1Топография плевры и ее Проекция, полости, синусы. отделов. Плевра – тонкая серозная оболочка, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная, или легочная плевра), и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения (париетальная плевра). В зависимости от отделов грудной полости, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастенальную) плевру. Ганицы плевры: передние границы – соответствуют линии перехода реберной плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, что связано с положением сердца, оттесняющим левую плевральнуб складку. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз до уровны прикрепления хряща 6 ребра к грудине. Слева передняя граница начинается так же, проходит затем по левому краю грудины до прикрепления к ней хряща 4 ребра, переходя кнаружи, что связано с положением сердца; переходит в нижнюю границу на уровне середины хряща 6 ребра. На уровне 2-6 реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы соединительнотканными тяжами. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы – по СКЛ – по 7 ребру, по СПЛ – по 10 ребру, по лопаточной – по 9 ребру, по околопозвоночной – по 12 ребру. Задние границы – соответствуют ребернопозвоночным суставам. Верхние границы – купол плевры выступает спереди над ключицей на 2-3 см, а сзади соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевидное пространство – полость плевры, которое содержит небольшое количество плевральной жилкости. Плевральные синусы – составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. 1. Реберно-диафрагмальный синус – располагается на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща 6 ребра до позвоночника. Глубина на уровне 6 ребра - 2 см, а на уровне 7-10 ребер по СПЛ при макс выдохе – 8 см. 2. Средостенно-диафрагмальный 3. Передний и задний реберносредостенный. Ниже ворот легких образуется складка средостенной плевры в месте перехода ее в висцеральный оисток в виде фронтально расположенной дупликатуры – легочной связки, которая спускается до диафрагмы и ниже ворот легких соединяет париетальную и висцеральную плевры и делит плевральную полость на вентральный и дорсальный отделы. 2. Операции на печени и желчевыводящих путях. Резекции печени. Показания: опухоли (гемангиомы), абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз). Способы; 1. Типичная (с учетом анатомического строения) – удаление доли, сегмента, нескольких сегментов. 2. Атипичная (без учета анатомического строения) – угловая, плоскостная. Способы удаления сегмента: - европейский (выделяется сосудистая ножка сегмента, перевязывается от нее выделяются и лигируются ветви v. portae от ножки к периферии); - восточный или азиатский (пережимают гепатодуоденальную связку и идет выделение сегмента от периферии к ножке). Холецистэктомия. Показания: О. холецистит (калькулезный или некалькулезный), эмпиема, опухоль желчного пузыря. Оперативные доступы: 1. Доступ Федорова (от мечевидного отростка 2-3 см по срединной линии, параллельно реберной дуге). 2. Доступ Кохера (под реберной дугой). 3. Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью книзу). 4. Доступ Рио-Бранко (углообразный). Способы удаления: 1. От шейки. 2. От дна (в обратной последовательности) если есть спаечный процесс в воротах печени, уменьшает риск повреждения важных анатомических образований. Техника: выполняют оперативный доступ, край печени оттягивают вверх, ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку. Необходимо найти Тр-к Калло (его образуют пузырный проток, печеночный проток, сверху правая печеночная артерия, в нем проходит а. cystica в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают зажимы, перевязывают, а. cystica перевязывается 2 лигатурами, пересекается. В виде ракетки надсекается брюшина, покрывающая желчный пузырь. Он выделяется из ложа, 2 способа (от шейки, от дна). Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация ложа желчного пузыря). Послойно ушивается рана. Осложнения: 1. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) – застой желчи, образование камней. 2. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) – нарушение оттока желчи. 3. Перевязка правой печеночной артерии — гибель правой доли печени. 4. Повреждение v.portae – опасное кровотечение, может осложниться тромбозом. 5. При удалении «от дна» камни м.б. протолкнуты в нижележащие отделы (протоки). Холедохотомия – рассечение общего желчного протока. Цель: ревизия желчных протоков, удаление камней, инородных тел. Техника: рассекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку, выделяется холедох, рассекается продольного 2 см). С помощью зонда проводится ревизия, затем петлей или ложечкой удаляют камни. Контроль интраоперационная холангиография (рентгеноконтрастное обследование холедоха). После ревизии: 1 - глухой шов или 2 - дренирование холедоха. Способы дренирования холедоха; 1. По Керру (дренаж вверх). 2. По Керту (Т-образный дренаж). 3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз). 4. По Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока). Холедоходуоденостомия. Показания: сужение в области Фатерова соска. Способы: 1. По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК). 2. По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка). При застое в дистальных отделах холедоха применяются: 1. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. 2. Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания). Спленэктомия – операция удаления селезенки. Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигантская селезенка (миелолейкоз). Оперативные доступы: 1. Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме). 2. Верхняя средникам лапаротомия. 3. Т-образный или угловой доступ. 4. Торакоабдоминальный доступ (при спайках). Условия: 1. Изолированная перевязка артерии и вены. 2. Первоначально перевязывается артерия. 3. Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность. 4. Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки. 3. Складки, связки, сумки, синусы, карманы и каналы брюшины. В нижнием этаже брюшной полости. выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных — мезентериальные синусы (правый и левый). Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени. Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, левой печеночной сумки, Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени. Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. Gastrolien a l и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, saccus caecus lienis, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica. Левое поддиафрагмальное пространство отде лено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально_ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже. Подпеченочное пространство, bursa subhepatiса, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, патоморфологически оно может быть разделено на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный участок под печеночного пространства — углубление, называемое печеночно_почечным карманом. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно_двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно_почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно_двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, расположено позади печеночно_двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienal et phrenicolienale. Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости. Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum. Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа— восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина, выстилающая эту пазуху, прирастает к задней брюшной стенке; за ним лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки. Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Ее границы: сверху — брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально — нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально — брыжейка тонкой кишки. Нижней границы левая пазуха не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же располагаются левый мочеточник и нижний полюс почки. В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы. Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) представляет узкую щель, которая ограничена боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху канал продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), а снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полость малого таза). Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху его ограничивает диафрагмальноободочно-кишечная связка (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу канал открывается в подвздошную ямку. В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления, образованные складками брюшины и органами. Наиболее глубокие из них располагаются около начала тощей кишки, конечной части подвздошной кишки, слепой кишки и в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь мы описываем только те карманы, которые встречаются постоянно и четко выражены. Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) ограничено брюшинной складкой корня брыжейки ободочной кишки и flexura duodenojejunalis. Глубина углубления колеблется от 1 до 4 см. Характерным является то, что в складке брюшины, ограничивающей это углубление, содержатся гладкие мышечные пучки. Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis superior) находится в верхнем углу, образованном слепой кишкой и конечным отделом тощей кишки. Это углубление заметно выражено в 75% случаев. Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis inferior) располагается в нижнем углу между тощей и слепой кишкой. С латеральной стороны его также ограничивает червеобразный отросток вместе с его брыжейкой. Глубина углубления 3—8 см. Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) непостоянное, образуется за счет складок при переходе париетальной брюшины в висцеральную и располагается позади слепой кишки. Глубина углубления колеблется от 1 до 11 см, что зависит от длины слепой кишки. Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) располагается в брыжейке сигмовидной кишки слева.
