129090, Москва, Россия 18/1, Gilyarovskogo str. ул. Гиляровского, д.18, стр.1 Moscow, 129090, Russia

129090, Москва, Россия
ул. Гиляровского, д.18, стр.1
Тел.: 8(495) 221- 3904,
Факс: 8(495) 684-5660
18/1, Gilyarovskogo str.
Moscow, 129090, Russia
Phone: (+7 495) 8(495) 221- 3904
Fax: (+7 495) 684-5660
СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
Заявление на страхование квартиры
Прошу принять на страхование имущество, указанное в настоящем заявлении, на условиях, содержащихся в «Правилах страхования строений №
17-3» от 01 ноября 2006 г. (далее «Правила»)
Отметить нужное знаком Х и заполнить пропуски
ФИО Страхователя
Паспорт
Адрес регистрации
серия________ № ________, выдан _____________________ «___»_________ _____ г.
Контактный телефон, e-mail
ФИО, паспорт Выгодоприобретателя (если Страхователь – не заполнять)
Период страхования
С 00.00 часов «___» ___________ ______ г. по 24.00 часа «____» _________ ______ г.
Страховые риски
 Огонь
 Вода
 Гражданская ответственность по рискам Пожар, Взрыв, Залив
 Стихийные бедствия  Посторонние воздействия
 Гражданская ответственность по рискам Пожар, Взрыв, Залив,
 Противоправные действия третьих лиц  Полный
Аварии при ремонтных/строительных работах
пакет
Адрес квартиры
Объекты, принимаемые на страхование
Страховая сумма в руб.
 Конструктивные элементы
 Отделка
 Конструктивные элементы с типовой отделкой*
 Инженерное оборудование
 Движимое имущество группы 1
 Движимое имущество группы 2
 Гражданская ответственность
Выбрать
вариант
* Страховая сумма по страхованию типовой отделки составляет 20% от страховой суммы по страхованию объекта «Конструктивные элементы с типовой отделкой»
К/элем.
Отделка
К/эл. с
тип. отд.
Процентное распределение стоимости отдельных элементов в общей страховой сумме при страховании:
Перекрытия 40% стены, перегородки 50% ,оконные блоки, входные двери 10%
Перекрытия__% стены__, перегородки__% ,оконные блоки, входн. двери__%
Отделка стен 25%, пола 25%, потолка 20%, окна 15%, межкомн. двери 15%
Отделка стен __%, пола __%, потолка __%, окна __%, межкомн. двери __%
Стены, перекрыт.45%,пол20%,потолок15%, окна и двери с ок. и дв. блоками20%
Стены, перекрыт.__%,пол__%,потолок__%, окна и двери с ок. и дв. блоками__%
 установленное Страховщиком
 установленное по согласованию с Заявителем
 установленное Страховщиком
 установленное по согласованию с Заявителем
 установленное Страховщиком
 установленное по согласованию с Заявителем
Франшиза
безусловная ______________ по каждому страховому случаю
Лимит ответственности по
каждому страховому случаю
Информация об объекте(ах)
Наличие источников открытого огня (печи
-да -нет
камины), газовой колонки
Наличие пожарной сигнализации
-да -нет
-да -нет
Наличие решеток на первом этаже
-да -нет
-да -нет
Наличие входной металлической двери
-да -нет
-да -нет
Наличие охранной сигнализации
-да -нет
-да -нет
Проводилась ли перепланировка в
-да -нет
квартире
Сдача квартиры в аренду
-да -нет
Материал отделки
Стены
Потолок
Окна
Пол
Двери
Иное _______
Правоустанавливающие документы
Правоустанавливающие документы, документы
 - договор купли-продажи
подтверждающие стоимость имущества
 - свидетельство о государственной регистрации права
собственности на объект недвижимости  иное _______________
Прочие условия страхования
Оплата страховой премии в рассрочку
-нет -да _______________________________
Осмотр страхуемых объектов произведен
-да
Год строительства здания/ Год проведения
последнего капитального ремонта
Тип конструкции дома
Наличие деревянных перекрытий или стен
Этаж / этажность здания
Наличие балкона / лоджии
Отсутствие жильцов более 30 дней подряд
Наличие случаев ущерба имуществу Страхователя за
последние 2 года
-нет
-да в размере _____________________
Приложения:
 Приложение №___ « Перечень движимого имущества»
 Фотографии: в количестве _________ штук
 Приложение №___ «Перечень инженерного и технического оборудования квартиры»
Настоящим подтверждается, что изложенные в данном Заявлении сведения являются достоверными, квартира и имущество находятся в
нормальном состоянии, никакая существенная информация, относящаяся к объекту страхования, не была сокрыта или искажена.
Настоящее Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования.
Страхователь __________________ /__________________________________________/
«______»_______________20___г.
Подпись
ФИО