ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ COVID-19 Халматова Камола Исматуллаевна, студентка 6 курса Ташкентский Педиатрический медицинский институт, Узбекистан Аннотация. В настоящее время, в связи с пандемией COVID-19, повышается смертность пациентов с сахарным диабетом. Вследствие особенностей состояния их иммунного статуса и иммунного ответа на вирусную атаку, а также чрезмерно высокой активности вируса в условиях гипергликемии. Для снижения смертности и улучшения прогноза крайне важным остается сохранение оптимального контроля гликемии, предупреждение развития кетоацидоза, в связи с этим приоритетным препаратом для контроля гликемии становится инсулин. Ключевые слова: сахарный диабет, коронавирус, COVID-19, инсулин, ОРДС, цитокиновый шторм Мировые и отечественные данные свидетельствуют о более высокой смертности пациентов с сахарным диабетом (СД) вследствие COVID-19. 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила глобальную пандемию новой коронавирусной инфекции COVID-19. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 20.05.2021 г. Насчитывается 165 млн (с лабораторно подтвержденным диагнозом) и более 356 тыс. умерших людей от последствий вирусной пневмонии. В Узбекистане официально зафиксировано более 97 тыс. подтвержденных случаев COVID-19, из них 674 закончились летальным исходом. Сахарный диабет, как сопутствующее заболевание при COVID-19 рассматривается в качестве одного из значимых факторов риска развития неблагоприятных исходов вследствие более тяжелого течения инфекции в условиях гипергликемии и других отягощающих факторов у данных пациентов, таких как пожилой возраст, ожирение, высокая частота сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания). По данным статистики, у пациентов с сахарным диабетом (СД) в 10,3 раза чаще встречается инфицирование COVID-19. Более того, СД как сопутствующее заболевание встречается в 22,2-26,9 % подтвержденных случаев COVID-19. Наиболее часто СД преобладает в группе пациентов тяжелого течения и встречается среди госпитализированных пациентов. Течение COVID-19 у пациентов с СД осложняется повышением гликемии в 90% случаев. По мнению экспертов, пациенты с СД имеют ряд специфических механизмов, предрасполагающих к заболеванию. Патогенетически гипергликемия может быть обоснована действием контринсулиновых гормонов, быстрым развитием инсулинорезистентности, что клинически приводит к аномальной вариабельности глюкозы. Вираж гликемии на фоне инфицирования COVID-19 может трактоваться как один из симптомов заболевания для пациента с СД. Гипергликемия и инсулинорезистентность способствуют накоплению синтеза конечных продуктов гликозилирования и оксидативного стресса, а также стимулируют выработку молекул адгезии, которые потенциируют воспалительные изменения в тканях. За счет эндотелиальной дисфункции на фоне гипергликемии у пациентов с СД значительно повышена сосудистая проницаемость, в том числе в альвеолярной сети легких. Проникновение вируса в клетки-хозяева является фундаментальным компонентом межвидовой передачи, особенно для коронавирусов (CoV). Гипергликемия является фактором выраженной экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 и повышения уровня плазминогена, что опосредует быстрое проникновение вируса в клетки. Также в исследованиях in vitro было показано, что в условиях гипергликемии в легочных эпителиальных клетках значительно увеличивается внутриклеточная репликация вируса. Наличие рецепторов АПФ2 в клетках островков поджелудочной железы предполагает прямое повреждающее действие вирусом. Именно данный эффект связывают с увеличением частоты впервые выявленного СД у пациентов COVID19. Цитотоксическое действие вируса на островковые клетки приводит к развитию инсулиновой недостаточности, что для пациентов с СД повышает риск развития эугликемического кетоацидоза. Эпидемиологические данные показали, что новая коронавирусная инфекция повышает риск развития СД 2 типа у лиц с ожирением, а также у пациентов пожилого возраста. У пациентов с СД инфицированность COVID-19 повышает риск развития гипергликемии, вплоть до острых осложнений, таких как кетоацидотическая, лактатацидотическая комы, повышает риск развития эугликемического кетоацидотического состояния, гипогликемии (до 10% случаев). Также ассоциируется с аномальной вариабельностью гликемии и выраженной инсулинорезистентностью. Инфицированность COVID-19 повышает риск и развития гиперкоагуляционного синдрома, присоединения вторичной бактериальной инфекции и сепсиса (особенно для пациентов с СД 1 типа), также повышает риск и скорость прогрессирования тяжелого течения ОРДС и полиорганной недостаточности. Как было ранее обозначено основным смертельным осложнением коронавирусной инфекции является развитие ОРДС. В патогенезе ОРДС вследствие СОVID-19 основную роль играет избыточный ответ иммунной системы со стремительно развивающимся тяжелым жизнеугрожающим синдромом высвобождения цитокинов, так называемый «цитокиновый шторм». Синдром высвобождения цитокинов создаст угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, причем интервал времени между первым и вторым событием может составлять менее 1 суток. «Цитокиновый шторм» опосредует активацию воспалительных изменений в тканях. Основным игроком «цитокинового шторма» является маркер острой фазы воспаления интерлейкин-6 (ИЛ-6). Уровень ИЛ-6 ассоциирован со смертью пациентов с СОУЮ-19. У пациентов с СД риск и скорость прогрессирования ОРДС выше в связи с хронически повышенным уровнем ИЛ-6 на фоне гипергликемии. Следовательно, пациенты с СД с неудовлетворительным контролем гликемии подвержены более высокой активности «цитокинового шторма» и риску неблагоприятного исхода вирусной инфекции. Эта гипотеза подтверждается данными наблюдения китайских врачей, обобщивших опыт лечения атипичной пневмонии у больных СД, вызванной коронавирусом первого поколения – SARS COV – в 2002 г. Они показали, что риск летальности был в 3 раза выше у больных СД с уровнем глюкозы плазмы натощак (ГПН) более 8 ммоль/л по сравнению с пациентами с ГПН менее 6 ммоль/л. Эпидемия нового коронавируса SARS COV-2 демонстрирует те же закономерности. Смертность людей с гликемией 10 ммоль/л (180 мг/дл) в 3 раза выше, чем лиц с гликемией 6,4 ммоль/л (116 мг/дл): 28,8% и 6% соответственно). Выделяют 4 степени тяжести течения данного заболевания При легком и бессимптомном течении заболевания COVID-19 требования к контролю гликемии остаются прежними (как в доинфекционном периоде). Максимальные значения гликемии в течение суток не должны превышать 8 ммоль/л, при суточном мониторировании гликемии системами CGM время в диапазоне от 4 до 8 ммоль/л должно быть не менее 70% для молодых людей и не менее 50% для пожилых и ослабленных. При среднетяжелом и тяжелом течении ориентирами служат рекомендации для больных диабетом в период острых заболеваний . С целью профилактики развития как кетоацидоза, так и гипогликемических состояний важно поддерживать уровни гликемии перед едой 6–7 ммоль/л, в течение дня – до 10 ммоль/л. Пациенты с СД 1 типа Продолжают терапию инсулином в прежних дозах. Более часто мониторируют гликемию (не реже 7–8 раз в сутки). При повышении ГПН более 13–15 ммоль/л измеряют уровень кетонов в моче, увеличивают дозы инсулина короткого (ИКД) и ультракороткого действия (ИУКД) во время плановых инъекций перед едой. Не рекомендуется делать инъекции чаще чем 1 раз в 3–4 ч (для ИКД) или 2–3 ч (для ИУКД), следует сначала оценить действие предыдущей дозы. Идеальным решением для удержания гликемического контроля в целевых значениях могло бы быть применение инсулиновых помп с функциями обратной связи (или с функцией остановки подачи инсулина при развитии гипогликемии), что позволило бы достигать оптимальных параметров гликемии без рисков гипогликемических состояний. Пациенты с СД 2 типа При нетяжелом течении заболевания (температура <38,5 °С, отсутствие одышки, достаточная сатурация крови кислородом SpO2 >93%) и ГПН <13 ммоль/л, отсутствии кетонурии. Больные СД2 продолжают текущую терапию (любые классы препаратов). Метформин остается базовым препаратом при его переносимости. Опубликовано несколько масштабных исследований, свидетельствующих о том, что лечение метформином больных с хроническими респираторными заболеваниями и даже с обструктивной болезнью легких в течение нескольких лет приводило к значимому снижению риска смертности по сравнению с больными, не получавшими этот препарат. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания (лихорадка, одышка, пневмония, снижение сатурации крови кислородом SpO2 <93%) и ГПН <13 ммоль/л, отсутствии кетонурии. Международные эксперты рекомендуют отмену метформина, препаратов сульфонилмочевины (с высоким риском гипогликемии), агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и глифлозинов. При среднетяжелом течении условно можно продолжить терапию ингибиторами дипептидилпептидазы 4 (ДПП4), препаратами сульфонилмочевины с низким риском гипогликемии (гликлазид МВ). При отмене вышеуказанных препаратов к терапии добавляется инсулин в дозах, позволяющих удерживать целевые значения гликемии. Применение глюкокортикоидов (ГК) Синтетические ГК уже давно применяются для лечения аутоиммунных заболеваний в связи с их выраженной иммуносупрессивной активностью. ГК являются мощными регуляторами воспаления. В воспаленной ткани они взаимодействуют с макрофагами и подавляют синтез эйкозаноидов, которые являются медиаторами, вызывающими расширение сосудов и повышение их проницаемости. ГК ингибируют экспрессию многих провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины (IL) IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL6, IL-11, IL-12, IL-13, IL-16, IL-17, интерферон-γ (IFNγ), фактор некроза опухолей (TNF), а также ослабляют передачу сигнала от цитокинового рецептора. ГК инициируют программы генов в моноцитах и макрофагах, которые способствуют фагоцитозу «умерших» клеток и остального клеточного мусора. Все эти эффекты ГК подробно освещены в обзоре Petrillo и соавт. Учитывая столь мощный противовоспалительный потенциал ГК, эти препараты широко начали применяться в лечении COVID-19 c целью подавления «цитокинового шторма». Однако в процессе назначения этих препаратов возникли опасения в связи с более частым развитием осложнений заболевания, включая острый респираторный дистресс-синдром, или усилением репликации вируса, выявленной по более высокой концентрации вирусной РНК через 2–3 нед после начала лечения ГК (по сравнению с группой плацебо). Детальный анализ этих исследований позволяет предположить, что наиболее важным для получения позитивного противовоспалительного эффекта ГК в лечении COVID-19 является время назначения препаратов и их дозы. Высокие «пульсовые» 1–2 дозы препаратов в острой фазе инфекции могут очень эффективно подавить воспалительную реакцию, в то время как длительное введение ГК может провоцировать интенсивную репликацию вируса. Эта гипотеза подтверждается исследованиями, где высокие дозы стероидов оказывали благоприятный эффект на течение острого респираторного дистресссиндрома, но не в условиях коронавируса . Вывод. Таким образом пациентам с COVID-19 и сахарным диабетом необходим дополнительный динамический контроль, информационное оповещение и наблюдение со стороны узких специалистов. СД и другие сопутствующие заболевания являются важными предикторами заболеваемости и смертности у пациентов с COVID-19. Режимы ранней изоляции, ранней диагностики и ранней коррекции терапии могут в совокупности способствовать лучшему контролю заболевания и результатов.
