МЭЭ и ХРАС клиника, диагностика, лечение К.м.н., доцент Елистратова М.И. ДВГМУ, Хабаровск План лекции 1. Классификация системных токсикоаллергических заболеваний 2. Нарушение местных факторов защиты 3. Клинические проявления и лечение токсико-аллергических заболеваний Токсико-аллергические заболевания: • ХРАС • • • • Афтоз Сеттона МЭЭ Синдром Стивена-Джонсона Болезнь Лайела ХРАС Хроническое заболевание, характеризующеес я периодическими ремиссиями и обострениями с высыпанием афт - - Встречается у детей старше 4 лет • • • • • • • ХРАС Этиология аллергии L-формы стрептококков травмы, смена климата респираторные инфекции вирусы, хронические стрессы наследственность трофоневротические изменения (роль рефлекторных реакций в патогенезе ХРАС, связанного с патологией печени) ХРАС Этиология • Пониженная иммунологическая активность и нарушения неспецифической защиты (очаги хронической инфекции – ангина, тонзилит, фарингит, заболевания ЖКТ) • С увеличением тяжести заболевания усиливается Т-супрессия иммунитета, характеризующаяся снижением числа Тлимфоцитов и их функциональной активности • Увеличение числа Т-супрессоров сопровождается снижением количества Тхелперов Нарушение местных факторов защиты • Снижение концентрации лизоцима • Увеличение В-лизинов • Уменьшение содержания секреторного и сывороточного Ig A в ротовой жидкости В результате: • нарушается защита СОПР от воздействия микроорганизмов (ослабляется фагоцитарная активность лейкоцитов к большинству микробных аллергенов) • увеличивается количество микробных ассоциаций в полости рта, повышается их вирулентность (стафилококк, пептококк, пептострептококк, бактероиды…) Нарушение местных факторов защиты • С увеличением вирулентности микроорганизмов усиливается бактериальная сенсибилизация организма больного ребёнка: • включается цепь иммунологических реакций немедленного и замедленного типа, обусловливающих частые рецидивы заболевания • Тяжесть и длительность заболевания соответствуют выраженности сенсибилизации Нарушение местных факторов защиты • Важную роль играет перекрёстная иммунная реакция, вызванная недостатком Т-лимфоцитов: • Стрептококки имеют антигенное сходство с клетками СОПР • СОПР способна депонировать антигены • У детей, больных ХРАС, генетически детерминировано нарушение распознавания клеток-мишеней Т-лимфоцитами • В ответ на присутствие бактерий вырабатываются антитела, но атакуют они не только возбудителя, но и сходные с ним по антигенной структуре эпителиальные клетки СОПР В результате включается механизм антителозависимой цитотоксичности, которая и является причиной возникновения заболевания • Ослабление резистентности и ухудшение общего состояния организма провоцирующими факторами в момент, когда организм атакован патогенной микрофлорой, способствует образованию афт и язвочек Афта – глубокое очаговое фибринозное воспаление • Фибринозная – беложёлтое пятно, на поверхности которого выпадает фибрин, эпителизируется через 5 дней. • Некротическая – участок побелевшего изза спазма сосудов очага слизистой. Быстро некротизируется с образованием эрозии, покрытой плотным налётом. • Рубцующаясякратерообразная язва (от 2 до 5 штук), заживление от 14 до 30 дней мягкими рубцами, напоминающими лейкоплакию. • Деформирующаяболее глубокая деструкция, вплоть до мышечного слоя, что приводит к образованию деформирующих рубцов. Язва резко болезненна, носит мигрирующий характер, по периферии её могут появляться мелкие эрозии и афтозные элементы. ХРАС • Афты очень болезненны при дотрагивании • В основании возникает инфильтрация, которая приподнимает афту над окружающими тканями • Высыпания могут сопровождаться лимфаденитом, повышением температуры тела • Через 2-5 дней некротические массы отторгаются, через 2-3 дня афта разрешается • На ее месте 2-3 дня держится застойная гиперемия ХРАС • Периодичность появления афт варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев • Локализация: слизистая щёк, губ, кончик и боковые поверхности языка, уздечка языка; реже – на мягком нёбе, деснах Афтоз Сеттона • Обострения 5-6 раз в год или ежемесячно • Ухудшение общего состояния: повышенная раздражительность, плохой сон, потеря аппетита • Регионарный лимфаденит Афты полости рта ХРАС по МКБ 10 • К12.0 Рецидивирующие афты полости рта • Афтозный стоматит , афты Беднара, рецидивирующая афтозная язва, герпетиформный стоматит Диффдиагностика ХРАС • Афты фибринозной и некротической формы дифференцируют с ОГС, травматической эрозией, сифилитической папулой. • Диффдиагностика ХРАС Афты рубцующейся и деформирующей форм дифференцируют с сифилитической, туберкулёзной, озлокачествляющейся язвами Лечение ХРАС • • • Лечение общего заболевания. Иммунокоррекция (тимоген внутримышечно 10 дей, декарис 2 раза в неделю по 150 мг в течение месяца, гистоглобулин). Метаболическая терапия (пантотенат кальция, оротат калия, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, пиридоксальфосфат, пангамат кальция). 4-6 курсов метаболической коррекции с интервалом в 6 мес. Седативная терапия, рефлексотерапия. • Строгая диета. • ХРАС Лечение • Декарис повышает общую сопротивляемость организма • Избирательно стимулирует регуляторную функцию Тлимфоцитов, может выполнять функцию иммуномодулятора, способного усиливать слабую реакцию клеточного иммунитета и не действовать на нормальную • Положительные результаты: увеличивается период ремиссии, афты принимают абортивный характер • Лучший эффект достигается при сочетании противокоревого гамма-глобулина, декариса и аскорбиновой кислоты Нормализация обмена веществ • На клеточном и митохондриальном уровне в 2 этапа: • Сначала в лимфоцитах улучшают энергетические процессы препаратами кокарбоксилазы, рибоксином, пантетонатом кальция, липоевой кислотой • Затем непосредственно на клеточный обмен влияют витаминными препаратами, оротатом калия, пангаматом кальция • Для достижения стойкого эффекта проводят 5 таких курсов с интервалом в полгода ХРАС Местное лечение • Санация полости рта • Обезболивание (лидокаин, тримекаин и др.) • Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, лизоамидаза и др.) • Антисептики (хлоргекседин, фурацилин) • Кератопластики (масляные растворы вит А, Е, каратолин, линетол и др.) МЭЭ • Рецидивирующее заболевание кожи и слизистых • Этиология: • аллергены медикаментозной и пищевой природы, вызывающие токсикоаллергическую разновидность дерматоза • Инфекционные (вирусы, простейшие) – инфекционно-аллергическая форма МЭЭ • Развивается на фоне выраженной сенсибилизации организма к микробному фактору (стафилококку, стрептококку) – персистенция хронической инфекции в организме • Лёгкая степень - высыпание полиморфных элементов без предвестников. Лимфоцитарный инфильтрат вокруг сосудов с небольшой примесью эозинофилов и нейтрофилов. Этот быстро накапливающийся инфильтрат имеет вид сине-розовых папул МЭЭ • Тотальное повышение Ig E (свидетельство атопии) • Снижение Ig A (одного из главных «защитников» кожи и слизистых) • Включаются механизмы гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типов • Толчком к развитию может служить стресс в широком смысле слова (переутомление, перегревание, инсоляция…) Многоформная экссудативная эритема: эрозия и корочки на красной кайме губ Эрозия, некротический гингивит Формы МЭЭ • • • • • • пятнистая папуллёзная пятнисто-папуллёзная везикулёзная буллёзная везикуло-буллёзная Эпителизация каждого элемента – около 10 дней. В полости рта • Пузыри быстро вскрываются, образуют обширные эррозии (симптом Никольского отрицательный). • СОПР отёчна и гиперемированна. • Губы увеличены в размере, покрыты корками. Синдром Стивена – Джонсона • Бурное начало. • Нарушение общего состояния. • Обильные высыпания кокард локализуются не только на коже, но и на слизистых гениталий, носа, глаз. • Возможны носовые кровотечения, блефароконъюнктивиты, язвеные поражения роговицы, слепота. «Коккарды» на коже • В основе МЭЭ лежит иммунокомплексная реакция (III тип), которая проявляется полиморфными высыпаниями на слизистой оболочке полости рта (СОПР) и коже. При этом у 32% пациентов наблюдается изолированное поражение СОПР и красной каймы губ, а у 68% сочетанное поражение кожи и слизистых оболочек. Синдром Лайела (токсический эпидермальный некролиз) • • Выделяют четыре фазы: 1. продромальную, 2. эруптивную, 3. фазу кризиса, 4. выздоровление. Заболевание возникает через несколько часов или суток после приема лекарственных препаратов. Начало острое, внезапное, заболевание быстро прогрессирует. Синдром Лайела (токсический эпидермальный некролиз). • Тяжелейшее состояние • Обширные пузыри, напоминающие ожог 3 степени. • Такие же изменения обнаруживаются на слизистых наружных и внутренних органов. Диффдиагностика: • с пузырчаткой • с герпетическим стоматитом • с вторичным сифилисом Синдром Лайела (токсический эпидермальный некролиз). • Наступает через несколько часов. • Нарастает тяжесть общего состояния. • Поражаются все участки кожного покрова, тем не менее наиболее выражена сыпь в складках кожи и местах трения и давления. • Появляются высыпания на коже и слизистых оболочках - в виде розеол, обширных эритем, отечных папул, везикул, петехиальных элементов. Сыпь постепенно сливается в эритемы с геморрагическим оттенком. При потирании кожи выражена болезненность. Этот симптом является предвестником гибели и отслойки эпидермиса. Синдром Лайела (токсический эпидермальный некролиз). • Появляются пузыри разного размера, которые быстро сливаются (эффект обожженной кожи или симптом «мокрого белья»). При потягивании пинцетом обрывков отслоившегося эпидермиса наблюдается выраженный симптом отслойки в пределах эритемы. Любое механическое воздействие на пораженную кожу приводит к разрыву покрышек пузырей, обширной отслойки эпидермиса(чаще в виде "перчаток и носков"), части которого повисают в виде лоскутьев. Синдром Лайела (токсический эпидермальный некролиз). • Образуются обширные эрозии цианотично-красного цвета, резко болезненные и кровоточащие при прикосновении к ним. • Симптом Никольского резко положительный (легкое надавливание пальцем на кожу сбоку от пузыря приводит к увеличению его площади). • Клиническая картина сходна с диффузным ожогом второй степени. Возможно отторжение ногтевых пластинок на кистях и стопах, токсическое облысение. Лечение МЭЭ, болезни Лайела, синдрома Стивена-Джонсона Общее: - Антигистаминные препараты - Аскорбиновая кислота - Препараты калия. - Кортикостероидные средства. - Для укрепления сосудистой стенки в/в вливание глюконата кальция. - Для обезвреживающей функции печени , диуретического эффекта используют тиосульфат натрия (если установлено, что причиной МЭЭ является приём сульфамидных препаратов, то натрия тиосульфат не назначают). Лечение МЭЭ, болезни Лайела, синдрома Стивена-Джонсона Фармакотерапия Поскольку в патогенезе и появлении симптоматики крапивницы основную роль играют медиаторы, и главным образом гистамин, препаратами выбора в лечении острых форм заболевания являются антигистаминные средства. • • • • • • Тяжелое течение: Тавегил (клемастин) 0,1% - 2,0 в/м или в/в на физ.р-ре или Супрастин (хлоропирамин) 2,5%. Курс 5-7 дней Затем антигистаминные 2,3 поколения до 1 месяца Среднетяжелое течение Препараты те же, курс 2-3 дня Затем антигистаминные 2,3 поколения до 1 месяца Легкое течение: Антигистаминные 2,3 поколения до 1 месяца Антигистаминные препараты 2 поколения Кестин (эбастин) Кларитин (лоратадин) Основные преимущества: Быстрое начало действия Достаточная продолжительность действия Отсутствие блокады других типов рецепторов Отсутствие тахифилаксии Недостатки: Являются пролекарствами (требуют метаболизма в организме до активных веществ) Сохраняется некоторый седативный эффект Ограничения по возрасту Активные метаболиты препаратов второго поколения (3 поколение антигистаминных средств) Фексофенадин (телфаст) Дезлоратодин (Эриус) Цитирезин (зиртек, паралазин) Основные преимущества: Активные метаболиты(не требуют дополнительного метаболизма в организме) Не проникают сквозь гематоэнцефалический барьер Быстрое начало действия Достаточная продолжительность действия Отсутствие блокады других типов рецепторов Отсутствие тахифилаксии Недостатки: Ограничения по возрасту Лечение МЭЭ, болезни Лайела, синдрома Стивена-Джонсона Местно: - Антисептики. Обезболивающие. Кортикостероидные мази. Мази с антибиотиками. Лечение МЭЭ, болезни Лайела, синдрома Стивена-Джонсона Профилактика: • • • • гистаглобин аутогемотерапию левамизол устранение очагов хронической инфекции Спасибо за внимание!
