ГАОУ СПО «ЭНГЕЛЬССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» МАРКСОВСКИЙ ФИЛИАЛ Сестринская помощь при хирургической инфекции Пособие для самоподготовки студентов Преподаватель Шебалдова С.В. 2012 МОДУЛЬ ПМ 02 «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ХИРУРГИИ» 2 Учебное пособие знакомит с основными хирургическими заболеваниями, вызванными внедрением микроорганизмов. В учебном пособии представлен теоретический материал по сестринскому уходу за больными с хирургической инфекцией, даны основные симптомы и тактика лечения заболеваний. Теоретический материал дополнен рисунками, схемами и таблицами для лучшего усвоения материала, также представлены описания выполнения манипуляций по уходу за пациентами с хирургической инфекцией. В пособии приведены вопросы для проверки усвоения знаний и умений, тестовые задания и ситуационные задачи. Пособие будет полезно для студентов базового уровня специальности «Сестринское дело» 050601 Марксовского филиала ГАОУ СПО «Энгельсский медицинский колледж» в изучении профессионального модуля ПМ 02 «Сестринское дело в хирургии». 3 Содержание 1. Введение – стр. 4. 2. Компетенции, формируемые при изучении темы «Сестринская помощь при хирургической инфекции» стр. 6 3. Раздел I - Хирургическая инфекция: стр. 11 Общие принципы диагностики и лечения хирургической инфекции - стр. 11 Сестринский процесс при хирургической инфекции – стр. 21 Отдельные виды хирургической инфекции – стр. 30 4. Раздел II - Алгоритмы выполнения сестринских вмешательств – стр. 60 5. Раздел III - Задания для самоконтроля – стр. 77 6. Раздел IV - Эталоны ответов на тестовые задания и ситуационные задачи – стр. 102 7. Литература – стр. 116 4 Согласно Федеральному государственному образовательному стандарту и примерному плану среднего профессионального образования базового уровня по специальности 060501 «Сестринское дело» изучение раздела «сестринское дело в хирургии» входит в состав профессионального модуля ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах», МДК 02.01. «Сестринская помощь при нарушениях здоровья». Изучение раздела предусматривается на втором году обучения в течение двух семестров. Соответственно рабочей программе и календарно-тематическому плану, утвержденным на заседании ЦМК «Сестринское дело в клинических дисциплинах», тема «Сестринская помощь при хирургической инфекции» рассматривается во втором семестре. На тему отводится 12 часов. Из них 4 часа теоретических занятий (лекции) и 2 практических доклинических занятия. Значительная часть хирургических заболеваний является результатом взаимодействия организма человека и микроорганизмов. В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней. Инфекции относятся к самым частым видам послеоперационных и посттравматических осложнений. Распространенность этих осложнений оказывает существенное влияние на послеоперационную летальность, удлиняет сроки госпитализации больных и увеличивает расходы на лечение. С хирургической инфекцией может встретиться в своей повседневной практике медсестра любой специальности, особенно имеющая дело с инвазивными методами лечения, так как хирургическая инфекция поражает пациентов любого возраста и социальной группы, как в стационаре, так и в поликлинике. Особенную актуальность изучению темы придает то, что в последнее время, в связи с широким и, подчас, бесконтрольным применением антибиотиков, антисептиков, возросшими возможностями инструментальных методов исследования и инвазивных методов лечения пациента возросла роль внутрибольничного инфицирования. Причиной возникновения хирургической инфекции может стать и неквалифицированная помощь медсестры, несоблюдение ею принципов асептики, пренебрежение простейшими гигиеническими мероприятиями. Это накладывает на медсестру еще большую ответственность по соблюдению асептики в ежедневной работе. Для оказания грамотной медицинской помощи пациентам с хирургической патологией медсестра должна знать пути распространения инфекции, виды хирургической инфекции, суметь заподозрить тяжелую общую хирургическую инфекцию. Также медсестра должна ориентироваться в симптомах местной и общей реакции организма на инфекцию, иметь 5 представления о современных принципах общего и местного лечения хирургической инфекции. Хорошая теоретическая и практическая подготовка медсестер позволит правильно определить характер нарушения общего состояния больного в связи с хирургической инфекцией, выбрать адекватный метод первой помощи и лечения соответственно фазе воспаления, а при возникновении осложнений, вовремя заметить их и принять меры по их терапии. Пособие «Сестринская помощь при хирургической инфекции» содержит учебный материал, необходимый для самоподготовки, как к теоретическим, так и к практическим занятиям, а также для самоконтроля полученных знаний. Работу с пособием рекомендуется проводить по следующему плану: 1) Изучение теоретического учебного материала. Проработайте учебный материал данного раздела, который содержит сведения об этиологии, клинических проявлениях, диагностике, лечении и профилактике хирургической инфекции, об основных проблемах пациентов с данной патологией и способах решения проблем. Дополнительная литература, рекомендованная для изучения раздела, позволит Вам расширить полученные знания. 2)Подготовка к практическим занятиям. Изучите пять этапов сестринского процесса при хирургической инфекции, ознакомьтесь с возможными проблемами пациента с данной хирургической патологией и характером сестринских вмешательств при их решении. Изучите стандарты (алгоритмы) сестринских манипуляций, показания и противопоказания к их выполнению, возможные ошибки и осложнения, меры профилактики осложнений. Это поможет вам подготовиться к практическим занятиям и прохождению производственной практики. 3)Самоконтроль полученных знаний. Ответьте на вопросы тестовых (или других) заданий, это поможет вам концентрировать внимание на основных положениях темы. Решение ситуационных задач, разбор клинических ситуаций и оценка результатов лабораторных исследований поможет закрепить полученные знания и успешно применить их в практической деятельности. 6 Профессиональные компетенции, формируемые при изучении темы «Хирургическая инфекция» Код Наименование компетенции Занятие Умения Знания ПК. 2.1 Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств Практичес кое доклиниче ское занятие № 21, 22 - принципы терапевтического общения с пациентом, - этические нормы общения с пациентом, -условия, способствующие развитию острой гнойной инфекции в организме, факторы риска, - стадии течения гнойновоспалительного процесса, - особенности клинических проявлений острых аэробных и анаэробных воспалительных заболеваний, - правила подготовки пациента к диагностическим и лечебным мероприятиям, - алгоритмы выполнения сестринских вмешательств по уходу за пациентом с гнойно-септическими заболеваниями, ПК. 2.2 Осуществлять лечебнодиагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса Практичес кое доклиниче ское занятие №21, 22 - установить контакт с пациентом и его родственниками; - провести оценку исходного уровня знаний пациента о гнойном хирургическом заболевании, о предстоящем обследовании и вмешательствах, - провести оценку знаний пациента о предстоящей операции по вскрытию гнойника, - консультировать пациента по вопросам ухода и самоухода, -подготовить пациента к лабораторным исследованиям крови и мочи, инструментальным методам обследования, - подготовить пациента к осмотру хирурга и смежных специалистов, - контроль усвоения пациентом полученной информации, - подготовить постель пациенту с хирургической инфекцией, шину Белера для иммобилизации нижней конечности, - придать пациенту правильное положение в постели, обеспечить максимальный комфорт при вынужденном соблюдении длительного постельного режима, -выявить клинические признаки острой хирургической инфекции, - определить стадию течения гнойновоспалительного - принципы асептики и антисептики при проведении мероприятий по уходу за пациентом с хирургической инфекцией, - принципы местного и общего лечения аэробной и анаэробной инфекции, - особенности проведения инструментальной перевязки у пациентов с хирургической инфекцией, - мероприятия по профилактике развития и распространения хирургической инфекции, - клинические признаки острой гнойной и 7 ПК. 2.3 Сотрудничать со взаимодействую щими организациями и службами. Практичес кое доклиниче ское занятие №21, 22 процесса, - обеспечить взятие материала для бактериологического исследования содержимого гнойной раны или полости, - проводить туалет гнойной раны, - ассистировать врачу при проведении инструментальной перевязки гнойной раны, - уметь наложить повязки на любую часть тела, - ухаживать за дренажами гнойных ран и полостей, - промывать гнойные полости и раны, -подготавливать пациента к операции по вскрытию гнойника, - проводить гигиенические мероприятия при уходе за тяжело больным пациентом, - соблюдать правила защиты при работе с пациентами, имеющими гнойно-септические заболевания, - умение выявить проблемы пациента с хирургической инфекцией, составить план действий по решению проблем пациента; -контролировать состояние пациента, повязки, раны. - умение провести предстерилизационную обработку предметов ухода и инструментария перед отправкой материала в ЦСО - соблюдать правила забора и транспортировки бактериологического материала, анаэробной хирургической инфекции, - проблемы пациента с хирургической инфекцией и планирование возможных сестринских вмешательств по уходу за пациентом, - способы обработки использованных инструментов после проведения перевязок у пациентов с острой гнойной и анаэробной инфекцией, - роль медсестры в проведении профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий у пациентов с хирургической инфекцией. - Приказ Министерства Здравоохранения СССР от 31.07.1978 № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». 8 - оформить направления на исследование материала посева или биопсии, - оформить извещение о возникновении гнойносептического осложнения или заболевания. - Приказ Министерства Здравоохранения СССР от 10.06.1985 № 770 «О введении в действие отраслевого стандарта ОСТ 42–21–2–85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы». ПК 2.4 Применять медикаментозны е средства в соответствии с правилами их использования. Практичес кое доклиническое занятие №21, 22 - проводить медикаментозное лечение в соответствии с назначениями врача – обеспечивать внутримышечное, внутривенное и инфузионное введение препаратов противовоспалительного действия – антибиотиков, антисептиков, антигистаминных препаратов, препаратов для симптоматической терапии, - контролировать эффективность препарата, диагностировать возможные осложнения введения препарата, оповещение врача о возникающих проблемах, - проводить проточное пассивное и активное дренирование гнойной раны или полости, - принципы асептики и антисептики при проведении парентерального введения лекарственных препаратов, - действие препаратов различных групп, показания, противопоказания к введению, возможные побочные действия и осложнения, - принципы рациональной антибиотикотерапии, - принципы оказания доврачебной помощи при возникновении аллергических реакций на препарат, -алгоритмы выполнения манипуляций ПК. 2.5 Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебнодиагностическог о процесса. Практичес кое доклиническое занятие №21, 22 - умение провести дезинфекцию и предстерилизационную обработку диагностической и лечебной аппаратуры, изделий медицинского назначения после использования у пациентов с гнойносептическими заболеваниями и анаэробной инфекцией - принципы асептики и антисептики при выполнении сестринских манипуляций, - правила работы гнойной перевязочной, - правила обеспечения перевязок в палате, -правила использования лечебной и диагностической аппаратуры согласно инструкции по 9 ПК. 2.6 Вести утвержденную медицинскую документацию. Практичес кое доклиниче ское занятие №21, 22 ПК. 2.8 Оказывать паллиативную Практичес кое согласно нормативным документам, - консультировать пациента и родственников по применению контрольноизмерительной аппаратуры и регистрации показателей пульса, артериального давления, температуры тела, числа дыхательных движений и т.д. - соблюдать технику безопасности при работе с электроприборами, колющими и режущими инструментами. - оформлять паспортную часть врачебных историй болезни, - оформлять сестринские истории болезни и карты динамического наблюдения за пациентом, - оформлять температурные листы, листы врачебных назначений, - оформлять экстренные извещения о возникновении гнойносептического осложнения или заболевания, - вести журналы учета поступления и выписки больных, учета лекарственных препаратов, журналов проведения текущих и генеральных уборок, кварцевания и т.д. - составлять порционные требования, -составлять требования старшей медсестре на медикаменты, - соблюдать правила хранения медицинской документации - обеспечение комфортных условий применению, - инструкции по технике безопасности при работе с аппаратурой, имеющей электропитание, - правила дезинфекции и стерилизации контрольноизмерительной, диагностической, дыхательной и наркозной аппаратуры - правила заполнения учебной документации, документации лечебного учреждения. - роль медсестры в уходе за тяжело больным 10 помощь. доклиниче ское занятие №21, 22 пациенту при необходимости соблюдения постельного режима, - уход за тяжело больным пациентом с сепсисом, анаэробной инфекцией, - обеспечение безопасности пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, при высокой температуре, при судорогах пациентом, - алгоритмы выполнения манипуляций по уходу, - принципы оказания паллиативной помощи 11 Раздел I Хирургическая инфекция Хирургическая инфекция (ХИ) – внедрение и размножение в макроорганизме болезнетворных микробов, вызывающих инфекционный процесс, это инфекционное заболевание, излечиваемое преимущественно хирургическим путем, а также осложнения, возникающие в послеоперационном периоде. Х.И. осложняет примерно 30% всех оперативных вмешательств, 40% летальных исходов обусловлено инфекционными осложнениями. На первом месте среди возбудителей ХИ – стафилококк. ХИ может вызвать один возбудитель – моноинфекция, несколько возбудителей (полиинфекция). Основной возбудитель гнойных поражений – стафилококк, второе место у стрептококка. Развитие и исход гнойных процессов зависит от: Состояния иммунобиологических свойств организма; Биологических свойств (вирулентности) микроорганизма; Анатомо-физиологических характеристик места внедрения микроорганизма; Состояния общего и местного кровообращения, свойств крови; Степени аллергизации организма. Классификация хирургической инфекции 1. Острая гнойная аэробная хирургическая инфекция: Фолликулит Фурункул Карбункул Гидраденит Флегмона Абсцесс Мастит Рожистое воспаление Эризепелоид Лимфаленит Лимфангит Флебит Тромбофлебит Бурсит Артрит Остеомиелит 12 Источники хирургической инфекции и пути ее передачи Источник: сам пациент – кожа, внутренние ткани и органы Контактная инфекция По продолжению Гематогенная инфекция Лимфогенная инфекция Эндогенное инфицирование На поверхности кожи постоянного находится 26-27 миллиардов живых микробов – 1,5 миллиона на 1 см2 Входные ворота: Операционная рана Случайная рана Основные возбудители: Staphylococcus aureus Proteus vulgaris Escherichia coli Ps/ Aeruginosa Bacillus pyocyaneus Streptococcus puogenes Экзогенное инфицирование Воздушная инфекция – воздух, пыль Контактная инфекция: Руки Предметы внешней среды Предметы ухода Перевязочный материал Операционное поле Имплантационная инфекция: Случайные инородные предметы Дренажи, шовный материал, протезы, лекарства Источник: больной, бациллоноситель, животные Капельная инфекция 13 Хирургическая инфекция Гнойная Моноинфекция Острая хирургическая инфекция Общая Гнилостная Полиинфекция Анаэробная Местная Специфическая Столбняк Хроническая хирургическая инфекция Общая Сибирская язва Неспецифическая Туберкулез Сифилис Местная Специфическая Актиномикоз Поражение кожи и клетчатки По локализации Поражение головы, Поражение груди и ее органов Поражение средостения Поражение органов таза Поражение костей и суставов Поражение органов брюшной полости 14 Острая гнойная хирургическая инфекция Контактный Воздушно-капельный Гематогенный имплантационный Лимфогенный Гипоэргическая Нормэргическая Инвазивность Экзогенный путь инфицирования Эндогенный путь инфицирования Вирулентость Возбудитель Степень инфицированности раны Вид ткани или органа Местное повреждение тканей Состояние кровообращения в зоне повреждения Исходы воспаления Полное выздоровление Смерть Частичное выздоровление, образование рубцов, спаек, свищей, контрактур Входные ворота Физическое и психическое истощение Хронические заболевания Состояние иммунитета Возраст Интоксикации Неблагоприятные факторы внешней среды Переход в подострую или хроническую форму Гипоэргическая Реакция организма больного на инфекцию Местная Гиперемия Отек Боль и болезненность Местное повышение температуры Нарушение функции Общая Жар, озноб, Симптомы интоксикации Нарушение сознания Увеличение печени, изменения крови, мочи, тахикардия, одышка 15 2. Общая гнойная инфекция – сепсис. хирургическая 3. Анаэробная хирургическая инфекция – газовая гангрена. 4. Острая специфическая инфекция: Столбняк Сибирская язва Дифтерия ран 5. Хроническая специфическая хирургическая инфекция: Туберкулезный лимфаденит Актиномикоз Сифилис костей и суставов. Клиническая картина хирургической инфекции складывается из общих и местных симптомов. Местная реакция тканей на инфекцию: Покраснение кожи, которое происходит из-за расширения кровеносных сосудов, Припухлость, причиной которой является повышенная проницаемость капилляров и мелких вен, Боль и болезненность при пальпации, Местное повышение температуры из-за усиления обменных процессов в очаге воспаления, большого потребления тканями кислорода, Нарушение функции из-за боли и отека. Яркость местных симптомов зависит от стадии течения воспаления. При этом выраженность каждого признака зависит от вида, вирулентности инфекции, общей реакции организма и от локализации острого гнойного процесса по отношению к отдельным органам и тканям, что связано с особенностями их строения, кровообращения и функциональным назначением. 1- я стадия – инфильтрации: отек, местное повышение температуры, гиперемия, боли ноющего характера, нарушается функция органа или конечности. 2- я стадия нагноения или абсцедирования – отек и гиперемия усиливаются, при пальпации определяется резкая болезненность, боль носит пульсирующий характер, размягчается очаг инфильтрации (флюктуация), увеличиваются регионарные лимфоузлы. 3- я стадия – вскрытия или секвестрации – образуется дефект кожи, гнойник опорожняется (наружу или в полости). Состояние пациента улучшается. Общая реакция организма: Чувство жара, озноб, Повышение температуры тела, Недомогание, слабость, разбитость, Головная боль, головокружение, 16 Тошнота, потеря аппетита, Тахикардия, одышка, Спутанность сознания, Увеличение печени и селезенки, Изменения в составе крови – лейкоцитоз, нейтрофиллез, повышение СОЭ, Изменения в анализах мочи (в очень тяжелых случаях). Принципы лечения пациента с хирургической инфекцией Местное лечение больных с острыми гнойными заболеваниями преследует задачи: Ограничение дальнейшего распространения местного воспалительного процесса и явлений некроза тканей при нем Уменьшение всасывания продуктов бактериального и тканевого распада из гнойного очага в кровь, т.е. уменьшение интоксикации организма Усиление оттока гноя из воспалительного очага наружу и тем самым содействие организму в освобождении его от микробов и их токсинов Ускорение процессов заживления Уменьшение или полное прекращение боли. Основные принципы местного лечения гнойного очага: 1. В стадии инфильтрации при остром процессе наложение влажновысыхающих повязок с антисептическими растворами. При уменьшении гиперемии и отека – сухие и влажные согревающие компрессы, физиопроцедуры. 2. В стадию нагноения обязательно вскрытие и дренирование гнойного очага с удалением гноя и некротических тканей, карманов и затеков. Гной берется на бактериологическое исследование (определяется вид флоры, чувствительность к антибиотикам). 3. Дренирование полости гнойника пассивное или активное. 4. Применение антисептических средств для санации гнойного очага во время вскрытия и для лекарственных повязок над дренажами. 5. Обеспечение ФТ лечения для ускорения купирования воспаления. 6. Обеспечение покоя – косыночные, лонгетные повязки, постельный режим. 7. После очищения послеоперационной раны от гноя – повязки с водорастворимыми мазями для улучшения заживления раны. Рана заживает вторичным натяжением. 17 Местный покой Иммобилизация пораженной части тела является важнейшим принципом местного лечения гнойного очага. Иммобилизация обеспечивается постельным режимом, косыночными или лонгетными повязками для верхних конечностей, лонгетными повязками и шинами Белера при локализации процесса на нижних конечностях. Иммобилизация продолжается до полного стихания общих и местных воспалительных явлений. При этом необходимо предусмотреть наибольший комфорт для пациента. Местное применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, антисептических средств и противомикробных препаратов. При местном применении антибиотиков они воздействуют лишь на те микробы, которые находятся в области раны или гнойного очага. В этих случаях антибиотики довольно долго остаются в тканях воспалительного очага и медленно всасываются, а поэтому в этом очаге относительно длительное время сохраняется достаточно высокая концентрация антибиотика. Лечебное действие антибиотиков не ослабляет наличие гноя, продуктов тканевого распада, крови и т.п. Местное применение антибиотиков рекомендуется при гнойных процессах, имеющих ограниченный характер или развивающихся в замкнутых полостях. Для местного применения используют растворы, мази или пасты, порошки и аэрозоли. Оперативные вмешательства. Оперативные вмешательства являются частым и необходимым мероприятием в лечении больных при самых разнообразных гнойных заболеваниях. Оперативное лечение показано При наличии явного скопления гноя с явлениями зыбления (флюктуации). При безуспешности консервативного лечения гнойного заболевания в начальных стадиях в течение 2-3- дней, особенно при его прогрессировании. Чаще всего оперативное вмешательство состоит во вскрытии гнойного очага, т.е. в производстве одного или нескольких разрезов, что позволяет удалить основную массу гноя из гнойника, осмотреть его полость и контролировать его заживление. Более редкими вмешательствами являются другие виды оперативных вмешательств, например, удаление (иссечение) пораженных частей суставов при их гнойном воспалении, ампутации конечностей и т.д. Хирургическая операция — вскрытие гнойника — обычно выполняется под проводниковой или общей анестезией (инфильтрационная анестезия 18 используется редко, так как может способствовать распространению инфекции, а эффективность действия анестетиков в воспалительном очаге снижается). Разрез производят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затеков и дополнительно вскрывают их, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов, явившихся причиной или вовлеченных вторично в гнойный процесс. Осмотр гнойной полости не всегда возможен. В таких случаях обязательным является обследование полости пальцем. Операция при гнойном воспалении может заключаться и в полном удалении гнойного очага (иссечение абсцесса небольших размеров в пределах здоровых тканей при гнойном мастите, абсцессе подкожной клетчатки и др.). После вскрытия гнойного очага чаще всего накладывается сухая повязка или повязка с гипертоническим раствором поваренной соли или сернокислой магнезии. В некоторых случаях при спадающейся ране, при залегании гнойника на большой глубине или при наличии гнойных карманов или затеков требуется дренирование гнойной полости для создания условий, способствующих лучшему оттоку гноя. С этой целью применяют марлевые тампоны, резиновые трубки или еще более тонкие полихлорвиниловые трубочки. Резиновые полоски целесообразно применять для дренирования поверхностных гнойных процессов с целью предупреждения склеивания краев разреза. При более глубоких гнойниках целесообразно променять для дренирования марлевые тампоны или еще лучше – тонкие резиновые или хлорвиниловые трубки, через которые можно промывать полость гнойника, например растворами антисептиков или антибиотиков. После вскрытия гнойника температура обычно снижается до нормальных цифр, общее состояние улучшается, а боли стихают. В первые дни после вскрытия гнойного очага наблюдается значительное гнойное отделяемое из раны. В это время следует применять влажные стерильные повязки с гипертоническими растворами или антибиотиками. Можно применять повязки с мазью Вишневского. Перевязки делаются ежедневно. При обильном промокании повязки отделяемым, меняют верхние слои повязки 2-3 раза в день. По мере стихания воспалительных явлений перевязки делают реже - 1 раз в 2-3 дня. С момента появления первых грануляций следует переходить к еще более редким перевязкам, причем в это время применяют различные мазевые повязки с антибактериальным, антисептическим эффектом. При появлении эпителизации краев раны применяют мазевые повязки, стимулирующие регенерацию – метилурациловую мазь, облепиховое масло, желе солкосерила и т.д. 19 Основные ошибки при лечении больных с хирургической инфекцией Принципиальная ошибка Последствия Длительное применение консервативных методов лечения Приводит к распространению процесса, прогрессированию интоксикации, ухудшению состояния пациента. Консервативное лечение применяется только в серозную, инфильтративную фазу воспаления. Приводит к выраженным болевым ощущениям, может способствовать распространению инфекции по продолжению, замедляет процессы заживления. Возможно вторичное инфицирование раны, присоединение внутрибольничной инфекции, возникновение внутрибольничной инфекции, замедление сроков процесса восстановления. Ухудшает самочувствие пациента, не дает возможности произвести радикальное вскрытие гнойника с удалением всех некротических тканей, при последующих перевязках затрудняет санацию гнойной полости. Отсутствие или недостаточное обеспечение покоя. Несоблюдение правил асептики и антисептики Недостаточное обезболивание во время вскрытия гнойника, инструментальных перевязок. Выполнение слишком маленьких разрезов при вскрытии гнойника. Нерациональное применение антибиотиков. Затрудняется отток гноя, осмотр гнойной полости, возможно оставление невскрытых карманов, затеков. При последующих перевязках происходит травмирование грануляционной ткани, затягивается заживление раны. Чаще всего образуется грубый, иногда келоидный рубец. Применение антибиотиков без учета чувствительности флоры к ним, слишком короткими курсами и неадекватными дозами. Физиотерапевтическое лечение. Для стихания воспалительного процесса и ускорения процессов заживления применяют различные физиотерапевтические процедуры: теплые водные ванны, ультрафиолетовое облучение, УВЧ. Физиотерапевтические процедуры оказывают противовоспалительное, болеутоляющее, рассасывающее действие, улучшают кровообращение, способствуют процессам заживления патологического очага. После стихания острых воспалительных явлений больному назначают лечебную гимнастику, которая особенно показана, когда воспалительный процесс может привести к потере функции пораженной конечности. 20 Медикаментозное лечение хирургической инфекции Комплексное лечение хирургической инфекции предусматривает: Борьбу с инфекцией и интоксикацией Повышение устойчивости организма пациента и усиление его защитных механизмов Нормализацию нарушенной деятельности отдельных органов и систем Стимуляцию обмена веществ Обеспечение организма необходимым количеством энергетических средств питания. Основные принципы общего лечения. 1. Антибактериальная терапия с определением чувствительности флоры к антибиотикам, выбором способа введения препарата – через рот, в/м, в/в, внутриполостное, в/а, эндолимфатическое и т.д. 2. Борьба с интоксикацией – применение методов простейшей детоксикации (обильное питье, туалет кожи), инфузионная терапия с введением большого количества солевых р-ров, гемодеза и др.; применение сорбционных методов лечения вплоть до плазмафереза, экстракорпоральной детоксикации. 3. Применение препаратов, повышающих иммунитет – переливание компонентов крови, гипериммунной плазмы, введение гаммаглобулина, облучение УФ и т.д. 4. Симптоматическое лечение для повышения защитных сил организма. При проведении комплексной лекарственной терапии хирургической инфекции исходят из индивидуальных особенностей пациента, и видоизменять лечение в зависимости от степени выраженности общих и местных проявлений. При назначении лечения необходимо учитывать характер и вид микроба-возбудителя, его устойчивость к антибиотикам, общее состояние пациента и его возраст, характер местного процесса, его расположение и стадию развития. Дезинтоксикационная терапия Дезинтоксикационная терапия направления на решение проблем пациента, вызванных интоксикацией. Методы борьбы различают по нарастанию их сложности. Интракорпоральные методы детоксикации: Обильное питье: обеспечивается обильный прием жидкости – витаминизированные напитки, щелочное питье и т.д. 21 Инфузия солевых растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия – р-р Рингера-Локка, дисоль, трисоль, физиологический раствор, гемодез, неогемодез и т.д. Форсированный диурез с учетом введенной и выведенной жидкости. Перитонеальный диализ Операция замещения крови. Последние два метода используются при тяжелом состоянии пациента. Экстракорпоральные методы детоксикации: Сорбционный метод: химический (гемо-, плазмо-, лимфосорбция) и биологический (ксеноселезенка – селезенка свиньи) Экстракционный метод (плазмаферез) Квантовое облучение крови (УФО, луч лазера) Иммунотерапия При гнойно-воспалительном процессе, развитии интоксикации часто снижается сопротивляемость организма – снижается уровень выработки антител, фагоцитарной активности. Снижение иммунитета также усугубляется длительным применением антибактериальных препаратов. Для активизации используются: Методы иммунокоррекции – биологическая сорбция (ксеноселезенка), квантовая терапия (УФО, лазер). Вещества, активизирующие иммунитет – интерферон, левомизол, препараты вилочковой железы – тимолин, тимоген, Т-активин. Средства заместительной терапии: свежецитратная кровь и ее компоненты (лейко- и тромбоцитарная масса); сыворотки и анатоксины (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин); интерлейкины, созданные с помощью генной инженерии. Сестринский процесс при хирургический инфекции. 1-й этап – сестринское обследование пациента. Жалобы и анамнез заболевания. При острых гнойных заболеваниях чаще всего имеются жалобы на боли в области очага воспаления, ослабление двигательной или другой функции заболевшей части тела, на наличие припухлости, повышение температуры, нарушение аппетита, сна. Часто больные жалуются на головные боли, жар, озноб, поты, нарушения функции кишечника – задержку стула и газов. 22 Для диагностики заболевания важно установить точную локализацию и иррадиацию боли, время их появления, характер и интенсивность. Так, например, постоянные, все усиливающиеся боли характерны для многих воспалительных заболеваний. При некоторых их них имеет место довольно типичная иррадиация. Иногда боли носят пульсирующий, дергающий характер, что характерно для панариция. Интенсивность боли зависит от характера, степени развития и места расположения воспалительного очага, а также от индивидуальных особенностей заболевшего. При сборе анамнеза надо интересоваться температурой тела пациента и ее колебаниями с момента начала заболевания. Важно выяснить, сопровождалось ли повышение температуры какими-либо другими общими болезненными явлениями – головными болями, потерями аппетита ознобом и др. При наличии жалоб или объективных признаков следует расспросить больного о деятельности различных органов и систем организма. Необходимо выяснить, как, внезапно или постепенно, и когда началось заболевание, не предшествовали ли ему другие заболевания или повреждения. Если возникновение заболевания непосредственно связано с той или иной травмой, тот следует выяснить характер повреждения и оказанной медицинской помощи. В некоторых случаях, особенно при острых заболеваниях брюшной полости, необходимо выяснить не только день начала заболевания, но и сколько часов прошло с момента заболевания до момента обращения за медицинской помощью. При некоторых заболеваниях следует поинтересоваться профессией больного, условиями его работы и быта. Это особенно важно при наличии гнойничковых заболеваний кожи. Объективное исследование пациента. Общее состояние пациента. Прежде всего, необходимо ознакомиться с общим состоянием пациента, которое может быть весьма различным при острых гнойных процессах – хорошим при местных процессах и крайне тяжелым при плеврите, перитоните, сепсисе. Следует обратить внимание на лицо, которое может быть обычным или носить черты страдания. При гнойных процессах, сопровождающихся общими явлениями важен осмотр языка, так как по его состоянию можно, в известной мере, судить о состоянии пациента. Так, например, сухой, обложенный язык наблюдается при перитоните, сепсисе. Сознание у большинства пациентов с хирургическими инфекциями сохранено, однако при менингите, абсцессе головного мозга, сепсисе, остром гематогенном остеомиелите сознание может быть нарушено в той или иной степени или даже полностью утрачено. Может наблюдаться бред. При острых гнойных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, учащается пульс. Повышение Т на 1 градус вызывает учащение на 8-10 23 ударов в минуту. При разлитом перитоните частота пульса опережает температуру. Местный осмотр. При осмотре отмечают позу больного и положение всего тела или той или иной части его тела. Положение может быть свободным или вынужденным, главным образом из-за боли. Затем осматривают кожу и слизистые оболочки и устанавливают их цвет, влажность или сухость, эластичность, толщину подкожного жирового слоя и наличие различных ненормальных образований. При осмотре всегда следует сравнивать симметричные участки тела и конечностей. Для воспалительных процессов характерным является покраснение кожи и припухлость в той области, где развивается процесс. Очень важным является характер красноты, ее интенсивность и равномерность. При некоторых процессах наблюдается отечность подкожной клетчатки, что устанавливается давлением пальца, в результате чего образуется постепенно сглаживающаяся ямка. Припухлость можно обнаружить при исследовании не только места воспаления, но и в районе ближайших лимфоузлов. Кроме красноты и припухлости можно обнаружить и другие патологические признаки, характерные для тех или иных воспалительных процессов. Если патологический очаг вскрылся самостоятельно, то он превращается в гнойную рану. В таких случаях обращают внимание на ее локализацию, характер и количество отделяемого, возможность его задержки в ране, гнойных затеков, характер грануляций и состояние окружающей кожи. При осмотре головы можно определить изменение нормальных очертаний лицевого отдела, что бывает при паротитах, остеомиелитах. При наличии воспалительного очага на лице (фурункул, карбункул) следует осмотреть, не распространяется ли краснота и болезненное уплотнение по ходу лицевых вен. При осмотре грудной клетки обращают внимание на изменение ее формы, сглаживание и расширение межреберных промежутков и выпячивание одной из половин грудной клетки, что наблюдается при скоплении большого количества плеврального выпота. В этих случаях отмечается поверхностное частое дыхание и отставание движений соответствующей половины грудной клетки. При осмотре живота обращают внимание на участие в дыхании брюшной стенки. При наличии воспаления наблюдается отставание в дыхании того или иного участка брюшной стенки, что в сочетании с другими признаками, дает возможность определить, какой орган стал причиной местного перитонита. При осмотре конечностей следует обратить внимание на вынужденное положение, в котором часто находится конечность. При воспалении сустава сустав приобретает полусогнутое положение, что ослабляет натяжение связок и уменьшает боль. Может отмечаться 24 увеличение сустава в объеме, припухлость какой-либо части сустава, ограничение движений в суставе. Пальпация. При помощи пальпации можно определить местную температуру пораженного участка кожи, ее напряжение, влажность, наличие и локализацию болезненности, ненормальных образований (воспалительные инфильтраты, опухоли), их величину, границы, консистенцию, наличие участков размягчения и скопления гноя, подвижность, связь с различными органами. При помощи пальпации определяют величину и состояние внутренних органов. При пальпации можно определить скопления гноя или крови в мягких тканях – симптом флюктуации. Если исследуется гнойная рана, то важно выяснить, нет ли где в глубине затеков или скопления гноя. Для этого производят очень осторожное давление на периферии раны в направлении к ее центру. Если из раны появляется гной в значительном количестве, то это свидетельствует о задержке гноя, которую необходимо ликвидировать. При наличии любого местного воспалительного процесса необходимо определить состояние ближайших к нему лимфатических узлов, которые тоже могут быть вовлечены в воспаление. Дополнительные методы исследования. Пункции. При подозрении на скопление патологической жидкости (гноя) производят диагностическую пункцию. Она может дать сведения о характере выпота, наличии микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам. Лабораторные исследования. В картине красной крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В анализах мочи – белок, лейкоциты и др. патологические образования. Рентгенологические методы исследования. Позволяют выявить поражения костной ткани, легких, выявить метастатические гнойники при сепсисе, провести специальные исследования с контрастными веществами 2-й этап – диагностирование или определение проблем пациента. Ответная реакция организма на внедрение возбудителя складывается из местных и общих проявлений, опираясь на которые медицинская сестра может выявить и сформулировать сестринский диагноз (проблемы пациента) для планирования своих действий по этапам сестринского процесса При наличии хирургической инфекции у пациента могут быть поставлены следующие диагнозы: 1. Сонливость, слабость из-за развития инфекции. 2. Повышение температуры тела из-за развития воспалительного процесса. 3. Бледность кожных покровов из-за интоксикации. 25 4. Плохой аппетит из-за развития интоксикации. 5. Страх, тревога, неуверенность, связанная с интоксикацией. 6. Снижение физической активности, связанное со слабостью. 7. Нарушение сна из-за развития основного заболевания. 8. Боль в месте воспаления из-за развития основного заболевания. 9. Нарушение целостности кожных покровов из-за воспаления. 10.Угроза распространения инфекции, сепсиса. Сестринский диагноз при местной реакции организма на острую хирургическую инфекцию Источник информации Анамнез, жалобы Локальный осмотр Сестринское обследование Лабораторные исследования Проблемы пациента Боль с указанием локализации, ее характер Нарушение двигательной активности Увеличение объема Местное покраснение (гиперемия) Местный отек Нарушение функции Намокание повязки Цвет, запах, консистенция гнойного экссудата (наличие) Местное повышение температуры Болезненное уплотнение Размягчение в центре уплотнения Дефект кожи Наличие дренажа Чувствительность микроба к антибиотикам Сестринский диагноз при общей реакции организма на хирургическую инфекцию Источник информации Проблемы пациента Анамнез, жалобы Жар Слабость Озноб Головная боль Недомогание Снижение аппетита Осмотр Цвет кожных покровов (гиперемия, бледность) Заостренные черты лица Сухой, обложенный язык Потрескавшиеся губы Желтушность склер Сестринское обследование Цвет стула, мочи, рвотных масс 26 Возбуждение, торможение ЦНС Одышка, учащение дыхания Тахи- и брадикардия Подъем, снижение температуры Изменение АД Изменение количества выделяемой мочи Сухость, влажность кожных покровов Планирование и реализация сестринских вмешательств у пациента с хирургической инфекцией. 3-й этап 4-й этап Планирование Реализация 1. Обеспечение пациенту 1. Придать пациенту нужное физиологического покоя. положение в постели с учетом локализации патологического процесса. 2. Обеспечить приток свежего воздуха. 2. Оказание психологической и 1. Помочь пациенту эмоциональной поддержки. адаптироваться к новым условиям. 2. Объяснить пациенту причину возникшего у него состояния. 3. Объяснить цель и ход предстоящего лечения или манипуляций, их необходимость. 3. Выполнение назначений врача. Согласно листу назначений: 1. Наблюдение за состоянием пациента. 2. Измерение температуры тела 2 раза в день. 3. Измерение артериального давления и подсчет пульса 1 раз в день. 4. Введение лекарственных препаратов. 5. Осмотр послеоперационной повязки. 4. Уменьшение боли в области 1. Создать иммобилизацию послеоперационной раны. воспаленного участка. 2. Отвлечь внимание 27 3. 5. Уменьшить риск осложнений. 1. 2. 6. Организовать питание. диетическое 1. 2. 3. 7. Поддерживать температуру 1. тела в пределах нормы. 2. 3. общением. Ввести анальгетики по назначению врача. Соблюдать режим при инфекционных заболеваниях. Проводить профилактику хирургической внутрибольничной инфекции. Уменьшить количество углеводов, применять заменители сахара. Увеличить количество витаминов и белков. Применять продукты с содержанием полезной микрофлоры кишечника (бифидои лактобактерин). Оказывать помощь при повышении температуры тела в соответствии с периодом лихорадки. Контролировать температуру тела. Контролировать температуру помещения. Сестринский процесс при местном лечении хирургической инфекции Цель Фаза, стадия, проблемы пациента Рассасывание Воспаления Инфильтрация: инфильтрата боль, отек, гиперемия, повышение температуры, нарушение функции Абсцедирования: Эвакуация Действия медсестры Обеспечение новокаиновой блокады с антибиотиками Согревающие мазевые компрессы Физиотерапия Лечебная иммобилизация Мотивация Уменьшение боли и количества микробов Улучшение кровообращения, уничтожение микробов Создание покоя Обеспечение операции по Создание оттока 28 Пульсирующая боль Размягчение в центре инфильтрата Регенерации Наличие грануляций Эпителизации Дефект кожи гноя Уничтожение микробов Удаление мертвых тканей вскрытию гнойника Применение антисептических растворов Адекватное дренирование Повязки с антисептическими растворами Частые перевязки + физиотерапия. Лекарственные препараты для перевязок: Гипертонические растворы Водорастворимые мази Протеолитические ферменты Антисептики Обеспечение лечебной иммобилизации Подавление Редкие, щадящие инфекции перевязки + Рост физиотерапевтические грануляций процедуры ЛВ для перевязок: Мази с антибиотиками Многокомпонентные мази Биогенные стимуляторы Перевязки с Ускорение и эпителизации индифферентными стимулирующими мазями и формирования + физиотерапия Обеспечение наложения рубца вторичных швов, кожной пластики гноя Промывание полости Уничтожение микробов Своевременное удаление гноя, мертвых тканей Профилактика повреждения грануляций Уничтожение микробов Подавление инфекции Улучшение кровообращения Стимуляция регенерации Ускорение рубцевания 29 Общее лечение острой хирургической инфекции Основные принципы 1. Этиотропная и патогенетическая направленность методов лечения. 2. Комплексность – использование консервативных и оперативных методов. 3. Учет особенностей организма, локализации и стадии воспаления. Общее лечение 1. Борьба с инфекцией. 2. Дезинтоксикация: Инфузионная терапия Форсированный диурез Экстракорпоральная детоксикация Плазмаферез Гемосорбция Лимфосорбция 3. Повышение устойчивости и усиление защитных функций. 4. Нормализация деятельности систем организма. Общий покой. Рациональное питание – диета с применением витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, увеличенное содержание белка. Трансфузионная терапия: Эритроцитарная масса Плазма Белки Аминокислоты Антибиотики с учетом чувствительности флоры: внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, в полости организма, в дыхательные пути; комбинированное применение. Антисептики. Симптоматическое лечение по органам и системам. Задачи 1. 2. 3. 4. 5. 6. Действия медсестры: 1. Выполнение назначений врача. 2. Контроль состояния пациента. 1. Обеспечение комфортного положения пациента. 2. Обеспечение диетического питания пациента с исключением легко усвояемых углеводов. 3. Выполнение назначений врача – проведение инфузионнотрансфузионной терапии, в/м введение 30 антибиотиков, антипиретиков и т.п. 4. Обеспечение помощи при гипертермии. 5. Обеспечение помощи в самоуходе. 5-й этап – оценка сестринских вмешательств. Медицинская сестра определяет, были ли достигнуты ожидаемые результаты. Оценивает реакцию пациента на сестринский уход, качество оказанной помощи, полученные результаты. Пациент высказывает свое мнение о проведенных мероприятиях. Сестринский уход играет важную роль в уходе за пациентом с хирургический инфекцией, особенно в острый период. От того, какие взаимоотношения сложились между медсестрой и пациентом, нередко зависит исход заболевания. Отдельные виды хирургической инфекции. Фолликулит Фолликулит – воспаление волосяного фолликула, может появляться в любом месте, где есть волосы. Причиной чаще всего бывает несоблюдение личной гигиены, трение кожи одеждой, расчесывание кожи при зуде, после неправильного наложения компрессов, при чрезмерной потливости. Вначале на коже появляется небольшое красное пятно или узелок вокруг волоска, из которого образуется гнойничок, наполненный желтовато-зеленым гноем. Гнойничок вскрывается или подсыхает. Нередко может охватывать большие участки и переходить в фурункул. Особенно опасно это заболевание у новорожденных. Лечение проводится амбулаторно, заключается во вскрытии пустул, удалении тампоном гноя и смазывании раны спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Кожу вокруг фолликулита протирают камфорным спиртом или салициловым спиртом. Не рекомендуется мыть водой и накладывать компрессы для профилактики распространения заболевания. 31 Фурункул. Фурункул – воспаление волосяного мешочка и сальной железы. Возбудитель чаще всего – стафилококк. Локализация в местах роста волос и постоянной травматизации: задняя поверхность шеи, лицо, предплечье, тыл кисти, ягодицы, спина. Предрасполагающими факторами являются: нарушение личной гигиены, микротравмы, авитаминоз, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет. При фурункуле вокруг волоса образуется конусовидный узелок с гиперемией и отеком вокруг. Через 1-2 дня на верхушке происходит некроз клетчатки, появляется гнойно - некротическое образование – стержень. Общее состояние страдает незначительно. В стадии инфильтрации возможно рассасывание воспалительного образования. Чаще происходит абсцедирование, гнойная полость прорывается самостоятельно и идет заживление. Появление нескольких фурункулов одновременно называется фурункулезом. Лечение: в стадии инфильтрации кожу смазывают 70% спиртом, целесообразно назначение УФО, УВЧ, полуспиртовые компрессы. При вскрытии фурункула стержень удаляют пинцетом, после чего образуется круглая кратерообразная рана, из которой может выделяться гной. Накладывается повязка с гипертоническим раствором, протеолитическими ферментами, мазями с антибиотиками. Лечение в основном амбулаторное, кроме фурункулов носогубного треугольника, которые протекают более тяжело и могут осложниться флебитом лица, мозговых синусов, гнойным менингитом. Карбункул. Карбункул – воспаление нескольких волосяных луковиц, сальных желез и клетчатки вокруг. Может развиться первично и как следствие плохого лечения фурункулов. При карбункуле процесс быстро распространяется на лимфатические сосуды и узлы. Заболевание сопровождается выраженными общими симптомами интоксикации. Состояние пациента обычно тяжелое: температура тела повышается до 390 С, головная боль, слабость, озноб. В области карбункула болезненность, отек, гиперемия, плотный болезненный инфильтрат, на верхушке которого через 1-2 дня появляется отслойка эпидермиса и несколько гнойных стержней. Кожа приобретает вид «сита». В результате некроза образуется обширный дефект тканей, через которые отделяются 32 некротические массы. В дальнейшем дефект заполняется грануляциями и образуется грубый рубец. Карбункул может осложниться лимфаденитом, лимфангитом нередко переходит в тяжелое септическое состояние. Лечение: больных госпитализируют. В начальной стадии заболевания назначается постельный режим, диета с ограничением углеводов, антибиотики широкого спектра действия, протеолитические ферменты в/м; проводят коррекцию углеводного обмена. Проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия, вводится стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гаммаглобулин, переливают плазму, выполняют аутогемотрансфузию с антибиотиками. В стадии абсцедирования производят глубокий крестообразный разрез до здоровых тканей с иссечением зоны некроза. Рану санируют антисептиками, рыхло тампонируют с применением протеолитических ферментов – трипсина, химотрипсина. Особенно тяжело заболевание протекает у больных с сахарным диабетом, может привести к септическим осложнениям. Обязательно корригируют диету пациента, уровень глюкозы крови. Лечение проводят совместно с эндокринологом. Гидраденит. Гидраденит – воспаление потовых желез, вызывается чаще всего стафилококком. Локализуется процесс в подмышечной впадине, паховых складках, перианально. Причиной может быть повышенная потливость, нарушение личной гигиены, дерматиты. Заболевание начинается с образования болезненного поверхностного инфильтрата конусовидной формы с гиперемией и отеком вокруг. Через 1-2 дня появляется гнойное содержимое. Кожа над ним истончается и приобретает синюшно-серый вид. Иногда образуется сразу несколько воспалительных образований, которые сливаются между собой. Общее состояние ухудшается, появляются симптомы интоксикации. Общее лечение гидраденита осуществляется под наблюдением врача приемом антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранами и аутогемотерапией. При рецидивирующих формах применяются специфическая иммунотерапия, общеукрепляющие средства. Для местного лечения используется ихтиоловая лепешка, сменяемая в период выделения гноя два раза в день, сухое тепло, УВЧ, ультрафиолетовое и естественное солнечное облучение. При развитии гнойника (образовании абсцесса) может применяться его вскрытие небольшим разрезом с дальнейшим лечением методами хирургии и 33 фитотерапии. Дли закрытия раны используются не повязки, втирающие при движении гной в кожу, а наклейки (например, бактерицидный пластырь) Флегмона. Флегмона – неограниченное распространенное гнойное воспаление в межклеточном пространстве (подкожной, межмышечной, забрюшинной и другой клетчатки). Возбудителями могут являться стафилококки, стрептококки и другие микробы, которые проникают из ран лимфогенным, гематогенным путем или из соседних областей, как осложнение других гнойных образований. Заболевание начинается остро, с выраженными местными и общими симптомами гнойного воспаления. При поверхностном процессе появляется отек, гиперемия, повышение местной температуры. Вначале при пальпации уплотнение тканей без четких границ, а при нагноении размягчение этого участка с симптомом флюктуации. Общая симптоматика резко выражена: температура тела повышается до 40 град С, озноб, головная боль, нарушается функция пораженной области. Классификация: По локализации: подкожная, субфасциальная, межмышечная, глубоких клетчаточных пространств (средостения, забрюшинного пространства и т.д.) Лечение флегмоны оперативное, проводится в стационаре. Производят широкое вскрытие гнойника с разделением всех карманов. При обширных флегмонах в самых низких участках гнойного очага выполняют дополнительные разрезы (контрапертуры). Через основные и дополнительные разрезы вводят дренажи для пассивного и активного дренирования гнойной полости. При локализации флегмоны на конечностях, последние иммобилизируют. Также пациенту проводится интенсивное общее лечение. Абсцесс. Абсцесс – ограниченное гнойное расплавление тканей. Развивается в любых тканях и органах. Причиной являются ссадины, гематомы, раны, инъекции, метастазирование хирургической инфекции из других областей лимфогенным и гематогенным путем. Абсцессы вызываются стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочкой и др. 34 По происхождению абсцессы могут быть: Вследствие любого воспалительного процесса (флегмона, лимфаденит, пневмония, ангина и т.д. Нагноение гематомы Метастатические абсцессы при септикопиемии Постинъекционные абсцессы Послеоперационные По локализации: Поверхностные Глубокие: А) абсцессы внутренних органов - мозга, легких, печени Б) полостные абсцессы – брюшной полости, поддиафрагмальный, межкишечный и т.д. Клиническая картина бывает различной в зависимости от этиологии, локализации, распространения и размеров абсцесса. Постановка диагноза поверхностного абсцесса не трудная. Классическими симптомами являются гиперемия, отек, сначала при пальпации ограниченное уплотнение с последующим размягчением и положительным симптомом флюктуации. Общее состояние ухудшается в зависимости от тяжести инфекции и размеров абсцесса. При расположении абсцесса в глубже лежащих тканях появляются ремитирующая лихорадка с размахом в 1,5 – 2 град С, озноб, боли, при глубокой пальпации уплотнение. Серьезную опасность представляют гнойники, расположенные во внутренних органах и вблизи крупных сосудов. При этом возможет прорыв абсцесса в полость и ухудшение состояния пациента. Осложнениями абсцесса могут быть лимфаденит, тромбофлебит, сепсис. Лечение абсцесса – только хирургическое: 1. Пункционный метод (в том числе под контролем УЗИ) при локализации во внутренних органах, полостях. 2. Пункционно-проточный. 3. Открытый метод – вскрытие и дренирование. 4. Радикальный метод – удаление части или всего органа Осложнения: 1. Прорыв гнойника в свободные полости с развитием перитонита, пиоторакса, бактериального шока. 2. Сепсис. 3. Амилоидоз почек. 35 Панариций Панариций – это различные формы острого гнойного воспаления тканей пальца. Различают: кожный, подкожный, подногтевой, сухожильный, суставной, костный панариций. Встречается воспаление околоногтевого валика – паронихия и воспаление всех тканей пальца – пандактилит. Причиной панариция являются микротравмы пальцев рук – уколы, царапины, порезы, занозы и др. Кожный панариций – наиболее легкая форма воспаления, процесс локализуется в толще кожи. Палец при осмотре слегка отечен, под отслоенным эпидермисом – скопление гноя. Лечение: удаление отслоившегося эпидермиса ножницами без обезболивания. Подногтевой панариций образуется в результате колотых ран, заусениц и трещин. Отмечается покраснение околоногтевого валика, образованием гноя под ногтем и валиком, при надавливании из-под ногтя выделяется гной, палец умеренно отечен. Лечение: снятие ногтевой пластинки или резекция ногтевой пластинки. Ранка заживает через 5-7 дней. Подкожный панариций – наиболее часто встречающаяся форма гнойных заболеваний пальцев. Отмечаются выраженная дергающая боль, локальная болезненность вне проекции сухожилий. Чаще процесс локализован на ногтевой фаланге: «Первая бессонная ночь» служит показанием к операции; промедление с операцией грозит переходом воспаления на кость или сустав. Сухожильный панариций — нагноение сухожильного влагалища чаще при распространении подкожного панариция вглубь. Отмечаются сильная боль, резкий отек пораженного пальца, который вместе с соседним находится в состоянии ладонного сгибания. Пальпация пуговчатым зондом проекции сухожилия определяет зону максимальной болезненности. Промедление с операцией приводит к некрозу сухожилия и потере функции пальца, особенно опасны сухожильные панариции I и V пальцев — сухожильные влагалища их сообщаются, при воспалении возникает Uобразная флегмона кисти с затеком на предплечье. Прогноз серьезный. Суставной панариций — нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Чаще является осложнением подкожного панариция (позднее или неправильно выполненное оперативное вмешательство). Сустав резко отечный, болезненный при пальпации, потягивание по оси пальца резко болезненно. Консервативное лечение можно проводить только в самых ранних стадиях (пункция сустава с промыванием полости антибиотиками). При усилении боли и поздних стадиях — оперативное лечение. Прогноз серьезный. 36 Костный панариций чаще локализован на ногтевой фаланге. Отмечаются колбообразное вздутие пальца в области ногтевой фаланги, болезненность при пальпации, иногда определяется костная крепитация. Рентгенологически обнаруживается секвестрация кости. Лечение оперативное. Профилактика всех видов панарициев — предупреждение и своевременное правильное лечение травм кисти и пальцев. Мастит Мастит – гнойное воспаление молочной железы. В зависимости от локализации различают маститы: Подкожный Интрамаммарный (поражена паренхима молочной железы) Субареолярный (поражение окружности пигментного пятна и соска) Ретромаммарный (поражена клетчатка за молочной железой). Выделяется острый и хронический мастит. Острый мастит в зависимости от фазы клинического течения делят как: Серозный Острый инфильтрирующий Абсцедирующий Флегмонозный Гангренозный Клинические проявления зависят от стадии течения процесса. Мастит чаще всего возникает в течение первого месяца после родов вследствие проникновения инфекции через трещины соска по молочным ходам при наличии задержки отделения молока. У кормящей женщины повышается температура, вплоть до высоких цифр – 400С, появляются сильные боли и напряжение железы, она увеличивается в размерах, определяется болезненный инфильтрат без четких границ, кожа становится красной. При абсцедировании температура начинает носить гектический характер, появляется озноб, флюктуация в зоне уплотнения. Самочувствие женщины резко страдает из-за интоксикации. При деструктивных формах – флегмонозной и гангренозной состояние резко ухудшается, нарушается форменный состав крови, появляются осложнения – тромбофлебиты, лимфангиты. Может возникнуть сепсис. Лечение: В начале заболевания (в серозной фазе) необходимо создать функциональный покой молочной железе, накладывают иммобилизирующую повязку или рекомендуют ношение специального белья для кормящих матерей, кормление грудью продолжают и обязательно полностью сцеживают молоко. 37 В серозной и инфильтративной фазе показана новокаиновая блокада в ретромаммарное пространство с антибиотками и ферментами. Проводят бактериальное исследование молока. При отсутствии инфицирования молока кормление продолжают, при наличии инфекции лактацию прерывают парлоделом. Назначается антибактериальная терапия. При абсцедировании, развитии деструктивных форм мастита производят вскрытие гнойника широкими радиальными разрезами или по переходной складке. Полость гнойника дренируют. Рожистое воспаление. Рожистое воспаление – острое поверхностное прогрессирующее воспаление кожи и слизистых оболочек. Вызывается пиогенным стрептококком. В организм человека стрептококк проникает через ссадины, потертости, опрелости, царапины, раны, может распространяться гематогенным и лимфогенным путем. Болезнь проявляется через 4-5 дней после заражения. Начитается озноб, высокая температура тела, интоксикация. Местные симптомы появляются на следующий день. Рожистое воспаление по проявлению местных симптомов делится на 4 формы: эритематозная, буллезная, флегмонозная, некротическая. Эритематозная форма проявляется яркой, четко ограниченной гиперемией, отёком кожи (воспаленный участок возвышается над здоровой кожей). Кожа лосниться, блестит, горячая и резко болезненная при поверхностной пальпации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, часто развивается лимфангит. Для буллезной формы характерно появление на фоне покрасневшей кожи пузырьков различного размера, заполненных серозным или серозногеморрагическим экссудатом. Длительность заболевания –1-2 недели. Окончание заболевания сопровождается критическим падением температуры с обильным потоотделением. По выздоровлению отечность и гиперемия исчезают, и на участке поражения появляется шелушение. При флегмонозной форме рожистого воспаления под кожей и в подкожно-жировой клетчатке появляется серозно-гнойное содержимое. Общее состояние более тяжелое, чем при эритематозной форме. Для некротической (гангренозной) формы характерно появление некротических участков мягких тканей. Наиболее часто рожистое воспаление локализуется на лице, нижних конечностях, туловище. Осложнениями могут быть тромбофлебиты, лимфадениты, слоновость конечностей, сепсис. Наиболее эффективны, при лечении рожистого воспаления, инъекции антибиотиков — эритромицина, олеандомицина, пенициллина. 38 Местно, при поверхностно протекающих процессах, применяют энтеросептол в виде присыпок, мази из измельченных таблеток и эритромициновую мазь. При терапии рецидивирующей рожи рекомендуется физиолечение — УВЧ, кварц или лазер. При обострении хороший хороший результат дает сочетание антибактериальной терапии с криотерапией. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство, при котором пузыри рассекают, удаляют содержимое и накладывают стерильные повязки с антибиотиками. После того как воспаление уменьшится, назначают стимулирующие средства, способствующие восстановлению тканей, и физиотерапевтические процедуры (парафин, озокерит, электрофорез с хлористым кальцием и т. д.). Эризипелоид. Эризепелоид – инфекционное заболевание, вызываемое палочкой свиной рожи. Попадает в организм человека через небольшие повреждения кожи. Наблюдается в основном у людей, работающих с мясом, рабой, охотников, поваров, ветеринаров. Заболевание поражает пальцы, кисть, стопы. Заражение происходит контактным путем. Инкубационный период от нескольких часов до недели. С первого дня заболевания на тыльной поверхности пальцев появляется болезненная, зудящая гиперемия и отек, резко отграниченные от неизмененной кожи. К концу недели пятно становится багрово-красным и отмечается сильный зуд. Потом все изменения претерпевают обратное развитие. Процесс может перейти на соседние пальцы, кисть сопровождаться лимфаденитом, лимфангитом. Общее состояние почти не нарушается. Основу лечения составляет антибактериальная терапия (бензилпенициллин натрия), при необходимости назначается дезинтоксикационная и антигистаминная терапия. Лимфаденит. Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Чаще всего это вторичное заболевание, вызванное токсинами, микробами, продуктами распада тканей в зоне первичного очага, поступившими по лимфатическим сосудам. Вызывают лимфаденит гноеродные и специфические микроорганизмы. Воспалительный процесс может быть катаральным и гнойным, распространяться на окружающие ткани, осложняться развитием флегмоны окружающей клетчатки (аденофлегмона). При катаральном воспалении 39 лимфатические узлы увеличиваются, отекают, при пальпации болезненны, плотные, с четкими границами, смещаются по отношению к другим тканям. Общее состояние может не нарушаться. При нагноении наблюдается отек кожи вокруг лимфатического узла, сам узел резко болезнен с участками размягчения, гной может прорываться в окружающие ткани, что приводит к образованию флегмоны. В этом случае общее состояние резко ухудшается. Лечение лимфаденита. Определяется терапией первичных и вторичных очагов воспаления и общим воздействием на организм. Методы лечения можно разделить на три группы: угнетение микрофлоры в первичном очаге и лимфатических узлах — применение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.; хирургическое — вскрытие и дренирование первичного гнойного очага и гнойного лимфаденита; увеличение защитных сил организма и уменьшение интоксикации. Применением антибиотиков при лимфаденитах иногда достигается быстрое излечение. Лимфангит. Острый лимфангит – воспаление лимфатических сосудов, обычно бывает вторичным заболеванием, вызванным различными воспалительными очагами. По локализации различают поверхностные и глубокие лимфангиты. Клинически лимфангит делится на 2 формы: сетчатый и стволовой. Для сетчатого характерна местная гиперемия в виде сетки, нити которой идут к регионарным лимфатическим узлам. Стволовой имеет красные широкие полосы от входных ворот инфекции до увеличенного регинарного лимфатического узла. При развитии глубокого лимфангита на коже нет никаких изменений, кроме болезненного увеличенного малоподвижного регионарного лимфатического узла, выраженной интоксикации, изменения в общем анализе крови. Лечение лимфангита – это лечение основного заболевания – вскрытие, санация и лечение первичного очага. Флебит. Флебит – воспаление вены, развивается обычно как вторичная инфекция в результате любой другой хирургической инфекции близлежащих тканей и органов, инфицированной раны или неправильно выполненных внутривенных инъекций. Пациенты отмечают боль по ходу 40 поверхностной или глубокой вены. Пальпаторно поверхностная вена уплотнена и болезненна, изменения на коже незначительные. При глубоком процессе пациент отмечает боль при напряжении мышцы и движениях. Общее состояние ухудшается редко. Пораженной конечности необходим полный покой, возвышенное положение. Пациенту назначают препараты, улучшающие питание стенки и снижающие вязкость крови. Проводится общее и местное противовоспалительное лечение, физиотерапевтические процедуры. После купирования острого процесса и обострения хронического флебита нижних конечностей рекомендуют использовать компрессионный трикотаж или эластические бинты. Тромбофлебит. Тромбофлебит – острое воспаление стенки вены с образованием в просвете ее тромба. Причиной может послужить повреждение сосудистой стенки (травма, инъекция), воспаление вены, замедление тока крови; осложнения родов, операции; инфекционные заболевания (тиф, сепсис), повышение свертываемости крови. По локализации различают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, по клиническому течению – острый и хронический. При поверхностном тромбофлебите характерно острое начало – интенсивные боли, гиперемия и отек по ходу вены, пальпация плотных болезненных тяжей и узлов по ходу вены под кожей, отек стопы, нарушение функции конечности, повышение температуры тела. Тромбофлебит глубоких вен – тяжелое заболевание: появляются сильные боли в конечностях, отек всей конечности, интоксикация, повышение температуры тела до 40 град С. Осложнением может быть тромбоэмболия любых сосудов, приводящая иногда к смерти пациента. Лечение: Пациенту назначается постельный режим с возвышенным положением конечности, компрессы с мазями с антикоагулянтами, антибиотики. Возможно оперативное лечение – иссечение воспаленной тромбированной вены. Частым последствием тромбофлебита является посттромбофлебитический синдром с хроническим нарушением венозного оттока и появлением трофических язв голеней. Бурсит. Бурсит – воспаление синовиальных суставных сумок. Наиболее частым возбудителем является 41 стафилококк. Причиной могут быть травмы и проникновение микробов по лимфатическим путям из вблизи расположенных очагов. Бурсит может быть серозным и гнойным, острым и хроническим. При воспалении сумки в области сустава появляется образование с гиперемией и отеком тканей вокруг, температура кожи повышается. При пальпации суставная сумка плотная, болезненная, при нагноении с симптомами флюктуации. Функция самого сустава не ограничена, движения безболезненны, боль может появиться при натяжении сумки. Общие изменения выражены незначительно. Гнойный бурсит может осложниться артритом. Лечение: При серозном бурсите применяют пункцию сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно применение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей иммобилизацией. При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение: по боковой поверхности производят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. В послеоперационном периоде проводится лечение по общим принципам лечения гнойных ран. Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. При рецидивном характере процесса выполняют полное иссечение синовиальной сумки (желательно без вскрытия просвета) под защитой антибиотикотерапии. Артрит. Артрит – воспаление сустава, вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки и смешанная форма флоры. Причиной могут послужить травмы, раны, занос инфекции гематогенным и лимфогенным путем из расположенным рядом гнойных очагов. Клинически появляется боль в суставе, усиливающиеся при движении. Сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются, активные движения в нем полностью прекращаются. При пальпации области сустава определяется местное повышение температуры и резкая болезненность при надавливании. При нагноении – баллотирование в суставе. Гнойный процесс может распространяться на сухожилия, фасции и мышцы. Общее состояние 42 постепенно ухудшается: появляется интоксикация, температура тела повышается, появляется озноб. При рентгенографии изменения в суставе выявляются только на 10-14 день – небольшое расширение суставной щели, позднее возникают деформации и сужения суставной щели, остеопороз. Осложнениями могут быть контрактуры, подвывихи, артрозы и анкилозы суставов. Лечение гнойного артрита должно проводиться только в больнице, самолечение недопустимо! Производится пункция сустава с удалением из его полости гноя. Данная процедура, также нужна для уточнения диагноза. Через ту же иглу при помощи, которой удалялся гной, в полость сустава вводятся антибиотики широкого спектра действия. Антибиотикотерапия проводится в соответствии с результатами анализов определяющих чувствительность бактерий к антибиотикам. После этого на сустав накладывают давящую повязку, и конечность полностью обездвиживают, чтобы сохранить абсолютный покой в суставе. Для этого могут использовать гипсовую повязку. Очищение сустава от гноя и введение антибиотика делается через день. Совместно проводится общеукрепляющее лечение и после того как воспалительный процесс в суставе утихнет – физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение, УВЧ и др.) и лечебные упражнения. Если стойкого улучшения добиться не удается, то прибегают к оперативному лечению. Оперативное лечение гнойного артрита заключается во вскрытии сустава и промывании его растворами антибиотиков. В случае неполучения положительного результата от данной процедуры принимается решение по удалению сустава. Для спасения жизни больного от заражения крови, может потребоваться ампутация поражённой конечности. Если гнойный артрит протекает тяжело, то назначается внутрикостное и внутриартериальное введение антибиотиков. Остеомиелит. Остеомиелит – гнойное воспаление костного мозга, распространяющееся на кость и надкостницу. Причиной остеомиелита может быть травма кости и мягких тканей вокруг, послеоперационные осложнения, занос инфекции гематогенным путем из другого очага. Наиболее часто встречается острый гематогенный остеомиелит. Инфекция, попав в кость, вызывает воспаление костного мозга, гной через костные канальцы прорывается наружу под надкостницу и выходит в мягкие ткани, образуя обширную флегмону мягких тканей. Клинически острый гематогенный остеомиелит начинается с подъема температуры тела до высоких цифр, появления боли в пораженной конечности. Состояние быстро ухудшается, появляется интоксикация, 43 спутанное сознание, бред, изменения в общем анализе крови (высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), в анализе мочи (появление белка и цилиндров). В пораженной конечности усиливается боль, приобретает рвущий, сверлящий, распирающий характер. Мышцы напряжены и болезненны. Через несколько дней появляется отек мягких тканей и гиперемия кожи, местное повышение температуры, увеличиваются регионарные лимфоузлы. К концу недели появляется межмышечная флегмона (болезненное уплотнение с флюктуацией в центре). Состояние может осложниться сепсисом. На рентгенограммах пораженной конечности изменения в кости начинаются только после 10 дня с момента заболевания. Сначала появляется отслойка надкостницы – периостит, потом разрушение кости. Хронический остеомиелит часто является дальнейшим развитием острого. При разрушении кости образуются кусочки костной ткани (секвестры), которые при образовании свищей в мягких тканях, выходят наружу. Общее состояние при хроническом остеомиелите страдает только в период обострения. На пораженной конечности появляются свищи, из которых появляются костные секвестры, серозный или гнойный экссудат. При обострении может образоваться опять флегмона мягких тканей. Локализацию свищей и секвестров определяют на фистулограмме (рентгенография с введением контрастного вещества в свищевой ход). Лечение: остеомиелит лечится введением высоких доз антибиотиков, имеющих тропность к костной ткани. Так как кости плохо кровоснабжаются, то лечение должно быть длительным. В качестве оперативного лечения применяется удаление секвестра, свищей, санация гнойных полостей. Сепсис. Сепсис – тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое различными возбудителями и их токсинами. Причиной сепсиса может быть травма, гнойный воспалительный процесс, оперативное вмешательство, хронический воспалительный очаг. Одним из ведущих моментов, определяющих течение сепсиса, является токсинемия, вызывающая тяжелую интоксикацию больного и приводящая к тяжелым нарушениям нервной, сердечно-сосудистой систем, паренхиматозных, кроветворных органов и др. При общей гнойной инфекции наблюдаются тяжелые нарушения белкового, углеводного, витаминного баланса, кислотно-щелочного равновесия. Отмечаются гипопротеинемия, падение холестерина в крови, развитие острой анемии, тромбоцитопения. 44 По клиническому течению различают молниеносный, острый, подострый, хронический сепсис. Молниеносный сепсис развивается очень быстро, уже в течение нескольких часов после заражения появляются клинические симптомы. Через 5-7 дней может наступить летальный исход даже при своевременном адекватном лечении. Острый и подострый сепсис характеризуются более благоприятным течением. Хронический сепсис длится годами с периодическими обострениями и ремиссиями. По клинико-анатомическим признакам сепсис делится на септицемию (без гнойных метастазов), септикопиемию (со вторичными метастатическими гнойными очагами) и септический шок. Наиболее частыми клиническими симптомами являются чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой. При септицемии размахи температурной кривой обычно небольшие (на 1 град), при септикопиемии наблюдается гектическая или ремиттирующая лихорадка с сильными ознобами и проливным потом. Пациента беспокоит общая слабость, потеря аппетита, бессонница, головная боль, раздражительность. Лицо пациента осунувшееся, зеленовато-желтоватого цвета. Язык сухой и обложен налетом. На теле появляется петехиальная сыпь. Артериальное давление снижается, пульс учащается, дыхание учащенное и поверхностное. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности, в легких хрипы. Отмечается увеличение печени, селезенки, развивается желтуха. Наблюдается нарушение функции почек со снижением удельного веса мочи и появление в ней белков и форменных элементов. Начинаются упорные септические поносы и рвота. Для септической раны характерны: бледность, отечность, скудость отделяемого, ухудшение заживления раны, кровоточивость. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, прогрессирующее падение гемоглобина и количества эритроцитов, тромбоцитопения. Резко ускоряется СОЭ. При септикопиемии характерно выявление вторичных гнойных очагов в тканях и органах, возникновение эмболии крупных сосудов. Важным исследованием является посев крови, который берут три дня подряд. При септикопиемии кровь на посев следует брать во время озноба, а также обязательно берется посев гнойного содержимого из очагов. При септическом шоке состояние резко ухудшается. Артериальное давление снижается ниже 70-80 мм рт ст. Начинается сердечно - сосудистая, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность. Смерть пациента наступает вследствие прогрессирующей септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения и т.д. 45 Лечение сепсиса комплексное, включает общие и местные мероприятия. Пациента помещают в наиболее благоприятные санитарно-гигиенические условия, создают полный покой, обеспечивают тщательный уход, полноценное и высококалорийное питание, витаминное питье. Проводят инфузионную терапию – антибактериальные, дезинтоксикационные средства, переливают компоненты крови, антигистаминние препарата. Из средств специального воздействия применяют противостафилококковую плазму, гаммаглобулин, средства активной иммунизации – анатоксины, аутовакцины. На фоне общего лечения проводят дополнительную санацию первичного гнойного очага, диагностику и лечение метастатических гнойников. Принципы лечения сепсиса Общее лечение 1. борьба с инфекцией и интоксикацией 2. повышение иммунобиологических свойств организма 3. улучшение функции органов и систем 4. проведение симптоматической терапии Местное лечение 1.своевременное и рациональное хирургическое вмешательство 2.создание хорошего оттока из раны 3.дезинфекция раны антисептическими препаратами 4.обеспечение покоя ране 5.применение физиотерапевтических процедур 6.наблюдение за состоянием раны и выявление осложнений Общие принципы лечения больных сепсисом Причина нарушений гомеостаза Компоненты интенсивной терапии 1. Очаги инфекции, обширные гнойные раневые поверхности 2. Высокая бактериальная обсемененность Активное хирургическое лечение. Антибактериальная терапия 3. Гнойная интоксикация Детоксикация 4. Вторичный иммунодефицит 5. Белково- Иммунокоррекция (по показаниям) Парентеральное и Методики и фармакологические препараты Операции, перевязки. Анальгетики. Анестетики и др. Антибактериальные препараты – 2-3 препарата (по чувствительности) Плазмаферез, гемосорбция, УФО и др. методы. Альбумин, плазма, глюкоза. Гипериммунная плазма, пентаглобин, Т-активин и др. Аминокислоты, жировые 46 энергетические потери 6. Анемия, гипопротеинемия 7. Водно- электролитные потери 8. Органная дисфункция или недостаточность (сердце, легкие, почки, печень, ЖКТ) энтеральной питание Трансфузионная терапия Инфузионная терапия Коррегирующая или заместительная терапия (по показаниям) эмульсии, зондовые смеси Эритроцитная масса, плазма, альбумин Плазмозамещающие и электролитные растворы Оксигенотерапия, ИВЛ, гликозиды, диуретики, стероиды и др). Осложнения сепсиса: 1. септические кровотечения: аррозия крупного сосуда гнойное расплавление тромба, закрывающего поврежденный сосуд пролежни стенки сосуда дренажем 2. тромбоэмболии сосудов конечностей или органов, приводящие к гангрене или инфаркту 3. септический эндокардит 4. пневмонии 5. пролежни Сестринский уход при хирургическом сепсисе Проблемы пациента Гипертермия 1. Период повышения температуры тела 2. Температура тела выше 37,5 град С. Цели сестринского вмешательства Краткосрочные: у пациента не будет озноба через 3 часа. Долгосрочные: приступ озноба не возникнет через неделю. Краткосрочные: температура тела будет снижена через 2 суток. Долгосрочные: 1. Не будет обезвоживания организма. 2. Не будет снижения массы тела. Планирование сестринского вмешательства: независимые, взаимозависимые, зависимые вмешательства. Независимые вмешательства: 1. Измерение температуры каждые 30 минут. 2. Рекомендовать пациенту лечь в постель. 3. Обеспечить пациенту физический и психический покой. Зависимые: выполнять назначения врача. Независимые: 1. Регистрировать температуру тела в температурном листе. 2. Применить меры физического снижения температуры (пузырь со льдом, холод на магистральные сосуды, обтирания, обертывания, холодный компресс, вентилятор). 3. Обеспечить обильное прохладительное питье: морс, компот, соки, минеральные воды, арбуз – до 2 литров в день. 4. Диета № 13 по Певзнеру. 5. Развесить мокрые простыни. 6. Рекомендовать х/б нательное белье, постельное белье, одежду. 47 7. Взвешивать пациента 1 раз в неделю. 8. При необходимости оказать помощь в личной гигиене. 9. Контролировать количество, цвет мочи, наличие стула. Зависимые: 1. Консультация врача при любом ухудшении состоянии пациента. 2. Выполнять назначения врача. 3. Литическое снижение температуры, повышенная температура. Восстановление возможностей. Независимые: 1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности. 2. Поощрять потребность в самоуходе. 3. Обеспечить смену постельного и нательного белья, его дезинфекцию. 4. Контролировать состояние кожи (цвет, влажность). 5. Проводить туалет кожи, слизистых. 6. Измерять температуру тела. 7. Провести коррекцию мероприятий с учетом данных повторных термометрий. 8. Обеспечить пациенту сохранение тепла (теплое питье, укрыть). 4. Критическое снижение температуры. Не будет осложнений, связанных с критическим снижением температуры. 5. Головная боль. Краткосрочные: через трое суток интенсивность головной боли снизится. Долгосрочные: головной боли не будет к моменту выписки. 6. Мышечные боли. Краткосрочные: через трое суток интенсивность Независимые: 1. Контроль состояния кожи (влажность, цвет). 2. Обеспечить пациенту сохранения тепла (укрыть, теплое питье). 3. Помощь в осуществлении личной гигиены после улучшения самочувствия. Зависимые: 1. Консультация врача. 2. Выполнение назначений врача. Независимые: 1. Регулярное проветривание палаты. 2. Соблюдение щадящего охранительного режима. 3. Проведение влажной уборки в палате (боксе) 2 раза в день. 4. Измерение АД. 5. Обеспечение дробного высококалорийного питания. 6. Дача витаминизированных напитков. 7. Обеспечение пациенту оптимального микроклимата в палате, физического и психического покоя. 8. Холодный компресс на голову. Зависимые: выполнение назначений врача. Независимые: 1. Создать комфортные условия для пациента. 2. Придать пациенту удобное положение в 48 мышечной боли снизится. Долгосрочные: мышечной боли не будет к моменту выписки. 7. Рвота, тошнота. Краткосрочные: 1. У пациента не будет аспирации рвотных масс. 2. У пациента не будет обезвоживания организма. Долгосрочные: пациент отметит, что приступы тошноты и рвоты стали реже. 8. Бред. Краткосрочные: пациент отметит облегчение состояния к концу недели заболевания. Долгосрочные: бред исчезнет к выписке пациента. 9. Слабость, снижение способности обслуживать себя. Краткосрочные: слабость уменьшится к концу недели. Долгосрочные: к концу недели пациент сможет себя обслуживать. постели. 3. Обеспечить пациенту физический и психический покой. 4. Осуществить комплекс мероприятий по уходу за пациентом. 5. Провести беседу с родственниками о психической поддержке пациента и щадящем режиме. Зависимые: обеспечить выполнение назначений врача. Независимые: 1. Взвешивать пациента один раз в день. 2. Обеспечить доступ свежего воздуха. 3. Обеспечить соблюдение личной гигиены. 4. Обеспечить пациента жидкостью не менее 1,5 – 2 литров в день. 5. Проводить обеззараживание рвотных масс. 6. Придать положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс. 7. Обучить пациента методике расслабления и глубокого дыхания для урежения приступов рвоты. Зависимые: 1. Выполнять назначения врача. 2. При необходимости направить рвотные массы в баклабораторию. Независимые: 1. Устранить острые предметы из поля зрения пациента. 2. Создать вокруг пациента спокойную обстановку. 3. Попытаться успокоить пациента. 4. Создать пациенту удобное положение в постели. 5. Создать пациенту физический и психологический покой. 6. Обеспечить меры безопасности пациенту: организовать постоянное дежурство медсестры. Взаимозависимые: 1. Преградить доступ пациента к окнам. 2. При необходимости использовать принцип фиксации. Зависимые: выполнять назначения врача. Независимые: 1. Контролировать соблюдение пациентом предписанного режима физической активности. 2. Ежедневное наблюдение за состоянием пациента, регистрация изменений, сообщение врачу. 49 10. Судороги. 3. Обеспечивать пациенту помощь в осуществлении основных жизненных потребностей. Взаимозависимые: 1. Вместе с пациентом разработать план удовлетворения его потребностей. 2. Вместе с пациентом обсудить режим питания и питья. Независимые: Краткосрочные: облегчение состояния 1. Предохранить пациента от ушибов (уложить на ровную мягкую поверхность, убрать пациента во время возможные повреждающие предметы). приступов, 2. Расстегнуть стесняющую одежду. исключения получения травмы во 3. Обеспечить доступ свежего воздуха. 4. Между коренными зубами вставить узел время приступа. салфетки, полотенце или ложку, шпатель, Долгосрочные: у роторасширитель, обернутые бинтом, ватой. пациента не возникнет 5. Подать пациенту кислород. судорожных 6. Выявить причину судорог и постараться припадков к концу устранить ее. недели. 7. Освободить полость рта от инородных предметов (съемные протезы, пища, рвотные массы). 8. Исключить внешние раздражители (охранительный режим). 9. Фиксировать нижнюю челюсть. Зависимые: выполнять назначения врача. 50 Классификация сепсиса По возбудителю По источнику: Раневой При внутренних болезнях Послеоперационный Криптогенный Стафилококковый Стрептококковый Пневмококковый Колибациллярный Смешанный и др. По клинической картине По локализации первичного очага молниеносный хирургический септический шок гинекологический острый отогенный подострый одонтогенный и др. рецидивирующий хронический По клиникоанатомическим признакам По времени развития септицемия – сепсис без метастазов ранний (до 10-14 дней с момента повреждения) септикопиемия – сепсис с метастазами поздний (позднее 2 недель с момента По характеру реакции организма больного гипергическая форма нормэргическая форма гипоэргическая форма 51 Симптомы сепсиса Общие симптомы 1. Нарушение деятельности ЦНС: Головная боль Раздражительность Бессонница Помрачение или потеря сознания. 2. Повышение температуры тела: Лихорадка непрерывно высокая Ремитирующая Волнообразная Непостоянные симптомы Желтуха Тошнота Рвота Поносы Септические кровотечения Гнойные метастазы Спленомегалия 3. Потрясающие ознобы, проливной пот 4. Прогрессирующее ухудшение состояния Местные симптомы 5. Геморрагическая сыпь на коже Со стороны раны: 6. Тахикардия с опережением температуры тела 7. Падение артериального и венозного давления 8. Пролежни, тромбозы, отеки 9. Бактериемия 10. Ухудшение функции внутренних органов 11. Изменение мочи: низкий удельный вес, белок, наличие форменных элементов Бледность, отечность, вялость грануляций Скудность гнойного отделяемого гнилостного характера Наличие тромбозов, лимфангиты, лимфадениты 52 Анаэробная инфекция. Анаэробная инфекция – это инфекция, вызванная энаэробными бактериями, т.е. микрофлорой, существующей в бескислородной среде. Анаэробная инфекция может быть вызвана клостридиальными и неклостридиальными бактериями. Энаэробы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человека. Они обитают: 1. В ротовой полости – главным образом в десневых карманах, где 99% флоры – анаэробы. 2. В желудке. 3. В тонкой кишке. 4. В толстой кишке – это их основное место обитания. Вне зависимости от локализации очага анаэробный процесс имеет ряд общих характерных признаков: 1. Неприятный гнилостный запах экссудата. 2. Гнилостный характер поражения. 3. Грязный скудный экссудат. 4. Газообразование – пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса. 5. Близость развития анаэробного процесса к местам естественного обитания анаэробов. Газовая гангрена Газовая гангрена – это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами (клостридиями), с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Микроорганизмы могут попасть в рану вместе с землей. Возбудители устойчивы к термическим и химическим факторам. Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях. Анаэробная инфекция может возникнуть при ранениях любой локализации, однако чаще она встречается при повреждениях конечностей, особенно 53 нижних. Так, во время Великой Отечественной войны ¾ всех случаев анаэробной инфекции наблюдалось при ранениях нижних конечностей и ягодиц. Условия, способствующие развитию газовой инфекции Общие 1. Острая кровопотеря, анемия 2. Шок 3. Общее переохлаждение 4.Запоздалое оказание первой помощи 5. Плохая транспортная иммобилизация 6. Неправильная транспортировка 7. Отсутствие профилактического введения противогангренозной сыворотки Местные 1. Переломы с повреждением мягких тканей 2. Обширные повреждения мягких тканей, особенно мышц ягодиц, бедра, голени 3. Ранения с повреждением крупных сосудов 4. Наложение жгута на длительный срок 5. Отморожение после ранения или наоборот 6. Раны, загрязненные землей 7. Поздняя хирургическая обработка повреждения 8. Наличие инородных тел в ране Для уточнения характера заболевания принято выделять различные формы анаэробной инфекции. Так, в зависимости от течения болезни различают: 1) молниеносные формы, 2) быстро прогрессирующие и 3) медленно прогрессирующие формы анаэробной инфекции. По характеру местных изменений выделяют: 1) формы с преобладанием газа (газовая форма), 2) формы с преобладанием отека (злокачественный отек), 3) смешанные формы. В зависимости от глубины процесса различают: 1) глубокие (субфасциалъные) и 2) поверхностные (эпифасциалъные) формы. Клиническая картина: Инкубационный период — от 3-6 ч до 1-2 сут; молниеносные формы могут привести к смертельному исходу в течение первых двух дней. 54 Состояние пациента тяжелое, прогрессирует интоксикация (слабость, тошнота, рвота, плохой сон, заторможенность, бред), кожные покровы бледные с желтушным оттенком, заострившиеся черты лица. Пульс значительно учащен и не соответствует температуре, артериальное давление снижено, температура тела от субфебрильной до высокой. При исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия. Диурез резко снижен, в моче определяются лейкоциты, белок, цилиндры. В области раны пациент отмечает появление сильных распирающих болей. Кожа вокруг раны цианотична, холодная на ощупь, с расширенными синюшными венами. Конечность отечна, при пальпации определяется крепитация мягких тканей (из-за наличия в них газа). При перевязках или вскрытиях раны из нее выделяется скудное отделяемое с неприятным запахом и пузырьками газа. При рентгенологическом исследовании видны участки скопления газа, расслаивающиеся мышцы. Симптомы газовой гангрены Общие 1.Несоответствие пульса температуре тела – пульс опережает температуру. 2.Нарушение деятельности ЦНС – вялость, сонливость или раздражительность, возбуждение 3.Иктеричность склер. 4. Уменьшение диуреза 5. Высокий лейкоцитоз или лейкопения Местные 1. Усиление боли в ране 2. Чувство «тесноты» повязки (симптом «нитки») 3.Крепитация при ощупывании раны 4. Мраморный цвет кожи 5.Резкое понижение местной температуры 6.Характерный вид раны: стенки и дно серой окраски, скудное отделяемое, мышцы вида «вареного мяса», выбухающие в рану, при надавливании на края раны отделяются пузырьки газа 7.Характерная рентгенограмма – виден газ в мягких тканях Лечение: при развивающейся газовой гангрене выполняют широкие лампасные разрезы мягких тканей до кости, накладывают повязки с перекисью водорода, проводят аэрацию раневой поверхности. Внутривенно капельно вводят противогангренозную сыворотку (по 150-200 тыс. АЕ в течение нескольких дней). С лечебной целью сыворотку вводят медленно, на теплом физиологическом растворе. Кроме сыворотки пациенту вводят 3-4 л жидкости, переливают компоненты крови, вводят антибиотики, проводят симптоматическое лечение. Особое значение имеет уход за пациентом с анаэробной инфекцией. Для предупреждения внутрибольничной инфекции пациента помещают в отдельную палату, использованный перевязочный материал сжигают после дезинфекции. Инструменты подвергают дробной стерилизации. Операционную после операции по поводу газовой гангрены подвергают обязательной двукратной генеральной уборке. Обслуживающий персонал перед входом в палату надевает специальные халаты, обувь, пользуется перчатками и фартуками. Выделяются индивидуальные предметы ухода. 55 Пациенту обеспечивают полный покой. Для борьбы с бессонницей назначают снотворные препараты, обезболивающие. Лечение анаэробной инфекции Принцип лечения Предотвращение размножения и распространения анаэробной инфекции Метод лечения Полноценная хирургическая обработка ран без их ушивания Широкое дренирование ран Некрэктомия Обработка ран кислородосдержащими антисептиками: перекисью водорода, перманганатом калия, гипохлоритом натрия Антибактериальная терапия: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, метрагил, метронидазол, Специфическая сыворотка (противогангренозная сыворотка 150 тыс. МЕ) Энзимотерапия – обработка ран протеолитическими ферментами Применение гипербарической оксигенации Стимуляция защитных сил организма Гемотрансфузии, переливание плазмы Применение иммуностимуляторов Общеукрепляющее лечение Обезвреживание токсинов Введение специфических анатоксинов Инфузионная дезинтоксикационная терапия Применение гепарина Методы гравитационной хирургии Хирургические методы Снятие швов и полное раскрытие раны Широкие разгрузочные «лампасные» разрезы Вскрытие флегмон с проточно-аспирационным дренированием УФО – крови Лимфосорбция Внутривенное лазерное облучение крови Ксеноспленосорбция – подключение свиной селезенки 56 Полная некрэктомия до «чистой» раны Высокая ампутация без ушивания культи Профилактика анаэробной инфекции достигается полноценной первичной хирургической обработкой ран, тщательной иммобилизацией. При обширных, загрязненных ранах, особенно на нижних конечностях, вводят профилактические дозы противогангренозной сыворотки - 30 000 АЕ с предварительной пробой на чувствительность к сыворотке в разведении 1:100. Профилактика анаэробной инфекции Соблюдение правил личной гигиены Правильное и своевременное оказание первой помощи Хорошая транспортная иммобилизация Правильная и своевременная первичная хирургическая обработка ран Возмещение кровопотери Правильное и своевременное снятие жгута Проведение противошоковых мероприятий Профилактическое применение противогангренозных сывороток при всех обширных и загрязненных ранах Обкалывание раны антибиотиками Столбняк. Возбудитель столбняка – столбнячная палочка, анаэробный, спорообразующий, грамположительный микроорганизм. Споры его очень устойчивы к факторам внешней среды. Бактерии могут существовать в обычных условиях в течение многих лет. Токсин, выделяемый столбнячной палочкой, повреждает нервную систему и разрушает эритроциты. 57 Заражение происходит только через поврежденные ткани. Инкубационный период длится от 4 до 40 дней. Во время инкубационного периода человек жалуется на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, общее недомогание, обильную потливость, боли в области раны и подергивание тканей вокруг раны. Появляется повышение сухожильных рефлексов и патологические рефлексы на стороне повреждения. Ведущим симптомом заболевание является развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Сначала спазм и судороги мышц начинаются вокруг места ранения, потом переходят на жевательные и мимические мышцы лица. Лицо пациента перекашивается в так называемой «сардонической улыбке». Распространение судорог на мышцы шеи приводит к запрокидыванию головы. Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушение дыхания вплоть до асфиксии, а сокращение мышц сердца вызывает остановку сердца. Вследствие тонического сокращения всей скелетной мускулатуры развивается опистотонус. Туловище выгибается, и пациент касается постели только затылком и пятками. Такие судороги могут сопровождаться западением языка, переломами костей, позвоночника, разрывами органов, мышц, сосудисто-нервных пучков. Частые судороги сочетаются с обильным потоотделением, высокой температурой тела, дыхательными и сердечно - сосудистыми расстройствами. Смерть может наступить от удушья и паралича сердечной мышцы. Профилактика: Согласно приказу МЗ СССР № 459, экстренная специфическая профилактика столбняка у детей и взрослых проводится в случаях: 1. при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых; 2. при ожогах и отморожениях 2 и 4 степени; 3. родильницам при родах на дому; 4. при внебольничных абортах; 5. при операциях на ЖКТ со вскрытием просвета полого органа; 6. при укусах животных. Ранее привитым от столбняка вводят 0,5 мл очищенного АС анатоксина. При отсутствии сведений о ранее полученных прививках проводят активнопассивную иммунизацию с использованием противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Схема экстренной профилактики столбняка Предыдущие прививки против столбняка Наличие документов про прививки Курс предыдущих прививок Документальное Полный курс Возраст Срок после последней прививки Препараты АС, ПСЧИ, ПСС, мл МЕ МЕ Дети и подростки Независимо Не Не Не 58 подтверждение плановых про прививки в прививок по наличии возрасту Курс плановых прививок без последней ревакцинации по возрасту Не меньше чем 3 прививки Две прививки от срока вводят вводят вводят Дети и подростки Не больше Не Не 5 лет вводят вводят Не вводят Взрослые Не Не вводят вводят 0,5 Не вводят 0,5 Не вводят 1,0 250 Не вводят Не вводят Не вводят 3000 Не вводят 250 Не вводят 3000 Лица любого возраста Одна прививка Одна прививка Не привитый Документальное подтверждение про прививки отсутствует Лица любого возраста Дети до 5 мес Лица другого возраста Дети до 5 мес Не больше 2 лет Больше 2 лет Не больше 5 лет Больше 5 лет Не больше 2 лет Больше 2 лет - Отсутствуют данные о прививке В анамнезе Дети, старше 5 отсутствуют мес, подростки, противопоказания военнослужащие, к прививке военнослужащие в прошлом Взрослые, которые не отбывали военную службу 0.5 1,0 Не 250 вводят 1,0 250 3000 Не 250 вводят 0,5 Не вводят 3000 1,0 3000 250 3000 Не вводят 59 Классификация столбняка По виду повреждений Раневой Послеинъекционный Новорожденных Послеродовый По распространенности По клиническому Острый Хронический Резко выраженный Стертая форма Общий Местный Формы столбняка Очень тяжелая Тяжелая Средней тяжести Легкая Симптомы столбняка Ранние 1. Головная боль 2. Утомляемость, слабость 3. Раздражительность 4. Обильное потоотделение, не соответствующее уровню повышения температуры 5. Тянущая боль в области раны 6. Боль в спине 7. Затруднения при открывании рта 8. Подергивания мышц в области раны 9. Затруднения акта глотания Поздние 1.Тризм - судорожное сокращение жевательных мышц 2.Опистотонус – судорожное сокращение мышц спины, шеи, конечностей 3.Сардоническая улыбка – судорожное сокращение мимической мускулатуры 4.Появление приступов судорог от малейшего шума, яркого света и других внешних раздражителей Сознание остается ясным в большинстве случаев! 60 Лечение. Госпитализация обязательна. Больного помещают в стационар, в котором есть отделение реанимации. В комплекс терапевтических мероприятий входят первичная хирургическая обработка раны; нейтрализация токсина путем внутримышечного введения100 000—150 000 ME противостолбнячной сыворотки или 900 ME специфического гаммаглобулина, а также активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл с интервалом 3 — 5 дней; снятие судорожного синдрома путем применения нейролептиков и противосудорожных средств, гипербарической оксигенации; лечение дыхательной недостаточности, вплоть до перевода больных на искусственную вентиляцию легких; коррекция водноэлектролитного баланса, кислотно-основного равновесия, кормление и уход. Больного помещают в отдельную палату, которую затемняют и исключают шум, применяют седативные препараты, наркотические анальгетики. Тяжелые случаи судорог лечат применением миорелаксантов, проводит искусственную вентиляцию легких путем интубации легких. Пациенту показано высококалорийное питание, при необходимости зондовое кормление при тризме. Сибирская язва. Сибирская язва вызывается очень стойкой спороносной палочкой сибирской язвы. Заражение человека происходит от больных животных при уходе за ними или выделывании шкурок. Кожная форма сибирской язвы начинается с образования зудящего узелка на коже с геморрагической пустулой на вершине, вокруг усиливается гиперемия и отек тканей. После прорыва узелка ранка покрывается твердым струпом черного цвета, вокруг образуются сливающиеся мелкие пузырьки с серозным или серозногеморрагическим содержимым. Карбункул безболезнен и отсутствует выделение гноя. Общее состояние страдает только при развитии сепсиса. Лечение. Больных госпитализируют. При кожной форме без явлений инфекционно-токсического шока применяют антибиотики (пенициллин, тетрациклин, левомицетин, гентамицин), проводят дезинтоксикационную терапию, вводят внутримышечно противосибиреязвенный глобулин (30— 50 мл) после проверки индивидуальной чувствительности. Местное лечение не используется. Хирургическое вмешательство обычно приводит к генерализации инфекции. Показана гипербарическая оксигенация. При септической форме больные нуждаются дополнительно в интенсивной терапии — введение внутривенно преднизолона, кровезамещающих жидкостей, проведение экстракорпоральной детоксикации, борьба с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания путем введения малых доз гепарина, свежезамороженной плазмы и т.п. 61 Дифтерия ран Дифтерия ран развивается при попадании в рану палочки Леффлера. Источником дифтерийной инфекции является больной человек или бациллоноситель. Передается воздушно-капельным и контактным путем. Клинически дифтерия ран проявляется образованием на поверхности раны трудно снимающихся серых или серовато-желтых пленок. Вокруг раны нарастает отек и гиперемия тканей. Общее состояние тоже страдает, появляется интоксикация, нарушаются функции жизненно важных органов. Лечение состоит в подкожном, внутримышечном или внутривенном введении противодифтерийной сыворотки в количестве 3000-8000 иммунизирующих единиц. Дальнейший процесс прекращается, рана очищается, и грануляции становятся сочными и розовыми. Местно накладывают повязки с риванолом. Бешенство Бешенство – острое инфекционное заболевание, вызванное вирусом бешенства, поражающим центральную нервную систему. Заболевание распространено у диких и домашних животных. Человек заражается при укусе, ослюнении кожных покровов, попадании капель слюны в слизистые оболочки глаз, носоглотки, ротовой полости. Инкубационный период до 3 месяцев, иногда до года. Заболевание начинается с головных болей, подергивания мышц, бессонницы, гидрофобии. Затем присоединяются судороги, конвульсии, психомоторное возбуждение, агрессивность. Заболевание имеет 100% летальность! Специфических методов диагностики нет. При всех укусах проводится иммунизация. При оказании первой помощи раны и слизистые обильно промываются водой с мылом, обрабатываются иодонатом, края ран иссекаются без наложения швов. Иммунизация проводится антирабической вакциной, специфическим иммуноглобулином по схемам. 62 Раздел II «Санитарно-гигиенический режим в палатах для больных с анаэробной инфекцией» Приложение к приказу №720 МЗ СССР от 31.07.78. (выписка). 11.4. Для лечения больных газовой гангреной выделяют отдельные палаты по возможности с отдельным входом, операционную, перевязочную, оснащенные приточновытяжной вентиляцией и не сообщающиеся с другими отделениями. 11.6. Все помещения оборудуют настенными или потолочными бактерицидными лампами, из расчета один облучатель на 30м3 (ОБН –150) или на 60 м/з (ОБН –300) помещения. 11.8. Перед поступлением и после выписки больного кровать, прикроватную тумбочку протирают ветошью, обильно смоченной 6% раствором перекиси водорода с 0,55-ным раствором моющего средства. Кровать заправляют постельными принадлежностями, прошедшими камерную дезинфекцию по режиму для споровых форм бактерий. Грязное белье перед стиркой обеззараживают путем замачивания и последующего кипячения в 2% растворе кальцинированной соды в течение 120 минут с момента закипания. 11.10. Для мытья рук используют мыло в мелкой расфасовке. 11.13. Уборку палат проводят не реже 2 раз в день влажным способом с применением 65 раствора перекиси водорода и 0,5%-ного раствора моющего средства. 11.16. Хирург, перевязочная сестра перед входом в перевязочную надевают маски, бахилы. Во время операции или перевязки используют клеенчатый фартук, который после каждой операции или перевязки протирают ветошью, обильно смоченной 6%-ным раствором перекиси водорода с 0,5%-ным – моющего средства. 11.17. Перевязочный материал используют однократно: собирают в специально выделенный бикс, автоклавируют при 132 град 20 минут и уничтожают. Категорически запрещается выбрасывать материал без обеззараживания. 11.42. После проведения операции или перевязки весь инструментарий, шприцы, иглы помещают в 6%-ный раствор перекиси водорода на 60 минут или кипятят в течении90 минут. 63 Алгоритмы выполнения сестринских вмешательств по уходу за пациентом с хирургической инфекцией Проведение туалета гнойной раны Цель: создание благоприятных условий для заживления гнойной раны, очищение раны от гноя и некротических тканей. Показание: наличие гнойной раны, позднее обращение пациента за медицинской помощью. Противопоказание: шок, терминальные состояния. Оснащение: 2 стерильных пинцета, перевязочный материал, лотки, 3% перекись водорода, 1% раствор иодоната, емкости с дезрастворами. Действие Мотивация Подготовка процедуры 1. Подготовить все необходимое Обеспечение четкости проведения оборудование, медикаменты. процедуры. 2. Объяснить пациенту цель, ход Обеспечение права пациента на предстоящей процедуры, получить его информацию, осознанного совместного согласие. участия в процедуре. 3. Уложить пациента в удобное положение Обеспечение комфортных условий для на столе, обеспечивающее свободный проведения процедуры. доступ к ране. 4. Обработать руки по принятой в Обеспечение соблюдения асептики. отделении методике до достижения хирургического уровня деконтаминации, надеть стерильную спецодежду. Выполнение процедуры 1. Снять старую повязку вдоль раны, если Обеспечение безболезненного, свободного она присохла – отмочить 3% раствором удаления старой повязки. перекиси водорода. 2. Обработать кожу вокруг раны раствором Обеспечение уменьшения механического и бактериального загрязнения кожи вокруг перекиси водорода салфеткой на пинцете. раны. 3. Высушить кожу вокруг раны стерильной Обеспечение удаления излишков салфеткой на пинцете. антисептика, остатков гноя. 4. Сбросить пинцет в емкость с Обеспечение инфекционной безопасности. дезраствором. 5. Обработать кожу вокруг раны 1% Обеспечение асептического окружения раствором иодоната или спиртом от раны. периферии к центру 6. Наложить на рану стерильную салфетку, Обеспечение химического, биологического смоченную раствором фурациллина, или физического метода антисептики для гипертоническим раствором или очищения раны. протеолитическими ферментами. 7. Наложить сухую стерильную повязку Обеспечение защиты раны от внешней слева и зафиксировать перевязочный среды, профилактика смещения материал одним из способов. стерильного перевязочного материала с области раны. Окончание процедуры 1. Сбросить перевязочный материал, Обеспечение инфекционной безопасности. 64 инструменты в емкости с дезраствором. 2. Снять перчатки, поместить в емкость для дезинфекции, вымыть, осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности, личной гигиены медсестры. Проведение перевязки гнойной раны. Цель – создание благоприятных условий для заживления раны. Показание – гнойная рана. Оснащение – стерильный лоток, резиновые перчатки, перевязочный материал, пинцеты, зонд желобоватый, шприц с тупой иглой, плоские резиновые дренажи, растворы антисептиков, 1% раствор иодоната, ранорасширители, 3% раствор перекиси водорода. Этап Мотивация Подготовка процедуры 1. Подготовить все необходимое оборудование, медикаменты. 2. Уложить пациента на операционный стол или кушетку в удобное положение с хорошим доступом к ране. 3. Объяснить цель и ход манипуляции, получить согласие пациента на проведение процедуры. 4. Осуществить обработку рук на хирургическом уровне, надеть спецодежду, перчатки. Обеспечение эффективности проведения процедуры. Обеспечение комфортных условий при проведении процедуры для больного и медсестры. Обеспечение согласованных действий во время проведения манипуляции, соблюдение права пациента на информацию. Обеспечение асептики. Выполнение процедуры 1. Удалить из раны пинцетом плоский резиновый дренаж. 2. Обработать кожу вокруг раны 3% раствором перекиси водорода салфеткой на пинцете. 3. Высушить кожу вокруг раны салфеткой на пинцете. 4. Сбросить пинцет в емкость с дезраствором. 5. Обработать края раны 1% раствором иодоната салфетками на пинцете. 6. Ввести в рану ранорасширители и осмотреть ее. 7. Промыть полость раны 3% раствором перекиси водорода с помощью шприца с тупой иглой или салфетками на пинцете. 8. Высушить рану внутри салфеткой на пинцете. 9. Сбросить все использованные инструменты в емкость с дезраствором. 10. Обработать кожу вокруг раны 1% раствором иодоната салфеткой на пинцете. Обеспечение замены дренажа, потерявшего свойства капиллярности. Обеспечение туалета области раны. Обеспечение удаления излишков антисептика, гноя. Обеспечение инфекционной безопасности. Обеспечение асептики. Обеспечение хорошего осмотра раны, ее краев и дна, диагностики фазы течения раневого процесса. Обеспечение механического удаления гноя, некротических тканей, химического метода антисептики. Обеспечение удаления излишков антисептика. Соблюдение инфекционной безопасности. Соблюдение асептики. 65 11. Ввести в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и зонда. Обеспечение физического метода антисептики, оттока гноя и раневого отделяемого по плоскому резиновому дренажу. 12. Наложить пинцетом на рану салфетку, Обеспечение химического метода моченную в антисептическом растворе. антисептики. 13. Закрепить салфетку мягкой бинтовой Обеспечение фиксации стерильного повязкой или иным способом. перевязочного материала в зоне раны, предотвращение его смещения. Окончание процедуры. Обеспечение инфекционной безопасности. 1. Поместить отработанный инструментарий и перевязочный материал в емкости с дезинфицирующим раствором. 2. Снять резиновые перчатки и поместить в Обеспечение инфекционной безопасности. емкость с дезраствором. 3. Вымыть, осушить руки. Обеспечение личной гигиены медсестры. 4. Транспортировать пациента в палату, Пациент нуждается в отдыхе после обеспечить физический, психический проведения процедуры. покой. Вскрытие и дренирование гнойника Показание: абсцесс, флегмона и другие гнойные заболевания в стадии абсцедирования. Противопоказания: нет. Оснащение: стерильный инструментальный столь, операционное белье, резиновые перчатки; шприц с инъекционной иглой, шприц с тупой иглой, цапки бельевые; скальпель, ранорасширители, ножницы, зажимы, пинцеты, корнцанги, зонды пуговчатые и желобоватые, плоские резиновые или трубчатые дренажи; 0,5% раствор новокаина, растворы антисептиков, 1% раствор йодоната, 3% раство перекиси водорода, спирт этиловый 700. Этап действия Мотивация Подготовка процедуры 1. Получить информированное Обеспечение права пациента на согласие пациента на проведение информацию, автономность. процедуры. 2. Приготовить все необходимое Обеспечение эффективности действий. оборудование. 3. Уложить пациента на операционный Обеспечение комфорта пациента и условий стол или кушетку в положение, проведения операции. обеспечивающее свободный доступ к операционному полю (месту вскрытия гнойника). 4. Надеть операционную одежду и Обеспечение принципов асептики. резиновые перчатки. 5. Обработать место вскрытия Обеспечение асептического окружения гнойника йодонатом салфеткой на раны. пинцете дважды. 6. Уложить вокруг операционного поля Обеспечение асептического окружения стерильные салфетки и закрепить их места вскрытия гнойника. цапками, образуя окошко для манипуляции. 66 Выполнение процедуры 1. Провести местную анестезию одним Обеспечение безболезненности из способов (преимущество отдается манипуляции. послойной инфильтрационной анестезии по Вишевскому). Примечание: далее манипуляцию проводит врач или хорошо подготовленная операционная медсестра. 2. Вскрыть кожу в центре гнойника Обеспечивается вскрытие гнойника скальпелем, натягивая ткани наименее травматичным способом. пальцами руки. 3. Пройти сомкнутым зажимом Обеспечение полного вскрытия полости капсулу гнойника, затем раскрыть гнойника, профилактика повреждения бранши зажима и вскрыть карманы и нервов и сосудов вблизи гнойного очага. затеки. Если полость достаточно глубокая, то ввести в нее палец и разделить все имеющиеся перемычки и карманы. 4. Расширить рану Обеспечение обзора полости гнойника. ранорасширителями. 5. Промыть рану 3% раствором Удаление гноя, некротизированных тканей, перекиси водорода с помощью обеспечение механической антисептики. шприца и тупой иглы при малой полости гнойника или салфетками на пинцете при обширных полостях. Обеспечение химической анетисептики. 6. Дополнительно промыть полость гнойника раствором фурациллина, диоксидина или другого антисептика 7. Высушить рану сухой салфеткой на Удаление излишков антисептика, остатков пинцете. гноя и раневой жидкости. 8. Сбросить все использованные Обеспечение инфекционной безопасности. инструменты в лоток для грязных инструментов. Обеспечение асептического окружения 9. Обработать кожу вокруг раны раны. раствором антисептика снаружи кнутри раствором йодоната салфеткой на пинцете. 10. Ввести в рану плоский резиновый Обеспечение физической антисептики для или трубчатый дренаж с помощью удаления раневого экссудата, зонда и пинцета. предотвращение слипания краев раны. 11. Наложить пинцетом на рану Обеспечение химической антисептики, салфетку, смоченную антисептиком предотвращение вторичного по выбору врача. инфицирования. 12. Наложить мягкую бинтовую повязку Обеспечение фиксации перевязочного или фиксировать трубчато-сетчатым материала на ране. бинтом. Окончание процедуры Обеспечение инфекционной безопасности. 1. Отработанный перевязочный материал и инструмент поместить в разные емкости с дезинфицирующим раствором. 2. Снять резиновые перчатки и Обеспечение инфекционной безопасности. 67 поместить в емкость с дезраствором перед утилизацией. 3. Снять операционную одежду и поместить ее в мешок для дезинфекции. 4. Транспортировать пациента в палату. Обеспечение инфекционной безопасности. Пациент нуждается в отдыхе после проведения процедуры. Введение в рану плоского резинового дренажа. Цель – создание оттока раневого экссудата. Показание – наличие раны в фазу гидратации. Оснащение – стерильный лоток, пинцеты, зонд пуговчатый или желобоватый, плоские резиновые дренажи, раствор фурациллина, иодонат, стерильный перевязочный материал, бинт, резиновые перчатки. Этап Мотивация Подготовка процедуры 1. Приготовить все необходимое оборудование, медикаменты. 2. Уложить пациента на операционный стол в удобное положение, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие пациента на манипуляцию. 3. Обработать руки на хирургическом уровне, надеть спецодежду, стерильные латексные перчатки. Обеспечение эффективности проведения процедуры. Обеспечение комфортных условий проведения процедуры, получить информированное согласие на процедуру. Обеспечение соблюдения асептики при манипуляции. Выполнение процедуры 1. Снять пинцетом старую повязку. 2. Обработать кожу вокруг раны иодонатом салфеткой на пинцете дважды. 3. Сбросить пинцет в емкость с дезраствором. 4. Взять пинцетом плоский резиновый дренаж. 5. Смочить дренаж с помощью пинцета в растворе антисептика. 6. Взять в другую руку зонд. 7. Ввести зондом свободный край резинового дренажа в рану. 8. Оставить 1 см дренажа на поверхности раны. 9. Наложить на рану с дренажем стерильную салфетку, смоченную в растворе антисептика. 10. Наложить сверху сухие стерильные салфетки и фиксировать одним из способов. Обеспечение доступа к ране. Обеспечение асептики. Обеспечение инфекционной безопасности. Обеспечение легкости введения дренажа. Обеспечение введения дренажа в рану. Профилактика миграции дренажа. Обеспечение асептического окружения раны, химического метода асептики. Профилактика смещения стерильного перевязочного материала с поверхности раны. Окончание процедуры. 68 1. Поместить отработанный инструмент и перевязочный материал в емкость с дезраствором. 2. Снять перчатки, поместить в емкость с дезраствором, вымыть, осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. Обеспечение инфекционной безопасности, гигиены медсестры. Введение лекарственных средств через микроирригатор. Цель: создание благоприятных условий для заживления раны, высокой концентрации лекарственного средства в патологическом очаге. Показания: острая инфекция, воспаление, период заживления раны. Этап действия Мотивация Подготовка процедуры 1. Установить доверительные Обеспечение эффективности проведения отношения с пациентом, объяснить процедуры, соблюдения права пациента на цель и ход процедуры, получить информацию. согласие пациента. 2. Уложить пациента на стол для Обеспечение комфортных условий для перевязок, подготовить все проведения процедуры. необходимое оборудование. 3. Вымыть, осушить руки, надеть Обеспечение инфекционной безопасности. спецодежду, перчатки. смещения, выпадения 4. Осторожно снять старую повязку с Профилактика микроирригатора, избежание болевых раны с микроирригатором. ощущений. 5. Снять шелковую нить или зажим со Обеспечение восстановления свободного конца микроирригатора. проходимости микроирригатора. 6. Обработать кожу вокруг раны или Обеспечение асептики. область швов антисептиком салфеткой на пинцете. Выполнение процедуры 1. Набрать в шприц раствор Обеспечение выполнения назначений лекарственного вещества, указанного врача. врачебным назначением. 2. Обработать свободный конец Обеспечение асептки. микроирригатора салфеткой, смоченной 70% спиртом. 3. Подсоединить шприц к Обеспечение доступа лекарственного микроирригатору и ввести раствор в вещества в патологический очаг. рану или полость. 4. отсоединить шприц от микроирригатора. 5. Завязать шелковую нить или Предотвращается обратное вытекание положить зажим на свободную часть лекарственного средства из микроирригатора. патологического очага. 6. Обработать кожу вокруг Обеспечение асептики, подсушивания 69 микроирригатора салфеткой на кожи вокруг дренажа. пинцете, смоченной в растворе бриллиантового зеленого или другим антисептиком. 7. Наложить пинцетом сверху Обеспечение профилактики вторичного микроирригатора сухую стерильную инфицирования, асептического окружения салфетку, закрепить одним из раны. способов. Завершение процедуры 1. Поместить отработанный Обеспечение инфекционной безопасности. перевязочный материал и инструменты в разные емкости с дезраствором для обеззараживания. 2. Снять перчатки, вымыть, осушить Обеспечение инфекционной безопасности. руки. 3. Транспортировать больного в Обеспечение физического покоя пациента палату. после проведения манипуляции. Промывание глубокой раны или полости по трубчатому дренажу. Цель: подведение антисептиков к патологическому очагу, механическое удаление микроорганизмов и нежизнеспособных тканей, гноя из патологического очага, обеспечение химического метода поверхностной антисептики. Показания: острая гнойная инфекция. Оснащение: стерильный лоток, пинцеты, шприц Жане, стерильный перевязочный материал, стерильные антисептические растворы, р-р иодоната, р-р бриллиантовой зелени, лейкопластырь, резиновые перчатки, емкости с дезраствором. Этап действия Мотивация Подготовка процедуры 1. Установить доверительные Обеспечение эффективности проведения отношения с пациентом, объяснить цель процедуры, соблюдения права пациента и ход предстоящей процедуры, получить на информацию. согласие пациента. 2. Уложить пациента на стол для Обеспечение комфортных условий перевязок, подготовить все проведения процедуры. необходимое. 3. Вымыть руки на хирургическом Обеспечение инфекционной уровне, надеть спецодежду, перчатки. безопасности. 4. Осторожно снять старую повязку с Профилактика смещения дренажных дренажей по ходу раны. трубок с места нахождения. 5. обработать кожу вокруг дренажей Обеспечение асептики при проведении раствором иодоната на пинцете. манипуляции. 6. Сбросить пинцет в емкость с Обеспечение инфекционной дезраствором. безопасности. Выполнение процедуры 1. Обработать свободный конец дренажа Обеспечение соблюдения асептики. 70 салфеткой, смоченной 70% спиртом. 2. Наполнить шприц антисептиком и подсоединить к свободному концу дренажа. 3. Ввести медленно в полость или рану 40-200 мл антисептика по дренажной трубке. 4. Перекрыть дренаж зажимом. Отсоединить шприц от дренажа. 5. Опустить свободный конец дренажа в емкость для оттока жидкости, расположенную ниже уровня раны или полости, или присоединить к дренажу другой шприц для активного дренирования. 6. Открыть зажим на дренажной трубке, дать стечь всей жидкости. 7. Обработать кожу вокруг дренажа салфеткой на пинцете бриллиантовым зеленым. 8. Наложить пинцетом сухие салфетки вокруг дренажа. Обеспечение способа подведения антисептика. Обеспечение безболезненного поступления достаточного количества антисептика к патологическому очагу. Предотвращается вытекание антисептика, загрязнение постели, одежды, перевязочного стола. Обеспечение эвакуации антисептика, раневого экссудата из патологического очага. Обеспечение поступления содержимого в емкость для сбора. Обеспечение асептического окружения раны, подсушивания кожи вокруг дренажа. Обеспечение защиты от воздействия окружающей среды, профилактика вторичного инфицирования. Окончание процедуры Предотвращения стерильного 1. Закрепить салфетки лейкопластырем перевязочного материала с зоны стояния или иным способом. дренажей. 2. Поместить отработанный Обеспечение инфекционной инструментарий и перевязочный безопасности. материал в разные емкости для дезинфекции. Проведение активного дренирования с помощью резиновой груши Показание: острая гнойная инфекция, необходимость удаления содержимого из раны или полости. Оснащение: стерильный лоток, резиновая груша, аппарата Боброва, резиновые перчатки. Условие: в ране или полости имеется трубчатый дренаж, установленный заранее. Этапы действия 1. Надеть резиновые перчатки. 2. Подсоединить свободный конец дренажа от раны или полости к длинной трубке аппарата Боброва. 3. Поставить аппарат Боброва ниже уровня постели пациента на подставку. 4. Сжать в руке баллончик резиновой груши и подсоединить к короткой стеклянной трубке через переходник. 5. Отпустить баллончик груши. Мотивация Обеспечение герметичности системы дренирования. Раневое содержимое оттекает под действием силы тяжести, профилактика обратного затекания экссудата в рану. Обеспечивается рязряжение воздуха и отрицательное давление в системе. 71 6. Следить за наполнением аппарата Боброва. 7. Снять перчатки и опустить в емкость с дезинфицирующим раствором. Менять емкость при наполнении отделяемым. Обеспечение инфекционной безопасности. Проведение проточно-аспирационного дренирования Показание: промывание ран и полостей большим количеством антисептического раствора. Оснащение: стерильный лоток, раствор антисептика по назначению врача; стерильный перевязочный материал, одноразовая система для внутривенных инфузий; 700 спирт этиловый, резиновые перчатки, банка Боброва, аппарат типа гармошки, электровакуумный насос. Этап действия Мотивация Подготовка процедуры 1. Получить все необходимые Обеспечение эффективности проведения назначения, подготовить процедуры. оборудование. 2. Уложить пациента так, чтобы Дренаж должен располагаться в самом улучшить отток содержимого из нижнем углу раны. раны. 3. Собрать одноразовую систему для Обеспечение дозированной подачи капельного введения жидкости. антисептика в полость раны. 4. Надеть резиновые перчатки. Обеспечение безопасности. Выполнение процедуры Доставка антисептика в полость. 1. Подсоединить капельницу к верхнему концу одной трубки двухпросветного дренажа (обычно меньшего диаметра). Обеспечивается сбор отделяемого из раны. 2. Нижний конец дренажа из нижнего угла раны опустить в стерильную емкость – банку Боброва, расположенную ниже уровня кровати пациента. 3. Нижний конец дренажа Обеспечивается активное удаление подсоединить через переходник к содержимого гнойной полости или раны. трубке к банке, соединенной второй трубкой с гармошкой или водоструйным насосом или электровакуумным насосом. В электроотсосе устанавливается разряжение 20-120 мм водного столба. 4. Настроить капельницу на 40-60 Достаточный объем антисептика для капель в минуту. промывания раны. 5. Наблюдать за состоянием пациента и Количество выводимой жидкости должно наполнением емкости выделяемой соответствовать введенной. При выделении жидкостью. меньшего количество создается условие для скопления гноя в полости и ухудшения состояния пациента – сообщить врачу! 6. Снять перчатки, опустить в емкость Обеспечение инфекционной безопасности. с дезраствором. 72 Проведение рыхлой тампонады раны Показания: промывание гнойной или сильнозагрязненной раны, лечение ран при анаэробной инфекции. Оснащение: стерильный лоток, пинцеты, шприц с инъекционной иглой, раствор антисептика, 05% раствор новокаина; ранорасширители, йодонат, стерильный перевязочный материал, резиновые перчатки. Этап действия Мотивация Подготовка процедуры 1. Получит от пациента согласие на Обеспечение прав пациента, условий для проведение манипуляции, уложить выполнения манипуляции. его на стол для перевязок. 2. Надеть резиновые перчатки. Обеспечение правил асептики. 3. Обработать 2 раза кожу вокруг раны Обеспечение асептического окружения салфеткой на пинцете, смоченной в гнойной раны. йодонате от периферии к центру. Выполнение процедуры 1. Провести инфильтрационную Обеспечение анестезии вокруг кожи. анестезию вокруг раны раствором новокаина 0,5% - 20-50 мл. 2. Расширить рану ранорасширителями Обеспечение обзора полости гнойника. (крючками Фарабефа). 3. Смочить с помощью двух пинцетов салфетку в емкости с раствором антисептика, отжать лишнее. 4. Ввести двумя пинцетами салфетку в рану рыхло. Обеспечение доступа антисептика к гнойному очагу. 5. Удалить ранорасширители, придерживая салфетку в глубине раны пинцетом. 6. Оставить салфетку в ране на указанное врачом время. 7. Удалить пинцетом салфетку из раны. Удаление производят, если салфетка не остается на длительное время – до следующей перевязки 8. Высушить рану салфетками на Удаление излишков антисептика. пинцете, края раны обработать йодонатом. 9. Наложить асептическую повязку на Обеспечение асептического окружения рану. раны. Окончание процедуры Обеспечение инфекционной безопасности. 1. Поместить отработанный инструмент и перевязочный материал в разные емкости с дезинфицирующим раствором. 2. Снять перчатки и опустить в емкость Обеспечение инфекционной безопасности. с дезинфицирующим раствором. 3. Транспортировать пациента в Пациент нуждается в отдыхе после палату. проведения процедуры. 73 Исследование отделяемого поверхностных ран. Показание: наличие поверхностных гнойных ран. Цель: посев гноя для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Оборудование: стерильный перевязочный материал, хирургические инструменты, антисептики, стерильные пробирки с пробкой или флаконы с транспортной средой, штатив, спиртовка. Этап действия Мотивация Подготовка процедуры Обеспечение эффективности дейтсивй. 1. Уложить пациента на кушетку или стол в перевязочной. Приготовить все необходимое оборудование. 2. Провести обработку кожи вокруг раны антисептиками 3. Удалить сухой стерильной салфеткой на пинцете с поверхности раны гной, тканевой детрит. 4. Взятие посева производит врач или перевязочная сестра. Обеспечение асептического окружения раны. Обеспечение достоверности результата. Выполнение процедуры Техника забора материала. 1. Круговыми движениями от центра к периферии стерильной марлевой салфеткой произвести забор материала для исследования. 2. Снять пробку с пробирки, обжечь над пламенем спиртовки горловину. 3. Поместить салфетку с материалом в пробирку с транспортной средой, закрыть пробкой. 4. Процедура проводится дважды. 5. Пробирку с материалом доставить в лабораторию немедленно, не позднее 2 часов с момента взятия. При необходимости хранить в холодильнике при Т 4 С0. Профилактика попадания посторонней микрофлоры. Профилактика попадания посторонней микрофлоры. Один тампон предназначен для бактериоскопии, второй для посева на чувствительность к антибиотикам Наилучшее время для исследования. Вне часов работы лаборатории материал берется в среду обогащения или коммерческие накопительные среды (Амиеса, тиогликолиевая и др.) и хранится в термостате при 35 С 0 в течение 24-48 часов. 6. Провести инструментальную перевязку раны совместно с врачом. Окончание процедуры 1. Поместить весь отработанный Обеспечение инфекционной безопасности. материал и инструменты в емкость для дезинфекции 2. Транспортировать пациента в палату. Примечание: исследование проводят до начала лечения антибиотиками 74 Исследование гноя из глубоких ран, полостей. Показание: наличие глубоких гнойных ран, полостей. Цель: посев гноя для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Оборудование: стерильный перевязочный материал, хирургические инструменты, антисептики, стерильные пробирки с пробкой или флаконы с транспортной средой, штатив, спиртовка. Этап действия Мотивация Подготовка процедуры Обеспечение эффективности дейтсивй. 1. Уложить пациента на кушетку или стол в перевязочной. Приготовить все необходимое оборудование. 2. Провести обработку кожи вокруг раны антисептиками 3. Удалить сухой стерильной салфеткой на пинцете с поверхности раны гной, тканевой детрит. 4. Взятие посева производит врач или перевязочная сестра. Обеспечение асептического окружения раны. Обеспечение достоверности результата. Выполнение процедуры Для получения истинной флоры, инфицирующей рану, исключение искажения результатов - на поверхности могут быть штаммы госпитальных микроорганизмов. 2. С помощью шприца с тупой иглой Техника забора материала. 1. Развести края раны ранорасширителями. набрать материал из глубины раны в максимально возможном количестве – 0,5-3 мл. 3. Снять пробку с пробирки, обжечь над пламенем спиртовки горловину. 4. Вылить содержимое в пробирку с транспортной средой, не касаясь краев флакона или пробирки, закрыть пробкой. Материал возможно доставлять в шприце. На конец иглы - резиновую пробку или колпачок, шприц завернуть в стерильную салфетку. 5. Пробирку с материалом или шприц доставить в лабораторию немедленно, не позднее 2 часов с момента взятия. При необходимости хранить в холодильнике при Т 4 С0. Профилактика попадания посторонней микрофлоры. Профилактика попадания посторонней микрофлоры. Наилучшее время для исследования. Вне часов работы лаборатории материал берется в среду обогащения или коммерческие накопительные среды (Амиеса, тиогликолиевая и др.) и хранится в термостате при 35'С в течение 24-48 часов. 6. Провести инструментальную перевязку раны совместно с врачом. Окончание процедуры 75 1. Поместить весь отработанный материал и инструменты в емкость для дезинфекции 2. Транспортировать пациента в палату. Обеспечение инфекционной безопасности. Примечание: исследование проводят до начала лечения антибиотиками. Техника забора Примечание Пробы крови забирают из кубитальной вены. Кожу в месте пункции предварительно обрабатывают йодом (или йод + спирт) в течение 1 минуты с помощью ватного тампона следует использовать концентрические движения от места пункции к периферии. Непосредственно перед забором крови кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки, иглу и шприц. Путем венепункции получают как минимум 10 мл крови (у детей 2 мл). Кровь собирается в шприц и вводится затем во флаконы с питательной средой; соотношение объемов крови и среды должно быть не более 1:10. Резиновую крышку флакона перед проколом иглой обрабатывают спиртом. Пробы крови для анализа на анаэробную флору лучше собирать в вакуумные пробирки типа Vacutainer. Пробы крови следует немедленно доставить в микробиологическую лабораторию; при невозможности немедленной транспортировки следует избегать охлаждения проб их следует инкубировать при температуре 37-С. 1. Следует избегать забора крови из катетеров. 2. Кровь для анализа забирается до назначения антибиотиков, в крайнем случае непосредственно перед введнием очередной дозы препарата. 3. Для получения оптимальных результатов следует забирать как минимум 3 пробы в течение 24 часов, а лучше 5-6 раз в течение 48 часов. Первоначально следует удалить отделяемое раны в поверхностных слоях. Затем забирают материал из глубоких участков, а также из краев раны с помощью стерильного тампона, который помещают в транспортную среду, а при отсутствии последней - в стерильный контейнер, который маркируется. Гной следует аспирировать в шприц. Не доставлять тампоны с исследуемым материалом в лабораторию в открытом виде без контейнера. При подозрении на анаэробную инфекцию следует также произвести биопсию тканей; материал для анализа следует транспортировать в герметичных контейнерах. Поверхностные раны Материал Кровь Техника забора и транспортировки биологического материала для проведения микробиологического исследования Абсцессы 76 После дезинфекции кожи (см. кровь) жидкость или гной аспирируют путем пункции полости абсцесса стерильной иглой. При немедленной транспортировке в лабораторию аспират может быть оставлен в шприце после тщательного удаления из него воздуха; иглу при этом следует снять, наконечник шприца закрыть стерильным колпачком. При отсроченной транспортировке материал для анализа помещают в герметичный контейнер. При отсроченной транспортировке следует избегать охлаждения полученного материала. Заполнение экстренного извещения об инфекционном заболевании Цель: предупреждение распространения инфекционного заболевания. Показания: впервые выявленное инфекционное заболевание. Оснащение: экстренное извещение (ф-058/у) Последовательность действий 1. Заполнить экстренное извещение в 2 экземплярах по следующим графам указанной формы: Диагноз; Паспортные данные пациента: Ф.И.О., возраст, домашний адрес, место работы. Противоэпидемические мероприятия, проведенные с пациентом и контактными; Срок и место госпитализации; Дата, время первичной сигнализации о заболевании в ЦСЭН; Список контактирующих с пациентом людей, их домашние адреса, номера телефонов; Подпись медицинского работника. 2. Отправить экстренное извещение в ЦСЭН не позднее двух часов с момента выявления или подозрения инфекционного заболевания. 3. Заполнить журнал инфекционных больных (ф-60). 77 Раздел III Вопросы для самоконтроля Аэробная инфекция. 1. Дайте понятие хирургической инфекции. 2. Назовите самых частых возбудителей хирургической инфекции. 3. Какие факторы имеют значение в возникновении хирургической инфекции 4. Приведите примеры аэробов и анаэробов. 5. Какое практическое значение имеет знание о том, что возбудитель – анаэроб? 6. Что такое вирулентность? 7. Что такое «входные ворота» инфекции? 8. Дайте классификацию хирургической инфекции. 9. Назовите признаки местной реакции организма на инфекцию. 10. Назовите признаки общей реакции организма на инфекцию. 11. Назовите защитные механизмы организма от инфекции. 12. Назовите основные принципы местного лечения хирургической инфекции. 13. Назовите принципы общего лечения хирургической инфекции. 14. Чем отличается острая инфекция от хронической? 15. Чем отличается специфическая инфекция от неспецифической? 16. Причиной какого заболевания является попадание инфекции в протоки потовых желез? 17. От чего зависит лечение фурункула? 18. Какое гнойное воспаление лица может дать грозные осложнения – менингит или абсцесс мозга? 19. Чем карбункул отличается от фурункула? 20. В лечении какого заболевания применяются крестообразные разрезы? 21. Для какого заболевания характерно наличие полости, отграниченное пиогенной оболочкой? 22. Чем фурункул отличается от фурункулеза? 23. Чем отличается клиника абсцесса мягких тканей от абсцесса внутренних органов? 24. Какое гнойное воспаление может дать сепсис? 25. Что такое флегмона? 26. Приведите примеры глубоких флегмон. 27. Для какого заболевания характерно наличие большого отека, красноты с нечеткими контурами, плотностью тканей? 28. Чем отличается рожистое воспаление от других? 29. Назовите формы рожистого воспаления. 30. Расскажите о сестринских вмешательствах по уходу за пациентом с рожистым воспалением. 31. Чем отличается флегмона от абсцесса? 32. Какое заболевание развивается как вторичное в ответ на гнойное заболевание? 33. Чем отличается, и что общего у лимфангоита и лимфаденита? 34. Назовите причины флебита. 35. При каком гнойном заболевании нельзя использовать массаж и натирания? 36. Назовите осложнения тромбофлебита. 37. Что такое остеомиелит? 38. Дайте классификацию остеомиелита. 39. Почему при гематогенном остеомиелите не всегда удается установить причину заболевания? 40. Что может сделать медсестра для профилактик гнойного паротита в послеоперационном периоде? 41. Назовите причины мастита. 78 42. Назовите причины лактационного мастита. 43. Назовите меры профилактик лактационного мастита. 44. Приведите классификацию лактационного мастита. 45. Назовите стадии развития мастита. 46. Назовите принципы лечения лактационного мастита в зависимости от стадии заболевания. 47. Что такое панариций? 48. Дайте классификацию панарициев. 49. Расскажите о клинической картине и лечении панарициев. 50. Перечислите проблемы пациента с острой гнойной хирургической инфекцией. Анаэробная инфекция. Дайте классификацию анаэробной инфекции. К какому виду хирургической инфекции относят газовую гангрену и столбняк? Дайте классификацию газовой гангрены. Назовите местные симптомы газовой гангрены. Назовите общие симптомы газовой гангрены. Назовите виды профилактики газовой гангрены. Расскажите о лечении газовой гангрены. Расскажите о действиях медсестры при подозрение на наличие у пациента газовой гангрены. 9. Расскажите об особенностях проведения инструментальных перевязок у пациентов с газовой гангреной. 10. Расскажите о санитарно-противоэпидемическом режиме в палатах для пациентов с анаэробной инфекцией. 11. Расскажите о дезинфекции хирургического инструментария после перевязок пациентов с газовой гангреной. 12. Назовите главные клинические признаки столбняка. 13. Что такое плановая и экстренная профилактика столбняка? 14. В чем заключается лечение столбняка? 15. В чем заключаются особенности ухода за пациентом со столбняком? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Сепсис. 1. 2. 3. 4. 5. Что такое сепсис? Дайте классификацию сепсиса. Назовите виды сепсиса по клиническому течению. Расскажите о фазах клинического течения сепсиса. Расскажите о принципах лечения и ухода за пациентом с сепсисом. 79 I. Сестринская помощь при хирургической инфекции Выберите один правильный ответ 1. Фактор риска в возникновении гидраденита А) переедание сладкого Б) несоблюдение личной гигиены В) гипервитаминоз Г) сухость кожи 2. В план ухода за больным с рожистым воспалением медсестра включит А) измерение артериального давления Б) измерение суточного диуреза В) обеспечение УФО пораженного участка кожи Г) местные ванночки с перманганатом калия 3. Неотложное независимое действие медсестры при наличии у пациента фурункула в области носогубного треугольника А) вскрытие и дренирование гнойника Б) применение тепловых процедур – компрессов, грелки В) срочное направление к врачу Г) введение антибиотиков широкого спектра действия 4. Психологической проблемой пациента с рожистым воспалением является А) боль Б) бессонница В) зуд Г) покраснение кожи 5. Зависимое действие медсестры у больных с гидраденитом А) помощь в самоуходе Б) применение согревающего компресса В) организация досуга Г) контроль приема лекарств 6. Приоритетная проблема пациента с карбункулом А) боль Б) бессонница В) тревога о своем состоянии Г) ограничение движений в области локализации гнойника 7. Острую гнойную хирургическую инфекцию чаще всего вызывают А) столбнячная палочка Б) стафилококк В) стрептококк Г) кишечная палочка 8. Ограниченное скопление гноя в тканях – это А) гематома Б) флегмона В) абсцесс Г) атерома 9. Гидраденит – это воспаление А) лимфатических узлов Б) волосяного мешочка и сальной железы В) подкожной клетчатки Г) потовых желез 80 10. Местный симптом рожистого воспаления А) подергивание мышц Б) гиперемия кожи с четкими границами В) разлитое покраснение кожи Г) инфильтрация с цианотичным оттенком кожи 11. Тризм характерен для А) фурункулеза Б) газовой гангрены В) столбняка Г) рожистого воспаления 12. Лимфаденит – это воспаление А) потовых желез Б) лимфатических узлов В) лимфатических сосудов Г) сальных желез 13. Острый гематогенный остеомиелит – это воспаление А) пальца Б) коленного сустава В) костного мозга и кости Г) венозных сосудов 14. Тактика при размягчении воспалительного инфильтрата А) наложить компресс с мазью Вишневского Б) наложить пузырь со льдом В) применить грелку Г) произвести разрез и дренировать 15. Пандактилит – это воспаление А) кожи пальца Б) сухожильного влагалища пальца В) межфаланговых суставов пальца Г) всех тканей пальца 16. Разлитое воспаление подкожной клетчатки – это А) сетчатый лимфангит Б) рожистое воспаление В) флегмона Г) абсцесс 17. После вскрытия абсцесса накладывают повязку А) с гипертоническим раствором натрия хлорида Б) с мазью Вишневского В) с преднизолоновой мазью Г) с 3% раствором перекиси водорода 18. Для лечения серозного мастита применяют А) обильное питье Б) вскрытие очага инфекции В) антибактериальную терапию Г) функциональный покой молочной железы 19. Укажите препарат для этиотропной терапии рожистого воспаления А) ацетилсалициловая кислота Б) мазь Вишевского В) облепиховое масло 81 Г) пенициллина натриевая соль 20. Паронихия – это воспаление А) всех тканей пальца Б) потовой железы В) околоногтевого валика Г) сухожильного влагалища пальца 21. Форма остеомиелита А) эритематозный Б) буллезный В) гематогенный Г) стволовой 22. Возбудитель газовой гангрены А) синегнойная палочка Б) клостридия В) столбнячная палочка Г) протей 23. Осложнение сепсиса А) анафилактический шок Б) септический шок В) септицемия Г) септикопиемия 24. Тактика среднего медработника при остром гематогенном остеомиелите А) сухое тепло Б) антибактериальная терапия в амбулаторных условиях В) иммобилизация, срочная госпитализация Г) направление пациента в травмпункт 25. Хирургическое лечение газовой гангрены А) некрэктомия Б) секвестрэктомия В) лампасные разрезы Г) удаление некротического стержня 26. Местный симптом газовой гангрены А) крепитация Б) местное повышение температуры В) покраснение кожи без четких границ Г) нагноение кожи 27. Флюктуация – это А) появление пузырей на гиперемированной коже Б) судорожное сокращение мимической мускулатуры В) размягчение в центре инфильтрата Г) «хруст» при пальпации кожи 28. Столбнячный анатоксин вводится для А) снятия симптомов воспаления Б) предупреждения развития сепсиса 82 В) создания активного иммунитета Г) создания пассивного иммунитета 29. Для внутрикожной пробы применяется противостолбнячная сыворотка в разведении А) 1 : 500 Б) 1 : 1 000 В) 1 : 100 Г) 1 : 10 30. Внутрикожная проба при введении противостолбнячной сыворотки считается отрицательной, если А) диаметр папулы менее 1 см, ограниченная гиперемия Б) диаметр папулы 1 см, разлитая гиперемия В) диаметр папулы более 1 см, гиперемии нет Г) папула более 1 см, разлитая гиперемия 31. При воспалительном образовании в стадии инфильтрации показана А) повязка с гипертоническим раствором Б) мазевой компресс В) вскрытие инфильтрата Г) пункция инфильтрата 32. Удаление некротического стержня является методом лечения А) абсцесса Б) фурункула В) гидраденита Г) лимфаденита 33. Методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция) применяют для лечения А) сепсиса Б) лимфангита В) тромбофлебита Г) гидраденита 34. Укажите форму рожистого воспаления кожи А) узловая Б) эритематозная В) абсцедирующая Г) инфильтративная 35. Гидраденит чаще всего локализуется А) в подмышечной ямке Б) в подколенной ямке В) в области шеи Г) в паховой области 36. Лечение абсцесса в стадии инфильтрации А) антибиотикотерапия и физиотерапия Б) широкий разрез и дренирование 83 В) пункция гнойника с введением антибиотиков Г) новокаиновая блокада 37. Определите цвет кожи при газовой гангрене А) гиперемированная Б) бледная с желтушными пятнами В) нормальной окраски Г) бледная с мраморным рисунком 38. Укажите не существующий вид антисептики А) механическая Б) физическая В) термическая Г) химическая 39. Назовите клетки, участвующие в фагоцитозе А) лейкоциты Б) эритроциты В) фибробласты Г) тромбоциты 40. Назовите осложнение, которое может возникнуть при применении антибиотиков А) перитонит Б) дисбактериоз В) пневмония Г) диспепсия 41. Назовите источники хирургической инфекции А) экзогенный, эндогенный Б) кишечный, бронхиальный В) энтеральный, парентеральный Г) воздушный, капельный, контактный, имплантационный Д) кожный, внутримышечный 42. Назовите стадию местной реакции организма при развитии инфекции А) инфильтрация Б) индурация В) десквамация Г) отек 43. Укажите признак общей реакции организма на внедрение гноеродных микробов А) гипотермия Б) лихорадка В) брадикардия Г) хорошее самочувствие 44. Изменения, возникающие в морфологическом составе крови при острой хирургической инфекции А) эритроцитоз Б) лейкопения 84 В) лимфоцитоз Г) сдвиг формулы влево Д) сдвиг формулы вправо 45. Флегмоной называется А) гнойное воспаление потовых желез Б) гнойное воспаление сальных желез В) ограниченное воспаление клетчатки Г) разлитое воспаление клетчатки 46. Назовите заболевание, которое чаще других осложняется гнойной инфекцией А) злокачественная опухоль Б) пороки сердца В) сахарный диабет Г) хроническая почечная недостаточность 47. При флегмоне мягких тканей в стадии размягчения необходимо А) выполнить широкий разрез и дренирование Б) наложить согревающий компресс В) наложить мазевую повязку Г) рекомендовать холодный компресс 48. Укажите наиболее опасное осложнение, возможное при карбункуле верхней губы А) сепсис Б) некроз кожи В) менингит Г) остеомиелит Д) тромбоз сонной артерии 49. Укажите мероприятие, показанное при фурункулезе А) постановка пиявок Б) массаж В) протирание окружающей кожи эфиром Г) протирание окружающей кожи 70% спиртом Д) выдавливание гнойника 50. При карбункуле шеи в стадии инфильтрата применяют А) крестообразный разрез Б) компресс с мазью Вишневского В) пункцию инфильтрата Г) компресс с протеолитическими ферментами 51. Рожей называется острое серозное воспаление, вызванное А) пневмококком Б) стафилококком В) кишечной палочкой Г) стрептококком 52. Воспаление при роже распространяется на А) эпидермис Б) сосочковый слой 85 В) все слои кожи Г) до подкожной клетчатки 53. Различают следующие клинические формы рожи А) эритематозная, эмфизематозная Б) флегмонозная, абсцедирующая, буллезная В) эритематозная, буллезная, флегмонозная, некротическая Г) септическая, некротическая, 54. Буллезная форма рожи характеризуется наличием А) абсцессов Б) пустул В) пузырей Г) язв 55. Возникновению рожистого воспаления способствует А) травмы, охлаждение Б) гиповитаминоз В) опухоли кожи Г) аллергические реакции 56. Наиболее часто при роже поражаются А) слизистые оболочки Б) лицо, голова, нижние конечности В) верхние конечности, грудная клетка Г) пальцы кистей 57. Из общих методов лечения при рожистом воспалении наиболее эффективно применение А) сульфаниламидных препаратов Б) аспирина В) физиотерапевтических процедур Г) антибиотиков и сульфаниламидных препаратов Д) рентгенотерапии 58. При роже противопоказаны А) антибиотики Б) сульфаниламидные препараты В) влажные повязки и ванны Г) УФ-облучение 59. Характерное клиническое проявление лимфангиита А) наличие красных полос по ходу лимфатических сосудов Б) гиперемия кожи с четкими границами В) отек кожи Г) мелкоточечная сыпь 60. Тромбофлебитом называется А) варикозное расширение вен Б) воспаление вены В) тромбоз вены 86 Г) воспалением вен с образованием в ней тромба 61. Одним из самых опасных осложнений тромбофлебита является А) тромбоэмболия легочной артерии Б) слоновость нижней конечности В) аллергическое состояние Г) хроническая венозная недостаточность 62. Источником хирургического сепсиса может быть все, кроме А) глубокого ожога Б) закрытого перелома В) раны Г) фурункула Д) ангины 63. Развитию сепсиса способствует А) сахарный диабет Б) гипертоническая болезнь В) бронхиальная астма Г) кардиосклероз 64. Одним из важнейших компонентов лечения сепсиса является А) массаж Б) антибиотикотерапия В) лечебная физкультура Г) витаминотерапия 65. Оптимальные условия для развития газовой гангрены возникают при А) наличии закрытых переломов конечностей Б) механических повреждениях кожи и мышц В) укусах насекомых Г) обширных осаднениях кожи 66. Характерными местными признаками газовой гангрены являются А) воспалительная реакция, некроз, отек, интоксикация Б) отсутствие воспалительной реакции, отек, некроз В) отек, лимфангит Г) лейкоцитоз, бактериемия, флегмона 67. Преимущественной локализацией процесса при газовой гангрене является А) голова, шея Б) конечности В) туловище Г) спина 68. При воздействии на организм возбудителей газовой гангрены развиваются А) многочисленные абсцессы Б) отслойка эпидермиса с некрозом подкожной клетчатки В) газообразование с некрозом мышц и соединительной ткани Г) некроз кожи, мышц, костной ткани 69. Различают формы газовой гангрены 87 А) эритематозную, буллезную, флегмонозную, некротическую Б) метастатическую, септическую В) эмфизематозную, некротическую, флегмонозную, отечную Г) катаральную, септическую, тканерасплавляющую 70. Характерными признаками газовой гангрены при осмотре раны являются А) отек, гиперемия, гнойное отделяемое Б) отек, красные полосы и пятна на коже В) зловонное отделяемое из раны, бледность кожи, мышцы серого цвета Г) дергающие боли в ране, отек, подергивание мышц 71. Неспецифическая профилактика газовой гангрены включает А) первичную хирургическую обработку раны Б) массивную антибиотикотерпию В) введение противогангренозной сыворотки Г) обкалывание раны антибиотиками 72. Наиболее важным лечебным мероприятием при газовой гангрене является А) проведение противошоковой терапии Б) введение лечебных доз противостолбнячной сыворотки В) десенсибилизирующая и антибактериальная терапия Г) вскрытие очага инфекции с некрэктомией и оксибаротерапией 73. Минимальная лечебная доза противогангренозной сыворотки составляет А) 30 000 МЕ Б) 90 000 МЕ В) 150 000 МЕ Г) 600 000 МЕ 74. Газовая гангрена вызывается А) стафилококком Б) стрептококком В) протеем Г) клостридией 75. Хирургическая инфекция, при которой быстро нарастает отек, появляется крепитация, и мышцы раны приобретают вид «вареного мяса» это А) газовая гангрена Б) тромбофлебит В) столбняк Г) влажная гангрена 76. Симптом «давящей повязки» или «нитки» характерен для А) тромбофлебита глубоких вен голени Б) флегмоны В) тромбофлебита Г) газовой гангрены 77. Неспецифической профилактикой анаэробной инфекции является промывание раны раствором А) фурациллина Б) перекиси водорода 88 В) гипертонического раствора Г) диоксидина 78. Промывание ран окислителями обязательно при подозрении на А) стрептококковую инфекцию Б) стафилококковую инфекцию В) клостридиальную инфекцию Г) вирусную инфекцию 79. Широкие «лампасные» разрезы применяют при лечении А) анаэробной инфекции Б) остеомиелита В) флегмоны Г) столбняка 80. Возбудитель столбняка попадает в организм и вызывает заболевание А) через поврежденную серозную оболочку толстой кишки Б) поврежденную кожу и слизистые В) верхние дыхательные пути Г) через пищеварительный тракт 81. Мелкое подергивание мышц вокруг раны является признаком А) сепсиса Б) столбняка В) газовой гангрены Г) флегмоны 82. Симптом, характерный для столбняка А) высокая температура Б) тризм В) отек Г) крепитация 83. «Сардоническая улыбка» характерна для А) бешенства Б) сепсиса В) столбняка Г) газовой гангрены 84. Больного с подозрением на столбняк госпитализируют А) в гнойное отделение Б) в инфекционное отделение В) в терапевтическое отделение Г) в реанимационное отделение 85. В современном лечении столбняка обязательно используют А) антикоагулянты Б) депрессанты В) миорелаксанты Г) дезодоранты 89 86. Продолжительность инкубационного периода при столбняке чаще всего составляет А) 1-3 дня Б) 4-14 дней В) 15-20 дней Г) 1-2 месяца 87. Ранними симптомами столбняка являются А) быстро прогрессирующий отек вокруг раны Б) сардоническая улыбка, опистотонус В) брадикардия, понижение температуры тела, сухость кожных покровов Г) подергивание мышц вокруг раны, гипертермия, гипергидроз Д) потеря сознания, паралич 88. Явным признаком столбняка является А) бред Б) декомпенсация сердечно-сосудистой системы В) анемия Г) сардоническая улыбка Д) циклически повторяющаяся лихорадка 89. Показанием для экстренной профилактики столбняка является А) ожоги и отморожения 1 степени Б) закрытые переломы и вывихи В) операция на толстой кишке со вскрытием просвета Г) фурункул на лице 90. Специфическая активно-пассивная профилактика столбняка состоит во введении А) 1 мл столбнячного анатоксина и антибиотиков Б) 1 мл столбнячного анатоксина и миорелаксантов В) 3 000 АЕ противостолбнячной сыворотки и антибиотиков Г) 1 мл столбнячного анатоксина, 3 000 АЕ противостолбнячной сыворотки 91. Неспецифическая профилактика столбняка заключается в А) наложении швов на случайную рану Б) первичной хирургической обработке раны В) массивной антибактериальной терапии Г) введении противостолбнячной сыворотки и анатоксина 92. Одним из важнейших лечебных мероприятий при столбняке является А) иммобилизация конечностей Б) коррекция водно-солевого равновесия В) борьба с болевым синдромом Г) противошоковая терапия Д) купирование судорожного синдрома 93. Для нейтрализации токсинов, поступивших в кровь, больным столбняком вводят А) гормональные препараты Б) лечебные дозы противостолбнячной сыворотки В) противогангренозную сыворотку 90 Г) цельную кровь 94. При столбняке противостолбнячную сыворотку вводят внутривенно в суточных дозах А) 50 000 АЕ Б) 100 000 АЕ В) 150 000 АЕ Г) 2 000 000 АЕ 95. Профилактическая доза поливалентной противогангренозной сыворотки А) 30 000 АЕ Б) 10 000 АЕ В) 150 000 АЕ Г) 300 000 АЕ 96. Характерными признаками поверхностного абсцесса являются А) гиперемия кожи, припухлость, флюктуация, болезненность Б) бледность кожи, ограниченное уплотнение В) плотное, болезненное, подвижное образование Г) пальпируемое мягко-эластическое образование с неизмененной кожей над ним 97. Флегмона – это острое воспаление А) полости сустава Б) плевральной полости В) брюшной полости Г) клетчаточного пространства Д) всего вышеуказанного 98. Флебит – это А) воспаление тромба в вене Б) тромбоз вены В) разрыв вены Г) воспаление вены 99. По клинической картине различают сепсис А) молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический Б) стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный В) раневой, послеоперационный, криптогенный, при внутренних болезнях Г) гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный 100. Укажите показание к экстренной профилактике столбняка А) роды на дому Б) операции, не связанные со вскрытием толстой кишки В) вывихи Г) пролежни, некрозы, трофические язвы 101. К ранним симптомам столбняка относится все, кроме А) болей в области раны Б) подергивания мышц вокруг раны В) обильного потоотделения Г) болей в спине 91 Д) положительного симптома лигатуры 102. Укажите мероприятие, категорически запрещенное при фурункуле А) вскрытие гнойника Б) применение сухого тепла В) выдавливание гнойника Г) наложение мазевой повязки 103. Укажите возможные осложнения карбункула А) лимфангит, лимфаденит Б) прогрессирующий тромбофлебит В) сепсис, гнойный менингит Г) все вышеуказанное 104. Укажите показание для вскрытия гнойника А) рецидивы болезни Б) наличие нескольких очагов в фазе серозно-инфильтративного воспаления В) образование абсцесса Г) наличие одного плотного узла Д) во всех вышеуказанных случаях 105. Укажите местные симптомы эритематозной формы рожи А) жгучая боль Б) яркая гиперемия с четкими контурами В) повышение температуры воспаленной кожи Г) все вышеуказанное верно 106. При лимфангите конечности противопоказано А) ликвидация первичного очага Б) создание покоя, иммобилизация В) возвышенное положение конечности Г) антибиотикотерапия, мазевая повязка Д) массаж конечности 107. Укажите возможную локализацию поверхностных абсцессов В) сухожилие А) фасция Б) мягкие ткани Г) печень 108. Лимфаденит – это воспаление лимфатических узлов, которое, как правило, является процессом А) первичным Б) вторичным 109. Паронихия – это воспаление А) тканей пальца под ногтевой пластинкой Б) заусеницы В) тканей пальца в области межфалангового сустава Г) околоногтевого валика 110. Воспаление вещества кости называется А) периостит В) остеомиелит Б) артрит Г) синовит 92 111. Гнойное воспаление сустава называется А) артроз Б) артрит В) синовит Г) бурсит 112. Гнойные метастазы появляются А) при септицемии Б) при септикопиемии В) тромбофлебите Г) остеомиелите 113. Общей гнойной инфекцией называется А) туберкулез В) флегмона Б) сепсис Г) столбняк 114. Вид сот, наполненных гноем, имеет кожа над А) фурукнулом В) карбункулом Б) абсцессом Г) гидраденитом 115. Яркая гиперемия с четкими границами характерна для А) абсцесса Б) тромбофлебита В) лимфаденита Г) рожистого воспаления Д) сепсиса 116. Некротический стержень при фурункуле характерен для стадии А) инфильтрации В) секвестрации Б) абсцедирования Г) эпителизации 117. Конусовидный инфильтрат с волосом в центре характерен для А) карбункула В) гидраденита Б) фурункула Г) паротита 118. Ограниченная полость, заполненная гноем, характерна для А) лимфангита Б) флегмона В) абсцесса 119. Укажите симптомы, свойственные развитию газовой гангрены А) беспокойство больного, раздражительность Б) постоянно усиливающиеся непереносимые боли в конечности, нарастание отека В) брадикардия Г) падение артериального давления 120. Постоянным симптомом сепсиса является А) брадикардия В) анурия Г) гипертермия Б) гипертония Д) лимфоцитоз 93 Дайте несколько правильных ответов 1. К ранним симптомам столбняка относят (4) А) боли в области раны Б) тризм В) подергивание мышц в области раны Г) обильное потоотделение Д) боль в пояснице Е) положительный симптом «лигатуры» или «давящей повязки» 2. Укажите мероприятия, категорически противопоказанные при фурункуле (2) А) вскрытие гнойника В) выдавливание гнойника Б) применение сухого тепла Г) массаж тканей в области гнойника 3. Укажите возможные осложнения карбункула (3) А) лимфангит, лимфаденит Г) сепсис, гнойный менингит Б) сахарный диабет Д) все вышеуказанное В) прогрессирующий тромбофлебит 4. Укажите возможную локализацию абсцесса (3) А) фасция Г) мозг Б) мягкие ткани Д) печень В) сухожилие 5. Укажите симптомы, свойственные развитию газовой гангрены (3) В) подергивание мышц вокруг раны А) беспокойство больного Б) постоянно усиливающиеся боли в Г) брадикардия конечности Д) тахикардия 6. Волосяной фолликул воспаляется при (2) Г) гидрадените А) при флегмоне Д) лимфадените Б) фурункуле В) карбункуле 7. Формы рожистого воспаления (2) Г) эритематозная А) острая Д) молниеносная Б) подострая В) флегмонозная 8. Стадии развития лактационного мастита (4) Г) гангренозная А) инфильтрационная Б) абсцедирующая Д) мигрирующая В) флегмонозная 9. К анаэробной инфекции относится (2) Г) столбняк А) костный туберкулез Д) остеомиелит Б) газовая гангрена В) септикопиемия 10. К специфической инфекции относится (2) Г) сибирская язва А) костный туберкулез Б) столбняк Д) газовая гангрена В) сепсис 11. Неспецифическая профилактика газовой гангрены включает в себя (2) А) первичную хирургическую обработку раны Б) массивную антибиотикотерапию В) введение противогангренозной сыворотки Г) промывание раны 3% раствором перекиси водорода Д) определение чувствительности возбудителя к антибиотикам 12. Флегмона может локализоваться в (2) А) в межмышечных пространствах Б) в подкожной клетчатке В) в ткани легкого Г) сухожильных растяжениях 94 13. Характерными признаками воспаления являются (3) А) гиперемия Г) отек Д) нарушение функции Б) гипестезия В) припухлость 14. Укажите возможные осложнения фурункула (2) А) боль Г) сепсис Б) лимфаденит Д) столбняк В) отек 15. Постоянными симптомами сепсиса является (3) А) брадикардия Г) гипертермия Б) гипертония Д) лейкоцитоз В) анурия Е) спленомегалия 16. Назовите клинические признаки общей реакции организма на воспаление (3) А) повышение температуры тела В) гиперемия кожи Б) озноб Г) тахикардия 17. Назовите клинические признаки местной реакции организма на воспаление (2) А) гиперемия В) лейкоцитоз Б) слабость Г) отек 18. Гной при абсцессах содержит (2) Г) продукты распада некротизированных А) лейкоциты тканей Б) тромбоциты В) эритроциты 19. Абсцесс представляет собой (2) А) самостоятельное заболевание Б) осложнение повреждений органов и тканей В) осложнение различных заболеваний 20. Укажите диагностические признаки поверхностного абсцесса (2) А) флюктуация В) отек Г) гиперемия Б) размягчение 21. Назовите возможные локализации флегмон (3) В) забрюшинная клетчатка А) средостение Б) подкожная клетчатка Г) полость черепа 22. Распространение гноя при флегмоне происходит по (2) А) клетчаточным пространствам В) по мышечным волокнам Б) сосудистым ложам Г) по нервным волокнам 23. Лечение флегмоны в фазу инфильтрации (3) А) сухое тепло В) антибиотики в/м Б) вскрытие Г) УВЧ 24. Укажите возможную локализацию фурункулов (2) А) задняя поверхность шеи Б) ладонная поверхность кисти В) подошвенная поверхность стопы Г) поясничная область 25. Укажите места локализации гидраденита (3) А) область подколенных ямок Б) паховая область В) подмышечные впадины Г) перианальная область 26. Назовите осложнения фурункула (3) А) абсцедирование В) гидраденит Б) тромбофлебит Г) сепсис 95 27. При консервативном лечении фурункула используют (2) А) согревающий компресс Б) влажные повязки В) массаж области очага воспаления Г) сухое тепло Д) УВЧ 28. Меры профилактики мастита в дородовом периоде (2) А) санация очагов хронической инфекции Б) массаж молочных желез В) сцеживание молока Г) обучение правилам кормления ребенка 29.Назовите глубокие формы панариция (2) А) внутрикожный Б) костный В) подкожный Г) суставной Д) паронихия 30.Изменения мышц при инфицировании их неклостридиальной анаэробной инфекцией (2) А) цвет вареного мяса Б) пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым В) розового цвета Г) хорошо сокращаются при дотрагивании Д) сильно кровоточат Установите соответствие. Каждый ответ может встречаться один раз, несколько раз и ни одного раза. 1. Лимфаденит 2. Рожа А) воспаление подкожной клетчатки Б) воспаление волосяного фолликула В) вызывается стрептококком Г) общая гнойная инфекция Д) воспаление кожи Е) воспаление слизистой Ж) воспаление лимфатических узлов З) вызывается стафилококком 1. Лимфангоит 2.Флегмона А) воспаление подкожной клетчатки Б) воспаление волосяного фолликула В) воспаление околопочечной клетчатки Г) вторичная гнойная инфекция Д) воспаление лимфатических сосудов Е) воспаление слизистой Ж) воспаление лимфатических узлов 1. Фурункул 2. Сепсис А) воспаление подкожной клетчатки Б) воспаление волосяного фолликула В) лечится амбулаторно Г) общая гнойная инфекция Д) воспаление кожи Е) воспаление слизистой Ж) вызывается пневмококком З) вызывается стафилококком И) лечится стационарно 96 1. Заболевание 1 2 3 4 абсцесс остеомиелит фурункулез гидраденит 5 рожа 6 столбняк 7 газовая гангрена 2. А. Общие симптомы Б. Местные симптомы 3. Вид острой хирургической инфекции А. Острая неспецифическая Б. Острая специфическая Метод хирургического лечения А секвестрэктомия Б широкий разрез и дренирование В ампутация конечности Г удаление некротического стержня пинцетом Д лампасные разрезы Е широкая ревизия раны Ж вскрытие пузырей 1. Боль 2. Гиперемия 3. Повышение температуры тела. 4. Нарушение функции 5. Флюктуация. 6. Отек 7. Слабость. 8. Головная боль 9. Местное повышение температуры 10. Лейкоцитоз Заболевание 1. Туберкулез костей и суставов 2. Флегмона. 3.Фурункул. 4. Сибирская язва 5. Столбняк 6. Рожистое воспаление 7. Газовая гангрена 8. Абсцесс 9. Сифилис. 10. Остеомиелит 97 Установите соответствие Внешний вид заболевания Заболевание 1. А. Фурункул 2. Б. Рожистое воспаление 3. В. Мастит 4. Г. Бурсит 5. Д. Карбункул 6. Е. Паронихия 98 Задача 1 В стационар поступил пациент с колотой раной правой стопы. Из анамнеза выяснилось, что 5 дней назад он наступил на ржавый гвоздь, обработал рану йодом, наложил повязку. Однако самочувствие ухудшилось, появилась боль, гиперемия, отек вокруг раны. Общее состояние средней тяжести, тахикардия, температура тела 40 С, одышка, рот открывает с трудом, глотание затруднено, судороги лицевых мышц. Задание: 1. Определите состояние пациента. 2. Сформулируйте проблемы пациента. 3. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа. Задача 2 В хирургический кабинет поликлиники обратилась женщина с жалобами на сильные боли в области правой молочной железы. Пациентка кормит грудью, ребенку две недели. При осмотре определяется болезненный 6 см в диаметре инфильтрат в верхней половине железы, над ним гиперемия, увеличены и болезненны подмышечные лимфоузлы, повышение температуры до 39 С. Задание: 1. Определите проблемы пациентки, сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода с мотивацией каждого этапа действий. 2. Проведите с пациенткой беседу о профилактике возможного рецидива заболевания. Задача 3 В отделение гнойной хирургии поступила пациентка с жалобами на уплотнение и боль в правой подмышечной впадине. Со слов пациентки, несколько дней назад выбрила волосы в подмышечных впадинах. При осмотре м/с обнаружила в правой подмышечной впадине уплотнение округлой формы, болезненное на ощупь, кожа над ним гиперемирована, отмечается местное повышение температуры. Задание: 1. Определите проблемы пациентки. 2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией этапов. 99 Задача 4 В хирургическое отделение фельдшером ФАП направлена пациентка 64 лет, длительное время страдающая варикозным расширением вен обеих голеней. В последние двое суток женщина отмечает усиление боли в икроножной мышце слева, стало трубно ходить, повысилась температура. Пациентка госпитализирована. При осмотре постовая медсестра выявила: состояние пациентки средней тяжести, обе голени отечны, больше слева, синюшны. Под кожей отчетливо видны извитые расширенные вены. Слева определяется болезненной уплотнение по ходе подкожной вены, местное повышение температуры, пальпация икроножной мышцы болезненна. В области внутренней лодыжки имеется кожный дефект диаметром до 4 см, его дно покрыто вялыми грануляциями. Т тела 37,60С, АД 140/90 мм рт ст, пульс 78 в минуту. Задание 1. Определите осложнение варикозной болезни, возникшее у пациентки. 2. Перечислите проблемы пациентки, выделите приоритетную. 3. Определите цель и составьте план сестринских вмешательств по решению. Задача 5 В хирургическое отделение поступил пациент 24 лет с жалобами на наличие точечной раны в области старого послеоперационного рубца, из которого постоянно выделяется гной. Из расспроса медсестра выяснила, что пациент оперирован 8 лет назад по поводу острого аппендицита. Рана заживала долго, гноилась. 3 дня назад без особых причин вновь открылась ранка в области рубца. При обследовании: в области нижнего угла старого послеоперационного рубца имеется отверстие в коже диаметром около 4 мм, окруженное валиком грануляционной ткани, из отверстия при надавливании выделяется гной в небольшом количестве. Задание: 1. Назовите патологию, имеющуюся у пациента. 2. Перечислите проблемы пациента, выделите приоритетную. 3. Поставьте цель и составьте план по реализации сестринских вмешательств. Задача 6 Больной обратился к медсестре приемного отделения ЦРБ вечером, через 2 дня после появления красноты и припухлости на передней поверхности правой голени. Заболевание связывает с походом на рыбалку, когда оцарапал ноги травой, а на следующий день отметил появление красноты и повышение температуры тела до 39,5 С0. 100 При осмотре медсестра обнаружила: имеется выраженный отек кожи правой голени и голеностопного сустава, яркая гиперемия отечной кожи с четкими фестончатыми краями доходит до коленного сустава, имеются единичные пузыри с серозным содержимым. При пальпации отмечается значительная болезненность. Задание: 1. Перечислите проблемы пациента, выделите приоритетную. 2. Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств по уходу. Задача 7 Медсестра на вечернем обходе осмотрела пациента, который жаловался на распирающую боль в области раны на голени. Пациент поступил накануне с открытым переломом обеих костей голени, полученным в автомобильной катастрофе. Пациенту была произведена первичная хирургическая обработка раны, наложены глухие кожные швы, и налажено скелетное вытяжение за пяточную кость. При осмотре медсестра выявила: пациент возбужден, болтлив, эйфоричен. На передней поверхности голени имеется наложенная повязка, которая туго врезается в ткани голени. Голень отечна, при осторожном ощупывании кожи вокруг раны определяется крепитация подкожной клетчатки. Из-под швов, наложенных на рану выделяется скудное отделяемое с неприятным запахом. Температура тела 38 С0. Задание: 1. Перечислите проблемы пациента, выделите приоритетную. 2. Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств по уходу за пациентом. Задача 8 В хирургическое отделение поступила больная, которая 3 дня назад наколола руку ножницами. Предъявляет жалобы на боль в области раны, повышение температуры тела до 37,50С. При осмотре медсестра выявила: правая кисть отечна , гиперемирована, на ладонной поверхности имеется рана размером 1х1,5 см, вокруг резкая боль при пальпации. При надавливании из раны выделяется гной. Из-за отека пальцев кисти пациентка не может согнуть пальцы в кулак. Задание: 1. Перечислите проблемы пациентки. 2. Выделите приоритетную и сформулируйте цель. 3. Составьте ход сестринских вмешательств по уходу за пациенткой. 101 Задача 9 Юноша вечером обратился в хирургическое отделение ЦРБ с жалобами на боль в паховой области, озноб. Со слов больного, болен в течение 3 дней, когда обнаружил небольшое покраснение кожи в паховой области. При осмотре медсестра приемного отделения выявила: Т тела 400С, пульс 112 в минуту, пациента знобит. В паховой области справа имеется гиперемия кожи, в центре которой имеется опухолевидное образование размером 2х2 см, синюшного цвета. Там же повышена кожная температура, пальпаторно определяется болезненность, признаков размягчения воспалительного узла нет. На ногтевой фаланге первого пальца правой стопы имеется инфицированная ранка под корочкой, из-под которой выделяется гной. Задание: 1. Определите проблемы пациента, выделите приоритетную. 2. Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств по уходу за пациентом. Задача 10. В хирургическое отделение поступил пациент с жалобами на боль в правой стопе, которые беспокоят в течение 3 дней. При осмотре медсестра обнаружила на тыле 2 и 3 пальцев стопы и на пятке потертости с гнойным налетом из-за ношения новой обуви. Стопа на тыльной поверхности отечная, здесь же отмечается гиперемия в виде красных продольных полос, болезненных при дотрагивании. В правой паховой области пальпируется умеренно болезненный, плотноэластический узел размером 2х2 см. кожа над ним не изменена. Задание: 1. Определите проблемы пациента, выделите приоритетную. 2. Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств по уходу за пациентом. 102 Эталоны ответов № вопроса ответ № вопроса ответ № вопроса ответ № вопроса ответ 1 2 3 4 Б В В Б 31 32 33 34 Б Б А Б 61 62 63 64 А Б А Б 91 92 93 94 Б Д Б В 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Б А Б В Г Б В Б В Г Г В А Г Г В В Б Б В В А В Г В А 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 А А Г В А Б А А Б Г Г В А В Г Б Г В В В А Б Г В А Г 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 Б Б Б В В В А Г В Г А Г Б В А Б Б Б В Г В Б Г Г В Г 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 А А Г Г А А Д В Г В Б Д Б Б Г В Б Б Б В Г В Б В Б Г № вопроса 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ответ Б, г, д В,г А, в, г Б, г, д А, б, в Б, в В, г А, б, в, г Б, г А, г Установить соответствие: Лимфаденит: В, Д, З Рожа: В, Д, Е № вопроса 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ответ А, г А, б А, г, д Б, г Г, д, е А, б, г А, г А, г Б, в А, б Лимфангоит: Г, Д Флегмона: А, В № вопроса 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ответ А, б, в А, б А, в, г А, г Б, в, г А, б, г Г, д А, г Б, г А, б Фурункул: Б, В, З, И Сепсис: Г, Ж, З, И 103 1. 1-б, 2-а, 3-г, 4-б, 5-ж, 6-е, 7-д, в. 2. А – 3, 7, 8, 10 Б – 1, 2, 4, 5, 6, 9 3. А – 2, 3, 6, 8 Б – 4, 5, 7 Ответы на ситуационные задачи Задача 1 Эталон ответа. 1. У больного появились симптомы столбняка. 2. Проблемы пациента: Настоящие: нарастающая интоксикация, судороги, нарушение глотания, высокая температура, боль в области раны. Потенциальные: риск смерти из-за расстройства дыхания, Приоритетная: судороги. Цель: устранить судороги. Планирование. 1) Обеспечить лечебно-охранительный режим для профилактики судорожных припадков. 2) Дать пациенту по назначению врача: аминазин, анальгин, димедрол литическую смесь, которая оказывает противосудорожное седативное действие. 3) Ввести по назначению врача противостолбнячную сыворотку 150-200 тыс. МЕ и СА – 1 мл для специфического лечения. 4) Обеспечить энтеральное питание через назогастральный зонд из-за невозможности глотать. 5) Провести катетеризацию мочевого пузыря и опорожнение кишечника для устранения затрудненного мочеиспускания и дефекации. Оценка: судороги устранены. Цель достигнута. Задача 2 Эталон ответа. 1. У больной острый лактационный мастит, инфильтративная стадия. 2. Проблемы пациентки: Настоящие: боль в правой молочной железе, повышение температуры, голодный ребенок, застой молока, Потенциальные: риск возникновения абсцесса молочной железы, Приоритетная: боль, застой молока в правой молочной железе. 3. Цель: уменьшить боль, восстановить лактацию в течение 3-4 дней. 104 4. Планирование: 1) Оказать помощь врачу при введении в сосок антибиотика, разведенного новокаином или ретромаммарной новокаиновой блокаде с антибиотиком и химотрипсином для уменьшения воспаления и боли. 2) Обеспечить сцеживание молока, массаж молочной железы для уменьшения застоя молока и боли. 3) Обеспечить ФТ процедуры фонофореза и УФ-облучения, УВЧ для снятия спазма молочных протоков и уменьшения воспаления. 4) Обеспечить прием парлодела по назначению врача для уменьшения выработки молока. 5) Наложить повязку, поддерживающую правую молочную железу для обеспечения покоя и уменьшения боли. 6) Ввести лактин по назначению врача после стихания воспаления для восстановления лактации. Оценка: боль в правой молочной железе стихла, лактация восстановлена на 4 сутки. Цель достигнута. Профилактика мастита: Подготовка сосков к кормлению во время беременности, Гигиена молочной железы: мытье с мылом перед кормлением, чистый бюстгальтер, обработка трещин сосков антисептиком. Рациональный режим кормления, сцеживание молока после каждого кормления, В родильном доме уменьшение травматичности родов, профилактика госпитальной инфекции, повышение иммунитета родильницы. Задача 3 Проблемы пациентки: Настоящие: 1. Боль в области правой подмышечной впадине из-за воспаления потовой железы. 2. Наличие воспалительного инфильтрата Потенциальные: образование абсцесса потовой железы, риск распространения инфекции, нарастание интоксикации. Приоритетная боль в области правой подмышечной впадине из-за воспаления. Цель: пациентка отметит уменьшение боли через 3-4 дня. Планирование: 1) Получить назначения врача по лечению пациентки. 105 2) Обеспечить туалет области подмышечной впадины, наложить согревающий компресс, закрепить его колосовидной повязкой. 3) Обеспечить выполнение назначений врача: вводить антибиотики, антисептики. 4) Обеспечить выполнение инструментальных перевязок, контроль состояния инфильтрата, при появлении признаков абсцедирования (флюктуация) подготовить пациентку к вскрытию гнойника. 5) Обеспечить пациентке диету с ограничением углеводов (сладкого) 6) Провести беседу с пациенткой, объяснить, что причиной заболевания явилось инфицирование потовой железы после бритья без соблюдения правил асептики, нарушение правил гигиены, рекомендовать депиляцию с помощью специальных кремов, не повреждающих эпидермис. Задача 4 Эталон ответа 1. У пациентки имеется тромбофлебит поверхностных варикозно расширенных вен. 2. Проблемы пациентки: боль в области голеней из-за нарушенного венозного оттока и воспаления, нарушение целостности кожных покровов – трофическая язва, отеки, затруднения при ходьбе, риск распространения инфекции, тромбоэмболии. Беспокойство из-за госпитализации. Цель: пациентка отметит уменьшение явлений воспаления в течение недели. Планирование Обеспечение комфорта и безопасности пациента Выполнение назначения врача, обеспечение дополнительного обследования. Реализация 1. Уложить пациентку на функциональную кровать горизонтально на спину, конечность уложить в возвышенное положение на шину Белера. 2. Обеспечить доступ свежего воздуха и комфортное положение в постели. 1. Обеспечить забор клинических анализов крови и мочи – общий, на сахар, время свертываемости, ПТИ и др. 2. Обеспечить введение Мотивация действий Для создания физиологического покоя и улучшения венозного оттока. Пациентка будет нуждаться в длительном постельном режиме. Проводится уточнение состояния пациентки, тяжести воспалительного процесса, состояние система коагуляции. Обеспечение лечения 106 препаратов: Антибиотиков Антикоагулянтов Препаратов, улучшающих кровоснабжение конечности. 3.Обеспечить консультации смежных специалистов: терапевта, эндокринолога. Выполнение 1. Провести туалет инструментальных трофической язвы. перевязок. 2. Ассистировать врачу при проведении инструментальной перевязки. 3.Наложить мазевую повязку по назначению врача (левомиколь), мазевой компресс на голень (гепариновая, троксевазиновая мазь). 4.Обеспечить соблюдение асептики во время перевязки. Помощь пациентке самоуходе. Проведение беседы пациенткой. Обеспечение основного заболевания и осложнения. Подготовка инструментальной перевязке. к Обеспечение условий заживления трофической язвы, лечения воспаления вены. Профилактика вторичного инфицирования. 1. Оценить потребность Пациентка нуждается в в пациентки в помощи в соблюдении строгого самоуходе. постельного режима. 2. Помочь пациентке в осуществлении личной гигиены. 1. Провести беседу с Полученная информация с пациенткой о необходимости позволит пациентке соблюдения строгого успокоиться, адекватно постельного режима в отнестись к возникшим течение времени, проблемам и сознательно назначенного врачом. отнестись к выполнению 2. Объяснить причину назначений врача, развития осложнения. уменьшит риск 3. Выявить и рассказать о возникновения таких факторах риска ухудшения грозных осложнений как состояния. тромбоэмболия. Обеспечить пациентке диету, После проведения 107 диетического питания. рекомендованную врачом. Обеспечение контроля состояния пациентки. Регулярно контролировать АД, пульс, ЧДД, температуру тела пациентки. Осматривать повязки, участки гиперемии, состояние раны. Обо всех изменения состояния докладывать врачу. клинических анализов крови возможно выявление гиперглюкоземии (сахарный диабет 2 типа), на фоне воспаления рекомендовано высококалорийное питание, витаминизированное, с уменьшением легко усвояемых углеводов. Выявляется динамика состояния пациентки, своевременная диагностика возможных осложнений. Оценка: состояние пациентки улучшилось, боль уменьшилась, цель достигнута частично. Задача 5 Эталон ответа. 1. У пациента имеется гнойный лигатурный свищ послеоперационного рубца. 2. Проблемы пациента: наличие функционирующего свища послеоперационной раны, дефицит самоухода, дефицит знаний о своем заболевании, угроза распространения инфекции. 3. Цель краткосрочная: пациент отметит заживление свища через 5-7 дней. Планирование Обеспечение комфорта пациента. Реализация Мотивация действий 1.Обеспечить пациенту комфортное положение в постели. 2.Обеспечить психологическое сопровождение пациента в Создание атмосферы уверенности в благополучном исходе заболевания 108 Выполнение назначений врача. отделении. 1. Вызвать врача. 2. Обеспечить забор крови и мочи для проведения лабораторных исследований 3. Подготовить пациента для проведения дополнительных методов исследования (фистулографии). 4. Вводить антибиотики, антисептики и другие препараты. Выполнение 1. Обеспечить асептику и инструментальной безболезненность при проведении перевязки. инструментальной перевязки. 2. Ассистировать врачу при проведении перевязки. 3. Взять посев отделяемого из раны. Подготовка операции. Контроль состояния пациента. к 1. Получить назначение врача и согласие пациента на операцию. 2. Провести частичную санитарную обработку пациента. 3. Подготовить операционное поле. 4. Обеспечить консультации смежных специалистов при необходимости операции под наркозом. Медсестра получает назначения врача. Уточняется диагноз и состояние пациента. Уточняется глубина и направление хода свища. Уменьшаются вяления воспаления. Профилактика вторичного инфицирования. Уточняется характер отделяемого и определяется чувствительность к антибиоткам. Обеспечение автономности пациента. Обеспечение асептики. Профилактика возможных осложнений периоперативного периода. Проводить осмотр раны, повязки. Обеспечение Измерять Т тела, АД, пульс, ЧДД. своевременной диагностики 109 возможных осложнений. Оценка: через неделю пациент отметил послеоперационного свища. Цель достигнута. полное заживление Задача 6 Эталон ответа. 1. Проблемы пациента: Настоящие физиологические: высокая температура из-за воспаления, гиперемия и боль в области голени и голеностопного сустава, дефицит двигательной активности из-за боли. Психологические: дефицит знаний о своем заболевании; беспокойство из-за госпитализации. Потенциальные: угроза распространения инфекции, риск перехода рожистого воспаления в буллезную и флегмонозную (более тяжелые) формы. Приоритетная: высокая температура, боль в области голени из-за воспаления. Цель: пациент отметит снижение температуры через 2-3 дня, уменьшение боли в течение недели. Сестринские вмешательства: 1. Вызвать врача для получения назначений по ведению пациента. 2. Обеспечить пациенту комфортные условия для соблюдения постельного режима: уложить пациента на функциональную кровать, конечность уложить на шину Белера в возвышенное положение (или на валик), обеспечит физический и психический покой. 3. Обеспечить температурный комфорт в палате. 4. Оказать пациенту помощь при лихорадке второго периода. 5. Ввести жаропонижающие по назначению врача. 6. По назначению врача: Обработать поверхность голени 70% спиртом, наложить повязку с синтомициновой эмульсией или наложить влажновысыхающую повязку с фурациллином. Категорически противопоказано наложение мазевых повязок!! Обеспечить ввдение антибиотиков и антисептиков. Обеспечить пациенту ФТ-лечение – УФО конечности. 7. Обеспечить забор клинических анализов. 8. Обеспечить простейшие методы детоксикации – обильное витаминизированное питье. 9. Объяснить пациенту важность соблюдение диеты – молочно0растительная пища с большим количеством витаминов и ограничением легко усвояемых углеводов. 10.Контролировать состояние пациента: температура тела, состояние сознания, АД, пульс, ЧДД, состояние конечности. 110 11.Обеспечить помощь при осуществлении личной гигиены – смену постельного и нательного белья при снижении температуры. Оценка: через три дня пациент отметил снижение температуры тела до нормальной, значительное уменьшение боли в области голени и голеностопного сустава. Задача 7 Эталон ответа. 1. Проблемы пациента: Настоящие физиологические: распирающая боль в области раны голени из-за воспаления, нарушение целостности кожных покровов (наличие инфицированной послеоперационной раны), эйфория из-за интоксикации, ограничение двигательной активности из-за травмы и интоксикации, необходимость длительного соблюдения вынужденного положения на скелетном вытяжении, ограничение самоухода. Психологические: неадекватная оценка своего состояния из-за интоксикационной эйфории, высокий риск распространения инфекции, потери конечности, смерти пациента. Приоритетная: распирающая боль, отек и крепитация голени из-за анаэробного инфицирования, невозможность пользоваться конечностью. Цель: пациент отметит уменьшение боли, отека через 3-4 дня, пациент будет полностью оценивать создавшуюся ситуацию (адекватен), у пациента не будет отмечаться распространения инфекции. Сестринские вмешательства: 1. Вызвать врача для получения назначений по ведению пациента. 2. Изолировать пациента в отдельную палату и обеспечить соблюдение санитарно-противоэпидемического режима согласно приказу №720. 3. Приготовить все необходимое и помочь врачу провести инструментальную перевязку: Снять швы, развести края раны. Обильно промыть рану раствором перекиси водорода, тампонировать рану салфетками, обильно смоченными перекисью водорода. 4. Провести дезинфекцию использованного инструментария, утилизировать перевязочный материал согласно приложения к приказу 720 для предупреждения распространения опасной инфекции. 5. По назначению врача: обеспечить введение противогангренозной сыворотки с лечебной целью проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии обеспечение введения антибиотиков, антисептиков, симптоматической терапии. 6. Обеспечить контроль состояния пациента: АД, пульс, Т тела, состояние конечности, повязки, состояние сознания. 111 7. Подать экстренное извещение СЭС о возникновении анаэробной инфекции. 8. Провести генеральную уборку в палате, где находился пациент (очаговая дезинфекция). 9. Обеспечить пациенту помощь в проведении гигиенических мероприятий. 10. Обеспечить диетическое питание, рекомендованное врачом. 11.Соблюдать личную безопасность при работе с контагиозной инфекцией. Оценка: через 3 дня пациент отметил улучшение состояния, отек не нарастает, боль в ране и интоксикация уменьшилась. Цель достигнута. Задача 8 Эталон ответа. 1. Проблемы: Настоящие физиологические: гнойная рана кисти, повышение температуры, боль и отек из-за воспаления, дефицит самоухода. Психологические: дефицит знаний о заболевании, беспокойство за состояние здоровья, страх перед медицинскими вмешательствами. Потенциальные: риск распространения инфекции, образования флегмоны кисти. Приоритетная: гнойная рана правой кисти, боль и отек из-за воспаления. 2. Цель: пациентка отметит уменьшение боли и явлений воспаления через 5 дней с начала лечения. Рана полностью заживет через 10 дней к моменту выписки. 3. Сестринские вмешательства: 1. Вызвать врача для получения назначений по ведению пациентки. 2. Помочь пациентке занять удобное положение на кушетке в перевязочной, объяснить цель и ход предстоящих вмешательств. 3. Провести туалет окружности раны антисептиками. 4. Ассистировать врачу при проведении инструментальной перевязки. 5. Обеспечить посев гноя из раны для определения флоры и чувствительности ее к антибиотикам. 6. После врачебных манипуляций положить на рану повязку с гипертоническим раствором для улучшения оттока гноя. 7. Наложить на кисть гипсовую лонгету для обеспечения покоя больной конечности. 8. По назначению врача провести экстренную профилактику столбняка. 9. По назначению врача обеспечить введение антибиотиков широкого спектра действия, а по получении ответа из бактериологической лаборатории, антибиотика, на который есть чувствительность микроорганизмов. 10.Обеспечить получение пациенткой ФТ-лечения – выписать направление на дополнительное лечение в физиокабинет, объяснить 112 пациентке цель лечения, указать на необходимость прохождения процедуры до перевязки. 11.Контролировать состояние пациентки: температура тела, состояние кисти, раны, повязки, гипсовой иммобилизации, общего состояния. 12.Провести беседу с пациенткой о необходимости соблюдения диеты, назначенной врачом. 13.При необходимости помочь пациентке в осуществлении личной гигиены. Оценка: через 3 дня пациентка отметила уменьшение боли и отека. Цель достигнута частично. Задача 9 Эталон ответа. 1. Проблемы пациента: Настоящие физиологические: лихорадка первого периода, боль, гиперемия в паховой области из-за воспаления лимфатического узла, наличие инфицированной раны первого пальца стопы. Психологическая: беспокойство из-за госпитализации. Потенциальные: угроза распространения инфекции, абсцедирование пахового лимфатического узла. 2. Цель: пациент отметит снижение температуры через 2 часа до субфебрильных цифр, явления воспаления уменьшатся через 3-4 дня. Сестринские вмешательства: 1. Вызвать врача для получения назначений по ведению пациента. 2. Уложить пациента в положение, облегчающее состояние, обеспечить физический и психический покой. 3. Оказать пациенту помощь в соответствии с периодом лихорадки. 4. Обеспечить лабораторное исследование крови для оценки тяжести состояния. 5. По назначению врача наложить согревающий компресс в паховой области для отграничения зоны воспаления. 6. По назначению врача обеспечит регулярный прием (введение) антибиотиков, антисептиков, антигистаминных препаратов, жаропонижающих. 7. Обеспечить проведение простейших методов детоксикации – обильное витаминизированное питье, соки, морсы. 8. Обеспечить инфузионную детоксикацию по назначению врача. 9. Контролировать состояние пациента: температура тела, пульс, АД, ЧДД, состояние сознания и кожных покровов каждые 2 часа. 10.При неэффективности консервативного лечения подготовить пациента к вскрытию гнойника по указанию врача. 113 11.После снижения температуры помочь пациенту сменить нательное белье, помощь в осуществлении личной гигиены. Оценка: пациент отметил улучшение состояния – температура снизилась. Пациент получает консервативное лечение. Цель достигнута. Задача 10. Эталон ответа. 1. Проблемы пациента: Настоящие физиологические: боль, отек стопы из-за наличия инфицированных омозолелостей (потертости), боль по ходу лимфатических сосудов и пахового лимфатического узла из-за воспаления, ограничение движений из-за боли. Психологические: беспокойство из-за госпитализации. Потенциальные: риск распространения инфекции, абсцедирования лимфатического узла. 2. Цель: пациент отметит уменьшение боли в стопе, уменьшение явлений воспаления через 3 дня. Сестринские вмешательства: Планирование Обеспечение комфорта пациенту. Реализация сестринского ухода 1. Уложить пациента горизонтально на функциональную кровать. 2. Конечность уложить в возвышенное положение на валик или шину Белера. 3. Обеспечить физический и психический покой. Выполнение 1. Обеспечить лабораторные исследования крови и назначений врача. мочи для уточнения состояния пациента. 2. Вводить антибактериальные, антисептические (сульфаниламидные), антигистаминные препараты для проведения противовоспалительного лечения. 3. Обеспечить ФТ-лечение – УФО области потертостей, УВЧ области лимфатического узла. Обеспечение 1. Провести туалет потертостей, наложить повязки с перевязок. антисептиками или мазью «Левомиколь». 2. Наложить согревающий компресс на узел в паховой области для ограничения зоны воспаления. 3. Обеспечить безболезненное проведение перевязок, соблюдение правил асептики. Обеспечение 1. Обеспечить получение пациентом диеты, питания. предписанной врачом. 2. Обеспечить пациента обильным витаминизированным питьем для детоксикации Помощь в самоуходе 1.Провести беседу с пациентом о необходимости проведения гигиенических мероприятий, при 114 Контроль состояния необходимости помочь пациенту во время вынужденного соблюдения постельного режима. 1. Контролировать состояние пациента: температура тела, АД, ЧДД, пульс, состояние повязок, состояние лимфатических сосудов и узла. 2. Обо всех изменениях в состоянии сообщать врачу. Оценка: через три дня пациент отметил значительное уменьшение боли и отека стопы, признаков абсцедирования лимфатического узла нет. Цель достигнута. 115 Литература: 1. 2. 3. 4. 5. Основные источники: Н.В. Барыкина, В.Г. Зарянская. Сестринское дело в хирургии. Учебник. Ростов н/Д: Феникс, 2010. Н.В. Барыкина, В.Г. Зарянская. Сестринское дело в хирургии. Практикум. Ростов н/Д: Феникс, 2010. Основы сестринского дела: учебное пособие, /Под общей редакцией проф. С.И. Двойникова. – М.: АНМИ, 2005. – 577с. С.А. Мухина, И.И. Тарновская. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учеб. пос. – 2-е изд., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 512 с.: ил. Т.П. Обуховец, Т.А. Склярова, О.В. Чернова под редакцией Б.В. Карабухина Основы сестринского дела – Изд. 12, - доп. и перераб. Ростов-н/Д: - Феникс, 2008г.- 553с. Дополнительные источники: 1. З.В. Дмитриева, А.А.Кошелев, А.И. Теплова Хирургия с основами реаниматологии 2т. Учебное пособие. С-Пб., «Паритет» 2009. 2. З.В. Дмитриева, А.И. Теплова Теоретические основы сестринского дела в хирургии. Учебник. С-Пб. СпецЛит 2010 3. Руководство для средних медицинских работников / Под ред.Ю.П. Никитина, В.М. Чернышева. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2007.
