Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И КОРОНАРНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Сборник ситуационных задач для аудиторных занятий со студентами, обучающимися по основной образовательной программе высшего образования «Лечебное дело» Тверь, 2020 Авторы-составители: Е.С. Мазур, В.В. Мазур, Ю.А. Орлов, Н.С. Кузнецова, Л.С. Жухоров Рецензенты: С.В. Колбасников — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины Д.Ю. Платонов — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой терапии и кардиологии В сборник включены ситуационные задачи, предназначенные для коллективного решения на аудиторных практических занятиях. Каждая задача представляет собой описание клинического случая от момента обращения пациента за медицинской помощью до наступления исхода заболевания. Задачи разделены на фрагменты, соответствующие основным этапам лечебно-диагностического процесса: сбор и анализ клинических данных, дополнительное обследование, оформление клинического диагноза, назначение лечения и оценка его эффективности. В решении задачи участвуют несколько обучающихся, каждый из которых дает ответ на очередной фрагмент задачи. Обучающийся анализирует представленную в данном фрагменте информацию и, в зависимости от ее содержания, интерпретирует результаты исследований, формулирует и обосновывает предварительный или клинический диагноз, назначает лечение, оценивает его эффективность и, при необходимости, вносит необходимые коррективы. Ответ обучающего оценивается преподавателем по шкале зачтено (1 балл) / не зачтено (0 баллов). Сумма набранных обучающимся баллов добавляется к его общей рейтинговой сумме. 2 СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................................... 4 Задача 1.......................................................................................................................................... 5 Задача 2.......................................................................................................................................... 7 Задача 3.......................................................................................................................................... 9 Задача 4........................................................................................................................................ 11 Задача 5........................................................................................................................................ 13 Задача 6........................................................................................................................................ 15 Задача 7........................................................................................................................................ 17 Задача 8........................................................................................................................................ 20 Задача 9........................................................................................................................................ 23 Задача 10 ...................................................................................................................................... 25 Задача 11 ...................................................................................................................................... 27 Задача 12 ...................................................................................................................................... 29 Задача 13 ...................................................................................................................................... 31 Задача 14 ...................................................................................................................................... 33 Задача 15 ...................................................................................................................................... 35 Задача 16 ...................................................................................................................................... 37 Задача 17 ...................................................................................................................................... 39 Задача 18 ...................................................................................................................................... 40 СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ................................................................................................. 41 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АК — аортальный клапан АКС — ассоциированное клиническое состояние АКШ — аортокоронарное шунтирование АЛТ — аланинаминотрансфераза АПФ — ангиотензин-превращающий фермент АСК — ацетилсалициловая кислота АСТ — аспартатаминотрансфераза ВТК — ветвь тупого края ДАД — диастолическое артериальное давление ИМ — инфаркт миокарда ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка КАГ — коронарная ангиография КДО — конечный диастолический размер КДР — конечный диастолический размер ЛА — легочная артерия ЛКА — левая коронарная артерия ЛП — левое предсердие ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности МК — митральный клапан НПВ — нижняя полая вена НФГ — нефракционированный гепарин ОВ — огибающая ветвь ОКС — острый коронарный синдром ПЖ — правый желудочек ПКА — правая коронарная артерия ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь ПОМ — поражение органа мишени ПП — правое предсердие САД — систолическое артериальное давление СДЛА — систолическое давление в легочной артерии СКФ — скорость клубочковой фильтрации ССО — сердечно-сосудистые осложнения ТЗС — толщина задней стенки ТК — трикуспидальный клапан ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки ФВ — фракция выброса ФР — фактор риска ХПН — хроническая почечная недостаточность ХС — холестерин ЧДД — частота дыхательных движений ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство ЧСС — частота сердечных сокращений ЭхоКГ — эхокардиография TIMI — оценка коронарного кровотока URL — верхняя граница нормы 4 Задача 1 1 Мужчина 57 лет обратился к участковому терапевту, поскольку несколько дней назад при профилактическом медицинском осмотре у него было выявлено повышение АД до 170/100 мм рт. ст. Жалоб нет. Хронические заболевания и профессиональные вредности отрицает. Курит более 30 лет. Отец пациента умер от мозгового инсульта в возрасте 51 года. Рост 175 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, акцент II тона на аорте. Ритм правильный, ЧСС 72 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, почки не пальпируются. 2 3 Общий анализ мочи Цвет Прозрачность Относительная плотность Реакция Белок Эпителий плоский Лейкоциты Эритроциты Цилиндры Бактерии соломенно-желтый прозрачная 1022 кислая нет 0–1 в поле зрения 0–2 в поле зрения 0–1 в поле зрения нет нет 5 Биохимическое исследование крови Креатинин 78 мкмоль/л, Глюкоза 5,1 ммоль/л Общий холестерин 5,0 ммоль/л Холестерин ЛПНП 3,0 ммоль/л Холестерин ЛПВП 1,2 ммоль/л Триглицериды 1,7 ммоль/л 4 Эхокардиографическое исследование Аорта – диаметр 3,5 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,5 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,32 см, ТЗС 1,2 см, КДР 4,75 см, ИММЛЖ 126 г/м2, ФВ 62 %. Диастолическая дисфункция 1 степени. МК не изменен, кровоток 0,8 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,7 см, объем 50 мл. Диаметр ЛА 2,1 см, СДЛА 26 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. ПЖ 2,3 см. ТК не изменен, скорость кровоток 0,6 м/сек, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,5 см, объем 47 мл. НПВ на выдохе 1,7 см, на вдохе 0,5 см. Полость перикарда не изменена. 5 Суточное мониторирование АД Средний уровень САД днем Средний уровень САД ночью Ночное снижение САД Средний уровень ДАД днем Средний уровень ДАД ночью Ночное снижение ДАД 152 мм рт. ст. 131 мм рт. ст. 14 % 94 мм рт. ст. 83 мм рт. ст. 12 % УЗИ почек Почки расположены обычно, размеры правой почки 117×50 мм, левой 115×52 мм. Границы почек четкие, контуры ровные. Эхогенность паренхимы нормальная, толщина 18 мм, эхоструктура обычная. Расширения лоханок и чашечек не отмечается. Мочеточники не визуализируются. Эхопозитивных структур нет. 6 Диагноз и лечение 7 Через 4 недели жалоб нет, назначенные препараты принимает регулярно, продолжает курить. АД 150/90 мм рт. ст. 6 Задача 2 1 Женщина 38 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на эпизодически возникающие неприятные ощущения в икроножных мышцах, частое ночное мочеиспускание, общую слабость. Ухудшение самочувствия на протяжении полугода. Хронические заболевания, профессиональные вредности, курение и употребление алкоголя отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Рост 162 см, масса тела 59 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются. Биохимическое исследование крови Общий холестерин 4,3 ммоль/л Холестерин ЛПНП 2,4 ммоль/л Холестерин ЛПВП 1,2 ммоль/л Триглицериды 1,6 ммоль/л Креатинин 102 мкмоль/л Калий плазмы 2,3 ммоль/л Натрий плазмы 150 ммоль/л Глюкоза 5,1 ммоль/л 2 Ультразвуковое исследование почек Положение и форма почек обычные, контуры чёткие, ровные. Размер правой почки 93×46 мм, левой 98×54 мм. Структура паренхимы не изменена, толщина паренхимы справа 13 мм, слева 15 мм. Чашечнолоханочная система не изменена, конкрементов не определяется. Мочеточники не расширены. В области верхнего полюса правой почки визуализируется округлое образование размерами 52×48 мм неоднородной структуры. В левой почке очаговых изменений нет. 7 3 Эхокардиографическое исследование Аорта – диаметр 3,2 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,4 м/с, регургитации нет. ТМЖП 0,95 см, ТЗС 0,8 см, КДР 4,6 см, ИММЛЖ 93 г/м2, ФВ 65 %. Диастолическая функция не нарушена. МК не изменен, кровоток 0,8 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,4 см, объем 40 мл. Диаметр ЛА 2,0 см, СДЛА 24 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. ПЖ 2,3 см. ТК не изменен, скорость кровоток 0,6 м/сек, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,3 см, объем 37 мл. НПВ на выдохе 1,7 см, на вдохе 0,5 см. Полость перикарда не изменена. 4 Диагноз и лечение 8 Задача 3 1 Мужчина 52 лет обратился к участковому терапевту, поскольку неделю назад при плановом медицинском обследовании было выявлено повышение АД до 150/100 мм рт. ст. Жалоб не предъявляет, хронические заболевания отрицает. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Семейный анамнез не отягощен. Рост 180 см, масса тела 85 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 84 в 1 мин. АД 145/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются. 2 Общий анализ мочи Цвет Прозрачность Относительная плотность Реакция Белок Эпителий плоский Лейкоциты Эритроциты Цилиндры Бактерии соломенно-желтый прозрачная 1022 кислая нет 0–1 в поле зрения 0–2 в поле зрения 0–1 в поле зрения нет нет 9 Биохимическое исследование крови Креатинин 88 мкмоль/л, Глюкоза 5,1 ммоль/л Общий холестерин 7,2 ммоль/л Холестерин ЛПНП 5,2 ммоль/л Холестерин ЛПВП 0,8 ммоль/л Триглицериды 2,6 ммоль/л 3 Эхокардиографическое исследование Аорта – диаметр 3,4 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,3 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,0 см, ТЗС 1,0 см, КДР 4,7 см, ИММЛЖ 111 г/м2, ФВ 63 %. Диастолическая функция в норме. МК не изменен, кровоток 0,8 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,8 см, объем 49 мл. Диаметр ЛА 2,1 см, СДЛА 27 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. ПЖ 2,5 см. ТК не изменен, скорость кровоток 0,6 м/сек, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,5 см, объем 44 мл. НПВ на выдохе 1,8 см, на вдохе 0,5 см. Полость перикарда не изменена. 4 Суточное мониторирование АД Средний уровень САД днем Средний уровень САД ночью Ночное снижение САД Средний уровень ДАД днем Средний уровень ДАД ночью Ночное снижение ДАД 145 мм рт. ст. 118 мм рт. ст. 19 % 92 мм рт. ст. 75 мм рт. ст. 18 % Ультразвуковое исследование почек Почки расположены обычно, размеры правой почки 117×50 мм, левой 115×52 мм. Границы почек четкие, контуры ровные. Эхогенность паренхимы нормальная, толщина 18 мм, эхоструктура обычная. Расширения лоханок и чашечек не отмечается. Мочеточники не визуализируются. Эхопозитивных структур нет. 5 Диагноз и лечение 6 Через 3 месяца жалоб нет, рекомендации и назначения соблюдает. АД 140/90 мм рт. ст. Общий холестерин ХС 5,0 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,2 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,0 ммоль/л, триглицериды 1,7 ммоль/л, АСТ 1,7 мкктал/л, АЛТ 1,6 мкктал/л. 10 Задача 4 1 Женщина 72 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на головные боли, жажду и частое ночное мочеиспускание. Ухудшение самочувствия на протяжение года. Хронические заболевания, в том числе и АГ отрицает. Рост 155 см, масса тела 57 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 84 в 1 мин, АД 180/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются. 2 Биохимическое исследование крови Креатинин 172 мкмоль/л, Калий плазмы 3,3 ммоль/л. Натрий плазмы 149 ммоль/л. Глюкоза 5,1 ммоль/л Общий холестерин 8,3 ммоль/л Холестерин ЛПНП 5,6 ммоль/л Холестерин ЛПВП 1,1 ммоль/л Триглицериды 3,6 ммоль/л 3 УЗИ почек и почечных артерий Почки расположены в типичном месте, с четкими неровными контурами. Размеры правой почки 110×60 мм, левой 85×45 мм. Паренхима почек повышенной эхогенности мелкозернистой, смазанной структуры. Толщина паренхимы справа до 18 мм, слева 12 мм. Чашечно-лоханочный комплекс не деформирован, конкрементов не определяется. Мочеточники не расширены. Ход правой почечной артерии не изменен, левой изменен. Линейная скорость кровотока в левой почечной артерии повышена до 300 см/с. Отмечается значительное обеднение внутрипочечного кровотока, преимущественно слева. 11 4 Эхокардиографическое исследование Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,5 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,4 см, ТЗС 1,3 см, КДР 4,7 см, ИММЛЖ 130 г/м2, ФВ 60 %. Диастолическая дисфункция 1 степени. МК не изменен, кровоток 0,8 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,8 см, объем 48 мл. Диаметр ЛА 2,1 см, СДЛА 25 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. ПЖ 2,4 см. ТК не изменен, скорость кровоток 0,6 м/сек, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,5 см, объем 46 мл. НПВ на выдохе 1,7 см, на вдохе 0,5 см. Полость перикарда не изменена. 5 Диагноз и лечение 12 Задача 5 1 Женщина 77 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на частые головные боли, быструю утомляемость, жажду и частое обильное мочеиспускание. Ухудшение самочувствия на протяжение года. Более 20 лет назад выявлено повышенное АД (150/90–160/100 мм рт. ст.). С тех пор регулярно принимала гипотензивные препараты, в последние годы — гипотиазид 25 мг в день. Рост 155 см, масса тела 70 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ритмичные, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 84 в 1 мин, АД 170/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются. 2 Общий анализ мочи Цвет Прозрачность Относительная плотность Реакция Белок Эпителий плоский Лейкоциты Эритроциты Цилиндры Бактерии соломенно-желтый прозрачная 1024 кислая 0,033 г/л 1–2 в поле зрения 7–8 в поле зрения 0–1 в поле зрения нет нет 13 Биохимическое исследование крови Креатинин 135 мкмоль/л, Калий плазмы 4,5 ммоль/л. Глюкоза 7,6 ммоль/л Общий холестерин 8,9 ммоль/л Холестерин ЛПНП 5,9 ммоль/л Холестерин ЛПВП 1,2 ммоль/л Триглицериды 3,9 ммоль/л 3 Эхокардиографическое исследование Аорта уплотнена, диаметр 3,7 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,5 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,45 см, ТЗС 1,2 см, КДР 4,75 см, ИММЛЖ 134 г/м2, ФВ 61 %. Диастолическая дисфункция 1 степени. МК не изменен, кровоток 0,8 м/с, регургитация 1 степени. Размер левого предсердия 3,8 см, объем 49 мл. Диаметр ЛА 2,1 см, СДЛА 26 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. ПЖ 2,5 см. ТК не изменен, скорость кровоток 0,6 м/сек, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,6 см, объем 44 мл. НПВ на выдохе 1,7 см, на вдохе 0,5 см. Полость перикарда не изменена. 4 Диагноз и лечение 14 Задача 6 1 Мужчина 53 лет обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами на давящие загрудинные боли, которые появляются в утренние часы при быстрой ходьбе и проходят через несколько минут после прекращения нагрузки. Боли появились 1,5–2 месяца назад. Заметного учащения или изменения характера болей за это время не отмечает. Хронические заболевания и профессиональные вредности отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 180 см, масса тела 85 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются. 2 Эхокардиографическое исследование Диаметр аорты 3,4 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,4 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,0 см, ТЗС 0,95 см, КДР 4,8 см, ФВ 63 %, диастолическая функция не нарушена. МК не изменен, кровотока 0,85 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,8 см, объем 40 мл. Диаметр ЛА 2,1 см, СДЛА 25 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,2 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,4 см, объем 35 мл. НПВ на выдохе 1,6 см, на вдохе 0,6 см. Полость перикарда не изменена. Холтеровское мониторирование Биохимическое исследование крови Ритм синусовый с ЧСС от 48 (04:32) до 102 Креатинин 78 мкмоль/л, Глюкоза 5,1 ммоль/л (14:12) в 1 мин. Зарегистрировано 24 единичные Общий холестерин 5,0 ммоль/л наджелудочковые экстрасистолы. Девиации Холестерин ЛПНП 3,0 ммоль/л сегмента ST не отмечено. Холестерин ЛПВП 1,2 ммоль/л Триглицериды 1,7 ммоль/л 15 3 Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ) Исходно: ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 96 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 2 минуты (пороговая мощность 83 Вт): боль за грудиной, горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6. ЧСС 130 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка. 4 Диагноз и лечение 5 Через 7 дней на фоне назначенного лечения приступов стенокардии за последние 4 дня не было. АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 55 в 1 мин. Через 2 месяца выполнена селективная полипроекционная ангиография ЛКА и ПКА, на которой отмечается правый тип кровоснабжения миокарда, ПМЖВ ЛКА проходима, в ее средней трети выявлен стеноз 90%. Ствол и ОВ ЛКА, а также ПКА проходимы, без гемодинамически значимых стенозов. Произведена предилатация в области стеноза ПМЖВ ЛКА однократным раздуванием баллона до 12 Атм. В область стеноза установлен коронарный стент с лекарственным покрытием. На контрольных ангиограммах стент раскрыт, стоит в оптимальной позиции. Состояние после ЧКВ Приступов стенокардии нет. АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 55 в 1 мин. ХС общий 3,6 ммоль/л, ХС ЛПНП 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,1 ммоль/л, триглицериды 1,7 ммоль/л. АСТ 1,7 мккат/л, АЛТ 1,5 мккат/л. 16 Задача 7 1 Женщина 69 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на давящие загрудинные боли, которые появляются при спокойной ходьбе на расстояние до 100 м и проходят через несколько минут после прекращения нагрузки. Боли при ходьбе беспокоят на протяжение года. Отмечает постепенное снижение толерантности к физической нагрузке. Хронические заболевания и профессиональные вредности отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 165 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. 2 Эхокардиографическое исследование Аорта уплотнена, диаметр 3,5 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,4 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,3 см, ТЗС 1,2 см, КДР 4,8 см, ИММЛЖ 135 г/м2, ФВ 63 %, нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. МК не изменен, кровоток 1,0 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,8 см, объем 44 мл. Диметр ЛА 2,0 см, СДЛА 25 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,5 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,6 см, объем 39 мл. НПВ на выдохе 1,6 см, на вдохе 0,6 см. Полость перикарда не изменена. 3 Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ) Исходно: ЧСС 72 в 1 мин, АД 160/80 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 98 в 1 мин, АД 170/80 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 1 минута (пороговая мощность 66,7 Вт): боль за грудиной, горизонтальная депрессия ST до 2 мм в 17 отведениях V3–V6. ЧСС 130 в 1 мин, АД 170/90 мм рт. ст. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка. Холтеровское мониторирование 4 Общий анализ мочи Цвет Прозрачность Относительная плотность Реакция Белок Эпителий плоский Лейкоциты Эритроциты Цилиндры Бактерии соломенно-желтый прозрачная 1024 кислая 0,033 г/л 1–2 в поле зрения 7–8 в поле зрения 0–1 в поле зрения нет нет Биохимическое исследование крови Креатинин 85 мкмоль/л, Калий плазмы 4,5 ммоль/л. Глюкоза 5,0 ммоль/л Общий холестерин 7,2 ммоль/л Холестерин ЛПНП 5,2 ммоль/л Холестерин ЛПВП 0,8 ммоль/л Триглицериды 2,6 ммоль/л 5 Диагноз и лечение 6 Через 7 дней: при быстрой или длительной спокойной ходьбе (более 200 м) появляются загрудинные боли, купируемые сублингвальным приемом нитроглицерина. АД 150/90 мм рт. ст., ЧСС 55 в 1 мин. Через 3 недели: на фоне назначенного лечения приступов стенокардии за последние 4 дня не было. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 55 в 1 мин. 18 7 Через 3 месяца выполнена селективная полипроекционная ангиография ЛКА и ПКА, на которой отмечается правый тип кровоснабжения миокарда, ПМЖВ ЛКА проходима, в ее проксимальной трети выявлен стеноз 85%. Ствол и ОВ ЛКА проходимы, без гемодинамически значимых стенозов, ПКА проходима, стеноз 60% в средней трети ПКА. Произведена предилатация в области стеноза ПМЖВ ЛКА однократным раздуванием баллона до 12 Атм. В область стеноза установлен коронарный стент с лекарственным покрытием. На контрольных ангиограммах стент раскрыт, стоит в оптимальной позиции. Состояние после ЧКВ Приступов стенокардии нет. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 55 в 1 мин. ХС общий 3,6 ммоль/л, ХС ЛПНП 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,1 ммоль/л, триглицериды 1,7 ммоль/л. АСТ 1,7 мккат/л, АЛТ 1,5 мккат/л. 19 Задача 8 1 Мужчина 42 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на боли за грудиной, которые возникают в предутренние часы и стихают через 10–15 минут после пробуждения. Боли стали появляться 3–4 месяца назад, сначала — не чаще 1 раза в 2–3 недели, в последнее время — почти ежедневно. В дневные часы каких-либо нарушений самочувствия нет, физические нагрузки, в том числе высокие, переносит хорошо. Хронические заболевания и профессиональные вредности отрицает. Более 20 лет курит по пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Рост 175 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 62 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. 2 Общий холестерин Холестерин ЛПНП Холестерин ЛПВП Триглицериды Биохимическое исследование крови Креатинин 95 мкмоль/л, Калий плазмы 4,5 ммоль/л. Глюкоза 5,0 ммоль/л 7,4 ммоль/л 5,2 ммоль/л 0,8 ммоль/л 3,0 ммоль/л Протокол эхокардиографического исследования Аорта 3,3 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,4 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,3 см, ТЗС 1,2 см, КДР 4,8 см, ФВ 63 %, диастолическая дисфункция 1 степени. МК не изменен, кровотока 0,87 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,8 см, объем 46 мл. Диаметр ЛА 2,1 см, СДЛА 25 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,6 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,4 см, объем 35 мл. НПВ на выдохе 1,8 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не изменена. 20 3 Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ Исходно: ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 95 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 3 минуты: ЧСС 132 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст. Нагрузка 150 Вт 2 минуты: ЧСС 160 в 1 мин, АД 180/90 мм рт. ст. Проба прекращена из-за достижения субмаксимальной ЧСС. Болей и девиации сегмента ST нет. Холтеровское мониторирование В течение суток регистрировался синусовый ритм с ЧСС от 44 до 130 в 1 мин. Девиации сегмента ST при увеличении ЧСС не отмечено. В 6:26 при ЧСС 66 в 1 мин появилась элевация сегмента ST, сохранявшаяся в течение 12 мин. Согласно дневнику пациента, в это врем отмечались интенсивные загрудинные боли. 4 Эзофагогастродуоденоскопия Пищевод свободно проходим, стенки его эластичные. «Z-линия» на отметке 39 см от резцов, четкая. Кардия смыкается, проходима. Просвет желудка обычных размеров. Перистальтика прослеживается во всех отделах. В просвете умеренное количество слизи. Складки обычных размеров, равномерно расправляются при инсуфляции. Антральный отдел широкий, угол выражен, слизистая розовая. Привратник округлой формы, сомкнут, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы, слизистая оболочка розовая. Постбульбарные отделы: складки умеренно выражены, перистальтика нормальная, в просвете кишки желчь. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. 21 Коронарная ангиография 5 Диагноз и лечение 22 Задача 9 1 Женщина 75 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на ноющие боли в области верхушки сердца, которые возникают при быстрой ходьбе и проходят после 5-минутного отдыха. Боли появились несколько месяцев назад, заметного учащения или изменения характера болей за это время не отмечает. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в 1 мин, АД 175/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. 2 Эхокардиографическое исследование Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,4 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,4 см, ТЗС 1,2 см, КДР 5,0 см, ИММЛЖ 135 г/м2, ФВ 63 %, нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. МК не изменен, кровоток 1,0 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,8 см, объем 48 мл. Диметр ЛА 2,2 см, СДЛА 25 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,4 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,4 см, объем 35 мл. НПВ на выдохе 1,7 см, на вдохе 0,7 см. Полость перикарда не изменена. 3 Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ) Исходно: ЧСС 84 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3 мин: ЧСС 102 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 2 мин (пороговая мощность 83 Вт): боль в области верхушки сердца, гипокинез всех апикальных сегментов левого желудочка. ЧСС 120 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст. 23 Ультразвуковое исследование почек Почки расположены обычно, размеры правой почки 117×50 мм, левой — 115×52 мм. Границы почек четкие, контуры ровные. Эхогенность паренхимы нормальная, толщина 18 мм, эхоструктура обычная. Расширения лоханок и чашечек не отмечается. Мочеточники не визуализируются. Эхопозитивных структур нет. Биохимическое исследование крови Креатинин 120 мкмоль/л, Калий плазмы 4,5 ммоль/л. Глюкоза 5,0 ммоль/л Общий холестерин 6,8 ммоль/л Холестерин ЛПНП 4,2 ммоль/л Холестерин ЛПВП 1,0 ммоль/л Триглицериды 3,6 ммоль/л 4 Диагноз и лечение 5 Через 7 дней: сохраняются боли в области верхушки сердца при быстрой ходьбе. АД 160/100 мм рт. ст., ЧСС 72 в 1 мин. Через 3 недели: на фоне назначенного лечения приступов боли за последнюю неделю не было. АД 150/95 мм рт. ст., ЧСС 60 в 1 мин. Через 3 месяца: от ЧКВ отказалась. Жалоб нет. АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 60 в 1 мин. ХС общий 5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП 2,7 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,1 ммоль/л, триглицериды 2,7 ммоль/л. АСТ 2,7 мккат/л, АЛТ 2,5 мккат/л. 24 Задача 10 1 Мужчина 73 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на давящие загрудинные боли, которые появляются при спокойной ходьбе на расстояние до 100 м и проходят через несколько минут после прекращения нагрузки. Боли беспокоят на протяжение полугода. Отмечает постепенное снижение толерантности к физической нагрузке. Хронические заболевания и профессиональные вредности отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 175 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, АД 165/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. 2 Эхокардиографическое исследование Диаметр аорты 3,7 см, стенки аорты уплотнены. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,4 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,45 см, ТЗС 1,2 см, КДР 4,9 см, ФВ 60 %, диастолическая дисфункция 1 степени. МК не изменен, кровотока 1,0 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,8 см, объем 48 мл. Диаметр ЛА 2,2 см, СДЛА 25 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,5 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,6 см, объем 42 мл. НПВ на выдохе 1,6 см, на вдохе 0,6 см. Полость перикарда не изменена. Холтеровское мониторирование Ритм синусовый с ЧСС от 48 (04:32) до 102 (14:12) в 1 мин. Зарегистрировано 124 единичные наджелудочковые экстрасистолы и 7 эпизодов 25 Биохимическое исследование крови Креатинин 82 мкмоль/л, Глюкоза 5,2 ммоль/л Общий холестерин 7,2 ммоль/л депрессии сегмента ST до 4 мм продолжительность Холестерин ЛПНП 5,0 ммоль/л Холестерин ЛПВП 1,0 ммоль/л от 3 до 8 мин. Триглицериды 2,7 ммоль/л 3 Диагноз и лечение 4 Через 7 дней: сохраняются приступы болей при быстрой или длительной (более 200 м) спокойной ходьбе. АД 135/60 мм рт. ст., ЧСС 72 в 1 мин. Через 2 недели: сохраняются загрудинные боли при быстрой или длительной спокойной ходьбе. АД 135/60 мм рт. ст., ЧСС 55 в 1 мин. 5 Через 3 месяца выполнена селективная полипроекционная ангиография ЛКА и ПКА, на которой отмечается правый тип кровоснабжения миокарда, стеноз ствола ЛКА в дистальной трети 75%, ПМЖВ ЛКА проходима, в ее проксимальной трети выявлен стеноз 90%. ОВ ЛКА проходимы, без гемодинамически значимых стенозов, первая ВТК (крупная) окклюзирована в средней трети, остальные ветви ОВ ЛКА проходимы, без гемодинамически значимых стенозов, ПКА проходима, стеноз 95% в средней трети ПКА. 6 Состояние после операции маммарнокоронарногок шунтирования передней межжелудочковой ветви, аортокаорнарного шунтирования ветви тупого края и правой коронарной артерии На фоне ранее назначенного лечения приступов стенокардии не отмечает. АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС 55 в 1 мин. ХС общий 3,6 ммоль/л, ХС ЛПНП 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,1 ммоль/л, триглицериды 1,7 ммоль/л. АСТ 1,7 мккат/л, АЛТ 1,5 мккат/л. 26 Задача 11 1 Мужчина 57 вызвал СМП. Жалуется на сжимающие загрудинные боли, которые возникают при спокойной ходьбе на расстояние до 100 м и проходят через несколько минут после прекращения нагрузки. Загрудинные боли впервые появились сегодня утром и на протяжении дня несколько раз повторялись. Хронические заболевания и профессиональные вредности отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 176 см, масса тела 95 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 84 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. 2 Высокочувствительный тропонин I (URL = 0,017 нг/мл) При поступлении в стационар — 0,75 нг/мл Через 3 часа — 2,31 нг/мл ЭКГ без динамики. Протокол эхокардиографического исследования Аорта 3,6 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,4 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,0 см, ТЗС 0,95 см, КДР 4,8 см, ФВ 50 %, диастолическая дисфункция 1 степени. Гипокинезия переднего и перегородочного апикальных и переднего медиального сегментов. МК не изменен, кровоток 0,83 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,8 см, объем 44 мл. Диаметр ЛА 2,0 см, СДЛА 26 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,7 см, объем 42 мл. НПВ на выдохе 1,8 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не изменена. 27 3 Через 7 часов от начала заболевания выполнена селективная полипроекционная ангиография ЛКА и ПКА, на которой отмечается правый тип кровоснабжения миокарда, ПМЖВ ЛКА проходима, в ее проксимальной трети выявлен тандемный стеноз 95%. Ствол и ОВ ЛКА и ПКА проходимы, без гемодинамически значимых стенозов. Произведена предилатация в области стеноза ПМЖВ ЛКА однократным раздуванием баллона до 12 Атм. В область стеноза установлен коронарный стент с лекарственным покрытием. На контрольных ангиограммах стент раскрыт, стоит в оптимальной позиции, признаков дистальной эмболии не отмечается. 28 Задача 12 1 Мужчина 52 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на загрудинные боли, которые, начиная со вчерашнего для, возникают при ходьбе на расстояние 50–100 метров. Хронические заболевания и профессиональные вредности отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 172 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 96 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. 2 Высокочувствительный тропонин I (URL = 0,017 нг/мл) При поступлении в стационар — 0,01 нг/мл Через 3 часа — 0,009 нг/мл ЭКГ без динамики. Протокол эхокардиографического исследования Аорта 3,6 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,4 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,45 см, ТЗС 1,35 см, КДР 4,8 см, ФВ 59 %, диастолическая дисфункция 1 степени. Нарушения локальной сократимости на момент исследования нет. МК не изменен, кровоток 0,83 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,9 см, объем 50 мл. Диаметр ЛА 2,2 см, СДЛА 26 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,7 см, объем 42 мл. НПВ на выдохе 1,8 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не изменена. 3 4-е сутки госпитализации: На фоне медикаментозного лечения и ограниченного двигательного режима приступов стенокардии не отмечалось. ЧСС 72 в 1 мин, АД 155/90 мм рт. ст. 29 Стресс-ЭхоКГ через сутки после отмены антиангинальной терапии Исходно ЧСС 88 в 1 мин, АД 155/90 мм рт. ст., нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 102 в 1 мин, АД 170/90 мм рт. ст., болей нет. Нагрузка 100 Вт 1 минута: ЧСС 120 в 1 мин, АД 180/90 мм рт. ст., боль за грудиной, горизонтальная депрессия ST в отведениях V4–V6 до 2,5 мм, нарушение локальной сократимости 4 апикальных сегментов. На шестые сутки госпитализации выполнена селективная полипроекционная ангиография ЛКА и ПКА, на которой отмечается правый тип кровоснабжения миокарда, ПМЖВ ЛКА проходима, в ее проксимальной трети выявлен стеноз 90%. Ствол и ОВ ЛКА, а также ПКА проходимы, ствол ЛКА и ПКА без гемодинамически значимых стенозов, стеноз 65% в средней трети ОВ ЛКА. Произведена предилатация в области стеноза ПМЖВ ЛКА однократным раздуванием баллона до 12 Атм. В область стеноза установлен коронарный стент с лекарственным покрытием. На контрольных ангиограммах стент раскрыт, стоит в оптимальной позиции. Состояние после ЧКВ Жалоб нет, ЧСС 72 в 1 мин, АД 155/90 мм рт. ст. 30 Задача 13 1 Мужчина 74 лет вызвал СМП. Жалуется на давящую загрудинную боль, которая появилась около часа назад без видимой причины. Хронические заболевания и профессиональные вредности отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 170 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. 2 На момент госпитализации жалоб нет. Дыхание везикулярное, 12 в 1 мин. Пульс 84 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. 31 Высокочувствительный тропонин I (URL = 0,017 нг/мл) При поступлении — 1,31 нг/мл Через 3 часа — 1,79 нг/мл Протокол эхокардиографического исследования Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 13 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,15 см, ТЗС 1,0 см, КДР 5,1 см, ФВ 56 %, диастолическая дисфункция 1 степени. Нарушения локальной сократимости: гипокинезия в области переднего апикального, переднего медиального сегментов. МК не изменен, кровоток 0,86 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,8 см, объем 50 мл. Диаметр ЛА 2,2 см, СДЛА 28 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток 0,6 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,7 см, объем 43 мл. НПВ на выдохе 1,8 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не изменена. 3 В первые сутки заболевания выполнена селективная полипроекционная ангиография ЛКА и ПКА, на которой отмечается левый тип кровоснабжения миокарда, стеноз ствола ЛКА в дистальной трети 95%, стеноз средней трети ПМЖВ 65%, ОВ ЛКА и ее ветви проходимы, стеноз средней трети ОВ 60%, стеноз средней трети первой ВТК 70%, ПКА проходима, стеноз 65% в средней трети ПКА. Произведена предилатация в области стеноза ствола ЛКА однократным раздуванием баллона до 18 Атм. В область стеноза установлен коронарный стент с лекарственным покрытием. На контрольных ангиограммах стент раскрыт, стоит в оптимальной позиции, ЛКА проходима, признаков дистальной эмболии не отмечено, кровоток ТIMI 3. 32 Задача 14 1 Мужчина 62 лет вызвал СМП. Жалуется на давящую загрудинную боль, которая появилась около часа назад без видимой причины. Хронические заболевания и профессиональные вредности отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 170 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 96 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. 2 Через 90 мин после первого медицинского контакта выполнена селективная полипроекционная ангиография ЛКА и ПКА, на которой отмечается правый тип кровоснабжения миокарда. ПМЖВ и ОВ ЛКА проходимы, без гемодинамически значимых стенозов. ПКА окклюзирована в проксимальной трети (Rentrop 0). Произведена предилатация в области окклюзии ПКА однократным раздуванием баллона до 12 Атм. В область остаточного стеноза установлен металлический коронарный стент с лекарственным покрытием. На контрольных ангиограммах стент раскрыт, стоит в оптимальной позиции, ПКА проходима, признаков дистальной эмболии нет, кровоток ТIMI 3. Состояние после ЧКВ Жалоб нет. Дыхание везикулярное, 12 в 1 мин. Пульс 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Высокочувствительный тропонин I (URL = 0,017 нг/мл) При поступлении — 1,31 нг/мл Через 3 часа — 7,49 нг/мл 33 Протокол эхокардиографического исследования Аорта 3,6 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,2 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,05 см, ТЗС 1,0 см, КДР 5,2 см, ФВ 48 %, диастолическая дисфункция 1 степени. Нарушения локальной сократимости в области нижнего, нижне-перегородочного, заднебокового базальных, нижнего медиального сегментов. МК не изменен, кровоток 0,86 м/с, регургитация 1–2 степени. Размер ЛП 3,9 см, объем 50 мл. Диаметр ЛА 2,2 см, СДЛА 26 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток 0,6 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,7 см, объем 42 мл. НПВ на выдохе 1,8 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не изменена. 3 Диагноз и лечение 34 Задача 15 1 Мужчина 48 лет вызвал СМП. Жалуется на давящую загрудинную боль, которая появилась около получаса назад без видимой причины. Хронические заболевания и профессиональные вредности отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 180 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 96 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. 2 Через 110 мин после первого медицинского контакта выполнена селективная полипроекционная ангиография ЛКА и ПКА, на которой отмечается левый тип кровоснабжения миокарда, окклюзия средней трети ПМЖВ (Rentrop 0). Ствол и ОВ ЛКА и ПКА проходимы, без гемодинамически значимых стенозов. Произведена предилатация в области окклюзии ПМЖВ ЛКА однократным раздуванием баллона до 12 Атм. Получен антеградный кровоток. В область остаточного стеноза установлен коронарный стент с лекарственным покрытием. На контрольных ангиограммах стент раскрыт, стоит в оптимальной позиции, признаков дистальной эмболии нет, кровоток ТIМI 3. Состояние после ЧКВ Жалоб нет. Дыхание везикулярное, 12 в 1 мин. Пульс 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Высокочувствительный тропонин I (URL = 0,017 нг/мл) При поступлении — 1,31 нг/мл Через 3 часа — 4,24 нг/мл 35 Протокол эхокардиографического исследования Аорта 3,5 см. АК трехстворчатый, раскрытие 2,0 см, кровоток 1,4 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,05 см, ТЗС 1,0 см, КДР 4,9 см, ФВ 51 %, диастолическая дисфункция 1 степени. Нарушения локальной сократимости: гипокинезия в области переднего, перегородочного и бокового апикальных, переднего медиального сегментов. МК не изменен, кровоток 0,81 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,9 см, объем 50 мл. Диаметр ЛА 2,1 см, СДЛА 26 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,7 см, объем 40 мл. НПВ на выдохе 1,7 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не изменена 3 Диагноз и лечение 36 Задача 16 1 Женщина 68 лет вызвала СМП. Жалуется на боль за грудиной и в эпигастральной области, тошноту, общую слабость. Самочувствие ухудшилось около двух часов назад без видимой причины. Рост 160 см, масса тела 76 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 46 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптомы Менделя, Мейо-Робсона и Грекова-Ортнера отрицательные. 2 Через 3 часа после введения 40 мг тенектеплазы: Жалоб нет Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, 14 в 1 мин. Пульс ритмичный, 55 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. 37 Высокочувствительный тропонин I (URL = 0,017 нг/мл) При поступлении — 1,31 нг/мл Через 3 часа — 6,94 нг/мл Протокол эхокардиографического исследования Аорта уплотнена, диаметр 3,3 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,5 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,15 см, ТЗС 1,1 см, КДР 4,9 см, ФВ 50 %, диастолическая дисфункция 1 степени. Нарушения локальной сократимости в области нижнего, нижнесептального базальных, нижнего медиального сегментов. МК не изменен, кровоток 0,83 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,8 см, объем 47 мл. Диаметр ЛА 2,1 см, СДЛА 29 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,9 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток 0,67 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,7 см, объем 43 мл. НПВ на выдохе 1,6 см, на вдохе 0,7 см. Полость перикарда не изменена. 3 Через 12 часов от начала заболевания выполнена селективная полипроекционная ангиография ЛКА и ПКА, на которой отмечается правый тип кровоснабжения миокарда. ПМЖВ и ОВ ЛКА проходимы, без гемодинамически значимых стенозов. ПКА и ее ветви проходимы, выявлен стеноз ПКА в средней трети до 98 % с наличием внутрипросветных тромбов (кровоток ТIМI 2). Произведена предилатация в области стеноза ПКА однократным раздуванием баллона до 12 Атм. В область стеноза установлен металлический коронарный стент. На контрольных ангиограммах стент раскрыт, стоит в оптимальной позиции, ПКА проходима, кровоток ТIMI 3. 38 Задача 17 1 Женщина 67 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на одышку и сердцебиение при доступных ранее нагрузках (быстрая ходьба, подъем по лестнице). Вчера утром неожиданно появились боли в левом плече и левом плечевом суставе, которые стихли через несколько часов. Сегодня утром пошла в поликлинику и по дороге заметила, что ранее доступные нагрузки вызывают сердцебиение и одышку. Более 20 лет отмечается повышенное АД, регулярно принимает периндоприл 5 мг в день. Боли в суставах ранее не беспокоили. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 166 см, масса тела 72 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Плечевые суставы не изменены, движения в них безболезненные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 84 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. 2 Высокочувствительный тропонин I (URL = 0,017 нг/мл) Исходно — 37,0 нг/мл, через 3 часа — 36,9 нг/мл Протокол эхокардиографического исследования Аорта уплотнена, диаметр 3,5 см. АК трехстворчатый, амплитуда раскрытие 1,8 см, кровоток 1,1 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,3 см, ТЗС 1,2 см, КДР 5,0 см, ИММЛЖ 125 г/м2, ФВ 42 %, НДФ 1-й степени. Нарушение локальной сократимости в области всех апикальных, переднего, передне-перегородочного медиальных сегментов с формированием острой апикальной аневризмы. МК не изменен, кровоток 1,0 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 4,0 см, объем 62 мл. Диаметр ЛА 2,0 см, СДЛА 27 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,6 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,7 см, объем 45 мл. НПВ на выдохе 2,0 см, на вдохе 0,9 см. Перикард не изменен. 39 Задача 18 1 Мужчина 57 лет обратился к участковому терапевту. На момент визита жалоб нет, самочувствие удовлетворительное. Позавчера вечером вскоре после ужина появились тошнота и боли в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной пищей, не принесшая облегчения. Боли, нарастая и убывая, сохранялись на протяжении нескольких часов, затем стихли. На следующий день боли не возобновлялись, но отмечал слабость и общее недомогание. Сегодня утром, несмотря на нормальное самочувствие, решил обратиться к врачу. Хронические заболевания отрицает, изжоги, тошноты, болей в животе и расстройств стула прежде не отмечал. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 176 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 64 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптомы Менделя, Мейо-Робсона и Грекова-Ортнера отрицательные. 2 Высокочувствительный тропонин I (URL = 0,017 нг/мл) Исходно — 6,91 нг/мл, через 3 часа — 7,00 нг/мл Протокол эхокардиографического исследования Диаметр аорты 3,7 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,9 см, кровоток 1,4 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,1 см, ТЗС 0,97 см, КДР 4,8 см, ФВ 49 %, нарушение локальной сократимости в области нижнего, нижнесептального базальных и нижнего медиального сегментов, НДФ 1 степени. МК не изменен, кровоток 0,82 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,8 см, объем 56 мл. Диаметр ЛА 2,2 см, СДЛА 25 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,4 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,5 см, объем 44 мл. НПВ на выдохе 1,9 см, на вдохе 0,7 см. Полость перикарда не изменена. 40 СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Нормативные значения показателей электрокардиограммы Показатель Интервал RR, мс Ширина зубца P, мс Амплитуда зубца P, мм Интервал PQ, мс Ширина зубца Q, мс Ширина комплекса QRS, мс Интервал QT, мс Амплитуда SV1 + RV5, мм Амплитуда RV1 + SV5, мм Нормативное значение 666–1000 <100 <2,5 120–200 <30 <100 350–440 <35 <10 Нормативные значения показателей эхокардиографического исследования Показатель Диаметр аорты, см Раскрытие створок АК, см Кровоток на АК, м/с ТМЖП, см ТЗС, см КДР, см ИММЛЖ, г/м2 КДО, мл ФВ, % Площадь отверстия МК, см2 Кровоток на МК, м/с Размер левого предсердия, см Объем левого предсердия, мл Диаметр легочной артерии, см СДЛА, мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА, м/с Правый желудочек, см Кровоток на ТК, м/с Размер правого предсердия, см Объем правого предсердия, мл Диаметр НПВ на выдохе, см Спадение НПВ на вдохе, % Примечание: в скобках указаны нормативные значения для женщин Нормативное значение ≤3,7 (≤3,3) >1,5 <1,7 <1,1 (<1,0) <1,1 (<1,0) <5,9 (<5,3) ≤115 (≤95) ≤150 (≤106) ≥52 (≥54) >4,0 <1,3 ≤4,0 (≤3,8) ≤58 (≤52) <2,1 <30 <0,9 ≤3,0 <0,7 <4,0 <50 ≤2,2 >50 Критерии оценки результатов СМАД Средний уровень Диагностика АГ САД ДАД Сутки < 130 < 80 День < 140 < 80 АГ нет Ночь < 120 < 70 Сутки 130–140 80–90 АГ исключить нельзя. День 140–150 80–90 Требуется наблюдение. Ночь 120–130 70–80 Сутки > 140 > 90 Имеется АГ. Нужна День > 150 > 90 медикаментозная терапия. Ночь > 130 > 80 Ночное снижение АД в норме составляет 10–22 % Период 41 Эффективность терапии Терапия эффективна Эффективность терапии удовлетворительная Терапия неэффективна Критерии оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ Критерии АКС АГ 3-й степени + ПОМ или ФР АГ 3-й степени без ПОМ и ФР ПОМ ФР >2 1–2 ФР АГ 2-й степени АГ 1-й степени Оценка риска Вероятность ССО в ближайшие 10 лет Очень высокий (IV) Более 30 % Высокий (III) 20–30 % Умеренный (II) 15–20 % Низкий (I) менее 15 % Гипотензивные препараты Группа Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина II Дигидропиридиновые антагонисты кальция Недигидропиридиновые антагонисты кальция Бета-адреноблокаторы Тиазидные диуретики Препарат, разовая доза и кратность приема Периндоприл 5 мг/сутки за 1 прием Лизиноприл 10–40 мг/сутки за 1 прием Фозиноприл 10–40 мг/сутки за 1–2 приема Лозартан 50–100 мг/сутки за 1 прием Валсартан 80–160 мг/сутки за 1 прием Кандесартан 8–16 мг/сутки за 1 прием Амлодипин 5–10 мг/сутки за 1 прием Нифедипин-ретард 30–60 мг/сутки за 1 прием Верапамил-ретард 240–480 мг/сутки за 1–2 приема Дилтиазем-ретард 180–360 мг/сутки за 2 приема Бисопролол 2,5–5 мг/сутки за 1 прием Карведилол 25–75 мг/сутки за 2 прием Метопролол 50–200 мг/сутки за 2–3 приема Небиволол 2,5–5 мг/сутки за 1 прием Гидрохлортиазид 12,5–50 мг/сутки за 1 прием Индапамид 1,25–2,5 мг/сутки за 1 прием Предтестовая вероятность связи жалоб с коронарным атеросклерозом Жалобы Мужчины Женщины 40–49 50–59 60–69 70+ 40–49 50–59 60–69 Типичная стенокардия В В В В П П В Атипичная стенокардия П П В В П П П Кардиалгия П П В В Н Н П Одышка П В В В Н П П В — высокая вероятность (>65%), П — промежуточная (15–65%), Н — низкая вероятность (<15%) 70+ В В П П Критерии оценки риска смерти при стенокардии по результатам нагрузочного теста Риск смерти в течение года Высокий (более 3 %) — показана реваскуляризация Нарушения локальной сократимости появились в 3 и более сегментах Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST Промежуточный (1–3 %) — возможна реваскуляризация Низкий (менее 1 %) — реваскуляризация не показана появились в 1–2 сегментах появилась при ЧСС <120 в 1 мин в отведениях от разных стенок левого желудочка, или в зоне, не совпадающей с рубцовыми изменениями сохраняется более 6 мин сопровождается снижением САД на 10 мм рт. ст. и более или желудочковыми нарушениями ритма – не появились – 42 Антиангинальные препараты Группа Бета-адреноблокаторы Дигидропиридиновые антагонисты кальция Недигидропиридиновые антагонисты кальция Нитраты Препараты разных групп Препарат, доза и кратность приема Бисопролол 5–10 мг × 1 раз в день Метопролола сукцинат 50–200 мг × 1 раз в день Карведилол 12,5–50 мг × 1 раз в день Небиволол 2,5–10 мг × 1 раз в день Нифедипин пролонгированный 20–40 мг × 2 раза в день Амлодипин 5–10 мг × 1 раз в день Исрадипин 2,5–10 мг × 2 раза в день Фелодипин 5–10 мг × 1 раз в день Верапамил 40–160 мг × 3 раза в день Дилтиазем 30–120 мг × 3 раза в день Изосорбида динитрат 10–40 мг × 2 раза в день Изосорбида мононитрат 10–40 мг × 2 раза в день Ивабрадин 5–7,5 мг × 2 раза в день Никорандил 10–20 мг × 2–4 раза в день Триметазидин 35 мг × 2 раза в день Ранолазин 500–1000 мг × 2 раза в день Двойная антитромбоцитарная терапия Препарат АСК Клопидогрел Тикагрелор Прасугрел Нагрузочная доза 250 мг 300 мг 180 мг 60 мг Поддерживающая доза 100 мг × 1 раз в день 75 мг × 1 раз в день 90 мг × 2 раза в день 10 мг × 1 раз в день Примечания Обязательный компонент ДАТ Может сочетаться с антикоагулянтами Предпочтителен после стентирования Только после стентирования Алгоритм диагностики ИМ с помощью ВЧ-тропонинов Tn0 > URL Tn0 ≤ URL Tn3 > 1,2 Tn0 Tn3 > 1,5 Tn0 Tn3 ≤ 1,2 Tn0 Tn3 ≤ 1,5 Tn0 Инфаркт миокарда Нет данных за инфаркт миокарда Примечания: Tn0 — уровень ВЧ-тропонинов при поступлении, Tn3 — уровень ВЧ-тропонинов через 3 часа после первого измерения, URL — верхняя граница нормы Стратификация риска и стратегия лечения ОКС без подъема ST Риск Очень высокий Высокий Промежуточный Критерии Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок Рецидивирующая или продолжающаяся ишемическая боль в грудной клетке, рефрактерная к лечению Жизнеугрожающие нарушения ритма Механические осложнения ИМ Острая сердечная недостаточность Повторные изменения сегмента ST, особенно с его преходящей элевацией Повышение тропонинов Динамические изменения ST или Т (симптомные или бессимптомные) Индекс GRACE* >140 Сахарный диабет ХПН (СКФ <60 мл/мин/1,73м2) ФВ левого желудочка <40 % или застойная ХСН Ранняя постинфарктная стенокардия ЧКВ или АКШ в анамнезе Индекс GRACE* 109–140 43 Стратегия лечения КАГ в течение 2 ч после первого контакта с врачом КАГ в течение первых 24 ч заболевания КАГ в течение первых 72 ч заболевания Низкий Ничего из вышеперечисленного Консервативное лечение. КАГ по результатам нагрузочной пробы перед выпиской *индекс GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) можно рассчитать с помощью on-line калькулятора (http://www.outcomes.org/grace) Тромболитическая терапия при ОКС Препарат Схема введения Стрептокиназа Инфузия 1,5 млн ЕД за 30–60 мин Альтеплаза Тенектеплаза Болюс в дозе, зависящей от веса: до 60 кг — 30 мг 60–69 кг — 35 мг 70–79 кг — 40 мг 80–89 кг — 45 мг 90 кг и более — 50 мг 15 мг внутривенно болюсом, затем инфузия 0,75 мг/кг за 30 мин (но не более 50 мг), затем инфузия 0,5 мг/кг за 60 мин (но не более 35 мг) Антикоагулянтная терапия при ОКС Препарат Нагрузочная доза (болюс) Поддерживающая доза Гепарин 60* ЕД/кг Инфузия 12 ЕД/кг/ч под контролем АЧТВ Эноксапарин 30 мг 1 мг/кг 2 раза в день подкожно Фондапаринукс 2,5 мг 2,5 мг 1 раз в день подкожно *не более 5000 ЕД при ОКСбпST и не более 4000 ЕД при ОКСпST Подбор дозы НФГ при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ АЧТВ Коррекция дозы НФГ* Меньше 35 с Ввести болюсом 80 Ед/кг, увеличить скорость инфузии на 4 Ед/кг/ч 35–45 с Ввести болюсом 40 Ед/кг, увеличить скорость инфузии на 2 Ед/кг/ч 46–70 с Коррекция не требуется 71–90 с Уменьшить скорость инфузии на 2 Ед/кг/ч Больше 90 с Прекратить введение на 1 ч, затем продолжить его, уменьшив скорость на 3 Ед/кг/ч * Первое определение АЧТВ проводится через 4–6 часов после введения болюса, далее — через 3 ч после каждой коррекции дозы до достижения целевых значений. После этого АЧТВ определяется ежесуточно. 44
