Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèé Proceedings of the Conference ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ È ÓÏÐÀÂËÅÍÈÅ ÁÎËÜÞ: ×ÒÎ ÍÎÂÎÃÎ (ïî ìàòåðèàëàì VI Íàöèîíàëüíîãî êîíãðåññà Àññîöèàöèè àíåñòåçèîëîãîâ Óêðàèíû) 18–21 сентября г. Львов и конференц-залы Львов Арены принимали VI Национальный конгресс Ассоциации анестезиологов Украины. За время работы этого крупномасштабного мероприятия в нем приняли участие около тысячи врачей-анестезиологов не только из Украины, но и из стран зарубежья — Франции, Италии, Испании, Польши, России, Молдовы, Узбекистана, США, Словакии и Германии. Заседания проводились одновременно в 4 залах, участники конгресса имели возможность посетить 2 мастер-класса, 15 секционных заседаний и одно пленарное, в ходе которых рассматривались актуальные вопросы современной анестезиологии и интенсивной терапии. Безусловно, одним из самых важных вопросов, касающихся работы врача-анестезиолога, является управление периоперационной болью. О том, что нового современная европейская медицина может предложить в решении вышеуказанной задачи, пойдет речь в данной публикации. Без преувеличения хочется отметить, что самым знаковым событием нынешнего конгресса стала презентация мировой новинки — монитора ноцицепции и анальгезии ANI Monitor, которая проводилась в рамках стендового доклада профессора, д.м.н. Е.Д. Чумаченко (атташе университетских клиник г. Парижа, CLUD President, Франция). Перед началом доклада профессор поделился своими впечатлениями о конгрессе и ответил на вопросы корреспондента Издательского дома «Заславский». — Мне очень приятно принимать участие в таком крупномасштабном мероприятии, организованном Ассоциацией анестезиологов Украины. Успев посетить уже несколько секционных заседаний, хочу отметить высокий уровень докладов, представленных украинскими учеными. Это позволяет сделать вывод о том, что развитие анестезиологии в Украине идет в ногу с современными тенденциями в ведущих европейских странах. Поэтому я очень рад, что у меня есть возможность представить в Украине мировую новинку в области медицинского оборудования и поделиться с украинскими коллегами собственным опытом ее применения. — Уважаемый Евгений Дмитриевич, расскажите, пожалуйста, в нескольких словах об аппарате и методике, которую вы будете представлять. — Сегодня в своем выступлении я впервые в Украине представлю методику объективного измерения боли. Следует отметить, что в течение последних ста лет предпринято немало попыток измерять боль. Например, применяется целый ряд шкал боли, опросников, но, как правило, все ис¹ 6 (53) • 2013 пользуемые методы отличаются большой субъективностью, которая зависит либо от пациента, либо от врача, проводившего тесты. В настоящее время в современной анестезиологии есть возможность осуществлять объективную оценку боли путем определения индекса ноцицепции и анальгезии с помощью ANI-монитора, выпускаемого французской фирмой MetroDoloris®. Данная технология разрабатывалась лабораторией нейрофизиологии г. Лилля (Франция) в течение почти четверти века. ANI-мониторинг является неинвазивной методикой, которая может использоваться у пациентов всех возрастных групп как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и дает возможность врачу-анестезиологу корректировать дозу вводимых лекарственных препаратов, избегая как их передозировки, так и недостаточного введения. Все это www.mif-ua.com ANI-монитор 35 Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèé / Proceedings of the Conference Стендовый доклад проф. Е.Д. Чумаченко «Объективная оценка и мониторинг боли. Analgesia Nociception Index: на пути к золотому стандарту обезболивания?» собрал в холле около 150 врачей-анестезиологов из разных областей Украины. Участники конференции не только с интересом слушали информацию о возможностях ANIмонитора, но и интересовались опытом французских коллег в области периоперационного обезболивания. Таким образом, изначально запланированный 20-минутный стендовый доклад превратился в полуторачасовую живую дискуссию и обмен клиническим опытом. Профессор Е.Д. Чумаченко напомнил, что на динамику болевого синдрома и послеоперационную реабилитацию пациента положительно влияют адекватное пред- и интраоперационное обезболивание, постепенный, плавный переход к постоперационному обезболиванию, а также отсутствие боли в теСтендовый доклад проф. Е.Д. Чумаченко чение первых 4–6 часов после оперативного вмешательства. Целью — Скажите, пожалуйста, применение ANI- анестезиологического пособия является обеспечемониторинга возможно только в периоперационном ние реализации агрессивного хирургического или периоде или же данную методику можно взять на во- диагностического акта в наилучших для пациента условиях, минимизация осложнений. Все общеоружение в других клинических ситуациях? — Хочу отметить, что, хотя изначально данный принятые методы оценки боли (психологические, аппарат разрабатывался для оценки боли во вре- нейропсихологические, психофизические) являмя операции, впоследствии оказалось, что данная ются субъективными. В настоящее время широко методика, основанная на измерении парасимпа- осуществляется мониторинг двух компонентов обтического тонуса, может использоваться гораздо щей анестезии — глубины наркоза (с помощью BISшире. Например, она уже нашла свое применение монитора) и мышечной релаксации (с помощью в акушерстве для ранней диагностики гипоксии индикаторов нейромышечного блока), в то время плода, в результате чего можно более своевременно как методы мониторинга ноцицепции практически определить показания к кесаревому сечению и тем отсутствуют. Выбор протокола периоперационного обезбосамым предотвратить гибель плода. Кроме того, в материалах Европейского конгресса общества вра- ливания определяется травматичностью хирургичей неотложной медицины, который состоится че- ческого вмешательства, возрастом, массой тела и рез несколько недель в Париже, будет представлена общим состоянием пациента, сопутствующей патопервая публикация, посвященная использованию логией, определяющими степень риска. Дозы приANI-мониторинга для контроля парасимпатиче- меняемых препаратов рассчитываются с учетом их ского тонуса в реанимационных ситуациях при ле- фармакодинамики, клинических признаков передозировки или недостаточной концентрации. При чении септического шока. — Как давно ANI-монитор применяется нашими этом сложно учесть индивидуальную чувствительность больного. коллегами из Западной Европы? Есть несколько методов оценки реакции авто— Аппарат широко применяется в клинической практике для контроля периоперационной номной нервной системы на ноцицептивный стиболи на протяжении уже 2 лет. Практически все мул: по вариабельности сердечного ритма (спеккрупные медицинские центры Европы оснащены тральный или фрактальный анализ), по тонусу ANI-мониторами, в течение последнего года дан- пищеводного сфинктера, фронтальная электромионой методикой пользуются около 180 медицинских графия, пупиллометрия, вазомоторная реакция центров. ANI-монитор зарегистрирован во всех ве- кожи. Однако следует помнить, что гемодинамидущих европейских странах, в США, Канаде, Ав- ческие показатели реагируют на ноцицептивный тралии, Новой Зеландии. Надеюсь, что он будет стимул не сразу, а спустя 7–10 минут, оценка тонуса применяться и в Украине. Также ведутся работы по мышц в условиях применения миорелаксантов не применению ANI-монитора для определения но- будет достоверной, а проводить пупиллометрию не всегда технически возможно. Именно поэтому вницицептивного компонента при хронической боли. позволяет вести периоперационный период с наименьшим количеством осложнений. Надеюсь, что презентация ANI-монитора заинтересует украинских врачей-анестезиологов и поможет им в решении такой насущной проблемы, как периоперационная боль. 36 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ISSN 2224-0586 ¹ 6 (53) • 2013 Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèé / Proceedings of the Conference мание анестезиологов ведущих стран мира привлекла новая технология быстрой оценки и длительного мониторинга ноцицепции с помощью аппарата ANI Monitor (Analgesia Nociception Index — индекс ноцицепции и обезболивания). Целью создания этой технологии количественной оценки боли были повышенная точность, простота использования аппарата и интерпретации данных, неинвазивность, мониторинг в реальном времени, возможность использования у пациентов разных возрастных групп. ANI мониторинг базируется исключительно на определении парасимпатического тонуса. Физиологической основой является парасимпатическая «петля-рефлекс», которую составляют стреч-рецепторы легких, работающие на растяжение, таламус и синусовый узел. На основе «петлирефлекс» мы наблюдаем эффект дыхательной аритмии, когда частота сердечных сокращений меняется в зависимости от дыхательного цикла. Изменчивость сердечного ритма зависит от тонуса автономной нервной системы под влиянием болевых стимулов или введения анальгетиков. Из трех зон частот спектрального анализа сердечного ритма по Фурье выделяется зона высоких частот (HF), которая несет информацию исключительно о парасимпатическом тонусе. Симпатическую активность выделить спектрально практически невозможно, так как она разделяет зоны частот и с другими физиологическими факторами. На этой физиологической базе проводится математический расчет оригинального индекса ANI. Он состоит из пяти этапов: получение сигнала ЭКГ; создание серии сигналов R-R, фильтрация их от артефактов в реальном времени (при этом, например, если есть экстрасистолия, то аппарат искусственно заменяет экстрасистолу комплексом R-R, принимая во внимание два предыдущих и два последующих комплекса), определение признаков, связанных с болью (например, слабая, хаотичная дыхательная аритмия свидетельствует об уменьшении парасимпатического тонуса и соответствует серии ноцицептивной стимуляции), расчет показателей (Minima of the Areas Under the Curve — AUCmin). Процесс непрерывной оценки в реальном времени занимает всего 16 секунд с перерасчетом каждую секунду, то есть мы непрерывно получаем информацию о силе ноцицептивной стимуляции в реальном времени. ANI отображается на экране в виде индекса от 0 до 100 и двух графических кривых с мгновенным и средним значением индекса. К ограничениям метода относятся отсутствие парасимпатической «петли-рефлекс» (при отсутствии дыхания, например, в момент интубации больного) и нарушение синусового ритма. На величину показателя ANI оказывает влияние введение атропина, эфедрина, клонидина, не оказывает — введение кетамина, пропофола, морфиномиметиков. Интерпретация показателя ANI осуществляется следующим образом: при общем обезболивании зона адекватной анальгезии находится в пределах значения индекса 50–70. Величина ANI от 30 до 50 свидетельствует о наличии умеренной боли, индекс ¹ 6 (53) • 2013 ANI ниже 30 свидетельствует о том, что пациент испытывает сильную боль, и предупреждает о появлении гемодинамических изменений в ближайшие 7–10 минут. Индекс ANI выше 70 является показателем передозировки опиоидов и риска постоперационной гипералгезии. Хотя при разработке ANI-монитора основной задачей было его применение в период операции, впоследствии оказалось, что сфера применения гораздо шире: его можно использовать у пациентов в сознании — в постоперационном периоде, в периоде интенсивной терапии, в реанимации, когда превалирует седация над анальгезией, также ANIмониторинг может быть использован в фетальной хирургии, в акушерстве для ранней диагностики гипоксии плода (в настоящее время это метод наиболее ранней диагностики гипоксии плода). Данный аппарат может применяться у детей начиная с 2-летнего возраста, поскольку в более младшем возрасте парасимпатическая система незрелая. Очень часто практикующих врачей интересует вопрос: ANI-монитор применяется только для оценки ноцицепции при воздействии опиоидов или же и других групп анальгетиков? В связи с этим профессор Е.Д. Чумаченко сделал акцент, что ANIмониторинг может проводиться для оценки качества обезболивания на протяжении всего периоперационного периода, под воздействием любого из компонентов мультимодальной анальгезии. Как известно, базисным компонентом мультимодальной анальгезии является парацетамол (в Украине внутривенная форма зарегистрирована под торговым названием Инфулган). Для адекватного постоперационного обезболивания необходимо придерживаться дозы, схемы введения и метода введения парацетамола. Стартовая доза для послеоперационного обезболивания составляет 1 г, введение должно осуществляться внутривенно на протяжении не более 15 минут — именно за этот период достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови. Следующая доза должна быть введена через 4 часа, а последующие две — через 6-часовые промежутки. Суточная доза составляет 4 г. Докладчик подчеркнул, что для адекватного послеоперационного обезболивания введение парацетамола (препарата Инфулган) должно осуществляться строго по схеме, а не по требованию пациента. От других компонентов мультимодальной анальгезии — нестероидных противовоспалительных средств и наркотических анальгетиков парацетамол (Инфулган) отличается тем, что редко вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, хорошо переносится, практически не вызывает побочных эффектов, не вступает во взаимодействие с другими препаратами, не оказывает выраженного влияния на агрегацию тромбоцитов. Во Франции в качестве компонента периоперационной анестезии он используется у 98 % пациентов. По окончании доклада и дискуссии мы попросили поделиться своими впечатлениями некоторых www.mif-ua.com 37 Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèé / Proceedings of the Conference — В отделении анестеведущих анестезиолозиологии и интенсивной гов Украины. терапии Национального Председатель Украинститута рака парацеинского общества летамол для внутривенного чения боли, президент введения, препарат ИнАссоциации анестезиофулган, применяется с логов Днепропетровской 2012 года. Он обладает области, заведующий действительно хорошим кафедрой анестезиолопрофилем безопасности и гии и интенсивной теравысокоэффективен в постпии Днепропетровской операционном обезболимедицинской академии вании. Самое главное, что д.м.н., профессор Юрий нужно понимать, — он Юрьевич Кобеляцкий: не альтернатива НПВС и — Приятно отметить, что в настоящее Профессора Ю.Ю. Кобеляцкий и Е.Д. Чумаченко опиоидам, а является одним из компонентов мульвремя украинские фармацевтические компании обеспечивают арсенал тимодальной анальгезии, который сочетается с друврача-анестезиолога всеми группами препаратов, гими ее компонентами. Внутривенный парацетамол которые необходимы для проведения мультимо- представлен во многих зарубежных рекомендациях дальной анестезии. Одним из таких является препа- по ведению послеоперационной боли, в частности в рат Инфулган — внутривенная форма парацетамола проекте PROSPECT (Procedure Specific Postoperative производства корпорации «Юрия-Фарм». Высо- Pain Management), а также в рекомендациях по векая эффективность и безопасность препарата Ин- дению острой боли Австралийского и Новозеландфулган позволяет обеспечить повышение качества ского колледжа анестезиологов и факультета медипослеоперационного обезболивания. Кроме того, цины боли. Тема мультимодальной анальгезии рассматривасегодня украинским врачам была представлена совершенно уникальная новая технология контроля лась в рамках секционного заседания «Боль и регикачества периоперационного обезболивания — ональная анестезия». Системному обезболиванию пациентов с острыANI-монитор для определения индекса ноцицепции и анальгезии. Хочу отметить, что эта техноло- ми и хроническими болевыми синдромами был погия впервые с момента становления анестезиологии священ доклад доцента кафедры анестезиологии и позволяет объективизировать третий компонент интенсивной терапии Национального медицинского мультимодальной анестезии — анальгезию и иметь университета им. А.А. Богомольца, к.м.н. Ю.Л. Кучивозможность ее абсолютного контроля. Среди всех на. Докладчик подробно остановился на характеривозможных методов оценки боли на сегодняшний стике компонентов мультимодальной анальгезии, день ANI-мониторирование — самая адаптирован- уделив внимание доказательной базе применения ная технология для практического применения в парацетамола. Утверждения о том, что парацетаклинике в реальном времени. Пользуясь случаем, мол для внутривенного введения обеспечивает эфдобавлю, что 22–23 ноября в г. Днепропетровске фективную анальгезию при острой боли (James C. состоится конференция, посвященная 50-летию Crews, 2002; Barden, 2004) и НПВС в комбинации Ассоциации анестезиологов Днепропетровской об- с парацетамолом обеспечивают лучшую анальгеласти и 40-летию кафедры анестезиологии и интен- зию, чем применение их в качестве монопрепарасивной терапии Днепропетровской медицинской тов (Hyllested et al., 2002; Giffk. S. Ong et al., 2010), имеют уровень доказательности академии, которая является одной I. Кроме того, парацетамол может из первых кафедр анестезиологии рассматриваться как альтернатине только в Украине, но и в странах ва НПВС, особенно в тех случаях, постсоветского пространства. В когда высок риск осложнений от рамках этой конференции планиприменения НПВС. руется совместно с фармацевтичеПарацетамол угнетает ЦОГ-2 ской корпорацией «Юрия-Фарм» и ЦОГ-3 в центральной нервной проведение мастер-класса по системе (Timothy D. Warner et al., практическому применению ANI2002), взаимодействует с нисходямонитора с демонстрацией его исщими тормозными серотонинерпользования в операционной и гическими путями. Анальгетичеклинической оценкой его эффекский эффект парацетамола связан тивности. с непрямой активацией канЗаведующий отделением анестенабиоидных CBI-рецепторов. зиологии и интенсивной терапии НаВ головном и спинном мозге ционального института рака д.м.н., деацетилируетпрофессор Иван Иванович Лесной: Д.м.н., профессор И.И. Лесной парацетамол 38 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ISSN 2224-0586 ¹ 6 (53) • 2013 Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèé / Proceedings of the Conference провождаться не менее современными ся до первичного амина методиками анестезиологического по(p-aminophenol), который собия. При гинекологических операциконъюгирует с арахидоноях к таковым относится комбинированвой кислотой, образуя форму ная спино-эпидуральная анестезия. Ее N-арахидоноилфеноламин, спинальный компонент обеспечивает который также известен как качественную миорелаксацию, а эпиэндогенный каннабиоид. дуральный компонент — возможность Парацетамол рекомендован проведения пролонгированной анестеВсемирной организацией зии с контролем послеоперационной здравоохранения в комплексанальгезии. В качестве ее преимуществ ном лечении боли любой по сравнению с общей анестезией можстепени выраженности: при но выделить быстрое начало действия, легкой боли (1–3 балла по лучшую блокаду сакральных сегменвизуально-аналоговой шкатов, низкий риск побочных эффектов, ле (ВАШ)) препаратами для уменьшение необходимости проведеее купирования являются ния респираторной поддержки, уменьпарацетамол, ацетилсалициК.м.н. Ю.Л. Кучин шение риска осложнений со стороны ловая кислота и НПВС. При дыхательной системы и тромбоэмбоумеренной боли (4–6 баллов по ВАШ) — легкие опиаты + парацетамол, при вы- лических осложнений. С недавнего времени на базе раженной боли (7–10 баллов по ВАШ) — тяжелые кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Львовского национального медицинского универопиаты (например, морфин) + парацетамол. В исследовании, проведенном на базе НМУ ситета им. Данила Галицкого для проведения региоим. А.А. Богомольца (Ю.Л. Кучин и соавт., 2013), нарной анестезии, показано, что при применении внутривенной фор- в том числе коммы парацетамола (Инфулгана) в качестве анальге- б и н и р о в а н н о й тика у пациентов с политравмой у 80 % отмечалось спино-эпидуральанестезии, уменьшение боли по ВАШ на 2 балла, в то время ной как при применении дексалгина уменьшение боли применяется бупо ВАШ отмечалось у 65 % пациентов. Также в/в пивакаин (Лонгопарацетамол как компонент системной анальге- каин) — длительзии включен в локальные протоколы клиник — баз но действующий анекафедры анестезиологии и интенсивной терапии местный стетик амидного НМУ им. А.А. Богомольца. Подытоживая вышеизложенное, следует отме- типа. Он выгодно тить, что парацетамол эффективен в лечении боле- отличается от друвых синдромов легкой и средней интенсивности, гих местных анекомбинация парацетамола с НПВС или легкими стетиков большей опиатами повышает эффективность лечения боли п р о д о л ж и т е л ь и позволяет снизить дозу опиатов. Для получения ностью действия мин) должного анальгетического эффекта парацетамола (160–220 Профессор Jack Berger его нужно применять в клинически эффективной и большим процентом связывадозе (разовая доза — 1 г). ния с белками плазмы (95,6 %). Применение Опытом применеЛонгокаина для регионарной анестезии при ния нового местного гинекологических операциях обеспечивает анестетика длительного достаточный уровень анестезии, послеоперадействия Лонгокаина ционную анальгезию и раннюю активацию для комбинированной пациенток, не нарушая жизненно важных спино-эпидуральной функций организма. анестезии в оперативПрофессор Jack Berger (Лос-Анджелес, ной гинекологии подеСША) в своем докладе «Лечение острой лилась к.м.н. Н.В. Мапослеоперационной боли: неопиоидные толинец (кафедра анальгетики, периферическая нервная блоанестезиологии и интенкада» отметил, что у целого ряда пациентов сивной терапии Львовуже к завершению операции наблюдается ского национального меустойчивость к опиоидам (морфину), что дицинского университета связано с активацией NMDA-рецепторов. им. Данила Галицкого). Кетамин, как антагонист NMDAБезусловно, инновацирецепторов, может уменьшить выраженонные операционные ность этого синдрома, а также в комбинатехнологии должны соК.м.н. Н.В. Матолинец ¹ 6 (53) • 2013 www.mif-ua.com 39 Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèé / Proceedings of the Conference ции с морфином снизить потребление опиатов. Но каким бы рациональным ни был подход к интраоперационному обезболиванию, все равно будут пациенты, имеющие резистентность к введению любых опиатов. В этих случаях в клинике, где работает профессор Jack Berger, уже на протяжении 15 лет успешно применяется коктейль, состоящий из 1 г магния сульфата, 100 мг лидокаина и 15 мг кеторолака. Все эти компоненты смешиваются в одном шприце и разводятся физраствором до 10 мл. Болюсно в/в вводится 2 мл, затем каждые 30 секунд по 1 мл. Таким образом, вся доза коктейля вводится за 4,5 минуты. Многолетний опыт применения этого коктейля, а также клинические исследования показывают, что введение такого сочетания препаратов в указанных дозах и в указанное время не дает побочных эффектов и обеспечивает уменьшение боли на 50 %. О европейских стандартах послеоперационного обезболивания рассказал д.м.н., профессор Е.Д. Чумаченко (атташе университетских клиник г. Парижа, CLUD President, Франция). Во Франции функционируют многопрофильные центры по лечению боли, а комитеты по борьбе с болью имеются в каждом лечебном учреждении. Организация обеспечения периоперационного обезболивания в каждом лечебном учреждении Франции рассматривается глобально, с участием не только медицинских работников, но и самого больного, начинается с преданестезиологической консультации и длится на протяжении всей госпитализации. Выбор метода обезболивания зависит от вида хирургического вмешательства и организационных условий. Предпочтение отдается мультимодальной анальгезии, плацебо не используется. Самыми широко назначаемыми анальгетиками для послеоперационного обезболивания во Франции являются неопиоидные: парацетамол — 98,3 %, кетопрофен — 48,5 %, нефопам — 21,4 %. Таким образом, анальгетиком первого уровня является парацетамол. Доказано, что его применение позволяет снизить расход морфина до 20 %. Из опиоидных анальгетиков широко используется морфин (83 % случаев), но современная тенденция заключается в сокращении его доз и послеоперационной мультимодальной анальгезии без опиоидов. Рекомендуется сочетать морфин хотя бы с одним из неопиоидных анальгетиков (при системном пути введения), при 40 этом любая схема должна быть оценена по принципу «риск/польза», и обязательно в наличии должен быть антидот (налоксон). Правилом мультимодальной анальгезии является назначение комбинации анальгетиков из разных фармакологических классов и с разными «мишенями» в патофизиологии боли. Периоперационная анальгезия проводится в следующей хронологии: — за 60 минут до начала операции — габапентин 600 мг и парацетамол 1 г; — индукция — кетамин 0,15 мг/кг, дексаметазон 4–8 мг; — за 60 минут до окончания операции — парацетамол 1 г/15 мин, кетопрофен 50–100 мг, топалгин 100 мг/45 мин; — за 30–45 минут до окончания операции — нефопам 20 мг; — за 15–30 минут до окончания операции — морфин до 10 мг (при ремифентаниле); — в течение 1,5–2 часов после операции в зале послеоперационного наблюдения проводится динамическая оценка ноцицепции (ANI-мониторинг), титрование доз морфина. Подытоживая все, что было сказано, модератор секции профессор Ю.Ю. Кобеляцкий (Днепропетровская медицинская академия) предложил внести в резолюцию конгресса несколько положений. Во-первых, во всех случаях проведения системной анальгезии в комплекс включать парацетамол — только таким образом мультимодальная анальгезия будет сбалансированной. Во-вторых, необходима рационализация подхода к назначению НПВС, с учетом их многообразия и побочных эффектов. В-третьих, комбинированную спино-эпидуральную анестезию можно рассматривать как прогрессивную современную методику обезболивания с быстрым эффектом, позволяющую выполнять менее инвазивные оперативные вмешательства. Также профессор Ю.Ю. Кобеляцкий призвал участников конгресса принять во внимание представленную новую методику объективной оценки боли — ANIмониторинг и выразил надежду, что ее применение поможет врачам-анестезиологам переоценить свой опыт и изменит традиционные взгляды на использование анальгетиков. Подготовила Наталия КУПРИНЕНКО Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ISSN 2224-0586 ¹ 6 (53) • 2013
