ЦЕНТРАЛЬНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ кафедра фармакологии Анальгетики – лекарственные вещества, которые при резорбтивном действии устраняют избирательно болевую чувствительность , не нарушают сознания, рефлекторной возбудимости и двигательной активности Классификация болеутоляющих средств: I. Анальгетики преимущественно центрального действия II. Анальгетики преимущественно периферического действия Классификация болеутоляющих средств: I. Анальгетики преимущественно центрального действия 1. наркотические (опиоидные) анальгетики 2. неопиоидные препараты с анальгетической активностью 3. препараты смешанного действия (опиоидного и неопиоидного) Наркотические анальгетики избирательно подавляют восприятие боли, повышают ее переносимость, уменьшают эмоциональную окраску и вегетативное сопровождение боли, вызывают лекарственную зависимость Антиноцицептивная система нарушает восприятие боли, проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль Антиноцицептивная система Болевые импульсы возбуждают нейроны антиноцицептивной системы, что приводит к угнетению передачи болевых импульсов Опиатные рецепторы • взаимодействуют с опиоидными пептидами и наркотическими анальгетиками • Типы: •µ – мю •κ – каппа •δ – дельта •σ – сигма Механизм действия наркотических анальгетиков 1. угнетают проведение болевых импульсов и нарушают восприятие боли, действуя на центральные звенья ноцицептивной системы Механизм действия наркотических анальгетиков 2. возбуждают опиатные рецепторы подобно эндогенным опиоидам, потенцируя функциональную активность антиноцицептивной системы Механизм действия наркотических анальгетиков 3. нарушают передачу болевых импульсов с аксона первого нейрона на второй на задних рогах спинного мозга, усиливают нисходящий тормозный контроль за деятельностью спинного мозга, реализуемый через систему вставочных нейронов (медиаторы: норадреналин, серотонин, глицин) Механизм действия наркотических анальгетиков 4. подавляют суммацию болевых импульсов в таламусе, уменьшает активацию эмоциональных и вегетативных центров гипоталамуса, лимбической системы, коры больших полушарий, ослабляет отрицательную эмоциональную и психическую оценку боли Механизм действия НА Фармакодинамика наркотических анальгетиков Тип рецептора μ (мю) δ (дельта) κ (каппа) σ (сигма) Фармакологический эффект Анальгезия на супраспинальном уровне, эйфория, угнетение дыхания, физическая зависимость Анальгезия на спинальном уровне и супраспинальном уровне, эйфория, угнетение дыхания, физическая зависимость Анальгезия на спинальном уровне Дисфория, галюциногенный и кардиостимулирующий эффекты Классификация НА и их антагонистов: • Полные агонисты (преимущественно µ - рецепторов) опиатных рецепторов: • морфин • кодеин • этилморфин • промедол • фентанил Классификация НА и их антагонистов: • • Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов ( -антагонисты, агонисты) • Налбуфин • Буторфанол • Пентазоцин Частичные -агонисты опиатных рецепторов • Бупренорфин Классификация НА и их антагонистов: Антагонисты опиатных рецепторов • • налоксон налтрексон Влияние наркотических анальгетиков на органы и системы (1) • центральная нервная система - анальгезия - эйфория - седативный эффект - угнетение дыхания - подавление кашлевого рефлекса - миоз - гипотермия - ригидность мышц туловища - тошнота и рвота Влияние наркотических анальгетиков на органы и системы (2) • сердечно-сосудистая система - брадикардия - падение артериального давления (при нагрузке) - расширение сосудов мозга • желудочно-кишечный тракт - снижение моторики - увеличение тонуса - снижение секреции - обстипация Влияние наркотических анальгетиков на органы и системы (3) • желчевыводящие пути - сокращение гладкой мускулатуры и сфинктера Одди • мочевыводящая система - повышение тонуса мочеточников и мочевого пузыря - увеличение тонуса сфинктера уретры • матка - снижение тонуса матки Влияние наркотических анальгетиков на органы и системы (4) • нейроэндокринные эффекты - стимулируют высвобождение антидиуретического гормона, пролактина, соматотропного гормона - тормозят выделение лютеинизирующего гормона • либератор гистамина Показания для применения НА: Острые боли (для профилактики болевого шока): • • • • • • травмы, ожоги, инфаркт миокарда, перитонит (после постановки диагноза и решения вопроса об операции) почечная колика (чаще промедол) печеночная колика (бупренорфин, пентазоцин) перед оперативным вмешательством (премедикация) после операции обезболивание родов (промедол, пентазоцин) Показания для применения НА: Хронические боли при запущенных формах злокачественных опухолей (бупренорфин, буторфанол, нальбуфин, пентазоцин – реже зависимость) Нейролептаналгезия – фентанил с дроперидолом (1:50); Атаралгезия – фентанил с сибазоном Альтернативные пути введения наркотических анальгетиков • ректальный • трансдермальный • интраназальный • самоконтролируемое устройство для парентеральных инъекций Побочные эффекты опиоидных анальгетиков • беспокойство, дрожание, гиперактивность (при дисфории) • угнетение дыхания • тошнота и рвота • повышение внутричерепного давления • постуральная гипотензия, усиленная при гиповолемии • запор • задержка мочи • зуд в области крыльев носа, крапивница (чаще при парентральном введении) Нежелательные эффекты наркотических анальгетиков • толерантность - кросс-толерантность • зависимость физическая и психологическая • синдром отмены Противопоказания: 1. Абсолютные: • • • • дети до 1 года при угнетении дыхания черепно-мозговые травмы «острый живот» до постановки диагноза 2. Относительные: • • • • • истощенные больные кормящие женщины лица старше 60 лет заболевания печени и почек дети до 7-10 лет Острое отравление: симптомы При в/в введении средняя терапевтическая доза – 10 мг; средняя токсическая доза – 30 мг; летальная доза – 120 мг • кома • сужение зрачков (миоз) • редкое дыхание (4-6 в минуту) • сохранены сухожильные рефлексы • задержка мочеиспускания и дефекации Хроническое отравление • Наркомания – психическая, физическая зависимость, привыкание • Физическая зависимость – при отмене – абстинентный синдром через 5-7 дней • Привыкание (толерантность) без признаков отравления переносят дозу 0,25-0,5 морфина Профилактика толерантности и зависимости • определить цели лечения перед его началом • определить адекватную терапевтическую дозу • замена опиоидных анальгетиков, особенно при лечении хронических болевых синдромов, другими группами анальгетиков или соединениями с менее выраженным синдромом отмены после прекращения лечения • производить постоянную оценку продолжающейся терапии анальгетиком и потребности больного в получении опиоидов Ненаркотические анальгетики центрального действия Производное парааминофенола – парацетамол • • Механизм действия: блокада фермента ЦОГ3 снижение образования ПГ в ЦНС Препараты разных групп с анальгетической активностью: • • Клофелин Трициклические антидепрессанты – амитриптилин и имизин • Закись азота • Кетамин – вызывает «диссоциативную анестезию» Механизм действия: • антагонист NМDA рецепторов глицина. Анальгетики со смешанным действием (опиоидным + неопиоидным): Трамадол: Механизм действия: • Слабый агонист μ-опиатных рецепторов и влияет на нисходящую моноаминергическую систему, участвующую в регуляции проведения болевых стимулов. Неопиоидный компонент аналгезии связан с уменьшением нейронального захвата серотонина и норадреналина, что усиливает спинальное торможение на межнейронную передачу ноцицептивных импульсов. Анальгетики преимущественно периферического действия • при резорбтивном действии оказывают преимущественно периферическое анальгезирующее действие (это не исключает элементов центральных эффектов, но преобладает периферический) • По механизму действия относятся к ингибиторам ЦОГ (в периферических тканях и ЦНС). Их называют ненаркотическими анальгетиками Ненаркотические анальгетики • По выраженности обезболивающего эффекта уступают опиоидным препаратам. • Проявляют обезболивающее действие при умеренных болях, связанных с воспалением, не вызывают эйфории, лекарственную зависимость, не угнетают дыхание. • Для ННА характерно болеутоляющее действие, жаропонижающе и противовоспалительное. Препараты, обладающие выражен-ным противовоспалительным действием, но сохраняющие обезболивающее и жаропонижающее действие, называют нестероидными противовоспалительными средствами – НПВС. Классификация ННА: Неселективные ингибиторы циклооксигеназы-1, 2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) • • • • • • • Производные салициловой кислоты: кислота ацетилсалициловая Производные пиразолона: метамизол натрия, бутадион Производные индолуксусной кислоты: индометацин Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак натрий Производные фенилпропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен Оксикамы: пироксикам, лорноксикам, мелоксикам Производные гетероарилуксусной кислоты: кеторолак Классификация ННА: Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Целекоксиб, нимесулид Классификация ННА: Анальгетики-антипиретики (болеутоляющий и жаропонижающий эффект) Парацетамол Анальгетики-антифлогистики НПВС Спасибо заv внимание!
