Поясни за ЭКГ Предисловие Привет, дорогой друг! Спасибо, что приобрел данное пояснялово (если конечно купил). Мысль написать данную методу появилась после запиливания двух моих пояснялов в паблике. Данная метода по-сути не является полноценной методичкой и тем более учебником. Рожая сие творчество на свет, я руководствовался одной идеей “простаота”. Б о льший упор я делал на часто встречаемые патологии. Первые две главы — копии двух пояснялов с паблика. Творчество ориентировано для студентов 2-3 курса, которым сложно понять ЭКГ. Оно также будет полезно и более старшим курсам, если из-за предыдущих курсов обучения в голове каша. Надеюсь, что от прочтения данной методы вы получите удовольствие и, в первую очередь, знания. Приятного чтения! С Уважением, Оганян Э.Е. 1 Поясни за ЭКГ Содержание Базис Глава 1: Суть ЭКГ и как появляются зубцы 3 Глава 2: Отведения 8 Глава 3: Электрическая ось сердца 13 Патологии Глава 4: Гипертрофия предсердий 17 Глава 5: Гипертрофия желудочков 19 Глава 6: Блокада ножек пучка Гиса 22 Глава 7: AV-блокада 26 Глава 8: Экстрасистолия 30 Глава 9: Тахикардия 33 Глава 10: Трепетание 35 Глава 11: Мерцание и Фибрилляция 37 Глава 12: ИБС 39 Глава 13: ТЭЛА 44 DLC:Расчет ЧСС 46 2 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 1: Суть ЭКГ и как появляются зубцы Электрокардиограмма — кошмар для некоторых гранитогрызунов. Порой некоторые студенты доживают до 6 курса, но толком в ЭКГ разбираться не могут, поэтому в этой статье попытаюсь изложить все максимально кратко, чётко и ясно. Для начала самое простое: ЭКГ — запись электрических потенциалов сердца. Эти ненавистные потенциалы возникают при прохождении электрического тока по проводящей системе сердца, которую может ты помнишь с уроков анатомии и физиологии (нет). Тип где находится синусовый узел (красный) 3 Поясни за ЭКГ Знакомая картина? Я конечно не Айвазян, но что-то пытался нарисовать понятно. Красная точка в правом предсердии — схематическое изображение, где находится синусовый узел — начальная и главная структура проводящей системы твоего сердечка. Он генерирует импульсы (70-90 в мин), которые проходят дальше и заставляют сердце бить и гонять кровь по сосудам. Именно эти потенциалы и регистрирует кардиограф и выплевывает бумагу с каким-то там закорючками, которые именуются зубцами (P, Q, R, S ,T). Теперь разберём, какова дальнейшая судьба импульса, которого создали в синусовом узле и отправили в Сирию погибать за идею дальше по проводящей системе. КЭП поясняет, что возбуждение начнется сначала в правом предсердии, а потом уже перенесется в левое. Возбуждение 4 Поясни за ЭКГ предсердии на ЭКГ записывается первой каракулей: зубцом P. По-идее должен был получится двугорбый зубец P, однако аппарат умный и записывает их как один зубец . На ЭКГ может попасться двугорбый зубец, но это уже совсем другая история. Пока электроны стремительно атакуют фронт левого предсердия, другой отряд электронов стремится к структуре, именуемой предсердно-желудочковым узлом ( AV - узел ). Получившиеся шар покемона демонстрирует прохождение импульса к AV-узлу (зеленый). AV - узел — узел второго порядка . Он тоже имеет способность к генерации импульсов (однако с меньшей частотой, чем синусовый) и пользуется этим в случае, когда не поступают импульсы от синусового узла. Импульс в AV-узле задерживается некоторое время и возбуждения структур сердца не происходит, поэтому после зубца P появляется ровная линия — изолиния (интервал, он же сегмент PQ). 5 Поясни за ЭКГ Дальше импульс начинает возбуждать желудочки , а начинается все с межжелудочковой перегородки . На ЭКГ регистрируется зубец Q . Дальше без каких-ибо интервалов происходит возбуждение верхушки сердца. Тут регистрируется важный зубец R. Наконец, возбуждение доходит до основания сердца . Формируется зубец S. Схематично все зубцы можно изобразить на самой супер-крутой картинке, где сердце похоже выглядит при гипертрофической кардиомиопатии. После возбуждения, сердце должно расслабиться . процесс, основы Этот химические которые поражают мозг студентам 6 Поясни за ЭКГ на физиологии, называют реполяризацией . Регистрируется сие процесс зубцом T (соответственно и сегментом ST). Вот и всё! Цикл начинается заново с зубца P после определенного интервала. 7 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 2: Отведения Отведение — схема расположения электродов на тушке человека. Электроды можно расположить как душе угодно: начиная от стандартных рук и ног, кончая спиной и жопой. Даже можно поставить на глаз или интравагинально. Но широкое употребление нашли лишь 12 отведении из бесконечного числа: 3 стандартных отведения, 3 однополюсных отведении и 6 грудных отведении. Стандартные отведения (двухполюсные) - электроды накладываются на конечности (их 4 у человека, если что). Суть стандартных отведении: запись разности потенциалов между двумя точками (электродами) и визуализация этой разности на туалетной бумаге. Разность измеряется между правой рукой и левой рукой, правой рукой и левой ногой, левой рукой и левой ногой. Эти отведения называются I, II и III стандартными соответственно. 8 Поясни за ЭКГ А куда делась правая нога? Её используют как заземление . Во избежание криворукости электроды покрашены: красная — правая рука, желтая — левая рука, зеленая — левая нога, чёрная — правая нога. Если соединить эти отведения — получим тот самый треугольник Эйнтховена-хуёвина. Однополюсные (усиленные) отведения — один электрод накладывается на конечность. Суть однополюсных же: запись потенциала в этой точке . Потенциал маленький и чтобы не 9 Поясни за ЭКГ разглядывать на бумаге их под за лупой его усиливают. Обозначают их так: aVR, aVL , aVF (правая рука, левая рука, левая нога соответственно). Кому интересно: a — означает усиленный, V — однополюсный электрод, R — правая рука, L — левая рука, F — левая нога, думаю, почему так обозначили объяснять не стоит. 10 Поясни за ЭКГ Грудные отведения — электроды пачкой аж 6 штук (иногда больше) накладывается на грудную клетку поцыенту. По принципу работы схожи с однополюсными, но из-за близкого расположения к сердечку не нужно усиливать и рассматривать под микроскопом. Главная же особенность этих отведении, что они регистрируют потенциалы локализацию в другой плоскости патологического Неподготовленного эскулапа и помогают процесса можно (если определить он есть). завалить вопросом «Как ставятся грудные электроды и как они окрашены?». Давайте попробуем это простенько разобрать, чтобы вбить это в себе в голову как гвоздь и никогда не забывать. На получившиеся гитаре разберем куда ставить грудные отведения. Сначала систематизируем: V1 , V2— 4-ое межреберье V4 , V5, V6— 5-ое межреберье 11 Поясни за ЭКГ V3 — изгой Теперь детально: V1, V2— легко запомнить — справа и слева от края грудины V4, V5, V6 — четко идут по топографическим линиям, которые ты хорошо знаешь. Средне-ключичная, передняя подмышечная, средняя подмышечная. Для справки доп. отведения V7, V8, V9 — тоже дальше идут по линиям в 5ом межреберии. V3 — между V2 и V4. Довольно просто на самом деле. Теперь цвета по коричневый, чёрный придумал порядку: и охренительное красный , желтый , зелёный, фиолетовый . Для запоминания пневмо мнемоническое я предложение: К расиво Жить на Земле Кроме Ч ёрных могут только Фи бробласты ( КЖЗКЧФ). Можете придумать что-нибудь свое, это пример наркомании, которую часто применяют на фарме, чтобы запомнить оллихуард количество препаратусов. 12 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 3: Электрическая ось сердца Еще одной важной фигулькой в ЭКГ является понятие электрической оси сердца (ЭОС) . Кто не просирал уроки геометрии, куря в туалете яву, тот наверное поймет о чем речь. Итак, ЭОС - это суммарный вектор возбуждения желудочков . Что за херня? А вот вам картинка для наглядного понимания Грубо говоря, это среднее арифметическое между какими-то векторами. Нахер надо? Благодаря ЭОС можно судить о нагрузке и гипертрофии желудочков, а самое главное -выявить блокаду пучка Гисса. 13 Поясни за ЭКГ ЭОС имеет свой угол, который обозначается как альфа (α). Угол этот в норме равен как самогон: 50-70 градусов. Есть методики подсчета этого угла альфа, однако это, во-первых, муторно, во-вторых, дрочатся с ним только врачи функц.диагностики. Нам же надо определить примерное отклонение ЭОС без всяких палочек-выручалочек. Для этого берем ленту ЭКГ тупо пялимся на неё, ничего не понимаем и выкидываем в отходы класса “А”и смотрим стандартные отведения (если ты не забыл, их три). Типичная нормальная ЭКГ должна выглядеть примерно так за вычетом рукожопости художества автора: Обращаем внимание только на зубец R . Видим, что фаллос второго отведения намного превосходит первого, а первый превосходит третьего. Так выглядит нормальная ЭОС нормограмма . 14 Поясни за ЭКГ Если наблюдается вот такая ахинея: то тут дело пошло влево. И говорят об отклонений ЭОС влево ( левограмма ). Соответственно, если перевернуть отведения ногами кверху, то получим правограмму (автору просто лень рисовать вырвиглазные ЭКГ, а копипастить не люблю). А дальше то что?Можно предполагать: 1. При левограмме: нагрузка на левый желудочек или гипертрофия. 2. При правограмме: нагрузка на правый желудочек или гипертрофия 15 Поясни за ЭКГ 3. При резкой левограмме: коммунизмблокада передней ветви левой ножки пучка Гисса 4. При резкой правограмме: блокада задней ветви левой ножки пучка Гисса. 16 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 4: Гипертрофия предсердий Переходя к патологиям, как правило, начинают с гипертрофии. От стандартов последовательности повествования уходить не будем. Импульс, который блуждает по миокарду изображается на ленте в виде зубца. Тут важно понять одно простое правило: чем лектор1 вектор возбуждения длинней, тем зубец длинней. КЭП утверждает, что при гипертрофии увеличивается толщина стенки миокарда, поэтому вектор возбуждения становится длинней. Я даже попытаюсь хоть-как то изобразить это. 1 Каждому лектору в жопе по вектору. Чем лектор умней, тем вектор длинней 17 Поясни за ЭКГ Это применимо как к желудочкам, так и к предсердиям. Если не забыли, то зубец P складывается из сокращения двух предсердий. Восходящее колено зубца P отражает вектор возбуждения правого предсердия, нисходящее - левого предсердия. В случае гипертрофии правого предсердия будет повышение восходящего колена - получится высокий, острый зубец P, который еще называют P-pulmonale , так как связан обычно с легочной патологией. А если страдает левое предсердие получаем верблюда: двугорбый зубец P, из-за увеличение вектора возбуждения нисходящего колена . Эта P называется P-mitrale, ибо связана с митральными пороками. 18 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 5: Гипертрофия желудочков С желудочками не всё так просто и чтобы выявить их гипертрофию придётся поднапрячь анус. Попробуем разобраться во всей этой хероборе и определить, какой желудочек подвержен гипертрофии. Для начала разберём гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), т.к. он самый толстый и важный. Первый признак, который мы уже знаем - это увеличение зубца . В данном случае будет увеличенный зубец R в определенных отведениях: I, aVL, V5, V6. Почему так? А всё просто. Эти отведения считаются левыми , то есть говорят, как обстоят дела на левом фронте сердца. Помните этот говнястый рисунок из 3-ей главы? Так вот, это типичная картина гипертрофии левого желудочка в стандартных отведениях. 19 Поясни за ЭКГ Однако мудрый тот, кто заметил, что я не сказал про зубец S. Оно тоже имеет место в анализе ЭКГ, однако данный зубец отражает лишь реципрокный (обратный) зубец R в противоположном отведении. Допустим, если в первом отведении большой зубец R, то в третьем будет глубокий S и наоборот. Тоже самое касается и отведении aVL и aVF . Вот типичная картинка усиленных отведений при ГЛЖ. То есть, четко видим, что зубец R большой в левом отведении, а зубец S противоположном грудных глубокий отведении. отведения зубец в В R максимален в V3-V4, при ГЛЖ смещается в левую сторону, то есть в коммунизм V5-V6. Отсюда плавно вытекает второй признак ГЛЖ - смещение ЭОС влево (левограмма) . При гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) наблюдается почти тоже самое, только наоборот: большой зубец R в третьем отведении и aVF, глубокий зубец S в aVL . В грудных отведениях 20 Поясни за ЭКГ самый большой зубец R фиксируется в отведения V1-V2. Естественно с правограммой . Конечно признаков гипертрофии дохуя, но для быстрого анализа ЭКГ нужно знать по-сути вышеперечисленные. Ишемия миокарда тоже относится к признакам гипертрофии, но будет рассмотрена в соответствующей главе. 21 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 6: Блокада ножек пучка Гиса Как уже известно, в проводящей системе сердца есть пучок Гиса, который направляется к желудочкам. Левая ножка - к левому желудочку, правая - к правому . При блоке одной из ножек кардиограф выплевывает следующую картинку: Так как картинка говно, поясняю, что тут ненормальный желудочковый комплекс QRS и отрицательный зубец T . Какого хрена появляется такая картина? Давайте разберём. Нормальное возбуждение по проводящей системе проводится следующим образом: начинаясь с синусового узла сначала передается на AV-узел, с AV-узла на ствол пучка Гиса (находится в межжелудочковой перегородке), который потом делится на левую и правую ножку и идут к соответствующим желудочкам, возбуждая их. На картинке справа изобразил примерно как проходит возбуждение, не вдаваясь в тонкости (ветви левой ножки, Пуркинье, пучок Бахмана и т.п.). Желудочки возбуждаются 22 Поясни за ЭКГ одновременно, однако ЭКГ сначала показывает возбуждение желудочка, который находится ближе к электроду, а потом дальнего. Например, зубец R в V1 показывает возбуждение твоей мамки правого желудочка, а зубец S - левого. В отведении V6 всё наоборот. А теперь представь себе такую неебическую ситуацию: Шо за нах? Это своеобразный РКН2 проводящей системы сердца. Произошла блокада правой ножки пучка Гиса . И что дальше? Возбуждение проходит по стволу, спокойно проходит по левой ножке и возбуждает левый желудочек. Логика хочет подсказать, что правый 2 желудочек не сокращается, однако хрен вам: он Роскомнадзор 23 Поясни за ЭКГ сокращается через доп. пути левого желудочка (волокна Пуркинье). Однако сокращение правого желудочка происходит с задержкой, поэтому наблюдается букоффка “М” в ЭКГ при данной патологии. На ЭКГ в правых отведениях (V1,V2) получаем аж два зубца R: R1 и R2. R1 показывает возбуждение перегородки, а R2 - самого правого желудочка, S - левый желудочек. Т отрицательный, потому что сам правый желудочек возбудился извращенным способом и реполяризация тоже будет извращенной. 24 Поясни за ЭКГ При блоке левой ножки наблюдается почти аналогичная картина с одним отличием: буква М будет в левых грудных отведениях, т.е. V5 , V6 и, конечно, отрицательный зубец Т там же. В конце главы запилю для вас простенькую табличку некоторых отличий левых и правых блокад. Блокада левой ножки Отведения Характер ЭКГ V5,V6 Блокада правой ножки V1,V2 Большие зубцы R1 Относительно и R2. Неглубокий большие зубцы R1 и зубец S. R2. Глубокий зубец Отрицательный Т S. Отрицательный Т Пример буквы М 25 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 7: AV-блокада А теперь перейдём к атриовентрикулярным (АV) блокадам . Из названия я думал ты понял, что блокируется, объяснять не буду. Сердцу поэтому надо слоупочить, чтобы соблюдалась гемодинамика, в АV-узле происходит физиологическая задержка проведения импульса (интервал P-Q). Но, если вдруг эта задержка по каким-то невъебенным причинам увеличивается, то говорят о АВ-блокаде первой степени . Схематично это выглядит так: На самом длина может быть разной, где норма и где патология обычно измеряют линейкой, но чтобы понять на глаз, где больше, а где меньше надо пересмотреть дохдесятки лент, поэтому этот навык приходит с опытом. 26 Поясни за ЭКГ Дальше на очереди - AV-блокада второй степени , которая характеризуется тем, что не все импульсы достигают желудочков, а пропадают где-то в космическом пространстве. Выглядит это чудо так: Интерпретирую. Первый импульс по AV узлу идёт заебись , второй - с чутка задержкой , третий задержкой , а - с классной четвертый желудочкового - комплекса ХУЯКС вообще нет! Это и есть AV-блокада второй степени, а именно её подвариант Мобитц 1 . Важно указывать, сколько импульсов проходит, а сколько нет. Для этого используют дробь 4:3 в данном случае. Это импульсов означает, с что синусового из 4 узла 3 дошли до желудочков сердечка. Так вот, чтобы мне не ломать руку себе, а вам глаза, то скажу, что подвариант Мобитц 2 - это тупо апгрейд-версия Мобитца 1, например 3:1или 2:1. 27 Поясни за ЭКГ И последнее - AV-блокада третьей степени . Это когда НИ один импульс не проходит через AV узел . Вроде бы все просто и получается, что желудочки не сокращаются, заставив человека впасть в объятия клинической смерти, но автохуй! Желудочки сокращаются все равно, а все благодаря AV-узлу, так как там есть пейсмекерные клетки, которые могут задать свой ритм , но не задают в норме, потому что синусовый узел на него давит. А под отсутствием прессинга, АВ узел уже сам по себе и начинает сокращать желудочки. Благодаря этой хитрожопной системе человек не умрёт от остановки кровообращения, хотя разобщение сокращения предсердий и желудочков плохо влияют на гемодинамику. На ЭКГ АВ блокаду 3-ей степени можно распознать по следующим признакам: 1. Не связанные между собой предсердные и желудочные комплексы 28 Поясни за ЭКГ 2. Намного чаще возникает зубец P, потому что генерация импульсов в синусовом узле происходит намного чаще, чем в каким-то там ущербным AV-узлом. 3. Сливные комплексы, где зубец P и комплекс QRS сливаются, образуя непонятно что (обведено красным прямоугольником). 29 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 8: Экстрасистолия Экстрасистолия - это внеочередное сокращение сердца . Да, да, все так просто. В миокарде возникает какой-то эктопический очаг , типа узла, который генерирует свои импульсы с блекджеком и шлюхами. В зависимости от локализации этого очага экстрасистолии бывают: предсердные и желудочковые . Сначала разберем предсердную экстрасистолию. Что видим, помимо кондомов R? 1) Уменьшенный интервал P-P и R-R 2) Извращенный P (может быть и отрицательным) 3) Желудочковый комплекс QRS без особенностей 4) Компенсаторная пауза после экстрасистолы. То есть следующий зубец P будет чуть поздней, чем в норме (на картинке это хреного видно). 30 Поясни за ЭКГ А это уже желудочковая экстрасистолия : 1) Уменьшен интервал R-R 2) Зубца P перед QRS вообще нет (потому что эктопический очаг находится в желудочке и не возбуждает предсердия) 3) Извращенный желудочковый комплекс QRS (может быть двугорбым, как при блокаде пучка Гиса, почему так? Эктопический очаг возбуждает сначала желудок, в котором оказывается, а потом соседний.) 4) Компенсаторная пауза (длинная) после экстрасистолы. А вообще по опыту если судить, то экстрасистолы “режут глаз”, поэтому их заметить не составляет труда. Стоит сказать, что экстрасистолу на ЭКГ можно и просрать, если она очень редкая или забыли записать длинную ленту (обычно во втором отведении). Алсо, стоит упомянуть про некоторые особенные варианты экстрасистолы. Например, экстрасистола может возникнуть на зубце Т, что проявляется башней на ленте и похож на трек из 31 Поясни за ЭКГ Gravity Defied, на котором ты сломал кнопки телефона. Если одна экстрасистола не похожа на другую, то это свидетельствует о том, что в сердце не один эктопический очаг. А если экстрасистола равномерно чередуется с нормальными сокращениями, то говорят о бигимении. И наконец залповые экстрасистолы, когда происходит подряд несколько экстрасистол без паузы. Если таких залпов больше 7 штук, то это называют пароксизмальной тахикардией ,о которой мы дальше и поговорим, черт бы его побрал. 32 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 9: Тахикардия Тахикардия - учащенное сердцебиение. В этой главе разберем только пароксизмальную тахикардию. Это понятие означает приступ тахикардии, который начинается ВНЕЗАПНО и так же и заканчивается. Сказать, когда будет очередной залп нельзя, и на ЭКГ с 99% вероятностью не получится выявить, только суточное мониторирование поможет (холтер, ХМ-ЭКГ) . Как и с обусловлена экстрасистолией, мощным пароксизмальная эктопическим тахикардия очагом , от импульсов которого синусовый узел охуевает и перестаёт работать. Выделяют два вида пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая и под желудочковая. Если этот очаг находится в предсердиях, то говорят о наджелудочковой Возбуждаются как пароксизмальной предсердия, так и тахикардии. желудочки. 1. Есть как зубец P, так и комплекс QRS. 2. Обычно зубец P извращён. 33 Поясни за ЭКГ 3. Комплекс QRS нормальный. 4. Более семи циклов сокращений, где R-R интервал маленький. Если эктопический очаг расположен в желудочках, очевидно: желудочковый пароксизм . При этом лента ЭКГ выглядит, как будто ребёнок нарисовал горы Кавказа. 1. Зубца P нет. 2. Комплекс QRS извращён. 3. Более семи циклов сокращений, где R-R интервал маленький. 34 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 10: Трепетание Трепетание - нарушение ритма , при котором, опять же, есть эктопический очаг, но гораздо мощней , чем при пароксизме. Генерирует импульсы с офигенно большой частотой (300), что уже приводит к серьезным нарушениям гемодинамики. Бывает трепетание предсердий, а бывает …, ну ты понял. При предсердном трепетании импульсы генерируется с такой большой частотой, что не все проходят AV узел , поэтому развивается картина, похожая на AV-блокаду, однако есть отличия. 1) Волны трепетания, которые похожи на пилу. Почему не зубцы P? Потому что эктопический очаг полностью подавляет синусовый узел, поэтому ритм уже будет не синусовым и зубца Р не будет. 2) Комплекс QRS не изменен и R-R интервалы в норме. 35 Поясни за ЭКГ А вот здесь уже трепетание желудочков . Эти шипы свидетельствует о надвигающимся пиздеце. 1) Вообще нет P 2) Зубцы R просто огроменные 3) Невозможно увидеть зубцы Q,S,T 4) Изоэлектрической линии как таковой не существует, её невозможно проследить. 36 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 11: Мерцание и Фибрилляция В отличие от двух последних глав выше, мерцание обусловлено несколькими очагами, которые, конечно же, имеют разную мощность. Из-за такого количества эктопических очагов возникает пулеметная очередь: 500 (!) возбуждений в секунду. Термин мерцание применяется обычно к предсердиям, а фибрилляция — к желудочкам. Однако фибрилляция предсердий — тоже правильно. При мерцании предсердий говорят “ мерцательная аритмия” и выглядит примерно так: В разных отведениях смотрится по разному. Возникают так называемые f-волны, которые видны хорошо в первом грудном отведении. В V4 тупо видны только желудочковые комплексы без 37 Поясни за ЭКГ P,Q и T (ритм не синусовый). То есть желудочки сокращаются нормально, однако аритмично , R-R интервалы разные, но могут вполне выполнять свою функцию. Также ЧСС обычно держится в норме. Если попалась ЭКГ примерно такого содержания: То поздравляю, это свершившийся пиздец . Если немедленно не принять меры, то человека (или женщину) можно смело кидать в ящик и кормить землей. Это фибрилляция желудочков , когда нет никаких зубцов, а только хаотичные волны украшают ленту (f-волны). Состояние клинической смерти и показание для дефибрилляции (поэтому этот прибор так и называется). 38 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 12: ИБС (огромная и злоебучая тема) Переходим к самой важной и достаточно сложной теме по ЭКГ. Я постараюсь изложить кратко и лаконично, чтобы любой читающий проглотил и усвоил, как выглядит инфаркт и стенокардия. Стенокардия (грудная баба жаба) - это состояние ишемии миокарда, которая характеризуется соответствуешь клиникой (боли за грудиной). Обычно ЭКГ при стенокардии снимают при функциональных пробах : человечка специально заставляют выполнить определенную работу (обычно покататься на симуляции велика - велоэргометрия). При ишемии появляется депрессия сегмента ST, но не больше 0,2 , это принципиально важно запомнить! Хоть мы и договаривались без зубрежки сранных чисел. Также могут наблюдаться различные изменения зубца Т . Красная линия примерное на рисунке показывает, как ДОЛЖЕН был пройти сегмент ST в норме. Ещё раз напомню: депрессия не более 0,2! По одной только депрессии сегмента ST нельзя говорить о ишемии миокарда, должна быть обязательно соответствующая клиника. Но 39 Поясни за ЭКГ если просто попалась такая лента как задачка, то можно только предположить ишемию. Причём депрессия наблюдается только над местом ишемии, например, в отведениях V5 , V6 , если есть ишемия левого желудочка. Так-с, переходим к пиздецу, а именно к инфаркту миокарда . ЭКГ при инфарктике может выглядеть по разному в зависимости от размера очага некроза. Поэтому сначала кратко разберём, какие инфаркты бывают и с чем их едят. Я составил охренеть какую простую таблицу. Крупноочаговые: Трансмуральный Субэпикардиальный Некроз всей толщи миокарда Некроз эпикардом миокарда под Мелкоочаговые: Интрамуральный Некроз внутри миокарда Субэндокардиальный Некроз под эндокардом КЭП заверяет, что интрамуральный инфаркт является самым опасным и “классическим” для ЭКГ диагностики. Это классическое ЭКГ при трансмуральном инфаркте миокарда (электрод над 40 Поясни за ЭКГ местом некроза). Разберём что и как. 1) Полное отсутствие зубца R. Понятное дело, что его просто не будет, потому что миокард полностью сдох над электродом. 2) Патологический зубец Q. Как помним, зубец Q отражает возбуждение перегородки, а S - противоположного желудочка. Они оба отрицательные, поэтому сливаются и образуют единый комплекс. 3) Большой подъем сегмента ST. Это связано с тем, что при инфаркте из мертвых кардиомиоцитов выходят ионы калия к эпикарду (и следовательно ближе к электроду), поэтому сегмент приобретает положительный “окрас”. 4) В противоположном отведении регистрируется только депрессия сегмента ST, как правило, ниже 0,2. Это связано с пунктом 3. 5) Опять же, из-за ионов калия извращается процесс реполяризации, поэтому зубец Т становится отрицательным. Однако трансмуральный инфаркт может выглядеть по-другому, все зависит от ЭКГ-стадии инфаркта . Классически выделяют три стадии:острую, подострую и стадию рубцевания . Слева нарисовал острую стадию (от 2 часов до 2-3 дней). Поясняю: глубокий зубец Q, R нет, а сегмент ST настолько 41 Поясни за ЭКГ охуенно поднят, что зубец T вообще невозможно разглядеть. Это и есть признаки острой стадии. Переходим к следующему кандидату. Подострая стадия (от 3 дней до 2 недель) характеризуется тем, что сегмент ST начинает снижаться, а зубец T становится уже различимым, и он отрицательный. Также появляется зубец R, а Q по-прежнему глубокий. Наконец, стадия рубцевания (от 2 недель до 3 месяцев). ST снизился как качество жизни в РФ, до изолинии. Но зубец S при этом не отрицательный. T отрицательный по-прежнему. Глубокий зубец Q. Если длительное время регистрируется высокий ST, то это свидетельствует о формировании аневризмы сердца . Это одно из осложнений инфаркта миокарда. Субэпикардиальный инфаркт выглядит почти как трансмуральный, за исключением одного признака: присутствие 42 Поясни за ЭКГ зубца R (хотя и низкого по амплитуде). По своему виду очень смахивает на подострую стадию. Мелкоочаговые инфаркты трудно диагностируются на ЭКГ, но есть мелкие признаки: Субэндокардиальный инфаркт Интрамуральный инфаркт Депрессия сегмента более, чем на 0,2 ST Отрицательный зубец T длительное время ( больше 2 недель) Думаю на этом стоит закончить данную главу. Конечно есть ещё кучу тонкостей, например локализация инфаркта. Однако это очень будет громоздко и непрактично для данной методички. Я её делал, не чтобы ебать твой мозг, а чтобы ты понял основные принципы. 43 Поясни за ЭКГ ГЛАВА 13: ТЭЛА ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии ) - seriously situation, когда какой-нибудь борзый тромб отрывается от вены (часто на нижней конечности) и улетает через сердце в легочную артерию, где застревает и закупоривает один из ветвей. Чем шире пораженный сосуд, тем последствия для больного хуже. Из-за тромбоэмболии часть легкого остается без кислорода и погибает: развивается инфаркт легкого. При этом происходит РЕЗКАЯ нагрузка на правые отделы сердца . Поэтому наблюдается резкая смены ЭКГ картинки. Есть два основных варианта проявления ТЭЛА. Первый вариант — это резкая нагрузка на правые отделы сердца. Наблюдается картина, которая была озвучена в 4-5 главе. То есть смещение переходной зоны в грудных отведения вправо , и высокий заостренный зубец P . Второй вариант более специфичен и называется синдром SQT . Выглядит следующим образом: 1. В первом стандартном отведении глубокий зубец S 2. В третьем стандартном отведении глубокий зубец Q 44 Поясни за ЭКГ 3. В третьем же отрицательный T Это и есть синдром SQT. Чтобы быть точней, обозначают еще как S Q T I III III Есть ещё один вариант развития ТЭЛА, которая характеризуется появлением различного рода аритмии, коих дохрена, но специфичность этого варианта мала. 45 Поясни за ЭКГ DLC: Расчет ЧСС Часто бывает, когда студенту дают ленту и просят посчитать ЭКГ. Некоторые могут впасть в дикий ахуй от такого вопроса: а зах, если я и так на глаз могу сказать ЧСС примерно, да и на лентах бывает написано?! Для расчета ЧСС нужно: 1. Лента ЭКГ 2. Калькулятор (если ты гребанный Эйнштейн, можно и без него) 3. ЗаЙчатки разума 4. Формула Ньютона-Энштейна-Лейбница-Ома-ФрейдаНехитрые ЧСС = 60 0.02 * R−R ЧСС = формулы 60 0.04 * R−R R-R - это интервалы R-R в мелких клетках 0.02 - при записи со скоростью 50мм/с 0.04 - при записи со скоростью 25мм/с Некоторые предлагают другие формулы: ЧСС = 3000 R−R ЧСС = 1500 R−R соответственно 46
