терапия + химиотерапия химиотерапия: схема МОРР: хлорметин, винкрестин, прокарбазин и преднизолон. Замена хлорметина хлорамбуцилом, а винкрестина винбластином уменьшает токсич. действие на ЖКТ и ЦНС 2) У больного 55 лет через час после возникновения сильной давящей загрудинной боли снизилось АД до 80/50 мм. рт. ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние; тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 100 сокращений в мин, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм. рт. ст. Моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъем сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок. Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3)Больной 32 лет. Не работает. Злоупотребляет алкоголем. Имеет контакт с больным туберкулезом братом. Заболел остро: повышение температуры до 39,5 сильная головная боль, боль в области живота, тошнота, жидкий стул. В легких при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. В гемограмме: НЬ-125, Лейкоциты-6 000, лимфоциты - 12, СОЭ- 45 мм/час. Реакция Манту о 2 ТЕ - 3 мм. На обзорной рентгенограмме в обоих легких симметрично определяются многочисленные мелкие очаги малой интенсивности. Перечислите заболевания, которые необходимо дифференцировать у этого больного. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому больному, поставьте предварительный диагноз: и обоснуете его. Больной 32 лет. Диссеменир. туб-з? милиарный? Изониазид, этамбутол. Вариант №25 1) Больной В.,47 лет. Обратился с жалкими на слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Длительное время страдает геморроем с частыми обострениями. При осмотре, бледность слизистых, кожа сухая, шелушится. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, 76 УД. и мин. Ад 130/70 мм. рт. ст. Печень и селезенка нe увеличены. Кровь: НЬ - 110 г/л, эритроциты 4,2х10'*. цветовой показатель 0,8. СОЭ 15 мм/ч. Выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов, встречаются микроциты. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 1 Больной В., 47. ЖДА Лечение: диета, богатая Fe: мясо, печень, рыба, яйца, петрушка, горох, чернослив, изюм, шоколад. Препараты железа – 100-300 мг. внутрь, парентер. введение при неперен. перор. преп. Fe (mg) = (Hb норм – Hb больного) x масса (кг) x 0,221 + 1000, получ. число делят на 100 – кол-во ампул 2)Женщина, 42 лет, наблюдается онкологом по поводу рака левой молочной железы; выполнена радикальная мастэктомия, в течение последнего года трижды проводились курсы массивной лучевой терапии; данных за прогрессирование процесса в настоящее время нет. В течение последнего месяца прогрессирует одышка, усиливающаяся при незначительной нагрузке, появились одутловатость лица и набухание шейных вен, начал сформироваться асцит. Обьективно: состояние средней тяжести. В постели лежит горизонтально. Кожа и слизистые чистые, бледноватые. Отеков нет. В легких в нижних отделах с обеих сторон крепитирующие хрипы, верхушечный толчок не определяется. Перкуторно границы сердца умеренно расширены во все стороны. Аускулътативно - трехчленный ритм за счет перикард тона. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС 80/мин. пульс парадоксальный. ЭКГ: расширение зубца Р, низкий вольтаж зубцов, отрицательный зубец Т практически во всех отведениях. Рентгенография органов грудной клетки - сердечная тень сглажена, расширена, дуги сердца плохо дифференцируются, экстраперикардиальные сращения, плевроперикардиальные спайки. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Женщина 42. Адгезивный (констрикт-й-?) перик-т на фоне облуч-я. Необх. еще обслед-е на метаст-зы. ?Лечение: ИФ. Редидивир. вариант – хинолиновые производные: плаквенил 0,2 x 2 р.д., делагил 0,25 x 1 р.д. 3) Больной Б. 47 лет, инженер, жалобы на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, частый жидкий стул, режущие боли в животе. Считает себя больным в течение 9 часов. Заболевание началось с общей слабости, тошноты, головной боли, озноба, _ повышения температуры до 39 С, появления рвоты и жидкого стула, режущих разлитых болей в животе. Рвота была 2 раза, стул жидкий водянистый до 10 раз, появились судороги мышц конечностей. Эпиданамнез; накануне заболевания употреблял салат, мясо. Объективно: состояние тяжелое. Температура 39 С. Кожа чистая, бледная, тургор снижен. Акроцианоз. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения - 110 уд. в 1 мин., АД – 100/60 мм рт.ст. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул осмотрен в стационаре, обильный, зловонный, водянистый, без слизи и крови. Олигурия. Судороги конечностей. Пеританеального синдрома и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования лечения. Больной Б., 47, инженер. Иерсиниоз, гастр/интест-я ф., дегидр.II Лечение: этиотропная терапия - левомицетин 2,0 г/сут.; тетрациклин аминогликозиды. Патогенетич. терапия: детоксицирующие НПВС 1,2-1,5 г/сут., Вариант №26 1)Больной Л.. 22 лет, утром при мочеиспускании заметил выделение кровянистой мочи. Никакой боли при этом не ощущал. Накануне была сырая, дождливая погода и больной промок под дождем. В настоящее время отмечает общую слабость, тяжесть в затылке, подташнивание. При осмотре: температура 37.4 "С, пульс до 90 в минуту. АД 150/100 мм. рт. ст. Тоны сердца нормальной звучности. Со стороны других органов изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого слабо положителен с обеих сторон. Зев гиперемирован, миндалины рыхлые, выступают из-за дужек. АН. крови: .Эр. 4,7 млн., НЬ 148 г/л, лейкоциты 8,6 тыс., нейтрофилы ;17 %. п. 11 %, СОЭ 24 мм/ч. ан. мочи: реакция слабо- кислая, отн. плотность -1,029 белок - 3,3 г/л, эритроциты покрывают все поле зрения, лейкоциты до 10-12 в п/зр, цилиндры гиалиновые 5-6 в п/зр зернистые 1-2 в п/зр. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной Л., 22. О.гломерулон-т, моносимпт-й. С-мы: гиперт-й, нефрит-й (мочевой) Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния. Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства. 2)Женщина, 34 лет, госпитализирована в связи с прогрессирующими явлениями недостаточности кровообращения по обоим кругам. В анамнезе (около 10 лет) - хронический гайморит с частыми обострениями, рецидивирующий лимфаденит правой подчелюстной области. Объективно: состояние средней тяжести. Цианотический румянец щек в виде "бабочки", акроцианоз. Пальпаторно в области верхушки сердца - диастолическое дрожание, усилен 1 тон: во 11 межреберье слева от грудины усилен 2 тон; симптом 2 молоточков положителен. Границы сердца перкуторно расширены во все стороны. Аускультативно ритм "перепела", акцент и раздвоение тона над легочной артерией, протодиастолический и пресистолический шумы. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС 108 в мин. пульс| малый. ЭКГ: синусовая тахикардия; отклонение ЭОС вправо; смещение сегмента ST книзу в отведениях П, aVF, VI- V2; высокий зубец R в отведениях VI-V2; глубокий зубец S в отведениях V5-V6; зубец Т в отведениях 111, aVF, VI-V2 двухфазный. Рентгенография органов грудной клетки - талия сердца сглажена, 2 и 3 дуги левому контуру выбухают, контрастированный пищевод отклонен по дуге малого радиуса, КТИ 0,7% Предвар МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Ревматизм? ительный диагноз, план обследования и лечения. 3) Больная И., 22 лет, студентка, обратилась к врачу на третий день болезни с жалобами на: повышение температуры, боли в животе, жидкий стул, тошноту, рвоту. Заболела остро, температура с ознобом повысилась до 38 С, першило в горле. На второй день болезни беспокоили головная боль, боли в животе, больше справа, жидкий стул без патологических примеси рада, тошнота и рвота. Эпиданамнез: три дня тому назад вернулась из колхоза, где занималась закладкой овощей на овощехранилище. Гигиенические правила соблюдала не всегда. Ела сырую морковь. При осмотре температура 38С. Состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, одутловато. Видимые слизистые и кожа субиктеричны. Зев гиперемирован. Кожа кистей и стоп гиперемирована, вокруг коленных суставов сыпь. Увеличены все группы лимфоузлов. Язык обложен белым налетом. Живот болезнен в эпигастральной и правой подвздошной области. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 80 ударов в I мин, ритмичен. Тоны сердца приглушены. АД 110/60 мм рт.ст. Моча темная. Стул осмотрен: жидкий, без патологических примесей стороны нервной системы очаговых симптомов нет. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная И., 22, студентка. ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ Лечение: этиотропная терапия - левомицетин 2,0 г/сут.; тетрациклин аминогликозиды. Патогенетич. терапия: детоксицирующие НПВС Вариант№27 1,2-1,5 г/сут., 1)Больная Н., 32 лет. жалуется на чувство онемения в дистальных отделах пальцев рук после волнении, переутомления побледнение и боль в них при охлаждении, затруднение глотания твердой пищи, необходимость заливания ее. Считает себя больной около 1 года, начало, заболевания связывает с длительным охлаждением. Мать больной страдает ревматоидным артритом. При клиническом обследовании обращает на себя внимание некоторая маскообразность лица, плотность кожи в области грудной клетки участки депигментации кожи в области грудной клетки. Пульс напряжен, единичные экстрасистолы. АД 170/100 мм. рт. ст. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны умеренно приглушены, акцент над легочной артерией. В легких выслушиваются сухие хрипы в нижних отделах и шум трения плевры. Печень и селезенка не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Анализ крови: Нв 96 г/л, цв. показатель 0.8. л. 8,2.х109 /л, СОЭ 42 мм/ч. Формула крови не изменена. СРП +. Анализ мочи: относительная плотность 1016, белок О.ОббУо, л. 4-6, эр. 1-2 в поле зрения. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная Н., 32. Систем.склеродермия, быстропрогр.теч-е, IIст. Лечение склеродермии: пеницилламин; антиагреганты - аспирин; глюкокортикоиды - 40-60 мг/сут; нифедипин (центр. спазм. сосудов) 30-60 мг/сут 2) Больной С., 52 лет, жалуется на чувство распирания за грудиной, появляющееся периодически во время быстрой ходьбы или при физической нагрузке, из-за чего он вынужден останавливаться или прекращать нагрузку. Впервые эти явления возникли 4 месяца назад во время поднимания, тяжести, затем повторились несколько раз. Не лечился. Последний приступ был более интенсивным и продолжался до 10 мин, в связи с чем больной обратился в поликлинику. Состояние удовлетворительное. Пульс 86 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, чистые. АД 130/80 мм рт . ст. на ЭКГ изменений не выявлено. Предварительный диагноз. Ваша тактика? Необходимое лечение? Прогноз в отношении трудоспособности. Больной С., 52. Нестабил-я стенокардия Мониторинг ЭКГ. Лечение нестабильной: в/в нитроглицерин с 10 мкг/мин до 5 мкг/мин до прекращ. боли, снижение АД Лечение стенок: гепарин в/в 3-5 сут, аспирин 325 мг/сут внутрь, b-адреноблок, антаг Ca 3)Больная М. 28 дет, в течение 7 лет работает лаборантом в химической лаборатории, где имеет контакта различными продуктами перегонки каменного угля и нефти, в том числе с толуолом, ксилолом, бензолом и др. В последнее время стала отмечать раздражительность, быструю утомляемость, расстройство сна. Объективные изменения со стороны внутренних органов не отмечалось. Анализы крови и мочи в норме, за исключением уверенного лейкоцитов (число лейкоцитов 8,1*10''-'л). В настоящее время появилась кровоточивость десен, "синяки" на теле, нарастает общая слабость. Анализ крови число эритроцитов 3,7* 1012 л, лейкоцитов 2,8х109л, тромбоцитов 100* 10 9/л. Задание: сформулируете и обоснуйте диагноз. Нужны ли дополнительные диагностические исследования? Назначьте лечение , проведите СЭК. 27.3 Больной М., 28. Хрон. бензол-я инт-я, ср.ст. тяж-ти с пораж.??? Лечение: Седативные средства - препараты брома, валерианы; по пок. - в/в вливание глюкозы с аск. кислотой; серд-сосуд. средства - кофеин, камфора, кордиамин, строфантин. Вит B1, C. Стимуляция лейкопоэза: Na нуклеинат, лейкоген или пектоксил. При аплазии костного мозга преднизолон (кортикост.). Трансфузии цельной крови, лейкоцит., эритроцит. массы. Рациональное трудоустройство вне контакта с бензолом. ВТЭК для группы инвалидности? (при выраж. анемиях, геморр. проявл…) Вариант №28 1)Больная К., 55 лет, заболела через 3 дня после ушиби переносицы, появились покраснение н отек параорбитальный. Лечение у окулиста глазными каплями алоэ эффекта не давало. Через 2 мес. повысилась температура до 39"С. появились боль в мышцах конечностей, кровоточивость десен, сухость слизистых оболочек полости носа, красные пятна над локтевыми и коленными суставами. С подозрением на системную красную волчанку больная госпитализирована. При осмотре: резко выраженный параорбитальный отек и эритема, эритема с участками изъязвления на коже бедер, ягодиц, над локтевыми суставами. Больная почти не может двигаться из-за боли в мышцах и сильной .мышечной слабости. Мышцы болезненны при пальпации. Отмечаются дисфагия, поперхивание при проглатывании пиши, десны отечные, кровоточат. Изменений внутренних органов не обнаружено. Анализ крови: эр. 3.8х1012 /л, НЬ 100 г/л, цв. показатель 0,89. л. 4,2х109/л, СОЭ 35 мм/ч. АсАТ 173 мкмоль/л, АлАТ 260 МКМОЛЬ/JI. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная К., 35. ДЕРМАТОМИОЗИТ Лаб. диагностика: увеличение КФК, АсАТ, ЛДГ (мышечные ферменты); м.б. ревматический фактор в крови; антинуклеарные а/т. Биопсия пораж. мышц - инфильтр. из лимф., макрофагов и плазматич. клеток с эозиноф. и нейтр., разрушение и фагоцитоз мыш. волокон Лечение: глюкорт - преднизолон 1-2 мг/кг/сут. При отсутствии улучшения через 1-3 мес иммунодепрессанты (азатиоприн 2,5-3,5 мг/кг/сут) 2) БОЛЬНОЙ М. 45 лет. обратился с жалобами на давящие боли за грудиной с чувством нехватки воздуха и онемением левой руки. Впервые описанные боли появились неделю назад при ходьбе (1-2 раза в день). После прекращения движения обычно проходят самостоятельно практически сразу. Сегодня ночью проснулся от таких болей, продолжавшихся 15 мин. 250 метров до поликлиники преодолел с трудом: боли за грудиной через каждые 20-30 шагов. При осмотре патологии выявить не удается. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной М., 45. Впервые возникшая стенокардия Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин. 3) Больной П. 42 лет, работает на производстве по изготовлению аккумуляторов. Был доставлен в больницу машиной скорой помощи в связи с резкими болями в животе. Из анамнеза выяснено, что еще до работы на аккумуляторном заводе перенес язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. На протяжении последующих 20 лет обострений не было, что подтверждалось и гастрологическими исследованиями. При поступлении в больницу жаловался на резкие схваткообразные боли в животе. Объективно: живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и особенно вокруг пупка. Появлению болей предшествовали неприятный во рту, тошнота, слюнотечение, бессоница, задоры. Стула у больного не было, хотя он принимал слабительные средства. В легких: перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, границы сердца не изменены, тоны ясные, чистые. АД 180/90 мм рт. Анализ крови: гемоглобин 110 г/л. число ретикулоцитов140% эритроцитов 4,1х10l2л, число эритроцитов с базофильной зернистостью 66%, СОЭ 11 мм/час. Задание: сформулируете и обоснуете диагноз. Нужны ли дополнительные диагностические исследования и какие? Назначьте лечение. Проведите МСЭК. Больной П., 42. Хроническая свинцовая интоксикация, свинцовая колика. Доп. исследования: ЭГДС (для искл. обострения ЯБ); моча на аминолевуленовую кислоту и порфирины и свинец. Лечение: комплексонами D-пеницилламин, грелка на живот, инъекция атропина, новокаиновая блокада (купирование колики), седативные, гепатопротекторы (карсил, эссенциале). Вариант№ 29 1) Больной П., 46 лет, жалуется на кашель с выделением мокроты желтого цвета до полстакана в сутки, иногда с примесью крови. Температура тела 37.6 С. В течение 5 лет наблюдается пульмонологом по поводу бронхоэктатической болезни. Заболевание возникло после затяжной пневмонии. В прошлом много курил, злоупотреблял алкоголь. При осмотре: больной несколько пониженного питания, цианоз лица, кончиков пальцев, ногтевые фаланги пальцев рук утолщены, ногти по типу часовых стекол. Над легкими - признаки эмфиземы, дыхательный шум на всем протяжении легких, жесткий, выдох удлинен, в прикорневых зонах выслушиваются свистящие сухие хрипы, там же с обеих сторон определяются звучные средне-пузырчатые хрипы. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, уплотнена, чувствительна при пальпации. Анализ крови: НЬ 168/л, л.11.2х10^л, п. 11%, СОЭ 35мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1.020, белок 1.65 г/л. эр. выщел. 5-б в поле зрения, л. 6-8 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 4-6 в ноле зрения. Больной П., 46. Бронхоэктат-я б-нь, ф.ремиссии. Вторич-й амилоидоз почек, протеинурическая стадия, гепатомегалия Лечение: до результатов бакт. исследования мокроты - ампициллин, амоксициллин, сульфаметоксазол. Pseudomonas aeruginosa - фторхинолоны или аминогликозиды или цефалоспорины 3 пок. парентер. Амилоидоз: мелфалан + преднизолон и колхицин 2) У больного 55 лег через час после возникновения сильной давящий боли за грудиной снизилось АД 80/50 мм. рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная влажная. Тоны сердца глухие, 130 сокращений в минуту, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм рт.ст., моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъём сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстросистолия. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок. Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3 Больной 48 лет, строитель Силикотуберкулёз? (т.к. строитель - Si) Лечение: Пр/туб-й диспансер, пр/туб. препараты: тубазид 10-15 мг/кг, рифампицин 8-10 мг/кг, этамбутол 25 мг/кг в течение 6-8 мес. Витамин E 25 мг 3 раза в день – 1,5 мес. Силикоз: поливинилпиридин оксид (сохранение макрофагов), НПВС, ГКС, антигистаминные, ингаляции 2% сода 5 мин. t = 40º - 20 раз; в период ремиссии УВЧ, УФО, повышение сопротивляемости. ВТЭК: интерстициальная форма 1 ст., отсутствует дых. и серд. недотаточность, при нормальной ПДК – оставляется на работе. Этому больному в пр/туб. диспансер с выпиской б/л на 1 год, а после МСЭК. Вариант №30 1)Больная К., 55 лет, заболела через 3 дня после ушиби переносицы, появились покраснение н отек параорбитальный. Лечение у окулиста глазными каплями алоэ эффекта не давало. Через 2 мес. повысилась температура до 39"С. появились боль в мышцах конечностей, кровоточивость десен, сухость слизистых оболочек полости носа, красные пятна над локтевыми и коленными суставами. С подозрением на системную красную волчанку больная госпитализирована. При осмотре: резко выраженный параорбитальный отек и эритема, эритема с участками изъязвления на коже бедер, ягодиц, над локтевыми суставами. Больная почти не может двигаться из-за боли в мышцах и сильной мышечной слабости. Мышцы болезненны при пальпации. Отмечаются дисфагия, поперхивание при проглатывании пиши, десны отечные, кровоточат. Изменений внутренних органов не обнаружено. Анализ крови: эр. 3.8х1012 /л, НЬ 100 г/л, цв. показатель 0,89. л. 4,2х109/л, СОЭ 35 мм/ч. АсАТ 173 мкмоль/л, АлАТ 260 МКМОЛЬ/JI. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная К., 35. ДЕРМАТОМИОЗИТ Лаб. диагностика: увеличение КФК, АсАТ, ЛДГ (мышечные ферменты); м.б. ревматический фактор в крови; антинуклеарные а/т. Биопсия пораж. мышц - инфильтр. из лимф., макрофагов и плазматич. клеток с эозиноф. и нейтр., разрушение и фагоцитоз мыш. волокон Лечение: глюкорт - преднизолон 1-2 мг/кг/сут. При отсутствии улучшения через 1-3 мес иммунодепрессанты (азатиоприн 2,5-3,5 мг/кг/сут) 2)Мужчина. 38 лет, госпитализирован с жалобами на интенсивную постоянную боль в левой руке, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, усиливающееся при незначительных нагрузках, подкашливание днем, приступы мучительного кашля по ночам с облегчением в положении ортопноэ. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые чистые, бледные. Выраженные явления НК по большому кругу кровообращения. Левая верхняя конечность мраморно-бледная, холодная, пульсация на ее артериях не определяется. В легких - ослабление дыхания над нижними отделами слева и отсутствие справа, умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД 27 В минуту. Тоны сердца приглушены., ритмичны, АД 105/70 мм.рт.ст. ЧСС 103 в минуту. ЭКГ - синусовая тахикардия, горизонтальная ЭОС, снижен вольтаж зубное, АВ -блокада I ст., одиночная желудочковая экстрасисголия. Рентгенография органов грудной клетки - признаки венозного застоя в легких, тотальное затемнение в проекции нижних отделов правого легкого с горизонтальным верхним уровнем до 5 pебра, КТИ 0.7"/'о (за счет всех отделов сердца). Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Мужчина 38. ДКМП? Возможно склеродермия? полисерозит? Лечение склеродермии: пеницилламин; антиагреганты - аспирин; глюкокортикоиды - 40-60 мг/сут; нифедипин (центр. спазм. сосудов) 30-60 мг/сут 3)Больной Щ., 30 лет. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии, заторможен, с трудом указывает на выраженную сухость во рту, жажду, учащенное до 6 и опускание, боль в области живота, резкую слабость. Состояние начало ухудшаться 3 дня назад после пребывания на свадьбе у родственников. У родственников и частично у больного удалось выяснять, что он в течение 7 лет страдает сахарным диабетом, принимает инсулин, режим питания и лечения постоянно не соблюдает. Заболевание протекает лабильно, наклонностью к гипогликемии и кетоацидозу. Объективно: Состояние больного тяжелое, положение в постели пассивное. Больной пониженного питания. Дыхание глубокое запах ацетона в выдыхаемом воздухе, зрачки сужены, Кожа сухая, бледная, тургор значительно понижен, видны участки расчесов, трофические изменения в области голени. Язык обложен налетом кофейного цвета. Пульс -90 в мин, ритм слабого наполнения. АД 100/60 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ослаблены, дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости определяется резкая болезненность по всему животу. Края печени пальпируются на 3 см ниже реберной дуги. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Дополнительные исследования. Гликемия - 56 ммоль/л. Общий анализ крови: Нв - 138,0 г/л, лейкоциты - 9х109/ л. СОЭ — 12 мм/ч, В одноразовой порции мочи содержание глюкозы - 444 ммоль/л (80 г/л) ацетон ++++. Кетоновые тела - 3,28 ммоль/л, холестерин - 8,02 ммоль/л. общие липиды - 11,4 г/л. Показатели кислотно-основного состояния гидрокарбонат стандартный-18 ммоль/л, водородный, показатель /рН/ -7,12. Креатинин - 96 мкмоль/л/ Калий плазмы крови -3,8 ммоль/л; калий эритроцитов - 64 ммоль/л, ЭКГ - снижение сегмента ST Вопросы и задания: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз 2. Объясните причину декомпенсации сахарного диабета, развития коматозного состояния. 3. Оцените результаты дополнительных методов исследования. 4. Объясните причину, патогенез острого живота; проведите дифференциальную диагностику. Нуждается ли больной в срочном, хирургическом вмешательстве. Больной Щ.. 30. Сахарный диабет I типа, тяжелого течения, декомпенсированный, кетоацидотическая кома II степени. Причина декомпенсации: снижение инсулина, обеднение печени гликогеном, усиление гликонеогенеза, снижение утилизации глюкозы тканями, клеточная дегидратация, - дегидратация организма, - снижение почечной перфузии, - увеличение азотистых продуктов обмена, снижение связывание и выведение Н-ионов, - ацидоз, снижение синтеза бикарбонада почками, снижение содержание в печени гликогена, - мобилизация жира из депо с последующим поступлением в печень, - жировая фильтрация печени. Распад белков и нарушение ресинтеза из аминокислот - интоксикация и гипоксия +, увеличение гликированного гемоглобина, - гипоксия. Кетоацидотическая кома результат отравления организма, в первую очередь ЦНС, кетоновыми телами, обезвоживание и сдвиг КЩС в сторону ацидоза. Оценка ЭКГ: Уменьшение ST вследствие гипокалимии. Причина болей: В срочном хирургическом вмешательстве не нуждается. Потеря калия с мочой - гипокалимия - атония ЖКТ с параличом и расширением желудка, паралитическая непроходимость кишечника. Кетоацидоз - кетоновые тела - раздражение чревного сплетения - боли. Вариант№ 31 1)Больная С., 57 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы удушья. Приступы появились 7 лет назад, чаше возникают весной и осенью, при резкой перемене погоды, провоцируются вдыханием пыли, приемом термопсиса или теофедрина. В аллергологической лаборатории у больной выявлена положительная кожная реакция на домашнюю пыль. Больная отмечает появление кожного зуда при контакте с пищевой содой. Воспалительными заболеваниями легких не болела. При осмотре: над легкими коробочный перкуторный звук, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, 86 уд /мнн. АД 110/70 мм.рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная С., 57. Атопическая БА. Лечение БА: адреностимуляторы - катехоламины, бета-адреностимуляторы - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счёт связывания с b-адренорец. Из катехоламинов: адреналин, изопреналин. Из b-адреностим. - тербуталин, сальбутамол, фенотерол. Метилксантины теофиллин 10-20 мкг/мл - умер. бронходилатир. действие. М-холиноблокаторы - атропин, но! побочные эффекты. Глюкортикоиды - противовосп. эффект. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток - кромолин и недокромил 2)Больной 15 лет, в течение нескольких лет жалуется на головную Боль. Родители объясняли эти жалобы переутомлением, к врачам не обращались. Участковым врачом обнаружено высокое артериальное давление. Госпитализирован для обследования. В детстве слегка отставал от других детей в развитии. Не занимается спортом, так как быстро устает. Болел корью, скарлатиной, несколько раз гриппом, ангиной, отеков и дизурических явлений никогда не было. При осмотре: состояние удовлетворительное, левая граница сердца на 0,5 см кнаружи от средне ключичной липни. Резкий акцент 11 тона над аортой. Грубый систолический шум в области верхней части грудины, выслушивающийся и в межлопаточном пространстве. Пульс ритмичный, напряжен. Артериальное давление 190/110 мм.рт.ст на обеих руках. Стопы холодные. Предварительный диагноз и первоочередные мероприятия. Методы исследования, кроме общепринятых. Тактика. Больной 15лет. Коарктация аорты, АГ IIIст Лечение АД: диуретики (фуросемид 20-80 мг 2-3 р.д.); сниж. активность симпатоадреналовой системы: альфа 2-адреностим - метилдофа, клонидин; альфа адреноблокаторы - фентоламин; бета адреноблокаторы прямые вазодилататоры: гидралазин 10-75 мг внутрь 4 р.д. ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл (2,5-40 мг внутрь 1 р.д.) блокаторы ангиотензин. рецепторов: лосартан 25-50 мг внутрь 1-2 р.д. антагонисты Ca - верапамил, нифедипин (10 мг внутрь 4 раз в день), амлодипин, фелодипин 3)Больной 55 лет, геодезист, в 30 летнем возрасте перенес туберкулез легких. Клиническую форму ни помнит. Считает себя больным, в течение 3-х месяцев. Отмечает небольшое повышение температуры до 37,2° в вечернее время, утомляемость, снижение аппетита. В последние 2 недели температура повысилась до 37.5 - 37,8°, появился кашель с небольшим количеством слизистогнойной мокроты. На обзорной и левой боковой рентгенограмме в 1-2 сегментах левого легкого определяется затемнение округлой формы 4 см в диаметре с нечетким контуром и наличием просветления серповидной формы /по периферии/. Имеется воспалительная дорожка к корню левого легкого. Вокруг фокуса и в 1-2 сегментах правого легкого определяются многочисленные очаги средней и высокой интенсивности. В гемограмме: Гемоглобин • 130,0 ,Лейкоциты- 8 900.. лимфоциты- 40, СОЭ- 30 мм/час. Реакция Манту с 2 ТЕ - 15 мм с лимфангитом. Вопросы к задачам: 1. Перечислите заболевания, которые необходимо дифференцировать у этого больного. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать -этому больному 3. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Больной 55, геодезист. Первичный туб. комплекс? Хронич. дисс. туб-з?? Изониазид, этамбутол Вариант№ 32 1)Больная С., 29 лет, поступила с жалобами на слабость, головную боль, головокружение. В детстве часто болела ангинами. В 17 летнем возрасте при обследовании впервые в моче обнаружили белок. Через год стало повышаться артериальное давление, появились головные боли, головокружение. С этого времени принимала дибазол, резерпин. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Небольшой цианоз губ. Отеков нет. Питание снижено. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца увеличены влево на 1-1,5 см кнаружи от срединноключичной линии. Тоны сердца звучные, ясные. Акцент 2 тона на аорте. Пульс напряжен, ритмичен, 88 уд. в мни. АД 190/110 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, б/болезненный. Печень у края реберной дуги. АН. мочи : уд. вес 1010, белок 3,3%, гиалиновые цилиндры 2-3 в п/зр., эритроциты 80-100 в п/зр. АН. Крови: НЬ 90 г/л, СОЭ 30 мм/ч, креатинин 30 мкм/л. Проба Реберга (по эндогенному креатинину) - КФ 49,9 мл/мнн., КР 99%. При рентгеноскопии гр. клетки сердце аортальной конфигурации, увеличен левый желудочек. Легкие без патологии. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно: артерии сужены, неравномерного калибра. Диски зрительных нервов б/особенностей. В центральных отделах сетчатки левого глаза единичные кровоизлияния. Радиоренография: клиренс крови нормальный. Поглощение и выделение гиппурана равномерно снижено обеими почками. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная С., 29. ХГН, ХПН, ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния. Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства. 2) Мужчина 45 лет до настоящего времени считал себя здоровым. Ночью возникли интенсивные боли жгуче - давящего характера в области эпигастрия, распространяющиеся в загрудинную область (нижнюю 1/3), сопровождающаяся потливостью, слабостью, длительностью 1,5 часа, нитроглицерин п/я без эффекта (принял 5 таблеток), боль купирована по скорой помощи наркотическими анальгетиками. Курильщик, работа связана со стрессами. Отец страдал ИБС, умер в возрасте 64 лет от ОНМК. При осмотре; состояние средней тяжести. Телосложение правильное. Повышенного питания. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 20/мин. В легких дыхание жесткое, рассеяные сухие хрипы. ЧСС 48/мин, ритм правильный, АД 110/65 мм.рт.ст. тоны сердца ясные, чистые. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. ЭКГ: ритм синусовый, правильный 46/мин. Подъем сегмента ST в II III aVF на 3 мм, горизонтальное снижение ST в V3-V4. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Мужчина 45. (Нижний ИМ-??) или Передне-верхуш-й ИМ, синус. брадикардия Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3)Б-ная 44 лет. Жалуется на общую слабость, сердцебиение, раздражительность, тремор кистей рук, плохую переносимость жары. За последние 3 месяца похудела на 6 кг. Считает себя больной около года, находилась под наблюдением терапевта и невропатолога, получаемое лечение было неэффективным. Об-но: Общее состояние средней тяжести. Рост - 166 см, масса -60 кг. Кожа обычной окраски, влажная. Щитовидная железа диффузно увеличена до III степени, плотноэластической консистенции, подвижная, безболезненная. Пульс - 100 ударов в/мин., ритмичный. АД 130/70 мм рт.ст. Дополнительные исследования: липиды общие - 1.72. г/л. Холестерин - 4,02 ммоль/л, УЗИ щитовидной железы: структура неоднородная, акустические зоны мелкоочагового уплотнения тириоидной тканями, чередуются с зонами акустически мягкой ткани. Результаты пункцнонной биопсии: лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрации, участки фиброза. Вопросы и задания: Оцените функциональное состояние щитовидной железы. Поставьте и обоснуйте диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Укажите план ведения больной. Больная 44. Тиреотоксический зоб 2 степени (или тиреотоксикоз 2 степени) Лечение: мерказолил, 131I (йод 131) и субтот. субфасц. резекция щит. железы Тиреостатич. препараты группы имидазола - карбимазол, тиоурацил - пропицил 50 Вариант№33 1)Больная Т. 27 лет. В течение 3-х лет замечает нарастание общей слабости, зуда. Последнее время выраженная потливость, лихорадка до 39С (выявила случайно померив температуру). При осмотре обнаружены увеличенные до 3 см в диаметре надключичные лимфатические узлы слева. Узлы подвижные, эластичные, с кожей не спаяны. Селезенка увеличена, умеренно плотная, выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги. Кровь: общий анализ без особенностей, только СОЭ увеличена до 40 мм/час. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная Т., 27. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ, IIБ. Лечение: лучевая терапия + химиотерапия химиотерапия: схема МОРР: хлорметин, винкрестин, прокарбазин и преднизолон. Замена хлорметина хлорамбуцилом, а винкрестина винбластином уменьшает токсич. действие на ЖКТ и ЦНС 2)Больной Д. 45 лет, жалуется на приступообразную боль в области сердца, за грудиной, распространяющуюся в левое плечо, левую руку. Боль возникает во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен около года. Заболевание развилось постепенно, вначале приступы наблюдались только по дороге на работу в последнее время (около 2 мес.) и днем при быстрой ходьбе, особенно после обеда. Курит. Отец больного дважды перенес ИМ. При осмотре: повышенного питания (при росте около 179 см масса тела 98 кг). Пульс ритмичный 88/мин. Левая граница относительной тупости сердца на 2 см смещена влево. I тон над верхушкой ослаблен, систолический шум и усиление II тона над аортой. АД 140/80 мм рт ст. со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено. Дыхание жесткое. ЭКГ: в левограмма, сглаженность зубца Т в стандартных отведениях и V5- V6. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной Д., 45. НЕСТАБИЛ-Я СТЕНОКАРДИЯ Мониторинг ЭКГ. Лечение нестабильной: в/в нитроглицерин с 10 мкг/мин до 5 мкг/мин до прекращ. боли, снижение АД Лечение стенок: гепарин в/в 3-5 сут, аспирин 325 мг/сут внутрь, b-адреноблок, антаг Ca 3)Больной Г., 30 лет, обратился к врачу с жалобами на жидкий стул. слабость, субфебрильную температуру. Считает себя больным около месяца, когда повысилась температура до 39 С, беспокоила головная боль, слабость, небольшие боли в животе. Стул был до 3-х раз, жидкий иногда со слизью. Через 3 дня температура снизилась, оставалась в пределах 37,2-37,6 С, беспокоила тошнота, снижение аппетита и продолжался жидкий стул, больной похудел. Последние 2 дня температура вновь повысилась до 39 С, появился кашель и больной обратился к врачу. Эпиданамнсз: 2 года тому назад перенес аденовирусную инфекцию с увеличением всех групп лимфатических узлов и с тех пор СОЭ 30-60 мм\час. Объективные данные: температура 38,8 С. Общее состояние больного тяжелое. Бледен. Пониженного питания. Сыпи нет. Видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются все группы лимфатических узлов размером 1,5х2 см, безболезненные, подвижные. В легких справа в нижней доле дыхание ослаблено, небольшое количество влажных хрипов. Пульс -110 ударов в минуту АД - 130\80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные. Язык влажный, обложен белым рыхлым налетом (молочница). Живот мягкий, чувствителен во всех отделах, отмечается урчание в кишечнике. Печень, селезенка не увеличены. Больной подавлен, обеспокоен своим состоянием. Сон плохой. Очаговые изменения со стороны нервной системы и менингеальный синдром отсутствуют. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения. Больной Г., 30. СПИД, период вторич-х осложнений. Лаб. диагностика: 1-й этап - первичный скрининг. Определяются суммарные а/т (ИФА). 2-й этап метод иммуноблотинга (определение а/т к вирусам белка в зависимости от их молекулярного веса - гликолепидам 41, 120, 160 и др.). Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Лечение: 1. Этиотропная терапия: преп, ингибир. обратную транскриптазу (неспецифич. нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги), ингибир. протеазы (сроки начала уточняются). 2. Препараты, направл. на корр. иммунодефицита. 3. Борьба с инфекц. и злокач. заболеваниями. Вариант№34 1)Больной П., 46 лет, жалуется на кашель с выделением мокроты желтого цвета до полстакана в сутки, иногда с примесью криви. Температура тела 37,6. С. В течение 5 лет наблюдается пульмонологом по поводу бронхоэктатической болезни. Заболевание возникло после затяжной пневмонии. В прошлом много курил, злоупотреблял алкоголем. При осмотре: больной несколько пониженного питания, цианоз лица, кончиков пальцев, ногтевые фаланги пальцев рук утолщены, ногти но типу часовых стекол. Над легкими - признаки эмфиземы, дыхательный шум на всем протяжении легких, жесткий, выдох удлинен, в прикорневых зонах выслушиваются свистящиесухие хрипы, там же с обеих сторон определяются звучные средне-пузырчатые хрипы. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, уплотнена, чувствительна при пальпации. Анализ крови: НЬ 168.'л; л.11,2х10^,^ 11%,СОЭ 35мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1.020. белок 1,65 г/л, эр. выщел. 5 в поле зрения, л. 6-8 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 4-6 в поле зрения. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной П., 46. Бронхоэктат-я б-нь, ф.ремиссии. Вторич-й амилоидоз почек, протеинурическая стадия, гепатомегалия Лечение: до результатов бакт. исследования мокроты - ампициллин, амоксициллин, сульфаметоксазол. Pseudomonas aeruginosa - фторхинолоны или аминогликозиды или цефалоспорины 3 пок. парентер. Амилоидоз: мелфалан + преднизолон и колхицин 2) Женщина 74 лет, страдает ИБС. В анамнезе передний ИМ 10 лет назад, после которого на ЭКГ постоянно регистрировалась полная блокада левой ножки пучка Гиса. В течение последнего года на ЭКГ эпизодическ5и регистрировалась АВ -блокада 1 степени. Ухудшение состояния в течение последнего месяца: частые приступы общей слабости, головокружения, пред- и обморочные состояния без связи с положением тела. В момент этих приступов на ЭКГ регистрируется: синусовый ритм частота зубцов Р 76 /мин. Каждый второй комплекс выпадает частота комплекса 33 QRS в левых грудных введениях 0.16 с с высоким R и дискордантным ему смешением сегмента ST и зубца Т. время внутреннего отклонения для левых грудных отведений 0.07 с. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Женщина 74лет. ИБС, кард/склероз, AV-блок. II (или III) Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин. b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. Но, по-моему, здесь не вазоспастич, т.к. при вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии 3)Больная В, 36 лет., жалобы на постоянное сердцебиение, дрожание рук, потливость, потерю веса, учащение стула до 4-х раз в сутки. Заболела после психотравмы около 6 месяцев назад: появились выше перечисленные жалобы, не лечились, объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см. вес 56 кг суетливость, нерациональные движения, многословность, быстрая речь, дрожание пальцев рук, кожа влажная, горячая, нежная. Тоны сердца ясные, I тон усилен. ЧСС 120 в мин, Пульс 120 в мин., аритмичный. АД 160/40 мм рт ст. Щитовидная железа диффузно увеличена до Ш степени, поверхность бугристая. Отеков на ногах нет. Печень не увеличена. Дополнительные исследования: Общий анализ крови и мочи без патологии. Биохимический анализ крови: холестерин 2.6 ммоль/л. ТЗ- 12,2 (N 2,.5- 5.5 ) Т4 -32,8 (N 11,5- 23.0) ТТГ -0,01 (N 0,2-4,05 нмоль/л). 1. Поставьте и обоснуйте 2. Укажите дополнительные методы исследования, которые надо провести д;1я уточнения диагноза. 3. Укажите причины мерцательной аритмии (диффузный токсический зоб. кардиосклероз, ревматический или токсико-аллергический миокардит, аортальный порок сердца). 4. Назначьте лечение Больная В., 36. Тиреотоксикоз 2 степени Лечение: мерказолил, 131I (йод 131) и субтот. субфасц. резекция щит. железы Тиреостатич. препараты группы имидазола - карбимазол, тиоурацил - пропицил 50 Вариант № 35 1)Больная В., 33 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боль в межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах, ограничение подвижности в них, по утрам ощущение скованности в суставах. Болеет 1,5 мес. Кожные покровы бледные, деформация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных н голеностопных суставов. Активные движения в этих суставах резко ограничены из-за боли. Пульс ритмичный, 80 /мин. АД 150/80 мм.рт.ст. I тон над верхушкой приглушен, систолический шум и усиление 2 тона над аортой. В остальном внутренние органы без изменений. Анализ крови: эр. 3,4х 1012 /л. НЬ 96 г/л. цв. показатель 0,84, л.- 7,7х1 10'' /л, СОЭ 50 мм'ч. Сиаловая кислота 260 ед. СРП «++». Реакция Ваалера-Роузе положительная. Результаты рентгенографии лучезапястных суставов: остеопороз в эпифизах, сужение суставной щели, единичные узуры суставных поверхностен. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная В., 33. Ревматоидный полиартрит, сустав-я форма, быстр/прогр-й, IIст. акт-ти, IIстад., функц-я способ-ть снижена Лечение: 1.аспирин + другие НПВС и анальгетики; 2. низкие дозы глюкокортикоидов; 3. базисная терапия - иммунодепр. и цитостатики; 4. внутрисуст. введ. глюкокортикоидов. К 3 группе - метотрексат. Иммуносупрессор - азатиоприн 2)Мужчина. 55 лет, находится в блоке кардиореанимации 1-е сутки по поводу OHM. Внезапно больной потерял сознание, клинически - остановка кровообращения. На мониторе ЭКГ - ритм не синусовый (зубцы Р не определяются), правильный с широкими комплексами QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса. ЧСЖ 240/мин. Через 40 секунд регистрируется крупноволновое колебание изолинии с частотой более 350/мин. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Мужчина 55лет. ?-О.инф.м-да, желуд-я тахик-я, ослож.крупноволновой фибрил-ей желудочков. Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3) Больной Ф., 50 лет. предъявляет жалобы на значительную мышечную слабость, повышенную утомляемость, особенно во второй половине дня, снижение аппетита, значительное похудание, тошноту, периодическую ноющую боль в надчревное области, не связанную с характером принимаемой пищи, головокружение, временами чувство голода, снижение либидо и потенции. В возрасте 24 лет перенес туберкулез легких. В настоящее время снят с диспансерного учета. С 45 лет страдал ожирением и гипертонической болезнью ( АД - 200-220/120--130 мм рт ст). Принимал капотен, гипотиазид. Считает себя больным в течение 6 мес., когда появились и стали нарастать общая слабость, в том числе и мышечная, прогрессирующее похудание, снижение артериального давления, в связи с чем гипотензивные средства были отменены. Объективно: Рост 170" ' см. масса тела 65 кг. Кожа смуглая, цвета загара, пигментация более выражена на открытых участках тела (лицо, кисти, ладонные складки), в местах трения одежды (поясничная область) в области ареол сосков. Аспидно-серые пятна на слизистой тек. Пульс 65 /мин, ритмичный, малый. АД 130/70 мм. рт ст. Левая граница относительной тупости сердца в V м/р на 1.5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Систолический шум над верхушкой, акцент 11 тона над аортой живот мягкий умеренно болезненный в надчревной области. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательные. Дополнительные исследования: 1. Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. 2. В биохимическом анализе крови: натрий 122 моль/л, К - 6,2 ммоль/л, глюкоза крови натощак 3,0 ммоль/л 3. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, снижение вольтажа зубцов Р, удлинение интервала PQ, удлинение и смешение интервала ST ниже изолинии в стандартных и грудных отведениях, уширение комплекса QRST 1. сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Составьте план дополнительных исследований для обоснования окончательного диагноза. Больной Ф., 50. Хрон. надпочеч. нед-ть (Аддисонова б-нь) Дополнительные исследования: ГТТ – глюкозотолерантный тест – кривая не меняется Содержание в крови и моче высокого уровня АКТГ и кортикостероидов – кортизола и альдостерона Туберкулиновые пробы КТ и ЭХОграфия – tbs , внутринадпочечниковые кальцинаты, опухоли, метастазы, грибковые заболевания Чрескожная аспирационная биопсия надпочечников – первичная Т-клеточная лимфома надпочечников, паразитарная инфекция (эхинококк) Определение надпочечниковых АТ (непрямой и флюоресцентный метод) Проба с водной нагрузкой Пробы с АКТГ – синактен в/м 25 ЕД и определяют уровень кортизола и альдостерона через 30-60 минут (N >=200%) Лечение: лечение туберкулёза у фтизиатра. Диета – увеличение количества калорий, белков, витаминов, соли до 3-10 г /сут. Кортизон 12,5-25 мг/сут в 1 или 2 приёма, аскорбиновая к-та 1-1,5 г/сут во время еды. Вариант №36 1)Больная А., 32 лет. Жалуется на головные боли, непостоянную мышечную слабость, чувство онемения конечностей, полиурию, жажду. На протяжении 5 лет отмечает подъем АД до 210/110 мм.рт.ст. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца расширены влево. Тоны аритмичны, около 80 в мин. АД 180/100 мм.рт.ст. Анализ крови: без особенностей. Глюкоза 5 мм/л. К- 2,5 мм/л. Na-140 мм/л. Анализ мочи: уд. вес Го05-1010, общий диурез за сутки –З л, ночной - 2 л, белок 0,066 г/л. ЭКГ: ритм сииусовый, единичные желудочковые экстрасистолы, горизонтальная депрессия ST в левых грудных отведениях. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная А., 32. СИНДРОМ КОННА (первичный альдостеронизм или альдостерома) Лечение: удаление пораж. надпоч., лапароскопич. доступ. Или низкосолевая диета с антаг. алдост. - спиронолактон 25-100 мг каждые 8 часов. Если генодиагностика подтвержд. наличие глюкокортикочувствит. гиперальдостеронизма глюкокортикоиды или К-сберег. диуретики (спиронолактон, триамтерен) 2)Больной Л.. 47 лет, поступил с жалобами на приступы болей сжимающего характера за грудиной, иррадиирующих в левое плечо. Приступы появились 2 недели назад, возникают ранним утром, продолжаются около 5 мин, быстро купируются нитроглицерином. Обычно 2-3 приступа повторяются с интервалом около 10 мин, сопровождаются перебоями в работе сердца. На ЭКГ снятой во время приступа бригадой скорой помощи, отмечается подъем ST в грудных отведениях, единичные желудочковые экстрасистолы. При объективном исследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. ЭКГ: ритм синусовый, экстрасистол нет. ST на изолинии. Общий анализ крови без особенностей. ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ- крови- в пределах нормы. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной Л., 47. Вазоспастич-я стенокардия Принцметалла? Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин. b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. При вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии 3)Больной М.,43 года, работает, забойщиком в шахте в течение 18 лет; во время очередного переодического медицинского осмотра на рентгенограмме легких были обнаружены изменения в виде усиления и умеренной деформации легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких. В базальных отделах прозрачность легочных полей повышена. Корни лёгких не изменены. Активных жалоб не предъявлял, но при детальном расспросе отмечал периодически непродуктивный кашель. В прошлом респираторных заболеваний не было. Умеренно курит. Объективно: подвижность легочных краев не ограничена, над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание жестковатое, прослушиваются единичные непостоянные сухие хрипы. Границы сердца не изменены тоны ясные, чистые, живот мягкий при пальпации безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены. Дизурических расстройств нет. Показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 82% от должной, проба Тиффно 76%. ЭКГ без отклонений от нормы. Анализы крови и мочи в норме. Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз. Нужны ли дополнителые исследования для подтверждения его? Проведите МСЭ. Больной М., 43. Проф. пылевой бронхит Необходимо на СЭК (инвалид III группы по профессиональному заболеванию). Трудоустройство вне контакта с пылевыми факторами. Лечение - симпатомиметики, стимулир. адренергич. рецепторы (прямого действия - адреналин, изадрин, беротек - селект стим. бета адренергич. рец; непрямого действия - эфедрин); производ. пурина или ксантины - эуфиллин, теофиллин; холинолитики - атропин. Отхаркив. и муколитич. действие - произв. цистеина (ацетилцистеин или мукосальвин) и алкалоида вацизина (бром, гексин) Вариант№37 1)Больной М,18 лет. Месяц назад перенес острое респираторное заболевание. Принимал тетрациклин. При этом отмечал боль в коленных суставах с припуханием, геморрагические высыпания на коже голеней, которые исчезли после отмены тетрациклина. Через 2 нед. в связи с субфебрилитетом возобновил прием тетрациклина, после чего состояние резко ухудшилось: повысилась температура до 38,5°С, появились сливные геморрагические высыпания на голенях, бедрах, ягодицах, головная боль. Через 2 дня присоединились резкие схватхообразные боли в животе. Стул 30 раз с примесью крови, повторная рвота цвета "кофейной гущи". Объективно: бледен, истощен. На коке множественные сливные геморрагические высыпания. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме, движения болезненны. Живот втянут, резкая болезненность при пальпации, имеются симптомы раздражения брюшины. Кровь: Нв-80 г/л, Лейкоциты-27,6х109, п/я-17%, СОЭ 54 мм/ч. Моча- уд. вес 1015, белок. 0,9 г/л, эритроциты- 50-60 в поле зрени Больной М., 18. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ Лечение: преднизолон 1 мг/кг/сут, через месяц приём преп. через день, пост. снижать дозу до полной отмены. Иммунодепрессанты - циклофосфамид 2 мг/кг/сут. При непереносимости циклофосф. - метотрексат я. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 2) Больной С., 52 лет жалуется на чувство распирания за грудиной, появляющееся периодически во время быстрой ходьбы или при физической нагрузке, из-за чего он выражен останавливаться или прекращать нагрузку. Впервые эти явления возникли 4 месяца назад во время поднимания тяжести, затем повторились несколько раз. Не лечился. Последний приступ был более интенсивным и продолжался до 10 мин, в связи с чем больной обратился в поликлинику. Состояние удовлетворительное. Пульс 86 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, чистые. АД 130/00 мм рт ст, на ЭКГ изменений не выявлено. Предварительный диагноз. Тактика. Лечение. Прогноз в отношении трудоспособности? Больной С., 52. Нестабил-я стенокардия Мониторинг ЭКГ. Лечение нестабильной: в/в нитроглицерин с 10 мкг/мин до 5 мкг/мин до прекращ. боли, снижение АД Лечение стенок: гепарин в/в 3-5 сут, аспирин 325 мг/сут внутрь, b-адреноблок, антаг Ca 3) Больная 28 лет, архитектор. Туберкулезом не болела. В школьном возрасте туберкулиновые пробы были положительными. Изменения в легких выявлены при профилактическом флюорографическом обследовании при устройстве ни работу. Жалоб не предъявляет. В гемограмме отклонений от нормы нет. На обзорной рентгенограмме определяется расширение корней обоих легких с четким полициклическим контуром. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Больная 28 лет, архитектор. Туберкулёз внутригрудных л/у?? изониазид, этамбутол Вариант№38 1)Больная В., 33 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боль в межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах, ограничение подвижности в них, по утрам ощущение скованности в суставах. Болеет 1,5 мес. Кожные покровы бледные, деформация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Активные движения в этих суставах резко ограничены из-за боли. Пульс ритмичный, 80/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. I тон над верхушкой приглушен, систолический шум и усиление 2 тона над аортой. В остальном внутренние органы без изменений. Анализ крови: эр. 3.4х 1012 /л, НЬ 96 г/л, цв. показатель 0,84, Л -7,7х109 /л, COЭ 50 мм/ч Сиаловая. кислота 260 ЕД, СРБ + + . Реакция Ваалера-Роузе положительная. Результаты рентенографии лучезапястных суставов: остеопороз в эпифизах, сужение суставной щели, единичные узуры суставных поверхностей. Больная В., 33. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Лечение: 1.аспирин + другие НПВС и анальгетики; 2. низкие дозы глюкокортикоидов; 3. базисная терапия - иммунодепр. и цитостатики; 4. внутрисуст. введ. глюкокортикоидов. К 3 группе - метотрексат. Иммуносупрессор - азатиоприн 2)Женщина 35 лет, страдает наружным н внутренним геморроем. Пользуется гормональными контрацептивами. Внезапно возникла резкая боль в грудной клетке, одышка до 30 в мин., мучительный кашель с отхождением сгустков алого цвета, слабость головокружение, страх смерти, предобморочное состояние. Объективно: состояние тяжелое. Кожа пепельного цвета. Набухание шейных вен, острое набухание печени. В легких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 27 в мин. Границы сердца расширены вправо, акцент и расщепление 2 тона во II м/р слева от грудины, систолический шум над мечевидным отростком. АД 60/0 мм рт. ст. ЧСС 130 в мин., экстрасистолия. ЭКГ: сииусовая тахикардия, резкое отклонение ЭОС вправо, перегрузка правых отделов. Рентгенография органов грудной клетки: выбухание конуса легочной артерии, тень сердца расширена вправо за счет правого желудочка, высокое стояние правого купола диафрагмы, ателектаз 5 сегмента правого легкого. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Женщина 35. ТЭЛА Лечение: наркотич. анальгетики, дезагр. - гепарин + реаним. меропр. при необх. 3)Больная К, 30 лет. фармацевт, на работе внезапно при развешивании витаминных препаратов появилось удушье, сухой кашель, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, затруднён выдох. При осмотре: опирается руками на подоконник. Грудная клетка расширена. Губы, кожные покровы слегка цианотичны. Перкуторно над лёгкими коробочный звук. Дыхание жесткое, много сухих свистящих хрипов. Анализ крови: Нв-140 г/л, лейкоциты 8000, эозинофилы 6%, СОЭ 20мм/час. Состояние больной улучшилось после вдыхания алупента, инъекции супрастина, приёма теофедрина. Задание: установите диагноз и решите вопрос о связи заболевания с профессией. Проведите МСЭ. Больная К., 30, фармацевт. Проф. атопич-я бронх. астма Лечение БА: адреностимуляторы - катехоламины, бета-адреностимуляторы - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счёт связывания с b-адренорец. Из катехоламинов: адреналин, изопреналин. Из b-адреностим. - тербуталин, сальбутамол, фенотерол. Метилксантины теофиллин 10-20 мкг/мл - умер. бронходилатир. действие. М-холиноблокаторы - атропин, но! побочные эффекты. Глюкортикоиды - противовосп. эффект. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток - кромолин и недокромил + рацион. трудоустройство. Если тяж. - оформл. нетрудоспособности Вариант №39 1)Больная В, 62 лет. Жалуется на слабость утомляемость одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, шум в ушах и мелькание "мушек " перед глазами. В течение 20 лет страдает ахилическим гастритом. Последние 3 недели отмечает жидкий, интенсивно окрашенный стул до 4 раз в сутки. 3 дня назад появились жжение и боль в языке. Около 3 мес. назад впервые отметила ощущение ползанья «мушек» по конечностям. При осмотре: бледность кожи и слизистых, склеры субиктеричны. Пастозность голеней. Язык покрыт ярко-красными воспалительными участками. Живот мягкий печень выступает на 5-6 см из-под края реберной дуги эластичная, безболезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Кровь: Нв-60 г/л, эритроциты- 1.5х 109 л. цветовой показатель 1,2, выражен анизоцитоз эритроцитов, единичные макроциты. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения. Больная В., 62. В12-дефицитная анемия Характерно: бледно-жёлтая окраска кожи, иктеричность склер, гиперпигментация ноктевого ложа, кожных складок из-за усиления синтеза меланина; афтозный стоматит, хейлит, глоссит с атрофией сосочков, неврологич. проявления; анемия; анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперсигментация ядер нейтрофилов, эритроциты с остатками ядер в виде телец Жолли и колец Кебота; повышение ЛДГ и несв. билирубина Диагностика: содержание кобаламина в сыворотке крови; эзофагогастроскопия - аутоимм. атрофич. гастрит; проба Шиллинга - позволяет оценить имеет ли место кишечное всасывание витамина; определение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в крови и моче; МРТ миелопатия задних столбов спинного мозга Лечение: парентерально цианкобаламин; оксикобаламин 500 мкг в/м 4-6 нед 2)Женщина 74 лет госпитализирована по скорой помощи в БИТ. Предъявляет жалобы на одышку в покое, приступы удушья лежа, влажный кашель с отделением пенистой мокроты. Страдает гипертонической болезнью. ИБС около 20 лет, 5 лет назад перенесла нижний инфаркт миокарда. В анамнезе сахарный диабет 11 типа (болеет около 30 лет). За сутки до госпитализации отмечала затяжной (до 40 мин.) приступ загрудинных болей, прошел без связи с приемом нитроглицерина (10 таблеток). При ocмотре: состояние тяжелое. Акроцианоз. Отеков нет. ЧДД 36 в мин. кашель с отделением розоватой мокроты. В легких жесткое дыхание, нижних и средних отделах большое количество влажных хрипов. ЧСС 87/мин, ритм правильный. АД 180/110 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. ЭКГ: ритм синусовый 90 в мин. QS в отведениях VI -V4, V5-V6 - отрицательные зубцы Т; в отведениях II, 111, aVF зубец Q, ST снижен на 1,5мм. Рентгенография органов грудной клетки: резкое снижение прозрачности легочной ткани. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Женщина 74лет. ИБС, передне-перегор.-верхуш-й ИМ, кардиосклероз, отек легких. Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3)Больной 45 лет, парикмахер; 2 месяца назад перенес острое респираторное заболевание, после которого длительно сохранялась субфебрильная температура недомогание. Неделю назад самочувствие больного ухудшилось. Повысилась температура до 38,5, появился сильный кашель с отделением небольшого количества мокроты слизисто-гнойного характера, повышенная потливость. При аускультации в легких на уровне лопатки справа на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и единичные, влажные хрипы после покашливания. В гемограмме: Лейкоциты - 9 500, лимфоциты- 16, СОЭ-30 мм/час. На обзорной и правой боковой рентгенограмме в 1-2 сегментах правого легкого определяется затемнение 6 см в диаметре негомогенной структуры. В 4-5 сегментах левого легкого определяется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Больной 45. парикмахер. С-М ОГР-ГО ИЛИ ОКРУГ-ГО З-Я. Посев мокроты, Манту. ИНФИЛ. ТУБ-З Л-ГО В ОБЛ. 1-2 СЕГМ. СПРАВА В СТ. ИНФ-И, РАСП. И ОБСЕМ. Д.д: Абсцесс, ., рак., эозин.легоч-й инфил-т, актиномикоз. Лечение: изониазид, этамбутол Вариант №40 1) Больной А., 46 лет, злоупотребляет алкоголем. Заболел внезапно 2 дня назад: появились озноб, слабость, боль в подмышечной области слева, связанная с дыханием, повысилась температура. На следующий день состояние больного ухудшилось: температура поднялась до 39 UC, появились одышка, сердцебиение, головная боль, кашель с густой, тягучей мокротой с примесью крови, боль в грудной клетке усилилась. Находился дома, врача не вызывал. На 3-и день в связи с ухудшением состояния соседи и о квартире вызвали "скорую помощь», которая доставила больного в стационар. При осмотре состояние больного тяжелое, жалуется на одышку, мучительный кашель (мокрота тягучая, с примесью крови, с запахом подгоревшего мяса), сильную головную боль, боль в грудной клетке, тошноту, слабость; температура 39,6 "С. Выраженный цианоз губ. Одышка инспираторная, дыхание поверхностное, ЧД 28 в мин, положительный симптом Кернига, регидность мышц затылка. Пульс частый, слабою наполнения, 120 в 1 мин. АД 100/50 мм. рт. ст. Тахикардия, юны сердца ослаблены. В легких слева укорочение перкуторного звука в области верхушки и в левой подмышечной области. Дыхание слева в месте укорочения ослаблено, с бронхиальным оттенком, небольшое количество влажных (мелкопузырчатых) хрипов, справа перкуторно легочный тон, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена, уплотнена, выступает на 2 см из-под реберной дуги. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной А., 46. ФРИДЛЕНДЕРОВСКАЯ ПНЕВМОНИЯ Данная пневмония вызывается Klebsiell’ой. Лечение: цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин 1-2 г каждые 8 часов) + аминогликозиды (гентамицин) При устойчивости к цефалоспоринам - карбопенемы - тиенам. Эта пневмония протекает по типу крупозной. Осл. - абсцесс, эмпиема плевры. 2)Подросток 15 лет, с 2 лет страдает приступами ритмичного сердцебиения с внезапным началом и внезапным окончанием без нарушения гемодинанических показателей. Приступы часто возникают на уроках физкультуры. Отец страдал аналогичными пароксизмами, умер внезапно в возрасте 38 лет. У данного пациента на ЭКГ вне приступа: основной ритм синусовый нормальное положение ЭОО, ЧСС 72. PQ 0,09 сек, QRS 0,16 сек, QT 0 42 сек• на восходящем колене зубца R регистрируется «зазубрина». На ЭКГ во время приступа сердцебиения: ритм несинусовый (зубец Р- не регистрируется), правильный, ЧСС 180/мин, QRS 0,10 сек. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Подросток 15лет.... WPW Дельта волна, наджелуд. тахикардия. Лечат антиаритмиками, блокир. доп. пути возбуждения. Флекаинид, анаприлин (бетаадреноблок.), верапомил 3) Больная 77 лет, пенсионерка. В 20 летнем возрасте перенесла первичный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Заболела остро, повышение температуры до 38°, сильный сухой кашель, боль в грудной клетке. 3 течение недели проводилось лечение сульфаниламидными препаратами, эффекта не было, в связи с чем проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в проекции и 1-.3 сегменте определяется треугольной формы затемнение с четким вогнутым нижним контуром. Корень правого легкого смещен кверху. В проекции головки, правого корня определяется неправильной формы кальцинат. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 19 мм. При бронхоскопии в стенке 3 сегментарного бронха обнаружено небольшое точечное отверстие с каемкой гиперемии вокруг. Больная 77, пенсионерка. Старческий первич-й туберкулез Лечение: изониазид, этамбутол ДИАГНОЗЫ Б-ной, В., 65. ЖДА, РАК КАРДИАЛ.ОТДЕЛА Б-ной мужчина, 38. Инфекц.эндокардит, п/о теч., с локал-й на аорт.клапане и нед-ю аорт-го клапана. Ослож: Гипертр.ЛЖ Б-ной И., 19. МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ Б-ной, 46. Бронхоэктат-я б-нь, ф.ремиссии, вторичный амилоидоз почек, протеинурич-я стадия, гепатомегалия. Б-ная Г., 50. Хронич-й аутоимм-й гепатит Девочка 15 лет. Дисплазия соед.ткани, с-м Морфана, ПМК Б-ная 22 лет, стеногр-ка. С-м полиц-ки изм-го корня. Туб-з вн/гр. л/у, туморозная форма в ф.инф-и, МБТ "". Диф.д-з: Лимфогр-з, центр.рак, саркоидоз, лептосп., лимфосаркома Мужчина 22 лет. Лимфогран-з, ст.I Б Д.д: Бронхоад-т; саркоидоз Iст., лимфолейкоз, лимфогр-з; метаст.рака; перв.туб Больная П., 26. Инф.миокардит (постстрепт-й), легк.ст.тяж-ти, пожалуй хр.теч-я (т.к. 1год) Ослож: Гипер.ЛЖ, эстрас.,тах Б-ной 18, фельдшер. МЕНИНГОКОКК-Й МЕНИНГИТ Б-ной П., 18, слесарь. О.(постстрепток-й) ГН, неослож-й. Мужчина, 50. О.трансмур. перед-перег-верх.ИМ с острой аневризмой ЛЖ, НК IIБ. Б-ной Г.,20, студент. КОРЬ Б-ной 38. Хрон.гломер-т, медл. прогрессир-й в ф.обостр-я, ХПН латент.стадия (т.к. Кrе 0,356, что соотв. пример. 20-30мл/мин.) Ослож: Гипертр.ЛЖ Мужчина 52. ИМ + желудочк.тахикардия Б-ная Ф., 42. Хр.интокс.Hg, ртут.меркур-м, Iст.-нач-я. Б-ная Б., 23. СКВ, хр.теч., высок. or умер. акт-ти, артралгии, гепатоспленомег-я, асцит. Мужчина 58. Инф.эндокар-т, перв-й, п/о теч., НК IIБ, порок 3-х створч-го клапана с преобл. недост-ти. Б-ной 45. парикмахер. С-м огр-го или округ-го з-я. Посев мокроты, Манту. Инфил.туб-з л-го в обл. 12сегм. справа в ст. инф-и, расп. и обсем. Д.д: Абсцесс, пневм., рак., эозин.легоч-й инфил-т, актиномикоз. Б-ная С., 29. ХГН, ХПН, латентная стадия Мужчина 42. ГКМП Б-ная 50. С-м сформир.пол-ти-???. Каверн-й туб-з-??? СКОРЕЕ. ПРОСТО - Абсцесс Б-ной Н., 37. Митрал.стеноз. Мерцат.аритмия, ?-тахисист. форма. Ст.декомп-и. Синкопал-е сост-я. ОНМК, ишем.инсульт Б-ной К., 48. ИБС, вазоспаст-я стен-я, ГБ II. Б-ной А., 30, переводчик. Грипп 65-лет. пациент с "ватными стопами". В12-дефиц. анемия Б-ной Ф-К., 52. ЛЕПТОСПИРОЗ Б-ной А., 48. Цирроз печени Б-ной И., 33. Инфек.эндокардит, п/о, вторичный с локал-й на митр.клапане. Рематизм, неакт. фаза, сочет митр. порок с преобл. недост-ти, НК IIБ. Б-ная К., 35. ДЕРМАТОМИОЗИТ Б-ной К., 60. ИБС, мелкоочаг-й верхуш.-боковой ИМ Мужчина 45. Нижний ИМ Б-ной А., переводчик, 36. Малярия Б-ной Т., 49. ПОДАГРА Жен-на 38. Миокардит, постмиокард-й кардиосклероз, МР+ митр.регургит-я; ТР+ трикусп.регургит-я. Б-ной Н, 19, военносл-й. Сибирская язва Б-ная Б., 55. St. astmaticus, Iст. (т.к. есть хрипы) Б-ной В., 28. ГЕПАТИТ В Б-ной К., 73. МИЕЛОМНАЯ Б-НЬ У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок. Б-ной Б., 35. БОТУЛИЗМ 37-летняя женщина.... ЖДА Женщина 45. Сифилитический мезаортит, аорт-я недост-ть Б-ная Л., 54 Хрон. профессион-й бронхит Б-ной П., 24. Язв.б-нь 12 к-ки. Б-ная Д., 8. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА Б-ной П., 72. Хр. лимфолейкоз (??-с аутоим-й гемол-й анем.) Мужчина 38. ДКМП Б-ной П., 24, слесарь. БРЮШНОЙ ТИФ Б-ная Н., 32. Систем.склеродермия, быстропрогр.теч-е, IIст. Мужчина 46. Хр. легоч-е сердце, легочная гиперт-я, ДН IIIст., НК IIБ. Б-ная И., 27. ГЕПАТИТ А Б-ной М., 36. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ Б-ная 77, пенсионерка. Старческий первич-й туберкулез Б-ной Н., 24. ЯЗВЕН. Б-НЬ Женщина 61. Атероскл-й стеноз аорты, постинфар-й кард/склероз, ИМ-? Б-ной К., 28. Дизентерия, колитич-я формаk Б-ная К, 35. АСПИРИНОВАЯ АСТМА Б-ная Д., 40, вес 60кг. Холера, ср.ст.тяж-ти, дегидр.IIст. Б-ная Т., 27. Лимфогранул-з IIБ (т.к. л/у + орган)+интокс. Б-ной В., 47. ЖДА Женщина 42. Адгезивный (констрикт-й-?) перик-т на фоне облуч-я. Необх. еще обслед-е на метаст-зы. Б-ной Б., 47, инженер. Иерсиниоз, гастр/интест-я ф., дегидр.II Б-ной Л., 22. О.гломерулон-т, моносимпт-й. С-мы: гиперт-й, нефрит-й (мочевой). Женщина 34. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Б-ная И., 22, студентка. ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ Б-ной С., 52. Нестабил-я стенокардия Б-ной М., 28. Хрон. бензол-я инт-я, ср.ст. тяж-ти с пораж.??? Б-ной М., 45. Впервые возникшая стенокардия Б-ной П., 42. Сатурн-м. Хр.свинц-я инт-я, легк.ст., Pb-колика Б-ной П., 46. Бронхоэктат-я б-нь, ф.ремиссии. Вторич-й амилоидоз почек, протеинурическая стадия, гепатомегалия Б-ной Щ.. 30. СД I тип, кетоацидотич-я кома. Б-ная С., 57. Атопическая БА. Б-ной 15лет. Коарктация аорты, АГ IIIст. Мужчина 45. (Нижний ИМ-??) или Передне-верхуш-й ИМ, синус. брадикардия Б-ная 44. Гипертиреоз сред ст. тяжести Б-ная Т., 27. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ, IIБ. Б-ной Д., 45. НЕСТАБИЛ-Я СТЕНОКАРДИЯ Б-ной Г., 30. СПИД, период вторич-х осложнений. Женщина 74лет. ИБС, кард/склероз, AV-блок. II (или III) Б-ная В., 36. ГИПЕРТИРЕОЗ СРЕД. ТЯЖЕСТИ (II) Б-ная В., 33. Ревматоидный полиартрит, сустав-я форма, быстр/прогр-й, IIст. акт-ти, IIстад., функц-я способ-ть снижена Мужчина 55лет. ?-О.инф.м-да, желуд-я тахик-я, ослож.крупноволновой фибрил-ей желудочков. Б-ной Ф., 50. Хрон. надпочеч. нед-ть (Аддисонова б-нь) Б-ная А., 32. СИНДРОМ КОННА Б-ной Л., 47. Вазоспастич-я стенокардия Принцметалла Б-ной М., 43. Проф. пылевой бронхит Б-ной М., 18. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ Б-ной С., 52. Нестабил-я стенокардия Б-ная В., 33. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Женщина 35. ТЭЛА Б-ная К., 30, фармацевт. Проф. атопич-я бронх. астма Б-ная В., 62. В12-дефицитная анемия Женщина 74лет. ИБС, передне-перегор.-верхуш-й ИМ, кардиосклероз, отек легких. Б-ной А., 46. ФРИДЛЕНДЕРОВСКАЯ ПНЕВМОНИЯ Подросток 15лет.... WPW
