Міністерство освіти і науки України Львівський національний університет ветеринарної медицини та біотехнологій імені С.З.Гжицького Факультет ветеринарної медицини Кафедра хірургії Історія хвороби Діагноз: Гематома вушної раковини Diadnosis: Othematoma Виконала: Студентка 5 курсу 6 підгрупи Михай Андріан Георгійович Спеціальність 211-ветеринарна медицина Керівник: доцент, кандидат біологічних наук Івашків Боган Богданович Національна шкала: Кількість балів: Львів-2021 Оцінка ECTS: Клініка кафедри хірургії Львівського національного університету ветеринарної медицини та біотехнологій імені С.З. Гжицького м. Львів, вул. Пекарська, 50 ІСТОРІЯ ХВОРОБИ 1. Реєстрація Registratio Вид тварини (Species): собака свійська Вік (Aetas): 7 років Стать (Sexus): female Порода (Genus): Німецька віварка (чорна) Масть і прикмети (Color et signa specialia): чорно-біла з рижими відмітками Жива вага (Masa specialia): 27 кг Кличка або номер бірки (Pseudonum): Marchiza Власник і його адреса (Adressa possesioris animalis):Михай Андріан (ЧЕРНІВЦІЙ.м вул.сотня 21) Поступила (дата і час)(Adductun est): 4 листопад 2020 року о 13:00 ранку Діагноз початковий (Diagnoisis primaria) Гематома вушної раковини (Haematoma) Діагноз остаточний(Diagnosis finalis) Гематома вушної раковини (Haematoma) Вислід хвороби і дата ( Eaitus morbi ) Собака клінічно здорова 2. Анамнез Anamnesis а) Anamnesis vitae Собака народилася в племінному розпліднику породи Американський кокер спаніель (American cocker spaniel), що розташований у м. Мукачево. Дата народження: 08.09.2015 Батько: Матір: Тварина утримується в квартирних умовах, вигулюють двічі на день. Мікроклімат території проживання відповідають нормі. Щорічно прививається вакцинами Nobivac DHPPI та Nobivac Rabies, ускладнень після вакцинації не спостерігається. Профілактику глистових інвазій проводять один раз на пів року . В раціон входять сухі корми Home food для мілких порід із лососем та індичкою, тваринамає вільний доступ до води. Протягом усього життя у собаки були регулярні тічки з інтервалом 7 місяців . У 2016 та 2017 сука народила два виводки ( усі цуценята були здоровими, без відхилень). б) Anamnesis morbi 1 листопад 2021 року у собаки виник свербіж, викликаний одностороннім запаленням лівого зовнішнього вуха, спричиненим алергією на рибу, яку собака з’їла потайки від господарів. Через інтенсивне струшування, викликане свербижем, утворилася незначна гематома. Зранку, 2 листопад, господарі помітили флюктуюче, гаряче, помірно болюче припухання тканин, що збільшувалося, а також значне почервоніння шкіри. Собака ходила по квартирі, тримаючи голову схилено у ліву сторону. 3. Обстеження тварини при вступі Status praesens Дата і час: 2 листопад 2020 року о 13/00 Температура тіла (Т) 37,5 С; Пульс (П): 100 уд./хв Дихання (Д): 18 дих.рух. за 1 хв Загальний стан Після дослідження загального стану тварини виявлено флюктуюче, помірно болюче припухання тканин на лівій вушній раковині. Вона є болючою, місцева температура є підвищеною,спостерігається слабенька крепітація , внаслідок скупчення пухирців газу і фібрину. Видимі слизові оболонки блідо- рожеві. Загалом собака перебуває у відмінному тілоскладі та відповідній даній породі конституції. Зайва вага відсутня. Характеризується міцною мускулатурою з невеликим шаром жиру, що ніби зглажує форми собаки. Обмін речовин інтенсивний. Статевий диморфізм виражений. Собака бігає, схиливши голову у ліву сторону. Лімфатичні вузли Пахвинні лімфовузли у нормі, не збільшені, достатньо рухливі, округлі, болючість відсутня, еластичні, щільні, температура шкіри у місці розташування лімфатичних вузлів – не підвищена. Шерстний покрив і шкіра Шкіра помірно товста, еластична, щільно натягнута, чиста, без ушкоджень. Волосини добре утримуються в шкірі, алопеції відсутні. Шкіра білодорожева, цілісність не порушена, нашарування відсутні. Виявлено набряки на лівій вушній раковині – підозра на гематому. Слизові оболонки Кон’юктива ока- блідо- рожева, слизові оболонки ротової порожнини рожеві, цілісність не порушена, нашарування відстуні. Серцево-судинна система При дослідженні серцево-судинної системи тварини патологічних змін не виявлено . Серцевий поштовх більш інтенсивний зліва у пятому міжребер’ї, нижче середньої нижньої третини грудної клітки, праворуч поштовх слабший і проявляється у четвертому міжребер’ї, що відповідає нормі. За силою поштовх є помірним, ритмічним – одинакові а силою удари серця об грудну клітку відбуваються через рівні проміжки часу. При перкусії області серця передня межа серця відзначається по передньому краю 3-го ребра , верхня межа – трохи нижче плечолопаткового з’єднання (зона відносної серцевої тупості), задня межа сягає 6 – го ребра. Зона абсолютної тупості серця знаходиться у 4-му міжребер’ї. Аускультація відхилень не виявила, ясність чиста, сила ударів помірна, серцеві шуми відсутні. Органи дихання Носові витікання виявлені, щоправда у мінімальних кількостях та без домішок, болючість досліджуваних ділянок не виявлена, перкусійні звуки відповідають нормі. Рентгенологічне дослідження не поводилося. Кашель відсутній. Запах видихуваного повітря відсутній, а сила струменя помірна. При аускультації грудної клітки під час вдиху і на початку видиху чути мякий шум, що нагадує вимову букви «Ф». Дихальних шумів не виявлено. Усі органи функціонують в нормальному здоровому вигляді. Органи травлення При дослідженні травної системи собаки відхилень та патологій не виявлено. Апетит хороший , корм приймає зубами, розладів прийому корму не виявлено. Зовнішній вигляд собаки, глибока бімануальна пальпація внутрішніх органів, лабораторні дослідження калу, шлункового вмісту, ультразвукова діагностика вказують на те, що у піддослідної немає різких відхилень від здорових норм даного виду. Рекомендується звернути увагу на жовтий наліт на зубах та записатися найближчим часом на процедуру ультразвукової чистки. А ще ретельно слідкувати за харчуванням собаки, адже у неї наявна алергія на рибу. Сечостатева система Поведінка і поза тварини при сечовиділенні природня ( самка присідає без занепокоєння),болючість та затримки не виявлено. Не зважаючи на вік, собака здорова, сечостатева система функціонує відмінно ( будь-які негативні хімічні та мікроскопічні домішки, які могли перебувати у сечівідсутні), пальпація проходить безболісно, набряки не спостерігалися. Нирки не болючі, помірно рухливі. Сечовий міхур не болючий, каміння не виявлено, тонус в нормі. Молочна залоза Набряків та припухлості не спостерігалися. Нервова система При наближенні до собаки ветеринарного лікаря до собаки – вона є спокійною, спостерігається радісне виляння хвостом, зацікавлено обнюхує Миттєво реагує на оклик , збережена реакція при увімкненні різкого світла. Тактильна чутливість та болючість збережена (скорочення шкіри,як відповідь на подразник). Усі рефлекси збережені, рухи скоординовані, поведінка спокійна. Тонус м’язів не змінний, вони перебувають у тонусі. При огляді рогівки не виявлено жодного роду подразнення : рани, запалення, новоутворення, неприроднє виинання і помутніння. Слух, нюх та смак збережені. Рухи скоординовані. Стан кісткової тканини у нормі, вона є цілісною, болючості не , кістки пропорційні , симетричні. Орган зору Катаракти не виявлено. Щоб мінімізувати підозри на рахунок генетичних захворювань ока ( прогресуючої атрофії сітківки ока prcd-PRA), які характерні даній породі собак, у 2018 ветеринарним лікарем були відібрані зразки слюни , кваліфіковано запаковані та відправлені у лабраторію Laboklin у Німеччині. Собака є здоровою. Орган нюху Нюх збережений. Дослідження місцевого процесу Status praesens localis При огляді тварини виявили клінічні ознаки гематоми. Вона є флюктуючою, помірно болючою, наявне припухання тканин на лівій вушній раковині. Гематома болюча, місцева температура є підвищеною, спостерігається слабенька крепітація , внаслідок скупчення пухирців газу і фібрину. Собака бігає, схиливши голову у ліву сторону. 4. Спеціальні і лабораторні дослідження (крові, сечі, калу і ін) Explorationes speciales et laboratorial (sanquinisurinae, faecalium et aliae) Взяття пунктату проводили після обробки шкіри 70% розчином етилового спирту, стерильною голкою та шприцом, отримували сироватку кров і шляхом центрифугування, визначили вміст загального білку, фракції альбумінів, кальцію, а також гематокрит та протромбований час на біохімічному аналізаторі RT-9100. Вміст загального білку ( г/л) – 66 ( при нормі 50-90) Вміст альбумінів (%) – 24 ( при нормі – 20-40) Вміст загального кальцію (г/л) – 1,74 ( при нормі 2,2-3,0) Протромбований час ( сек) – 22 ( при нормі 11-16) Гематокрит ( %) – 40 ( при нормі 40) Середній вміст загального кальцію відхиляється від норми, що свідчить про наявність дефіциту вітаміну К. 5. Діагноз Diagnosis Після проведених досліджень, збору анамнезу, а також ретельного огляду поставили діагноз – гематома вушної раковини. 6. Прогноз Prognosis Прогноз сприятливий. 7. План лікування Planum curationis Анатомо- топографічна характеристика місця локалізації Локалізується із внутрішньої сторони вушної раковини( між шкірою і хрящем зовнішнього вуха)- однобічна, лівостороння. Для підтвердження діагнозу використовували такий метод, як пункція отогематоми. Після проколу у шприці спостерігали темно-червону кров, іноді зі згустками. Фіксацію тварини здійснювали на столі в боковому положенні на протилежній стороні відносно пошкодженго вуха. Під вухо підклали валик та користувалися допомогою асистента для утримання вуха в певному положенні. Всі процедури проводили під загальним знеболенням, починаючи від підготовки тварини до накладання та промивання компресу включно. Для видалення крові виконували S-подібний розріз – спеціальний вид розрізу дозволяє збільшити площу витікання і є виграшним, оскільки не викликає поздовжнього стягування тканин у місці загоєння, в результаті чого фінальний естетичний результат в більшості випадків є найбільш успішним. Для проведення операції використовували краніально-медіальний доступ, лінію розрізу починали, відступивши 2-3 см від основи вуха, довжина розрізу – 40-50 % відносно довжини вухи (снаніель- мала порода- 2-3 см розріз). Підготовку операційного поля здійснювали шляхом вибривання шерсті з обох сторін вуха машинкою Moser з насадкою 1/20 мм, знезараження – за допомогою 3-разової обробки спиртовим розчином та розчином бетадину. Операція здійснювалася в стерильних латексних рукавичках. Після проведення розрізу шкіри та підшкірної клітковини через отвір витікала темно-червона кров із згустками. Обов’язковою умовою є ретельно очищення карману від згустків крові, трансудату за допомогою бинтового стерильного тампону. Розріз має залишатися відкритим протягом всього терміну загоювання отогематоми. Далі використовували стерильний компрес для лікування отогематоми «BUSTER» фірми «KRUSSE». Це спеціальний спондж, який має двосторонню поверхню. Одна з яких є мякою та високопоглинаючою, накладається з медіальної сторони вуха, таким чином, забезпечуючи вбирання виділення, що витікає з розрізу, інша сторона є досить міцною та жорсткою, що забезпечує надійну фіксацію в певному положенні без можливості прорізування компресу чи самого вуха. Компрес накладали на всю довжину отогематоми та прошивали наскрізним П-подібним швом. Використовували нерозсмоктуваний шовний матеріалом. Було проведено 2 види накладання швів вздовж розрізу за контуром та хаотично в будь-якому напрямку, але також за контуром, відступивши від розрізу 5-10 см. Після завершення накладання швів вухо обробляли Алю спреєм з обох сторін. На собак обовязково накладали захисний комір на весь період загоєння рани, до зняття швів на 10-14 днів та додаткового на декілька днів після зняття швів.Після операційного втручання призначили курс антибіотикотерапії 4-разовий Амоксикел L.O. – 15%. Також обовязково проводилося лікування основної хвороби- алергії, задля уникнення подразнення та свербижу в місці ураження та запобігання виникнення рецидиву у році зняття компресу. Шви знімаємо через 10-14 днів без використання будь-якої анестезії. Вухо при цьому покривалося шерстю та мало правильну плоску форму. Спостереження за собакою вели протягом 1 тижня після хірургічного втручання. Суспензію амоксициліну в дозв 1 мл на 10 кг ваги тварин 1 раз на 48 годин підшкірно протягом 10 діб, для підвищення згортання крові- 12,5% розчин етанзилату по 2 мл, двічі на добу, внутрішньомязево 10 діб. Вміст загального білку ( г/л) – 66 ( при нормі 50-90) Вміст альбумінів (%) – 24 ( при нормі – 20-40) Вміст загального кальцію (г/л) – 1,74 ( при нормі 2,2-3,0) Протромбований час ( сек) – 22 ( при нормі 11-16) Гематокрит ( %) – 40 ( при нормі 40) 8. перебіг хвороби та лікування Decurtus morbi et therapia Дата 04.11.2021 Т П 37,5 100 Д 18 Спостереження за розвитком хвороби, повторні лабораторні дослідження, рекомендації для власника тварини Вухо знячно збільшено в розмірі, овальноподібної форми, за натискання крепітації. Вухо гаряче, гіперемійоване, болюче, тварина занепокоєна 06.11.2021 37,8 99 19 Рана залишалося без змін, видно відновлення кожні 2 дні 14.11.2020 37,4 100 17 Спостерігалося повне загоєння рани Лікування, дієта, і утримання, а також виписані рецепти # Rp.: Amoxykelum 15% LA D.t.d. №1 in flac. S. підшкірно, 1 раз на добу протягом 4 днів # Rp.: Sol. Aethamzilati 12,5% - 2 ml D.t.d. №1 in amp. S. внутрішньомязево двічі на добу, протягом 10 діб 9. Епікриз (остаточне обговорення перебігу хвороби) Epicrisis Вухо (auris) – це складний комплекс структур, що забезпечує сприйняття звукових, вібраційних та гравітаційних сигналів. Включає в себе: зовнішнє вухо, зовнішній слуховий прохід, середнє вухо, внутрішнє вухо. Зовнішнє вухо – сприймаючий звук відділ, складається з вушної раковини, її м’язів та зовнішнього слухового проходу. Зовнішня частина вушної раковини являє собою складену навпіл шкірну складку, в якій знаходяться еластинові хрящі. Зовнішнє вухо складається з тонкої та гнучкої одношарової хрящової пластинки. У собак розміри і форма хряща мають великі порідні відмінності. Основу зовнішнього слухового проходу складає еластичний хрящ та трубка кам’янистої кістки. Внутрішній отвір зовнішнього слухового проходу межує з порожниною середнього вуха та вкритий косо поставленим кістковим кільцем і затягнутий барабанною перетинкою. Середнє вухо – звукопровідний та звукоперетворюючий відділ, що. складається з барабанної порожнини з ланцюгом слухових кісточок в ній. Внутрішнє вухо – має в своїй будові рецептори рівноваги та слуху. Гематома вушної раковини – являє собою скупчення крові і частково лімфи між охрястям та хрящем, або під шкірою вушної раковини. Гематома утворюється при кровотечах під високим тиском, коли кров розсуває тканини вбік або розщеплює їх, утворюючи порожнини, заповнені кров’ю. Розмір їх залежить від калібру пошкоджених судин та м’якості тканини. Порожнина гематоми може зберігати зв’язок с просвітом судин . Макроскопічно гематома має вигляд припухлості з щільною, еластичною або флюктуючою консистенцією. В порожнині гематоми виявляється екстравазат частково згорнутий, частково рідкий, іноді з випаданням згустків фібрину. Часто виявляють гемолімфоекстравазат . За класифікацією гематоми поділяють на артеріальні, венозні, змішані, а також обмежені та дифузні. Вони можуть утворюватись під шкірою, надкісницею, в м’язах. Оскільки гематома вушної раковини розташовується між хрящем та охрястям за локалізацією це пошкодження можна визначити як «суперперихондріальна гематома. Раніше вважалось, що вона виникає внаслідок свербежу у вухах, через зараження збудниками отодектозу і виникає переважно внаслідок струшування головою. Пізніше було виявлено, що між отодектозом і гематомою вушної раковини явного зв’язку, окрім свербежу, не існує, крім того отодектоз у собак явище яке рідко спостерігають . Також однією з причин гематом вушної раковини у собак може бути свербіж, викликаний запаленням зовнішнього вуха. Через інтенсивне струшування, викликане свербежем, відбувається зміщення шкіри вушних раковин по поверхні хряща і кровоносні судини раковини пошкоджуються в місцях їх проходження через отвори в хрящі . На думку послідовників цієї теорії [4] склад ексудату всередині таких гематом значно відрізняється ввід складу крові. Рівень гематокриту цієї рідини, а також загальний вміст білка іальбумінів статистично знижений. Спираючись на ці дані можна вважати, що рідина всередині гематоми ймовірніше є ексудатом, ніж кров’ю. Проте не виключено, що отримані результати є наслідком того, що зразки рідини з гематом дослідники відбирали для аналізу не одразу після їх формування, а через деякий час (до 7 діб з моменту формування гематоми). Взагалі частіше захворювання реєструють у собак з довгими вухами, що пов’язано з частими струшуванням ними. Однак, не з’ясовано: чи пов’язана хвороба тільки з формою вух, або з породною належністю. Процес формування гематоми вушної раковини короткотривалий і залежить від тиску в пошкодженій судині та в оточуючій її тканині. Спочатку кров просочує тканини, в які вона витікає, потім починає формуватися порожнина шляхом розсовування тканин, розміри гематоми збільшуються до тих пір, поки тиск у ній не вирівняється з тиском у пошкодженій судині. В ній кров поступово згортається, а згустки фібрину сприяють тромбозу судин. Але тромб стає міцним тільки через 2-3 доби після утворення. Одночасно з утворенням тромбу поступово розсмоктується рідка частина крові, а пізніше – продукти ферментолізу згустку і на їх місці утворюється рубець. У великих гематомах кров повністю не розсмоктується, а основна маса фібрину поступово організується і проростає сполучною тканиною, що перетворюється в рубцеву. У випадку, коли гематома інфікується – утворюється абсцес. Внаслідок цього гній розплавлює прилеглі тканини, гнійна кишеня утворює норицевий хід, що призводить до некрозу хряща вушної раковини . При венозній та капілярній кровотечі спонтанна зупинка зазвичай буває остаточною. У випадку поранення артерії закупорка її тромбом дуже часто призводить тільки до короткотривалої зупинки кровотечі. Іноді тромб може вимиватися током крові і кровотеча відновлюється. Вторинні та пізні кровотечі, як правило, виникають повторно. Ознаками повторної кровотечі є: підвищення температури тіла, утворення гематоми або збільшення вже існуючої. При пошкодженні артерії може з’являтися пульсуюча гематома. Велика гематома, стискаючи судину сприяє зупинці кровотечі. У деяких випадках пульсуюча гематома поступово прориває назовні, за ходом ранового каналу, чим викликає кровотечу або нагноєння. Гематома вушної раковини порушує обмін речовин в хрящі та є причиною виникнення некрозу та інфікування вушної раковини. Головним ускладненням захворювання – є деформація вуха за типом «кольорової капусти», що відбувається через розплавлення хряща. Гематома вушної раковини, як правило, однобічне утворення, але в деяких випадках буває з обох сторін. Частіше гематома вушної раковини з’являється на внутрішній поверхні вуха в ділянці завитку вушної раковини. Одразу після травми з’являється флюктуюче, помірно болюче припухання тканин, кулясто-овальної форми, що швидко збільшується. Вушна раковина стає більш болючою по мірі наповнення порожнини гематоми кров’ю, підвищується місцева температура. Можна побачити почервоніння шкіри, з синюшним відтінком. Через декілька днів в місці гематоми починає спостерігатися крепітація, внаслідок скупчення пухирців газу та фібрину. В основі вушної раковини розвивається запалення, біль посилюється. Якщо гематома невелика, то вона піддається ущільненню. В цьому випадку болючістьі почервоніння зникає, але тварина продовжує відчувати дискомфорт. У випадку, коли гематома велика, вона інфікується, що сприяє нагноєнню . Для діагностики та підтвердження діагнозу за допомогою шприца з стерильною голкою відбирають невелику кількість вмісту. Зазвичай вміст рідкий або помірно в’язкий, червоного або рожевого кольору без неприємного запаху. У випадку, коли там міститься гній, це свідчить про початок утворення абсцесу вушної раковини. Якщо рідину неможливо відібрати, то це є ознакою організації гематоми або новоутворення . Гематома вушної раковини займає значне місце в хірургічній патології дрібних домашніх тварин не тільки в Україні, а й в усьому світі. Аналізуючи результати лікування собак з отогематомою, можна зробити висновок, що використання компресу «BUSTER» дозволяє повністю відмовитись від використання підручних матеріалів, значно заощаджує час на проведення хірургічного втручання та є ефективним методом лікування отогематом з повним відновленням кровопостачання та збереженням естетичної форми вуха. Дата здачі "20" листопад 2021 р Додатки до історії хвороби Карта анестезії та знеболювання Речовина Доза Шлях введення Час введення Премедикація Атропін-сульфат 0,1% 1 мл підшкірно 9:15 Наркоз/нейролептанальгезія Ксилазин 1,5 мл внутрішньомязево 9:20 Місцева анестезія Новокаїн (0,5%) 2 мл Місцево, підшкірно 9:20 Опис операції Час початку операції : 13/20 Положення тварини під час операції : лежаче, на правому боці Зміст операції : Всі процедури проводили під загальним знеболенням, починаючи від підготовки тварини до накладання та прошивання компресу включно. Для видалення крові, що накопичилась, виконували S-подібний розріз – спеціальний вид розрізу дозволяє збільшити площу витікання і є виграшним, оскільки не викликає поздовжнього стягування тканин у місці загоювання, в результаті чого фінальний естетичний результат в більшості випадків є найбільш успішним. Для проведення операції використовували краніо-медіальний доступ, лінію розрізу починали, відступивши 2-3 см від основи вуха, довжина розрізу – 40-50 % відносно довжини вуха. Підготовку операційного поля здійснювали шляхом вибривання шерсті з обох сторін вуха машинкою Moser з насадкою 1\20 мм, знезараження – за допомогою 3-разової обробки спиртовим розчином та розчином бетадину. Операція здійснювалась в стерильних латексних рукавичках. Після проведення розрізу шкіри та підшкірної клітковини через отвір витікала темно-червона кров зі згустками. Обов’язковою умовою є ретельне очищення карману від згустків крові, транссудату за допомогою бинтового стерильного тампону. Розріз має залишитись відкритим протягом всього терміну загоювання отогематоми. Можливе, навіть, додаткове розширення отвору на 0,2-0,5 мм задля унеможливлення закриття рани до моменту загоєння. Далі використовували стерильний компрес для лікування отогематом «BUSTER» фірми «KRUSSE». Це спеціальний спондж, який має двосторонню поверхню. Одна з яких є м’якою та високопоглинаючою, накладається з медіальної сторони вуха, таким чином, забезпечуючи вбирання та перетворення в гель крові, рідини (ексудату, трансудату), що витікає з розрізу, інша сторона є досить міцною та жорсткою, що забезпечую надійну фіксацію нитки в певному положенні без можливості прорізування компресу чи самого вуха Компрес накладали на всю довжину отогематоми та прошивали наскрізними П-подібними швами. Використовували нерозсмоктуваний шовний матеріал. Було проведено 2 види накладання швів вздовж розрізу за контуром та хаотично в будь-якому напрямку, але також за контуром, відступивши від розрізу 5-10 мм Після завершення накладання швів вухо обробляли Алю спреем з обох сторін. Час закінчення операції: 13/00 Час виходу з наркозу: 13/50 Дослідження крові Біохімічний аналіз крові показники норма Клінічні показники Загальний білок 50-90 66 Альбуміни 20-40 24 Креатинін 50-120 75 Сечовина 2,5-8,6 5,2 Глюкоза 3,5-6,5 5,5 Холестерин 2,9-6,9 4,2 Загальний білірубін 1,7-7,0 4 Са 2,2-3,0 1,74 11-16 22 40 40 Протромбований час Гематокрит
