РУКОВОДСТВО ПО АНАТОМИЧЕСКОЙ ДИССЕКЦИИ Oscar M. Ramírez, M.D. Ramirez Plastic Surgery www.ramirezmd.com DrRamirez@ramirezmd.com РУКОВОДСТВО ПО АНАТОМИЧЕСКОЙ ДИССЕКЦИИ Автор: Оскар М. Рамирес В прошлом клинический доцент медицинского факультета Университета Джонса Хопкинса и медицинского факультета Университета штата Мэриленд www.ramirezmd.com ©Авторские права защищены 2 СТАНДАРТНЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ЛИФТИНГ ЛБА 1. Разметка: Четыре зоны диссекции Зона 1 подразделяется на 1A и 1B © 2. В область лба и волосистой части головы введите 0,5 % лидокаин с эпинефрином 1: 200 000. Обычно для эндоскопии лба используют примерно 80 мл. Следует с осторожностью делать инъекции по ходу височной ветви лицевого нерва. Инъекции и диссекцию выполняйте в последовательности согласно нумерации зон. В зонах 1B и 4 выполняйте диссекцию строго под контролем эндоскопа 3 ЭТАП 1: Зона 1 - Начинайте со слепой отслойки, затем воспользуйтесь эндоскопом © 1. Височный разрез составляет примерно 1,8 см в длину, он перпендикулярен линии, идущей через крыло носа и латеральный кантус. Сначала выполните разрез, рассекая только кожу. 2. Небольшими крючками приподнимите края кожи. Выполните тупую диссекцию ножницами через поверхностную височную (темпоропариетальную) фасцию (STF). В поле зрения появляется плоскость паутинообразных волокон («волосы ангела» или субгалеальная фасция), а в глубине – собственная височная фасция (TFP). Это белый блестящий слой. Через собственную височную фасцию можно сделать демаркационный разрез 2-3 мм, чтобы увидеть височную мышцу и проверить правильность плоскости отслойки. 3. Элеватором #4 выполните диссекцию поверх собственной височной фасции на протяжении нескольких сантиметров радиально (прием 4 «матадор»). Установите защитный порт. 4. Установите эндоскоп через височный разрез и выполните диссекцию в зоне 1 элеватором #4 до височной линии сращения (TFL) и верхней границы промежуточной височной фасции (ITF) и жирового пакета. 5. Рассеките височную линию сращения элеватором # 8 и отслоите надкостницу примерно на 1 см в зонах 2, 3, 4. 6. Продолжайте диссекцию до латерального края орбиты элеватором #0. 7. Выполните отслойку тканей от края орбиты в латеральном направлении до ушной раковины. Сохраняйте крупные вены (V2-V3). V1 обычно рассекают. Также сохраняйте скуловисочные нервы (1-2 ветви). Продолжайте диссекцию до верхней границы скуловой дуги, а именно, до её передних двух третей. Тампонируйте эту область смоченными в физрастворе с эпинефрином (1: 50 000) марлевыми шариками. ЭТАП 2: Зоны 2 и 3 1. Два парамедиальных разреза – 1,5-2 см в длину, по обе стороны от средней линии на расстоянии 2,5 см от неё. Сделайте разрезы через надкостницу до кости. 2. Установите элеватор #9 для отслойки надкостницы вокруг разреза. Приподнимите надкостицу пинцетом Adson-Brown. 3. Выполните диссекцию в зоне 2 элеваторами #1 и #2. Установите эндоскоп, чтобы удостовериться, что диссекция под надкостницей доведена до конца. 4. Выполните диссекцию в зоне 3 до макушки элеваторами #2 и #3. 5. Соедините лобный и височный карманы (в этом помогает предварительная отслойка надкостницы височной линии сращения). ЭТАП 3: Зона 4 – Установите эндоскоп через левый парамедиальный порт. Через правый парамедиальный или височный порт установите элеватор #5. У 5 женщин используйте более деликатный элеватор #3. 1. Элеватором #5 (или 3) выполните диссекцию до орбитального края под контролем эндоскопа. Следует помнить о расположении надблокового (1,7 см от средней линии) и надглазничного (2,7 см от средней линии) нервов, а также о добавочных нервах. Они могут располагаться до 6 см латеральнее и до 3 см выше верхнего края орбиты. 2. Выполните диссекцию в области края орбиты элеваторами #5 или #-3 под контролем эндоскопа. 3. Разделите надкостницу в области латерального края орбиты элеваторами #5, #6 (у более молодых и у женщин надкостница тоньше) или эндоскопическими ножницами (у более пожилых и у мужчин надкостница толще). Ножницы должны быть с двойным изгибом (G). Установите эти инструменты через височный порт, а эндоскоп – через парамедиальный порт с той же стороны. 4. Для диссекции и распределения надкостницы над краем орбиты воспользуйтесь изогнутыми эндоскопическими ножницами или элеватором #7. Вскройте надкостницу в межбровной области и по всему верхнему краю орбиты. 5. Тампонируйте смоченными в эпинефрине марлевыми шариками. 6 © ЭТАП 4: Надглазничный и надблоковый нервы, мышцы корругаторы и процерус. Установите эндоскоп через парамедиальный порт. Элеваторы или выкусыватель (biter) введите через парамедиальный порт с противоположной стороны. 1. Раздвигайте фасцию браншами ножниц с двойным изгибом (G) возвратнопоступательными движениями, чтобы найти надглазничный нерв. 2. Медиальнее надглазничного нерва определите корругатор и найдите в толще мышцы надблоковый нерв. Используйте ножницы с сомкнутыми браншами. Как вариант, можно применить диссектор для нервов. Определите и выделите пучки надблокового нерва. 3. Удаляйте корругатор выкусывателем. В случае кровотечения тампонируйте смоченными в эпинефрине марлевыми шариками и через 57 минут прижгите сосуд граспером или аспирационным коагулятором. Удалите волокна корругатора перед надглазничным нервом (продвинутый метод для опытных хирургов). 7 4. По показаниям удалите мышцу, опускающую бровь (depressor supercilii). © ЭТАП 5: ПРОЦЕРУС 1. Определите процерус слева и справа. 2. С помощью эндоскопических ножниц с двойным изгибом разделите надкостницу под процерусом. 3. Раздвиньте процерус элеватором #7. Выкусывателем (punch) отделяйте культи процеруса. В случае кровотечения воспользуйтесь аспирационным коагулятором. ЭТАП 6: ДРЕНАЖ 1. Установите дренаж через небольшой прокол, сделанный скальпелем N 11, 8 в центре волосистой части головы за парамедиальными разрезами. ЭТАП 7: ФИКСАЦИЯ 1. Определитесь с целями коррекции. Чаще всего выполняется репозиция тканей со слабым или умеренным натяжением, однако, векторы натяжения и расположение винтов зависят от формы бровей, асимметрии и эстетических целей. 2. Фиксация в височной области. Соедините швом PDS 4-0 поверхностную височную фасцию и собственную височную фасцию (обычно достаточно 1 шва с каждой стороны, но если сомневаетесь, сделайте 2 шва). Сначала захватите матрацным швом поверхностную височную фасцию. Затем натяните ткани верхнемедиально или вертикально, чтобы получить желаемую форму латеральной части брови и распределить избытки тканей в области виска / латеральной части брови. Затем захватите швом собственную височную фасцию и завяжите «узел перуанских рыбаков». 3. Для общего подъёма бровей винты устанавливают через проколы сбоку и кзади от парамедиальных портов. Для медиальной подтяжки натяжение должно быть более центральным, а для подъёма латеральной половины брови натяжение должно быть в более латеральном направлении, и винты устанавливаются в соответствии с этим. 4. Установка винтов. Сделайте прокол скальпелем # 11. Высверлите отверстие бором диаметром 1,1 мм с ограничителем 4 мм (Synthes), осторожно оттягивая при этом волосистую часть головы кзади. Необходимо сделать гиперкоррекцию на несколько мм, так как за несколько месяцев бровь опустится. Установите эндоскопический винт длиной 14 мм с ограничителем 4 мм (l,5 мм в диаметре) (Synthes). При использовании стандартных винтов 1,5 мм поместите за ним скобку. Стандартные винты требуют более длинного разреза 0,5-1 см для регулирования глубины. 5. Ушейте парамедиальные разрезы в 2 слоя. Первый слой должен включать надкостницу и апоневроз, чтобы не было углубления. Для волосистой части головы используйте скобки. Если волосы редкие, накладывают эпидермальные швы проленом 5-0. 9 © ЭТАП 8: Поместите пациента под углом 45 градусов. Оцените симметрию и откорректируйте фиксацию по мере необходимости. ЭТАП 9: Выдавите из области лба весь воздух и жидкость. Лоб и периорбитальную зону обклейте пластырем телесного цвета. На голову наложите мягкую круговую повязку. 10 РАСШИРЕННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ЛИФТИНГ ЛБА Этот метод применяют для репозиции круговой мышцы в периорбитальной области без формального лифтинга средней зоны лица. Выполните эту отслойку до фиксации тканей лба. Выполните все начальные этапы стандартного эндоскопического лифтинга лба. ДОСТУП: Работайте эндоскопом и элеватором #0 через височные разрезы. 1. Элеватором #0 выполните отслойку в направлении передней трети скуловой дуги. Продвигайтесь поверх собственной височной фасции, пока не окажетесь примерно на 2 см выше скуловой дуги. Внизу вы должны увидеть промежуточный жировой пакет. Оставайтесь поверх этого слоя промежуточной фасции. Вверху на поднятом лоскуте вы можете увидеть лобную ветвь лицевого нерва. 2. Продолжайте отслойку элеватором #0 ниже скуловой дуги. Оставайтесь над надкостницей. Продолжайте отслойку в области нижнего края орбиты, но не вскрывайте орбитальную перегородку. Оставайтесь над надкостницей, работайте элеватором #-3. Ограничьтесь отслойкой в периорбитальной зоне, избегая подглазничного нерва. 3. Используйте эндоскоп для контроля диссекции. Возможно разделение SOOF по касательной. Убедитесь, что круговая мышца глаза подтянута. 4. Не идите ниже подглазничного нерва и крепления большой скуловой мышцы. 11 © ДРЕНАЖ: 1. Сделайте небольшие проколы скальпелем #11 в височной области и волосистой части головы около верхней части ушной раковины. 2. Вставьте изогнутый под прямым углом гемостатический зажим (или ножницы) через височный порт и выведите его конец через прокол 3. Захватите дренаж-бабочку и проведите его через височный порт. Замените ножницы или зажим выкусывателем и направьте кончик дренажной трубки в карман под круговой мышцей глаза в подглазничной области. 4. Зафиксируйте дренаж швом PDS 4-0. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ: Все этапы фиксации как при стандартном эндоскопическом лифтинге лба с сильным вертикальным или верхнемедиальным натяжением височного 12 лоскута. Тщательно зафиксируйте ткани периорбиты и нижнего века пластырем по контуру. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ЗОНЫ ЛИЦА ЛИФТИНГ СРЕДНЕЙ Лифтинги первого и второго поколения (которые выполняли в середине 1990-х гг. и которые сейчас не рекомендуются в качестве стандарта) ЭТАП 1: Зона 1 – слепая отслойка без эндоскопа 1. Подресничный разрез – это первое поколение. Создайте кожный, а затем кожно-мышечный лоскут как при доступе к зоне перелома края орбиты. Оставьте предтарзальную порцию круговой мышцы глаза нетронутой. Сделайте максимально короткое предтарзальное пресептальное отверстие. Выполните диссекцию в области орбитального края, но не нарушайте пока целостность надкостницы. Не делайте отверстие в орбитальной перегородке. 2. Разрез в области «гусиных лапок» – это второе поколение. Подресничный разрез длиной 0,5 см продолжается ещё на 1,5 см в область «гусиных лапок» в естественной складке. Выполняйте диссекцию через круговую мышцу глаза, разводя бранши ножниц. Не разрезайте мышцу. Не отделяйте на этом этапе сухожилие латерального кантуса. Продвигайтесь над надкостницей к краю орбиты. Не перфорируйте орбитальную перегородку и arcus marginalis. ЭТАП 2: Зоны 1 и 2 - Под контролем эндоскопа, направленного вниз 1. Выполните диссекцию над надкостницей примерно на 1 см книзу от края орбиты. Эта «манжета» понадобится позднее для фиксации. 2. Вам встретится небольшой нерв и кровеносный сосуд тотчас книзу от латерального края орбиты. Это скулолицевой нерв и сопровождающий его сосуд. Этот нерв обеспечивает чувствительность передней/латеральной области щеки. Выполните острое рассечение этих структур. Нерв подвергнется невротизации. Коагулируйте только сосуд, но не нерв. 13 3. Перфорируйте надкостницу на 1 см книзу от края орбиты элеватором #8 и выполняйте диссекцию книзу под надкостницей. На данном этапе вам пока не встретятся важные структуры. 4. Продвигайтесь медиально и вниз в направлении собачьей ямки. Подглазничный нерв располагается медиально и защищён сверху и сбоку мышцей, поднимающей верхнюю губу. Поднимите эту мышцу. Вы увидите подглазничный нерв. Это ОГРОМНАЯ структура, если смотреть через эндоскоп. НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕ рассекайте и не растягивайте этот нерв. Под ним располагается мышца, поднимающая угол рта. Её также можно поднять. Не перфорируйте слизистую рта. ЭТАП 3: Зоны 3 и 4 Под контролем эндоскопа, направленного латерально 1. Выполните диссекцию по передней трети скуловой кости под надкостницей элеватором #8. Сначала поднимите большую скуловую мышцу, затем малую скуловую мышцу. Вам может встретиться скуловисочный нерв, обеспечивающий чувствительность латеральной области щеки и лба. Рассеките его в случае необходимости. 2. Приблизившись к сухожилию жевательной мышцы в латеральной зоне диссекции, с помощью элеватора # 10 начните отделять вышележащие структуры. 3. Теперь продолжайте диссекцию вниз. Отделите сухожилие жевательной мышцы от покрывающих его структур. Перфорируйте надкостницу в нижней части скуловой и верхнечелюстной костей. 4. Обнажите жировой комок Биша посредством медиальной диссекции под нижней частью сухожилия жевательной мышцы. Можете подтолкнуть «брыли» кнаружи, чтобы вызвать выпячивание комка Биша кнутри. Не накладывайте швы на жировой комок Биша, так как это неудобно и трудно. При поднятии тканей произойдет умеренный лифтинг комка Биша, и это позволит предотвратить псевдогрыжу в направлении «брылей». 14 © ЭТАП 4: Зона 5 Создание туннеля до верхней области диссекции, эндоскоп направлен латерально 1. Выполните дисскцию по верхней границе скуловой дуги, чтобы обнажить глубокую височную фасцию. Вам встретиться туннель, идущий от височной области диссекции, выполненной в другой плоскости (поверх промежуточной фасции). Соедините эти туннели в передней трети скуловой дуги. Продолжая диссекцию далее латерально, вы рискуете повредить лобную ветвь лицевого нерва. 15 ЭТАП 5: ФИКСАЦИЯ – Эндоскоп направлен вниз 1. Швом PDS 4-0 прошейте зону модиолуса медиальнее жирового комка Биша. Зафиксируйте концы нитей зажимом. 2. Швом PDS 4-0 прошейте жировой комок Биша (при использовании подресничного разреза, не при разрезе в складке гусиных лапок). Зафиксируйте концы нитей зажимом. 3. Извлеките эндоскоп и поставьте небольшой ретрактор с несколькими зубцами в область разреза. Свисающий жировой пакет – это SOOF. Наложите шов PDS 3-0 и зафиксируйте концы нитей зажимом. 4. Фиксируйте комок Биша к глубокой височной фасции (DTF) тотчас сбоку от внешнего края орбиты. 5. Фиксируйте модиолус тотчас сбоку от фиксации комка Биша. Подшейте центральную часть SOOF к arcus marginalis нитью PDS 4-0 (вертикальный лифтинг SOOF). 6. Фиксируйте SOOF к глубокой височной фасции тотчас сбоку от точки фиксации модиолуса. 7. Фиксируйте латеральную порцию круговой мышцы глаза на нижнем лоскуте к надкостнице латерального края орбиты проленом или PDS 6-0. ПРИМЕЧАНИЕ: Как вариант, три формирующих объем шва (через модиолус, комок Биша и SOOF) можно вывести к височному порту и зафиксировать как при лифтинге третьего поколения. 16 © «БЕЗРУБЦОВЫЙ ЛИФТИНГ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА» третьего поколения Без рубцов в периобитальной области Этап 1 1. Сделайте разрез в форме хоккейной клюшки или плавной буквы Z примерно 2 см в длину на слизистой щеки, начиная от второго премоляра. Оставьте достаточную «манжету» снизу для наложения шва. 2. Раздвиньте волокна щёчной мышцы (без острого рассечения). 3. Рассеките надкостницу. Элеватором #9 выполните отслойку надкостницы кверху. 17 4. Используя волоконно-оптический ретрактор, выполняйте диссекцию, пока не встретите сухожилие жевательной мышцы и нижний край орбиты. 5. Установите эндоскоп и продолжайте диссекцию до обнаружения подглазничного нерва. Не проводите диссекцию медиально от этого нерва. 6. Выполните диссекцию латерально поверх сухожилия жевательной мышцы. Элеватором #-1освободите эту мышцу от её прикреплений. 7. Выполните диисекцию кверху до нижнего края орбиты. Не вскрывайте орбитальную перегородку. Воспользуйтесь элеватором #0, а затем #-4. 8. Выполните диссекцию медиально над подглазничным нервом для отслойки мышцы, поднимающей верхнюю губу. 9. Выполните отслойку надкостницы медиальных двух третей скуловой дуги. Воспользуйтесь элеватором #-3. Скуло-лицевой нерв сохраните. 10.Диссекцию между грушевидным отверстием и подглазничным нервом (медиально от нерва) выполняют в случаях нососкулового углубления и после проведения проксимальных фиксирующих швов в височный карман (см. этап 3). 11.Поместите на скуловую дугу два губчатых тампона, смоченных в растворе эпинефрина. Этап 2 – Создание туннеля 1. Установите эндоскоп через височный разрез и выполните диссекцию передних двух третей скуловой дуги элеватором #0. Эта диссекция должна быть выполнена над промежуточной височной фасцией (ITF). Сохраните TV2 – TV3 (височные вены 2 и3) и скуло-височные нервы. 2. Создайте туннель до нижней диссекции вдоль медиальных двух третей скуловой дуги. Нижняя диссекция выполнена под промежуточной височной фасцией (ITF), и для создания туннеля необходимо сделать разрез на этой фасции вдоль дуги. 18 3. К этому моменту ткани щеки должны быть полностью отслоены. ЭТАП 3: Фиксация 1. Через внутриротовой доступ наложите шов PDS 4-0 на arcus marginalis в латеральной трети нижнего края орбиты. 2. Выполните дукционный тест для глазного яблока, чтобы удостовериться, что шов не нарушает биомеханику нижней прямой мышцы глаза. 3. Тем же швом захватите SOOF и надкостницу на 1см ниже нижнего края орбиты и подтяните к arcus marginalis (вертикальный лифтинг SOOF) 4. Выполните элевацию щеки и наложите шов PDS 3-0 через SOOF на 2,5-3 см ниже латерального кантуса. Подведите шовную нить к височному разрезу. 5. Прошейте нижний малярный жировой пакет и фасцию (шов в области модиолуса) медиально относительно сухожилия жевательной мышцы. Подведите шовную нить к височному разрезу. 6. Если предполагается фиксация жирового комка Биша, следует выполнить его отслойку в кармане медиально и поверх сухожилия жевательной мышцы. Эту диссекцию выполняют после завершения этапов 4 и 5. Оставьте окружающую фасцию нетронутой. Прошейте жировой комок Биша швом PDS 4-0 и выведите шовную нить к височному разрезу. 7. Подшейте все три височных конца соответственно к собственной височной фасции (TFP) в нижней части височного разреза. 8. Эти 3 ключевых шва накладывают в определённой последовательности и положении. A. Шов комка Биша выводят последним, а фиксируют первым наиболее медиально на собственной височной фасции (TFP). B. Шов модиолуса выводят вторым и фиксируют после закрепления шва комка Биша между последним и SOOF. 19 C. Шов SOOF выводят первым, а фиксируют последним наиболее латерально на собственной височной фасции (TFP). © ДРЕНАЖ: 1. Сделайте небольшой прокол в височном лоскуте чуть выше завитка ушной раковины. 2. Подведите изогнутый под прямым углом гемостатический зажим через височный порт к проколу и вытяните дренаж-бабочку. 3. Замените гемостатический зажим выкусывателем и направьте конец дренажной трубки в центральный карман средней зоны лица. 4. Удерживая конец трубки в этом положении, осторожно вытягивайте дренаж обратно. Аккуратно извлеките выкусыватель. 5. Подшейте дренаж швом PDS 4-0. 20
