Анкета Ваш возраст________лет Ф.И.____________________________ 1.Какой спиртной напиток вы уже пробовали? Водка вино пиво коктейль домашняя наливка другие 2.Я отношусь к спиртному…. Хорошо плохо не знаю, не думал об этом 3.Ваши друзья или знакомые пробовали спиртные напитки? Да нет не знаю не интересовался 4.Как часто ты употребляешь спиртные напитки? -довольно часто; - редко; - по праздникам; -когда друзья предлагают; -когда родители не против этого; - вообще не употребляю. 5.Курите ли вы? Постоянно иногда не курю 6.В каком возрасте ты впервые попробовал/а/ курить?___________________ 7.В чём, на твой взгляд, вред от курения? -это одна из причин рака; -повышает вероятность инфаркта -курение вредно для будущих мам; -курение скажется на развитии будущих детей; - курящие меньше живут; - ухудшается память, снижается интеллект. 8.Если тебе предложат попробовать наркотик, то….. а/откажусь, зная о последствиях; б/попробую, от одного раза ничего не будет; в/я пробовал/а/, мне не понравилось; г/я пробовал/а/, больше никогда не буду; д/другое. 9.Есть ли у вас друзья или знакомые, пробовавшие или употребляющие наркотические или токсические вещества? да -нет 10.Пробовали ли вы сами наркотические или токсические вещества? Да нет 10.У тебя есть полезные и интересные увлечения? -да ; -нет; - думаю об этом; - мне и без них не плохо 11.Испытываете ли вы чувство раскаяния, совершив плохой поступок? -да, всегда; -да, но не всегда; -никогда; -просто радуюсь, что всё уже позади. 12.Довольны ли вы своим поведением? -да; - чаще нет; - чаще да; - не доволен. 13.К чьим замечаниям вы относитесь с большим вниманием? -близких людей; - родителей; -учителей; - друзей; - незнакомых людей Анкета Ваш возраст________лет Ф.И.____________________________ 1.Какой спиртной напиток вы уже пробовали? Водка вино пиво коктейль домашняя наливка другие 2.Я отношусь к спиртному…. Хорошо плохо не знаю, не думал об этом 3.Ваши друзья или знакомые пробовали спиртные напитки? Да нет не знаю не интересовался 4.Как часто ты употребляешь спиртные напитки? -довольно часто; - редко; - по праздникам; -когда друзья предлагают; -когда родители не против этого; - вообще не употребляю. 5.Курите ли вы? Постоянно иногда не курю 6.В каком возрасте ты впервые попробовал/а/ курить?___________________ 7.В чём, на твой взгляд, вред от курения? -это одна из причин рака; -повышает вероятность инфаркта -курение вредно для будущих мам; -курение скажется на развитии будущих детей; - курящие меньше живут; - ухудшается память, снижается интеллект. 8.Если тебе предложат попробовать наркотик, то….. а/откажусь, зная о последствиях; б/попробую, от одного раза ничего не будет; в/я пробовал/а/, мне не понравилось; г/я пробовал/а/, больше никогда не буду; д/другое. 9.Есть ли у вас друзья или знакомые, пробовавшие или употребляющие наркотические или токсические вещества? да -нет 10.Пробовали ли вы сами наркотические или токсические вещества? Да нет 10.У тебя есть полезные и интересные увлечения? -да ; -нет; - думаю об этом; - мне и без них не плохо 11.Испытываете ли вы чувство раскаяния, совершив плохой поступок? -да, всегда; -да, но не всегда; -никогда; -просто радуюсь, что всё уже позади. 12.Довольны ли вы своим поведением? -да; - чаще нет; - чаще да; - не доволен. 13.К чьим замечаниям вы относитесь с большим вниманием? -близких людей; - родителей; -учителей; - друзей; - незнакомых людей
