МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Бюджетное профессиональное образовательное учреждение Орловской области «Орловский базовый медицинский колледж» КУРСОВАЯ РАБОТА на тему СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ПНЕВМОНИИ Автор работы: студентка группы 031М/с очно-заочной формы обучения Руководитель работы: Орел 2021 Содержание Введение ................................................................................................................... 3 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ....................................... 5 1.1 Общие сведения о сестринском процессе ................................................... 5 1.2 Общие сведения о пневмонии ...................................................................... 6 1.3 Факторы предрасполагающие к развитию пневмонии .............................. 9 1.4 Этиология и патогенез ................................................................................. 11 1.5 Клинические проявления пневмонии ........................................................ 13 1.6 Методы диагностики пневмонии ............................................................... 17 1.7 Осложнения пневмоний .............................................................................. 18 1.9 Порядок госпитализации в стационар при пневмонии ............................ 19 2.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ............................................................................ 22 2.1 Принципы лечения пневмонии ................................................................... 22 2.2 Общий и специальный сестринский уход за больным с пневмонией .... 26 2.3 Организация ухода ....................................................................................... 28 2.4 Сестринский процесс при пневмониях ...................................................... 29 2.5 Этапы при крупозной пневмонии .............................................................. 33 2.6 Санаторно-Курортное лечение больных пневмонией ............................. 34 Заключение ........................................................................................................... 38 ЛИТЕРАТУРА ..................................................................................................... 39 2 Введение Острая пневмония является воспалительным заболеванием легких, которое диагностируется по синдрому дыхательного расстройства и физикальным данным, при этом необходимо наличие очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме, вовлечение всех структурных элементов легочной ткани. Также обязательно поражаются альвеолы, и в них развивается воспалительная экссудация. Чаще заболеванием страдают люди в пожилом и старческом возрасте, дети. Сестринским процессом при пневмонии предполагается организация ухода за больным с воспалительными изменениями легочной паренхимы. В него входят несколько этапов, которые зависят от степени тяжести заболевания. Особенно важную роль план сестринского ухода играет при крупозной пневмонии. При заболевании поражаются оба легких и наблюдается быстрое прогрессирование. Актуальность данной темы обусловлена тем, что настоящее время во всём мире по заболеваемости пневмония занимает одну из ведущих позиций в классе болезней органов дыхания, который, в свою очередь, представляет собой одно из лидирующих по заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Необходимо также отметить большую долю (до 25% случаев) и рост числа осложнений пневмонии. На фоне повышения эффективности медикаментозной, в частности, антибиотикотерапии, важно отметить необходимость применения немедикаментозных методов в комплексном лечении данного заболевания. Это обусловлено наличием ряда побочных эффектов лекарственной терапии, в особенности, возникновением аллергической реакции, а также возможностью сократить сроки лечения. По данным разных авторов, примерно у 72% больных пневмонией при выписке из стационара наблюдаются различные остаточные клинико3 рентгенологические изменения, а у 82% больных - изменения функций внешнего дыхания, кровообращения и газообмена. Цель исследования: изучить роль медицинской сестры при реабилитации пациентов с пневмонией Задачи исследования: 1 Изучить теоретические аспекты пневмонии; 2 Изучить особенности реабилитации больных с пневмонией; 3 Рассмотреть роль медсестры в процессе ухода за пациентами. Объект исследования: деятельность медицинской сестры при уходе за больными с пневмонией. Предмет исследования: роль медицинской сестры в уходе за пациентами с пневмонией. Метод исследования: аналитический, эмпирический (наблюдение). 4 исследовательский, 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ 1.1 Общие сведения о сестринском процессе В своей работе медсестра руководствуется положением о лечебнопрофилактическом учреждении, отделении, должностной инструкцией, настоящим положением, законодательными и нормативными документами Российской Федерации по вопросам здравоохранения, а также приказами и распоряжениями вышестоящих органов и должностных лиц. Основная задача медсестры - оказывать квалифицированную сестринскую помощь пациенту и его семье, включая профилактику заболеваний, уход и экстренную доврачебную помощь во время болезни и реабилитации. Уход за пациентом выздоровления. Своевременное неотъемлемая - распознавание часть заболеваний, процесса правильное лечение и хороший уход обеспечивают выздоровление пациента. В своей работе медсестра обязана следовать указаниям и инструкциям врачей, под наблюдением которых она работает. В своей повседневной работе медсестра выполняет следующие обязанности: при поступлении пациента в отделение он проверяет качество санитарной обработки пациента, показывает пациенту комнату и кровать, при необходимости участвует в перекладывании его с носилок на кровать или провожает в постель; знакомит госпитализированных пациентов с правилами внутреннего распорядка и режимом работы отделения, следит за их соблюдением; следит за санитарным состоянием палат, регулярностью их вентиляции (7-8 часов, 14-15 часов, 21-22 часа) и температурой воздуха (не ниже 18-200С); следит за соблюдением пациентами правил личной регулярностью смены постельного белья и нижнего белья; 5 гигиены и измеряет температуру тела пациентов и заносит эти измерения в температурный лист; рассчитывает частоту сердечных сокращений и дыхание, суточное количество мочи и мокроты; проводит антропометрию пациента; участвует в обходе врача, информирует его о состоянии пациентов и выполнении ими режима; записывает указания врача в рецептурные листы и строго соблюдает их (раздает лекарства, делает уколы, ставит банки, горчичники, клизмы, пиявки и т. д.); собирает биологический материал для отправки в лабораторию (моча, мокрота, кал и др.); готовит пациентов к различным исследованиям и перевозит их в диагностические кабинеты; следит за соблюдением лечебного питания пациентов, следит за питанием; следит за исправным состоянием медицинского оборудования и мебели; ведет почтовую медицинскую документацию: составляет частичную заявку, выбирает записи на прием к врачу из истории болезни, составляет претензию на лекарства, составляет резюме состояние больных, заполняет ведомость учета коечного фонда, регистр лекарственных средств списков А и Б, регистр приемов и передачи обязанностей; в экстренных случаях оказывает первую медицинскую помощь; ведет санитарно-просветительскую работу среди больных. 1.2 Общие сведения о пневмонии Пневмония (воспаление легких) – воспаление легочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого, выявляемое при объективном и рентгенологическом 6 обследовании, выраженное в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией. Основными возбудителями пневмонии являются бактерии и вирусы, намного реже ее вызывают микроплазмы, грибы и паразиты. За последние годы возросла роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии пневмоний, что является результатом широкого и длительного применения антибиотиков, приводящих к дисбактериозу и суперинфекции. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех внебольничных пневмоний. Способствующими факторами у большинства заболевших пневмонией являются переохлаждение, перепады температуры окружающего воздуха, сквозняки. Распространенность пневмонии составляет 3,6-16 человек на 1000 населения в год, а в группе старше 60 лет -20-25/1000. В стационарном лечении нуждается 20-25% больных пневмонией. Смертельные исходы при внебольничных пневмониях отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе с наличием сопутствующей хронической патологии и достигают 20-50%. Классификация пневмоний. По этиологии: - бактериальная (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванная протеем, синегнойной или кишечной палочкой); - вирусная (гриппозная, аденовирусная, парагриппозная, вызванная синцитиально-респираторным вирусом); - микоплазменная или риккетсиозная; - обусловленная химическими или физическими факторами; - смешанная; - неуточненной этиологии. по клинико-морфологическим признакам: - паренхиматозная (крупозная, долевая, фибринозная); 7 - очаговая (дольковая, бронхопневмония); - интерстициальная. По течению: - острая; - затяжная. По локализации: - одностороннее поражение (правое или левое легкое); - двустороннее поражение; - доля, сегмент. По наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения: - без функциональных нарушений; - с функциональными нарушениями (их характеристика, выраженность: умеренные, значительные, резко выраженные). По наличию осложнений: - неосложненная; - с осложнениями (плеврит, абсцесс и др.). В 2000 г. согласно консенсусу между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом, предложена новая классификация: - внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (домашняя, амбулаторная); - госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (нозокомиальная, внутрибольничная); - аспирационная пневмония (абсцесс легких); - пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ–инфекция). Клиническая классификация пневмонии определяет три основные группы: внутриобщинная, внутрибольничная и внутрибольничная пневмония. 8 1.3 Факторы предрасполагающие к развитию пневмонии Различные хронические заболевания легких (хронический бронхит, пневмокониоз, бронхиальная астма, кистозный фиброз, неспецифические легочные синдромы при системных заболеваниях) и врожденные дефекты бронхов и легких предрасполагают к острой пневмонии, особенно очаговой пневмонии. При всех этих заболеваниях дыхательная система менее устойчива к различным инфекционным агентам. Курение может также предрасполагать к острой пневмонии, особенно у курильщиков с хроническим бронхитом. Аспирация инородного тела с последующим развитием ателектаза, с нарушением дренажной и вентиляционной функции пораженной области легких, создает условия, благоприятствующие возникновению пневмонии в области ателектаза. Рак бронхов часто осложняется пневмонией в пораженной области. Пониженная функция дыхания в послеоперационном периоде, особенно после операции на брюшной полости, в сочетании с подавляющим действием анестетиков, диафрагмальным нарушением моторики, гиподинамией, явлениями застойных явлений в легких, создает благоприятные условия для развития послеоперационной пневмонии. Опыт Великой Отечественной войны показал значительную роль травм в возникновении пневмонии. Рост заболеваемости пневмонией отмечен в грудных (18%), брюшных (35,8%) и черепных (17,5%) ранах. После черепно-мозговой травмы в первые сутки на противоположной стороне раны развилась пневмония, что Н.С.Молчанов и В.В.Ставская (1971) объяснили нейрогормональными механизмами ее возникновения. Возникновению острой пневмонии способствуют воспалительные заболевания пазух носа (параназальные пазухи, части), нарушено носовое дыхание, что способствует накоплению инфицированных секреций в бронхах. Патологические изменения в параназальных пазухах у больных с острой 9 пневмонией происходят в 2,5 раза чаще, чем у здоровых, в том числе синусит — в 3,6 раза, двусторонние гайморовые пазухи составляют 1/3 всех поражений гайморовых пазух. Развитие пневмонии предрасполагает к нарушению функции гортани, что часто происходит при эпилептических припадках и других заболеваниях нервной системы. Нарушение регуляции бронхиальных и легочных сосудов, нарушение функционального состояния дыхательных путей и очагов кашля у больных с неврологическими заболеваниями способствуют проникновению инфекции и развитию воспалительного процесса в легких. При недостаточности кровообращения, длительном постельном режиме и вынужденном положении (на боку или на спине при инфаркте миокарда, переломах и т.д.) у ослабленных пациентов часто наблюдаются застойные явления в легких, гиповентиляция, нарушается функция бронхиального дренажа, что способствует возникновению острой пневмонии. Врожденные и приобретенные нарушения иммунодефицита, болезни миеломы также предрасполагают к рецидивирующей пневмонии. У пожилых и ослабленных людей с нарушенной секрецией бронхиальных секреций и их удержанием в базальных сегментах, с гиповентиляцией легких, может развиться очаговая пневмония, в основном в базальных сегментах легких. Хронический алкоголизм предрасполагает к возникновению пневмонии: Круповая пневмония встречается у пациентов с хроническим алкоголизмом в два раза чаще, чем у тех, кто не употребляет алкоголь, и гораздо тяжелее. Лечение иммуносупрессивными и цитостатическими препаратами, снижающими иммунологические защитные механизмы, способствует возникновению заболевания. Частота возникновения острой пневмонии зависит от сезона. Наибольшее количество больных с опухолевой пневмонией возникает осенью, зимой и весной. Связь острой пневмонии с переохлаждением установлена Н.С.Молчановым и В.В.Ставской (1971). Отрицательное влияние переохлаждения на органы дыхания связано не только со снижением общей 10 сопротивляемости организма инфекции, но и с локальными изменениями — нарушением дренажной функции дыхательных путей из-за изменений в слизистом слое трахеи и бронхов. 1.4 Этиология и патогенез Этиология внебольничных пневмоний связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полостей рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества их населяющих видов микроорганизмов, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью (болезнетворностью), способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. К госпитальным пневмониям относятся случаи заболевания, появляющиеся спустя 48 – 72 часа после поступления в стационар (в сочетании с клиническими данными - новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.). Внутрибольничные пневмонии характеризуются разнообразием причин: существенные изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационарах; колонизация кожи и слизистых оболочек микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. К факторам риска колонизации слизистых оболочек микроорганизмами, нетипичными для верхних дыхательных путей относятся: длительное пребывание в стационаре; послеоперационный период; коматозное состояние; продолжительная и неадекватная антибактериальная терапия; сопутствующая патология внутренних органов; специфика лечебного учреждения. В большинстве случаев для возбудителей госпитальных пневмоний характерна устойчивость к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп. 11 Аспирационные пневмонии возникают вследствие попадания содержимого желудка в дыхательные пути (регургитация). В развитии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) участвуют неклостридиальные облигатные анаэробы в чистом виде (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus) или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). Эти микроорганизмы вызывают тяжелую и рановозникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангрену легких). У пациентов с выраженными иммунологическими нарушениями (врожденный иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) характерно развитие цитомигаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, микобактерий туберкулеза, наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях других рубрик. Патогенез пневмонии: По патогенезу различают лобулярную пневмонию, бронхопневмонию и интерстициальную пневмонию. В зависимости от распространенности пневмония может быть односторонней и двусторонней, ацинарной, сегментарной, многосегментной, лобулярной, тотальной, милиарной (очаговой), очаговой и слизистой оболочки глаза. В соответствии с клиническим курсом и морфологическими изменениями в легочной ткани различают: острую и хроническую пневмонию. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи. Способствуют этому различные врожденные и приобретенные дефекты элиминации (удаления) инфекционных агентов: - нарушение работы мукоцилиарного клиренса; - дефекты сурфактантной системы легкого; 12 - недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов; - изменения общего и местного иммунитета; - нарушение бронхиальной проходимости; - нарушение подвижности грудной клетки и диафрагмы; - снижение кашлевого рефлекса и другие механизмы. 1.5 Клинические проявления пневмонии Для описания клинической картины заболевания предложено выделять легочные и внелегочные проявления пневмонии (Л.И.Дворецкий, 1996 г.). Легочные проявления пневмонии. Эта группа симптомов непосредственно отражает наличие инфильтрации в легочной паренхиме и является ведущей в диагностике пневмонии. Выраженность легочных проявлений зависит в значительной мере от протяженности пневмонии (долевая или очаговая). Кашель является характерным признаком пневмонии. Как правило, кашель вначале сухой, а у многих больных в первые сутки отмечается просто частое покашливание. На вторые сутки появляется кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера. У пациентов с долевой пневмонией (например, пневмококковой) часто отмечается «ржавая» мокрота, приобретающая такую окраску в связи с появлением в ней большого количества эритроцитов. В последующие дни болезни количество мокроты увеличивается. Боли в грудной клетке наиболее характерны для крупозной (долевой) пневмонии. Они обусловлены одновременным вовлечением в патологический процесс плевры (плевропневмония) и нижних межреберных нервов. Боль в грудной клетке при крупозной пневмонии появляется внезапно, она достаточно интенсивна и усиливается при кашле и глубоком дыхании. При выраженной боли наблюдается отставание соответствующей половины 13 грудной клетки, больной «щадит» её и придерживает рукой. Боль может быть очень интенсивной, и тогда в положении лёжа на больном боку, она несколько уменьшается. Поражение диафрагмальной плевры часто ведёт к появлению сильной боли в животе, которая иногда создаёт картину острого живота и становится причиной неоправданного хирургического вмешательства. Одышка – ощущение нехватки воздуха возникает при частом кашле и сильной боли в груди. Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии. При долевой пневмонии наблюдается значительное учащение дыхания (до 30-40 дыханий в минуту), лицо бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа (участие в дыхании вспомогательной мускулатуры). Синдром уплотнения (воспалительной инфильтрации) легочной ткани: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание (полностью слышен усиленный выдох) указывают на уплотнение легочной ткани, что обычно соответствует затемнению при рентгенологическом исследовании; уплотнение может развиваться быстро (с течение суток), его первыми признаками становятся усиление бронхофонии и голосового дрожания; в стадии прилива и разрешения отмечается крепитация. Синдром плеврального выпота: незначительное (фиксируемое лишь рентгенологически) количество жидкости в синусах и между плевральными листками является весьма характерным признаком пневмонии; признаками плеврального выпота являются притупление перкуторного звука (в присутствии свободной жидкости в плевральной полости обнаруживается косая верхняя граница с наивысшей точкой на задней подмышечной линии) и отсутствие или резкое ослабление везикулярного дыхания; над участками воспаления легочной ткани прослушивается шум трения плевры; он воспринимается как прерывистые скребущие звуки; выслушивается как при вдохе, так и при выдохе; не исчезает и не изменяется при кашле. Синдром ателектаза: связан с закупоркой бронха, дренирующего пораженный сегмент; на ранних этапах развития пневмонии этот синдром 14 встречается редко; при аускультации обнаруживается резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания; притупление перкуторного звука не имеет косой верхней границы; точная диагностика возможна при рентгенологическом исследовании. Синдром бронхита: кашель с мокротой, хрипы в легких при аускультации, свидетельствующие о заполнении просвета бронхов твердым (сухие хрипы) или жидким (влажные хрипы) содержимым, наблюдаются обычно при сопутствующем бронхите; по характеру хрипов можно определить калибр пораженных бронхов: от пищащих и свистящих хрипов при поражении мелких бронхов до жужжащих при вовлечении крупных бронхов. Внелегочные проявления пневмонии: не специфичная группа симптомов; наиболее часто встречается лихорадка, синдром интоксикации и лабораторный синдром воспаления. Лихорадка: - Долевая (крупозная) пневмония начинается остро, внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, наблюдается озноб и повышение температуры тела до 39ºС и выше; температурная кривая носит обычно характер continua с небольшими колебаниями утром и вечером; длительность лихорадки различна в зависимости от обширности и выраженности воспаления, возраста пациента, сопутствующих значительно заболеваний; сократила современная продолжительность антибактериальная терапия лихорадочного периода; температура тела может быть повышенной не 7-9 и более дней, как было до применения антибиотиков, а всего лишь 3-4 дня при адекватно назначенной терапии; наличие хронических заболеваний (пиелонефрита, гнойного бронхита и др.) может увеличить длительность лихорадочного периода. - Очаговая пневмония, как правило, начинается постепенно, чаще после перенесённой вирусной инфекции; повышение температуры тела не внезапное и не выше 38-38,5ºС; продолжительность лихорадки 1-3 дня при адекватной 15 антибактериальной терапии и отсутствии осложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний бронхопульмональной системы; озноб при очаговой пневмонии не закономерен. Синдром интоксикации проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, потливостью (преимущественно ночью и даже при незначительной физической нагрузке), снижением (в первые дни полным отсутствием) аппетита, миалгиями, нередко артралгиями (особенно на высоте лихорадки), головной болью, при тяжёлом течении заболевания – спутанностью сознания и бредом; особенно часто это наблюдается при пневмонии у алкоголиков. Выраженное поражение нервной системы является плохим прогностическим признаком; особенно неблагоприятно, когда больной, находящийся в бессознательном состоянии, беспрерывно двигает перед лицом руками, ловит что-то перед собой, «собирает складки на одеяле», «вытаскивает из одеяла нитки». Поражение нервной системы наблюдается при тяжёлом течении долевой пневмонии и не характерно для очаговой пневмонии. Долевая пневмония может сопровождаться также развитием желтухи, что отражает нарушение функциональной способности печени в связи с выраженной интоксикацией. В редких случаях синдром интоксикации может проявиться также кратковременной диареей. Признаками интоксикации служат также тахикардия, частый и аритмичный пульс. На фоне интоксикации и ослабления защитной функции иммунной системы достаточно часто проявляется герпетическая инфекция – herpes labialis et nasalis. Выраженность синдрома интоксикации зависит от протяжённости, обширности поражения и является наибольшей при долевой пневмонии. Лабораторный синдром воспаления неспецифичен, выраженность его зависит от объёма поражения легочной ткани. Изменения со стороны периферической крови выражаются в лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной 16 формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов, лимфопении, эозинопении, увеличении СОЭ. Биохимические признаки воспаления характеризуются повышением содержания в крови альфа-2- и гаммаглобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Как правило, в крови появляется С-реактивный белок (СРБ). 1.6 Методы диагностики пневмонии Своевременная диагностика пневмонии необходима для раннего целенаправленного лечения. Распознавание заболевания не представляет затруднений, если оно началось остро и сопровождается лихорадкой, интоксикацией, отчётливыми клиническими и рентгенологическими изменениями в лёгких. Сложности в диагностике возникают при слабой выраженности клинических симптомов и атипичном течении заболевания. В таких случаях пневмония распознаётся значительно позже. Физикальные методы диагностики пневмонии: - Сбор анамнеза; - Пальпация грудной клетки; - Перкуссия; - Аускультация. Лабораторные методы диагностики пневмонии: - Общий анализ крови; - Биохимический анализ крови; - Общий анализ мочи; - Исследование мокроты (на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, на микобактерии туберкулеза); - Рентгенография органов грудной клетки; - Бронхоскопия. 17 1.7 Осложнения пневмоний Осложнением пневмоний следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими. Морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз и механизм танатогенеза. Легочные осложнения: - парапневмонический плеврит; - эмпиема плевры; - абсцесс и гангрена легкого; - множественная деструкция легкого; - бронхообструктивный синдром; - острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром). Внелегочные осложнения: - острое легочное сердце; - инфкционно-токсический шок; - неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит; - сепсис; - менингит, менингоэнцефалит; - ДВС-синдром; - психозы; - Анемии. Ряд осложнений требует безотлагательного хирургического лечения и нахождения в торакальном отделении. 1.8 Показания к госпитализации при пневмонии Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям: 18 1. При наличии пневмонической инфильтрации в легочной ткани и, по крайней мере, следующих клинических признаков: -острое начало заболевания с подъёмом температуры тела выше 38 °С; -кашель с мокротой, возможно, малопродуктивный; -ЧДД дыхания более 20 в минуту; -крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука; -лейкоцитоз (более 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%). 2. При неэффективности антибактериальной терапии в течение 3 суток и более; 3.Возраст пациента старше 60 лет; 4. Больной страдает сопутствующими заболеваниями (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХПН, хроническая сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания); 5. Предпочтения пациента и/или членов его семьи. 1.9 Порядок госпитализации в стационар при пневмонии В случаях, когда у больного имеют место признаки тяжёлого течения внебольничной пневмонии (ЧДД более 30 в минуту; систолическое АД менее 90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров в течение 4 ч и более, ОПН), показана неотложная госпитализация при помощи скорой медицинской помощи в отделение/палату интенсивной терапии. В отделения госпитализируются пациенты, нуждающиеся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (обследование и лечение) по направлению врачей амбулаторно19 поликлинических и стационарных учреждений, скорой и неотложной медицинской помощи, а также больные по жизненным показаниям без направления медицинских организаций (по самообращению). При госпитализации в отделения стационара пациент (лицо, сопровождающее больного) предоставляет направление на госпитализацию установленной формы, паспорт, страховой полис, выписку из амбулаторной карты (по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения), сменную одежду и обувь. Прием больных в стационар проводится в приемном отделении, где имеются необходимые условия для своевременного осмотра и обследования больного. Здесь производится сортировка больных по степени тяжести, тщательный осмотр и необходимое для уточнения диагноза обследование больного, устанавливается предварительный диагноз и решается вопрос о госпитализации в профильное отделение, о чем делается соответствующая запись в истории болезни. При необходимости пациент может быть госпитализирован на койки суточного пребывания для проведения необходимого дообследования и лечения, а в последующем выписан на амбулаторное лечение или направлен в профильное пульмонологическое отделение, другое ЛПУ. Плановая и экстренная госпитализация при нахождении больного в приемном отделении обеспечивается в оптимально короткие сроки. Существуют современные рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения относительно правильности лечения пневмонии стационарных условиях. В зависимости от степени тяжести патологического процесса и состояния пациента, опираясь на действующие медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи больным с пневмонией в стационаре круглосуточного пребывания, средние нормативные сроки пребывания составляют 14-20 дней. После чего пациент с соответствующими 20 рекомендациями выписывается из стационара (чаще на амбулаторное диспансерное наблюдение и лечение). 21 2.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 2.1 Принципы лечения пневмонии Терапия больных пневмонией должна быть своевременной и комплексной. Терапевтические мероприятия включают в себя воздействие на возбудителя заболевания и устранение интоксикации, обусловленной инфекцией; снятие воспалительной реакции; восстановление дренажной функции лёгких; нормализацию иммунологической реактивности; специальные мероприятия для лечения осложнений пневмонии. Антибактериальная терапия. Выбор антибиотика был бы упрощен, если бы была возможность сразу определить характер возбудителя заболевания. В большинстве случаев, особенно при тяжелом течении пневмонии до установления бактериологического диагноза применяются препараты широкого спектра действия либо их (взаимоусиленного) комбинация эффекта для получения благодаря синергичного подбору препаратов разнонаправленного действия на микробную клетку, предупреждения быстрого развития устойчивости к проводимой терапии. При проведении необходимо учитывать комбинированной возможность антибактериальной дисбактериоза, терапии повышение сенсибилизации (чувствительности) организма с развитием аллергических реакций и появления более резистентных (устойчивых) штаммов возбудителей. При лёгком и средней тяжести течении внебольничной пневмонии выбор останавливают на препаратах группы пенициллина. Вопервых, из-за преобладающей частоты пневмококковых пневмоний; вовторых, ввиду их хорошей переносимости и, в-третьих, из-за потенциально возможных осложнений, которые провоцирует данный возбудитель. Препараты не оказывают значительного токсического действия, дозы их могут быть увеличены без побочных 22 эффектов (если отсутствует предшествующая аллергия к этой группе антибиотиков). В процессе лечения осуществляют его коррекцию в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя. При удачном выборе антибиотика и благоприятной динамике воспалительного процесса первоначально назначенный препарат применяют в течение 7-12 дней. При отсутствии эффекта в течение первых трёх дней лечения ставится вопрос об изменении дозы, места введения или замене антибиотика. К этому моменту появляется возможность более обоснованно судить об этиологии пневмонии, основываясь на клинико-рентгенологических данных, микроскопии мокроты и показателях крови. Кроме пенициллина широко используются его полусинтетические аналоги, устойчивые к действию бета-лактамаз (специфических ферментов устойчивых штаммов микроорганизмов) – так называемые бета-лактамные антибиотики. К ним относятся амоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой), аугментин (комбинация амоксициллина с клавуланатом калия), уназин (комбинация ампициллина с сульбактамом). В клинической практике для лечения внебольничных пневмоний хорошо зарекомендовали себя антибиотики – макролиды: ровамицин (спирамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), мидекамицин (макропен). При осложненном течении внебольничной пневмонии используют респираторные фторхинолоны: левофлоксацин(таваник), моксифлоксацин (авелокс). Для лечения госпитальной пневмонии используются бета-лактамные антибиотики (амоксициллин, амоксиклав) или цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим). При их неэффективности добавляют макролиды (ровамицин, рулид, сумамед) или респираторные фторхинолоны (таваник, авелокс). При тяжелом течении госпитальной пневмонии используют внутривенное введение комбинации цефалоспоринов (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим) с макролидами (ровамицин, рулид, сумамед). 23 Лечение аспирационной пневмонии начинают с внутривенного введения амоксициллина (или респираторных фторхинолонов) в сочетании с метронидазолом. Альтернативными препаратами являются имипенем и меронем. Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета должно проводиться только в условиях специализированных стационаров. Лечебная тактика зависит от возбудителя, выраженности клинических проявлений пневмонии, количества лимфоцитов (как индикатор стадии заболевания у больных СПИДом) и изменений на рентгенограмме. Например, препаратом выбора при пневмоцистной пневмонии является триметоприм (бисептол). Дезинтоксикационная улучшения терапия. микроциркуляции и Для уменьшения повышения защитных интоксикации, возможностей организма применяют изотонический растров натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез и другие препараты внутривенно капельно. При этом строго контролируют объём вводимой жидкости, показатели диуреза и состояние малого круга кровообращения (во избежание отёка лёгких или мозга). Её проведение оправдано и с позиции профилактики инфекционно-токсического шока, ведь при применении бактерицидных антибиотиков (группа пенициллина) в кровь выходит значительное количество продуктов распада микробных клеток, усиливая тяжесть интоксикации. Противовоспалительные препараты. Гипертермия свыше 38,5ºС и плевральная боль является показанием к кратковременному применению ацетилсалициловой кислоты (аспирина), индометацина, диклофенака или других НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов). Кроме жаропонижающего они обладают противовоспалительным и обезболивающим действием. Таким образом, достигается уменьшение воспалительного отека, улучшение вентиляции в лёгких. Однако НПВС значительно влияют на иммунную фагоцитоза. 24 систему, снижая эффективность Отхаркивающие средства. Для улучшения дренажной функции назначают бромгексин, ацетилцистеин (АЦЦ), амброксол, халиксол и прочие препараты. Настои трав (термопсис, алтей, солодка, девясил, чабрец) также оказывают муколитическое (разжижающее мокроту) действие. Наиболее эффективен ингаляционный путь введения, так как в дыхательных путях создается максимальная концентрация лекарственного вещества. Физиотерапевтические методы. В остром периоде пневмонии применяют УВЧ, гелий-неоновый лазер на очаг воспаления. В период стабилизации – микроволновая терапия, амплипульс, переменное магнитное поле, электрофорез с солями кальция и цинка. В период рассасывания применяют лечение озокеритом, парафином или кварцем. Лечебная физкультура. Показания к применению ЛФК определяются с учетом общего состояния пациента. Назначение дыхательных упражнений с постепенным расширением двигательной активности целесообразно уже со 2-3 дня после снижения температуры тела. В остром периоде проводят лечение положением: больному рекомендуется лежать на здоровом боку 3-4 часа в день с валиком под грудной клеткой с периодическими поворотами на живот. Рекомендуется также лежать на спине с разгрузкой пораженной стороны (рука пораженной стороны поднята вверх и повернута кнаружи). Рациональные позы способствуют равномерной вентиляции лёгких и препятствуют образованию спаек. Наряду с этим постепенно подключаются статические упражнения для усиления вдоха и выдоха. Больного нужно научить правильному дыханию с глубоким вдохом через нос и медленным полным выдохом через рот, с активным подключением диафрагмального дыхания. При обильном скоплении бронхиального отделяемого выбирают положения дренажного типа, в том числе с опущенным головным концом с поворотом на здоровую сторону. Такую «дренажную гимнастику» следует 25 сочетать с форсированным откашливанием и поколачиванием по грудной клетке в области очага воспаления. По мере улучшения состояния больного в комплекс ЛФК включают динамические упражнения для рук и ног с постепенным углублением дыхания, а также звуковую гимнастику, надувание резиновых игрушек или воздушных шаров. Перед выпиской пациента включают упражнения, связанные с ходьбой. 2.2 Общий и специальный сестринский уход за больным с пневмонией Сестринский уход за больным - совокупность мероприятиий, обеспечивающих всестороннее обслуживание больного, которые позволяют улучшить физическое и психическое состояние пациента, способствуют эффективному лечению и быстрому выздоровлению. Сестринский уход за больным пневмонией обеспечивается в ЛПУ в процессе лечения и реабилитации. Сестринский уход разделяют на: -общий; -специальный. Общий уход включает гигиеническое содержание помещения, в котором находится больной, поддержание надлежащего гигиенического состояния самого больного, заботу об удобной постели, чистоте белья и одежды, организацию питания, оказание помощи при приеме пищи, туалете, физиологических отправлениях и т.д., четкое и своевременное выполнение всех предписанных медицинских процедур и лекарственных назначений, а также непрерывное наблюдение за динамикой самочувствия и состояния. Другими словами, общий уход обеспечивается организацией санитарногигиенического и лечебно-охранительного режимов. Санитарно-гигиенический режим заключается в уборке помещений, проведении гигиенических мероприятий 26 для больного (умывание, подмывание, гигиеническая ванна, смена нательного и постельного белья и др.) и мероприятий по предупреждению внутрибольничного инфицирования (дезинфекция инструментария, помещений и др.). Для обеспечения немаловажное значение санитарно-гигиенического соблюдение гигиенических режима имеет требований к помещениям. Лечебно-охранительный режим включает создание в медицинском учреждении условий для комфортного пребывания пациентов, эффективного лечения, скорейшего выздоровления. В этой связи огромное значение имеют организация работы и нравственные качества медицинского персонала, существующий распорядок дня в стационаре, оборудование и оснащение медицинского учреждения. Общий уход осуществляется в зависимости от состояния пациента. Если больному предписан общий режим, то он способен самостоятельно выполнять гигиенический уход, принимать пищу, ходить на лечебные процедуры и обследования, даже может выходить на прогулки в пределах больницы. Медсестра в таких случаях проводит только лечебно-диагностические манипуляции (выполнение назначений врача, измерение артериального давления, обеспечение санитарно-гигиенического режима в палате и др.), все остальное осуществляет сам пациент. При полупостельном режиме больной часть дня проводит вне постели, передвигается в пределах палаты и самостоятельно обслуживает себя. Однако если необходимо провести обследование или медицинскую манипуляцию в специализированном кабинете, то пациента доставляют туда на коляске или каталке. В таком случае помощь со стороны необходима. При постельном режиме пациенту запрещено вставать с кровати, а при строгом постельном режиме – даже менять положение тела. В такой ситуации больной нуждается в посторонней помощи и полном уходе. Это означает, что все гигиенические, лечебно-диагностические процедуры, прием пищи и 27 лекарств, физиологические отправления осуществляются в постели. Лежачий больной целиком зависит от обслуживающего персонала и нуждается не только в квалифицированном уходе, но и в особом психологическом подходе. Специальный уход включает выполнение процедур и манипуляций, связанных со спецификой заболевания пациента. К нему относятся мероприятия по уходу за больным, проводимые при определенной патологии. Например, оказание помощи при почечной колике, гипертоническом кризе, приступе бронхиальной астмы. При возникновении неотложных состояний на фоне острых или хронических заболеваний пациент нуждается в экстренной помощи. До прибытия специалистов больному необходимо оказать первую доврачебную помощь, чтобы облегчить его состояние, предотвратить развитие тяжелых последствий, иногда – спасти жизнь. В таких ситуациях необходимы четкие, быстрые, продуманные, последовательные действия. 2.3 Организация ухода Больному пневмонией необходимо соблюдать постельный режим в течение всего лихорадочного периода и интоксикации. Можно перейти на полупостельный режим только через 2-3 дня после снижения температуры тела. В палате должен быть чистый воздух, при необходимости обеспечена ингаляция кислорода (по назначению врача). Положение больного в постели должно быть удобным, с возвышенным изголовьем. Пациенту на протяжении дня следует часто менять положение в постели – присаживаться, поворачиваться с бока на бок для облегчения дыхания и отхождения мокроты. Чтобы ограничить возможность взаимного реинфицирования, палаты регулярно подвергаются влажной уборке и ультрафиолетовому облучению. Каждый больной пневмонией должен быть обеспечен индивидуальной плевательницей для сбора мокроты. Необходимо следить за состоянием 28 полости рта во избежание вторичной инфекции. У тяжелых больных проводят гигиену ротовой полости тампоном, смоченным раствором фурациллина. Функция кишечника регулируется пищевым рационом (чернослив, отварная свекла с растительным маслом, простокваша или кефир) или соответствующими медикаментозными препаратами (слабительными) и процедурами (очистительные клизмы). В лихорадочный период необходимо обильное питьё до 1,5-2 литров в день: морсы, минеральная вода, фруктовые и ягодные соки (при отсутствии сердечной недостаточности). В первые дни рекомендуется ограниченное питание: бульоны, компоты, фрукты. Затем постепенно рацион расширяется за счёт других легкоусвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов. Курение и употребление алкоголя строго запрещается. 2.4 Сестринский процесс при пневмониях Этап 1. Сбор информации Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет жалобы: сухой кашель, • боль в груди при дыхании, затруднение при дыхании, жар и озноб. Выясняются обстоятельства возникновения болезни (переохлаждение, перенесенный грипп), который день болезни, какой была температура тела, какими лекарствами пользовался, При осмотре медицинская сестра обращает внимание на внешний вид пациента (поверхностное дыхание, односторонний румянец, участие крыльев носа в дыхании). Измеряет температуру тела (повышена или лихорадка постоянного типа), определяет пальпаторно ЧДД (25-35 в одну минуту), пульс (тахикардия), измеряет АД. Этап 2. Определение проблем пациента. 29 Возможные сестринские диагнозы: нарушение потребности дышать — инспираторная или смешанная одышка вследствие выключения из акта дыхания доли или участка легкого; боль в груди при дыхании и кашле — свидетельство вовлечения в воспалительный процесс плевры; лихорадка постоянного типа или атипичная; сухой кашель — результат раздражения плевры; влажный кашель — средство удаления мокроты из бронхов. Этап 3. Планирование сестринских вмешательств Таблица 1 - Планирование сестринских вмешательств Цели сестринских вмешательств План сестринских вмешательств 1. Придать пациенту удобное возвышенное положение в сухой постели. 2. Обеспечить приток "свежего воздуха. 3. Подавать увлажненный кислород (через 2% раствор настоя гидрокарбоната) по назначению врача каждый час по 5—10 минут. В течение суток одышка значительно уменьшится 4. Наблюдать за общим состоянием пациента, цветом кожных покровов, характером дыхания 1. Удобно уложить пациента на больной бок в возвышенном положении (уменьшится ощущение боли). 2. Обеспечить пациенту полный покой, научив его мышечной 30 Через 2—3 часа пациент не будет испытывать боль при дыхании и кашле 3. 4. 1. 2. Температура тела будет постепенно снижаться, не вызывая осложнений 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 31 релаксации в первые дни болезни. При снижении температуры тела применить круговые горчичники. По назначению врача применить анальгетики внутрь или парэнтерально (анальгин, баралгин, трамал и др.) и в первые дни — противокашлевые средства (кодтерпин, либексин) На высоте лихорадки выполнить влажное обтирание кожи раствором воды с добавлением спирта, положить холодную примочку на лоб. Обеспечить проветривание помещения и обнажение пациента. Наложить пузыри со льдом на проекции крупных сосудов через тканевые прослойки. Приготовить для внутримышечного введения 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола (ввести по назначению врача). Вводить антибактериальные препараты в строго назначенное врачом время. : Регулярно измерять АД, следить за пульсом, дыханием пациента, за его внешним видом. Организовать дробное питание малыми порциями и обильное питье (если назначил врач). , Постоянно следить за психическим состоянием пациента — индивидуальный пост Давать пациенту теплое щелочное питье. По назначению врача осуществить постановку горчичников, подачу противокашлевых средств (бромгексин успокаивает кашель и способствует отхождению мокроты — по 4 таблетки (0,004 г) 3—4 раза в день). 3. При появлении влажного кашля выполнять массаж грудной клетки. 4. Обучить пациента дыхательной гимнастике. 5. По назначению врача применить Отхаркивающие, муколитики (мукалтин, амброксол, ацетилцисгеин) и бронхолитические(эуфиллин) средства Сухой кашель в течение 3 дней ' перейдет во влажный со Свободным откашливанием мокроты Этап 4. Реализация плана сестринских вмешательств Этап 5. Оценка эффективности сестринских вмешательств По мере реализации сестринских вмешательств медицинская сестра оценивает их эффективность. Если цель не достигнута в назначенный срок, составляется дальнейший план сестринских вмешательств. У пациента с астенизацией могут задерживаться процессы уменьшения одышки, прекращения кашля. В этом случае медсестра обучает пациента дыхательной гимнастике, и добивается выполнения ее ежедневно 2 раза в день также если пациент не может самостоятельно откашливать мокроту, медицинская сестра шпателем, обернутым в салфетку, смоченную дезсредством, протирает полость рта, удаляя мокроту или пользуется баллончиком для отсасывания мокроты. Если у пациента появляются признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности (бледность кожи, холодный пот, нитевидный частый пульс), медсестра сообщает об этом врачу и готовит для парентерального введения кордиамин, строфантин, преднизолон. 32 Если у пациента нет стула более 48 часов, медсестра планирует постановку очистительной клизмы. Новые проблемы требуют нового плана сестринских вмешательств. 2.5 Этапы при крупозной пневмонии Крупозная пневмония является серьезным состоянием, требующим постоянной коррекции множества факторов. Сестринский уход при нем является обязательным и незаменимым. План ведения крупозной пневмонии медицинской сестрой: Обеспечивать контроль над охранительным режимом; Следить, чтобы головной конец кровати был поднят; Проводить постуральный дренаж 2-3 раза в день; Рекомендовать родителям чаще брать малыша на руки; Контролировать процесс питания пациента; Обеспечивать комфортные условия для лечения больного. При крупозном воспалении легких со стороны сестринского персонала обязательны независимые вмешательства. Они предполагают контроль потребления пациентом фруктов, овощей, углеводов и объема жидкости. Медсестра должна объяснять родителям, как правильно кормить малыша при пневмонии или проводить профилактические беседы с взрослыми. План помощи может корректироваться средним персоналом с согласия врача. К примеру, если амбулаторная карта пациента имеет множество заболеваний, рационален специализированное. Он перевод из терапевтического осуществляется воспаления. 33 после отделения коррекции в острого При переводе больного сестринский уход не прекращается. Персонал контролирует течение крупозной пневмонии до полного ее разрешения (11-14 дней). Если амбулаторная карта больного не имеет развернутого анамнеза, медицинская сестра должна обратить внимание на необходимость выполнения обязательных исследований: флюорография, прививки. Доврачебная помощь больному воспалением легких предполагает создание комфортных условий. При необходимости медицинский персонал обеспечивает чистое сменное белье, гигиенические принадлежности. 2.6 Санаторно-Курортное лечение больных пневмонией Критериями целесообразности проведения больным пневмонией санаторно-курортного этапа лечения является отсутствие клинических симптомов заболевания и дыхательной недостаточности (или наличие таковой не выше I степени), нормализация гемограмм; рентгенологическое отсутствие инфильтративных изменений в легких. К противопоказаниям относятся пневмония в стадии обострения, пневмосклероз и пневмокониозы, которые сопровождаются сердечнолегочной недостаточностью II и выше степени, хроническая рецидивирующая форма тромбоэмболии легочной артерии; бронхоэктазы, хронические абсцессы легких при резком истощении больных, которые сопровождаются выделением гнойной мокроты и кровохарканьем. Для проведения правильной «терапии выбора» на санаторно-курортном этапе лечения должны быть проведены следующие обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. Дополнительно проводятся иммунологические и биохимические исследования крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и другие на дают какой-либо специфической информации, однако при наличии отклонений от нормальных значений свидетельствуют о поражении ряда 34 органов и систем, что имеет определенное клиническое и прогностическое значение). Обязательные электрокардиограмма, легких. инструментальные исследования: спирография, рентгенологическое исследование В зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания проводятся консультации специалистов по назначению и дополнительные инструментально-лабораторные исследования. Задачи санаторно-курортного этапа лечения: - При необходимости продолжение противовоспалительной и рассасывающей терапи. - Возобновление дренажной функции бронхолегочной системы. - Коррекция изменений, которые возникли вследствие предыдущей антибактериальной терапии (дисбиоз, снижение функциональной активности органов пищеварения). - Очищение организма. - Повышение общей и местной реактивности организма. - Нормализация физического и эмоционального потенциала больного. - Коррекция сопутствующей патологии. Диета должна включать еду, которая легкая для усвоения, после хорошей кулинарной обработки, витаминизированную, которая включает животный белок, молочные продукты, 30-40% жира растительного происхождения, фруктозосодержащие продукты. Санаторный режим: II-III. Климатотерапия: климат морских берегов, гор, лесов. Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, ЛФК, дыхательная гимнастика, звуковая гимнастика, занятия в бассейне для плавания, дозированная ходьба и бег, тренировки на велоэргометре, прогулки пешком, терренкур, дозированная ходьба на лыжах, тренировки по кругу, 35 поступательный дренаж и дренажная гимнастика, массаж классический и сегментарный, самомассаж, точечный массаж. Среди методов аппаратной физиотерапии важным является проведение аэрозольтерапии следующим образом: a) репаративная: экстракты лечебных пелоидов (пелоидин, гумизоль, сок алоэ или сок каланхоэ 1,0 мл + 3 мл раствора соды; сок подорожника 1 мл + 3 мл 0,5% раствора соды; лизоцим 100 мл в 20 мл физиологического раствора, 5% раствор аскорбиновой кислоты, витаминные смеси); b) бронхолитическая: магния сульфат (1 мл 25% раствора + 3,0 мл воды). Возможны ингаляции 0,5-1% раствора эуфиллина чаще в виде йодированной микстуры, хилонолитики (атровент) 2-4 мл на ингаляцию; c) мембраностабилизирующая: 0,1% раствора липина, по 5 мл на 1 процедуру 1 раз в сутки. При длительном течении пневмонии, в случаях сохранения хрипов, кашля применяют следующее: - Фонофорез гидрокартизона грудной клетки над областью очага (1 ампулу растворяют в 0,2% растворе натрия гидрокарбоната), 8-10 процедур на курс. - Электрофорез трипсина, химотрипсина, мукосольвина, йода, меди, кальция, алоэ. - СМВ-терапия при помощи аппаратов «СМВ 150-1», «Луч-11», «Луч-3», «Radarmed». - Индуктотермия. - ДМВ-терапия: аппарат «Ромашка», «Ранет», «Терма», 9-12 Вт, 10 минут, 10 процедур. - КВЧ-терапия аппаратами «Явь-1-5,6», «Явь-1-7,1», плотность тока – до 10 мВт/кв.см, длительность сеанса – 5-20 мин, 10-15 сеансов на курс, ежедневно или через день. - ВЛОК, потом ЛО + энтеросорбенты, ЛО на область 2 межреберья парастернально, паравертебрально Th II – Th IV, надключичные и 36 надпочечниковые области, мощность тока – 2-4 Вт, лазер инфракрасный (0,850,89 нм), импульсного типа «Узор», «Мустанг», «Милта», «АЛТ-05». - Пелоидо- и бальнеотерапия, озокеритотерапия. - Радоновые ванны: температура 36-37°C (100 мл концентрированного раствора радона в 200 л пресной води ванны, длительность процедуры – 12-15 мин, курс лечения – 10 ванн. - Пелоидотерапия аппликационная: торфяная и илистая при температуре 38-40°C, длительность процедуры – 15-20 мин, курсом – 10 процедур, которые проводятся через день. Срок санаторно-курортного лечения: 21-24 дня. Показатели качества санаторно-курортного лечения: клинические и лабораторные признаки ремиссии воспалительного процесса в легких, значительное уменьшение или отсутствие выделения мокроты и нарушения вентиляции легких, отсутствие рентгенологических признаков воспаления в легких. 37 Заключение Сестринский процесс – необычно гибкий, живой и динамический процесс, обеспечивающий постоянный поиск в уходе и систематическое своевременное внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса – пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с медперсоналом. Медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной и духовной. Именно задача медицинской сестры помочь пациенту научиться жить с хроническим заболеванием. Всегда остаются актуальными слова Ф. Найтингейл: «Готовить сестёр – это значит научить помогать больному жить». Независимо, какой диагноз у человека, сестринский уход необходим! 38 ЛИТЕРАТУРА 1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. Сестринское дело в терапии / В.И. Маколкин, С.И. овчаренко. Н.Н. Семенков. – М.: МИА, 2008, - С. 194. 2. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии / Э.В. Смолева. – Ростов н/Д: Феникс, 2007, - 115 с. 3. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев, Л.С. Страчунский. – М., 2003. – С. 3 – 29. 4. Денисов, И.Н. Общая врачебная практика: практ. рук. / И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. – М., 2001. – С. 46 – 59. 5. Комаров, Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Т. 2 / Ф.И. Комаров. - М: Медицина,1999. - С. 30 – 90. 6. Обуховец, Т.П. Сестринское дело в терапии: практикум / Т.П. Обуховец. – Ростов н/Д Феникс, 2002. - С. 11 - 15, 21 - 25, 44 - 45, 72 - 76, 84 - 85, 88 - 90, 251- 265. 7. Обуховец, Т.П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец, Т.А. Склярова, О.В. Чернова. – Ростов н/Д: Феникс, 2002. - C. 67 - 102, 358 – 370. 8. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 3 / А.Н. Окороков. - М: Мед. лит., 2001. – С. 157 – 240. 9. Смолева, Э.В. Сестринское дело в терапии / Э.В. Смолева. – Ростов н/Д: Феникс,2003. - С. 22 - 54, 81 - 110, 140 – 142. 10.Соколова, Н.Г. Справочник медицинской сестры / Н.Г. Соколова. – Ростов н/Д: Феникс, 2002. - С. 41 - 67, 102 - 109, 124 – 130. 11.Стукс, И.Ю. Этиологический диагноз и этиотропная терапия острых пневмоний / И.Ю. Стукс. – Томск, 1980. – С. 6 – 134. 12.Чучалин, А.Г. Этиологическое и медико-социальное значение внебольничной пневмонии в Российской Федерации. Федеральная программа по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых в России / А.Г. Чучалин // 39 CONSILIUM MEDICUM. Журн. доказат. медицины для практикующих врачей. Экстравыпуск. – М.: Медиа Медика. – С. 2 – 19. 13.Василенко, В.Х. Пропедевтика внутренних болезней / В.Х. Василенко, А.Л. Гребнева. - М: Медицина, 1989. – С. 84 – 142. 14.Путов, Н.В. Справочник по пульмонологии / Н.В. Путов, Г.Б. Федосеев, А.Г. Хоменко. – Л.: Медицина, 1988. – C. 18 - 19, 37 - 38, 46 - 48, 54 - 57, 81 - 86, 100 - 106, 121, 138 – 147. 15.Шулутко, Б.И. Справочник терапевта / Б.И. Шулутко. – Ростов н/Д: Феникс, 1998. – С. 166 – 170. 40
