Серия «Среднее медицинское образование Э. Д. Рубан ХИРУРГИЯ Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования Ростов-на-Дону «Феникс» 2018 УДК 617(075.32) ББК 54.5я723 КТК 340 Р82 Рубан Э. Д. Р82 Хирургия / Э. Д. Рубан. — Ростов н/Д : Феникс, 2018. — 569, [1] с.: ил.— (Среднее медицинское образование). ISBN 978-5-222-30451-8 В учебнике изложены основные разделы по общей и ча­ стной хирургии. Описаны механизмы развития хирургичес­ ких заболеваний, клинические проявления, методы диагно­ стики и современные методы хирургического лечения, что создает основу для практической деятельности медицин­ ского работника. Подробно изложены современные принципы и методы оказания неотложной помощи и тактики ведения хирургичес­ ких больных в работе фельдшера, акушерки и зубного врача. Освещены принципы новых подходов по вопросам асеп­ тики и антисептики, переливания крови и ее компонентов, ос­ новам реанимации, гемостаза, обезболивания, особенностям обследования хирургических больных. Учебник подготовлен в соответствии с ФГОС среднего про­ фессионального образования и предназначен для студентов медицинских колледжей и училищ по специальностям «Лечеб­ ное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело» и «Стомато­ логия» по курсу «Хирургия», а также практикующих медицин­ ских работников. УДК 617(075.32) ISBN 978-5-222-30451-8 ББК 54.5я723 © Рубан Э.Д., 2015 © ООО «Феникс»: оформление, 2017 Введение Оказание медицинской помощи невозможно без высоко квалифицированных средних медицинских работников. Улучшение методов подготовки кадров путем сочетания глу боких теоретических знаний и практических навыков учащих ся — главная задача медицинских колледжей и училищ, гото вящих будущих фельдшеров, акушеров и медицинских сестер. Изучаемый предмет — хирургия входит в группу основных клинических дисциплин, позволяющих учащимся ознакомить ся с основами общей хирургии и хирургическими заболева ниями. Необходимость изучения этой специальности объяс няется тем, что уровень хирургической заболеваемости дос таточно высок. Цель написания данного учебника — помочь учащимся ов ладеть определенными теоретическими знаниями и практиче скими навыками и умениями, позволяющими среднему меди цинскому персоналу правильно выполнять назначения врача и оказывать неотложную медицинскую помощь при хирургиче ских заболеваниях и травмах. Средние медицинские работники, осуществляющие пер вый уровень контакта с населением по оказанию хирургичес кой помощи, должны знать причины возникновения и клини ческие проявления хирургических заболеваний, владеть ос новными методами лечения, транспортировки и ухода за хи рургическими больными. От среднего медицинского работника требуется внима тельное отношение к больному, четкое выполнение назначе ний врача и знание принципов лечения на высоком профес сиональном уровне. В учебнике весь материал делится на два основных раз дела: 1) общую хирургию, включающую элементы хирургической деятельности, основные объекты хирургической деятельности, хирургическую деятельность на этапах лечения хирургическо го больного и общие виды хирургической патологии, врожден ные пороки, травмы, виды хирургической инфекции, и 2) частные виды хирургической патологии. Раздел 1 Понятие о хирургии и хирургических болезнях. История хирургии Хирургия (от греч. cheir — рука, ergon — работа, действие) — область медицины, изучающая обширную группу заболеваний и травм, для лечения которых применяется оперативное вме шательство, т. е. используется механическое и физическое воз действие на пораженные органы и ткани организма. Благодаря современным достижениям в настоящее вре мя нет ни одного органа, на котором невозможно было бы вы полнение той или иной операции, однако для этого необходи мы познания анатомического строения организма, способы ус транения инфекции, овладение методами остановки кровоте чения и методами обезболивания. Научное решение этих про блем хирургии заложено в XVII в. В XXI в. хирургия достигла современных вершин своего развития. Непрерывно увеличиваются возможности хирургов. Они получили в свое распоряжение целый ряд инструментов и при боров, во многом облегчающих выполнение операции: лазер ный и плазменный скальпели, установки, позволяющие опе рировать на замороженных тканях (криоинструменты), прибо ры, разъединяющие или сваривающие ткани благодаря по явившейся возможности использовать ультразвук. Создано большое количество сшивающей аппаратуры, позволяющей накладывать единичные швы и целые строчки, соединять са мые мелкие и самые крупные структуры. Получили широкое развитие многие отрасли хирургии: травматология и ортопедия, нейрохирургия, торакальная и со судистая хирургия, урология, микрососудистая хирургия, трансплантология, пластическая и реконструктивная хирургия, проктология, детская хирургия и др. Стала возможной реплан тация органов — пришивание отторгнутого органа — руки, ноги, пальцев. Разработаны методы, позволяющие удлинять или 4 укорачивать конечности. Благодаря энтузиазму хирургов при целом ряде заболеваний, на которые до последнего времени воздействовали чисто терапевтическими методами, в настоя щее время стали производиться хирургические вмешательства при инфаркте миокарда, диабете, бронхиальной астме и т. д. Можно продолжить перечень заболеваний, при которых оперативное вмешательство является единственно надежным лечебным мероприятием. К ним относятся: 1) все виды открытых и закрытых повреждений опорнодви гательного аппарата, сосудов, внутренних органов и цент ральной нервной системы; 2) гнойновоспалительные заболевания мягких тканей и внутренних органов; 3) врожденные пороки развития всех органов и систем; 4) приобретенные заболевания, клиническое течение кото рых сопровождается развитием грозных осложнений, тре бующих их механической коррекции; 5) доброкачественные и злокачественные опухоли, которые могут развиваться из любой ткани организма человека; 6) паразитарные заболевания: эхинококкоз, альвеококкоз, описторхоз, цистицеркоз и др. Наиболее многочисленную группу составляют острые гнойновоспалительные заболевания и повреждения мягких тканей и внутренних органов. Их объединяет одно: при них хирургическая помощь больным должна быть оказана макси мально быстро, в первые часы болезни, до развития грозных осложнений. При этом необходимо, чтобы фельдшер, медицинская се стра владели достаточными знаниями по хирургии и умели действовать в этих экстренных условиях. Краткая история хирургии Хирургия является одним из древних видов деятельнос ти человека, о чем свидетельствуют археологические наход ки и памятники древней культуры. Первые зачатки хирур гии появились еще в каменном веке. До второй половины XIX в. теоретические познания были невелики, объем помо щи ограничивался в основном при острых гнойных заболе ваниях и травмах. 5 В Древнем Египте на папирусах сохранились рекоменда ции по лечению ран мазями, состоящими из меда, масла и раз личных растений. В Древней Индии хирургия находилась на достаточно вы соком уровне. Изготавливались хирургические инструменты, выполнялись некоторые пластические операции, кесарево се чение, для остановки кровотечения и при укусах ядовитых змей накладывался жгут. Высокого уровня достигла хирургия в Древней Греции и Древнем Риме. В это время происходит подъем науки, техни ки, культуры. Гиппократ (460–377 гг. до н. э. ) открыл больни цу на о. Кос. При лечении больных он применял массаж, ле чебную физкультуру, лечил раны, переломы костей и вывихи суставов. Из многих гнойных болезней он выделил общую гнойную инфекцию, описал клинику столбняка, абсцесса и флегмоны и эмпиемы плевры. Гиппократ создал первый ко декс врачебной чести, получивший название «Клятвы Гиппо крата», который и сейчас необходим врачу, получающему пра во на лечение больных. После падения Древней Греции центром развития науки стал Рим. Большое значение в медицине того времени имели труды Цельса и Галена. Цельс (30 г. до н. э. — 38 г. н. э. ) оста вил много известных трактатов, в том числе посвященных хи рургии. В них описаны достижения хирургии того времени — лигитирование кровоточащего сосуда, лечение переломов и вывихов, трепанация черепа, камнесечение, удаление катарак ты, классические симптомы воспаления. Знаменитый римский врач и ученый Гален (130–210) мно го внимания уделил изучению анатомии, описал многие хи рургические приемы, и сейчас не потерявшие своего значе ния — закручивание кровоточащего сосуда, лечение ран, на ложение швов с помощью шелковых нитей, техника операции при заячьей губе и пр. Большое значение имели труды Ибн Сины (980–1037), из вестного в Европе под именем Авиценны, самого заметного среди ученых и философов Востока. В своем труде «Канон вра чебной науки» он описал многие хирургические болезни и раз личные операции — трахеотомию, камнесечение, распознава ние и удаление опухолей, сшивание нервов и т. д. В странах Европы значительный прогресс науки начался в эпоху Возрождения (XVI в. ). Особую роль сыграли труды Ве 6 залия и Гарвея по анатомии и физиологии. Наиболее видным представителем этого периода является французский хирург Амбруаз Паре (1517–1590), создавший новое учение об огне стрельных ранах, предложивший искусственные протезы верх них и нижних конечностей. Швейцарец Парацельс (1493– 1541) лечил раны, среди военных хирургов он был лучшим. Началом новой эры в хирургии явилось открытие эфир ного наркоза. Первая демонстрация эфирного наркоза публич но была проведена 16 октября 1846 г. зубным врачом В. Мор тоном в Бостоне (США). В России в это же время применил наркоз Н. И. Пирогов. Внедрение асептики, обезболивания создало условия для бурного развития полостной хирургии. Хирургия в России оправданно делится на два периода: до и после Н. И. Пирогова. Хотя в хирургии допироговского периода существовали большие достижения, многие из кото рых имели всемирное значение, тем не менее отцом русской хирургии по праву считается Н. И. Пирогов (1810–1881). В 1832 г. он подготовил диссертацию, став основоположником экспериментальной хирургии. Важным направлением его де ятельности явилось создание труда «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837). Н. И. Пирогов изучил топографическую анатомию всех областей человеческого тела. Для этого им были предложены и детально разработаны методы замораживания трупов и их распилов. В результате многолетней деятельности появился неоценимый труд Н. И. Пирогова — четырехтомный Атлас топографической анатомии (1852). Им разработаны многие операции, доказана возможность производства костно пластических операций. Он первым в мире применил эфир ный наркоз в военнополевых условиях, организовал срочное оказание помощи раненым и по праву считается основополож ником военнополевой хирургии. Он организовал первые от ряды сестер милосердия. В XIX в. возросло число оперативных вмешательств. Были открыты асептика, антисептика и наркоз. Пионерами распространения антисептики в нашей стра не стали П. П. Пелехин, Н. В. Склифосовский, К. К. Рейер и многие другие. Н. В. Склифосовский в 1876 г. в военнополе вых условиях впервые применил антисептику. Он создал хи рургические школы в Москве и Киеве, был инициатором со 7 здания института усовершенствования врачей. Выдающийся хирург, ученый и общественный деятель, Склифосовский бле стяще выполнял уникальные для своего времени операции при зобе, раке языка, органах брюшной полости, костях, головном мозге. Крупный вклад в хирургию внес А. А. Бобров (1850– 1904) — создатель школы московских хирургов. Он разработал операции при эхинококкозе, грыже, написал учебник по хи рургии и топографической анатомии. Его учеником был выда ющийся хирург С. П. Федоров (1869–1936), создавший соб ственную школу хирургов, ставший основоположником хирур гии мочевых путей, хирургии желчнокаменной болезни. В развитии хирургии важная роль принадлежит таким хи рургам, как академик С. И. Спасокукоцкий (1870–1943) — ос новоположник большой хирургической школы, обогативший хирургию фундаментальными исследованиями по хирургии гной ных заболеваний легких и плевры, аспектами переливания кро ви. Он впервые провел многие операции. Метод обработки рук хирурга по Спасокукоцкому—Кочергину не потерял своего зна чения и сегодня. На данном этапе развития хирургии выделился и сформировался целый ряд самостоятельных дисциплин. Од ной из первых сформировалась урология. В России развитие урологии связано с именами С. П. Федорова, Б. Н. Хольцова, А. Я. Пыхтеля и др. В начале XX в. в самостоятельную дисцип лину стали выделяться травматология и ортопедия. В России известны Р. Р. Вреден, Г. И. Турнер, Н. Н. Приоров. Успехи в травматологии и ортопедии связаны с такими хирургами, как Г. И. Илизаров, В. К. Калунберз и др. Особенно выдающейся личностью был Н. Н. Бурденко (1878–1946) — хирург и уче ный. Он был первым президентом АМН СССР, создал труды по военнополевой хирургии и шоку, лечению ран, нейрохирургии, хирургии легких, разработал методы оказания помощи ране ным на всех этапах лечения в годы Великой Отечественной войны, что позволило возвратить в строй 73% раненых. Большой вклад в создание комбинированного лечения опухолей внесли Н. П. Петров (1876–1952), П. А. Герцен, Н. Н. Блохин и другие онкологи. Особенно бурное развитие в последние десятилетия по лучает торакальная и сердечнососудистая хирургия. Наибо лее выдающимися хирургами в этой области были академик А. Н. Бакулев (1890–1967), П. А. Куприянов, А. П. Колесов, Н. М. Амосов, Е. Н. Мешалкин, В. М. Бураковский, А. В. По 8 кровский, И. С. Колесников, В. И. Шумаков. Крупный вклад в развитие хирургии легких, сердца и сосудов внесли Ю. Ю. Джа нелидзе, А. А. Вишневский, Б. В. Петровский, В. И. Савельев, С. С. Брюхоненко, М. И. Кузин и др. Современная хирургия переживает бурное развитие, осо бенно впечатляют успехи трансплантологии, восстановитель ной хирургии и микрохирургии. Совершенствуется абдоминальная, пластическая, гнойная и экстренная хирургия. А. В. Вишневский (1874–1948) посвя тил практически все свои исследования проблеме трофичес кой функции нервной системы, разработаны методы прове дения новокаиновых блокад, предложена маслянобальзами ческая повязка, сыгравшая важную роль в годы Великой Оте чественной войны при лечении ран. А созданный им метод пол зучего инфильтрата по Вишневскому и сейчас с успехом ис пользуется при самых серьезных операциях. Блестящим специалистом в области абдоминальной хирур гии считался И. И. Греков, много сделавший для развития про ктологии. Непревзойденным мастером операций на органах пищеварительного тракта проявил себя С. С. Юдин. Большой вклад в разработку реконструктивных и восстановительных операций на органах брюшной полости внесли такие извест ные хирурги, как Б. В. Петровский, В. С. Савельев, М. И. Кузин, В. Д. Федоров, П. Н. Напалков, А. А. Шалимов, А. А. Линберг. Основы пересадки органов и тканей и отдельные успеш ные операции были разработаны в начале XX в. В настоящее время наибольший опыт трансплантологии имеется в центре, руководимом В. И. Шумаковым в Москве. Особенностью организации хирургической помощи в на шей стране является ее максимальная приближенность к на селению. В связи с тем, что большая часть хирургических за болеваний требует неотложной помощи с первых же минут развития патологического процесса, в каждом учреждении организованы аптеки, а в каждом районе созданы травмато логические пункты. Основная часть населения нашей страны получает квали фицированную врачебную помощь в амбулаториях, поликли никах, травматологических пунктах и больницах. В каждой по ликлинике имеется хирургическое отделение, состоящее из смотровых кабинетов хирургов, одной или нескольких пере вязочных, операционной. Больных, нуждающихся в сложном 9 хирургическом лечении, госпитализируют в хирургические от деления больниц. Оказание первой медицинской помощи является долгом каждого медицинского работника независимо от его специ альности. Это наиболее ответственная и сложная сторона прак тической деятельности медицинского работника, которая тре бует принятия быстрого решения, базирующегося на знании дифференциальной диагностики самых различных острых хи рургических заболеваний и умении четко ориентироваться в их симптомах. Неоправданное уклонение от выполнения сво их профессиональных обязанностей влечет за собой дисцип линарную или уголовную ответственность. Все, кто посвятил себя практической медицине, должны помнить: больной прежде всего. Хирургия, как и вся современная медицина, — непрерывно развивающаяся наука и с возрастанием научнотехнического прогресса ее успехи будут еще более значимыми. Раздел 2 Элементы хирургической деятельности Глава 1 Профилактика хирургической инфекции. Инфекционная безопасность пациента и медицинского персонала 1.1. Роль микробной флоры в развитии гнойной инфекции Вплоть до XIX в. хирурги не знали о существовании мик робов и их роли в развитии гнойных процессов, операции вы полнялись нестерильными инструментами. Почти все раны нагнаивались, у некоторых больных развивался сепсис. Создание и научное обоснование асептики принадлежит английскому хирургу Дж. Листеру (1827–1912). Основываясь на открытиях Л. Пастера о причинах развития брожения и гни ения, Листер пришел к заключению, что причиной нагноения ран являются микробы, попавшие в них из воздуха или зане сенные во время операции руками хирургов. Первое фундаментальное исследование возбудителей гнойной инфекции было проведено Р. Кохом в 1878 г. , полу чившим данные о роли и влиянии бактерий на организм че ловека. К настоящему времени известно, что гнойные хирур гические заболевания могут вызываться 30 видами аэробных и анаэробных бактерий, 9 видами грибов и 8 видами вирусов. Особую опасность представляют так называемые «спорооб разующие» бактерии и вирусы, многие из которых вызывают очень тяжелые осложнения и заболевания. Спорообразующие микроорганизмы очень стойки к различным воздействиям, 11 поэтому для их уничтожения необходимы особые условия сте рилизации. Многие антисептические средства не могут их уничтожить, они не погибают при кипячении, даже повторном, дробном, так как сохраняют свою жизнедеятельность при тем пературе 100°C и выше. Эти микроорганизмы погибают толь ко при температуре выше 120°C, что достигается использова нием специальных стерилизаторов: паровых стерилизаторов (автоклавов), сухожаровых шкафов и др. Гнойновоспалительные заболевания чаще вызывают ста филококки, стрептококки, бактерии группы протея, синегной ная и кишечная палочки. Наиболее частым возбудителем гной ных заболеваний являются стафилококк и грамотрицатель ная микробная флора. Общие признаки различных возбудителей: высокая адап тационная способность микробов в отношении среды благо даря быстрой изменчивости микроорганизмов; способность вырабатывать различной активности экзотоксины, облегча ющие проникновение микробов в макроорганизм; патоген ность — способность вызывать развитие нагноительных про цессов в организме. Все бактерии вызывают однотипные вос палительные реакции в организме в ответ на их внедрение. Развитие заболеваний и гнойных осложнений зависит от многих условий: общего состояния больного, его возраста, раз личных отягчающих факторов (авитаминоз, хронические за болевания: сахарный диабет, туберкулез, онкологические про цессы, аллергия и т. д. ), особенностей входных ворот для инфекции (наличие питательной среды, отсутствие или нали чие доступа кислорода). Входными воротами может явиться любое нарушение це лости кожных покровов и слизистых оболочек. Ненарушен ные кожные покровы и слизистые оболочки надежно предох раняют организм от вторжения микробов, а следовательно, развития гнойной инфекции. Следует считать правилом, что любое повреждение — это входные ворота для инфекции, требующие обязательной об работки. В настоящее время разработаны четкие рекомен дации по профилактике воздушной, капельной, контактной и имплантационной экзогенной инфекции, чтобы не допустить попадания инфекции в рану. Важность этой проблемы особо подчеркнута в Приказе Министерства здравоохранения СССР от 31. 07. 78 № 720 «Об улучшении медицинской помощи боль 12 ным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Хирургическая инфекция может проникать в рану двумя путями — экзогенным и эндогенным. Экзогенный путь — проникновение инфекции в рану из внешней среды, происходящее воздушным, капельным, кон тактным или имплантационным путем. Эндогенный путь связан с проникновением в хирурги ческую рану инфекции, уже имеющейся в организме больно го. Причиной этого могут быть патологические процессы — воспаленные, с гнойниками миндалины, разрушенные кари есом зубы, различного рода гнойничковые заболевания кожи и т. д. , а также скрытые процессы в организме человека, на пример, хронические заболевания миндалин, поражение десен, рото и носоглотки, придаточных (гайморовых) пазух, почек, которые могут быть выявлены только в процессе опроса, вни мательного осмотра и тщательного обследования больного. Существуют следующие пути распространения эндогенной инфекции: гематогенный, т. е. по кровеносным сосудам с то ком крови; лимфогенный — наиболее частый, когда инфекция попадает в зону операции по лимфатическим капиллярам, и контактный, когда эндогенная инфекция проникает в рану непосредственно из окружающих тканей или органов, пора женных инфекцией. 1.2. Асептика Асептика (от греч. а — приставка, обозначающая отрица ние, septikos — вызывающий гниение) — система профилакти ческих мероприятий, направленных на предупреждение по падания микроорганизмов в рану, ткани, полости организма при хирургических операциях, перевязках и других лечебных манипуляциях. Асептика преследует две основные цели: 1) защиту организма больного и особенно раны от контакта с внешней бактериально зараженной средой — все, что со прикасается с раной, должно быть стерильно; 2) все хирургические больные должны быть разделены на два потока — чистые и гнойные; 3) уничтожение микроорганизмов физическими, химически ми, биологическими и механическими методами на всем, 13 что может соприкасаться с раной больного, или через ес тественные отверстия с внутренними органами. Подлежат обработке все предметы, которые могут стать источником распространения внутрибольничной инфекции. Современная асептика предусматривает уничтожение мик робов при различных видах инфекции — воздушной, капель ной, контактной и имплантационной. Поскольку без микроб ного загрязнения не может развиться инфекционный процесс в ране, в хирургии разработаны и применяются меры, направ ленные на предупреждение контаминации, — асептика; и меры, направленные на борьбу с микробами, попавшими в рану, — антисептика. Выделяют два главных источника контаминации: экзоген& ный и эндогенный. Экзогенный источник означает попадание микробов в рану из внешней среды: — из воздуха — с частицами пыли, на которых оседают мик робы; — воздушнокапельная контаминация — при разговоре, чи хании и кашле; — из раневого отделяемого гнойных ран пациентов — при контакте, во время перевязок; — различные бытовые загрязнения. Эндогенный источник означает попадание микробов в рану из очагов латентной инфекции, находящихся в организ ме (кариес, тонзиллит, аднексит и др. ). Пути экзогенной контаминации ран: — воздушный (воздушнопылевой и воздушнокапельный); — контактный (из всего, что соприкасается с раной: инст рументы, перевязочный материал, руки хирурга и т. д. ); — имплантационный (со всем, что оставляется в ране: шов ный и пластический материал, протезы, металлоконст рукции, органы при трансплантации); — инфузионный (из всего, что вводится внутриартериаль но, внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрикож но, в полости, суставы и т. д. ). Контаминация ран из эндогенного источника возможна от соприкосновения с пораженным органом, лимфогенным и ге матогенным путями. Экзогенная контаминация представляет наибольшую уг розу для больного, нуждающегося в оперативном лечении, 14 в связи с чем на предупреждение этого вида инфекции направ лены усилия работников хирургических отделений и особен но операционного блока. 1.2.1. Профилактика воздушной и капельной инфекции Установлено, что воздушная и капельная контаминация играет основную роль в развитии послеоперационных ослож нений. Количество микробов в операционной к концу рабоче го дня значительно увеличивается, а в перевязочной обнару живаются даже патогенные формы микроорганизмов. Под воз душной инфекцией понимают микроорганизмы, находящие ся в воздухе во взвешенном состоянии. Количество бактерий в воздухе увеличивается прямо пропорционально количеству пылевых частиц. Для профилактики воздушной контаминации применяет ся комплекс мероприятий, включающих в себя следующие организационные меры: — планировку хирургических отделений; — разделение потока больных; — устройство и планировку операционного блока; — систему организации работы хирургического отделения и операционного блока; — влажную уборку, оснащение больниц кондиционерами. Инфекция в воздухе может содержаться в капельках жид кости, находящихся во взвешенном состоянии. Такая инфек ция в воздухе образуется, как правило, из слюны человека. Даже при обычном негромком разговоре капельки слюны изо рта могут разлетаться на расстояние 1,5–2 м, а во время гром кой, возбужденной речи, тем более крике — значительно даль ше. Слюна играет огромную роль в инфицировании раны и организма человека в целом. Для профилактики капельной инфекции проводится комплекс мероприятий: а) все больные, в том числе и медицинские работники, с по вышенной температурой тела, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей в операционную не допускаются; все сотрудники, принимающие участие в операциях, независимо от занимаемой ими должности, должны регулярно проводить бактериологический конт роль рото и носоглотки; 15 б) при наличии у обследуемых в посевах патогенных микро бов (таких лиц называют бациллоносителями) проводят соответствующее лечение (санацию); в) обязательно ношение маски, закрывающей рот и нос. Сле дует помнить, что четырехслойная маска задерживает до 90–94% микроорганизмов. Маска, состоящая из 6 слоев марли, задерживает до 97% бактерий в выдыхаемом воз духе. Для уменьшения проникновения капелек слюны че рез поры марли иногда применяют прокладки ваты между слоями марли. Операционный блок включает операционные залы и вспомогательные помещения. Расположение, планировка, обо рудование операционного зала, содержание и работа в опера ционном блоке должны обеспечивать проведение эффектив ной уборки, предупреждение загрязнения, исключать любые шумы и создавать наиболее благоприятные условия для вы полнения операций. Операционный блок должен располагаться изолированно от палат и вдали от пищеблока и санитарных узлов. Операци онные залы должны располагаться окнами на север или севе розапад, так как прямые солнечные лучи, отражаясь от блес тящих инструментов, стен и пола, создают неудобства в рабо те хирургов. Кроме того, нагревается воздух в операционной, что способствует повышению температуры в операционных, возникает дискомфорт у оперирующих хирургов и больных. Помещения оперблока должны иметь достаточную пло щадь, хорошую освещенность, быть удобны для мытья и убор ки. Отопление и вентиляция должны обеспечивать оптималь ные условия для работы персонала и здоровья больных. Оборудование должно соответствовать современным тре бованиям хирургии и анестезиологии и по возможности на ходиться вне операционных залов. Операционные для чистых и гнойных хирургических за болеваний должны быть полностью разделены. В связи с обеспечением требований асептики в опе рационном блоке планируются следующие помещения: 1. Операционные — операционные залы, предоперационная, наркозные, палаты выведения больных из наркоза. 2. Производственные — заготовительная, стерилизационная, материальная, инструментальная, комната для хранения крови и кровезамещающих растворов, центральное стери лизационное отделение. 16 3. Бельевые, душевые. 4. Помещения для персонала — заведующего операционным блоком, кабинеты хирургов, старшей операционной сест ры, операционных сестер, анестезиологов, комната психо логической разгрузки, протокольные. В зависимости от объема оказываемой хирургической по мощи выделяют операционные для плановых и экстренных операций, чистых и гнойных, эндоскопических и микрохирур гических оперативных вмешательств. Планировка операцион ных блоков определяется количеством хирургических коек и объемом помощи населению. Стены, пол и потолки в операционных должны быть за кругленными, лучше всего облицованы плиткой или окраше ны краской в светлые тона. Современные операционные залы, где размещается один операционный стол, должны быть площадью не менее 36–48 м2. В операционных клинических больниц, которые рассчитаны на демонстрацию оперативной техники врачам и студентам, пло щадь должна быть не менее 60–70 м2, высота потолков не ниже 3,5 м, должно быть предусмотрено хорошее освещение. Освещение, отвечающее современным требованиям, обес печивают бестеневые лампы. При необходимости добавочно го освещения используются передвижные и переносные лам пы. Освещение дублируется аварийной сетью, действующей от аккумуляторов. Современные операционные оборудованы бестеневыми лампами с фото, кино и телеобъективами, что дает возможность вести запись этапов операции. Температура в операционных залах должна быть в преде лах 22–23°C при нормальных показателях влажности 55–60%. Наиболее эффективна в операционных вентиляция с линей ным потоком воздуха. Санитарногигиенический режим работы в операционных Требованиям асептики отвечает деление операционного блока на зоны с разными режимами работы. Санитарногиги енический режим работы в операционном блоке регламенти рован Приказом МЗ СССР № 720 (1978 г. ). Выделяют четыре зоны стерильности в операционном блоке: 1. Стерильная зона — операционные залы, предоперацион ная, где осуществляется обработка рук хирурга, и стери 17 лизационная для инструментария. Во время работы в опе рационную без необходимости входить запрещается. 2. Зона строгого режима — предоперационная, моечная, нар козная. 3. Зона ограниченного режима — комната для хранения кро ви, аппаратная, инструментальная, материальная, помеще ния для персонала, душевые. 4. Зона общебольничного режима — помещения, вход в ко торые не связан с прохождением через предыдущие зоны: кабинеты заведующего оперблоком, старшей медсестры, комната для использованного белья и др. Особое требование предъявляется к уборке помещения, так как основным принципом работы операционного блока является строгое соблюдение правил асептики. В операци онной производится только влажная уборка с использовани ем дезинфицирующих средств (1%ный раствор хлорамина Б, 3%ный раствор водорода пероксида с 0,5%ным раствором моющих средств, 0,2%ный раствор дезоксона1, 2%ный ра створ дихлора1). Разработаны дезинфектанты нового поко ления — полидез, ультрацид спрей, комбинированный дезин фектант поверхностей (КДП), дексоцид. Предварительная уборка проводится перед началом ра боты: обрабатываются дезинфицирующими средствами все го ризонтальные поверхности в операционной. Затем проводится текущая уборка во время операции. Проводится уборка после окончания операции — обраба тывается дезинфицирующими средствами стол, убираются от работанные инструменты, чехлы на тазах для отработанного материала. Обрабатываются дезинфицирующими средствами все горизонтальные поверхности в операционной. Заключительная уборка проводится в конце рабочего дня — моются полы, стены на высоту роста человека, все гори зонтальные поверхности. Операционная проветривается, и на 2 ч включаются бактерицидные ультрафиолетовые лампы. Генеральная уборка производится раз в неделю, в день уборки операции не назначаются — моются полы, стены, по толки и оборудование. Операционные проветривают и включают бактерицидные лампы. Контроль за чистотой и соблюдением санитарноэпидемио логического режима работы в операционном блоке возложен 18 на старшую операционную сестру. Персонал хирургических от делений и операционного блока один раз в три месяца обсле дуется на бактерионосительство (посев из носоглотки) пато генного стафилококка. Бактериологической лабораторией са нитарных эпидемиологических станций проводится контроль чистоты воздуха в операционных, качества стерильности ин струментов и операционного белья 2 раза в год. Самоконтроль проводится ежемесячно бактериологичес кой лабораторией лечебного учреждения. 1.2.2. Профилактика контактной инфекции Контактная инфекция — один из самых частых источни ков инфицирования ран. Она происходит от внесения инфек ции в рану через любые предметы, непосредственно вступаю щие в контакт с раной (перчатки, инструменты, белье, пере вязочный материал, дренажи, тампоны, инъекционные и хи рургические иглы), и руки хирурга и его помощников. Профилактика контактной инфекции состоит в проведе нии ряда мер, которые регламентированы Приказом МЗ СССР № 720, и осуществлении главного принципа асептики, заклю чающегося в стерилизации и обеспложивании всего, что со прикасается с раной: • хирургические инструменты; • операционный блок и перевязочный материал; • обработка рук хирургов; • подготовка операционного поля. Стерилизация (от лат. sterilis — бесплодный) — полное ос вобождение предметов от микробов путем воздействия на них физическими или химическими факторами. Дезинфекция (des — приставка, означающая удаление, из бавление от чеголибо, + infectum — заражать; син. — обезза раживание) — уничтожение потенциально патогенных для че ловека микробов на объектах внешней среды с целью унич тожения путей передачи возбудителей инфекционных забо леваний и осложнений. Стерилизация является основой асептики, самым эффек тивным и надежным методом профилактики контактной кон таминации. В современной асептике применяются физичес& кие и химические методы стерилизации. 19 К физическим методам относят термические и лучевые способы. Условия и режимы стерилизации регламентируют ся приложением №1 к Приказу МЗ № 720 «Об улучшении ме дицинской помощи больным с гнойными хирургическими за болеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутри больничными инфекциями». К химическим методам стерилизации относят стерилиза цию окисью этилена, обработку надуксусной кислотой, поли дезом, триацидом, парами формалина, раствором йода, хлоргек сидина биглюконата (гибитан), надмуравьиной кислоты и др. Стерилизация достигается с помощью физических и хи мических методов. К физическим относится тепловая стерили зация паром под давлением, сухим жаром, а также ультразву ковая и лучевая. Стерилизация хирургического инструментария Стерилизация проводится в два этапа: первый этап — пред стерилизационная обработка; второй — непосредственная сте рилизация. Предстерилизационная подготовка включает обеззаражи вание, мытье и высушивание. В связи с высокой опасностью распространения СПИДа и выполнения операций у больных, перенесших гепатит, правила предстерилизационной подго товки изменены и приравнены к способам обработки инстру ментов, предусматривающим гарантию уничтожения вируса иммунодефицита человека. Инструменты после гнойных опе раций при анаэробной инфекции, больных, перенесших в те чение 5 последних лет гепатит, а также при риске СПИДа об рабатывают отдельно от других. Сразу после операции инст рументы погружают в дезинфицирующие средства: — 3%ный раствор хлорамина на 40–60 мин или 6%ный раствор водорода; — пероксида — на 90 мин, 0,5%ный раствор полидеза — на 60 мин, комбинированный дезинфектант инструмен тария — на 60 мин. После обеззараживания инструменты переносят в мою щий раствор (вода, стиральный порошок и водорода перок сид) при температуре 50°С на 20 мин, затем каждый инстру мент моют щеткой в разобранном виде и промывают под про 20 точной водой. Этапы и режимы очистки инструментария пред ставлены в табл. 1. Таблица 1 Этапы и режимы предстерилизационной очистки инстру ментария, совмещенной с дезинфекцией инкрасептом 10 А Качество предстерилизационной обработки проверяется пу тем постановки азопирамовой, фенолфталеиновой и бензиди новой проб на наличие остаточных компонентов моющего сред ства, крови и жира. Контролю подлежит не менее 1% от партии инструментов, одновременно подвергшихся обработке. Наибо лее удобен промышленный индикатор — запаянные трубочки, внутри которых находится порошок — смесь сахарозы и вин ной кислоты, при 180°C порошок становится жидкостью. Кроме того, контроль качества предстерилизационной об работки проводится центром Эпидсаннадзора раз в квартал. При положительной пробе вся партия инструментов подвер гается повторной предстерилизационной обработке. Следующий этап — высушивание инструментов в сухожа ровом шкафу при температуре 80°C в течение 20 мин. Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургичес ких инструментов, подлежащих стерилизации. Все общехирургические инструменты условно разделяют на четыре группы: 1) металлические — режущие (скальпели, ножницы, иглы шовные и др. ); 2) нережущие: шприцы, инъекционные иглы, зажимы и т. д.; 3) резиновые и пластмассовые: катетеры, зонды, дренажи и т. д.; 4) оптические: лапароскопы, гастроскопы, цистоскопы и т. д. Стерилизация хирургических металлических инструментов и изделий из стекла производится следующими способами: 21 Стерилизация сухим горячим воздухом — аэростерилиза ция, осуществляется в сухожаровых шкафах. Инструменты и шприцы в разобранном виде помещают в специальные метал лические сетки или упаковывают в крафтбумагу и стерили зуют при температуре 180–200°C в течение 1 ч. Изделия, про стерилизованные в крафтбумаге, сохраняются стерильными 3 суток, а в открытых сетках должны использоваться непо средственно после стерилизации. Для проверки стерилизации наиболее удобен промышленный индикатор — запаянные тру бочки, внутри которых находится порошок — смесь сахарозы и винной кислоты, при 180°C порошок становится жидкостью. Для стерилизации паром инструменты помещают в коробку (рис. 1) Шиммельбуша. Емкость плотно закрывается крышкой, которая прикреплена к корпусу коробки петлей, и закрывается замком. По периметру коробки имеются отверстия, которые от крываются и закрываются с помощью подвижного металличес кого пояса, укрепляющегося с помощью специального замка. Биксы загружают в автоклавы и стерилизуют при давлении 1,1 атм — 60 мин, 1,5 атм — 45 мин, 2 атм — 30 мин. Сроки хранения в биксах с фильтром — 3 сут. , без фильтра — 24 ч. Стерилизуемый материал укладывают в коробки нетуго с тем, чтобы пар свободно проникал ко всему содержимому. Рис. 1. Коробка Шиммельбуша Стерилизация инструментов одноразового пользования проводится в герметичных пакетах ионизирующим излу чением (γлучи), ультрафиолетовыми лучами и ультразвуком. В настоящее время предпочтение отдают стерилизации γлу чами. Для этих целей применяют изотопы 60Со и 137С. Стерили зация должна производиться с соблюдением мер безо пасности в заводских условиях. При сохранении герметично сти упаковок, в которых призводилась стерилизация γлуча ми, стерильность сохраняется в течение 5 лет. 22 Получают распространение стерилизационные коробки, снабженные антибактериальными фильтрами (КСПФ), у которых срок хранения стерильного материала может быть увеличен до 1 мес. Если коробку открывали, находящийся в ней стерильный материал может использоваться только в течение этого дня. Кипячение как метод стерилизации в настоящее время не применяется и относится к дезинфекции. Стерилизация режущих и колющих инструментов осуще ствляется в заводских условиях γлучами, газовым и холод ным химическим способом с применением антисептиков. В перевязочных режущие и колющие инструменты стерили зуются в сухожаровых шкафах. К химическим методам стерилизации относится стерили зация в стерилизационных камерах воздушного одно или двухкамерного стерилизатора емкостью 80 дм3 и более пара ми формалина. На дно камеры помещают формалин из расчета 10 г на 10 дм3 камеры, время стерилизации —16 ч. Химическим газо вым способом стерилизуются инструменты, имеющие эбонито вую основу: телескопы, все лапароскопические инструменты, инструменты, имеющие оптику, особо точные и дорогостоящие инструменты. Перед газовой стерилизацией лапароскопические инструменты подвергаются дезинфекции в 3%ном растворе альдезона путем промывания в одной емкости. Затем во вто рой емкости они замачиваются на 1 ч и по истечении време ни ополаскиваются под проточной водой от дезинфицирую щих средств. Химическая стерилизация проводится с применением жидких антисептиков: тройного раствора 96%ного этилово го спирта, 6%ного раствора водорода пероксида, комбини рованного дезинфектанта, аламинола, бионола, лизацина. Инструмент погружают в один из перечисленных дезинфек тантов согласно инструкции по их использованию. Резиновые трубки, катетеры, дренажи перед стерилизацией промывают проточной водой, выдерживают в течение часа в 1%ном растворе хлорамина, вновь промывают проточной во дой и высушивают. Затем их заворачивают в марлю и стери лизуют при давлении в 1 атм в течение 45 мин. Стерилизация перчаток для многоразового применения проводится после их предстерилизационной обработки. Ис пользованные перчатки моют под проточной водой с мылом, дезинфицируют в 1%ном растворе хлорамина или других 23 антисептиках в течение 30 мин, прополаскивают под проточ ной водой, сушат, проверяют на герметичность, пересыпают тальком, заворачивают по одной парами в марлевые салфет ки, закладывают в биксы и стерилизуют в автоклаве при дав лении в 1,1 атм в течение 30 мин или 1,5 атм —15 мин. Для хирургических манипуляций перчатки подвергают де зинфекции одним из следующих методов: 1) в 4,8%ном растворе первомура — 20 мин; 2) в растворе водорода пероксида при 50°C — 180 мин; 3) в 96%ном растворе спирта — 15 мин; 4) в 10%ном растворе роккала — 30 мин; 5) в 2%ном растворе хлорамина — 2 ч. После дезинфекции перчатки промывают дважды в дис тиллированной воде. Стерилизация изделий из резины, пластмассы может осу ществляться в автоклавах паром под давлением 1,1 атм — 30 мин или 1,5 атм —15–20 мин. Резиновые и пластмассовые изделия разового использования стерилизуют в заводских ус ловиях γлучами. Стерилизация перевязочного материала и операционного белья Перевязочный материал готовится из марли. Большие сал фетки связывают по 10 штук для удобства их подсчета во вре мя полостных операций. Операционное белье — это халаты, колпаки, простыни, полотенца, пеленки, изготовленные из хлопчатобумажной ткани. Во многих клиниках применяются комплекты операционного белья одноразового использова ния, прошедшего стерилизацию в заводских условиях gлуча ми. Для многократного применения белье после использова ния подвергается стирке. Перевязочный материал после использования сжигается. Перед стерилизацией перевязочный материал и операци онное белье укладывают в биксы. Укладка может осуществ ляться одним из следующих способов: 1. Универсальная укладка — коробку Шиммельбуша услов но разделяют на секторы, и каждый сектор заполняют определенным видом материала или белья. 2. Целенаправленная укладка — в коробку укладывают все необходимое для выполнения малых операций и мани пуляций (для трахеотомии и т. д.). 24 3. Видовая укладка используется в клиниках, где одновре менно начинают работу несколько операционных. При этом способе укладки одна коробка заполняется каким то одним видом материала, другая — халатами, третья — простынями и т. д. В центр коробки помещают тесты для контроля стериль ности. Стерилизация производится в автоклавах паром под давлением. Коробки заполняют перевязочным материалом и операционным бельем, открывают боковые отверстия и за гружают в предварительно подогретую стерилизационную ка меру автоклава. Стерилизация паром под давлением осуще ствляется в специальном аппарате — паровом стерилизаторе, давление пара внутри аппарата определяют по манометру. Паровые стерилизаторы имеют различную форму — вертикаль ную, горизонтальную, могут быть в виде шкафа. В настоящее время выпускаются полностью автоматизированные системы для стерилизации паром под давлением. При этом автомати зированы все процессы: мойка шприцев, игл, перчаток, инст рументов; их высушивание проводится по заданной програм ме, которая строго индивидуальна в зависимости от вида сте рилизуемых материалов. Автоклав состоит из двух металлических цилиндров раз ного диаметра, входящих один в другой, свободное простран ство между ними через водомерное стекло заполняется водой (рис. 2). Внутренний ци линдр — стерилизацион ная камера — заполняется стерилизуемым материа лом в биксах, в упаковках из хлопчатобумажной тка ни или крафтбумаги. Во допаровая камера обору дована термометром, ма нометром с предохрани тельным автоматическим клапаном, который сраба тывает при нарастании в стерилизационной камере. Стерилизация перевя зочного материала и опе Рис. 2. Вертикальный автоклав рационного белья может 25 проводиться в следующих режимах: при давлении 1,5 атм — 45 мин; 2 атм — 30 мин. После окончания стерилизации биксы остаются некото рое время в горячем автоклаве для просушки их содержимо го при приоткрытой дверце автоклава. Перед выгрузкой бик сов из автоклава закрывают отверстия в стенках бикса, отме чают дату стерилизации на бирке, прикрепленной к ручке бик са. В закрытом биксе перевязочный материал и операцион ное белье сохраняют стерильность 72 ч. Наиболее достоверным методом контроля за стерильностью при стерилизации паром под давлением яв ляется бактериологический, который не только может свиде тельствовать об инфицировании стерилизуемых объектов, но и указывать вид микробной флоры и ее особенности. Резуль таты посевов могут быть получены через 48–72 ч. Такой контроль проводится не реже 1 раза в месяц и ре гистрируется в соответствующем журнале. Для повседневной оценки стерильности обычно используют химические веще ства, которые изменяют физические свойства при 120–132°C. Это порошок серы, бензойная кислота с фуксином, Dманно за, никотинамид. Наиболее часто используют смесь бензой ной кислоты с фуксином, которая при температуре 120°C из меняет цвет на фиолетовый. При отсутствии стандартного ин дикатора его приготовляют самостоятельно. Beщество насы пают в небольшую пробирку, закупоривают кусочком ваты и помещают среди объекта, подлежащего стерилизации. Если индикатор не изменился (не расплавился, не изменил цвет), то стерилизации не произошло и материалом пользоваться нельзя. В последнее время выпускают термоиндикаторную бу магу, изменяющую свой цвет в зависимости от определенной температуры и времени экспозиции. Газовая стерилизация окисью этилена оказывает бакте рицидное влияние путем физической и химической адсорб ции на стерилизуемые изделия из полимерных материалов (эндоскопы, изделия из пластмасс). Созданы специальные газовые стерилизаторы, в которых создается определенная концентрация газов и влажность. Вре мя стерилизации в зависимости от вида стерилизуемого ма териала — от 3 до 24 ч. Применяется смесь оксида этилена с бромидом метила (смесь ОБ, ОКЭМБ) в соотношении 1 : 2,5. Стерилизацию про 26 изводят в упаковке из полиэтиленовой пленки в пергамент ной бумаге, в бумажных пакетах. После газовой стерилизации предметы могут быть ис пользованы только после выхода проникшего в их глубину газа. Для этого все стерилизованные объекты должны нахо диться в вентилируемом помещении в течение 1 сут. — для изделий из металла и стекла, 5 сут. — для изделий из резины и полимеров, 14 сут. — для изделий, предназначенных для дли тельного контакта с раневой поверхностью (свыше 30 мин), 21 сут. — для изделий, используемых в педиатрии. Лучевая стерилизация — ионизирующее излучение, ульт рафиолетовое облучение. Воздействие γлучами применяется для стерилизации шов ного материала, эндопротезов, медицинских изделий однора зового пользования (шприцы, катетеры, лекарственные ра створы и др. ). Стерилизация надежна, а так как предметы сте рилизуют в герметичной упаковке, стерильность их сохраня ется многие месяцы. Подготовка рук хирурга к операции Обработка рук медицинского персонала, участвующего в операции (хирургов, операционных медсестер), обязательна. На здоровой коже кистей рук обнаруживается 10% патоген ных и 90% сапрофитных непатогенных микроорганизмов. В настоящее время выделяют три категории обработки рук: Гигиеническое мытье рук — перед осмотром больного и после этого. Гигиеническая асептика рук — до и после диагности ческих, терапевтических манипуляций, а также после контак та с инфекционным больным. Хирургическая асептика — предупреждение заноса с рук хирурга и других медицинских работников в операционную рану микробов и развития в связи с этим послеоперационных инфекционных осложнений. При более длительных операциях проводится повторная обработка рук антисептиком. Антисептик кожи септоцид Р плюс соответствует евро пейскому стандарту антисептических препаратов, предназ начен для проведения хирургической антисептики рук перед любым хирургическим вмешательством. Препарат обладает 27 бактерицидным, вирулоцидным, фунгицидным и противоту беркулезным действием в течение 3 ч после обработки. Хирургическая антисептика рук и способы ее проведения К современным нестандартным методам относятся после довательно проводимая механическая и химическая обработ ка рук, воздействие антисептических средств и дубление. Механическая обработка состоит в мытье рук под проточ ной водой с мылом в течение 1 мин. Руки тщательно моют до верхней трети предплечий. После механической обработки руки просушивают стериль ной салфеткой или полотенцем и воздействуют антисептика ми. Наиболее часто применяются следующие антисептики. Обработка рук 2,4%&ным раствором первомура — смесь муравьиной кислоты, водорода пероксида и воды. Готовится по мере надобности. При соединении указанных ингредиен тов образуется муравьиная кислота, которая является эффек тивным антисептиком. Руки моют в тазу с антисептиком в те чение 1 мин. При обработке рук первомуром на поверхности кожи обра зуется тонкая пленка, закрывающая поры, дубление кожи кис тей при этом не требуется. Антисептический эффект сохраняет ся в течение 2 ч. Недостатком применения первомура является то, что он может вызывать раздражение кожи и дерматиты. Обработка рук 0,5%&ным спиртовым раствором хлоргек& сидина (хибискраб). Гибитан выпускается в виде 20%ного водного раствора в стеклянных бутылках емкостью по 500 мл. Для получения 0,5%ного спиртового раствора препарат раз водят в 70%ном этиловом спирте в соотношении 1 : 40. Об рабатывают руки тремя тампонами, смоченными раствором, по 1 мин каждым. После обработки любым из применяющихся способов для выполнения оперативного вмешательства необходимо наде вать перчатки для одноразового использования, которые сте рилизуются γлучами или окисью этилена в заводских усло виях. После надевания перчаток перед проведением опера ции их обрабатывают салфеткой, смоченной спиртом. Методы обработки операционного поля. Санитарногиги еническая обработка включает принятие гигиенической ван ны или душа, смену нательного и постельного белья накануне 28 операции. Волосяной покров в области операционного поля сбривают за 5–2 ч до начала операции. На операционном сто ле кожу операционного поля обезжиривают 70%ным раство ром спирта (бензином, эфиром), затем 4 раза обрабатывают 1%ным раствором йодоната, по методу Филончикова—Грос сиха — обработка кожи области операционного поля перед ог раничением стерильным бельем, перед разрезом, после нало жения швов и после ушивания операционной раны. В настоящее время для обработки кожи операционного поля используют йодонат, йодопирон, хлоргексидина биглю конат и др. Для обработки операционного поля могут применяться также велопосепт, 1%ный раствор дегмицина, 1%ный ра створ роккала, септоцид К1 плюс и септоцид К2 плюс. Кожу операционного поля протирают стерильной однора зовой салфеткой (ватномарлевым тампоном), смоченной ан тисептиком (5 мл), в течение 5 мин, затем другой салфеткой (тампоном) втирают 5 мл антисептика в течение 5 мин. Анти септик высыхает спустя 1–2 мин после окончания обработки. В конце операции и после наложения швов края раны в тече ние 30 с смазывают антисептиком. Для обработки слизистых оболочек перед операцией при меняют 1%ный раствор бриллиантового зеленого, 3%ный ра створ водорода пероксида, 1%ный раствор йодоната или йодо пирона, 0,5%ный раствор гибитана. 1.2.3. Профилактика имплантационной инфекции. Стерилизация шовного материала Многие материалы, применяемые в процессе операции, длительно или навсегда остаются в организме больного. Имплантация — внедрение, вживление в организм боль ных чужеродных материалов (шовный материал, протезы, ме таллоконструкции и т. д. ) с лечебной или косметической це лью (шовный материал, имплантируемые металлоконструкции, винты, гвозди и др. ). Имплантационный путь контаминации ран, органов или тканей имеет 100%ную контагиозность. По этому профилактика распространения имплантационной кон таминации состоит в строжайшем соблюдении стерильности всего, что вживляется в организм и остается навсегда или на продолжительный промежуток времени. 29 В организме больного, где существуют благоприятные ус ловия, микроорганизмы не погибают, размножаются, вызывая нагноение. Инородное тело в последующем длительно под держивает воспалительный процесс или создает очаг дрем лющей инфекции. Возможные источники имплантационной инфекции: шовный материал; дренажи; катетеры; протезы; сшивающие скобки, шурупы, стержни для металлоостеосин теза и др. Самым надежным способом стерилизации всех имплан татов, за исключением органов и живых тканей, является сте рилизация γлучами. Наиболее часто имплантационным и возможным источни ком имплантационной инфекции является шовный материал. Известно, что от качества химического состава, структуры шовного материала зависит реакция тканей на его имплантацию. Лучшими считаются нити, впаянные в иглу и являющиеся как бы ее продолжением. Классификация шовных материалов По способности к биодеструкции выделяют: — рассасывающиеся: кетгут, коллаген, викрил, материалы на основе целлюлозы; — нерассасывающиеся: полиэфиры (шелк, капрон, лавсан, полипропилен, металлические скобки, хлопчатобумаж ные и суровые нити). В последнее время разработаны новые рассасывающие ся шовные материалы — полидиаксонон (PDS) и максон, по& лисорб. Капроновые нити обладают высокой прочностью, вы зывают выраженную реакцию со стороны тканей, выпускают ся в виде крученых, плетеных и мононитей. Лавсановые —по лиэфирные нити более инертны, не вызывают тканевой реак ции. Полипропилен имеет большую надежность узла, облада ет высокой инертностью, прочностью, эластичностью. Стерилизация шовного материала Основным методом является γлучевая стерилизация шов ного материала в заводских условиях. В хирургических ста ционарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан. Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в сте рильной простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на пред 30 метные стекла или катушки. Стерилизация проводится в 4,8%ном растворе первомура 15 мин при полном погруже нии в антисептик в стерильных емкостях. Затем шовный ма териал дважды промывают стерильным 0,9%ным физиоло гическим раствором с интервалом 15 мин, помещают в сте рильные стеклянные банки с притертыми пробками и зали вают 96%ным раствором спирта на 24 ч, после чего спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильно сти. При отрицательных результатах посева шовным матери алом можно работать. Хранится шовный материал в 96%ном растворе спирта, спирт меняют каждые 7 дней. 1.3. Антисептика Ликвидация инфекции в ране, патологическом очаге и организме человека Антисептика — комплекс лечебнопрофилактических ме роприятий, направленных на ликвидацию микроорганизмов в ране и организме в целом. Различают механическую, физичес кую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. 1.3.1. Механическая антисептика Она заключается в первичной, вторичной хирургической обработке и туалете ран, т. е. механическом удалении инфи цированных и нежизнеспособных тканей, которое проводит ся с целью предупреждения и лечения раневой инфекции. Туалет раны и первичная обработка — наиболее часто приме няемый метод механической антисептики. Микроорганизмы, попавшие в рану, проходят период адаптации к конкретным условиям среды. Чем более разру шены ткани, тем лучше условия развития для микроорганиз мов, тем быстрее развивается гнойновоспалительный про цесс. Установлено, что в первые часы после ранения (6–12 ч) микроорганизмы находятся в пределах разрушенных тканей и только в дальнейшем распространяются по лимфатичес ким путям на здоровые ткани. Таким образом, в первые 6– 12 ч после повреждения необходимо выполнить первичную хирургическую обработку раны — иссечение краев и дна раны 31 в пределах здоровых тканей, остановку кровотечения и на ложение первичных швов. 1.3.2. Физическая антисептика Основная задача физической антисептики — обеспечить хороший отток секрета из раны. Для этого применяют гигроскопические перевязочные ма териалы: марлевые салфетки, турунды, тампоны и различные дренажи, создающие условия для активного пропитывания по вязки раневым отделяемым. Применяется дренирование ран — важный элемент фи зической антисептики; по показаниям применяются три вида дренирования ран — пассивное, активное и проточнопро мывное. Дренажи могут быть в виде резиновых, пластмассовых тру бок и полосок из резины. Дренажи, введенные в рану, гной ные полости, способствуют улучшению оттока содержимого. Дренажные трубки позволяют осуществлять активное дренирование — отсасывание содержимого с помощью вакуум ных отсосов. При этом применяются гипертонические растворы с их высоким осмотическим давлением, превышающим онкотичес кое давление в ране, что создает разность давления и способ ствует оттоку раневого отделяемого в повязку. Гипертоничес кие растворы оказывают еще химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы. К методам физической антисептики относят облучение ран с помощью ультрафиолетовых ламп, ультразвука, лазерного и рентгеновского излучения, при котором достигается не толь ко высушивание, но и бактерицидное воздействие. Нередко раны лечат открытым способом, т. е. рассчиты вая на воздействие воздуха, облегчающее высушивание ран. Для этой же цели используют специальные каркасы (де ревянные, металлические), которые изнутри оснащены элект ролампочками. Применяются аппликационные сорбционные способы ле чения ран. В рану вводят вещества, которые адсорбируют ра невое отделяемое, содержащее токсины и микроорганизмы. Сорбентом является активированный уголь в виде гранул, ли 32 зосорб, целосорб, цигерол, включенные в состав повязок или непосредственно внесенные в рану для оказания лечебного эффекта. 1.3.3. Химическая антисептика Это применение различных химических веществ, облада ющих бактерицидным или бактериостатическим действием, в целях уничтожения микроорганизмов в ране, патологичес ком очаге или организме больного. Антисептические вещества применяют для местного лече ния путем непосредственного введения антисептиков в рану в виде растворов, порошков, мазей, эмульсий. Используют эти ве щества для местных ванн при локализации ран и патологичес ких очагов на конечностях. Вводят антисептики в гнойные поло сти путем пункции или через дренажные трубки. Для общего ле чения вводят внутривенно, внутриартериально, внутримышечно, эндолимфатически и энтерально (через рот или в виде клизм). Антисептики и дезинфицирующие средства принципиаль но отличаются от действующих химиотерапевтических препа ратов отсутствием избирательной токсичности. Основные группы химических антисептических и дезинфицирующих средств 1. Группа галоидов Хлорамин — 0,1–5%ный водный раствор, содержит 25–29% активного хлора, обладает антисептическим действием. При взаимодействии с тканями выделяются активный хлор и кис лород, которые обеспечивают бактерицидное действие. Приме няется 5%ный раствор натрия гипохлорида, используемый для орошения, дезинфекции и очистки загрязненных ран. Хлорная известь содержит 28–38% активного хлора, при меняется в виде 0,1–0,5%ных растворов для дезинфекции по мещений, а при высоких концентрациях— 1,5%ных раство ров для дезинфекции санитарных узлов. Йод — эффективное бактерицидное вещество. Раствор йода в разведении 1 : 20 000 вызывает гибель микробов в течение 1 мин. Спиртовая настойка, содержащая 2% йода и 2,4% на трия йодида, является наиболее эффективным антисептиче ским средством, входит в состав раствора Люголя. 33 Йодинол — продукт присоединения йода к поливинилово му спирту — 0,1% йода, 0,3% калия йодида и 0,9% поливини лового спирта. Обладает антисептическим свойством, приме няют наружно при лечении гнойных ран, трофических язв и инфицированных термических и химических ожогов. Йодонат и йодопирон — органические соединения йода, применяются водный и спиртовые растворы. 1%ный раствор йодоната применяют для обработки кожи и при предопераци онной подготовке операционного поля. 2. Соли тяжелых металлов Действуя на белки микроорганизмов, они вызывают их де натурацию и приводят к гибели. Однако эти вещества токсич ны и должны применяться с большой осторожностью. Ртути оксицианид — сильное дезинфицирующее сред ство. В концентрации 1 : 10 000 применяется для дезинфек ции цистоскопов и других приборов с оптическими приспо соблениями, эндоскопических инструментов, а также зондов для внутрисосудистых исследований. Растворы 1 : 20 000 — 1 : 50 000 используют в урологической практике для промы вания мочевого пузыря. Аммониевая ртутная 5%ная мазь применяется для обработки кожи и лечения ран. Серебра нитрат (ляпис) — 0,1%—2%ный раствор, исполь зуется для промывания конъюнктивы, слизистых оболочек. 2– 5–10%ные растворы применяют для примочек. 5–20%ные растворы обладают выраженным прижигающим действием и применяются для прижигания грануляций. Цинка оксид — применяется наружно, входит в состав ан тисептических присыпок и паст. Является противовоспали тельным средством. Протаргол, колларгол (серебро коллоидное) — имеют вы раженные бактерицидные свойства. Белковое серебро, содер жащее 20% серебра, применяется в качестве местного анти септика для обработки слизистых оболочек. Обладают вяжу щим и противовоспалительным действием. Используются для смазывания и промывания слизистых, промывания гнойных ран, при сепсисе, лимфангиитах и рожистом воспалении. Меди сульфат — обладает выраженными антимикробны ми свойствами. 34 3. Альдегиды Формалин — 38 %ный водный раствор формальдегида. Де зинфицирующее средство. 0,5–5%ный раствор используется для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов; 2–4%ный раствор — для дезинфекции предметов ухода за больными. В сухом виде формальдегид применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах оптических инструментов. 4. Фенолы Карболовая кислота — обладает выраженным дезинфи цирующим действием. Применяется в составе тройного ра створа. Для получения антимикробного эффекта требуется как минимум концентрация 1–2%. Тройной раствор содержит 20 г формалина, 10 г карбо ловой кислоты, 30 г соды и до 1 л воды. Сильное дезинфи цирующее средство. Используется для обработки инстру ментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов. 5. Красители Бриллиантовый зеленый — применяется 1–2%ный спир товой (или водный) раствор, используется для обработки по верхностных ран, ссадин, как эффективное антисептическое средство при грамположительной и грибковой инфекции. Метиленовый синий — применяется 1–3%ный спиртовой раствор, используется в качестве антисептического и дубящего средства. 0,2%ный водный раствор применяют для промы вания мочевого пузыря. 6. Спирты Спирт этиловый обладает антисептическим и дубящим свойством, входит в состав многих настоек. Применяется для обработки рук, стерилизации шовного материала. Вызывает де натурацию белков микроорганизмов. Имеются спирты следую щей концентрации: абсолютный спирт содержит 99,8 об. % эти лового спирта, 95%ный этиловый спирт содержит 95–96 об. % этилового спирта, спирт этиловый 90%ный — 92,7 об. % эти лового спирта 95%ного и 7,3 части воды, этиловый спирт 70%ный содержит 67,5 и 32,5 части, спирт этиловый 40%ный — 36 и 64 части. 35 Спирт камфорный состоит из 1 части камфоры, 7 частей спирта и 2 частей воды. Используется для протирания кожи в целях профилактики пролежней. 7. Кислоты Борная кислота — применяется для промывания ран, полос каний зева, рта, иногда для промывания глаз в виде 2–4%ных растворов. Салициловая кислота, кроме антисептического действия, обладает кератолитическими свойствами (разрушает эпидер мис). Салициловую кислоту используют в виде мазей, паст, а также 1–2%ных спиртовых растворов. 8. Щелочи Спирт нашатырный — антисептическое средство для на ружного применения. Прежде применялся в виде 0,5%ного водного раствора для обработки рук перед операцией. 9. Окислители Антисептическое действие окислителей основано на их способности выделять атомарный кислород, действующий неблагоприятно на микробную клетку. Раствор водорода пероксида — в виде 3%ного раствора используется для промывания гнойных ран и полостей, а так же примочек, содержит 27,5–31% водорода пероксида. При соприкосновении с раневой поверхностью выделяется атомар ный кислород, образуя обильную пену, вместе с которой из раны удаляются гной, сгустки крови, мелкие части отторгаю щихся мертвых тканей. Калия перманганат — это темные или краснофиолетовые кристаллы, легко растворяющиеся в воде. 0,02%ные раство ры имеют розовую окраску, а концентрированные — темнофио летовую. Обладает антисептическим, вяжущим и дезодориру ющим свойством. 0,1–0,5%ные растворы используют для про мывания ран, 0,02–0,1% — 0,5%ные — для полоскания рта, зева, для спринцеваний, а также местных и общих ванн. 10. Красители Бриллиантовый зеленый (0,1–2%ный водный или спир товой раствор) — применяют наружно как антисептическое средство, эффективное при стафилококковой инфекции. 36 Метиленовый синий (1–3%ный спиртовой раствор) — ис пользуют при ожогах, пиодермии, мелких гнойниках— фолли кулитах как антисептическое и дубящее средство. Водный (0,2%ный) раствор применяют для промывания мочевого пу зыря, прокрашивания свищей. 11. Производные нитрофурана Фурацилин — действует на кокковую микробную флору, кишечную палочку и др. Применяют при лечении гнойных ран, для промывания полостей. Используют в виде 0,02%ного вод ного раствора (1 : 5000) для лечения гнойных ран, пролежней, ожогов, а также в виде мазей. Применяется спиртовой 1 : 1500 раствор для полосканий. Фурадонин — эффективен при воспалительных заболе ваниях мочевых путей, используется в виде таблеток. Фурагин, фуразолидон — используют как антисептическое средство при инфекции мочевых путей в виде таблеток, а так же в растворах 1 : 13 000 при лечении ожоговых ран. Исполь зуются также при лечении кишечных инфекций. Лифузоль — содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон. Антисептическое средство для наружного применения в виде аэрозоля. Наносится в виде пленки для защиты послеопераци онных ран, дренажных отверстий и лечения поверхностных ран. 12. Детергенты Хлоргексидина биглюконат — антисептическое средство, 0,5%ный спиртовой раствор, используется для обработки рук хирурга и операционного поля (пливасепт, АХДспециаль). Действует на грамположительные микробы и кишечную па лочку. 0,1–0,2%ный водный раствор — один из основных пре паратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Антисептическое мыло с хлоргексидином при меняется для обработки рук хирурга и операционного поля. Церигель — средство наружного применения, образующее пленку на коже, используется для обработки рук и операци онного поля. Дегмин, дегмицид — используют как антисептическое сред ство для обработки рук и операционного поля. 13. Производные 8оксихинолина Нитроксолин (5&НОК) — оказывает антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные 37 бактерии; эффективен также в отношение некоторых грибов рода Candida и др. Применяется для лечения инфекции моче половых путей (пиелонефрита, цистита и др. ). Энтеросептол, интестопан — химиотерапевтические средства, применяемые при кишечных инфекциях. 14. Производные хиноксалина Диоксидин — антисептическое средство для наружного применения. 0,1–1%ный водный раствор используется для промывания гнойных ран, слизистых оболочек. При сепсисе и тяжелых инфекциях вводят 0,5%ный раствор на глюкозе внутривенно капельно. Назначают только взрослым. 15. Производные нитроимидазола Метронидазол (метрагил, флагил, трихопол) — обладает широким спектром действия в отношении простейших, бакте роидов и ряда анаэробов. Применяют для лечения больных с гнойной анаэробной раневой инфекцией, анаэробной инфек цией органов дыхания, мочевых путей, для профилактики ана эробной инфекции перед операцией на кишечнике. 16. Дегти, смолы Деготь березовый — продукт сухой перегонки наружной части коры березы. Содержит фенол, толуол, ксилол, смолы и другие вещества. Является составной частью мази Вишнев ского (дегтя — 3 части, ксероформа — 3 части, масла касторо вого — 100 частей, аэросила — 5 частей), используется для ле чения ран, язв, пролежней, ожогов, отморожений и др. При ме стном применении обладает дезинфицирующим действием, улучшает кровоснабжение и стимулирует регенерацию тканей. Мазь Вилькинсона применяют как антисептическое, противо грибковое и противопаразитарное средство местно. 17. Хинолоны Оксолиновая кислота, налидиксовая кислота, пипеми& довая кислота — обладают высокой антибактериальной ак тивностью, действуют бактериостатически и бактерицидно. Эффективны в отношении кишечной, дизентерийной и брюш нотифозной палочек, протея, палочки Фридлендера. Приме няют главным образом при инфекционных заболеваниях мо чевыводящих путей. 38 18. Сульфаниламидные препараты К ним относится большая группа химиотерапевтических средств, характеризующихся бактериостатическим действием: сульфален, сульфадиметоксин, салазодиметоксин, сульфатиазол, сульфадимидин, сульфапиридазин, сульгин, фталилсульфатиазол и др. Все препараты могут приниматься внутрь в виде порошков или таблеток, местно в виде мазей, порошков и эмульсий. Кроме того, их назначают и парентерально в виде растворов. 19. Противогрибковые препараты — обладают специ фической активностью в отношении микроскопических гри бов. Выделяют антимикотики полиенового ряда — амфотери цин В, нистатин, натамицин; азолового ряда — флуконазол, клотримазол, миконазол, дифлюкан; аллиламинового ряда — нафтифин, экзодерил; других разных групп — гризеофульвин, леворин и др. 20. Антисептики растительного происхождения в ос новном применяются для наружного применения: обработки кожи, промывания ран и слизистых оболочек; обладают противовоспалительным действием. К этой группе относятся эктерицид, хлорофиллипт, календула, бализ. 1.3.4. Биологическая антисептика Это биологические вещества, повышающие иммунобиоло гические силы организма: компоненты крови — антистафило кокковая гипериммунная плазма, альбумины, γглобулины, взвесь лейкоцитов; специфическая вакцина и сыворотки — ан тистафилококковый γглобулин, противостолбнячная, антиро бическая, противогангренозная сыворотки; бактериофаги; ан титоксины; протеолитические ферменты и антибиотики, дей ствующие на микроорганизмы, создающие активный или пас сивный иммунитет организма человека к инфекции. Антистафилококковая гипериммунная плазма — облада ет высоким содержанием антител к антигенам, которыми им мунизировали доноров. Эффективна при профилактике и ле чении гнойносептических стафилококковых заболеваний. Препараты иммуноглобулина — γглобулины — очищенная γглобулиновая фракция сыворотогенных белков человека, со держащая в большом количестве антитела против вируса грип па, полиомиелита, кори, противостолбнячный γглобулин. 39 Бактериофаги (пожирающий вирус) — это вирус, способ ный инфицировать микробную клетку, размножаться в ней, образуя многочисленное потомство, и вызывать лизис бакте риальной клетки. Применяются антистафилококковый, анти стрептококковый и антиколибактериофаги преимущественно для промывания и лечения гнойных ран. Антитоксины — это образующиеся в организме челове ка специфические антитела под действием токсинов, микро бов, ядов растений и животных, обладающие способностью нейтрализовать ядовитые свойства. Антитоксины выполняют защитную роль при токсинемических инфекциях — столбняк, газовая гангрена, дифтерия, стафилококковые и стрептокок ковые заболевания. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, хи моксин, лидаза, терилитин, ируксол, лизоцим), разрывающие пептидные связи в молекуле белка, при применении местно вызывают лизис некротических тканей и фибрина в ране, раз жижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалитель ное действие. Применяют в виде ингаляций, местно, внутри мышечно, с помощью электрофореза, внутриплеврально. Повышения неспецифической и специфической резистен тности организма можно добиться, воздействуя на иммунитет организма следующими способами: переливание крови и ее компонентов, использование взвеси клеток селезенки, ульт рафиолетовое и лазерное облучение крови, применение по ливитаминов, биостимуляторов, антиоксидантов, Тактивина, тималина, интерферонов, роферона, интерлейкинов и др. Противомикробные препараты природного проис хождения — новоиманин, получаемый из зверобоя; эвкали мин, хлорофиллипт (препараты, получаемые из листьев эвка липта); настойка софоры японской; аллилчеп, получаемый из репчатого или зеленого лука. Антибиотики занимают одно из ведущих мест в лечении хирургических заболеваний. Все антимикробные средства де лят на пять групп по преимущественной активности — анти бактериальные, противотуберкулезные, противопротозойные, противовирусные и противогрибковые. Группа антибактериальных препаратов — антибиотики — является самой большой по числу лекарственных средств, ко торые разделены на подгруппы по химическому составу: 40 — лактамы: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы; — моногликозиды: амикацин, гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин и др. ; — макролиды: кетолиды — телитромицин; полусинтетиче ские — сумамед, азитромицин, зитролид, рулид и др. ; природные — олеандомицин, эритромицин и др. Пролекарства: — ацетилцистеинат, ацистрат, пропионил и др. ; — линкозамиды: линкомицин, клиндамицин; — гликопептиды: ванкомицин,тейкопланин; — оксозолидиноны: линезолид, зивокс, эперезолид; — тетрациклины: диметилхлортетрациклин, доксицик лин, метациклин, тетрациклин и др. ; — фторхинолоны (новые): алатрофлоксацин, левофлокса цин и др. ; ранние: офлаксацин, ципрофлоксацин и др. ; — хинолоны: налидиксовая, оксолиновая кислоты; — полимиксины В и М, сульфаниламиды, нитрофураны (нитрофурал, фуразолидон), рифамицины (рифабутин, рифампицин) и др. Наибольшее распространение среди биологических ве ществ получили антибиотики. Антибиотики — продукты жизнедеятельности любых организмов, способные убивать микроорганизмы или тормо зить их рост. Эти вещества имеют бактерицидные и бактерио статические свойства. Они воздействуют на один или несколь ко видов обмена микробной клетки, что приводит либо к за держке размножения, либо к гибели микроорганизмов. Антибиотики нужно применять по строгим показаниям, по скольку они обладают рядом опасных побочных свойств и могут нанести вред больному. Некоторые антибиотики харак теризуются токсическим действием, другие способны вызы вать аллергические реакции, дисбактериоз, нарушение балан са в организме микробной флоры. Все антибиотики в настоящее время делятся на группы: Препараты группы пенициллина — природные: бензил пенициллин, бензатин бензилпенициллин, феноксиметилпе нициллин, прокаинпенициллин. 41 Полусинтетические: ампициллин, амоксициллин, ампиокс и др. Эти антибиотики активны в отношении стрептококков групп А, В, С, менингококков, пневмококков, гонококков, а также клостридий. Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе: оксациллин, метициллин, клоксациллин, флуклоксациллин, диклоксацил лин. Они являются препаратами выбора при лечении стафи лококковой инфекции. Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин. Харак теризуются широким спектром противомикробного действия, активны в отношении микробов кишечной группы. Цефалоспорины: I поколения — цефазолин, цефалексин и др. ; II поколения — цефаклор, цефамандол и др. ; III поколе ния — цефиксим, цефоперазон и др. ; IV поколения — цефе пим, максипим и др. Цефалоспорины в настоящее время за нимают ведущее место при лечении различных инфекций в стационаре, имеют широкий спектр антимикробной активно сти и хорошую переносимость. Карбапенемы: имипемен, меропемен, эртапемен облада ют широким спектром антимикробной активности, в том чис ле против аэробов и анаэробов. Применяются для лечения тя желых госпитальных инфекций. Аминогликозиды — применяются аминогликозиды II по коления — гентамицин и III — амикацин, тобрамицин, сизоми цин, нетилмицин, активны в отношении большинства грампо ложительных и грамотрицательных микроорганизмов. Макролиды — азитромицин, макропен, олеандомицин, эритромицин и другие высокоэффективные и наиболее безо пасные антибиотики с минимальным числом притивопоказа ний. Являются препаратами выбора. Тетрациклины — тетрациклин, доксициклин и другие, большая группа природных и полусинтетических антибиоти ков, обладающих широким спектром антимикробного дей ствия, охватывающим аэробные и анаэробные грамположи тельные и грамотрицательные микроорганизмы, некоторые простейшие (хламидий, холерного вибриона, спирохет, акти номицетов). 42 Линкозамиды — линкомицин, клиндамицин, высокоак тивны в отношении стафилококков, стрептококков и бацилл. Подавляют белковый синтез бактерий. Характерно быстрое всасывание в желудочнокишечном тракте. Являются препа ратами выбора при лечении деструктивной и аспирационной пневмонии, гинекологических и стафилококковых инфекций. Гликопептиды — природные антибиотики ванкомицин и тейкопланин — обладают активностью в отношении грамполо жительных микроорганизмов, в том числе устойчивых. Актив ны в отношении стрептококков, пневмококков, кринебактерий. Фениколы — хлорамфеникол — природный антибиотик; синтомицин — смесь хлорамфеникола с его изомером. Фени колы обладают широким спектром антимикробного действия на большинство грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, хламидий, спирохет и рик кетсий. Рифамицины — рифабутин, рифампицин — применяют для лечения туберкулеза и атипичных микобактериозов. Ак тивен в отношении менингококка, стафилококковых инфек ций, легионеллеза, лепры, бруцеллеза. Полимиксины В и М — активны в отношении грамполо жительных микроорганизмов, множественно устойчивых штаммов энтеробактерий, холерных вибрионов. Полимикси ны назначаются внутримышечно, внутривенно, в виде раство ров, мазей, кремов, аэрозолей. Смешанная антисептика — комплексное воздействие на микро и макроорганизмы различными антисептическими средствами. Примером может служить первичная обработка ран, включающая механическую, химическую и физическую антисептику. 43 Глава 2 Гемостаз Нормальное функционирование всех органов зависит от нормальной циркуляции крови от сердца ко всем органам и тканям. Одной из главных причин, приводящих к нарушению кро вообращения, является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК). В кровеносном русле человека в зависимости от массы его тела и возраста циркулирует определенное количе ство крови (в среднем от 2,5 до 5 л). Приблизительный объем определяют по формуле ОЦК = масса тела — 50. Одной из основных задач хирургии является остановка кровотечения. Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосу дов при нарушении их целостности или проницаемости. Кровоизлияние — истечение крови из поврежденных со судов в ткани или полости организма. Кровотечение приво дит к нарушению снабжения органов и тканей кислородом, снижению тканевой перфузии, а также к функциональным рас стройствам в организме. Кровотечение представляет собой прямую угрозу жизни и требует принятия экстренных мер к его остановке. 2.1. Классификация кровотечений Причины: прямая травма кровеносного сосуда, патологи ческие изменения в стенке сосудов, варикозное расширение вен, разрушение стенки кровеносного сосуда воспалительным процессом, нарушением свертывающей системы крови и др. В основе классификации лежат разнообразные признаки: I. По происхождению: — травматические; — нетравматические (нейротрофические). Травматические кровотечения бывают обусловлены ме ханическими причинами: переломами, ранениями, операция ми, размозжением тканей, внезапным повышением кровяно го давления, например, при гипертонической болезни, удушь ем, сдавлением грудной клетки, сильным кашлем. 44 Нейротрофические кровотечения возникают при измене ниях проницаемости сосудистой стенки, выраженной инток сикации организма. Такие кровотечения могут наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях, септических процессах, токсических изменениях сосудов при отравлении бензолом, фосфором, токсических изменениях сосудов при аутоинтоксикации. II. По механизму возникновения: — от разрыва; — разъедания — аррозионные; — просачивания. III. По виду кровоточащего сосуда: — артериальные; — венозные; — смешанные (артериовенозные); — капиллярные; — паренхиматозные. Артериальное кровотечение — истечение крови из повреж денной артерии — характеризуется массивным выбросом ярко красной крови в виде фонтанчика, пульсирующей струи. Цвет крови яркокрасный благодаря насыщению ее кислородом. При повреждении крупных артерий или аорты в течение несколь ких минут может излиться большая часть циркулирующей кро ви, произойдет кровопотеря, несовместимая с жизнью. При пережатии центрального отдела сосуда кровотечение прекращается. Венозное кровотечение — истечение крови из повреж денной вены — характеризуется медленным поступлением кро ви темновишневого цвета. В отличие от артериального харак теризуется непрерывным вытеканием струи крови из повреж денного сосуда в связи с невысоким давлением в венах и не носит угрожающего характера для жизни больного. Исключе нием являются крупные вены грудной и брюшной полостей. Венозное кровотечение происходит главным образом из пе риферического конца поврежденного сосуда. При кровотече нии из вен, располагающихся близко к сердцу, отмечается влияние дыхательных фаз, т. е. кровотечение приобретает син хронность с дыханием. Повреждения крупных вен шеи и груд ной клетки опасны изза возможности воздушной эмболии. Капиллярное кровотечение — истечение крови из повреж денных мельчайших кровеносных сосудов — капилляров. 45 Такое кровотечение наблюдается при неглубоких порезах и ссадинах кожи, мышц, слизистой оболочки, костей. Капилляр ное кровотечение, как правило, прекращается самостоятель но. Его продолжительность существенно увеличивается при по ниженном свертывании крови, гемофилии, сепсисе, кровоте чение может быть длительным. Паренхиматозное кровотечение — истечение крови при повреждении паренхиматозных органов — печени, селезенки, почки, легкого. Эти кровотечения сходны с капиллярными, но опаснее их, так как сосуды указанных органов не спадаются вследствие анатомического строения стромы органа, возни кает обильное кровотечение, при котором необходима нео тложная помощь. При остановке этих кровотечений применя ют биологические методы или удаление органа. IV. По месту излияния крови: — наружные; — внутренние; — скрытые. При наружном кровотечении кровь изливается непосред ственно на поверхность тела человека через дефект его кож ного покрова. Наиболее разнообразные по своему характеру и сложные в диагностическом и тактическом отношении внутренние кро вотечения. Они характеризуются истечением крови в полости организма, не сообщающиеся с внешней средой, такие как брюшная, плевральная, полость перикарда, полости черепа и мозга, а также в различные ткани. Они опасны сдавлением жиз ненно важных органов. Кровотечения в некоторые полости по лучили специальные названия: в плевральную полость — гемо& торакс, в брюшную полость — гемоперитонеум, в полость пе рикарда — гемоперикардиум, в полость сустава — гемартроз. Скрытые кровотечения характеризуются отсутствием яв ных признаков кровотечения. Они могут быть внутритканевы ми, интестинальными, внутрикостными, или кровоизлияния могут пропитывать ткани (имеет место геморрагическая ин фильтрация), или образовывать скопления излившейся крови в виде гематомы. Они могут быть выявлены специальными ме тодами исследования. Скопившаяся между тканями кровь об разует искусственные полости, которые получили название ге& матомы — межмышечные гематомы, забрюшинные гематомы, гематомы средостения и др. Очень часто в клинической прак 46 тике встречаются подкожные гематомы — кровоподтеки, не влекущие за собой какихлибо тяжелых последствий. V. По времени возникновения: — первичные; — вторичные — ранние, поздние, рецидивирующие или по вторные. Первичные кровотечения начинаются сразу после травмы или разрыва сосуда. Ранние вторичные кровотечения начинаются в первые часы и сутки после остановки первичного кровотечения, до развития инфекции в ране и могут возникнуть в результате соскальзывания лигатуры с перевязанного сосуда. Поздние вторичные кровотечения возникают после раз вития гнойной инфекции в ране и вызваны гнойным расплав лением тромба, аррозией, расплавлением сосудистой стенки, соскальзывания лигатур, пролежня стенки сосуда. VI. По клиническому проявлению и локализации: кровохарканье — гемоптое, кровавая рвота — гематеме& зис, маточное кровотечение — метроррагия, кровотечение в мо чевыделительную полостную систему — гематурия, кровотече ние в брюшную полость — гемоперитонеум, кровотечение в просвет желудочнокишечного тракта — дегтеобразный стул — мелена, носовое кровотечение — эпистаксис. IX. По величине кровопотери: — легкая степень — кровопотеря до 20% ОЦК; — средней тяжести — кровопотеря от 20 до 30% ОЦК; — тяжелая — кровопотеря более 30% ОЦК. Она может быть компенсированной, декомпенсированной и необратимой, что зависит от исходного состояния больного, объема кровопотери, интенсивности кровотечения. При компенсированной кровопотере организм справляет ся с утраченным объемом крови за счет соответствующих из менений со стороны сердечнососудистой системы. При декомпенсированной кровопотере спазм перифери ческих сосудов не компенсирует малый сердечный выброс, вследствие чего снижается АД. Централизация кровообраще ния становится неэффективной для поддержания в должной степени органного кровотока в головном мозге, сердце, пече ни, почках, кишечнике. Развивается выраженный ацидоз. При знаками необратимой кровопотери являются понижение ге матокритного числа, появление в плазме свободного гемо глобина и уменьшение объема плазмы. 47 2.2. Клиническая картина и диагностика кровотечений Проявление симптомов и их выраженность зависят от ин тенсивности кровотечения, величины и скорости кровопотери. Субъективные симптомы появляются при значительной кровопотере, но могут быть и при сравнительно малой крово потере, происшедшей быстро, одномоментно. Больной жалу ется на нарастающую общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед гла зами, головную боль и боль в области сердца, сухость во рту, жажду, удушье, тошноту. Такие жалобы больного являются результатом нарушения кровообращения головного мозга и внутренних органов. При осмотре можно выявить следующие объективные симптомы: сонливость и заторможенность, иногда некоторую возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых обо лочек, частый слабого наполнения пульс, учащенное дыхание (одышка), в тяжелых случаях — дыхание Чейн—Стокса, сни жение артериального и венозного давления, потеря сознания. Местные симптомы различны. Если при наружном кровотече нии местные симптомы яркие и легко определяются, при внут реннем и наружном скрытом кровотечении они менее выра жены и иногда определяются с трудом. Выделяют три степени кровопотери. При легкой степени — кровопотери до 1 л. Частота сер дечных сокращений — 90–100 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. , показатели гемоглобина и гематокрита остаются без особых изменений, ОЦК снижается на 20%. Средняя степень — кровопотери 1,5–2 л. Пульс — до 120– 130 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. , Ht — 0,23. При тяжелой степени — кровопотери до 2,5–3 л. Отмеча ются резкая бледность слизистых оболочек и кожи, цианоз губ, тяжелая одышка, очень слабый пульс, частота сердечных сокращений — 140–160 в мин. Уровень гемоглобина снижа ется до 60 г/л и более, показатель гематокрита — до 20%, ОЦК— на 30–40%. Организм может самостоятельно компенсировать потерю не более 25% ОЦК за счет защитных реакций, но при условии, что кровотечение остановлено. 48 При умеренном и слабом кровотечении нарушение гемоди намики длительное время поддерживается на удовлетворитель ном уровне благодаря компенсаторным реакциям организма. Наиболее информативным методом установления величи ны кровопотери является определение дефицита ОЦК и его компонентов: объема циркулирующей плазмы, объема фор менных элементов, глобулярного объема и т. д. Следует учитывать, что судить о величине кровопотери приходится прежде всего по клиническим признакам, а так же по результатам лабораторных исследований. Для оценки тяжести состояния больного и количества кро вопотери используют шоковый индекс Альтговера — отноше ние пульса к АД. В норме он равен 0,5. Наружное кровотечение в диагностическом плане трудно стей не представляет. Диагностика внутренних кровотечений более сложная. Клиника их складывается из общих симпто мов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, за висящих от локализации источника кровотечения. Необходимо выбрать специальные методы исследования для выявления источника кровотечения с учетом предполагае мой реализации кровотечения: зондирование желудка и паль цевое исследование прямой кишки; эндоскопические методы — бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуо деноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия при желудоч нокишечных кровотечениях, цистоскопия при поражении мо чевыводящей системы и др. Важное значение имеют рентгено логическое, ультразвуковое, радиологическое исследования. Диагностика кровотечений в замкнутые полости тела слож ная и характеризуется определенными клиническими прояв лениями. Наиболее сложные патофизиологические явления наблюдаются при внутричерепном кровотечении, которое мо жет быть эпидуральным, субдуральным, субарахноидальным. Самым частым осложнением являются: 1) острое малокровие, которое развивается при потере 1–1,5 л крови; 2) геморрагический шок, при котором возникают тяжелые нарушения микроциркуляции. Геморрагический шок требует проведения экстренных реанимационных ме роприятий и интенсивной терапии; 49 3) сдавление органов и тканей излившейся кровью — сдав ление головного мозга, тампонада сердца и др.; 4) воздушная эмболия, которая может создать угрозу для жизни больного; 5) коагулопатические осложнения — нарушения в систе ме свертывания крови. Исход кровотечения тем благоприятнее, чем раньше оно остановлено. 2.3. Способы остановки кровотечений Различные компенсаторные механизмы организма спо собствуют остановке кровотечения из мелких артерий и вен, а также капилляров самостоятельно, не допуская значитель ного обескровливания организма. Кроме них, остановке кро вотечения помогают сокращение просвета тромбированного сосуда и вворачивание поврежденной интимы внутрь с обра зованием естественного клапана. В этом процессе гемостаза имеют существенное значение рефлекторное уменьшение кровотока в поврежденном сосу де, падение АД и формирование тромба. При повреждении крупных артерий самостоятельной ос тановки кровотечений не происходит, так как вытекающая под большим давлением обильная струя крови смывает кровяные сгустки и препятствует образованию тромба. Для предотвра щения опасности в таких случаях потери крови необходима экстренная остановка кровотечения. Применяют временные (предварительные) и окончательные методы остановки кро вотечения. 2.3.1. Временная остановка кровотечения Временная остановка кровотечения проводится в поряд ке оказания неотложной помощи и производится на срок, не обходимый для принятия мер к окончательной остановке кро вотечения. Проводится она при кровотечениях из артерий и крупных вен. При кровотечениях из небольших артерий, вен и капилляров мероприятия по временной остановке кровоте чения могут привести к окончательной. 50 Различные способы временной остановки используют при оказании первой медицинской помощи на месте, где про изошла травма, а способы окончательной остановки — в усло виях стационара, в операционной или перевязочной. Временная остановка наружного кровотечения возможна следующими способами: 1. Придание поврежденной части тела возвышенно го положения по отношению к сердцу, что уменьшает крове наполнение сосудов и способствует образованию тромба. При кровотечении из сосуда конечности необходимо поднять ко нечность как можно выше, это уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует более быстрому образованию тромба. 2. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами является простым и быстрым способом временной остановки кровотечения. Этот метод иногда применяется хирургом во время операции. Применяется и простой метод при кровоте чении — пальцевое прижатие сосуда на протяжении к костям скелета. При артериальном г кровотечении — выше места в повреждения, при венозном — ниже (рис. 3). При кровотечении из сон д ной артерии прижатие ее про б изводят к сонному бугорку по перечного отростка 6го шей ного позвонка по переднему краю кивательной мышцы на середине расстояния данной мышцы (рис. 4, а). а Рис. 3. Типичные места для пережатия артерий на протяжении: а — бедренной; б — подмышечной; в — подключичной; г — сонной; д — плечевой 51 При повреждении лицевой артерии ее придавливают к го ризонтальной ветви нижней челюсти у переднего края жева тельной мышцы (рис. 4, б, в). Подключичную артерию прижимают к первому ребру (рис. 4, г). Руку больного отводят книзу и назад, после чего давят на артерию позади ключицы на уровне ее середины. Плечевую артерию прижимают к плечевой кости по ходу медиальной борозды двуглавой мышцы плеча (рис. 4, д). Под мышечную артерию прижимают к головке плечевой кости в подмышечной ямке по передней границе роста волос (рис. 4, е). Наружную подвздошную артерию прижимают к горизонталь ной ветви лонной кости на границе медиальной и средней тре ти паховой складки (рис. 4, ж). а б в г д е Рис. 4. Пальцевое прижатие артерий для временной остановки кровотечения: а — сонной; б — подчелюстной; в — височной; г — подключичной; д — плечевой; е — подмышечной; ж — бедренной 52 ж 3. Прижатие поврежденной артерии выше места кро вотечения (на протяжении). 4. Прижатие кровоточащего сосуда в ране с помощью давящей повязки. Кровотечение из небольших вен артерий и капилляров легко удается остановить путем наложения да вящей повязки. На рану накладывают сложенную в несколь ко слоев стерильную марлю и вату, которые затем туго при бинтовывают. 5. Пережатие артерии фиксированием конечности в положении максимального сгибания или переразгиба ния ее в суставе. При ранении сосудов предплечья произво дится максимальное сгибание руки в локтевом суставе. При кровотечении из сосудов голени производится максимальное сгибание ноги в коленном суставе. В локтевую или подколен ную ямки кладут валик из марли или ваты. При кровотечении из подмышечной или периферических сосудов подключичной артерии оба плеча максимально отводят назад и фиксируют одно к другому на уровне локтевых суставов. Бедренная арте рия может быть прижата максимальным приведением бедра к животу (рис. 5, г). а б в г Рис. 5. Временная остановка кровотечения из сосудов: предплечья (а), голени (б), подмышечной или подключичной (в) и бедренной (г) артерий соответствующей фиксацией конечности 53 6. Пережатие артерии наложением жгута — достаточ но надежный способ временной остановки кровотечения. На ложение жгута предложил Эсмарх в 1873 г. Временная оста новка артериального кровотечения жгутом заключается в ту гом перетягивании конечности выше места повреждения. При наложении жгута сдавливаются не только сосуд и мягкие тка ни, но и нервы. Чтобы предупредить отрицательное действие жгута, необходимо соблюдать определенные правила: — накладывать жгут ближе к ране и на мягкую подкладку; — к жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени его наложения; — жгут должен быть всегда хорошо заметен, для чего к нему привязывают кусочек бинта или марли, наклады вать поверх него повязку нельзя; — с помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела; — эвакуация пострадавшего с наложенным жгутом прово дится в первую очередь; — периодически нужно проверять необходимость даль нейшего оставления жгута (в случае прекращения кро вотечения снять жгут и наложить давящую повязку); — в холодное время года после наложения жгута конеч ность тепло укутать. Конечности, на которую накладывают жгут, придают вер тикальное положение. Предполагаемое место наложения жгу та обертывают мягким материалом (полотенцем, простыней, бинтом и т. д. ) (рис. 6). Сильно растянутый жгут ближе к це почке или крючку накладывают на конечность выше места по вреждения, причем длинный конец жгута накладывают на ко роткий. Последующие 2–3 тура — фиксирующие — наклады вают по спирали, прикрывая предыдущий тур на 2/3, при лег ком растяжении жгута, затем крючок прикрепляют к цепочке. При повреждении конечности в верхних отделах жгут на кладывают максимально высоко, что представляет большую трудность. Во избежание соскальзывания жгута его фиксиру ют одним туром бинта или ремня, проведенного через таз или грудь противоположной стороны (рис. 7). 54 б а в г Рис. 6. Наложение жгута: а — подготовка к наложению жгута; б — начало наложения; в — фиксация первого тура; г — жгут наложен в а г б е д Рис. 7. Места наложения кровоостанавливающего жгута при кровотечении из артерий: а — стопы, б — голени и коленного сустава; в — кисти; г — предплечья и локтевого сустава; д — плеча; е — бедра 55 Для наложения жгута на шею при кровотечении из сон ной артерии можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом. На ней натягивают жгут, который придавливает марлевый валик и сдавливает сосуды на стороне повреждения (рис. 8). При от сутствии шины в качестве каркаса можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинто вывают. Если жгут наложен правильно, то артериальное кро вотечение прекращается, пульс на периферических артериях исчезает, конечность становится бледной и холодной, снижа ется чувствительность. Рис. 8. Наложение жгута на шею Внимание! При венозном или капиллярном кровотече нии жгут не накладывают! Для предупреждения омертве ния тканей и развития гангрены жгут на нижней конечности летом можно оставить не более чем на 2 ч, на верхней — 1,5 ч. Зимой максимально допустимое время нахождения жгута на конечности меньше, т. е. 1,5 и 1 ч. При необходимости транс портировки раненого на сроки более 1,5–2 ч следует перио дически на 10–15 мин снимать жгут до восстановления ар териального кровотока. При этом поврежденный сосуд при давливают тупфером в ране или производят пальцевое при жатие артерии. Затем жгут накладывают вновь несколько выше или ниже того места, где он был прежде. В последующем при необходимости процедуру снятия жгу та повторяют, зимой — через 30 мин, летом — через 50–60 мин. Если нет жгута, можно пользоваться матерчатым жгутом и закруткой. Ленту жгута накладывают вокруг конечности выше места кровотечения, продевают в пряжку и затягивают. Вра щением закрутки добиваются необходимого сжатия до пре 56 кращения кровотечения. Затем закрутку фиксируют в специ альных пазах ленты жгута или бинтом. Недостатком матерча того жгута является отсутствие эластичности, что приводит к большему травмированию тканей, чем при использовании ре зиновых жгутов. При отсутствии специальных жгутов можно использовать подручные материалы: косынку, салфетку, кусок холста, галстук, ремень. Ни в коем случае нельзя использо вать очень тонкие и жесткие предметы — проволоку, электри ческий провод, кабель, тонкую веревку, они вызывают глубо кие повреждения мягких тканей. 7. Лучшим способом остановки кровотечения все же сле дует считать мероприятия, проводимые в самой ране: нало жение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд или временное шунтирование сосуда. Наложение кро воостанавливающих зажимов на кровоточащие сосуды широ ко используется в оперативной технике. При оказании помо щи пострадавшим кровоостанавливающие зажимы типа Биль рот могут быть с успехом применены при кровотечении из глу боко расположенных сосудов. Однако необходимо помнить, что этот способ может привести при транспортировке к реци диву кровотечения вследствие выскальзывания поврежден ного сосуда из браншей зажима. 8. Внутреннее шунтирование сосуда — способ восста новления кровообращения при повреждении крупных арте риальных сосудов. В оба конца поврежденной артерии вво дят плотную эластичную трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. По такому временному шунту восстанав ливается артериальное кровообращение. Он может функцио нировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки крово течения. Два последних способа временной остановки крово течения могут быть осуществлены врачом при наличии необ ходимого оснащения. 9. Тугая тампонада раны, полости. При кровотечении из глубокой раны остановить его можно с помощью тампо нады раны марлей. Марлевый тампон вводят в рану, туго за полняя ее, а затем фиксируют давящей повязкой. Но в этом случае необходимо помнить, что тугая тампонада может при вести к ишемии конечности. Если из тампонированной раны кровотечение продолжается, можно над тампоном ушить кож ную рану. 57 2.3.2. Окончательная остановка кровотечения Производится врачом в стационаре лечебного учреждения. Практически все больные с ранениями подлежат оператив ному лечению. При наружном кровотечении чаще выполняет ся первичная хирургическая обработка раны. При внутренних и скрытых наружных кровотечениях проводятся более слож ные операции: торакотомия — вскрытие плевральной полос ти, лапаротомия — вскрытие брюшной полости. Выделяют механические, физические, химические и био логические методы остановки кровотечения. Можно выделить и комбинированные методы. При наружном кровотечении при меняются в основном механические методы, при внутренних, если не производится оперативное вмешательство, — физи ческие, химические, биологические и комбинированные. Механические методы Чаще применяют наиболее надежный метод остановки на ружного кровотечения — перевязку сосуда в ране (рис. 9). Для этого на кровоточащий сосуд накладывают кровоостанав ливающий зажим, после чего сосуд перевязывают. Перевязку сосуда производят и при хирургической обработке раны или во время операции. При повреждениях крупных сосудов не обходимо перевязывать как центральный, так и периферичес кие их концы. Когда кровоточащий сосуд невозможно выделить и захва тить кровоостанавливающим зажимом в ране, прибегают к об шиванию его Zобразными швами (рис. 10). Рис. 9. Перевязка сосуда в ране Рис. 10. Обшивание сосуда 58 Перевязка сосуда на протяжении (метод Гунтера) при меняется при невозможности обнаружить концы сосуда в ране, а также при вторичных кровотечениях, когда аррозионный со суд находится в воспалительном инфильтрате (рис. 11). Для этой цели выше места повреждения производят разрез, исходя из топографоанатомических данных, обнаруживают соответству ющую артерию и перевязывают. Одновременная перевязка со суда на протяжении и в ране лучше обеспечивает остановку кро вотечения и гарантирует от повторных кровотечений. Рис. 11. Перевязка сосуда на протяжении Закручивание сосуда, предварительно захваченного кро воостанавливающим зажимом, затем прошивание и перевяз ка вместе с окружающими тканями. Клипирование кровоточащих сосудов металличес кими скобками. Применяется в тех случаях, когда кровото чащий сосуд трудно или невозможно перевязать. Этот метод широко используется при лапаро и торакоскопических вме шательствах, в нейрохирургии. Искусственная эмболизация сосудов. Применяется при легочных, желудочнокишечных кровотечениях и крово течениях из сосудов головного мозга. Проводится с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный огенат) и нелизиру ющихся (силикон, полистирол) средств. Сосудистый шов может быть выполнен ручным и меха ническим способом. Идеальным соединением сосудов явля ется «конец в конец». Шов должен быть герметичным, не на рушать тока крови, в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала (рис. 12). При краевых по вреждениях накладывают боковой сосудистый шов, укрепляя его с помощью фасции или мышцы. При наличии дефекта со суда используют аутовену или применяют заплаты из фасции, апоневроза, стенки сосуда или используют сосудистые проте зы из синтетических материалов — капрона, дакрона, перло на и др. (рис. 13). 59 Рис. 12. Сосудистый шов по А. Каррелю Рис. 13. Вшивание протеза для замены бифуркации аорты (схема) Пломбировка сосудов. Этот метод гемостаза применяет ся при кровотечениях из сосудов губчатого вещества костей. Пломбировку сосудов выполняют стерильной пастой, которую втирают в кровоточащую поверхность губчатого вещества кос ти. Паста состоит из 5 частей парафина, 5 частей воска и 1 час ти вазелина. Физические методы 1. Применение горячего физиологического раствора. При диффузном кровотечении из костной раны, паренхи матозного органа прикладывают салфетки, смоченные горя чим (75°C) изотоническим раствором хлорида натрия. 2. Местное применение холода. Под действием холода происходит спазм мелких крове носных сосудов, уменьшается приток крови к ране, что спо собствует тромбированию сосудов и остановке кровотечения. Пузыри со льдом прикладывают к послеоперационной ране, подкожным гематомам, области живота при желудочнокишеч ном кровотечении и дают больному для глотания кусочки льда. 60 3. Основным методом термической остановки кровотече ния является диатермокоагуляция (рис. 14), которая приме няется при кровотечениях из поврежденных сосудов подкож ной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов, паренхима тозных органов и т. д. Рис. 14. Диатермокоагуляция 4. Получила распространение лазерная фотокоагуляция. Сфокусированное в виде пучка квантовых волн электронов излучение лазера рассекает ткани и одновременно коагули рует мелкие сосуды паренхиматозных органов. Применяется плазменный скальпель. Криохирургия используется при опе рациях на органах с обширным кровообращением (мозг, пе чень, почки), при язвенных желудочных кровотечениях, осо бенно при удалении опухолей. Метод заключается в локаль ном замораживании тканей и способствует гемостазу. Химические методы остановки кровотечения основаны на применении сосудосуживающих и повышающих свертыва ние крови средств. В качестве сосудосуживающих средств применяют местно адреналин в растворе 1 : 1000, экстракт спорыньи по 25 ка пель 2–3 раза в день внутрь, экстракт калины обыкновенной жидкий по 20–40 капель 2–3 раза в день внутрь, экстракт во& дяного перца жидкий по 30–40 капель внутрь. Последние два препарата обычно применяют при маточных кровотечениях. К средствам, повышающим свертывание крови, относит ся кальция хлорид, который вводится медленно внутривенно 61 по 10 мл 10%ного раствора. Можно применять 10%ный ра створ кальция хлорида внутрь по 1 ст. ложке 3 раза в день, однако эффективность его при этом ниже. Аналогичным дей ствием обладает кальция глюконат, который применяют внут ривенно в виде 10%ного раствора по 10 мл или внутрь по 1 таблетке 3 раза в день. В клинической практике широко используют ингибитор фибринолиза — эпсилон&аминокапроновую кислоту внутрь и внутривенно. Применение ее показано при кровотечениях, связанных с повышением фибринолитической активности крови, которые наблюдаются при операциях на сердце, лег ких, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, переливании больших доз крови. Местно с гемостатической целью применяют раствор се& ребра нитрата 1 : 200, 3%&ный раствор водорода пероксида. Биологические методы Биологические препараты, применяемые для остановки кровотечения, делятся на препараты местного действия в зоне кровотечения, и препараты, повышающие свертывающие свойства циркулирующей крови. При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях ис пользуют гемостатические препараты местного действия. Тромбин — препарат, получаемый из донорской крови, спо собствует переходу фибриногена в фибрин. Раствором тром бина пропитывают марлевые салфетки, которые накладыва ют на кровоточащую поверхность. Фибринную пленку, изготовленную из фибриногена и тром бина, наносят на кровоточащую поверхность. Фибринная губка, полученная из фибрина и пропитанная раствором тромбина, хорошо прилегает к кровоточащей по верхности и создает надежный гемостаз. Гемостатическая губка готовится из плазмы крови чело века с добавлением кальция хлорида и эпсилонаминокапро новой кислоты. Она может быть использована в виде порошка или отдельных кусков. Для борьбы с кровотечением из инфи цированных ран применяется антисептическая гемостатичес кая губка, которая дополнительно насыщена антибиотиками. Желатиновая губка изготавливается из специально обра ботанного желатина и содержит антисептики. Наложенная на 62 кровоточащий участок, она вызывает гемостаз. Для усиления гемостатического эффекта губку можно смочить раствором тромбина. Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатина, гемостатических и антибактериальных препаратов. БАТ хорошо обеспечивает ге мостаз, может с успехом применяться при лечении капилляр ных и паренхиматозных кровотечений из инфицированных и загрязненных ран. В последнее время широко используется тахокомб, который представляет собой коллагеновую плас тинку, покрытую компонентами фибринового клея (тромбин, фибриноген, апротинин). Он эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Для остановки кровотечения можно применять сухую плаз& му (сыворотку), приготовленную лиофильным методом. Она имеет вид порошка, которым присыпают кровоточащую ране вую поверхность. Все эти препараты изготовлены из донор ской крови. Оставленные в зоне кровотечения, они легко рас сасываются. При выполнении хирургических вмешательств и хирурги ческой обработке ран широко применяют тампонаду биоло гическими тканями, богатыми тромбокиназой: мышцы саль ника, жировой клетчатки и др. Препараты резорбтивного действия чаще всего приме няются при внутренних кровотечениях. Хороший эффект дает переливание свежецитратной консервированной крови, на& тивной плазмы, тромбоцитарной массы фибриногена, про& тромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата. Синтетический водорастворимый аналог витамина К — викасол — также оказывает кровоостанавлива ющее действие, поскольку принимает участие в образовании печенью протромбина. Этот препарат выпускается в таблет ках или ампулах для внутримышечных инъекций. Для умень шения проницаемости сосудистой стенки применяют витамин Р (рутин) и витамин С (аскорбиновую кислоту). Для сниже ния фибринолитической активности крови используют би ологические антифибринолитические препараты — трасилол, контрикал, инипрол. 63 Основные принципы лечения острой кровопотери Всякое кровотечение является угрозой жизни больного, поэтому необходимо оказание неотложной помощи при наруж ных и внутренних кровотечениях. Основными принципами лечения острой кровопотери яв ляются: • выполнение окончательного гемостаза, используя опера тивный метод и препараты гиперкоагулирующего дей ствия; • восстановление ОЦК и ликвидация гиповолемии; • обеспечение центрального кровоснабжения на необходи мом уровне; • ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановле ние перфузии тканей; • повышение кислородной емкости крови; • нормализация тканекапиллярного обмена; • улучшение реологических свойств крови; • коррекция нарушений дыхания, транспортной функции крови и ликвидация гипоксии; • восстановление нарушений КОС (кислотноосновное со стояние) и водноэлектролитного баланса; • нормализация коагулирующих свойств крови; • поддержание энергетического баланса организма в пост геморрагическом периоде. Лечение острой кровопотери должно быть ранним, комп лексным, направленным на активацию защитных реакций и устранение патологических нарушений и тесно связанным со стадиями геморрагического шока. Остановка кровотечения является одним из непременных условий эффективного лечения наружной и внутренней кро вопотери. Она должна быть немедленной, так как исходы ле чения пострадавших, раненых и больных с острым кровоте чением находятся в прямой зависимости от сроков гемостаза. 64 Глава 3 Оперативная хирургическая техника 1. Хирургические операции Операция — это запланированный многокомпонентный стресс, вмешательство в патологический процесс в организ ме с помощью инструментов или без них с лечебной целью. Операции выполняются по абсолютным, относительным и жизненным показаниям. Операции делятся на 2 группы: кровавые и бескровные. Кровавые — это хирургическое вмешательство, сопро вождающееся рассечением тканей, остановкой кровотечения из рассеченных тканей, наложением швов при соединении тка ней, другими манипуляциями в зависимости от характера опе ративного вмешательства. Бескровные — это хирургические манипуляции, которые не связаны с рассечением тканей и при которых отсутствует кровотечение (это вправление вывихов, сопоставление кост ных отломков). Различают операции: 1. Плановые — операции, назначенные на определенный день, отсрочка которых не несет ущерба для здоровья больного. Плановые операции проводятся после тща тельного обследования и подготовки пациента в амбу латорных условиях. 2. Экстренные — операции производятся немедленно или в ближайшие часы по жизненным показаниям. В приемнике проводится частичная санитарная обработ ка области оперативного вмешательства, пациента немедлен но доставляют в операционную, где сразу на столе проводят ся премедикация, определение группы крови, Rhфактора, обезболивание и оперативное вмешательство. 3. Срочные — проводятся в короткий срок после начала заболевания по жизненным показаниям в ближайшие 2–4 ч. 65 4. Отсроченные — выполняются через 24–48 ч после по ступления в стационар. 5. Одномоментные — все этапы производятся один за од ним без пауз, или многомоментные — производятся в два или более этапов с промежутками в несколько дней, месяцев, когда необходимо создать условия для даль нейшего оперативного вмешательства. 6. Диагностические — для уточнения диагноза — биопсии, пункции, торакоскопия, торакотомия, лапароскопия, ан гиография и катетеризация полостей сердца. 7. Пластические — трансплантация или имплантация за мещающих их материалов для восстановления функции или формы отдельных частей тела. 8. Косметические — операции, проводимые с целью уст ранения дефектов. 9. Лечебные, которые делятся на: 1) радикальные; 2) паллиативные. При радикальных операциях достигается оптимальная цель лечения. Радикальные операции могут быть расширен ными и комбинированными, когда при прорастании опухоли удаляются другие органы и ткани, вовлеченные в процесс. Пал лиативные операции производятся при невозможности ради кального лечения. Такая операция может лишь облегчить стра дания больного и несколько продлить ему жизнь. При восстановительных операциях восстанавливаются анатомическая целостность, форма и функция органа. При ре конструктивных операциях устраняются патологические из менения, возникшие после предшествующей операции. Все операции в настоящее время выполняются с помощью лазер ного и плазменного скальпелей, позволяющих оперировать бескровно, быстро и безболезненно. Применяются СО2лазер ный скальпель, плазменный скальпель СОПР1 и скальпель в комбинации с диатермией. Для диагностики и выполнения оперативных вмеша тельств широко используются фиброэндоскопы. На смену во локонной оптике пришла телеэндовидеоэндоскопия. Приме няется диагностическая и лечебная эндоскопия. Операции могут быть большими и малыми. Большие опе рации проводятся в хирургическом стационаре. Малые опе рации проводятся в амбулаторных условиях. Это удаление ате ромы, вскрытие абсцесса, панариция. 66 Операции многочисленны и разнообразны, но в основе лю бого вмешательства лежат следующие этапы: 1) укладывание больного на стол; 2) обработка операционного поля; 3) обезболивание; 4) оперативный доступ — хирург обнажает органы и ткани, служащие объектом вмешательства; 5) оперативный прием — проведение операции; 6) завершающий этап — манипуляции на тканях, повреж денных хирургом, наложение швов, дренирование. Длина разреза должна следовать следующему правилу: макси мальная свобода при наименьшей травматичности. Все виды операций в настоящее время можно выполнять с помощью лазерного или плазменного скальпелей, которые позволяют оперировать быстро, бескровно и безболезненно. Наиболее часто при операциях употребляются следующие термины: Ампутация — отсечение конечности или ее части. Анастомоз — создание соустья между двумя органами (га строэнтероанастомоз). Инцизия — разрез мягких тканей при гнойнике. Протезирование — восстановительные операции при по мощи эндопротезов и аутотканей из частей органов. Пластическая операция — восстановление формы орга на или создание нового органа (нос). Резекция — удаление части органа. Стомия — операция по созданию искусственного свища: гастростомия — свищ желудка; цистостомия — свищи мо чевого пузыря. Трепанация — создание отверстия в кости (череп, труб чатые кости). Томия — сечение — вскрытие полости: лапаротомия — вскрытие брюшной полости. Эктомия — иссечение органа: аппендэктомия — удаление аппендикса. Экстирпация — удаление органа. Экзартикуляция — отнятие конечности на уровне сустава. Эндоскопические операции выполняются с помощью фиб роэндоскопа. На смену волоконной оптике пришла телеэндо видеоскопия, а комбинация с ультразвуковым исследованием (УЗИ) обусловило новое направление — эхотелеэндоскопии. 67 Проводить операции имеет право только специалист хирург. В операции участвуют два врача — оператор и ассистент, сестра, анестезиолог, анестезист. 2. Положение пациента на операционном столе зависит от анатомической области тела пациента, где предприни мается оперативное вмешательство: 1. Операции в горизонтальном положении на спине выпол няются наиболее часто. Большинство операций на желу дочнокишечном тракте (ЖКТ), грудной клетке и конечно стях проводятся в этом положении. Пациента укладывают на операционном столе, на плотный резиновый матрац, по крытый простыней, под голову кладут клеенчатую подуш ку. Больного фиксируют для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время нар коза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защи тить дыхательные пути от операционной раны. При операциях на шее (трахеотомия, резекция щито видной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается. При операциях на желуд ке, на поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают специаль ными приспособлениями на операционном столе. 2. Положение больного на боку применяют при операциях на почках, грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках под кладывают валик под поясницу. Ногу, прилежащую к сто лу, выпрямляют, а лежащую сверху сгибают в коленном и тазобедренном суставах. 3. Положение на животе применяется при операциях на по звоночнике, задней черепномозговой ямке, ягодицах. Го лову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают на бок. 4. В положении с опущенным головным концом — положение Тренделенбурга — выполняют операции на органах мало го таза, прямой кишке, предстательной железе, гинеколо гические. Наклон стола — до 45°. Ножную секцию стола сгибают и на ней фиксируют ноги больного. В таком поло 68 жении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля. 5. Промежностное (гинекологическое) положение — при опе рациях на промежности, в заднем проходе. Больного ук ладывают так, что ягодицы его находятся на конце стола, ноги приподнимают, разводят и укладывают на специаль ные подставки (рис. 15). а б в г Рис. 15. Положение больного на операционном столе для операций на: промежности (а), органах малого таза (б), на передней поверхности шеи (в) и на почках (г) 3. Основные группы инструментов. Все хирургические инструменты делятся на две группы: общие и специальные. Общие применяются при любой опе рации, специальные — только при определенных (на органах грудной или брюшной полости, на черепе и т. д. ). Общие инструменты В группе общих инструментов различают четыре основные группы (первый набор): а) разъединяющие ткани (скальпели, ножи, пилы и т. д. ) (рис. 16); б) кровоостанавливающие (кровоостанавливающие зажи мы, игла Дешана, захват) (рис. 17); в) вспомогательные (цапки, пинцеты, корнцанг, зонды, крюч ки одно и многозубчатые, крючок Фарабефа) (рис. 18); 69 8 3 1 4 9 5 10 7 2 6 14 11 12 13 15 18 20 19 17 16 Рис. 16. Инструменты, разъединяющие ткани: 1 — брюшистый скальпель; 2 — остроконечный скальпель; 3 — ампута ционные ножи; 4 — резекционный нож; 5 — остроконечные ножницы; 6 — тупоконечные ножницы; 7 — путовчатые ножницы; 8 — ножницы Купера; 9 — ножницы Рихтера; 10 — ножницы; 11 — нейрохирургические ножницы; 12 — ножницы для снятия гипсовых повязок; 13 — ножницы малые; 14 — пила дуговая; 15 — пила листовая; 16 — пила Джигли; 17 — долото; 18 — остеотом; 19 — молоток; 20 — ложечка Люера 70 22 25 23 21 24 27 26 32 31 28 29 30 33 Рис. 16 (окончание) 21 — кусачки Люера; 22 — кусачки Дуайена реберные; 23 — распатор реберный; 24 — кусачки Листона; 25 — кусачки Дальгрена; 26 — сверла и фрезы; 27 — троакары; 28 — игла Вира; 29 — игла Дюфо; 30 — пункционная игла; 31 — дуга Цито; 32 — распаторы; 33 — дрель со спицей 71 6 4 2 7 5 1 8 3 9 15 10 11 13 12 17 16 14 20 22 18 24 19 21 23 Рис. 17. Инструменты захватывающие: 1, 2 — зажим Кохера; 3 — зажим Бильрота; 4, 5 — «Москиты»; 6 — элас тичный сосудистый зажим; 7 — пинцет хирургический; 8 — пинцет анатомический; 9 — пинцет лапчатый; 10 — зажим Микулича; 11, 12 — эластичные жомы; 13, 14 — раздавливающие жомы; 15 — жом Пайера; 16 — цапки; 17 — корнцанг; 18 — легочной зажим; 19 — геморроидаль ный окончатый зажим Люера; 20 — языкодержатель; 21 — костные щипцы; 22 — секвестральные щипцы; 23 — печеночный зажим; 24 — почечный зажим Федорова 72 5 3 1 4 2 8 9 7 6 11 12 10 13 14 Рис. 18. Инструменты, расширяющие раны: 1 — однозубый крючок; 2 — двухзубые, трехзубые, четырехзубые крюч ки; 3, 4 — крючки Фарабефа; 5 — пластинчатые крючкилопатки; 6 — печеночный крючок; 7 — почечный крючок; 8 — ранорасширитель Ми кулича; 9 — ранорасширитель Госсе; 10 — мозговой шпатель; 11 — рас ширитель трахеи Труссо; 12 — расширитель Гейстера; 13 — расшири тель по Кенигу; 14 — ректальное зеркало 73 г) соединяющие ткани (иглодержатели, иглы шовные, ме таллические скобки) (рис. 19, 20). 1 4 2 6 7 5 3 Рис. 19. Инструменты для соединения тканей: 1 — иглодержатель Матье; 2 — иглодержатель Троянова; 3 — иглодержатель Гегера; 4 — сосудистый иглодержатель; 5 — хирургические иглы; 6 — ушко иглы; 7 — игла Дешана 1 2 3 4 Рис. 20. Инструменты для защиты тканей: 1 — желобоватый зонд; 2 — зонд Кохера; 3 — лопаточка Буяльского; 4 — лопатка Ревердена 74 Основные наборы инструментов: 1. Набор для аппендэктомии: цапки, 2–3 скальпеля, нож ницы, стакан, шприц, иглы инъекционные, пинцеты, кро воостанавливающие зажимы, расширители Фарабефа, иг лодержатель Гегара или Матье, режущие иглы, желобо ватый зонд, игла Дешана, корнцанг. 2. Набор для лапоротомии: первый набор, ранорасшири тель полостной Госе или Микулича, брюшные зеркала, шпатель Ревердена, лопаточка Буяльского, кишечные жомы, желудочный жом Пайера, зажим Микулича, почеч ный и печеночный крючки. 3. Набор для трепанации черепа: первый набор, коло ворот с набором фрез, проволочная пила Джигли и про водник, ранорасширитель, костный распатор Фарабефа, мозговой диссектор, костные кусачки Дальгрена, стериль ный воск и стерильная груша. 4. Набор для ампутации конечности: первый набор, ам путационный нож, зубчатые крючки, мышечный ретрактор, пилы (проволочная, листовая), распатор костный, костная ложечка Фолькмана, костный подъемник, напильник, ко стные кусачки Люера или Пистона, костодержатель Олье. 5. Набор для трахеотомии: основной набор, трахеото мическая трубка, однозубые острые крючки для захвата колец трахеи, трахеорасширитель Труссо. 6. Набор для первичной хирургической обработки раны: ранорасширители Фарабефа, зубчатые крючки, хирургический пинцет, зажимы, скальпель, ножницы, желобоватый зонд, пуговичный зонд, стакан, шприц, иглы инъекционные, иглодержатель, иглы. 7. Набор для скелетного вытяжения: стакан, шприц, иглы инъекционные, спица Киршнера, дрель, скобы ЦИТО, га ечный ключ, набор грузов, шнур, две пробки. 8. Набор для пункций брюшной полости: стакан, шприц, иглы, пинцет, пуговичный зонд, троакар, ножницы, иглы, иглодержатель. 9. Набор для вскрытия абсцесса: стакан, шприц, иглы, пинцет, скальпель, кровоостанавливающий зажим, зонд. 75 Глава 4 Переливание крови и компонентов крови С древних времен люди проявляли интерес к крови, но до XVII в. ее применяли лишь для лечения ран. Первое успешное переливание крови человеку было про изведено в 1667 г. во Франции придворным врачом Людо вика XIV Дени и хирургом Эммерезом, которые перелили больному 250 г крови ягненка. Частые неудачи и неблагоп риятные исходы при переливании крови, обусловленные не знанием состава крови, затормозили разработку данной про блемы. Лишь в 1820 г. в Англии акушер Бланделом, а в 1832 г. в России акушер Вольф для спасения женщин, поги бавших от послеродового кровотечения, произвели им пе реливание крови человека. В 1901 г. австрийский ученый К. Ландштейнер сообщил об открытии им трех групп крови, отличающихся по своим агглю тинационным свойствам. В 1907 г. Я. Янский описал IV группу крови. В 1921 г. он предложил классификацию групп крови, которая была принята как международная. Под переливанием крови подразумевается введение в со судистое русло больного (реципиента) с лечебной целью кро ви здорового человека (донора). Определение ее сложного антигенного состава, развитие методов консервирования и фракционирования донорской крови привели к тому, что переливание крови стало неотъем лемой частью лечения многих заболеваний и неотложных со стояний. Переливание крови широко использовали с целью замес тительной терапии при шоке, кровопотере и анемических со стояниях. Такое широкое и неоправданное использование пе реливания крови приводило не только к отсутствию ожидае мого лечебного эффекта, но и нередко представляло опреде ленную опасность. Больной получал не только эритроциты, но и функционально неполноценные тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела и антигены, кото 76 рые порой являлись причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Современные подходы к трансфузионной терапии осно вываются на принципе возмещения недостающих организму компонентов крови. Это привело к развитию и внедрению нового направления в трансфузиологии — компонентной ге мотерапии. Несмотря на осложнения при переливании крови, во многих случаях избежать гемотерапии не представляется возможным. Донорская кровь является основным источником для про изводства компонентов и препаратов крови. Донором может стать каждый здоровый человек от 18 до 55 лет. Донорство бывает безвозмездным и кадровым. Физиологической дозой крови считается 400 мл, однако у доноров от 18 до 20 лет, а также у тех, кто дает кровь впервые, берут, как правило, по ловину этой дозы. Противопоказаниями к донорству являются: 1. Инфекционные заболевания — ВИЧинфекция, вирусный гепатит, туберкулез и др. 2. Истощение, склонность к отекам, злокачественные опу холи, гипертоническая болезнь. 3. Воспалительные процессы любой локализации. 4. Период беременности и лактации. 5. Перенесенные операции на желудке и желчном пузыре. Одноразовое взятие крови разрешается через 8 недель. В среднем в год можно сдать кровь не более 5 раз. Юри дическую ответственность за переливание крови несут врач и процедурная медицинская сестра, которая работает под на блюдением врача. Для успешного переливания крови необходимо строгое со блюдение следующих правил: 1. Правильное хранение сывороток и крови. 2. Проверка пригодности сывороток. 3. Тщательное соблюдение правил асептики и антисептики. 4. Точность в определении групп крови и проведении проб на совместимость. Основной опасностью при переливании крови является несовместимость, когда эритроциты склеиваются — агглюти нируют, а затем растворяются — гемолизируются, что может привести к смерти больного. 77 4.1. Агглютиногены и агглютинины Путем достаточно сложных и многочисленных экспери ментов было установлено, что агглютинационные свойства крови человека зависят от наличия или отсутствия опреде ленных агглютиногенов в эритроцитах и агглютининов сы воротки крови. Группа крови и резуспринадлежность человека являют ся генетически обусловленными признаками, не меняющими ся в течение жизни. Они зависят от антигенного состава, т. е. специфических белков форменных элементов крови — эрит роцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В результате многочисленных исследований в крови чело века обнаружено более 500 различных антигенов, причем по ловина из них находится на поверхности эритроцитов. Другие форменные элементы крови — лейкоциты и тромбоциты — содержат свои антигены, обладающие тканевой и индивиду альной специфичностью. Комбинации этих антигенов образуют более 1,5 млн групп крови. Вполне возможно, что каждому человеку присуща своя индивидуальная антигенная принадлежность крови и только однояйцовые близнецы имеют абсолютно одинаковые груп пы крови. Однако в клинической практике и в настоящее время лю дей подразделяют на 4 группы в зависимости от состава кро ви на резусположительных и резусотрицательных, так как наиболее сильными антигенами, способными вызывать посттрансфузионную реакцию, являются антигены эритроци тов систем АВ0 и Rh0D. Систему АВ0 составляют 3 антигена и 2 естественных ан титела — агглютинины α и β. Известны разновидности агглютиногена А, А1, А2, А3 и др. Абсолютное большинство людей II группы (87%) имеют агг лютиноген A1, в 12% случаев встречается А2, на долю других разновидностей агглютиногена А приходится около 1%. Агглютиноген В также неоднороден, но структура его раз новидностей очень близка и не имеет большого клиническо го значения. Поэтому в настоящее время переливают кровь одногруп пную, а при переливании крови по жизненным показаниям можно переливать первую группу, но не более 500 мл. 78 Естественные антитела являются строго специфичными. Агглютинин соединяется только с антигеном А, а агглютинин β — только с антигеном В. В результате взаимодействия агглютининов с соответству ющими агглютиногенами наступает реакция агглютинации (от лат. agglutinatio — склеивание) — склеивание эритроцитов в виде зерен или конгломератов. Кроме естественных агглютининов, существуют иммунные антитела (IgG) = антиА и антиВ, кото рые появляются у людей в результате иммунизации чужерод ными агглютиногенами. Взаимодействие иммунных антител с соответствующими агглютиногенами приводит к возникнове нию реакции гемолитического типа. Не следует забывать, что число естественно иммунизированных людей очень велико. Группа 0 (I) — в эритроцитах нет агглютиногенов, а имеют ся агглютинины α и β. Группа А (II) — в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке — агглютинин β. Группа В (III) — в эритроцитах содержится агглютиноген В, в сыворотке — агглютинин α. Группа AB (IV) — в эритроцитах содержатся агглютиноге ны А и В, в сыворотке агглютининов нет (0). После агглютиногенов А и В второе место по своей анти генности (способности вызывать выработку антител) занима ет антиген D резуссистемы. Именно по наличию или отсутствию антигена D (резусфак тор Rh0D) традиционно выделяют резусположительных и резусотрицательных лиц. В эритроцитах 85% людей и обе зьян макакрезусов имеется антигенный белок— резусфактор. Подобная кровь называется резусположительной. У 15% людей резусфактора нет, такая кровь называется резусотри цательной. Резусположительная и резусотрицательная кровь может быть у лиц с любой группой крови. В связи с этим аллоиммунизация резусантигена может произойти при следующих условиях: • повторное введение резусотрицательным реципиентам резусположительной крови; • беременность резусотрицательной женщины резуспо ложительным плодом, от которого резусфактор посту пает в кровь матери, становясь источником образова ния в ее крови иммунных антител к резусфактору. При накоплении в определенной концентрации антитела 79 антиRh0(D) из кровотока матери поступают в организм плода, фиксируются на его эритроцитах и гемолизиру ют их. Возникает так называемый «резусконфликт». Антитела антирезус сохраняются, как правило, пожизнен но, титр их может снизиться, но при повторном контакте с ан тигеном продуцирование их в сенсибилизированном организ ме резко возрастает. 4.2. Определение группы крови по системе АВ0 Группа крови постоянна в течение жизни и не меняется ни по каким причинам. Группу крови определяют согласно действующей Инструк ции по определению групп крови АВ0. Результат записывается в соответствующей графе титульного листа истории болезни с указанием даты и подписью лица, определившего группу крови. Для определения групп крови с помощью стандартных сы вороток необходимы: 1. Два комплекта стандартных сывороток групп 0 (I), А (II), В (III) и одна ампула сыворотки AB (IV). 2. Штатив для ампул с сыворотками. 3. Планшеты, предметные стекла. 4. Флакон с изотоническим раствором натрия хлорида с пи петкой. 5. Спирт, иглы. 6. Палочки для смешивания крови. 7. Специальные блюдцеобразные пластины с лунками. Групповая принадлежность крови определяется реакци ей агглютинации при помощи стандартных изогемагглютини рующих сывороток, моноклональных антител или стандартных эритроцитов. Кровь считается несовместимой, если при сме шении в ней имеются одноименные агглютиногены и агглю тинины. При этом наступает реакция изоагглютинации. Изо агглютинины адсорбируются на поверхности эритроцитов, эритроциты склеиваются и выпадают в осадок. Реакция агглютинации может быть положительной (нали чие агглютинатов эритроцитов) и отрицательной (агглютина ты отсутствуют). На основании определенных сочетаний по ложительных и отрицательных результатов делается заклю чение о групповой принадлежности крови. 80 Реакцию изоагглютинации проводят в светлом помеще нии при оптимальной температуре (около 20°C). Перед определением группы крови необходимо проверить пригодность стандартных сывороток. Гемагглютинирующие сыворотки готовятся специальными лабораториями, входящи ми в состав системы службы крови. Каждая ампула должна иметь этикетку с указанием групповой принадлежности дан ной сыворотки, серии, обозначающей порядковый номер из готовления в текущем году, срока годности, места изготовле ния, титра. Титром сыворотки считается ее максимальное раз ведение, при котором невооруженным глазом видна реакция агглютинации; его величина гарантируется изготовителем. Сыворотки окрашены: 0 (I) — бесцветная; А (I) — голубая; В (III) — красная; АВ (IV) — желтая. Кроме того, на этикетке име ется маркировка в виде цветных полос, соответствующих цвету сыворотки. На этикетке сыворотки 0 (I) полос нет, сыворотки А (II) — две полосы синего цвета, сыворотки В (III) — три поло сы красного цвета и сыворотки AB (IV) — четыре полосы жел того цвета. Сыворотки хранятся при температуре 4–10°C. К использованию непригодны мутные, с наличием хлопьев, без соответствующих данных на этикетке или без этикетки, с истекшими сроками хранения сыворотки. Для проведения реакции стандартные сыворотки систе мы АВ0 двух различных серий наносят на пластинку под соот ветствующими обозначениями слева направо в следующем по рядке: 0 (I), А (II), В (III). Затем к стандартной сыворотке добав ляется маленькая капля исследуемой крови. Соотношение сы воротка — кровь должно составлять 10 : 1. Ориентировочный объем — 0,1 мл сыворотки (3 большие капли) и 0,01 мл крови. Исследуемую кровь смешивают со стандартными сыворотка ми путем осторожного покачивания пластинки либо переме шивания стеклянными палочками, используя отдельные па лочки для каждой сыворотки. По мере наступления агглютинации (но не ранее чем че рез 3 мин) в каждую каплю смеси крови и гемагглютинирую щей сыворотки (где наступила агглютинация) добавляют одну каплю изотонического раствора натрия хлорида. Это разруша ет ложную агглютинацию — скопление эритроцитов в виде «мо нетных столбиков». Окончательная оценка результата прово дится через 5 мин (рис. 21). 81 Рис. 21. Определение группы крови по системе АВ0 (стандартные сыворотки) Если ни в одной из лунок агглютинации нет, то исследуе мая кровь относится к группе 0 (I). При наличии агглютина ции с сыворотками I и III групп исследуемая кровь принадле жит к группе А (II). Если при оценке результата реакции отмечается агглюти нация с сыворотками I и II групп, а с сывороткой III группы агглютинации нет, это позволяет отнести кровь к группе В (III). Если агглютинация произошла со всеми стандартными сы воротками трех групп крови, то прежде чем решить вопрос о групповой принадлежности, для исключения неспецифичес кой агглютинабельности эритроцитов, нужно провести реак цию еще и со стандартной сывороткой группы AB (IV). Иссле дование проводится с сывороткой одной серии. Лишь при от сутствии агглютинации в этой пробе испытуемую кровь мож но отнести к группе AB (IV). В 1975 г. для определения групп крови предложены мо ноклональные антитела (цоликлоны). Цоликлоны получают пу тем иммунизации мышей антигенами А и В и представляют собой разведенную асцитическую жидкость, содержащую им муноглобулин М. Реагенты выпускают в ампулах или стандарт ных флаконах. Цоликлон антиА окрашен в красный цвет, ан тиВ — в синий. Преимущества моноклональных антител: высокая актив ность и авидность, полная их стандартность, более быстрая реакция агглютинации. Применение цоликлонов исключает передачу вируса гепатита и ВИЧ. 82 4.3. Определение резус7принадлежности крови Исследование крови на резуспринадлежность необходи мо производить в лаборатории. В экстренных случаях допус тимо определение резусфактора у постели больного экспресс методом. Определение резуспринадлежности крови больных, бере менных и других лиц проводится с помощью моноклональных антиВ антител или стандартных специальных сывороток анти D, что позволяет условно установить резусположительную или резусотрицательную принадлежность крови. Определение ре зуспринадлежности донора производится тремя стандартны ми сыворотками антирезус, содержащими антитела антиD, антиС и антиЕ. При любом способе определения следует стро го придерживаться инструкций, прилагаемых к реагентам. Способы определения резус&принадлежности крови в ла& боратории: • методом агглютинации с моноклональными антителами; • методом конглютинации с применением желатина; • с помощью реагента антирезус в пробирках с 33%ным ра створом полиглюкина; • методом агглютинации в солевой среде с помощью сыво роток, содержащих полные резусантитела; • с помощью непрямого антиглобулинового теста. На чашку Петри помещают сыворотку реципиента, сме шивая ее с кровью донора в соотношении 10:1. Чашку Петри закрывают крышкой и помещают на водяную баню при тем пературе 42–45°С на 10 мин. Результат смотрят на белом фоне. Если есть агглютинация, то кровь несовместима по ре зусфактору. Наиболее оптимальным в настоящее время представля ется способ определения резуспринадлежности крови с ис пользованием моноклональных антител. С этой целью приме няют цоликлон антиDсупер. Одну большую каплю (0,1 мл) цо ликлона наносят на планшет. Затем добавляют малую каплю крови (0,01 мл) и перемешивают. Результат оценивают через 3 мин. Наличие агглютинации позволяет сделать заключение, что исследуемая кровь является резусположительной. 83 4.4. Другие источники крови Для гемотрансфузий могут быть использованы: 1) аутокровь, т. е. собственная кровь больных, скопивша яся в серозных полостях в результате операции, травмы или патологического процесса. Забор крови осуществляется во время оперативного вмешательства с последующей реинфу& зией в кровеносное русло. Возможно изъятие крови у больного в предоперационном периоде с последующим консервированием ее и переливани ем во время операции (аутогемотрансфузия); 2) плацентарная кровь. Через 2 мин после рождения пло да кровь собирают в асептических условиях во флакон с ге моконсервантом из сосудов пуповины. Из одной плаценты по лучают от 50 до 150 мл крови для приготовления стандартных сывороток и γглобулинов; 3) переливание трупной крови. Трупную кровь берут не позднее 6 ч после внезапной смерти людей в результате за крытых повреждений головного или спинного мозга, электро травмы, острой сердечнососудистой недостаточности. Забор крови осуществляют из яремной вены, поскольку в первые 6 ч вследствие фибринолиза кровь не сворачивается. От тру па получают в среднем 2,5–3 л крови. Доказано, что своевре менно взятая трупная кровь нетоксична, жизнеспособна и при годна к применению. 4.5. Компоненты крови и методы их консервирования Основной принцип современной гемотерапии — воспол нение дефицита тех или иных клеточных элементов крови либо белковых факторов плазмы. Сегодня существует единая точка зрения о том, что перели вание отдельных компонентов крови в качестве гемокоррекции более целесообразно, менее опасно, чем переливание цельной крови при различных патологических состояниях. Клеточные компоненты Эритроцитарная масса — основной компонент консерви рованной крови, который состоит в основном из эритроцитов (70–80%), плазмы (20–30%) и примеси тромбоцитов и лей 84 коцитов. Эритроцитарная масса хранится при температуре 4– 6°C. Срок хранения — 21 день. Переливание эритроцитарной массы обеспечивает быст рое повышение содержания эритроцитов, гемоглобина, умень шает опасность белковой несовместимости и активизирует ге мопоэз. Эритроцитарная взвесь — эритроцитарная масса. Для по лучения взвеси в емкость с эритроцитарной массой с соблю дением правил асептики вводят стерильный 0,9%ный раствор натрия хлорида или специальный консервант. Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (отмытые эритроциты), применяется в тех слу чаях, когда имеется сенсибилизация к плазменным факторам. Лейкоконцентрат (лейкоцитная масса) представляет со бой среду с содержанием лейкоцитов в 4–8 раз большим, чем в периферической крови, и примесью эритроцитов, тромбо цитов и плазмы. Максимальный срок хранения лейкоцитной массы при температуре 4–6°C — 24 ч. Концентрат тромбоцитов (тромбоцитная масса) состо ит из тромбоцитов, взвешенных в плазме. Плазма — жидкая часть крови, содержащая белки, липи ды, углеводы, соли, ферменты, витамины, гормоны и т. д. Био логически активные компоненты являются основными фак торами, определяющими лечебное применение плазмы. В со став плазмы входят 90% воды, 8 — белка, 2% органических и неорганических веществ. Применяют нативную, лиофилизи рованную, свежезамороженную и иммунную плазму. Нативную плазму получают в стерильных условиях из до норской крови центрифугированием, отстаиванием или плаз маферезом после удаления клеточных элементов. Лиофилизированная (сухая) плазма содержит все белки и минеральные компоненты, находящиеся в нативной плазме, за исключением ряда ферментов и факторов свертывания кро ви. Срок хранения препарата — 5 лет. Свежезамороженная плазма является наиболее ценным и эффективным препаратом. Это объясняется сохранностью в ней всех стабильных и лабильных белковых факторов свертывания. Иммунная плазма, содержащая в высоком титре антитела к определенным возбудителям инфекции, изготавливается из крови доноров, иммунизированных определенным анатокси ном или переболевших. 85 4.6. Препараты крови Препараты крови получают при целенаправленном выде лении ее естественных составных частей. Альбумин готовится из донорской плазмы и выпускается в виде 5, 10 и 20%ных растворов во флаконах по 50, 100 и 250 мл. Препарат обладает свойством значительно повышать онкотическое давление, способностью удерживать воду, ока зывая тем самым противошоковое действие. Протеин представляет собой 4,3–4,8%ный раствор ста бильных пастеризованных белков плазмы. Состоит из альбу мина (75–80%) и α и βглобулинов (20–25%). Фибриноген — препарат содержит около 60% фибриноге на и 40% α и βглобулинов, альбумина и некоторых факто ров свертывания. Тромбин — естественный компонент свертывающей сис темы крови, применяется только местно с целью гемостаза при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Фибринолизин (плазмин) — физиологический компонент естественной противосвертывающей системы организма. Фер мент, обладая протеолитическим действием, растворяет нити фибрина. Наибольшую активность проявляет в отношении све жих сгустков до наступления ретракции. Криопреципитат выделяется из плазмы и является ос новным препаратом лечения гемофилирических геморрагий. Интерферон человеческий лейкоцитарный представля ет собой группу белков, синтезируемых лейкоцитами донор ской крови в ответ на воздействие вируса — интерфероногена. γ&глобулины и иммуноглобулины направленного действия получают из определенной иммунной плазмы. Введение пре паратов способствует повышению пассивного иммунитета, что особенно показано при тяжелом течении инфекционных и им мунных заболеваний. 4.7. Показания к переливанию крови В лечебной практике врачам многих специальностей при ходится прибегать к проведению гемотерапии. В настоящее время обоснованы только следующие кон цепции для переливания цельной крови: 86 — массивные кровопотери с выраженными явлениями ги поволемического шока (при отсутствии компонентов крови); — операции на открытом сердце; — обменные трансфузии (гемолитическая болезнь ново рожденных). Показания к переливанию компонентов крови должны ба зироваться только на заместительном, гемостатическом и в некоторых случаях иммунобиологическом лечебном эффек те трансфузий в зависимости от дефицита тех или иных кле точных или белковых компонентов крови больного. Общеприз нано, что при кровопотере 10% ОЦК (до 400–500 мл у взрос лого человека) нет необходимости в гемотрансфузиях и мож но ограничиться переливанием солевых растворов или кол лоидных плазмозаменителей. Кровопотеря в объеме 750–1000 мл может быть восполне на введением 250 мл эритроцитарной массы и 500–1000 мл плазмозаменяющих растворов. Средняя степень кровопотери (около 25% ОЦК, или 1500–2000 мл крови) ведет к серьезным гемодинамическим и микроциркуляторным нарушениям. Такой дефицит крови требует трансфузии около 500 мл эритроцитар ной массы и 1000–1500 мл коллоидов и кристаллоидов. Тяжелая кровопотеря (50% всей массы крови, или 2500– 3000 мл крови) всегда сопровождается геморрагическим шо ком или коллапсом. Объем гемотрансфузии должен составлять не менее 50–70% объема кровопотери. Показания к гемоте рапии должны быть индивидуальными у каждого больного в зависимости от общего состояния, клинической симптомати ки анемии, резистентности к терапии, предстоящих инвазив ных или оперативных вмешательств. В последние годы в медицинскую практику все шире вхо дит хирургия крови, одним из методов которой является об менный плазмаферез. Данный метод позволяет за короткое время удалять большие объемы плазмы больного, которая за мещается донорской нативной, свежезамороженной плазмой или белковыми растворами. Одномоментно замещается 2,5– 3,5 л плазмы. Противопоказания к гемотерапии Абсолютными противопоказаниями к переливанию кро ви являются: 87 • септический эндокардит, миокардит, декомпенсация сер дечнососудистой системы; • острый ревматизм; • декомпенсация кровообращения; • остро текущий и диссеминированный туберкулез; • кровоизлияния в мозг; • тромбоэмболическая болезнь; • острые воспалительные заболевания почек, хроническая почечная недостаточность; • печеночная недостаточность; • отек легких. Мероприятия перед проведением гемотрансфузии Гемотрансфузия является операцией трансплантации жи вой ткани, поэтому, производя переливание компонентов кро ви, врач должен строго выполнять последовательно все необ ходимые мероприятия. К ним относятся: установление пока заний и противопоказаний к трансфузии компонентов крови; подготовка больного к трансфузии; определение групповой принадлежности крови по системам АВ0 и Rh0D; выбор транс фузионной среды, объема и способа трансфузии. Провести оценку годности трансфузионной среды к переливанию, пе реопределение группы крови по системе АВ0 донора и боль ного при переливании компонентов крови, содержащих эрит роциты, проведение пробы на индивидуальную и резуссовме стимость по системе АВ0, проведение биологической пробы, выполнение и регистрация трансфузии. Подготовка больного к переливанию компонентов крови проводится после решения вопроса о необходимости транс фузии. У больного определяют группу крови и резуспринад лежность. За 1–2 дня до трансфузии производят общий ана лиз крови и мочи. Перед переливанием необходимо больно му опорожнить мочевой пузырь. Оценку годности компонентов крови проводят перед транс фузией. Проверяют герметичность упаковки, изучают данные этикетки флакона или пакета, сверяют идентичность групп крови и донора по системам АВ0 и резуспринадлежности, ус танавливают пригодность компонентов по сроку хранения. Проводят переопределение группы крови донора и реципи ента с применением стандартных сывороток или цоликлонов. 88 Пробу на индивидуальную совместимость по системе АВ0 проводят с сывороткой крови больного, которую получа ют путем центрифугирования или отстаивания цельной кро ви без добавления антикоагулянтов. Для выполнения пробы пригодна сыворотка, которая хранилась в холодильнике не более 2 сут. На пластинку или тарелку капают 2–3 капли сыворотки кро ви реципиента и добавляют каплю эритроцитарной массы до нора (соотношение 10:1). Реакцию проводят при комнатной тем пературе. Результат оценивают через 5 мин. При наличии агг лютинации проба считается положительной, и эритроцитарная масса не подходит данному реципиенту для трансфузии. От сутствие агглютинации оценивается как отрицательная проба. Проба на совместимость переливаемых клеточных ком& понентов крови по резус&фактору Rh0D С использованием 33%&ного раствора полиглюкина. В пробирку c соответству ющими обозначениями вносят 2 капли сыворотки крови больного, 1 каплю эритроцитарной массы донора и 1 каплю стандартного 33%ного раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают в течение 5 мин, медленно поворачи вая ее в горизонтальном положении при комнатной температу ре. После этого в пробирку добавляют 3–4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пробирки 2–3 раза проворачивают для перемешивания содержимого (нельзя встряхивать) и про сматривают на свет невооруженным глазом. При наличии равномерно окрашенного содержимого про бирки без признаков агглютинации эритроцитов проба счи тается отрицательной. Если на фоне просветленной или полно стью обесцвеченной жидкости выявляется агглютинация эрит роцитов, проба оценивается как положительная, следователь но, эритроцитарная масса несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Для переливания крови и компонентов крови следует пользоваться только одноразовой пластиковой системой с большим диаметром внутривенной иглы, которая имеет кап роновый фильтр внутри капельницы. Он необходим для пре дупреждения попадания микротромбов в кровеносное русло больного. Система заполняется с соблюдением всех правил асепти ки, и трансфузия осуществляется только из той емкости (стек лянный флакон или пластиковый пакет), которая была полу чена со станции переливания крови. 89 Определение пригодности крови Перед каждым переливанием независимо от срока хране ния должна быть определена годность крови для переливания. Консервированная кровь при взбалтывании быстро портится. Определение годности консервированной крови для переливания производится путем осмотра, сразу после извле чения из холодильника, до взбалтывания. Кровь, находящая ся в ампуле в покое, делится на три слоя: на дне — слой эрит роцитов, сразу над ним — очень тонкий белесоватосерый слой лейкоцитов и сверху — слой прозрачной, слегка желтоватой плазмы. Кровь, имеющая сгустки, хлопья и пленки, а также плазма, окрашенная в красный цвет в результате гемолиза эритроцитов, непригодны для переливания. Переливание крови и компонентов крови проводится в следующей последовательности: 1. Определение группы крови и резусфактора. 2. Проведение пробы на индивидуальную совместимость и резуссовместимость. 3. Проведение биологической пробы. Биологическая проба проводится перед трансфузией крови. Внутривенно струйно или капельно вводится 15–25 мл крови 3 раза с интервалом в 3 мин. Затем введение вещества почти полностью прекращается (не более 20–30 капель в минуту) и в течение 3 мин производится наблюдение за боль ным. При отсутствии клинических проявлений реакций или осложнений повторно вводят 15–25 мл крови и опять наблю дают за больным 3 мин. При появлении у больного чувства жара во всем теле, затруднения дыхания, болей в пояснице, озноба, рвоты, падении АД переливание необходимо прекратить. После трансфузии реципиент соблюдает постельный ре жим в течение 2 ч и наблюдается лечащим или дежурным вра чом. Трехкратно каждый час пациенту измеряют АД и темпе ратуру тела. Контролируется наличие мочеотделения и сохра нения нормального цвета мочи. На следующий день после пе реливания производят общий анализ крови и мочи. Методы гемотрансфузий Существует два метода переливания компонентов крови — прямой и непрямой. Переливание крови и компонентов кро ви практически всегда осуществляется непрямым методом, 90 при котором процесс забора крови, приготовление компонен тов отделены от трансфузии определенным интервалом. Принято считать, что существует несколько способов ге мотрансфузии: внутриартериальный, внутрикостный и внутри венный. Кровь можно переливать капельно, струйно, под дав лением и самотеком. Перед переливанием кровь согревают до комнатной температуры. Способы вливания крови: внутривенный, внутрикост& ный, в кавернозные тела и сагиттальный синус. Внутриартериальный в настоящее время почти не при меняется. Прямым переливанием крови называют непосредствен ное, без предварительной консервации, переливание крови от донора реципиенту. Таким методом можно перелить только цельную кровь и только внутривенно. Главное преимущество метода прямой гемотрансфузии за ключается в том, что в организм больного поступает неизме ненная кровь без всяких посторонних добавок, полностью со храняющая все клеточные элементы, биологически активные компоненты и факторы свертывающей системы крови. Недостаток этого метода заключается в том, что применя ется он или с использованием специальной аппаратуры, или при помощи шприцев, не предусматривающих использования фильтров во время переливания, а это существенно повыша ет риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, которые неизбежно образуются в системе для переливания. Кроме того, малейшая разгерметизация систе мы может привести к попаданию в сосуды воздуха, что явля ется серьезным осложнением. Обменные гемотрансфузии проводятся для частичного или полного удаления крови из кровеносного русла больного с одновременным замещением ее донорской кровью. При этой операции из организма удаляются токсичные вещества, растворимые в плазме, адсорбированные эритроцитами, тка нями, а также недиализированные белки, продукты распада, гемолиза и антитела. Показания для обменной гемотрансфу зии: гемолитическая болезнь новорожденных, отравление ядами, оказывающими токсическое воздействие на кровь и вызывающими тяжелую гемическую гипоксию, а также зна чительный гемолиз эритроцитов в случаях переливания 91 иногруппной крови. Для обменной гемотрансфузии у взрос лых используют 4–5 л свежезаготовленной или консервиро ванной донорской крови при минимальных сроках хранения. Аутогемотрансфузия подразумевает трансфузию соб ственной крови больному, предварительно взятой у него или излившейся из кровеносных сосудов в операционную полость или рану (реинфузия). Криоконсервирование аутокрови откры вает новые возможности для аутотрансфузии, так как позво ляет задолго до операции накапливать и длительно хранить необходимое количество крови или ее компонентов. Противопоказаниями к реинфузии являются гнойное за ражение крови; загрязнение крови кишечным или желудоч ным содержимым; кровотечение при разрывах матки; злока чественные новообразования. Фотогемотерапия — один из эффективных способов сти муляции внутренних резервов организма, осуществляется пе реливанием больному собственной крови, облученной ульт рафиолетовым светом. Под плазмаферезом понимают трансфузиологическое вме шательство, во время которого извлекают плазму и возвра щают донору (или больному) форменные элементы крови. Ра нее данный способ использовали только для заготовки плаз мы. В последние годы плазмаферез все активнее внедряется с лечебной целью. Сущность метода заключается в удалении 50–90% объема циркулирующей плазмы и замещении ее донорской свежезамороженной плазмой, растворами альбу мина, кристаллоидов, реополиглюкином. 4.8. Гемотрансфузионные реакции Посттрансфузионные реакции наблюдаются в 9,3–12,5% случаев. Осложнения, возникающие после гемотрансфузий, представляют угрозу для здоровья и жизни больных и связа ны с ошибками, допущенными в процессе подготовки или пе реливания крови. В зависимости от причин возникновения и клинического течения различают пирогенные, антигенные (негемолитиче ские), аллергические и анафилактические реакции. Реакции обычно начинаются во время трансфузии или через 20–30 мин после нее и могут продолжаться до нескольких часов. По сте пени тяжести различают легкие, средние и тяжелые реакции. 92 Легкие реакции сопровождаются головной болью, боля ми в мышцах конечностей, ознобом и недомоганием, повыше нием температуры тела до 37,6°С. Данные проявления кратко временны и обычно самостоятельно проходят без лечебных мероприятий. Реакции средней тяжести протекают с повышением тем пературы тела до 38,2°С, учащением пульса и дыхания, озно бом, иногда крапивницей. При тяжелых реакциях температура тела повышается бо лее чем до 38–39°С, наблюдаются выраженный озноб, циа ноз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и кос тях, одышка, крапивница или отек Квинке, лейкоцитоз. Пирогенные реакции возникают вследствие внесения пи рогенов вместе с компонентами крови в кровеносное русло реципиента. Пирогены продуцируют многие бактерии. Реак ции могут возникнуть в результате нарушения асептики при заготовке крови, приготовлении компонентов или при их хра нении. Проявляются лихорадкой, головной болью, общим не домоганием. Антигенные (негемолитические) реакции. В некоторых случаях пирогенные реакции не связаны с бактериальными пирогенами, а возникают в результате сенсибилизации анти генами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы. Реакции проявляются ознобом, повышением температу ры тела до 39–40°С, рвотой, болями в пояснице, крапивни цей, одышкой. Могут иметь место явления бронхоспазма, ост рой дыхательной недостаточности, потери сознания. Аллергические реакции проявляются через несколько минут после начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к антигенам плазменных белков, различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов, тромбоцитов. Клинически реакции про являются одышкой, удушьем, тошнотой, рвотой, высыпаниями на коже, отеком лица и общими признаками лихорадки. Анафилактические реакции проявляются в отдельных случаях при переливании плазмы или альбумина. Чаще реак ции возникают у людей, которым ранее проводились гемо трансфузии, или у женщин, имевших беременности. Клиничес ки реакции проявляются острыми вазомоторными расстрой ствами: беспокойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, учащение пульса, снижение АД, эритематозная сыпь. 93 В большинстве случаев реактивные проявления быстро купи руются, но иногда может развиваться тяжелое осложнение — анафилактический шок. Для ликвидации шока требуется не медленно начать интенсивную терапию, а при необходимости приступить к реанимации. Лечение гемотрансфузионных реакций заключается в пре кращении трансфузии, если реакции возникли во время вли вания, назначении антигистаминных препаратов, кортикосте роидов, кальция хлорида или глюконата, при необходимости сердечнососудистых препаратов, наркотических анальгети ков, дезинтоксикационных и противошоковых растворов, ад реналина внутривенно. При тяжелых реакциях с повышени ем температуры тела более 39°С надо применять жаропони жающие средства и антибиотики. Профилактика реакций состоит в строгом выполнении всех требований при заготовке и переливании крови, тщатель ном сборе трансфузионного анамнеза. Циркуляторная перегрузка проявляется сердечнососуди стой недостаточностью. У больных с поражением миокарда вследствие введения большого количества жидкости внутри венно за короткий промежуток времени могут произойти ост рое расширение и остановка сердца. Появляются затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, наблюдается цианоз лица, снижается АД, возникают тахикардия, аритмия, значительно возрастает ЦВД — центральное венозное давление. При отсут ствии экстренной помощи наступает смерть. Переливание сле дует немедленно прекратить, внутривенно ввести раствор строфантина или коргликона, быстродействующие диуре тические препараты (лазикс), вазопрессорные амины (норад& реналин, мезатон, эфедрин и др.), придать больному возвы шенное положение. Гемотрансфузионные осложнения Характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, нарушениями деятельности жизненно важных органов и сис тем, представляющими опасность для жизни больного. В зави симости от обусловливающих их причин могут наблюдаться следующие осложнения: 1. Погрешности в методике трансфузии механического ха& рактера: тромбоэмболия, тромбофлебит, воздушная эмбо лия, циркуляторная перегрузка. 94 Тромбоэмболия развивается при попадании в вены раз личной величины сгустков, образующихся в переливаемой крови или занесенных с током крови из тромбированных вен больного. Клиническая картина — боли в грудной клетке, кровохар канье, лихорадка. При попадании большого сгустка, закупо ривающего ствол или крупную ветвь легочной артерии, ослож нение протекает по типу воздушной эмболии. Лечение заклю чается в немедленном введении фибринолитических препа ратов (стрептаза, стрептодеказа, урокиназа), гепарина, на значении сердечнососудистых и болеутоляющих средств. Не допустить это осложнение возможно при правильной стабилизации и заготовке компонентов крови; запрещении вы полнения реканализации затромбированных в вене иглы или катетера путем прочищения мандреном или промывания шприцем под давлением; обязательной гепаринизации веноз ного катетера после выполнения трансфузии. Тромбофлебит возникает при многократных венопункци ях или нарушениях асептики. Осложнение выражается в уп лотнении и болезненности по ходу вены. Лечение общепри нятое. Воздушная эмболия возникает изза проникновения в вену больного некоторого количества воздуха вместе с трансфузи онной средой. Воздух поступает в правые отделы сердца, за тем в легочную артерию, приводит к закупориванию основно го ствола артерии или ее ветви. Воздушная эмболия может воз никнуть в результате неправильного заполнения системы пе ред трансфузией, вследствие чего воздух может попасть в вену; несвоевременной остановки трансфузии. Встречается редко, однако крайне опасна. 2. Осложнения реактивного характера, обусловленные ошибками при определении групповой, индивидуальной и биологической совместимости: гемотрансфузионный шок. Гемотрансфузионный шок — наиболее тяжелое осложне ние, которое развивается при переливании крови, несовмес тимой по антигенным свойствам, индивидуальной и биологи ческой несовместимости. Данное осложнение обычно являет ся следствием различных ошибок, нарушений требований ин струкций по технике и методике определения групп крови и резусфактора, переливания крови, ее компонентов. 95 Клинические проявления: во время трансфузии или через некоторое время после нее у больного появляются признаки беспокойства, стеснение в груди, сильный озноб, резкие боли в области почек и в низу живота, тошнота и рвота; пульс уча щается, снижается артериальное давление, ухудшается сер дечная деятельность, появляются холодный пот, головокруже ние, цианоз, бледность. Затем наступает потеря сознания, па ралич сфинктеров, иногда смерть. Если больного удается вы вести из тяжелого состояния, то в дальнейшем развивается желтуха, в моче белок, анурия, уремия, гепатит, повышается температура тела и др. В начале развития гемотрансфузионного шока и впослед ствии тяжесть состояния больного определяют также сосуди стые реакции, выражающиеся в спазме сосудов головного моз га, почек и др. Лечение — прекращение переливания несовместимой трансфузионной среды. В целях стимуляции сердечнососуди стой деятельности и замедления реакции антигенантитело вводятся сердечнососудистые средства, спазмолитики, анти гистаминные препараты, кортикостероиды. Для осаждения продуктов гемолиза и ускорения их выведения применяют натрия гидрокарбонат с диуретиками (маннитол, фуросемид), вводят плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополи& глюкин). С первых суток возникновения осложнения необхо димо назначение гепарина внутривенно. Одновременно с вы ведением из шока показано проведение массивного плазма фереза (2–2,5 л). В случае прогрессирования почечной недостаточности требуется применение гемодиализа. 3. Посттрансфузионный шок при переливании недоброка чественной среды. Бактериальное загрязнение компонентов крови, кото рое чаще всего происходит в процессе их заготовки. Клини чески осложнение проявляется непосредственно во время трансфузии или через 30–60 мин после нее. Превалирует симптомокомплекс тяжелого шока и крайне тяжелого токси коза (резкое повышение температуры тела, цианоз, затемне ние сознания, судорожное подергивание мышц, резкое па дение АД, тахикардия, рвота, боли в животе, диарея). В даль нейшем развиваются полиорганная недостаточность, ДВС синдром. При несвоевременном и неправильном лечении 96 больные погибают в первые сутки, а в большинстве случаев — в течение 3–7 дней. Лечение проводится незамедлительно в условиях отделе ния реанимации и включает: прекращение трансфузии загряз ненной среды, назначение антибиотиков широкого спектра действия, противошоковых, дезинтоксикационных и сердеч нососудистых средств, кортикостероидов, реологически ак тивных препаратов, солевых растворов и щелочи. Рекоменду ется применение плазмафереза в больших объемах. Недобро качественность переливаемых компонентов крови может быть связана с дефектами хранения, транспортировкой, использо ванием неправильных методов подогревания. 4. Афилактический шок чаще возникает у людей, которым ранее проводились гемотрансфузии, или у женщин, имев ших беременности. Клиническое проявление реакции: бес покойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, уча щение пульса, снижение АД, эритематозная сыпь. В боль шинстве случаев реактивные проявления быстро купиру ются, но иногда может развиваться тяжелое осложнение — анафилактический шок. Для ликвидации шока требуется немедленно начать интенсивную терапию, а при необхо димости — реанимацию. Лечение заключается в прекращении трансфузии, назна чении антигистаминных препаратов, кортикостероидов, каль ция хлорида или глюконата, при необходимости сердечносо судистых препаратов, наркотических анальгетиков, дезинток сикационных и противошоковых растворов, адреналина внут ривенно. При тяжелых реакциях с повышением температуры тела более 39°С надо применять жаропонижающие средства и антибиотики. 5. Цитратная и калиевая интоксикация. При трансфузиях больших количеств крови или плазмы, заготовленных с использованием натрия цитрата, возникают гемодинами ческие нарушения, вызванные гипокальциемией, которая проявляется следующими симптомами: тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД. При дальнейшем нараста нии дефицита кальция появляются тонические судороги, нарушение дыхания вплоть до его остановки, брадикар дия с возможным переходом в асистолию. Осложнение встречается при быстром и массивном переливании. 97 Лечение — введение 10–20 мл 10%ного раствора кальция хлорида, капельное вливание консервированных компонентов крови и внутривенное введение 10%ного раствора кальция хлорида по 5 мл на каждые 500 мл цитратной трансфузион ной среды. Абсолютной профилактикой является применение транс фузионных сред, не содержащих цитрата, например разморо женных отмытых эритроцитов. Избыток калия в организме — опасное состояние, которое требует немедленного лечения. Внутривенно вводят лазикс и концентрированные растворы глюкозы с инсулином. Применяют кальция глюконат как физио логический антагонист калия, растворы натрия хлорида. 6. Синдром массивных трансфузий возникает при введении за короткий период (до 24 ч) в кровеносное русло реципи ента до 3 л цельной крови от многих доноров. При этом в организме реципиента наступают сдвиги в им мунологических реакциях. При массивных гемотрансфузиях реакция плазменнобелковой (антигенной) несовместимости приобретает опасный характер. Отрицательное влияние мас сивных трансфузий, прежде всего цельной крови, выражает ся в развитии ДВСсиндрома и патологического депонирова ния крови. Клинические проявления: сосудистый коллапс, брадикар дия, фибрилляция желудочков, асистолия; выраженные изме нения в системе гемостаза — кровоточивость раны, снижение уровня фибриногена, протромбина, акцелерина, конвертина, тромбоцитов, повышение фибринолитической активности; при изучении крови — метаболический ацидоз, гипокальциемия, гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия с лейко и тромбоцитопенией, снижение содержания γглобули на и альбумина. Нарастают явления печеночнопочечной недо статочности. Лечение — в начальной стадии ДВСсиндрома целесооб разно применение гепарина под контролем коагулограммы. Проводят переливание свежезамороженной плазмы, препара тов, улучшающих реологию (реополиглюкин, реомакродекс, трентал, персантин). Назначаются ингибиторы — протеаз тра силол, контрикал. Производят обменный плазмаферез с заме щением донорской свежезамороженной плазмой. 98 7. Синдром острой легочной недостаточности. После 5– 7 дней хранения в консервированной эритроцитарной массе образуются микросгустки и агрегаты форменных элементов, число которых постепенно нарастает. Легкие являются пер вым и наиболее эффективным биологическим фильтром. Мо жет наступить эмболизация легочных капилляров с развити ем синдрома острой легочной недостаточности — «шокового легкого». Клинически у больного появляются признаки отека легких: одышка, цианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких. 8. Перенесение инфекционных заболеваний: заражение си филисом, малярией, вирусным гепатитом, вирусом имму нодефицита человека. Возбудители инфекционных заболеваний попадают в трансфузионную среду при заборе крови от доноров, находя щихся в инкубационном периоде, или от лиц, у которых забо левание протекает без выраженных клинических проявлений и поэтому не может быть выявлено вследствие несовершенст ва диагностических методов. В случаях переливания компо нентов крови, в которых находятся патогенные микроорганиз мы, у реципиента возникает соответствующее инфекционное заболевание, по клиническим проявлениям ничем не отлича ющееся от такового при обычном пути заражения. 4.9. Плазмозамещающие растворы Это жидкости — трансфузионные среды, которые на вре мя могут заменить кровь и плазму для нормализации нарушен ных функций крови. Нередко их также называют кровезамени& телями. Полноценную функцию крови они не выполняют, по скольку не содержат форменных элементов, однако широко применяются для улучшения гомеостаза при различных пато логических состояниях. Плазмозамещающие растворы обла дают большой эффективностью, их переливают без учета груп повой принадлежности. Они могут длительно храниться, хо рошо транспортируются и являются основными препаратами в оказании помощи при экстремальных состояниях. По сво им лечебным свойствам плазмозаменители делятся на не сколько групп: 1. Препараты гемодинамического действия. 2. Дезинтоксикационные растворы. 3. Препараты для парентерального питания. 99 4. Регуляторы водносолевого обмена и кислотноосновно го состояния. 5. Переносчики кислорода. 6. Препараты комплексного действия. 4.9.1. Препараты гемодинамического действия Предназначены для нормализации показателей цент ральной и периферической гемодинамики, нарушающейся при кровопотере, механической травме, ожоговом шоке, раз личных заболеваниях внутренних органов. К гемодинамичес ким плазмозаменителям относят три группы препаратов: про изводные декстрана, препараты желатина, препараты на ос нове оксиэтилкрахмала. Одним из представителей коллоидов, применяемых в клинической практике, является декстран — полимер глюкозы. В зависимости от молекулярной массы растворы разде ляют на среднемолекулярные и низкомолекулярные. К среднемолекулярным препаратам декстрана относятся полиглюкин, макродекс, декстран, интрадекс, плазмодекс, хе модекс. Полиглюкин — 6%ный раствор декстрана. Гемодинами ческая эффективность полиглюкина по сравнению со всеми известными кровезаменителями наиболее высокая. При шоке и кровотечении быстро восстанавливает объем циркулирую щей крови и осмотическое давление, артериальное и веноз ное давление, улучшает работу сердца. Его вливание показа но при шоке, острой кровопотере, острой циркуляторной не достаточности. Реополиглюкин — 10%ный раствор низкомолекулярно го декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида или 5%ном растворе глюкозы. Быстро увеличивает объем цирку лирующей плазмы, является гиперонкотическим коллоидным раствором. Применение реополиглюкина показано при нару шениях микроциркуляции, шоке различного происхождения, тромбоэмболических и посттрансфузионных осложнениях. Перед введением также необходимо проводить биологи ческую пробу. К препаратам желатина относятся желатиноль, гелофузин, геможель, физиогель. 100 Желатиноль — 8%ный раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлори да. Желатиноль является белком, в котором содержится ряд аминокислот: глицин, пролин, метионин, цистин и др. Лечеб ное действие в основном связано с его высоким коллоидно осмотическим давлением, которое обеспечивает быстрое по ступление тканевой жидкости в сосудистое русло, нетоксичен. Широко применяются растворы на основе оксиэтил крахмала — гидроксиэтилированный крахмал, ХАЕС&Стерил, рефортан, рефортан плюс, стабизол, плазмостерил, плазмо& тонин. По своей структуре эти растворы близки к гликогену животных тканей и способны расщепляться в кровеносном русле амилолитическими ферментами, обладают выраженным гемодинамическим действием, увеличивают объем циркули рующий плазмы крови и повышают АД. 4.9.2. Дезинтоксикационные растворы Дезинтоксикационные действия кровезаменителей обес печиваются за счет разведения токсинов, адсорбции их пре паратом, детоксикацией организма, нейтрализации и выведе ния токсичных веществ из организма. К ним относятся препараты поливинилпирролидона — ге модез, перистан Н, неокомпенсан и др. , раствор низкомолеку лярного поливинилового спирта — полидез и препараты дек страна — реоглюман. Дезинтоксикационное действие этих пре паратов основано на высокой способности полимера к комп лексообразованию с токсином. Гемодез — 6%ный раствор низкомолекулярного поливи нилпирролидона. Раствор содержит ионы Na, K, Ca, Mg, Cl. Пре парат активен в отношении многих токсинов, за исключени ем дифтерии и столбняка, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Гемодез связывает, нейтрализует и вы водит из организма токсины, циркулирующие в крови, ликви дирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой кровопоте ре, шоке, ожоговой болезни и других патологических процес сах. В зависимости от степени интоксикации взрослым внут ривенно вводят от 200 до 400 мл в сутки, а детям из расчета 15 мл/кг массы. Большая его часть выводится почками через 6–8 ч после внутривенного введения. Противопоказанием к назначению являются бронхиальная астма, острый нефрит, кровоизлияние в головной мозг. 101 Полидез — 3%ный раствор поливинилового спирта в изо тоническом растворе натрия хлорида. Механизм действия и показания к применению те же, что и для гемодеза. Неокомпенсан обладает всеми свойствами дезинтоксика ционных средств. На 1 кг массы тела оптимальная доза — 10– 20 мл 10%ного раствора. Применяется при посттрансфузи онном и ожоговом шоке, тромбоэмболической болезни, синд роме длительного раздавливания, острых отравлениях, тяже лой интоксикации при перитоните, панкреатите, сепсисе и др. Противопоказания — острая сердечнососудистая недостаточ ность, анурия, IV степень шока, геморрагический диатез. 4.9.3. Препараты для парентерального питания Эта группа препаратов для парентерального питания упот ребляется при нарушении белкового равновесия и повышен ной потребности организма в белках в периоперационный период, при общем истощении, после перенесенной кровопо тери, показаны в случаях полного или частичного исключе ния естественного питания больных вследствие заболеваний, травм или после оперативных вмешательств. Белковые препараты занимают ведущее место в парен теральном питании. В этой группе выделяют гидролизаты бел ков и смеси аминокислот. Данные препараты должны содер жать 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин. Если в комплексе переливаемых аминокислот не содержится хотя бы одной незаменимой, то синтеза белка не происходит. Наибольшее применение нашли аминокровин, гидролизы казеина, гидролизин, аминопептид, фибриносол, аминозол и др. Белковые гидролизаты переливаются капельно медленно — по 10–30 капель в минуту различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. Объем вводимых гидролизатов может достигать 1,5–2 л в сутки. Ус воение препарата повышается при одновременном введении витаминов В6 и В12. Противопоказанием к их применению слу жат шок, массивная кровопотеря, почечная и печеночная не достаточность. Растворы аминокислот составляют отдельную группу, они легко усваиваются организмом, так как нет необходимости 102 расщеплять пептиды. Препараты содержат все незаменимые и несколько наиболее ценных заменимых аминокислот в сме си с электролитами, витаминами и энергетическими соедине ниями. Применяются следующие препараты: полиамин, вамин, инфезол и др. Растворы аминокислот вводят внутривенно ка пельно в дозе 800–1200 мл ежедневно. Доза определяется су точной потребностью в белке (1–1,5 г/кг). Одновременно с вве дением раствора аминокислот необходимо проводить инфу зию глюкозы или липидных препаратов. Перед вливанием всех белковых препаратов проводится биологическая проба. Жировые эмульсии входят в комплекс парентерально го питания, что позволяет в небольшом объеме жидкости вво дить значительное количество калорий. Жировые эмульсии можно вводить внутривенно со скоростью 10–20 капель в минуту в количестве 250–500 мл не более одной инфузии в сутки. Жировые эмульсии обладают азотсберегающим эффек том и необходимы организму для синтеза фосфолипидов, уча ствующих в белковом и липидном обмене. Препараты изго тавливаются из очищенного соевого масла либо масла дико го шафрана. Наибольшее распространение получили липофун& дин, липовеноз, интралипид и др. Эмульсии можно также вводить через зонд в кишечник. Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке, черепномозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе. Перед выполнением инфузии осу ществляется биологическая проба. Углеводы используются для обеспечения энергетических потребностей. Распространение получили растворы глюкозы (5, 10, 20 и 40%), применяющиеся с соответствующим количеством ин сулина (1 ЕД на 4 г сухого вещества). Изотонический раствор глюкозы (5%) используется для пополнения организма жид костью. При введении в вену гипертонических растворов (10, 20, 40%) усиливается ток жидкости из тканей в кровь, повы шаются процессы обмена веществ, возрастает осмотическое давление крови, улучшается антитоксическая функция пече ни, усиливается сократительная деятельность сердечной мыш цы, расширяются сосуды, увеличивается диурез. Применение углеводов при сахарном диабете ограничено. Из других углеводов используются фруктоза и спирты — ксилит, этанол, сорбит. Существуют специальные комби 103 нированные добавки к препаратам для парентерального пи тания. Например, аддамель Н — комбинированный препарат, в состав которого входят 9 микроэлементов — железо, хром, медь, цинк, марганец, йод, фтор, молибден, селен. Препарат совместим только с растворами вамина. Виталипид N — специальная витаминосодержащая добав ка к интралипиду для парентерального питания, содержащая жирорастворимые витамины A, D, E, К. 4.9.4. Регуляторы водно7солевого обмена и кислотно7основного состояния К ним относятся кристаллоидные растворы — солевые, электролитные. Только с помощью кристаллоидных раство ров можно быстро и эффективно восполнить потери интер стинальной жидкости, восстановить осмотическое давление плазмы, нормализовать водносолевой обмен, увеличить объем циркулирующей плазмы и водные ресурсы организма. Основным компонентом электролитных растворов является натрий, который является главным электролитом, содержа щимся в жидкости внеклеточного пространства, и 80% натрия находится вне сосудистого русла. Изотонический (физиологический) раствор натрия хло& рида содержит 9 г соли на 1000 мл дистиллированной воды. Является одним из наиболее часто употребляемых растворов для внутривенных вливаний при необходимости срочного вос полнения ОЦК. В раствор Рингера—Лота входят: хлориды натрия — 9 г, калия — 0,2 г, кальция — 0,2 г, натрия бикарбо нат — 0,2 г, глюкоза — 1 г, бидистиллированная вода — до 1 л. Он применяется для лечения шока, кровотечения в сочетании с коллоидами и компонентами крови. Лактасол — раствор, содержащий натрия лактат, который включается в состав солевых растворов для нормализации КОС. Является энергетическим субстратом, реализуемым в цикле Кребса. Дисоль — комбинированный солевой раствор, применяе мый для регидратации и дезинтоксикации. Восстанавливает водноэлектролитное и кислотноосновное равновесие в орга низме при обезвоживании различного происхождения. К пре паратам данной группы относятся ацесоль, санасол, трисоль (натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат). 104 Препараты 4–5%&ного раствора натрия гидрокарбоната и 3,66%&ного раствора трисамина (трометамол) применяют при острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся метаболическим и смешанным ацидозом — шок, массивные пе реливания крови, экстракорпоральное кровообращение, ожо ги, перитонит, острый панкреатит, реанимационный и постреа нимационный периоды, диабетический ацидоз. 4.9.5. Кислородпереносящие препараты К переносчикам кислорода относятся кислородперенося щие препараты на основе перфторуглеродов (перфторан, пер& фукол) и растворимого гемоглобина — эритем, конъюгирован& ный гемоглобин. Перфторан — субмикронная эмульсия, является плазмо замещающим препаратом с газотранспортной функцией. За счет субмикронного размера частиц эмульсии обеспечивает ся хорошее снабжение кислородом участков ткани с обеднен ной сосудистой сетью, улучшаются газообмен и метаболизм, повышается кислородный транспорт крови, восстанавливает ся центральная гемодинамика. Перфторан обладает сорбци онными и диуретическими свойствами. Проксанол — стабилизатор эмульсии, улучшает свойства крови, повышает ее текучесть и снижает вязкость; увеличива ет поверхностный заряд эритроцитов, предотвращает их аг регацию и таким образом улучшает микроциркуляцию. Применяется перфторан при травматическом, геморраги ческом, ожоговом и инфекционнотоксическом шоке, операци онной и послеоперационной гиповолемии и черепномозговой травме, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмбо лии. Перфторан вводят внутривенно (капельно или струйно) после обязательного проведения биологической пробы. В группу плазмозамещающих растворов комплексно го действия входят препараты полифункционального дей ствия, обладающие гемодинамическим, реологическим и де зинтоксикационным свойствами. Реоглюман — 10%ный раствор декстрана. Кровезамени тель полифункционального действия, обладает дезинтоксика ционными, осмодиуретическими и гемодинамическими свой ствами. Препарат уменьшает вязкость крови, восстанавливает 105 кровоток в мелких капиллярах, предотвращает или тормозит агрегацию форменных элементов крови. Реоглюман применя ют для дезинтоксикации при ожогах, перитонитах, панкреати те; при нарушении капиллярного кровотока при травматиче ском, операционном, ожоговом и кардиогенном шоке. Препа рат вводят внутривенно капельно в дозе 400–800 мл. Необхо димо проведение биологической пробы. Противопоказан при выраженной гемодилюции и тромбоцитопении. Полифер — модификация полиглюкина, состоящая из ком плекса декстрана и железа. Препарат наряду с гемодинами ческой функцией обладает способностью стимулировать ге мопоэз, способствует увеличению объема циркулирующей плазмы. Глава 5 Анестезия Еще в глубокой древности применялось обезболивание при выполнении операций. Научно обоснованное обезболи вание стало применяться в середине XIX в. 30 мая 1842 г. Лонг впервые применил эфирный наркоз при удалении опухоли за тылка. Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была произведена в 1846 г. , эта дата считается днем рождения со временной анестезиологии. В Бостоне профессор Гарвард ского университета Дж. Уоррен удалил опухоль под эфирным усыплением. В 1847 г. Н. И. Пирогов применил эфирный пря мокишечный наркоз. За 150 лет своего существования обезболивание проде лало огромный путь по обеспечению безболезненного прове дения операций до науки, которая обеспечивает оптимальную анальгезию, регулирует жизненно важные функции организ ма в течение операционного периода. 5.1. Общее обезболивание Боль — сложное ощущение, вовлекающее специфические нервные пути, которые проводят поверхностную и глубокую периферическую информацию до нейронов головного мозга, трансформирующих эти ощущения; это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Боль вызывает глубо кие патофизиологические изменения в организме человека: нарушение гемодинамики, обмена веществ, дыхания, которые могут привести к гибели жизненно важных органов. Обезболивание — комплекс мероприятий, применяемых для устранения у больного болевых ощущений при проведе нии оперативного вмешательства. Различают два вида анестезии: общую и местную. Общим обезболиванием, или наркозом, следует считать обратимое со стояние торможения ЦНС, при котором отсутствует или умень шается реакция на травму и неспецифические раздражители. 107 Состояние наркоза достигается введением в организм фарма кологических средств, гипнозом или воздействием на ЦНС электрического тока (электронаркоз). В зависимости от пути введения наркотического вещества выделяют ингаляционный наркоз, когда наркотическое веще ство вводят через дыхательные пути, и неингаляционный, ког да используют другие пути введения: внутривенный, ректаль ный, внутримышечный и др. По количеству применяемых анестетиков различают одно и многокомпонентную общую анестезию. Многокомпонентную анестезию можно проводить одновременно несколькими нар котическими веществами (смешанная анестезия) или вводить их последовательно один за другим (комбинированная анес тезия). В комбинированном наркозе различают: 1. Вводным наркозом пользуются для быстрого усыпления больного, минуя стадию возбуждения, так создаются ус ловия для интубации трахеи. 2. Основной, поддерживающий, наркоз, при котором выпол няется операция. 3. Дополнительный наркоз, при котором применяются раз личные вещества (анальгетики) в целях углубления глав ного наркоза или уменьшения количества основного нар котика. 4. Базис&наркоз применяется для начала или одновременно с главным наркозом, для устранения отрицательных эмо ций. Вспомогательный элемент, на фоне которого приме няются все другие вещества. Наркотическое средство при этом вводят внутривенно, подкожно, внутримышечно, прямокишечно. Вид комбинированной общей анестезии, при которой не обходимого обезболивания достигают применением комплек са нейролептических, антигистаминных и прочих ненаркоти ческих препаратов с малыми дозами основного наркотика, на зывают потенцированным наркозом. 5.2. Стадии однокомпонентного наркоза В клиническом течении однокомпонентного эфирного нар коза различают четыре стадии. I стадия — анальгезия — характеризуется постепенным разлитым торможением коры головного мозга, наступает 108 через 3–5 мин от начала наркоза. Проявляется угасанием со знания, ослабленной болевой чувствительностью, бессвязной речью. Зрачки слабо реагируют на свет. Тонус скелетной мус кулатуры сохранен. В этой стадии деятельность центральной нервной системы подвергается наибольшему испытанию, со здается субъективное отношение больных к наркозу. Окраска кожных покровов нормальная, показатели гемо динамики и дыхания на исходном уровне, рефлексы повыше ны. Тактильная и температурная чувствительность сохранены. Все осложнения этого периода носят рефлекторный характер: бронхоспазм, ларингоспазм, рефлекторная остановка дыха ния, сердца. По мере усыпления чувство боли прогрессивно угнетается и наступает полная анальгезия. Это стадия носит название рауш&наркоза (оглушения), который может приме няться самостоятельно при краткосрочных вмешательствах (вправление вывихов, вскрытие абсцесса). II стадия — возбуждение — наступает через 6–8 мин с мо мента утраты сознания. Обусловлена торможением в коре большого мозга, в результате чего происходит растормажива ние подкорковых центров. Сознание утрачено, имеется выра женное двигательное возбуждение, повышение тонуса мышц, дыхание учащено, отмечаются тахикардия, повышение АД, ги перемия кожных покровов. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Может быть рвота. Оперировать в этот период нельзя, так как операция вызовет неконтролируемые действия со сто роны больного. III стадия — хирургическая, когда торможение захватыва ет кору и подкорковые центры. Больной успокаивается, кожа лица приобретает нормальную окраску, зрачки суживаются, дыхание ровное. Состояние больного позволяет выполнять хирургическое вмешательство и проводить общее обезболи вание. Классическим является разделение хирургической стадии наркоза на четыре уровня. Все подуровни III стадии наркоза отличаются один от другого состоянием сердечно сосудистой деятельности, дыхания, степенью релаксации скелетной мускулатуры к рефлексам. Уровни хирургической стадии наркоза наиболее удобно определять по глазным рефлексам. К ним относятся непроиз вольная подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, реакция зрачка на свет. Эти рефлексы связаны с глазодвига тельным центром продолговатого мозга, расположенным вбли 109 зи центров дыхания и кровообращения, поэтому с их помо щью можно косвенно судить о степени угнетения дыхания и сердечной деятельности. 1й уровень наркоза — поверхностный наркоз, называет ся уровнем движения глазных яблок. Сохраняются рогович ный рефлекс и непроизвольное движение глазных яблок. Ис чезают только поверхностные рефлексы. Мышечный тонус снижен не полностью, дыхание ровное. Можно делать непо лостные операции. К концу этого уровня движение глазных яблок прекращается, и они занимают центральное положение. 2й — наркоз средней глубины — уровень роговичного ре& флекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены. Исче зает роговичный рефлекс, тонус мышц резко снижен. Слизис тые оболочки влажные, кожа лица розовая. Пульс и АД на нор мальном уровне. Второй уровень является оптимальным для проведения хирургического вмешательства. 3й — глубокий наркоз, уровень расширения зрачка. На чинает расширяться зрачок, ослабляется его реакция на свет. Лицо бледнеет, тонус мышц резко снижен. Расслабляется ды хательная мускулатура, что ведет к гиповентиляции, начинает преобладать диафрагмальное дыхание — выдох длиннее вдо ха. Пульс учащается, АД снижается. Это первые сигналы пере дозировки наркотического препарата. 4й — паралич глазных рефлексов и полный паралич ды& хательной мускулатуры, при котором наблюдается также пол ное угнетение диафрагмального дыхания. При углублении нар коза наступают паралич дыхательного и сосудодвигательно го центра, что ведет к смерти. IV стадия — пробуждение. Выход из эфирного наркоза про исходит в обратном порядке введения в наркоз. Выход из нар коза обусловлен растормаживанием подкорки и коры. Восста навливаются рефлексы, мышечный тонус, чувствительность и сознание. Стадия возбуждения не выражена. Процесс про буждения более длительный. 5.3. Подготовка больного к наркозу Подготовка больных к наркозу начинается с личного кон такта врачаанестезиолога с больным. Предварительно анес тезиологу необходимо ознакомиться с историей болезни и уточнить показания к операции, а все интересующие его воп росы он должен выяснить сам лично. 110 При плановых операциях анестезиолог начинает осмотр и знакомство с больным за несколько дней до операции. В экстренных случаях осмотр проводится непосредственно пе ред операцией. Большое значение имеет анамнез жизни боль ного: перенесенные заболевания, переносимость лекарствен ных препаратов. Анестезиолог должен быть осведомлен о состоянии сер дечнососудистой системы, легких, печени, результатах ана лизов. В обязательном порядке должны быть определены груп па крови и Rhпринадлежность. Уделяется особое внимание исследованию функционального состояния дыхательной си стемы. В предоперационном периоде при плановых операци ях следует по возможности провести коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В экстренных случаях подготовка про водится в ограниченном объеме. После оценки состояния больного анестезиолог устанав ливает степень операционного риска и выбирает метод обез боливания. В соответствии с количеством баллов различают малые степени риска (I—II), риск умеренной (III) степени и боль шой риск (IV—V степени). Премедикация при плановой операции начинается за не сколько дней до операции с назначения транквилизаторов или барбитуратов внутрь. При экстренной операции целесообраз но проведение премедикации непосредственно на операци онном столе под наблюдением анестезиолога. В день операции больного не кормят. До операции следу ет опорожнить желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экст ренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. Непосредственно перед операцией назначается прямая премедикация: 1. Седативное действие и амнезия — эффективная преме дикация подавляет повышение кортизона в крови. Наи более универсальны морфин и его производные, бензоди азепины — диазепам, тазепам и другие нейролептики (дро& перидол). 2. Анальгезия — применяют наркотические анальгетики. 3. Торможение парасимпатической нервной системы — пре дупреждение вагусной остановки сердца с помощью при менения атропина. У больных, страдающих глаукомой, атропин заменяется метацином. 111 В премедикацию нужно включать антигистаминные пре параты (димедрол, пипольфен, супрастин) с учетом того, что всякая операция и нарушение целостности тканей вызывают высвобождение гистамина, а это может привести к нежела тельным реакциям (бронхоспазм, тахикардия, снижение АД). Препараты вводят, как правило, внутримышечно за 30–60 мин до начала анестезии. Больные, которым проведена премедикация, доставляются в операционную на каталке в сопровождении медперсонала. 5.4. Ингаляционный наркоз Применяются общие анестетики в виде пара или газа, ко торые вводятся через дыхательные пути с последующей диф фузией их из альвеол в кровь. Различают масочный и интубационный методы ингаляци онного наркоза. Масочный метод применяется с помощью про стой маски Эсмарха и посредством специальной наркозной аппаратуры при непродолжительных операциях и манипуля циях, не требующих управляемого дыхания и мышечной ре лаксации. В качестве газообразных анестетиков используют закись азота и циклопропан; наиболее употребительными жидкими летучими анестетиками являются эфир, фторотан, трихлор этилен (трилен). Эфир — мощное анестезирующее средство с длительным периодом действия. Это прозрачная бесцветная жидкость со специфическим резким запахом. Под действием света и воз духа разлагается, поэтому его хранят в темных флаконах с при тертой крышкой. Пары эфира в смешении с кислородом взры воопасны. К положительным свойствам эфира относят его большую терапевтическую широту — разницу между дозой, вызывающей хирургическую стадию наркоза, и токсичной до зой, а также возможность использовать в малоприспособлен ных условиях. Отрицательные свойства: эфир является ци топлазматическим ядом, вызывающим резкое угнетение нерв ных клеток, функции печени и почек, паралич сосудодвига тельного центра. Фторотан — сильное наркотическое вещество с быстрым, но скоро проходящим действием. Прозрачная жидкость со слад коватым запахом. Значительно сильнее эфира, поэтому требу 112 ет для своего применения специальной аппаратуры. Обладает небольшой терапевтической широтой. Являясь больше анес тетиком, чем анальгетиком, часто используется для углубления наркоза с закисью азота и кислородом и комбинированной ане стезии при операциях на грудной и брюшной полости. Закись азота вызывает быстрое наступление сна и про буждения. Не действует на паренхиматозные органы и выво дится из организма в неизмененном виде. Бесцветный инерт ный газ. К отрицательным свойствам закиси азота относится малая наркотическая мощность, поэтому чаще применяется как компонент смешанной или комбинированной общей ане стезии. Противопоказаний к анестезии закисью азота нет. Трихлорэтилен обладает выраженным анальгетическим действием. Смена стадий анестезии происходит быстро. Не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей. Облада ет большой анестетической мощностью и легкой управляемо стью уровнем анестезии. В чистом виде для длительных операций не используется, так как в больших дозах вызывает аритмию, угнетение дыха ния и сердечной деятельности. Трихлорэтилен используют только по открытому и полуоткрытому контурам. Циклопропан быстро и без возбуждения вызывает наркоз. Бесцветный газ с характерным запахом. Отсутствует неблаго приятное влияние на гемодинамику. Выход из наркоза длит ся 5–7 мин. Ограничивают широкое применение циклопропа на в клинике его взрывоопасность и дорогая стоимость. Комбинация циклопропана с закисью азота и кислородом получила название смеси Шейна—Ашмана. Аппаратура и методы ингаляционного наркоза Наркотические средства вводятся в дыхательные пути боль ного при ингаляционном наркозе с помощью специальных ма сок или интубационных трубок. Основное назначение аппара тов для ингаляционного наркоза заключается во введении в дыхательные пути больного наркотических средств в газооб разной или парообразной фазе в составе газовой смеси, содер жащей не менее 20% кислорода и практически лишенной СО2. Современный наркозный аппарат состоит из системы вы сокого давления (баллоны с редукторами); системы дозимет ров для газообразных веществ; испарителей для летучих жид ких анестетиков; дыхательного контура. 113 В баллонах содержат газы, применяемые при наркозе: кис лород — под давлением 150 атм, закись азота — 50 атм и цик лопропан — 6 атм. В целях безопасности баллоны окрашены в различные цвета: для кислорода — голубой, для закиси азо та — серый, для циклопропана — красный. В зарубежных стра нах принята иная расцветка баллонов. Редукторы снижают давление газа, подводимого к наркоз ному аппарату, до 3–4 атм. Они снабжены манометрами, пока зывающими давление в баллоне. Количество кислорода в бал лоне можно определить по показаниям манометра на редук торе. Для этого достаточно объем баллона (обычно 40 или 10 л) умножить на давление. Результат соответствует количеству литров газообразного кислорода. Так как закись азота в бал лоне содержится в жидком виде, показания манометра на бал лоне не зависят от ее количества. Для определения количества закиси азота в баллоне его необходимо взвесить. Дозиметры включены в контур вдоха наркозного аппарата. Газообразное вещество через систему шлангов и редукторов поступает в дозиметр, позволяющий подводить заданный объем наркоти ческого газа к больному. Дозированная подача жидких нар котических веществ осуществляется при помощи испарителей, в которых эти вещества испаряются и уже в виде паров вды хаются больным. Термокомпенсированные испарители наря ду с дозирующими кранами имеют тепловые водяные бани или автоматические устройства, нивелирующие влияние внешних условий на концентрацию анестетика в газовой смеси. Эти ис парители применяются для таких мощных наркотических ве ществ, как фторотан. Дыхательный контур включает в себя гофрированные шланги, клапаны, дыхательный мешок (мех) и маску или инту бационную трубку. В зависимости от степени изолированнос ти дыхательной системы наркозного аппарата от атмосферы, окружающей больного и медперсонал, различают четыре ме тода (контура) проведения ингаляционного наркоза: открытый, полуоткрытый, полузакрытый и закрытый: 1) открытый метод, когда больной вдыхает анестетик вместе с воздухом и выдыхает его в окружающую ат мосферу. Простейшим методом наркоза по открытому контуру является наркоз эфиром с использованием мас ки Эсмарха; 114 2) полуоткрытый метод, при котором больной вдыхает из аппарата газонаркотическую смесь и кислород, пол ностью изолированные от окружающего воздуха, а вы дыхаемый газ полностью выбрасывается в окружаю щую атмосферу; 3) полузакрытый метод основан на том, что вдыхаемое наркотическое средство и кислород поступают из закры той системы аппарата, предусматривает, что больной вдыхает наркотическую смесь из замкнутого простран ства, а выдыхаемый воздух с наркотическим препара том частично отводится в атмосферу, частично вновь ис пользуется при вдохе. Это позволяет значительно сокра тить количества применяемых наркотика и кислорода. При этом методе у больных минимальная потеря тепла и влаги; 4) закрытый метод предусматривает и вдох, и выдох в замкнутой системе. Этот метод требует самого тщатель ного контроля за газовым составом вдыхаемой смеси. Привлекательной является его экономичность. При проведении наркоза методом с реверсией газов (по лузакрытый или закрытый контуры) в дыхательный контур включается адсорбент — устройство для поглощения избытка СО2; для поглощения используется натронная известь. Для ингаляционного наркоза пользуются аппаратами тре тьего («Полинаркон2», «Полинаркон2П») и четвертого («По линаркон4» и «Полинаркон5») поколений (рис. 22). С помо щью этих аппаратов проводится ингаляционный масочный наркоз, а также ИВЛ ручным способом или автоматическим посредством подключения отечественного или зарубежного аппарата ИВЛ. Имеются также переносной аппарат для дачи наркоза и проведения ИВЛ дыхательным мешком в любых ле чебных учреждениях, в военнополевых условиях и в пунктах «Скорой помощи» — «Наркон2»; аппараты прерывистого по тока, применяемые в стоматологии и гинекологии, — НАПП2, НАПП4; портативный аппарат с автономным питанием — АН2; наркозные ингаляторы для самостоятельного дыхания — «Трингал» и «Трилан». 115 Рис. 22. Аппарат для проведения наркоза «Полинаркон4» Дыхательная аппаратура Современный дыхательный аппарат состоит из компрессо ра для ИВЛ, инжекторного вакуумотсоса, ротаметрадозатора газов. Возможности дыхательного мониторинга: давление в ды хательном контуре, содержание кислорода во вдыхаемом воз духе и углекислого газа — в выдыхаемом, реальный дыхатель ный объем и минутный объем дыхания. Дополнительно можно проводить определение парциального давления кислорода в крови и контроль концентрации анестетика на вдохе. Современная аппаратура имеет пневмосистему третьего поколения, в которой стоят шаговые электромоторы и смесь подается под заданным давлением. Встроенный микропроцессор регулирует распределение газовой смеси в легких, определяя податливость легких («ком пластанс») и сопротивление дыхательных путей («резистенс»). К этому классу относятся респираторы фирм «Дрегер», «Экг стрем», «Бенкет», «Хирана». 116 Интубационный метод наркоза позволяет введение ане стезирующего вещества в зависимости от конструкции инту бационной трубки непосредственно в трахею (эндотрахеаль но) или бронхи (эндобронхиально). Интубационный метод проведения наркоза имеет ряд пре имуществ перед другими методами ингаляционного наркоза. Он обеспечивает проходимость дыхательных путей, препят ствуя западению языка, исключает попадание и аспирацию желудочного содержимого, крови в трахею, позволяет произ водить отсасывание содержимого из трахеи и бронхов; созда ет оптимальные условия для проведения ИВЛ, уменьшает объем дыхательных путей, где не происходит газообмена меж ду атмосферным воздухом и кровью; открывает возможность применения мышечных релаксантов, уменьшает количество используемого анестетика, и наркоз можно проводить на бо лее поверхностном и безопасном уровне, делает наркоз бо лее управляемым с точки зрения контроля за жизненно важ ными функциями организма (рис. 23). Рис. 23. Принципиальная схема интубации трахеи Эндотрахеальный наркоз, как правило, является комби нированным. Интубацию трахеи проводят под вводным наркозом или, значительно реже, под местной анестезией — после орошения глотки, надгортанника и области голосовых связок местным анестетиком, например лидокаином или дикаином. После интубации трахеи трубку подключают к наркозно му аппарату и приступают к ИВЛ. Искусственная вентиляция легких осуществляется при помощи специальных аппаратов автоматически или вручную с использованием дыхательного мешка или меха. Аппараты 117 для ИВЛ могут применяться как в операционной вместе с ап паратами для ингаляционного наркоза или для проведения внутривенного наркоза с ИВЛ, так и в реанимации. Миорелаксанты (курареподобные вещества) применяют ся вместе с анестетиками при проведении интубационного нар коза для расслабления мускулатуры — релаксации. Они позво ляют проводить операции при полном расслаблении скелет ной мускулатуры, значительно уменьшают расход ингаляци онных анестетиков и позволяют провести наркоз меньшей глубины, создают возможность для осуществления ИВЛ. По продолжительности действия различают миорелаксан ты короткого действия (5–10 мин), средней продолжительно сти (20–50 мин) и длительного действия (более часа). В настоящее время широкое применение получил только один препарат данной группы — дитилин (листенон, сукса& метоний). Основным показанием к его применению является интубация трахеи. При применении различных групп миорелаксантов наблю дается неодинаковая последовательность релаксации мышц, что связано с особенностями химического строения препаратов. 5.5. Неингаляционный наркоз Это общее обезболивание, которое в зависимости от пу тей введения наркотических веществ может быть внутривен ным, внутримышечным, подкожным, интраназальным, внутрикостным, ректальным и внутриполостным, минуя ды хательные пути больного. В современной анестезиологии ис пользуют главным образом внутривенный наркоз. Другие виды неингаляционного наркоза применяют редко изза ма лоуправляемости. В детской хирургии иногда используют пероральный, пря мокишечный и внутримышечный пути введения. При перо ральном и прямокишечном путях введения достигается толь ко уровень базиснаркоза. 5.6. Внутривенный наркоз Это наиболее эффективный парентеральный путь введе ния лекарства, когда важно быстро достичь необходимой кон центрации препарата в плазме. 118 Анестетик при внутривенном наркозе вводят непосред ственно в сосудистое русло. Средства для внутривенной анестезии не выводятся из орга низма, а разрушаются в нем, значит, длительность их действия зависит от скорости протекания метаболических процессов. Преимущества внутривенного наркоза: быстрое и прият ное для больного введение в наркоз; минимальное количество аппаратуры; отсутствие раздражения дыхательных путей; воз можность использовать электрокоагуляцию. Недостатки: трудная управляемость наркозом в сравнении с ингаляционным; способность угнетать дыхание; раздраже ние сосудистой стенки с развитием флебитов. Внутривенный метод анестезии показан при кратковре менных операциях и манипуляциях, в качестве вводного нар коза и компонента комбинированной анестезии. Противопоказаниями к внутривенному наркозу являются отсутствие аппаратов для проведения ИВЛ и бессознательное состояние больного. Из препаратов для внутривенного наркоза наиболее рас пространены: производные барбитуровой кислоты короткого действия гексенал и натрия тиопентал; анестетик ультра короткого действия небарбитурового ряда пропанидид (сом& бревин, эпонтол); виадрил — стероидный препарат, не об ладающий гормональной активностью; а также натрия окси& бутират (ГОМК) — аналог собственного метаболита мозга гам мааминомасляной кислоты. К специальным методам внутривенного наркоза относятся: 1. Разобщающая анестезия кетамином (калипсолом, ке& таларом). Препарат вызывает угнетение функции таламонео кортикальных отделов ЦНС при сохранении возбуждения лим бической системы. Он обладает выраженным анальгетичес ким эффектом, сознание отсутствует, но глаза при этом могут оставаться открытыми. Для кетамина характерны мышечная ригидность, повышение АД, изза чего его следует избегать лицам, страдающим гипертонической болезнью. Он являет ся средством выбора при коллапсе и шоке. Часты психоти ческие расстройства по пробуждении, в связи с чем кета мин применяют, как правило, в сочетании с транквилизато рами (диазепам, рогипнол) и нейролептиками (дроперидол). Существует методика введения кетамина в шейку матки в целях обезболивания абортов. 119 2. Нейролептанальгезия (НЛА) — своеобразное состояние, при котором развивается анальгезия, состояние безраз личия, психического покоя, нейровегетативного торможе ния, сонливость при сохраненном сознании. НЛА достига ется введением сочетания ненаркотического нейролепти ка (дроперидол) и наркотического анальгетика (фентанил). Дроперидол вызывает быстрое, сильное, но непродолжи тельное нейролептическое действие, противорвотное и противошоковое действие. Он малотоксичен, обладает значительной терапевтической широтой. Из побочных эффектов фентанила следует отметить угнетение дыха ния и ваготонию (брадикардия). Дроперидол и фентанил могут вводиться в одном шприце, их смесь получила на звание комбинированного препарата — таламонал. НЛА не показана при наличии выраженной некорригирован ной гиповолемии, в амбулаторной хирургии, при функ циональных нарушениях ЦНС. Без эндотрахеального нар коза НЛА используется в основном при краткосрочных операциях. Чаще НЛА служит дополнением местной анес тезии или комбинированного наркоза в сочетании с инга ляцией закиси азота и кислорода с применением ИВЛ. 3. Комбинированное применение транквилизатора (рогип& нол, диазепам, мидазолам) и наркотического анальгетика, которое получило название атаральгезии. Показания к применению те же, что и к НЛА. Отличие заключается в более стабильной гемодинамике. 4. Центральная анальгезия. Это вариант многокомпонент ного наркоза, при котором гипорефлексия, анальгезия, нейровегетативная блокада достигаются в результате избирательного антиноцицептивного действия больших доз наркотических анальгетиков (морфин, дипидолор, фен& танил, промедол). Центральная анальгезия применяется в сочетании с миорелаксантами, средствами для отключе ния сознания, ИВЛ. 5.7. Осложнения общего обезболивания Осложнения могут возникнуть в начале, во время наркоза и в послеоперационном периоде. При любом виде наркоза наиболее тяжелым осложнени ем является прекращение дыхания — асфиксия (удушье). Непо 120 средственными причинами этого осложнения является нару шение проходимости дыхательных путей: западение языка, ла рингоспазм, бронхоспазм, закупорка дыхательных путей в ре зультате попадания в них рвотных масс и угнетение регуля ции дыхания. Ларингоспазм проявляется резкой синюшностью кожных покровов, расширением зрачков, прекращением дыхательных движений, падением АД и сердечной слабостью. Вводится внутривенно промедол и атропин, прекращается подача инга ляционного анестетика (эфира, фторотана). Проводится мест ная анестезия глотки и гортани, вводятся релаксанты. Если это не дает эффекта, необходимы интубация трахеи и пере вод больного на ИВЛ. При западении языка необходимо правильно удержать ниж нюю челюсть, отклонить голову назад и вставить воздуховод. В целях предупреждения аспирации желудочного содер& жимого в дыхательные пути больной должен идти на опера цию на «пустой желудок». Необходимо придать правильное по ложение трубке или ее заменить. Бронхоспазм может быть купирован введением эуфилли на, эфедрина или ингаляцией изадрина и фторотана. Угнете ние дыхания требует проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Осложнения сердечно&сосудистой системы проявляются нарушениями сердечного ритма, острой сердечной недостаточ ностью, изменением тонуса сосудов. Частые причины тахикардии — нарушение дыхания, ги поксия и гиперкапния. Уменьшаются подача наркотического вещества, введение сердечнососудистых средств, кровезаме нителей — реополиглюкина, полиглюкина. Брадикардия — более опасное осложнение, она может явиться предвестником остановки сердца. Первой помощью при брадикардии является внутривенное введение атропина. В случае кардиоаритмии показано применение антиаритми ческих средств, при фибрилляции желудочков сердца — де фибрилляция. При отеке гортани во время наркоза проводят интуба цию, после операции — согревающие компрессы и ингаляции. Уход за больным после наркоза. Большинство возмож ных осложнений после наркоза может быть предупреждено правильным уходом за больным и строгим выполнением 121 назначений врача. В первые часы после наркоза возможны осложнения, связанные с отсутствием сознания. Больного пос ле наркоза, находящегося в состоянии сна, нельзя оставить одного, ибо даже незначительная рвота может стать причиной летального исхода. Наряду с этим больной до полного пробуждения должен дышать через ротоглоточный воздуховод, который является средством профилактики западения языка. Воздуховод пол ностью обеспечивает свободное дыхание. Нужно следить, что бы он не забился слизью или рвотными массами. Для ухода за воздуховодом и ротовой полостью больного рядом с крова тью должны располагаться необходимые для этой цели инструменты и материал (корнцанг, роторасширитель, языко держатель, салфетки, асептические растворы). До полного пробуждения больной должен лежать без подушки с повернутой набок головой и фиксированными нога ми в кровати. Медицинский персонал должен следить за пуль сом и дыханием больного. Особое внимание следует уделять контролю за дыханием больных после наркоза с применени ем миорелаксантов, так как в ряде случаев после него наблю дается «вторичное» действие релаксантов, способное полнос тью привести к полному угнетению дыхания. Строгое соблюдение правил ухода за больными и тщатель ный контроль за их состоянием позволяют предупредить раз витие не только ранних, но и поздних осложнений, таких как пневмония, параличи конечностей, кератиты, заболевания пе чени и почек и других осложнений. 5.8. Местная анестезия Это локальное обезболивание тканей, созданное с по мощью химических, физических либо механических средств в целях безболезненного выполнения операций при полном сохранении сознания больного. Простота проведения, отсут ствие необходимости в сложном оборудовании способствова ли широкому распространению местного обезболивания. Местная анестезия проводится с помощью различных пре паратов. Новокаин обладает незначительной токсичностью и выра женным местноанестезирующим действием. Это синтетический эфир, белый кристаллический порошок, легко растворимый в 122 воде и спирте, хорошо разлагающийся в организме. Его приме няют для инфильтрационной и проводниковой анестезии, в том числе и спинномозговой, в 0,25–2,0%ной концентрации. Дикаин — сильное местноанестезирующее средство, пре восходящее по активности новокаин, но обладающее высо кой токсичностью. Анестетик из группы амидов. Применяют дикаин для поверхностной и перидуральной анестезии в растворах 0,25–2,0%ной концентрации. В офталь мологии его используют при удалении инородных тел и раз личных оперативных вмешательствах (доза — 2–3 капли 0,25– 0,5%ного раствора), в оториноларингологии применяют до 3 мл 1%ного раствора на тампоне для смазывания зева, но совых ходов либо капельно. Лидокаин (ксикаин) — белый или желтоватый кристалли ческий порошок, легко растворим в воде и спирте. Лидокаин амид — более сильное местноанестезирующее средство, чем новокаин, действует быстрее и более продолжительно. С его помощью можно получить все виды местного обезболивания. В малых концентрациях (0,25–0,5%) он не отличается по ток сичности от новокаина, с увеличением концентрации (1–2%) токсичность его повышается (на 40–50%). Для инфильтра ционной анестезии применяют 0,25–0,5%ные растворы (500– 1000 мл), для проводниковой анестезии — 1–2%ные раство ры (до 50 мл), для анестезии вмазыванием — 5%ный раствор (до 20 мл). Тримекаин — белый кристаллический порошок, хорошо ра створимый в воде и спирте. Он вызывает быстро наступаю щую, глубокую, продолжительную анестезию, малотоксичен. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125%ный раствор до 1500 мл, 0,25%ный раствор до 800 мл, 0,5%ный раствор до 400 мл. Для проводниковой анестезии применяют 1%ный раствор до 100 мл и 2%ный — до 20 мл. При периду ральной анестезии используют 1–2%ные растворы до 20– 25 мл, спинномозговой анестезии — 5%ный раствор — 2–3 мл. Все местные анестетики вызывают вазодилятацию, поэто му к растворам анестетиков добавляют адреналин для их бо лее замедленного всасывания в сосудистое русло. Осложнения, связанные с применением анестезирующих средств, в основном обусловлены их передозировкой, прояв ляются перевозбуждением ЦНС: тахикардией, повышением АД, одышкой, спутанностью сознания, повышением тонуса 123 мышц до тремора и судорог. Дальнейшее развертывание кли нической картины передозировки приводит к утрате сознания, брадикардии, тахипноэ сменяется параличом дыхания, насту пает арефлексия. Антидотом местных анестетиков являются барбитураты. С целью профилактики за час до местной анестезии перораль но может быть назначен фенобарбитал по 0,1–0,15 г. На ран них этапах проявления передозировки — фракционное внутри венное введение барбитуратов до прекращения судорог. При развернутой клинической картине внутривенно вводятся бар битураты, миорелаксанты и больной переводится на ИВЛ, про водится инфузионная терапия. 5.9. Виды местной анестезии 1. Поверхностная анестезия достигается при соприкос новении анестезирующего вещества с поверхностью какого либо органа, нервных окончаний смазыванием, орошением с помощью пульверизаторов, закапыванием. Слизистая оболоч ка носовых ходов, полости рта, глотки, гортани, бронхов ли шается чувствительности через 4–8 мин после одно, двукрат ного их смазывания 0,5–3%ным раствором дикаина, 2–5% ным раствором лидокаина, 1–5%ным раствором тримекаина. Применяют терминальную анестезию в офтальмологии, ото риноларингологии, урологии и эндоскопической практике. 2. Инфильтрационная анестезия проводится путем про питывания анестезирующим раствором тканей в области пред полагаемого разреза по ширине, длине и глубине, который дей ствует на нервные окончания и на нервные стволы. Для инфильтрационной анестезии применяются 0,5%ные растворы новокаина или лидокаина. Начинают анестезию с введения раствора новокаина внут рикожно, при инфильтрации кожа приподнимается, и участок кожи напоминает лимонную корочку. Затем постепенно осу ществляют послойно инфильтрацию лежащих глубже тканей снаружи внутрь без их рассечения. Успех этой анестезии зави сит как от хорошего знания анатомии, так и от умения хирурга оценить ощущение послойного строения тканей. В настоящее время чаще применяется усовершенствован ная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Используют слабые (0,25%) растворы новокаина, вводимые 124 в ткани под давлением. Обезболивающее вещество вводится одномоментно не на всю глубину предполагаемой операции, а послойно в виде тугого ползучего инфильтрата. После рас сечения кожи и подкожной клетчатки делают тугой инфильт рат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе. Перед разрезом проводится инфильтрация тканей (рис. 24). Анестетик вводится в пространство вокруг нерва. а б в Рис. 24. Этапы местной инфильтрационной анестезии: а — внутрикожное введение; б — инфильтрация кожи («лимонная корочка»); в — инфильтрация подкожножировой клетчатки 3. Проводниковая анестезия — вид местного обезболи вания, который осуществляется путем воздействия обезболи вающего раствора на крупные нервные стволы или образова ния — периневральная анестезия. Анестетик вводится в про странство вокруг нерва. Классическим показателем проводниковой анестезии яв ляется анестезия пальцев по Лукашевичу — Оберсту. На осно вание пальца накладывают марлевый или резиновый жгутик, дистальнее от него по обеим сторонам сухожилия разгибателя пальца вводят по 2 мл 2%ного раствора новокаина (рис. 25). Действие анестетика проявляется менее чем через 5–10 мин, и только после наступления полного обезболивания можно приступить к оперативным действиям. 125 Рис. 25. Проводниковая анестезия по Лукашевичу—Оберсту 4. Спинномозговая анестезия (люмбальная, субарах ноидальная, спинальная) достигается путем введения в суб арахноидальное пространство 0,5–1 мл 1%ного раствора сов каина, 2 мл 1%ного раствора дикаина или 1–2 мл 5%ного раствора лидокаина. Ее применяют при операциях на нижних конечностях и органах таза. Длительность анестезии состав ляет от 40 мин до 2 ч, в зависимости от препарата. При введе нии совкаина больной на операционном столе укладывается так, чтобы ножной конец операционного стола был выше го ловного. При введении лидокаина, плотность которого выше плотности ликвора, головной конец стола приподнимают. Техника спинномозговой анестезии. Пункцию произво дят в положении больного сидя или лежа с согнутой спиной, с согнутыми в коленях ногами и приведенными к животу бед рами. Уровень пункции чаще DXII—LIV. Врач пальцем левой руки упирается в остистый отросток позвоночника на уровне пункции, по верхнему краю пальца прокалывает кожу и иглу с мандреном проводят строго в сагиттальной плоскости. После прокола межостистых связок мандрен удаляют, а иглу продви гают вперед, пока из нее не начнет выделяться прозрачная спинномозговая жидкость. По игле в спинномозговой канал шприцем вводят в субарахноидальное пространство 0,5–1 мл 1%ного раствора совкаина, 2 мл 1%ного раствора дикаина или 1–2 мл 5%ного раствора лидокаина. Анестезия наступает через 5–8 мин (рис. 26). Этот вид обезболивания требует соблюдения строжайшей асептики. При проведении спинномозгового обезболивания должно быть подготовлено все необходимое для ИВЛ, а так же для лечения коллапса. Осложнения: повреждение корешков спинного мозга, кро вотечение из сосудистых сплетений, снижение АД, угнетение или остановка дыхания. В послеоперационном периоде — тошнота, рвота, головная боль, поздние парестезии. 126 Рис. 26. Выполнение спинномозговой пункции в положении больного сидя Противопоказаниями являются гипотония, острая крово потеря, заболевания ЦНС. 5. Эпидуральная (перидуральная) анестезия. Это про водниковая регионарная анестезия. Подготовка к перидураль ной анестезии и начальный этап проведения такие же, как при спинномозговой анестезии. Для перидуральной анестезии при меняют 1–2%ный раствор ксикаина, тримекаина и 0,3%ный раствор дикаина. Допустимо введение морфина 0,5 мг, фента нила — 50 мкг, а также адреноблокатора клофелина в дозе 0,1 мг. Перед введением основной дозы обязательно вводят пробную дозу. Вводимый раствор при правильном положении иглы проваливается через желтую связку и останавливается перед твердой оболочкой. При эпидуральной анестезии анестезирующий раствор вначале воздействует на задние чувствительные корешки спинного мозга, несколько позднее — на передние, двигатель ные. Это прежде всего проявляется ощущением тепла в ногах, промежности, а затем исчезает чувствительность. Позднее всего наступает двигательный паралич. Обезболивание насту пает через 15–20 мин и продолжается в течение 3–4 ч. Для проведения продленной перидуральной анестезии ставят тон кий катетер в перидуральное пространство. 127 Перидуральная анестезия способствует проведению ак тивного послеоперационного периода. 6. Внутрикостная анестезия применяется при операци ях на конечностях. На обескровленную конечность выше опе рационного поля накладывается жгут до исчезновения дис тального пульса. После местной анестезии иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани до кости и вращательными дви жениями проводят иглу в губчатый слой кости на глубину 1,0– 1,5 см. Попадание иглы в губчатое вещество кости контроли руется ощущением провала. После удаления мандрена по игле в костный мозг вводят 40–90 мл 0,25%ного раствора ново каина или лидокаина. Анестезия наступает через 10–15 мин. 5.10. Блокады 1. Паравертебральная новокаиновая блокада прово дится в сочетании с вагосимпатической блокадой при трав мах грудной клетки, переломах ребер, радикулоневритах. Пациент лежит на животе, по наружному краю разгибате ля спины внутрикожно вводят 0,25–0,5%ный раствор ново каина, затем иглу продвигают перпендикулярно до упора в по перечный отросток или дужку позвонка. Затем иглу на 1 см вытягивают наружу и новокаин вводят в промежутки между остистыми отростками. Общее количество раствора не долж но превышать 80–120 мл. Осложнений не бывает. 2. Паранефральная новокаиновая блокада показана при острой кишечной непроходимости, аппедикулярном ин фильтрате, парезе кишечника травматического или послеопе рационного происхождения, травматическом и ожоговом шоке, почечной колике, остром холецистите, остром панкреа тите, рефлекторной анурии. Больного укладывают на операционный стол на бок. Под поясницу подкладывают валик. В точку, образованную пере сечением XII ребра и длинных мышц спины, тонкой инъекци онной иглой вводят 1–2 мл 0,25%ного раствора новокаина для инфильтрации кожи. Затем берут длинную иглу на 20мил лиметровом шприце. В шприц набирают 0,25%ный раствор новокаина, иглу проводят через образованный инфильтрат и продвигают через слой мышц с предварительным впрыски ванием новокаина. Как только игла прошла в околопочечное пространство, новокаин начинает поступать в него без всяко 128 го сопротивления, а при снятии шприца из иглы не выделяет ся ни капли жидкости или крови. Вводят 60–90 мл 0,25%ного раствора новокаина, при этом блокируются солнечное и по чечное сплетение, а также пограничный ствол. В настоящее время эта новокаиновая блокада применяется редко. 3. Внутритазовая новокаиновая блокада (по Школь никову—Селиванову) показана при переломах костей таза, при необходимости транспортировки. Пострадавший лежит на спине. На 1 см кнутри от передне верхней ости подвздошной кости тонкой иглой внутрикожно вводят 1–2 мл 0,25%ного раствора новокаина. Затем длинной иглой через этот желвак прокалывают кожу, под ость спереди забрюшинно и подфасциально вводят 200–400 мл 0,25%ного раствора новокаина. При двусторонней блокаде общее коли чество раствора новокаина не должно превышать 600 мл. Осложнений при правильной технике не бывает. 4. Короткая новокаиновая блокада. Проводится при ос трых воспалительных процессах кожи и подкожной клетчат ки (фурункул, карбункул), мастите в фазе серозного пропиты вания, базисанестезия при вскрытии поверхностных гнойни ков под местным обезболиванием. Отступают 1 см от наружного края воспалительного очага, из 2–4 точек по окружности внутрикожно тонкой иглой вво дят по 1–2 мл 0,25%ного раствора новокаина для образова ния утолщений, затем через них по окружности воспалитель ного очага в толщу подкожной клетчатки вводят 10–50 мл раствора новокаина с антибиотиками, на следующем этапе — еще 5–10 мл 0,25%ного раствора новокаина непосредствен но под основание воспалительного очага. 5. Межреберная новокаиновая блокада по Фридлан ду применяется при переломах ребер, ушибах грудной клет ки, межреберной невралгии и т. д. Используется 0,5%ный ра створ новокаина. Для усиления анальгезирующего эффекта к 60 мл 1%ного раствора новокаина добавляют 20 мл 96%ного спирта. Над верхним краем переломанного ребра тонкой иг лой прокалывают кожу и подкожную клетчатку, доводят иглу до ребра, а затем вводят ее в межреберный промежуток и на гнетают 5–10 мл спиртновокаинового раствора. Блокаду про водят на 2 межреберья выше и ниже очага поражения. Чаще эта анестезия проводится паравертебрально, вдоль позвоноч ника, в 5–6 см от остистых отростков. Осложнения: прокол плевры, ранение межреберной артерии. 129 6. Футлярная новокаиновая блокада. Проводится при переломах длинных трубчатых костей для предотвращения шока, острых воспалительных процессах дистальных отделов конечностей, ожогах и отморожениях конечностей. Больного укладывают на спину, конечность выпрямляют. Длинной иглой вводят перпендикулярно в глубину конечнос ти до кости и на бедре 120–200 мл, на плече — 100–120 мл 0,25%ного раствора новокаина. Новокаин, попадая в фасци альные пространства, обеспечивает анестезию. После блока ды конечность целесообразно иммобилизировать. Глава 6 Раны Рана (vulnus), или открытое повреждение, — механичес кое повреждение тканей, характеризующееся нарушением це лостности кожных покровов или слизистой оболочки, в ряде случаев сопровождающееся повреждением глубжележащих тканей, болью, кровотечением и зиянием. В связи с этим раной не считаются подкожные разрывы тканей органов, важной отличительной особенностью которых является отсутствие в них микрофлоры. Механизм ранения определяется взаимодействием механи ческой силы и характером ранящего предмета, с одной сторо ны, и эластическим сопротивлением повреждаемой ткани — с другой. Иными словами, чем больше сила повреждения и чем меньше плотность и эластичность ткани, тем значитель нее ранение. Наука, занимающаяся изучением ран, называется вульне рологией. Учение о ранах составляет одну из важнейших те оретических основ хирургии, так как большинство оператив ных вмешательств сопровождается нанесением ран, и опас ности, связанные с этим, долгое время служили препятствием на пути развития хирургии. После решения проблемы боли, остановки кровотечения и особенно профилактики инфици рования раны хирургия стала бурно развиваться и достигла современного состояния. Раны являются одним из наиболее частых видов травмы. Они очень разнообразны по размерам, форме, глубине, про исхождению, локализации степени инфицированности. По обстоятельствам ранения различают раны: — хирургические (операционные); — случайные; — полученные в бою. Каждая из этих ран имеет свои особенности. По характеру ранящего оружия раны делят на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, уку шенные, огнестрельные, смешанные, отравленные. По инфицированности выделяют раны асептические, бактериально загрязненные и инфицированные. 131 По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, су ставов и др. ) различают проникающие и непроникающие раны. Выделяют простые и осложненные раны, когда имеются до полнительные повреждения тканей, такие как отравление, ожог, или сочетание раны мягких тканей с повреждением ко сти или полых органов. Форма и размеры ран, особенно огнестрельных, бывают весьма разнообразны. По форме выделяют раны: линейные, дырчатые, лоскутные, с потерей тканей. Некоторые виды ран отличаются по характеру краев и со стоянию окружающих тканей. Согласно этому все виды ран разделяются на две большие группы: 1. Раны с малой зоной повреждения. В окружности ран с ма лой зоной повреждения травматические изменения отсут ствуют или незначительны — ткани, составляющие стенки раны, сохраняют жизнеспособность. К этой группе отно сятся резаная и колотая раны. 2. Раны с большой зоной повреждения окружающих тканей. К ним относятся ушибленные, рваные и огнестрельные раны, окруженные обширной зоной тканей, подвергших ся значительным травматическим изменениям, пропитан ных кровью. Часто ткани, образующие стенки этих ран, не жизнеспособны и утрачивают свою структуру. Резаная рана (vulnus incisum) возникает под воздействием острого предмета, к примеру, бритвы, скальпеля, ножа, и имеет ровные гладкие, зияющие и кровоточащие края. Раны в зависимости от направления разреза могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными. Рубленая рана (vulnus caesum) характеризуется ровными и гладкими краями, обильно кровоточит. Она возникает вслед ствие нанесения удара тяжелым острым предметом, например топором, отличается большой глубиной, повреждением глуб жележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение. Колотая рана (vulnus punctum) возникает под воздействи ем любого колющего предмета, который повреждает ткани, проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже при повреждении крупного глубжележащего сосуда. Зона повреждения окружающих тка ней тем меньше, чем острее ранящий предмет. Последствия колотой раны могут быть весьма тяжелыми, особенно в слу 132 чае ранения крупных сосудов, нервов или повреждения како голибо органа. При этом виде раны высока опасность воз никновения инфекционных осложнений вследствие попада ния инфекции с нестерильным предметом. Ушибленная рана (vulnus contusum) имеет неровные, за зубренные, пропитанные кровью края и часто безжизненные цианотичные участки. Возникает в случае повреждения тка ней тупым предметом при падении, сдавлении, нанесении уда ра и др. При этом часто тромбируются сосуды, что ведет к на рушению питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кровотечений. Рваная рана — это разновидность ушибленной раны, ко торая чаще всего является следствием грубых механических повреждений тканей. При этих ранах наряду с ушибами кож ных покровов и надлежащих тканей в ряде случаев наблюда ются отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, су хожилий, мышц. Размозженная рана (vulnus couquassatum) характеризует ся раздавленными краями, небольшим кровотечением, нару шением питания на большой площади, просвет заполнен дет ритом и обрывками тканей. Образуется такая рана при воз действии тупого тяжелого предмета (удар камнем, молотком, палкой, копытом животного и др. ). Укушенная рана (vulnus morsum) наносится зубами живот ных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных хищных животных. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рва ные и ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными ос ложнениями и плохо заживают. Отравленная рана (vulnus venenatum) является комбини рованным повреждением, возникает при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми вещества ми, что и обусловливает гибель пострадавших. Огнестрельные раны (vulnus sclopetarium) весьма разно образны и отличаются от ран неогнестрельного происхожде ния по характеру ранящего оружия и по особенностям повреж даемой ткани, вызываются огнестрельным оружием. Разме ры, характер раны и повреждения тканей по ходу раневого канала зависят от кинетической энергии ранящего снаряда, 133 его формы и величины, положения в момент прохождения сквозь ткани, образования и скорости движения вторичных снарядов. Огнестрельные раны могут быть сквозные, слепые и каса тельные. Такое деление почти всегда определяет отсутствие или наличие инородного тела и зоны некроза в ране. В ней различают четыре зоны повреждения: собственно раневой канал, зону первичного некроза, зону последующего некроза и зону парабиоза. Входное отверстие раны всегда меньше выходного и зависит от калибра огнестрельного ору жия. Чем выше скорость полета пули, тем опаснее поврежде ние в глубине тканей и тем больше повреждение в зоне выход ного отверстия раны. Огнестрельные раны инфицируются за счет попадания в раневой канал обрывков одежды и об ширности повреждения ткани. Для них характерно наличие раневого канала с размозжением тканей, зоны ушиба и некро за тканей по сторонам канала в результате воздействия энер гии бокового удара, а также зоны молекулярного сотрясения со структурными изменениями ядер и протоплазмы клеток. Современные огнестрельные ранения часто бывают мно жественными и комбинированными. Комбинированными на зывают ранения, при которых снаряд проходит через ряд ор ганов и полостей и одновременно вызывает нарушение функ ции нескольких органов. Особую группу составляют раны, нанесенные атомным или термоядерным оружием. Эти раны сочетают в себе действие механического (взрывная волна), термического и лучевого факторов. Клиническая картина. При открытых повреждениях в ране происходит гибель клеток, лимфо и кровоизлияние, тромбоз мелких и крупных сосудов с нарушением кровоснаб жения тканей. На ликвидацию последствий повреждения тка ней (некроз, кровоизлияние, инфекция) и восстановление це лостности тканей организм мобилизует ряд защитных меха низмов, которые делятся на общие и местные реакции. Местные симптомы в основном выражаются болью, зия нием краев раны и кровотечением. Интенсивность боли зави сит от локализации раны. Боль будет выражена тем сильнее, чем обильнее ткани места повреждения снабжены болевыми рецепторами (кончики пальцев, зубы, язык, сосок, кожа поло вых органов). 134 Ранение тканей, имеющих незначительную болевую чув ствительность (мозг, висцеральная брюшина, печень и др. ), может совсем не сопровождаться болью. На интенсивность боли влияет характер режущего оружия: чем острее режущий предмет, тем меньше боль. Она зависит от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем мень ше боль. В связи с этим наименее безболезненны пулевые ра нения, которых в ряде случаев сразу не замечают. Имеет значение реакция организма раненого, состояние нервной системы и психоневрологического статуса. Боли могут быть острые, тупые, колющие, ноющие, посто янные, пульсирующие и др. Зияние или расхождение краев раны зависит от направления, размера и глубины, а также со кратительной способности и упругости ткани. Продолжительность и интенсивность кровотечения зави сят от калибра поврежденных сосудов и размера раны. Реза ная и рубленая раны кровоточат обильно. Незначительное кро вотечение отмечается при ушибленных, рваных и размозжен ных ранах. Продолжительность кровотечения зависит от ка либра сосуда. Общая реакция организма при ранениях выражается на ряду с болью, крово и плазмопотерей в интоксикации про дуктами распада тканей, микробными токсинами при инфи цировании раны, нарушением метаболизма. Угнетается бел ковый и углеводный обмен организма, что подтверждается температурной реакцией организма. Болевое раздражение стимулирует симпатоадреналовую систему, что вызывает из менения со стороны сердечнососудистой, дыхательной, вы делительной и других систем. Появляются тахикардия, повы шение, а затем снижение АД, уменьшение диуреза, нарушение водноэлектролитного и кислотноосновного равновесия. В течении раневого процесса различают две фазы: ката болическую и анаболическую. Катаболическая фаза наступает вслед за травмой и ха рактеризуется распадом белков организма с развитием азо темии и азотурией, лекоцитозом, гипопротеинемией, гиперг ликемией, гипертермией и др. При тяжелой травме и инфек ции выделение азота с мочой достигает 15–20 г в день и мо жет удерживаться на этом уровне при отсутствии осложнений 3–5 дней. Известно, что выделение 10 г азота соответствует распаду, потере 62 г белка или 300 г мышечной массы тела. 135 Необходимо сократить продолжительность и интенсивность этой фазы посттравматического периода, что достигается вы сококалорийным энтеральным и парентеральным питанием и введением белков. В анаболической фазе посттравматического периода пре обладают в организме созидательные процессы: нормализу ются белковый и другие виды обмена, гематологические и био химические показатели крови, прекращается снижение мас сы тела. Каждая рана без исключения является воротами для про никновения микробов. Загрязнение чистой раны патогенны ми бактериями без воспалительной реакции организма назы вают бактериальной контаминацией. Появление признаков воспаления на внедрение микробов свидетельствует о пере ходе контаминации в явную бактериальную инфекцию. Этот процесс зависит от состояния защитных сил организма, коли чества и вирулентности микроорганизмов, попавших в рану, и характера изменения местных тканей. Попадание в рану микроорганизмов в момент ранения на зывается первичным инфицированием, а инфицирование ее в процессе лечения — вторичным инфицированием. Случай ные раны всегда инфицированы, т. е. первично содержат мик робы. Чаще всего в ране определяются стафилококки, а так же кишечная и синегнойная палочки. Только операционные раны при так называемых «чистых» операциях могут рассмат риваться условно как абактериальные. Микробы, попав в рану, проявляют свои патогенные свой ства лишь через 6–8 ч с момента ранения. Затем микробы начи нают бурно размножаться, проникают в лимфатические сосуды, в ткани стенок раны, что ведет к развитию раневой инфекции. При первичной инфекции микробы, попав в рану, в течение 6–12 ч адаптируются к новым условиям, не выходя за преде лы ее краев. Развитию и размножению микробов способству ют сгустки крови, некротические ткани, ухудшение кровооб ращения поврежденных тканей, а также снижение защитных иммунобиологических сил организма в результате шока, кро вопотери и других причин. Через 12–24 ч инфекция выходит за пределы раны, проникая в лимфатические и кровеносные сосуды, и способна проявить свои патогенные свойства. В пер вую очередь подобная активность свойственна анаэробам, за тем стафилококкам и стрептококкам, а потом уже сапрофитам. 136 Если местные условия благоприятны и защитные силы организма находятся на высоком уровне, организм может са мостоятельно обеспечить заживление ран. В случае ослабле ния защитных сил организма даже маловирулентная флора может привести к тяжелому воспалению, распаду тканей и про рыву инфекции в лимфатические и кровеносные сосуды с раз витием сепсиса. Все силы и реакции организма направлены на уничтожение патогенных микроорганизмов, борьбу с ране вой инфекцией. Если это невозможно, защитные силы направ ляются на подавление инфекции с минимальным поврежде нием органов и тканей. Вторичная инфекция ран является следствием нарушения правил асептики как при оказании первой помощи, так и на различных этапах лечения ран. Вто ричная инфекция вызывает активизацию воспалительного процесса за счет усиления патогенности имеющейся микроб ной флоры ран. В течении раневого процесса различают три основных пе риода. Первый период характеризуется расплавлением некроти зированных тканей, секвестрацией их во внешнюю среду и очищением от раневого детрита. Продолжительность этого пе риода определяется объемом повреждения, степенью инфи цированности раны, особенностями организма и составляет в среднем 3–4 суток. Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в области раневого дефекта, сменяемый их парали тическим расширением, повышением проницаемости сосуди стой стенки и быстро нарастающим травматическим отеком. Прогрессированию отека способствуют развившийся ацидоз и изменение состояния коллоидов. Расширение сосудов сопровождается нарушением их про ницаемости. Воспалительная реакция может нарастать стре мительно и уже в течение первых суток формируется так на зываемый лейкоцитарный вал, который развивается на гра нице жизнеспособных и омертвевших тканей, образуя демар кационную зону. Все эти процессы ведут к подготовке поврежденных тка ней к процессу заживления. Фибрин в ране подвергается мес тному фибринолизу плазмина, появляющегося вследствие активации плазмакиназой. Это ведет к деблокированию лим 137 фатических щелей и сосудов, исчезает воспалительная отеч ность. Начиная с третьих суток вступают в действие анаболи ческие процессы, усиливается синтез основного вещества и коллагеновых волокон фибробластами и образуются капил ляры. Увеличение кровоснабжения в области повреждения вызывает уменьшение местного ацидоза. Второй период — регенерация фиброплазии — начинает ся с 3–4 суток после ранения. Особенностью этого периода является развитие грануля ционной ткани, постепенно заполняющей раневой дефект. При этом резко уменьшается количество лейкоцитов. О состоянии заживления раны можно судить по внешнему виду грануля ций. Здоровые грануляции имеют зернистый вид, влажную блестящую поверхность, яркокрасный цвет. Патологические грануляции имеют гладкую поверхность, бледную окраску, выглядят вялыми, покрыты слоем фибрина. В третьем периоде реорганизуются рубец и эпителизация начиная с 12–30 суток с момента ранения и характеризуются уменьшением числа сосудов, макрофагов и фибробластов. Профилактику первичной инфекции проводят путем ран ней активной хирургической обработки ран и применения ан тибактериальных препаратов. Профилактика вторичной инфекции обеспечивается стро жайшим соблюдением асептики на всех этапах лечения ран. Интоксикация, связанная с всасыванием продуктов рас пада белков поврежденных тканей и продуктов жизнедеятель ности микроорганизмов, всегда зависит от тяжести ранения и степени инфицирования раны. Как правило, при ранениях в первую очередь страдает белковый и углеводный обмен орга низма, что подтверждается температурной реакцией организ ма. Характерным является то, что при асептическом течении раневого процесса температура тела не превышает 38°C и не сопровождается ознобом и учащением пульса. Местные реакции на ранение подразумевают процесс, на правленный на заживление раны, который зависит от следу ющих факторов: 1) общего состояния организма с учетом сопутствующих заболеваний и общих реакций на его повреждение; 2) состояния обменных процессов в организме, обуслов ленных процессом питания; 3) возраста пострадавшего; 138 4) локализации раны с учетом достаточности в данной зоне кровоснабжения и необходимого кислородного насы щения тканей; 5) развития раневой инфекции с последующими осложне ниями. Местные реакции при ранении, как и весь процесс зажив ления раны, складываются из двух последовательно развива ющихся фаз: фазы гидратации и фазы дегидратации. Фаза гидратации. Вследствие нарушения кровообраще ния и развития в поврежденных тканях кислородного голода ния происходит накопление ионов водорода и недоокислен ных продуктов обмена веществ: углекислоты, молочной, пировиноградной и других кислот. Чем тяжелее ранение, тем более выражены развивающиеся нарушения. Клинические проявления воспалительной реакции объяс няются глубокими биохимическими сдвигами, происходящи ми в травмированных тканях, которые в итоге приводят к рас ширению капиллярной сети и стазу крови в них. Наличием данных реакций и объясняется возникающая гиперемия (по краснение). Набухание возникает вследствие отека тканей и застоя в капиллярной системе в связи с осмотической гипертонией, возникающей в области раны, а также лейкоцитарной инфиль трации. Повышение температуры тела связано с местной активи зацией обменных процессов в ране и усилением кровотока в данной зоне. Боль обусловлена повреждением нервных рецепторов и проводников в момент ранения, а также сдавлением их отеч ной жидкостью и раздражением, вызванным повышенным ко личеством кислых продуктов распада. Болевой синдром огра ничивает функцию органов и систем. Нарастание отека, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов делают невозможным нормальное питание тканей. Прогрессирующая местная анемия тканей ведет к некрозам или значительным дегенеративным изменениям в них. В асептических операционных ранах воспалительная ре акция выражена значительно слабее по сравнению с инфи цированными ранами и практически не требует лечебных ме роприятий. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет про цесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, 139 токсинов, продуктов белкового распада. Этот процесс обеспечивается фагоцитозом, ферментативными процессами и удалением токсических продуктов и микробов из раны с воспалительным экссудатом. Фаза дегидратации. Вторая фаза раневого процесса ха рактеризуется преимущественным развитием восстановитель ных регенеративных процессов. В этой фазе в ране в связи с развитием сети новых капилляров и улучшением кровообра щения уменьшаются гипоксия и ацидоз, и как следствие в ране стихает воспалительная реакция. В ране происходит новообра зование сосудов и развитие грануляционной ткани с последу ющим образованием рубца. Виды заживления ран Различают два вида заживления ран: первичным и вто& ричным натяжением. Кроме того, существует еще заживление под струпом. Первичным натяжением заживают раны при условии плот ного соприкосновения их краев, в срок от 6–8 суток. Такое заживление характеризуется сращением краев раны без мак роскопически видимой промежуточной ткани. Условиями, не обходимыми для заживления раны первичным натяжением, являются: 1) жизнеспособность тканей; 2) плотное соприкосновение краев раны; 3) отсутствие инфекции; 4) отсутствие гематом, инородных тел и некроза в области раны. Первичным натяжением обычно заживают асептические операционные раны, а также случайные раны, подвергшиеся ранней хирургической обработке с наложением швов. Первич ное натяжение сопровождается сосудистой реакцией, воспа лением, пролиферацией сосудов и соединительнотканых кле ток, формированием ими коллагеновых и эластических воло кон, однако эти компоненты выражены минимально. Заживление первичным натяжением начинается с первич ного склеивания прилегающих друг к другу краев раны за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними. В течение первых 3–5 ч после нанесения повреждения в зону раны выходят полиморфноядерные лей коциты, которые фагоцитируют микроорганизмы, продукты их 140 распада, остатки поврежденных клеток ткани и крови. Обра зовавшийся в ране фибрин подвергается местному фибрино лизу, а ткани краев раны срастаются. Заживление первичным натяжением является наиболее совершенным видом регене рации, так как не оставляет грубых рубцов и завершается в 7– 8 дней. Заживление вторичным натяжением наблюдается при большом зиянии краев раны с образованием полости, при наличии в ней гнойной инфекции, некроза тканей и инород ных тел. Заживление вторичным натяжением происходит при не зашитой ране, наличии инородного тела или сгустков крови, некротических тканей и при отсутствии пластической способ ности ткани, вследствие нарушения обмена веществ, авита миноза, истощения, инфекции в ране. На первом этапе происходит очищение раны от некроти ческих тканей, инфекции и инородных тел. Затем на третий день от момента ранения в краях раны появляются участки грануляционной ткани, которая представлена в виде каркаса из вновь образованных капиллярных петель, окруженных клетками молодой соединительной ткани, фибробластами, макроцитами, лейкоцитами. Постепенно грануляционная ткань полностью заполняет полость раны. Она выполняет барьер ную функцию, предохраняя организм от проникновения мик роорганизмов и их токсинов и защищая организм от внешних воздействий. По мере заполнения раны грануляциями фибробласты пре вращаются в волокнистую соединительную ткань, из которой и формируется рубец. Размеры раны уменьшаются в связи с руб цовым превращением грануляций. Так, при нормальном темпе заживления площадь раневого дефекта за сутки может сокра титься на 10–15%. После заполнения раны грануляциями на чинается наползание эпителия за счет миграции клеток на но вообразованные грануляции. Эпителизация начинается с кра ев к центру раны. При вторичном заживлении эпителизация отсутствует до тех пор, пока не будет полностью завершено за мещение дефекта грануляциями до уровня кожи. Таким образом, для ран, заживающих вторичным натяже нием, характерны быстрый распад поврежденных тканей, от торжение их путем секвестрации в раневой канал, активное участие микрофлоры в распаде тканей и развитие грануляций. 141 Можно выделить ряд отличительных особенностей первич ного и вторичного заживления. При заживлении раны первич ным натяжением участки погибших тканей, сгустки крови, фибрина рассасываются, не выделяясь из раны, а при зажив лении вторичным натяжением воспаление завершается сек вестрацией отграничившихся нежизнеспособных тканей, их гнойным расплавлением и отхождением гноя из раны — «за живлением через нагноение». При заживлении первичным на тяжением второй и третий периоды происходят параллельно, их трудно отграничить, при заживлении вторичным натяже нием грануляционная ткань хорошо видна. Образование молодого рубца при нормальном заживлении первичным натяжением происходит к 6–7му дню. Заживле ние вторичным натяжением происходит значительно длитель нее с образованием грубого рубца. При поверхностных ранениях и неглубоких ожогах в ряде случаев заживление происходит под струпом. На поверхнос ти ран из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина образуется плот ная корочка, которая играет роль защитной повязки. При от сутствии инфекции мелкие раны под струпом заживают за не сколько дней, при этом постепенно формируется нежный ру бец. После эпителизации раневой поверхности струп отходит самостоятельно. Осложнения ран Характер осложнений, возникающих в результате ранений, во многом зависит от фазы раневого процесса. В первые часы после травмы наиболее опасны кровоте чение, острая анемия, шок, нарушение функций жизненно важ ных органов, поврежденных при ранении, инфицирование раны с последующим развитием местной или общей (гнойной, гнилостной или анаэробной) инфекции, повреждение и зажив ление нервных стволов с возникновением парезов и парали чей. В фазе гидратации при обширных ранах могут развиться тяжелые явления лимфангита, лимфаденита, рожистого вос паления, вторичные кровотечения в связи с эрозией сосуда гнойным процессом. При обширных и глубоких ранениях гнойновоспалитель ный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитный вал. В таких 142 случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и распространение ее во все органы и ткани — развитие общего инфицирования (сепсис). В фазе дегидратации могут наблюдаться как общие, так и местные осложнения. К общим причинам плохого заживления ран относят гипопротеинемию, нарушения обмена веществ, тяжелые сопутствующие заболевания. Местные причины пло хого образования грануляций заключаются в наличии инфек ции, участков некроза и инородных тел. В ряде случаев наблю дается избыточный рост грануляций («дикое мясо»), что свиде тельствует о наличии в глубине раны инородного тела (лигату ры, осколок металла) или инфицированного секвестра. В период рубцевания могут наблюдаться процессы смор щивания рубца, что чревато образованием обезображивающих деформаций и контрактур, если процесс расположен вблизи суставов. Избыточное образование рубца называется келои& дом, который также может приводить к деформациям и кон трактурам. Нарушение кровообращения и иннервации области раны может привести к развитию длительно не заживающих тро фических ран. Лечение ран. Целью лечения ран является предупрежде ние раневой инфекции и острого нагноения, борьба с развив шейся инфекцией, восстановление целостности поврежденных тканей и органов с полным сохранением их функциональных особенностей. Для достижения данной цели необходимо: 1) сво евременное и правильное оказание первой медицинской по мощи; 2) квалифицированное выполнение первичной хирур гической обработки раны; 3) тщательный уход за раненым и патогенетически обоснованное лечение. Основой первой медицинской помощи при ранениях яв ляется первоначальная обработка раны. В первый момент пос ле ранения наиболее грозную опасность представляет крово течение, поэтому первые мероприятия должны быть направ лены на остановку кровотечения любым возможным способом (прижатие сосуда, наложение жгута, давящей повязки). Не ме нее важная задача первой помощи — защита раны от загряз нения и инфицирования. Обработку раны следует проводить чистыми, продезинфицированными руками. Прежде чем при ступить к наложению повязки, необходимо с поверхности раны и соседних участков кожи удалить пинцетом или кусочком 143 марли грязь, обрывки одежды и др. Края раны обрабатывают ся дезинфицирующими средствами 2–3 раза. Операционная рана, нанесенная в асептических условиях изза попадания в нее небольшого количества микробов из воздуха, кожи больного и оперирующей бригады, является ус ловно стерильной. Небольшие случайные раны с ровными и свободными от некроза краями могут зажить первичным на тяжением без хирургической обработки. Достаточно обрабо тать антисептиком кожу вокруг раны и наложить асептичес кую повязку, и организм самостоятельно справится с неболь шим количеством инфекции за счет бактерицидного действия крови, фагоцитоза и других факторов. При рваных, раздавленных, ушибленных, укушенных и других ранах обязательно проводится хирургическая обработ ка (рис. 27). Рис. 27. Хирургическая обработка контаминированной раны При относительно небольших ранах, расположенных на ту ловище, конечностях (исключая кисть, стопу, лицо), в стороне от важных анатомических образований, таких как сосуды, нервы, проникающих на глубину кожи и подкожножировой клетчатки, возможна первичная хирургическая обработка по методике П. Фридриха (1898), заключающейся в полном ис сечении раны в пределах здоровых тканей. После ушивания рана заживает первичным натяжением. 144 Хирургическая обработка раны должна быть произведе на как можно раньше после ранения. При показаниях первич ную хирургическую обработку раны проводят в сроки до 24– 48 ч после ранения. Первичная хирургическая обработка является вмешатель ством в целях профилактики раневой инфекции. Это опера тивное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, ис сечении омертвевших тканей, удалении инородных тел, гемо стазе, санации и ее дренировании. Для предупреждения ин фицированности раны в целях санации показаны обильное промывание раны антисептиками, предпочтительнее пульси рующей струей жидкости под давлением, вакуумирование по верхности раны, обработка ультразвуком или лучом лазерно го скальпеля, применение антибиотиков. Полноценная сана ция раны позволяет максимально удалить остатки разрушен ных тканей и снизить бактериальную обсемененность втрое меньше. В зависимости от сроков проведения хирургическую об работку подразделяют на раннюю, отсроченную и позднюю. Ранняя обработка производится в течение суток после ране ния. Профилактическое применение антибиотиков нередко позволяет увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработка является отсроченной первичной, которая обеспечивает про филактику раневой инфекции. Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она произво дится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики или на вторые сутки (после 24 ч) у тех, кто их не получал. В этом слу чае возможности закрытия раны швами после поздней хирур гической обработки резко ограничены. Различают вторичную хирургическую обработку раны, ко торая проводится по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки в целях лечения раневой инфекции. В зависимости от срока с момента ранения различают пер& вичный шов, который накладывают сразу на свежую рану, и от& сроченный первичный шов, накладываемый после обработки или спустя 24–48 ч. При использовании отсроченного первич ного шва многие хирурги на рану накладывают швы сразу же после хирургической обработки, не завязывают, а при отсут ствии нагноения в течение нескольких дней их завязывают, 145 соединяя края раны. В хирургической практике используется также вторичный шов, который бывает ранним и поздним. Ранний вторичный шов накладывается на второй неделе (8– 14 дней) после обработки на гранулирующую рану, очистив шуюся от некротических тканей и не имеющую признаков вос паления. Поздний вторичный шов накладывается на 3–4й неде ле (20–30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов. При гнойных ранах применяется консервативное и опе ративное лечение, направленное на выздоровление больного и восстановление анатомических структур и функций. В боль шинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для заживления ран благо даря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию оттока из раны и уменьшению интоксикации. Хирургическая обработка гнойной раны производится та кими же методами, какие используются при первичной хирур гической обработке. Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Это позволит безболезненно при необходимости расширить рану, удалить поврежденные и омертвевшие ткани, выполнить эффективный гемостаз, про извести дренирование. Объем иссечения тканей зависит от об ширности некроза и распространения гнойного процесса и расположения раны. Проведенные мероприятия уменьшают бактериальную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использо ванием сквозного дренажа для постоянного проточного про мывания (рис. 28). При консервативном лечении учитывают фазу раневого процесса. В первой фазе гидратации необходимо обеспечить покой раневой области, назначение антисептиков и антибио тиков, повышение сил организма, детоксикацию, местную де гидратацию, применение гипертонических растворов, протео литических ферментов, щадящее обращение с тканями. В фазе регенерации и эпителизации применяют наложе ние раннего и позднего вторичного шва, пластику тканей, ауто дермопластику, используют биостимулирующие мази — 10% ную метилурациловую мазь, солкосериловую мазь, облепихо вое масло. 146 Рис. 28. Активный антибактериальный дренаж. Длительное промывание раны антибактериальными растворами 6.1. Дренирование ран и полостей Дренирование — метод лечения, заключающийся в выве дении наружу отделяемого из ран, содержимого полых орга нов, гнойников, естественных или патологических полостей тела. Для дренирования применяются резиновые или пласт массовые трубки, резиновые полоски, зонды, марлевые там поны; нити лески, шелка. Различают активное или пассивное дренирование. В за висимости от вида дренирования различают три механизма действия дренажа. 1. Отток гнойного отделяемого, содержимого полостей по дренажу вследствие силы тяжести. Дренаж отведен из самой низкой точки гнойной полости при соответствующем положе нии больного в постели, или избыточном внутриполостном давлении содержимого полости. 2. Использование капиллярных всасывающих свойств дренажа. Такой дренаж имеет недостаток, так как гигроско 147 пическое действие тампона обеспечивается на 4–6 ч, после чего он превращается в пропитанную гноем пробку, препят ствующую оттоку гнойного экссудата из раны. Резиновые вы пускники не обладают отсасывающими свойствами и способ ны обеспечить отток серозного экссудата из чистой зашитой раны в первые часы после операции. 3. Активное дренирование раны или полости. Использует ся длительное промывание антибактериальными растворами, что обеспечивает удаление гнойного отделяемого (рис. 29). а б Рис. 29. Активный открытый антибактериальный дренаж: а — одной трубкой; б — двумя трубками Разновидностью активного дренажа является — аспира& циоиный, или сифонный, имеющий приспособления, создаю щие отрицательное давление в дренажной системе. Такой дре наж обеспечивает хорошую аспирацию гнойного отделяемо го из полости. Требования к дренированию: а) дренажи должны быть тщательно фиксированы к наруж ным кожным покровам бинтом или лейкопластырем; б) дре нирование должно обеспечить отток жидкости на протяжении всего срока лечения раны или полости; в) дренажная система не должна сдавливаться или перегибаться; г) расположение дренажей должно быть оптимальным, удобным для больного; д) дренирование не должно быть причиной какоголибо ос 148 ложнения; е) дренажи никогда не выводят наружу через опе рационную рану, так как это увеличивает риск инфицирова ния и препятствует заживлению; ж) аспирационное дрениро вание не используют для эвакуации нарастающих гематом, особенно в области шеи; з) при наличии протезов сосуда, сус тава, костных трансплантатов используют только закрытые дренажные системы. Требования, предъявляемые к дренажам: дренаж должен хорошо стерилизоваться, обрабатываться, быть гигроскопичным, рентгеноконтрастным, гладким (легко удаляться), не содержать вредных химических веществ и ядов; дренаж не должен раздражать ткани, травмировать, переги баться, за функционированием дренажа должен осуществлять ся контроль. Для наблюдения за характером выделяющейся жидкости и облегчения последующей смены и стерилизации находящихся вне раны участков дренажной системы в ней устраивают контрольные окна из коротких стеклянных или пластмассовых трубокпереходников. При дренировании не обходимо тщательно соблюдать правила асептики. Необходи мо помнить, что дренаж может явиться и входными воротами для инфекции, для этого дважды в течение суток производят замену на стерильную всей периферической части дренажной системы, включая сосуды для сбора отделяемого. На дно по следних обильно наливают антисептический раствор. Кожу об рабатывают вокруг трубки каждый день настойкой йода или спиртом. При мацерации кожи вокруг дренажной трубки об рабатывают пастой Лассара. Сроки дренирования зависят от цели установки дренажа. Лечебное дренирование продолжают до тех пор, пока есть отделяемое. Трубчатые дренажи извлекают, когда по ним от деляется жидкости не более 20–50 мл в сутки. Трубчатые дре нажи обычно удаляют все одновременно. В настоящее время при небольших гнойных ранах применяется еще и дрениро вание марлевыми тампонами, резиновыми полосками. Чаще используются активные методы дренирования: 1) открытый антибактериальный дренаж одной и двумя трубками; 2) дренирование раны несколькими трубками; 3) аспирационные методы с промыванием раны антибак териальными растворами; 4) вакуумный дренаж по Редону. 149 Дренирование полостей Дренирование брюшной полости зависит от заболевания, осложнений, объема операции, микробного загрязнения, ло кализации патологического очага. При аппендэктомии дренирование проводится тампоном сигарой, трубкой и т. д. При холецистэктомии существует боль шое количество методов дренирования. При перитоните наи более эффективен метод дренирования шестью трубками по Савельеву. Дренирование плевральной полости проводится: при наличии гнойного процесса (плеврит, абсцессы); при напряженном пневмотораксе, гемотораксе, гемопневмоторак се; после оперативных вмешательств на легких, плевре, сре достении. Наиболее широко распространено дренирование плев& ральной полости по Бюлау. Механизм действия. Во время вдоха легкое расправляет ся и выталкивает содержимое плевральной полости в трубку и дальше в сосуд через искусственный резиновый клапан (па лец перчатки рассекается по типу «щучьей пасти»). При выдо хе легкое спадается, создавая отрицательное давление в труб ке, что приводит к смыканию перчаточного клапана, надетого на трубку и плотно завязанного на ней. В силу этого содержи мое сосуда, емкости не поступает в плевральную полость. Глава 7 Травмы Травматология — наука о повреждениях. Травма — внезапное воздействие различных внешних фак торов на организм человека, приводящее к нарушению анато мической целостности тканей, структуры и физиологических функций. Травма, или повреждение, среди причин смерти занимает третье место после сердечнососудистых заболеваний и зло качественных опухолей. В последние годы резко увеличился транспортный травматизм. По принятой классификации различают следующие виды травм: 1. В зависимости от условий, приведших к травме: а) травмы непроизводственного характера: • транспортные, • спортивные, • уличные, • бытовые, • прочие; б) травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйственные); в) травмы военнослужащих: • мирного времени, • военного времени, боевые, небоевые; г) умышленные (с целью самоубийства, симуляции). 2. По виду поражающего фактора: механические, термические, химические, оперативные, лучевые, операционные и др. 3. По месту приложения травматической силы: а) прямые, б) непрямые. 4. По характеру повреждения: закрытые (без повреждения кожи и слизистых оболочек), открытые (повреждение кожи и слизистой оболочки), проникающие в полость (с повреж дением брюшины, твердой мозговой оболочки и т. д. ), не проникающие в полость (без повреждения перегородок), одиночные, множественные, простые (повреждения только 151 одного участка ткани), комбинированные (повреждение нескольких органов). 5. По времени воздействия: а) острые, б) хронические. Действие повреждающего фактора, вызывающего повреж дения, производится в виде сжатия, растяжения, разрыва, скру чивания или как противоудар. На эффект действия внешнего фактора оказывают влияние: а) направление травмирующей силы, угол, под которым приложена сила; б) скорость травмирующего тела; в) продолжительность действия повреждающего агента (отморожение, ожоги). Говоря о травме как явлении множественном, связанном с определенными условиями жизни (производство, профессия, быт и т. д. ), мы пользуемся термином «травматизм» — сово купность травм, поражающих при определенных обстоятель ствах одинаковые группы населения. Это предполагает при чинную связь между травмой и внешними условиями, в кото рых находится пострадавший (работа, занятие спортом, пользование транспортом и т. д. ). Причинная связь выявля ется путем систематического изучения условий и обстоя тельств возникновения травм, анализа внешних и внутренних факторов и причин, обусловливающих их повторяемость. В общей заболеваемости мужчин удельный вес травм в два раза выше, чем у женщин, а в возрасте от 15 до 29 лет у муж чин травмы занимают первое место среди всех заболеваний. По характеру повреждений травмы среди общей заболе ваемости распределяются в следующем порядке (в %): • ушибы и растяжения — 45,5, • раны и ссадины — 36,9, • переломы костей — 8,5, • ожоги — 5,5, • прочие травмы — 3,6. По характеру повреждений госпитализированные по пово ду травм больные распределяются следующим образом (в %): • ушибы и растяжения — 33,5, • раны и ссадины — 32,0, • переломы костей — 14,6, • ожоги — 5,7, • прочие травмы — 14,2. 152 При оказании первой помощи необходимо знать следую щие принципы: прекращение воздействия травмирующего фактора, временная остановка кровотечения и наложение асептической повязки, транспортная иммобилизация, введе ние обезболивающих, организация транспортирования чело века в лечебное учреждение. В зависимости от условий и места, где произошло поврежде ние, различают травматизм (условия, способствующие травме): 1) промышленный, 2) сельскохозяйственный, 3) транспортный, 4) спортивный, 5) бытовой, 6) военный и др. 7.1. Оказание травматологической помощи В профилактике травматизма первоочередной задачей надо считать изучение причин, обстоятельств и условий про исхождения травм на основе тщательной и полной их регист рации. Не менее важным мероприятием является постоянное разъяснение и обучение безопасным методам труда, поведе нию в разных бытовых условиях, соблюдение правил улично го движения. Основную ответственность за обеспечение бе зопасности труда несет администрация промышленных и сель скохозяйственных предприятий. Общественный характер и профилактическое направле ние российского здравоохранения обусловливает также ак тивное участие в профилактике травматизма учреждений здра воохранения и медицинских работников. Организация трав матологической помощи складывается из трех звеньев: пер вой помощи, амбулаторного и стационарного лечения. В подразделениях промышленных и сельскохозяйствен ных предприятий организуются санитарные дружины, а так же имеются медицинские пункты, где работают медицинские работники со средним образованием. В каждом районном цен тре и при некоторых городских поликлиниках имеются трав матологические пункты. В городах и районных больницах раз вернуты травматологические отделения. Во всех республикан ских центрах, а также других промышленных городах созда ны институты травматологии. В Москве координирующий центр — центральный институт ЦИТО им. Приорова. 153 Особенности исследования травматологического больного При обследовании больного придерживаются следующе го порядка: 1. Анамнез. 2. Осмотр. 3. Пальпация и аускультация. 4. Определение объема движений. 5. Измерение окружности и длины конечностей и различных деформаций грудной клетки и спины. 6. Определение мышечной силы. 7. Определение функции опорнодвигательного аппарата. 8. Рентгенологическое исследование. 9. Электрофизиологические, функциональные и лаборатор ные методы исследования. Как видно из предложенной схемы, методы обследования сочетают общие и специальные, применяющиеся при обсле довании травматологических больных. Объем движений в су ставе определяют специальным инструментом — угломером и отмечают в градусах. Движение в сагиттальной плоскости обозначают как сги бание и разгибание (флексия и экстензия). При этом для сто пы и кисти следует добавлять подошвенное и ладонное сги бание. Движение в фронтальной плоскости — отведение и при ведение. Движение вокруг продольной оси — наружная и внут ренняя ротация. Степень нарушения подвижности в суставе: 1. Анкилоз — полная неподвижность. 2. Контрактура — ограниченная подвижность. Помимо ограничений в суставах наблюдается избыточная подвижность (патологическая — при отсутствии сустава). Для измерения длины и окружности конечности применя ют сантиметровую ленту. Длину плеча определяют от акроми ального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча. Длина предплечья — от наружного надмыщелка до шиловидно го отростка. Длину всей верхней конечности — от акромиаль ного отростка до конца 3го пальца по ладонной поверхности. Длина нижней конечности — от передневерхней ости подвздош ной кости до внутренней лодыжки, длина бедра — между боль шим вертелом и суставной щелью коленного сустава. Длина голени — от суставной щели до наружной лодыжки. 154 Различают следующие виды укорочения или удлинения: 1) истинное (анатомическое); 2) кажущееся, или проекционное; 3) относительное (дислокационное); 4) функциональное — это сумма истинного, кажущегося и относительного. Мышечная сила определяется динамометром по 5балль ной системе. При обследовании травматологических пациентов необ ходимо обратить внимание на тяжесть состояния пострадав шего и возможность наличия угрожающего жизни явления (кровотечения, асфиксия, расстройство сердечнососудистой деятельности). Оценка при объективных исследованиях обще го состояния (потеря сознания, неполная осведомленность больного, обморок, острое малокровие, коллапс, шок). 7.2. Закрытая механическая травма Ушиб (контузия) — закрытое механическое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений, возникающее вследствие механического воздействия на тот или иной участок тела человека. Чаще всего подвергаются ушибам незащищенные участки тела: голова и конечности. Тяжесть ушиба зависит от размера и массы повреждающе го агента, площади тела и места, силы удара, состояния органа в момент травмы и степени важности его для жизнеобеспече ния организма. Ушибы сопровождаются разрушением подкож ножирового слоя с разрывом лимфатических и кровеносных сосудов, а также кровоизлиянием в ткани и гематомы — скоп ления крови. В полость гематомы может попасть инфекция. Ушибы всегда сопровождаются частичным или стойким нарушением функции ушибленного органа или области. Клиника ушиба — боли, припухлость, нарушение функции и кровоподтек. При небольших ушибах боли слабые. При раз мозжении мягких тканей конечности, при ушибе живота, за крытых повреждениях крупных нервов сильные боли могут вызвать шок. Припухлость и нарушение функции ткани или органа зависит от степени пропитывания тканей лимфой, кро вью, экссудатом. Кровоподтек усиливается на 2–3й день пос ле травмы и имеет вид синего пятна. По истечении времени цвет кровоподтека сначала становится синебагровым, затем зеленым, желтым. 155 Общее состояние пострадавшего может не изменяться. При больших гематомах в период рассасывания и при их на гноении температура тела может повышаться до 38°C. Лечение. При наружных ушибах необходимо дать обезбо ливающее и уменьшить распространение кровоизлияния. Для этого применяют местно холод, давящую повязку, влажновы сыхающую повязку с охлаждающей антисептической примоч кой, обеспечивают покой ушибленной области. Через 2–3 дня после ушиба, когда боли и отек уменьшаются, назначают мест но тепло, УВЧ, пассивные и активные движения, массаж. При наличии значительных размеров гематом показана лечебно диагностическая пункция или рассечение гематом. Сотрясение — закрытое механическое повреждение от дельных органов и тканей или всего организма, нарушающее их функции без выраженных морфологических изменений. Со трясение возможно при взрыве от действия ударной воздуш ной или водяной волны, падения с высоты. При сотрясении возникает спазм мелких сосудов, который в последующем сме няется их расширением. Нарушения, вызванные сотрясени ем, непродолжительны и не оставляют после себя выражен ных и стойких изменений. Степень сотрясения зависит от силы механического воз действия на ткани. Клиническая картина. При общем сотрясении организма клиническая картина напоминает картину шока — снижение АД, тахикардия или брадиаритмия, головные боли и голово кружение, общая слабость, адинамия, быстро проходящие па резы конечностей, стойкие невриты, ноющие боли в костях и суставах, понижение зрения и слуха вплоть до глухонемоты различной продолжительности, нарушение сна, дисфункция желудочнокишечного тракта, задержка мочеиспускания, мик ро и макрогематурия, изменения ЭКГ — нарушение проводи мости и ритма, блокады и др. Диагностика сотрясения основывается на анамнезе, кли нических данных и результатах лапароскопии, обзорной рент генографии, внутривенной урографии, эхоэнцефалографии, се лективной ангиографии, ультразвуковой эхолокации и др. Лечение — создание покоя, устранение функциональных нарушений. При общем сотрясении проводится противошоко вая терапия. 156 Сдавление — это медленное и длительное воздействие на мягкие ткани, которое вызывается прижатием тела или его частей твердыми предметами, а также в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вынужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целост ности кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и сосуды могут сильно повреждаться. В сдавленных мышцах развиваются различные дистрофические процессы вплоть до распространенных участков некроза с последующим их руб цеванием, затрудняющим или ограничивающим функции по врежденного органа. Сдавление может происходить частями автомобиля при до рожнотранспортных происшествиях и т. п. Видимых наруше ний анатомической целостности кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и сосуды могут сильно повреж даться. В сдавленных мышцах развиваются различные дист рофические процессы вплоть до участков некроза с последу ющим их рубцеванием, ограничивающие функции поврежден ного органа. Сдавления могут вызвать различные изменения в магист ральных сосудах. В течение часа развивается отек, усилива ются боли, отмечается появление кровоподтека с последую щей отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, напол ненных серозной или геморрагической жидкостью. В более поздние сроки отмечаются парезы и параличи. Из сдавлен ных или размозженных тканей поврежденного органа посту пают в общий кровоток продукты распада и нарушенного об мена, развивается токсемия, которая приводит к печеночно почечной недостаточности, задержке в организме продуктов промежуточного обмена, электролитов (калий, магний, фос фор) и воды, нарушению регулирующей функции ЦНС. Лечение — новокаиновые блокады и внутриартериальное введение спазмолитиков. При оказании первой медицинской помощи необходимо сразу после освобождения изпод сдав ливающей тяжести для предотвращения поступления токси ческих веществ из размозженных тканей конечностей в крово ток наложить на них жгуты, обложить конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. Поврежденные конечности иммобилизуют при помощи шин. Стационарное ле чение направлено на уменьшение некроза мягких тканей, сни жение интоксикации, улучшение работы печени и почек. 157 Растяжение — закрытое повреждение мягких тканей без нарушения их анатомической целостности, вызываемое силой в виде тяги, возникающее в результате движений, не свой ственных данной области или превышающих по силе и направ лению их нормальное движение. Наиболее часто происходит растяжение суставного свя зочного аппарата — голеностопного, коленного и плечевого. Причинами растяжения и разрывов связочного аппарата сус тавов являются быстрые движения в суставах, поворот голе ни, подгибание, подвертывание голеностопного сустава. Это относительно легкое повреждение, и обычно оно за канчивается полным излечением. В первые 12 ч после трав мы назначают холод местно, фиксирующие повязки, обезбо ливающие средства (анальгин, баралгин), позднее — физиоте рапию (УВЧ). Разрыв подкожной жировой клетчатки сопровождается внутренним кровоизлиянием с образованием геморрагичес кого инфильтрата или гематомы. Своеобразной разновиднос тью разрыва подкожной клетчатки является отрыв (отслойка) кожи от подлежащих тканей, наблюдаемый при травмах. Разрыв фасций представляет собой обычно поперечную или косую щель, которая нередко при расслаблении мышцы определяется пальпаторно. Разрывы мышц бывают полными и неполными. Чаще раз рываются мышцы, находящиеся в состоянии сокращения и на пряжения: длинная головка двуглавой мышцы плеча при под нятии тяжести, четырехглавая мышца бедра и прямая мышца живота при падении назад, икроножная мышца при прыжке с разбегу. Разрывы мышц наблюдаются при вывихах и перело мах костей со значительным смещением отломков. Разрывы происходят, как правило, в области мышечного брюшка или перехода мышцы в сухожилие. При разрыве мышцы отмечаются резкая локальная боль и различной степени нарушение функции. На месте разрыва пальпаторно можно обнаружить дефект мышцы, увеличиваю щийся при ее сокращении. При полном разрыве одного конца мышцы она сокращается в сторону другого места прикрепле ния и выбухает в виде плотного валика, определяемого визу ально или пальпаторно. Острые травматические разрывы сухожилий происходят при внезапном сильном сокращении мышцы или при ударе 158 по натянутому сухожилию мышечной тягой. Разрывы сухожи лий (рис. 30), как правило, происходят на границе перехода их в мышцу или в местах прикрепления к кости (рис. 31). B последнем случае одновременно отрывается часть прилега ющей мышечной или костной ткани. Чаще наблюдаются раз рывы сухожилия трехглавой мышцы плеча от локтевого отро стка, отрыв сухожилий разгибателей пальцев у ногтевых фа ланг, ахиллова сухожилия у пятки. а б Рис. 30. Разрыв сухожилия надостной мышцы (а); рука отводится до 60° за счет движения лопатки (б) а б в г Рис. 31. Виды повреждения медиального мениска: а — боковой разрыв переднего рога; б, в — продольные разрывы; г — разрыв заднего рога 159 Разрыв сухожилий проявляется выпадением функции мышцы, неправильным положением соответствующего сег мента конечности, смещением мышечного брюшка в сторону неповрежденного прикрепления мышцы. Разрывы нервов в основном происходят при переломах и вывихах. Например, при переломе плечевой кости может по вреждаться лучевой нерв. При разрыве нерва нарушается функция иннервируемых им мышц и органов. Диагноз ставит ся с помощью электромиографии и проверки электровозбу димости мышц. При травмах возможны полные или частичные разрывы крупных сосудов. При этом прежде всего отмечаются симпто мы скрытого внутреннего кровотечения и кровопотери. Из разрывов менисков преимущественно встречается раз рыв внутреннего мениска (см. рис. 31) коленного сустава, кото рый часто сочетается с разрывом внутренней боковой связки. Непосредственно после травмы повреждение мениска часто не распознается. Пострадавшего беспокоит периодически насту пающая блокада сустава, сопровождающаяся острыми болями. При блокаде в суставе может появляться жидкость и отмечать ся сгибательная контрактура. Нередко мениск при движени ях в коленном суставе самостоятельно вправляется. Уточнению диагноза способствуют артропневмография, контрастная рентгенография, артроскопия. Разрывы боковых связок коленного сустава происходят на уровне суставной щели, а также наблюдаются отрывы их в местах прикрепле ния. При этом боли локализуются на стороне повреждения связки. Иногда встречаются разрывы крестообразных связок. Обычно имеет место разрыв передней крестообразной связ ки. Разрыв задней крестообразной связки встречается редко. Разрыв передней крестообразной связки часто сочетается с разрывом внутренней боковой связки и внутреннего мениска и происходит при насильственном вращении голени и стопы кнаружи, а бедра кнутри. При разрыве передней крестообразной связки голень час то подвывихивается кпереди, а при разрыве задней — кзади. Разрыв передней крестообразной связки характеризуется пе редним симптомом выдвижного ящика, а разрыв задней крес тообразной связки — задним симптомом выдвижного ящика. Лечение — введение обезболивающих, наложение давя щей повязки, иммобилизация конечности, местно — холод и организация доставки пострадавшего в лечебное учреждение. 160 При растяжении связок сустава последний иммобилизи руется бинтовой повязкой или гипсовой лонгетой на 8– 12 дней, а иногда и более. Затем назначаются физиотерапевти ческие процедуры. При наличии гематомы производят ее пунк цию, а иногда, при неэффективности пункции,— вскрывают. На гноение гематомы является абсолютным показанием к ее вскрытию и дренированию. К зашиванию дефекта фасции при ее разрыве прибегают в случаях нарушения функции мышцы, а нередко операцию производят с косметической целью. При неполном разрыве мышц благоприятные результаты дает консервативное лечение — покой, давящая повязка, поз же — компрессы, массаж, физиотерапевтические процедуры. При полном разрыве мышцы показано ее сшивание с после дующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой в те чение 3 недель, после чего назначают массаж, ЛФК, физиоте рапевтические процедуры. При разрывах сухожилий, нервов, сосудов проводится опе ративное лечение. В случае острой блокады коленного сустава при разрыве мениска производится закрытое ручное вправление последне го с иммобилизацией сустава гипсовой лонгетой на 5–10 дней. Повторные блокады сустава, постоянные резкие боли, наруше ния функции служат показаниями к оперативному лечению — удалению мениска или образовавшегося свободного инород ного тела из оторванного мениска. При неполном разрыве боковой связки коленного сустава после отсасывания жидкости из него накладывается гипсовый тутор на 4–6 недель. В дальнейшем назначаются массаж, ле чебная физкультура, тепловые физиотерапевтические проце дуры. При полном разрыве боковой и крестообразных связок восстановление целостности производится оперативным путем. Вывихи — полное смещение суставных поверхностей от носительно друг друга, за пределы их физиологической по движности, вызывающее нарушение функции сустава. При подвывихе происходит неполное смещение суставных повер хностей относительно друг друга. По характеру повреждений вывихи бывают простые и ос& ложненные. К простым вывихам относятся такие, при которых повреждается только сумочносвязочный аппарат. Осложнен ные вывихи обычно сопровождаются внутри или околосус тавными переломами костей, образующих поврежденный су став. Это так называемые переломовывихи. Часто переломо 161 вывихи встречаются в локтевом, плечевом, тазобедренном и голеностопном суставах. При осложненных вывихах возмож ны обширное повреждение сумочносвязочного аппарата, кро веносных сосудов, растяжение или разрыв нервных стволов. К осложненным относят и открытые вывихи, при которых нарушается целостность кожных покровов над суставом. В слу чае инфицирования сустава открытый вывих может давать се рьезные осложнения. Более благоприятные исходы наблюда ются при лечении закрытых вывихов. В зависимости от времени, прошедшего с момента трав мы, вывихи делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3–4 не дель) и застарелые (более месяца). Под влиянием травмы головка кости может сместиться в различных направлениях кпереди, кзади, кверху или книзу от суставной впадины. Вид смещения зависит от анатомических особенностей су става, механизма травмы и положения конечности в момент травмы. В большинстве случаев эти вывихи происходят вслед ствие падения на вытянутую в сторону руку. В силу тех же ана томических условий в тазобедренном суставе вывихи проис ходят кпереди и кзади от вертлужной впадины (рис. 32). а б в г Рис. 32. Вывихи бедра: а — подвздошный; б — седалищный; в — подлонный; г — запирательный Вывихи кверху и книзу встречаются редко, так как подоб ному смещению головки мешает крепкая бертенова связка. 162 Поэтому в тазобедренном суставе при задних вывихах разли чают подвздошный и седалищный вывихи; при передних вы вихах бедра — лобковый и запирательный вывихи. К смещению вывихнутой головки кости под влиянием на силия иногда присоединяется и вторичное смещение вслед ствие тяги мышц или под влиянием тяжести падающего тела. Вывихи часто обозначаются соответственно этим вторичным смещениям. Так, при вывихах плеча встречаются подключич ный, подклювовидный, подакромиальный и подмышечный вывихи. По этиологическому признаку различают вывихи приоб ретенные (травматические, патологические, привычные) и врожденные. Травматические вывихи встречаются наиболее часто и со ставляют 1,5–3% всех повреждений. Основная масса их (50– 60%) приходится на плечевой сустав в связи резко выражен ным несоответствием между величиной и формой головки пле ча и суставной поверхностью лопатки. Возникновение трав матического вывиха чаще связано с непрямой травмой и фор сированным движением в суставе. Патологические вывихи обычно возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различных патологических процессов, приводящих к деструк ции суставных поверхностей костей. Патологические вывихи наблюдаются при костносуставном туберкулезе, хроническом остеомиелите, моно и полиартрите, артрозах и др. Привычные вывихи чаще происходят в плечевом суставе и являются результатом неправильного лечения — травматич ного вправления, несовершенной или недостаточной по сро кам фиксации. В случае привычного вывиха вывихивание сочленяющих ся костей происходит без видимого внешнего насилия даже при обычных движениях в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава в области бывшего разрыва. Врожденные вывихи являются результатом неправильно го внутриутробного развития с формированием неполноцен ных суставных концов сочленяющихся костей. Встречается врожденный вывих бедра, причем у девочек в 5–7 раз чаще. Врожденный односторонний вывих наблюдается в 11,5 раза чаще двустороннего. 163 Выделены три механизма возникновения вывихов: 1. Прямое внешнее насилие — сильный удар в область сус тава, выбивающий головку из суставной впадины. Это сравнительно редкая причина вывиха (встречается при вывихе плеча). 2. Непрямое внешнее насилие — самая частая причина вы виха. Внешнее насилие действует на периферический уча сток кости или всей конечности. Действием внешнего на силия сустав доводится до предела своей подвижности. Этим создается для рычага механическая точка опоры, образуемая костными выступами, суставной сумкой и связ ками. Через эту точку опоры действующее насилие выви хивает кость после разрыва сумки. Последняя разрывает ся в определенных местах, после чего суставной конец кости смещается в ту или другую сторону. 3. Чрезмерное сокращение мышц встречается редко. При вывихах повреждаются суставная сумка, связки, мяг кие ткани и возможны повреждения хряща головки кости и су ставной впадины. Разорванная сумка может ущемляться меж ду суставными поверхностями. Мышцы, окружающие сустав, могут отрываться вместе с суставными поверхностями. Неред ко встречаются перерастяжение мышц, сдавление их и ущем ление. Сосуды при вывихах повреждаются редко, но возмож ны различные травмы нервов — ушибы, сдавления, натяжение. Клиника — боли в поврежденном суставе, резкая деформа ция в суставе, разница в длине здоровой и вывихнутой конеч ности, изменения в конфигурации сустава, активные движения в поврежденном суставе полностью отсутствуют. Наличие вы виха подтверждается рентгенологическим исследованием. Первая неотложная помощь заключается во введении анальгетиков, при открытом вывихе накладывают асептичес кую повязку, фиксируют вывихнутую конечность повязками и транспортными шинами и направляют в лечебное учреждение. Вправление вывиха проводится под местным или общим обезболиванием. За полчаса больному вводят 1 мл промедо ла, в область поврежденного сустава вводят 40 мл 2%ного раствора новокаина. Выделяют две группы вправления выви хов среди множества способов вправления. Первая группа — вправление вывиха производится путем сильного вытяжения в сторону, противоположную смещению вывихнутого суставного конца. 164 Вторая группа основана на физиологическом вправлении вывихов, когда повторяются все этапы вывиха в обратном порядке. Перелом (fractura) костей — частичное или полное нару шение целостности кости в результате внешнего насилия или патологического состояния кости. Причиной перелома в по давляющем большинстве случаев является острая травма. Каждый перелом сопровождается выраженными в той или иной степени опасностями: 1) травма нервных стволов осколками кости; 2) повреждение крупных сосудов; 3) инфицирование места перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или общей гнойной инфекции; 4) повреждение жизненно важных органов (мозг, печень и др.). По частоте переломы распределяются следующим обра зом: верхняя конечность — 50%, нижняя конечность — 31, таз и позвоночник — 12, череп — 6%. Классификация переломов: 1. Переломы в зависимости от происхождения делятся на врожденные и приобретенные, среди которых выделяют травматические и патологические. Травматические переломы возникают при воздействии ме ханических факторов. Патологические при заболеваниях в кости — остеомиелит, опухоль кости, туберкулез и др. Эти переломы могут возникать без какоголибо внешнего воздействия. Причина полных травматических переломов заключает ся во внезапном воздействии силы, превышающей границы прочности кости, в результате чего нарушается целостность кости и надкостницы. 2. В зависимости от локализации различают диафизарные, метафизарные, эпифизарные переломы. Эпифизарные (внутрисуставные) сопровождаются разры вом связок, капсулы сустава и смещением костных отломков, повреждением суставных поверхностей. Метафизарный (околосуставной) часто сопровождается сцеплением или сколачиванием периферического и централь ного отломков. При таких переломах нередко отсутствуют важ ные симптомы перелома: прощупывание сместившихся отлом ков, ненормальная подвижность, костная крепитация. 165 Диафизарные переломы происходят в средней части кос ти. Чаще всего это переломы со смещением. 3. В зависимости от направления линии излома к оси кости переломы делятся на поперечные, продольные, винтооб& разные, косые, оскольчатые. Переломы с внедрением одного костного фрагмента в другой называются вколо& ченными, например, при эпиметафизарных переломах. При переломе эпиметафизарной части кости возможны также У, Тобразные и компрессионные переломы. 4. Различают полные и неполные переломы. Неполный пе релом наблюдается при переломе на внутренней стороне и называется надломом. Трещина (fissura) — нарушение целостности кости идет не через всю толщину кости. 5. Переломы бывают простые, сложные, комбинированные. 6. Одиночные и множественные переломы. Как правило, при переломах наблюдается смещение под углом, боковое сме щение, смещение по длине и ротационное (вокруг оси). 7. По характеру повреждений мягких тканей переломы мо гут быть закрытыми и открытыми. Закрытые переломы не сопровождаются повреждением кожных покровов. При открытых переломах в области повреж денного сегмента нарушается целостность кожных покровов как в результате внешней травмы, так и повреждения кожи фрагментами сломанной кости. Перелом, возникший вследствие огнестрельного ранения, называется огнестрельным. При повреждении одной кости перелом называют изоли рованным, двух и более костей — множественным. Если перелом кости сочетается с повреждением других ор ганов, то такой перелом называется сочетанным. Переломы, сопровождающиеся повреждениями, вызван ными несколькими различными факторами, например хими ческими, термическими и радиационными, называются ком бинированными. 8. В зависимости от механизма происхождения различают переломы от сгибания, сдавления, сдвига, скручивания. Переломы от скручивания по продольной оси называют ся торсионными и имеют винтообразную линию излома (рис. 33). 166 а б в г д Рис. 33. Различные виды переломов: а — при сгибании; б — от удара; в — торсионный; г — раздробленный; д — вколоченный По отношению отломков переломы бывают без смещения и со смещением по длине, по ширине — боковое, под углом, по пе риферии — ротационное. Переломы бывают простые и сложные. Сложные переломы в той или другой степени осложнены повреждением мягких тканей. Например, переломы костей таза с повреждением внутренних органов. Различают абсолют ные и относительные признаки переломов. Абсолютные признаки: 1. Деформация конечности в зоне перелома. 2. Крепитация костных отломков при трении друг о друга. 3. Абсолютное укорочение конечности за счет смещения по длине. 4. Патологическая подвижность в зоне перелома. Наличие только одного из этих признаков подтверждает диагноз перелома. Относительные признаки: 1. Боль в зоне перелома. 2. Гематома. 3. Отек и припухлость. 4. Нарушение функции конечности. Для уточнения диагноза и выявления характера смеще ния костных отломков производят рентгенограмму в двух вза имно перпендикулярных проекциях — фасной и профильной. Диагноз переломов основывается на тщательном анали зе механизма травмы, пульсации сосудов, состояния кожной 167 чувствительности на дистальной части конечности, измерения длины конечности, объема конечности. Сращение переломов В области перелома одновременно протекает два процес са: восстановление и рассасывание погибших тканей. Процесс рассасывания сопровождается усилением болей, температу рой, отеком тканей. При обычном течении к 20му дню обра зуется первичная костная мозоль, восстанавливающая непре рывность кости. Так как мозоль мягкая (из фиброзной ткани), подвижность отломков сохраняется. Вторая (истинная) мозоль образуется только через 7– 10 недель после отложения солей кальция и окостенения. Из бытки костной ткани рассасываются, восстанавливаются кост номозговой канал и структура кости. Первичное заживление — костная мозоль небольших размеров. Вторичное заживление — избыточное разрастание костной мозоли. На процессы регене рации влияют местные (полноценное кровообращение, сохра нение нервной трофики) и общие факторы (нарушение пита ния, электролитного обмена, нарушение центрального и пери ферического кровообращения, иммунологического состояния). При сочетании неблагоприятных факторов (местных и общих) кости не срастаются, возникает ложный сустав. На процессы регенерации оказывает влияние возраст пациента. Переломы быстро срастаются у детей, замедленная реакция отмечается у стариков, беременных и родивших женщин. Первая помощь при переломах является началом их лече ния, ибо она предупреждает такие осложнения, как шок, кро вотечение, инфекция. При открытом переломе следует действовать в следующей последовательности: 1) остановить кровотечение; 2) кожу вокруг раны смазать спиртом, раствором йодоната; 3) наложить асептическую повязку. Затем необходимо предупредить смещение костных отлом ков — при любом виде перелома. Эта задача решается приме нением транспортной иммобилизации. Под иммобилизацией понимают устранение подвижности и создание покоя повреж денной области или части тела. Показанием к иммобилиза ции являются не только переломы, но и повреждение мягких тканей, ожоги, острые воспалительные процессы в тканях ко нечностей (тромбофлебит, флегмона, остеомиелит). 168 7.3. Транспортная иммобилизация Различают следующие виды транспортной иммобилизации: 1) примитивная (нога прибинтовывается к другой ноге); 2) иммобилизация подручными средствами (палка, доска, фанера и др. ); 3) иммобилизация транспортными шинами: фиксационны ми, шиной Крамера, или лестничной, шиной Фильбер га, или сетчатой шиной, транспортной пластмассовой, шиной медицинской пневматической, дистракционны ми шинами — шина Дитерихса, транспортная шина Гин дина (рис. 34). а б в Рис. 34. Транспортная иммобилизация при переломе костей голени (а), бедра (б); иммобилизация нижней конечности пневматической шиной (в) 169 Общие правила наложения шин: 1. Перед наложением транспортной шины необходимо осто рожно и тщательно осмотреть место повреждения, остано вить кровотечение, произвести туалет раны, наложить асеп тическую повязку, произвести инъекцию анальгетика; если фельдшер владеет техникой местного обезболивания, то ре комендуется в область закрытого перелома ввести 20 мл 2%ного раствора новокаина по методу А. В. Вишневского. 2. Наложение шины производят непосредственно на месте происшествия, так как переноска пострадавшего даже на короткие расстояния без хорошей иммобилизации недо пустима. 3. Шину необходимо наложить так, чтобы она надежно им мобилизовала два соседних с местом повреждения суста ва (выше и ниже места повреждения), а при переломах плеча и бедра — три сустава. 4. Конечности перед наложением шины желательно придать физиологическое положение. 5. При закрытых переломах (особенно нижней конечности), накладывая шину, желательно по возможности произвес ти легкое и весьма осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси, которое следует продолжать до полно го наложения иммобилизирующей повязки. 6. При открытых переломах, когда из раны выступают отломки костей, вправление их ни в коем случае не следует делать. 7. Снимать одежду и обувь с пострадавшего не следует, так как это не только причинит боль, но и может вызвать до полнительную травму. 8. При всех открытых повреждениях, прежде чем приступить к иммобилизации, нужно остановить кровотечение, нало жить на рану асептическую повязку и конечность фикси ровать в таком положении, в котором она находилась. 9. При наложении шины следует отказаться от наложения жгута, особенно при отсутствии достаточных показаний. 10. Нельзя накладывать шину непосредственно на голое тело; предварительно ее необходимо покрыть мягким материа лом (ватой, полотенцем, одеждой и т. д.). Нужно следить за тем, чтобы концы шины не врезалась в кожу и не сдав ливали кровеносные сосуды или нервы. 11. При повреждении суставов для иммобилизации применя ют те же средства и способы, что и при повреждениях кос ти, но вытяжение делать не следует. 170 12. При перекладывании пострадавшего с наложенной шиной на носилки необходимо аккуратно и бережно обращаться с поврежденной конечностью или частью тела, которую должен поддерживать помощник. 13. Шина должна быть тщательно прибинтована к поврежден ной конечности (рис. 35). а б Рис. 35. Иммобилизация при переломе костей предплечья (а) и плеча (б) Транспортировка пострадавших: 1. Передвижение с поддержкой пациента. 2. Переноска на руках. 3. Переноска на спине. 4. Переноска пациента двумя помощниками, руки фиксиру ются в виде «замка». 5. Переноска пациента в полусидячем положении. 6. Переноска пациента на носилках. В зависимости от вида повреждения пациенту на носил ках придают соответствующие положения: 1. Обычное положение на спине, со слегка приподнятой го ловой, вытянутыми верхними конечностями. 2. При ранениях головы — на спине, с приподнятой верхней частью туловища и головой. Под голову подкладывают одеяло, свернутое в виде желоба (фиксация головы). 3. При ранении передней части шеи и верхних дыхательных путей — полусидячее положение с головой, наклоненной вперед (подбородок соприкасается с грудью), при повреж 171 дении шейных позвонков — ватный или пластмассовый воротник (рис. 36). Рис. 36. Ватномарлевый воротник Шанца 4. При ранении живота — на спине с согнутыми в коленях ногами (одеяло или валик под колени). 5. При ранении в грудь — полусидячее положение или на ра неном боку. 6. При закрытом повреждении позвоночника — на щите, таза — на спине, при открытых — на боку или животе (под колени или поясницу валик). 7. При повреждении верхних конечностей — на спине с не которыми наклонами на здоровый бок. Предплечье поме щают на грудь или живот. 8. При повреждении нижних конечностей — на спине с при поднятой поврежденной конечностью. При лечении повреждений опорнодвигательного аппара та существует два основных метода: консервативный и опера тивный. К средствам фиксации относятся: 1) гипсовые повязки (рис. 37); Рис. 37. Гипсовая повязка при переломе лучевой кости 172 2) различные шины и аппараты (рис. 38); Рис. 38. Лейкопластырное вытяжение на шине ЦИТО при переломе плеча 3) средства мягкой фиксации (бинты, лейкопластырные повязки); 4) скелетное вытяжение (рис. 39). Рис. 39. Вытяжение на шине Белера: лейкопластырное за голень и скелетное за бедро 173 Гипсовые повязки Во всех хирургических учреждениях имеются специаль ные комнаты для наложения гипсовых повязок, для чего не обходим минимум оборудования и инструментов: 1) стол для заготовки гипсовых бинтов и лонгет; 2) стол, лучше ортопедический, для наложения гипсовых повязок; 3) любое приспособление для наложения гипсовых кор сетов; 4) инструменты: ножницы для разрезания гипсовых повя зок, гипсорасширитель для раздвигания краев гипсовой повязки, ножи (электрические), щипцы для отгибания гипсовой повязки. Гипс — порошок сернокислой извести, белого или серова того цвета. Гипс с водой образует твердую массу. Для провер ки качества гипса существует несколько проб: равные порции гипса и воды смешиваются, получается сметанообразная мас са, которая должна затвердеть и при надавливании ломаться, а не крошиться. Гипсовый порошок сдавливают в кулак. При хорошем качестве он рассыпается, при плохом остается в виде комков. Для улучшения качества гипса его нужно прокалить при температуре 120–140°С. Существуют два вида гипсовых повязок: гипсовая повязка с ватномарлевой фланелью, три котажной подкладной и бесподкладочная гипсовая повязка. Для приготовления гипсовых бинтов и лонгет применяют бинты трех размеров (23, 17, 10–11 см), длиной до 3 м, накла дывая на верхнюю конечность 5–6 слоев, на нижнюю — 7–8. При наложении гипсовой повязки важно соблюдать следую щие правила: 1. Перед наложением гипсовой повязки производится обез боливание места перелома и репозиция костных отлом ков. 2. Фиксируются пораженная кость и два сустава. 3. Придается конечности функционально выгодное положение. 4. Покрывается каждым ходом бинта 2/3 предыдущего тура по типу спиральной повязки от периферии к центру. 5. Поддерживается конечность всей кистью, а не пальцами. 6. Кончики пальцев оставляют открытыми. 7. Чтобы край повязки не крошился, укрепляют концы по вязки. 174 8. Повязка должна быть не тугой, но и не свободной. 9. Повязку нужно маркировать: три даты — день травмы, день наложения повязки, день предполагаемого снятия, фами лия врача, наложившего повязку. 10. Снимают повязку ножом. В области разреза смочить горя чей водой, раствором соды и др. Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она стано вится слишком тугой. Различают следующие разновидности гипсовых повязок: 1) циркулярную (глухую), 2) разрезную (съемную), 3) окончатую, 4) мостовидную, 5) шинную, 6) лонгетную, 7) лонгетноциркулярную, 8) торакобрахиальную, 9) кокситную, 10) гонитную, 11) гипсовый корсет, 12) гипсовую кроватку. Метод вытяжения широко применяется для лечения пе реломов (фиксационный метод). Оставляют поврежденный сегмент свободным от повязки, что позволяет сохранить от носительную подвижность сустава и функций, вносить поправ ки в лечение — уменьшать или увеличивать груз, вводить или снимать боковые тяги, проводить физиотерапевтическое ле чение, активную лечебную гимнастику. Вправление отломков проводится в течение 1–3 дней под рентгенологическим контролем. Затем важно удержать вправ ленные отломки до появления первичной костной мозоли, т. е. до 3 недель, потом наступает фаза образования прочной консолидации костных обломков — свыше 4 недель. Наиболее широко применяется скелетное вытяжение, осу ществляемое путем проведения через кость металлических спиц или удержания кости скобой. Точками проведения спиц через кость или захватывания скобой является: при перело ме бедра — его мыщелки или бугристость большеберцовой кости, при переломе костей голени — пяточная кость, при пе реломе плеча — локтевой отросток. Спицы проводят через кость специальными дрелями и потом натягивают в особой дуге, за которую осуществляется тяга после укладывания 175 конечности на шину Белера. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы из кожи салфеткой или бин тами, которые периодически смачивают спиртом или други ми антисептиками. Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблю дением всех правил асептики. Готовят операционное поле, оп ределяют место введения, выхода спицы, которое обезболива ют 1%ным раствором новокаина. При помощи дрели спица про водится через кость. Расчет грузов: на нижней конечности мож но принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем состав ляет около 15%, или 1/7 массы тела. Равный этой массе груз подвешивается при переломе бедра — 8–14 кг. При переломе голени — половину этого количества, 1/4 массы тела (4–8 кг). Вначале подвешивают массу расчетного груза, а затем каж дые 2 ч добавляют по 1 кг до необходимого. При контрольной рентгенографии на 3–4й день проводят коррекцию отломков, добавляют или уменьшают груз. На 20– 25е сутки груз уменьшают на 50–75% от первоначального. После снятия скелетного вытяжения в зависимости от возра ста пациента, локализации и характера повреждения продол жают функциональные клеевые вытяжения или накладыва ют гипсовую повязку. Техника наложения лейкопластырного вытяжения (применяется в случаях, когда необходим небольшой груз — 3–5 кг). Протерев кожу поврежденной конечности спиртом, бо ковые ее поверхности смазывают клеолом и прикладывают к ним липкий пластырь или куски фланели шириной 6 — 8 мм, которые фиксируют циркулярными турами мягкого бинта. Ко нечность укладывают на специальную шину — при переломе бедра и голени на шину Белера, а при переломе плеча на отво дящую. В петлю лейкопластыря вставляют фанерную распор ку. К петле липкого пластыря в фанерной распорке прикреп ляют шнур, который перекидывают через блок шины и к нему подвешивают необходимый для вытяжения груз. При перело мах костей верхних конечностей применяют вытяжение эла стичной тягой, при помощи резиновой трубки. При переломах позвоночника больного кладут на щит, по мещенный на кровать. Головной конец кровати приподнима ют, верхнюю часть туловища фиксируют при помощи ватно марлевых колец, подведенных в подмышечные области, или петли Глиссона, укрепленной за подбородок к спинке крова ти — вытяжение под тяжестью собственного тела. 176 7.4. Оперативные методы лечения переломов Для оперативных лечений переломов существуют опреде ленные показания и противопоказания. Оперативное лечение показано: 1) при несросшихся или неправильно сросшихся переломах; 2) ущемлении мягких тканей между отломками (интерпози ция), в результате чего невозможно вправление отломков; 3) некоторых видах свежих переломов: а) медиальные переломы шейки бедра; б) поперечные переломы бедра; в) отрывные переломы, когда имеется большое расхожде ние костных отломков; г) давление осколков на жизненно важные органы (мозг, нервы, крупные сосуды и т. д. ). Остеосинтез — экстрамедуллярные и интрамедуллярные методы (внекостные). 1. Экстрамедуллярная фиксация: а) проволокой; б) винтами различной длины; в) металлические пластины с винтами (пластина Лена, Мюллера); г) костной пластиной с винтами. 2. Интрамедуллярная фиксация: а) костным штифтом; б) металлическим штифтом; в) спицей. Операции проводятся под наркозом, местной, спинномоз говой или костной анестезией. При переломе операции прово дят по показаниям, и если позволяет состояние пациента, то во время первичной хирургической обработки можно произвести фиксацию костных отломков (штифтами, пластинками). Операции на костях имеют свои особенности: 1) соблюдение асептики; 2) широкие разрезы. Мелкие кости плюсневые, фаланги пальцев фиксируют кетгутом. Шелк, лавсан, проводки (стальной, титановый сплав) используются при переломах наколенника, локтевого отрост ка, ключицы. Для остеосинтеза трубчатых костей (большебер цовой, плечевой, локтевой, лучевой) — пластинки Лена. 177 При переломах бедра, плеча для остеосинтеза использу ют металлические стержни (гвозди Богданова, Кюнчера). Ме тод сварки и резки костей ультразвуком используют для ле чения мелких костей кисти и стопы. В последние годы широкое распространение получил метод компрессионнодистракционного внеочагового металлостео синтеза, разработанного Г. А. Илизаровым, О. Н. Гудушари и К. М. Сивашом. Предлагаемые аппараты позволяют осуществ лять репозицию костных отломков, надежно фиксировать их. Аппарат позволяет осуществлять дозированную компрессию (сжатие) отломков и дистракцию (растяжение), ускоряя обра зование костной мозоли. К оперативным методам относится: 1) остеотомия — оперативное рассечение (пересечение) кости; 2) остеоплазия — закрытый перелом кости, выполняемый для ее коррекции; 3) трансплантация кости — пересадка различных костных тканей. Аллопластика — пересадка от человека, от животного — ксенопластика. При аллопластике — «утильные» ткани: а) резекция ребер, б) взятие у донора, в) кости трупов. Физические методы лечения: 1) кинезотерапия — массаж, лечебная гимнастика, меха но и трудотерапия; 2) физиотерапия; 3) бальнеотерапия; 4) рентгенотерапия. 7.5. Огнестрельные переломы костей Ранения конечностей сопровождаются большим разруше нием мягких тканей и костей, нередко повреждением круп ных магистральных сосудов и нервных стволов. Классификация огнестрельных переломов костей: 1) пулевые, осколочные; 2) сквозные, слепые, касательные; 3) переломы: 178 • полные, • неполные; 4) дырчатые, продольные, косые, поперечные, спиралевид ные, вколоченные, крупно и мелкооскольчатые. Этапное лечение: • на поле боя раненым останавливают кровотечение (да вящая повязка, жгут), накладывают первичную повяз ку, проводят иммобилизацию подручными средствами или прибинтовывают ногу к ноге, вводят обезболиваю щее средство; • в батальонном медпункте (БМП) — контроль и исправ ление — вводят обезболивающее и антибиотики, заме няют импровизированные шины табельными; • в полковом медпункте (ПМП) — контроль наложенных шин, жгутов, повязок, введение антибиотиков, столбняч ного анатоксина; • в медицинском специализированном батальоне (мед. СБ) — квалифицированная медицинская помощь; • в тыловом хирургическом госпитале (ВПХГ) и госпита ле легкораненых (ВПГЛР) — специализированная меди цинская помощь. 7.6. Осложнения при лечении переломов Нормальное течение сращения переломов может быть на рушено осложнениями. К ним относятся: повреждение органов и тканей, расположенных вблизи перелома — мозга, легких, мочевого пузыря, сосудов, нервов, мышц и др., неправильное положение отломков, расположение между отломками мышцы или фасции (интерпозиция), сопутствующие заболевания (диа бет, туберкулез, авитаминоз, сифилис), неправильное лечение (плохая репозиция, недостаточная иммобилизация или преж девременная ее отмена), нарушение принципов функциональ ного лечения (нарушение комплекса лечебнофизкультурных упражнений, полное бездействие органа), замедленные сраще ния, псевдоартрозы, неоартроз (развивается при невправлен ных вывихах или околосуставных переломах). Исходы переломов: 1) сращение с полным восстановлением анатомического строения и функции конечностей; 179 2) сращение с нарушением анатомического строения, но восстановлением функции; 3) сращение с восстановлением анатомического строения, но с плохой функцией; 4) сращение с нарушением анатомического строения и плохой функцией; 5) отсутствие сращения — псевдоартроз. Протезирование — возмещение отсутствующей части или лечение специальными аппаратами нарушения функции органов опоры и движения с помощью механических уст ройств. Для этой цели применяются протезы, ортопедические ап параты, корсеты, специальная ортопедическая обувь. Протезы после ампутации на нижней конечности — шин нокожаный, деревянный, металлический, биоэлектрический. Ортопедические аппараты — замковые и беззамковые, туторы из пластмассы и пластика. Фиксирующие корсеты — жесткие, полужесткие и мяг кие — при туберкулезных поражениях, спондилолистезе, ос теохондрозе. Корригирующие корсеты — при сколиозах и кифоско лиозах. Ортопедическая обувь назначается при деформиро ванных стопах и стопах с функциональным дефектом — супи наторы из кожи, резины, пробки, металла, пластмассы и др. Изготовление ортопедических аппаратов, протезов и обу ви в России осуществляется протезноортопедическими пред приятиями Министерства социального обеспечения. Глава 8 Повреждения, вызванные физическими факторами 8.1. Ожоги Ожогом (combustio) называют специфическое поврежде ние тканей и органов, вызванное местным действием терми ческой, химической, электрической или лучевой энергии. Термические ожоги встречаются чаще других. В зависи мости от вида энергии, вызывающего поражение, различают термические, электрические, химические и лучевые ожоги. Механизм их поражения различен и определяется действу ющим агентом и обстоятельствами травмы. Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит поразному, в за висимости от источника тепла. Возможны три способа пере носа тепла: конвекция — при воздействии горячего пара или газа; проведение — при прямом контакте с нагретым предме том или горячей жидкостью; радиация — при воздействии теп лового излучения, в основном инфракрасной части спектра. Интенсивность термического воздействия зависит от вида термического агента, его температуры, времени действия и продолжительности по времени. При мгновенном воздействии очень высоких температур глубина поражения может быть небольшой, длительный же контакт с невысокими температурными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и более глубоких тканей. Инфракрасные лучи проникают в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50–60°C. Изменения в тканях зависят от уровня их нагревания. Если температура не превышает 60°C, наступает так называемый «влажный» (колликвационный) некроз. При более интенсив ном прогревании высокотемпературными агентами ткани вы сыхают и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Эти раз новидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм, так как интенсивность прогре вания обожженных тканей на разных участках неодинакова. 181 Химические ожоги возникают от действия на ткани креп ких неорганические кислот, едких щелочей, растворимых со лей некоторых тяжелых металлов. При химических ожогах образуются новые связи ионов повреждающих веществ с ве ществами, входящими в состав клеток. Повреждающее действие электрического тока при его прохождении через ткани проявляется в тепловом, электро химическом и механическом эффектах. В результате сопро тивления тканей электрическая энергия превращается в теп ловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток. Формы и размер поражения кожи в местах входа и выхода тока зависят от характера контакта с токонесущими провод никами: от точечных «меток» тока до полного обугливания конечностей. Площадь некроза кожи при электроожогах обыч но меньше, чем поражение глубжележащих тканей. Посколь ку в момент электротравмы образуется вольтова дуга или про исходит нагревание металлических проводников, электричес кие ожоги могут сочетаться с термическими, причем послед ние иногда бывают более тяжелыми. Классификация ожогов была принята на XXVII Всесоюз ном съезде хирургов и включает 4 степени поражения: I степень — поверхностный эпидермальный ожог — по краснение и отек кожи, стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация. II степень — ожог верхнего слоя кожи — появление пузы рей, содержащих прозрачную желтоватую жидкость, под от слоившимися пластами эпидермиса остается базальный его слой. IIIА степень — дермальный ожог. Поражается собственно кожа, но не на всю ее глубину. Характерно появление большо го напряженного или лопнувшего пузыря. IIIБ степень — ожог распространяется на всю толщу кожи, а иногда и на подкожную клетчатку с образованием некроти ческого струпа. IV степень — омертвение не только кожи, но и образова ний, расположенных глубже собственной фасции, — мышц, су хожилий, костей, суставов (рис. 40). 182 1 2 3 4 Рис. 40. Схема смешанного ожога II—IIIА—IIIБ—IV степени: 1 — зона гиперемии; 2 — зона стаза; 3 — зона коагуляции; 4 — зона некроза В связи с особенностями лечения ожоги подразделяют на две группы. К первой группе относятся поверхностные ожоги (I, II и IIIА степени), при которых поражаются только верхние слои кожи. Вторую группу составляют глубокие ожоги — пора жения IIIБ и IV степени, при которых необходимо оператив ное лечение. Определение площади ожоговой поверхности Для определения площади ожоговой поверхности исполь зуют метод, предложенный A. Walace, так называемое «прави ло девяток», а также «правило ладони», площадь которой рав на 1–1,1% поверхности тела. Правило девяток основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9: голова и шея — 9%, передняя и задняя поверхности туловища — по 18, каждая верхняя конеч ность — по 9, каждая нижняя конечность — по 18, промежность и половые органы — 1% (рис. 41). Более точно поверхность ожога можно определить по ме тоду Б. Н. Постникова (1949): ожоговую поверхность покры вают стерильными целлофановыми листами и по ним черни лами или краской обводят контур ожога. Затем целлофановый лист кладут на миллиметровую бу магу и вычисляют площадь ожоговой поверхности в квадрат ных сантиметрах. 183 Рис. 41. Правило девяток Легко вычислить процентное соотношение площади ожо га к общей площади всей поверхности тела по специальным таблицам (табл. 2). Средняя величина общей поверхности тела человека принята за 16 000 см2. 184 Таблица 2 Определение площади ожога (по Б. Н. Постникову, 1949) При определении диагноза в истории болезни необходи мо отразить вид ожога (термический, химический, электричес кий, лучевой), травмирующий агент (пламя, кипящая вода, рас плавленный металл и т. д. ). Клиническая картина ожоговых ран Течение ожоговых ран определяется прежде всего глуби ной поражения. При ожогах I—II степени воспалительные про цессы, протекающие по типу серозного асептического воспа ления, обычно не нагнаиваются и после острого воспаления закономерно наступают регенерация эпителиальных тканей и заживление раны. Для ожогов IIIА, IIIБ и IV степени харак терно омертвение тканей в момент ожога — реактивный трав матический отек — гнойное демаркационное воспаление — фаза регенерации. В результате гнойнодемаркационного вос паления ожоговая рана очищается от омертвевших тканей. Во время регенеративной фазы происходят образование грану 185 ляций, эпителизация и рубцевание. Поражения приводят к раз витию местных осложнений (флегмона, абсцесс и др. ). При обширных поражениях наблюдаются тяжелые и дли тельные нарушения общего состояния организма, сильная боль, развитие шока, плазмопотеря, возникновение токсемии. В клинической картине ожогов различают общие и мест ные симптомы. Общие симптомы при небольших ожогах незначительны, тогда как более обширные ожоги опасны именно изза общих явлений, так как развивается ожоговая болезнь. Местные симптомы ожогов различны и зависят от степе ни последних. При ожогах I степени асептический воспалительный про цесс приводит к расширению кожных капилляров, покрасне нию, отеку обожженной области кожи и боли. Через 3–4 дня верхний слой эпидермиса высыхает, становится более темным и морщинистым, слущивается. Для ожогов II степени характерно более глубокое пора жение кожи, но с сохранением сосочкового слоя, более выра женными воспалительными явлениями. Расширяются капил ляры и нарушается их проницаемость, что сопровождается выходом жидкости под эпидермис, сосочковый слой сохра няется, выражен отек тканей. Под эпидермальным слоем скап ливается серозный выпот, который отслаивает эпидермис че рез несколько минут после ожога. Появляются пузыри, кото рые постепенно увеличиваются в течение первых 2 суток. Содержимое ожоговых пузырей по составу близко к плаз ме крови. К концу первого дня в нем появляются лейкоциты. Через 2–3 дня содержимое пузырей мутнеет и становится же леобразным. Обычно содержимое пузырей стерильно, но мо жет быстро инфицироваться. Область ожога более болезнен на, чем при поражениях I степени. При ожогах IIIА степени местами имеется поражение по верхностного слоя кожи, местами ожог распространяется на всю ее толщу, с полным некрозом сосочкового слоя. В зависимости от вида вызвавшего ожог агента образуется поверхностный сухой светлокоричневый или белесоватосерый струп, ко торый отторгается от живых тканей с образованием демарка ционного вала. При этом на фоне гиперемированной кожи и пузырей имеются участки поверхностного омертвения. На 3й неделе на тонком слое грануляций раны появляются 186 множественные островки эпителизации. Поскольку ростковый слой сохранен, возможно полное восстановление кожи без образования рубцов. Ожоги IIIБ степени характеризуются поражением всех сло ев кожи и подкожной клетчатки. Кожа бледносерого цвета, пят нистая. Наблюдается гиперестезия или полная анестезия. Кли нические и морфологические изменения проявляются в трех основных формах: 1) коагуляционной (сухой ) некроз; 2) «фик сации» кожи под действием тепла; 3) влажного некроза. — Коагуляционный некроз обычно возникает при действии пламени, контакте с раскаленными предметами. Пораженная кожа плотная, сухая, темнокрасного, бурого или почти черно го цвета. Формирование демаркационного вала и отграниче ние некроза часто завершаются только через 1,5 месяца, про исходит полное отторжение струпа. — «Фиксация» кожи характерна для так называемых «дис танционных ожогов», возникающих от интенсивного инфра красного излучения. Через 3–4 дня образуется сухой струп. — Влажный некроз развивается при ошпаривании, иногда при тлении одежды на теле. Погибшая кожа отекшая, пастоз ная. Рана очищается от влажного некроза на 10–12 дней рань ше, чем при сухом струпе. При заживлении на месте пораже ния образуются грубые, малоэластичные келлоидные рубцы белого цвета. Ожоги IV степени возникают при длительном тепловом воздействии в областях, не имеющих толстого подкожножи рового слоя, чаще пламенем. Это самая тяжелая форма ожо га — обугливание, при котором погибают подкожножировая клетчатка, мышцы, сухожилия и даже кости. Клиническая симптоматика поражения зависит от вида теплового агента и причин травмы и проявляется в различ ных формах. Первая форма — образование плотного струпа темнокоричневого или черного цвета. При второй форме от мечается обугливание. Третья форма поражения наблюдается при длительном воздействии тепловых агентов, когда гипер термия тканей не превышает 50°C. Образуется белесоватый струп тестоватой консистенции. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно. Часто необходимо производить глу бокие некрэктомии и даже ампутации. 187 8.2. Ожоговая болезнь Ожоги вызывают комплекс патологических изменений в жизненно важных системах организма. Ожоговая болезнь развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25–30% площади тела или глу боких более 10%. У маленьких детей и лиц пожилого возрас та ожоговая болезнь может развиваться при 8–10% пораже ния поверхности тела. Тяжесть, характер, частота осложнений и исход ожога зависят от площади глубокого поражения. Критическим состоянием считают тотальный (100%) ожог I степени и ожог II или IIIА степени более 30% поверхности тела. Опасными для жизни являются также ожоги IIIБ и IV степени лица, гениталий и промежности, если они превы шают 10%, и ожоги конечностей площадью более 15%. При показателе менее 30% прогноз благоприятен, от 30 до 60% — относительно благоприятен, от 61 до 90% — сомни телен, при 91% и более — неблагоприятен. В течении ожоговой болезни различают четыре стадии — ожоговый шок, острая токсемия, септикотоксемия, или сеп& сис, и реконвалесценция. Ожоговый шок Является разновидностью травматического шока, разви вается в ответ на сверхсильный раздражитель, продолжается от 1 до 3 суток и сменяется периодом острой токсемии, для щимся до 10–15 дней после травмы. Далее наступает период септикотоксемии, начало которого совпадает по времени с началом отторжения омертвевших тканей. Продолжительность этого периода различная, определяется сроком существова ния ожоговых ран. После их заживления или операции начи нается четвертый период ожоговой болезни — реконвалесцен& ция, при котором происходит обратное развитие нарушений, характерных для ожоговой болезни. Ожоговый шок начинается в момент ожога. В течении ожо гового шока различают ярко выраженную кратковременную эректильную фазу, которая вызвана болевой импульсацией из ожоговой раны, вызывающей нарушение деятельности ЦНС, и местным термическим поражением кожи и подлежа щих тканей, и длительную, торпидную. 188 Потеря жидкости из кровотока начинается сразу после по лучения ожога и через 8 ч достигает максимума. Происходит перераспределение жидкости в организме, нарушение осмо тического и электролитного равновесия и нарушение всех ви дов обмена веществ. В эректильной фазе больные возбужде ны, эйфоричны, стонут, жалуются на боли, мечутся. АД нормаль ное или повышено. Сознание обычно сохранено. Возбужде ние вскоре сменяется вялостью. Температура тела нормаль ная, при тяжелых ожогах она снижается до 35°C. Нарушение гемодинамики проявляется тахикардией. Нарушения периферического кровообращения проявляют ся бледностью кожных покровов, их холодностью и акроциа нозом. В картине шока большое значение имеют плазмопотеря и связанные с нею изменения в клеточном и минеральном со ставе крови. Потеря плазмы, увеличивающаяся в несколько раз вязкость крови ведут к потере белков, жидкости и элект ролитов. Анемия в первые дни маскируется концентрацией крови. Нарушение дыхания, типичного для ожогового шока, за висит от глубины и обширности ожога. При развитии ожого вого шока нарушается функция почек, проявляющаяся олигу рией или анурией, азотемией, протеинурией, появлением сво бодного гемоглобина в моче. Выделяют три степени шока: лег кую, тяжелую и крайне тяжелую. Приведенные в табл. 3 данные позволяют ориентировоч но определить тяжесть шока (его клинические проявления). Лечение ожогового шока: 1. Создание полного покоя. 2. Необходимы более интенсивная оксигенотерапия и пере ливание большого количества крови и кровезаменителей. В первые 2–3 ч надо ввести 0,8–1,2 л крови или плазмы, 1,5–2 л изотонического раствора натрия хлорида и до 1 л 5%ного раствора глюкозы, до 1 л реополиглюкина. Важ ное значение имеет борьба с болью. 3. Введение наркотических препаратов, антигистаминных средств, проведение новокаиновых блокад. Ожоговый шок может длиться от нескольких часов до 2– 3 суток, затем незаметно переходит в стадию токсемии. 189 Таблица 3 Основные признаки ожогового шока различной степени тяжести 190 Острая токсемия Стадия токсемии развивается в связи с всасыванием из области ожога продуктов распада тканей, токсинов и опреде ляет дальнейшее состояние пострадавшего. Развивается на 2–3й день после ожога и продолжается в течение 1–2 недель. В этом периоде появляются симптомы, которые обычно рас ценивают как проявление интоксикации. Состояние больных зависит от обширности, глубины и локализации ожога. При глубоких ожогах период токсемии протекает на фоне высо кой температуры до 38–39°C, черты лица заостряются, глаза «впадают», губы цианотичны, кожные покровы становятся се рыми, сухими. Появляются головная боль, рвота, тошнота. От мечаются различные функциональные нарушения ЦНС. В тя желых случаях бывают бред, мышечные подергивания, кома тозное состояние. Типичны многообразные эмоциональные расстройства, нарушение сна, психотические расстройства с дезориентацией в происходящем. Психозы, возникающие не редко уже на 3–5й день, имеют интоксикационный характер. Количество гемоглобина падает, нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ. Повышаются ги попротеинемия, содержание остаточного азота, отмечаются гипергликемия и ацидоз. В моче наблюдаются протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия, развиваются анурия, уремия. Наряду с этими изменениями на фоне недостаточности кро воснабжения и гипоксии тканей происходят грубые измене ния в виде дистрофии и ожоговых некрозов. Поскольку ожоговый шок переходит в токсемию постепен но, а иногда и незаметно, лечение должно быть динамичным. Необходимо учитывать критические сроки: первые 8 ч, затем последующие 24 и 48 ч и дальнейшие 10–14 сут. В этой стадии обожженные больные должны получить в течение первых 2 сут. следующий объем жидкости: 3 мл на 1 кг массы тела, умноженные на площадь обожженной поверхнос ти (в %). По методу Эванса в первые 48 ч больным переливают в равных частях коллоидные растворы (плазма + кровь, такое же количество солевых растворов и, кроме того, 2 л 5%ного раствора глюкозы). Общее количество жидкости за сутки не должно превысить 10 л, причем половина этого количества вводится за первые 8 ч и половина — равномерно за оставше еся время суток. 191 При обширных ожогах Брок рекомендовал вводить жид кость по следующей схеме: 2 мл жидкости умножить на массу тела, умножить на площадь ожога II—IV степени плюс 2 л 5% ного раствора глюкозы. На 2е сут. объем переливаемой жидкости уменьшается наполовину. С 3–4 сут. больным достаточно употребления жидкости перорально, дополнительно переливают небольшое количество плазмы (200–300 мл). Одновременно (по показа ниям) больному назначают витаминотерапию, антибактериаль ные, сердечнососудистые препараты. В особо тяжелых случаях показана гемосорбция. Продолжительность токсемии зависит от тяжести пораже ния и длится 10–15 дней, при развитии инфекции может пе рейти в септикотоксемию. Септикотоксемия Это третий период ожоговой болезни, который делится на две фазы: 1. От начала отторжения струпа до полного очищения раны через 2–3 недели. 2. Фаза гранулирующих ран до полного их заживления. Клиническая симптоматика связана с характером ранево го процесса. Состояние больных остается тяжелым. Первая фаза сеп сиса, или септикотоксемии, имеет много общего с периодом токсемии. Фактором, определяющим клиническую симптома тику, является резорбция продуктов тканевого распада и жиз недеятельности микроорганизмов. Температура приобретает гектический характер, держится на высоких цифрах без зна чительных перепадов в утреннее и вечернее время. Нараста ют анемия, гипопротеинемия, картина крови приобретает септический характер — палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов. Клиническая симптоматика связана с характером ранево го процесса. Температура тела держится на высоких цифрах без значи тельных перепадов в утреннее и вечернее время. Больные адек ватно оценивают свое состояние. Возможны раздражитель ность, плаксивость, нарушение сна. Аппетит резко снижен. 192 В эти сроки часто развивается токсический гепатит, в связи с чем наблюдаются тошнота, рвота. Появляется умеренная ик теричность склер и кожных покровов, печень несколько уве личена. Реакция на билирубин прямая, с незначительным по вышением его содержания. Резко вырастает уровень транс фераз. В моче обнаруживают уробилин и желчные пигменты. Бактериемия в этот период отмечается у 70% больных. В некоторых случаях сохраняются или прогрессируют на рушения функции почек — альбуминурия, появление зернис тых цилиндров, выщелоченных эритроцитов, что свидетельству ет о развитии нефрита. Изменением в почках в период септи котоксемии является прежде всего пиелонефрит. Несмотря на частые переливания крови, содержание гемоглобина падает. Нарастают лейкоцитоз и нейтрофилез. Грануляции вялые, «не живые», под струпом скапливается гной. Больные восприим чивы к инфекции. Течение и симптоматика второй фазы септикотоксемии за висят в основном от площади ожоговых ран, длительности их существования и качества проводимой общеукрепляющей те рапии. Течение и развитие септической стадии зависят от на значенного лечения и ухода за больным. Борьбу с септичес ким состоянием затрудняют анемия, гипопротеинемия, гиповитаминоз. В связи с этим больным назначают высоко калорийную, богатую белками и витаминами пищу. Внутривен но вводят плазму, белковые препараты, препараты электро литного баланса. Одиндва раза в неделю рекомендуется пе реливание свежей крови. Парентерально вводят витамины С, В2, В6, В12. Антибиотики назначают с учетом антибиотикограм мы с обязательным контролем через 5–7 дней. Местно — пе ревязки, хирургические и химические некрэктомии. Реконвалесценция Четвертая стадия наступает при благоприятном исходе ожоговой болезни. Это заключительный этап заболевания, характеризующий ся постепенным восстановлением функций. Полностью оттор гаются некротические ткани. Отчетливо выявляются процес сы эпителизации и рубцевания. Состояние больных улучшается, нормализуется темпера тура, восстанавливается белковый обмен, улучшаются пока затели крови. Стабилизируется состояние внутренних органов. 193 В этот период ограничивают медикаментозную терапию, переливание кровезаменителей продолжают. Производят пе ресадку кожи. Назначают лечебную физкультуру и другие ре абилитационные мероприятия. Первая помощь при ожогах: 1) необходимо вынести по страдавшего из зоны высокой температуры и потушить горе ние; 2) обезболивание; 3) охлаждение обожженных участков холодной водой, льдом в течение 10–15 мин; 4) наложение асептической повязки; 5) при возможности — ввести внутри венно противошоковые средства; 6) срочная доставка пост радавшего в медицинское учреждение. Лечение ожоговых ран включает и лечение ожоговой болезни. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сы воротку. Лечение ожоговых ран начинают с первичной хирургичес кой обработки; при обширных ожогах ее всегда производят под наркозом. Обработка и дальнейшее лечение зависят от глубины и распространенности ожоговых ран. Так как они бывают сравнительно обширные, необходимо особое вни мание уделить профилактике вторичной инфекции и строго соблюдать асептику. При ожогах I степени окружность ожоговой поверхности де зинфицируют 70%ным этиловым спиртом, ожоговую поверх ность также обмывают марлевыми шариками, смоченными спиртом. Чаще всего используют повязки с рыбьим жиром или 5%ной синтомициновой эмульсией; можно наложить сухую сте рильную повязку. Ожоги лица лечат открытым способом, их обычно смазывают стерильным маслом. Ожоги I степени зажи вают примерно в течение недели, не оставляя видимых рубцов. При первичной хирургической обработке ожогов II и IIIА степени окружность и сами ожоговые раны дезинфицируют спиртом, орошают ожоговые поверхности раствором фураци лина 1 : 5000 или другим антисептиком. Небольшие и средне го размера пузыри не вскрывают, крупные прокалывают в ос новании и выпускают из них жидкость или срезают стериль ным инструментом. Далее обожженного можно лечить одним из принятых ме тодов. Используя закрытый метод, на рану накладывают по вязку с 5%ной синтомициновой эмульсией, вазелиновым мас лом, мазью Вишневского, левомиколем или другими масляни стыми и нераздражающими медикаментами. Повязку по воз 194 можности не меняют 10–14 дней. В отсутствие инфекции ожо говые раны II степени заживают в течение 2 недель, а III степе ни — 3–4 недели. Закрытый метод лечения более удобен при ожогах конечностей, а также при небольших ожогах туловища. В фазе очищения раны применяют мази на водораствори мой основе из полиэтиленгликоля, обладающего очень высо кой способностью поглощать влагу, способствующего очище нию раны от остатков некротических тканей. К таким мазям относятся 5%ная диоксидиновая и 1%ная йодопироновая, сульфамилон и др. Открытый метод удобен при лечении ожогов лица и об ширных ожогов тела, а также в случаях массовых поражений. Бесповязочное лечение на воздухе в палатах с инфракрасным излучением, в специальных аэротерапевтических установках (АТУ) с вертикальным ламинарным потоком стерильного по догретого до 30–32 °С воздуха, локальных изоляторах с пото ком стерильного подогретого воздуха обеспечивает быстрое образование струпа, который сохраняется вплоть до зажив ления ожогов II и III степени. Он удаляется и оперативным спо собом после образования демаркационной линии при более глубоких ожогах. Персонал входит в такой изолятор одетым в стерильные халаты, маски, перчатки (кинетрон). При бесповязочном лече нии ожоговые раны обрабатываются антибактериальными препаратами. Высушивание поверхности ожоговой раны по зволяет в ранние сроки выявить зоны глубокого некроза и про извести хирургическую или химическую некрэктомию. Для этого с 5–7го дня на сухой струп накладывают некролитичес кие повязки до формирования под ним грануляционной тка ни. На очищенную от некротических тканей поверхность на кладывают перфорированные сетчатые лоскуты ксенокожи или тонкий слой антибактериальной мази, а затем через не сколько дней производят аутопластику кожи. При комбинированном лечении последовательно исполь зуют закрытый и открытый методы. Применяется также полу открытый метод, при котором рану покрывают марлевыми сал фетками, насыщенными медикаментами, без фиксации. При глубоких ожогах (IIIБ и IV степени) некротические слои кожи с первых часов закрывают пораженную поверхность. При наличии влажного струпа он оказывается инфициро ванным огромным количеством микроорганизмов, что создает 195 условия для развития септикотоксемии и сепсиса. Ожоговые раны высушивают в АТУ или ультрафиолетовыми лучами. Местно применяют химиотерапевтические средства (антиби отики или сульфаниламиды) в виде растворов, кремов или же леобразных форм. При лизисе глубокого ожогового струпа возникает опасность аррозивного кровотечения, обнажения суставов и полостей. По этому производят начиная с 4–7го дня ранние некрэктомии или обкладывание сухого струпа 40%ной мазью салициловой кис лоты. После удаления и расплавления некротических тканей обширную открытую рану прикрывают трансплантатом кожи. Самостоятельное заживление ожогов IIIБ степени происходит лишь в случаях, если площадь ожога не превышает 100 см2. Наилучшие результаты наблюдаются при пересадке пострадав шему собственной кожи — аутотрансплантации. При обширных ожогах можно использовать специально обработанную и кон сервированную кожу трупа — аллотрансплантацию. Используют метод покрытия ожоговой поверхности ксе нокожей, брефопластику, консервированную кожу эмбрионов, искусственную кожу из слоя коллагена и силиконированной пленки и пересадку эпителия кожи больного, выращенного в искусственных условиях. В последние годы при глубоких не обширных ожогах применяют на 4–7й день после ожога пер вичную эксцизию ожоговой раны и делают пересадку кожи. Пересадку кожи производят в течение первых 2 недель после эксцизии ожоговой раны. 8.3. Химические ожоги Возникают от действия на ткани крепких кислот, едких ще лочей, растворимых солей некоторых тяжелых металлов. Химические ожоги по глубине поражения также подраз деляются на четыре степени. I степень характеризуется лишь умеренно выраженными воспалительными явлениями, гиперемией и отеком кожи. II степень проявляется гибелью эпидермиса, а иногда и верхних слоев дермы. III степень — происходит омертвение всех слоев кожи, не редко и подкожного жирового слоя. IV степень характеризуется гибелью кожи и глубжележа щих тканей. 196 При химических ожогах необходимо учитывать природу повреждающего агента и различать: 1. Ожоги веществами, вызывающими коагуляционный не кроз (кислоты и вещества, действующие подобно им). 2. Ожоги веществами, вызывающими колликвационный не кроз (щелочи). 3. Термохимические ожоги, при которых поражение обуслов лено агрессивными веществами и высокотемпературным действием. Обычно наблюдаются химические ожоги кожи. Ожоги сли зистых оболочек ротовой полости, пищевода или желудка про исходят в быту при случайном приеме уксусной кислоты, ще лочи, а также при суицидальных попытках. Химические ожоги характеризуются замедленным течени ем раневого процесса: медленное отторжение омертвевших тканей, позднее образование грануляций и медленное зажив ление, что связано со значительными нарушениями в тканях, возникающими под влиянием химических агентов. Заживление ран при консервативном лечении происходит путем краевой эпителизации и рубцового стяжения и возмож но лишь при небольших их размерах. Исходом таких ожогов являются гипертрофические и келлоидные рубцы, вызываю щие значительные функциональные и косметические наруше ния. Большие по размерам раны при консервативном лече нии нередко превращаются в длительно не заживающие или трофические язвы. Кислоты и соли тяжелых металлов при взаимодействии с тканями действуют очень быстро, отнимают у них воду и свер тывают (коагулируют) белки (изза чего проникновение аген та вглубь затруднено). Развивается коагуляционный некроз. Быстро образуется струп, по окраске которого часто можно определить и приро ду химического вещества. При ожогах серной кислотой струп черного цвета, а при ожогах азотной кислотой он желтоватый. В случае высокой концентрации кислоты некроз тканей раз вивается практически сразу. При более слабой концентрации имеется латентный период, после которого появляются пато логические признаки, к тому же они менее выражены (напо минают термические ожоги I—II степени). Соли тяжелых металлов (соединения ртути, серебра) по воздействию близки к кислотам, они вызывают ожоги I— 197 II степени, редко более глубокие. В стационарах после опе раций часто наблюдаются ожоги I—II степени вследствие по вторной дезинфекции обширных участков кожи соединени ями йода. Щелочи (калия гидроксид, каустическая сода и др. — раз жижающие вещества прижигающего действия), отнимая от тканей воду, расщепляют белки и омыляют жиры. Ожоги ще лочами вызывают изменения в более глубоких слоях, чем кис лотами, поскольку щелочи не свертывают белки. Струп тол стый, бледного цвета, мягкий и рыхлый; после его удаления наблюдается кровотечение. В отличие от кислот щелочи вы зывают колликвационный некроз. В результате расщепления белков возникают токсические продукты, которые вызывают общую интоксикацию. Первая помощь при химических ожогах — как можно рань ше прекратить действие попавших на кожу химических ве ществ. Необходимо быстрое, желательно в первые 10–15 с, обильное обмывание пораженной поверхности большими ко личествами проточной воды. Такую обработку нужно продол жать 10–15 мин. Если помощь оказывают с некоторым за позданием, продолжительность обмывания увеличивают до 30–40 мин. После обильного обмывания водой пораженный участок обрабатывают нейтрализующими растворами. При ожогах кислотами — 2%&ным раствором натрия гидрокар& боната, 5%&ным раствором натрия тиосульфата. При ожо гах щелочами — 1–2%&ным раствором уксусной, борной или лимонной кислоты. При ожогах фосфором — 5%&ным ра& створом медного купороса (меди сульфата), калия перман& ганата, 2%&ным раствором соды. Капли иприта снимают с кожи ватой, участки обрабатывают хлораминовым спиртом (10%ный раствор хлорамина в 70%ном растворе этанола), 0,1–0,2%ным раствором калия перманганата, сероводород ным спиртом. Химические ожоги слизистых оболочек полых органов на ступают после приема едких кислот или щелочей. Происхо дят ожоги пищевода с образованием стриктур и стенозов. В этих случаях производят раннее зондирование и бужирова ние, при неэффективности показано оперативное лечение. Возможно поражение желудка — перфорация или некроз его стенки, рубцовое сужение. В таких случаях требуется хирур гическое лечение. 198 8.4. Отморожение Это поражение тканей, вызванное местным воздействием холода. При отморожении наблюдаются общие и местные сим птомы, обусловленные действием низких температур, вызы вающих реактивное воспаление, а затем омертвение тканей. Факторами, способствующими отморожению, являются по вышенная влажность, ветер, местные расстройства кровооб ращения, алкогольное опьянение, ранения и т. д. Более 90% отморожений локализуется на конечностях, причем больше в области пальцев стоп. Отморожение возможно лишь при стойкой местной гипо термии. При этом резко нарушается кровообращение, возни кают гипоксия, расстройство клеточного обмена и в итоге не кроз тканей, в результате которого развивается реактивное воспаление. Клинически в отморожении различают два периода раз вития: период до согревания, так называемый скрытый, или дореактивный, и после согревания — реактивный период. В скрытом периоде клинические проявления очень скуд ны. Иногда возникает ощущение покалывания и небольших болей. Можно отметить похолодание и побледнение, наруше ние чувствительности кожи. В реактивном периоде после согревания начинают раз виваться признаки некроза и явления реактивного воспале ния. Требуется 5–7 дней, чтобы определить границы некро за. Приблизительно к 15му дню становится возможной клас сификация отморожений по степени, т. е. по глубине омерт вения тканей. В настоящее время для определения степени ожога пользу ются классификацией Т. Я. Арьева (1940), по которой отмо рожения делятся на четыре степени. I степень. Период тканевой гипотермии непродолжителен, а снижение тканевой температуры невелико. В периоде пос ле согревания кожа синюшна, иногда мраморной окраски. Это обратимое повреждение. Явления воспаления: синюшность, гиперемия, боли — продолжаются несколько дней, затем посте пенно исчезают. Позднее могут наблюдаться шелушение кожи и зуд. Область отморожения часто остается очень чувствитель ной к холоду. 199 II степень. Продолжительность периода тканевой гипотер мии больше. Характерно появление пузырей, наполненных про зрачным экссудатом. Они могут появляться и через несколько дней после согревания отмороженных участков. Обнаженное дно пузыря (ростковый слой кожи) чувствительно к механичес кому раздражению и аппликациям спирта. После проведенного лечения возможно полное восстановление нормального строе ния кожи. Грануляции и рубцы не развиваются. III степень. Границы омертвения тканей проходят в ниж них слоях кожи или на уровне подкожной жировой клетчатки. Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их синебаг рового цвета, нечувствительно ни к аппликации спирта (отри цательная спиртовая проба), ни к механическому раздраже нию. Гибель всех элементов кожи ведет к развитию грану ляций и рубцов в исходе отморожения. IV степень. Границы омертвения тканей проходят на уров не костей и суставов конечностей. Дистально от этих границ наступает тотальный некроз всех тканей, в том числе и кос тей. В дальнейшем развивается мумификация или влажная гангрена. Демаркация наступает в первые 2–3 нед. Однако если граница омертвения пересекает диафизы плюсневых, пястных костей или фаланг, окончательная демаркация и от торжение омертвевших сегментов могут затягиваться на дол гие месяцы. По этиологическому признаку различают отморожения под действием мороза (сухого холодного воздуха) и контактные отморожения. Отморожения, возникающие при действии мороза (–10 … –20°C и т. д. ), поражают открытые части тела, лицо, руки, воз можно, также и стопы. Скрытый период выражен отчетливо (побледнение, потеря чувствительности и т. д. ). Контактные отморожения развиваются при контакте паль цев, языка или других частей тела с резко охлажденными пред метами, чаще металлами. Характерно быстрое наступление реактивного периода при очень короткой экспозиции повреж дающего фактора. Падение тканевой температуры наиболь шее по сравнению с отморожениями другой этиологии. Сте пень отморожения часто III—IV. Чаще страдают экипажи само летов, танков, вынужденные ремонтировать их на открытом воздухе без перчаток, иногда дети, из озорства прикасающие ся на морозе языком и губами к металлическим предметам. 200 Для клинической картины отморожений I степени харак терны, несмотря на легкость поражения, тяжелые субъектив ные ощущения. Отмечаются нестерпимый зуд, колющие и жгу чие боли, чувство распирания кожи, различные парестезии. Цвет кожи темносиний, багровокрасный, иногда она приоб ретает мраморный вид. Отек носит постоянный характер, не нарастает. Неослож ненные отморожения I степени проходят в течение 3–7 дней. При II степени отморожений боли возникают в реактив ном периоде при развитии отека. Чаще боли незначительные, но у некоторых пострадавших интенсивные. Пузыри вначале возникают в периферических участках отморожения. Дно пу зыря составляет розовый эпителиальный покров, обычно по крытый фибринозным налетом. При II степени отморожения можно различать две стадии: стадию пузырей и стадию реге нерации кожи. При III степени отморожения развитие патологического процесса проходит 3 стадии: 1) стадию омертвения и пузы рей; 2) стадию рассасывания и отторжения некротических тканей и развития грануляций; 3) стадию рубцевания и эпите лизации. Очень трудно рано дифференцировать III и IV степень от морожения. И только спустя 5–7 дней после исчезновения оте ка, при появлении признаков демаркации становится возмож ным их разграничение. К 9–10му дню становятся видны гра нуляции, правда, часто вялые. После отторжения некротических участков и развития гра нуляций начинается эпителизация, которая в неосложненных случаях заканчивается в срок от 1 до 2 мес., что зависит от площади поражения. При отморожении III степени, как правило, наблюдается субфебрильная температура тела. Могут быть и общие простуд ные явления. Тяжесть субъективных ощущений при отморожениях IV сте пени в общем является наибольшей и зависит от глубины и распространенности поражения. Объективные признаки тотального некроза при отморо жении IV степени до согревания не имеют особенностей. Пос ле согревания пораженная область бледна, синюшна, холод на на ощупь, покрыта темными пузырями. Отек, как правило, занимает гораздо большую площадь, чем омертвение. Так, при 201 отморожениях пальцев стопы отек доходит до голеностопно го сустава. При тотальном поражении всей стопы граница оте ка находится у коленного сустава. При значительном распространении отморожений IV сте пени, как правило, развиваются тяжелые общие симптомы, высокая лихорадка, продолжающаяся несколько дней и сме няющаяся длительно держащейся субфебрильной температу рой, отмечаются раздражение почек (белок в моче), лейкоци тоз, простудные заболевания. Однако в большинстве случаев общие явления стихают в течение недели. Исходом отморожения IV степени во всех случаях являет ся отторжение омертвевших тканей и образование ампутаци онных культей. Отморожения, особенно тяжелые, нередко осложняются пневмонией, тонзиллитом (за счет общей гипотермии). Может быть септицемия, столбняк, анаэробная инфекция. Первая помощь при отморожениях заключается в приня тии неотложных мер по согреванию пострадавшего и особен но отмороженной части тела. Прежде всего необходимо вос становить кровообращение. Это достигается растиранием отмороженного участка шерстяным платком, перчаткой. Рас тирать следует длительно, до появления чувствительности и даже боли, исчезновения бледности кожи, появления напря жения и чувства жара в пострадавшей части тела. Ни в коем случае нельзя растирать пораженный участок снегом, посколь ку это углубляет гипотермию тканей и способствует более глу бокому расстройству кровообращения, травмирует кожу. Большое значение при оказании первой помощи имеет об щее согревание больного. Необходимо дать горячий чай, кофе, молоко, хорошо накормить. Первая помощь заключается и в быстрой доставке пост радавшего в лечебное учреждение. При этом необходимо при нять меры для предотвращения повторного охлаждения. Первая помощь в дореактивном периоде состоит в мед ленном согревании в ванне с постепенным повышением тем пературы воды от 20 до 40°C в течение 40–60 мин. Проводят массаж отмороженных мест. Внутрь дают горячее питье. Вво дят противостолбнячную сыворотку. Лечение начинают с футлярной новокаиновой блокады. За тем накладывают асептическую или спиртовую повязку. Ос новной принцип лечения — улучшить кровообращение в зоне 202 отморожения. При подозрении на глубокие поражения назна чают антибиотики. Основным методом лечения тяжелых сте пеней отморожения является оперативное иссечение участ ков некроза и дренирование зоны воспалительного очага. При отморожении I степени проводят мероприятия, указан ные выше. Если краснота и отек уменьшаются, медленно произ водят физиотерапевтические процедуры (УВЧтерапия и др. ). Лечение отморожения II степени направлено на стиму ляцию регенерации. Пузыри можно удалить, пунктировать или подрезать у основания. Лучше всего не трогать их в течение 7–8 дней, когда они самостоятельно вскрываются, после чего их следует удалить. Обычно к этому времени раневая поверх ность эпителизируется. Дальнейшее лечение проводят под су хими повязками. При отморожении III степени следует ускорять процессы отторжения. После выявления демаркации производят некр эктомию или некротомию. После отторжения некротических тканей проводят лечение, как при обычных инфицированных ранах. Лечение отморожения IV степени такое же, как и отморо жения III степени, но чаще приходится прибегать к ампутации пальцев, стопы, конечности. С помощью некротомии и некрэктомии удается получить сухую гангрену и дождаться демаркации. Большие кожные дефекты закрывают пластическим путем. Очень важна лечебная физкультура, особенно в период формирования ампутированных культей. Не следует при местном лекарственном лечении отморо жений применять средства, затрудняющие распознавание сте пени отморожения: растворы танина, перманганата калия и др. Иммобилизация нижних конечностей и приподнимание их над уровнем постели должно быть правилом при лечении от морожений стоп. Замерзание. Под влиянием длительного действия низ ких температур могут произойти глубокие изменения в орга низме человека, которые приводят к общему замерзанию и смерти. Понижение температуры тела приводит постепенно к об щей глубокой гипотермии, что замедляет, а затем прекращает кровообращение в организме. У пострадавшего появляется 203 непреодолимое желание спать. После наступления сна охлаж дение быстро прогрессирует. Смерть наступает в результате остановки кровообращения и дыхания. Первая помощь эффективна, если она оказывается свое временно, т. е. когда имеются сердцебиение и дыхание. Серд цебиение проявляется при выслушивании, поскольку пульс, как правило, не прощупывается. Важно провести искусствен ную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. Эффек тивно постепенное согревание пострадавшего в ванне, где тем пература воды должна быть ниже температуры тела (20–22°C). Затем температуру воды в ванне повышают до 30–35°C. В пер вые сутки после спасения возможна гипертермия до 39–40°C. В этих случаях целесообразно применение жаропонижающих средств (амидопирин — 0,5 г, ацетилсалициловая кислота — 0,5 г и др.). Все больные после замерзания должны лечиться в стационаре, так как общее переохлаждение, как правило, со провождается заболеванием органов дыхания: пневмонией, бронхопневмонией и т. д. Всегда после согревания выявля ются местные отморожения, которые необходимо лечить по правилам, описанным выше. 8.5. Электротравма Это повреждения и патологическое состояние, вызванные действием на пострадавшего электрического тока. На их долю приходится более 2,5% всех травм, они сопровождаются зна чительной (до 20%) летальностью. Причинами электротравмы служит несоблюдение правил техники безопасности при работе с электроприборами, а у де тей — шалости и недосмотр со стороны взрослых. Особый вид электротравмы — поражение атмосферным электричеством, молнией. Чаще поражаются люди, находя щиеся во время грозы вблизи электрооборудования, работа ющего телевизора и радиоприемника, разговаривающие по телефону и т. д. У пострадавших на кожных покровах оп ределяются так называемые «знаки молнии», представляющие собой древовидные разветвления, полосы светлорозового или красного цвета, появление которых объясняется расши рением капилляров в области контакта молнии с телом. В слу чаях с благоприятным исходом знаки молнии в течение не скольких дней самостоятельно исчезают. 204 Электрический ток распространяется в теле человека от места входа к месту выхода (закон Кирхгофа), образуя так на зываемую «петлю тока». Нижняя петля (от ноги к ноге) менее опасна, чем верхняя (от руки к руке). Самой опасной считает ся полная петля, захватывающая обе руки и обе ноги, так как при этом ток обязательно пройдет через сердце и может нару шить его деятельность. Тяжесть электротравмы зависит от силы и параметра тока, направления и длительности воздействия, физиологического состояния организма и особенностей внешней среды. Ток низ кого напряжения (127–220 В) опаснее, чем ток высокого на пряжения, так как чаще вызывает фибрилляцию желудочков сердца. Опасность элекротравмы возрастает при перегрева нии организма, а повышенная влажность воздуха способству ет прохождению дугового контакта, который возникает при на пряжении более 1000 В. Ожог может разрушать не только кожу, но и подлежащие ткани вплоть до их обугливания. Тя жесть и исход поражения зависят от внутренних и внешних факторов. На месте входа и выхода тока нередко образуются ожоговые раны, имеющие плотные края серожелтого цвета, иногда проникающие до кости. При этом в костной ткани мож но увидеть образования, напоминающие жемчужные бусы, возникающие изза расплавления костной ткани с выделени ем фосфата кальция. В местах входа и выхода тока в результате электролиза в тканях образуются газ и пар, которые расслаивают ткани и придают им ячеистое строение. При воздействии тока высо кого напряжения возможны разрывы всех слоев тканей, иног да с полным отрывом конечностей и других органов (препа рирующая электротравма). Клиническая картина. В зависимости от общего состоя ния пострадавших выделяют четыре степени тяжести элект ротравмы: I — судорожное сокращение мышц без потери со знания; II — сокращение мышц с потерей сознания; III — судо рожное сокращение мышц с потерей сознания и сердечными или легочными нарушениями; IV — клиническая смерть. Субъективные ощущения при электротравме разнообраз ные — от легкого толчка до жгучей боли, судорожного сокра щения мышц, дрожи. После прекращения действия тока пост радавший нередко ощущает усталость, испуг, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение. 205 При электротравме I и II степени могут возникнуть нервно психические расстройства и симптомы повышения внутриче репного давления, которые исчезают в течение 1–2 недель. При тяжелом поражении наблюдаются стойкие изменения сердечнососудистой системы вплоть до инфаркта миокарда. На первый план выступают нарушения ЦНС. Отмечаются по теря сознания или речевое возбуждение. Беспокоят аритмия сердца, потливость. Границы сердца расширены, определяют ся мерцательная аритмия предсердий, фибрилляция желудоч ков, спазм коронарных сосудов. Эти поражения могут появ ляться сразу при поражении, но иногда и через несколько ча сов и даже дней. Местное поражение тканей проявляется электроожогами, которые образуются в местах входа и выхода тока, где элект рическая энергия переходит в тепловую. Чем выше напряже ние, тем тяжелее ожоги. В зависимости от глубины поражения различают четыре степени электроожогов. К I степени относятся так называемые «знаки тока», обра зующиеся под действием небольшого количества тепловой энергии с поражением только эпидермиса. Общее состояние пострадавшего характеризуется испугом, эйфорией, обмороком, головокружением, общей слабостью, которые быстро проходят. Ожоги II степени характеризуются отслойкой эпидерми са с образованием пузырей. При электроожогах III степени происходит коагуляция кожи на всю ее толщину. При ожогах IV степени поражается не только дерма, но и подлежащие ткани, нередко — сухожилия, мышцы, кости, со суды, нервы. Ожоги II степени относятся к поверхностным, III и IV — к глубоким. Внешне глубокие электроожоги определяются как участки некроза тканей серобелого или черного цвета. При чем черный участок некроза окружен белым, который ограни чен демаркационной линией в виде четкого ободка. Именно в этих границах происходят отторжение некроза и развитие грануляций. Для электроожога характерны отек и гипостезия окружа ющих тканей. Часто наблюдаются изменения периферических нервов по типу восходящего неврита с парезами, чувствитель ными и трофическими расстройствами. Но если нерв находит 206 ся в зоне поражения, то вялый паралич наступает сразу после травмы. При прохождении через организм тока большой силы про исходит судорожное сокращение мышц, что может вызвать от рывные и компрессионные переломы, переломовывихи и вывихи. Неотложная помощь пострадавшему 1) быстрое освобождение его от действия тока. Самым простым способом является размыкание электрической цепи рубильником или выключателем, при необходимости рекомен дуется перерубить или перерезать провода (каждый в отдель ности) инструментами с сухой деревянной ручкой; 2) пострадавшего изолируют от земли подложенными под ноги сухими досками, резиновыми изделиями и т. п.; 3) создание больному покоя; 4) применение болеутоляющих средств: анальгин — 0,5 г, баралгин — 0,5 г; 5) внутрь успокаивающие средства — препараты брома, ва лерианы, прием корвалола и транспортировка больного в ле чебное учреждение; 6) госпитализации подлежат все больные, так как сердеч нососудистые расстройства могут проявляться не сразу. Не обходимо помнить, что состояние больного может резко ухуд шиться спустя несколько часов после травмы: развиться ко ронароспазм вплоть до инфаркта миокарда, мерцательная аритмия, падение артериального давления и т. д.; 7) при оказании помощи пострадавшему от воздействия электрического тока напряжением свыше 1000 В необходи мо предварительно надеть резиновую обувь, перчатки и дей ствовать изолирующей штангой; 8) пострадавшим со II—IV степенью электротравмы после устранения воздействия тока непосредственно на месте про исшествия — осуществление реанимационных мероприятий. При отсутствии дыхания и сердечной деятельности проводят ся искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сер дца. Если в течение 3–5 мин эффекта нет, бригадой «скорой помощи» используется дефибриллятор, производится интуба ция трахеи с переводом больного на управляемое дыхание. Искусственную вентиляцию легких необходимо сочетать с введением 1 мл 10%ного раствора кофеина, 1 мл 5%ного раствора эфедрина. 207 Поступившие в состоянии тяжелого шока нуждаются в ком плексном реанимационном лечении, включая введение плаз мы, полиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси, электролит ных растворов, кортикостероидных препаратов, а также окси генотерапии в течение 24–48 ч. Лечение и уход В стационаре больные в зависимости от тяжести состоя ния должны быть помещены в палату интенсивной терапии либо реанимационное отделение, где за ними должно быть обес печено непрерывное наблюдение. Поскольку могут развивать ся как повторные нарушения сердечной деятельности и ды хания, так и различные нарушения ЦНС вплоть до развития психозов, необходимо создание щадящего режима в палате. Больные должны соблюдать строгий постельный режим со значительными ограничениями передвижений даже в палате. Необходим постоянный контроль за сердечной деятельностью с помощью электрокардиографии. В случае развития инток сикации необходима дезинтоксикационная терапия с введе нием низкомолекулярного гемодеза, неогемодеза, 0,25%ного раствора новокаина с 5%ным раствором глюкозы (в равных пропорциях) до 500 мл. Особенностью электроожогов является несоответствие по верхностных поражений с глубоколежащими тканями. Неред ко прибегают к некрэктомии и фасциотомии изза нарастаю щего отека, который может привести к сдавлению крупного сосуда. Глубокие ожоги требуют оперативного лечения. Пос ле некрэктомии и образования грануляций рана закрывается методом свободной кожной пластики. Глава 9 Десмургия Дословно десмургия (от греч. desmos — связь, повязка и ergon — дело) — «повязкодействие», руководство к наложению повязок, необходимое для правильного лечения повреждений и заболеваний человеческого тела. Под повязкой принято понимать комплекс средств, исполь зуемых в целях защиты ран и патологически измененных повер хностей кожи от воздействия внешней среды. Понятие «повяз ка» более широкое. Кроме оказания медицинской помощи и лечения при повреждениях мягких тканей и костей, ожогах и отморожениях, повязки применяются в целях иммобилизации, удержания лекарственных веществ, впитывания отделяемого ран и ускорения их заживления. Они применяются для времен ной и окончательной остановки кровотечения, фиксации сус тавов и отломков костей при вывихах и переломах. Будучи правильно наложенными, повязки способствуют быстрейшему выздоровлению больного, оказывая положи тельное психологическое воздействие, так как вызывают чув ство облегчения и успокоения после их наложения, устраня ют зрительное восприятие очага повреждения или заболева ния. Во всех частных случаях за основу принимают клас сическую технику десмургии. Различают следующие виды повязок. По характеру используемого материала: 1) мягкую; 2) от вердевающую; 3) жесткую. По назначению: 1) укрепляющую: а) защитную; б) лекар ственную; 2) давящую (гемостатическую); 3) повязку с вытя жением: а) транспортную; б) лечебную; 4) иммобилизирующую: а) транспортную; б) лечебную; 5) корригирующую. По способу закрепления перевязочного материала: 1) лей копластырную; 2) клеевую; 3) косыночную; 4) пращевидную; 5) Тобразную; 6) бинтовую; 7) повязку, укрепленную трубча тым бинтом. По типу бинтования: 1) круговую, или циркулярную; 2) спиральную; 3) ползучую, или змеевидную; 4) перекрещи вающуюся, крестообразную или восьмиобразную; 5) колосо видную; 6) черепашью; 7) возвращающуюся. 209 По характеру и цели иммобилизации: 1) транспортную иммобилизацию: а) мягкие иммобилизирующие; б) шинные им мобилизирующие с использованием стандартных и импрови зированных шин; в) отвердевающие иммобилизирующие по вязки, гипсовые шины; 2) лечебную иммобилизацию: а) шин ные иммобилизирующие повязки с использованием лечебных шин; б) использование экстензионнокомпрессионных аппа ратов; в) применение установочных шин и приспособлений для постоянного вытяжения; г) отвердевающие повязки (гипсовые, крахмальные, клеевые и т. д. ). Процесс наложения повязки, а также снятия и наложения новой повязки называется «перевязкой». «Повязка» — поня тие более широкое. 9.1. Укрепляющие повязки Лейкопластырная повязка — используется для созда ния защиты от неблагоприятных внешних влияний небольших свежих незагрязненных ран и для фиксации перевязочного материала, покрывающего рану. Применяют несколько полосок лейкопластыря, которые могут располагаться параллельно или крестообразно на раз личном расстоянии друг от друга. Недостаток этой повязки — появление раздражения кожи под пластырем, отставание по вязки при пропитывании ее кровью или другим содержимым. Повязку применяют при сближении краев раны, что заметно сокращает срок заживления ран. В детской травматологиче ской практике лейкопластырное вытяжение при переломах ко стей конечностей часто успешно заменяет скелетное вытяже ние при травмах. При снятии пластырной повязки предвари тельно смачивают ее спиртом. Кроме того, лейкопластырь при меняют при лечении гранулирующих ран как средство сбли жения краев раневого дефекта, что может заметно сократить срок лечения ран, заживающих вторичным натяжением. Клеоловая повязка Для повязокнаклеек применяется клеол, состав которо го следующий: канифоли — 40,0 мл; 96%ного этилового спирта — 33,0 мл; этилового эфира — 25,0 мл; подсолнечного масла — 2,0 мл. Техника наложения клеоловой повязки: ватным помазком на палочке, смоченным клеолом, смазывают кожу вокруг на 210 ложенной марлевой повязки и выжидают 1–2 мин, пока кле ол немного подсохнет, после чего всю смазанную область при крывают натянутой марлевой салфеткой, которую плотно прижимают. Свободные края салфетки, не приставшие к коже, или подрезают ножницами, или загибают поверх повязки, если нужно, можно дополнить клеоловую наклейку бинтованием. Можно использовать антисептический клей БФ6. Им сма зывают мелкие повреждения после предварительной обработ ки раны настойкой йода для предупреждения развития ране вой инфекции. После высыхания клея образуется эластичная пленка, не требующая наложения дополнительной повязки. Фиксация мягкой бинтовой повязки достигается рас щепленным концом бинта, который завязывается узлом в наи менее подвижном месте. Разрывать конец бинта удобно на про тяжении, достаточном для охвата забинтованного участка тела. Узел нужно завязывать в стороне от зоны повреждения. При большой повязке, особенно расположенной одновременно на двух различных областях тела, применяется дополнительная фиксация продергиванием отдельных больших лоскутов бинта длиной 15–20 см через взаимно перекрещивающиеся туры бинтовой повязки с помощью кровоостанавливающих зажи мов Бильрота, Кохера с последующим завязыванием простым узлом. Зафиксированная таким образом в двухтрех участках повязка оказывается устойчивой по отношению к возможно му смещению. Для лучшей фиксации первые туры циркуляр ной повязки могут быть наложены на кожу, обработанную предварительно клеем БФ6 или клеолом. Также и последние туры могут быть прикрыты лейкопластырем, который сам не посредственно с кожей не соприкасается, но обеспечивает ме ханическую прочность повязки. Содержание укрепляемого перевязочного материала оп ределяется характером раны или патологического процесса. В одних случаях чистые, некровоточащие защитные после операционные раны, поверхностные ссадины, ограниченные поверхностные ожоги могут быть защищены сухой асеп тической марлевой салфеткой, сложенной в несколько слоев. В других случаях при ранах без достаточного гемостаза или при выделении из них воспалительного экссудата, кроме сте рильной марли, поверх нее накладывают слой стерильной гиг роскопической ваты. Косыночные повязки наиболее часто применяются при оказании первой медицинской помощи. С помощью куска 211 ткани, вырезанного в виде прямоугольного треугольника, не требующего сложных приспособлений, просто и быстро накла дывается повязка. Обычно применяют или треугольную косы ночную повязку, или повязку в виде квадратного куска ткани, сложенного вдвое по диагонали. Наиболее длинная сторона называется основанием; угол, лежащий напротив нее, — верхуш кой; другие два угла — концами повязки. При оказании экстренной помощи косынка может быть ис пользована для наложения повязок на любую часть тела. 1. Повязка на голову. Основание косынки располагают в области затылка, а вер хушку спускают на лицо. Концы косынки проводят над ушны ми раковинами на лоб, где их связывают. Верхушку заворачи вают над связанными концами кверху и укрепляют булавкой или прошивают. Если рана расположена в области лба, то асеп тический материал покрывают основанием косынки, верхушку укладывают на затылок, концы косынки связывают сзади или несколько сбоку, на них заворачивают верхушку и укрепляют. 2. Повязка на область локтевого сустава. Середину косынки подводят к задней поверхности локте вого сустава, верхушку укладывают на нижнюю треть плеча, а основание — на тыльную поверхность предплечья. Концы косынки проводят на переднюю поверхность локтевого сус тава, где их перекрещивают и затем в нижней трети плеча свя зывают. К ним прикрепляют верхушку косынки. 3. Повязка, поддерживающая верхнюю конечность. Косынку располагают основанием по средней линии тела так, чтобы верхушка ее была направлена в сторону локтя боль ной руки. При этом один конец косынки свешивается вниз до колен, а другой лежит поперек ключицы больной стороны и свешивается кзади на спину. Больную руку сгибают в локте на 90°, укладывают впереди косынки, нижний конец которой затем проводят над здоровым надплечьем и связывают на шее с другим концом. Верхушку косынки вытягивают изпод лок тя на переднюю поверхность и закрепляют. Пращевидная повязка Ее делают из длинной полоски марли или бинта, оба кон ца которого надрезают в продольном направлении на равном расстоянии от краев, несколько не доходя до середины бинта. Повязка имеет вид пращи, отчего она и получила это назва 212 ние. Как и косыночная повязка, она не закрывает герметично поврежденное место и является непрочной. 1. Повязка на область носа. Ее накладывают следующим образом. Повязка, располо женная поперек лица, своей неразрезанной частью закрыва ет область носа. Концы повязки с обеих сторон перекрещива ют. Нижние концы завязывают на затылке, верхние — на шее. 2. Повязка на подбородок. Ее накладывают аналогичным образом. Закрывают под бородок неразрезанной частью бинта и после перекрещива ния завязывают нижние концы на темени; верхние концы по вязки ведут на затылок, здесь их перекрещивают и завязыва ют на лбу. 3. Повязка на затылочную область. Для удержания перевязочного материала на затылочной области пращевидную повязку делают из широкой полоски марли или материи. Концы такой повязки, покрывающей за тылок, перекрещивают в височных областях и завязывают на лбу и под подбородком. 4. Повязка на теменную и лобную области. Концы повязок завязывают на затылке и под подбород ком (рис. 42). Рис. 42. Пращевидная повязка на теменную и лобную области Тобразная повязка Она состоит из полоски материи (бинта), к середине кото рой пришит конец другой полоски, или из полоски материи, через середину которой перекинута другая полоска (рис. 43). Удобнее всего применять ее для промежности. Горизонталь ная часть идет вокруг талии в виде пояса, вертикальные по лосы ведут от пояса через промежность и привязывают к тому же поясу с другой стороны туловища. 213 Рис. 43. Тобразная повязка Бинтовые повязки Для того чтобы повязка лежала правильно и равномерно, следует употреблять бинты соответствующей ширины на раз ных частях тела, что требует знаний и умений. Бинт — длинная полоса марли или другой материи, пред назначенная для укрепления перевязочного материала, иммо билизирующей повязки при повреждениях и заболеваниях опорнодвигательного аппарата. Правильное и надежное закрепление перевязочного ма териала на разных частях тела требует знаний и умений, овла дение которыми не всегда просто. Марлевые бинты и отбеленная марля до сих пор являют ся основными материалами, которыми пользуются при пере вязках. Хранение бинтов должно производиться при темпе ратуре 20–25°С и влажности 50–65% на расстоянии не менее 1 м от теплоизлучающих источников. Бинты не следует под вергать действию прямых солнечных лучей, а также хранить вместе с маслами, кислотами, щелочами и другими разруша ющими резину веществами. Для туловища необходимы бинты шириной 10–12 см, для головы — 6–8 см, для кисти и пальцев — 4–6 см. Длина бинта расходуется настолько, сколько необходимо для завершения повязки. В настоящее время все лечебные учреждения снаб жаются бинтами фабричной нарезки и упаковки. Бинт имеет головку (скатанная часть) и свободную часть (начало). Бинты чаще всей приготавливают одноглавые и реже (для специаль ных целей) — двуглавые. Повязки с использованием трикотажных трубчатых бинтов Эти медицинские бинты предназначены для фиксации пе ревязочного материала при повреждениях головы и конечно 214 стей, а также для изготовления мягких валиков и подушечек, эластичных и быстротвердеющих повязок в различных обла стях хирургической помощи. Бинт № 5 рекомендуется использовать для перевязки вер хних и нижних конечностей у детей и взрослых небольшого роста. Бинт № 9 — для перевязки головы, верхних и нижних ко нечностей, ягодиц у взрослых пациентов. Трубчатые бинты выпускаются в виде рулона. Они хоро шо растягиваются в длину и ширину, не наматываются, а на деваются на поврежденный участок тела. Трубчатые бинты плотно фиксируют перевязочный материал, не препятствуя движениям в суставе. Их использование допускает значи тельную экономию бинтов, снижая стоимость перевязки бо лее чем вдвое. Повязки могут быть двух типов: циркулярные и кисетные. Для наложения циркулярной повязки трубчатым трикотаж ным медицинским бинтом (рис. 44) от рулона отрезают кусок бинта, в 2–3 раза длиннее бинтуемого участка. Бинт собирают гармошкой и в несколько растянутом виде надевают на по врежденную конечность. Свободный конец бинта удержива ют дистальные салфетки, покрывающие рану. При наложении кисетной повязки собранный гармошкой бинт проводят над сал феткой. Свободный конец рукава бинта удерживают прокси мальные салфетки. Сам рукав бинта натягивают в дистальном направлении, после чего перекручивают вокруг оси (рис. 44, а) и повторно покрывают первый слой повязки. Повязку допол нительно закрепляют тесемками (рис. 44, б). а б Рис. 44. Наложение циркулярной повязки трубчатым бинтом: а — начало наложения повязки; б — повязка в завершенном виде 215 Эластические сетчатотрубчатые бинты типа ретэла ста, представляют собой трубку длиной от 5 до 20 м и пред назначены для фиксации перевязочного материала на любом участке человеческого тела. Бинты выпускаются семи разме ров, что соответствует определенной ширине бинта в сложен ном состоянии (табл. 4). Бинт обеспечивает умеренное сдавление сегментов тела. Использование подобной методики в 3–7 раз сокращает вре мя наложения повязки по сравнению с обычно накладывае мыми марлевыми бинтами. Бинты упаковываются в полиэти леновые пакеты и снабжаются указанием размера бинта и ин струкцией по эксплуатации. Таблица 4 Эластичносетчатые бинты Общая методика наложения повязок После обработки раны ее закрывают стерильным матери алом, пропитанным соответствующим раствором и медикамен тами. От бинта нужной ширины отрезают кусок длиной, необ ходимой для повязки. При наложении повязки исполнитель кисть руки проводит внутрь отрезка бинта и растягивает его (ладонные поверхности обращены при этом друг к другу). Рас тянутый бинт надевают на пораженную часть тела поверх сте рильного материала в проксимальном направлении. В зави симости от необходимости бинт надевают в один или два слоя. При наложении повязки на голову, грудь, живот и таз, бедро и 216 реже на другие области производят дополнительный разрез, несколько отступая от края повязки, для образования фикси рующей петли, прочно удерживающей повязку и предохраня ющей ее от смещения в сторону меньшего диаметра. Общие правила наложения мягкой бинтовой повязки Бинтовую повязку накладывают в три этапа: • фиксация начальной части бинта; • наложение собственно ходов повязки; • закрепление повязки. I. При наложении мягкой бинтовой фиксирующей повяз ки медицинскому персоналу и пациенту необходимо соблю дать ряд обязательных требований: 1. Пациент должен находиться в удобном положении, обеспе чивающем максимально допустимое мышечное расслаб ление и свободный доступ со всех сторон к бинтуемой ча сти тела. 2. Бинтуемая часть тела, конечности закрепляются в сред нефизиологическом положении или в положении, в кото ром она может быть использована в периоде лечения: а) пальцы кисти — положение легкой ладонной флексии в межфаланговых и пястнофаланговых сочленениях; б) первый палец противопоставлен остальным и слегка со гнут; в) кисть в положении небольшой тыльной флексии (20°) и лучевого отведения (10–15°); г) дистальные отделы предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией: при опущенной ко нечности кисть должна находиться в сагиттальной плоскости; д) локтевой сустав — угол сгибания должен составлять 100– 110°, положение предплечья среднее между про нацией и супинацией; е) плечевой сустав — нормальным для плеча считается та кое положение, когда конечность свободно свисает вдоль туловища (абдукционные повязки, накладывают ся по специальным показаниям с помощью гипсовых бинтов или специальных приспособлений); ж) тазобедренный сустав — конечность фиксируется в вы прямленном положении; 217 з) коленный сустав — угол в суставе должен составлять 180°; и) голеностопный сустав — сгибание под углом 90°. 3. Бинтуемая часть в процессе наложения повязки должна быть совершенно неподвижна. 4. При бинтовании грудной клетки, живота, таза и верхней трети бедра пациента, находящегося в горизонтальном по ложении, необходимо при помощи валиков приподнять бинтуемую часть тела над плоскостью стола. 5. Бинтуемая часть тела пациента должна находиться при мерно на уровне груди бинтующего. Требования, относящиеся к медицинскому работнику, производящему бинтование: 1. Во время бинтования бинтующий должен стоять лицом к пациенту, чтобы наблюдать за его состоянием, избежать ненужного травмирования и своевременно оказать ему не обходимую помощь при обморочном состоянии. 2. Вертикальное или сидячее положение бинтующего дикту ется положением поврежденной части туловища пациента. 3. Повязка накладывается от периферии конечности в на правлении к туловищу и начинается с фиксирующего тура, закрепляющего конец бинта на бинтуемой поверхности. 4. Бинт должен накладываться при равномерном натяжении в течение всего периода бинтования для предупреждения венозного стаза и отеков конечности. 5. Головку бинта держат в правой руке, начало бинта — в ле вой и раскатывают бинт слева направо спинкой по бинту емой части тела без предварительного отматывания. Бинт должен катиться гладко, края не должны отставать. Рука бинтующего должна следовать за ходом бинта. 6. При наложении повязки каждый последующий тур должен прикрывать предыдущий от 1/2 или 2/3 ширины. 7. Направление витков должно быть единым во всех слоях повязки. Требования, относящиеся непосредственно к готовой повязке: 1. Повязка должна прочно фиксировать перевязочный ма териал в течение всего времени до следующей перевязки. 2. Повязка должна быть красивой, не уродующей пациента. 218 После окончания бинтования для закрепления повязки ко нец бинта надрезают ножницами в продольном направлении. Оба конца перекрещивают друг с другом и завязывают. Узел не должен ложиться на раневую поверхность. Иногда конец бинта закалывают на конце булавкой или подгибают за пос ледний круговой ход. При снятии повязку или разрезают вда ли от поврежденного участка, или бинт разматывают, собирая его в ком, переходящий из одной руки в другую на близком расстоянии от раны. Циркулярная повязка Является наиболее простой повязкой. Начало бинта на кладывают на бинтуемую часть тела, удерживают левой рукой, правой разматывают бинт и обороты его ведут так, чтобы один тур ложился на другой, закрывая его целиком. Эта повязка удобна в области запястья, нижней части голени, лба. Спиральная повязка Повязку начинают с 2–3 круговых ходов. Затем ходы бин та идут в косом направлении (спиральном), лишь частично, на 2/3 прикрывая предыдущий ход. Повязку накладывают или снизу вверх (восходящая), или сверху вниз (нисходящая). Если же толщина конечности неоди накова в различных частях (го лень, предплечье), то ходы та кой повязки не прилегают плот но и при ее наложении прихо дится прибегать к перегибам (рис. 45). Чем неравномернее толщина бинтуемой части тела, тем круче делается перегиб. Все перегибы должны находиться на одной стороне и по одной Рис. 45. Спиральная повязка с перегибом линии. Ползучая повязка Применяется лишь в начале бинтования для временного удержания материала, а затем переходит в обычную, более прочную спиральную повязку. Крестообразная, или восьмиобразная, повязка Накладывают на область затылка и заднюю часть шеи сле дующим образом (рис. 46): двумя циркулярными ходами 1 и 2 бинт укрепляют вокруг головы, идя в направлении, указанном стрелкой, затем выше и позади левого уха спускают в косом 219 направлении вниз на шею 3, ведут по правой боковой поверхности шеи, обходят ее спереди и поднима ют по задней стороне шеи на голову в направлении стрелки 4. Обойдя го лову спереди, бинт 1 проходит над левым ухом и идет в косом направ лении, повторяя ход 3, затем вокруг шеи и косо вверх на голову, повто ряя ход 4. В дальнейшем бинт ведут в направлениях 5 и 6, чередуя два последних хода, и закрепляют кру Рис. 46. Крестообразная повязка на затылочную говым туром вокруг головы. область Колосовидная повязка Повязка на область плеча накладывается так (рис. 47): на чиная из здоровой подмышки по передней стороне груди 1, переходя на плечо в направлении стрелки, обойдя плечо по передней, наружной и задней поверхностям. Далее бинт идет по срединной поверхности плеча, из подмышечной области поднимается косо по плечу в направлении стрелки 2, пере крещивая предыдущий ход на боковой поверхности плеча, пе реходит на спину и идет по спине в здоровую подмышечную впадину. Отсюда начинается тур 3–5, повторение хода 2 — хода 4 и так несколько туров. 8 9 6 4 3 2 1 10 Рис. 47. Колосовидная повязка на область плеча Сходящаяся или расходящаяся черепашья повязка Накладывается в области согнутых суставов — локоть, ко лено. В области колена расходящаяся повязка (рис. 48) начи 220 нается с кругового хода через наиболее выступающую часть надколенника, затем идут подобные же ходы ниже 2 и выше 3 надколенника. Ходы перекрещиваются в подколенной впа дине и, расходясь в обе стороны от хода 1, все более закрыва ют область сустава (4 и 5, 6 и 7, 8 и 9). Повязку закрепляют вокруг бедра. Сходящаяся повязка начинается с ходов 8 и 9, т. е. с круговых ходов выше и ниже сустава, перекрещиваю щихся в подколенной впадине. Следующие ходы идут так же, как и предыдущие, приближаясь друг к другу и к наиболее вы пуклой части сустава, пока не будет закрыта вся область. 9 7 5 3 1 2 4 6 8 Рис. 48. Расходящаяся черепашья повязка на коленный сустав Повязки на голову Возвращающаяся повязка (рис. 49). После закрепления бинта круговым ходом 1 вокруг головы спереди делают его перегиб и ведут по боковой поверхности головы несколько косо и выше предыдущего тура 2. На затылке делают второй перегиб бинта и прикрывают боковую сторону головы с дру гой стороны 3. Закрепив передний и задний перегибы бинта круговым его ходом 4, прикрывают косыми ходами 5 и 6 бо ковую поверхность головы, закрепляют эти ходы очередным круговым туром и делают боковые ходы бинта все выше и выше до тех пор, пока он не прикроет всю голову (ходы 7–15). Повязка легко сползает и оказывает слабое давление, упот ребляется редко. 221 3 6 9 12 14 11 8 5 2 15 4 1 Рис. 49. Возвращающаяся повязка на голову Шапочка Гиппократа — двуглавым бинтом (рис. 50, а, б, в). Двуглавый бинт с головками, которые держат обеих руках, кла дут на лоб, головки бинта раскатывают выше ушных раковин к затылку и бинт перекрещивают. После этого одной головкой продолжают круговой ход, а другую ведут через среднюю часть головы на лоб. Здесь при встрече с круговым ходом бинта ее проводят под ним и, сделав перегиб, ведут через голову с левой или правой стороны от первого хода назад к области затылка, где снова перегибают через круговой тур и следуют обратно по другую сторону первого хода, опять перекрещивают с круговым ходом, перегибая через него, пока не будет закрыта вся голова. Повязку закрепляют круговым ходом бинта. а б в Рис. 50. Возвращающаяся повязка на голову (шапочка Гиппократа): а — начало; б — продолжение; в — в завершенном виде 222 Чепец — наиболее надежная повязка на волосистую часть головы. Для ее наложения от бинта отрезают часть длиной 70– 80 см, кладут его серединой в области темени, а концы а и б опускают вертикально вниз впереди ушей, где их сам больной или помощник удерживает в натянутом состоянии (рис. 51, а). Вокруг головы делают первый ход бинта 1, затем, дойдя до за вязки, бинт оборачивают вокруг нее и ведут несколько косо, прикрывая затылок 3. На другой стороне также перекидывают бинт вокруг завязки, после чего он идет косо, прикрывая лоб и часть темени. Такой ход бинта продолжается до тех пор, пока полностью не будет покрыта волосистая часть головы. После этого бинт укрепляют круговым ходом или прикрепляют к вер тикальной ленте, концы которой завязывают под подбородком, что обеспечивает прочность повязки (рис. 51, б). 2 а 3 б 1 Рис. 51. Чепец: а — начало; б — в завершенном виде Повязка на один глаз. При наложении повязки на правый глаз бинт ведут слева направо, при наложении повязки на ле вый глаз (рис. 52) головку бинта удобнее держать в левой руке и бинтовать справа налево. Бинт закрепляют круговым гори зонтальным ходом, сзади спускают вниз на затылок и ведут под ухом с больной стороны косо через щеку и вверх, закры вая им больной глаз. Косой ход закрепляют круговым, затем опять делают косой ход, но несколько выше предыдущего ко сого, и так, чередуя круговые и косые ходы бинта, закрывают весь глаз. 223 Рис. 52. Повязка на один глаз Повязка на оба глаза начинается с кругового хода бинта, который затем спускают по темени и лбу вниз и делают сверху вниз косой ход, закрывающий левый глаз, ведут вокруг затыл ка и опять делают косой ход снизу вверх, закрывающий пра вый глаз. Повязка укрепляется в конце круговым горизонталь ным ходом (рис. 53). Рис. 53. Повязка на оба глаза Уздечка — очень удобная повязка на голову (рис. 54, а). После закрепления бинта 1 круговым горизонтальным ходом вокруг головы бинт ведут косо в области затылка 2 на боко вую поверхность шеи и оттуда под челюстью переводят в вер тикальное положение, ведя впереди ушей 3. Делают нужное количество вертикальных ходов (3, 4, 5), которыми могут быть 224 закрыты вся теменная и затылочная области, затем изпод под бородка бинт ведут по другой стороне шеи косо на затылок 6, делают горизонтальный ход и закрепляют повязку. Эту повязку можно использовать и для закрепления ниж ней челюсти, добавляя еще несколько ходов (рис. 54, б). Пос ле закрепления повязки вокруг головы бинт опускают косо в области затылка (подобно ходу 2, см. рис. 54, а) и по наружной поверхности шеи делают горизонтальные ходы 6, 8 вокруг под бородка, затем переходят на вертикальные ходы 10, 11 и зак репляют повязку, как и предыдущую, вокруг головы. 5 4 3 11 10 5 4 3 9 7 1 6 1 2 6 8 а б Рис. 54. Уздечка: а — начало; б — в завершенном виде Неаполитанская повязка накладывается круговыми хо дами и с больной стороны спускаются все ниже и ниже, при крывая область уха и сосцевидного отростка. Закрепляют по вязку круговым ходом (рис. 55). Рис. 55. Неаполитанская шапочка 225 Повязки на верхние конечности Повязку на один палец (рис. 56) начинают накладывать круговыми ходами в области запястья 1, затем бинт ведут косо через тыл кисти 2 к кончику пальца, спиральными поворота ми увивают весь палец до основания (3, 4, 5, 6, 7) и через тыл кисти 8 ведут на запястье и закрепляют. При необходимости закрыть кончик пальца повязку накладывают по типу возвра щающейся. Бинт ведут вдоль пальца с ладонной стороны от основания до кончика, где перегибают на тыльную поверх ность и доводят до основания паль 9 ца. Таких ходов бинта можно сде лать 2–3, закрывая и боковые по верхности пальца. После этого бинт 2 1 ведут к кончику пальца и делают не сколько спиральных ходов вокруг 8 пальца, направляющихся к его ос нованию. Наложенная таким обра зом возвращающаяся повязка мо жет сместиться, поэтому для ее ук репления следует продолжить ходы 1 бинта от основания пальца к за пястью, где бинт и закрепляют кру говыми ходами. 3 4 5 6 7 Точно так же, как на один палец, Рис. 56. Повязка на один может быть наложена повязка и на палец кисти все другие пальцы, причем она бу дет иметь вид перчатки. На левой руке повязку начина 8 7 1 ют накладывать с мизинца, на пра 5 вой — с большого пальца. Повязка 3 6 на большой палец накладывается по типу колосовидной (рис. 57). Ее начинают циркулярными ходами вокруг запястья 7, продолжают че 5 рез тыл кисти к кончику пальца, об 3 ходят его в виде спирали (2, 3, 4, 5), направляют на тыльную, а затем и ладонную поверхности запястья 6, Рис. 57. Колосовидная 7 и т. д. При этом ходы бинта, при повязка на большой палец кисти крывая частично друг друга, посте 226 пенно продвигаются к основанию 1 пальца, имея вид колоса. Заканчи вают повязку круговыми ходами в области запястья. 2 Кисть бинтуют обычно вместе с четырьмя пальцами по типу воз вращающейся повязки (рис. 58). 7 Сначала бинт укрепляют у запяс тья 1, затем его ведут по тыльной 3 6 стороне кисти 2 на пальцы и воз 4 вращающимися ходами 3, 4 и 5 прикрывают четыре пальца кисти с тыла и с ладони. После этого го 5 ризонтальными ходами 6 и 7 уви Рис. 58. Возвращающаяся вают пальцы, начиная с концов. повязка на кисть Закрепляют повязку у запястья. При наложении повязки необходимо делать ватномарлевые прослойки между пальцами во избежание мацерации, особен но в жаркое время года. На предплечье накладывают повязку по типу спиральной с перегибами. Такую же повязку накладывают на разогнутый ло& коть. При согнутом под углом локте повязку накладывают по типу черепашьей, сходящейся или расходящейся (рис. 59, а, б). а б 2 4 6 8 6 4 2 Рис. 59. Черепашья повязка на локтевой сустав: а — сходящаяся, б — расходящаяся 227 Повязку на подмышечную ямку начинают накладывать с нескольких оборотов по типу колосовидной повязки (рис. 60), т. е. двумя круговыми ходами вокруг руки, закрепляющей вату около плечевого сустава 7 и 2, и из подмышечной области бинт ведут косо 3 через подключичную область и спину в здоровую подмышечную область. Отсюда бинт идет по передней поверх ности грудной клетки 4 и перекрещивается с предыдущим хо дом в подключичной области. После нескольких таких пере крещивающихся ходов, укрывающих плечо (6, 7, 8, 9), делают косой ход по спине и груди через надплечье здоровой стороны в больную подмышечную область 10, 12. Затем делают круго вой ход, охватывающий грудную клетку и удерживающий вату (11, 13). Последние два хода — косой и круговой — чередуются несколько раз. Повязку закрепляют несколькими ходами по типу наложения колосовидной повязки плеча. 9 12 10 7 5 8 6 4 3 2 1 11 13 Рис. 60. Повязка на подмышечную ямку Повязки на грудную клетку Спиральная повязка (рис. 61). Разматывают бинт около метра в косом направлении через грудь на левое плечо 2 и оттуда в косом направлении через спину. Повязку начинают накладывать с нижней части груди и спиральными круговы ми ходами (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 10), поднимаясь вверх, увивают всю грудную клетку до подмышечной области, где и закреп ляют. Начальную часть бинта 7 перекидывают через правое плечо и сзади связывают с другим свободным концом бинта. 228 2 1 10 9 8 7 6 5 4 3 Рис. 61. Спиральная повязка на грудную клетку Повязка на молочную железу. Наложение зависит от лока лизации патологии. При накладывании повязки на правую мо лочную железу лучше приподнять железу. Повязку начинают накладывать с кругового оборота бинта ниже молочной желе зы (рис. 62), доходят до правой стороны груди, откуда, охваты вая нижнюю и внутреннюю ее части, ведут бинт на левое над плечье 2 и спускают косо сзади по спине к правой подмышеч ной впадине; отсюда, охватывая нижнюю часть железы, круго вым поворотом закрепляют предыдущий ход 5, катят бинт опять вверх через больную грудь и повторяют предыдущие ходы 2 и 3 и т. д. Повязка, постепенно поднимаясь вверх, закрывает всю молочную железу, причем последние горизонтальные обо роты могут быть сделаны более поверхностно, но не туго. 6 4 2 7 3 8 5 1 Рис. 62. Повязка на одну молочную железу 229 Повязка на обе молочные железы накладывается подоб но предыдущей с кругового оборота бинта под грудными же лезами и, дойдя до основания правой грудной железы, бинт катят косо вверх на левое надплечье 2, оттуда через спину косо к правой подмышечной впадине, а затем по боковой поверхно сти грудной клетки в горизонтальном направлении 3. Пройдя под левой грудной железой, бинт ведут с левой стороны груди косо через спину в правое надплечье и спускают вниз 4 в про межуток между молочными железами, прикрывая левую же лезу и закрепляя горизонтальным ходом 5. Все эти обороты чередуются, пока не будут закрыты обе железы (рис. 63). 4 9 6 2 8 11 3 5 7 10 1 Рис. 63. Повязка на обе молочные железы Повязка Дезо. Первый момент. Предварительно вклады вается ватномарлевый валик в подмышечную область для ус транения смещения отломков ключицы. Повязку начинают на кладывать спиральноциркулярными ходами бинта, охваты вающими одновременно грудь и плечо (рис. 64, 1). При нало жении повязки на левую руку ходы бинта идут слева направо, а при бинтовании правой руки — справа налево, руке придают согнутое положение в локтевом суставе под прямым углом, ло коть отводят несколько назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают кверху. Циркулярноспиральными ходами бин та фиксируют руки к туловищу, идут в нисходящем направле нии, благодаря чему усиливается прижатие руки к грудной клетке и достигается некоторое удлинение надплечья по мере спускания книзу ходов бинта. 230 Второй момент — приподнимание плеча с фиксацией его в этом положении. Перед бинтованием на область перелома ключицы необходимо наложить ватномарлевую подушечку во избежание смещения отломков. Бинтование начинают от под мышечной впадины здоровой стороны. Бинт направляют косо на больное надплечье 2 и отсюда вертикально вниз по задней поверхности плеча под локоть, приподнимая плечо кверху. Да лее, огибая в косом направлении предплечье, бинт ведут в подмышечную впадину здоровой стороны 3. Здесь он прикры вает начальный тур бинта и идет по спине косо на больное над плечье, затем вниз по передней поверхности плеча под локоть 4. Обойдя локоть спереди назад, бинт проводят через спину в здоровую подмышечную впадину и отсюда начинают повто рять ходы 2, 3, 4. Третий момент наложения повязки Дезо предусматрива ет укладывание дистальной части предплечья и кисти в косы ночную повязку. При наложении повязки на длительное вре мя ее надо закрепить гипсовым бинтом, сделав несколько хо дов (рис. 64). 4 2 1 3 Рис. 64. Повязка Дезо Повязка Вельпо применяется реже, чем повязка Дезо. Боль ную руку сгибают в локте под острым углом, локоть приподни мают кверху, а кисть кладут на здоровое надплечье так, чтобы она обхватывала ладонью надключичную область (рис. 65). Бинт идет горизонтально, охватывая грудь и руку (1), в подмышеч ную впадину здоровой стороны, косо по спине на больное над плечье, оттуда (2) по наружной поверхности плеча к локтю, под хватывая его снизу, и в подмышечную впадину здоровой сто роны (3). В дальнейшем все три хода, начиная с оборота, охва 231 тывающего грудь, повторяют, причем горизонтальные ходы на чинаются ниже, а вертикальные — кнутри от предыдущих. 11 5 8 2 4 7 1 10 13 14 3 6 Рис. 65. Повязка Вельпо Повязки на живот и таз Накладываются после каждой лапаротомии, прикрывая оперированную область и, обеспечивая покой передней брюш ной стенке. Для этих целей служит правильно наложенная спи ральная повязка на живот. Для удобства наложения спиральной повязки на живот пользуются специальным раздвижным столом, подставкой Борхарда или в крайнем случае два помощника подкладыва ют кулаки под крестец. Простая спиральная повязка на живот также может вращаться и сползать вниз во время движения на койке или при ходьбе. Поэтому целесообразнее ее комби нировать с одно или двусторонней колосовидной повязкой бедра, а иногда для большей прочности дополнять бинтова нием продольно сложенной простыней. Колосовидная повязка накладывается на таз, паховую об ласть, промежность и тазобедренный сустав в виде различных вариантов колосовидной повязки. Показаниями для наложе ния этой повязки являются операции по поводу паховой или бедренной грыжи, операции на тазобедренном суставе, ожо ги, механические повреждения и воспалительные заболева ния области таза и промежности. 232 Она позволяет закрыть нижнюю часть живота, верхнюю часть бедра, а если необходимо, область ягодицы, боковую по верхность верхней трети бедра в области большого вертела и паховую зону. В зависимости от того, в каком месте сделано перекрещивание — сзади, сбоку или спереди, получаются зад няя, боковая и паховая колосовидные повязки. Рассмотрим по следнюю (рис. 66). Круговым ходом укрепляют бинт вокруг жи вота, затем при накладывании повязки на правую паховую об ласть бинт ведут сзади наперед по боковой, а потом по передней поверхности бедра 2. При переходе на медиальную поверхность бинт обходит заднюю полуокружность бедра и в паховой облас ти пересекает предыдущий тур. Поднимаясь по передней повер хности 4, он обходит заднюю полуокружность туловища и идет опять на переднюю область бедра, повторяя ходы 2 и 4. 1 8 4 6 9 2 5 3 7 Рис. 66. Колосовидная повязка на одну паховую область Ходы бинта будут или выше предыдущих (восходящая по вязка), или ниже (нисходящая), все перекрещивания произ водятся в паховой области. Повязку закрепляют круговыми ходами вокруг живота. Повязка на обе паховые области. Начинается, как и пре дыдущая, круговым ходом вокруг живота, но бинт ведут по пе редней поверхности через левую паховую область 2, затем по наружной поверхности бедра охватывают его заднюю полу окружность, по медиальной поверхности того же бедра под нимают в паховую область 3 и ведут назад, т. е. делают первые ходы колосовидной повязки левой паховой области. Пройдя 233 сзади туловища, бинт идет по наружной поверхности правого бедра в паховую область 4 и, сделав оборот вокруг задней части бедра, поднимается по передней поверхности бедра и паховой области 5, т. е. делают первые ходы колосовидной повязки правой паховой области. Обойдя заднюю поверхность тела, бинт ведут в левую паховую область, делая туры повяз ки левой паховой области 6 и 7, затем опять в правую пахо вую область 8 и 9 и так до тех пор, пока не будут закрыты обе паховые области и повязка не будет укреплена круговыми хо дами вокруг тела (14 и 15) (рис. 67). 15 1 14 8 13 11 12 10 9 7 8 5 6 3 4 2 Рис. 67. Колосовидная повязка на обе паховые области Восьмиобразная повязка на промежность. Сначала дела ют 2–3 фиксирующих круговых хода 1 и 2 вокруг туловища бинтом шириной не менее 10 см. Затем бинт ведут через пра вую паховую область косо вниз на внутреннюю сторону пра вого бедра и на промежность 3. Пересекая ее, бинт проводят вокруг задней поверхности левого бедра 4 на переднюю стен ку живота и направляют косо вверх к гребню правой под вздошной кости 5. Отсюда бинт ведут по задней поверхности туловища к гребню левой подвздошной кости и по передней поверхности живота спускают косо вниз на промежность, пе рекрещивая с предыдущим ходом 6. Далее бинт обходит сза ди правое бедро 7, поднимается по его наружной поверхнос ти на переднюю брюшную стенку 8 и идет косо вверх на спи ну, повторяя те же ходы. Повязку заканчивают круговыми хо дами на животе (рис. 68). 234 1 2 8 5 6 4 3 7 Рис. 68. Восьмиобразная повязка на промежность Повязки на нижние конечности В области бедра накладывают спиральную повязку с пе регибами, укрепляя ее в верхней трети ходами колосовидной повязки. В области колена при согнутом коленном суставе повязку накладывают по типу черепашьей (см. рис. 48), при разогнутом — по типу восьмиобразной (рис. 69), делая круго вые обороты выше и ниже колена и косые с перекрещивани ем в подколенной ямке. На голени повязку накладывают по типу обычной спиральной с пе регибами, чаще восходящую, и для прочности закрывают всю икру, доходя до коленного суста ва, где и закрепляют повязку кру говым ходом. Повязка на область пятки закрывает пятку. Для этого мож но применять расходящуюся че репашью повязку (рис. 70). По вязку начинают круговым ходом через наиболее выступающую часть пятки, затем к нему прибав ляют ходы выше 2 и ниже 3. Эти ходы желательно укрепить ко Рис. 69. Восьмиобразная сым ходом сбоку пятки, идущим повязка на область коленного сустава 235 сзади вперед и под подо шву 4, чтобы затем про 1 должать ходы бинта вы 3 ше и ниже предыдущих, закрывая вверху область 4 лодыжки, а коленного су става внизу — стопу и де лая перекрещивания на ее тыле. Повязка на голенос& Рис. 70. Черепашья повязка на область пятки топный сустав, если не требуется закрытия пят ки, может накладываться по типу восьмиобразной (рис. 71). Она на чинается с кругового хода выше 8 7 лодыжек 1, который спускается наискось через тыл стопы 2, про 5 водится вокруг стопы 3, поднима 2 ется вверх на голень 4 и по тылу 6 пересекает ход 2; оттуда, обойдя заднюю полуокружность над ло 1 4 дыжками, опять косо через тыл стопы 5 обходит подошву, подни мается вверх 6 и т. д. , пока вось миобразными ходами не будет Рис. 71. Крестообразная повязка на голеностоп прикрыт весь тыл стопы. Закреп ный сустав ляют повязку круговым ходом у лодыжек 7. Колосовидная повязка стопы накладывается на всю сто пу с пяткой, голеностопным суставом, но без закрытия паль цев (рис. 72). На правую нижнюю конечность повязку начина ют накладывать с наружной стороны, на левую — с внутрен ней. Бинт ведут вдоль стопы от пятки по направлению к паль цам, доходя до основания пальцев. Здесь делают ход вокруг стопы, идя сначала по тылу 2, затем, заворачивая на подошву, поднимаясь опять на тыл, и пересекают предыдущий ход. Пос ле перекрещивания бинт ведут по другому краю стопы, идя как можно ниже, доходят до пятки, обходят ее сзади и, подобно ходу 7, начинают опять повязку, причем каждый новый ход в облас ти пятки накладывается выше предыдущего, перекрещивания же делаются все ближе к голеностопному суставу 11 и 12, пока 236 последние ходы не прикроют всю пятку. Повязку фиксируют вокруг лодыжек. 11 Возвращающаяся 9 повязка стопы накла 7 дывается бинтом ши 5 риной около 8 см, для 3 1 12 10 8 6 4 2 чего делают круговой Рис. 72. Колосовидная повязка стопы ход в области лоды жек (рис. 73), затем несколько продольных ходов (2, 3, 4) по боковым поверхнос тям стопы от пятки к пальцам, которыми окружают всю стопу. 1 4 2 3 Рис. 73. Возвращающаяся повязка стопы Пальцы предварительно нужно прикрыть слоем ваты. Не обходимо следить, чтобы бинт выступал за кончики пальцев на половину его ширины. Затем свободную часть бинта под гибают на подошвенную сторону и бинтование продолжают в виде восьмиобразной или спиралевидной повязки стопы. За крепляют повязку круговыми ходами над лодыжками. При наложении кисетной повязки собранный гармошкой бинт проводят над салфеткой. Свободный конец рукава бинта удерживают проксимальнее салфетки. Сам рукав бинта натяги вают в дистальном направлении, после чего перекручивают вок руг оси (рис. 74, а) и повторно покрывают первый слой повязки. Повязку дополнительно закрепляют тесемками (рис. 74, б), для чего разрезают конец бинта ножницами. Такая повязка пред назначена для фиксации перевязочного материала на голове, стопе, кисти, ампутационных культях. 237 б а Рис. 74. Наложение кисетной повязки трубчатым бинтом: а — свободный рукав бинта собран в гармошку и перекручен вокруг оси; б — повязка в завершенном виде При наложении повязки на грудную клетку или область таза, предварительно вырезают боковые отверстия для конеч ностей. Эластичный трубчатый медицинский бинт изготавли вают из хлопчатобумажной крученой кордной пряжи и латек сной нити, обвитой капроновой нитью. Он обеспечивает бла гоприятные условия для аэрации пораженного участка и на дежно удерживает перевязочный материал. 9.2. Тейпинг Тейпинг (taping) — способ укрепления суставов с помо щью полосок лейкопластыря. Тейпинг позволяет повышать механические свойства свя зочного аппарата, снижать нагрузку на мышцы при незначи тельном расходе лейкопластыря, который не мешает движе ниям. При неправильном наложении полосок лейкопластыря возможно нарушение кровобращения в дистальных отделах конечности. Тейпинг наиболее часто используется на голеностопном суставе. Как и при обычных повязках, наклеиваемая полоска липкого пластыря снаружи повторяет ход связок, укрепляю щих сустав. Первый виток начинается на подошве, далее по лоска проходит под внутренней лодыжкой, поверх ахиллова сухожилия, огибает подъем стопы и вновь спускается на по дошву с внутренней стороны стопы. Затем полоска переходит на наружную сторону и через наружную лодыжку поднимает ся вверх вдоль малой берцовой кости до границы между ниж ней и средней третями голени. Таким образом обеспечивает ся защита голеностопного сустава с наружной стороны. 238 з а б в г д Рис. 75. Тейпинг голеностопного сустава: а, б, в — наклеенная полоска липкого пластыря, обеспечивающая защиту голеностопного сустава с наружной стороны; г, д — такая же полоска, обеспечивающая защиту голеностопного сустава с внутренней стороны Для защиты сустава со стороны внутренней поверхности используется такая же наклейка, но витки ее проводятся ана логично в противоположном направлении, и повязка закан чивается на внутренней поверхности голени (рис. 75, а, б, в, г). Оба проксимальных конца скрепляются на голени между со бой несколькими круговыми витками липкого пластыря (рис. 75, д). Фиксацию сустава можно усилить, наклеив несколько слоев. Глава 10 Хирургическая инфекция Хирургической инфекции уделяется все большее внима ние, что связано с постепенным ростом тяжести и частоты гной новоспалительных заболеваний. К хирургической инфекции относятся заболевания, вы зываемые внедрением в организм гноеродных микробов, со провождающиеся гнойновоспалительными процессами в органах и тканях, требующие оперативного вмешательства. В связи с этим необходимо знание вопросов профилактики хирургической инфекции, ее ранней диагностики и своевре менного лечения. 10.1. Классификация хирургической инфекции По источнику воспалительного процесса: 1. Острые гнойные заболевания (фурункул, карбункул, мас тит, абсцесс и др.). 2. Острые хирургические заболевания внутренних органов (аппендицит, холецистит, перитонит, плеврит и др.). 3. Нагноение послеоперационных ран. 4. Нагноение открытых и закрытых травм. По характеру клинических и паталогоанатомических проявлений: 1. Острая хирургическая инфекция: • неспецифическая гнойная инфекция; • гнилостная; • анаэробная; • специфическая. 2. Хроническая хирургическая инфекция: • неспецифическая; • специфическая. Наряду с этим острую и хроническую инфекцию целесо образно подразделять на общую и местную. Причины развития гнойновоспалительных заболеваний зависят: 1) от состояния защитных сил организма человека, 240 которые определяются способностью иммунитета оказать со противление инфекции; 2) от вирулентности и дозы патоген ной флоры; 3) от своевременно проведенных профилактиче& ских мероприятий; 4) от нарушения целостности кожносли зистого барьера, представляющего собой входные ворота для проникновения микробов в глубже лежащие ткани. Этиология, патогенез Чаще всего развитие гнойных процессов вызывают ста филококки, стрептококки, кишечная палочка, пневмококки, синегнойная палочка, протей и др. Иногда возбудителями гнойного процесса бывают несколько микроорганизмов. Основным повреждающим ткани фактором являются эк зотоксины, выделяемые стафилококком, и эндотоксины, ха рактерные для жизнедеятельности грамотрицательной флоры. В развитии гнойного процесса большое значение имеют пути внедрения и распространения возбудителей. В предупреждении развития инфекции важную роль иг рает местный иммунитет, который более выражен в местах по стоянного контакта с инфекцией. Развитию воспалительного процесса способствует рас стройство кровообращения, лимфотока, наличие некрозов, кровоизлияний и другие факторы. В развитии воспалитель ного процесса имеет значение иммунобиологическое состо яние организма — реактивность и сопротивляемость. Мероприятия по предупреждению развития гнойных процессов Медицинскому персоналу необходимо владеть всеми ме тодами предупреждения развития гнойных процессов. К ним относятся: 1. Борьба с травматизмом на производстве, в сельском хо зяйстве, в школах, быту и т. д. 2. Своевременное лечение различных гнойных процессов и правильный уход за больными. 3. Правильное оказание первой помощи и транспортировка пострадавшего при травмах. 4. Строгое соблюдение асептики. Необходимо вести борьбу за абсолютную чистоту в соответствии с правилами асеп тики и антисептики. 241 5. Использование новых дезинфицирующих средств (дегми& цид, йодопирон, надмуравьиная кислота, миримистин, хи& бискраб, хлоргексидин и т. д.). 6. Тщательная дезинфекция в дезкамере постельного и на тельного белья больных. 7. Систематическая уборка и дезинфекция помещений гной ного отделения; особое внимание обращается на дезин фекцию предметов ухода. 8. Работа в гнойной перевязочной в масках, фартуках и ре зиновых перчатках, которые после каждой перевязки или другой манипуляции подвергаются обработке. 9. Ограничение посещения больных гнойного отделения. 10. Сжигание отработанного перевязочного материала, пропи танного гноем. 11. При работе в гнойной перевязочной рукава халата долж ны быть убраны под резиновые перчатки, в этом случае могут инфицироваться предплечья, что является источни ком вторичного инфицирования других больных. 12. Устройство сложных и «сверхчистых» операционных, сте рильных палат, боксов с подачей стерильного воздуха. 13. Лечение сахарного диабета и других хронических заболе ваний, способствующих развитию гнойных инфекций, вы явление таких больных. 10.2. Острая и хроническая гнойная инфекция Фурункул и фурункулез Фурункул — острое гнойнонекротическое воспаление лу ковицы волосяного фолликула, сальной железы и окружаю щей их капсулы (рис. 76). Фурункул является наиболее час тым заболеванием, локализующимся на различных частях тела. При воспалении только отдельно взятой луковицы во лосяного фолликула имеет место фолликулит, примером ко торого могут служить юношеские угри, сикоз бороды (фолли кулит Barbae). 242 2 3 4 1 5 Рис. 76. Локализация гнойных процессов в коже и подкожной клетчатке: 1 — карбункул; 2 — гидраденит; 3 — фурункул; 4 — рожистое воспаление; 5 — флегмона подкожной клетчатки Множественные фурункулы, располагающиеся на различ ных участках, имеющие различные сроки развития, рециди вирующее течение, называются фурункулезом, который, как правило, развивается при резко сниженной реактивности орга низма больного и в ряде случаев может быть первым прояв лением сахарного диабета, реже — другой патологии. Развитие фурункула чаще всего вызывают золотистый, реже белый стафилококки, которые проникают по волосяно му каналу в глубь кожи. Предрасполагают к заболеванию на рушения личной гигиены, травматизация кожи в местах тре ния одежды, неблагоприятные производственные и другие экзогенные и эндогенные факторы (сахарный диабет, гипо витаминоз, анемия, гипотрофия и др. ). На месте внедрения инфекции возникает очаг серозного воспаления, которое быстро переходит в некротическую ста дию. Возникает болезненный, гиперемированный, конусовид но возвышающийся инфильтрат кожи размером 1,5–2 см, ко торый спустя 2–3 суток увеличивается до 3–4 см и на верши не его к этому времени появляется пузырек с гноем — пустулка. Последняя лопается, покрывается гнойной коркой, после уда ления которой виден гнойнонекротический стержень белого 243 цвета. В течение 3–5 дней происходят гнойное расплавление некротических тканей, секвестрация их наружу с образовани ем гранулирующей раны, которая заживает звездчатым руб цом. Больные в начале заболевания жалуются на умеренную боль, затем интенсивность ее нарастает, приобретает пульси рующий характер, а потом уменьшается и полностью прохо дит по мере отторжения гнойнонекротических тканей и за живления раны. Лечение — в серозно&инфильтративной стадии фурунку ла показано консервативное лечение. Назначают полусин тетические пенициллины в сочетании с сульфаниламидами или другими антисептиками. Местно — покой, фурункул обрабаты вают 70%&ным этиловым спиртом, 3%&ным спиртовым ра& створом йода, накладывают повязки с антисептиками, гипер тоническими растворами, обкалывают очаг воспаления раство ром новокаина с антибиотиками (20 мл 0,5%&ного раствора новокаина с антибиотиком под основание очага), применяют УВЧтерапию, электрофорез с антисептиками, УФО. В гнойно&некротической стадии фурункул вскрывают, удаляют гнойнонекротический стержень и накладывают по вязки с протеолитическими ферментами, гипертоническими растворами, мазями «Левомиколь», «Диоксиколь», «Репареф& 1». Вскрытие фурункула выполняется под местной анестези ей. При фурункулезе больные нуждаются в выявлении причи ны снижения устойчивости организма и целенаправленной ee коррекции. Большого внимания заслуживает фурункул лица, располагающийся над линией, соединяющей уголки рта, об ласть, от которой крово и лимфоток направлены в сторону мозга, что может вызвать внутричерепные гнойные осложне ния, такие как абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса, менингоэнцефалит и др. Риск этих осложнений возрастает при выдавливании фурункула. Больные с фурункулом лица нуждаются в госпитализации в стационар. Карбункул — острое гнойное воспаление нескольких ря дом лежащих волосяных фолликулов, сальных желез и ок ружающей их жировой клетчатки с формированием очага воспаления. Поскольку в воспалительный процесс может быть вовле чено от 5 до 10 и более волосяных фолликулов с распростра нением воспаления на всю толщу кожи и жировую клетчатку, 244 возникает больших размеров воспалительный инфильтрат, до стигающий в ряде случаев более 10 см в диаметре. По мере прогрессирования в тканях формируется гнойный очаг, откры вающийся во внешнюю среду множественными отверстиями, через которые отторгаются гнойнонекротические массы. Состояние больных довольно часто бывает средней и тя желой степени. Интоксикация проявляется высокой темпера турой (до 38–40°C), слабостью, плохим сном, анорексией, го ловной болью, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом вле во, повышенным СОЭ. Часто наблюдается лимфангиит и лим фаденит, при вовлечении в процесс вен может развиться тром бофлебит. Клиника — на месте инфильтрата появляются зуд, жжение, быстро нарастающая боль, иногда выраженной интенсивнос ти, особенно в местах прилежания костей, вследствие во влечения надкостницы. Через 3–5 дней кожа на верхушке при обретает багровосинюшную окраску, а при пальпации инфиль трат резко болезненный, спаянный с подлежащими тканями. Лечение. Больные с карбункулом подлежат госпитализа ции в стационар. Им показано детоксикационное антибакте риальное лечение путем назначения антибиотиков и анти септиков. При серозно&инфильтративной стадии проводится кон сервативная терапия, какая применяется при фурункуле. При гнойно&некротической стадии под общим обезболиванием производится кресто и Нобразный разрез карбункула с мак симальным иссечением гнойнонекротических тканей. Лечение раны проводится антисептиками с вакуумирова нием или обработкой ее пульсирующей струей антисептиче ских растворов, с тампонированием 10%ным раствором на трия хлорида, мазями на гидрофильной основе, редко мазью Вишневского. Эффективным методом лечения является ис пользование плазменной струи и расфокусированного излу чения СО2лазера, что позволяет испарить гнойнонекротичес кие ткани, добиться асептического состояния раны, наложить швы на рану с оставлением дренажа для послеоперационного лечения и оттока раневого экссудата. Небольшие карбункулы, расположенные обычно в облас ти туловища, можно иссекать в пределах здоровых тканей с наложением первичных или первичноотсроченных швов. 245 Абсцесс — ограниченное гнойное воспаление тканей, фор мирующееся в результате их расплавления с образованием пиогенной капсулы. Наиболее часто абсцесс вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной и синегнойной палочками, проте ем, бактероидами и др. Причинами его образования являют ся осложнения гнойных воспалительных заболеваний, различ ные ранения, микротравмы, гематомы, инъекции, пункции, блокады, инородные тела. Абсцесс может развиться в любом органе и ткани вслед ствие экзо или эндогенного попадания инфекции в организм, но чаще возникает в подкожной клетчатке и мышечной ткани. Клиническая картина. На месте внедрения инфекции по являются экссудативное воспаление, некроз тканей с после дующим гнойным расплавлением и образованием гнойной по лости, вокруг которой начинают формироваться грануляцион ный вал и соединительнотканые коллагеновые волокна, об разующие пиогенную капсулу на границе со здоровой тканью. При прогрессировании гнойного процесса пиогенная капсу ла абсцесса может быть разрушена. Вследствие этого может наступить генерализация процесса с прорывом гнойника, по рой в непредсказуемом направлении. Мелкие абсцессы само стоятельно или в результате лечения могут рассосаться с раз витием на этом месте рубцового процесса. При осмотре поверхностного абсцесса отмечаются все ме стные признаки воспаления, пальпаторно определяется вос палительная инфильтрация тканей, увеличение их в объеме, болезненность, а на фоне инфильтрации при абсцедирова нии — размягчение в центре. Кардинальным при абсцессе счи тается симптом флюктуации, когда толчок над гнойной по лостью одной рукой передается и воспринимается в виде контр удара другой (рис. 77). Рис. 77. Симптом флюктуации 246 Точный анатомический диагноз при глубоко расположен ных абсцессах, а также на ранних стадиях их формирования нередко трудно установить и в этих случаях прибегают к пун кции абсцесса толстой иглой в целях получения гноя или ис ключения абсцедирования. При абсцессах внутренних орга нов своевременное распознавание их может быть значительно затруднено, и для этого применяются рентгеноскопия и рент генография с контрастированием или без него, УЗИ, компью терная томография, термография и др. Лечение. В серозно&инфильтративной стадии при отсут ствии абсцедирования назначаются антибиотикотерапия, физиолечение, местно компрессы, дезинтоксикационная те рапия. Основная задача лечения на этой стадии — достичь обратного течения заболевания. В гнойно&некротической стадии показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Полость абсцессса опо рожняется от гноя, санируется, при необходимости произво дится дополнительная контрапертура. Операция завершается дренированием и рыхлой тампо надой с дегидратирующими растворами или мазями. Целесо образно использование расфокусированного излучения СО2 лазера для испарения гнойнонекротических тканей и унич тожения микрофлоры в полости абсцесса. При небольших по верхностных абсцессах и абсцессах внутренних органов и полостей применяется прицельная пункция под ультразвуко вым или компьютерным контролем, при которой возможно эвакуировать гной, санировать полость, в случае необходимо сти катетеризировать одним или несколькими катетерами гнойный очаг и в итоге добиться излечения больного. Во второй фазе гнойной раны — дегидратации и регенера ции — применяются биостимуляторы в виде мазей, метаболи тов, гелийнеонового лазера, физиопроцедур, а также исполь зуют наложение ранних или поздних вторичных швов. Флегмона — острое неограниченное гнойное воспаление жировой клетчатки. В отличие от абсцесса при флегмоне от сутствует пиогенная капсула, изза чего гнойный процесс про грессирует и распространяется по клетчаточным простран ствам. Этиология, патогенез и причины, способствующие раз витию флегмоны, такие же, как и при абсцессе. По локализации она может быть поверхностной (надфас циальной), глубокой (подфасциальной) и межмышечной. Могут 247 быть и флегмоны органов — червеобразного отростка, желч ного пузыря и др. Флегмоны вызываются гнилостной и анаэробной микроб ной флорой. Они представляют собой вначале экссудативное воспаление, быстро переходящее в гнойнонекротическую ста дию с гнойным или гнилостным расплавлением клетчатки. Стремительность распространения и злокачественность тече ния процесса поражения жировой клетчатки не позволяют сформироваться ограничивающему барьеру на границе со здоровой тканью в виде пиогенной капсулы. Общее состояние больного флегмоной тяжелое. Домини руют симптомы общей интоксикации с гектической лихорад кой, ознобами, высоким лейкоцитозом с нейтрофильным сдви гом и токсической зернистостью нейтрофилов, недоста точностью функций органов, выраженной в той или иной сте пени, явлениями септического шока. Местно — пульсирующая, нарастающая интенсивная боль, диффузная, без четких гра ниц гиперемия кожи, болезненный инфильтрат, на фоне кото рого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объе ме конечности или другой зоны поражения. Флегмона доволь но часто сопровождается лимфангиитом, регионарным лим фаденитом, тромбофлебитом. Больные флегмоной подлежат стационарному лечению. 1. Вследствие тяжелого инфекционного токсикоза проводится интенсивная инфузионная терапия в качестве предопера ционной подготовки и последующего послеоперационно го лечения. 2. Операция у этих больных должна выполняться под общим обезболиванием. Производят широкие разрезы на всю глу бину поражения тканей, а при межмышечной флегмоне проводят широкую фасциотомию. Операция заканчивает ся дренированием и тампонадой, как и при абсцессе. 3. Проведение интенсивной детоксикационной терапии. 4. Адекватная антибиотико и иммунотерапия. Гидраденит — воспаление апокринных потовых желез. Заболевание чаще всего вызывается стафилококком. Инфек ция проникает через выводные протоки потовых желез. Развитию гидраденита способствуют загрязнение кожных покровов, их травматизация, повышенная потливость, сниже ние защитных сил организма. 248 Данный процесс чаще развивается в подмышечных впа динах, паховых складках, реже в перианальной зоне. Клиническая картина. Заболевание начинается с появ ления плотного болезненного конусовидного воспалитель ного образования диаметром до 1–1,5 см. При прогрессиру ющем течении оно увеличивается до 2–3 см, сопровождает ся некрозом железы и окружающей клетчатки с формирова нием небольшого гнойника, который прорывается наружу. Местные симптомы — умеренные боли в подмышечной об ласти, усиливающиеся при движении рукой, возникновение болезненного узелка с гиперемией кожи под ним, который через 3–4 дня увеличивается, приобретает синюшнобагро вый цвет, появляется флюктуация, свидетельствующая об абсцедировании гидраденита. Заболевание имеет рецидивирующее течение. В связи с внешним сходством при наличии нескольких очагов вос паления, выступающих в подмышечной области в виде вос палительных сосков, в просторечии это заболевание часто называют «сучьим выменем». Лечение. В серозно&инфильтративной стадии проводит ся консервативное лечение — антибиотикотерапия, повязка с антисептиками, физиолечение. Для предупреждения пораже ния других потовых желез проводится удаление волос и про тирание кожи 70%ным этиловым спиртом, хлоргексидином, формалином, УФО. В стадии гнойно&некротического воспаления показана операция — вскрытие гнойника, промывание раны 3%ным ра створом водорода пероксида, другими антисептиками и дренирование полоской из перчаточной резины. Лимфангиит и лимфаденит — это острое воспаление лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Возбудите лем лимфангиита чаще всего является кокковая флора, кото рая попадает в лимфатическое русло эндогенным или экзо генным путем. Является осложнением вследствие различных гнойных процессов (фурункула, абсцесса). В зависимости от характера воспаления лимфангиит может быть серозным или гнойным. Чаще всего поражаются поверхностные лимфатичес кие сосуды. Начиная от гнойного очага, по ходу лимфатичес кого сосуда, виден яркокрасный плотный и болезненный тяж, идущий к увеличенным и болезненным лимфатическим узлам. 249 На верхних конечностях красная полоса гиперемии обыч но тянется от очага поражения на кисти до плеча, на нижних — распространяется от стопы до паховой складки. Кожа над вос паленными лимфатическими сосудами и лимфоузлом может быть отечной, напряженной и болезненной. В случае прогрессирования воспалительного процесса в лимфатических сосудах вследствие выпадения фибрина, лей коцитов слущенного эпителия и бактерий иногда развивает ся тромболимфангиит, который может стать источником гной ного лимфангиита. При переходе воспаления на подкожную клетчатку, венозные сосуды гнойный лимфангиит может при вести к формированию абсцессов, флегмон, тромбофлебитов. При глубоком и рецидивирующем течении может наступить облитерация лимфатических сосудов с развитием лимфеде мы (слоновость). Лечение. 1. Местно на пораженную область согревающий компресс. 2. Иммобилизация шиной или гипсовой лонгетой. 3. Вскрытие гнойника и обеспечение адекватного оттока гноя. 4. Антибиотики внутрь, местное наложение повязок с ан тисептиками. 5. Физиопроцедуры. В большинстве случаев наступает выздоровление, при тромболимфангиите может наблюдаться временный отек ко нечностей, при глубоком и рецидивирующем течении может наступить облитерация лимфатических сосудов с развитием лимфедемы (пахидермия, слоновость). Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга, обыч но распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Возбудителями остеомиелита являются различные гноеродные микробы, но чаще он вызывается зо лотистым стафилококком. Инфекция попадает в костный мозг при травмах, а также гематогенным путем. Различают гематогенный, посттравматический и контакт ный остеомиелит. По клиническому течению различают ост рый и хронический остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит. Это наиболее час то встречающееся гнойное заболевание костей. Болезнь пре имущественно начинается в грудном, детском и раннем юно 250 шеском возрасте. При этом мальчики болеют вдвое чаще, чем девочки. Источником гематогенного остеомиелита могут быть гнойные процессы: фурункулы, карбункулы, абсцессы, гной ные воспаления миндалин, эндометрит, сепсис и др. Предрас полагающими моментами к развитию остеомиелита являют ся снижение общих защитных сил организма, местные трав мы, общее и местное охлаждение, а также авитаминозы, пере несенные ранее инфекционные заболевания. Попав в кость, инфекция вызывает воспаление костного мозга. Образуется серозный экссудат, который вскоре ста новится гнойновоспалительным. Гной через костные каналь цы прорывается наружу под надкостницу, образуя поднадко стничные гнойники. Надкостница воспалена, местами имеет место некроз. Отслоение надкостницы приводит к наруше нию питания участка кости и его последующему омертвению. Омертвевший участок кости — секвестр — становится как бы инородным телом, вокруг которого образуется демаркацион ный вал, состоящий из грануляционной ткани, отделяющей живую ткань от мертвой. Затем гной прорывается наружу, создавая так называемые гнойные свищи, через которые выделяется гной. Затем процесс развивается параллельно в двух направле ниях — декструкция и восстановление. Клиническая картина. Различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септипиемическую, местную. При токсической форме с первых часов наблюдает ся выраженная септическая интоксикация, которая быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу в несколько суток. Заболевание начинается внезапно, с подъема темпера туры тела до 39–40°С, которая с самого начала принимает постоянный характер. Ребенок вскоре впадает в бессознатель ное состояние, бредит. Смерть наступает от острой сердечно сосудистой недостаточности. При септикопиемической фор& ме выражены общие явления. Больного беспокоят озноб, вы сокая температура, общая слабость, сонливость, сильная боль в конечности. На второй день появляются припухлость и рез кие боли в области воспаления. Состояние заболевшего рез ко ухудшается, наблюдается спутанность сознания, нередко бред. Дыхание учащается, отмечается тахикардия до 100– 120 уд/мин. Боли в конечности принимают распирающий ха рактер, и больной лишается сна. Увеличиваются и становятся 251 болезненными регионарные лимфатические узлы. Затем мо гут развиваться гиперемия кожи и местное повышение тем пературы тела. Появление отека конечности свидетельствует о формировании поднадкостничного абсцесса. После проры ва гнойника в мягкие ткани, вскрытия его наружу самопроиз вольно или при хирургическом вмешательстве боли значи тельно уменьшаются или стихают, а общее состояние больно го улучшается. Осложнения: сепсис, гнойный артрит. При легкой местной форме острого гематогенного остео миелита отмечается более легкое начало и течение заболева ния. Общие симптомы не выражены. Местные признаки забо левания развиваются медленно, к концу 2й недели, и выра жены не ярко. Огнестрельный или травматический остеомиелит разви вается чаще при обширных размозженных ранах. Как прави ло, развитию остеомиелита предшествует нагноение мягких тканей. Важным является характер повреждения кости. Ос кольчатые переломы, значительные повреждения надкостни цы вызывают нарушение кровоснабжения кости, ее некроз. Большое значение имеет профилактика огнестрельных остео миелитов. Необходимо своевременное оказание первой по мощи, правильная транспортная иммобилизация, своевремен ная первичная обработка раны и уход за больным. Хроническая форма остеомиелита характеризуется вялым течением годами. Лечение комплексное: 1. Иммобилизация поврежденной конечности с помощью гипсовых повязок. 2. Болеутоляющие препараты. 3. Внутрикостное введение антибиотиков — линкомицин, морфоциклин, гентамицин. 4. Дезинтоксикационная терапия — гемодез, реополиглю кин, плазмозаменители, альбумин, протеин. 5. Переливание крови и плазмы. 6. Иммунная терапия — гипериммунная стафилококковая плазма, стафилококковый гаммаглобулин, бактериофаги. 7. Метилурацил, лизоцим, введение антикоагулянтов. 8. Оперативное лечение — секвестротомия. 252 10.3. Общая гнойная инфекция — сепсис Это тяжелое патологическое состояние, которое вызыва ется разнообразными микроорганизмами и их токсинами и характеризуется однотипной реакцией организма и клини ческой картиной. Несмотря на все достижения современной медицины, летальность при этом заболевании остается вы сокой — от 40–60%. В механизме развития сепсиса имеют значение 3 фактора: 1) микробный — количество попавших в организм микро бов; вид микробной флоры (моноинфекция, полиинфек ция, смешанная инфекция); вирулентность микробов; 2) вид входных ворот (характер разрушения тканей или ве личина гнойного очага, его расположение, состояние кровообращения в этой области); 3) реактивность организма, т. е. состояние иммунитета и неспецифической резистентности организма. Микровозбудителями сепсиса являются: золотистый ста филококк, стректококки группы B, кишечная палочка, энте робактерии и др. В настоящее время в этиологии сепсиса боль шую роль играют стафилококки и грамотрицательная мик робная флора. Основными патологоанатомическими проявле ниями сепсиса являются дистрофические и дегенеративные изменения внутренних органов. При токсических формах неметастазирующей общей гной ной инфекции на вскрытии находят кровоизлияния в кожу, слизистые, серозные оболочки и паренхиматозные органы. В сердце, печени, почках, селезенке обычно наблюдают мут ное набухание и жировое перерождение. Иногда выявляются серозный эндокардит, миокардит, плевропневмония, нефрит, пиелит, менингит и др. При септикопиемии наряду с описанными изменениями в различных органах и тканях обнаруживают метастатические гнойники различной величины. Посев крови часто дает поло жительный результат. Сепсис классифицируют: По возбудителю: — стафилококковый; стрептококковый; пневмококковый; менингококковый; колибациллярный; протейный; бак тероидный; клостридиальный; кандидозный и т. д. 253 По источнику: — первичный (криптогенный). Сепсис считают первичным, если не находят входных ворот инфекции; — вторичный — раневой, послеоперационный, при острых и хронических гнойных заболеваниях и др. По времени развития: — ранний (развивается до 10–14 дней от момента повреж дения); — поздний (развивается позже 2 недель от момента по вреждения). По локализации первичного очага: — хирургический; акушерскогинекологический; урологи ческий; отогенный; одонтогенный. По клинической картине: — молниеносный — клиническая картина развертывает ся в течение 1–3 суток, встречается в 2% случаев; — острый — клиническая картина развертывается в тече ние 5–7 суток, встречается у 39–40% больных сепси сом; — подострый — клиническая картина развертывается в те чение 7–14 суток, встречается в 50–60% случаев; — хронический (хронический рецидивирующий) — встре чается редко и характеризуется периодическим ухудше нием общего состояния больного, подъемами темпера туры, положительными посевами крови или возникно вением новых пиемических очагов. По клинико&анатомическим признакам: — гнойно&резорбтивная лихорадка — выявляется у 24– 25% больных с острыми гнойными заболеваниями. Ха рактеризуется четко определяемыми гнойными очага ми, волнообразным течением процесса, интермиттиру ющим типом лихорадки. Наблюдается не менее 7 дней после вскрытия гнойного очага с сохраняющимся па раллелизмом и выраженностью функциональных нару шений. Посевы крови у этих больных в большинстве случаев стерильны; — септицемия — выявляется у 25–26% больных с остры ми гнойными заболеваниями. Характерны тяжелое об щее состояние больного, высокая температура, наруше ние деятельности различных функциональных систем, которые прогрессируют, несмотря на активное воздейст вие на первичный очаг; 254 — септикопиемия — встречается у 32–35% больных. Свой ственны метастатические гнойные очаги на фоне кли нических проявлений септицемии; — хронический сепсис — возникает при наличии гнойных очагов в различных органах и тканях, которые не про являют себя остро, однако способны поддерживать дли тельное время воспалительные реакции. Посевы кро ви у таких больных нестерильны. Клинически отмеча ются периодические обострения с температурной реак цией. Сепсис может протекать в двух формах: в виде септице& мии и септикопиемии. Для септицемии характерно массивное поступление в кровь токсинов с тяжелой общей интоксикацией. При этом в крови могут обнаруживаться и бактерии. Этот процесс обыч но не сопровождается гнойными метастазами. Возбудителя ми септицемии чаще бывают стрептококки, кишечная палоч ка и значительно реже стафилококки и другие микробы. Для септикопиемии характерны бактериемия и гнойные метастазы в различные органы. Обычно при септикопиемии из крови высевается стафилококк. По существу при этом про цессе микробы, поступая из первичного очага в кровеносное русло, транспортируются в капилляры различных органов, где и оседают, создавая гнойные очаги. Иногда здесь могут обра зовываться вторичные инфицированные тромбы, которые, от крываясь, образуют эмболы, поступающие в другие органы, где и развиваются вторичные гнойные метастазы. Следует помнить о правилах перевязок больных с гнойными инфицированными ранами. Ни в коем случае нельзя выдавли вать гнойники, травмировать ткани во время перевязок. Все повязки нужно отмочить с помощью стерильных изотонических растворов, перекиси водорода и т. д. и безболезненно удалить. Выполнение правил перевязки способствует профилактике резорбтивной лихорадки, а в ряде случаев и сепсиса. Клиническая картина сепсиса многообразна и зависит от фазы и типа его течения. Для септицемии характерно внезапное, часто без предве стников, начало, резко ухудшающее состояние больного. Воз никают потрясающий озноб и критическое повышение темпе ратуры тела до 40–41°С. Лицо гиперемировано, с развитием анемии оно бледнеет, черты заостряются. Сразу развиваются 255 гемодинамические расстройства: тахикардия, учащение пуль са. Нередко при этом падает артериальное давление. Тоны сер дца становятся глухими. Пульс мягкий, часто не сосчитывает ся. Учащается дыхание до 25–30 в минуту, появляются циа ноз и акроцианоз. Сознание у больных затемнено. Нередко воз буждение сменяется заторможенностью, больные крайне беспокойны. Часто возникают галлюцинации. Кожные покровы и склеры нередко желтушны (за счет ге молиза эритроцитов), кожа горячая на ощупь. В ряде случаев на коже появляются различные высыпания за счет васкули та, а также токсического повышения проницаемости сосудов. Увеличивается селезенка, ее пальпация сопровождается бо лезненностью. Иногда появляются подкожные кровоизлияния. В легких возникают очаги пневмонии. Больного беспоко ят кашель, одышка. При аускультации прослушиваются сухие и влажные хрипы. Нарушается функция почек — уменьшаются диурез и плот ность мочи, в моче появляются белки, цилиндры, форменные элементы. Состояние больных, прогрессивно ухудшаясь, уже в пер вые часы становится крайне тяжелым. Следует отметить, что температура тела не имеет тенденции к снижению и остается постоянно высокой. Лишь в терминальных состояниях она вне запно может нормализоваться, а пульс при этом становится очень частым (120–140 ударов в минуту). Такие «ножницы» между температурой тела и пульсом — очень плохой прогности ческий симптом. Прогноз при септицемии всегда крайне се рьезен. По существу септицемия протекает по типу молние носного сепсиса. При септицемии посевы крови на микробную флору мо гут оказаться стерильными. Однако наличие входных ворот для инфекции и общее резкое ухудшение состояния больных позволяют заподозрить септицемию. Обычно такой молние носный сепсис развертывается в течение нескольких часов и длится 1–2 сут. , сопровождаясь очень высокой летальностью. Для септикопиемии характерно острое и подострое тече ние заболевания. Септикопиемия характеризуется, как пра вило, бактериемией и гнойными метастазами. Для клиничес кой картины септикопиемии также характерна высокая тем пература тела, но с периодическими ремиссиями, сопровож дающимися снижением ее показателей на 2–4°С. Очень важ 256 но при сепсисе измерять температуру тела не 2 раза, как обыч но (утром и вечером), а через каждые 2 ч, ведя специальный учет показателей. Если для септицемии характерна темпера тура постоянного типа, то для септикопиемии — температур ная кривая ремитирующего типа. Септикопиемия в отличие от септицемии может длиться неделями и даже месяцами. Состояние больных при септико пиемии, как правило, в остром периоде тяжелее. У них выра жены все симптомы острой интоксикации: боли в мышцах, суставах, головные боли. Развивается тахикардия, учащают ся дыхание и пульс, частота пульса при этом соответствует подъему температуры тела. Нередко развивается анемия, лей коцитоз достигает 15,0–25,0·109/л с резким сдвигом лейко цитарной формулы влево; увеличивается количество палоч коядерных форм лейкоцитов и нейтрофилов, в последних по казательна токсическая зернистость. Характерно увеличение СОЭ. Уменьшается количество мочи вплоть до развития анурии. В моче появляются белок, слущенный почечный эпителий, цилиндры. Очень часто уве личивается селезенка. На коже могут появиться различные высыпания. Склеры и кожа могут быть в различной степени желтушны. Гнойные метастазы при септикопиемии поражают часто жизненно важные органы: печень, почки, легкие, головной мозг, что может заканчиваться смертью больного. Подострый сепсис развивается и длится в течение 2–3 нед., хронический — месяцами. При этом хронический сепсис скло нен к ремиссиям и рецидивам. Септический шок (эндотоксический, бактериальный, бактериосептический или токсикоинфекционный) — это шо ковое состояние, наступающее как осложнение бактериемии, вызванное микроорганизмами, продуцирующими эндотоксин. В последнее время он встречается все чаще. Грамотрицатель ной микрофлорой он вызывается в 40% случаев, грамполо жительной — в 5%. Для этого шока характерны необратимые процессы и высокая летальность — до 60–70%. Данное осложнение может развиться как при молниенос ном, остром, так и при хроническом сепсисе. Чаще септичес кий шок осложняет острый сепсис. При шоке все симптомы проявляются внезапно рядом ха рактерных симптомов и протекают тяжело. 257 В течение первых суток появляются озноб, повышение температуры, тахикардия, иногда аритмия, повышение АД, бес покойство, цианоз кожных покровов. Затем АД резко падает до 40–80 мм рт. ст. Температура снижается до нормальных цифр, развиваются метаболический ацидоз, резкая затормо женность, иногда кома. Кожные покровы бледнеют, тахикар дия переходит в брадикардию с аритмией. Появляющаяся оли гурия часто переходит в анурию. Для клинической картины характерны гемодинамические и дыхательные расстройства, резко выраженные нарушения функции печени, почек и головного мозга вплоть до легочной и мозговой комы. Характерны высокий лейкоцитоз, уменьше ние тромбоцитов и фибриногена. Отмечается резкое сниже ние гемоглобина. Повышение факторов свертывания при шоке имеет реша ющее значение, особенно для развития печеночной и почеч ной недостаточности. Понижение свертывающей способности крови (гипокоа гуляция) приводит к одновременно развивающимся кровоте чениям. При септическом шоке четко выделяются две фазы, переходящие одна в другую. Первая фаза характеризуется воз буждением, гипертермией, умеренной гипотонией, тахикарди ей, вторая — значительной заторможенностью, часто с нару шением сознания, выраженным снижением АД, тяжелой сер дечной и легочной недостаточностью, расстройствами функ ции печени и почек. В клинической картине септического шока можно выде лить моменты, которые смогут позволить своевременно запо дозрить у больного с хирургической инфекцией развитие это го грозного осложнения: 1) внезапное резкое ухудшение общего состояния; 2) падение АД ниже 80 мм рт. ст.; 3) появление одышки, гипервентиляции, гипоксемии; 4) резкое уменьшение диуреза (ниже 500 мл в сутки); 5) нервнопсихические расстройства — появление апатии, адинамии, возбуждения или нарушения психики; 6) появление и нарастание аллергических реакций в виде эритематозной сыпи; 7) резкое нарушение микроциркуляции; 8) диспептические расстройства— тошнота, рвота, диарея. 258 Лечение. Больные с сепсисом госпитализируются для ле чения в специализированные палаты отделения реанимации и интенсивной терапии. В случае отсутствия в лечебном уч реждении такого отделения необходимо выделение спе циальных палат, где в полном объеме может проводиться со временная интенсивная терапия септического шока, а в ряде случаев и реанимационные мероприятия. Современное лечение сепсиса должно быть целенаправ ленным, складывающимся из взаимосвязанных компонентов: а) борьба с шоком; б) активное хирургическое лечение пер вичного и вторичного гнойных очагов; в) борьба с инфекци ей; г) профилактика почечной недостаточности и ее лечение; д) общая интенсивная терапия, включающая борьбу с инток сикацией, восполнение энергетических потерь, специфичес кую иммунизацию, коррекцию нарушений системы свертыва ния крови, поддержание жизнедеятельности сердечнососу дистой системы, функции дыхания, печени и почек. Хирургическое лечение должно включать полноценную са нацию всех гнойнонекротических очагов с широким вскры тием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дре нированием ран. Ранняя полноценная санация очагов гной ной инфекции под адекватным обезболиванием — важнейшее условие успешного лечения сепсиса, поскольку при этом рез ко уменьшаются число бактерий в ране и резорбция в кровь микроорганизмов, токсинов и продуктов распада тканей. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом чувствительности микробов к антибиотикам. Следует применять антибиотики широкого спектра действия, обычно комбинируя 2–3 препарата — амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2–2,4 г через каждые 6–8 ч, ампициллин/сульбактам внутри венно в тяжелых случаях — до 12,0 г в сутки в 3–4 введения; гентамицин — по 160–240 мг внутривенно 1 раз в сутки; не& тилмицин внутривенно по 4–6,5 мг/кг в сутки в 1–2 введения; цефазолин внутривенно по 1,0–2,0 г 4 раза в сутки. Диагностированный тяжелый сепсис и септический шок яв ляются важным основанием для сужения группы препаратов. С этой целью используют комбинацию цефепима с метронида золом, а также карбапенемы. Внутривенное введение — имипе& нем по 0,5–1 г 3 раза в сутки, меропенем по 0,5 —1 г 3 раза в сутки, цефепим + метронидазол по 2 г 2 раза в сутки. При стрептококковой инфекции включают и внутривенное введе ние 12–24 млн ЕД в сутки бензилпенициллина натриевой соли. 259 Антибиотики комбинируют с другими антисептическими препаратами: сульфаниламидами — сульфапиридазин, сульфо& диметоксин, сульфален; фторхинолонами — ципрофлоксацин, офлоксацин; хиноксидином и т. д. Вводятся препараты разными путями: внутривенно, внут риартериально, интратрахеально, эндоплеврально. Длитель ность такой антибактериальной терапии до 8–10 нед. при сеп сисе и до 3 нед. при гнойнорезорбтивной лихорадке. Для по вышения общей сопротивляемости организма назначаются иммуностимуляторы — пирогенал, полудан, тималин. Борьба с интоксикацией включает массивную инфу зионную терапию, направленную на нормализацию объема циркулирующей крови, белкового состава крови, нарушения микроциркуляции и расстройств свертывающей системы кро ви. Для этой цели вводят растворы средне& и высокомолеку& лярных декстранов, альбумина, гемодеза, электролитов в сочетании с сердечными гликозидами — 0,1%&ного раствора строфантина до 1,5 мл и капельное введение допамина или новодрина. При устойчивой гипотонии применяют большие дозы — 1,5–2 г преднизолона. Хороший эффект дает ультрафиолетовое облучение кро ви с помощью специальных аппаратов. Эффективными мето дами детоксикации являются гемосорбция, плазмаферез, ги& пербарическая оксигенация либо оксигенотерапия. Восполнение энергетических потерь включает паренте ральное питание, поскольку у больных сепсисом во многих случаях нарушено всасывание пищи в кишечнике. Однако у ряда больных можно применить и энтеральное питание (обыч но с помощью тонкого зонда, введенного через нос в желудок или кишечник). Проводится коррекция нарушения электролит ного баланса и кислотнощелочного равновесия. Необходимо введение витаминов, особенно группы В и С. Для коррекции нарушения свертывающей системы крови вво дят большие дозы ингибиторов протеиназ — контрикал по 40 000–60 000 ЕД или гордокс по 400 000–500 000 ЕД и ге& парина 40 000–50 000 ЕД в сутки. Общее количество введен ного инфузата должно составлять 4–5 л в сутки, однако при этом необходимо строго следить за диурезом. Для стимуляции организма всегда следует начинать с пас сивной иммунизации, сочетая ее последовательно с активной. 260 10. 4. Специфическая острая хирургическая инфекция 10.4.1. Рожистое воспаление Рожистое воспаление (erysipelas) — острая хирургичес кая инфекция кожи, в основе которой лежит капиллярный лимфангиит. Вызывается заболевание чаще βгемолитичес ким стрептококком, который через маленькие трещины или раны проникает в лимфатические щели кожи и капилляры, вызывая острое экссудативное поверхностное прогрессиру ющее воспаление, включая дерму. Наряду с этим в воспалительный процесс вовлекаются кровеносные капилляры, что ведет к их резкому расширению, переполнению кровью, чем обусловлена яркая гиперемия кожи, характерная для рожистого воспаления. Вокруг лимфатических сосудов наблюдаются лейкоцитар ная инфильтрация, отек, а при бурном экссудативном процес се — скопление экссудата на границе дермы и эпидермиса с образованием пузырей, содержащих серозную, реже серозно геморрагическую или серозногнойную жидкость. Наиболее часто рожа поражает переднюю поверхность го лени и лицо. Развитию рожи способствуют снижение защитных сил организма, специфическая чувствительность организма к стрептококку, нарушение оттока лимфы и неблагоприятные ус ловия труда (сырость, переохлаждение, резиновая обувь и др.). Рожа, как и многие другие воспалительные заболевания, имеет инкубационный период, который длится от 1 до 3 суток. После этого наступает период острого рожистого воспаления, или период разгара заболевания. Он продолжается 8–10 суток, реже — до 2–3 недель. Третий период — период выздоровле ния — наступает спустя 2–4 недели с момента заболевания. Наряду с этим выделяют ползучую рожу, когда воспали тельный процесс распространяется во все стороны от основ ного очага, и мигрирующую рожу, когда появляются новые очаги без видимой связи с основным. В зависимости от клинических проявлений можно выделить четыре формы рожистого воспаления: эритематозную, буллез ную, флегмонозную и некротическую. В клинической практике наиболее часто встречается эритематозная форма рожи. 261 Клиника. Заболевание начинается с продромальных яв лений: недомогания, слабости, головной боли. Затем резко по вышается температура тела — 38–40°C. Становятся более вы раженными явления интоксикации: потрясающий озноб, го ловная боль, учащение пульса с гиперлейкоцитозом и повы шенной СОЭ. Иногда могут наблюдаться возбуждение, тошно та, нарушение сна, бред, менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, рвота, судороги и др.). Эритематозная рожа местно проявляется обширным яр ким четко ограниченным красным пятном, в зоне которого бес покоят чувство жжения, боль и напряжение тканей. Кожа в зоне поражения отечна. По краю болезненного отека обычно видна граница со здоровыми тканями наподобие «языков пла мени». При пальпации кожа горячая, болезненная, тестоватой консистенции. При буллезной роже на фоне резко выраженной гиперемии и отека появляются пузыри с серозным, серозногеморраги ческим или серозногнойным содержимым. В случае флегмонозной рожи наряду с выраженными яв лениями интоксикации организма вследствие вовлечения в процесс жировой клетчатки определяются характерные для флегмоны признаки с очагами размягчения и флюктуации. Гангренозная рожа — наиболее тяжелая форма, она характеризуется некрозом кожи, чаще всего передневнутрен ней поверхности голени, век, половых губ, мошонки (гангре на Фурнье). Лечение включает общую и местную терапию. Больные подлежат госпитализации и изоляции в отдельные палаты из за их контагиозности. Им назначаются постельный режим, де токсикационная терапия, антибиотикотерапия — полусинте тические пенициллины до 2–3 г в сутки, или производные це фалоспориновой кислоты и сульфаниламиды, такие как суль& фадиметоксин, сульфацил, а также нитрофураны — фурадо& нин, фурагин. 10.4.2. Эризипелоид Эризипелоид — это острое рожеподобное воспаление кожи, вызываемое палочкой свиной рожи (Erysipelothrix rhusiopathiae), поражающее, как правило, кожу пальцев рук, 262 реже носа, щек, шеи, где возникает покраснение кожи наподо бие рожистого воспаления. Заболевание чаще всего наблюда ется у мясников, домохозяек, поваров, охотников и других лиц, которые имеют контакт с животными. Заражение происходит экзогенным путем, когда через малейшие повреждения кожи инфекция попадает внутрь и ведет к появлению багровой ок раски кожи, небольшого отека без лихорадки и общих рас стройств. Больных беспокоят зуд, жжение при наличии умерен ной боли или ее отсутствии. Инкубационный период 2–8 суток. Обычно в процесс вовлекается один палец, хотя иногда могут наблюдаться поражение соседних пальцев и лимфангиит. Вос палительный процесс, как правило, продолжается в течение 3– 7 дней. В ряде случаев наблюдается рецидив заболевания, ко торый может существовать длительно — более 3–4 недель, а в некоторых случаях тянуться годами и вести к развитию целлю лита, хронических артритов пораженного пальца. Эризипело ид, как и рожа, не оставляет иммунитета, после него происхо дит сенсибилизация, ведущая к рецидивам, требующая про филактического лечения и исключения профессиональных факторов, обусловливающих его появление. Хронический эри зипелоид относится к профессиональным заболеваниям. Лечение. 1. Создание покоя с помощью шинирования пальца или кисти. 2. Назначение полусинтетических пенициллинов, которые применяются для лечения истинной рожи человека. 3. Физиотерапия — УФО. 4. Наложение асептической повязки. 10.4.3. Анаэробная газовая гангрена Анаэробная (газовая) гангрена — тяжелая раневая инфек ция, поражающая преимущественно соединительную и мы шечную ткани, вызываемая клостридиями. В основном в развитии заболевания принимают участие клостридии: Cl. perfringens — 50–90%; Cl. novi — 20–50%; Cl. Septicum — 10–15%. В развитии газовой гангрены могут принимать участие другие анаэробы — Cl. oedematiens и Cl. histolyticum, а также разнообразные аэробы. Инкубацион ный период у 90% заболевших составляет от 2 до 7 дней. 263 Газовая гангрена развивается обычно при обширных раз мозжениях тканей (огнестрельные, рваные, рваноушибленные раны), нередко загрязненных землей, обрывками одежды. К факторам, способствующим развитию газовой гангрены, относится снижение устойчивости организма. Имеет значение локализация повреждений. Газовая гангрена развивается чаще при ранениях конечностей, особенно нижних. Это объяс няется тем, что нижние конечности легче загрязняются, кро ме того, в них быстрее и чаще развиваются расстройства кро вообращения, хорошо развита их мускулатура, повреждение которой благоприятствует развитию гангрены. Играют роль и погодные условия, поскольку влажная атмосфера, грязь, сля коть способствуют более быстрому развитию анаэробов. Фак торами, снижающими защищенность пострадавших от разви тия газовой гангрены, являются переутомление, авитамино зы, сопутствующие истощающие организм заболевания. Клиническая картина. Особенности течения газовой ган грены зависят от стадии заболевания. Различают следующие стадии газовой гангрены: 1) ограниченная газовая флегмона, в пределах раневого канала; 2) распространенная газовая флегмона; 3) газовая гангрена (с дистального отдела распрос траняется к проксимальному); 4) сепсис. При ограниченной газовой флегмоне больной возбужден, отмечаются слабость, разбитость на фоне субфебрильной тем пературы. Беспокоят распирающие боли в области раны, вы раженная тахикардия, одышка. Рана покрыта грязносерым на летом, отделяемое цвета мясных помоев, имеется отек ее кра ев, неприятный запах, при пальпации крепитация в тканях. Симптом лигатуры положительный. Для распространенной газовой флегмоны характерны тя желое состояние больного, высокая температура, возбуждение, бессонница, одышка. Боли усиливаются и распространяются в проксимальном направлении от раны, АД снижено, тахикардия. Кожа поврежденной конечности бледная, имеются пузыри с серозным или серозногеморрагическим содержимым. Края раны выше уровня кожи, выделения кровянистогрязного цве та, зловонного запаха, наблюдается крепитация тканей. На рентгенологических снимках видны пузырьки воздуха в тканях. Со стороны крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, зернистость нейтрофилов. 264 При газовой гангрене состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание заторможено, двигательное возбуж дение, бред, высокая температура, выраженная одышка, ин тенсивная боль по всей конечности. Кожные покровы земли стого цвета, заострившиеся черты лица. АД снижено, пульс — 120–140 ударов в минуту, слабого наполнения. Отмечается вы раженный отек пораженной конечности, она холодная на ощупь, чувствительность на определенном уровне отсутству ет, нарушены активные движения, отсутствует пульсация со судов на периферии. Все эти симптомы свидетельствуют о ган грене конечности. Поврежденные мышцы выбухают из раны, цвет их серокоричневый, выделения кровянистосерого цве та, зловонного запаха. Отечнотоксическая форма. В начале вокруг раны наблю дается выраженный отек, а затем он распространяется и вдали от зоны повреждения. Газообразование незначительное. Гной ного отделяемого нет. Из раны выделяется кровянистая жид кость цвета мясных помоев. Отек нарастает буквально на гла зах. Мышцы изза сдавления отечной жидкостью становятся бледными и выбухают из раны. Подкожная жировая клетчатка зеленоватого оттенка, студенистожелеобразного вида. Кожа резко напряжена, блестящая, холодная на ощупь. Исчезает пульс, и, быстро прогрессируя, развивается омертвение. Запах из раны незначителен или отсутствует вообще. Эмфизематозная, или классическая, форма. Местный отек тканей под влиянием воздействия микробов и их токси нов переходит в омертвение с выраженным газообразовани ем. Рана становится сухой, без признаков грануляций, с об ширными некрозами. При пальпации области раны из нее могут выделяться сукровичная жидкость и пузырьки газа. Кожа вокруг раны становится бледной, холодной, покрывает ся бурыми пятнами. В ране видны клочья размозженных мышц, которые в течение нескольких часов омертвевают, при обретают серозеленоватый оттенок. Резко усиливаются боли в ране. Исчезает пульс на периферических артериях. При раз рушении мышц появляется трупный запах. Конечность посте пенно становится бурой, теряет чувствительность и омертве вает на всем протяжении. При этом гной не образуется. Флегмонозная форма газовой гангрены отличается ме нее бурным течением и часто ограничивается какимлибо уча стком. Отделяемое гнойное с пузырьками газа. Мышцы часто 265 розового цвета, с участками омертвения. Воспалительный про цесс может распространятся по межмышечным пространствам. Пульс на периферических сосудах сохранен. Тканерасплавляющая форма. Развивается очень бур но, сопровождается тканевым распадом. Процесс распростра няется главным образом в клетчатке и межмышечных про странствах. Наступает очень быстрое омертвение фасций мышц в ране, при этом они приобретают грязносерый цвет. Отделяемое гнилостное, с участками омертвевших тканей, с га зом и резким гнилостным запахом. Такие изменения, как пра вило, наблюдаются при симбиозе анаэробных и гнилостных бактерий. Следует учесть, что возбудители гнилостной инфек ции обладают токсинами, разрушающими белки любых тка ней, в том числе и стенок сосудов. Поэтому при этой форме часто возникают вторичные аррозивные кровотечения. Таким образом, главными местными симптомами газовой гангрены являются отечность, наличие газа в тканях, распад мышц и отсутствие симптомов, характерных для воспаления. Профилактикой газовой гангрены являются: 1. Своевременная и полноценная хирургическая первич ная обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей, а также краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Широ кое дренирование раны трубчатыми дренажами и постоянное или фракционное промывание растворами, выделяющими кислород. Обеспечение иммобилизации. 2. Введение больших доз антибиотиков — пенициллина 3– 5 млн ЕД 6 раз в сутки, ампициллина, оксациллина, ампиокса — до 6–8 г, тиенама —1,5–2 г в сутки, линкомицина — 1,8–2 г. 3. Введение противогангренозной сыворотки, профилакти ческая доза — 30 тыс. МЕ против Cl. Perfringens, Cl. novi, Cl. Sep& ticum. Сыворотка должна применяться с целью лечения с ак тивной профилактикой анафилактических осложнений. Введе ние сыворотки производится под наркозом, в разведении в 4– 5 раз физиологическим раствором, капельно внутримышечно. Перед введением назначаются кортикостероиды, во время вве дения внутривенно вводятся новокаин и кальция хлорид. Лечение. При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо сочетание активного хирургического лечения с энергичными общими мероприятиями. 1. Необходимо произвести широкое вскрытие всех подо зрительных участков, иссечь все нежизнеспособные тка 266 ни. Широкими параллельными (лампасными) разрезами следует рассечь фасции и мягкие ткани на всю глубину. Дренирование с помощью трубчатых дренажей, непрерыв ное проточное орошение раны кислородотдающими ра створами — калия перманганат — 1 : 1000; водорода пе роксид — 1–2%ный раствор. Иммобилизация конечнос ти. Следует особо подчеркнуть, что раны должны оставать ся открытыми. Необходимо введение в дно и края ран антибиотиков широкого спектра действия. При подтверждении диагно за и распространении гангрены необходима немедленная ампутация или экзартикуляция конечности. Первичные швы никогда не накладываются. При проведении ампута ции на уровне сомнительных тканей производится лампас ное рассечение тканей, дренирование трубчатыми дрена жами с непрерывным орошением кислородотдающими ра створами. 2. Внутривенное и внутримышечное введение антибиотиков: пенициллина — 40–60 млн ЕД в сутки; ампициллина, ампи окса, оксациллина — до 8–10 г в сутки; линкомицина — 2– 2,4 г в сутки. В целях предупреждения анафилактического шока назначают кортикостероиды, кальция хлорид, анти гистаминные препараты, раствор новокаина внутривенно. 3. Показана гипербарическая оксигенация — оксибаротера пия. Для этой цели больного помещают в камеру с повы шенным давлением до 3 атм, в первые сутки не менее трех раз по 2–2,5 ч. В последующие дни сеансы могут прово диться один раз в день. 4. После выявления гангрены необходима интенсивная ин фузионная терапия с введением альбумина, плазмы, ра створов электролитов и белков. Дезинтоксикационная те рапия. Больным анемией проводится переливание свеже приготовленной одногруппной цельной крови или эритро цитной массы. 5. Противогангренозные сыворотки (при выявленном возбу дителе моновалентные, а при неустановленном — полива лентные) вводят внутривенно в дозе 150 000 АЕ. Сыво ротку растворяют в изотоническом растворе хлорида на трия и подогревают до 36–37°С. 6. Противогангренозный бактериофаг —100–150 мл, разбав ленный 500 мл физиологического раствора натрия хло рида, вводится внутривенно капельно, медленно. 267 Уход за больными. Больные с газовой гангреной должны быть изолированы. Возле них организован отдельный сест ринский пост. Все белье, инструменты должны специально об рабатываться. Инструменты стерилизуются в сухожаровой ка мере при температуре выше 150°С или в автоклаве под дав лением 2–2,5 атм. Медицинские работники, ухаживающие за больными, дол жны соблюдать личную гигиену. Перевязки, обработка полости рта, кожных покровов боль ного производятся в резиновых перчатках, которые должны регулярно дезинфицироваться после каждой перевязки. Весь перевязочный материал нужно сразу после перевязок сжигать. 10.4.4. Столбняк (Tetanus) Это острая тяжелая специфическая анаэробная инфекция, вызываемая внедрением в организм вирулентной столбняч ной палочки (Clostridium tetani). Летальность составляет от 30– 45%, у пожилых людей — 60–70, а у новорожденных — 90– 95%. Столбнячная палочка широко распространена в приро де, ее споры встречаются на поверхности тела, в кишечнике человека и животных. Палочка находится в уличной пыли, увлажненной почве, одежде, земле. Почвы, удобренные наво зом, в 100% случаев содержат столбнячную палочку. Входными воротами для инфекции служит рана, если при этом создаются анаэробные условия. Даже маленькая царапина может явиться причиной развития заболевания. При прочих рав ных условиях, чем больше размеры раны, загрязненность зем лей или пылью, тем выше вероятность развития столбняка. Попавшие в рану возбудители столбняка выделяют силь ный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазми на, создающего типичную судорожную картину столбняка, и тетанолизина, который вызывает гемолиз эритроцитов и уг нетает фагоцитоз, характеризующиеся нейротропным действи ем, чем и обусловливаются особенности клинического тече ния заболевания. Токсины действуют на ЦНС, приводя к су дорожным сокращениям поперечнополосатых мышц. По клиническому течению различают молниеносную, ост рую, подострую и хроническую формы болезни. В зависимости от тяжести течения выделяют следующие формы: очень тяжелую, тяжелую, средней тяжести, легкую. 268 Клиническая картина. Инкубационный период продолжа ется от 2 сут. до 3 нед. и более. Установлено, что чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Различают начальный период, период разгара и период выздо ровления. Начальный период, когда имеются ранние признаки столб няка: беспокоят слабость, разбитость, раздражительность, за труднены открывание рта и глотание, боли в мышцах, чрезвы чайно резкая потливость, повышение температуры, выражен ная тахикардия, подергивание мышц в области раны, задерж ка стула, мочеиспускания. Начальный период продолжается до 6 сут. Длительность начального периода определяет тяжесть течения столбняка: чем короче этот период, тем тяжелее про текает столбняк и тем выше летальность. Период разгара характеризуется явными признаками столбняка. На фоне имеющихся симптомов появляются: сар доническая улыбка — тоническое сокращение мышц лица со здает видимость улыбки, но при этом имеется страдальчес кое выражение глаз; повышение тонуса мышц, в том числе дос кообразный живот; клонические и тонические локальные, а затем генерализованные судороги. У человека общий столб няк чаще всего протекает в нисходящей форме: тризм жева тельных мышц, ригидность затылка — выраженное повыше ние тонуса мышц шеи, верхних конечностей, туловища, ниж них конечностей. Генерализованные тонические судороги вызывают опистотонус: выгибание тела больного кпереди (преобладание силы разгибателей), и он касается кровати за тылком, пятками и локтями. Если при тонических судорогах под спину больного можно провести кулак, то это свидетель ствует о наличии опистотонуса. Судорожный компонент является причиной нарушения ды хания, поскольку при этом тонически сокращаются межребер ные мышцы и диафрагма, что нередко приводит к апноэ (оста новка дыхания). Тонические судороги настолько интенсивны, что больные стонут, плачут от боли. Иногда вследствие сокращения мышц происходят разрывы мышц, отрывные переломы. Сознание полностью сохранено, и поэтому эти приступы осо бенно мучительны, они продолжаются 1–2 мин и в зависимости от тяжести процесса повторяются иногда через 30 мин — 1 ч. 269 Больные, обливаясь потом, с чувством страха ожидают ново го приступа. При этом у взрослых тонус мышц постоянно по вышен, а у детей в межприступном периоде тонус мышц ста новится обычно нормальным. Переход судорог на мышцы гор тани создает угрозу удушья. Особенно опасно это состояние при вовлечении в процесс межреберных мышц, когда их судорожный спазм затрудняет выдох. Распространение судо рог на диафрагму вместе с проявлением описанных симпто мов ведет к остановке дыхания. Чем раньше диагностировано заболевание, тем эффектив нее лечение. Поэтому нужно помнить, что если у больного с раной, ожогом и другими повреждениями появляются ригид ность жевательной мускулатуры, подергивание мышц вокруг раны или в ней самой, повышенная потливость, головная боль, бессонница, светобоязнь, следует думать о столбняке. В период выздоровления происходит постепенное угаса ние судорог и снижение тонуса мышц. Профилактика. Всем лицам, имеющим любое повреж дение, необходимо при первом обращении введение проти востолбнячной сыворотки по Безредке 3000 АЕ. Пассивная иммунизация заключается во введении в организм антиток сической сыворотки, имеющей уже готовые антитела. Перед введением ампулы с сывороткой тщательно прове ряют. Введение сыворотки иногда сопровождается различны ми реакциями. Они бывают 3 типов: немедленная, ранняя (4– 6й день), отдаленная (2я неделя и позднее). Реакции проявля ются повышением температуры тела, ознобом, судорогами, сы пями, нарушением сердечнососудистой деятельности вплоть до коллапса. Поэтому перед введением всей дозы ставят внут рикожную пробу с разведенной 1: 100 сывороткой, специаль но изготовленной для этой цели. Для постановки пробы поль зуются шприцем, имеющим деления 0,1 мл, с тонкой иглой. Про бу проводят в области сгибательной поверхности предплечья и наблюдают за реакцией в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см и красно та вокруг нее ограничена, и положительной, когда папула бо лее 1 см в диаметре с неограниченной краснотой вокруг. При отрицательной реакции неразведенную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл, при отсутствии реак ции — через 30 мин — 1 ч вводят всю дозу сыворотки. При 270 положительной реакции сыворотку вводят только при обшир ных загрязненных ранах под наблюдением врача. Для актив ной иммунизации применяется столбнячный анатоксин, вво димый подкожно (1 мл, через 3 нед. — 1,5 мл, через 3 нед. — еще 1,5 мл анатоксина). Ранее иммунизированным лицам, име ющим соответствующую справку, вводят 0,5 мл анатоксина. Сыворотку нужно вводить отдельно от анатоксина. Профилактика столбняка включает в себя комплекс меро приятий, состоящий из тщательной, полноценной обработки раны с иссечением ее краев и дна и иммунизации. Это осо бенно важно, так как установлено, что микробы столбняка не проникают глубоко в ткани, а размножаются и выделяют ток сины непосредственно в ране. Лечение больных столбняком проводится в отделении ре анимации или ему выделяют отдельную палату. 1. Под наркозом производят хирургическую обработку раны, широко рассекают ткани с иссечением некротических участков, дренируют рану трубчатыми дренажами с про точным орошением кислородотдающими растворами, про водят иммобилизацию конечности. 2. Вводят антибиотики внутривенно, внутримышечно — пени циллин — 40–60 млн ЕД в сутки, ампициллин, оксациллин, ампиокс — 8–10 г в сутки, линкомицин — 2–2,4 г в сутки. 3. Проводят кислородотерапию — гипербарическую оксиге нацию в барокамере под давлением 2,5–3 атм. 4. Для нейтрализации токсина применяются: а) противостолбнячная сыворотка (ПСС) — лошадиная им мунная сыворотка, вводится 100–150 тыс. АЕ для взрос лых в первый день лечения, а затем по 50 тыс. внутри мышечно в течение двух дней, которая позволяет свя зать циркулирующий в крови, лимфе, спинномозговой жидкости тетанотоксин и нейтрализовать его. Общая доза ПСС в тяжелых случаях увеличивается до 300 тыс. ЕД. Детям старшего возраста вводится 20–80 тыс. АЕ. С лечебной целью сыворотку вводят внутримышечно или внутривенно, или в спинномозговой канал при по явлении первых симптомов столбняка. б) Одновременно проводится активная иммунизация. За 2– 3 ч до начала вливания сыворотки под кожу вводят 2 мл анатоксина. Через неделю введение анатоксина повто 271 ряют. В 3й раз вводят анатоксин еще через неделю в дозе 4 мл. в) Внутримышечно или внутривенно вводится человечес кий противостолбнячный иммуноглобулин (ИЧПС) —30– 40 тыс. МЕ. г) Адсорбированный столбнячный анатоксин — по 1 мл — 20 ЕС вводится внутримышечно, через день 3 раза. 5. Для ликвидации судорожного компонета применяется нар коз с натрием оксибутиратом, нейролептаналгетиками, ти пенталнатрием и вводятся мышечные релаксанты с ис кусственной вентиляцией легких. При тяжелом судорож ном кризе производят трахеотомию, в значительной сте пени уменьшающую вероятность развития тяжелой легоч ной недостаточности. Важнейшим мероприятием является устранение мышеч ных контрактур. Для этого окна палаты должны быть закрыты шторами, исключены всякие звуковые, световые и механичес кие раздражения. Ригидность мышц, судорожные приступы снимают введением веществ, снижающих возбудимость не рвной системы: 10 мл 20%ного раствора сульфата магния, 2,5%ного раствора аминазина, 0,5%ного раствора реланиу ма, снотворных — барбамила 10%ный раствор 5 мл внутривен но 2 раза в сутки, бромиды, хлоралгидрата 2%ного — 100 мл в клизме, а также применением внутривенно капельно пре паратов барбитуровой кислоты. 6. Назначаются сердечнососудистые средства. 7. Парентеральное и энтеральное введение белковых и энер гетических субстратов, электролитов и жидкостей. Уход за больными. Необходимо создание полного покоя, ог раждение больного от любых раздражителей. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в палате, так как в лю бой момент может возникнуть судорожный припадок, который может оказаться фатальным. Больные теряют большие коли чества жидкости, обезвоживаются, что требует постоянного ка пельного внутривенного введения жидкости (до 3–4 л в сутки). При спазме уретры необходимо дважды в сутки выпускать мочу стерильным катетером, предварительно проведя анесте зию, если больной находится не под наркозом. Проводится профилактика пневмонии, что достигается предупреждением охлаждения больного (протиранием тела от 272 пота, укрыванием больного), проветриванием палаты, введе нием сердечных средств, антибиотиков и сульфаниламидов. Необходимо бороться с запорами с помощью очисти тельных клизм. Проводится гигиенический уход за кожей, обработка полости рта, подмывание больных. Однако все эти мероприятия нужно делать аккуратно, так как любое неосто рожное воздействие на больного может привести к развитию очередного мучительного судорожного приступа. Питание больных осуществляется через назогастральный зонд. 10.4.5. Анаэробная гнилостная хирургическая инфекция Анаэробная гнилостная неклостридиальная инфекция — это острая анаэробная хирургическая инфекция, сопровождающа яся гнилостным распадом тканей. В последние годы все большее значение придается гнилост ной хирургической инфекции, вызываемой неклостридиальной группой анаэробных не образующих спор бактерий. Неклост ридиальные анаэробы являются представителями обычной аутомикробной флоры человека. Наибольшее клиническое значение имеет группа грамотрицательных палочек: бакте роидов — среди которых особое место занимает В. fragilis. В эту группу входят B. Melaninogenicus, ovatus, vulgatus и др., Fusobacterium. Они покрывают всю слизистую оболочку от ро товой полости до прямой кишки. Их обнаруживают в слизис тых оболочках дыхательных путей и женских половых органах. К другой группе неклостридиальных анаэробов, вызыва ющих гнилостную инфекцию, относят грамположительные па лочки — Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium, Actino& myces; грамположительные кокки; грамотрицательные кокки; условнопатогенные анаэробы — В. coli, В. putrificus, В. proteus и др. В нормальных условиях они безопасны, но при опре деленных нарушениях окружающей среды их обитания они ста новятся возбудителями чрезвычайно опасной гнилостной хи рургической инфекции. Наиболее частая локализация гнилос тной инфекции: мягкие ткани, брюшина, легкие. Предраспо лагает к этому ряд факторов: разрушенная вследствие трав мы или гнойновоспалительного процесса некротизированная 273 ткань, лишенная кровоснабжения; ослабление защитных сил организма и тканевый ацидоз. Особое место занимает симбиоз анаэробов с аэробами. При нарушении этого симбиоза неклостридиальные анаэро бы становятся активными. Поэтому без особых оснований при мененные антибиотики (гентамицин, неомицин, ампициллин) могут привести к размножению и патогенной активности ана эробов. Вместе с тем размножение аэробных бактерий, потреб ляющих кислород, может создавать в ране практически ана эробные условия, что также предрасполагает к развитию ана эробов. Исходя из этого, положительный результат при лече нии может быть достигнут при воздействии на анаэробную и аэробную инфекции. Эта группа анаэробов может поражать любую ткань и быть главным фактором развития абсцесса легких, воспаления брю шины (перитонита), воспаления мягких тканей и т. д. По местным изменениям тканей и общей реакции орга низма гнилостная инфекция близка к клостридиальной ана эробной газовой гангрене. Диагноз гнилостной инфекции мо жет стать окончательным только после бактериологического подтверждения. Это требует длительного времени — до 5– 7 сут. Вот почему о гнилостной инфекции следует помнить при всех гнойновоспалительных заболеваниях в брюшной поло сти, при быстро нарастающих омертвениях в ранах с выделе нием гноя с гнилостным запахом, особенно, когда во время операции выделяется гной с резким гнилостным, так на зываемым «колибациллярным», запахом. Этот запах гноя вы зван гнилостной микробной флорой, так как чистые культуры кишечной палочки способствуют образованию гноя без запа ха. Если при микробиологическом исследовании гноя не нахо дят бактерий, то следует думать о неклостридиальных ана эробах, требующих специальных методов их обнаружения и идентификации. Клиническая картина неклостридиальной инфекции вы ражается в образовании флегмоны и чаще поражает подкож ную жировую клетчатку, фасции, мышцы или все эти ткани од новременно. Наиболее благоприятные условия для развития гнилостной инфекции создаются при обширных загрязненных ранах с наличием карманов и мертвых тканей. Для местных изменений при гнилостной инфекции ха рактерно преобладание процессов распада тканей над вос 274 палением. Гнойного отделяемого мало, и оно локализуется в зоне распада тканей. Характерные клинические симптомы гни лостной инфекции: зловонный запах отделяемого, возникаю щий вследствие анаэробного окисления белковых субстратов; гнилостный характер экссудата; цвет экссудата серозеленый или коричневый с пузырьками газа; газообразование. Газы об разуются бактериями в области раны, наблюдается эмфизе ма, определяется крепитация. Воспалительные изменения характеризуются краснотой вокруг раны, повышением местной тканевой температуры, не крозом краев раны, плотным отеком и резкой болезненнос тью. Стенки, дно и края раны покрыты грязносерым налетом, иногда с переходом в темный. Часто выражены лимфангиит и регионарный лимфаденит. При этом лимфатические узлы рез ко болезненны. Выделение токсинов приводит к нарушению функции ЦНС. Больных беспокоят общая слабость, разбитость, снижение ап петита, стойкий субфебрилитет. При прогрессировании гни лостной флегмоны часто возникают ознобы с проливным по том, повышенная потливость, одышка, высокая температура тела, периодические боли распирающего характера в поражен ной области. Типичны нарастающая анемия, умеренный лей коцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов, исчезнове ние эозинофилов. Постепенно нарастает гипопротеинемия, из меняется соотношение альбуминов и глобулинов в пользу резкого увеличения последних. Могут развиваться симптомы раздражения мозговых оболочек. Нарушаются функции пище варения, развивается парез кишечника, сопровождающийся запорами. Страдают функции печени и почек. Все эти симпто мы не всегда сильно выражены, однако наличие их указыва ет на тяжесть течения гнилостной раневой инфекции. Лечение проводится комплексное, которое включает опе ративное вмешательство, детоксикацию, антибактериальную терапию, повышение естественной и иммунобиологической сопротивляемости организма и коррекцию функциональных нарушений органов и систем. Решающим в лечении является немедленная операция после установления диагноза, еще до получения данных бак териологического исследования. Операция заключается в ра дикальном хирургическом удалении всех нежизнеспособных тканей с дальнейшей обработкой струей раствора антисептика 275 (0,5%ный раствор диоксидина с 1 г метронидозола или 0,02% ный раствор хлоргексидина биглюконата). Края раны широко разводятся для улучшения аэрации раны и визуального конт роля за течением раневого процесса. После удаления нежиз неспособных тканей рану лечат под повязками с использова нием 10%ного раствора хлорида натрия либо, что лучше, ма зей, так как они осмотически активны (5%ная диоксидино вая мазь; левомиколь), обладают, кроме дегидратирующего свойства, антимикробным и противовоспалительным. Приме нение повязок не исключает полноценного, адекватного дре нирования раны. 10.4.6. Сибирская язва Вызывается спороносной бациллой (Bacillus anthracis). За ражение происходит при контактах человека с больными жи вотными, а также при выделке их шкур, кожи, либо стрижке шерсти. Пути заражения — контактный, воздушнокапельный, алиментарный. Инкубационный период 2–3 дня, но может и уменьшиться. Выделяют кожную, кишечную и легочную формы заболе вания. У человека чаще встречается кожная форма сибирской язвы, которая протекает в виде сибиреязвенного карбункула (pustula maligna), локализующего в большинстве случаев на руках, шее, голове. Важен анамнез, поскольку это инфекцион ное заболевание, и эпидемиологические факторы должны быть тщательно изучены. Должен быть выявлен контакт с жи вотными, шерстью, кожей, так как могут быть заражены и дру гие люди, имевшие данный контакт. Типичные проявления для злокачественного сибиреязвенного карбункула возникают в зоне входных ворот, на коже появляется вначале небольшой узелок, сопровождающийся сильным зудом, на верхушке узел ка находится пустула темнобагрового цвета. Вокруг узелка вы раженный нарастающий отек тканей. После разрушения и про рыва пустулы образуется язва с дном, покрытым твердым чер ного цвета (как уголек) струпом, окруженная мелкими слива ющимися пузырьками, содержащими геморрагическую жид кость. По периферии язвы формируется багровый валик, слег ка приподнятый над поверхностью, в зоне которого появля ются везикулы, образующие своеобразный периферический венчик. Вокруг развивается безболезненный отек мягких тка 276 ней и регионарный лимфаденит. Очень важным дифференци альным симптомом, отличающим его от обычного карбунку ла, является отсутствие болей и болезненности при ощупыва нии, а также гнойнонекротического стержня. Общие явления незначительны, и только при развитии специфического сеп сиса состояние больного резко ухудшается. В содержимом пу зырьков и отделяемом большое количество сибиреязвенных палочек. По мере выздоровления некротический струп оттор гается с замещением его грануляционной тканью. Кишечная форма развивается при употреблении в пищу мяса больных животных. Поскольку споры сибиреязвенной палочки легко переносят кипячение, то заражение возможно и термически обработанными продуктами. Легочная форма сибирской язвы наблюдается у лиц, ра ботающих в цехах или самостоятельно обрабатывающих шерсть больных животных и вдыхающих пыль, содержащую сибиреязвенные палочки и их споры. Кишечная и легочная формы протекают, как правило, очень тяжело и редко своев ременно диагностируются. Бактериологическое исследование отделяемого карбункула с определением сибиреязвенных палочек снимает всякие сомнения в диагнозе. Прогноз все гда серьезен, ибо летальность остается высокой. Лечение. Необходима строгая изоляция больного. 1. Создание физиологического покоя. 2. Введение противосибиреязвенного гаммаглобулина в количестве 30–50 мл, противосибиреязвенной сыворотки. 3. Наложение антисептической повязки. 4. Применение антибиотиков широкого спектра действия. 5. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия. 10.4.7. Лепра (Lepra) Возбудителем заболевания является кислотоустойчивая микобактерия Гансена—Нейссера, облигатный внутриклеточ ный паразит ретикулоэндотелиальной системы. Источник за болевания — больной лепрой. Пути передачи — воздушнока пельный, реже — чрескожный при нарушении целости кожных покровов. Для данного заболевания характерен длительный инкубационный период, исчисляющийся годами. Выделяют лепроматозный, туберкулоидный, диморфный типы лепры. При лепре поражаются кожа, слизистые оболочки, глаза, лим 277 фатические узлы, периферические нервные стволы, внутрен ние органы (печень, селезенка, надпочечники, яички), костная система (костные лепромы, оссифицирующие периоститы, рас сасывание концевых фаланг кистей и стоп), в ряде случаев развивается амилоидоз. Для лепроматозного типа характер но появление на коже лица, разгибательных поверхностях предплечий, голеней, тыле кистей, ягодицах эритематозно пигментных пятен различных размеров без четких контуров. Постепенно развивается лепроматозный инфильтрат — пятна диффузно инфильтрируются, увеличиваются в размерах. Кожа в зоне инфильтрата становится напряженной, глянцевой, лос нящейся, имеет вид апельсиновой корки, пушковые волосы выпадают. Лепроматозный инфильтрат сопровождается за стойной гиперемией, гемосидерозом, приобретает синюшно бурый оттенок. В результате инфильтрации кожи лица форми руется fades leonina — резко выступают надбровные дуги, нос деформируется, щеки, губы, подбородок приобретают «дольча тый» вид. На коже появляются лепромы — бугорки (узлы) вели чиной до нескольких сантиметров, плотноэластические, крас новатого цвета, которые впоследствии изъязвляются. Язвы имеют крутые, подрытые, инфильтрированные края, склонны к слиянию, заживают медленно с формированием обезображи вающих рубцов. Лечение больных лепрой длительное, в лепро зориях, включает специфические препараты. 10.5. Хроническая специфическая хирургическая инфекция Хирургический туберкулез Заболевание вызывается бациллой Р. Коха. Все люди не зависимо от возраста могут быть носителями этой инфекции. Первый контакт с микробактериями туберкулеза, как прави ло, происходит в детском возрасте. В организм человека па лочка может попадать через дыхательные пути вместе с вды хаемым воздухом. Туберкулез является инфекционным забо леванием, поражающим кожу, кости и суставы, легкие, кишеч ник и брюшину, лимфатические узлы. При внедрении возбудителя в тканях появляется первич ный очаг специфического воспаления, с образованием специ 278 фического бугорка, благодаря которому это заболевание и по лучило свое название. Сливаясь, несколько бугорков образу ют узелок. В дальнейшем инфекция распространяется по лим фатическим путям в регионарные лимфоузлы. Первичный очаг, лимфатическая дорожка в регионарный лимфоузел пред ставляет собой первичный туберкулезный комплекс. Первичный очаг располагается обычно в легких, прикор невых лимфатических узлах, брыжеечных, реже лимфатичес ких узлах шеи. В этом первичном очаге развивается вялая вос палительная реакция, которая завершается образованием вокруг него соединительнотканой капсулы, что делает в по давляющем большинстве случаев бактерии безопасными для организма. После такого первичного инфицирования разви вается нестерильный иммунитет, служащий защитой от гене рализации процесса. При неблагоприятных условиях, снижен ной резистенции организма, повышенной аллергической ре акции инфекция может из первичного очага распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в другие органы либо непосредственно на окружающие его ткани, вызывая вспышки туберкулеза. При этом процесс может локализовать ся только в легких, а может поражать кожу и подкожную жи ровую клетчатку, слизистую оболочку носоглотки и гортани, органы желудочнокишечного тракта, мочеполовые органы. Туберкулезный процесс может развиваться в виде различ ных форм, таких как: фиброзная, при которой разрастается в основном соединительная ткань, фунгозная, при которой пре обладает разрастание грануляций. Процесс завершается тво рожистым или казеозным распадом, т. е. некрозом, с образо ванием полостей распада и натечников. В зависимости от преобладания процесса, различают продуктивную, экссудативную и некротическую формы тубер кулеза. Клиническая картина заболевания характеризуется об щими и местными симптомами: слабостью, потливостью, суб фебрильной температурой, ухудшением аппетита, бледностью, повышением СОЭ. Туберкулезный лимфаденит развивается в детском, реже юношеском возрасте. Поражаются и увеличиваются шейные лимфатические узлы. Затем могут наступить их расплавление и распад с образованием абсцесса и длительно не заживаю щих свищей. 279 Туберкулезный спондилит. Туберкулез позвоночника наи более часто возникает в детском возрасте, поражение лока лизуется преимущественно в нижнегрудном и верхнепояснич ном отделах позвоночника. Чаще поражаются тела позвонков, которые постепенно разрушаются. Заболевание начинается постепенно, появляется боль в области позвоночника, нару шается функция мышц и их атрофия. Через 1–2 года образу ются натечники, позвоночник искривляется. Процесс продол жается многие годы. Хирургический костно&суставной туберкулез встречает ся у взрослых, но особенно часто у детей. Туберкулезу костей всегда предшествует первичная туберкулезная инфекция, как правило, легочная, которая гематогенно распространяется на кости. Наиболее подвержены заболеванию позвоночник (спондилит), крупные суставы: тазобедренный (туберкулезный коксит) и коленный (туберкулезный гонит). Лечение костносуставного туберкулеза включает общие и местные мероприятия. 1. Повышение реактивности организма — усиленное пита ние, прогулки, световые ванны. 2. Противотуберкулезные препараты (стрептомицин, ПАСК, фтивазит и т. д.). 3. Местно — полный покой с помощью вытяжения, гипсо вой кроватки, кокситной гипсовой повязки. 4. Вскрытие гнойников, дренирование. Сифилис костей и суставов Возбудитель заболевания — бледная трепонема (Treponema pallidum). В течении болезни выделяют четыре периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный. Инкубационный период в среднем составляет 1 мес. , но может сокращаться до 10–14 дней или удлиняться до несколь ких месяцев. Первичный период сифилиса характеризуется возникно вением твердого шанкра, регионарного лимфаденита, регио нарного лимфангиита. Вторичный период характеризуется длительным (несколько лет) волнообразным течением, разно образием клинических симптомов. Основное проявление за болевания — это сыпь (сифилиды вторичного порядка) на коже и слизистых (розеолы, папулы, пустулы, плешивость, лейко дерма). При вторичном сифилисе может развиться специфи 280 ческий периостит, локализующийся в костях черепа, больше берцовой кости, грудине, ребрах, для которого типичны ноч ные боли. Специфические периоститы наблюдаются и при врожденном сифилисе. Характерны утолщение передней по верхности большеберцовой кости, ее деформация, которая принимает саблевидную форму. Третичный период сифилиса начинается на 3–4м году бо лезни и при отсутствии лечения длится до конца жизни боль ного. Сифилиды этого периода — бугорки и узлы (гуммы). Бу горки находятся в толще кожи в виде плотных, безболезнен ных, синюшнокрасных, гладких, четко отграниченных, полуша ровидных образований около 0,5 см величиной, располагаю щихся группами, не сливающихся, которые быстро изъязвля ются и заживают, оставляя по периферии пигментные рубцы. Сифилитическая гумма представляет собой безболезненный, синюшнокрасный, плотноэластический узел в подкожной клет чатке, изъязвляется в центре с образованием некротического стержня и отделением скудной клейкой жидкости. Гуммы еди ничны, возникают обычно по ходу большеберцовых и лучевых костей. Гуммозная язва безболезненна, с правильными очерта ниями, плотными валикообразными краями, после заживления оставляет пигментированный по периферии звездчатый рубец. Гуммы могут образовываться в костях, вовлекая в процесс не только надкостницу, но саму кость и костный мозг. Чаще все го гуммы формируются в ребрах, грудине, костях голени и предплечья. При вовлечении в процесс костей носа и мягкого неба они разрушаются. Гуммозные артриты сопровождаются болями и гидроартрозами, иногда с последующим анкилози рованием. Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Лечение заболевания — специфическое, проводится в кож новенерическом диспансере. Актиномикоз Хроническое специфическое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое лучистым грибком (акти номицет), который широко распространен в природе. Суще ствует два вида лучистых грибков: аэробы и анаэробы. Для человека более частым является эндогенный путь зараже ния. Возникает у лиц, соприкасающихся со злаками во время 281 работы. Грибок попадает в организм через слизистую полос ти рта и глотки, кариозные зубы, через легкие и кишечник. Проникая в ткань, он образует зерна, называемые друзами, ко торые представляют собой нити с булавочными утолщения ми, располагающиеся радиально. Поэтому актиномикоз назы вают лучистым грибком. Клиническая картина. Различают следующие формы за болевания: легочная, челюстно&лицевая, плевральная, брюш& ная. Челюстнолицевая форма встречается чаще и составляет 58% общего числа больных. Лучистые грибки внедряются через слизистую в полости рта, могут поражаться покровы го ловы, шеи, челюстей, языка. При локализации заболевания в нижней челюсти и шее первым симптомом является тризм же вательных мышц вследствие воспалительной контрактуры же вательной мышцы. На внутренней поверхности щеки в месте внедрения возбудителя появляется плотный инфильтрат без четких границ. Инфильтрат растет и прорастает в окружающие ткани. Кожа над ним багровосинюшного цвета, не берется в складку, имеет валикообразные утолщения. В центре плотно го инфильтрата появляется размягчение, открывается свищ с отделением тягучего гноя, содержащего друзы. Если присо единяется гноеродная и гнилостная флора, это резко утяже ляет состояние больного. При легочной форме (10–15%) могут поражаться бронхи, паренхима легких, плевра, средостение, грудная клетка. Диаг ноз уточняется с помощью внутрикожной реакции с актино лизатом и при микроскопическом исследовании гноя. Лечение. 1. Антибиотики широкого спектра действия с метронида золом и сульфаниламидами. 2. Препараты йода внутрь — калия йодид или натрия йодид, биохинол в инъекциях. 3. Актинолизат подкожно или внутримышечно дважды в не делю, начиная с 0,5 мл, увеличивая дозу на 0,1 и доводя до 2 мл. 4. Для рассасывания инфильтрата применяется рентгено терапия. 5. Оперативное лечение в ранней стадии дает возможность радикально удалить воспалительный инфильтрат с помощью ре зекции легкого или кишечника в пределах здоровых тканей. При поверхностных поражениях удаляют гнойный очаг и грануляции, если радикальное удаление практически невозможно. 282 Глава 11 Омертвения, язвы, свищи 11.1. Некроз Некроз (nekrosis) — омертвение группы клеток, части или целого органа в живом организме. Разновидностью некроза является гангрена. Некроз может возникнуть при повреждении ткани в результате воздействия факторов — механического (травма), температурного (ожог, отморожение), химического (кислоты, щелочи), а также лучистой энергии и патогенных микробов. Некроз возникает при нарушении кровоснабжения ткани в результате сдавления, закупорки или длительного спазма пи тающих ее кровеносных сосудов, а также при заболеваниях обмена веществ и поражениях нервной системы. Выделяют три группы причин некроза: а) анатомические и физиологи ческие особенности организма; б) наличие инфекции; в) вли яние внешней среды. Анатомофизиологические особенности организма носят общий и местный характер. К первым относятся состояние ре активности организма, тип нервной системы, сердечная недо статочность, гиповитаминозы, болезни обмена веществ, ане мия. Нарушения общего состояния организма, вызываемые острой или хронической инфекцией, интоксикацией, истоще нием, содействуют развитию и распространению некротичес ких процессов. К местным условиям относятся особенности строения сосу дистой системы, наличие сосудистых анастомозов, коллате ралей в области поражения, темп развития нарушений крово обращения, патологические изменения в сосудах, наличие сдавливающей сосуд гематомы и другие причины. При нару шении кровообращения высокодифференцированные ткани погибают быстрее. Некроз иногда наблюдается при неправильном наложении жгута, гипсовой повязки, ущемлении кишок в грыжевом коль це, завороте кишки, ущемлении геморроидальных узлов, вследствие давления опухоли, инородных тел, дренажей, а также при сильном натяжении краев кожи. 283 Сужение кровеносного сосуда вдвое уменьшает кровоток на 75%, сужение же просвета на 2/3 приводит к ограничению магистрального кровотока в 15–17 раз. При нарушении кро вообращения ускоряет развитие и увеличивает распростране ние некроза тканей наличие инфекции и ее токсинов. В возникновении некроза большое значение имеют фи зические факторы — охлаждение области с нарушенным кро вообращением, усиливая спазм сосудов, еще более нарушает кровообращение и содействует развитию некроза. Чрезмер ное согревание этой области повышает обмен веществ тка ней, что в условиях недостаточного кровообращения может привести к ускорению некроза. Воздействие на ткани и орга ны механической силы приводит к разрушению части или це лых органов при размозжении, разрывах. Действие на ткани температуры выше 60°С или ниже 5°С приводит к быстрой гибели, некрозу. Крепкие растворы кислот, коагулируя белки клеток, вызывают сухие коагуляционные некрозы. Едкие ще лочи, растворяя белки и омыляя жиры, ведут к развитию кол ликвационных некрозов тканей. 11.2. Гангрена Гангрена (gangraina) — омертвение какоголибо участка тела или органа, характеризующееся распадом тканей с отло жением пигментов крови, вследствие чего ткани имеют чер ную окраску. Чаще гангрена развивается в местах, наиболее удаленных от сердца (например, пальцы конечности), или в очагах с местным нарушением кровообращения, например в червеобразном отростке или легком. По происхождению гангрены делят на неспецифические и специфические. По степени поражения тканей гангрены бывают поверх ностные, глубокие и тотальные. По клиническому течению гангрены разделяют на сухие и влажные. Неспецифические гангрены могут развиваться в резуль тате длительного пребывания наложенного жгута; ранения крупного магистрального сосуда; травмы; нарушения трофи ки тканей (пролежни, трофические язвы); воздействия инфек ции и ее токсинов; перевязки сосудов, тромбоза или эмболии крупного сосуда. 284 Специфические гангрены развиваются при атеросклеро зе, сифилисе, диабете, отравлении спорыньей. Дополнительно выделяют атеросклеротическую, или старчес кую, ювенильную, или спонтанную, и симметричную гангрену. Также выделяются гангренозные дерматиты: а) гангрена кожи в результате инфицирования кожных покровов стрепто кокками, стафилококками и др.; б) гангрена кожи на фоне ин фекционных заболеваний; в) гангрена кожи на фоне хрониче ской инфекции; г) гангрена кожи при отравлении (углерода ок сидом, свинцом, фосфором) и др. Сухая гангрена Развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения у истощенных, обезвоженных больных, при отсутствии воспалительного набухания тканей, чаще всего по ражает конечности и обычно не прогрессирует. Сухая гангрена может развиться и под влиянием какого либо физического или химического фактора, который, повреж дая ткань, отнимает у нее влагу; например действие раскален ного металла, электрического тока. Клиника характеризуется сильными ишемическими болями дистальнее места закупорки сосуда. Пульс на периферических артериях не прощупывается. Конечность становится бледной и холодной. Теряется поверхностная и глубокая чувствитель ность, возникает ощущение онемения. Конечность становит ся бледной и холодной на ощупь. Кожа приобретает мрамор ный вид. Чаще всего страдает и коллатеральный кровоток в резуль тате спазма коллатеральных артериальных ветвей, что уско ряет и расширяет процесс некроза. На границе омертвевших и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный вал, отграничивающий мертвые ткани. В этот период необходимо строгое соблюдение асеп тики, так как попадание гнилостной микрофлоры может выз вать переход сухой гангрены во влажную. Ткани постепенно высыхают. Условия для развития микроорганизмов в сухих тканях неблагоприятные. При сухой гангрене распада мертвых тканей почти не бы вает, всасывание токсических продуктов незначительное. Это позволяет без угрозы для жизни больного выполнять операцию 285 в более поздний период, когда отчетливо сформируется де маркационный вал. Если причиной образования гангрены яви лось повреждение тканей, производят щадящую ампутацию по демаркационной линии. Если же причиной образования ган грены явилось нарушение артериального кровообращения, ампутацию конечности выполняют значительно проксималь нее. Отграничить жизнеспособные ткани от омертвевших по могает метод интраоперационного окрашивания — поражен ные ткани не прокрашиваются. Влажная гангрена Влажная (гнилостная) гангрена чаще развивается при за купорке сосудов, спазме или анатомическом нарушении стен ки, ранениях сосудов. Развитию гангрены способствуют сопут ствующие заболевания: сахарный диабет, сердечная и почеч ная недостаточность. Патогенез влажной гангрены — к еще не высохшей омертвевшей ткани присоединяется гнойная или гнилостная инфекция. Мертвые ткани являются хорошей пи тательной средой для инфекции, она бурно развивается, что приводит к распространению процесса. В результате проис ходит всасывание продуктов распада тканей с токсинами жизнедеятельности микроорганизмов, возникает тяжелейшая интоксикация. Клинические проявления влажной гангрены начинаются с побледнения кожи и появления синеватых вен на поражен ной конечности, темнокрасных пятен, пузырей, наполненных сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани имеют зло вонный запах. Общее состояние больного тяжелое, отмечают ся заторможенность, вялость, беспокоят боли в пораженной конечности, частый слабый пульс, низкое АД, высокая темпе ратура, сухой язык. Тяжелая интоксикация распадающимися тканями и бактериальными токсинами резко снижает сопро тивляемость организма, не успевает образоваться демаркаци онный вал, и это приводит к сепсису и смерти больного. Лечение влажной гангрены состоит из общих и местных мероприятий. Общее лечение: 1. Борьба с интоксикацией, коррекция нарушений обмена веществ, введение больших объемов изотонического раство ра натрия хлорида, 5%ного раствора глюкозы. 286 2. Переливание плазмы, эритроцитарной массы, крове заменителей (желатиноль, гемодез). 3. Применение методов квантовой гемотерапии: ультра фиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови. 4. Проводятся плазмосорбция и плазмаферез, которые мо гут использоваться в целях предоперационной подготовки. Местное лечение: Радикальное оперативное вмешательство, направленное на устранение источника интоксикации. При гангрене орга нов брюшной полости показаны лапаротомия с удалением не жизнеспособного органа и санация брюшной полости. Профилактика гангрены включает мероприятия по восста новлению нарушенного кровообращения: снятие спазма со судов, эмболэктомии и др. Предупреждать и проводить лече ние тех заболеваний и осложнений, следствием которых яв ляется гангрена (эндартериит, острые хирургические заболе вания, травмы). 11. 3. Пролежни Пролежень (decubitus) — дистрофические или язвенноне кротические изменения мягких тканей, развивающиеся вслед ствие трофических расстройств и нарушения кровообращения. Возникают у лежащих долгое время, ослабленных больных на местах, подвергающихся систематическому давлению. Наибо лее часто пролежни локализуются в области крестца, лопаток, затылка, больших вертелах, бедренных костях, на пятках. Об разование пролежней происходит незаметно, сначала наблю дается бледность тканей, затем на коже появляется покрасне ние с последующим переходом в цианоз. Развивается отечность с отслойкой эпидермиса. На коже появляется множество пу зырьков с геморрагической жидкостью. Происходит нарушение питания клеток кожи, они гибнут, развивается некроз ткани с отторжением и образованием глубоких гнойных ран, в центре которых определяется прилежащая кость. Очень часто процесс идет не сверху вниз, а наоборот — снизу вверх. Лечение начинается с профилактических мероприятий, на правленных на предупреждение формирования и нагноения пролежней. 1. Многократное поворачивание пациента на абсолютно ровной жестковатой поверхности с использованием специаль ного противопролежневого матраса. 287 2. Ежедневная обработка кожных покровов крестца, коп чика, лопаток, области пяточных бугров, наружного затылоч ного выступа, области лодыжек, мыщелков большого и мало го вертелов камфорным спиртом. 3. Гиперемированные участки обрабатывают 5%ной ди оксидиновой мазью, поливинилпирролидонйодом, поливидо номйодом, раствором моксофлоксацина. 4. Обработка раны протеолитическими ферментами (ирук сол, трипсин), использование гипертонических растворов (10% раствор натрия хлорида, мази на гидрофильной основе и др.). 5. После отторжения некротических масс и очищения раны назначают препараты, улучшающие регенераторные процес сы — повязки с солкосериловой, 10%ной метилурациловой, синтомициновой и эритромициновой мазями. 6. После общеукрепляющей терапии показана пластика раны. 7. Применение лечебной физкультуры, УВЧ, ультрафиоле товое облучение, лампы соллюкс. 11.4. Язвы Язва (ulkus) — дефект кожных покровов, слизистой обо лочки и глубжележащих тканей, развивающийся в результате их некроза, когда процессы регенерации отсутствуют или вы ражены слабо. Язвы могут развиваться в результате следую щих причин: 1. Варикозное расширение вен; нарушение лимфооттока (обширный отек, слоновость). 2. Преимущественное поражение крупных артериальных стволов, например — облитерирующий эндартериит и атеро склероз, тромбоз, эмболия, или перевязка магистральных ар терий; а также поражения мелких капилляров — диабетичес кие, гипертензивные. 3. Врожденные и посттравматические артериовенозные фистулы. 4. Посттравматические незаживающие раны. 5. Инфекционное, микотическое и паразитарное поражение. 6. Внутренние заболевания организма, анемии, заболева ния печени, селезенки, портальная гипертензия, авитамино зы, алиментарная дистрофия и др. 288 7. При повреждениях и заболеваниях спинного и голов ного мозга; перерыв периферического нервного ствола или ушиб; вследствие постоянного раздражения периферическо го нервного ствола. 8. При доброкачественных, первичных злокачественных новообразованиях, и на почве олеогранулем (хронические язвы) и др. Язва — некротический очаг с распадом клеток, микроба ми, и гнойнонекротическим отделяемым. Она окружена гра нуляционными поясами, постепенно переходящими в слой плотной соединительной ткани. Вокруг язвы имеется неспеци фическое воспаление. Язва может быть круглой, овальной или неправильной формы. Для постановки диагноза и в клиничес ком отношении большое значение имеют локализация, вид, форма, особенности краев и дна язвы. Края язвы могут быть ровные и неровные, обрубленные и подрытые, мягкие, плот ные и омозоленные, по цвету — бледные, красные, цианотич ные. Дно язвы бывает углубленным или приподнятым, может быть покрыто грануляциями или некротическими участками. Язвы с вялой грануляцией, окаймленные соединительной тка нью, называют каллезными. Чаще встречаются поверхностные варикозные, посттравматические, рубцовые и послеожоговые, а также язвы желудочнокишечного тракта. Язвы могут иметь размеры от точечных до 30 и более сантиметров диаметре. К образованию язв при варикозной болезни нижних ко нечностей и трофическим расстройствам приводит несостоя тельность вен. Нарушение микроциркуляции, флебогипертен зия, воспалительный процесс, тромбоз мелких сосудов резко нарушают питание и оксигенацию тканей, что ведет к образо ванию варикозных язв. Язвы быстро увеличиваются, очень бо лезненны, с обильными гнойными выделениями. Дно язвы мо жет достигать апоневроз. Вокруг язвы располагается широ кая зона индурации и гиперпигментации кожи. Язвы часто длятся годами, замещаются грубым рубцом с истонченной кожей над ним. Хроническая язва может злокачественно пе рерождаться. Причинами рецидивов варикозных язв являют ся тяжелая работа, переутомление, травма или продолжитель ная ходьба. К образованию язв может привести тромбоз или тромбо флебит глубоких вен нижних конечностей и таза. Рубцы, об 289 разующиеся после консервативного лечения глубоких ран и ожогов, часто изъязвляются. В этом отношении типичны руб цы подколенной ямки. Эти язвы то заживают, то открываются вновь. Они могут осложняться кровотечением, малигнизиро ваться. Для диагностики производятся бактериологические и патогистологические исследования. Лечение проводится комплексное, включающее устране ние основного заболевания или этиологического фактора. Применяют консервативные и оперативные методы лече ния. Лечение должно быть местным и общим. Общее лечение: 1. Переливание компонентов крови. 2. Витаминотерапия. 3. Ультрафиолетовое, лазерное облучение крови. Местное лечение: 1. Создание благоприятных условий для оттока раневого содержимого и очищения язвы в стадии гидратации — исполь зуются гипертонические растворы и мази на водораствори мой основе. 2. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках. 3. Возвышенное положение и иммобилизация пораженной конечности для создания лучшего оттока крови и лимфы и ог раничение активных движений. 4. В стадии дегидратации назначают индифферентные или биостимулирующие мази. 5. Оперативное лечение поверхностных язв — удаление па тологически измененных грануляций и рубцовой ткани. Для закрытия образовавшегося дефекта используют кожную пла стику. При варикозных язвах производят флебэктомию с пе ревязкой вен. 11.5. Свищи Свищ (fistula) — патологический канал, выстланный гра нуляциями или эпителием, открывающийся на поверхности тела и соединяющий полые органы, полости, глубоколежащие ткани с внешней средой или полые органы между собой. При чинами развития свищей могут быть воспалительные процес сы, травмы, опухоли, пороки развития, инородные тела. 290 Характер отделяемого свища различный: секрет органа, слизь, гной, продукты распада тканей, содержимое полого органа — кишечника, моча или желчь. Классификация I. По происхождению свищи могут быть врожденные и при обретенные. Врожденные свищи образуются в связи с поро ками развития, чаще — срединные и боковые свищи шеи и свищи пупка. Приобретенные свищи делятся на: 1. Вызванные патологическим процессом. 2. Созданные оперативным путем — искусственные сви щи (мочевого пузыря, кишки, желудка). II. По отношению к внешней среде выделяют: 1. Наружные свищи полых органов, полостей, тканей (ки шечный, дуоденальный, бронхоторакальный, параректаль ный). 2. Наружные свищи мягких тканей и костей, соединяющие очаг инфекции с внешней средой. 3. Внутренние свищи между двумя полыми органами и патологическим очагом (желудочнокишечный, маточнопу зырный и др. ). III. Свищи выделяют по строению: 1. Гранулирующие — стенки которых покрыты грануля циями. 2. Эпителизированные — со стенками свищевого канала, покрытыми эпителием. 3. Губовидные, при которых эпителий слизистой полого органа непосредственно переходит на кожные покровы. Име ется отверстие полого органа во внешнюю среду без свище вого канала. IV. По характеру отделяемого выделяют свищи — гнойные, слизистые, мочевые, слюнные, каловые, ликворные и др. Клиническая картина характеризуется значительными на рушениями общего состояния. При гнойных свищах отмечает ся интоксикация, усиливающаяся при затруднении оттока. Нарушения общего состояния больного могут развиться и при вторичном инфицировании через свищ, что возможно не только при гранулирующих, но и при врожденных, эпителизирующих ся свищах. При свищах желудка и тонкой кишки в связи с поте рей пищеварительных соков могут наступить резкое нарушение 291 водноэлектролитного и белкового обмена и смерть больно го. При свищах полых органов, сопровождающихся затекани ем в орган секрета, не свойственного ему (пищи в бронх, ки шечного содержимого в мочевой пузырь), нарушается функ ция органов. Эпителизирующиеся и губовидные свищи самопроизволь но не заживают, гранулирующие же свищи могут заживать самостоятельно, если организм справляется с микрофлорой, а секвестры или инородные тела выделились из очага. Сви щи полого органа могут самостоятельного закрываться при уменьшении выделения через него содержимого этого орга на (кишечное содержимое, желчь, моча). При наружном сви ще диагноз ставится при характерных жалобах, анамнезе, виде раны и количестве отделяемого. Диагностика внутренних сви щей трудна и чаще всего является находкой при обследова нии больного. Для определения направления свищевого хода, его длины, количества и характера ответвлений, связи с пато логическим очагом применяют зондирование, рентгеногра фию — фистулографию с введением в свищ контрастного ве щества (уротраст, верографин). Введение метиленового сине го в плевральную полость при подозрении на бронхоплевраль ный свищ позволяет установить окрашивание мокроты, то же при свищах прямой кишки. Лечение: 1. Уход за каналом свища и окружающей кожей, примене ние дренажа или специальных приемников. Кожа вокруг тща тельно очищается, смазывается цинковой мазью, вазелином или пастой Лассара. 2. Ликвидация очага воспаления при гранулирующих сви щах. Применяются физиопроцедуры, прижигания грануляций, оперативное вмешательство. 3. Ликвидация очага, удаление эпителиального покрова свищевого хода эпителиальных свищей, нередко с частичной резекцией этих органов. 4. Радикальная операция при губовидных свищах — мо билизация и зашивание стенки полого органа с ликвидацией свищевого канала. Искусственные свищи накладывают с ле чебной целью для восстановления функции органа, уменьше ния страдания больного, обеспечения питания или отведения содержимого либо секрета органа. Они бывают временными 292 или постоянными. Временные (гранулирующие) свищи накла дывают в расчете на самостоятельное заживление, постоян ные (губовидные) — на продолжительный срок. Операция, в результате которой полость того или иного органа стала со общаться через наружные покровы с внешней средой, называ ется «стомия». К названию органа добавляется слово «стомия» (греч. stoma — отверстие): гастростомия, холецистостомия. Нало женные искусственно межорганные соустья называют анастомозами. Например, межорганные анастомозы: гастро энтероанастомоз, энтероанастомоз. Глава 12 Опухоли Опухоль — это патологический процесс, характеризую щийся разрастанием ткани, клетки которой приобрели способ ность к беспредельному, нерегулируемому размножению. В связи с распространенностью опухолевых заболеваний и высокой смертностью сформировалась специальность — он кология — раздел медицинской науки и практики, изучающий этиологию, патогенез и клиническое течение опухолевых за болеваний. Этиология и патогенез Опухоль чаще всего возникает при воздействии внешних и внутренних факторов. Озлокачествление клетки происходит в результате сложного нарушения генетического аппарата со матической клетки, передающийся по наследству. Этому спо собствуют факторы и воздействия, выделенные в отдельную группу — канцерогены. В зависимости от биологической активности различают истинные и условные канцерогенные факторы. Истинные — это вещества и воздействия, которые в экс перименте закономерно вызывают развитие опухоли (бенспи рен, γизлучение). Условные — это вещества и воздействия, ко торые вызывают опухоль только при определенных условиях (повторные механические повреждения, ультрафиолетовые лучи). Пролиферативная активность ткани является ведущим фактором, который определяет чувствительность ее к канце рогенам. По характеру действия выделяют следующие груп пы канцерогенов: физические, химические, биологические и механические. Физические — рентгеновские и γлучи, α и βизлучения. Химические — многие из них являются истинными канце рогенами. Это полициклические ароматические углеводоро ды, ароматические азосоединения, аминосоединения, нитросо единения, металлы, металлоиды и неорганические соли. 294 Биологические канцерогены — экзогенные: некоторые про дукты растительного происхождения (сафрол, алкалоиды, ци казин, танин и таниновая кислота), микотоксины, микроорга низмы и вирусы. К эндогенным относятся: экстракты тканей, метаболиты некоторых аминокислот и гормонов. Существуют вирусногенетическая и полиэтиологическая теории происхождения опухолей. Опухоли возникают в различ ных тканях организма в связи с изменением биологических свойств клеток под влиянием факторов внешней и внутренней среды. Вирусная генетическая теория связывает возникнове ние опухолей с онкогенными вирусами, которые внедряются в клетку и изменяют ее генетически. Полиэтиологическая тео рия объясняет возникновение опухолей под воздействием раз личных местных и общих факторов — физических, клиничес ких или биологических агентов. Длительное воздействие кан церогенных веществ может вызвать опухолевый рост. Известное значение в развитии опухолей имеют эндокрин ные нарушения (нарушение функции яичников приводит к раз витию опухолей молочной железы). Некоторые злокачествен ные опухоли развиваются на почве хронических заболеваний, получивших название предопухолевых (анацидный гастрит, эрозия шейки матки, мастопатии). Классификация опухолей Различают доброкачественные и злокачественные опу холи. Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом, четким отграничением от окружающих тканей, часто имеют капсулу, не обладают способностью к метастазирова нию. Доброкачественные опухоли могут превращаться в зло качественные под влиянием вредных факторов внешней сре ды и гормональных нарушений. Злокачественные опухоли характеризуются быстрым ин фильтративным ростом с нарушением тканей, метастазирова нием по кровеносным и лимфатическим сосудам в лимфати ческие узлы и другие органы и ткани, а также развитием ин токсикации и кахексии. Развитие злокачественной опухоли сопровождается не только разрушением пораженного органа, но и нарушением функций всех систем организма (нервной 295 системы — вялость до развития интоксикационных психозов, кроветворения — одним из первых проявлений являются ане мия и ускоренное СОЭ). Одним из неблагоприятных свойств злокачественных опу холей является склонность к рецидивам. Согласно этой классификации, различают: I. Эпителиальные опухоли: доброкачественные: 1) папиллома — опухоль из плоского эпителия; 2) аденома — опухоль из железистого эпителия; злокачественные (cancer — рак, краб): 1) плоскоклеточный рак с ороговением или без орогове ния; 2) аденокарцинома (железистый рак). II. Соединительнотканые опухоли: доброкачественные: 1) липома; 2) фиброма; 3) миксома; 4) хондрома; 5) остеома; 6) лейомиома; 7) рабдомиома; злокачественные (саркома): 1) липосаркома; 2) фибросаркома; 3) миксосаркома; 4) хондросаркома; 5) остеосаркома; 6) лейомиосаркома; 7) рабдомиосаркома. III. Опухоли из гемопоэтической ткани (гемобластозы): системные гемобластозы (злокачественные опухоли&сар& комы): 1) лимфогранулематоз; 2) лимфосаркома; 3) плазмоцитома; 4) ретикулосаркома; 5) злокачественные лимфомы. IV. Опухоли из эндотелия и мезотелия: 296 доброкачественные: 1) гемангиома; 2) лимфангиома; 3) доброкачественная синовиома; 4) локализованная мезотелиома; злокачественные: 1) гемангиосаркома; 2) лимфангиосаркома; 3) синовиома; 4) диффузная мезотелиома. V. Опухоли из нервной ткани: доброкачественные: 1) нейрофиброма; 2) невринома; 3) ганглионеврома; 4) олигодендроглиома; 5) астроцитома; 6) менингиома; злокачественные: 1) нейрофибросаркома; 2) невринома; 3) ганглионейробластома; 4) симпатоганглиома; 5) астробластома; 6) медуллобластома; 7) спонгиобластома; 8) эпиндимобластома; 9) менингеальная саркома. VI. Опухоли из клеток АПУДсистемы (апудомы). АПУДсисте ма — это функционально активная система, включающая нейроэндокринные клетки, рассеянные по организму: доброкачественные: 1) аденомы эндокринных желез; 2) карциноиды; 3) параганглиомы (феохромоцитома, хемодектома); 4) тимомы; злокачественные: 1) мелкоклеточный рак легкого; 2) медуллярный рак щитовидной железы; 3) меланома; 4) карциноид злокачественный. 297 VII. Опухоли из эмбриональных островков (зачатков, остатков): доброкачественные: 1) тератома — опухоль, состоящая из тканей, свойственных пораженному органу, а также содержащая компоненты тканей, которые в норме не встречаются в данной обла сти и не могут возникнуть вследствие метаплазии; 2) дермоидная киста; злокачественные: 1) тератобластома; 2) опухоль Вильмса (нефробластома). VIII. Трофобластические опухоли: доброкачественные: пузырный занос; злокачественные: хорионэпителиома. IX. Гемартомы (дисэмбриогенетические опухоли) — это опухо ли, состоящие из тканей, свойственных пораженному орга ну: сосудистые гемангиомы, сосудистые и пигментные не вусы кожи, врожденный нейрофиброматоз, экзостозы, се мейный полипоз кишечника и др. Диагностика опухолей. Больные с подозрением на онко заболевание подвергаются всестороннему обследованию. При постановке диагноза тщательно анализируются жалобы, анам нез и объективные данные. Клиническая картина и диагнос тика конкретных онкологических заболеваний разнообразны. Имеются общие принципы постановки диагноза, которые обеспечивают единый подход и унификацию оценки соответ ствующих данных: 1. Диагноз онкологического заболевания должен быть под твержден результатами цитологического или патоморфо логического исследования. Нельзя подвергать биопсии только меланому, поскольку это способствует ее диссеминации. Морфологическое иссле дование меланомы производят после радикального ее иссе чения. 2. При всех злокачественных опухолях ставят два диагноза: • клинический — на данных клинического, рентгенологи ческого, эндоскопического, биопсии и ряда дополни тельных методов исследования; этот диагноз определя ет метод лечения конкретного больного; 298 • патоморфологический — на данных, полученных до на чала лечения, но дополненных сведениями, полученны ми при хирургическом вмешательстве или морфологи ческом (цитологическом) исследовании операционно го материала. Этот диагноз определяет прогноз и отда ленные результаты. 3. При постановке диагноза опухоли указываются локали зация, характер и стадия заболевания, обозначающиеся римскими цифрами I, II, III, IV. В основу этого деления по ложена система TNM, разработанная специальным коми тетом Международного противоракового союза. Система TNM предусматривает классификацию по трем основным показателям: T&tumor — опухоль (ее величина, прораста ние в соседние органы), N&nodulus — состояние регионар ных лимфатических узлов (плотность, спаянность между собой, инфильтрация окружающих тканей); M&metastasis — метастазы гематогенные или лимфогенные в другие орга ны и ткани. 4. При постановке диагноза выбирается более низкий пока затель TNM, ориентирующий на радикальное лечение. Начало опухолевой болезни характеризуется бессимптом ным течением, поэтому диагностика трудна и требует всесто роннего обследования и применения специальных методов ис следования. Используются как общий осмотр, так и специальные ме тоды: 1. Рентгенологические контрастные и бесконтрастные, а так же компьютерная томография. 2. Эндоскопические методы для диагностики опухолей по ловых органов и слизистых, выстилающих полости (желу док, кишечник, гайморова пазуха, полость сустава, брон холегочный рак). 3. Ультразвуковое исследование — для диагностики опухо лей паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудоч ной железы). Радиоизотопная диагностика основана на применении различных радиоактивных изотопов, способных накапливать ся в опухолях или тканях, окружающих их. Опухоль на скано граммах видна в виде «холодного». 4. Тепловизордиагностика основана на разнице температур нормальных и опухолевых тканей. 299 Клиника опухолей в начале заболевания характеризуется бессимптомным течением. Злокачественные опухоли вызывают нарушения общего состояния. Больные жалуются на общую слабость, повышен ную утомляемость, снижение аппетита, нарушается функция органов. Одним из характерных симптомов злокачественных опухолей является кровотечение, возникающее в связи с рас падом опухоли или разрушением опухолью стенки сосудов. Ле гочные кровотечения и кровохарканье могут наблюдаться при раке легкого, желудочные — при раке желудка, маточные — при раке матки, гематурия — при раке мочевого пузыря. В течении злокачественных опухолей различают 4 стадии: I стадия —маленькая опухоль, не выходит за пределы орга на, без метастазов. II стадия — небольшая опухоль, но не выходит за пределы пораженного органа, имеются признаки метастазирования в регионарных лимфатических узлах. III стадия — опухоль выходит за пределы пораженного орга на, прорастающая серозные оболочки и капсулы, с множе ственными метастазами в регионарные лимфоузлы и инфиль трацией окружающих тканей. IV стадия — опухоли больших размеров, с метастазами не только в регионарных лимфоузлах, но и отдаленными мета стазами в другие органы и ткани. Клинические группы онкологических больных делятся на шесть клинических групп: Группа Iа — больные с подозрением на злокачественную опухоль. Они подлежат углубленному обследованию в течение не более 14 дней и по мере установления диагноза перево дятся в другую группу или снимаются с учета. Группа Iб — больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями. Они подлежат диспансе ризации и оздоровлению (санации). Группа II — больные со злокачественными заболевания ми, подлежащие специальным методам лечения. Группа IIа — больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению. Группа III — практически здоровые люди, излеченные от злокачественной опухоли, находящиеся на диспансерном уче те не менее 5 лет. 300 Группа IV — больные со злокачественными опухолями в поздних стадиях заболевания, когда показано паллиативное или симптоматическое лечение. Лечение опухолей может быть радикальным, паллиатив& ным и симптоматическим. Методы лечения онкологических больных: • хирургический (оперативный); • лучевая терапия; • химиотерапия; • гормональная терапия; • вспомогательная терапия; • сочетанная терапия; • комбинированное лечение; • комплексное лечение. При оперативном лечении опухолей применяются: 1. Радикальные операции (типовые, расширенные, комбини рованные). 2. Паллиативные операции. 3. Симптоматические операции. 4. Реабилитационные операции. Хирургическое лечение состоит в радикальном удалении опухоли в пределах здоровых тканей совместно с регионар ными лимфатическими узлами. Типовая радикальная операция — удаление пораженного органа или его части в пределах здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и окружающей клет чаткой одним блоком. Расширенная радикальная операция — удаление лимфа тических узлов третьего порядка (N3лимфаденэктомия). Комбинированная радикальная операция выполняется в тех случаях, когда в процесс вовлечены два и более смежных органа, поэтому удаляются пораженные органы и их лимфатиче ский аппарат. Эти радикальные операции применяют в I и II стадиях зло качественных опухолей. В более поздних стадиях злокачественных опухолей, ког да выполнение радикальной операции невозможно, произво дят паллиативные операции, облегчающие состояние. Злокачественные опухоли подлежат комбинированно му лечению: хирургическому, лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии. 301 Лучевая терапия проводится с помощью различных источ ников ионизирующего излучения. Химиопрепараты вызывают стабилизацию опухолей или даже ее регрессию. Гормонотерапия способна изменять рост и развитие опу холи. Иммунотерапия — стимулирование естественной и имму нобиологической устойчивости организма и др. Назначают ви тамины с микроэлементами, селеном, антиоксидантами, интер ферон. Сочетанная терапия — комбинация двухтрех препара тов в одном из методов лечения. Комбинированная терапия — комбинация двух разных методов лечения, применяемых од новременно. Такая комбинированная терапия опухолей дает хорошие результаты, и если опухоли диагностированы в ран них стадиях, то наступает полное излечение. Комплексное ле чение — это сочетание трех и более разных методов вспомо гательной терапии. Глава 13 Периоперационный период. Уход за хирургическими пациентами Оперативное вмешательство — наиболее ответственный и опасный этап в лечении хирургических больных. Периопе рационный период включает в себя предоперационный и пос леоперационный периоды. Предоперационный период — включает период времени с момента поступления больного в стационар до начала опера ции. Все мероприятия в предоперационном периоде должны максимально снизить опасность операции, уменьшить или пре дупредить возможные осложнения в послеоперационном пе риоде. В предоперационном периоде выделяют два периода: диагностический — этап предварительной подготовки и этап непосредственной подготовки. Диагностический этап включает время от момента поступ ления больного до дня назначения операции. В этот период уточняется диагноз, проводится исследование организма, оп ределяются сопутствующие заболевания, проводится коррек ция имеющихся нарушений функций органов и систем, лече ние очагов инфекции. Этап непосредственной подготовки включает время от момента назначения операции до начала операции. В этот период решается ряд задач: психологичес кая подготовка, стабилизация гомеостаза, предоперационная детоксикация, подготовка дыхательных путей и желудочноки шечного тракта, опорожнение мочевого пузыря, подготовка операционного поля, премедикация. Предоперационный период и подготовка больного к операции Предоперационная подготовка проводится с целью обес печить переносимость операции, снизить вероятность разви тия операционных и послеоперационных осложнений. При проведении плановой операции больного обследуют в амбу латорных условиях. Проводятся анализы крови и мочи, коагу лограмма, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, сана 303 ция полости рта, консультация терапевта. При подготовке па циента к оперативному вмешательству необходимо учитывать его тяжесть, соматическое состояние больного, вид обезбо ливания, под которым будет производиться операция. С этой целью перед плановой операцией тщательно обследуются сер дечнососудистая, дыхательная, пищеварительная, мочеполовая системы, нервнопсихическая сфера, органы кроветворения, проводится осмотр кожных покровов и слизистых оболочек. Перед операцией обязательно проводятся такие мероприятия, как гигиеническая ванна или душ, сбривание волос в области операционного поля, смена нательного и постельного белья, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, а также специфические мероприятия — промывание желудка и др. При поступлении в стационар пациента обязательно ос матривает врачанестезиолог, который планирует метод обез боливания при операции и назначает премедикацию. Цель премедикации — снять чувство страха перед операцией, умень шить секрецию трахеобронхиального дерева и обезболить. На ночь накануне операции назначаются снотворные и успокаи вающие средства, а в день операции — атропин, ненаркоти ческие анальгетики и седативные средства (атропин проти вопоказан больным с глаукомой). Психологическая подготов ка больного должна проводиться с момента госпитализации в стационар. Подготовка нервной системы в течение всего периода лечения заключается в корректном отношении к нему со стороны медицинского персонала, что снижает проявление психологического стресса и благоприятно влияет на устойчи вость организма. Сердечнососудистая система испытывает в этих услови ях большую нагрузку, которая возрастает во время операции. Пациенты, страдающие тяжелыми заболеваниями сердеч& но&сосудистой системы, подлежат особенно тщательному об следованию совместно с терапевтом для выяснения возмож ности выполнения операции и ее объема. В процессе подготовки анемичных и ослабленных пациен тов применяются повторные переливания крови, а при острой анемии (кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др. ) переливание крови может проводиться как до опе рации, так и во время ее и в послеоперационном периоде. Подготовка расстройств органов дыхания включает лече ние бронхита, назначение бронхолитических, отхаркивающих 304 средств и ингаляций. Плановые операции можно проводить только после ликвидации острого воспалительного процесса в легких. При эмфиземе легких назначают теофедрин, эуфил лин, термопсис. Большое значение имеют лечебная физкуль тура, систематическая дыхательная гимнастика. Предоперационная подготовка желудочно&кишечного тракта проводится при плановых операциях под контролем электролитов плазмы и мочи, суточного диуреза, осмолярнос ти и КОС. Коррекция белкового, водноэлектролитного балан са и ОЦК проводится с помощью препаратов крови и раство рами декстрана — полиглюкин, реополиглюкин и др. Не раз решается прием пищи за 6–8 ч до операции, очистительная клизма ставится накануне операции и утром за 1,5–2 ч до опе рации. По показаниям больной сразу же переводится на па рентеральное питание, включающее растворы углеводов, ами нокислотные смеси и жировые эмульсии. При операциях на желудке промывают желудок подкисленной водой, вводят на зогастральный зонд. Перед операциями на толстой кишке па циентам назначают бесшлаковую диету, слабительные за 1– 2 дня до операции, повторные очистительные клизмы до чис той воды. При нарушении функции печени назначают диету, богатую белками и углеводами, а также витаминами. Дезин токсикацию проводят инфузиями гемодеза, плазмы, глюкозы с инсулином и витаминами. Лечебные столы для хирургических больных Стол 0. Состав: бульоны, слизистые супы, кисели. Стол малокалорийный, поэтому нужны частые приемы пищи. Стол № 1а, 1б. Состав: творог, сметана, молоко, сливки, сливочное масло, каши протертые, мясо и рыба механически и физически обработаны. Назначается при язве желудка и две надцатиперстной кишки в стадии заживления. Необходимы частые приемы пищи. Стол № 2. Состав тот же, что и стол 1а, 1б. Можно супы без острых приправ и грубой клетчатки, щи, борщи на мясном бульоне, овощи вареные. Назначается при гастритах, колитах, в послеоперационном периоде в поздние сроки. 305 Стол № 5. Состав: супы молочные, вегетарианские, фрук товые. Мясо и рыба в рубленом виде, паровые. Ограничение жиров. Яичные блюда из белков. Назначается при заболева ниях печени и желчных путей. Стол № 15. Общий стол физиологического питания, на значается, когда нет необходимости в лечебном питании. Диета П (панкреатическая) назначается при заболевани ях поджелудочной железы. Диета П0 — голод, питание парентеральное, затем через несколько дней — жидкая углеводная пища до 2–3 л в день, приемы до 8 раз. Диета П1 — с 6го дня болезни: супы слизистые без мас ла, котлеты, творог. Диета П2 — супы вегетарианские, мясо, рыба отварные, каши. Назначается с 15го дня болезни. Диета П3 — состав тот же, что и П2, добавляются хлеб пше ничный и масло сливочное — 10 г, сахар — 10 г. Послеоперационный период включает время с момен та окончания операции до восстановления трудоспособности пациента. В течение этого времени проводится комплекс меро приятий, направленных на предупреждение и лечение ослож нений. Он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Различают ближайший и отдаленный этапы после операционного периода. Ближайший этап — с момента окончания операции до вы писки больного из стационара. 30% успеха проведенной опе рации зависит от правильно проведенного послеоперацион ного периода. В течение ближайшего послеоперационного периода различают две фазы: катаболическую — распад соб ственных белков, с потерей массы веса и анаболическую — с положительным балансом белкового обмена и стабилизаци ей массы тела. Эта фаза совпадает с началом выздоровления. Классификация стадий послеоперационного периода по Леонтьеву: 1я стадия длится 24 часа, называется «аварийной»; 2я стадия — от 2 до 7 суток — неустойчивой компенсации жизненных функций; 3я стадия — последующие 2я и 3я недели — относитель ной компенсации; 306 4я стадия — устойчивой компенсации функции органа, длится с 4–6 недель до 1 года. Пациент обычно находится в стационаре в течение 1й и 2й стадий, а в 3–4ю стадии наблюдается и лечится у хирурга поликлиники. После травматичных и длительных операций транспор тировка больных из операционной в послеоперационную па лату производится только под руководством врачаанестези олога или сестрыанестезиста. Во время транспортировки может появиться затруднение дыхания изза остаточной ре лаксации и западения языка. Поэтому при перевозке необ ходимо повернуть голову больного набок или ввести в по лость рта воздуховод. После длительных и травматичных операций пациентов на 2–4 дня помещают в реанимацион ное отделение, где контроль и динамическое наблюдение за системой жизнеобеспечения осуществляются круглосуточно специально подготовленным медперсоналом и с помощью мониторных и мониторнокомпьютерных систем и фиксиру ется в реанимационной карте. В раннем послеоперационном периоде больного ведут ле чащий врач и анестезиологреаниматолог. Различают осложненный и неосложненный послеопераци онный периоды. Неосложненный характеризуется умеренны ми нарушениями биологического равновесия, невыраженным реактивным процессом в ране и стабильностью гомеостаза. Гомеостаз — динамическое постоянство внутренней сре ды (кровь, лимфа, тканевая жидкость) и устойчивость основ ных физиологических функций. Основные причины, наруша ющие гомеостаз в раннем послеоперационном периоде,— боль, расстройство дыхания и кровообращения, нарушение функции почек и терморегуляции. Наблюдается нарушение КОС — в крови возникает ацидоз. Для профилактики ацидо за проводится предоперационная подготовка — коррекция электролитного баланса, введение глюкозы и инсулина в пос леоперационном периоде, раннее питание. При нарушении белкового обмена повышается остаточный азот в крови, уве личиваются глобулиновые фракции, отмечается гипопроте инемия. Отмечается снижение хлоридов при нарушении вод ноэлектролитного обмена. Для его компенсации в первые дни после операции вводятся растворы Рингера, Рингер— Локка, гипертонические растворы. 307 Рабочее место медицинской сестры находится непосред ственно в палате, где она осуществляет все необходимые па циенту манипуляции: проводит инфузионную терапию (чаще через катетер в подключичной вене), вводит желудочный зонд, осуществляет оксигенотерапию через носовые катетеры или через эндотрахеальную трубку при ИВЛ, проводит туалет тра хеи и бронхов, подключает контрольнодиагностическую ап паратуру, энцефалограф, электрокардиограф, вводит мягкий катетер в мочевой пузырь, определяет группу крови и резус фактор. Вводит анестезирующие растворы через катетер, сто ящий в эпидуральном пространстве, измеряет артериальное и венозное давление, температуру, помогает врачу анестезио логуреаниматологу при работе с пациентом. Подсчитывается баланс введенной и выведенной жидко сти. При стабильном состоянии пациента переводят в после операционную палату хирургического отделения, где он нахо дится до снятия швов и выписки. Осложнения послеоперационного периода, профилактика и лечение Причинами, вызывающими нарушение гомеостаза после операции, являются: боль, бессонница, нарушение дыхания, кровообращения, нарушение функции почек, нарушение пси хики. В 90% случаев наблюдаются сдвиги углеводного обме на — гипергликемия, которые возникают после операции и продолжаются в течение 3–4 суток. Для уменьшения боли на значают наркотические анальгетики с аналептиками в тече ние 2–3 дней после операции или смеси спазмолитиков с анальгетиками и десенсибилизирующими средствами. При бессоннице назначают снотворные. Нарушения пси хики встречаются у ослабленных пациентов, у алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуаль ный пост, вызвать дежурного врача и психиатра. Для успокоения пациентов применяют нейролептики (га лоперидол, дроперидол). Осложнения со стороны системы дыхания: острая ды хательная недостаточность, трахеит, бронхиты, послеопераци онные пневмонии, плеврит, абсцесс легкого, ателектазы. 308 Пневмония — самое частое осложнение послеоперацион ного периода. Развивается на 2–6е сутки после операции. Причинами возникновения пневмоний являются нарушение дренажной функции бронхов, обусловливающее задержку вы ведения секрета, нарушение вентиляции легких и легочного кровообращения, эндо и экзогенная инфекция. Асфиксия — затрудненное поступление воздуха и кисло рода через верхние дыхательные пути, может быть причиной неэффективного дыхания. Ателектаз — альвеолы легкого или его части не содер жат или почти не содержат воздуха. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности на кладывают трахеостому или интубируют пациента с подклю чением ИВЛ. С целью предупреждения осложнений со сторо ны органов дыхания надо предупредить переохлаждение боль ного, необходимы адекватное обезболивание, тщательный уход, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, массаж, ингаляции, антибактериальная терапия, оксигенотерапия. Осложнения со стороны сердечнососудистой систе мы: острая сердечная недостаточность, инфаркты, тромбозы, эмболии. Причиной для развития нарушения кровообращения яв ляется кровопотеря. Отмечается она на фоне нервноболево го и механического фактора повреждения во время операции и может сопровождаться развитием постгеморрагического шока. Профилактика и лечение послеоперационного шока — остановка кровотечения, адекватное обезболивание, интен сивная инфузионная терапия, оксигенотерапия, введение до памина, строфантина, норадреналина, переливание крови и кровезаменителей, покой, согревание тела. Острые тромбозы и эмболии наиболее часто развиваются в венах нижних конечностей и таза. Образованию тромбозов способствуют изменение стенок сосудов, замедление крово тока, повышение свертываемости крови, наличие сердечно сосудистых заболеваний. С целью профилактики этих осложне ний применяют гепарин в больших дозах — 30 000–50 000 ЕД, катетеризация в легочную артерию с введением в нее 700 000– 100 000 ЕД стрептокиназы, активатор фибринолизина, ацильные производные стрептокиназы. Внутривенно вводят 309 стрептазу, авелин. По показаниям возможна экстренная опе рация — эмболэктомия. Осложнения со стороны органов пищеварения на блюдаются часто. Могут наблюдаться нарушения моторной и секреторной функций органов пищеварительного тракта, про являющиеся рвотой, икотой, отрыжкой, поносом, метеоризмом. Частая рвота может привести к обезвоживанию организма и ацидозу, являться проявлением разлитого перитонита или ки шечной непроходимости. Послеоперационные перитониты могут быть осложнением любой операции, а также при рас хождении послеоперационных швов. Очень опасным и грозным осложнением является парез желудка и кишечника. Парез кишечника ограничивает венти ляцию легких, могут быть нарушения печени, почек, метабо лизма. Повышение внутрибрюшного давления может прояв ляться печеночной недостаточностью различной степени. Необходимо строго следить за соблюдением диеты. Для восстановления тонуса желудочной и кишечной сте нок вводят зонд и налаживают периодическую или постоян ную аспирацию содержимого желудка, промывают желудок через зонд, ставят очистительные, гипертонические клизмы. Внутривенно вводят 50 мл 10%&ного раствора натрия хло& рида, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин, пи& туитрин, умбретид). При динамической кишечной непрохо димости проводят новокаиновые блокады, перидуральную блокаду на уровне поясничных сегментов с гормоно и вита минотерапией, ганглиоблокирующие, холиномиметические препараты с регуляцией водноэлектролитного и белкового баланса. Необходимо помнить о возможности дефицита калия при парезах желудочнокишечного тракта. Для ликвидации пареза кишечника рекомендуется электростимуляция его пря моугольными импульсами тока. В клинической практике ис пользуют также 10–20%&ные растворы сорбитола. Осложнения со стороны органов мочеиспускания связаны с задержкой мочеиспускания (ишурия), уменьшени ем выделения мочи почками (олигурия, анурия), воспалением почечных лоханок (пиелит), мочевого пузыря (цистит), моче испускательного канала (уретрит). Сильная длительная боль 310 угнетает функцию почек, вследствие спазма почечных сосу дов может развиться олигурия и даже анурия. Все анестетики угнетают мочеобразовательную функцию почек. Имеет значе ние исходное нарушение функции почек до операции: хрони ческая почечная недостаточность, нефрозонефриты, нефро склероз и гломерулонефриты. Ишурия чаще отмечается после операций на органах малого таза, мочевой пузырь переполнен, а помочиться, находясь в постели, больной не может. Больным рекомендуется мочиться стоя или сидя, им прикладывают грел ку на область мочевого пузыря. В случае необходимости про изводят катетеризацию мочевого пузыря, при тяжелых состо яниях дренирование мочевого пузыря осуществляется через постоянный катетер, что обеспечивает возможность опреде лять почасовой диурез. Осложнения со стороны операционных ран — это кро вотечения из ран, гематомы, инфильтраты, нагноения ран, рас хождение швов раны и эвентрация. Кровотечение из операционной раны может возникнуть при соскальзывании лигатуры или при повреждении сосуди стой стенки из неперевязанных мелких кровеносных сосудов в связи с изменениями свертывающей системы крови и из менениями АД. При кровотечении проводятся манипуляции: давящая повязка, пузырь со льдом, активация сосудистотром боцитатного гемостаза (адроксон, дицинон, аскорбиновая кис& лота, кальция хлорид, гипертонический раствор натрия хло& рида и т. д. ). При неэффективности консервативной терапии следует провести ревизию раны и перевязать или коагулиро вать кровоточащие сосуды. Небольшие гематомы операцион ной раны могут рассасываться при назначении тепловых и физиотерапевтических процедур. При нагноении гематомы производят снятие швов, вскрытие и дренирование. Часто в раннем послеоперационном периоде могут быть инфильтра ты операционных ран, которые развиваются в связи с проник новением инфекции в ткани. Инфильтрат либо рассасывает ся, либо нагнаивается, что в значительной степени зависит от тактики лечения. Раннее назначение антибактериальных пре паратов, стимуляция механизмов устойчивости организма, физиотерапия позволяют добиться положительного эффекта. Поздние нагноения (8–15 и более дней) в области после операционного рубца развиваются чаще всего вследствие ин 311 фицирования шовного материала. У таких больных после вскрытия абсцессов весьма часто формируются лигатурные свищи, которые могут функционировать продолжительно. К стойкому выздоровлению приводит удаление инфицирован ных лигатур. С целью профилактики раневой инфекции во время опе рации следует строго соблюдать правила асептики и антисеп тики, бережно обращаться с тканями, производить обработку раны растворами антисептиков и антибиотиков. При нагное нии раны ее широко раскрывают, обрабатывают, дренируют. На 6–12е сутки после операции может быть расхождение швов, что связано с гематомой, выраженным кашлем, повы шением внутрибрюшного давления и дефектом швов апонев роза. При эвентрации внутренних органов показана срочная операция: обработка их, вправление в брюшную полость, за крытие брюшной полости двухрядным швом. В поздние сро ки могут развиваться келоид или кальциноз в области рубца. Могут формироваться спайки брюшной полости, грыжи, спа ечная кишечная непроходимость. Уход за хирургическими больными Главная задача медицинского персонала заключается в том, чтобы облегчить боль, страдание пациента, помочь в вы здоровлении и восстановлении нормальной жизнедеятельно сти организма больного. Медицинская сестра является посредником, опекуном, за щитником пациента, она привлекает к уходу членов семьи, что имеет огромное значение для пациентов. Самообслуживание у пациентов с хирургической патоло гией сильно ограничено. Своевременное внимание медсест ры к выполнению пациентом необходимых элементов лече ния и самообслуживания становится первым шагом к реаби литации. Важно помнить не только об основных потребностях че ловека в питье, еде, сне, но и потребностях конкретного паци ента — его привычках, интересах, ритме жизни до начала бо лезни. Потребность пациента в помощи может быть времен ной и постоянной. Временная помощь рассчитана на корот кое время, когда существует ограничение самообслуживания 312 при обострениях заболевания, после хирургических вмеша тельств. Постоянная помощь требуется пациенту на протяже нии всей жизни (спинальные больные, после реконструктив ных оперативных вмешательств на пищеводе и желудке и т. д.). Реабилитационная помощь должна начинаться сразу пос ле операции, чтобы предупредить возможные осложнения и помочь пациенту и его семье правильно действовать в новой для них жизненной ситуации. Элементами реабилитации мо гут быть массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика и т. д. Важную роль в уходе за пациентами с хирургическими заболевания ми играют беседа и совет, которые может дать медсестра. Уход необходим для того, чтобы помогать пациенту решать проблемы со здоровьем. Уход за кожей у тяжелых пациентов проводит медсестра вместе с санитаркой. Загрязненные участки немедленно об мывают и протирают, проводят профилактику пролежней, про тирая систематически (2–3 раза в день) область спины, таза и крестца камфорным спиртом. Часто меняют положение паци ента в постели, при начальных признаках пролежней изменен ные участки кожи смазывают 5–10%ным раствором перман ганата калия. Наблюдение за повязкой — одна из самых ос новных обязанностей медсестры. Для контроля смену повяз ки проводят на 2–3й день после операции и на 7–8й день — после снятия швов. Швы у большинства больных снимают: на туловище — на 7е сутки, на голове — на 4–5е сутки, на конечностях — на 8– 10е сутки, у детей — на 5–6й день, у лиц пожилого возраста и онкологических больных— на 10–12й день. Необходимо следить за чистотой промежности, обрабаты вая ее после акта дефекации 0,1%ным раствором пермангана та калия. Туалет промежности женщинам проводят 2 раза в день. При удовлетворительном состоянии, отсутствии осложне ний после аппендэктомий, грыжесечений пациент может вста вать с постели на 2–3й день, после сложных операций (холе цистэктомия, операции на желудке) — на 4–5й день по разре шению врача. После операций на органах грудной полости, ко нечностях при переломах, ранениях сосудов разрешают вста вать в различные сроки индивидуально для каждого пациента. Постель для оперированных пациентов должна быть за стелена чистым бельем, согрета, тяжелых пациентов согревают 313 грелками. Пациентов в состоянии наркозного сна укладыва ют на постель без подушки. Во время пробуждения от наркоза может возникнуть рвота, поэтому при рвоте голову поворачи вают набок, чтобы не было аспирации рвотных масс, при на рушениях дыхания и сердечной деятельности следует срочно вызвать врача. При исследовании пульса необходимо обра щать внимание на частоту наполнения, напряжение и ритм. Ча стый, слабого наполнения и напряжения пульс, падение арте риального давления свидетельствуют о тяжелом состоянии па циента, причинами которого могут быть шок, перитонит, ост рая сердечнососудистая недостаточность, кровотечение. Уча щение дыхания может наблюдаться при пневмонии, клокочу щее дыхание — при отеке легких. Измерение температуры тела производится утром и вечером, у больных сепсисом — чаще, по назначению врача. Уход за полостью рта осуществляется с помощью медсестры в первые дни после операции, а в дальнейшем самостоятельно. Потребность пациента в помощи может быть временной и по стоянной. Возможно возникновение потребности в реабилита ции. Временная помощь рассчитана на короткое время, когда существует ограничение самообслуживания при обострениях заболевания, после хирургических вмешательств. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни (спи нальные больные, после реконструктивных оперативных вме шательств на пищеводе и желудке и т. д. ). Реабилитационная помощь должна начинаться сразу пос ле операции, чтобы предупредить возможные осложнения и помочь пациенту и его семье правильно действовать в новой для них жизненной ситуации. Элементами реабилитации мо гут быть массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика и т. д. Важную роль в уходе за пациентами с хирургическими заболевания ми играют беседа и совет, которые может дать медсестра. Уход играет важную роль в лечении больных с хирурги ческими заболеваниями. От того, какие взаимоотношения ус танавливаются между медсестрой и пациентом, нередко за висит исход заболевания. 314 Глава 14 Врожденные пороки развития Врожденный порок — это стойкое отклонение от нормаль ного развития морфологической структуры органа или систе мы, выходящее за пределы нормальных вариаций их строе ния, которое произошло в одну из стадий внутриутробного раз вития плода. К врожденным заболеваниям относятся любые пороки развития как целого организма, так и отдельных его органов и систем, возникающие при нарушении эмбриогенеза под вли янием генетических изменений или вследствие вредных вне шних воздействий (инфекция, алкоголь, курение и др.). Частота рождения детей с пороками развития — 2%. Возникновение уродств или пороков развития происходит в результате генных мутаций. Значительное количество поро ков связано с факторами внешней среды, наследственной па тологией и меньшее — с экзогенными факторами: краснуха, токсоплазмоз, алкоголь, некоторые лекарственные средства, ионизирующее излучение, ВИЧ, сахарный диабет, тиреоток сикоз, авитаминозы, кислородное голодание, уменьшение или увеличение количества околоплодной жидкости, травмы, ин фекционные и вирусные заболевания плода (врожденная ма лярия, токсоплазмоз, краснуха, корь, грипп, полиомиелит), ал коголь, курение, производственные вредности. Среднему медицинскому персоналу следует ориентировать ся в симптоматике наиболее часто встречающихся пороков раз вития и уродств, особенно тех, которые угрожают жизни боль ного. Так, при частых срыгиваниях необходимо помнить о воз можной атрезии у новорожденного (отсутствие) пищевода. При наличии пищеводнотрахеального свища возможны заброс пищи в трахею и быстрое развитие гнойных заболеваний лег ких. Возникновение большинства пороков развития происхо дит в ранние сроки беременности, в течение первых 8–10 не дель. Чувствительность эмбриона к повреждающим фактором в эти сроки различна. Выделяют два критических периода. 315 Первый из них приходится на конец 1й — начало 2й неде ли беременности, второй — на 3–6ю неделю беременности. Действие вредного фактора в это время часто приводит к гибели зародыша. Пороки развития разделяют по этиологи ческому фактору, времени и объекту повреждения, последо вательности возникновения, распространенности и локали зации изменений. В зависимости от объекта и времени воздействия терато генных факторов выделяют пороки развития, возникшие в ре зультате гаметопатий, эмбриопатий и детопатий. Различают первичные и вторичные пороки развития, яв ляющиеся осложнением первичных. По распространенности в организме первичные пороки развития подразделяют на изолированные и множественные. Изолированные и системные пороки развития классифи цируют по анатомическому принципу деления тела — пороки развития ЦНС, сердца и сосудов, дыхательной системы и др. Множественные пороки развития разделяют на синдромы и неклассифицированные комплексы. Синдромы — устойчивые сочетания первичных пороков развития с общим этиологическим воздействием. К порокам развития относятся следующие: гипоплазия — недоразвитие органа; гиперплазия — увеличение массы или размеров органа; макросомия или гигантизм — увеличенная длина тела; аплазия — врожденное отсутствие органа; гетеро топия — наличие клеток или тканей одного органа в другом; гетероплазия — нарушение дифференцировки клеток в пре делах одной и той же ткани; эктопия — расположение органа в необычном месте; удвоение или увеличение числа органов либо его частей: полиспления, полидактилия; стеноз — суже ние канала или отверстия; атрезия — отсутствие естественно го канала или отверстия; слияние органов или двух симмет рично или асимметрично соединенных монозиготных близне цов. Неразделившиеся двойни называют пагами, добавляя латинское название места их соединения, например, теропа ги — симметричные близнецы, соединенные в области груд ной клетки. При асимметрично соединенных двойнях — нор мально развитый близнец называется аутозитом, а другой не доразвитый — паразитом; дизрафия (арафия) — незаращение эмбриональных щелей и др. 316 14.1. Пороки развития головы, позвоночника Мозговые грыжи (cephalocele) — врожденные выпячивания содержимого черепа, сообщающиеся с полостью черепа. По локализации мозговые грыжи делят на передние и зад ние. При передних грыжах костный дефект находится между лобной и носовой костью, а иногда и во внутреннем крае глаз ницы (рис. 78). Рис. 78. Передняя мозговая грыжа (вид сбоку) Задние грыжи делятся на верхние и нижние в зависимос ти от того, находится ли отверстие в затылочной области выше или ниже затылочного бугра. Чаще встречаются задние ниж ние грыжи. Различают грыжи, содержащие спинномозговую жид кость — менингоцеле; энцефалоцеле — выпячивание из плот ной ткани, содержащее мозговое вещество; энцефалоцисто целе — выпячивание содержит мозговую ткань с полостью, на полненной жидкостью. Мозговые грыжи бывают различной величины и часто ок руглой формы, эластической консистенции, покрыты растя нутой, часто рубцовоизмененной кожей. Распознавание моз говой грыжи большей частью не представляет трудностей. Большинство детей с мозговыми грыжами умирают вско ре после рождения в результате развития менингита или во дянки мозга. 317 Лечение мозговой грыжи только оперативное. Однако да леко не во всех случаях оно возможно. Не подлежат операции и те больные, у которых наряду с мозговыми грыжами имеют ся и другие уродства, делающие их нежизнеспособными. Пороки развития позвоночника Частым пороком развития позвоночника является неза& ращение дужек позвонков. Оно связано с остановкой развития спинного мозга и незамыканием спинномозгового канала у эмбриона. Незаращение спинномозгового канала наиболее ча сто встречается в поясничном и крестцовом отделах. В зависимости от степени недоразвития и участия в нем от дельных составных частей позвоночника и его содержимого различают: менингоцеле — незаращение дужек позвоночника с грыжевым выпячиванием только оболочки мозга; миеломе& нингоцеле — в грыжевое выпячивание вовлечены оболочки мозга и мозговая ткань; миелоцистоцеле — тяжелая форма, сопровождающаяся параличами. В выпячивание вовлечены оболочки, спинной мозг, нарушены его развитие и функция. Скопление спинномозговой жидкости наблюдается в расши ренном центральном канале спинного мозга; рахисшизис — полное незаращение тел и дужек позвоночника, а также при лежащих мягких тканей, в том числе кожи. Спинной мозг об нажен и лежит в виде красной пластинки, прикрытый рубцо воизмененными тканями. В этом случае дети нежизнеспособ ны, быстро умирают; скрытое расчленение дужек позвонка без выпячивания элементов спинного мозга и его оболочек, мяг кие ткани над этим дефектом развиты правильно и, таким об разом, скрывают его. У больных с расщеплением дужек позвонков в ряде слу чаев наблюдаются параличи нижних конечностей и сфинкте ров заднего прохода и мочевого пузыря. Около 50% детей с пороками развития позвоночника умирают в первые недели после рождения от инфицирования спинномозгового канала и развития менингита и сепсиса. Скрытое расщепление дужек позвонков не требует лече ния. Попытки оперативного закрытия дефекта позвонков не дают хороших результатов. Оперативное лечение показано только в более легких случаях. 318 14.2. Пороки развития лица и ротовой полости К порокам лица и ротовой полости относятся: врожденные щели, макростомия, заячья губа, волчья пасть. Макростомия — одно и двустороннее незаращение угла рта вследствие незакрытия щели лица, в результате образует ся большой рот. Колобома — косая боковая щель, идущая от внутреннего угла глаза к верхней губе (рис. 79). Рис. 79. Колобома лица: а — односторонняя; б — двусторонняя Обе формы — макростомия и колобома устраняются толь ко оперативным путем. Незаращение верхней губы и заячья губа — встречается одно и двусторонняя заячья губа, часто сочетающаяся с рас щелиной неба. Каждая группа делится на две формы: непол ную и полную. Наиболее часто встречается односторонняя заячья губа. Хирургическая пластическая операция проводится в сроки от 6 до 12 мес. со дня рождения. Врожденное незаращение неба, волчья пасть — сравни тельно часто встречающийся порок развития, нарушающий питание. Различают четыре формы незаращения неба: 1) незараще ние мягкого неба; 2) незаращение мягкого и частично твердо го неба; 3) полное одностороннее незаращение мягкого и твер дого неба; 4) полное двустороннее незаращение. Лечение оперативное — разнообразные варианты плас тических операций. 319 14.3. Пороки развития шеи и грудной клетки К порокам развития шеи относятся врожденные кисты и свищи и кривошея. Различают срединные и боковые врожденные кисты и свищи шеи. Срединные свищи и кисты шеи образуются в свя зи с аномалией развития щитовидной железы. Боковые сви щи возникают из остатков жаберных щелей, поэтому их назы вают еще бронхиогенными. В зависимости от величины оставшейся части эмбриональ ного канала длина свищей разная. Как срединные, так и боко вые свищи редко имеют протяжение, соответствующее всему эмбриональному протоку. Диагностика срединных и боковых кист шеи нетрудна. Распознаванию помогают типичное расположение, медлен ное течение и характерные данные при пальпации. Наибо лее частая ошибка, когда кисту шеи принимают за гнойный лимфаденит шеи, а свищи — за свищи при туберкулезных лимфаденитах. Лечение срединных и боковых кист и свищей шеи только оперативное. Кривошеей называют врожденное укорочение одной из грудиноключичнососцевидных мышц или дефицит развития шейной части позвоночника со стойким неправильным поло жением головы, выражающееся в наклонении ее набок с од новременным поворотом в противоположную сторону. Распоз навание врожденной кривошеи не представляет трудностей: неправильное положение головы отмечается с первых недель жизни ребенка. Лечение кривошеи, вызванной укорочением кивательной мышцы, заключается в пластическом удлинении мышцы. Наи более благоприятный возраст для оперативного лечения — от 1 года до 3 лет. Пороки развития грудной клетки Встречаются врожденные деформации грудной клетки, за висящие от пороков развития позвоночника, ребер и груди ны, отсутствие и незаращение грудины. Ребра в таких слу 320 чаях соединены между собой фиброзной пластинкой. Грудная кость может отсутствовать полностью, но чаще наблюдается частичное недоразвитие ее нижнего конца или рукоятки. Кроме дефектов грудины, встречается воронкообразная грудь, при которой часть грудной и верхняя часть брюшной стенок воронкообразно углублены. Чаще встречаются аномалии развития ребер — недоразви& тие ребер, полное их отсутствие, а также добавочные ребра. При отсутствии ребер на месте дефекта недоразвиты и мышцы, при дыхании в этой области видно выпячивание легкого. Добавочные ребра встречаются в шейном и поясничном отделе позвоночника на одной или обеих сторонах. При врожденной диафрагмальной грыже происходит вы хождение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме, образовавшийся вследствие ее недоразвития. Диафрагмальные грыжи чаще располагаются слева. Различают три основных вида диафрагмальных грыж: 1) грыжа купола диафрагмы; 2) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; 3) передние диафрагмальные грыжи. Различают истинные и ложные диафрагмальные грыжи. Это зависит от времени остановки развития диафрагмы. При остановке развития на раннем этапе переместившиеся орга ны брюшной полости не будут покрыты брюшиной и непос редственно соприкасаются с легким. При позднем недо развитии диафрагмы органы брюшной полости образуют гры жевой мешок. Могут перемещаться в грудную полость желу док, часть печени, тонкие и толстые кишки, сальник, селезен ка, что вызывает сдавление легкого и смещение сердца. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (эзофагеаль ные) характеризуются развитием анемии. Наблюдается рвота типа «кофейной гущи» или дегтеобразный стул в результате изъязвления в пищеводе и желудке изза их постоянной трав мы в области грыжевых ворот. Передние грыжи в большинстве случаев выявляются лишь с возрастом, главным симптомом являются боли в животе вследствие перемещения петель кишечника и их ущемления в грудной полости. Лечение только оперативное. 321 14.4. Врожденные пороки сердца Выделяют две основные группы врожденных пороков: • с увеличенным легочным кровотоком; • с уменьшенным легочным кровотоком. К порокам с увеличенным легочным кровотоком относят ся часто встречающиеся врожденные пороки: дефекты меж предсердной и межжелудочковой перегородок и открытый ар териальный проток, соединяющий внеперикардиально легоч ную артерию и аорту. Пороки с уменьшенным легочным кровотоком — это ком бинированные пороки, включающие в себя несколько внут рисердечных или сосудистых дефектов. Пороки сердца имеют общие клинические черты: выражен ная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, ограничение активности, отставание в физическом развитии, деформация кончиков пальцев и ногтей на руках и ногах, повышенное со держание эритроцитов и гемоглобина в крови. К порокам этой группы относятся триада, тетрада и пента да Фалло, трикуспидальная атрезия, транспозиция магистраль ных сосудов, общий артериальный ствол. Тетрада Фалло — сужение выхода из правого желудочка в легочную артерию, дефект межжелудочковой перегородки, транспозиция аорты и гипертрофия мышц правого желудочка. Триада Фалло — стеноз выходного отдела правого желу дочка или клапанов легочной артерии, дефект межпредсерд ной перегородки, гипертрофия правого желудочка. Для пентады Фалло характерно наличие аномалий, свой ственных и тетраде, и триаде. Стеноз легочной артерии составляет около 10% всех врожденных пороков сердца. Чаще сужение бывает клапан ным, реже — инфундибулярным. Для этого порока типично высокое систолическое давление в правом желудочке. Коарктация аорты — это сужение аорты в грудном ее от деле, проявляется в виде головной боли, неприятных ощуще ний в области сердца, высокого АД в сосудах выше сужения и низкого — в нижележащих отделах аорты. Лечение пороков развития сердца и сосудов только опе ративное. 322 14.5. Пороки развития брюшной стенки и пищеварительного тракта К этой группе относятся: неполное подкожное замыкание мышечноапоневротических слоев брюшной стенки по сред ней линии, эмбриональная грыжа пупочного канатика, врож денные свищи пупка. Эмбриональная грыжа пупочного канатика — через дефект передней брюшной стенки в виде опухоли выпячиваются внут ренности, покрытые прозрачной амниотической оболочкой. Кожа и мышцы над выпячиванием отсутствуют. Диагностика не представляет трудностей, а лечение только оперативное. Врожденные свищи пупка: 1) свищи пупка — полные и не полные; 2) меккелев дивертикул и 3) энтерокиста. Если жел точный проток открыт на всем протяжении, тогда в области пупка формируется свищ, из которого выпячивается слизис тая яркокрасного цвета. Когда внутрибрюшинная часть желточного протока закры вается, а периферическая часть сохраняется, образуются не полные пупочные свищи, открывающиеся в пупок и оканчи вающиеся слепо на разной глубине с выделением бесцветно го отделяемого. Когда незаросшей остается часть желточного протока, на ходящаяся в брюшной полости и прилегающая к кишке, то об разуется меккелев дивертикул, который может быть причиной серьезных осложнений, требующих экстренной помощи: ки шечная непроходимость, инвагинация, перитонит изза пробо дения дивертикула или его воспаление, кишечное кровотече ние, ущемление в паховой грыже. Могут облитерироваться оба конца желточного протока, и только средняя его часть сохраняет свой просвет. В этом слу чае происходит выделение секрета слизистой в просвет про тока с образованием кисты, носящей название энтерокисты. Аномалии мочевого хода (урахус). Если мочевой проток не облитерируется, он может давать свищи и кисты. При откры том урахусе на всем протяжении после отпадения пуповины из пупка выделяется моча. Чаще наблюдаются свищи оставшегося незаросшим пупоч ного конца мочевого протока, из которого непостоянно выде ляется несколько капель прозрачной жидкости. 323 При закрытии наружного и внутреннего концов урахуса средняя его часть может сохраняться необлитерированной. В этом случае формируются кисты урахуса различных размеров. Врожденные паховые грыжи. В норме к рождению ребен ка влагалищный отросток брюшины бывает заращен на всем протяжении до собственно влагалищной оболочки яичка. Об литерация влагалищного отростка начинается с его средней трети, распространяясь вверх и вниз. Верхний отдел чаще ос тается открытым, чем нижний, где над яичком он облитериру ется. Таким образом, незаросший влагалищный отросток брю шины предрасполагает к образованию паховых грыж. Лечение данных пороков — оперативное. Пороки развития пищеварительного тракта Наиболее частыми формами являются атрезии пищево& да, врожденные трахеоэзофагеальные свищи, бронхоэзофа& геальные свищи и врожденное укорочение пищевода. Типичные формы атрезии и врожденных свищей пищево да: 1) верхний отрезок пищевода заканчивается слепо, а дис тальный отрезок сообщается с трахеей; 2) имеется дефект пи щевода в среднем его отделе при полном закрытии централь ного и периферического отрезков; 3) центральный и пери ферический отрезки пищевода разобщены и порознь сообща ются с трахеей. Клинически этот дефект развития обнаруживается очень скоро. Как только ребенок начинает сосать, он срыгивает, по кашливает и синеет после одногодвух глотков молока. Отме чается пенистое выделение из носа. Это сразу должно навес ти на мысль об атрезии пищевода. Врожденный «короткий пищевод» сочетается с интрато ракальным расположением желудка. В этом случае нередко развиваются явления рефлюксэзофагита, т. е. воспаление сли зистой пищевода в связи с забрасыванием кислого желудоч ного содержимого в пищевод. Характерны жгучие боли, ирра диирующие в эпигастральную и загрудинную области, усилива ющиеся в горизонтальном положении. Врожденный пилоростеноз наблюдается у грудных детей на почве порока развития мышцы привратника желудка. За болевание обычно проявляется на второйтретьей неделе жиз ни. У ребенка после каждого кормления появляется рвота, она 324 бывает обильной, рвотные массы выделяются сильной стру ей. Больной начинает быстро истощаться. Лечение хирургическое. Врожденная непроходимость кишок может возникать в различных отделах кишечника и зависит от ряда нарушений развития внутриутробного периода. Встречаются три основных группы непроходимости: 1) атрезии и стенозы; 2) непроходимость на почве неправильностей поворота кишечника в его эмбриональном развитии; 3) мекониальная непроходимость. Атрезия и стеноз кишок наблюдаются сравнительно ред ко, причем атрезии чаще встречаются в тонком кишечнике, а стеноз — в двенадцатиперстной кишке. Различают три фор мы этого вида недоразвития кишечника: 1) полная атрезия, когда часть кишечника представляет со бой фиброзный тяж; 2) недоразвитие кишки происходит не на одном участке, а в нескольких — множественные атрезии. В этом случае кишки имеют вид сосисок, соединенных между собой фиброзными тяжами различной длины; 3) полное отсутствие сегмента кишки. При стенозе просвет кишки полностью закрыт перепонкой. Иногда в перепонке имеется точечное отверстие, через кото рое могут проходить газы и жидкое содержимое кишечника. При атрезии и стенозе со сплошной перепонкой непроходимость бывает полной. Высокая атрезия выявляется через несколько часов после рождения, низкая — на второйтретий день. При знаки атрезии: рвота, запоры и нарастающее истощение. Мекониевый перитонит — при атрезии кишечника меко ний, накапливаясь в приводящей кишке, растягивает послед нюю, и происходит перфорация ее в утробной жизни (7–8й месяц). Меконий, выливаясь в брюшную полость, вызывает ре активный слипчивый перитонит. Поскольку меконий в утроб ный период жизни стерилен, то плод продолжает развивать ся. После рождения состояние ребенка быстро ухудшается, так как к непроходимости кишечника присоединяется интокси кация за счет уже инфицированного мекония. Мекониальная непроходимость развивается на почве за купорки просвета кишки меконием, который приобретает гу стую и вязкую консистенцию. 325 Во всех случаях стеноза и атрезии лечение только хирур гическое. Мегоколон (болезнь Фавалли—Гиршспрунга) — в стенке нижнего отдела сигмы и прямой кишки резко уменьшено чис ло нервных клеток ауэрбаховского сплетения, а в некоторых случаях эти клетки отсутствуют. В связи с этим прямая кишка и нижний отдел сигмы спастически сокращены и сужены. Эле менты симпатического сплетения (мейсснеровское сплетение) развиты нормально. Расширение проксимального отдела тол стого кишечника является вторичным вследствие постоянного сопротивления, которое оказывает каловым массам суженный спазмом нижний отдел кишки. Основные клинические симптомы: увеличение живота и упорные запоры. Пороки развития заднего прохода и прямой кишки Являются результатом нарушения эмбрионального разви тия в первые два месяца утробной жизни. Наблюдаются раз личные формы атрезии, они бывают полные и со свищами. Полные атрезии: 1) атрезия заднего прохода; 2) атрезия прямой кишки; 3) атрезия заднего прохода и прямой кишки. При атрезии заднего прохода отсутствует отверстие зад него прохода. На его месте существует небольшое углубление, покрытое кожей или тонкой перепонкой, через которую про свечивается меконий. При атрезии прямой кишки имеется задний проход, кото рый слепо оканчивается на высоте нескольких сантиметров. В случае атрезии заднего прохода и прямой кишки оста ются закрытыми задний проход и прямая кишка, которая окан чивается слепо. В некоторых случаях прямая кишка вовсе отсутствует, и сигмовидная кишка оканчивается слепо. Атрезии со свищами бывают внутренние и наружные. Сви щевые формы атрезии делятся на: 1) свищи половой системы; 2) свищи мочевой системы; 3) свищи промежности. 326 Свищи мочевой системы встречаются исключительно у мальчиков, половой системы — у девочек, а свищи промежно сти — преимущественно у мальчиков. Группу атрезий с внутренними свищами составляют атре зии заднего прохода, когда свищ открывается: 1) во влагали ще; 2) в мочевой пузырь; 3) в мочеиспускательный канал. К группе атрезий с наружными свищами заднего прохода относятся следующие формы: 1) отверстие прямой кишки от крывается не на своем месте, а у корня мошонки; 2) свищ от крывается на нижней поверхности полового члена, не сооб щаясь с уретрой. При полной атрезии развиваются явления кишечной не проходимости. При атрезии со свищами через них сначала вы деляется меконий, а в дальнейшем — каловые массы. Лечение атрезий — хирургическое. 14.6. Пороки развития мочеполовой системы Аномалии почечных артерий представлены дополни тельной почечной артерией, двойной и множественными. Пе рекрещивая мочевые пути, они могут быть причиной наруше ния пассажа мочи, нарушают венозный отток, приводят к по чечным кровотечениям и вазоренальной гипертензии. Аномалии почечных вен. Выделяют: 1) аномалии коли чества — добавочная почечная вена и множественные почеч ные вены; 2) аномалии формы и расположения — кольцевид ная левая почечная вена, ретроаортальная левая почечная вена, экстракавальное впадение левой почечной вены; 3) ано малии взаимоотношения сосудистой ножки почки с другими сосудами — артериальный аортомезентериальный «пинцет», что может привести к венной почечной гипертензии. Аномалии почек. Различают аномалии количества, вели чины, расположения, взаимоотношения и структуры. Анома& лии количества — аплазия (агенозия) почки, удвоение почки, добавочная почка. Аномалии величины — гипоплазия почки, врожденное уменьшение почки. При односторонней ги поплазии почки прогноз, как правило, благоприятный. Ано& малии расположения — дистопия почки. Различают высокую, низкую и перекрестную дистопию. К высокой относится тора 327 кальная дистопия почки. Разновидностями низкой дистопии почки являются поясничная, подвздошная и тазовая. Перекре стная дистопия характеризуется смещением почки на проти воположную сторону. Как правило, при этом обе почки сра стаются. Аномалии структуры — поликистоз почек. Характе ризуется замещением почечной паренхимы множественными кистами различных размеров. Всегда носит двусторонний ха рактер и является наиболее тяжелым пороком развития почек. Отклонение в эмбриональном развитии мочевого пузыря приводит к различным врожденным дефектам. Эктопия мо чевого пузыря — врожденное отсутствие передней стенки мо чевого пузыря и предлежащего отдела брюшной стенки. Рас& щелина распространяется на уретру и наружные половые орга ны. Через дефект передней брюшной стенки выбухает ярко красного цвета слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря. Аномалии развития уретры. Гипоспадия — порок харак теризуется отсутствием задней стенки мочеиспускательного канала. Различают головчатую, стволовую и промежностную гипоспадию. Эписпадия — врожденное расщепление передней стенки мочеиспускательного канала в дистальном отделе или на всем протяжении. Различают три формы эписпадии: 1) головки; 2) полового члена и 3) полную. Крипторхизм, или неспустившееся яичко, — чаще места ми остановки яичка бывают паховый канал и брюшная по лость. Из осложнений, которые наблюдаются при неспустив шемся яичке, отмечаются перекручивание яичка и злокаче ственное перерождение. Лечение — хирургическое. 14.7. Пороки развития конечностей Пороки развития опорнодвигательного аппарата по час тоте занимают одно из первых мест, при этом 3/4 их прихо дится на пороки развития конечностей. Условно их делят на пять групп. 1. Аномалии, возникающие в результате недостаточнос& ти формирования частей конечности. В эту группу вхо дят следующие пороки развития: 328 — амелия — полное отсутствие конечности. Различают вер хнюю и нижнюю амелию, в частности, отсутствие двух верхних конечностей — абрахию, одной верхней конеч ности — монобрахию, двух нижних конечностей — апус, одной нижней конечности — моноапус; — фокомелия, или тюленеобразные конечности, — отсут ствие проксимальных и средних частей конечности и соответствующих суставов. Различают проксимальную, дистальную и полную фокомелию. Проксимальная фо комелия — отсутствие плеча или бедра, дистальная — отсутствие предплечья или голени, полная фокомелия — отсутствие плеча и предплечья или бедра и голени, а вполне сформировавшаяся кисть или стопа отходит не посредственно от туловища, соединяется с ним посред ством предплечья, голени — при проксимальной форме или прикрепляются к плечу или бедру — при дисталь ной. Фокомелия бывает одно и двусторонней или в про цесс вовлекаются все четыре конечности; — перомелия — вариант фокомелии, сочетающийся с не доразвитием кистей или стоп. Различают полную (рука или нога отсутствует, соответствующий отдел туловища заканчивается одним рудиментарным пальцем или кож ным выступом) и неполную (плечо или бедро недораз вито, также заканчивается одним рудиментарным паль цем или кожным выступом) формы. Встречаются лучевая или локтевая косорукость, аплазия большеберцовой и малоберцовой костей: — ахейрия — отсутствие кисти; — афалангия — отсутствие фаланг; — адактилия — отсутствие пальцев; — монодактилия — наличие одного пальца на кисти или стопе; — эктродактилия — расщепление кисти — клешне образная кисть — аплазия центральных компонентов кисти, пальцев и нередко пястных костей с расщелиной на месте отсутствия костей. Выделяют типичные и ати пичные формы эктродактилии. Типичная форма харак теризуется аплазией третьего пальца, за счет чего име ется глубокая расщелина. Атипичная — характеризу ется недоразвитием средних пальцевых компонентов 329 кисти или стопы, что создает неглубокую, но широкую расщелину. 2. Аномалии, возникающие в результате недостаточной дифференцировки частей конечности: — врожденная косолапость; — пороки развития лопатки; — врожденный вывих бедра; — синдактилия — сращение соседних пальцев между со бой; — плинодактилия — укорочение средней фаланги паль цев кисти; — камитодактилия — сгибательная контрактура прокси мальных межфаланговых суставов пальцев кисти (кро ме первого); — сиреномелия — слияние нижних конечностей. Слияние может касаться мягких тканей и некоторых длинных трубчатых костей. Стопы могут отсутствовать, быть одна или две стопы. Дефекты развития длинных трубчатых костей наблюдают ся в виде полного отсутствия или частичного их недоразви тия. Обычно этот дефект наблюдается на предплечье и голе ни. На предплечье чаще встречается недоразвитие лучевой кости на одной или двух верхних конечностях. У больных с этим дефектом как при полном отсутствии луча, так и при час тичном недоразвитии его бывает типичное положение рук, получившее название косорукость. Синдактилия имеет весьма разнообразные формы, но наи более часто встречаются четыре: перепончатая, кожная, кост ная и концевая. Перепончатая форма — пальцы соединены между собой в виде перепонки, доходящей до середины основания фаланг. При кожной синдактилии пальцы соеди нены между собой на всем протяжении. При костной форме, кроме сращения мягких тканей, наблюдается еще соединение костей пальцевых фаланг пальцев. Концевая форма — несколь ко пальцев с недоразвитыми концами спаяны вместе, напо миная положение руки акушера. Врожденный вывих бедра считается одним из наиболее ча стых пороков. При нем нарушается нормальное соотношение тазобедренного сустава: головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины и располагается вначале кнаружи 330 от нее, а с возрастом смещается все выше при сохранении целостности суставной сумки. 3. Аномалии, обусловленные удвоением. К ним относятся: по лидактилия — увеличение числа пальцев, диплоподия — стопы, полимелия — нижних конечностей. 4. Аномалии, связанные с чрезмерным ростом. Сюда отно сятся макродактилия — увеличение отдельных пальцев и макромелия — увеличение одной из конечностей. 5. Аномалии, вызванные недостаточным ростом. Они бы вают различного характера: частичными или полными, од ной или обеих костей (предплечья, голени). Глава 15 Родовые повреждения у новорожденных При рождении ребенка могут возникать внутричерепные родовые повреждения, повреждения спинного мозга, мягких тканей и костей, а также органов брюшной полости ребенка. Причиной травмы могут быть стремительные роды, длитель ная гипоксия плода, несоответствие узкого таза матери раз мерам новорожденного, патологические роды и грубые акушер ские манипуляции. Родовая травма диагностируется у 8–11% новорожденных. Разграничить гипоксические и механические причины повреждения не всегда удается, тем более что часто они обусловлены воздействием на плод одних и тех же пато генных факторов. Родовая травма черепа Под термином «родовая травма» подразумеваются пато логические изменения в виде кровоизлияний в мягкие ткани, травма головного мозга, мозговых оболочек и кровеносных сосудов. Переломы костей черепа возникают относительно редко. Роды с использованием щипцов, вакуумэкстракции могут при вести к смещению костей. Большое значение в патологии ро довой травмы следует придавать развитию, длительности ас фиксии ребенка и синдрому нарушения мозгового крово обращения. Кефалогематома наружная — поднадкостничное крово излияние в области одной или обеих теменных костей, реже затылочной кости, которое ведет к отслойке мягких тканей и формированию гематомы. Опухоль может увеличиваться в те чение 2–3 дней после рождения, исчезает постепенно к 6–8й неделе. Клиническая картина. При осмотре головы в области од ной из теменных костей обнаруживается опухолевидное об разование, иногда очень больших размеров. Кожа над ним не изменена. При пальпации опухоли определяется флюктуация, 332 а у основания — окружающий ее плотный вал. Опухоль всегда ограничивается костными швами той кости, над которой она расположена. Пальпация малоболезненна. Опухоль может уве личиваться в течение 2–3 дней после рождения, исчезает по степенно к 6–8й неделе. При кефалогематоме пульсации нет. Наличие пульсации вызывает подозрение на повреждение кости с развитием ге матомы между ней и твердой мозговой оболочкой. В этих слу чаях могут отмечаться симптомы сдавления мозга, а рентге нологически выявляется перелом. Лечение кефалогематом проводят на протяжении 3–4 дней: кормят сцеженным грудным молоком, внутрь — витамин К и глюконат кальция. В дальнейшем жидкое содержимое кефа логематомы всасывается, опухоль постепенно исчезает. В не которых случаях рассасывание идет медленно, в течение не скольких месяцев, а после всасывания остается уплотнение. Пункция гематомы в начальном периоде новорожденнос ти противопоказана, так как возможно повторное кровотече ние, опасное для жизни новорожденного. При очень больших опухолях, которые в течение нескольких месяцев не обнаружи вают склонности к рассасыванию, производят отсасывание со держимого и накладывают давящую повязку. В редких случаях кефалогематома инфицируется, кожа краснеет, температура повышается. При нагноении гематомы показан разрез для удаления инфицированной крови. В боль шинстве случаев кефалогематома не требует лечения и про ходит бесследно, даже если она уплотняется известью. Родовая черепно7мозговая травма Это самая тяжелая патология новорожденных, определя ющая высокую заболеваемость и смертность в неонатальном периоде, а также отражающаяся на здоровье в последующие годы. Наиболее тяжелой формой черепномозговой травмы являются кровоизлияния в мозговое вещество, субарахнои дальное пространство или образование субдуральных и внут римозговых гематом. Ушиб головного мозга у новорожденных и субарахноидаль ные кровоизлияния не требуют, как правило, нейрохирургичес кого вмешательства. При развитии синдрома сдавления голов ного мозга, когда имеются субдуральные, эпидуральные и внут 333 римозговые гематомы, реже отек или вдавленный перелом костей черепа, они требуют экстренной операции, направ ленной на спасение жизни ребенка путем устранения фактора, ведущего к сдавлению головного мозга. Клиническая картина характеризуется как общемозговы ми, так и очаговыми симптомами поражения центральной не рвной системы наряду с нарушением функций внутренних ор ганов. Дети с внутричерепной родовой травмой часто рожда ются в асфиксии. Общемозговые симптомы обычно наблюдаются в виде синдрома гипервозбудимости или синдрома угнетения. При гипервозбудимости отмечаются двигательное беспокойство, судорожная готовность или клонические судороги, «мозго вой» монотонный крик, постанывание, повышенный мышеч ный тонус. Физиологические рефлексы в этих случаях могут быть сохранены или повышены и возникают спонтанно (реф лекс Моро). Синдром угнетения проявляется снижением всех жизнен ных функций, гипо и адинамией, вялостью, гипотонией ске летной мускулатуры и низким тонусом брюшной стенки. К очаговым признакам повреждения мозга относятся спа стические параличи и парезы, симптом Грефе, заходящего сол нца, напряженный взор, горизонтальный нистагм. Могут на блюдаться асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне поражения), локальные судороги, симптомы пораже ния черепных нервов (поперхивание при рождении, птоз, опу щение угла рта). Локализация кровоизлияния в мозг определяется совокуп ностью выявляемых патологических признаков. Так, для суб арахноидальных кровоизлияний характерны беспокойство но ворожденного, срыгивания, менингеальные симптомы. Субду ральным гематомам присуща грубая очаговая симптоматика (гемипарез, птоз и пр.). При внутрижелудочковых кровоизли яниях наблюдаются выбухание больного родничка, менинге альные симптомы, расстройство дыхания, судороги. Имеются симптомы поражения черепномозговых нервов в виде центрального пареза лицевого, подъязычного нервов в сочетании с нистагмом. У некоторых детей могут наблюдаться дрожание конечностей, тонические и клонические судороги. Для раннего выявления, оценки тяжести состояния ре бенка, динамики течения и результатов черепномозговой 334 травмы особое значение имеет исследование рефлексов но ворожденного. Рефлекс Переса — проведение пальцем исследующего от копчика до затылка у ребенка вызывает апноэ с последую щим криком, усиление поясничного лордоза с приподни манием таза и головы, сгибание верхних и нижних конеч ностей, кратковременное повышение общего мышечного то нуса, мочеиспускание, выпячивание ануса и дефекацию. При тяжелой родовой черепномозговой травме у но ворожденных рефлекс Переса не вызывается, отмечается глу бокое нарушение функций жизненно важных органов (отсут ствие глотательного и сосательного рефлексов, расстройства дыхания сердечной деятельности). При родовой черепномозговой травме с ушибом го ловного мозга средней или тяжелой степени отмечается глу бокая заторможенность, сменяющаяся беспокойством ребен ка. Неврологически выявляются горизонтальный нистагм, не равномерность мышечного тонуса, выпадение некоторых ком понентов рефлекса Переса. В более легких случаях вдавление кости самостоятельно выправляется, и явления со стороны мозга проходят. При развитии синдрома сдавления головного мозга вско ре присоединяется замедление пульса, урежение дыхания. Лечение. В случае рождения ребенка в асфиксии показа ны немедленные реанимационные мероприятия. При наличии субдуральной или внутримозговой гематомы требуется хирур гическое удаление ее, в то время как субарахноидальное кро воизлияние лечится консервативно. Показания к хирургическому вмешательству возникают при наличии вдавленных переломов и в тех случаях, когда у жизнеспособного ребенка через несколько часов или дней после рождения без видимой причины развиваются симпто мы нарушения внутричерепного давления. Вдавленные переломы черепа у новорожденных вызывают не только временные нарушения функций мозга, но и служат причиной образования мозгового рубца и последующей эпи лепсии. При вдавленных переломах черепа показано оператив& ное лечение в первые 2–3 дня. 335 Родовые повреждения костей Перелом ключицы у новорожденных — наиболее частая форма родовой травмы и связан обычно с патологическими родами и у крупных детей. В остальных случаях имеются под надкостничные переломы. Повреждение может наблюдаться при самопроизвольных ро дах в головном предлежании, узком тазе, раннем отхождении вод и пр. Перелом чаще локализуется в средней трети диафиза. Клиническая картина определяется сразу после рожде ния болезненностью и крепитацией при пальпации. При пол ных переломах рука на стороне травмы находится в вынуж денном положении — согнута в локтевом суставе и прижата к туловищу. Активные движения отсутствуют. Резко болезнен ные пассивные движения, припухлость в месте перелома, паль пация ключицы позволяют поставить правильный диагноз. Для лечения перелома ключицы у новорожденного доста точно прибинтовать руку к туловищу на 7 дней с помощью по вязки типа Дезо. На 3–4й день появляется костная мозоль. Перелом плечевой и бедренной костей встречается реже и является следствием акушерской помощи при ножном или тазовом предлежании плода. Клиническая картина. При переломе плечевой кости рука ребенка лежит неподвижно вдоль туловища, развернута в лок тевом суставе, плечо деформировано за счет припухлости и укорочена. Любое движение усиливает боль, не следует опре делять крепитацию, так как возможно повреждение лучевого нерва. При переломе бедренной кости ребенок проявляет беспо койство при каждой попытке перекладывания или пеленания. Ножка находится в типичном для новорожденного положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Бедро деформировано, утолщено, укорочено. Пальпация резко болезненна, при этом часто определяется патологическая подвижность. Лечение начинают в родильном доме. Переломы плечевой кости без смещения нуждаются в фиксации конечности к гру ди повязкой типа Дезо, сроком на 10 дней. Наличие неболь шого смещения отломков требует фиксации винипластовой шиной Шпицы. Значительное смещение отломков подлежит закрытой репозиции. 336 При переломе бедренной кости проводят вертикальное вы тяжение. Однако нежная кожа мацерируется от лейкопластыря, что заставляет менять вытяжение на фиксацию конечностей другим способом — прибинтовывание ноги к винипластовой шине в положении отведения. Родовая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства Родовая травма органов брюшной полости возникает у не доношенных или чрезмерно крупных детей. Наиболее часто от мечаются подкапсульные разрывы печени или травма надпо чечников, что сопровождается обширными кровоизлияниями в надпочечниковую клетчатку. Клиническая картина. При подкапсульных разрывах па& ренхиматозных органов или сосудов брыжейки в первые 2– 3 дня появляются бледность кожных покровов, вялость. В свя зи с разрывом подкапсульной гематомы внезапно состояние ребенка резко ухудшается. Одним из характерных симптомов внутрибрюшного кровотечения можно считать синюшность в области пупочного остатка, у мальчиков обычно выражены си нюшность и отек мошонки изза скопления в ней крови. Паль пация живота болезненна, ребенок реагирует на нее криком и беспокойством. Отмечается незначительное напряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии определяется при тупление перкуторного звука в отлогих местах. При повреждении печени в положении на левом боку при тупление справа исчезает, что можно объяснить наличием сгустков крови под печенью и жидкой крови в свободной брюшной полости. При повреждении полого органа с первых часов после рож дения появляются беспокойство, рвота. Живот вздут, отмеча ются отечность передней брюшной стенки, болезненность и напряжение мышц при пальпации. У мальчиков быстро нара стает отек мошонки. При повреждении почки появляются срыгивание, рвота. Моча отходит в малом количестве, иногда с кровью. В по ясничной области определяется припухлость без четких гра ниц, над которой постепенно нарастает отечность. Лечение при родовой травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства складывается из общих меро приятий, направленных на подготовку к экстренной операции. 337 Глава 16 Реаниматология Реаниматология — это область клинической медицины, наука и профессиональная деятельность, направленные на изучение закономерностей умирания и оживления организ ма в целях выработки наиболее эффективных методов про филактики и восстановления угасающих или только угасших жизненных функций. Реанимация (reanimatio) — обозначает оживление, возвра щение к жизни. Это комплекс мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных жизненно важных функций организма, Интенсивная терапия является частью реаниматологии, которая в первую очередь разрабатывает методы предотвра щения развития терминальных состояний, а во многих случа ях, когда нет угрозы развития терминальных состояний, мо жет быть самостоятельным разделом клинической медицины. Наиболее существенными компонентами современной реани матологии является восстановление сердечной деятельности и дыхания после их полной остановки и продолженное про ведение интенсивной терапии. 16.1. Терминальные состояния Терминальным состоянием называется критический уро вень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим па дением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма. Причинами терминальных состояний являются травмы, ожо ги, острая кровопотеря, асфиксия, тяжелая интоксикация, ин фаркт миокарда или тяжелые нарушения сердечного ритма, анафилаксия. Широкое распространение получила разрабо танная В. А. Неговским классификация терминальных состоя ний: предагония, агония и клиническая смерть. Предагональное состояние характеризуется резким сни жением АД, угнетением сознания и электрической активнос ти мозга, тахикардией, сменяемой брадикардией, нарушения ми стволовых рефлексов. Предагональное состояние закан чивается терминальной паузой в дыхании и асистолией. 338 Агония — последний этап умирания с внезапной актива цией бульбарных центров при полном выключении высших отделов мозга. Неупорядоченная деятельность вегетативных центров может сопровождаться временным подъемом АД, вос становлением синусного ритма сердца и усилением дыхатель ных движений вследствие судорожных сокращений мускула туры. Агональный период жизнедеятельности быстро перехо дит в клиническую смерть. Клиническая смерть: дыхание и сердечная деятельность неадекватны, но с еще сохранившейся функциональной ак тивностью коры головного мозга. Зрачки широкие, на свет не реагируют, остановка дыхания, пульс на крупных артериях от сутствует. Признаки остановки сердца: а) исчезновение пульса на всех артериях. В основном ори ентируются на отсутствие пульса на сонной и бедренной арте риях. Сонная артерия находится на шее между трахеей и ко сой мышцей шеи в углублении. Бедренная артерия находится в области пахового сгиба на середине расстояния между под вздошной и лобковой костями; б) при аускультации — отсутствие тонов; в) на ЭКГ — прямая линия; г) утрата сознания. Признаки остановки дыхания: а) не определяется поток воздуха изо рта и носа (апноэ); б) отсутствет экскурсия грудной клетки. На определение клинической смерти отводится 10–15 с. Кроме основных признаков клинической смерти существу ют многие другие: отсутствие сознания (кома), мышечное рас слабление, серый цвет кожи. Непосредственно после остановки сердца и прекращения дыхания обменные процессы в организме резко снижаются, однако полностью не прекращаются благодаря механизму ана эробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть яв ляется состоянием обратимым, а ее продолжительность опре деляется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообраще ния и дыхания. После установления диагноза оказывают не отложную реанимационную помощь в течение ближайших 3– 339 4 мин после прекращения дыхания и кровообращения. Соци альная смерть — период после клинической смерти, когда мож но восстановить дыхание и кровообращение, но функции ЦНС уже не восстанавливаются. В отсутствие адекватной помощи уже через 5–6 мин поражение ЦНС становится необратимым, и клиническая смерть переходит в биологическую — необра тимое состояние, когда оживление организма невозможно. 16.2. Реанимационные мероприятия Мероприятия по проведению сердечнолегочной реанима ции должны быть начаты без промедления. Чем раньше нача ты эти мероприятия, тем больше шансов на успех, счет здесь идет не на минуты, а на секунды. При ее немедленном начале успешное оживление достигается в 80–90% случаев, а при пя тиминутной задержке падает до 10–20%. Время действий, направленных на диагностику состояния пострадавшего, дол жно быть минимальным. Для диагностики клинической смер ти не должны использоваться: измерение АД, аускультация сердца и определение пульсации на периферических сосудах! Для того чтобы незамедлительно приступить к сердечно легочной реанимации, достаточно: 1. Визуально убедиться в отсутствии дыхания. Нельзя тра тить время на прикладывание ко рту зеркала. 2. Уточнить глубину поражения мозга — отсутствие сознания. 3. Убедиться в отсутствии пульсации, поместив руку на сонную артерию. 4. Одновременно другой рукой приподнять верхнее веко пострадавшего и проверить состояние зрачка и отсутствие его реакции на свет. Если клиническая смерть уже наступила, но выражено уг нетение сердечной и дыхательной функций, показано прове дение сердечнолегочной реанимации, так как это в любом слу чае способствует повышению эффективности дыхания и кро вообращения. При проведении реанимационных мероприятий необходимы незамедлительные и четкие действия до почти автоматического исполнения всех лечебных мер. Необходимо соблюдение последовательности выполнения всех манипуля ций по спасению жизни. Согласно руководству, изложенному П. Сафаром (1983), оживление организма складывается из трех этапов: 340 1. A — Airway open — восстановление проходимости дыха тельных путей. 2. В — Breathe — искусственное дыхание. 3. С — Circulation of blood — массаж сердца. Эти мероприятия по Сафару проводят во всем мире. П. Са фар разделил все этапы оживления на шаги и озаглавил их английскими буквами. А — экстренное восстановление проходимости дыха тельных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий: больного необходимо уложить на же сткую поверхность и применить тройной прием Сафара (рис. 80– 82): голову больного запрокидывают назад, подкладывая одну руку под его шею, а другой нажимают сверху вниз на лоб, зап рокидывая голову. Это заставляет корень языка отойти от зад ней стенки глотки и открыть свободный доступ воздуха в гор тань и трахею. Рис. 80. Первый прием Сафара — запрокиды вание головы назад б а Рис. 81. Второй прием Сафара — выдвиже ние нижней челюсти: а — двумя руками; б — одной рукой 341 а б Рис. 82. Третей прием Сафара: а — открывание рта; б — очищение верхних дыхательных путей Затем подбородок больного захватывается двумя руками и нижняя челюсть выводится вперед так, чтобы нижние рез цы оказались впереди верхних. В процессе оживления рот больного держат открытым, так как носовые ходы то заби ваются слизью и кровью. При наличии во рту или глотке кро ви или слизи, необходимо удалить их с помощью марлевой салфетки, повернув голову пациента набок. После этого не медленно осуществляют выдох в рот больного (пункт В — сер дечнолегочная реанимация), следят за экскурсией грудной клетки и выдохом. При проходимости дыхательных путей и проникновении воздуха в легкие искусственную вентиляцию продолжают. Если грудная клетка при этом не раздувается, можно предположить присутствие инородного тела в дыха тельных путях. Для удаления инородного тела необходимо: а) если пациент в сознании, надо предложить ему покаш лять. Когда в течение нескольких секунд это оказывается без успешным, необходимо попытаться произвести удаление ино родного тела двумя пальцами (II и III), введенными в глотку в виде пинцета к основанию языка; б) пациента повернуть на бок и произвести 4–5 сильных ударов ладонью между лопатками (рис. 83, а); в) в положении пострадавшего на спине сделать несколь ко активных толчков в области эпигастрия снизу вверх в на правлении грудной клетки (рис. 83, б). Два последних приема вызывают увеличение давления в дыхательных путях, что способствует «выталкиванию» инород ного тела. 342 а б Рис. 83. Приемы удаления инородного тела из верхних дыхательных путей в положении стоя: а — удар по спине; б — толчки в области эпигастрия Если пострадавший находится в сознании, оба этих при ема выполняются в положении стоя. Если нет возможности по стоянно находиться рядом с пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, у которого кровотечение в по лость рта, рвота, западение языка, и следить за его состояни ем, необходимо: а) повернуть пострадавшего или его голову набок и фик сировать в этом положении, с целью удаления крови или рвот ных масс из полости рта; б) вытянуть из полости рта и фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой. Можно использовать Sобразные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка. Воздуховод вводят вращатель ным движением. Однако воздуховоды легко смещаются, по этому за ними необходимо постоянное наблюдение. Можно произвести трахеотомию — рассечение мембраны между перстне и щитовидными хрящами. В отверстие встав ляется трубка. В — восстановление дыхания Искусственное дыхание (ИВЛ) начинают после восстанов ления проходимости дыхательных путей. В большинстве слу чаев производят искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос» (рис. 84). Эти методы обеспечивают активный вдох. Удерживая голову в разогнутом положении, делают 4–5 пред варительных раздуваний легких, а затем продолжают их раз дувать с частотой 12–15 раз в 1 минуту, 24 раза в 1 минуту — у детей и 30 вдуваний в 1 минуту — у новорожденных. 343 а б в Рис. 84. Проведение ИВЛ экспираторным методом «изо рта в рот» с контролем за экскурсией грудной клетки: а — подготовка пострадавшего; б — вдувание воздуха в дыхательные пути; в — пассивный выдох При дыхании «рот в рот» пострадавшему следует закрыть нос (щекой, рукой или специальным зажимом). После искус ственного вдоха происходит пассивный выдох. При проведе нии ИВЛ методом «рот в нос» нижнюю челюсть необходимо придерживать в выдвинутом вперед положении, а рот плотно закрыть. Эффективность ИВЛ значительно повышается при исполь зовании воздуховодов, ручных дыхательных аппаратов РДА 1, РПА1, РПА2 или дыхательного мешка типа АМБУ. Для удер жания маски большой палец располагают в области носа, ука зательный — на подбородке, а остальными подтягивают ниж нюю челюсть вверх и кзади, чтобы закрыть под маской рот пострадавшего. Возможные осложнения: раздувание желудка воздухом, что проявляется вздутием эпигастральной области (тогда надо осторожно надавить ладонью на эпигастрий, пред варительно повернув голову пациента в сторону), а также ги повентиляция с развитием гипоксии, гипервентиляция с ост рой серечнососудистой недостаточностью, баротравма легких, острая эмфизема и напряженный пневмоторакс. Восстановление самостоятельного дыхания при оживле нии характеризуется вначале появлением редких поверхнос тных дыхательных движений с постепенным увеличением их глубины и амплитуды. С — поддержание кровообращения путем массажа сердца При выполнении реанимационных мероприятий искусст венное дыхание сочетают с массажем сердца. Различают три вида остановки кровообращения: асистолию (90% случаев в диастоле, 10% — в систоле), фибрилляцию желудочков — не 344 координированное сокращение мышечных волокон сердца и «неэффективное сердце» — сокращение мышцы сердца без гемодинамического эффекта. Главным симптомом остановки сердца является отсутствие пульсации на сонной и бедренной артериях. Диагностика вида остановки сердца возможна и с помощью электрокардиографии. Массаж сердца — одно из наи более эффективных реанимационных мероприятий по восста новлению сердечной деятельности. Наиболее часто применя ют закрытый массаж сердца (рис. 85). Сдавление сердечной мышцы выполняют между позвоночником и грудиной. Рис. 85. Место сдавления грудины при проведении наружного массажа сердца Массаж сердца сам по себе не приводит к оксигенации кро ви, поэтому он эффективен только при одновременном про должении ИВЛ. 1. Пострадавшего укладывают на твердую поверхность, при этом оказывающий помощь находится рядом, лицом к нему. Оказывающий помощь накладывает ладонь левой руки на границе между средней и нижней 1/3 грудины пострадав шего, а ладонь правой руки — на тыл левой. 2. Надавливание производится прямыми руками, прокси мальной частью ладоней, используя силу мышц спины и мас су собственного тела в области нижней трети грудины, на 2 пальца выше мечевидного отростка. Причем надавливание надо производить на грудину, а не на ребра. 3. Осуществляется энергичными толчками с силой, доста точной для смещения грудины на 4–5 см, после чего надо рас слабить руки. Ритмичное толчкообразное надавливание на гру дину должно составлять 60–80 раз в 1 минуту. Цикл надавли 345 вание — отпускание должен составлять менее секунды. Через каждые 15 циклов массажа сердца делают два раздувания лег ких «рот в рот» или «рот в нос». При использовании аппаратов для ИВЛ (ручных или авто матических) один вдох приходится на 5 циклов сердечной ре анимации. При каждом толчке грудина должна приближаться к позвоночнику на 3–5 см, сердце сдавливается и кровь по ступает в сосуды малого и большого кругов кровообращения. Появление пульса на сонных и лучевых артериях, повышение систолического АД до 70–80 мм рт. ст. свидетельствуют об эф фективности закрытого массажа сердца. Возможные ослож нения: гематомы грудной стенки в месте приложения рук реа ниматоров, изолированные переломы одного или двух ребер. При правильном массаже достаточно приемлемый уровень циркуляции крови можно поддерживать весьма долго. Реанимационные мероприятия лучше проводить вдвоем. Один человек проводит массаж, а другой — ИВЛ, в соотноше нии частоты толчков при массаже и частоты искусственных вдохов 5:1. При оказании помощи одним человеком, ему при ходится чередовать 2 вдувания воздуха в легкие с 15 быст рыми толчками. Контролировать эффективность реанимации должен человек, проводящий ИВЛ (рис. 86). Рис. 86. Одномоментный непрямой массаж сердца и ИВЛ Восстановление сердечной деятельности определяют по явлением отчетливой пульсации на сонной и бедренной артериях, и при сужении зрачков массаж сердца прекращают. Продолжают одну ИВЛ до восстановления адекватного спон танного дыхания. Эффективность реанимационных меропри ятий оценивается прежде всего по сужению зрачков и появ 346 лению их реакции на свет. После успешной реанимации па циент нуждается в постоянном наблюдении, так как клиничес кая смерть может наступить повторно. Не прекращая наруж ного массажа сердца, проводят медикаментозную стимуляцию деятельности сердца. D — лекарственная терапия 1. Внутривенно струйно вводят атропин (не более двух раз), адреналин и кальция хлорид, затем 200 мл 2%ного раствора соды. Дальнейшие вливания соды повторяют каждые 10 мин до восстановления кровообращения или возможности конт ролировать рН крови. 2. βстимуляторы — изадрин, новодрин. 3. Кортикостероиды. 4. Электроимпульсная терапия — дефибрилляция. Препараты вводятся в бедренную вену. Показаниями к внут рисердечному введению препаратов является асистолия, фиб рилляция желудочков при неэффективности дефибриляции. Противопоказание — ранение сердца. Правый желудочек пун ктируют тонкой длинной иглой в IV—V межреберье тотчас у пра вого края грудины, а у гиперстеников — на 1 см правее, левый желудочек — в IV—V межреберье слева по среднеключичной ли нии. Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и далее вглубь на 2,5–5 см в зависимости от толщины грудной клетки до ощу щения «провала». При потягивании поршня шприца назад сво бодно поступает кровь. В полость желудочка вводят в одном шприце адреналина гидрохлорид (1 мл, разведенный 1:9 изо тоническим раствором натрия хлорида), кальция хлорид (5– 10 мл 10%ного раствора), атропина сульфат (0,5–1 мл 0,1% ного раствора), после чего возобновляют проведение ИВЛ и мас сажа сердца. Осложнения: введение кальция хлорида в толщу сердечной мышцы, повреждение легкого с возникновением пневмоторакса, повреждение коронарных сосудов. Е — диагностический этап Производится электрокардиограмма. F — кардиологический анамнез проводится при нали чии заболеваний сердца. При фибрилляции желудочков един ственным эффективным методом является электрическая де фибрилляция. Хаотическое сокращение желудочков прерыва ют разрядом тока 5–6 кВ. После восстановления правильного сердечного ритма применяют введение лидокаина, с целью рецидива фибрилляции. 347 G — специфическая оценка ситуации Выясняют причину случившегося и проводят лечение. Н — человеческий интеллект Этот период направлен на восстановление функции коры головного мозга после восстановления сердечной деятельности. 16.3. Интенсивная терапия постреанимационной болезни В ряде случаев больные погибают иногда в первые часы, дни или же недели после выведения из состояния клинической смер ти от поражения головного мозга, почек, печени, легких, возник ших уже после реанимации. Сразу после восстановления дыха ния и сердечной деятельности приступают к охлаждению голов ного мозга. При отсутствии специальных приборов используют пузыри со льдом, влажные обертывания. Показано применение медикаментов, защищающих ЦНС от гипоксии (натрия оксибу тират), а также проведение гипербарической оксигенации. При благоприятном течении оживления прежде всего восстанавли ваются: дыхательный центр, центр блуждающего нерва, глазные рефлексы, ретикулярная формация, подкорковые образования и кора, мышление, речь, психические функции. К концу первых и в начале вторых суток наблюдается по вторное ухудшение оксигенации артериальной крови, связан ное с неспецифическим поражением легких (шоковое легкое), нарушением микроциркуляции, транспортной функции крови. Рецидивы постреанимационной болезни могут возникать через 12 месяцев и более, что требует дополнительных лечеб ных мероприятий. 16.4. Критерии эффективности реанимационных мероприятий К критериям эффективности реанимационных мероприя тий относят следующие: — сужение зрачков; — появление пульсации на крупных артериях при эффек тивности массажа; — экскурсия грудной клетки. Реанимационные мероприятия проводятся 30 мин, затем нет шансов для восстановления функции головного мозга. 348 16.5. Утопление Утопление — «гидравлическое удушье» вследствие запол нения водой дыхательных путей в результате первичного утоп ления или вторичного — после обморока. Имеются три причины утопления: 1. В результате первичного погружения, или истинный тип утопления (вследствие упадка сил или неумения плавать). 2. В результате первичного обморока во время купания с вторичным утоплением — синкопальный тип утопления. Причинами могут являться: термодифференциальный (крио шок) — самый частый, связанный с расстройством вазомоторно го равновесия в результате контакта разогретой кожи с холод ной водой; травматический, рефлекторный (слизистого, гортан ноглоточного или носового происхождения); аллергический. 3. Осложнения после ныряния — асфиксический тип утоп ления. Различают две формы механизма развития патофизиоло гических изменений: 1. Утопление без аспирации жидкости встречается у 10 % утопленных. Оно наступает в результате чистого удушья, вы званного спазмом гортани или волевым апноэ. 2. Утопление с аспирацией жидкости — кроме удушья, на ступает ряд нарушений, являющихся результатом заполнения бронхов и альвеол жидкостью с последующими нарушения ми вентиляции, гуморальными и сердечнососудистыми нару шениями. Клиническая картина. Начальной фазой утопления явля ется фаза удушья в результате нарушения деятельности серд ца и дыхания, возможна рвота жидкостью, потеря сознания. У некоторых потерпевших сознание восстанавливается само стоятельно, другие поступают в больницу с различными вто ричными тяжелыми осложнениями: нарушением регуляции тепла, возбуждением, приступами судорог и тяжелой комой, признаками пирамидных нарушений и нарушений зрения, на рушением деятельности сердца (экстрасистолы, ритм галопа, в исключительных случаях фибрилляция желудочков, призна ки ишемии на ЭКГ) и дыхания (острый отек легких). Осложнения после утопления возникают редко. Неотложная помощь. Нельзя терять ни одной секунды и по возможности раньше обеспечить ингаляцию «воздуха» с момента начала реанимации: 349 1. Восстановление свободной проходимости дыхательных путей с помощью постурального дренажа соответственно по ложению тела и классическим манипуляциям, описанным ра нее; немедленно начать проводить искусственную вентиляцию легких и наружный массаж сердца. 2. Борьба с гипотермией не должна быть слишком интен сивной, так как она снижает эффект неконтролируемой гипо ксии. В этой фазе не следует применять кровопускание и введе ние лекарств. В стационаре: 1. Борьба с гипоксией — кислород, ИВЛ. 2. Борьба с ацидозом — введение раствора натрия гидро карбоната или ТНАМ. 3. Восстановление водноэлектролитного равновесия, сер дечнолегочная реанимация. 4. Введение желудочного зонда и эвакуация содержимого желудка. 5. Антибактериальная терапия для предупреждения вос палительных осложнений легких. 6. Глюкокортикоиды. 7. Гибербарическая оксигенотерапия. 16.6. Повешение и удушение Эти две формы самоубийства и убийства встречаются очень часто, особенно первая. При этом применяются все сред ства повешения и все точки опоры. В случае повешения тело может быть полностью подвешено или частично лежать на земле. Механизм смерти комплексный, включает в действие несколько факторов. Патогенез. Обычно приспособление для повешения рас полагается между гортанью и подъязычной костью. Оно сжи мает гортань, оттягивает кзади и кверху основание языка, что вызывает закрытие верхних дыхательных путей, а также сжи мает сонные артерии и яремные вены шеи, передавливает верх ний гортанный нерв и другие ветви блуждающего нерва, сино каротидное сплетение. В зависимости от случаев различают: — удушье вследствие раздавливания трахеи, закупорки глотки и гортани; 350 — рефлекторное торможение, вызванное раздражением и сдавливанием нервов или переломом шейного отдела позво ночного столба; — сосудистые нарушения, вызванные сдавливанием вен и артерий с центральной ишемией или стазом крови, вызываю щим повышение внутричерепного давления и отек мозга. Смерть может наступить: мгновенно, вследствие рефлек торного механизма, более медленно (от 3 до 10 мин) в случа ях удушья или быстрой потери сознания, вторичной гипоксии или центральной ишемии. Во всех подобных случаях восста новление функции нервной системы является проблематич ным, если реаниматолог не смог начать оказание помощи в течение первых четырех минут. В зависимости от удушающего или рефлекторного механизма смерти встречаются «синие или белые повешенные». При удушении, как и в предыдущем случае, смерть может чаще всего наступить вследствие удушья. Смерть также мо жет наступить в результате тормозящего рефлекса, который исходит из сонной артерии или центральных сосудов. Редко наблюдается перелом гортани. Время обратимых изменений почти такое же, как и при повешении, но с точки зрения анатомических факторов пре обладают нарушения с явлениями удушья: цианоз, точечные кровоизлияния на лице, инъецирование конъюнктив, застой и эмфизема легких, обильная пена в бронхах. В обоих случа ях необходимо учитывать глубокие поражения: разрыв мышц, диффузные кровотечения, переломы, которые частично объяс няют неудачи при реанимации. Неотложная помощь: 1. Первое, что необходимо сделать, — это перерезать приспособление для повешения, следя при этом, чтобы пове шенный не упал на землю. 2. Необходимо немедленно проводить легочную или сер дечнолегочную реанимацию: восстановление свободной про ходимости воздухоносных путей и обеспечение правильного положения головы; искусственная вентиляция легких вдува нием воздуха, наружный массаж сердца. 3. Кислород. 4. Учитывая большой риск отека мозга, необходимо немед ленно ввести маннитол и кортикоиды одновременно с кардио стимуляторами (гипертонический раствор глюкозы и кальция). 351 5. Трахеотомия. 6. Глюкокортикостероиды. 7. Госпитализация. 16.7. Травматический шок Травматический шок встречается в 3% случаев травм мир ного времени, а при сочетанных и множественных поврежде ниях частота его увеличивается до 8–15%. Летальность дос тигает 25–85%. К травматическому шоку предрасполагают плохое общее состояние, анемия, внутриполостные и внутритканевые кро вотечения, сдавление грудной клетки с нарушением дыхания, массивные ушибы, сдавления тканей, голодание, истощение, переохлаждение, сопутствующие заболевания и др. Вследствие нарушения микроциркуляции, функции серд ца и дыхания, свойственных шоку, развивается гипоксия тка ней и клеток, усугубляющая окислительновосстановительные процессы. Развитие сердечнососудистой недостаточности, проявля ющейся артериальной и венозной гипотонией, порождает оче редной гемодинамический и метаболический порочный круг, обусловливая усиление микроциркуляторных расстройств в тканях и органах, включая само сердце. Нарушается функция печени и почек с развитием печеночнопочечной недостаточ ности. Довольно часто может развиваться «шоковое легкое», спустя 1–2 суток с момента травмы, но нарушаются дыхатель ная и многочисленные другие функции легкого. В результате этого страдает газообмен между кровью и воздухом изза сни жения количества функционирующих капилляров, вследствие чего венозная кровь через артериовенулярные шунты посту пает в артериальное русло. Наряду с этим развиваются отек легочной ткани, правожелудочковая недостаточность. Разви вается острая дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой, кашлем с мокротой, имеющей примесь крови, наличием жесткого дыхания, мелкопузырчатых и крепитиру ющих хрипов. Рентгенологически в конечной стадии выявля ются признаки отека легких или сливной инфильтрации. Боль шинство больных с синдромом шокового легкого умирают от неустранимой гипоксии с тяжелыми расстройствами сердеч ного ритма, летальность же составляет 50–80%. 352 В патогенезе шока значение имеют нарушения функции ЦНС — прямое влияние травмы и болевой ирритации коры го ловного мозга, токсемия, анемия, гипоксия и отек. Травмати ческий шок следует классифицировать по времени развития и тяжести течения. По времени развития различают первичный и вторичный шок. Первичный шок развивается как осложнение вскоре после травмы и может пройти или привести к смерти пострадавшего. Вторичный шок обычно возникает через несколько часов после выхода больного из первичного шока. Причиной его раз вития чаще всего бывает дополнительная травма изза пло хой иммобилизации, сложной транспортировки, преждевре менной операции и др. Вторичный шок протекает тяжелее пер вичного, так как он развивается на фоне очень низких адап тационных механизмов организма, которые были исчерпаны в борьбе с первичным шоком, поэтому смертность при вторич ном шоке значительно выше. По тяжести клинического течения различают легкий шок, средней тяжести и тяжелый. Наряду с этим шок подразделяют на четыре степени. I степень шока наблюдается при максимальном АД выше 90 мм рт. ст. , II — 90–70 мм рт. ст. , III — 70–50 мм рт. ст. и IV — ниже 50 мм рт. ст. В течении шока выделяют две фазы: эректильную и тор пидную. Эректильная фаза характеризуется выраженным возбуж дением нервной системы, возникает вскоре после травмы и имеет различную продолжительность. Торпидная фаза — явления торможения функции ЦНС и снижение всех жизненных функций организма. Клиническая картина — снижение АД и ЦВД, тахикардия с аритмией и малым наполнением, снижение ОЦК (гиповоле мия); снижение содержания углекислого газа и развитие кис лородного голодания (гипоксия, развитие ацидоза, ацетону рии) и уменьшение щелочного резерва крови, повышение ос таточного азота и высокий лейкоцитоз, развитие гипотермии с понижением температуры тела до 32–35°С, снижение и пре кращение диуреза (олиго или анурия) и др. Важную роль играют кровопотеря, дегидратирующие за болевания и состояния, влияющие на ОЦК и закладывающие 353 базис гемодинамических расстройств. О степени снижения ОЦК и глубине гиповолемических нарушений позволяет по лучить представление шоковый индекс. Его можно рассчитать по формуле частота пульса Шоковый индекс = ————————————————— . систолическое АД В норме этот показатель составляет 0,5. При повышении индекса до 1 (пульс и АД равны 100) снижение ОЦК пример но составляет 30% должного, при повышении его до 1,5 (пульс 120, АД 80 мм рт. ст. ) — 50% должного, а при 2 (пульс 140, АД 70 мм рт. ст.) ОЦК, находящейся в активном кровообращении, составляет всего 30% должного, что не может обеспечить адек ватную перфузию организма и ведет к высокому риску гибе ли пострадавшего. Неотложная помощь: 1. Введение наркотических и ненаркотических анальге тиков. Местная блокада достигается путем введения в область перелома раствора новокаина или других местных анестети ков, центральная — нейролептаналгезией с помощью введе ния дроперидола и фентанила. 2. Согревание организма. 3. В первую очередь внутривенно для поднятия АД вводят кровезаменители — реополиглюкин, полиглюкин, рондекс, желатиноль, кристаллоиды и глюкозу, которые целесообраз но сочетать в соотношении 1:1, 2:1. Если после введения 800– 1000 мл кровезаменителя АД не повысилось, вводят допамин из расчета 5 мкг/кг в минуту и глюкокортикоиды — преднизо лон, гидрокортизон и др. 4. При сочетании травматического шока с геморрагичес ким синдромом и кровопотерей более 500 мл прибегают к трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Лечение. 1. Ингаляция кислорода, при показаниях прибегают к ИВЛ. 2. Витаминотерапия (витамины: С — 2000 мг, В и В6 5% — 5– 7 мл, В12 0,01% — 1 г). 3. Антигистаминные средства (димедрол 1% — 2 мл, суп растин 2% — 2 мл). 354 4. Ганглиоблокаторы в случае применения адреналина или норадреналина для снятия периферического спазма (гексо ний — 50 мг или пентамин — 100 мг + норадреналин 0,1% – 1 г + глюкоза 5% — 250 мл). 5. Гормонотерапия (кортикотропин — 40 мг, гидрокорти зон — 1000 мг, тиреоидин по 0,1 г — 1–2 таблетки, метилтесто стерон 5% — 3–5 мл для мужчин, синэстрол 1% — 3–5 мл для женщин). 6. Минералы (КС1 — 4 г в 500 мл 5%ного раствора глюко зы, СаС12 10% — 50 мл, NaCl 10% — 200 мл, MgSO4 25% — 10 мл, NaHCO3 4% — до 100 мл), гепарин — 5–10 тыс. ЕД, ин гибиторы протеаз (контрикал — 40–60 тыс. ЕД) и др. ). Профилактику и лечение необходимо начинать как мож но раньше, поскольку при травматическом шоке всегда пора жаются легкие, миокард, почки, печень, ЦНС. Ни в коем слу чае нельзя забывать об антибактериальной и иммунотерапии, так как может произойти трансформация травматического шока в септический. В случае, когда травматический шок ве дет к терминальному состоянию, показан комплекс реанима ционных мероприятий, направленных в первую очередь на нормализацию кровообращения и дыхания. В зависимости от состояния больного, он может включать временную останов ку кровотечения, новокаиновую блокаду места перелома, шей ную вагосимпатическую блокаду, транспортную иммобилиза цию, оксигенацию, наркоз закисью азота, внутривенное и внут риартериальное введение противошоковых жидкостей, выпол нение трахеотомии, искусственное дыхание, массаж сердца при его остановке, дефибрилляцию при появлении фибрил ляции желудочков и др. Раздел 3 Частная хирургия Глава 1 Повреждения и заболевания головы 1.1. Повреждения головы Ранения мягких покровов и повреждения костей черепа Повреждения покровов черепа могут быть закрытыми (ушибы, кровоизлияния) и открытыми (раны). Ушибы происходят при ударе по голове твердым предме том. В результате травмы возникает разрыв сосудов и образу ются подкожные и подапоневротические кровоизлияния. Под кожные кровоизлияния имеют вид ограниченных гематом, поднимающихся над окружающей кожей. При подозрении на травму костей производят рентгеновский снимок черепа. Те чение гематом благоприятное. Вначале опухоль увеличивает ся, затем постепенно рассасывается. Лечение состоит в наложении давящей повязки, пузыря со льдом. Большие гематомы опорожняют пункцией, отсасы вая кровь через толстую иглу. Раны мягких покровов головы характеризуются значи тельной кровоточивостью даже при небольшом повреждении. Если рассечен апоневроз, то рана зияет. Ушибленные раны могут сопровождаться значительной отслойкой мягких тканей и загрязнением. Лечение. Проводится хирургическая обработка. Волосы вокруг раны выстригают, при множественных повреждениях голову бреют полностью. Производят местную анестезию 0,25%ным раствором новокаина. Обязательна ревизия дна раны, при которой можно обнаружить трещину кости. Резаные раны ушивают без иссечения краев, так как они при хорошем 356 кровоснабжении заживают первичным натяжением. Ушиблен ные, размозженные раны подвергают первичной обработке на ложением швов. При попадании в движущиеся механизмы волос возника ют скальпированные раны головы, когда вместе с волосами отрывается часть кожных покровов. Такая рана сильно кро воточит. Скальпированный кожный лоскут подшивают. Раны головы могут осложниться нагноением мягких тка ней. Инфекция может распространиться на костную ткань, мозговые оболочки, вызвать абсцесс мозга, тромбоз венозно го синуса. При первых признаках нагноения раны наложен ные на ее края швы снимают, края разводят, выпускают гной. Такая рана заживает вторичным натяжением под мазевыми повязками. Переломы костей черепа встречаются довольно часто, составляя 10% от общего числа переломов. Различают переломы свода и основания и комбинирован ные переломы свода и основания черепа. По характеру раз личают трещины, оскольчатые и дырчатые переломы. Трещи ны проникают через всю толщу кости в виде узкой щели. Ос кольчатые переломы имеют несколько осколков, часто с внедрением их в полость черепа. Дырчатые переломы с де фектом костной ткани наблюдаются в основном при огне стрельных ранениях. Переломы делятся также на закрытые и открытые, при по следних повреждены кожные покровы. Переломы основания черепа относятся к открытым. При переломах свода черепа в большей части страдает внутренняя пластина кости. Костные отломки, вдавливаясь, могут повреждать твердую мозговую оболочку, вещество моз га. При разрыве сосудов твердой мозговой оболочки форми руются субдуральные гематомы. Переломы свода черепа могут быть открытыми и за крытыми. При закрытых переломах клиническая диагности ка затруднена, местно образуется гематома без четких границ, пальпаторно диагноз можно поставить только при значитель ной деформации свода. При открытых переломах во время хи рургической обработки можно установить характер перелома. Клиническая картина как при открытых, так и закрытых переломах весьма разнообразна. При легком течении отме чаются кратковременная потеря сознания, головная боль. 357 Очаговые симптомы могут отсутствовать. В тяжелых случаях возникает длительная потеря сознания. При оскольчатых пе реломах, ушибах мозга, субдуральных гематомах наблюдают ся очаговые симптомы. Переломы основания черепа возникают при повреж дении свода черепа как продолженный перелом при падении вниз головой или на ноги. При таких переломах возникают трещины, которые распространяются на глазницу и кости носа. Если перелом произошел в средней мозговой ямке, трещина продолжается на пирамиду височной кости и область слухо вого прохода, а из задней черепной ямки достигает большого затылочного отверстия. При переломах основания черепа ча сто возникают разрывы твердой мозговой оболочки. Клиническая картина. Состояние больного тяжелое. Со знание утрачено, наблюдаются черепномозговые симптомы, из уха или носа истекает кровь или ликвор по задней стенке глотки, гипертермия, тахикардия, снижение сухожильных реф лексов и мышечной силы. Глубокое торможение может сме ниться возбуждением. В дальнейшем присоединяются рас стройства дыхания и сосудистого тонуса. Под кожей вокруг глаз, сосцевидного отростка появляются поздние кровоизли яния, которые постепенно увеличиваются в размерах. На 2– 3е сутки с момента травмы появляются кровоизлияния в по лость орбиты. Двусторонние кровоизлияния вокруг глаз но сят название симптома «очков». При переломе лобной кости со вскрытием придаточной по лости (лобной пазухи) появляется подкожная эмфизема в об ласти лица. На стороне перелома могут повреждаться череп ные нервы в результате разрыва или сдавления. Чаще всего травмируются лицевой и слуховой нервы, реже — глазодвига тельный (опущение века, расширение зрачка), отводящий (от клонение глаза). Диагноз перелома основания черепа ставят на основании клинической картины. Обязательна рентгенография черепа в двух проекциях. В сомнительных случаях прибегают к спин номозговой пункции, при которой получают цереброспиналь ную жидкость, окрашенную кровью. Прогноз при переломах основания черепа серьезный. Лечение. 1. При переломах костей свода и основания черепа не отложная помощь заключается в наложении повязки на рану 358 и транспортировке пострадавшего в хирургическое отделение. При транспортировке больного необходимо обеспечить им мобилизацию головы. Голову кладут на ватномарлевую ба ранку или транспортную шину. При интенсивном кровотече нии производят тампонаду носа и слухового прохода. Во время транспортировки у больного может наступить ос тановка дыхания, поэтому нужно быть готовым к реанимаци онным мероприятиям. Необходимо наблюдать за сознанием, дыханием, пульсом. 2. Вводят ненаркотические анальгетики. 3. При показаниях проводятся противошоковые меропри ятия. 4. В хирургическом отделении под местной анестезией или наркозом производят первичную обработку ран. При вдавленных переломах показана трепанация черепа, во вре мя которой костные отломки приподнимают и фиксируют в прежнем положении. При разрыве твердой мозговой оболоч ки ее рассекают, вымывают мелкие отломки и размозжен ное вещество мозга изотоническим раствором хлорида на трия. Во время первичной хирургической обработки устра няют все инородные тела. 5. Тщательный уход, прежде всего покой. 6. Дегидратационная терапия. 7. Антибиотики. 8. Сердечные и мочегонные средства. Следят за опорожнением кишечника и мочевого пузыря. При осложнениях показаний — оперативное лечение. Закрытая черепно7мозговая травма К закрытым черепномозговым травмам относятся сотря сение головного мозга, ушиб и сдавление головного мозга. Основными общими симптомами черепномозговой трав мы являются головная боль, тошнота, рвота, потеря сознания, ретроградная амнезия. Сотрясение головного мозга Травма вещества головного мозга, при которой имеются выраженные функциональные изменения. При тяжелых сотря сениях могут наблюдаться точечные кровоизлияния, отек 359 коры и оболочек головного мозга, происходят сложные нару шения между нейронами, нарушения функции подкорковых образований и коры головного мозга. Клиническая картина. Различают по выраженности кли нических проявлений легкую, среднюю и тяжелую степень со трясения мозга. При легкой степени потеря сознания кратко временная, беспокоят головная боль, слабость, тошнота. При средней степени потеря сознания продолжается несколько ча сов, наблюдаются общая слабость, рвота, ослабление рефлек сов, амнезия. Придя в сознание, пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, тяжесть в голове, шум в ушах, боль в глазных яблоках и в области лба, усиливающуюся при ярком свете и движении глаз (симптом Манн—Гуревича). При тяжелой степени сотрясения мозга у больного наблю даются коматозное состояние, длительная потеря памяти. Зрач ки расширены, не реагируют на свет, пульс слабый, дыхание поверхностное, рефлексы отсутствуют, недержание мочи, мо жет наступить смерть при явлениях остановки дыхания. После сотрясения мозга больных длительное время бес покоят головная боль, головокружение, общая слабость, на рушение равновесия, раздражительность. Лечение. Показана госпитализация при любой степени со трясения мозга для динамического наблюдения и лечения в нервное отделение. Назначают постельный режим пострадавшим с легкой сте пенью в течение 10 дней, при средней степени — 20 дней, при тяжелой — 30 дней. Проводится дегидратационная терапия, внутривенно вво дят гипертонические растворы глюкозы, хлорида натрия, 25% ного раствора сульфата магния, диуретические препараты. Внутрь седативные, витамины с микроэлементами. Ушиб головного мозга Участок мозга повреждается в месте прямой травмы или на противоположной стороне от удара. Это тяжелая форма по вреждений мозговой ткани в виде размозжений, размягчений и кровоизлияний. В месте удара возникает кровоизлияние, вызывающее деформацию желудочков и циркуляцию спин 360 номозговой жидкости. Ушиб мозга обычно сопровождается его сотрясением, поэтому клиника складывается из картины со трясения и очаговых неврологических явлений — парезов, па раличей. Клиническая картина. При легкой степени ушиба голов ного мозга выключение сознания характеризуется небольшой продолжительностью, наличием умеренно выраженной очаго вой неврологической симптоматики, не исчезающей в тече ние первой недели после травмы. При ушибе головного мозга средней степени наблюдаются более длительная потеря сознания, выраженная очаговая сим птоматика, появление преходящих нарушений жизненно важ ных функций и тяжелое течение острого периода. Тяжелая степень ушиба головного мозга характеризуется длительностью сопорознокоматозного состояния до несколь ких суток, многократной рвотой, тяжелыми нарушениями ды хания и сердечной деятельности, выраженной очаговой сим птоматикой (парезы, параличи, нарушение акта глотания, речи, зрения, слуха, патологические глазные рефлексы), отсутстви ем светлого промежутка, угрожающим жизни течением. Лечение. Покой, в первые сутки холод на голову, спинно мозговые пункции. Проводится дегидратационная и витами нотерапия. Препятствуют развитию отека мозга кортикосте роиды, нормализующие нарушенную проницаемость сосудов мозга. Проводится капельное, внутривенное введение крове заменяющих жидкостей. При тяжелой степени ушиба мозга лечение направлено на устранение дыхательной недостаточности и гипоксии мозга, явлений отека мозга и уменьшение внутричерепного давле ния, борьбу с шоком, восполнение кровопотери, коррекцию метаболических нарушений. При длительной утрате сознания питание осуществляется через зонд. В остром периоде допустимое количество жидко сти с пищей не более 1 л в сутки. В последующем периоде при тяжелых повреждениях мо гут наблюдаться эпилептические припадки, вторичная во дянка головного мозга. Срок лечения — до 3 мес. 361 Сдавление головного мозга Возникает при развитии в полости черепа опухоли, гема том. Частой причиной сдавления головного мозга являются внутричерепные гематомы, нарастающий отек головного моз га. Гематома оказывает механическое сдавление мозга и на рушает циркуляцию цереброспинальной жидкости. В зависи мости от локализации гематом по отношению к оболочкам и веществу мозга различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, субарахноидальные кровотечения. Синдром сдавления может сочетаться с сотрясением, уши бом головного мозга или переломом костей черепа, но в отли чие от последних проявляется через некоторый период с мо мента травмы, от нескольких минут, часов или нескольких су ток в зависимости от калибра и характера поврежденного со суда, прогрессивно нарастая. Клиническая картина. Имеют место общие и очаговые симптомы. Беспокоят головные боли, рвота, не связанная с приемом пищи, замедление пульса, сменяющееся тахикарди ей, аритмией. Важнейшим диагностическим признаком явля ется повторная утрата сознания после светлого промежутка, который длится от нескольких часов до нескольких дней. На блюдается нарастание общемозговых и очаговых невро логических симптомов. Головные боли после травмы продолжают нарастать, при нимают распирающий характер. Больной беспокоен, мечется, стонет, он чаще лежит на стороне гематомы. Возникают по вторные рвоты. Дыхание больного прогрессивно учащается до 50–60 и выше в минуту, повышается артериальное давление. При эпидуральной гематоме светлый промежуток обычно ко роткий, при субдуральной — длинный, очаговые симптомы нарастают медленно. Вскоре наступают общая вялость, адинамия, сонливость. Брадикардия и артериальная гипертония сменяются кол лапсом. Лечение гематом хирургическое. Все больные со сдавле нием подлежат госпитализации в травматологическое или ней рохирургическое отделение. Под общим наркозом производят костнопластическую трепанацию с удалением содержимого гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда. При обнару жении во время операции выраженного отека мозга костно 362 пластическая трепанация переходит в декомпрессивную с удалением костного лоскута и рассечением твердой мозговой оболочки. Назначают дегидратационную терапию, мочегонные для устранения отека головного мозга и внутричерепной ги пертензии, антибактериальные препараты для профилактики инфекционных осложнений. Проводятся мероприятия по вос полнению кровопотери, борьба с дыхательной недостаточнос тью, метаболическими нарушениями и инфекционными ос ложнениями. Проводят повторные спинномозговые пункции с извлечением цереброспинальной жидкости. Субарахноидальное кровоизлияние возникает при по вреждении тонкостенных сосудов мягкой мозговой оболочки в участке непосредственного ушиба мозга. Клиническая картина. Возникают остро после травмы, сопровождаются общемозговыми симптомами: резкая голов ная боль, рвота, усиливающаяся при ликворной гипертензии, потеря сознания. Иногда возникают эпилептические припад ки, психическое возбуждение больного. Диагноз уточняется при спинномозговой пункции на на личие крови в церебральноспинальной жидкости. Лечение консервативное в условиях стационара. Покой, холод к голове, обезболивающие, гемостатические препара ты, дегидратационная терапия, люмбальные пункции для нор мализации давления. Открытая черепно7мозговая травма По характеру и тяжести все открытые повреждения черепа делятся на проникающие и непроникающие ранения. К непроникающим относят ранения мягких тканей, при ко торых кости черепа не повреждены, но могут быть закрытые повреждения головного мозга, переломы костей черепа, ког да твердая мозговая оболочка не повреждена. Такие травмы обычно сочетаются с сотрясением и ушибом, реже со сдавле нием мозга. При проникающих ранениях повреждаются твердая моз говая оболочка и вещество мозга. Огнестрельные ранения черепа относятся к наиболее тяжелым. Клиническая картина. Состояние пострадавшего тяже лое, имеется нарушение сознания различной степени, отек 363 мозга, иногда с тяжелыми расстройствами дыхания, сердеч нососудистой системы. Очаговые неврологические симпто мы зависят от повреждения различных участков мозга. Кожные покровы бледные, двигательное беспокойство, рвота, на стороне поражения расширение зрачка с вялой ре акцией на свет, асимметрией и снижением рефлексов, геми парез или паралич. Огнестрельные ранения могут осложнять ся абсцессом мозга, менингитом. Проводятся в двух проекциях краниорентгенография, люм бальная пункция, эхоэнцефалография, ангиография. Неотложная помощь 1. Осторожно переложить пострадавшего на носилки. Если пострадавший находится в бессознательном состоя нии, то транспортировку в нейрохирургическое отделение осу ществляют в положении его на боку или на спине с поверну той головой. 2. При глубокой коме у пострадавшего — ввести воздухо вод, обработав его 70 %ным этиловым спиртом. 3. Наложить стерильную повязку на рану, при необходимо сти — давящую. 4. При кровотечении из уха и носовых ходов наложить стерильную салфетку и закрепить бинтом (тампонировать нельзя). 5. Ввести внутримышечно 2–4 мл 50 %&ного раствора анальгина. 6. Внутривенная инфузия реополиглюкина, подкожно вве сти 2 мл 20 %&ного раствора камфары, 2 мл 2 %ного раство& ра кордиамина. Лечение — оперативное. 1. Первичная хирургическая обработка раны производит ся под общим обезболиванием или местной анестезией. Уда ляют осколки, рану ушивают и оставляют резиновый дренаж на 1–2 суток. 2. Антибиотики широкого спектра действия внутримышечно. После тяжелой черепномозговой травмы пациенты нуж даются в динамическом наблюдении. 364 1.2. Заболевания головы Абсцесс мозга Неспецифическое воспаление вещества мозга с расплав лением и образованием полости с гнойнонекротическим со держимым. Возникает при попадании микробов в вещество мозга при травме, гематогенным и лимфогенным путем. Абсцессы могут быть ранними, до 3 мес. после ранения, и поздними — через несколько лет. Возбудитель — стрептококк, стафилококк, пневмококк, кишечная палочка и др. Источни ком воспаления являются травмы, чаще огнестрельные, отит, воспаление придаточных пазух носа, гнойные воспалительные процессы мягких тканей головы. Клиническая картина. При отите или синусите абсцесс на чинается с сильной головной боли, рвоты, недомогания, вы сокой температуры, потери аппетита. Со стороны крови лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, на глаз ном дне — явления застойных дисков зрительных нервов. Мо гут отмечаться локальные симптомы, зависящие от локализа ции абсцесса и его размеров. Появляются постоянные голов ные боли, нарастают внутричерепное давление, рвота, тошно та, брадикардия, бред. После образования капсулы вокруг гнойника наступает латентная фаза. При обострении вновь беспокоят сильные головные боли. Осложнения — менингит при прорыве абсцесса на повер хность мозга, прорыв в желудочки мозга или субарахноидаль ное пространство. Опухоли головного мозга Встречаются доброкачественные — астроцитома, эпенди мома, папиллома, невринома, менингиома — опухоль твердой мозговой оболочки, ангиома и др., и злокачественные опухоли мозга — глиома, аденокарцинома. Опухоли располагаются чаще в задней черепной ямке. Клиническая картина — головная боль, не связанная с приемом пищи рвота по утрам, раздражительность, адинамич ность, к концу заболевания может наступить спящее состоя ние, лицо безучастное, наблюдаются тахикардия, брадикардия, 365 головокружение. На глазном дне изза отека мозга и повыше ния внутричерепного давления возникает застойный диск зри тельного нерва, который ведет к атрофии зрительного нерва, а затем к слепоте. С большим постоянством наблюдается гидроцефальный синдром. Характер течения опухолей мозга зависит от гисто логического строения и локального положения. Лечение доброкачественных опухолей оперативное. При злокачественных опухолях проводится комплексное лечение: оперативное, по показаниям — лучевая, химиотерапия голов ного мозга. Глава 2 Повреждения и заболевания шеи, гортани, пищевода 2.1. Ранения шеи Повреждения органов шеи являются результатом ушибов, различных видов ранений, в том числе огнестрельных, ожогов. Разрывы и повреждения артерий приводят к массивному кро вотечению, а при повреждении вен — к воздушной эмболии. К открытым повреждениям сосудов шеи относят ранения артерий, вен с полным или неполным нарушением целостно сти стенки сосуда. Клиническая картина. При ранениях шеи главным при знаком является кровотечение. Повреждения артерий шеи встречаются чаще, чем вен. При повреждении вены возмож ны воздушная эмболия, проявляющаяся свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, нарушение кровообращения, выражающееся бледностью кожных покровов, тахикардией, снижением артериального давления, гнойные осложнения. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с пос ледующей асистолией и остановкой дыхания. В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, ввора чиванию интимы и образованию тромба. При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизе ма шеи и лица. Обширные ранения трахеи и гортани приводят к одышке, приступам кашля, при котором выбрасывается мок рота с кровью и воздух. Повреждение осложняется аспираци ей крови и эмфиземой лица и грудной клетки. Часто травми руются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Среди повреждений пищевода целесообразно различать наружные и внутренние со стороны слизистой пищевода. При знаками наружного кровотечения являются: незначительное кровотечение при повреждении некрупных сосудов, боль при глотании, истечение из раны слюны, подкожная эмфизема. Неотложная помощь и лечение при ранении крупных ар терий заключаются во временной остановке кровотечения методом пальцевого прижатия в ране или на протяжении к 367 поперечному отростку VI шейного позвонка, наложение жгута (на рану накладывают тугой валик, руку, противоположную ра нению, забрасывают за голову или накладывают шину Краме ра, затем фиксируют), зажима или тампонада. При ранении вен необходимо наклонить вперед голову, прижать подбородок к груди. Производят временную ос тановку кровотечения методом пальцевого прижатия к VI шей ному позвонку и накладывают давящую повязку. В стационаре раны гортани и трахеи ушивают однорядны ми шелковыми швами. Дефекты в стенке пищевода — двух рядными швами, с последующим введением дренажа в ране вой канал. При ранениях сосудов шеи производят перевязку сосуда в ране и на притяжении, пристеночный и циркулярный швы, пластические методы. 2.2. Инородные тела дыхательных путей и пищевода Инородные тела попадают в гортань, трахею, бронхи в виде кусочков пищи, деревянных или металлических предметов, кос точек, вызывая закупорку дыхательных путей, чаще всего из по лости рта во время еды, разговоре, при держании во рту каких либо предметов, во время неожиданного глубокого вдоха, гром кого смеха, всхлипываний при плаче, крика, при испуге. Пред располагающими причинами для проникновения инородных тел в дыхательные пути служат опьянение, заболевания нервной системы с расстройством мозгового кровообращения. Клиническая картина. При попадании инородного тела в дыхательные пути возникают приступ удушья, приступообраз ный кашель, охриплость, иногда афония, выделение мокроты (иногда кровянистой), рвота. Выражен цианоз лица, появляет ся липкий пот. Через некоторое время приступ проходит, но при перемене положения инородного тела возникает вновь. При положении инородного тела под голосовыми связка ми дыхание затруднено, имеются свистящий шум, хрипота. Может возникнуть приступ удушья в связи с ларингоспазмом. Острые инородные тела вызывают пролежни, прободения, вос палительные процессы. При закупорке бронха возникает ате лектаз легкого, затем воспалительный процесс с последующим развитием абсцесса и гангрены легкого. 368 Лечение. Инородные тела дыхательных путей удаляют с помощью ларингоскопии или бронхоскопии. Инородные тела гортани удаляют с помощью непрямой ларингоскопии. При наличии признаков удушья проводится трахеотомия и пост радавшего необходимо срочно доставить в стационар. Инородные тела пищевода Более чем в 50% случаев инородное тело свободно про ходит по пищеводу, затем по желудочнокишечному тракту и выходит естественным путем. Проглатывают различные пред меты, монеты, пуговицы, запонки, вплоть до крупных предме тов — гвоздей, вилок и др. Острые инородные тела могут застревать в миндалинах или начальном отделе пищевода, более крупные предметы задерживаются в местах первого или второго сужений пи щевода. Задерживаться инородное тело может при спазме пищеводной мускулатуры, наличии опухоли, дивертикула. Тонкие селедочные или рыбные кости часто застревают в миндалинах. Клиническая картина. Возникает чувство страха, давле ния или боли в горле, в области яремной ямки, за грудиной или в межлопаточной области, ощущение стеснения. Страдаль ческое выражение лица, больной испуган, могут быть рвота, повышение слюноотделения и частое заглатывание слюны, что считается характерным при попадании инородных тел, на ходящихся в нижнем отделе пищевода. Частым симптомом яв ляется дисфагия, которая обусловлена не только наличием инородного тела, но и спазмом мускулатуры и воспалитель ным отеком слизистой. В результате возникает полная непро ходимость пищевода. При попадании крупного инородного тела развивается асфиксия. Осложнения: медиастенит, травматический эзофагит, кро вотечение, прободение стенки пищевода, флегмона окру жающей клетчатки, медиастенит и др. Лечение. Удаление инородных тел глотки производится пинцетом или щипцами под контролем зрения. В стационаре инородные тела пищевода удаляют с помощью прямой ларин госкопии или эзофагоскопии. 369 2.3. Ожоги и рубцовые сужения пищевода Ожог пищевода, вызванный приемом кислот или щелочей, называется коррозивным токсическим эзофагитом. Тяжелые повреждения отделов пищевода могут возникнуть при приеме ацетона, перманганата калия, пергидроля. При химических ожогах пищевода одновременно возни кают ожоги ротовой полости, гортани, отек легкого и дыхатель ная недостаточность. В зависимости от глубины различают три степени пора жения тканей: I степень — повреждения поверхностного слоя эпителия. II степень — поражение и омертвение более глубоких сло ев слизистой оболочки. III степень — некроз всей слизистой, подслизистой и мы шечного слоя пищевода. Поражение пищевода может со провождаться поражением желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Вначале при действии обжигающего вещества поврежда ются ткани. Затем развивается острое воспаление, продолжа ющееся 3–5 суток. После этого на 7–10е сутки заболевания некротические массы отторгаются и образуются изъязвления. В дальнейшем у больных с ожогами II—III степени развивают ся грануляции с образованием рубцовой ткани. Клиническая картина. При проглатывании едкой щелочи или кислоты в первые 5–10 суток появляются сильные боли в полости рта, глотке, эпигастральной области, боль за груди ной, многократная рвота, обильное слюноотделение, дисфа гия. Глотание невозможно. Больной испуган, кожные покро вы бледные, тахикардия. После легких ожогов через 2–5 су ток больной полностью выздоравливает. У пострадавших с ожогами II—III cтепени тяжести к этим сим птомам присоединяются и общие симптомы. Имеется различ ная степень шока — возбуждение или заторможенность, сни жение АД, сонливость, уменьшение количества мочи. В углах рта, на подбородке видны следы ожогов. Пациенты испуганы, кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Через не которое время обнаруживается акроцианоз. Нередко сипнет голос. К явлениям шока присоединяются симптомы ожоговой токсемии: одышка, тахикардия, повышение температуры тела 370 до 38– 39°С, заторможенность, мышечные подергивания, иног да бред. Отмечаются выраженная дисфагия, боли при глота нии. Пациентов мучит жажда в результате дегидратации. К 12–15му дню заболевания дисфагия почти полностью проходит, глотание становится безболезненным, исчезают и симптомы острого воспаления. Остаются слабость, недомога ние, повышенная утомляемость. По мере разрастания грануля ций прогрессируют явления дисфагии, которые обусловлены не только механическим сужением пищевода, но и присоеди нившимся эзофагоспазмом. Пациенты истощаются, обезвожи ваются. Постоянно отмечаются признаки регургитации (отры гивание), сначала после приема твердой пищи, затем после при ема жидкой пищи и даже воды. II стадия продолжается от 7 до 30 суток — стадия мнимого благополучия. К концу первой не дели отторгаются некротизированные ткани пищевода, прогла тывание становится свободнее, могут возникнуть кровотечения. Если некрозы глубокие, возможны осложнения: перфора ция пищевода с развитием медиастинита, серознофиброзный и гнойный перикардит, эмпиемы плевры, пищеводнобронхи ального свища, кровотечения из крупных сосудов, пневмония, абсцессы легкого. Постепенно двигательное возбуждение сме няется адинамией. У пациента отмечаются акроцианоз, тахи кардия, глухость сердечных тонов. Дыхание поверхностное, частое, иногда затрудненное. Лицо бледное, покрыто холод ным потом. Суточный и почасовой диурез уменьшен, удель ный вес мочи высокий. К концу месяца обожженные участки пищевода заживают. При рентгенологическом исследовании определяются множественные сужения пищевода. При эзофа госкопии определяются вяло заживающие участки. В отдаленные сроки до 3 лет после ожога на первое место выступает дисфагия. Неотложная помощь — промывание полости рта, пище вода и желудка через мягкий резиновый зонд большим коли чеством воды или слабым раствором нейтрализирующего ве щества, введение обезболивающих. Промывание наиболее эф фективно в первые часы после ожога. Для снятия спазма вво дят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы. В первые 6 часов вводят антидоты. Назначают антигистаминные препараты. Лечение стационарное. Проводится противошоковая и де зинтоксикационная терапия. Вводятся гемодез, реополиглю& кин, альбумин, плазма, глюкозо&новокаиновые смеси, нейро& 371 лептики, желатиноль, электролитные растворы. Вводят сердечные средства, гидрокортизон, который задерживает развитие грануляций и процесс рубцевания, пипольфен. Внутрь дают 0,5 %ный раствор новокаина, растительное масло, молоко, антибиотики. При отеке гортани проводят блокаду нижней носовой раковины 0,25%ным раствором новокаина, вводят гидрокортизон, 10%ный раствор хлорис того кальция, 20–40%ный раствор глюкозы, применяют от влекающие средства (горчичники, горчичные ванны). В слу чае неэффективности описанных мероприятий выполняют трахеотомию. Спустя 12–24 ч повторно промывают желудок. С первых дней болезни пострадавшему дают принимать кукурузное, подсолнечное, оливковое масло, назначают анти биотики. Обеспечивают достаточное питание и регидратацию организма. Если кормление через рот невозможно, организу ют парентеральное питание или накладывают гастростому. Сначала пациент ест жидкую пищу. По мере стихания острых воспалительных явлений, умень шения отека, болей, признаков дисфагии жидкую пищу заме няют более грубой. После легкого ожога через 4–7 суток па циент получает нормальный стол. С конца первой недели пос ле ожога и стихания острых воспалительных явлений при воз никновении признаков стенозирования начинают бужирова ние пищевода. Бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю в те чение 6–7 недель. После этого бужируют амбулаторно 6–7 ме сяцев, сначала — 2 раза, а затем — 1 раз в месяц. В процессе лечения проверяют проходимость пищевода путем его рент генконтрастного исследования. Если образовалось рубцовое сужение пищевода, кроме консервативной коррекции водно электролитного и белкового равновесия, назначения физио терапевтического лечения пациенту накладывают гастросто му для кормления. После затихания острого воспалительного процесса, если образовалось сужение пищевода, проводят позднее бужирование. Если бужирование неэффективно, па циенту показана эзофагопластика. Стеноз гортани Сужение просвета гортани, возникающее при отеке мяг ких тканей, стойких рубцовых изменений в гортани называ ется стенозом. 372 Клиническая картина. Выраженное удушье, затрудненное, шумное дыхание с втяжением межреберных промежутков грудной клетки, охриплость голоса, может быть афония. Вслед ствие удушья может наступить смерть. Лечение. В острых случаях необходимо провести трахео томию, в последующем по показаниям пластическая операция. 2.4. Заболевания шеи Абсцессы и флегмоны шеи Различают абсцессы и флегмоны шеи: поверхностные, расположенные в подкожной клетчатке, и глубокие, поража ющие клетчатку или межфасциальные пространства. Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием по падания инфекции в подкожную клетчатку извне при травмах, гнойных лимфаденитах, фурункулах, тромбофлебитах, остео миелитах, при воспалительных процессах в полости рта, сред него уха и придаточных пазух, переносе гноеродных микро бов гематогенным путем с возникновением метастатических абсцессов при сепсисе, нагноении кровоизлияний. Источни ком инфекции часто служат лимфатические узлы, которые поражаются при воспалительных процессах лорорганов, по этому на шее наиболее частая форма флегмоны — аденофлег мона. Наиболее часто встречаются абсцессы и флегмоны в пе реднем отделе шеи, в подчелюстной и подбородочной облас ти, под кивательной мышцей и т. д. Клиническая картина. В начале заболевания отмечаются боли в области шеи, вынужденное положение головы, затруд нение и даже отсутствие движения головой изза болезненно сти. Общее состояние тяжелое. Головная боль, озноб, повы шение температуры, одышка, тошнота, тахикардия, учащение дыхания, изменения со стороны крови. Для поверхностных флегмон характерны плотный воспалительный инфильтрат, болезненность в области воспаления, отечность кожных по кровов, гиперемия кожи без четких границ, местное повыше ние температуры. Нередко отмечаются лимфаденит и лимфан гоит. При глубоких флегмонах гиперемия кожи обычно от сутствует, а припухлость или отек бывают малозаметны. При расположении абсцесса или флегмоны вблизи гор тани, трахеи, глотки с пищеводом и крупных сосудов могут 373 появиться грозные симптомы затруднения дыхания, глотания, арозионного кровотечения и тромбофлебита. Осложнения при глубоких абсцессах и флегмонах: тяже лая интоксикация, сепсис, кровотечение при разрушении стен ки сосуда, тромбоз яремных вен, гнойный медиастинит, абс цесс мозга. Лечение. В стадии воспалительного инфильтрата назнача ют покой, местные тепловые, физиотерапевтические проце дуры, антибиотики. Абсцесс и флегмону широко вскрывают и дренируют. При подозрении на глубоко расположенный абсцесс проводят ди агностическую пункцию, делается разрез, туалет, дренирование. Назначают антибактериальную терапию широкого спектра дей ствия, инфузии гемодеза, 5%ного раствора глюкозы и др. 2.5. Рак пищевода Самое распространенное заболевание пищевода. Заболе вание чаще всего развивается в возрасте 50–60 лет, в основ ном у мужчин. В развитии заболевания большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки в связи с механическим, тер мическим и химическим раздражением. Имеют значение по следствия травмы, рубцовые стриктуры, папилломы, психоген ный фактор, вирусы и др. Рак обычно развивается на месте од ного из физиологических сужений, чаще на уровне бифурка ции трахеи. Опухоль эпителиального строения, характеризует ся инфильтрирующим и разрушающим ткань ростом. Распро странение рака пищевода происходит путем непосредственно го прорастания и метастазирования по лимфатическим путям и гематогенного. Наблюдают метастазы в плевре. Отдаленные метастазы — в печени, легких, костях и других органах. Клиническая картина. Выделяют местные, вторичные и общие симптомы. Начало развития проходит бессимптомно. Скрытый период может длиться 1– 2 года. Первым симпто мом является дисфагия — затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу, в дальнейшем и жидкой. При закрытии просвета пищевода опухолью на 2/3 или более у больных по являются метастазы в лимфоузлах. Дисфагия постепенно на растает, становится постоянной, больной не может проглотить и воду, присоединяется слюнотечение. При каждом глотке 374 воды возникает кашель. Боль является частым симптомом рака. Возможны боли за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки и левое плечо. Срыгивание и рвота появляются при значительном стенозировании пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Из общих симптомов можно отметить по терю аппетита, слабость, быструю утомляемость, анемию. Лечение комплексное: хирургическое, лучевая терапия, хи миотерапия. В начальных стадиях заболевания при ло кализации рака в нижней трети пищевода проводят ради кальную операцию — полное удаление пищевода, накладывают эзофагостому или гастростому для питания. В последующем через 6–12 мес. производят пластику пи щевода отрезком тонкой или толстой кишки. Неоперабельным больным при нарастании дисфагии на кладывают искусственный наружный желудочный свищ (гас тростому). Через трубку, введенную в желудок, пациента кор мят жидкой и полужидкой пищей; после кормления трубку перевязывают тесьмой, складывают вдвое и фиксируют под повязкой полосками лейкопластыря. При болях показано введение наркотических анальге тиков, спазмолитиков. 2.6. Заболевания щитовидной железы Зоб — ограниченное или диффузное увеличение щитовид ной железы, которое связано с гиперпластическими или деге неративными изменениями. Заболевание вызывается у жите лей тех районов, где вода и пищевые продукты бедны йодом. Зоб может развиваться в любом возрасте, у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин. Недостаточное поступление йода в организм приводит к снижению тиреоидных гормонов, что при водит к компенсаторной гиперплазии щитовидной железы и образованию зоба. Клиническая картина зависит от степени увеличения и функционального состояния щитовидной железы. Степень увеличения определяется при осмотре и пальпации: 0 степень — железа не прощупывается и не видна; I степень — прощупывается перешеек щитовидной желе зы и виден при глотании; II степень — щитовидная железа легко прощупывается, за метна при глотании; 375 III степень — железа заметна при осмотре, контур шеи из менен; IV степень — выраженный зоб, изменяющий конфигурацию шеи; V степень — железа увеличена и достигает больших разме ров, нередко сдавливает пищевод, трахею, что нарушает гло тание и дыхание. Зобом принято считать увеличение щитовидной железы III—IV—V степени. При эндемическом зобе щитовидная желе за может достигать размеров V степени и располагаться на обычном месте или спускаться за грудину. Различают диффуз& ные, узловые и смешанные формы зоба. У детей наблюдается преимущественно диффузный зоб. По функциональному состоянию зоб может быть гипер тиреоидный, когда функция щитовидной железы повышена, с симптомами тиреотоксикоза; гипотиреоидный, когда фун кция щитовидной железы снижена; эутиреоидный, когда нет признаков нарушения функции щитовидной железы. Это наи более часто встречающаяся форма. Переход эутиреоидного зоба в гипертиреоидный или гипотиреоидный отмечается редко. При узловых формах возможно злокачественное пе рерождение. При увеличении эутиреоидного зоба наиболее часто боль ные отмечают чувство сжимания в области шеи при движени ях и в лежачем положении, сухой кашель, охриплость голоса, затруднение дыхания, пульсирующую головную боль. Для гипертиреоидной формы зоба характерны общая сла бость, быстрая утомляемость, тахикардия, раздражительность, нарушение сна, похудание. При гипотиреоидной форме — тахикардия, апатия, вялость, сухость кожи, сонливость, припухлость лица, бледность кожи. Лечение зависит от формы зоба, функционального поло жения и сопутствующих заболеваний. При небольших диффуз ных зобах назначают консервативное лечение тиреотом 40– 80 мг/сут., L&тироксин — 100 мкг/сут. , трийодтиронин —20 мкг 2 раза в день с постепенным повышением дозы до 40–60 мкг. При узловых и смешанных формах зоба, особенно с их про грессирующим ростом, симптомами сдавления соседних орга нов, показано хирургическое вмешательство — резекция щито видной железы с оставлением небольшого ее участка. 376 Для предупреждения развития зоба необходимо обес печение населения йодированной солью, препаратами йода в эндемичных районах (Северный Кавказ, Урал, Якутия, Прибай калье). Тиреотоксикоз Диффузный токсический зоб, гипертиреоз, базедо ва болезнь — аутоиммунное заболевание, обусловленное из быточной секрецией тиреоидных гормонов — тироксина и трийодтиронина, диффузно увеличенной щитовидной железой, ведущее к нарушению функций разных органов и систем. Диф фузный токсический зоб встречается чаще у женщин в возра сте от 20 до 50 лет. Предрасполагающими факторами для раз вития тиреотоксикоза являются психические травмы, различ ные инфекции, ревматизм, эндокринные нарушения, наслед ственная предрасположенность. При тиреотоксикозе ткань щитовидной железы диффузно гиперплазирована, реже в ней образуются гормонально активные узлы — аденомы. Клиническая картина. Заболевание может возникнуть ос тро или его симптомы нарастают постепенно. По степени тяжести заболевание делится на: 1) легкую, сопровождаемую нервной возбудимостью, по худанием, тахикардией, увеличением основного обме на, снижением трудоспособности; 2) среднюю, при которой больше выражены: нервная воз будимость, похудание, тахикардия, основной обмен, зна чительно снижена трудоспособность; 3) тяжелой, при которой резко выражены нервная возбуди мость, похудание, тахикардия больше 120 ударов в 1 ми нуту, мерцательная аритмия, основной обмен больше +60%, токсическое поражение печени, недостаточность кровообращения, полная утрата трудоспособности. Характерными симптомами являются зоб, тахикардия, пу чеглазие. Отмечаются также повышенная возбудимость, раз дражительность, плаксивость, слабость, дрожание конечнос тей, сердцебиение, нарушение сна. Увеличение щитовидной железы может достигать различной степени, размеры ее не соответствуют тяжести клинических проявлений. Тахикардия более 120 ударов в минуту, сохраняющаяся во время сна, яв ляется результатом непосредственного влияния тироксина на 377 сердечную мышцу, а также следствием раздражения сим патического нерва. Офтальмопатия встречается у 10–80% больных. Наибо лее типичное — экзофтальм (пучеглазие). Наблюдается не обыкновенный блеск глаз, симптомы: Грефе — отставание вер хнего века от радужной оболочки; Штелльвага — редкое мига ние; Дальримпля — широкое раскрытие глазной щели; Мебиу са — нарушение конвергенции. При прогрессирующей офталь мопатии экзофтальм возрастает, увеличивается отек век, по являются гиперемия и отек конъюнктивы, боли в глазах, сле зотечение, светобоязнь. Мышцы кистей, лопаток атрофируются. Над областью сер дца прослушивается выраженный систолический шум, связан ный с дистрофическими изменениями в миокарде и гемоди намическими расстройствами. Пульс частый — 100–120 уда ров в минуту. Дрожание пальцев, рук, век появляется на ран них стадиях заболевания. Нарушения со стороны органов пищеварительнокишеч ного тракта проявляются учащением стула в результате уси ленной перистальтики кишечника, а при тяжелой форме за болевания — понижением аппетита, тошнотой, рвотой, пора жением печени. Со стороны крови наблюдаются лейкопения, гипохромная анемия, лимфоцитоз, РОЭ умеренно ускорена, увеличено количество йода, связанного с белком. Определяется наклонность к гипергликемии, непостоян ной глюкозурии. Степень повышения основного обмена не все гда соответствует тяжести тиреотоксикоза. Поглощение радио активного йода щитовидной железой повышено. Течение ти реотоксикоза может быть длительным, характеризуется пери одами обострений и ремиссий. Лечение комплексное, с учетом тяжести заболевания. При легком течении заболевания терапия может проводиться ам булаторно, а больные со средней и тяжелой формами лечатся в стационаре. Необходимо создать максимальный психический покой, ограничить физическую нагрузку. Диета должна быть полноценной, высококалорийной, с достаточным содержани ем витаминов. Для лечения больных с диффузным зобом ис пользуют медикаментозную терапию, терапию радиоактивным йодом, хирургическое лечение, рентгеновское облучение. Лечение препаратами йода проводится при всех формах тиреотоксикоза во время обострения отдельными курсами. 378 Применяют мерказолил, метимазол, тиамазол, тиреостат, метилтиоурацил, пропицил, перхлорал калия и препараты лития. Назначают βблокаторы — анаприлин, обзидан — до 150 мг/сут. , глюкокортикостероиды — преднизолон — 30– 40 мг/сут. через день в течение 2 недель. В комплексе лечеб ных мероприятий благоприятное действие оказывают рела& ниум, сибазон, феназепам, метаболическая терапия — рибок& син, ретаболил. Хирургическое лечение — субтотальная, субфасциальная тиреоидэктомия — рекомендуется при прогрессировании сим птомов средней и тяжелой формы тиреотоксикоза на фоне дли тельной (6–8 мес.) консервативной терапии, при узловом ток сическом зобе, большом зобе, сдавливающем органы шеи не зависимо от тяжести тиреотоксикоза. До операции обязательно надо привести функции щито видной железы к эутиреоидному состоянию. Необходима тщательная предоперационная подготовка в условиях стационара в течение 3–5 недель. Опасное ослож нение у больных в послеоперационном периоде — тиреоток& сический криз, признаками которого являются: быстрое по вышение температуры до 40°C, беспокойство, тахикардия, уча щение дыхания, повышение артериального давления, промо кание повязки кровью. Может развиться асфиксия, что потре бует проведение трахеотомии. Пациенту вводят анальгин, хло& ристый кальций, сердечные средства, глюкозу с витаминами, гипотензивные, гидрокортизон, холод на голову и повязку. Из послеоперационных осложнений относительно редко на блюдается гипотиреоз, который ликвидируется после приме нения метилтиоурацила, тиреостата в течение 1–2 мес. Ввиду опасности злокачественного перерождения щитовид ной железы, возможности развития стойкого гипотериоза про тивопоказаны терапия тиреотоксикоза радиоактивным йодом, рентгенотерапия. Рак щитовидной железы Развивается в узловом зобе и редко в диффузном. Предрасполагающими факторами являются травмы, хро нические воспалительные процессы, рентгеновское облуче ние области щитовидной железы по поводу ее увеличения, наличие узлового зоба. 379 Клиническая картина на ранних стадиях трудно отлича ется от узлового зоба. Основными признаками рака щитовид ной железы являются деформация, увеличение доли или об разование в ней уплотнения. При дальнейшем росте опухоли отмечается ограничение ее подвижности. Характерны быст рый рост опухоли, появление метастазов в лимфатических узлах, легких, костях черепа, грудной клетке, нарастание ин токсикации, кахексии, анемии. Значительно ускорена РОЭ. Прорастание опухоли в соседние органы и сдавление их обус ловливает расстройство дыхания, глотания, афонию, отек лица и шеи. При сканировании щитовидной железы определяется «холодный очаг» (отсутствие радиоактивного йода в опухоли). Лечение. Экстракапсулярная субтотальная или полная ти реоидэктомия необходима при наличии плотного, округлой или неправильной формы узла в щитовидной железе ревизи ей лимфатических узлов и их удаление. При III стадии заболе вания проводят предоперационную лучевую терапию, затем субтотальную или тотальную тиреоидэктомию с иссечением клетчатки с обеих сторон. Глава 3 Повреждения и заболевания грудной клетки и органов грудной полости 3.1. Закрытые повреждения грудной клетки Ушиб мягких тканей грудной клетки Наблюдается довольно часто и проходит без осложнений. Клиническая картина — локальная боль, которая усили вается при дыхании и движении, припухлость, кровоизлияние. Больные с ушибом не нуждаются в госпитализации, общее со стояние у них удовлетворительное. Лечение — покой, болеутоляющие средства, холод в тече ние первых двух суток, затем назначают согревающие комп рессы и физиотерапию. Переломы ребер Возможны при прямой травме и сдавливании грудной клетки в боковом или переднезаднем направлении. Возника ют чаще у взрослых, особенно у старых людей. Перелом часто происходит по паравертебральной, средней подмышечной, или парастернальной, линии. Переломы могут быть единич ными и множественными, при повреждении ребра в 2–3 мес тах возникает двойной или тройной перелом. При множествен ных переломах нарушается дыхание. При двустороннем пора жении ребер возникают тяжелые нарушения дыхания и сер дечной деятельности. Острые края отломков могут вызвать разрыв легочной ткани с кровотечением в плевральную по лость. Выхождение в плевральную полость воздуха из повреж денного бронха или легочных альвеол приводит к развитию пневмоторакса со смещением органов средостения в здоро вую сторону. Иногда возникает клапанный пневмоторакс, при котором воздух постепенно скапливается в плевральной по лости, в результате смещаются органы средостения, поджи мается и выключается из дыхания поврежденное легкое. 381 Нарушение вентиляции легкого на стороне травмы вызывает ателектаз легкого или пневмонию. При травматическом пнев мотораксе воздух может проникнуть из плевральной полости по клетчатке средостения на шею и лицо и вызвать подкож ную эмфизему. Клиническая картина. Возникает острая боль в месте травмы, боль при дыхании. Больной щадит при дыхании соот ветствующую сторону грудной клетки. При множественных пе реломах состояние может быть очень тяжелым. Отмечаются одышка, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, та хикардия. Больной старается принять сидячее положение, дви жения ограничены. На лице и шее наблюдается постепенно увеличивающая ся подкожная эмфизема. При пальпации определяется болез ненность в области перелома, иногда крепитация. Отмечает ся смещение сердечного толчка, перкуторно на стороне пора жения выявляется коробочный звук и резкое ослабление ды хания при пневмотораксе. При повреждении легочной ткани наблюдается кровохар канье. При гемотораксе выявляются притупление легочного звука, бронхиальное дыхание в поджатом легком. При переломах нижних ребер возможны сопутствующие разрывы печени, селезенки, поэтому необходимо обследовать также брюшную полость. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании. По рентгенограмме определяют места перелома ребер, сме щение сердца, скопление крови или воздуха в плевральных полостях Лечение. Необходимо провести обезболивание места пе релома 1–2%ным раствором новокаина в количестве 10 мл. Новокаин вводят в точку наибольшей болезненности, продви гая иглу до кости, при множественных переломах вводят 10 мл новокаина со спиртом. Обезболивающий эффект наступает че рез несколько минут и держится несколько дней. При множественных и двусторонних переломах проводит ся вагосимпатическая блокада по Вишневскому, при значи тельных нарушениях дыхания и кровообращения, нарастаю щей подкожной эмфиземе необходимы трахеотомия с управ ляемым или вспомогательным дыханием, дренирование пе реднего средостения. При показаниях проводятся противо шоковые мероприятия. 382 Назначают анальгетики. В тяжелых случаях вводят сер дечные средства: камфору, коргликон. Для профилактики ле гочных осложнений при множественных переломах назнача ют антибиотики и сульфаниламидные препараты. Для фик сации подвижных отломков используют лейкопластырную повязку. Не следует накладывать сдавливающие циркулярные повязки, при которых уменьшается подвижность грудной клет ки и создаются условия для развития легочных осложнений. При напряженном пневмотораксе и гемотораксе показана пун кция плевральной полости. При наличии смещения реберных отломков производит ся открытое вправление и фиксации реберных отломков при помощи спиц или проволочных швов с образованием подвиж ного участка грудной стенки — «реберного клапана». Переломы ключицы Возникают при прямой травме или падении на вытянутую руку — одно из самых частых переломов костей. Они могут быть поперечными, косыми, многооскольчатыми, поднадкостными, со смещением и без смещения отломков. При перфорации кожи костным отломком перелом становится открытым. Пе реломы ключицы могут сопровождаться повреждением сосу дистонервного пучка, плевры и верхушки легкого. Клиническая картина. Возникают боль, припухлость и ге матома в месте перелома, нарушение функции верхней конеч ности. Часто отмечаются деформация и патологическая под вижность в месте перелома. Для уточнения характера перело ма необходимо получить рентгенограмму. Лечение. Вправление отломков проводится под местной анестезией 20 мл 1%ного раствора новокаина, который вво дят в гематому. Отломки трудно удержать, так как они легко смещаются при поперечных переломах. Для фиксации отлом ков применяют ватномарлевые кольца Дельбе, которые наде вают на надплечья и связывают друг с другом на спине бинта ми или резиновой трубкой. Для фиксации отломков использу ют треугольник из шины Крамера, который вводят и фиксируют в подмышечной области. Длительность иммобилизации при пе реломах ключицы — до 4 нед. При осложненных переломах не обходимо хирургическое вмешательство. Отломки фиксируют при помощи металлической спицы, танталовыми скрепками, 383 проволокой. Для иммобилизации необходима дополнительная фиксация конечности шинными повязками. Лечебная физ культура проводится сразу же после стихания болей. Трудо способность восстанавливается через 6–8 нед. Сотрясение грудной клетки При воздействии, например, взрывной волны сотрясение груди, как правило, не ограничивается только грудью, а рас пространяется на весь организм и клинически проявляется в первую очередь нарушением функции головного мозга, при чем в тяжелых случаях быстро наступает смерть. Воздух с большой силой врывается в воздухоносные пути, раздувает легкие, разрывает альвеолы и даже бронхи. Если человек выживает, то в последующем длительное время про исходит рубцевание разорванных альвеол и бронхов с тяже лым склерозирующим процессом, протекающим с очаговыми воспалительными явлениями, ведущими к бронхоэктазам и хроническому нагноению легких. Клиническая картина. Местные признаки повреждения, как правило, отсутствуют. Преобладающие общие явления в виде шока. У пострадавшего наблюдаются поверхностное ды хание, брадикардия, цианоз, рвота. Лечение симптоматическое и противошоковое. Назнача ют раннее и длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия для профилактики и лечения воспалитель ных процессов в легких. Сдавление грудной клетки Возникает при сильном сдавлении груди землей (напри мер, при обвалах), сжатии груди между буферами вагонов или кузовом автомашины и стеной, при автомобильных катастро фах и др. При равномерном сжатии (особенно в момент вдоха) воз никает так называемая «травматическая асфиксия» — одна из наиболее частых форм сдавления грудной клетки. Во время сжатия венозная кровь устремляется вверх по венам шеи, не имеющим клапанов, создает значительное повышение веноз ного давления и как следствие этого множественные разры вы мелких вен и капилляров с возникновением кровоизлия 384 ний. Иногда возникают разрывы трахеи и бронхов, в том чис ле и изолированные. В распознавании этих повреждений боль шую роль играет бронхоскопия. Клиническая картина. Характерны травматическая ас фиксия, затрудненное дыхание, учащенный пульс, гипотония, цианотичная окраска кожи лица и шеи, множественные сплош ные мелкоточечные кровоизлияния лица и шеи. Эти кровоиз лияния имеют четкую границу, создавая впечатление стран гуляционной полосы на шее, которая наблюдается при удуше нии петлей. Иногда точечные кровоизлияния отмечаются на отдельных участках верхней поверхности груди. Множествен ные точечные кровоизлияния имеются на конъюнктиве, сли зистой рта и особенно под языком, характерна одутловатость лица, шеи, а иногда и верхней половины туловища. При сильных сдавлениях наблюдается понижение, а иног да и потеря зрения, слуха, сознания. Часто возникают носо вые кровотечения, кровохарканье, афония. Травматическая асфиксия протекает значительно тяжелее при наличии мно жественных переломов ребер и повреждений легких и может сопровождаться шоком. При разрыве трахеи и бронхов воз никает острая дыхательная недостаточность вследствие эм физемы средостения или пневмоторакса. Лечение. Устранение сдавления; освобождение постра давшего от стесняющей одежды, покой, вдыхание кислорода, введение сердечных препаратов, анальгетиков, проведение двусторонней паравертебральной блокады межреберий 2% ным раствором новокаина. Искусственное дыхание обычно не требуется. Иногда показана шейная вагосимпатическая бло када. При развитии острой дыхательной недостаточности про водят искусственную вентиляцию легких, а при необходимос ти и трахеотомию. При наличии местных повреждений (переломы ребер и др.) или явлений шока проводятся противошоковые мероприятия. При разрыве бронхов показана срочная торакотомия с ушиванием раны бронха. Закрытые повреждения внутренних органов грудной клетки Для закрытых повреждений внутренних органов характер но нарушение целостности плевры и легких при сохранности кожи, а часто и других мягких тканей грудной клетки. 385 Причины этих повреждений те же, что и для других за крытых повреждений груди. Они могут иногда сопровождаться переломом ребер, грудины или др., а также возникновением гемоторакса и даже пневмоторакса (при разрывах легкого). Возможны разрывы крупных бронхов с развитием клапанно го пневмоторакса и эмфиземы средостения. Клапанный пнев моторакс может быть открытым внутри, когда отверстие и кла пан находятся в легком. При вдохе внутренний клапан откры вается, а на выдохе клапаны ее герметизируют. С каждым вдо хом давление в плевральной полости нарастает. Ушибы легкого часто не распознаются, так как его кли ническая картина становится отчетливой лишь через не сколько часов. Отмечается отставание одной из половин груд ной клетки в акте дыхания. Перкуторно при наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакса) отмечается коробоч ный звук в верхних отделах грудной клетки, если обнаружи вается притупление перкуторного звука в нижних отделах, что свидетельствует о наличии крови (гемоторакса). Могут отме чаться кровоизлияния в легкие, которые являются почвой для развития пневмоний. Клиническая картина закрытых повреждений плевры и легких первоначально бывает неясна и маскируется призна ками ушиба грудной клетки и переломами ребер или других костей. Для ушиба легкого характерны: нарастающая одышка, уча щение пульса, появление влажных хрипов и развитие циано за. Часто наблюдается примесь крови к густой и вязкой мок роте. При обширных повреждениях легкого наблюдается об щее тяжелое состояние пострадавшего, появляются кровохар канье, подкожная эмфизема, признаки пневмоторакса и гемо торакса. При быстро нарастающем гемотораксе появляются признаки общей анемии. При рентгенологическом исследовании больного можно получить ценные данные о повреждении костей, наличии воз духа и жидкости. При распознавании и дифференциальной диагностике за крытых повреждений грудной клетки следует иметь в виду, что наличие ушиба, сдавления грудной клетки и перелома ре бер в сочетании с кровохарканьем и подкожной эмфиземой свидетельствует о закрытом повреждении плевры и легкого. 386 Лечение. Пострадавшие с нетяжелыми повреждениями плевры и легких нуждаются лишь в консервативном лече нии: постельный режим, кровоостанавливающие (аминокап роновая кислота, хлористый кальций и др.). При ушибе лег кого рекомендуются: межреберная новокаиновая блокада, аэрозоли для разжижения мокроты, отхаркивающие, кисло род, стероидные гормоны, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям — трахеотомия; иногда — управляе мое дыхание. При наличии большого гемоторакса необходима пункция плевры с эвакуацией излившейся крови и введением в по лость плевры раствора антибиотика. При явлениях травматического шока — противошоковые мероприятия. При клапанном пневмотораксе — пункция плев ральной полости во втором межреберье, с возможным дрени рованием по Бюлау. Показания к оперативному вмешательству ограничены и возникают лишь при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, представляющем угрозу для жизни больного. 3.2. Открытые повреждения грудной клетки Ранения грудной клетки. Открытые повреждения груди делятся на непроникающие и проникающие в зависимости от нарушения целостности париетальной плевры. Они отличают ся друг от друга как по клинической картине повреждения, так и по характеру требуемого лечения. Непроникающие повреждения груди. К отрытым не проникающим повреждениям груди относятся различные ра нения мягких тканей грудной стенки без одновременного по вреждения костей или с наличием их перелома. Внешний вид раны (например, ее небольшие размеры) мо жет быть обманчивым, так как не определяет ее направление, глубину и наличие повреждений внутренних органов. Прони кающий характер ранения выявляется иногда лишь при ре визии раны. Клиническая картина. Общее состояние пострадавшего, его активное поведение, отсутствие симптома присасывания воздуха в ране, особенно при глубоком вдохе, выдохе и кашле, 387 а также отсутствие физикальных данных дают возможность поставить диагноз непроникающего ранения груди. При огне стрельных ранениях необходимо учитывать направление ра невого канала и наличие инородных тел. При непроникающих повреждениях груди возможно в той или иной степени повреждение и внутренних органов. Такие повреждения возникают в результате динамического воздей ствия силы бокового удара пули или осколка снаряда и чаще всего ограничиваются ушибом и кровоизлиянием в легкое; реже наблюдаются разрывы легкого. В области ушибленной плевры может развиться травматический плеврит, первона чально с реактивным выпотом — транссудатом, который мо жет в дальнейшем перейти в экссудат и даже эмпиему. При открытых непроникающих ранениях груди возможны осложнения: околораневые флегмоны, остеомиелит повреж денных костей, травматический плеврит и пневмония. Лечение. Непроникающие ранения груди с повреждением кожи, фасциальных и мышечных слоев требуют первичной хи рургической обработки ран по общим правилам лечения ран мягких тканей. При иссечении раны необходимо убедиться в отсутствии повреждения плевры и крупных сосудов. Проникающие ранения груди возникают от холодного или огнестрельного оружия. При открытых проникающих повреждениях груди, после нарушения целостности париетальной плевры, чаще всего на блюдаются повреждения легких, часто с наличием пневмо и гемоторакса. Реже наблюдаются повреждения сердца и груд ного отдела пищевода. При низко расположенных ранениях имеется возможность повреждения диафрагмы и органов брюшной полости (печень, желудок и др.). Возникающий при повреждении плевры и легких пнев моторакс может быть закрытым, открытым и клапанным. Клиническая картина. Закрытый пневмоторакс возни кает в результате быстрого кратковременного поступления атмосферного воздуха в замкнутую плевральную полость в момент ранения. Образующиеся вслед за ним быстрое и плот ное соприкосновение (склеивание) краев раны, смещение мягких тканей по ходу раневого канала, закупорка их сгустка ми крови и т. п. прекращают дальнейшую возможность поступ ления воздуха в полость плевры. Поэтому закрытый пневмо 388 торакс обычно носит ограниченный характер и мало влияет на деятельность сердца и легких. Лишь большой закрытый пневмоторакс, вызывая спадение легкого и смещение орга нов средостения, может привести к серьезным функциональ ным расстройствам, которые исчезают после удаления возду ха из плевральной полости. При открытом пневмотораксе плевральная полость че рез открытую рану грудной стенки сообщается с атмосферным воздухом, который при вдохе свободно входит в полость плев ры, а при выдохе выходит из нее наружу. В результате этого отрицательное давление в плевральной полости исчезает и, как следствие, возникает коллапс легкого. При этом повыша ется нагрузка на сердце. При открытом пневмотораксе преж де всего нарушается дыхательная функция (рис. 87). а б а б Рис. 87. Открытый пневмоторакс: а — вдох; б — выдох Наиболее опасным и тяжелым является клапанный пнев& моторакс, при котором в ране образуется механизм своеоб разного клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную полость, из которой он не имеет выхода. В результате этого количество воздуха в плевральной полости увеличивается с каждым вдохом (напряженный, нарастающий пневмоторакс). Нарастание внутриплеврального давления ведет не только к спадению, но и к коллапсу легкого. Чаще при клапанном пнев мотораксе воздух может проникать в подкожную клетчатку, что приводит к развитию подкожной эмфиземы. 389 Проникающие ранения груди сопровождаются обычно тем или иным кровотечением. Кровь в различных количествах скапливается в полости плевры, образуя гемоторакс. При пер куссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки. При проникающих ранениях груди ча сто наблюдается гемопневмоторакс с преобладанием того или иного компонента (крови, воздуха). Наиболее частыми признаками проникающего ранения яв ляются одышка, боли при дыхании, кашель, кровохарканье, цианоз, изменения ритма и частоты дыхания и пульса и дру гие признаки пневмогемоторакса. Для ранения легкого харак терно сочетание кровохарканья, подкожной эмфиземы и ге моторакса. Однако кровохарканье не является обязательным признаком повреждения легких. При пневмотораксе при общем осмотре груди можно за метить значительное отставание при дыхательных экскурсиях пораженной стороны по сравнению со здоровой, сглаженность межреберных промежутков. Пальпация мягких тканей болез ненна, перкуторно в верхних отделах грудной клетки звук с коробочным оттенком. Лечение. Первая помощь пострадавшим с проникающими ранениями грудной клетки должна быть направлена на устра нение открытого пневмоторакса. При клапанном пневмоторак се необходимо провести пункцию плевральной полости во вто ром межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра торакальной иглой с клапаном Петрова в возвышенном положении. Затем накладывают окклюзионную (герметизиру ющую) повязку на рану, проводят противошоковую терапию, срочно транспортируют в хирургическое отделение. Во время транспортировки необходимо наблюдать за сознанием пост радавшего, пульсом, дыханием. Лечение в стационаре начинают с продолжения противо шоковых мероприятий, под общим обезболиванием проводят первичную хирургическую обработку раны. При наличии признаков гемоторакса необходимо решить вопрос о продолжающемся или остановившемся кровотечении. Кровь, излившаяся в плевральную полость, при условии прекращения кровотечения в ближайшие часы свертывается, а затем (примерно к концу суток) вновь становится жидкой, поэтому, если при пункции плевральной полости пунктат, 390 вылитый в пробирку, не свертывается — это говорит об остано вившемся кровотечении. Если же взятая в пробирку кровь свер тывается, то можно думать, что кровотечение продолжается. Не большой гемоторакс требует консервативной терапии: покой, назначение гемостатических препаратов, антибиотиков. Свернувшаяся кровь в плевральной полости, как правило, осложняется эмпиемой, поэтому данное состояние требует оперативного лечения (торакотомии) с целью полного удале ния сгустков и промывания полости. Спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, часто после физического напряжения. Основной причиной его явля ются разрыв буллезноизмененной части легкого или же обра зование бронхопульмонального свища в легком, пораженном туберкулезом, опухолью или кистозным процессом. Через об разовавшееся отверстие воздух попадает в плевральную полость. Если после поступления определенного количества воздуха со общение между бронхом и плевральной полостью закрывается, то пневмоторакс называется закрытым. Иногда образуется кла панный пневмоторакс, при котором обрывок ткани плевры создает своеобразный клапан, пропуская воздух в плевраль ную полость и не выпуская его обратно. Это наиболее опасный вид пневмоторакса, который может привести к смерти, если вовремя не будут приняты соответствующие меры. Клиническая картина. При возникновении спонтанного пневмоторакса внезапно возникают сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и физическом напряже нии. Боль может быть настолько сильной, что развивается кли ническая картина шока: кожа становится цианотичной, холод ной, покрывается липким потом, падает артериальное давле ние, пульс становится частым, поверхностным. Появляется одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нара стает. Человек старается занять положение полусидя. При осмотре можно отметить отставание одной половины грудной клетки при дыхании. При клапанном пневмотораксе пораженная сторона грудной клетки может быть несколько расширена, межреберные промежутки выбухают. Прогресси рующее повышение давления в плевральной полости при этом виде пневмоторакса приводит к значительному сдавлению легких и к смещению органов средостения в здоровую сторо ну, а иногда — к прекращению деятельности сердца. 391 Лечение. Неотложная помощь при спонтанном пневмо тораксе должна состоять в купировании болевого синдрома и в ликвидации нарастающей ОДН при клапанном пневмотораксе. Для обезболивания вводится внутримышечно 2%ный раствор промедола. Показано также проведение НЛА: введение фен& танила и дроперидола по 2 мл или введение комбинации лю бого наркотического средства с 2 мл седуксена, димедрола, супрастина. Необходимо как можно раньше начать оксиге нотерапию. При клапанном пневмотораксе, обусловливающем бы строе прогрессирование одышки, нарастание признаков сер дечной недостаточности (усиление тахикардии, набухание шейных вен, падение артериального давления), необходимо сделать пункцию плевральной полости. Ее делают во втором межреберье по среднеключичной линии в положении чело века полусидя. После обработки кожи раствором антисепти ка производится анестезия кожи и подкожной клетчатки 0,25– 0,5%ным раствором новокаина. Затем производится пункция плевральной полости иглой с широким просветом по верхне му краю ребра, по среднеключичной линии во втором межре берье. Игла фиксируется и оставляется на время транспорти ровки больного в стационар. При спонтанном пневмотораксе госпитализация пострадавшего обязательна. Гемоторакс — скопление крови в полости плевры в ре зультате внутреннего кровотечения при ранении ткани лег кого, повреждении межреберных артерий (переломы ребер). Гемоторакс может развиться при раке, туберкулезе легкого, цинге. Клиническая картина гемоторакса зависит от количества излившейся крови и темпа внутриплеврального кровотечения. Небольшое количество крови вызывает боль в груди, кашель. По мере скопления крови возникает клиническая картина сдавления легкого, смещения органов средостения: одышка, цианоз, вынужденное сидячее положение больного. Значи тельная кровопотеря сопровождается тахикардией, падением артериального давления, смещением сердечного толчка в здо ровую сторону (при правостороннем гемотораксе). При пер куссии на стороне поражения определяется притупление ле гочного звука, при аускультации не выслушивается везикуляр ное дыхание. 392 Диагноз. Гемоторакс диагностируют на основании осмот ра, перкуссии и аускультации. Диагноз подтверждается резуль татом рентгенологического исследования грудной клетки. На рентгенограмме определяется затемнение на стороне пораже ния. При сомнениях в диагнозе производят плевральную пун кцию. Быстрое нарастание гемоторакса может привести к смерти. Если кровотечение прекратилось, гемоторакс может постепенно рассосаться в сроки до 12 нед. Лечение. Пострадавшего эвакуируют в больницу на носил ках в полусидячем положении. При тяжелом приступе кашля вводят обезболивающие средства. При нарастающей картине внутреннего кровотечения показана экстренная операция. Объем операции зависит от характера повреждения. У боль ного с гемотораксом производят плевральные пункции начи ная со второго дня после травмы. Аспирируют максимально возможное количество крови, после чего в плевральную по лость вводят антибиотики. Пункцию повторяют каждые 2 дня. Изменение цвета аспирируемой жидкости и количества гемо глобина в ней свидетельствует о прекращении кровотечения. Больным с гемотораксом назначают обезболивающие сред ства (включая вагосимпатическую блокаду), антибиотики внут римышечно или внутривенно, противовоспалительные препа раты, отхаркивающие микстуры. 3.3. Повреждения сердца Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото резаными и огнестрельными. Повреждения бывают закрыты ми и открытыми, от достаточно легких повреждений перикар да, эпикарда до очень тяжелых, проникающих в полость серд ца ранений с повреждением венозных сосудов, клапанов, ка пиллярных мышц, внутрисердечных перегородок. По характеру раневого канала различают сквозные и сле пые ранения. Непроникающие ранения протекают благо приятно. Значительно тяжелее протекают открытые ранения с по вреждением легочной ткани, гемо и пневмотораксом. Пнев моторакс может быть закрытым, открытым, клапанным. При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевраль ную полость после травмы и спадения раневого канала. Коли 393 чество воздуха в плевральной полости обычно невелико, лег кое поджато частично. Воздух быстро рассасывается или уда ляется при пункции. При клапанном пневмотораксе воздух поступает в плев ральную полость при каждом вдохе, при выдохе раневой ка нал спадается, что создает препятствие для обратного выхода воздуха. Клапанный пневмоторакс приводит к тяжелым рас стройствам дыхания, смещению средостения, спадению лег кого с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности. При открытом пневмотораксе через раневое отверстие в полость плевры беспрепятственно поступает и выходит из нее воздух. Легкое спадается, выключается из дыхания, возника ют маятникообразные смещения средостения из стороны в сторону, отрицательно влияющие на гемодинамику. Холодный воздух вызывает раздражение нервных окончаний плевры, что значительно ухудшает состояние пострадавших. Открытый и клапанный пневмотораксы сопровождаются тяжелым шоком. Клиническая картина. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. Пострадавший старается прикрыть ра невое отверстие. При осмотре выявляются подкожная эмфизе ма, попадание воздуха в плевральную полость через рану. При перкуссии грудной клетки определяется тимпанит, при аускуль тации — ослабленное дыхание. Для клапанного пневмоторакса характерны нарастающая одышка, подкожная эмфизема, сме щение средостения. Общее состояние раненого крайне тяже лое, дыхание поверхностное и частое, слизистые оболочки ци анотичны. При гемотораксе определяются притупление легоч ного звука, ослабление дыхания и голосовое дрожание. Лечение. Первая помощь раненным в грудную клетку со стоит в наложении окклюзионной повязки. Герметичное за крытие раны может быть достигнуто при помощи повязок из липкого пластыря, клеенки от индивидуального пакета, мазе вых повязок. Состояние раненых сразу улучшается, как толь ко в плевральную полость перестает поступать воздух. Для обезболивания, особенно перед транспортировкой, производят вагосимпатическую новокаиновую блокаду по Вишневскому, вводят обезболивающие средства. Назначают сердечные средства, кислород. При напряженном или клапан ном пневмотораксе осуществляют пункцию плевральной по 394 лости, отсасывают воздух. При нарастающем пневмотораксе дренируют плевральную полость и начинают активную аспира цию. Гемоторакс со сдавлением легкого и смещением средо стения также является показанием к плевральной пункции или введению дренажа. При ранениях грудной клетки проводят первичную обра ботку раны, во время которой определяют характер ранения (проникающее или непроникающее). Обработке не подлежат небольшие поверхностные раны, которые могут зажить под стерильной повязкой или после наложения 1–2 швов. Широкая торакотомия показана при проникающих ране ниях с подозрением на повреждение органов грудной полос ти (легкое, сосуды, сердце). В зависимости от характера по вреждения ушивают дефекты в легком, накладывают сосуди стые швы, производят резекцию участков или доли легкого. При небольших проникающих ранениях ограничиваются обработкой раны и гемостазом. Показанием для торакотомии служит осумкованный гемоторакс или быстрое накопление крови в плевральной полости. Операции на грудной клетке выполняют под общим обез боливанием. По ходу вмешательства требуется переливание крови. Плевральную полость закрывают наглухо, наклады вают швы на кожу, дренируют плевральную полость, дренаж подключают к отсосу. Больной в течение нескольких дней находится под наблюдением анестезиолога. Возмещают кровопотерю, вводят сердечные средства, антибиотики, дают кислород, осуществляют обезболивание. В послеоперацион ном периоде основное внимание уделяют постоянной аспи рации из плевральной полости. Дренаж удаляют на третьи сут ки. Кровь и воздух из плевральной полости устраняют при помощи пункции, если по какимто причинам дренаж не по ставлен или не функционирует. Необходимо тщательно сле дить за дренажами: нельзя допускать самопроизвольного уда ления дренажей из плевральной полости, отсоединения их от аспиратора. Для улучшения дренажной функции бронхов и уда ления слизи назначают ингаляции раствором бикарбоната натрия и химотрипсином. Ранения сердца и перикарда могут быть огнестрель ными или колоторезаными. Ранения сердца часто сочета ются с ранениями легкого. Повреждается обычно передняя 395 поверхность левой и правой половин сердца. Раненые с огне стрельными повреждениями сердца редко попадают на опе рационный стол, так как они обычно умирают при транспорти ровке от кровотечения. Клиническая картина. При колоторезаных ранах обраща ет на себя внимание расположение раны в проекции сердца или вблизи него. Из раны выделяется кровь. Общее состояние больного тяжелое. Он испуган, возбужден или, напротив, затор можен, сознание спутанно. Отмечаются бледность кожных покровов, связанная с кровопотерей, цианоз, слабый пульс. При аускультации тоны сердца приглушены или не выслушивают ся, при перкуссии выявляется расширение сердечной тупости. При рентгеноскопии обнаруживают расширение сердечной тени, пульсация сердца не определяется. Отмечается падение артериального давления, при сопутствующих повреждениях легкого в плевральной полости определяется гемопневмото ракс, вокруг раны наблюдается подкожная эмфизема. Лечение только хирургическое. Производят неотложную торакотомию, вскрывают перикард, ушивают раны сердца и удаляют сгустки крови. Вмешательство должно осуществлять ся быстро и четко. В процессе операции возникает необходи мость в проведении реанимационных мероприятий — масса жа сердца, внутрисердечных инъекций. Кровопотерю воз мещают реинфузией крови из плевральной полости. Перикард ушивают редкими швами, рану зашивают наглухо, оставляя дренаж в плевральной полости. Изолированные ранения перикарда, как и ранения аорты, встречаются редко. При ранении аорты показана экстренная торакотомия с наложением сосудистого шва. Гемоперикард — скопление в полости перикарда в ре зультате ранения сердца или разрыва аневризмы от 200 до 400 мл крови, создающее препятствие для нормальной рабо ты сердца. Возникает тампонада сердца. Затрудняется систо ла и диастола сердца, значительно повышается венозное дав ление и падает артериальное. Клиническая картина. Отмечаются давящая боль в обла сти сердца, чувство страха, тошнота, обморочное состояние, слабый пульс, одышка, цианоз лица. Вены на шее набухают, сердечный толчок не определяется, тоны сердца глухие, при перкуссии определяется расширение границы сердечной ту 396 пости. В результате нарушения гемодинамики возникает ане мия мозга. Венозное давление повышается. Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение. Диагноз устанавливают на осно вании клинического обследования, рентгенограммы грудной клетки (расширение тени сердца) и ЭКГ. С диагностической целью может быть произведена пункция перикарда под мече видным отростком. Остановка кровотечения производится хирургическим путем. Больные после операций на органах грудной полости нуж даются в специальном уходе и наблюдении. Так, после вме шательств с искусственным кровообращением часто возни кает необходимость в проведении длительной искусственной вентиляции. Больным назначают сердечные средства, кисло род. Необходимы тщательный уход за полостью рта, профи лактика раневой инфекции. После операции больных помещают в реанимационные па латы. Для контроля за сердечной деятельностью используют системы, которые регистрируют артериальное давление, пульс, дыхание, ЭКГ и температуру тела. Клиническая картина. Состояние пострадавшего тяжелое, он испытывает страх смерти. У него отмечаются резкая одыш ка и тахикардия, выступает холодный пот. Кровь, попавшая в полость перикарда, препятствует работе сердца. Развиваются признаки тампонады сердца: кожа приобретает цианотичный оттенок, шейные вены набухают, тоны сердца становятся очень тихими, почти неслышимыми, резко падает артериальное дав ление и повышается венозное. Если раневой канал широкий и образовался большой де фект в перикарде, пострадавший быстро погибает от кро вотечения. Признаки такой травмы соответствуют признакам острой кровопотери, а не тампонады сердца. Перкуторно оп ределяется значительное расширение зоны абсолютной сер дечной тупости. Лечение. При тампонаде сердца экстренные лечебные ме роприятия состоят в быстром выполнении пункции перикарда с одновременной экстренной транспортировкой пострадавше го в стационар в положении полусидя на носилках. В этом же положении ему производится пункция перикарда в точке, рас полагающейся в вершине угла между мечевидным отростком 397 и медиальным отрезком левой реберной дуги. Пункция выпол няется иглой с широким просветом (типа Дюфо). Направле ние пункции — косо, отвесно, кверху позади реберной дуги и задней поверхности грудины под углом 30° к поверхности грудной клетки. При проколе перикарда из просвета груди на чинает истекать непрерывной струей кровь. Иглу оставляют в полости перикарда на все время транс портировки пострадавшего до поступления его в операционную, производства торакотомии и остановки кровотечения. Вводят анальгетики, сердечные и дыхательные аналепти ки, проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (1:1). В ста ционаре лечение оперативное — ушивание раны сердца. 3.4. Опухоли молочной железы Различают доброкачественные и злокачественные опухо ли молочной железы. К доброкачественным относят фибро аденомы, папилломы, липомы, галактоцеле. Доброкачественные опухоли молочной железы Фиброаденома встречается чаще у женщин в возрасте 20– 30 лет и у женщин климактерического периода. Опухоль состо ит из плотной соединительной ткани, заключенной в капсулу. Клиническая картина. Фиброаденома — одиночная, без болезненная, плотная при пальпации опухоль округлой фор мы. Она хорошо подвижна по отношению к подлежащей же лезистой ткани и коже. Располагается на поверхности желе зы. Кожа, покрывающая опухоль, часто истончена. Размеры опухоли самые разные. Сосок не смещен и не втянут. Рост мед ленный. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Если щели и полости, которые часто имеются в фиброадено ме, наполняются жидкостью, то опухоль получает название «цистаденома». При злокачественном превращении рост опу холи ускоряется, выходит за пределы капсулы и прорастает в окружающие ткани. При цистаденомах сосок не втянут, под мышечные лимфоузлы не увеличены, наблюдаются метаста зы в легких и костях. Лечение состоит в удалении опухоли вместе с капсулой. 398 Папилломы — сосочковые разрастания, располага ющиеся на стенках молочного протока. Папиллома сидит на ножке, обильно кровоснабжена сосудами, ворсинками. Папил лома одиночна или их много. Нечастое заболевание, встреча ется начиная с периода полового созревания, и не только у женщин, но и мужчин. Клиническая картина. Основным симптомом является вы деление кровяной жидкости из соска. В области околососкового кружка или его края в ткани грудной железы пальпируется не большая, величиной с вишню или больше опухоль. Надавли вание на железу вне опухоли выделением жидкости не сопро вождается. Течение длительное — от 10–15 и даже 30 лет. У пожилых лиц возможно злокачественное перерождение. Поражаются подмышечные лимфатические узлы. Лечение оперативное. У женщин старше 45 лет показания к ампутации ставятся шире. Галактоцеле — опухоль с жидким молокоподобным со держимым, возникает в период кормления, встречается редко. Клиническая картина. Развивается галактоцеле медлен но, опухоль имеет округлую форму, эластична, флюктуирует и не сращена с кожей. Лечение состоит в удалении опухоли. Злокачественные опухоли молочной железы Рак молочной железы. Наиболее часто развивается в возрасте от 40 до 50 лет. Правая и левая грудные железы по ражаются одинаково часто. В происхождении рака грудной железы большую роль иг рает нарушение правильности регулируемой корой головного мозга корреляции эндокринной функции половых, грудных желез и придатка мозга. Преимущественная односторонность заболевания связана с участием нервных рецепторов той или другой железы. Предрасполагающими моментами рака грудной железы считаются травмы, предшествовавшие воспалительные про цессы в грудной железе, оставшиеся после них рубцы, пред раковые состояния грудной железы в виде сосочковых раз растаний выводных молочных протоков, фиброаденоматоза. 399 Первичный раковый узелок, возникший в дольке железы, разрушает ее стенку; размножающиеся раковые клетки рас пространяются по тканевым промежуткам и щелям, первона чально инфильтрируя прилежащую часть железы, а затем и всю железу, непосредственно в нее врастая и замещая ее. Об разующийся более крупный раковый узел плотен, почти тверд. По окружности узла, в здоровой на вид ткани железы, микро скопически обычно обнаруживают небольшие раковые гнез да. Распространение рака происходит радиально. Апоневроз большой грудной мышцы, а также сама мышца поражаются раком относительно очень рано. После начала заболевания возникает другой, более опас ный путь распространения рака — лимфатический. Перенос раковых клеток по лимфатическим сосудам начинается рано, до выхода рака за пределы железистой ткани, и осуществля ется преимущественно пассивно — током лимфы. Метастазирование рака грудной железы в регионарные (областные) лимфатические узлы идет несколькими путями. Подмышечные лимфатические узлы соединены мно гочисленными лимфатическими сосудами с подключичными и надключичными узлами. Обычно в первую очередь поражаются узлы, располо женные по краю большой грудной мышцы, и подмышечные, во вторую — подключичные и в третью — надключичные. На блюдающиеся иногда исключения из этого правила объясня ются наличием дополнительных лимфатических путей. При закупорке части лимфатических узлов и сосудов вследствие распространения на них ракового процесса нор мальный ток лимфы нарушается, и лимфа устремляется по не поврежденным анастомотическим путям, иногда ретроградно. Далее следует период появления отдаленных метастазов. Чаще всего поражаются легкие, затем печень, костная систе ма, реже другие органы. Метастазы заносятся в отдаленные органы кровяным путем. Раковые клетки попадают в вены большого круга кровообращения, а также, возможно, при по средстве прямых анастомозов между лимфатическими сосу дами и венами. 400 3.5. Гнойно7воспалительные заболевания грудной клетки и органов грудной клетки Мастит — воспалительное заболевание молочной желе зы. По течению мастит может быть острым и хроническим. Обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит наблюдается редко. У 80–90% женщин острый мастит приходится на лактаци онный мастит, развивающийся в послеродовом периоде у кор мящих женщин. Чаще возникает в первый месяц после пер вых родов. Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком; редко — протей, синегнойная палочка, грибки. Первостепенное значе ние придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота инфекции — трещины сосков. Возможно проникновение ин фекции через протоки при сцеживании молока, кормлении; реже она проникает гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Большое значение при раз витии мастита имеет снижение защитных сил организма. Раз витию заболевания способствуют нарушения оттока молока с развитием лактостаза. Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтратив ная и абсцедирующая. В фазе серозного воспаления ткань мо лочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосу дов отмечается скопление лейкоцитов. При прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гной ная инфильтрация паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образу ют абсцессы. По локализации абсцессы делят на подкожные, суборео лярные, интрамаммарные, ретромаммарные. Клиника и диагностика. Начинается заболевание с боли и нагрубания молочной железы, повышения температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, появляются гиперемия кожи, болезненные увеличенные подмышечные лимфатичес кие узлы, температура тела высокая, озноб. В анализе крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Переход серозного мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 401 4–5 дней). Крайне тяжелое состояние наблюдается при ганг ренозном мастите: температура тела повышается до 40–41°С, пульс учащается до 120–130 в минуту, молочная железа уве личена в объеме, кожа ее гиперемирована с участками циано за, некроза и отслойкой эпидермиса. Выраженный лейкоци тоз со сдвигом формулы белой крови влево. В моче определя ется белок. При тяжелом течении мастита возможно развитие сепсиса, эмпиемы плевры. Лечение консервативное в начальный период острого ма стита (возвышенное положение молочной железы, отсасыва ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры). Обязателен посев молока для решения вопроса о возможности продолжить кормление ре бенка. Как правило, кормление пораженной молочной желе зой прекращают изза возможного развития у ребенка стома тита, энтерита, конъюнктивита. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации препаратами, ингиби рующими секрецию пролактина (комбинация препаратов эст рогенов с андрогенами). При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Операцию выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование гнойника; лишь при небольших подкожных абсцессах возможно приме нение местной анестезии. Разрез делают в зависимости от ло кализации абсцесса: при подкожном и интрамаммарном абс цессах — радиарный, при околоареолярном — дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном — по переходной складке. Во время операции следует удалять все некротические тка ни и ликвидировать затеки. Полость абсцесса промывают ан тибактериальным раствором и дренируют двухпросветной дре нажной трубкой, рану зашивают, через дренаж в последующие дни осуществляют промывание полости. Дренирование гной ной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить достаточного эффекта. Пункционный метод лечения острого мастита следует счи тать порочным, так как через иглу хорошо санировать гной ную полость не удается. Хронический неспецифический мастит может быть исхо дом острого мастита при неправильном его лечении или пер 402 вичным самостоятельным заболеванием, вызванным малови рулентной инфекцией. Клиника и диагностика. Температура тела нормальная или субфебрильная; молочная железа увеличена в размерах соот ветственно зоне воспаления, иногда имеется втяжение кожи, ее гиперемия. Если хронический мастит является исходом ос трого процесса, то в области бывшего гнойника имеются сви щи со скудным гнойным отделяемым. В ткани молочной же лезы определяется инфильтрат, незначительно болезненный при пальпации. Иногда выражен лимфаденит. Диагностике помогают данные анамнеза (перенесенный острый мастит), наличие рубцов после бывшего абсцесса, травм, операций, склонность к рецидивам воспаления. Окон чательный диагноз ставят только на основании биопсии для исключения новообразования. Лечение. При наличии гнойного процесса вскрытие гнойни ка, иссечение измененных тканей, дренирование двухпросвет ным дренажем с ушиванием раны. При наличии воспалитель ного инфильтрата — физиотерапевтическое лечение (УВЧ). Заболевания плевры Острый гнойный плеврит, или эмпиема плевры, харак теризуется диффузным или ограниченным воспалением лис тков плевры, ведущим к скоплению гноя в плевральной поло сти. Гнойное воспаление плевры возникает в результате про рыва абсцесса в плевральную полость, инфицирования, сероз ного выпота при пневмонии или ранении грудной клетки. При прорыве абсцесса, сообщающегося с бронхом, возни кает пиопневмоторакс — скопление в плевральной полости гноя и воздуха. Эмпиемы плевры могут быть осумкованными и тотальными. Клиническая картина. При эмпиеме плевры отмечаются признаки выраженной интоксикации: высокая температура тела, одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек, боли в грудной клетке. Выявляется отставание в дыхательных экс курсиях пораженной стороны, при перкуссии — притупление легочного звука, при аускультации — ослабленное дыхание и голосовое дрожание. В момент прорыва абсцесса в плевраль ную полость возникает шок. 403 В крови определяются сдвиг лейкоцитарной формулы вле во, повышенная СОЭ, анемия, в моче белок, цилиндры. При рентгеноскопии прозрачность легочных полей пони жена, а при значительном скоплении жидкости отмечается пол ное затемнение. В случае пиопневмоторакса над уровнем жид кости определяется воздух. При значительном скоплении жид кости сердце смещено в здоровую сторону. На стороне пораже ния тень диафрагмы и плевральный синус не выявляются. Эмпиема плевры может осложняться прорывом гнойника наружу через грудную клетку, остеомиелитом ребер, бронхо плевральными свищами. Эти осложнения возникают, как пра вило, в запущенных случаях. Диагноз. Эмпиему плевры диагностируют на основании клинической картины и данных рентгенологического обсле дования. Эмпиема плевры может быть классифицирована: 1) по характеру возбудителя: стрептококковая, стафило кокковая, диплококковая, смешанная и др.; 2) по локализации гноя: свободные эмпиемы (тотальные, средние, небольшие) и осумкованные (базальные, при стеночные, парамедиастинальные, междолевые, верху шечные), одно или многокамерные; 3) по патологоанатомической картине: острые (гнойные, гнилостные, гнойногнилостные) и хронические; 4) по тяжести клинической картины: септические, тяже лые, средней тяжести и легкие. Острый гнойный плеврит проявляется симптомами резко выраженной интоксикации организма, наличием клинико рентгенологических данных экссудативного плеврита или пи опневмоторакса, истощением больного, анемией, гиперлейко цитозом. Тяжесть состояния больного во многом определяется характером основной патологии, которая привела к развитию эмпиемы. Лечение острого гнойного плеврита заключается в деток сикации организма, проведении антибиотикотерапии, откры того или закрытого дренирования плевральной полости с вве дением антисептиков и антибиотиков, адекватном лечении ос новного заболевания. Особую трудность для лечения представляет гнойный плеврит, который является исходом острой эмпиемы и разви 404 вается чаще всего в результате наличия воспалительного про цесса в легких или соседних органах. При длительном суще ствовании хронической эмпиемы висцеральный и париеталь ный листки покрываются грубыми швартами, которые дости гают 1,5–2 см и более, и развивается ригидная гнойная по лость, не способная к самостоятельному спадению. Диагностика хронической эмпиемы несложна. Клини чески определяются симптомы хронической интоксикации, истощения, сердечнососудистой и дыхательной недоста точности. Длительное существование эмпиемы может привес ти к амилоидозу с развитием печеночнопочечной недоста точности. Лечение хронической эмпиемы заключается в проведении детоксикации организма, коррекции нарушенных обменных процессов, антибиотикотерапии. Для санации и ликвидации гнойной полости прибегают к оперативному лечению. С этой целью могут применяться дре нирование эмпиемы, декортикация легкого и торакопластика. Дренирование эмпиемы осуществляется в относительно ранней стадии заболевания, когда не утрачена полностью на дежда на облитерацию полости за счет расправления легкого. При выраженной гнойной интоксикации дренирование исполь зуется для снятия интоксикации, стабилизации состояния боль ного, чтобы выполнить более сложную и тяжелую операцию. Для этой цели чаще всего прибегают к постановке откры того дренажа по нижнему краю гнойной полости через ложе ребра после поднадкостничной его резекции. Декортикация — иссечение шварт утолщенной висцераль ной и париентальной плевры позволяет освободить коллаби рованное легкое из рубцового плена и за счет его расправле ния заполнить плевральную полость, ранее занимаемую эм пиемой. При наличии бронхиального свища или другой па тологии легкого, поддерживающих существование эмпиемы, они также устраняются вследствие резекции пораженного легкого в зоне их расположения. Операция довольно травма тична и ее выполнение возможно не позднее 1,5–2 мес. с мо мента развития эмпиемы. В более поздние сроки происходят склерозирование, карнификация легкого, лишающая его спо собности к расправлению, изза чего декортикация теряет свой смысл. В этих случаях может помочь справиться с хронической 405 эмпиемой торакопластика, смысл которой заключается в том, что париетальной (наружной) стенке эмпиемы придается под вижность и она укладывается на висцеральную (внутреннюю) стенку, чем достигается облитерация эмпиемической полос ти. Для этой цели применяют экстра или интраплевральную торакопластику. Экстраплевральная торакопластика заключается в ре зекции ребер грудной клетки в проекции эмпиемы со смеще нием ее вглубь до сближения париетальной и висцеральной стенок эмпиемической полости. В ряде случаев данный вид торакопластики может сочетаться с открытым дренажем. Интраплевральная торакопластика по Шаде заключа ется в иссечении реберного каркаса вместе с париетальной стенкой эмпиемы, с укладкой и фиксацией мягких тканей груд ной клетки на дне эмпиемы. При лестничной торакопластике по Ломбергу резецируют ся ребра, продольно рассекается париетальная плевра по ложу ребра, что позволяет уложить париетальную стенку эмпиемы на висцеральную, обеспечив дренирование полости через об разовавшиеся разрезы. Заболевания легких Абсцесс легкого — неспецифическое воспаление легоч ной ткани, сопровождающееся ее расплавлением и характе ризующееся образованием одной или нескольких полостей с гнойнодеструктивным содержанием в паренхиме легких, ок руженных грануляционной тканью и зоной трифокальной вос палительной инфильтрации. Среди больных преобладают муж чины в возрасте 30–35 лет, женщины болеют реже. Различают абсцесс легкого гнойный, абсцесс легкого ган гренозный, гангрену легкого. По расположению — абсцесс центральный (прикорневой) или периферический, единичный или множественный, в том числе односторонний или двусторонний. Основными факторами развития абсцессов являются без воздушность легочной ткани вследствие обтурации бронха, ателектаза, расстройство кровообращения в ней, влияние ток синов. Различают аспирационные, обтурационные, метапнев матические абсцессы легких. 406 Наиболее частая причина возникновения абсцессов — бронхогенного, аспирационного — инфицирование при нару шении дренажной функции сегментарных и долевых бронхов и понижение сопротивляемости организма. Абсцесс легкого является осложнением пневмонии, грип па, аспирационной пневмонии. Абсцесс легкого может образоваться при закупорке брон ха инородным телом, опухолью, кистой легкого, а также при заносе возбудителя через кровь (гематогенные метастазы) при тромбофлебитах разной локализации, сепсисе, инфекционном эндокардите. Способствующими факторами являются возраст и ослабленная реактивность организма. Абсцессом могут ос ложниться пневмонии, вызванные стафилококком и клебси елой, реже пневмококком и микоплазмой. В содержимом абс цесса можно обнаружить микробы: зеленящий и гемолитичес кий стрептококк, стафилококк, синегнойную палочку и др. По характеру течения различают острый, подострый или затяж ной и хронический абсцесс легкого. Клиническая картина. В развитии абцесса легких выде ляют два периода: 1) до прорыва гноя в бронх; 2) после про рыва в бронх. В первый период, когда идет формирование абсцесса, больной жалуется на резкую общую слабость, поте рю аппетита, кашель с мокротой, боли в груди. Главным симп томом является лихорадка, вначале умеренно высокая, а за тем постоянно становящаяся ремитирующей и далее гектичес кой. Повышение температуры тела сопровождается ознобом и потоотделением. Когда абсцесс развивается на фоне острой пневмонии, то наблюдается затяжное течение лихорадки. В этом периоде над местом расположения абсцесса наблюдается интенсивное уко рочение перкуторного звука; при аускультации дыхание ос лаблено, с жестким оттенком, иногда бронхиальное. Важным симптомом этого периода является картина крови: нейтро фильный лейкоцитоз (15–20 ⋅ 109/л) со значительным уско рением СОЭ. При рентгеноскопии определяются крупноочаговые затем нения с неровными краями и невыраженными контурами. Этот период продолжается в среднем 10–12 сут. Второй период (пос ле прорыва гноя в бронх) характеризуется приступами кашля с выделением большого количества гнойной, часто зловонной 407 мокроты (100–500 мл). При хорошем дренировании абсцесса самочувствие больного улучшается, температура тела снижает ся. В течение 6–8 нед. симптоматика абсцесса исчезает. Дальнейшее течение абсцесса зависит от развития гной ного воспалительного процесса и выделения гнойной мокро ты; могут возникать новые периоды поднятия температуры тела с ухудшением общего состояния больного. На рентгено грамме после опорожнения полости на фоне инфильтрации легочной ткани видно характерное просветление с уровнем жидкости, которое изменяется в зависимости от состояния больного (рис. 88). Рис. 88. Абсцессы правого легкого При множестве абсцессов определяется несколько уров ней. Полость со всех сторон окружена валиком воспалитель ной ткани с размытыми внешними контурами. Когда наступа ет благоприятное течение заболевания, то начинается посте пенное заживление абсцесса, нормализуются температура тела и картина крови, уменьшается выделение мокроты, ис чезают явления интоксикации. По мере освобождения полос ти абсцесса от гноя и разрешения перифокального воспале ния исчезает зона укорочения перкуторного звука. В других случаях абсцесс легких не заканчивается выздо ровлением, а принимает хроническую форму. При этом оста ются кашель с выделением гнойной мокроты, субфебрильная температура, при обострении процесса могут нарастать явле ния интоксикации. 408 В результате хронической интоксикации постепенно ин тенсифицируется развитие анемии, уменьшается масса тела больного. Пальцы принимают форму барабанных палочек (утолщение дистальных фаланг), а ногти становятся выпуклы ми, похожими на часовое стекло. Иногда внешние проявле ния хронического процесса исчезают, но остаются рентгено логические изменения, указывающие на неполное окончание процесса. Осложнениями абсцесса легкого могут быть: 1) легочное кровотечение в результате повреждения кро веносных сосудов некротическим процессом; 2) прорыв гнойника в плевральную полость и образова ние эмпиемы плевры; 3) возникновение новых абсцессов в легких; 4) метастазы абсцессов в мозг, печень, селезенку и другие органы. Для диагностики проводится пункция плевральной полос ти под местной анестезией, рентгенологическое исследование. Лечение комплексное, направленное на повышение сопро тивляемости организма, борьбу с инфекцией, нормализацию сердечной деятельности и функций внутренних органов. Про водятся мероприятия по улучшению условий дренирования абсцесса. Большое значение для выздоровления больного имеют ранняя диагностика и комплексное активное лечение. Лечение абсцесса легкого только стационарное. Очень важно обеспечить больному достаточный приток свежего воз духа, гигиенический режим. Больные должны получать уси ленное белковое питание, витамины и микроэлементы. Улуч шение условий дренирования достигается приемом отхарки вающих средств, введением интратрахеально протеолитичес ких ферментов, назначением лечебной физкультуры в соче тании с постуральным дренажом, а также эвакуация мокроты с помощью бронхофиброскопа из дренирующего бронха. В зону поражения вводят антибактериальные средства, ферментные препараты. Применяется переливание препара тов крови, белковых гидролизатов; при выраженной интокси кации проводится дезинтоксикационная инфузионная тера пия (внутривенное введение гемодеза, полиглюкина, реопо& лиглюкина и др. ). Необходимо раннее применение антибио тиков. Выбор последних в значительной степени зависит от чувствительности к ним микрофлоры. 409 Если возбудителем острого абсцесса легких является ста филококк, то назначают полусинтетические пенициллины (ме& тациклин, оксациллин, гентамицин, линкомицин) как внут римышечно, так и внутривенно в достаточной дозе. При выявлении в качестве возбудителя клебсиеллы пнев монии рекомендуется сочетание гентамицина или канамици& на с левомицетином или же с тетрациклиновыми препара& тами. Если этиологическим фактором воспалительного процес са является синегнойная палочка, эффективен гентамицин в сочетании с карбенициллином, применяют и доксициклин. Когда возбудителями острой легочной деструкции явля ются неклостридиальные анаэробы, рекомендуются метрони& дазол, большие дозы пенициллина, линкомицин внутримышеч но или внутривенно и другие антибиотики. Положительный эффект оказывают иммуномодулирую щие медикаментозные средства: нуклеинат натрия, пенток& сил и метилурацил, Т&активин. Возможно и внутритрахеаль ное и внутрилегочное введение антибиотиков гортанным шприцем или в виде аэрозоля. В случае поверхностного расположения абсцесса рекомен дуется введение антибиотиков непосредственно в полость аб сцесса путем пункции через грудную клетку под рент генологическим контролем. При пункциях гнойное содержимое из полости плевры удаляется по возможности максимально. После промывания полости антисептическими средствами вво дят массивные дозы антибиотиков. При неэффективности та кого лечения дренируют полость абсцесса путем межребер ного торакоцентеза, после которого устанавливают пассив ный или активный дренаж. При массивном кровотечении проводится операция торакотомия и остановка кровотече ния. В случае, если состояние здоровья не улучшается, через 1–2 мес. необходимо ставить вопрос о хирургическом лече нии. При остром абсцессе к нему прибегают тогда, когда име ются обширные очаги деструкции, отсутствует достаточное дренирование. Выполняют одномоментную или двухмомен тную пневмотомию. При уходе за больным с острым абсцессом легких меди цинская сестра должна помнить, что мокроту необходимо со бирать в закрывающуюся банку, так как в ней содержится мно го гнилостнопатогенной микрофлоры и она имеет неприят 410 ный запах. Для лучшего отхода мокроты больной может прини мать соответствующее положение, улучшающее дренажную фун кцию бронхов (с опущенным головным концом кровати). Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за больным, особенно ночью, чтобы мокрота не нарушала дыха ния, голова больного должна быть повернута в сторону. После затихания воспалительного процесса рекомендуется санатор нокурортное лечение в регионах с теплым, сухим климатом. Прогноз. При раннем комплексном лечении острого абсцес са наблюдается полное выздоровление с образованием на лег ких рубца или участка пневмосклероза. Переход в хроничес кий процесс требует радикального хирургического лечения. Глава 4 Хронические заболевания передней брюшной стенки и органов брюшной полости 4.1. Грыжи Грыжи живота Грыжа — это выпячивание органов брюшной полости, по крытых пристеночной брюшиной, через дефект в мышечно апоневротическом слое брюшной стенки. Грыжи состоят из врожденных или приобретенных грыжевых ворот, которые на ходятся в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки, грыжевого мешка — участок париетальной брюшины, который выпячивается через грыжевые ворота и содержимого грыже вого мешка, где может находиться любой орган брюшной по лости. Наиболее часто в него могут попадать петли тонкой кишки и сальник (рис. 89). а б в Рис. 89. Ретроградное ущемление петли тонкой кишки (а), присте ночное ущемление (б), ущемленная бедренная грыжа (в) Длительное и частое повышение внутрибрюшного дав ления ведет к еще большей слабости соединительной ткани, апоневроза и мышц при врожденной слабости соединитель ной ткани. Ведущим фактором является длительное и частое 412 повышение внутрибрюшного давления в результате кашля, запоров, подъема тяжестей. Паховая грыжа Грыжа выходит через паховый канал, имеющий внутрен нее и наружное отверстия и косой ход в брюшной стенке. Раз личают прямые, косые и надпузырные паховые грыжи. Косые грыжи бывают врожденными, при незаращении брюшинного отростка, и приобретенными. Прямые — только приобретен ные. Паховые грыжи наблюдаются главным образом у муж чин, что связано с процессом опускания яичка. Приобретенные грыжи встречаются у мужчин при повы шенной физической нагрузке и выраженной слабости перед ней брюшной стенки. В связи с тем, что грыжи у детей, как правило, врожденные, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внут реннее паховое кольцо, т. е. являются косыми. Существует два вида грыж — паховая и пахово&мошоноч& ная. Среди последних различают в свою очередь канатико& вую и яичковую грыжи. Наиболее часто встречается канати ковая грыжа. Содержимым грыжевого мешка чаще всего бывают петли тонкой кишки, нередко сальник. У женщин часто находят яич ник, иногда вместе с трубой. Когда толстая кишка имеет длин ную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого меш ка отсутствует. Такая грыжа называется скользящей. Клиническая картина. Больные жалуются на чувство тя жести и давления в паховой области, иногда болевые ощуще ния. В паховой области имеется выпячивание, увеличиваю щееся при натуживании и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненное, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при паховомо шоночной грыже) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя ее к асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчетливо слышно характерное урчание. Пос ле вправления грыжевого содержимого удается хорошо паль пировать наружное паховое кольцо и определить его размеры. 413 Одновременно с этим выявляется положительный симптом «толчка» при кашле. У женщин выпячивание при паховой грыже имеет ок руглую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание опускается в боль шую половую губу. Если грыжа не выходит постоянно, применяют натужива ние, покашливание, осмотр после физических упражнений. Утолщение элементов семенного канатика, расширение пахо вого кольца, положительный симптом «толчка» в сочетании с анамнестическими данными позволяют поставить диагноз па ховой грыжи. Лечение хирургическое, в плановом порядке, удаление грыжевого мешка, укрепление передней брюшной стенки. Бедренная грыжа Встречается реже паховой, располагается ниже пупарто вой связки и выходит через бедренный канал. Чаще встреча ется у женщин вследствие особенностей анатомического стро ения таза. Клиническая картина. Ниже пупартовой связки обнару живают небольшую округлую припухлость, которая увеличи вается при кашле и натуживании, боли при физическом на пряжении. Бедренные грыжи часто ущемляются с развитием некроза ущемленного органа. Лечение оперативное. Операцию грыжесечения проводят в плановом порядке и ушивают бедренный канал. Пупочная грыжа Возникает при выпячивании содержимого брюшной по лости через пупочное кольцо. Пупочные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи обна руживаются сразу после рождения. Встречается у детей до вольно часто, особенно у девочек. Способствуют образованию пупочной грыжи анатомические особенности этой области. После отпадения пуповины пупочное кольцо закрывается. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где проходят обе пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с окружающей их эмбриональной тканью дают плот ную соединительную, а затем фиброзную ткань. При недораз витии фасции образуются небольшие дефекты, способствую щие развитию грыжи. 414 Большое значение при этом имеют различные факторы, повышающие внутрибрюшное давление. Хронические забо левания, вызывающие нарушение тонуса мышц, также созда ют благоприятные условия для образования пупочной грыжи. Приобретенная пупочная грыжа чаще наблюдается у жен щин после 40 лет. Клиническая картина. В области пупка определяется гры жевое выпячивание округлой или овальной формы разных размеров. В грыжевом мешке могут находиться петли кишеч ника, сальник, желудок. В спокойном состоянии, в положении лежа, у ребенка грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость и тогда хорошо прощупывается пупочное кольцо. При грыжах больших размеров кожа над ним растя нута и истончена, вызывает беспокойство. Когда пупочное кольцо широкое, грыжевое выпячивание при малейшем натуживании появляется, но так же быстро и легко вправляется, содержимое грыжи не травмируется. Пу почные грыжи могут быть невправимыми и довольно часто ущемляются, больные испытывают постоянные боли в облас ти желудка. Лечение. Врожденные грыжи оперируют в первые часы после рождения ребенка. Грыжи детского возраста лечатся консервативно. В большинстве случаев у маленьких детей в процессе роста наблюдается самоизлечение. Это связано с раз витием брюшного пресса. Обычно самоизлечение наступает к 2–6 годам. В более поздние сроки пупочное кольцо, как пра вило, самостоятельно не закрывается, необходимо оператив ное вмешательство. Закрытию расширенного пупочного коль ца способствуют массаж и гимнастика, направленные на раз витие и укрепление брюшного пресса. Начинают лечение в возрасте 1 мес. с укладывания детей на живот на 1–3 мин 5–10 раз в сутки. Кроме гимнастики и массажа, необходимы правильный режим, рациональное пи тание, ванны. Оперативное лечение по поводу пупочной грыжи нужно на чинать не раньше 2–8 лет, но у ребенка с узким пупочным коль цом отмечаются приступы беспокойства, что не позволяет ис ключить ущемление. Оперативное вмешательство может быть проведено в любом возрасте, даже в первые месяцы жизни. Детям с пупочной и паховой грыжей целесообразно про водить одновременно оба оперативных вмешательства. 415 Операцию при пупочной грыже производят под общим обезболиванием. Делают полукружный кожный разрез, очер чивающий основание грыжевого выпячивания снизу или сбо ку, затем ножку и грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, затем мешок вскрыва ют и осматривают его полость. Шейку прошивают шелком и пе ревязывают на обе стороны. Мешок отсекают, края апоневроза сближают шелковыми узловыми швами, культю грыжевого мешка погружают под апоневроз. На кожу накладывают шел ковые узловые швы. Грыжа белой линии живота Возникает в результате выпячивания через небольшие де фекты в апоневрозе белой линии живота, располагающиеся вблизи средней линии, между пупком и мечевидным отрост ком. Эти грыжи редко достигают больших размеров и редко ущемляются. При попадании в грыжевой мешок круглой связ ки печени могут появиться болевые ощущения. Часто встре чаются грыжи, располагающиеся непосредственно над пуп ком, — параумбиликальные. Пупочное кольцо при этом быва ет полностью замкнуто. Клиническая картина. В отличие от пупочной грыжи гры жа белой линии живота встречается главным образом у детей старшего возраста. Грыжевое выпячивание бывает разных размеров. Часто в дефект апоневроза выпячивается только предбрюшинная клетчатка. В ряде случаев могут возникать боли, что связано с вовлечением в дефект апоневроза парие тальной брюшины, образующей грыжевой мешок. Лечение оперативное. С небольшими бессимптомными грыжами операция не показана. При грыжах значительных размеров производят грыжесечение. 4.2. Заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки Врожденный пилоростеноз Нарушение проходимости пилорического отдела желудка от носится к генетически обусловленным порокам развития и объясняется гипертрофией и перерождением пилорического жома. В основе этих изменений лежит порочная закладка нерв ных элементов в мышце и, как следствие этого, стойкий ее спазм. 416 Клиническая картина. Первые симптомы заболевания обычно появляются с конца 2й — в начале 3й недели. Ос новным его симптомом является рвота «фонтаном», возника ющая между кормлениями. Рвотные массы имеют застойный характер: объемы их превышают дозу однократного кормле ния, они содержат створоженное молоко с кислым запахом. Дети начинают худеть, появляются признаки обезво живания, сопровождающиеся урежением мочеиспускания и скудным стулом. При острой форме заболевания симптомы развиваются быстро, бурно, ухудшая состояние пациента в те чение недели. При этом преобладают нарушения водноэлек тролитного и кислотнощелочного состояния. Данные лабораторных исследований указывают на сгу щение крови (повышение гемоглобина и гематокрита). В тя желых случаях может развиться геморрагический синдром вследствие внутрисосудистой гемокоагуляции. При подострой форме симптомы прогрессируют посте пенно: срыгивание, одно и двукратная рвота, которая, учаща ясь, приводит к развитию гипотрофии. Эта форма не сопро вождается грубыми водноэлектролитными нарушениями. При осмотре пациента обращают внимание на степень раз вития гипотрофии, эксикоза, вздутие эпигастральной облас ти, усиленную перистальтику желудка в виде «песочных ча сов». Для уточнения диагноза применяют рентгенологический метод исследования, при этом размеры желудка увеличены, обнаруживается жидкость натощак, первичная эвакуация из желудка замедлена, время опорожнения желудка снижено. При исследовании пациента через 3, 6 и 24 ч отмечается за держка контрастного вещества в желудке. Для диагностики пилоростеноза применяют фиброгастро скопию. Для высокой кишечной непроходимости специфичны появления симптомов с первых дней жизни. Лечение. Пилоростеноз требует оперативного лечения. Вмешательству предшествует предоперационная подготовка, направленная на коррекцию дегидратации, алкалоза, гипока лиемии. Операцию проводят под наркозом, возможна и мест ная анестезия. В первые дни после операции восполнение недостающих белков и жидкости осуществляют парентеральным путем: внут ривенно переливают плазму, глюкозосолевые растворы. 417 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее забо левание, в основе которого лежит воспаление слизистой же лудка и двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев вызывается пилорическим хеликобактером, протекает с ухуд шением кровоснабжения слизистой оболочки и проявляется разрушением слизистого барьера и образованием язв. Доволь но распространенное заболевание. Причинами заболевания являются острый и хронический психоэмоциональный стресс; нарушение режима питания, не сбалансированное питание; воздействие местных физических, химических и термических раздражителей; табакокурение и употребление алкоголя; хроническое нарушение дуоденаль ной проходимости; инфицирование желудка хеликобактера ми. К способствующим факторам относятся генетические. Воз никновение язвенной болезни проходит на соответствующих патогенетических уронях:1) под действием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения; 2) дисфункция гипоталамуса; 3) дисфункция ве гетативной нервной системы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается значительно чаще, чем язвенная болезнь желудка. Клиническая картина. Основным симптомом является приступообразная боль в эпигастральной или пилородуоде нальной области. Боль характеризуется периодичностью и рит мичностью, связана с приемом пищи. При болевом приступе может быть рвота. Отмечаются повышенная утомляемость, снижение аппетита, расстройство сна, потливость. Язык обло жен у корня. Нарастают дисфагические явления: тошнота, от рыжка, изжога, рвота. При пальпации в эпигастральной обла сти и проекции двенадцатиперстной кишки наблюдаются боль, умеренное напряжение брюшных мышц. Особенности клинических проявлений и течения заболе вания зависят от локализации язвенного дефекта. Осложнения язвенной болезни: в виде обильных кровоте& чений; перфорации, или прободения; пенетрации — внедрение язвы на соседние органы — в сальник, поджелудочную железу, реже поперечноободочную кишку; малигнизации. В окружении 418 пенетрирующей язвы возникают сращения и рубцы (перигас трит, перидуоденит, панкреатит). Боли могут отдаваться в спи ну или быть опоясывающими. Рентгеноскопия с барием вы являет глубокую нишу, и барий затекает в соседний орган. Диагностика язвенной болезни основывается на анам незе (наследственные факторы, применение гормональной терапии и др. ), лабораторных данных (повышение кис лотности, наличие скрытой крови в кале) и рентгенологи ческом исследовании. При язвенной болезни характерны об разование ниши, конвергенция складок в направлении к нише и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Ведущее место в диагностике занимает фибродуоденогастроскопия, которая помогает наряду с рентгенологическим методом ис следования установить локализацию процесса. Это исследо вание возможно и на высоте язвенного кровотечения. Дифференциальный диагноз язвенной болезни следует проводить с гастритом, холециститом, а при наличии кровоте чения — с меккелевым дивертикулом, синдромом портальной гипертензии, удвоением кишечника. Лечение. Различают два вида назначения — консерватив ное и хирургическое. В неосложненных случаях язвенной бо лезни показана консервативная терапия: постельный режим, назначение диеты, гастропротекторы, антациды, антихелибак терная терапия, висмутсодержащие препараты, седативные средства, физиолечение, комплекс витаминов, щелочное пи тье. В период обострения назначают алмагель А и Б, при кро вотечениях — гемостатическую терапию, холод на область же лудка, диету. Оперативное лечение показано в случаях развив шихся осложнений (перфорация язвы, неостановленное кро вотечение). Операция должна быть щадящей. После операции в течение двух суток больные находятся на парентеральном питании, с третьих суток дают питье, за тем переводят пациента на щадящую диету (бульоны, кисели и т. д.), постепенно усложняя ее. После перенесенной опера ции больные находятся на диспансерном наблюдении, им про водятся профилактические противоязвенные курсы лечения. Стеноз привратника Сужение и деформация пилорического отдела желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки является 419 результатом рубцевания язвы пилородуоденальной области. Нарушается эвакуация желудочного содержимого и желудок растягивается. Выделяют компенсированный, субкомпенсированный и де& компенсированный стеноз. В первой фазе эвакуация пищи происходит за счет ги пертрофии стенки желудка. В стадии декомпенсации эва куация пищи нарушена в связи с растяжением стенок желудка, ослаблением моторной функции, атонией. Клиническая картина зависит от длительности течения заболевания. Для этого осложнения характерно чувство пол ноты, распирания и тяжести в поджелудочной области, отрыж ка кислым, боли в эпигастрии, снижение аппетита, тошнота и рвота жидкостью из съеденной пищи, а в дальнейшем похуда ние, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. В фазе декомпенсации нарастает истощение, понижается диурез, мо гут быть судороги, затемненное сознание. При выявлении ме стных симптомов обнаруживается взбухание верхней поло вины живота, видна на глаз перистальтика желудка, при пальпации отмечается «шум плеска». В анализе крови обна руживается сгущение крови, уменьшение содержания хлори дов, увеличение количества мочевины. Рентгеноскопическое обследование желудка показывает замедленное опорожнение желудка, его расширение, большое количество слизи. Контрастное вещество задерживается на 24–72 ч и более. Лечение оперативное. Проводят предоперационную под готовку, промывание желудка 1–2 недели по вечерам. Произ водят резекцию желудка, в тяжелых случаях ограничиваются наложением гастроэнтероанастамоза, который обеспечивает проходимость в двенадцатиперстной кишке. Рак желудка Занимает первое место среди раковых опухолей второй локализации. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. По внешнему виду рак может быть полипозным, блюдцевид ным, язвенноинфильтративным и диффузным. Раковый процесс, инфильтрируя стенку желудка, уплотня ет и утолщает ее, затем образуется или опухоль с изъязвлен ной поверхностью, или язва с возвышенными краями. Далее 420 рак распространяется на прилежащие органы, одновременно происходит метастазирование по лимфатическим путям. От даленные метастазы наблюдаются в печени, легких, позвоноч нике. Клиническая картина. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Первыми жалобами бывают чувство тяжести и распирания в эпигастрии, снижение аппетита, тош нота, рвота, беспричинная слабость, быстрая утомляемость, беспричинное похудание, побледнение, апатия, отвращение к тому или иному роду пищи, дискомфорт после приема пищи, диспепсические явления. К поздним симптомам относятся нарушение проходимо сти в антральном отделе желудка в той или иной степени. Сна чала это проявляется чувством полноты, отрыжкой. С ростом опухоли появляется устойчивая задержка желудочного содер жимого, возникает рвота пищей, повторяющаяся каждый день. Больной быстро худеет, кожа становится сухой, возникает ра ковая кахексия. Предраковыми заболеваниями можно назвать язвенную болезнь желудка, хронический гастрит, полипоз, ахилии, хотя свободная соляная кислота иногда содержится в желудочном соке и при раке. С развитием заболевания боли в подложечной области усиливаются, появляется рвота, иногда с примесью крови, часто в виде кофейной гущи, иногда обильная. Интоксикация вследствие всасывания распада опухоли и постоянное кро вотечение из язвенной поверхности ведут к быстрому нарас танию анемии и кахексии. Цвет кожных покровов становится бледножелтоватым, в общем анализе крови содержание ге моглобина и эритроцитов значительно снижено. При расположении опухоли в области привратника рак об разует стенозирующее кольцо, периодически наступают схват кообразные боли, перистальтика желудка, рвота обильными массами желудочного содержимого то с примесью задолго съе денной пищи, то крови, обычно в виде кофейной гущи. Нато щак вызывается плеск желудка. Рак малой кривизны и дна желудка может долго протекать бессимптомно. Первые жалобы — стенокардические боли, по вторяющиеся при переходе процесса на диафрагму, плевру. Затем появляются и поздние симптомы, характерные для рака. 421 Рак кардиальной части долгое время протекает скрыто. Од нако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы: затрудне ние проходимости пищи, которое затем становится постоян ным. Больные быстро теряют в весе, их беспокоят боли в груд ной полости, усиленное слюнотечение, икота, срыгивание. Течение рака желудка подразделяют на 4 стадии. В I стадии процесс ограничивается слизистой и вообще не выходит за пределы органа. Во II стадии рак распространяется на мышечный слой же лудка и ближайшие лимфатические узлы, например, располо женные по малой кривизне. В III стадии опухоль часто спаяна с соседними органами, поражены более отдаленные лимфатические узлы, например, лежащие на поджелудочной железе. К IV стадии относятся случаи с врастанием рака в сосед ние органы с отдаленными метастазами. Тяжелое состояние больных раком желудка нередко еще более отягощается присоединяющимися осложнениями. К ним относятся: 1. Обильное кровотечение. 2. Прободение стенки желудка в брюшинную полость, иног да в толстую кишку вследствие распада опухоли. 3. Асцит вследствие сдавления или прорастания опухолью воротной вены. Причиной асцита может быть также обсе менение брюшины раковыми клетками. 4. Желтуха вследствие вовлечения в процесс больших желч ных протоков или поддиафрагмальный абсцесс вследствие проникновения микробов. Отсутствие перистальтики на этом участке желудка («мертвая зона»). Более поздним сим птомом рака является дефект заполнения желудка вслед ствие вытеснения контрастной массы опухолью. Без оперативного вмешательства человек погибает в те чение года или 1,5 лет. При стенозирующем раке кардиальной или привратнико вой области смерть наступает главным образом в результате истощения вследствие рвоты и голодания. Лечение оперативное. Широко иссекают пораженный ра ком отдел желудка вместе с опухолью, захватывая по краям опухоли не менее 5–7 см здоровой ткани в сторону кардии и 2– 3 см в сторону двенадцатиперстной кишки, и удаляют около 422 привратниковые лимфатические узлы и узлы, расположенные по малой кривизне в малом сальнике, вместе с малым сальни ком. Удаляют также большой сальник. При стенозирующих ра ках привратника делают гастроэнтеростомию (между телом желудка и петлей тонкой кишки накладывают анастомоз). При неоперабильных, сильно суживающих просвет раках желудка прибегают к паллиативным операциям. Цель их — дать пище доступ в пищеварительный тракт. При раке кардии накладывают гастростому. Больные раком желудка при значительной степени раз вития болезни нетрудоспособны. После радикальной опе рации трудоспособность восстанавливается через 1–2 мес. Больные с рецидивами и метастазами являются инвалидами II и I группы. 4.3. Заболевания желчных путей, поджелудочной железы Заболевания желчного пузыря Воспаление желчного пузыря, желчных протоков вы зывается наличием инфекций. Застой желчи, нарушение хо лестеринового обмена ведут к образованию камней в желчном пузыре и внутри печеночных желчных путей. Хронический холецистит Полиэтиологическое воспалительное заболевание желч ного пузыря, как правило, соединяющееся с моторнотоничес кими нарушениями желчевыводящей системы. По клиническим формам различают: бескаменный холе цистит с преобладанием воспалительного процесса или с пре обладанием дискинетических расстройств; калькулезный хо лецистит; холецистит в сочетании с паразитарной инвазией. Хронический холецистит встречается в следующих формах. Атрофическая форма, склероз желчного пузыря. Пузырь сморщен, представляет комочек рубцовой ткани, деформиро ван, окружен плотными сращениями с соседними органами. Камней обычно нет. Гипертрофическая форма. Пузырь увеличен, наполнен воспалительным выпотом, стенки его утолщены. Пузырный проток обычно непроходим, часто закрыт камнем. 423 Водянка желчного пузыря. Представляет исход острого хо лецистита, наступающий при полной закупорке пузырного про тока, чаще всего камнем. Микроорганизмы погибают в про дуктах собственного обмена, мутный экссудат замещается про зрачной водяночной жидкостью. Пузырь тонкостенен, значи тельно увеличен. Если воспалительный процесс распространяется за пре делы стенок пузыря, то образуются сращения с соседними органами. Желчный пузырь вскрывается в соседний полый орган, обычно в двенадцатиперстную кишку, причем образу ется внутренний свищ, через который содержимое пузыря поступает в кишку, и камни отходят наружу. Через свищ в киш ку иногда выпадает настолько большой желчный камень, что он закупоривает просвет кишки и вызывает явления непро ходимости. Возможно образование свищей также между об щим желчным протоком и кишкой. В воспалительный процесс часто вовлекается поджелудоч ная железа, головка которой уплотняется и сдавливает общий желчный проток, вызывая желтуху. Острый холецистит чаще всего переходит в хронический рецидивный холецистит. Клиническая картина. Больного беспокоят периодичес кие ноющие боли в правом подреберье, тошнота, иногда рво та, появляющиеся после приема жареной, жирной, обильной пищи. Боли могут иррадиировать в правое плечо. При кальку лезном холецистите мелкие камни отходят в просвет кишеч ника, вызывая при этом приступ сильных болей. Наличие круп ных камней может вызывать пролежни стенки желчного пу зыря с образованием свища или непроходимости кишечника. Диагноз уточняется с помощью УЗИ, КТГ — компьютерной томографии. Желчнокаменная болезнь Хроническое заболевание, обусловленное образованием и наличием конкрементов в желчном пузыре и в желчных протоках. Желчнокаменную болезнь вызывают те же факторы, что и бескаменный холецистит, обменные расстройства, особенно нарушение холестеринового обмена, избыточное питание, ожирение, подагра, атеросклероз, инфекция желчных путей, приводящие к камнеобразованию. 424 В настоящий момент различают следующие механизмы возникновения желчных камней: большая концентрация хо лестерина в желчи и активация в ней процессов окисления липидов. Снижение холатохолестеринового и липидохолес теринового коэффициента, сдвиг реакции желчи в кислую сто рону; снижение или отсутствие липидного комплекса; разви тие патогенной микрофлоры в стенке желчного пузыря с вы делением слизи с холестерином и созданием комочков, кото рые соединяются и образуют желчные камни. По составу камни бывают гомогенные: холестериновые, билирубиновые, известковые камни; смешанные, состоящие из органического вещества и трех компонентов — холестери на, желчного пигмента, солей кальция; сложные — содержа щие ядро холестерина и оболочку из кальция, холестерина и билирубина. Местом образования холестериновых, а также смешанных камней является желчный пузырь, пигментных — мелкие желчные внутрипеченочные ходы. Образованию камней способствуют застой желчи и ин фекция. Временная задержка небольшого камня в одном из про токов вызывает приступ печеночной колики. Большой камень иногда плотно застревает во входе в пузырный проток и слу жит причиной водянки желчного пузыря. Развитию инфекции при камнях способствует травмирование стенок и затрудне ние оттока желчи. Клиническая картина. По характеру течения болезни раз личают латентную, диспептическую, болевую приступообраз ную и болевую торпидную формы. Скрытый период желчно каменной болезни наблюдается при наличии одиночных кам ней. Больные долгое время могут чувствовать себя здоровы ми, наличие камней определяется случайно при ультразвуко вом исследовании. Встречается у лиц старшего возраста, чаще у мужчин. При диспептической форме больные долгие годы могут испытывать периодическую тошноту, тяжесть после еды, отрыжку, горечь в полости рта. Диспептические расстройства связаны с приемом жирной пищи. Болевая приступообразная форма типична и легко диагностируется. Тяжелые болевые приступы могут возникать неожиданно или после нарушения питания, приема алкоголя, жирной, острой пищи, обильной еды. Боли сильные, иррадиирующие в лопатку, правое плечо. 425 При болевой торпидной форме приступы отсутствуют или бывают редко. При расположении камня в пузырном прото ке возникают боли различной интенсивности и диспептичес кие расстройства. При расположении камней в общем желч ном протоке симптомы могут не проявляться в течение дли тельного времени. Внутрипеченочные камни встречаются в молодом возрасте в результате нарушения гемолитических процессов. Образование камней в крупных протоках обычно сопровождается развитием механической желтухи, увеличе нием печени, слабовыраженным болевым синдромом, тупы ми болями, ощущением тяжести в правом подреберье. Печеночная колика — типичный симптом желчнокамен ной болезни. Провоцируют возникновение приступа отрица тельные эмоции, нарушение диеты, физическая нагрузка и др. Боль возникает часто ночью, локализуется в правом подребе рье, иррадиирует в правую руку, плечо, лопатку. Боль сильная, колющего, раздирающего, режущего характера, может сопро вождаться рвотой. Живот вздут, брюшная стенка напряжена, боль проецируется в области желчного пузыря. При пальпа ции боль в правом подреберье, печень несколько увеличена. Заболевание может осложняться желчным перитонитом, ге патитом, панкреатитом, циррозом печени. Диагностика основывается на УЗИ и холецистографии. Лечение может быть консервативным и оперативным. Больным с желтухой в первые дни вводят инфузии 5%ного раствора глюкозы, гемодеза, препаратов, улучшающих функ цию печени. При механической желтухе удаляют желчный пузырь с камнями. Операцию заканчивают наложением анас томоза между желчным протоком и двенадцатиперстной киш кой для создания нового пути оттока желчи или наружным дре нированием протока. Хронический панкреатит Воспалительнодистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, вызывающее при дальнейшем прогрессировании склероз ткани железы и нарушение внутри и внешнесекре торной функции. По этиологии может быть первичным — алкогольный, али ментарный, метаболический, наследственный и вторичным — 426 патология желчевыводящих путей, хронические гепатиты, яз венная болезнь и др. К способствующим факторам относятся неполноценное пи тание, наследственная предрасположенность, снижение фун кции щитовидной железы, нарушение липидного обмена. Различают две формы хронического панкреатита: гипер& трофическую, при которой железа увеличена и тверда, и ат& рофическую, при которой железа превращается в тонкий тяж. Гипертрофическая форма трудно отличается от рака даже после вскрытия полости живота. При обеих формах происходит частичная гибель жизненных элементов, в том числе и остров ков Лангерганса, и разрастание соединительной ткани. Клиническая картина. При рецидивирующей форме интен сивные боли в эпигастрии слева, иррадиирующие в спину, сни женный аппетит, вздутие живота. Боли обычно давящие, про должительные, интенсивные, сопровождаются рвотой. При псевдоопухолевой форме нарушается отток желчи и появля ются желтуха, кожный зуд, тошнота, рвота. Болевая форма ха рактеризуется наличием постоянных болей в верхней части живота с иррадиацией в спину, тошнотой, неустойчивым сту лом, вздутием живота и метеоризмом. При латентной фор ме — слабовыраженный болевой синдром. При склерозирую& щей форме нарушается внешнесекреторная, также и инкре торная функция с развитием сахарного диабета. Лечение. Оперативное вмешательство показано как пал лиативная мера борьбы с последствиями сдавления желчного протока, т. е. холемией и желтухой. Для отведения желчи про изводят холецистогастростомию, холецистодуоденостомию, реже холецистостомию. После отведения желчи воспалитель ный процесс иногда затихает. При гипертрофической форме панкреатита без желтухи для ослабления давления рекомен дуется рассечь капсулу железы. При консервативном лечении назначают ферменты поджелудочной железы, белковые пре параты, введение ингибиторов (ферментов), диету. 4.4. Заболевания прямой кишки Прямая кишка является терминальным отделом кишечни ка, в верхней трети покрыта брюшиной, а нижняя треть ее рас полагается забрюшинно. Положение Тренделенбурга (с при 427 поднятым тазом) используется при различных операциях на прямой кишке, проводится ректороманоскопия. Осмотр проводят с помощью ректального зеркала, который вводят на глубину 8–10 см и затем осторожно извлекают. Ректороманоскопия позволяет осматривать толстый ки шечник на глубине 25–30 см. Пальцевые исследования прямой кишки проводят в по ложении пациента на боку с приведенными к животу ногами или на спине с приведенными бедрами. Указательный палец смазывают глицерином и вводят в прямую кишку. Через пе реднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предста тельную железу, часть задней стенки мочевого пузыря, зад нюю стенку влагалища, шейку матки, инфильтрированную око лопрямокишечную клетчатку, геморроидальные узлы, уплот ненные края при трещинах прямой кишки. Парапроктит Острое или хроническое гнойное воспаление околопря мокишечной клетчатки, характеризующееся наличием гной ников в различных отделах тазовой клетчатки. Мужчины стра дают парапроктитом в возрасте от 30 до 50 лет, в два раза чаще женщин. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры. Это кишечная па лочка, стафилококк, грамположительные и грамотрицатель ные палочки. Микробы попадают в клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. Микротравмы сли зистой оболочки прямой кишки также могут стать причиной развития острого парапроктита. В зависимости от глубины залегания в клетчатке разли чают поверхностные и глубокие парапроктиты. При поверх ностных парапроктитах гнойники располагаются либо под кожей, либо под слизистой оболочкой прямой кишки. Подкож ный парапроктит — наиболее часто встречающаяся форма, затем следует седалищнопрямокишечный. При глубоких па рапроктитах гнойники располагаются в более глубоких отде лах тазовой клетчатки (седалищнопрямокишечные, тазово прямокишечные и ретроректальные гнойники) (рис. 90). 428 1 3 4 2 Рис. 90. Локализация гнойников при парапроктитах: 1 — тазовокишечный; 2 — подкожный; 3 — подслизистый; 4 — флегмона клетчатки ягодичной области Парапроктит может быть вторичным, когда воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстатель ной железы, уретры, женских половых органов. При дальней шем распространении воспалительного процесса из поверхно стного парапроктита может возникнуть любая форма глубоко го парапроктита. Парапроктиты могут протекать не только в виде ограниченных гнойников, но и по типу флегмоны. Кроме гнойного парапроктита, иногда может наблюдать ся более тяжелый и опасный анаэробный парапроктит, харак теризующийся прогрессирующим омертвением мягких тканей. Клиническая картина. Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, дефекации. Наблюдает ся дизурия. Заболевание обычно начинается остро, с озноба, недомогания, слабости, головных болей, повышенной темпе ратуры, появления боли в области заднего прохода или про межности, которая усиливается при дефекации и ходьбе, за держке стула, проявляется лейкоцитоз. Наблюдается дизурия. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы раженной интоксикации. По мере скопления гноя боли усили ваются, становятся дергающими, пульсирующими. Если свое временно не произвести вскрытия гнойника, он прорывается в прямую кишку или через кожу промежности наружу. При про рыве гнойника в прямую кишку или через кожу промежности образуется свищ. В более редких случаях заболевание разви вается постепенно. При подкожном парапроктите в окружно сти заднего прохода или промежности видны гиперемия кожи, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформация анального кольца, а при пальпации в началь 429 ных стадиях заболевания в глубине подкожной клетчатки — болезненный инфильтрат, а позднее — флюктуация. При подслизистом парапроктите боли умеренные, уси ливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. При пальцевом исследовании прямой кишки на одной из ее стенок определяются отечность, болезненность, округлое, эла стичное и болезненное опухолевидное образование. Седалищнопрямокишечный парапроктит начинается с общих признаков заболевания — слабость, ознобы, наруше ние сна. Возникают тупые боли в области промежности, пря мой кишке, а также при дефекации и мочеиспускании. В дальнейшем боли становятся острыми, пульсирующими, усиливающимися при физической нагрузке или дефекации. Через 5–7 дней от начала заболевания появляются гипере мия и отечность кожи промежности в зоне расположения гной ника. При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдается дизурия. При ректальном пальцевом иссле довании определяется резко болезненный инфильтрат, а в более поздних стадиях — выпячивание в просвет кишки с раз мягчением в центре. Тазово&прямокишечный (подбрюшинный) парапроктит — наиболее тяжелая и труднораспознаваемая форма парапрок титов, обычно сочетается с седалищнопрямокишечным пара проктитом. Вначале появляются общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела, озноб, ломота в суставах, тупые боли внизу живота, чувство тяжести или боли в глубине таза и давление на низ. Возникают ложные позывы на дефекацию, а также и рефлекторные боли в мочеполовых органах. При абсцедировании инфильтрата тазоректальной клетчатки температура становится гектической, выражены симптомы интоксикации, боли интенсивнее, отмечаются те незмы, запоры, дизурия. При ректальном исследовании мож но высоко обнаружить плотный болезненный инфильтрат или выбухание стенки прямой кишки. Ректоретральный, или позадипрямокишечный, пара& проктит, развивающийся в клетчатке позади прямой кишки, характеризуется болями в глубине таза, в области прямой киш ки, с иррадиацией в промежность, бедра, по ходу седалищно го нерва. При ректальном исследовании определяют болез ненное выбухание задней стенки кишки. 430 Исследование зеркалами или ректоскопом должно произ водиться в редких случаях. Осложнением парапроктита является хроническое те чение процесса, прорыв гнойника наружу (через кожу) или в прямую кишку с образованием долго не заживающих гной ных свищей, требующих, как правило, оперативного лечения при полном формировании свища. Лечение. В начальных стадиях заболевания при начинаю щемся инфильтрате и незначительных общих явлениях при меняют тепловые процедуры — грелки, компрессы на промеж ность, сидячие ванны после дефекации, микроклизмы с обле пиховым маслом, промывание свища антисептическими ра створами и введение в него антибиотиков и антибактериаль ную терапиию. Консервативное лечение используется в каче стве подготовки к операции, которая заключается во вскры тии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операция проводится под наркозом. При поверхностных, небольших инфильтратах можно ис пользовать местную анестезию. Профилактика парапроктита заключается в чистом со держании заднего прохода и промежности, лечении поносов, запоров и других заболеваний. Геморрой Варикозное расширение вен прямой кишки, приводящее к узлообразованию. Дословно этот термин обозначает «исте чение крови». Определенное значение имеет врожденная недостаточ ность, нарушение оттока крови по венам прямой кишки и не полноценность геморроидальных вен. Развитию геморроя спо собствуют хронические запоры, длительные работы в поло жении стоя или сидя, тяжелый физический труд, опухоли таза и брюшной полости, беременность, вызывающие повышение давления и застой крови в венах малого таза и венозных спле тений прямой кишки. Различают внутренние геморроидальные узлы, располо женные под слизистой прямой кишки, и наружные, располо женные под кожей. Клиническая картина. В начале заболевания больные от мечают неприятные ощущения в области заднего прохода, при 431 натуживании появляются узловатые выбухания в окружнос ти заднего прохода. При осмотре анальная область выглядит обычно, сквозь кожу просвечивают расширенные сосуды. За тем эти явления усиливаются при запорах, поносах, наруше нии диеты. Появляются кровотечения, боли, ущемление узлов. Кровотечения повторяются. Главный симптом геморроя — кро вотечение, которое часто приводит к анемии. Присоединяются чувство инородного тела в анальном ка нале, зуд и жжение, затем появляется боль, резко усиливаю щаяся при дефекации. Во время дефекации появляется боль и продолжается некоторое время после нее. Во время акта де фекации или при больших физических нагрузках внутренние геморроидальные узлы выпадают, в дальнейшем они выпада ют и при ходьбе. Выпавшие узлы часто тромбируются и воспаля ются, вследствие сокращения жома заднего прохода они могут ущемиться и омертветь. Одним из частых осложнений геморроя является тром бофлебит геморроидальных вен или узлов. Появляется ост рая боль в области заднего прохода, усиливающаяся при лю бой нагрузке, ходьбе и после акта дефекации. При осмотре области анального отверстия видны плотные на ощупь, резко увеличенные, гиперемированные, синюшного цвета болезнен ные геморроидальные узлы. Лечение. Консервативное — диета с исключением острых блюд, алкоголя, дача слабительных средств, противовоспали тельных — репарил, аспирин, ангипротекторы, детралекс, клизм, геморроидальных свечей, эскузан, физиотерапевтичес& ких процедур, сидячих теплых марганцевых ванночек, туалета анального отверстия после акта дефекации. При небольших кровотечениях применяют: 1%ный раствор викасола по 1 мл 2 раза в день, гемофобин, 10%ный раствор хлористого каль ция — 10 мл внутривенно медленно, холодные сидячие ван ночки с перманганатом калия. При тромбозе геморроидальных узлов с 3–4го дня пока заны сидячие ванночки с перманганатом калия, антикоагулян ты, смазывание узлов мазью с анестезином и гепарином, све чи с бутадионом, пиявки на область копчика, свечи с анесте зирующими веществами. Хирургическое лечение — иссечение геморроидальных узлов. 432 Трещина прямой кишки Это дефект слизистой оболочки анального канала прямой кишки. Обычно трещина имеет длину 2 см, ширину — 2–3 мм, располагается часто в области задней комиссуры ануса, наи более травмируемое место при дефекации. В возникновении трещин предрасполагающими фактора ми являются проктиты, колиты, геморрой, при которых слизис тая оболочка анального канала набухает, становится отечной и легкоранимой. Производящей и непосредственной причиной разрыва кожи и слизистой оболочки является чаще всего про хождение через анальный канал плотных каловых масс и у боль ных, страдающих запорами. Реже к образованию трещины мо гут привести расчесы, вызываемые зудом в области заднего прохода при острицах, или грубое механическое воздействие при неосторожном инструментальном исследовании. Вначале трещина может быть незначительной, в дальнейшем у больных, склонных к запорам, образуются все большие надрывы. Клиническая картина. Боль в области заднего прохода, при акте дефекации кровотечение. Боли режущие, колющие, связа ны с актом дефекации, имеют различную остроту и продолжи тельность. Иногда боли достигают большой силы и длятся не сколько часов. Боли могут иррадиировать в прямую кишку, про межность, крестец. В конце дефекации выделяется несколько капель алой крови, которая находится на поверхности кала. Лечение проводится вначале консервативное — болеуто ляющие теплые ванны, клизмы из настоя ромашки и с обле пиховым маслом перед дефекацией, слабительные, свечи. Применяют электрофорез с новокаином, свечи с анестезином. При хронических трещинах сфинктер массируют пальцами, затем вводят 1,0–3,0 мл 0,25%ного раствора новокаина и через 10 мин в ту же иглу 1,0–1,5 мл 70%ного спирта вблизи от наружного конца трещины. При безуспешности эффекта консервативных методов производится операция — иссечение трещины и наложение швов с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей. Выпадение прямой кишки Выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода, чему способствует слабость мышц тазового дна при наруше нии иннервации сфинктера и мышц таза, причиной которой 433 являются расстройства акта дефекации: запоры, поносы с те незмами, тяжелый физический труд, кашель, геморрой, про ктит, язвенный колит и др. Указанные расстройства обусловливают нарушение тро фики мышечного аппарата тазового дна и мускулатуры кишеч ной стенки. Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: 1&я стадия — выпадение кишки только во время акта де фекации, затем сама вправляется; 2&я стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, не вправляется, больные вправляют рукой; 3&я стадия — выпадения прямой кишки при незначитель ной нагрузке, ходьбе, при положении стоя. После вправления вновь выпадает. Различают частичное и полное выпадение нижнего отде ла прямой кишки. Клиническая картина. Выпадение прямой кишки разви вается постепенно. В начальной стадии выпадает только сли зистая оболочка, позднее выпадение становится полным. В поздних стадиях кишка выпадает даже при вертикальном положении тела больного. В этом случае вправлять кишку бес полезно, она тут же выпадает вновь. У таких больных разви вается недостаточность сфинктера заднего прохода. При пол ном выпадении кишка имеет вид колбасообразной цилинд рической опухоли различной величины. Если выпавшая киш ка долго остается невправленной, она отекает, кровоточит, покрывается фибринозногнойными наложениями и изъязвля ется. При длительном выпадении при сохраненном тонусе сфинктера возможно ущемление выпавшего участка кишки, с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Появ ляется угроза разлитого перитонита, парапроктита, кишечной непроходимости. Выделяют три степени недостаточности сфинктера: 1я — недержание газов; 2я — недержание газов и жидкого стула; 3я — недержание плотного стула. Диагностика основывается на жалобах и объективном ис следовании. Тонус сфинктера оценивают при пальцевом ис следовании. Выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию. Лечение начинают с консервативных мероприятий, на правленных на борьбу с запорами, поносами, исключают на 434 туживание. Пациент должен испражняться, лежа на спине, на подкладном судне или на боку на клеенке. Если выпавшая кишка не вправляется самостоятельно, па циента укладывают на живот, поднимают ноги вверх, разводя их одновременно в стороны. Смазывают выпавшую кишку ва зелиновым маслом, затем постепенно и осторожно вправля ют ее. Начинать нужно с центральной части выпавшей кишки, где виден ее просвет, вворачивая внутрь выпавший участок. По мере вправления центральной части кишки наружная ее часть уходит внутрь сама. При длительном выпадении кишка тут же выпадает вновь, сфинктер растянут и зияет, поэтому не обходимо фиксировать их полосками лейкопластыря, нало женного в поперечном направлении. Полосы лейкопластыря оставляют на 2–3 недели, сменяя их каждые 4–5 дней. После вправления кишки пациент в течение нескольких дней должен находиться в положении на животе. По показа ниям проводится операция ректопексии — стенка кишки фик сируется к передней продольной связке позвоночника в об ласти крестцовых позвонков. Полипы прямой кишки Доброкачественные опухоли прямой кишки, вызванные хроническим воспалительным процессом желудочнокишеч ного тракта. Своевременное лечение этих заболеваний явля ется профилактикой полипов прямой кишки. Они могут быть одиночными и множественными. Аденоматозные, ворсинчатые полипы и диффузный поли поз прямой кишки являются предраковыми заболеваниями. Клиническая картина. Основное проявление полипов — систематические кровотечения, особенно в конце дефекации. Количество крови разнообразно — от нескольких капель до значительной кровопотери. Кровотечение связано с травма тизацией каловыми массами слизистой оболочки полипа, бо гатой кровеносными сосудами. Полипы, имеющие длинную ножку, могут выпадать из прямой кишки. Выпавший полип может ущемиться. В этих случаях возникают боли. При ректальном исследовании удается пальпировать по липы, располагающиеся выше 6–8 см от анального отверстия. Для диагностики высоко расположенных полипов применя ют ректороманоскопию. 435 Лечение. Полип удаляют с применением ректальных зер кал или ректоскопа. Ножку полипа прошивают или применяют электрокоагуляцию. Рак прямой кишки Распространенная злокачественная опухоль прямой киш ки и составляет 70–80% среди злокачественных опухолей ки шечника. В возникновении и развитии рака прямой кишки извест ную роль играют хронический геморрой, полипы, парапрак титы, трещины, когда создаются условия для ее постоянного раздражения подолгу застаивающимися в ампуле каловыми массами. Рак прямой кишки развивается из эпителия слизистой оболочки кишки или плоского эпителия ануса. По форме раз личают экзофитные, эндофитные и диффузноинфильтрирую щие опухоли. Экзофитный рак развивается из аденоматозно го узла и выступает в просвет кишки. Опухоль может состоять из нескольких узлов, сливающихся в одну, с распадом в цент ре, имеет вид цветной капусты. Эндофитный рак представля ет собой более или менее глубокие язвы, проникающие в стен ку кишки. Диффузноинфильтрирующий рак прямой кишки обычно распространяется по окружности кишки, по лимфати ческим сосудам стенки кишки и поэтому часто принимает сте нозирующую форму. Это относится главным образом к высо ким ампулярным и ректосигмоидальным формам. Распрост раняясь по окружности, опухоль резко суживает просвет киш ки вплоть до полной непроходимости. Плоскостно рак развивается в аноректальной области и анального кольца. Распространяется вверх в сторону ампулы, но чаще вниз, в сторону кожи промежности в виде плоской язвы со слегка утолщенными краями, вскоре распространяет ся на прилежащие жомы, поэтому у пациента рано развива ется недержание газов и кала. Новообразовательный процесс сопровождается воспали тельным. Рак ампулярной и ректосигмоидальной части, выйдя за пределы стенки кишки, переходит у мужчин на предстатель ную железу, семенные пузырьки, мочевой пузырь, а у женщин — 436 на заднюю стенку влагалища, матку, у тех и у других — на крест цовые сплетения. Рак прямой кишки метастазирует в уретроректальные лим фатические узлы, в узлы брыжейки тазовой толстой кишки. Рак заднепроходной части кишки дает метастазы в паховые узлы. Отдаленные метастазы появляются поздно, обычно в печени и брюшине. Клиническая картина. Одним из ранних симптомов рака прямой кишки является чувство неполного опорожнения ки шечника, вздутие живота, ощущение тупой боли в крестце и заднем проходе при дефекации. Позже отмечается изменение формы кала, он становится лентовидным — признак развиваю щегося стеноза. Довольно частым симптомом являются ложные позывы в результате постоянного инфицирования распадаю щихся опухолевых масс в ампулярном отделе прямой кишки и вторичного ректита. К наиболее частым симптомам следует от нести боли в прямой кишке, тенезмы, наличие патологических выделений из прямой кишки. Появляются запоры, примесь крови в испражнениях. Постепенно выделение крови стано вится более постоянным, и к испражнениям примешивается, кроме слизи, гной. Общее состояние в этом периоде может оставаться удовлетворительным. В стадии полного развития болезни отделяемое стано вится гнойнокровянистым, появляются значительные крово течения. Кровь, скопившаяся выше места стеноза, принимает вид кофейной гущи. Присоединяются боли в глубине таза, де фекация затрудняется, происходит периодическая задержка стула, сменяющаяся поносом, появляются вздутие живота и боли. Иногда наблюдается явление непроходимости кишок. В связи с интоксикацией и кровопотерей нарастает кахексия. Анемия различной степени бывает чаще, чем потеря веса, и встречается в 50–60% случаев. В поздней стадии болезни присоединяются симптомы зна чительного поражения соседних органов — влагалищнопрямо кишечные, пузырнопрямокишечные свищи, сильнейшие боли в связи с прорастанием крестцового сплетения, иррадиирую щие в промежность и нижние конечности. При распространен ных формах рака прямой кишки могут быть отдаленные мета стазы не только в печень и легкие, но в поджелудочную железу, надпочечники, кости и другие органы. Кахексия достигает 437 крайней степени, и человек погибает. Течение рака прямой киш ки иногда осложняется массивным кровотечением, непроходи мостью кишки, флегмоной околопрямокишечной клетчатки. Течение рака прямой кишки подразделяют на четыре ста дии. I стадия. Небольшая, четко отграниченная, подвижная опу холь или язва не распространяется глубже подслизистой. Ме тастазов в лимфатических узлах нет. II стадия. Опухоль не выходит за пределы стенки кишки, подвижна, захватывает не более полуокружности кишки и не нарушает ее проходимости. Регионарные лимфатические узлы поражены, но сохраняют подвижность. III стадия. Опухоль занимает более полуокружности киш ки, нарушает ее проходимость, прорастает в стенку или спая на с окружающими тканями и органами. Множественные ме тастазы в регионарные лимфатические узлы. IV стадия. Обширная распадающаяся неподвижная опу холь, прорастающая в окружающие органы и ткани с регио нарными или отдаленными метастазами. Продолжительность жизни больных раком прямой киш ки — 1–2 года, начиная со времени появления первых явных признаков болезни. Диагноз ставят на основании данных пальцевого иссле дования, ректороманоскопии, рентгенологического исследова ния и биопсии. При пальцевом исследовании выявляются ха рактерные признаки опухоли: плотная консистенция образо вания, наличие изъязвления с уплотненными краями, инфиль трация стенки без четких границ, следы крови на пальце. При меняют также комбинированное исследование двумя руками и исследование через влагалище. Для рентгенологического исследования контрастную мас су вводят через рот или чаще клизмой. Контрастная масса, вве денная через рот, определяет верхнюю границу опухоли, вве дение клизмой — нижнюю. Метод особо ценен при высоко рас положенных раках. Диагноз рака прямой кишки необходимо ставить рано, поздний диагноз не имеет практической ценности. Дифференцировать нужно с туберкулезом, актиномикозом, неспецифической язвой. В этом помогает гистологическое ис следование. 438 Лечение. Применяют комбинированный метод: оператив ный, лучевой, химиотерапию. Наиболее используемыми операциями являются брюшно промежностная экстирпация прямой кишки, включая удале ние регионарных лимфатических узлов и наложение проти воестественного заднего прохода; передняя резекция прямой кишки; брюшноанальная резекция прямой кишки с низведе нием сигмовидной или поперечной ободочной кишки. Операция может быть произведена одномоментно или двухмоментно. При двухмоментном способе при первой опе рации накладывают искусственный задний проход, а спустя 2–3 недели удаляют дистальный конец пересеченной кишки, несущий злокачественную опухоль. После первой операции воспалительный процесс вокруг пораженного опухолью участка кишки уменьшается, и послед няя становится более подвижной. Общее состояние пациен тов также улучшается, и они легче переносят операцию. Страдающим относительной кишечной непроходимостью за некоторое до операции время накладывают временный про тивоестественный задний проход. Наиболее частые причины послеоперационной смертности: сепсис, перитонит, реже шок и легочные осложнения. Число переживших 5 лет после ком бинированной операции достигает 30–40%. При неоперабельных раках прямой кишки, в особенности при явлениях неполной проходимости кишки, для отведения кала накладывают постоянный противоестественный задний проход. Эта паллиативная мера облегчает существование че ловека, удлиняет его жизнь, временно восстанавливает его тру доспособность. Глава 5 Повреждения и острые хирургические заболевания передней брюшной стенки и органов брюшной полости 5.1. Повреждения живота К закрытым повреждениям относят травмы живота, при которых не повреждаются кожные покровы, подкожная клет чатка и апоневроз. Различают открытые ранения и закрытые повреждения живота. Ранения делятся на проникающие и непроникающие (без повреждения брюшины, органов брюшной полости). За крытые: 1) без повреждения внутренних органов: а) повреж дения брюшной стенки; б) забрюшинные гематомы; 2) с по вреждением внутренних органов: а) паренхиматозных; б) по лых органов. Клиническая картина. Повреждения брюшной стенки про являются болью и рефлекторным сокращением мышц. Лока лизованная боль у пупка становится разлитой, иррадиирует в спину иногда вздутием живота, задержкой газов. Дефект мы шечной ткани не пальпируется изза гематомы. Неотложная помощь при явлениях шока — провести про тивошоковые мероприятия. Вводят противошоковые крове заменители — полиглюкин или желатиноль, сердечные сред ства, дыхательные аналептики, по показаниям — гормоны, дают кислород и срочно транспортируют в хирургическое от деление в положении лежа, с повернутой набок головой, с со гнутыми в коленных суставах ногами. Во время транспорти ровки наблюдают за пульсом, дыханием, сознанием и прово дят ранее начатые мероприятия. При повреждениях живота пострадавшему нельзя давать пить, есть, вводить обезболивающие препараты, промывать желудок, делать клизму, прикладывать грелку. Ранения живота подлежат хирургической обработке. 440 Закрытые травмы передней брюшной стенки Возникают при прямой травме передней брюшной стен ки. Различают ушибы передней брюшной стенки и разрывы мышц живота. Закрытые травмы передней брюшной стенки делят на травматические и патологические, например, разрывы мышц, происходящие при незначительном напряжении мышц. Клиническая картина. При ушибе отмечается болезнен ность в месте травмы, определяется гематома. Разрывы мышц передней брюшной стенки могут быть с полным или частич ным расхождением краев. Проявляются острой болью в обла сти разрыва. При обширной гематоме наблюдаются симпто мы раздражения брюшины, парез кишечника, задержка газов и мочи. Лечение при небольших гематомах консервативное, назна чают покой, холод. Большие гематомы подлежат хирургичес кому лечению. Проводится лапаротомия, удаляют сгустки кро ви, перевязывают сосуды и сшивают мышцы, останавливают кровотечения и ушивают или проводят резекцию поврежден ного полого органа. Нагноившуюся гематому вскрывают и дренируют. 5.2. Закрытые повреждения органов брюшной полости Повреждения желудка Наступают в результате удара в живот, сдавления, паде ния с большой высоты. Различают неполные и полные разры вы желудка. При ушибах могут быть подслизистые или субсе розные надрывы серозномышечной оболочки и проникаю щие разрывы желудка. Клиническая картина. Ушиб желудка и разрыв его сероз номышечной оболочки проявляется шоком, сильными боля ми в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Ушибы и не полные разрывы желудка по клинике подразделяются на три периода: шока, мнимого благополучия и последующих явлений. Полные разрывы характеризуются тяжелым шоком, резким напряжением мышц брюшной стенки, положительным симпто мом Щеткина—Блюмберга, притуплением в отлогих местах брюшной полости, отсутствием перистальтических шумов при 441 аускультации живота, отставанием части передней брюшной стенки в акте дыхания. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот, черты лица заострены, глаза запавшие, возможны спутанность и потеря сознания, тахикардия, несоответствие пульса и температуры, учащение дыхания, сухость языка. Лечение оперативное. При закрытых повреждениях желуд ка ушивание разрыва его стенки двухрядным швом. При проникающих разрывах: лапаротомия, лаваж брюш ной полости, ушивание раны с оставлением микроирригатора для последующего введения антибиотиков. При перитоните брюшную полость дренируют через контрапертуры в под вздошных областях. Повреждения кишечника Причиной, вызывающей закрытые повреждения тонкой кишки, является быстро нанесенная тупая травма ограничен ного участка брюшной стенки, которая прижимает кишку к по звоночнику или костям таза, вызывая кровоизлияния, надры вы серозной оболочки, нарушение мышечного слоя или всех слоев кишечной стенки со вскрытием просвета кишки. Нару шение целостности кишки ведет к перитониту. Клиническая картина зависит от характера, локализации и тяжести повреждения кишечной стенки и других факторов. В развитии поражения ведущими являются шок, кровотече ние и перитонит. Появляются признаки синдрома «острого жи вота»: сильная боль по всему животу сразу после травмы, вы раженное разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки по типу доскообразного живота, рвота, симптом Щет кина—Блюмберга, появление притупления в отлогих местах живота и др. После попадания газа в брюшную полость исче зает печеночная тупость и выявляется притупление в отлогих частях живота. На обзорной рентгенограмме брюшной полос ти обнаруживается газ в поддиафрагмальном пространстве. Лечение. Экстренная операция — единственный метод ле чения повреждений тонкой кишки. Проводятся широкая лапа ротомия, ревизия органов брюшной полости и ушивание выяв ленной раны двух или трехрядным швом. Нежизнеспособную, оторванную от брыжейки кишку резецируют и накладывают анастомоз. Проводят тщательный туалет брюшной полости. Операционную рану зашивают, оставляют микроирригаторы для введения антибиотиков. 442 Повреждения печени В зависимости от целостности капсулы печени ее повреж дения подразделяют на подкапсульные травмы паренхимы и полные травмы с разрывом печени и повреждением капсулы. При полных травмах возникает массивное кровотечение с при месью желчи в брюшную полость, что осложняется перитони том. Субкапсулярные и центральные гематомы могут абсце дироваться. Клиническая картина. Выражены симптомы шока и ост рого брюшного кровотечения. Общее состояние тяжелое. Про должающееся кровотечение усугубляет шоковое состояние, прогрессируют гиповолемия, гипоксия, падение АД. Состоя ние у пациентов с подкапсульным разрывом бывает удовлет ворительным, но после прорыва гематомы в брюшную полость развиваются признаки шока. Сразу после травмы возникают тошнота, рвота, боль в животе. Локализация боли зависит от места разрыва печени. У пациента бледные кожные покровы, тахикардия, снижается артериальное давление. В первые часы после травмы артериальное давление нормальное. Пальпация живота, особенно правого подреберья, болезненна. Отмечает ся притупление в отлогих местах живота. У большинства оп ределяются защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Различают три степени закрытой травмы печени: I степень — тяжелые повреждения, кровотечение профуз ное, смерть может наступить в ближайшие часы; II степень — повреждения средней степени. Шок 1–2й сте пени, умеренно выраженная кровопотеря; III степень — легкая травма печени. Шок 1й степени, кро вопотеря минимальная. При осмотре больного нередко обнаруживаются подкож ные кровоизлияния в области печени, закрытые переломы ребер справа. Кожные покровы бледные, пульс учащен, бес покоят боли в правом подреберье различной интенсивности с иррадиацией в правое плечо, вздутие живота, перистальти ческие шумы ослаблены или отсутствуют, в отлогих местах живота зона притупления перкуторного звука. Симптом Щет кина—Блюмберга выявляется у 50% больных. Во время обзорной рентгеноскопии брюшной полости оп ределяется ограничение подвижности правого купола ди афрагмы, иногда отмечается затемнение правой половины 443 живота. У пострадавших с сочетанными повреждениями обна руживается свободный газ в брюшной полости. Данные лабо раторных исследований не отражают истинную величину кро вопотери. Количество лейкоцитов в крови обычно повышено. Лечение. Большинству больных показана экстренная опе рация. После вскрытия находят источник кровотечения, про водится ревизия раны печени, разрыв печени ушивают кетгу товым швом. Иногда прибегают к клиновидной резекции пе чени при размозженной паренхиме. Во время операции уда ляют сгустки крови и санируют брюшную полость. Необходи мо возместить обширную кровопотерю. Неинфицированную кровь, излившуюся в брюшную полость, целесообразно вновь перелить пострадавшему. Повреждения поджелудочной железы Наступают в результате прямого удара в живот, автотрав мы, падения с высоты и др. Они часто осложняются травмати ческим панкреатитом. Наиболее часто поражается тело под желудочной железы. Выделяют три вида закрытых поврежде ний поджелудочной железы: 1) ушиб поджелудочной железы при сохранности ее капсулы; 2) неполный разрыв или разрыв капсулы железы; 3) полный разрыв поджелудочной железы, отрыв железы или ее части. Клиническая картина. Сразу после травмы появляется ос трая боль в эпигастральной области. Боли иррадиируют в по ясницу, лопатку. Общее состояние тяжелое. Возникают резкая бледность кожных покровов, двигательное беспокойство, реже — адинамия, тахикардия, артериальная гипотензия. Бо левой синдром сопровождается рвотой, сухостью языка. Жи вот вздут, напряжен и болезнен при пальпации в верхних от делах, отстает в акте дыхания. Симптом Щеткина—Блюмберга положителен. Перистальтические шумы прослушиваются сла бо. По общему анализу крови устанавливаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. Лечение оперативное. При ушибе поджелудочной железы без нарушения капсулы производят инфильтрацию парапан креатического пространства 0,25%ным раствором новокаи на с антибиотиками. Больному назначают парентеральное питание и ведут наблюдение за его состоянием, обращая вни мание на возникновение перитонеальных явлений и измене ние содержания амилазы в крови и диастазы в моче. При 444 изолированном повреждении капсулы железы ее следует за шить и подвести дренаж. При неполных разрывах проводятся тампонада и дренаж. Если имеется полный поперечный раз рыв поджелудочной железы, удаляют ее дистальную часть или сшивают железу. Проводится верхняя срединная лапаротомия. Признака ми травматического разрыва поджелудочной железы будут «стеариновые бляшки», желтозеленые некротические пятна на брюшине и гематома в области железы. Операции должна предшествовать активная подготовка пациента, во время ко торой ему необходимо корригировать водноэлектролитные нарушения, вводить белковые и дезинтоксикационные раство ры (реополиглюкин, гемодез), инсулиноглюкозокалиевый раствор. Необходимо вводить пострадавшему растворы тра& силола и контрикала. В послеоперационном периоде, кото рый протекает тяжело, пациенту показаны инфузионная тера пия, парентеральное питание, антиферментное и дезинтокси кационное лечение. Повреждения селезенки Выделяют закрытые и открытые повреждения селезенки. Отмечаются единичные и множественные разрывы селезен ки. Повреждение может ограничиться только разрывом кап сулы или только паренхимы с сохранением капсулы. Чаще бывает разрыв капсулы и паренхимы. Возникает в результате проникающих ранений брюшной полости. Значительно чаще встречаются закрытые повреждения селезенки. Степень по вреждения селезенки бывает различной: от субкапсулярных кровоизлияний, разрывов капсулы, повреждений паренхимы органа и до отрыва селезенки от ножки. Клиническая картина многообразна и зависит от тяжес ти травмы, времени ее возникновения и повреждений других органов и включает признаки острой кровопотери, шока, раз дражения брюшины. Сразу после травмы возникают обмороч ное состояние в течение нескольких минут или часов, острая боль в левом подреберье, которая нередко иррадирует в ле вое надплечье, лопатку. Пальпаторно отмечаются: болезненность в левом подребе рье, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. На коже видны ссадины на месте уши ба. Живот вздут, имеется напряжение мышц передней стенки 445 живота, в его отлогих отделах выявляется притупление — при знак скопления крови в брюшной полости. У человека посте пенно развиваются признаки острой кровопотери: слабость, го ловокружение, бледность, холодный пот, тахикардия. Травматические повреждения селезенки подразделяют на одно и двухмоментные. При одномоментных одновременно поражаются капсула и паренхима. Непосредственно после травмы возникает профузное кровотечение. При двухмомент ных разрывах характерно повреждение паренхимы с образо ванием субкапсулярной гематомы. Через несколько часов или дней капсула сегмента под влиянием небольшого физическо го воздействия сегмента разрывается, и кровь начинает сво бодно поступать в брюшную полость, вызывая симптомы про грессирующей кровопотери. Ссадины, гематомы в области левого подреберья свиде тельствуют о разрыве селезенки, если обнаруживаются кли нические проявления внутрибрюшного кровотечения. Вспо могательное значение имеют результаты исследований коли чества гемоглобина, эритроцитов и гематокрит. Лечение. Показана экстренная операция. Предоперацион ная подготовка — интенсивная противошоковая терапия. При повреждениях селезенки единственно рациональным методом является спленэктомия. Неглубокие разрывы можно ушить и подвести к области швов сальник. 5.3. Перитонит Воспаление брюшины, вызванное различными этиологи ческими факторами и сопровождающееся общей тяжелой ток сикосептической реакцией организма. Перитонит развивает ся как первично, так и вторично, в результате распростране ния воспаления с первичного очага (аппендицит, острый пан креатит, странгуляционная форма кишечной непроходимости, тромбоз мезентериальных сосудов, прободная язва желудка и др.) на брюшную полость. Разлитой гнойный перитонит — самое тяжелое осложне ние острых и хронических заболеваний органов брюшной по лости и забрюшинного пространства. Различают общий (раз литой) и местный (ограниченный) перитониты. Общий пери тонит не имеет тенденции к отграничению и поражает сероз ный покров во всех отделах брюшной полости. 446 Клиническая картина. В течении перитонита выделяют три стадии: 1я — реактивная, наблюдается в течение первых 6–8 ч; 2я — моноорганной недостаточности, когда в клиничес кой картине начинает доминировать парез кишечника. Ста дия длится 24–48 ч; 3я — полиорганной недостаточности, когда к нарушени ям функций желудочнокишечного тракта присоединяется пе ченочнопочечная недостаточность, а также недостаточность других органов и систем. В реактивной стадии больных беспокоят интенсивные нестерпимые боли, распространяясь по всему животу, тошно та, рвота, бледность кожных покровов, сухой обложенный язык, тахикардия, тахипноэ. Затем присоединяются признаки раздражения брюшины, положительный симптом Щеткина— Блюмберга и «кашлевого толчка», дефанс мышц брюшной стенки, лейкоцитоз. В токсической стадии, или стадии моноорганной недоста& точности, обнаруживаются эти же симптомы, но более выра женные. Нарастает интоксикация, проявляющаяся рвотой, по вышением температуры тела, тахикардией, обезвоживанием организма. Позднее, на 4–5е сутки болезни, наступает ста& дия полиорганной недостаточности. Состояние крайне тя желое, резко выражены признаки интоксикации и обезвожен ности. Больной адинамичен, сознание заторможено, ни на что не жалуется. Кожа бледная, с желтушным оттенком, черты лица заостряются. Пульс частый, аритмичный, до 140 ударов в ми нуту. АД снижено, дыхание частое, поверхностное. Времена ми возникают срыгивания кишечным содержимым. Дефанс мышц передней брюшной стенки сменяется вздутием живота. При пальпации болезненность уменьшается, в отлогих отделах живота определяется притупление (выпот), перистальтика рез ко ослаблена или даже не выслушивается. Печень увеличена, умеренно болезненна. Часто присоединяется пневмония. Рвота становится более частой, вздутие живота усилива ется. Появляются пастозность поясничной области, отеки на ружных половых органов. Прогноз болезни в этой стадии очень плохой. Необходимо помнить, что при оказании неотложной по& мощи нельзя вводить обезболивающие, давать пить, есть, про мывать желудок, давать слабительное, делать клизму, прикла 447 дывать грелку. Нужно создать покой, уложить на носилки, по вернуть голову набок, провести противошоковые мероприя тия, срочно транспортировать в хирургическое отделение. Во время транспортировки наблюдать за пульсом, дыханием, со знанием. Лечение. Показана экстренная операция после 2–3часо вой предоперационной подготовки. Пациенты с перитонитом нуждаются в интенсивной терапии. После ликвидации источ ника перитонита необходимы санация и дренирование брюш ной полости, в некоторых случаях декомпрессия кишечни ка. Санация достигается путем удаления с помощью элект роотсоса из брюшной полости гноя и другого содержимого, тщательного промывания ее антисептиками, проводится од нократный лаваж брюшной полости раствором фурацилли на (1 : 5000), 5–8 л. Затем брюшная полость дренируется с по мощью 4–5 дренажей, в полость вводится антибиотик. Интенсивная терапия проводится как до хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Для дли тельной инфузионной терапии обязательна катетеризация центральных вен. В первые двое суток лечения в основном необходимо восстановить водноэлектролитный баланс. Со отношение солевых растворов и 10%ного раствора глюкозы 1:1. Используются полиглюкин или другой кровезаменитель, плазма, альбумин и реополиглюкин или гемодез. В течение 1–2 суток после операции нужно ликвидировать дефицит воды и электролитов в организме. Назначается пол ноценное парентеральное питание из расчета 1,5–2,5 г белка на 1 кг массы в сутки. С целью дезинтоксикации организма вводятся низкомолекулярные растворы (гемодез, реополиглю& кин). Для ликвидации пареза кишечника проводятся длитель ная перидуральная анестезия раствором тримекаина, фрак ционная аспирация зондом желудочного содержимого, стиму ляция кишечника растворами церукала, сорбитола, прозери& на. С появлением перистальтики кишечника парентеральное питание заменяется энтеральным. Против микроорганизмов, вызвавших воспалительный процесс, используются растворы высокоэффективных антибиотиков. Перитонит пневмококковый (диплококковый) — пер вичный перитонит, развивающийся преимущественно у дево чек 6–10 лет. 448 Клиническая картина. Чаще всего боли в животе, в пра вой подвздошной и надлобковой областях, тошнота, рвота, не большое повышение температуры тела. Картина заболевания напоминает картину острого аппендицита. Диагноз ставится во время операции по поводу предпола гаемого острого аппендицита. В брюшной полости в нижней половине живота обнаруживается желтозеленый, липкий, без запаха гной. Лечение оперативное. Производится санация брюшной по лости раствором фурациллина, червеобразный отросток уда ляется. Перитонит хронический вызывается специфическим ту беркулезным процессом у лиц, болеющих туберкулезом. Клиническая картина. Процесс развивается медленно, обычно при первичном поражении туберкулезом лимфатичес ких узлов или кишечника. На поверхности брюшины высыпа ют множественные туберкулезные бугорки. В зависимости от преобладания процессов экссудации или распада развивает ся та или иная форма туберкулезного перитонита. Экссудатив ная форма встречается чаще других. У пациентов определяются признаки туберкулезной инток сикации: снижается вес тела, возникают субфебрильная тем пература, бледность, иногда понос. Медленно увеличивается живот, в брюшной полости перкуторно определяются жид кость, боли, если и появляются, то очень незначительные. Слипчивая форма перитонита характеризуется длительными болями в животе, в нем нередко пальпируются плотные узлы. Иногда возникают приступы хронической кишечной непрохо димости, реже — острой. У больных язвенногнойной (казеоз ной) формой в брюшной полости образуются сращения, сре ди которых встречаются гнойники и полости, заполненные творожистыми очагами распада. Когда инфильтраты спаива ются с брюшной стенкой, очаги распада вскрываются наружу. Большое значение для диагностики имеют положительная реакция Манту, а также результаты пункции брюшной полос ти и лабораторных исследований экссудата. Лечение консервативное с применением противотуберку лезных препаратов. 449 5.4. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости 5.4.1. Острый аппендицит Воспаление червеобразного отростка, занимающее по рас пространенности среди острых хирургических заболеваний пер вое место. Иногда протекает атипично. Тяжесть заболевания зависит от возраста, морфологических изменений и осложне ний: перитонита, инфильтрата, аппендикулярного абсцесса. Острый аппендицит подразделяют на: 1) слабовыражен ный (аппендикулярная колика); 2) простой (катаральный), 3) деструктивный (флегмонозный, гангренозный, гангреноз ноперфоративный); 4) осложненный (аппендикулярный ин фильтрат, аппендикулярный абсцесс, ограниченный или раз литой перитонит). Флегмонозная и гангренозная формы ост рого аппендицита часто осложняются перфорацией стенки отростка, инфильтратом, абсцессом и перитонитом. Клиническая картина. Возникает внезапно у здоровых лю дей. Первый признак — постоянные боли в правой подвздош ной области. Но у половины больных боль вначале появляет ся в эпигастральной области, а через несколько часов пере мещается в правую подвздошную область: симптом Кохера— Волковича. Иногда ей предшествуют легкое недомогание, по вышение температуры тела. Боль постоянная, периодически усиливается. Человек лежит неподвижно на спине или на боку, согнув ноги, боится резких движений. У некоторых людей боль сопровождается одно или двух кратной рвотой, изредка появляется понос. Иногда заболева ние протекает с субфебрильным повышением температуры. Стул задержан, аппетит снижен. Отмечается тахикардия, язык сухой, брюшная стенка при дыхании ограниченно подвижна. Ведущими признаками острого аппендицита являются: локаль ное мышечное напряжение, симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Воскресенско го, Кохера, Раздольского, Образцова, Яуре—Розанова, Ленан дера (сравнительное измерение подмышечной и ректальной температуры). У подавляющего большинства больных отмеча ются лейкоцитоз и сдвиг крови. Необходимо осмотреть кожу: сыпь на коже — признак ка пилляротоксикоза, при котором нередко возникают боли в 450 животе, а также сопутствующего заболевания. Несоответствие частого пульса и невысокой температуры тела свидетельству ет о развитии осложнений аппендицита. Если же аппендикс повернут кверху, а тем более фиксиро ван спайками к печени, то при пальпации болезненность оп ределяется в правом подреберье, иногда обнаруживается фре никуссимптом. Если воспаленный отросток находится в об ласти малого таза, возникают боли в нижней половине живо та. Болезненность отмечается преимущественно над лоном и в паховых областях. Пациенты жалуются на болезненное и частое мочеиспускание, на расстройство стула. Эти признаки напоминают клинические признаки цистита, мочекаменной болезни, дизентерии. Необходимо провести пальцевое рек тальное исследование, при котором обнаруживаются болез ненность в области малого таза, воспалительный инфильтрат. При осмотре живота обнаруживается отставание части пе редней брюшной стенки в акте дыхания, при пальпации опре деляется наибольшая болезненность в правой подвздошной области, там же — напряжение мышц и положительные симп томы раздражения брюшины. Симптом Щеткина—Блюмберга — усиление болей в пра вой подвздошной области при резком отнятии пальцев кисти от вдавленной брюшной стенки. Симптом Ровзинга — боль справа в подвздошной облас ти при легких толчках в левой подвздошной области. Симптом Воскресенского — «рубашки» — касательные движения тыльной стороной кисти от эпигастрия в подвздош ную область — боль справа. Симптом Ситковского — боли усиливаются при поворо те на левый бок. Симптом Бартомье—Михельсона — усиление болей при пальпации червеобразного отростка в положении человека на левом боку. Симптом «кашлевого толчка» — появление болей в пра вой подвздошной области в момент кашля. Симптом Образцова — усиление болезненности при паль пации правой подвздошной области при поднимании выпрям ленной правой нижней конечности. Если при перкуссии обнаруживается притупление перку торного звука, это указывает на наличие экссудата в брюш ной полости. 451 Очень опасен ретроперитонеальный аппендицит. Призна ки начала заболевания мало отличаются от ранних призна ков типичного аппендицита: боли в животе, тошнота, неболь шое повышение температуры тела. Определяются легкое за щитное напряжение мышц передней брюшной стенки и бо лезненность в боковых областях живота справа, вызывается симптом Ровзинга. Характерная поза: человек лежит на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах правой но гой, при попытках распрямить ноги возникает боль в животе. Острый аппендицит в стадии инфильтрата диагностиру ется по результатам глубокой пальпации живота. Заболевание развивается типично для острого аппендицита. Через несколь ко дней в правой подвздошной области выявляется плотное, болезненное, малоподвижное овальное образование — инфиль трат. В первые дни заболевания назначаются покой, холод на живот, позднее — тепловые процедуры, и инфильтрат медленно рассасывается. Нагноение аппендикулярного инфильтрата оп ределяется по ухудшению общего состояния пациента и усиле нию болей в животе. Температура тела повышается, у некото рых возникают признаки раздражения брюшины. У больных неспецифическим мезентеральным лимфадени том определяются боли в правой подвздошной области, дефанс брюшной стенки, диспептические явления, субфебрильная тем пература тела. Боли более разлитые, чем при аппендиците, от мечаются в околопупочной области, обнаруживается симптом Штернберга — болезненность по линии, соединяющей левое подреберье с правой подвздошной областью, при глубокой пальпации брюшной полости. Появляются перитонеальные симптомы, и ухудшается общее состояние больного. Дифференцируют аппендицит с пневмококковым перито нитом, когда у девочек 8–10 лет появляются боли в нижней половине живота. Во время операции пневмококковый пери тонит определяется по преимущественной локализации про цесса в области малого таза и характерному желтозеленова тому, без запаха, липкому гною. Осложнения острого аппендицита разнообразные и их можно разделить на дооперационные и послеоперационные. Дооперационные осложнения возникают в связи с несвое временным обращением больных за медицинской помощью и поздней диагностикой заболевания. 452 Основные осложнения: 1. Аппендикулярный инфильтрат, формирующийся в пра вой подвздошной области через 3–5 дней после начала заболевания. Это конгломерат органов и тканей, распо ложенных вокруг червеобразного отростка — плотное, болезненное, малоподвижное образование с четкими контурами. Инфильтрат диагностируется при глубокой пальпации жи вота. Заболевание развивается типично для острого аппенди цита. В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. В первые дни заболевания назначаются покой, холод на живот, позднее — тепловые процедуры, антибиотики, физиотерапевтическое ле чение, и инфильтрат медленно рассасывается. Аппендикуляр ный инфильтрат может рассосаться или нагнаиваться. При на гноении инфильтрата образуется аппендикулярный абсцесс. Об щее состояние больного ухудшается, усиливаются боли в жи воте, повышается температура тела, определяется положитель ный симптом Щеткина—Блюмберга, в крови лейкоцитоз. Лечение оперативное. 2. Перитонит. 3. Флегмона забрюшинной клетчатки. 4. Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены с сепсисом и абсцессами печени. 5. Внутрибрюшинные кровотечения, возникающие при соскальзывании лигатуры. 6. Инфильтраты брюшной стенки. 7. Нагноение раны, расхождение краев раны. 8. Динамическая кишечная непроходимость. 9. Лигатурный свищ. Хронический аппендицит возникает после перенесен ного приступа острого аппендицита, но может быть первично хроническим. Лечение оперативное. Дифференцируют аппендицит с перфоративной язвой же лудка, острым холециститом, острым панкреатитом, острым ад некситом, мочекаменной болезнью и другими заболеваниями. Лечение острого аппендицита хирургическое. Больной под лежит экстренной аппендектомии. У больных с неосложнен ным аппендицитом хирургическое вмешательство должно быть выполнено через 1–2 ч после госпитализации больного в стационар. 453 При подозрении на острый аппендицит осуществляется ди намическое наблюдение в течение 4–6 ч. Если болевой синд ром не купируется — проводится операция. При аппендику лярном перитоните больного активно готовят к операции в те чение не более 2 ч. Лечение разлитого гнойного аппендикулярного перитони та — устранение источника, тщательный туалет брюшной по лости, дренирование с последующим ее промыванием. В пос леоперацоионном периоде: пациенту придается полусидячее положение, холод на оперированную рану в течение 1–2 ч, раз решаются активные движения в постели. Первые 2–3 дня больному назначают наркотические анальгетики, антибиотики, инфузионную терапию, при метеоризме — газоотводная труб ка, гипертоническая клизма, подкожно — прозерин. Швы сни мают на 7–8й день. Амбулаторное наблюдение больного про водится в течение 2 недель, затем его выписывают на работу. 5.4.2. Острый холецистит Различают калькулезный (каменный), встречающийся в 95% случаев, и бескаменный острый холецистит. Причины обострений — погрешности в диете (острая и жирная пища, алкоголь), острые инфекции (грипп). Острый калькулезный холецистит — острое воспале ние желчного пузыря, вариант течения желчнокаменной бо лезни. Занимает второе место среди острых хирургических за болеваний органов брюшной полости. Пути проникновения ин фекции экзогенный и эндогенный. В развитии острого холе цистита предрасполагающей причиной является застой жел чи в желчном пузыре, частичная или полная закупорка обще го желчного протока камнем. Может быть неосложненным и осложненным — холедохо литиаз, механическая желтуха, холангит, перфорация, эмпие ма или водянка желчного пузыря. Чаще болеют женщины сред него и пожилого возраста. Морфорлогически различают три формы острого калькулезного холецистита: катаральный — воспаление определяется в слизистой оболочке, флегмоноз& ный — в воспаление вовлекается вся стенка или большая ее часть и гангренозный — некроз всех слоев желчного пузыря или большей его части. При прободении холецистита в стен 454 ке образуется перфорационное отверстие, через которое в брюшную полость может поступать желчь. На 3–4й день раз вивается желчный перитонит. Клиническая картина начинается с острого приступа пе ченочной колики. Боль возникает внезапно, интенсивная с ир радиацией в правое плечо, после нарушения диеты — острая и жирная пища, алкоголь, острые инфекции. Многократная рвота не приносит облегчения. Характерным является чувство горечи во рту и примесь желчи в рвотных массах. Живот на пряжен, вздут и резко болезнен, особенно в точке проекции желчного пузыря. При остром калькулезном холецистите оп ределяются специфические симптомы: Симптом Грекова—Ортиера — болезненность при поко лачивании по правой реберной дуге. Симптом Пекарского — болезненность при надавливании на мечевидный отросток. Френикус&симптом — болезненность у места прикрепле ния к ключице кивательной мышцы справа. Симптом Керра — резкая болезненность при пальпации в правом подреберье при вдохе. Симптом Захарьина — боль при надавливании или поко лачивании в области желчного пузыря. Симптом Образцова — боль при глубокой пальпации на вдохе. Симптом Боткина — иррадиация боли в область сердца. Симптом Мерфи — невозможно произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Симптом Георгиевского — болезненность при пальпации в правой большой надключичной ямке. Симптом Щеткина—Блюмберга — определяется симптом раздражения брюшины при развитии осложнений. Со стороны крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увели чивается количество билирубина с прямой реакцией в крови. В моче обнаруживается уробилин. Клинические проявления заболевания у больных пожило го и старческого возраста могут носить стертый характер, в свя зи со снижением реактивности организма и сопутствующими заболеваниями. Деструктивные процессы в желчном пузыре протекают быстро, и это может привести к развитию осложне ний. У 20% больных развивается желтуха при закупорке жел чевыводящих путей камнем. 455 Диагностика основана на клинической картине, данных исследования, общих и биохимических анализах крови (по вышены билирубин, щелочная фосфатаза, ACT), на данных УЗИ, лапароскопии, можно достаточно точно установить диаг ноз острого калькулезного холецистита. Лечение. В настоящее время вопрос о тактике лечения больных решается строго индивидуально. Предпочтительнее проводить раннее оперативное лечение калькулезного холе цистита. Экстренной холецистэктомии подлежат больные с яв лениями перитонита. Вскрывают дно желчного пузыря, уда ляют камни и желчь. В желчный пузырь вводится дренаж, мик роирригатор для выведения желчи и введения антибиотиков. Пациентам с острым холециститом необходимо провести пред операционную подготовку: промывание желудка с оставлени ем зонда, введенного через нос, инъекцию атропина, внутри венное введение: 20,0 мл 40%ного раствора глюкозы с инсу лином, гемодеза, глюкозосолевых растворов. При наличии камня в общем желчном протоке показана холедохотомия. В других случаях проводится консервативное лечение. В послеоперационном периоде пациент продолжает полу чать антибиотики, десенсибилизирующие, гемодез, глюкозо солевые растворы, витамины. Бескаменный холецистит — это воспаление желчного пузыря без конкрементов. К факторам, вызывающим это за болевание, можно отнести: сосудистые расстройства, механи ческие и травматические повреждения, нарушение микроцир куляции в стенке желчного пузыря, спазм сфинктера Одди с поражением общего желчного и панкреатического протоков и др. Клиническая картина и лечение соответствуют кальку лезному холециститу. 5.4.3. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Это осложнение язвенной болезни, с прорывом язвы же лудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость, в соседние полости или в забрюшинное пространство. Мо жет быть прикрытая перфорация. Чаще перфоративная язва расположена на передней стенке двенадцатиперстной кишки и в препилорическом отделе. Наблюдается чаще у мужчин в 456 возрасте 20–40 лет, в осенний и весений периоды. Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желуд ка, являющегося как физическим, так и бактериальным раз дражителем. Прободению язв способствуют факторы, приво дящие к повышению внутрибрюшного давления — употребле ние грубой пищи, алкоголя, обострение язвенной болезни, иног да в период полного благополучия. Прикрытая перфорация возникает при закрывании образовавшего отверстия кусочком пищи, прилежащим органом, фибрином. Атипичное прободение наблюдается, когда содержимое желудка изливатся в ограни ченное пространство или забрюшинную клетчатку. Клиническая картина. При перфорации язвы в свободную брюшную полость различают три периода: 1) период шока (длится 3–6 ч). При перфорации язвы оп ределяется триада признаков — триада Мондора: рез кая, кинжальная боль в эпигастрии, выраженное дос кообразное напряжение мышц живота и наличие язвен ного анамнеза. В момент перфорации обычно внезапно возникает резкая, «кинжальная» боль в эпигастральной области, доводящая боль ных до шока. Больные характеризуют боль, как «удар ножом», они находятся в состоянии прострации. Его движения скованы болью, которая усиливается при любых движениях. Положение вынужденное на спине или на правом боку, неподвижное, с при веденными бедрами к резко напряженному животу. Конечности холодные, акроцианоз, дыхание поверхностное, беспокоит жажда, язык сухой. Пульс замедлен, затем развива ется тахикардия. АД снижается в первые часы. Возникнув в эпи гастральной области или в правом подреберье, боль распрост раняется и быстро захватывает весь живот. Может быть рвота. Лицо бледное, выражает испуг, осунувшееся, покрыто холод ным потом. Пульс замедлен, АД снижено. При исследовании об наруживается резкая болезненность живота, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При перфорации язвы с локализацией в двенадцатипер стной кишке боли, как правило, иррадиируют в область пра вой ключицы, а при локализации в теле желудка и его дне боли иррадиируют в область левой ключицы. Эти боли держатся 1–2 ч, а затем стихают; 457 2) период «мнимого благополучия» наступает через 2–4 ч, уменьшаются боли, больные отмечают некоторое улуч шение состояния, отказываются от операции; 3) период перитонита начинает развиваться спустя 10– 12 ч. Состояние больного ухудшается, заостряются чер ты лица, кожные покровы, слизистые, язык сухие. На пряжение мышц брюшной стенки ослабевает, кишечные шумы не прослушиваются, газы не отходят, снижается диурез, нарастает метеоризм. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Развивается перито нит с тяжелой интоксикацией. Пульс частый, слабого наполнения, а иногда при перфорации язвы двенадцати перстной кишки при излиянии желчи делается редким. Температура тела повышается до 38°C. Артериальное давление понижено. Дыхание поверхностное, учащено. В правой половине живота, а иногда и в правой подвздош ной области можно отметить несколько притупленный звук, что говорит о заполнении этой области излившимся содержи мым желудка по правому каналу. Наличие свободного газа в брюшной полости является признаком перфорации органа, содержащего газ. Выходя че рез перфорационное отверстие, газ скапливается под печенью и диафрагмой. При перкуссии по правой средней подмышеч ной области в положении больного на левом боку над облас тью печени выявляется тимпанический звук. Клиника перфорированной «прикрытой» язвы желудка и двенадцатиперстной кишки протекает без периода перитони та при прочном прикрытии отверстия. Боли не такие резкие и проходят быстрее. Напряжение брюшной стенки менее выражено, симптом Щеткина—Блюм& берга выражен меньше и больше обозначается в области пер форации. Вся картина остро протекающего процесса постепен но стихает в связи с отграничением процесса. Для атипичной перфорации язвы характерно отсутствие симптомов прободения. Может беспокоить ноющая боль в вер хнем этаже живота, иррадиирующая в спину, повышение тем пературы. Осложняется перфорация забрюшинной флегмоной, абсцессами. Диагностика основана на данных клинической картины — наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы 458 (симптом серпа) при рентгенологическом и ультразвуковом ис следовании. Перфоративную язву можно обнаружить при фиб рогастродуоденоскопии. Неотложная помощь: 1. Нужно уложить пациента на спину с приведенными к жи воту ногами, голову повернуть на бок. 2. Положить холод на живот. 3. При выраженном болевом синдроме дать больному закис нокислородный наркоз. 4. Нельзя вводить наркотические анальгетики, пить, есть, промывать желудок, прикладывать грелку, давать слаби тельные, делать клизму. 5. Провести инфузионную терапию — полиглюкином или рео плиглюкином 400 мл, 5%ным раствором глюкозы внут ривенно, ввести сердечные гликозиды. 6. Срочно транспортировать в хирургическое отделение. Во время транспортировки необходимо наблюдать за пуль сом, дыханием, сознанием. Лечение оперативное. Прободная язва желудка или двенад цатиперстной кишки является абсолютным показанием к опе рации. Вмешательство должно проводиться под общим обез боливанием. Операция может быть выполнена лапароскопичес ким в первые 3–4 ч после прободения и лапаротомическим методом. Операции делятся на паллиативные — иссечение язвы, ушивание прободного отверстия и радикальные — резекция желудка, ваготомии. В послеоперационном периоде запрещается принимать жидкость и пищу в течение 2–4 сут. , проводят постоянную ас пирацию желудочного содержимого через тонкий зонд. Назна чают внутримышечно и внутрибрюшинно антибиотики. Внутривенно — белковые препараты, гемодез, глюкозосо левые растворы. 5.4.4. Острый панкреатит Острое воспаление железистой ткани поджелудочной же лезы, в основе которого лежат воспалительнодегенеративные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственны ми ее ферментами с изменением железы от отека до некроза. Он занимает третье место среди острых хирургических забо 459 леваний брюшной полости. Количество больных увеличивает ся, болеют лица от 11 до 85 лет, из них трудоспособных — 53%. Острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание. В качестве причин, предрасполагающих к развитию заболе вания, можно назвать злоупотребление алкоголем, инфекции, метаболические нарушения, желчнокаменную болезнь, гаст рит, заболевания протоков печени, глистную инвазию, ауто иммунные заболевания, гипертоническую болезнь (тромбозы, спазм сосудов), травму железы, хронический панкреатит. Острый панкреатит разделяется на отечный панкреатит, ге моррагический некроз и гнойный панкреатит. По степени тя жести: легкая, средней тяжести, тяжелая и крайне тяжелая. По распространенности — локальный, субтотальный, тотальный. Клиническая картина. Самым частым симптомом при ос тром панкреатите является возникающая внезапно боль в жи воте, независимо от времени суток. Боль локализуется с са мого начала в эпигастральной области, левом подреберье, ир радиирует в левое плечо и спину. Имеется иррадиация болей в поясничную область, при этом боль приобретает опоясыва ющий характер. Интенсивность болей различная — от ноющей до разлитой, вызывающей болевой шок. Чем более выраже ны изменения в железе, тем сильнее будут боли. Наиболее вы ражен болевой синдром при панкреанекрозах. Возможна по теря сознания. Отмечается симптом Мейо—Робсона — болез ненность в левом ребернопозвоночном углу. При геморрагическом некрозе отмечаются боли в подло жечной области, они могут распространяться в левое или пра вое подреберье, за грудину, а при перитоните на весь живот. Рвота довольно часто бывает неукротимой, не приносящей облегчения, иногда с примесью желчи и крови. Стул и газы задержаны. Температура тела больше чем у половины пациентов суб фебрильная, а при гнойном процессе — гектическая. Пульс учащен, но в начале заболевания может наблюдать ся брадикардия. Со стороны дыхательной системы можно от метить одышку и учащение дыхания. То и другое объясняется уменьшением экскурсий диафрагмы изза метеоризма. При тяжелых формах острого панкреатита наблюдается цианоз лица, слизистых губ и конечностей — симптом Легер& лофа. На склерах в некоторых случаях отмечается желтуш ность. Цианоз лица и туловища — симптом Мондора. 460 Язык обложен, сухой, иногда покрыт коричневым налетом. Живот при всех видах острого панкреатита вздут изза па& реза желудка и толстого кишечника. Брюшная стенка остает ся мягкой до тех пор, пока экссудат из сальниковой сумки не проникнет в свободные отделы живота. При пальпации живо та отмечаются поперечная болезненность в эпигастральной области и некоторое сопротивление брюшной стенки. Симп& том Щеткина—Блюмберга указывает на наличие перитони та. Развиваются психические нарушения от легкой эйфории до резкого угнетения психики. Лейкоцитоз повышен, иногда до 15 000–20 000 в 1 мм3. В формуле крови, как правило, наблюдается сдвиг влево. Ха рактерной является лимфопения. Начиная со 2–3го дня при деструктивных панкреатитах уменьшается количество кальция в крови. Увеличение кальция в крови является признаком улучшения состояния больного. Через 2–3 ч от начала заболевания можно наблюдать уве личение амилазы в крови. Вследствие потери с рвотой большого количества жидко сти кровь сгущается, увеличиваются число эритроцитов и ге моглобин. В моче часто наблюдается белок, наличие лейко цитов, эритроцитов и цилиндров. Существуют некоторые отличительные черты, присущие каждому виду острого панкреатита. При остром отечном панкреатите: боли менее интенсив ные, общее состояние удовлетворительное или средней тяже сти, пульс и артериальное давление почти в норме, рвота не частая, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, назна чение анальгетиков и спазмолитиков, поясничная блокада дают быстрый эффект. При локальном и тотальном некрозе поджелудочной же лезы общее состояние очень тяжелое. Резко выражены нестер пимые боли, необлегчающая рвота, цианоз кожи и слизистых, мышцы брюшной стенки напряжены, выражены симптомы раздражения брюшины. При остром отеке поджелудочной железы преобладают симптомы динамической непроходимости кишечника. При де структивном панкреатите — симптомы перитонита. Для диагностики проводят исследование амилазы сыво ротки крови, УЗИ, КТГ, селективную целиакографию, лапаро 461 скопию, дуоденоманометрию и дуоденокинезографию, эндо скопическую ретроградную панкреатохолангиографию и вирзунгографию. Лечение. При остром отеке поджелудочной железы назна чают консервативное лечение: 1. Проводится борьба с болью — анальгетики, спазмолити& ки и нейролептики, внутривенно вводится 10,0–20,0 мл 1% ного раствора новокаина, подкожно — промедол по 1,0 мл 2–3 раза в день. Не назначаются морфин и пантопон. На живот кладется пузырь со льдом. 2. Угнетение секреции и синтеза ферментов железы — дие тотерапия, локальная гипотермия — проводится постоян ное промывание желудка холодной водой и 4%ным ра створом натрия бикарбоната через зонд; на живот кладется пузырь со льдом; медикаментозное угнетение секреции — атропин, циметидин, кальцитонин, омепразол, 5&фтор& урацил. 3. Антиферментная терапия — контрикал 80–120 тыс. ЕД в сутки, трасилол — до 350–400 тыс. ЕД в сутки, 400 тыс. ЕД в сутки; 5%&ный раствор е&аминокапроновой кисло& ты — 200 мл внутривенно. Эти препараты вводят каждые 3–4 ч ударными дозами. Применяют свежезамороженную плазму, альбумин, новокаин. 4. Дезинтоксикационная терапия — интра и экстракорпо ральная детоксикация, гемосорбция, плазмоферез и др. 5. Антибактериальная и противовоспалительная терапия. На значаются антибиотики широкого спектра действия в ком бинации с метрогилом: цефалоспорин, гентамицин, абак& тал, клиндомицин, тиенам, максипин, ванкомицин. 6. Десенсибилизирующая терапия — супрастин, димедрол. 7. Назначают препараты, повышающие иммунозащитные силы организма — иммуноглобулин человеческий, интер& лейкин, ронколейкин. 8. Антиоксидантная терапия — витамины С, А, Е, гипербари& ческая оксигенация, жировые эмульсии с гепарином, ас& пирин. 9. Инфузионная терапия кровезаменяющих препаратов с до& бавлением трентала; ультрафиолетовое облучение кро& ви; физиотерапевтическое лечение; назначают сердечные средства; симптоматическое лечение. 462 Оперативное лечение острого панкреатита показано при неэффективности консервативного лечения, проводимого в те чение 3 месяцев, при наличии симптомов осложнения острого панкреатита, воспалительнодеструктивного панкреатита, нару шении оттока секрета поджелудочной железы в двенадцатипер стную кишку. Операцией создаются условия оттока активирован ных ферментов поджелудочной железы из протоков в двенадца типерстную кишку и из сальниковой сумки — наружу создание канала, по которому в дальнейшем будут отходить отторгнутые участки железы, мероприятия по предупреждению инфекции и нормализации функции поджелудочной железы. При отсутствии признаков деструкции в железе во время операции в сальниковую сумку вводится дренаж на 8–9 дней, затем извлекается. Через ирригационный дренаж каждый день в брюшную полость и в сальниковую сумку вводятся антиби отики. На протяжении 5–6 дней после операции проводится то же самое консервативное лечение, которое было изложено выше. Окрашенный стул и нормальные цифры амилазы в желчи укажут на то, что желчь свободно поступает в двенадцатипер стную кишку. 5.4.5. Непроходимость кишечника Заболевание, связанное с нарушением продвижения со держимого по кишечнику вследствие различных факторов. Встречается в 2–3% случаев, преимущественно страдают муж чины, летальность до 25%. Непроходимость кишечника по ме ханизму возникновения делится на механическую и динами& ческую. Механическая: 1) странгуляционная — заворот, узлообразование — сопро вождается сдавлением сосудов брыжей; 2) обтурационная — каловые камни, глисты, опухоль, руб цовые изменения, киста брыжейки, забрюшинная опу холь, опухоль матки; 3) смешанная — сочетание странгуляционной и обтураци онной — спаечная непроходимость, инвагинация. Динамическую кишечную непроходимость делят на спас тическую — при заболеваниях нервной системы, дискинезии, 463 спазмофилии, глистной интоксикации и паралитическую — в результате воспалительного процесса в брюшной полости, состояния после лапаротомии, при внебрюшных патологичес ких состояниях (пневмонии, инфаркт миокарда и др. ). Тяже лые нарушения обмена, гемодинамики представляют большую опасность для жизни человека. По уровню непроходимости — тонкокишечная и толстоки шечная. По клиническому течению — острая, подострая, хро ническая. По стадии развития — начальная, компенсирован ная, терминальная. Механическая кишечная непроходимость Странгуляционная форма более опасна, протекает всегда остро и тяжело, потому что быстро приводит к изменениям кишечной стенки (рис. 91). Течение обтурационной непрохо димости более медленное и нередко подострое. Рис. 91. Заворот тонкой кишки Клиническая картина. Заболевание начинается внезап но, возникают приступы острых болей в животе, тошнота, рво та, задержка стула и газов. Боли схваткообразные, разлитые, интенсивные и продолжительные. Они часто сопровождают ся болевым шоком и коллапсом. Больной ведет себя беспо койно, мечется от болей. Рвота вначале носит рефлекторный характер, затем в результате нарушения проходимости содер жимого. При запущенной непроходимости появляется рвота кишеч ным содержимым. У человека перестают выделяться кал и газы, что является классическим признаком непроходимости кишечника, а попытки очистить кишечник с помощью клиз 464 мы неэффективны. Общее состояние больных тяжелое, про грессивно ухудшается, нарастают признаки обезвоженности и интоксикации организма, кожные покровы бледные, покры ты холодным липким потом, черты лица заостряются, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено. При развитии пе ритонита повышается температура, определяется симптом Щеткина—Блюмберга. Язык сухой, изо рта исходит неприят ный запах. Живот вздут. При перкуссии живота определяется «шум плеска» — симптом Склярова. При аускультации вначале вы слушивается усиленная перистальтика, при развитии перито нита она не выслушивается. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется симптом Обуховской больницы: ослабление тонуса сфинкте ра, расширенная и пустая ампула прямой кишки. С течением времени у пациента возникают и начинают пре обладать признаки разлитого перитонита и состояние стано вится крайне тяжелым. Диагноз подтверждается рентгенологически, где выявля ются многочисленные газовые пузыри над уровнями жидко стей в петлях кишечника — чашки Клойбера. Лечение. При странгуляционной непроходимости, перито ните проводится экстренное хирургическое вмешательство. При низкой обтурационной непроходимости вначале прово дится консервативное лечение: промывают желудок, вводят газоотводную трубку, пациентам ставят высокие сифонные клизмы, вводят атропин, папаперин, спазмолгон, прозерин или церукал, производят двустороннюю новокаиновую паранеф ральную или пресакральную блокаду. Применяются ненарко тические анальгетики, антибиотикотерапия, симптоматичес кое лечение. Вливают растворы: 10%ный глюкозы, полиглю кина, реополиглюкина, белковые препараты. Объем вводимых за 3–4 ч растворов должен соответствовать 1/3–1/2 объема необходимого суточного количества жидкости. Если нет эф фекта в течение 2–4 ч, проводят операцию. Делается широкая срединная лапаротомия. Корень бры жейки тонкого кишечника блокируют раствором новокаина. Спайки, обусловившие кишечную непроходимость, пересека ют. Если после согревания кишки теплым физиологическим раствором, выжидания, блокады корня брыжейки состояние 465 измененного сегмента кишки не улучшится, резецируют киш ку, отступя 20–30 см от границы омертвевшего сегмента. Обтурационная непроходимость кишечника возника ет при развитии копростаза, в результате образования клубков аскарид, кист, опухолей, инородных тел в просвете кишечника. Клиническая картина непроходимости кишечника разви вается обычно постепенно, поздно возникает и рвота. По мере увеличения препятствия продвижению кишечного содержи мого гипертрофируется стенка кишки, и ее перистальтика ста новится усиленной и видимой. Нередко удается прощупать опухолевидное образование. Исходя из данных анамнеза, факта выхождения аскарид из желудочнокишечного тракта или тенденции к хроническим запорам, в основе непроходи мости кишечника предполагается копростаз или же аскари доз. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование желудочнокишечного тракта, в том числе кон трастное. Проглоченные инородные тела бывают самыми разнооб разными. Большинство инородных тел выделяются с калом, однако некоторые из них застревают в желудочнокишечном тракте и вызывают тяжелые осложнения. Лечение. Благодаря активному проведению консерватив ных мероприятий у большинства пациентов препятствие лик видируется. Пациентам с органическими изменениями кишеч ника производят операцию — удаляют кисту, опухоль и др. При инородных телах проводится выжидательная тактика. Инвагинация кишечника — вид кишечной непроходи мости, когда сегмент кишки внедряется в просвет другой киш ки, находящейся рядом. Это самая частая форма кишечной не проходимости. Встречается у детей любого возраста, но чаще всего — между 4м месяцем жизни и одним годом. Инвагина ция может возникнуть в любом месте кишечной трубки, но чаще — в области илеоцекального угла. Клиническая картина первоначально соответствует обту рационной кишечной непроходимости, а затем присоединя ется странгуляционная с развитием непроходимости некроза. Для инвагинации характерно: начинается остро, среди пол ного здоровья, когда в испражнениях появляются примесь крови и слизи, кровавый стул — вид «малинового желе», бес покоят тенезмы. Ребенок внезапно становится беспокойным, 466 заходится в крике, стучит ножками. Он бледнеет, лицо прини мает страдальческое выражение. Иногда появляется рвота. Спустя 5–10 мин приступ проходит, ребенок успокаивается. Однако через 5–20 мин приступ болей повторяется. «Светлые промежутки» времени между приступами постепенно умень шаются, а по мере развития пареза кишечника удлиняются. Общее состояние ребенка ухудшается. Он делается вялым, ади намичным, отказывается от груди. В начале заболевания стул нормальный, но постепенно кала выделяется все меньше. В каловых массах преобладает слизь, хотя они и не становятся водянистыми, как у больных дизентерией. Рвота вначале рефлекторная, и лишь позднее рвотные массы состоят из застойного желудочного и тонко кишечного содержимого. Лишь изредка инвагинация не со провождается рвотой. При глубокой пальпации живота выяв ляют мягкоэластическое овальное малоболезненное образо вание, чаще всего в правой подвздошной области, реже — в области подреберья, у пупка и даже слева. Когда инвагинат оказывается в левой половине живота, правая подвздошная область как бы запустевает — симптом Данса. У пациентов с запущенной инвагинацией определяются признаки кишечной непроходимости: вздутый, асимметрич ный живот, «шум плеска», к которым затем присоединяются симптомы раздражения брюшины. Состояние быстро ухудша ется, нарастают признаки обезвоженности, интоксикации орга низма. Если пациенту производят ирригоскопию бариевой взвесью, последняя останавливается перед головкой внедрив шегося сегмента кишки и частично обтекает ее, образуя «клеш ню» или «двузубец». Лечение детей до 3 лет жизни, поступивших в стационар в первые 12 ч от начала болей в животе, у которых рентгеноло гически четко определены признаки тонкотолстокишечной (илеоцекальной) или толстотонкокишечной инвагинации, кон сервативное: повторные очистительные клизмы — в прямую кишку вводят толстую резиновую трубку, герметически соеди ненную с манометром и баллоном Ричардсона. Затем, контро лируя с помощью рентгеновского экрана состояние желудоч нокишечного тракта, в кишечник осторожно, под давлением в 40–70 мм рт. ст. , нагнетается воздух, который расправляет инвагинат, о чем свидетельствует четкое заполнение возду 467 хом контуров купола слепой кишки и появление воздуха в тон кой кишке. При безуспешности консервативного лечения показано операционное вмешательство. Когда невозможно расправить инвагинат или выявлен омертвевший сегмент кишки, их ре зецируют в пределах здоровых тканей. Динамическая непроходимость кишечника Наблюдается в виде двух форм: спастической, за счет стойкого спазма мышечного слоя кишки, и паралитической, развивающейся изза значительного снижения тонуса и пе ристальтики кишечной мускулатуры вплоть до полного пара лича кишечника. Клиническая картина спастической кишечной непрохо димости — нелокализованные схваткообразные боли в живо те, задержка стула, газы отходят. Кишечная перистальтика со хранена. При назначении спазмолитиков, выполнении паране фральной блокады и лечении основного заболевания явле ния спастической непроходимости проходят. Для паралитической кишечной непроходимости характер но: боль, вздутие живота, рвота, задержка стула и газов. Боль носит распирающий характер и локализуется по всему живо ту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, а в после дующем появляются симптомы перитонита. Диагноз ставится в процессе исследования и наблюде ния за пациентом. При механической непроходимости кишеч ника у него сначала появляются боли, рвота, а затем вздува ется живот. При динамической непроходимости часто быва ет наоборот: сначала вздувается живот, а затем возникают боль и рвота. Лечение консервативное. Проводятся зондовая декомпрес сия желудка и кишечника, повторные сифонные клизмы, па рентеральное питание, электростимуляция кишечника, дезин токсикационная терапия. Назначаются лекарственные сред ства — мотилиум, эспумизан, координакс. Внутривенно — 5– 10%ный раствор хлорида натрия — 100 мл, прозерин из рас чета 0,006–0,009 мг/кг массы. Инфузионной терапией необходимо восстановить водно электролитный обмен, устранить дефицит белка в организме. 468 При неэффективности консервативного лечения и нарастании явлений кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. Эмболия брыжеечных сосудов — это нарушение прохо димости брыжеечных сосудов, обусловленное спазмом, тром бозом или эмболией и поражает артерии и вены. Причиной эмболии являются пристеночные тромбы в сердце, гиперто ническая болезнь, эндокардиты и атеросклеротические бляш ки в аорте, облитерирующий эндартериит, а также травмы живота. При острой закупорке брыжеечных сосудов наступает ише мия кишечника и начинается усиленная перистальтика. По этому у многих пациентов может быть жидкий и обильный стул. Затем перистальтика сменяется расслаблением мускулатуры и наступает парез кишечника. После эмболии жизнеспособ ность кишки сохраняется в течение 4–5 ч. В результате пора жения тканей кишечника начинается экссудация крови и жид кости как в просвет кишки, так и в брюшную полость. В после дующем происходит инфицирование экссудата и быстро раз вивается интоксикация. Больные с эмболией мезентериальных сосудов обраща ются за помощью в течение первых 2–4 ч после начала забо левания. Однако в хирургический стационар они поступают поздно и с самыми разнообразными диагнозами. Клиническая картина. Боли обычно локализуются в эпи гастральной области или около пупка. Иногда они имеют нео пределенную локализацию. По интенсивности их можно срав нить с болями при панкреатите, странгуляционной непрохо димости или перфорации полого органа. Пациенты прини мают различные позы, которые не уменьшают болей. Рано появляется рвота, которая повторяется много раз, иногда она бывает с кровью. Состояние тяжелое. Лицо осунувшееся, блед ное, цвет кожи приобретает землистосерый оттенок. В пер вые часы заболевания — наличие жалоб на сильные боли в животе и общее тяжелое состояние, живот мягкий, почти без болезненный. Пульс частый, иногда нитевидный, артериаль ное давление повышается на 60–80 мм рт. ст. и держится на высоких цифрах. При эмболии брыжеечных сосудов артериальное давле ние начинает падать только с развитием тяжелой интоксикации, 469 что обычно наблюдается к исходу вторых суток после начала заболевания. В первые часы заболевания в крови отмечают ся умеренный лейкоцитоз и небольшой сдвиг формулы вле во. Появление симптомов раздражения брюшины, кровавого стула, притупления в отлогих местах, состояние шока или кол лапса, гиперлейкоцитоз являются достоверными, но слишком поздними признаками эмболии брыжеечных сосудов, когда человеку помочь уже нельзя. Для постановки диагноза прово дится аортография кардиотрастом. Вводятся сосудосуживаю щие средства, если они не снимают болей, то диагноз не вы зывает сомнений. Лечение. У тяжелых больных проводится консервативное лечение — раннее применение сосудорасширяющих, обезбо ливающих средств (через 4–6 ч) и внутривенное введение ге& парина. В течение суток внутривенно капельно вводится 2– 3 л физиологического раствора с гепарином. Уровень протром бина в крови не должен превышать 40–50%. Назначают и дру гие антикоагулянты в обычной дозировке, после действия ко торых (через 24–72 ч) гепарин отменяется. В тех случаях, ког да эмболэктомия по какимлибо причинам невыполнима, про изводят резекцию пораженного участка кишечника. Пострадавшим с травмами живота при присоединении симптомов раздражения брюшины показана экстренная опе рация. 5.4.6. Ущемленная грыжа Ущемленные грыжи — самое частое и опасное осложне ние грыжи. Это сдавливание в грыжевом мешке выпавшей петли кишки или сальника, яичника и труб матки; вследствие этого нарушаются их кровообращение и питание. Ущемление бывает эластическое, каловое и смешанное. Чаще встречает ся эластическое ущемление. Обычно ущемляется паховая грыжа. Другие грыжи (пупоч ная, белой линии живота) ущемляются реже. Ущемление насту пает при натуживании, при метеоризме, крике и др. Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости. На фоне постоянной острой боли возникает схваткообразная боль, связанная с усиленной перистальтикой, 470 иногда рвота, задержка стула и газов. При обзорной рентгено скопии выявляются петли кишечника с горизонтальными уровнями и газом над ними — «петли Клойберга». Затем раз вивается перитонит. 1. Эластическое ущемление связано с резким повышением внутрибрюшного давления — кашель, физическая нагруз ка и др. Ретроградное ущемление — две петли находятся в мешке, а ущемляется третья, которая находится в брюшной полости (рис. 92). Рис. 93. Пристеночное ущемление Рис. 92. Ретроградное ущемление Пристеночное ущемление — рихтеровская грыжа (рис. 93). 2. При каловом ущемлении — копростазе содержимым гры жевого мешка является толстая кишка. Возникновению калового ущемления способствуют факторы, замедляю щие моторику кишечника — сращение кишечника со стен кой грыжевого мешка, преклонный возраст больного, по ступление каловых масс в кишечную петлю, находящую ся в грыжевом мешке. Клинические симптомы при ущемлении: резкая боль в об ласти расположения грыжевого выпячивания и животе, отме чаются болезненность и напряжение грыжевого мешка. Иног да возникает рвота. Позднее нарушается общее состояние, по является вялость. Боль прекращается или уменьшается, но присоединяется метеоризм, усиливаегся рвота, отмечается за держка стула и газов. Грыжевое выпячивание превращается 471 в напряженную опухоль, которая не вправляется и резко бо лезненна. Диагноз не вызывает затруднений, если известно, что ранее свободно вправлявшаяся грыжа не вправляется. Неотложная помощь: 1. Назначение анальгетиков и насильственное вправление грыжевого выпячивания — противопоказано. 2. На область грыжевого выпячивания накладывают пузырь со льдом. 3. Срочная госпитализация больного в хирургическое отде ление в лежачем положении на носилках. Ущемленную грыжу трудно дифференцировать от быстро образовавшихся кисты семенного канатика, водянки оболо чек яичка, пахового лимфаденита и абсцесса. В случае сомне ний лучше склониться к диагнозу ущемленной грыжи. Таблица 5 Дифференциальнодиагностические признаки ущемленной паховой грыжи, водянки оболочек яичка, пахового лимфаденита и абсцесса 472 Лечение оперативное: больные подлежат экстренной опе рации. Проводится предоперационная подготовка. Разрезают ткани над грыжевым выпячиванием, вскрывают грыжевой ме шок и осматривают его содержимое до рассечения ущемляю щего кольца, рассекают ущемляющее кольцо, в рану подтяги вают и осматривают сегмент кишки из брюшной полости, пе ревязывают и отсекают грыжевой мешок и делают пластику пахового канала. 5.4.7. Желудочно7кишечное кровотечение Наиболее частое и серьезное осложнение язвенной болез ни. Кровотечение в пищеварительный канал вызывается разны ми причинами и может наблюдаться в различных участках же лудочнокишечного тракта. Причиной желудочнокишечного кро вотечения в 70% случаев является язва желудка и двенадцати перстной кишки. Кровотечения возникают при острых язвах, каллезных, пенетрирующих и симптоматических язвах. Частой причиной возникновения таких кровотечений является разрыв или эрозия стенок кровеносных сосудов при язвенной болезни желудка. По степени тяжести кровопотери делятся на: легкую — до 1000 мл, пульс до 100 уд. /мин, АД в норме или несколько снижено, гемоглобин 110–80 г/л, эритроци ты — 4,0–3,1 · 1012/л, гематокритное число — 0,4–0,31, дефи цит ОЦК — до 20%; среднюю — до 2000 мл, пульс 120 уд. /мин, АД ниже 80/60 мм рт. ст. , гемоглобин 80–60 г/л, эритроциты 3,0–2,5× 1012/л, гематокритное число — 0,3–0,21, дефицит ОЦК до 30%; тяжелую — свыше 2000 мл, частота пульса больше 120 уд. / мин, АД ниже 80/60 мм рт. ст. , гемоглобин ниже 80 г/л, эритро циты 2,4 · 1012/л и ниже, гематокритное число — 0,20, дефи цит ОЦК — от 30 % и больше. Рвота и понос — свежей кровью. Пульс на артериях конечностей не определяется. Больной без сознания. Клиническая картина зависит от тяжести кровотечения. Развивается клиническая картина, характерная для всякой ос трой кровопотери. Больные жалуются на слабость, головокру жение, жажду, рвоту кровью, холодный липкий пот. Отмечает ся побледнение кожных покровов, больному становится пло хо, появляются боли в области сердца. Пульс частый, падение артериального давления, возникает кровавая рвота и появля 473 ется дегтеобразный стул. Кровавая рвота или черный стул по казывают, что кровотечение произошло в желудочнокишеч ном тракте. Кровотечение может быть обусловлено и распадающейся раковой опухолью стенки желудка. Значительное исхудание предполагает рак, но и при наличии язвы желудка, сопровож дающейся резким болевым симптомом, также может наступить снижение веса. В молодом и среднем возрасте обычно наблюдается яз венное кровотечение. Кровавая рвота может наблюдаться во время кровотече ния из варикозно расширенных вен пищевода на почве пор тальной гипертензии, при нарушении нормального оттока кро ви через воротную вену в печень. В нижней трети пищевода вены расширяются, образуя в большом количестве варикоз ные узлы, которые легко травмируются и вызывают обильное кровотечение. При кровотечениях из стенки желудка наряду с жидкой кровью могут быть и сгустки. При разрыве расширенных вен пищевода или кардии во время рвоты кровь может выбрасы ваться «фонтаном» на значительное расстояние. Подтверждением цирроза печени будет более или менее вы раженный асцит, расширение вен около пупка, на коже телеон гиоэктазии, уменьшение размера печени при кровотечении. Кровотечение может возникнуть из полипа желудка, при котором язвенного анамнеза может не быть. При установле нии рентгенологического диагноза полипа желудка и при на личии желудочного кровотечения, так же как и при раке, по казана срочная резекция желудка. Кровотечение в просвет желудка может наблюдаться при синдроме Менетриера, который иногда описывается как псев& дотуморозный гастрит. При этом заболевании наблюдают ся увеличенные лимфоузлы около желудка, между складками образуются глубокие щели, и из них возникают массивные кровотечения. При неэффективности консервативного лече ния показана резекция желудка. «Немые» язвы иногда выявляются только появлением же лудочного кровотечения. В первую очередь приходится думать о желудочном кро вотечении, которое наблюдается при гипертонической болез& ни, и нужно обязательно измерять артериальное давление. 474 Если оно окажется высоким, то причина кровотечения в этом. В момент кровотечения артериальное давление падает и при обследовании оно может оказаться на низких цифрах. При наличии подобного вида желудочного кровотечения терапия должна быть консервативной. Источником кровотечения могут явиться продольные раз& рывы слизистой оболочки желудка в области кардиопищевод ного отдела, они проникают через всю слизистую до мышеч ного слоя. Такое желудочное кровотечение получило назва ние синдрома Маллори—Вейса, причиной которого являются повышение внутрибрюшного давления и сильные рвоты. Довольно массивные желудочные кровотечения наблюда ются при синдроме Цоллингера—Эллисона, который характе ризуется развитием аденомы в поджелудочной железе, вслед ствие чего наблюдается гиперсекреция желудочного сока. Кровавая рвота может быть у больного с диафрагмальной грыжей пищеводного отверстия. Часть желудка, проходя че рез пищеводное отверстие, сдавливается краями грыжевого кольца, что вызывает венозный застой в стенке желудка. На бухшие вены могут лопаться, и в просвет желудка изливается кровь, которая извергается наружу в виде кровавой рвоты. Обычно желудочное кровотечение при наличии диафрагмаль ной грыжи бывает небольшим, и оно ликвидируется консер вативными мероприятиями. Кровавая рвота может быть и при прорыве ложной анев& ризмы брюшной аорты в желудок или кишечник. При проры ве аневризмы аорты в желудок — смерть после повторного кро вотечения. Наличие кровавой рвоты возможно при легочном крово& течении. Обычно оно сопровождается кашлевыми толчками, выделяющаяся кровь бывает алого цвета, пенистая. При обильном легочном кровотечении может происходить загла тывание крови и попадание ее в желудок. Геморрагическая лихорадка — заболевание, характеризу ющееся быстрым развитием лихорадочного состояния и быс трым подъемом температуры, при котором наблюдаются ге моррагическая сыпь, гематурия, обильное желудочное и ки шечное кровотечение. При обильном желудочном кровотече нии больные доставляются в хирургическое отделение. Отмечаются желудочные кровотечения при лейкозах. В анамнезе крови отмечается лейкопения. 475 Длительное применение аспирина вызывает обострение язвенной болезни и желудочные кровотечения. Все антикоа гулянты у язвенных больных могут повлечь за собой язвен ное кровотечение. Точно так же длительное применение кортикостероидов, в частности преднизолона, может привес ти к образованию язв в желудке. Желудочное кровотечение может наблюдаться при гемор рагическом диатезе, лучевой болезни, авитаминозе. Диагностика основана на выяснении данных анамнеза, жалоб, объективных данных, лабораторных показателей, пос ле проведения экстренной фиброгастродуоденоскопии. Неотложная помощь: 1. Показана экстренная госпитализация больного в хирур гическое отделение в положении лежа на носилках с вве дением гемостатических препаратов и прикладыванием пузыря со льдом на область эпигастрия. 2. Местно — прием кубиков льда, 10%&ный раствор кальция хлорида, 5%&ный раствор ε&аминокапроновой кислоты, 0,2%&ный раствор тромбина per os. 3. Гемостатическая губка по 1 ст. ложке каждые 1–2 ч. 4. Вводят 10 мл 10%&ного раствора кальция глюконата внутримышечно или внутривенно, 10 мл 10%&ного раство& ра кальция хлорида внутривенно, внутривенно капельно 100 мл 5%&ного раствора ε&аминокапроновой кислоты, внутримышечно 1–2 мл 7%&ного раствора викасола. Лечение. В дальнейшем комплексная гемостатическая те рапия проводится в стационаре: 1. Местная: назначается строгий постельный режим, прикла дывание холода в область эпигастрия, промывание желуд ка ледяной водой. Ввведение в желудок с помощью зонда 5%&ного раствора ε&аминокапроновой кислоты 100–150 мл вместе с 4 мл 0,1%&ного раствора адреналина вместе с 100–150 мл 5%&ной ε&аминокапроновой кислоты. Можно давать пить по 1 ст. ложке этой смеси каждые 15 мин. 2. Лечебная эндоскопия — обкалывание язвы смесью спир та и новокаина, орошение 40,0 мл 5%ным раствором ε аминокапроновой кислоты, нанесение на язву пленкооб разующих веществ 0,1%&ным раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8. 476 3. Переливание компонентов крови — нативной, сухой за& мороженной плазмы, декстранов, альбумина и др. 4. Инфузия 5%&ного раствора ε&аминокапроновой кислоты — 200 мл, 1%&ный раствор викасола — 3 мл внутримышеч но, внутривенно 2 мл кальция хлорида или 10%&ный ра& створ кальция глюконата — 10,0 мл, дицинона — 250 г, фибриногена — 1–2 г на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, 3%&ный раствор гемофобина внутрь. 5. 4%&ный раствор натрия гидрокарбоната — 200 мл. 6. Для восстановления микроциркуляции вводят реополи& глюкин — 400 мл внутривенно, трентал — 5,0–15,0 мл на 250 мл физиологического раствора. 7. Введение сердечнососудистых средств. При неэффективности комплексной гемостатической те рапии показано оперативное лечение с индивидуальным под ходом к каждому больному, которое может быть экстренным, срочным или плановым. Производимые операции: сектораль ное иссечение или прошивание сосуда в язве; резекция же лудка вместе с кровоточащей язвой; ваготомия (СПВ — селек тивная проксимальная ваготомия) с иссечением язвы. Опера тивное вмешательство не показано при эрозивном гастрите, геморрагических диатезах, болезнях крови, острых язвах же лудка у больных с различными заболеваниями других орга нов (болезни сердца и легких и др. ). В послеоперационном периоде больные находятся в от делении реанимации и интенсивной терапии и нуждаются в тщательном уходе и лечении. Глава 6 Повреждения и заболевания мочеполовых органов Составляющая часть хирургии, занимающаяся лечением больных с заболеваниями мочеполовых органов, называется урологией. 6.1. Инструментальные методы исследования в урологии Применение инструментальных методов исследования со провождается болью. С целью обезболивания назначают ра створы новокаина (0,5 %ного), лидокаина (2 %ного), проме& дола (1%ного), дропередол и др. Уретроскопия — осмотр мочеиспускательного канала. Цистоскопия — осмотр мочевого пузыря с целью диагно стики заболеваний мочевого пузыря, а в ряде случаев — моче точников и почек. Выполняется через мочеиспускательный ка нал или надлобковый мочевой свищ. Экскреторная функция почек позволяет определить вы делительную функцию почек и наличие препятствий. Сканирование (сцинтиграфия) почек — определение фун кциональной способности почек с помощью накопления ра дионуклида. Рентгенологические методы Почечная артериография — рентгенологическое исследо вание сосудов и паренхимы почки. Нефротомография — послойная рентгенография почки в момент максимального контрастирования паренхимы. Обзорная урография — обзорная рентгенография почек, мочеточников, мочевого пузыря и предстательной железы. Экскреторная урография — рентгенологическое исследо вание почек и мочевых путей после введения в организм контрастного вещества, выделяемого с мочой. Цистография — рентгенологическое исследование моче вого пузыря, заполненного контрастным веществом. 478 Симптомы урологических заболеваний Анурия — прекращение мочевыделения. Гематурия — наличие крови в моче. Гемоглобинурия — содержание гемоглобина в моче. Гипостенурия — снижение относительной плотности в моче. Глюкозурия — сахар в моче. Дизурия — расстройство акта мочеиспускания. Задержка мочеиспускания — невозможность самостоя тельно опорожнить мочевой пузырь. Лейкоцитурия — выделение с мочой лейкоцитов в коли честве, превышающем норму. Лоханочно&почечный рефлюкс — обратное затекание мочи из чашечек и лоханки в почку. Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без позыва к мочеиспусканию. Неудержание мочи — выделение мочи из мочевого пузы ря в результате неудержимого позыва к мочеиспусканию. Никтурия — превалирование ночного диуреза над днев ным. «Немая почка» — почка, функцию которой удается выявить только с помощью экскреторной урографии и ангиографии. Олигурия — уменьшение суточного диуреза до 500 мл. Оксалурия — избыточное содержание в моче оксалата кальция. ОПН — острая почечная недостаточность. Симптом Пастернацкого — внезапное появление боле вых ощущений при легком поколачивании в области ребер номышечных углов ребром ладони. Пиурия — наличие гноя в моче. Полиурия — увеличение суточного диуреза (более 1,8). Поллакиурия — учащение мочеиспускания. Почечная колика — внезапное появление острой боли в поясничной области. Протеинурия — появление белка в моче. Странгурия — мочеиспускание по каплям. Уратурия — наличие в моче солей кислоты. Уретрораггия — выделение свежей крови. Цилиндрурия — наличие цилиндров в моче. Эритроцитурия — наличие эритроцитов в моче. ХПН — хроническая почечная недостаточность. 479 6.2. Общие принципы лечения урологических заболеваний Лечение должно быть комплексным и строго индивидуаль ным. Комплексом лечения предусматриваются диета, режим, в том числе трудоустройство, медикаментозная терапия, физио терапия, курортное лечение (климатическое и бальнеопитье вое), внепочечное «очищение» организма (гемодиализ, пери тонеальный диализ, гемосорбция), пересадка почки. Диета определяется в основном ведущим синдромом за болевания. При изолированном мочевом синдроме рекомен дуется физиологическая норма белков, жиров, углеводов и жидкости, небольшое ограничение поваренной соли. В случае заболевания мочевых путей из рациона исключают припра вы и специи (лук, чеснок, горчицу, перец и т. д.). Преимущество (особенно при почечной недостаточности) имеют белки, содержащие незаменимые аминокислоты, про дукты с высоким уровнем солей калия (кроме олигурии и ану рии), витаминов, микроэлементов. Не следует употреблять в большом количестве пищу, содержащую легкоусвояемые про дукты, богатые крахмалистыми веществами. Противопоказаны алкогольные напитки, мясные и рыбные навары, кофе, какао. Для улучшения вкусовых качеств продукты растительно го происхождения лучше употреблять после кулинарной об работки. Мясо и рыбу можно жарить и тушить после предва рительного проваривания. При заболеваниях почек (кроме пи елонефрита) разрешают употреблять в пищу лук, чеснок, пе рец, горчицу, хрен, тмин и другие пряности. Укроп, петрушка применяются при заболеваниях почек и мочевыводящих пу тей. Больным пиелонефритом рекомендуется клюквенный и брусничный морсы. Режим должен быть щадящим, особенно при наличии не фротического и гипертензивного синдромов, почечной недо статочности. Противопоказана работа, связанная с переохлаж дением (особенно в условиях повышенной влажности), рез кой сменой температуры, воздействием нефротропных фак торов химической и физической природы. Больные с тяжелым нефротическим синдромом, злокачественной гипертензией, тяжелой почечной недостаточностью нетрудоспособны. 480 Медикаментозная терапия: применяют этиотропные, па тогенетические и симптоматические средства. Этиотропная те рапия показана главным образом при воспалительных забо леваниях. Методика (доза, длительность и т. п.) применения антибактериальных препаратов определяется формой забо левания, видом возбудителя. Симптоматическая терапия направлена на снижение ги пертензии, ликвидацию и уменьшение отеков, анемии, сердеч ной недостаточности, коррекцию водноэлектролитных и дру гих метаболических нарушений и дезинтоксикацию. Прово дится по общепринятым методикам. Дезинтоксикационной терапией предусмотрена коррекция водноэлектролитных нарушений, препаратов, улучшаюших функцию печени. Методы внепочечного очищения (экстракорпоральный, ге модиализ, перитональный диализ, гемосорбция) применяют ся при ОПН и тяжелых степенях ХПН. Пересадка почки показана при тяжелой степени почечной недостаточности. Операция пересадки почек противопоказа на при органических заболеваниях сердца, печени, легких, центральной нервной и эндокринной систем, язвенной болез ни, острых инфекционных заболеваниях. После успешной пе ресадки нормализуются показатели гомеостаза, давление. 6.3. Травматические повреждения почек и мочевого пузыря Различают закрытые и открытые повреждения почек. Открытые повреждения наблюдаются при огнестрельных и ножевых ранениях, которые сопровождаются кровотечением из мочеиспускательного канала, выделением мочи из раны. Ранение почек сопровождается шоком. Закрытые поврежде ния почек возникают при сдавлении, падении с высоты. На блюдаются чаще у мужчин. Клиническая картина. Основными признаками повреж дения почек являются боль в поясничной области, с иррадиа цией в мочеточник, гематурия, образование гематомы. При значительных повреждениях почек с массивным кро вотечением возникают геморрагический шок, анемия. Появ ляются тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот. Снижается артериальное давление. При осмотре выявля 481 ют асимметрию поясничноподвздошных областей. При пол ных разрывах почек отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга и симптом Пастернацкого. Гематурия устанавливается по виду мочи, которая имеет цвет мясных помоев. При просачивании мочи и крови в брюшную полость возникает перитонит. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря может произой ти при переломах костей таза. Внебрюшинные разрывы ослож няются перитонитом, который вначале протекает атипично. Проявляется задержкой мочи, болью в низу живота, асим метрией надлобковой области. Из мочеиспускательного кана ла выделяется кровь, в области промежности появляется ге матома. При повреждении костей таза отмечается крепитация костных отломков, при внутрибрюшинном разрыве стенки пу зыря — положительные симптомы раздражения брюшины. Лечение. При ушибах, гематомах проводится консерватив ное лечение: покой, холод на поясничную область, антибакте риальная терапия, гемостатическая терапия — хлорид каль& ция, викасол. При повреждениях паренхимы почек, массивном крово течении, травме органов брюшной полости и грудной клетки необходимо неотложное хирургическое вмешательство. Даже при значительном повреждении почку можно сохранить. Опе рацию заканчивают оставлением дренажа. Лечение консервативное, показано при сотрясении почки, повреждении капсулы и паренхимы без проникновения в чаш ку и лоханку: покой, холод на поясничную область, антибио тики для профилактики инфекции, показана гемостатическая терапия. При повреждениях почек, сопровождающихся массивны ми кровотечениями, мочевыми затеками, травмой органов брюшной полости и грудной клетки, необходимо неотложное хирургическое вмешательство. Даже при значительном по вреждении почку можно сохранить. 6.4. Заболевания почек Острый пиелонефрит Неспецифический инфекционновоспалительный процесс, который поражает чашечнолоханочную систему, интерстици альную ткань и канальцевый аппарат почек. Пиелонефрит от 482 носится к числу самых распространенных заболеваний вооб ще, и заболеваний почек в частности. В возрасте до 45 лет женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин, после 60 лет это заболевание чаще встречается у мужчин. По клиническому течению различают острый и хроничес кий, первичный и вторичный, одно и двусторонний пиелонеф рит. Он может быть серозным или гнойным. Возникновению первичного пиелонефрита предшествуют нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей. Вто& ричный пиелонефрит развивается на фоне органических по ражений почек и мочевыводящий путей, нарушающих отток мочи. К таким заболеваниям относятся мочекаменная болезнь, аномалии и дефекты развития почек, аденома предстательной железы, сужение мочеточника или мочеиспускательного ка нала. Гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничко вого нефрита, солитарного абсцесса, карбункула почки. Основной причиной возникновения острого пиелонефри та является инфекция: наиболее часто — кишечная палочка, несколько реже — стафилококк, вульгарный протей, клебси елла, энтерококк, стрептококк и др. Возникновению и развитию пиелонефрита способствуют: 1) ослабление иммунобиологической реактивности организ ма; 2) снижение сопротивляемости организма в результате пе реутомления; 3) перенесенные тяжелые воспалительные уро генитальные заболевания; 4) гиповитаминоз; 5) расстройство кровообращения; 6) болезни печени; 7) воспалительные про цессы клетчатки таза и др. Выделяют следующие пути проникновения инфекции в ткань почки: гематогенный; лимфогенный; по просвету моче точника при наличии пузырномочеточникового рефлюкса; при проведении инструментальных исследований (рис. 94). 2 1 3 4 5 6 7 18 17 8 16 9 15 10 11 14 12 13 Рис. 94. Возникновение и развитие пиелонефрита: 1 — кариес зубов; 2 — тонзиллит; 3 — фурункул кожи; 4 — аномалии поч ки; 5 — мочекаменная болезнь; 6, 16 — аномалии мочевых путей; 7 — беременность, фибромиома матки, 8 — заболевания яичника; 9 — цис тит; 10 — заболевания прямой кишки; 11 — рак шейки мочевого пузы ря; 12 — простатит; 13 — стриктура мочеиспускательного канала; 14 — аденома предстательной железы; 15 — заболевания влагалища; 17 — аднексит; 18 —энтероколит 484 Клиническая картина. Характерна триада симптомов: оз ноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в пояснице. Местные симптомы при остром пиелонефрите характеризуются болями и напряжением мышц спины и брюшной полости. Во многих случаях наблюдается резко положительный симптом Пастернацкого, который оп ределяется поколачиванием по XII ребру, что вызывает рез кую болевую реакцию. Начало заболевания острое: появля ются высокая температура — до 40°C, озноб. Больные жалу ются на разбитость, жажду, сильную головную боль, боли в су ставах, тошноту, рвоту. Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее, чем серозный, иногда в виде уросепсиса с температурой гек тического типа. В отдельных случаях озноб повторяется на про тяжении суток 2–3 раза. Вслед за ознобом температура значи тельно повышается, может сопровождаться потоотделением и резкой слабостью. Между приступами температура или ос тается высокой, или снижается до нормы. При исследовании мочи наблюдаются ее высокий удель ный вес, а также протеинурия, пиурия, гематурия, бактериурия, иногда цилиндрурия. Течение острого пиелонефрита во многих случаях зависит от возраста, заболеваний, на фоне которых он возникает, и др. Если пиелонефрит в начальной серозной стадии не купи руется, он переходит в следующую стадию — гнойную — в виде анастоматозного нефрита или карбункула почки. Это наблю дается чаще всего на фоне мочекаменной болезни. Диагностика. При остром пиелонефрите в крови выявля ются лейкоциты со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов. При исследова нии мочи наблюдаются протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. Экскреторная урография, изотопная ренография определяют функции пораженной почки. Сцинтиграфия позволяет выявить стадии и формы острого пиелонефрита; при серозном процес се — равномерное понижение накопления препарата в почках. При ультразвуковом исследовании почек определяются оча ги уплотнения ткани разных размеров. Применяются также разные методики рентгенологического обследования. Ост рый пиелонефрит может осложниться гнойным воспалени ем околопочечной клетчатки — паранефритом, перейти в 485 гнойничковый пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки и хронический пиелонефрит. Лечение при остром пиелонефрите определяется в основ ном его формой и стадией. При первичном пиелонефрите, ког да нет обтурации мочевых путей и нарушения оттока мочи из почки, применяют консервативную терапию. Наибольшее значение имеет антибактериальная терапия. Она проводится в соответствии с результатами определения чувствительности мочевой инфекции к антибиотикам и химио препаратам. При тяжелых формах пиелонефрита применяются антибиотики: амоксиклав — 1,5 г в сутки, абактал — 1,0 г в сут ки, таваник — 500 мг в сутки, ровамицин — 1,0 г в сутки. Курс лечения может составлять до 4–6 нед. и более до полной стаби лизации показателей мочи и крови. Применяются и другие пре параты, обладающие широким антимикробным действием. При невозможности лечения антибиотиками показаны производные нитрофуранов (фурагин, фурадонин и макмирор). Наиболее эф фективны они в сочетании с антибиотиками. Препараты нали& диксовой кислоты (неграм, невиграмон — по 0,1–1 г 4 раза в сутки, 8–14 дней) применяются в качестве поддерживающей терапии, так же как и нитроксолин (5НОК), обладающий ши роким спектром действия и высокой противомикробной актив ностью (по 0,1 г 4 раза в сутки). При значительной интоксикации назначают капельные вливания изотонического раствора хлорида натрия, раство& ров глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и др. В остром пери оде заболевания больному назначают постельный режим. Медицинская сестра должна знать, что больному показан при ем большого количества жидкости в виде соков, морса, мине ральной воды, чая, настоя из мочегонных трав. Питание боль ного должно быть достаточным для обеспечения необходимо го количества калорий с учетом увеличенного катаболизма. Пища не должна содержать раздражающих компонентов (стол № 7а). При болях в области почек рекомендуются тепловые процедуры — грелки, согревающие компрессы, диатермия по ясничной области; из медикаментозных средств — инъекции трамала, но&шпы, платифиллина. Больные после выписки из стационара подлежат диспан серному наблюдению. 486 Хронический пиелонефрит Инфекционное воспалительное заболевание почек с пора жением лоханки, чашечек, паренхимы и интерстициальной тка ни — самое частое заболевание во всех возрастных группах. Частота хронического пиелонефрита зависит от возраста, пола и сопутствующих факторов. Различают пиелонефрит од носторонний, двусторонний. Пиелонефрит может быть первичным и вторичным, не осложненным и осложненным. Наиболее часто хронический пиелонефрит вызывают кишечная палочка, микоплазма, вуль гарный протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палоч ка, в редких случаях — вирусы, грибки, сальмонеллы. Обостре нию и развитию заболевания способствуют охлаждение, на рушение уродинамики, камни мочевыводящих путей, адено ма предстательной железы, сахарный диабет, урологические манипуляции, перенесенный острый пиелонефрит. Клиническая картина. Признаки заболевания обычно бы вают незначительные, что препятствует ранней диагностике. Беспокоят повышенная утомляемость, слабость, головная боль, ухудшение общего самочувствия, сонливость, неприят ный вкус во рту, снижение аппетита, вздутие живота, тяжесть в эпигастральной области, жидкий стул, субфебрильная тем пература, боли в поясничной области, расстройства мочеис пускания, положительный симптом Пастернацкого. Диагностика. При хроническом пиелонефрите в крови на блюдаются признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы кро ви влево и токсическая зернистость нейтрофилов, увеличе ние СОЭ. При исследовании мочи выявляются щелочная ре акция, сниженная плотность, умеренная протеинурия, микро гематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндру рия, бактериурия, моча мутная. Проба Нечипоренко положи тельная. Биохимическое исследование крови показывает уве личение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, альфа2 и γглобулинов, креатинина и мочевины. Рентгенологическое обследование дает возможность ус тановить изменения и деформации чашечнолоханочной сис темы. Хромоцистоскопия обнаруживает нарушения выдели тельной функции почек, радиоизотопная ренография — сни жение секреторноэкскреторной функции почек с обеих сто рон или с одной стороны; радиоизотопное сканирование и уль 487 тразвуковое обследование — асимметрию размеров почек, диффузные изменения почечной паренхимы. Осложнения: нефросклероз и пионефроз. Лечение хронического пиелонефрита чаще всего консер вативное, комплексное. Лечение больных проводят в два этапа: первый этап — сня тие обострения, второй — поддерживающая терапия. Основ ная роль в лечении принадлежит антибактериальным сред ствам. Однако антибиотики без пассажа мочи не дают устой чивого результата. Отток мочи восстанавливается хирургичес ким путем. В связи с частыми обострениями заболевания необходима многомесячная противорецидивная терапия, включающая пре параты с разным фармакологическим действием и в сочетании с фитотерапией, которая потенцирует действие основных пре паратов. При наличии атрериальной гипертензии назначают клофелин, резерпин, гемитон, каптоприл, капотен и др. Режим больного обусловлен его общим состоянием, кли ническими особенностями течения болезни, наличием инток сикации и вторичных проявлений заболевания. В период ре миссии больному можно рекомендовать санаторнокурортное лечение (Боржоми, Ессентуки и др.). Гидронефроз В результате нарушения оттока мочи возникают перерас тяжение лоханок, чашек, атрофия паренхимы и снижение фун кции почки, обусловленные нарушением уродинамики. Гидронефроз может быть открытым, если почка сообща ется с мочевым пузырем, и закрытым, когда мочеточник бло кирован. Причинами гидронефроза являются сужения лоханочно мочеточникового сегмента, обтурация камнем, высокое отхож дение мочеточника и его перегибы, опухоли мочевого пузы ря. Присоединение инфекции значительно ускоряет процесс гибели почки. На течение гидронефроза влияют инфекция, камнеобра зование, аномальное строение лоханки и почечной артерии. Клиническая картина. Беспокоят боли в поясничной об ласти, это один из симптомов гидронефроза. Боли могут про текать по типу почечной колики, с характерной иррадиацией 488 в низ живота и по ходу мочеточника, постоянной или перио дической, усиливаться при физических нагрузках, переох лаждении, употреблении чрезмерного количества жидкости. Во время приступа повышается температура тела и появля ется озноб. При осложненном гидронефрозе беспокоят резкая боль, озноб, тошнота, рвота, повышение температуры тела, вздутие живота, повышенное артериальное давление. Гидронефроз мо жет осложниться разрывом истонченной и наполненной мо чой почки в результате травмы поясничной области. Могут возникнуть гематурия, эритроцитурия. Лейкоциту рия — симптом осложненного, инфицированного гидронеф роза. Почечная недостаточность развивается при двустороннем гидронефрозе или гидронефрозе единственной почки. Лечение. В начальной стадии проводится консервативное лечение, когда функция почки не нарушена и нет клиничес ких симптомов болезни. При развитии гидронефроза произ водят оперативное вмешательство, направленное на устране ние препятствий для оттока мочи, пластические и восстано вительные операции. Прогноз благоприятный. Больные, про оперированные своевременно, сохраняют трудоспособность. Больным с одной почкой противопоказаны тяжелый фи зический труд, переохлаждения, повышенная влажность. Мочекаменная болезнь Это хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках и мочевыводящих путях мочевых кам ней в результате нарушения обмена веществ и изменения со стороны мочевых органов. Одно из наиболее частых заболе ваний почек, развивается в трудоспособном возрасте. Камни чаще бывают в правой почечной лоханке, чем в левой, при мерно в 20% случаев они бывают двусторонними. Наиболее часто встречаются конкременты, образующиеся из кальция — соли щавелевой, фосфорной, уксусной кислот. Камни в почках образуются вследствие нарушения обмен ных процессов в организме, что часто связано с нейроэндо кринными расстройствами. Среди эндогенных факторов, способствующих развитию мочекаменной болезни, важная роль отводится нарушению 489 фосфорнокальциевого обмена при переломе трубчатых кос тей, нарушению функции щитовидной железы, печени, орга нов пищеварения, что приводит к нарушению обмена веществ. Способствуют образованию камней в почках аномалии развития почек и мочевых органов, инфицирование мочи, ино родные тела в мочевых путях, нарушение уродинамики и др. Недостаток в пище витаминов А, В, D сопровождается чрез мерным выделением с мочой щавелекислого кальция, что может способствовать образованию камней. По химическому составу камни бывают неорганические, состоящие из мочевой кислоты (ураты, фосфаты, оксалаты, карбонаты ксантиновые, цистиновые) и органические (бакте риальные, амилоидные, фибринные). Небольшие подвижные камни почек в большей степени нарушают уродинамику и функцию почек, чем большие непо движные. Камни почек почти всегда осложняются инфекци ей (пиелонефритом). Задержка инфицированной мочи способствует обостре нию пиелонефрита, гематогенному и уриногенному распрост ранению инфекций, а также развитию осложнений (абсцесса почки, пионефроза, паранефрита) и вовлечению в процесс вто рой почки. Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от величины и локализации камня, врожденных пороков, анома лий и осложнений. Различается внутримышечное, лоханочное и мочеточниковое расположение камней. Основными симптомами мочекаменной болезни являют ся: сильная боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, гематурия, отхождение солей и камней, озноб, тошнота, рвота, повышение температуры тела, метеоризм, ди зурические расстройства. Боли возникают внезапно, локали зуются в поясничной области, больные беспокойны, мечутся от болей. При почечной колике, полном нарушении оттока мочи, ге матурия исчезает и возобновляется после восстановления про ходимости мочевых путей. После прохождения камня по мо четочнику в мочевой пузырь боли внезапно исчезают. Фикси рованные камни вызывают тупые боли, усиливающиеся при движении и физической нагрузке. Лейкоцитурия как признак инфицирования мочевых пу тей наблюдается часто. Во время приступа почечной колики 490 лейкоцитурия исчезает, но у больных появляются озноб и высокая температура тела. Появление мутной мочи — симп том восстановления проходимости мочеточника. Мочекаменная болезнь может привести к острогнойным осложнениям почек, которые являются показанием для экст ренных хирургических вмешательств. Прекращение мочевыделения при мочекаменной болез ни указывает на закупорку мочевых путей с двух сторон, заку порку мочеточника единственной почки или на закупорку мо четочника единственной функционирующей почки. Анурия при застревании камня в мочеиспускательном канале сопро вождается резкой болью, переполнением мочевого пузыря и невозможностью его опорожнить. Олигурия наблюдается при закупорке мочеточника фун кционирующей почки, обострении двустороннего калькулез ного пиелонефрита. При анурии и олигурии очень быстро раз вивается почечная недостаточность. Бессимптомное течение мочекаменной болезни наблюда ется редко. Диагноз основывается на изучении жалоб и данных комп лексного урологического обследования. Дополнительные све дения дает обзорная рентгенография мочевых органов, экск реторной (инфузионной) урографии и исследования мочи. При меняют экстренную хромоцистоскопию. Для уточнения распо ложения камня применяют внутривенную урографию или пи елографию. При мочекаменной болезни часто отмечаются такие ос ложнения, как пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, абсцесс почки, почечная недостаточность. Цистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная пиелография могут вызывать острогнойные заболевания по чек. Поэтому эти исследования проводят при лекарственной аллергии к йодсодержащим контрастным веществам, отрица тельных результатах экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз при почечной колике необ ходимо проводить с аномалиями развития почек и мочевыво дящих путей, острым аппендицитом, холециститом, панкреа титом, кишечной непроходимостью, внематочной беременно стью, с опухолями и туберкулезом почки, аномалиями разви тия почек и мочевыводящих путей. 491 Лечение мочекаменной болезни симптоматическое: меди каментозное, инструментальное, хирургическое и комбиниро ванное. У 75–80% больных камни почек и мочеточников отходят самостоятельно или под влиянием консервативной терапии. У 20–25% пациентов, у которых диаметр просвета мочевых путей меньше величины камня, приходится применять хирур гическое вмешательство, камнедробление. На пике приступа почечной колики необходимо устранить боли и спазм мочеточников. Приступ купируют назначением горячих ванн (38–40°С), грелок, введением спазмолитических средств внутримышечно: 1 мл 0,1%ного раствора атропина сульфата, 1 мл 0,2%ного платифиллина, 2–4 мл 0,2%ной но&шпы в сочетании с 2 мл 50%ного раствора анальгина, 1 мл 0,1%ного раствора метацина (0,1%ного раствора — 1 мл, 50%ного раствора — 2 мл) внутримышечно. Рекоменду ется принимать внутрь цистенал (20–30 капель), дипрофен по 0,05 г — 3 раза в день, энатин (по 20–30 капель), а также литические смеси: 1 мл 2%ного раствора платифиллина с 1 мл 1%ного раствора промедола и 1 мл 1%ного раствора димедрола или 2 мл 2%ного раствора папаверина гидрохло& рида с 1 мл 1%ного раствора промедола, 1 мл 1%ного ра створа димедрола и 1 мл 2,5%ного раствора аминазина. Для отхождения песка и мелких камней рекомендуют при нимать препараты: марелин — по 1 таблетке 4 раза в сутки, ависан — по 0,05 г 3 раза в сутки, настойку из амми зубной по 1 ст. ложке 3 раза в сутки, викалин — по 1 таблетке 3 раза в сутки, цистенал — по 5 капель на сахаре 3 раза в сутки. Для растворения уратных камней применяют уродан, по& рошки Айзенберга. При мочекаменной болезни и уратурии ре комендуют лимонный сок с сахаром (в день 2 лимона). Цистиновые камни растворяются натрия и калия цитра& том. Препараты запивают большим количеством жидкости. Оксалатурия уменьшается при применении алмагеля (2 ч. ложки 4 раза в день за 30 мин до еды). Для растворения смешанных камней рекомендуется цит& ратная смесь с пиридоксином. Принимают 1–3 раза в сутки. Химиотерапевтические и антибактериальные препараты чередуют с диуретическими, антисептическими и спазмоли тическими средствами растительного происхождения: насто ем кукурузных рылец, петрушки, шиповника, листьев эвкалип та, трифоли и т. д. 492 При назначении антибиотиков учитывается степень застоя мочи в мочевых органах, данные антибиотикограммы и рН мочи. При наличии камней в мочеточнике применяют экстрак цию, при камнях мочевого пузыря — электрогидравлическую цистолитотрипсию. Хирургическому удалению подлежат камни почек, моче точников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, если они вызывают прогрессированное снижение функции почек, сопровождающееся приступами боли, гематурией, обо стрениями пиелонефрита, анурией и олигурией. Нефрэктомию производят при полной гибели почечной па ренхимы, если вторая почка может обеспечить жизнедеятель ность организма. После операции назначают антибактериальные, дезинток сикационные, мочегонные средства. При небольших камнях и незначительных нарушениях от тока мочи, а также после хирургического удаления камней из почек и мочеточников больным с рецидивирующим течением почечнокаменной болезни показано санаторнокурортное ле чение в Ессентуках, Железноводске. При лечении мочекаменной болезни пища должна быть полноценной, разнообразной и витаминизированной с огра ниченным количеством при фосфатах — молока, овощей, фрук тов, при мочекислых камнях — печени, почек, мозгов, мясных бульонов, при оксалатах — щавеля, шпината, молока. Прогноз благоприятный. Современные методы лечения по зволяют восстановить работоспособность больных с двусторон ней мочекаменной болезнью, камнями в единственной почке. Карбункул почки Это гнойное воспаление почки, вызванное слиянием мел ких гнойничков на ограниченном пространстве. Является ос ложнением острого пиелонефрита. При благоприятном исхо де карбункул рассасывается и замещается соединительной тканью, при агрессивном течении — прорывается в лоханку, околопочечные ткани, брюшную полость или кишечник. Клиническая картина. Беспокоят боль в поясничной об ласти, слабость, тошнота, рвота, озноб, потливость, высокая температура тела — 39–41°С, олигурия, снижение артериаль ного давления. Симптом Пастернацкого положительный. Лечение оперативное. 493 Абсцесс почки Ограниченное гнойное воспаление ткани почки с образо ванием заполненной гноем полости в результате расплавле ния некротических масс карбункула, закупорки артериальных сосудов инфицированным тромбом или как осложнение ост рого пиелонефрита. Клиническая картина — боль в поясничной области, сла бость, выраженная интоксикация. Диагноз подтверждают дан ными ретроградной пиелографии. Абсцесс определяется по имеющейся дополнительной полости в паренхиме почки. Лечение хирургическое: обнажение почки, удаление гноя и некротических масс, затем дренирование почки. При значи тельных изменениях в паренхиме почки, при хорошей функ ции второй почки производится нефрэктомия. Пионефроз Гнойное поражение и расплавление почечной паренхимы, почечная ткань атрофируется и из почки образуется гнойный мешок. Это заболевание может быть конечной стадией пие лонефрита, наблюдается при мочекаменной болезни. Может быть одно и двусторонним, открытым, закрытым и интермит тирующим. Клиническая картина. Общее состояние тяжелое. Для от крытого пионефроза характерно преобладание местных сим птомов. Больной жалуется на постоянные боли в пояснице, го ловные боли, рвоту. Пальпация почек умеренно болезненная, симптом Пастернацкого положительный. Отмечается пиурия с осадком гноя, гной свободно оттекает в мочевой пузырь, лей коцитурия, высокая СОЭ, анемия. При закрытом пионефрозе превалируют общие симптомы: острая боль, озноб, проливной пот, гектическая лихорадка. Пальпация почки болезненная, симптом Пастернацкого поло жительный. В моче патологических элементов нет. Со сторо ны крови высокая СОЭ, лейкоцитоз. Симптомы ОПН или ХПН наблюдаются при единственной почке или двустороннем про цессе. Рентгенрадионуклидный метод обследования являет ся методом выбора. Лечение хирургическое: производят нефрэктомию, широ кое дренирование забрюшинного пространства. Проводится комплексная медикаментозная терапия. 494 Диспансеризацией предусмотрено наблюдение за един ственной функционирующей почкой, предупреждение и свое временное лечение пиелонефрита, поскольку к моменту нефр эктомии процесс часто бывает двусторонним. Острый паранефрит Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, возникаю щее в результате проникновения патогенной микрофлоры ге матогенным, лимфогенным или контактным путем из почечных лоханок или паренхимы. Заболевание может являться ослож нением карбункула, абсцесса почки, калькулезного пионефро за или разрыва почки. Гематогенный паранефрит наблюдается при фурункулах, аппендиците и других гнойных болезнях. Па ранефрит вызывается стафилококками, стрептококками, ки шечной палочкой, микобактериями или смешанной флорой. Клиническая картина. Характерны острое начало, боль в области почки, высокая температура. Присоединяются симп томы гнойной интоксикации. С 3–4го дня заболевания появ ляются припухлость, гиперемия кожи, напряжение мышц в по ясничной области. Конечность на стороне поражения согнута в коленном и тазобедренном суставах. Симптом Пастернац кого положительный. Лечение. Назначают ударные дозы антибиотиков, сульфа ниламидные препараты. При нарастании симптомов заболе вания показано широкое вскрытие гнойника и дренирование околопочечной клетчатки. 6.5. Опухоли почек Встречаются во всех возрастных группах, в два раза чаще поражаются мужчины. Доброкачественные опухоли наблюда ются очень редко, чаще опухоли носят злокачественный ха рактер — саркома и аденокарцинома почки. Большую роль в этиологии опухолей играют вирусы, врож денные пороки развития, гормональные нарушения, психоген ные факторы, лучевые, химические раздражения. Аденокарцинома почки Это самая распространенная опухоль почки у взрослых. По верхность почки бугристая. На разрезе опухоль имеет пестрый 495 вид: коричневые участки перемежаются с желтыми, оранже выми и красными. Опухоль растет во все стороны. Клиническая картина. Беспокоят боли в пояснице, гема турии, слабость, исхудание, беспричинное повышение темпе ратуры тела, гипертензия. Иногда повышение АД является единственным проявлением опухоли почки. Аденокарцинома метастазирует в близлежащие лимфати ческие узлы, легкие, печень, кости, головной мозг. Симптомы метастатической опухоли иногда проявляются раньше основ ного новообразования. Опухоль прорастает в соседние орга ны и ткани. При опухолях почки на стороне поражения у мужчин оп ределяется варикозное расширение вен семенного канатика и половых губ у женщин и симптоматика отдаленных метаста зов в мозг, легкие, печень, кости. При цистоскопии отмечаются выделение крови из моче точника пораженной почки, снижение функции почки при раз рушении почечной паренхимы. Ведущим методом в диагностике опухолей почки являет ся экскреторная урография. Лечение проводится комбинированно: хирургическое — удаление почки, лучевое, химиотерапия. Аденосаркома почки Больше 90% опухолей у детей относятся к опухоли Виль мса, встречаются у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Часто дости гает больших размеров, представляет собой хорошо отграни ченный узел и быстро растет. Клиническая картина. Обычно первым симптомом забо левания является опухоль, прощупываемая в подреберье или в одной из половин живота. К этому времени обычно выступа ют явления интоксикации и кахексии, которые могут наблю даться и до появления метастазов в отдаленные органы. Проявляются общие симптомы: слабость, недомогание, бледность кожи, повышение температуры, отсутствие аппети та, отставание ребенка в росте. В процессе роста опухоли и прорастания в окружающие ткани появляются боль, гемату рия, асцит и метастазы в печень, кости, легкие и забрюшин ные лимфатические узлы, сопровождающиеся клиникой. Диагностика опухоли Вильмса затруднена изза отсут ствия ранних симптомов. Распознавание опухоли у детей ос 496 новывается на пальпации ее в подребернопоясничной обла сти, при положительном симптоме баллотирования. Ведущи ми методами исследования в диагностике являются экскре торная урография, томография, ангиография. Лечение. Наиболее эффективным методом является соче тание облучения в пред и послеоперационный периоды с опе рацией удаления почки, химиотерапия. Туберкулез почек Специфическое воспалительное заболевание, чаще встречающееся в возрасте 35–55 лет, поражаются в 3–5% случаев, может быть двусторонним. Очаг в почках возникает вторично в результате метастатического заноса микобакте рий туберкулеза. Клиническая картина туберкулеза почек зависит от ста дии заболевания. Сначала появляются учащенное и болезнен ное мочеиспускание, никтурия, недомогание, ночные поты, суб фебрильная температура тела, тупые боли в пояснице. Иног да из мочи высевается палочка Коха. При вскрытии туберку лезного очага в лоханку появляются острая и тупая боль, крат ковременная гематурия и пиурия, дизурия. Моча становится мутной, в ней обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Странгурия (затрудненное мочеиспускание со спастичес кой болью) свидетельствует о тяжелом поражении мочевого пузыря. При исследовании мочи выявляют лейкоцитурию. Диагностируют ранние формы туберкулеза почек на ос новании данных анамнеза, клинических симптомов и бакте риологического исследования мочи больных с предполагае мым туберкулезом почки. Обнаружение туберкулезных мико бактерий, а также по результатам биопсии пораженных участ ков мочевого пузыря и по характерной рентгенологической картине выявляются деформированные почечные чашечки, обызвествление мозгового вещества почки. Сканирование и сцинтиграфия необходимы для установ ления остаточной функции паренхимы и определения лока лизации очагов поражения. Лечение. Назначают противотуберкулезные препараты. При безуспешной консервативной терапии показано хирур гическое лечение. 497 6.6. Заболевания мочевого пузыря Острый цистит Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Инфи цирование происходит из мочеиспускательного канала или по чек при гнойных заболеваниях. Чаще болеют женщины. Циститы бывают острыми и хроническими. Цистит — по лиэтиологическое заболевание. Возбудителями цистита явля ются синегнойная и кишечная палочки, стафилококки, про тей, стрептококки. Предрасполагающими факторами к забо леванию являются переохлаждение, голодание, хронические заболевания. Клиническая картина. Сильная боль во время мочеиспус кания, особенно в его конце, лейкоцитурия. Больные часто не удерживают мочу. Беспокоят учащенное мочеиспускание, сла бость, нарушается сон, аппетит, появляется раздражитель ность. В моче имеется лейкоцитурия, бактериурия, иногда пи урия. Острые явления длятся 4–7 суток. Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб, исследо вания мочи. При геморрагическом цистите проводят эндоско пическое исследование. Лечение: постельный режим, тепло, щадящая диета (исклю чаются острые и пряные блюда), обильное питье. Назначают антиспастические препараты: свечи с белладонной, платифил& лин, папаверин, анальгин, но&шпу. При постоянной боли и тене змах проводят пресакральные новокаиновые блокады (100 мл 0,5%ного раствора новокаина). 1–2 антибактериальных препарата широкого спектра дей ствия, фурадонин, фуразалидон, сульфаниламидные препара& ты, нитроксолин, гексаметилентетрамион при кислой ре акции мочи, фенилсалицилат — при щелочной. Камни мочевого пузыря Они чаще спускаются из почки, могут быть первичными, увеличиваясь и достигая больших размеров. По химическому составу различают ураты, оксалаты, фос фаты (но чаще всего они смешанные). Клиническая картина характеризуется болью в области мочевого пузыря и дизурическими расстройствами. Острая боль появляется в момент ущемления камня в шейке мочево 498 го пузыря. Больной испытывает позывы к мочеиспусканию, но не может опорожнить мочевой пузырь. После ликвидации ущемления камня отмечается терминальная гематурия. В об ласти мочевого пузыря беспокоят тупая боль и дизурические расстройства. При небольших подвижных камнях струя мочи прерыва ется, возобновляясь при изменении положения тела. Закли нивание камня в шейке мочевого пузыря сопровождается не держанием или задержкой мочи. Гематурия наблюдается в те чение дня и вечером. Камни мочевого пузыря всегда осложняются циститом, ко торый плохо поддается лечению при нарушении опорожнения мочевого пузыря. Лечение симптоматическое (см. лечение при мочекамен ной болезни). 6.7. Заболевания предстательной железы Простатит Воспаление предстательной железы, возникающее в ре зультате попадания гноеродных микробов в ткань железы при воспалительных процессах в мочевых органах. Наблюдается у мужчин в возрасте 30–50 лет. Различают острый и хрониче ский простатиты. Может возникнуть первично, но чаще явля ется осложнением. Наиболее частые возбудители — кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, иногда хламидии. Ин фекция попадает в предстательную железу из задней части мо чеиспускательного канала по семявыносящим протокам, а также гематогенным путем. Клиническая картина — тянущая боль в промежности, над лобком, в крестце, прямой кишке, лихорадка, озноб, потли вость, учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание, моча выделяется с трудом, иногда гематурия. Повышается тем пература тела до 38°С. Моча мутная, содержит нити и гной. Железа увеличена, плотная, болезненная. Акт дефекации со провождается болью. Предстательная железа выбухает в просвет прямой киш ки. При пальпации предстательной железы через прямую киш ку выделяется секрет железы с примесью гноя, больные ощу щают боль разной интенсивности. 499 Осложнения: абсцесс предстательной железы, хронический простатит, эпидидимоорхит, острая задержка мочи, сепсис. Лечение комплексное — покой, тепловые процедуры, фи зиотерапия. Назначают антибактериальную терапию: ампицил& лин — 1 г внутривенно 3 раза и гентамицин — 120–160 мг внутривенно 2 раза в сутки (обязательно с учетом чувствитель ности возбудителя). При легкой форме назначают внутрь амок& сициллин и клавуланат. Антибиотики комбинируют с сульфа& ниламидными препаратами, производными нитрофурана. Диета молочнорастительная, обильное питье. К катетеризации мочевого пузыря прибегают только при острой задержке мочи. По показаниям проводят надлобковую пункцию мочевого пузыря. При острой задержке мочи и абс цессе предстательной железы показано хирургическое лечение. Абсцесс предстательной железы Отграниченное гнойное воспаление ткани предстательной железы, является осложнением острого простатита. Абсцесс может прорываться в мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямую кишку, на промежность. Клиническая картина сопровождается ознобом, слабо стью, повышением температуры тела до 39–40°С, снижением артериального давления. Необходимо провести ректальное исследование. При пун кции железы через стенку прямой кишки или промежность в шприце появляется гной. Лечение хирургическое в комплексе с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией. Абсцесс предстательной же лезы вскрывают через стенку прямой кишки или промежность. Рак предстательной железы Самая частая злокачественная опухоль у мужчин, состав ляет 5% случаев. Встречается наиболее часто в возрасте 50– 65 лет. Возникновение рака объясняют нарушением соотноше ния между андрогенами и эстрогенами в организме больного. Клиническая картина. Заболевание долгое время может протекать бессимптомно. Первыми проявлениями рака пред стательной железы могут быть нарушение оттока мочи или признаки метастазов в позвоночник или кости таза. Жалобы больных раком предстательной железы разнообразные. По 500 выраженности клинических симптомов и их характеру тече ние заболевания можно разделить на 4 группы: 1) жалоб не предъявляют; рак предстательной железы обна руживают случайно или во время профилактических ос мотров; раковые узлы не выходят за пределы капсулы; 2) жалобы на учащенное и затрудненное мочеиспускание, особенно по ночам, задержка мочи; остаточной мочи не наблюдается; опухоль занимает половину простаты и бо лее, но не вызывает ее деформации; 3) жалобы на боль в промежности, спине, крестце, заднем проходе, пояснице, бедрах; дизурические расстройства выражены слабо; опухоль привела к увеличению про статы; 4) жалобы на утомляемость, слабость, жажду, сухость во рту, головную боль, похудание; опухоль прорастает в ок ружающие ткани и органы. Кахексия развивается на заключительном этапе болезни, когда появляются обширные метастазы. При ректальном исследовании в предстательной железе обычно обнаруживается узел, железа твердая, без срединной борозды, контуры ее неровные. Бессимптомные случаи. Рак предстательной железы не редко диагностируют при гистологическом исследовании ма териала, полученного при резекции по поводу аденомы. Окончательно диагноз рака предстательной железы мож но поставить при помощи пункционной или открытой биопсии. Сцинтиграфия костей проводится для выявления метастазов. При раке предстательной железы применяют радикальную простатэктомию, лучевую терапию, гормональный и комбини рованный методы лечения. Аденома предстательной железы Заболевание начинается обычно в возрасте 40 лет, одна ко первые симптомы чаще всего появляются после 60 лет. Аде нома предстательной железы — широко распространное за болевание. Это железа мочеиспускательного канала, которая обычно располагается в подслизистом слое мочеиспускатель ного канала. Этиология заболевания неизвестна. Аденома растет во все стороны неравномерно. 501 Клиническая картина. В зависимости от степени наруше ния сократительной функции мочевого пузыря в клиническом течении аденомы предстательной железы выделяют три ста дии: I — компенсированная — дизурические расстройства; II — субкомпенсации — неполное опорожнение мочевого пузыря; III — стадия декомпенсации —хроническая задержка мочи, ато ния пузыря, парадоксальная ишурия и недостаточность почек. В I стадии аденома предстательной железы проявляется учащением мочеиспускания, в том числе по ночам, императив ными позывами на мочеиспускание, затрудненным мочеиспус канием, вялой и прерывистой струей мочи. Первая стадия длит ся 1–3 года. Остаточной мочи нет, железа увеличена, плотно эластичной консистенции. Слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижная. Пальпация железы безболезненна. Во II стадии появляется остаточная моча. Иногда моча бы вает мутной или с примесью крови. Наблюдается острая задержка мочи. Присоединяются симптомы ХПН (жажда, су хость во рту, плохой сон, слабость). В III стадии пузырь перерастянут, мутная или с примесью крови моча выделяется по каплям. Наблюдаются слабость, су хость во рту, плохой аппетит, исхудание, анемия, запор. Оста точной мочи 1000 мл и более. Нарушение мочеиспускания ведет к поражению мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. При ректальном исследовании — увеличение предстатель ной железы. Осложнения: острая задержка мочи (у 15% больных это первое проявление заболевания), инфицирование мочевых пу тей, образование камней в мочевом пузыре, хроническая по чечная недостаточность. Диагноз ставится на основании посева мочи, сцинтигра фии почек, пункционной биопсии предстательной железы, ис следования уродинамики, определения простатического ан тигена сыворотки, ректальное исследовнаие. Лечение. При слабо выраженных симптомах назначают — феноксибензамин или празозин. Препарат финастерид улуч шает отток мочи за счет уменьшения объема предстательной железы. Назначают препараты: депостат 2 мл в/м 1 раз в не делю, трианол 2 капсулы 2 раза в день, простамол 1 капс 1 раз в день. Применяется лазерная терапия и сверхчастот ная гипертермия. 502 Ведущим методом лечения аденомы предстательной же лезы является хирургический — трансуретральная резекция предстательной железы. Гормональные препараты применя ют только в I А стадии. Появление остаточной мочи и застой в верхних мочевых путях являются показанием к оперативному лечению. После операции пациенты подлежат диспансеризации, для предуп реждения развития поздних послеоперационных осложнений (хронический цистит, образование камней). Прогноз при своевременном оперативном лечении благо приятный. 6.8. Заболевания яичка и его оболочек Орхит Это воспаление яичка обычно наблюдается у подростков. Чаще причиной орхита является мочевая инфекция. Кроме того, он наблюдается как осложнение гриппа, сепсиса, пнев монии, эпидидимита, туберкулеза. В этом случае инфекция в яичко попадает гематогенным путем. Орхит, возникший как осложнение, заканчивается иногда атрофией яичка. Орхит, обусловленный стрептококками, стафилококками и колиба циллярной инфекцией, приводит к замещению паренхимы рубцовой тканью. Клиническая картина. Внезапно появляются острая боль в яичке, озноб, температура тела повышается до 39–40°C. Об щее состояние ухудшается, увеличиваются яичко и мошонка. Со временем в оболочках яичка скапливается жидкость, появляется симптом баллотирования. Отек мошонки и водян ка оболочек яичка затрудняют пальпацию яичка и придатка. Вены семенного канатника расширены. Лечение острого орхита оперативное, назначают антибак териальные препараты и обезболивающие средства. Водянка оболочек яичка Водянка оболочек яичка (гидроцеле) — скопление сероз ной жидкости между листками влагалищной оболочки яич ка. Гидроцеле может быть первичным и вторичным. Разли чают врожденную и приобретенную, острую и хроническую водянку. 503 К водянке могут привести травмы, сдавления семенного канатика, недостаточности сердечнососудистой системы. Со держит жидкость янтарного цвета. Клиническая картина. Накопление жидкости между лис тками оболочек яичка и семенного канатика приводит к уве личению правой или левой половины мошонки, которая без болезненна, эластична, флюктуирует. При острой водянке появляется боль в мошонке и пахо вой области, усиливающаяся при движениях. Мошонка уве личена, отечна. При пальпации яичко не прощупывается, оп ределяется инфильтрация с участками размягчения. Темпера тура тела — 38–40°C. При хронической водянке кожа мошонки нормальная, лег ко берется в складку, боли отсутствуют, яичко не пальпирует ся и становится доступным пальпации после аспирации со держимого водянки. Состояние яичек при гидроцеле оценивают при помощи УЗИ. Лечение. Эффективна склеротерапия: после аспирации жид кости вводят водный раствор фенола или тетрадецилсульфат натрия. Полное излечение наступает после 2–3 инъекций. Радикальный и наиболее эффективный метод лечения — оперативный. При хронической или врожденной водянке производят операцию или пункцию. Вводят 2 мл раствора гидрокортизо& на для облитерации полости. 6.9. Заболевания полового члена Фимоз Сужение отверстия крайней плоти, при котором невозмож но обнажить головку полового члена. Фимоз бывает врожден ным (редко) и приобретенным. Приобретенный фимоз может быть временным и стойким. Фимоз с точечным отверстием вызывает задержку мочи, скопление семени, способствует развитию баланопостита, рака полового члена. Затрудненное выделение мочи является причиной мега лоцистита и двустороннего уретерогидронефроза. Клиническая картина. Головка полового члена сращена с крайней плотью, не выводится. Может отмечаться зуд в го ловке полового члена. Между головкой и внутренним листком 504 крайней плоти скапливается кашицеобразная масса, которая, разлагаясь, может вызвать воспаление крайней плоти, что при водит к застою мочи, при этом отмечаются болезненность, при пухлость, гиперемия крайней плоти. При значительном сращении струя мочи тонкая, преры вистая. Лечение. При фимозе, вызванном баланопоститом, приме няют теплые ванночки с перманганатом калия 2–3 раза в день, после чего необходимо обработать крайнюю плоть ле& вомиколевой мазью. Применяют кортикостероидные мази. Консервативный метод лечения фимоза — расширение край ней плоти по Шварцу, хирургический — циркумцизия (иссече ние) или рассечение крайней плоти. Парафимоз Ущемление головки полового члена узкой крайней плотью. Обычно встречается в возрасте 6–12 лет. Сопутствует фимозу, возникает при эрекции и мастурбации, обнажении головки во время туалета, когда смещается крайняя плоть за головку по лового члена. Нарушение лимфо и кровообращения может при вести к некрозу головки полового члена и крайней плоти. Клиническая картина. Наблюдаются отек, резкая боль в головке полового члена, синюшность, некроз. Сместить обрат но крайнюю плоть не удается. б а Рис. 95. Консервативное лечение парафимоза: а — парафимоз; б — вправление головки полового члена по Терновскому 505 Лечение. На ранних стадиях вправляют головку полово го члена в отверстие крайней плоти, надавливая на головку, когда головка уменьшится, смещают крайнюю плоть. При не обходимости показана операция — рассечение ущемляюще го кольца (рис. 95). Глава 7 Повреждения и заболевания позвоночника, спинного мозга и таза 7.1. Повреждения позвоночника Повреждения позвоночника могут быть закрытыми и от& крытыми, стабильными и нестабильными. К стабильным относятся: перелом тела позвонка с клино видной компрессией, отрыв угла тела позвонка, перелом дуги позвонка. К нестабильным: вывих или переломовывих позвон ка, взрывной перелом тела позвонка. В зависимости от характера травмы различают виды по вреждений: ушибы, растяжение связочного аппарата, перело мы дужек, переломы остистых, поперечных, суставных отрост ков, вывихи, переломы тел позвонков, сочетанные травмы. Наиболее частой причиной переломов позвоночника яв ляется падение с высоты на ноги, наличие прямой травмы, ныряние в воде в мелком месте или с упором на голову. Клиническая картина. Общее состояние может быть удов летворительным. Больной жалуется на боли в спине, часто с точной локализацией. Болезненность усиливается при движе ниях. При поражении грудного отдела позвоночника харак терны жалобы на затрудненное дыхание. Переломы позвоноч ника сопровождаются сотрясением, ушибом, сдавлением или перерывом спинного мозга. При осмотре обращает на себя внимание типичная осан ка пациента: он сидит неестественно прямо, несколько отки нув назад голову и корпус. Определяется некоторое увеличе ние кифоза или незначительная сколиотическая деформация в области перелома, напряжения мышц спины. Переломы тел позвонков чаще возникают в шейном или нижнегрудном отделе позвоночника. Наблюдаются три вида переломов: переломовывих происходит при сгибании позво ночника, сопровождающемся сильным толчком вперед, комп& рессионный — возникает при вертикальном сдавлении позво ночника, раздробленный перелом — в момент резкого сгиба ния позвоночника и падения в этот момент тяжести на спину. 507 Пальпаторно и путем перкуссии устанавливается лока лизация наибольшей болезненности, соответствующей по врежденным позвонкам. При компрессионном переломе пострадавшие жалуются на боли в области поврежденного позвонка, наблюдается уси ление болей в грудинопоясничном отделе позвоночника при поднимании прямых ног в положении на спине, отмечается выстояние остистого отростка над поврежденным позвонком, при переломе нескольких позвонков возникает кифоз. Переломы остистых отростков, возникающие, как правило, при прямом воздействии травмирующего предмета, сопровож даются заметным кровоизлиянием в области травмы. Паль паторно определяются припухлость, резкая локальная болез ненность и патологическая подвижность отломка при полном переломе, боль при сгибании. Для компрессионного перело ма характерны иррадиирующие опоясывающие боли в живо те, затруднение при дыхании. Рентгенологическое исследование следует проводить у всех больных, получивших травму позвоночника. Основной проекцией является боковая, позволяющая прослеживать переломы остистых отростков. Главный признак компрессионного перелома — снижение высоты тела позвонка, более выраженное в переднем отделе. При подозрении на повреждение 1–2го шейных позвон ков делают фасную рентгенограмму через открытый рот. Лечение начинают с оказания неотложной помощи. Вводят обезболивающие препараты. При переломах шейных позвон ков накладывают воротниковую шину по Шанцу или шины и немедленно отправляют в стационар. Транспортировка поcтра давших с подозрением на перелом позвоночника возможна на спине на жестком щите. Необходимо помнить, что при сгиба нии туловища может наступить или усилиться сдавление спин ного мозга, поэтому пострадавшего перекладывают осторож но, одновременно строго по команде на щит втроем. При переломе нижнегрудного и поясничного отделов по звоночника иммобилизация возможна на обычных мягких но силках в положении лежа на животе с мягким валиком, под ложенным под плечи. Расстегивают одежду, на рану накладывают асептическую повязку. Если человек в бессознательном состоянии, его го лову поворачивают набок, вводят сердечнососудистые и ды хательные средства, осуществляют вдыхание кислорода. 508 В стационаре при переломе остистых и поперечных от ростков в место перелома вводят 10,0 мл 1%ного раствора но вокаина, назначают постельный режим, физиотерапию. Наибо лее распространенным методом при вывихе в шейном отделе позвоночника является вытяжение петлей Глиссона с припод нятым головным концом, затем накладывают гипсовый полу корсет или жесткий воротник Шанца. С первых дней наложе ния корсета проводят лечебную гимнастику, а после снятия гип са, воротника Шанца — массаж и физиотерапевтические про цедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 мес. При лечении компрессионных переломов производят вы тяжение на наклонной плоскости. При этом достигается ис правление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждаются дальнейшие его деформации, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Такая разгрузка достига ется вытяжением около 2 мес. Больного укладывают на спину, на жесткую постель, головной конец кровати приподнимают на 25–30 см. За обе подмышечные впадины подводят ватномар левые лямки, к которым фиксируют груз. Одновременно с вы тяжением проводится реклинация путем подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков. Небольшие ком прессионные переломы не требуют реклинации. С первых дней назначается лечебная гимнастика для со здания «мышечного корсета». Массаж спины и физиотерапев тические процедуры начинают с 10го дня, с 20го дня — уп ражнения с переразгибанием спины. После реклинации накладывают гипсовый корсет с от крытой спиной, снимают его через 2 мес. Ходить больным раз решают к концу второгого месяца, а при больших смещениях через 4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6–8 мес. 7.2. Повреждения спинного мозга Различают несколько форм травмы спинного мозга: со трясение, сдавление, ушиб, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга). Перелом позвоночника с повреждением спинного мозга характеризуется появлением боли, припухлости, кровоизлия 509 ния, деформацией, нарушением функций, напряжением мышц спины и неврологическими проявлениями поражения спин ного мозга. Клиническая картина. При повреждении спинного мозга возникают параличи и парезы, расстройство акта мочеиспус кания и дефекации. Развиваются выраженные трофические расстройства, нарушается чувствительность. Иногда травма спинного мозга имеет обратимый характер, проходит через две недели после исчезновения отека и гематомы. Сотрясение спинного мозга характеризуется переходя щими парезами как в сочетании, так и при отсутствии чувстви тельных расстройств, реже в виде расстройства функции та зовых органов. Эти симптомы обычно исчезают в течение от 2–3 суток до 10–15 дней. При ушибе спинного мозга развиваются парезы или па раличи конечностей, гипотония мускулатуры, расстройства чувствительности и нарушение функции тазовых органов. При повреждении спинного мозга в поясничном и нижне грудном отделах — паралич нижних конечностей, нарушение акта дефекации и мочеиспускания, пролежни. При поврежде нии в шейном отделе — тетраплегия и нарушение дыхания. При повреждении на уровне первого шейного позвонка — моментальная смерть за счет остановки сердца и дыхания. Гематомиелия чаще развивается на уровне шейного и по ясничного утолщения. При локализации кровоизлияния в се ром веществе нижнешейного отдела позвоночника отмечает ся сужение глазной щели и зрачка с западением глазного яб лока, при повреждении верхнешейного отдела развивается паралич или раздражение диафрагмы, что проявляется одыш кой или икотой. При утрате всех видов чувствительности соответствующе го уровня нарушаются тазовые функции (задержка мочеиспус кания и стула). Кровоизлияние в области поясничного утол щения проявляется парезом нижних конечностей и промеж ности. Поражение «конского хвоста» вызывает паралич или па рез нижних конечностей, расстройство мочеиспускания в виде задержки или недержания мочи. Лечение. При наличии острого синдрома сдавления спин ного мозга в результате компрессионного перелома позвоноч ника показано оперативное вмешательство в виде ламинэк 510 томии — удаление дужек позвонка, костных обломков, гема томы, укрепление позвоночника пластинами. Лечение при гематомиелии главным образом сводится к предупреждению осложнений со стороны мочевыводящей си стемы и нарушению трофических функций. Больным назна чают постельный режим на жестком матраце, тщательно сле дят за состоянием кожных покровов (протирание камфорным спиртом и другими дезинфицирующими жидкостями). В случае нарушения функции тазовых органов осуще ствляется катетеризация мочевого пузыря и промывание ан тисептическими растворами. При грубых изменениях мочеот деления используется система Монро. Необходимо раннее подключение лечебной гимнастики в сочетании с общеукреп ляющим медикаментозным лечением. При наличии обширно го кровоизлияния показана срочная ламинэктомия с опорож нением интрамедуллярной гематомы. При ушибе спинного мозга без синдрома сдавления лече ние, как правило, консервативное. Необходимо обеспечить по ложение больного на спине или боку, на жесткой постели, с по вертыванием через каждые 3–4 ч и гигиену кожных покровов, устранение складок в постельном белье, массаж, лечебную гим настику (при отсутствии повреждений позвоночника) начиная с 10го дня после травмы. Для отведения мочи используют по стоянный катетер или цистостому, для опорожнения кишечни ка — слабительные, очистительные или сифонные клизмы. При наличии субарахноидальной геморрагии необходимы люмбальные пункции через 2–3 дня до полной санации лик вора и общеукрепляющая терапия (седативная и витаминоте рапия). Для восстановления нервной ткани вводят прозерин, биостимуляторы. 7.3. Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга Арахноидит — воспаление мягких мозговых оболочек спинного мозга, с преимущественным поражением паутинной оболочки. Развивается на фоне нейроинфекции или спиналь ной травмы. Лечение — консервативное. Эпидурит — воспаление эпидуральной клетчатки спинно мозгового канала. Инфекция может попадать лимфогенными или гематогенными путями. 511 Клиническая картина. Заболевание начинается остро с подъемом высокой температуры и выраженными сдвигами со стороны крови. Может протекать по типу абсцесса и флегмо ны с проявлениями корешковых симптомов и клиникой на растающего сдавления спинного мозга. Миелит — воспаление спинного мозга, при котором пора жаются белое и серое вещество мозга. Выделяют инфекцион ные, интоксикационные и травматические миелиты. Клини ческая картина развертывается остро или подостро на фоне общеинфекционных симптомов: повышения температуры до 38–39°С, озноба, недомогания, увеличения СОЭ, сдвига лей коцитарной формулы. Появляются умеренные боли и парес тезии в нижних конечностях. Характер неврологических сим птомов определяется уровнем патологического процесса. При миелите поясничной части спинного мозга наблюдается пе риферический парапарез или параплегия нижних конечнос тей с атрофиями, отсутствием сухожильных рефлексов, тазо вые расстройства. Лечение — консервативное. Туберкулезный спондилит. Наиболее часто встречает ся в детском возрасте, поражение локализуется преимуще ственно в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. В по следнее время заболевание поражает и взрослых. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Причиной заболевания является туберкулезная палочка, попадающая гематогенным путем из первичного очага, находящегося в легком. Возникает специ фическая гранулема в губчатом веществе позвонка. Затем процесс распространяется на суставные поверхности позвон ков и межпозвоночные диски. Туберкулезные бугорки по мере роста вызывают разрушение костной ткани, образование по лости и межпозвонковых хрящей, образуются гнойные очаги, с формированием полостей — костных каверн. По мере стиха ния воспаления остается выраженная деформация позвоноч ника — горб. Клиническая картина. В начале заболевания отмечаются нелокализованные боли, затруднение функции пораженного участка позвоночника, с иррадиацией в конечности, слабость, утомляемость при ходьбе, ограничение движений на фоне об щих симптомов туберкулезной интоксикации. Активные дви жения ограничены за счет контрактуры позвоночника. В даль нейшем появляются боли в позвоночнике, местные измене ния в виде припухлости, температура тела субфебрильная. 512 Иногда натечные абсцессы являются первыми симптомами ту беркулеза. Туберкулезный спондилит в стадии холодного абсцесса осложняется различными неврологическими симптомами: по вышением сухожильных рефлексов, спастической походкой. В дальнейшем могут развиться параличи, расстройства функ ции тазовых органов. Течение заболевания длительное, с час тыми рецидивами. При выздоровлении остатки костной ткани склерозируют ся, образуются анкилоз и искривление позвоночника. Лечение. 1. Полноценное питание с увеличением количества белка. 2. Климатотерапия, санаторноортопедическое (иммобили зация с помощью гипсовой кроватки). 3. Противотуберкулезные препараты; по показаниям — хирургическое в специализированном учреждении. 7.4. Перелом костей таза Перелом костей таза составляет около 4–7% по отноше нию ко всем переломам костей, является тяжелым поврежде нием, возникающим в результате транспортной травмы или при падении с высоты. Переломы костей таза могут возник нуть в результате сдавления его в переднезаднем или боко вом направлении прямой травмы в месте приложения трав мирующей силы либо на расстоянии от прямого воздействия травмы при сгибании или переразгибании конечности. Наблю даются отрывы апофизов под влиянием внезапного сильного сокращения мышц (отрыв седалищного бугра, передней верх ней ости подвздошной кости и др.). Выделяют переломы без нарушения опорности таза, на пример перелом крыла подвздошной кости, и переломы с на рушением опорности таза, например двусторонний перелом лобковых костей, которые делятся на: а) переломы переднего отдела тазового кольца с повреж дением седалищной и лобковой костей с одной или обе их сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм; б) переломы заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвздошной кости и раз рыв крестцовоподвздошного сочленения; 513 в) двойные переломы типа Мальгеня; г) переломы вертлужной впадины; д) переломовывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцовоподвздошном или лонном сочленении). Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождаю щиеся повреждением органов таза. Повреждается уретра или мочевой пузырь, реже прямая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала наблюдается в основном у муж чин, и разрыв локализуется в перепончатой части в месте про хождения уретры под лобком, близ шейки мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря возникает вследствие повышения гидростатического давления на стенку, которая повреждает ся у верхушки в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Клиническая картина. При переломах костей таза кли ническая картина во многом зависит от степени и обширности повреждения, характера смещения костных отломков и сопут ствующих повреждений внутренних органов. При изолирован ных переломах костей таза (лобковой, седалищной или под вздошной) отмечаются боль в месте повреждения, умеренная травматическая припухлость и кровоподтек, который выявля ется на второй день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки», симптом Вернейля (сдавление таза за гребни подвздошной кости вызывает боль в месте перелома). К исходу 4й недели при неосложненных переломах на ступает консолидация перелома, которую контролируют кли нически и рентгенологически. При переломах костей таза со смещением отломков, а так же при нарушении целостности тазового кольца наряду с мес тными изменениями бывают выражены явления травматиче ского шока. Пациент бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. При оказании неотложной помощи ввести обезболи вающее, уложить на носилки, на щит с разведенными бедрами и согнутыми нижними конечностями в коленных суставах. Срочная транспортировка в травматологическое отделение. Лечение. Назначается постельный режим на жесткой кро вати в течение 4 недель — ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. 514 Лечебную физкультуру проводят со 2–3го дня. Физио терапевтические процедуры назначаются лишь при сопут ствующих повреждениях, нарушении иннервации и длитель ной иммобилизации. Кроме обычных противошоковых мероприятий (кро везаменители, глюкозноновокаиновая смесь, наркотики, сер дечные средства, гормоны, витаминотерапия и др. ) произво дят внутритазовую анестезию по Школьникову— Селиванову. Указанное обезболивание является высокоэффективным противошоковым и анестезирующим мероприятием. Уложив пациента на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1–2 см кнутри от передневерхней ости. Далее длин ную иглу, насаженную на шприц с 0,25%ным раствором но вокаина, продвигают на глубину 10–12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят раствор новокаина. Пациенту с пе реломом костей таза вводят 100,0–150,0 мл 0,25%ного ра створа новокаина в зависимости от возраста. Скелетное вытяжение применяют при переломах костей таза с нарушением целостности тазового кольца. При переломах костей таза различной локализации ве дущим методом лечения является консервативный. Опе ративное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (в случае, если стягивание тазовым поясом окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др. Травматический разрыв диафрагмы — одно из тяже лых сопутствующих повреждений при переломе костей таза со смещением части органов брюшной полости в грудную. Диагноз ставят на основании клинических и рентгеноло гических данных. Лечение состоит в операции лапаротомии с ушиванием де фекта диафрагмы. Трудоспособность восстанавливается через 2 мес., при на рушении целостности тазового кольца — через 3–5 мес. 515 Глава 8 Повреждения и заболевания верхних и нижних конечностей 8.1. Исследование конечностей и суставов При осмотре, сравнивая пораженный сустав и всю конеч ность со здоровой стороной, можно установить наличие и сте пень деформации, характер припухлости в области сустава, цвет кожных покровов, степень ограничения активных дви жений. Круговая припухлость, захватывающая весь сустав, ха рактерна для поражения суставных поверхностей и суставной капсулы с накоплением в полости сустава жидкости (синовит, гемартроз). Изолированные припухлости характерны для про цессов, локализующихся вне сустава,— гематом, бурситов, гиг ром. Пальпация области сустава дает возможность определить болевые точки, местную температуру тела. Для оценки состояния шаровидных суставов (плечевого, тазобедренного) особенно информативны пассивные ротаци онные движения, при которых уже в начале воспалительного процесса возникают резкие ограничения движения изза бо лей. Для суставов типа блоковидных (локтевой, коленный) — боковые движения, появление которых свидетельствует о раз рушении, повреждении связочного аппарата или о внутрисус тавном переломе. Дополнительная информация может быть получена с помо щью специальных приемов: давление по длине конечностей, определение хруста в суставе, баллотирование надколенника. Характер активных движений в поврежденной конечнос ти также позволяет составить впечатление о характере повреж дения. Так, при переломе шейки бедра, костей таза больной не может оторвать от кровати пятку, при переломах плеча — от вести руку. Определение объема движений производят угломером. При подозрении на переломы трубчатых костей обязательно измерение длины здоровой и поврежденной конечностей. Для этой цели используется сантиметровая лента. 516 Пальпация позволяет определять болезненность, консис тенцию образования, флюктуацию. При аускультации можно выслушать шумы над аневриз мами сосудов. Определения объема движения суставов в сагиттальной плос кости носят названия сгибания и разгибания, во фронтальной плоскости — отведения и приведения. В зависимости от объема движений в суставах различают: патологическую подвижность; избыточную подвижность; анкилоз — полная неподвижность в суставе; контрактуру — ограничение движений в суставе. Пальпация позволяет определять болезненность, консис тенцию образования, флюктуацию. При аускультации можно выслушать шумы над аневриз мами сосудов. Рентгенологические методы исследования являются ос новными в диагностике переломов. Существуют еще ряд методов исследования: сфигмография — графическая регистрация артериально го пульса; капилляроскопия — визуальное наблюдение за перифери ческими сосудами. Капиллярное кровообращение можно ис следовать у ногтевого ложа, где хорошо видны капилляры; артериальная осциллография — регистрация величины пульсовых колебаний артериальной стенки; ультразвуковая доплерография — эффект Доплера — уве личение частоты звука от приближающегося предмета и ее уменьшение от удаляющегося предмета; кожная электротермометрия — измерение температуры кожи для определения состояния артериального и капилляр ного кровообращения; радиоизотопная ангиография, функциональные пробы, полярография и др. 8.2. Травматические вывихи костей конечностей Вывихи плеча Значительная часть вывихов в плечевом суставе обуслов лена особенностями его строения: незначительной суставной поверхностью и большой по объему головкой плечевой кости. 517 Вывихи возникают при прямой травме сустава, но чаще при падении на вытянутую или отведенную руку, составляют 50– 60% всех вывихов. При вывихе происходят разрыв капсулы сустава и смеще ние головки кпереди, книзу или кзади в зависимости от дей ствия силы и мышечной тяги. Довольно часто отмечается от рыв большого бугра (от 10 до 40%). Клиническая картина. Больные жалуются на сильные боли в суставе, невозможность активных движений. Здоро вой рукой стараются создать покой поврежденной. Рука на ходится в состоянии отведения, кажется удлиненной. Область плечевого сустава уплощена, выступает акромиальный отро сток лопатки. Пальпаторно определяется пустая суставная впадина. Головка плечевой кости находится под ключицей, клювовидным отростком лопатки или в подмышечной впа дине. Пассивные движения резко болезненны и ограничены в объеме, сопровождаются пружинящим сопротивлением в суставе. При сочетании вывиха с переломом определяется костная крепитация. Диагноз вывиха подтверждается рент геновским снимком. Лечение. Вывих плеча подлежит неотложному вправлению под общим или местным обезболиванием. При общем обез боливании для расслабления мышц применяют релаксанты короткого действия. Местное обезболивание достигается путем введения в по лость сустава 10 мл 2%&ного раствора новокаина и подкож ного введения наркотического анальгетика. Анестезия насту пает через 10–15 мин. Без обезболивания возможно только вправление привыч ного вывиха сразу после травмы. Для вправления вывихов применяют способ Джанелидзе, Гиппократа—Купера, Мота, а для передних вывихов может быть также использован способ Кохера. После вправления производится иммобилизация конечности. Вправление вывиха плеча по Кохеру Больного укладывают на стол или усаживают на стул. Пос ле обезболивания становятся со стороны вывиха лицом к больному и осуществляют вправление. Техника вправления состоит из четырех последователь ных этапов (рис. 96). 518 Рис. 96. Вправление вывиха плеча по Кохеру Первый этап. Помощник фиксирует плечевой пояс боль ного с помощью полотенца или простыни. Одной рукой хирург охватывает плечо больного над локтевым сгибом, а другой — предплечье снизу над лучезапястным суставом. Руку больного сгибает в локтевом суставе под прямым углом. Оттягивая пле чо книзу и медленно преодолевая пружинящее сопротивление 519 мышцы, прижимает локоть больного к его туловищу. Благода ря такому приему головка плеча поворачивается кнаружи. Второй этап. Прижатое к туловищу плечо больного с по мощью предплечья как рычага хирург медленно поворачива ет кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предпле чья не совпадет с фронтальной поверхностью тела. В резуль тате такого приема головка плеча становится против сустав ной поверхности лопатки. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха. В этом случае слышен щелкающий звук. Третий этап. Не ослабляя вытяжения, приведения локтя к туловищу и вращения предплечья кнаружи, хирург медлен но перемещает прижатый к туловищу локоть больного к сред ней линии и кверху. При таком движении головка плеча обыч но становится против места разрыва сумки. Четвертый этап. Резким движением хирург опрокиды вает предплечье внутрь и кладет на грудь больного так, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здорового надпле чья. Головка плеча при этом обычно становится на свое мес то. Если вправления не произошло, следует, не торопясь, тща тельно повторить все этапы. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе После обезболивания больной ложится на бок, соответ ствующий вывихнутой конечности, так, чтобы конец перевя зочного стола был у подмышечной впадины и рука свисала с его края. Лопатка при этом должна фиксироваться о край сто ла. Голову больного поддерживает помощник или ее уклады вают на другой высокий приставной столик. В таком положе нии больной находится до 20 мин. Под тяжестью конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются и голов ка плеча приближается к суставной впадине лопатки. Хирург становится впереди больного и сгибает его свиса ющую со стола руку в локтевом суставе под прямым углом, вследствие чего расслабляются напряженные мышцы. Таким образом, одной рукой хирург охватывает и удерживает у луче запястного сустава предплечье больного, а другую руку кла дет сверху на ладонную поверхность предплечья пострадав шего у локтевого сустава. На фиксированную в таком положе нии руку больного хирург одной рукой производит давление вниз на предплечье у локтевого сгиба, одновременно другой 520 рукой, охватывающей предплечье у кисти, производит ротаци онные движения в плечевом суставе кнаружи и кнутри (рис. 97). При этом происходит вправление вывиха. Момент вправле ния сопровождается характерным щелчком. Рис. 97. Вправление плеча по Джанелидзе Независимо от методов вправления производится иммо билизация конечности мягкой бинтовой повязкой сроком от 2 до 3 недель. Вывихи предплечья по частоте занимают второе место и составляют 25% всех вывихов. Встречаются чаще у моло дых людей при падении на вытянутую руку при переразгиба нии в локтевом суставе. Вывихи могут быть полными (сопри косновение суставных поверхностей не сохраняется) или не& полными, при которых соприкосновение суставных поверхно стей остается. Различаются задние (встречаются чаще всего), передние и боковые вывихи. Наблюдаются: вывихи обеих ко стей предплечья; вывих одной лучевой кости; вывих одной локтевой кости. Клиническая картина. Поврежденная рука слегка согну та в локтевом суставе, здоровой рукой пострадавший поддер живает поврежденную руку за кисть. Активные движения не возможны, пассивные резко ограничены изза болезненности 521 и пружинящего сопротивления. Область локтевого сустава при осмотре деформирована, отмечаются отек, кровоизлияния. Предплечье на вид укорочено, плечо, напротив, кажется удли ненным. Диагноз ставится на основании деформации сустава, уточ няется при помощи рентгенографии. Лечение — вправление вывиха под наркозом, иммобилиза ция гипсовой лонгетой производится на 10–12 дней, после чего разрешают осторожные активные движения, назначают лечеб ную физкультуру, массаж, тепловые процедуры. Оперативное лечение показано при невозможности ручного вправления. Вывих I пальца кисти — наиболее частый из вывихов пальцев кисти. Большой палец вывихивается в пястнофалан говом суставе обычно в тыльную сторону, реже в ладонную. Механизм вывиха — сильное давление на ладонную поверх ность пальца, в результате чего возникают переразгибание и разрыв суставной капсулы. Основная фаланга смещается по направлению к тылу пястной кости. Большой палец приобре тает форму оружейного курка. Активные и пассивные движе ния отсутствуют. Лечение. Вправление вывиха производится под местной анестезией, помощник захватывает двумя руками область за пястья, хирург фиксирует основную фалангу, разгибает сустав и одновременно сдвигает основание поверхности пястной ко сти. Сдвинув основную фалангу с головки пястной кости, про изводят сгибание I пальца в пястнофаланговом сочленении и разгибание в межфаланговом. После вправления произво дится иммобилизация на 12 дней гипсовой повязкой. Вывих бедра. Этот вывих возникает при автомобильных, железнодорожных катастрофах, падении с большой высоты. Головка бедра в зависимости от механизма травмы, состоя ния связочного аппарата смещается кзади или кпереди. Зад ний вывих может быть подвздошным или седалищным и встре чается чаще, передний — запирательным или лобковым. Со ставляет около 5% всех вывихов (рис. 98). Клиническая картина. Вывихи бедра сопровождаются сильной болью. Активные и пассивные движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений бедро пру жинит. Длина поврежденной конечности меньше длины здо 522 а в б г Рис. 98. Схема вывихов бедра и вынужденное положение нижней конечности при вывихе бедра: а — подвздошном; б — седалищном; в — лонном; г — запирательном ровой на 2–7 см в зависимости от характера вывиха. При под вздошном вывихе нога выпрямлена, приведена и повернута к середине. Колено поврежденной ноги касается бедра здоро вой, а I палец лежит на тыле здоровой стопы. Головка прощу пывается в подвздошной ямке. При седалищном вывихе го ловка определяется под ягодицей. Нога сильно согнута, при ведена и повернута к середине. При запирательном вывихе нога согнута и повернута кнаружи, бедро отведено, головка пальпируется в области запирательного отверстия. Для лобкового вывиха характерна следующая картина: нога выпрямлена, повернута кнаружи и немного отведена, 523 укорочение конечности незначительное (до 2 см), головка про щупывается в паховой складке. Диагноз уточняется при по мощи рентгенограммы. Неотложная помощь при вывихах: 1. Обезболивание — внутримышечно вводят 1 мл 2%ного ра створа промедола. 2. Срочная доставка пострадавшего в хирургический стаци онар. Лечение. Немедленное вправление вывиха под наркозом с мышечными релаксантами короткого действия по способу Кохера или Джанелидзе с последующей иммобилизацией. Способ Кохера. Больного укладывают на пол, помощник удерживает таз (рис. 99, а). При задних вывихах хирург захва тывает обеими руками бедро и голень, сгибает ногу в тазобед ренном и коленном суставах под прямым углом и тянет вверх. Если вправления не последовало, бедро отводят и повертыва ют к середине. Вправление определяется по характерному щелчку и возобновлению пассивных движений (рис. 99, б). При передних вывихах также осуществляют вертикальную трак цию бедра, но затем ногу приводят и поворачивают к середи не (рис. 99, в). Способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол так, что бы поврежденная конечность свисала. Через 20 мин после рас слабления мышц помощник фиксирует таз руками, хирург ста новится сзади, сгибает ногу в коленном суставе, немного от водит и ротирует кнаружи. Затем хирург коленом надавлива ет на подколенную ямку вывихнутой ноги — это приводит к вправлению головки с характерным щелчком (рис. 100). Рент генологический контроль после вправления обязателен. Им мобилизация конечности на 10 дней достигается с помощью гипсовой лонгеты или лейкопластырного вытяжения. В тече ние недели больной ходит на костылях. Трудоспособность вос станавливается через 35 дней. Вывих большеберцовой кости. Всегда сопровождает ся разрывом боковых и крестообразных связок. Большебер цовая кость может быть вывихнута кпереди, назад, вбок (кна ружи или внутрь). Боковые смещения кости сопровождаются наиболее тяжелыми повреждениями связочного аппарата. Вывихи большеберцовой кости приводят к значительному кро воизлиянию в полость сустава. При задних вывихах могут 524 а 1 1 б в 2 2 3 4 Рис. 99. Вправление вывиха бедра по Кохеру: а — положение больного; б — направление движений при задних вывихах бедра; в — при передних вывихах бедра (цифры обозначают порядок манипуляций) сдавливаться или разрываться сосуды и нервы, расположен ные в подколенной области, с нарушением кровообращения голени и стопы. Клиническая картина. Активные и пассивные движения невозможны, конечность выпрямлена, смещена внутрь или наружу. Область коленного сустава деформирована. При по вреждении сосудистонервного пучка пульс на тыле стопы не определяется, кожа бледна и синюшна, выявляются расстрой ства чувствительности, параличи. Диагноз уточняют по данным рентгенограммы. 525 а б Рис. 100. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе: а — первый этап вправления; б — второй этап вправления Лечение. Учитывая опасность нарушения кровообращения, вправление производят как можно раньше. Необходима ане стезия: местная, спинномозговая или наркоз. Больного укла дывают на спину, помощник сгибает конечность в тазобедрен ном суставе и производит вытяжение за голень, хирург одной рукой фиксирует мыщелки бедра, другой осуществляет вправ ление большеберцовой кости с учетом ее смещения. После вправления производят пункцию сустава для удаления излив шейся крови, накладывают глубокую гипсовую лонгету на 2 нед. Нагрузку на ногу разрешают только через 5 нед. Трудоспособность (иногда ограниченная) восстанавлива ется не ранее чем через 3 мес. При боковых вывихах с разрывом связок показано опе ративное вмешательство для восстановления связочного ап парата с фиксацией в гипсовой повязке. 526 Вывихи стопы. Вывихи в суставах стопы отличаются большим разнообразием. По отношению к таранной кости вывихи могут быть надтаранными (встречаются редко, часто сочетаются с переломами лодыжек) и подтаранными. В по следнем случае таранная кость остается в связи с костями го лени, кости стопы смещаются вперед, назад, вбок или к сере дине. Диагноз не представляет труда, так как имеются харак терная деформация и нарушение функции стопы. Необходим рентгеновский снимок для уточнения характера повреждений. Лечение. Вправление вывиха производят после обезболи вания. Иммобилизация в гипсовой лонгете до 4 нед. Возмож ны изолированные вывихи таранной кости, пяточной кости, вывихи в межпредплюсневых или предплюсневых суставах (сустав Лисфранка), а также вывихи I пальца стопы. Во всех случаях показано вправление с последующей иммобилизаци ей стопы и голени. Повреждения сухожилий могут быть открытыми и за& крытыми. Закрытые повреждения называют подкожными. Они характерны для сухожилийразгибателей. Подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого со кращения мышц, от удара тупым предметом. Открытые повреждения сухожилий чаще наблюдаются при резаных и рубленых ранах. В этих случаях повреждение сухо жилий может сочетаться с повреждением сосудов и нервов. При полном разрыве сухожилия его конец ускользает по ходу мышцы. Диагноз ставится на основании нарушения функции соот ветствующей мышцы. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти отсутствует активное сгибание кон цевой фаланги. Повреждение сухожилия — разгибателя паль цев приводит к ограничению или отсутствию активного разги бания фаланги. Палец при этом приобретает форму молотка. Лечение оперативное. Восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия осуществляется подшивани ем сухожилия к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте, сшиванием или пластикой сухожилия. Повреждение ахиллова сухожилия встречается часто при закрытых травмах. Чаще происходит его разрыв в результате резкого сокращения икроножной мышцы. При осмотре и пальпации определяется западение в об ласти ахиллова сухожилия. 527 Нарушается походка и резко снижается сила подошвен ного сгибания стопы. Больной не может стоять на носке по врежденной ноги. Лечение. Полные разрывы лечат оперативно. Повреждения мышц могут быть открытыми и закры& тыми. Закрытые повреждения мышц — подкожные. На верхней конечности чаще всего повреждаются двуглавая, надостная, трехглавая мышцы плеча, мышцы предплечья. На нижней ко нечности в основном возникают повреждения икроножной, че тырехглавой мышц. При прямой травме повреждается мыш ца в точке приложения силы. Механизм непрямой травмы ха рактеризуется внезапным резким сокращением силы мышцы. Повреждение надостной мышцы возникает при рез ком отведении плеча с удержанием груза или при падении, когда рука резко выбрасывается вперед. Появляется ограни чение активных движений, особенно отведения плеча до 60°. При отведении конечности поднимается лопатка. Лечение. При частичном разрыве — консервативное лече ние. Лечение полного разрыва оперативное. Подкожные разрывы двуглавой мышцы плеча происходят в сухожильной части длинной головки, в месте перехода в мы шечное брюшко, в дистальном отделе у места прикрепления к лучевой кости. Реже всех повреждается короткая головка. При непрямом механизме травмы появляется дополнительное рез кое сокращение напряженной мышцы. Прямой механизм трав мы приводит к повреждению мышцы в области брюшка. Клиническая картина. Возникает резкая боль, припух лость, кровоподтек. При сгибании предплечья и супинации от мечается западение контура двуглавой мышцы. Месту разры ва брюшка соответствует западение контура, а выше и ниже места западения — два мягких сократившихся валика. Лечение оперативное. Разрывы четырехглавой мышцы бедра возникают при не прямой травме. Происходит резкое сокращение мышцы, на ходящейся в растянутом состоянии. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы всегда сопут ствует перелому надколенника. Может произойти отрыв мыш цы от места прикрепления с частью бугристости большебер цовой кости. При пальпации в месте разрыва определяется 528 западение мягких тканей над надколенником. При полном разрыве отсутствует активное разгибание голени. Лечение оперативное. Разрыв икроножной мышцы обусловлен как прямым, так и непрямым механизмом травмы. Чаще всего вследствие рез кого напряжения сухожильная часть разрывается у спортсме нов, акробатовпрыгунов, артистов балета. Лечение. Полные разрывы лечатся оперативно. Повреждения периферических нервов — чаще открытые. Периферические нервные стволы в своем составе несут чувствительные и двигательные волокна. Повреждения могут быть при переломах и вывихах. Условно травматические по вреждения периферических нервов делятся на: — полный анатомический перерыв; — частичный анатомический перерыв; — внутристволовые изменения без повреждения эпинев рия — травматический неврит. Повреждение лучевого нерва. Лучевой нерв непосред ственно прилегает к плечевой кости и поэтому часто страдает при ее переломах в средней трети. Наблюдается висячая кисть с выпадением чувствительности на тыле внутренней стороны кисти. При поражении лучевого нерва проводят функциональ ную пробу. При повреждении локтевого нерва у больного развивает ся сгибание пальцев кисти — типа «когтистой кисти», вслед ствие атрофии глубоких межкостных мышц кисти, на мизин це и в наружной части ладони. При повреждении срединного нерва страдают пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III паль цев. Чувствительность пропадает на лучевой стороне ладон ной поверхности кисти, а на тыльной стороне — на концах трех средних пальцев. Кисть имеет вид «обезьяньей лапы». При повреждении бедренного нерва отсутствует разгиба ние голени в коленном суставе, ослаблено сгибание бедра, имеется атрофия четырехглавой мышцы бедра с выпадением коленного рефлекса, отсутствие чувствительности на передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Повреждение малоберцового нерва встречается чаще ос тальных. Этот нерв иннервирует разгибательные мышцы сто пы, разгибатели пальцев и мышцы, поворачивающие стопу 529 кнаружи. При повреждении малоберцового нерва нарушают ся функции этих мышц: ходьба на пятках невозможна, стопа отвисает вниз и внутрь, при ходьбе больной цепляет носком землю. Такие больные прибегают к защитному приему: при каждом шаге высоко приподнимают стопу над землей. Одно временно с этим движением происходит чрезмерное сгиба ние ноги в коленном и тазобедренном суставах. Все это при дает походке своеобразный характер: идя по ровному месту, больной как бы поднимается по лестнице. Нарушение чувстви тельности возникает на наружной поверхности голени и тыль ной поверхности стопы. Повреждение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенное сгибание) и поворачивающих стопу внутрь. Пропадает ахиллов рефлекс. Чувствительность исчезает на задней поверхности голени, по дошве и подошвенных поверхностях пальцев, тыле их конце вых фаланг. Повреждение плечевого сплетения чаще наблюдается при непрямом механизме травмы, сопровождающемся перелома ми ключицы и вывихами плечевого сустава. При повреждении всего плечевого сплетения с полным на рушением проводимости развивается вялый паралич руки с отсутствием всех сухожильных и периостальных рефлексов, утратой всех произвольных движений верхней конечности и плечевого пояса. Отмечаются анестезия по всей руке, выпа дение чувствительности до лучезапястного сустава. Лечение повреждений нервов при полном перерыве — опе ративное. 8.3. Переломы костей конечностей Переломы ключицы составляют от 3 до 16% всех пере ломов. Механизмом травмы является прямой или непрямой удар по ключице, падение на вытянутую руку. Различают: пе реломы наружной трети ключицы; переломы средней трети ключицы; переломы внутренней трети ключицы. Клиническая картина. Появляются боли в области клю чицы, ограничение движений при приподнимании и отведе нии руки. Больной находится в вынужденном положении — придерживает руку за предплечье и прижимает локоть к гру ди. Имеются выраженная деформация ключицы, кровоизлия ние, отечность. 530 Неотложная помощь: 1. Обезболивание — введение 1 мл 2%ного раствора про медола. 2. Транспортная иммобилизация. В подмышечную ямку вкладывают валик и подвешивают руку на косынке. 3. Срочная госпитализация. Лечение: 1. При переломах без смещения накладываются фиксиру ющие повязки. 2. Проведение закрытой репозиции и наложение фикси рующих повязок (восьмиобразной повязки, кольца по Дель бе, шины Кузьминского и др.). 3. Проведение оперативного лечения показано при: а) открытых переломах; б) при оскольчатом переломе; в) переломе ключицы с ранением сосудистонервного пучка; г) различных видах внутренней позиции отколком клю чицы; д) ложных суставах. Переломы плечевой кости составляют около 11% всех переломов. Различают переломы верхнего отдела диафиза и нижнего отдела плечевой кости. Переломы возникают при прямой травме или падении на вытянутую руку. Классификация: 1) переломы проксимального конца плеча: а) внутрисус тавные: перелом головки плеча; перелом анатомичес кой шейки плеча; б) внесуставные: перелом бугров пле ча; перелом хирургической шейки плеча; 2) переломы диафиза плеча: а) перелом в верхней трети; б) перелом в средней трети; в) перелом в нижней трети; 3) переломы дистального конца плечевой кости: а) над мыщелковые переломы плеча; б) переломы мыщелков: чрезмыщелковые переломы; межмыщелковые переломы (Т и Уобразные); изолированные переломы мыщелков. Переломы верхнего отдела плечевой кости. Возможны пе реломы головки, анатомической шейки, большого или мало го бугра, хирургической шейки плечевой кости. Чаще встре чаются переломы хирургической шейки. В зависимости от по ложения плеча в момент перелома наблюдаются следующие варианты переломов хирургической шейки: 531 1) вколоченный перелом шейки плечевой кости без сме щения отломков; 2) аддукционный перелом, возникающий в том случае, если в момент травмы плечо находилось в состоянии приведения. Этот перелом может быть вколоченным или невколоченным со смещением отломков; 3) абдукционный перелом возникает в случае, если в мо мент травмы плечо находится в состоянии отведения. Этот вид перелома также может быть вколоченным или со смещением. Чаще встречаются абдукционные переломы. Смещение от ломков при переломах хирургической шейки плечевой кости определяется также тягой мышц плечевого пояса за централь ный или периферический отломок. Клиническая картина зависит от характера перелома и смещения отломков. При вколоченных переломах пострадав шие жалуются на боли в области плечевого сустава. Актив ные движения ограничены вследствие болей, пассивные име ют почти полный объем. В области сустава наблюдаются не большая припухлость и деформация, нагрузка по оси плеча болезненна. При переломах со смещением все симптомы выражены ярче. Пассивные движения сопровождаются костной крепи тацией. Область плечевого сустава деформирована, отмечает ся укорочение конечности. При пальпации через подмышеч ную область удается нащупать центральный конец перифери ческого отломка. Давление отломка на сосудистонервный пучок вызывает парезы, парестезии, нарушение венозного оттока в виде отека и цианоза кожи дистальных отделов ко нечности, нарушение чувствительности. Диагноз уточняется по рентгенограмме плечевого сустава. Неотложная помощь: 1. При переломах проксимального конца плеча: обезболива ние — ввести внутримышечно 1 мл 2%&ного раствора про& медола. 2. Согнуть руку в локтевом суставе под острым углом так, что бы кисть легла на сосок противоположной стороны; транс портная иммобилизация: вложить в подмышечную ямку ва лик и прибинтовать его через грудь к здоровому надплечью; подвесить предплечье на косынке, прибинтовать плечо к ту ловищу, срочно доставить пострадавшего в стационар. 532 Переломы диафиза плечевой кости. Эти переломы возни кают в результате прямой травмы или падения на руку. Они могут быть поперечными, косыми, винтообразными, осколь чатыми. Смещение отломков зависит от уровня и характера мышечной тяги. При диафизарных переломах наблюдается по вреждение лучевого нерва, а также сдавление или разрыв плечевой артерии и вены с нарушением питания дистального участка конечности. Клиническая картина. Отмечаются боль в месте травмы, нарушение активных движений, деформация плеча в средней трети. При пассивных движениях определяются патологичес кая подвижность, костная крепитация, резкая болезненность. При переломах со смещением конечность укорочена. Диагноз устанавливают по данным рентгенограмм. Транс портную иммобилизацию производят с помощью шины Кра& мера. Шину моделируют по верхней конечности, обкладыва ют ватой и фиксируют бинтами. Шина должна захватывать всю конечность от пальцев до плечевого сустава здоровой руки. Неотложная помощь при переломах диафиза плечевой ко сти: 1) иммобилизация — лестничная шина, обернутая ватой; 2) обезболивание — внутримышечно 1 мл 2%&ного раствора промедола или 1 мл 1%&ного раствора морфина; 3) смодули ровать шину, обернуть ватой, одной рукой шину под прямым углом, а другой — захватить второй конец шины согнуть и при тянуть его к спине, в подмышечную впадину конечности вло жить ватномарлевый валик, шину прибинтовать к конечнос ти и туловищу, руку подвесить на косынке. Пострадавшего срочно доставляют в стационар. Переломы нижней трети плечевой кости. Эти переломы могут быть вне и внутрисуставными. Возникают часто при не прямой травме. Часто сопровождаются обширным повреждени ем мягких тканей, образованием гематом. Могут наблюдаться повреждения артерий и вен. Внутрисуставные переломы сочета ются с переломами локтевого, венечного отростков, головки лучевой кости, а также вывихами предплечья. В области перело ма определяются гематома, деформация контуров сустава, кост ная крепитация, укорочение конечности, нарушение чувствитель ности и кровообращения в дистальной части конечности. Диагноз уточняют по рентгенограмме. Неотложная помощь — при локализации перелома в дис& тальной части плеча шина должна охватывать верхнюю треть плеча и доходить до пястнофаланговых сочленений. 533 Проводится обезболивание, фанерную шину наложить по внутренней стороне плеча и предплечья, прибинтовать ее к плечу, локтю, предплечью, кисти, оставляя свободными толь ко пальцы, срочно доставить пострадавшего в стационар. Лечение: 1. При переломах без смещения — консервативное в гипсо вых повязках. 2. При смещении — закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой. 3. Метод скелетного вытяжения. 4. Оперативное лечение — открытая репозиция и металло остеосинтез. 5. Компрессионный внеочаговый остеосинтез аппаратами. Обязательно определяется пульсация и проверяется чув ствительность на дистальной части конечности. Повреждения предплечья часто возникают в детском возрасте. Составляют от 11,5 до 30,5%. Различают: переломы локтевого отростка, переломы голов ки и шейки лучевой кости, переломы венечного отростка лок тевой кости, диафизарные переломы костей предплечья, изо лированные переломы и переломовывихи костей предплечья, переломы дистального конца лучевой кости (перелом луча в типичном месте). Клиническая картина при переломах верхней трети кос тей характеризуется классическими симптомами перелома, на рушением функции конечности и ее суставов. Активные дви жения резко ограничены. Переломы диафиза сопровождают ся резкой болезненностью, припухлостью, деформацией. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследо ванием. Переломы диафиза возникают чаще всего при падении с опорой на ладонь. Нижний конец локтевой кости смещается в ладонную или тыльную сторону. Неотложная помощь — используются лестничная шина, обернутая ватой, внутримышечно 1 мл 2%&ного раствора про& медола, наложение шины по наружной поверхности постра давшей конечности от середины плеча до пястнофаланговых сочленений при согнутом локтевом суставе под прямым углом, предплечье приводится в среднее положение между пронаци ей и супинацией; разогнутую кисть привести к животу, в ла донь вкладывается плотный валик; шина прибинтовывается 534 к конечности; подвесить руку на косынке, срочно доставить пострадавшего в стационар. Лечение: 1. При переломах без смещения — консервативное, гипсо выми повязками. 2. При переломах со смещением — одномоментная закрытая репозиция с последующей иммобилизацией гипсовой по вязкой. 3. Открытая репозиция и металлоостеосинтез. 4. Компрессионный внеочаговый остеосинтез аппаратами. Повреждения кисти составляют до 33% переломов всех костей. Различают: 1. Переломы костей запястья — часто встречаются перело мы ладьевидной кости, редко — полулунной и еще реже — остальных костей запястья. 2. Переломы пястных костей — чаще всего ломается I пяст ная кость. 3. Переломы фаланг пальцев. Для каждого из переломов ха рактерны свои механизмы травмы и клиническая карти на, включающая классические симптомы перелома. Диагноз подтверждается рентгенологически. Неотложная помощь: 1. При повреждениях в области лучезапястного сустава, ки сти и пальцев пользуются лестничной и сетчатой шинами, изогнутыми в виде желоба, а также фанерными шинами в виде полос от конца пальцев до локтя. 2. Внутримышечно — 1 мл 2%&ного раствора промедола; об ложить шину ватой. 3. Доставка пострадавшего в стационар. Лечение: 1. При переломах со смещением — консервативное, гипсо выми лонгетами. 2. Одномоментная закрытая репозиция с последующим на ложением гипсовых повязок. 3. Скелетное вытяжение (при переломах I пястной кости). 4. Оперативное лечение (открытая репозиция и металло остеосинтез). 535 8.4. Переломы бедренной кости Эти переломы относятся к категории тяжелых поврежде ний. При транспортной травме переломы бедренной кости ча сто сочетаются с повреждением внутренних органов. Переломы проксимального отдела бедра можно разделить: 1) медиальные — плоскость перелома проходит проксималь нее прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бед ру. Все они внутрисуставные: а) вальгусный (абдукционный); б) варусный (аддукционный); 2) латеральные, или вертельные, — плоскость перелома про ходит дистальнее сустава. Они также бывают вколоченны ми и со смещением: а) межвертельные — перелом вблизи межвертельной линии; б) чрезвертельные — перелом в области вертела. Различают переломы шейки бедренной кости, диафизар& ные переломы, переломы верхнего и нижнего конца (эпифи зарные, метафизарные) бедренной кости. Перелом шейки бедренной кости возникает у пожилых людей (в основном у женщин) при падении на область боль шого вертела. Особенность их в том, что нарушение кровоснаб жения головки приводит к ее некрозу. Этот перелом практи чески не срастается. Как правило, латеральные переломы из лечиваются при помощи консервативных методов. Клиническая картина. Отмечаются боли в области по врежденного сустава и паховой области, функция конечности нарушена. При переломах шейки бедренной кости имеется ротация стопы кнаружи. При переломах со смещением конеч ность укорочена, видна усиленная пульсация бедренных со судов под пупартовой связкой. Отмечаются отек и гематома в области тазобедренного сустава, а также симптом «прилипшей пятки»: больной не может поднять ногу, но сгибает ее в колен ном и тазобедренном суставах. При переломах без смещения все симптомы смазаны, ро тация стопы может отсутствовать. Функция конечности почти не нарушена, больные могут передвигаться самостоятельно. Диагноз подтверждается и уточняется по данным рентге нограммы тазобедренного сустава в двух проекциях. 536 Лечение зависит от вида перелома, наличия сопутствую щих заболеваний, возраста больного: 1. При латеральных переломах без смещения — консерва тивное. Накладываются гипсовые повязки. 2. Скелетное вытяжение (при переломах со смещением и др. ). Вытяжение проводится за бугристость большеберцо вой кости или вертелы бедра. 3. Оперативное — при вертикальных вальгусных переломах, аддукционных невколоченных переломах шейки бедра, вертельных переломах со смещением, изолированных пе реломах большого вертела со значительным смещением. В настоящее время предпочтение отдается оперативным ме тодам лечения, так как длительный постельный режим у пожи лых больных приводит к пролежням, пневмонии, тромбоэмбо лии, что является основной причиной высокой летальности. Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра являются: — длительное несращение и ложный сустав шейки бедра; — асептический некроз головки бедра; — деформирующий артроз тазобедренного сустава. При тяжелых асептических некрозах головки бедра, со провождающихся почти полным ее рассасыванием, чаще все го применяются аллопластическое замещение головки и шей ки бедра эндопротезом, реконструктивные операции на тазо бедренном суставе или артродез тазобедренного сустава. Срастание переломов шейки бедренной кости наступает в сроки от 6 до 8 мес., трудоспособность восстанавливается через год. Переломы диафиза бедренной кости — это тяжелые переломы, сопровождающиеся шоком и значительной крово потерей. Различают: а) подвертельные переломы (в верхней трети); б) надмыщелковые переломы (в нижней трети); в) диафизарные переломы (в средней трети). Переломы могут быть поперечными, косыми, винтообраз ными, многооскольчатыми. Как правило, переломы бедренной кости сопровождаются значительным повреждением мягких тканей, иногда сдавливанием или разрывом сосудистонерв ного пучка. 537 Клиническая картина. Сразу после травмы возникают сильные боли в месте перелома, функция конечности нару шена, больной не может встать на ноги. Определяются дефор мация и укорочение бедра. Под кожей пальпируются костные отломки. Перфорация кожи приводит к открытому перелому. При переломе в верхней трети бедра типична деформация в виде «галифе». При переломах в нижней трети бедра возмож но повреждение надколенной артерии. Стопа обычно ротирована кнаружи, при пальпации опре деляются патологическая подвижность в зоне перелома, кос тная крепитация, болезненность. Укорочение конечности мо жет достигать 12 см. При обследовании пострадавших следу ет обратить внимание на степень нарушения кровообращения на периферии конечности. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследова нием. Неотложная помощь: 1. При повреждении правильной является иммобилизация, при которой захватываются сразу три сустава, и шина идет от подмышечной впадины до лодыжки. Для транспортной иммобилизации используют шину Ди терихса. 2. Внутримышечно — 1 мл 2%&ный раствора промедола. Наложить одну длинную планку на наружную поверхность бедра от подмышечной впадины, а вторую — на внутреннюю поверхность ноги, придать шинам нужную длину, прибинто вать «подошву» к стопе, закрутить шнур до натяжения, при бинтовать шину к телу мягкими бинтами. Срочно доставить пострадавшего в стационар. При одновременных переломах лодыжек, повреждениях голеностопного сустава и стопы шины Дитерихса накладывать нельзя. В случае отсутствия шин можно прибинтовать поврежден ную ногу к здоровой. Лечение зависит от характера смещения отломков: 1. Скелетное вытяжение. 2. Оперативное лечение — открытая репозиция и металлоос теосинтез являются основным и ведущим методом лече ния. В настоящее время для металлоостеосинтеза приме няется гвоздь Грассе—Кемпа. Операция — закрытый инт рамедуллярный остеосинтез блокированными гвоздями с 538 рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала. 3. Компрессионный внеочаговый остеосинтез аппаратами. Переломы костей голени. Наблюдаются различные ва рианты переломов костей голени: переломы мыщелков боль шеберцовой кости, диафизарные переломы двух костей или изолированные переломы большеберцовой и малоберцовой костей, переломы лодыжек изолированные и в комбинации с переломами дистального отдела большеберцовой кости. Переломы возникают при прямой, а также при непрямой травме. Переломы костей могут быть поперечными, косыми, вин тообразными, оскольчатыми. Смещение отломков при перело ме голени обычно незначительное. Часто наблюдаются откры тые переломы, особенно в средней трети, где передняя поверх ность большеберцовой кости покрыта непосредственно кожей. Клиническая картина. В месте перелома отмечается зна чительная боль. Движения конечности болезненны, функция ее нарушена, наблюдаются отек, гематома, деформация в об ласти перелома. Пальпация костей и нагрузка по оси болез ненны, определяется костная крепитация. Диагностические затруднения могут представлять случаи перелома отдельных костей без смещения, когда симптомы стерты, а функция конечности практически не изменена, на пример, при переломе малоберцовой кости. Рентгенологичес кий контроль обязателен для всех случаев. Лечение: 1. Иммобилизация осуществляется шинами Крамера: одну шину укладывают по задней поверхности голени, стопы, вторую (Уобразную) — по боковой поверхности голени. Шины прокладывают слоем ваты и фиксируют мягкими бинтами. 2. При переломах без смещения накладывают гипсовую по вязку, захватывающую стопу и доходящую до средней тре ти бедра. Длительность иммобилизации 6–8 нед., после этого повязку снимают, назначают массаж и лечебную физ культуру. 3. При переломах со смещением после анестезии наклады вают скелетное вытяжение за пяточную кость. Репозиция осуществляется грузом до 6 кг. Периодически контроли 539 руют состояние отломков. После образования мягкой мо золи накладывают гипсовую повязку, в которой больной хо дит на костылях, затем с палочкой. Через 4–6 нед. повязку снимают, назначают массаж, лечебную физкультуру. 4. При открытых переломах, интерпозиции мягких тканей, не возможности удержания отломков показано хирургиче ское лечение — интрамедуллярный остеосинтез гвоздем или фиксация костей металлической пластинкой. Допол нительно для иммобилизации накладывают гипсовую по вязку или лонгету. Больной вначале ходит на костылях, а затем с палочкой. Регенерацию кости контролируют рен тгенологически. 5. При переломах костей голени хороший лечебный эффект дает компрессионный остеосинтез при помощи специаль ного аппарата. Повреждения коленного сустава встречаются в моло дом возрасте и возникают как от прямого удара по коленному суставу, так и вследствие косвенного приложения сил и явля ются наиболее частыми. Травматический синовит и гемартроз развиваются пос ле травмы коленного сустава (ушиб, неправильный поворот и др.). В нем появляются боли, контуры его сглажены за счет уве личения в объеме, при пальпации определяется наличие вы пота в верхнем завороте — симптом флюктуации. Для опре деления выпота в полости коленного сустава пользуются сим& птомом баллотирования надколенника. Движения в суставе при скоплении жидкости болезнен ны, и конечность принимает полусогнутое в коленном суставе положение. Рентгенография коленного сустава для исключения кост ной патологии проводится в двух проекциях. При значитель ных скоплениях жидкости в полости сустава или верхнем за вороте необходима пункция сустава. Пункция сустава применяется с диагностической и лечеб ной целью. Удаляя скопившуюся в полости сустава кровь или синовиальную жидкость, ликвидируют давление жидкости на окружающие коленный сустав ткани, что приводит к умень шению болей. В полученной жидкости могут содержаться кровь (гемартроз), синовиальная, серозная жидкость (сино& вит) или гной (артрит). 540 Открытые повреждения коленного сустава встречают ся при различных видах травм и открытых переломах. Лечение — проводится первичная хирургическая обработ ка. При развитии гнойного артрита выполняется артротомия с дренированием полости сустава и промыванием ее раство рами антисептиков. Назначаются антибиотики. Переломы лодыжек. Это один из наиболее частых ви дов травмы, особенно в зимнее время — около 60%. Перело мы лодыжек возникают в результате прямой или непрямой травмы. В зависимости от характера травмы различают пере ломы наружной и внутренней лодыжек, двух лодыжек, лодыжек и переднего заднего края большеберцовой кости, так называе мые трехлодыжечные переломы, переломы с подвывихом или вывихом стопы в различных направлениях. Эти переломы отно сятся к внутрисуставным и требуют ранней репозиции. Выде ляют три подгруппы переломов: 1. Супинационные — стопа подворачивается кнутри, связки натягиваются, что влечет за собой отрыв наружной лодыж ки. При продолжении действия травмирующей силы мо жет произойти подвывих стопы. 2. Пронационные переломы типа Дюпюитрена возникают в результате пронации стопы. При этом связки, идущие от медиальной лодыжки к костям стопы, натягиваются и от рывают внутреннюю лодыжку. Таранная кость при продол жении действия травмирующего фактора оказывает дав ление на наружную лодыжку, которая под давлением из гибается и ломается в наиболее тонком месте — на 5–6 см выше вершины лодыжки. 3. Сгибательноразгибательные переломы наблюдаются в случаях, когда ломается передний или задний край боль шеберцовой кости. Клиническая картина складывается из классических сим птомов перелома. Неотложная помощь: 1. Транспортная иммобилизация при переломах голени про изводится с помощью специальных фанерных, проволоч ных, лестничных шин, шины Дитерихса и импровизирован ных шин. 2. Обезболивание — ввести внутримышечно 1 мл 2%&ного ра& створа промедола. 541 Лечение: 1. При отсутствии смещения и подвывиха стопы — консер& вативное. Накладывается гипсовая повязка. 2. Закрытая одномоментная репозиция и устранение под вывиха с последующим наложением гипсовых повязок и рентгенологическим контролем. 3. Оперативное лечение проводится при неудавшихся репо зициях и вторичных смещениях. Операцию производят в ранние сроки. Неотложная помощь: транспортная иммобилизация при переломах голени производится с помощью специальных фа нерных, проволочных, лестничных шин, шины Дитерихса и им провизированных шин. Транспортная иммобилизация голени шиной Дитерихса проводится так же, как при переломах бедра. Для транспортной иммобилизации голени лестничной и фанерной шинами необходим помощник. В целях обезболивания ввести внутримышечно 1 мл 2%&ного раствора промедола или 1 мл 1%&ного раствора морфина. 8.5. Воспалительные процессы тканей конечностей К неспецифическим воспалительным процессам тканей от носятся: фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление, гидраденит (см. гл. 10 «Хирургическая инфекция» в разделе 2). Панариций — острое воспа ление тканей пальца, вызванное стафилококком, стрептококко ком, смешанной флорой. При по ражении пальца выделяют следу ющие виды панариция: кожный, подкожный, подногтевой, парони хия, сухожильный, суставной, ко стный, пандактилит. Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподни мающего эпидермис, с гипереми ей и отеком кожи вокруг (рис. 101). 542 Рис. 101. Локализация гноя при различных видах панариция (схема) В ряде случаев кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глубжележащих тканей в результа те прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления от слоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход, через который при надавливании на пораженную фалангу появля ется капля гноя. Лечение — срезают отслоивший эпидермис, на рану накла дывают повязку с антисептиком или мазью. Подкожный панариций — наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте мик ротравмы появляются отек, уме ренная гиперемия, резко болез ненный инфильтрат (рис. 102). Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Изза особенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глуби ну, поэтому подкожный панари ций нередко предшествует кос тному, сухожильному или сустав Рис. 102. Разрезы при ному панарицию. подкожном панариции. Симптом флюктуации для Линейнобоковые разрезы подкожного панариция не ха в области средней рактерен и появляется лишь на и основной фаланг, клюшкообразные разрезы поздней стадии, в связи с чем на ногтевых фалангах ориентация на него при опреде лении сроков операции являет ся тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспаления и его размеров имеет точечная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе сероз ноинфильтративной стадии в гнойнонекротическую может свидетельствовать усиление болей пульсирующего характе ра, не дающее больному покоя ни днем, ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь говорит о нагноении па нариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная операция во многих случаях служит профилактикой развития более тяже лых форм панариция. 543 Лечение — операция проводится под местной анестезией продольными разрезами по боковым поверхностям. Иссека ются некротизированные ткани, ставится дренаж. Подногтевой панариций характеризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоением от ложа. Бес покоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ног тевую пластинку просвечивает гной. Лечение — оперативное. При локализованных формах под ногтевого панариция ограничиваются резекцией ногтевой пла стинки. При полном ее отслоении производится удаление ног тевой пластинки. Паронихия проявляется отеком, гиперемией и болезнен ностью околоногтевого валика, появлением гнойных грануля ций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластинки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающего воспа лительный процесс. Сухожильный панариций, или гнойный тендоваги нит, развивается при проникновении инфекции в сухожиль ное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильно го панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспале ния и профилактики гибели сухожилия. В противном случае вследствие резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище изза воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие, и оно некротизируется. Лечение — оперативное. Производится вскрытие. Суставной панариций протекает в форме гнойного арт рита, чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Боль ные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отме чаются резкая болезненность при активных и пассивных 544 движениях, веретенообразное утолщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец. Рентгенологически определяется расширение сус тавной щели по сравнению с непораженными суставами. Костный панариций, или остеомиелит, довольно ча сто является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще наблюдается в области ногте вой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра. Пандактилит — наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все образующие его ткани. Характеризуется в ряде случаев тяже лым состоянием больного, болями разной интенсивности, на личием множественных гнойнонекротических ран с гнойным отделяемым, деструкцией кости, некрозом сухожилий, секве страцией целых костных фаланг. Ему сопутствуют лимфанги ит, лимфаденит. Лечение — оперативное. Флегмона кисти Различают: подкожную, ладонную надсухожильную, под сухожильную, флегмону тенора, подтенора, подкожную тыла кисти, подфасциальную тыла кисти. Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности при повреждениях, осложнении нагноившейся мозоли, подкожного или сухожильного панариция, чаще все го в области головок пястных костей. Больных беспокоят уме ренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просве чивающий через отслоенный эпидермис. Поверхностная флегмона ладонной поверхности кос ти, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болез ненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация. 545 Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушени ем функции кисти. При воспалении тенора или гипотенора на рушается преимущественно функция I или V пальца, при сре динной флегмоне — II, III и IV пальцев. Изза вовлечения в про цесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястнофаланговых сочленениях и согнуты в межфаланговых (положение когтистой лапы). Лечение воспалительных заболеваний кисти зависит от стадии воспаления. При серозноинфильтративной стадии по казано консервативное лечение. Оно включает в себя адек ватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотико терапию в виде приема антибиотиков per os, внутримышечно, внутривенно, в показанных случаях — местно короткий ново каиновый блок с антибиотиками, полуспиртовые компрессы, ванночки с антисептиками (калия перманганатом, димекси& дом, фурацилином и др.), физиолечение. При гнойнонекротической стадии проводится оператив ное лечение. В целях обезболивания при панариции с лока лизацией очага на дистальной и средней фалангах пользуют ся полупроводниковой анестезией по Оберсту—Лукашевичу, при тяжелых формах панариция и флегмонах кисти предпоч тительнее общее обезболивание. При гнойных заболеваниях кисти необходимо применять и другие компоненты комплек сного лечения — иммобилизация, антибиотикотерапия, фи зиотерапия. Флегмоны стопы Развиваются в результате механических повреждений, вследствие потертости от неудобной обуви, а также при гриб ковой инфекции межпальцевых складок и стопы. Различают: флегмоны тыла стопы; флегмоны подошвен ной поверхности стопы. Клиническая картина: появляются сильные боли в стопе, отек, гиперемия, нарушение функции стопы, повышение тем пературы. Может наблюдаться симптом флюктуации. Лечение оперативное. Производится широкое вскрытие гнойника с последующим дренированием. Вросший ноготь — заболевание, при котором край ногтя в результате постоянного давления вызывает изъязвление на 546 ружного, внутреннего или обоих краев ногтевого валика пер вого пальца стопы. Самое частое заболевание большого паль ца стопы. Развитию вросшего ногтя способствуют ношение тесной обуви, плоскостопие, косолапость, слишком короткое подрезание ногтей. Заболевание может быть связано со снижением иммуни тета, неправильным ростом ногтя, с врожденным предраспо ложением к врастанию ногтя при широких пальцах со значи тельно нависающим на край ногтя околоногтевым валиком, излишним удалением переднего края ногтя. Клиническая картина. Беспокоят боли при ходьбе, уси ливающиеся при обострении воспалительного процесса, крас нота и припухлость, изъязвление ногтевого валика, образова ние грануляций, выстоящих между околоногтевым валиком и краем ногтя, выделение небольшого количества гноя. Гной может отслаивать часть ногтя. Лечение. Ограничение ходьбы, ношение свободной обуви. Теплые ежедневные солевые ножные ванны чередуют с ван ночками с раствором перманганата калия; прокладывание мар левых полосок, смоченных антисептическими веществами, между краем ногтя и ногтевым валиком. При неэффективнос ти консервативного лечения применяют операцию частичной резекции ногтевой пластинки или полного удаления при ее отслоении или двустороннем врастании. Глава 9 Заболевания сосудов конечностей 9.1. Заболевания артерий Облитерирующий атеросклероз Атеросклероз (от греч. athere — кашица и sklerosis — за твердение) — хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, при котором происходит отложение и на копление во внутренней оболочке плазменных липопротеи дов и содержащихся в них липидов с образованием фиброз ных бляшек. Атеросклеротические поражения артерий пред ставляют собой проявление общего атеросклероза, характе ризующегося постепенным сужением и закрытием просвета сосуда (облитерацией) в разной степени, что ведет к острому или хроническому снижению кровотока в жизненно важных органах. Среди заболеваний брюшной аорты стоит на первом месте и характеризуется ее облитерацией дистальнее почеч ных артерий. Это заболевание является частой причиной по тери трудоспособности, а также смерти в возрасте 40–45 лет. Этиология заболевания — высокая концентрация липидов в крови, курение, артериальная гипертензия, эмоциональные на грузки, наследственность, сахарный диабет, ожирение. Классификация. Выделяют следующие стадии нарушения кровообращения: I стадия — отмечаются зябкость, усталость, онемение в ди стальных отделах конечности, появление болей при физичес кой нагрузке. II стадия — ишемия напряжения. Характерно появление перемежающейся хромоты. Эту стадию разделяют на II А — без болей больной проходит дистанцию более 300 м и II Б — по явление болей при ходьбе менее 200 м. III стадия — появление болей в конечности в покое. IV стадия — появляются отек, гиперемия, трофические язвы, некрозы. Клиническая картина. Больные жалуются на ощущение холода, онемение в пальцах стопы, утомляемость ног при ходь бе, появление болей, изза которых они вынуждены останав 548 ливаться — симптом перемежающейся хромоты. Появляются постоянные боли в дистальных отделах нижних конечностей, усиливающие ночью. В результате появляются бессонница, полное отсутствие аппетита, изменение психики, а иногда раз виваются психозы. Кожа голени и стопы бледная, сухая, напо минающая пергамент, отмечаются деформация и потемнение ногтей, гиперкератоз, гипотрихоз, атрофия мышц, остановка роста волос. В поздней стадии ишемии появляются отеки в дистальных отделах, трещины и болезненные язвы, с бледно серым налетом, на стопе и пальцах. Заболевание заканчива ется гангреной пальцев и стопы, что сопровождается резко вы раженным болевым синдромом. Лечение комплексное. Консервативная терапия: 1. Спазмолитики — папаверин, ношпа, компламин. 2. Назначение препаратов, улучшающих обменные процес сы в тканях, — актовегин, солкосерил. 3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, — трентал, продектин, пентоксифиллин, ксантинол никотинат, никотино вая кислота. 4. Внутриартериальное введение лекарственных веществ — сосудорасширяющие средства, антибиотики, антикоагулянты. 5. Физиотерапевтические процедуры — гипербарическая оксигенация, интермитирующие токи, токи Бернара. Рекомен дуется санаторнокурортное лечение. Оперативное — проводятся реконструктивные операции при ишемии II, III, IV степени: а) эндартерэктомия — удаление пораженной части артерии; б) обходное шунтирование — вос становление кровотока с помощью сосудистого протеза в об ход окклюзионного участка; в) тромбэктомия — резекция тром бированного участка с пластикой аутовеной; протезирование сосуда. При диффузном атеросклерозе выполняется пояснич ная ганглиосимпатэктомия. Облитерирующий эндартериит Эндартериит облитерирующий (endarteriitis obliterans) — заболевание, при котором происходит дистрофическое по ражение и сужение просвета артерий с последующим рубце ванием. Одно из наиболее распространенных заболеваний. Болеют главным образом мужчины (98% больных) в возрас те 20–30 лет. 549 Этиология — психические эмоциональные нагрузки, вред ные привычки, травмы, систематические переохлаждения, эн докринные нарушения с развитием гиперфункции надпочеч ников, что способствует спазму сосудов. Облитерирующий эндартериит представляет собой аллер гическое аутоиммунное заболевание. Имеется и полиэтиоло гическая теория возникновения заболевания, включающая прежде всего курение и повторные переохлаждения. Классификация: 1. Медленно прогрессирующий тип. Светлые промежутки длятся несколько лет. 2. Быстро прогрессирующий тип, в течение короткого вре мени развивается гангрена. 3. Облитерирующий тромбангиит, когда с облитерирующим эндартериитом имеется тромбофлебит — болезнь Бюргера. Течение заболевания неравномерное, волнообразное, с периодическими обострениями и ремиссиями, оно начинает ся постепенно и неуклонно прогрессирует. Выделяют три периода течения болезни: 1 — ангиоспастический — дистрофия нервных элементов и спазм магистральных сосудов; 2 — ангиотромботический — полная облитерация магис тральных сосудов и их тромбирование, развитие соединитель ной ткани; 3 — ангиосклеретический, или гангренозный. В 1&м периоде — жалобы непостоянные и сводятся к ощу щению холода в пальцах стопы, повышенной утомляемости ног при длительной ходьбе (более 1000 м), ощущению полза ния мурашек, отмечаются зябкость, парестезии, судороги в мышцах, сердцебиение, потливость. Больная конечность на ощупь несколько холоднее здоровой. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется. Появляется ха рактерный симптом заболевания — перемежающая хромота. Появляются сильные боли в икроножных мышцах и трофи ческие расстройства мышц голени. Специальные методы ис следования — осциллография, реовазография, сфигмометрия свидетельствуют о снижении основных показателей до 30%. В ангиотромботическом (2&м) периоде спазм сосудов стано вится более длительным, перемежающая хромота беспокоит 550 чаще, ограничивая активность больного. К функциональным расстройствам кровообращения присоединяются органичес кие поражения сосудов. Появляются постоянные сверлящие боли в покое, усиливающиеся в горизонтальном положении. По мере прогрессирования заболевания боли с пальцев рас пространяются на стопу и нижнюю треть голени и становятся нестерпимыми. Больные не спят ни днем, ни ночью. Ходьба резко затруднена. При осмотре отмечаются выраженная атрофия мышц, бледность кожных покровов, цианоз пальцев стоп, мрамор ность, синебагровый цвет стопы. Кожа на стопе истончается, шелушится, ногти деформированы. Выражена температурная асимметрия (до 5–7°С). Развивается прогрессирующее исто щение на фоне изнуряющих болей и бессонницы. 3&й период характеризуется появлением отека пальцев, стопы, нарушением питания мягких тканей, некрозом дисталь ных отделов конечности — гангрена, интенсивной жгучей бо лью в нижних конечностях. Обследование специальными ме тодами свидетельствует о резко выраженном нарушении кро воснабжения (до 80–90%). Диагностика основана на: определении пульса на пери ферических артериях нижних конечностей; пробе Гольдфля& ма — больной находится в горизонтальном положении на спи не с приподнятыми ногами и выполняет сгибание и разгиба ние в голеностопных суставах. При нарушении кровообраще ния уже через 10–20 движений больной испытывает утомле ние в ноге. На определении симптомов: плантарной ишемии Оппеля — побледнение подошвы стопы пораженной конечно сти, поднятой вверх. По быстроте побледнения можно судить о степени поражения. При тяжелой ишемии оно наступает в течение 4–6 с; прижатия пальца: при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в тече ние 5–10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской. При нару шении кровообращения побледнение держится более дли тельное время. Ацетилхолиновая проба — после внутриарте риального введения раствора ацетилхолина развивается рез кая гиперемия кожи, ограниченная областью компенсаторно го кровообращения. Гиперемия кожи резко обрывается на 3– 4 см ниже окклюзии магистрального сосуда. 551 Проводятся специальные методы исследования: осцилло& графия, электротермометрия, капилляроскопия, визуальное наблюдение за состоянием капилляров кожи пальцев кистей и стоп в области ногтевого лимба, плетизмография, реовазо& графия, допплерография, ангиография. Лечение. Назначают: 1. Сосудорасширяющие средства — ксантинола никотинат, галидор. 2. Спазмолитики — папаверин, ношпа, андекалин. 3. Средства микроциркуляторного воздействия — ангиот рофин, падутин, прискол. 4. Холинолитики — циклозил. 5. Антикоагулянты — гепарин, фенилин. 6. Тромболитические препараты — фибринолизин, тром болизин, стрептокиназа. 7. Ганглиоблокирующие средства — бензогексоний, мидо калм, димекалин. 8. Десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, тавегил. 9. Препараты, улучшающие реологические свойства кро ви — никотиновая и ацетилсалициловая кислоты, реополи глюкин, полиглюкин. 10. Гормональные препараты — кортизона ацетат, предни золон, ретаболил. 11. Внутриартериальное введение лекарственных ве ществ. 12. Оксигенобаротерапия. Широкое распространение при лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей получили ультрафиолето вое и внутрисосудистое лазерное облучение крови. Если консервативные методы не эффективны, применяют оперативное лечение — поясничная и грудная симпатэктомия. Разрабатываются новые методы лечения: реваскуляризиру ющая остеотрепанация — проводится локальная трепанация костей с целью усиления костномозгового кровотока, раскры тия и анастомозирования коллатералей, улучшения питания тканей; создание артериовенозных анастомозов. При разви тии гангрены выполняется ампутация конечности. 552 Болезнь Рейно Это ангиотрофоневроз, сопрождающийся резко выражен ными микроциркуляторными расстройствами мелких конце вых артерий и артериол. Начинается незаметно. Женщины страдают в 5 раз чаще, чем мужчины, как правило, это женщи ны детородного возраста. Основными причинами развития болезни являются хро ническая травматизация пальцев, тяжелые эмоциональные стрессы, длительные ознобления, эндокринные нарушения. В основе заболевания лежат нарушения сосудистой иннервации. Симптом Рейно наблюдается и при других заболеваниях: атеро склерозе, тромбангиите, вибрационной болезни, склеродермии, системной красной волчанки, интоксикации, заболевании цент ральной нервной системы. Клиническая картина. Течение заболевания делят на три стадии: 1я стадия — ангиоспастическая — характеризуется спаз мом сосудов пальцев рук или ног (I — III пальцы). У 40% боль ных наблюдается одновременное поражение пальцев кисти и стоп. Они становятся бледными, холодными на ощупь, появ ляется чувство онемения, переходящее в боль. Под влиянием вазоактивных веществ раскрываются капилляры и ткани на чинают потреблять кислород из капиллярной крови, приоб ретая цианотичный характер. Через несколько минут спазм сменяется расширением сосудов и пальцы приобретают ярко красную окраску, теплеют. В пальцах ощущаются сильное жже ние и резкие боли, а также отечность в области межфаланго вых суставах. При восстановлении тонуса окраска пальцев воз вращается к обычной, исчезают боли. 2я стадия — ангиопаралитическая — кисть и пальцы при обретают синеватую окраску, приступы побледнения повторя ются редко. Отечность и пастозность пальцев становится по стоянными. 3я стадия — трофопаралитическая — на пальцах образу ются очаги некрозов, захватывающие мягкие ткани I—II кон цевых фаланг. После отторжения некротических участков ос таются медленно заживающие язвы, болезненные рубцы, спа янные с костью. Лечение — медикаментозное, применяемое при других облитерирующих заболеваниях сосудов. По пока 553 заниям проводится грудная симпатэктомия, при некротичес ких поражениях фаланг пальцев — некрэктомия. 9.2. Тромбозы и эмболии Тромбозы и эмболии являются осложнениями различных заболеваний и состояний организма, в основе которых лежат глубокие нарушения ферментативного процесса — свертыва ния крови. Тромбоз — это патологическое состояние, характеризую щееся образованием сгустка крови в сосудистом русле, при водящий к развитию острой артериальной непроходимости, сопровождающейся ишемией тканей, выключенных из кро вообращения. Этиология. Развитию тромбозов способствуют: а) нарушение целостности сосудистой стенки: облитери рующий атеросклероз, изменение системы гемостаза и замед ление кровотока, эндартериит, травма, артерииты. б) изменения состава крови: заболевания крови, атеро склероз, артериальная гипертензия, злокачественные опухо ли, влияние лекарственных препаратов; в) нарушение кровотока: замедление кровотока, экстрава зальная компрессия; аневризма; спазм; острая недостаточ ность кровообращения, коллапс. Острая окклюзия артерий нижних конечностей харак теризуется внезапным прекращением артериального крово тока в конечности. За острой ишемией, если не предпринять срочное вмешательство, может последовать некроз. Окклюзия чаще возникает в таких местах как бедренная артерия, под вздошные, подколенные артерии и бифуркация аорты. Этиология. Наиболее частой причиной острой непрохо димости артерий являются эмболия и тромбоз. При синдроме острой артериальной недостаточности вы деляют абсолютную ишемию, субкомпенсированную и компен сированную. Эмболия артерии — закупорка (обтурация) сосуда миг рировавшим с током крови эмболом. Этиология. Причинами артериальных эмболий у 94% больных являются: 554 а) заболевания сердца (левая половина сердца) — инфаркт миокарда, ревматический комбинированный митральный сте ноз, эндокардит, вегетации на клапанах, инородные тела, хи рургическая травма, аневризмы брюшной аорты. б) аорта: аневризмы брюшной аорты и крупных магист ральных сосудов, атеросклеротические бляшки, травма с по следующим тромбозом, инородные тела. в) легочные вены: травма с последующим тромбозом, тром боз, опухоли. г) правая половина сердца и вены большого круга кровообращения: дефект межпредсердной перегородки; де фект межжелудочковой перегородки. Клиническая картина острого артериального тромбоза напоминает клинику эмболии, однако для нее характерно бо лее медленное развитие симптомов. Лишь при прогрессиро вании тромбоза появляются выраженные симптомы стойкой ишемии конечности. Различают три степени ишемии пора женной конечности (по В. С. Савельеву) при острой артери альной недостаточности. Ишемия напряжения: признаки ишемии появляются при нагрузке. 1. Ишемия I А степени — появляются похолодание, оне мение и парестезии конечности. Ишемия I Б степени: те же признаки, но присоединяется болевой синдром. 2. Ишемия II А степени — нарушение чувствительности и активных движений в суставах конечности. Ишемия II Б сте& пени — полная плегия конечности. 3. Ишемия III А степени — перечисленные выше симпто мы с субфасциальным отеком конечности. Ишемия III Б степени — проявляются некротические яв ления, частичная ишемическая контрактура. Ишемия III В степени — тотальная ишемическая контрак тура. При ишемии конечным результатом может быть гангрена. Неотложная помощь: 1. Обезболивание — ввести внутривенно 1 мл 2%ного ра створа промедола. 2. Спазмолитические препараты — внутривенно 4 мл 2 % рас твора папаверина внутривенно и 4 мл 2%ного раствора ношпы. 555 3. Инфузионная терапия: 200 мл 0,5%ного раствора но вокаина + 400 мл реополиглюкина + 10 мл трентала + 4 мл 5%ного раствора аскорбиновой кислоты + 4 мл 1%ного ра створа никотиновой кислоты + 10 тыс. ЕД гепарина внутри венно капельно. 4. Сердечнососудистые препараты. 5. Иммобилизация конечности с последующим ее согре ванием грелками (температура 40°С). 6. Госпитализация больного в специализированное хирур гическое отделение. Лечение оперативное, с последующей консервативной те рапией. Всем больным, начиная с I А степени, показана вос становительнореконструктивная операция на сосудах. Чем раньше от начала заболевания выполнена операция, тем луч ше ее результаты. Больным с III Б степенью необходима пер воначальная высокая ампутация конечности. Консервативное лечение: 1. Спазмолитики — но&шпа, папаверин, галидор. 2. Тромболитические препараты — фибринолизин, стреп& токиназа, тромболитин. 3. Антикоагулянты прямого и непрямого действия, низко молекулярные антикоагулянты, активаторы фибринолиза, дез агреганты. 4. Улучшение тканевого метаболизма — трасилол, контри& кал, гордокс, антиоксиданты. 5. Симптоматическая терапия. При неэффективности консервативной терапии проводит ся операция — непрямая эмболэктомия и тромбэктомия с по мощью баллонного катетера Фогарти, эндартериэктомия и шунтирование. 9.3. Заболевания вен Варикозная болезнь нижних конечностей Заболевания вен конечностей наиболее часто проявля ются их недостаточностью — затруднением венозного оттока крови. Если венозная недостаточность развивается внезап но, остро, говорят об острой венозной недостаточности. В большинстве случаев нарушение венозного оттока развива ется постепенно, хотя может быть и следствием острой ве нозной недостаточности. После тромбоза или тромбофлебита 556 глубоких вен нижних конечностей и таза наблюдается недо статочность венозного кровообращения пораженной конечно сти, вызывающая извращение обменных процессов в тканях, их дистрофию, прогрессирующее нарушение трофики и функ ции конечности. Развивается постфлебитический синдром. Варикозная болезнь — это заболевание поверхностных со судов системы большой или малой вен, сопровождающееся увеличением их длины с истончением стенок, узловатым рас ширением, клапанной недостаточностью, нарушением веноз ной гемодинамики и трофики тканей. Поражаются в основном поверхностные вены нижних ко нечностей, но может наблюдаться варикозная болезнь и вер хних конечностей. Заболевания венозной системы нижних ко нечностей поражают около 20%, женщины страдают в 4 раза чаще, чем мужчины. Этиология. Возникновение варикозного расширения вен обусловлено одновременным воздействием ряда факторов: а) нейроэндокринные — ослабление тонуса венозной стен ки вследствие гормональной перестройки организма (период полового созревания, беременность). Это объясняется анато мическими и функциональными особенностями женского организма — более широкий таз с большим перегибом вен ко нечностей при впадении их в тазовые вены, более тонкая стен ка вен, слабая опора со стороны мягких тканей; б) наследственные — у родителей было аналогичное за болевание, неполноценное строение вен и их варикозное рас ширение; в) врожденная патология — слабость соединительной тка ни всего организма; г) частая беременность — сдавливание вен увеличенной маткой, повышение внутрибрюшного давления во время ро дов и эндокринная перестройка организма. Классификация. Различают нисходящую и восходящую форму заболевания. Клиническая картина. В течении варикозной болезни вы деляют стадии расстройств венозного оттока: компенсирован ную, субкомпенсированную и декомпенсированную. В 1&й стадии больные жалоб не предъявляют и обраща ются к врачу с косметической целью. Заболевание в течение длительного времени может протекать бессимптомно. 557 В субкомпенсированной стадии больные жалуются на не постоянные боли в области голени, отеки, появляющиеся пос ле длительного стояния и исчезающие в горизонтальном по ложении. В декомпенсированной стадии возникают все признаки ве нозного застоя: боли в ногах, отеки, пастозность тканей в ниж ней трети голени, утомляемость, появление судорог во время сна, трофические язвы. Появлению трофических расстройств пред шествует мучительный кожный зуд. По ходу расширенных вен возникает пигментация кожных покровов в связи с повторными мелкими кровоизлияниями. В зонах пигментации кожи разви вается индурация — склероз и уплотнение подкожной жировой клетчатки. Развивается выраженный цианоз или отдельные пят на синюшнобагрового цвета. Кожа на внутренней нижней трети голени становится сухой, шероховатой и неподвижной. В даль нейшем развивается сухая или мокнущая экзема и образуются трофические язвы. Декомпенсация развивается в тех случаях, когда поражаются клапаны в венах голени и стоп. Диагностика основана на клинических методах исследо вания, рентгенологических, ультрасонографических, радиону клидных методах и функциональных пробах. Лечение комплесное. Основным является хирургическое ле чение — удаление основных стволов (флебэктомия) полузакры тым методом или иссечение их вместе с кожей и подкожной клетчаткой. Производятся надфасциальная перевязка и удале ние некоторых варикозно расширенных вен на голени из от дельных разрезов. В случаях, когда остаются небольшие вари козно расширенные вены, их прошивают по Клаппу или Соко лову. При рассыпчатом типе варикозных вен на голени и нали чии индурации подкожной клетчатки, большом количестве пер форантных вен производят их подфасциальное лигирование. Противопоказаниями к операциям являются пожилой воз раст, беременность, тяжелое общее состояние больного. Консервативное лечение включает: 1. Ношение эластичных бинтов или чулок. 2. Соблюдение режима труда и отдыха. 3. Назначение цинкжелатиновой повязки при трофичес ких язвах. 4. Ангиопротекторы — венза, венорутон, троксевазин, дет ралекс. 558 Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей — это воспаление венозной стенки с образова нием тромба. Этиология. Тромбофлебит чаще всего вызывает кокко вая и реже другая флора, которая попадает в венозную стен ку из эндо или экзогенного источника инфекции, опухоли, нарушение нервной регуляции венозной системы, а также ряд факторов, способствующих тромбообразованию: нарушение целостности внутренней оболочки вены, замедление тока крови, повышение свертываемости крови (триада Вирхова). Чаще причиной острого тромбофлебита является сочетание нескольких факторов и причин. Воспаление стенки вены (флебит) может развиться самостоятельно и затем вызвать тромбоз вены. В подавляющем большинстве случаев пора жаются вены нижних конечностей, преимущественно у жен щин старших возрастных групп. Классификация. В зависимости от того, какие вены во влечены в воспалительный процесс и какого он характера, раз личают: острый и хронический, поверхностный и глубокий, се розный и гнойный тромбофлебит; по распространенности — очаговый, сегментарный и распространенный тромбофлебит. Опасен восходящий тромбофлебит большой подкожной вены изза угрозы проникновения тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбо эмболии в сосуды легочной артерии. Клиническая картина. При остром поверхностном тромбофлебите больные жалуются на боли по ходу пора женной вены, усиливающиеся при ходьбе, наличие болезнен ных узлов в зоне тромбоза и умеренного отека конечности. Объективно определяются гиперемия кожи, отек и болезнен ность при пальпации, наличие инфильтрата в зоне пораже ния и расширение вен дистальнее очага поражения. Общее состояние больных средней тяжести, признаки интоксика ции умеренно выраженные. Объем пораженной конечности может быть не изменен или увеличен на 1–2 см. Температу ра тела субфибрильная. При гнойном тромбофлебите поверхностных вен симп томы инфекционного токсикоза резко выраженные, отмеча ются высокая температура, лейкоцитоз. В очаге поражения резко выражены все местные признаки воспаления, опреде 559 ляются обширные болезненные инфильтраты по ходу вен с размягчением в центре, регионарный лимфаденит. Лечение. При серозном поверхностном тромбофлебите проводится общее и местное лечение в условиях стационара. 1. Назначаются постельный режим и возвышенное поло жение нижних конечностей, дозированная ходьба. 2. Обязательное бинтование конечности эластичным бин том. 3. Антикоагулянты — гепарин, фенилин. Фибринолитики — стрептокиназа. 4. Антибиотики, препараты специфического противовос палительного действия — бутадион, индаметацин, реопирин. 5. Десенсибилизирующие — диазолин, тавегил, супрастин. 6. Местно — компрессы с мазью Вишневского, гепарино вой мазью, полуспиртовые, пиявки. 7. При стихании процесса назначают парафин, ионофорез тромболитином, аппликации озокерита, УВЧ. При восходящем тромбофлебите, остром тромбофлебите в сочетании с варикозной болезнью, остром гнойном тромбо флебите показано оперативное лечение. Тромбофлебит глубоких вен конечностей — более тя желое заболевание. Различают флеботромбозы и тромбо& флебиты. При флеботромбозе тромб образуется в просвете здорового сосуда, не фиксирован или слабо фиксирован к стенке сосуда и представляет большую опасность, так как мо жет легко оторваться и мигрировать в легочную артерию, ваз вав ТЭЛА. Затем через 2–3 дня за счет вторичных изменений в эндотелии сосуда тромб фиксируется к интиме сосуда. При остром тромбофлебите тромб образуется на измененном уча стке сосуда в результате воздействия травмы, инфекционных токсинов, других агентов, поэтому он рано и плотно фиксиру ется к стенке сосуда. Этиология. Причинами считаются следующие факторы: бактериальная инфекция, травма, физическое перенапряже ние, онкологические заболевания, длительный постельный режим, послеродовый период, ДВСсиндром. Классификация. По локализации различают тромбозы: подключичной вены, вен верхних конечностей и шеи, правого предсердия, глубоких вен голени, почечных вен и илеофемо& ральный тромбоз. 560 Клиническая картина. Глубокий флеботромбоз проявля ется тупыми болями распирающего характера, увеличением объема конечности за счет стойкого отека ниже уровня пора жения, усилением болей при ходьбе и сокращении соответ ствующих мышц, наличием болезненности по ходу сосудисто нервного пучка. Сквозь глянцевую кожу четко выступает рисунок подкож ных вен — симптом Пратта. Характерно распространение боли по внутренней поверхности бедра, голени, стопы — симп& том Пайра; появление боли при тыльном сгибании стопы — симптом Хоманса; симптом Ловенберга — боль при сдавли вании голени манжеткой тонометра при показаниях 80– 100 мм рт. ст., тогда как в норме сдавливание до 150–180 мм рт. ст. не вызывает неприятных ощущений. Общее состояние больных более заметно страдает при глу боком тромбофлебите. При тромбозе вен таза могут быть лег кие перитонеальные симптомы. Заболевание может начинать ся внезапно, с появления острых болей в конечности, ее оне мения и похолодания. Особенно тяжелое состояние больных отмечается при тромбозе подвздошных вен. Если тромбофле бит подвздошных вен сопровождается стойким артериальным спазмом, то это состояние называется псевдоэмболической или белой болевой флегмазией. Для нее характерно наличие интенсивных распирающих, постоянно нарастающих болей в конечности. С первых часов развивается выраженный отек ко нечности, вызывающий чувство распирания. Движения конеч ности ограничены, кожная температура и чувствительность ди стальных отделов конечности снижается, конечность бледная с мраморным рисунком, холодная, пульс на артериях стоп от сутствует, может развиться ишемическая контрактура. Частым осложнением является эмболия, закупорка легочных артерий, что может закончиться летальным исходом для больного. Сре ди общих проявлений определяются выраженные нарушения центральной гемодинамики с падением АД, ЦВД, тахикарди ей, одышкой, явлениями печеночнопочечной недостаточнос ти, олигурией или даже анурией. При тромбозе подвздошных вен и нисходящем тромбозе развивается состояние, названное синей флегмазией. Отек и цианоз конечности при этой форме значительно выражены и не уменьшаются после придания конечности возвышенного 561 положения. Кожные покровы становятся блестящими, напря женными, исчезает пульсация периферических сосудов. Обе формы могут привести к развитию венозной гангрены. Белая и синяя флегмазия часто ведет больного к гибели. Лечение проводится в хирургическом стационаре. Консервативная терапия: 1. Строгий постельный режим с возвышенным положени ем конечности в течение 7–10 дней. 2. Антикоагулянты гепарин, фраксипарин, фенилин, дику марин. 3. Тромболитическая терапия — фибринолизин, стрепто киназа, урокиназа. 4. При мигрирующем тромбозе устанавливают кавафильтр в нижнюю полую вену. 5. Трентал, курантил. Литература 1. Астапенко В. Т. Неотложная хирургия: справочное по собие. Минск, 1985. 2. Батвинков Н. И. , Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клини ческая хирургия. Минск, 1998. 3. Вейн А. М., Аеруцкий М. Я. Боль и обезболивание. М., 1998. 4. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. М., 1997. 5. Гостищев В. К., Щалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза. М., 2000. 6. Гринберг А. А. Неотложная абдоминальная хирургия. М., 2002. 7. Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. Хирургия с основами реаниматологии. СПб., 2002. 8. Иоскевич Н. Н. Практическое руководство по клиничес кой хирургии. Минск, 2001, 2002. 9. Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. Общая хирургия. Минск, 2003. 10. Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. Частная хирур гия. Минск, 2004. 11. Конден Р., Найхус Л. Клиническая хирургия. М., 1998. 12. Костюченко А. Л. Угрожающие жизни состояния в практике врача первого контакта: Справочник. СПб., 1998. 13. Краснов А. Ф., Аршин В. М., Аршин В. В. Травматология: справочник, 1998. 14. Леонович С. И., Протасевич А. И., Леонович Т. С. и др. Лечение панкреатического перитонита / XII съезд хирургов Республики Беларусь. Минск, 2002. 15. Мерта Дж. Врач общей практики. М., 1998. 16. Общая хирургия / Под ред. Г. П. Рычагова, П. В. Гарели ка, Ю. Б. Мартова. Минск, 2002. 563 17. Профилактика и лечение гнойносептических ослож нений в хирургии / XII съезд хирургов Республики Беларусь. Минск, 2002. 18. Майстренко Н. А., Мовчан К. Н. , Волков В. Т. Неотлож ная абдоминальная хирургия: практикум. СПб., 2002. 19. Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. И. В. Яромича. Минск, 2002. 20. Шварц С., Шайерс Д., Спенсерф Д. Справочник по хи рургии. СПб., 1999. 21. Шевченко Ю. Л. Частная хирургия. СПб., 1999. 22. Яромич И. В. Сестринское дело. Минск, 2001. 23. Яковлев В. П., Яковлев С. В. Рациональная антимик робная фармакотерапия. М., 2003. Оглавление Введение .................................................................................................................... 3 Раздел 1 ПОНЯТИЕ О ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ....................................................... 4 Краткая история хирургии .............................................................................. 5 Раздел 2 ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ .................. 11 Глава 1. Профилактика хирургической инфекции. Инфекционная безопасность пациента и медицинского персонала ................................................................... 11 1.1. Роль микробной флоры в развитии гнойной инфекции ................................................................................................... 11 1.2. Асептика ..................................................................................................... 13 1.2.1. Профилактика воздушной и капельной инфекции ............................................................ 15 1.2.2. Профилактика контактной инфекции .......................... 19 1.2.3. Профилактика имплантационной инфекции. Стерилизация шовного материала ................................. 29 1.3. Антисептика ............................................................................................. 31 1.3.1. Механическая антисептика ................................................. 31 1.3.2. Физическая антисептика ....................................................... 32 1.3.3. Химическая антисептика ....................................................... 33 1.3.4. Биологическая антисептика ............................................... 39 Глава 2. Гемостаз ............................................................................................. 44 2.1. Классификация кровотечений ................................................... 44 2.2. Клиническая картина и диагностика кровотечений ....................................................... 48 2.3. Способы остановки кровотечений .......................................... 50 2.3.1. Временная остановка кровотечения ............................. 50 2.3.2. Окончательная остановка кровотечения ................... 58 Глава 3. Оперативная хирургическая техника ................... 65 565 Глава 4. Переливание крови и компонентов крови ....... 76 4.1. Агглютиногены и агглютинины ................................................. 78 4.2. Определение группы крови по системе АВ0 .................... 80 4.3. Определение резуспринадлежности крови ..................... 83 4.4. Другие источники крови ................................................................. 84 4.5. Компоненты крови и методы их консервирования ................................................... 84 4.6. Препараты крови .................................................................................. 86 4.7. Показания к переливанию крови ............................................. 86 4.8. Гемотрансфузионные реакции ................................................... 92 4.9. Плазмозамещающие растворы .................................................. 99 4.9.1. Препараты гемодинамического действия ............. 100 4.9.2. Дезинтоксикационные растворы ................................. 101 4.9.3. Препараты для парентерального питания ............. 102 4.9.4. Регуляторы водносолевого обмена и кислотноосновного состояния .................................. 104 4.9.5. Кислородпереносящие препараты .............................. 105 Глава 5. Анестезия ...................................................................................... 107 5.1. Общее обезболивание ................................................................... 107 5.2. Стадии однокомпонентного наркоза ................................... 108 5.3. Подготовка больного к наркозу .............................................. 110 5.4. Ингаляционный наркоз ................................................................ 112 5.5. Неингаляционный наркоз ........................................................... 118 5.6. Внутривенный наркоз .................................................................... 118 5.7. Осложнения общего обезболивания .................................. 120 5.8. Местная анестезия ........................................................................... 122 5.9. Виды местной анестезии ............................................................. 124 5.10. Блокады ................................................................................................ 128 Глава 6. Раны ................................................................................................... 131 6.1. Дренирование ран и полостей ................................................. 147 Глава 7. Травмы ............................................................................................. 151 7.1. Оказание травматологической помощи ........................... 153 7.2. Закрытая механическая травма ............................................. 155 7.3. Транспортная иммобилизация ................................................ 169 7.4. Оперативные методы лечения переломов ...................... 177 7.5. Огнестрельные переломы костей .......................................... 178 7.6. Осложнения при лечении переломов ................................. 179 566 Глава 8. Повреждения, вызванные физическими факторами ..................................... 181 8.1. Ожоги ......................................................................................................... 181 8.2. Ожоговая болезнь ............................................................................. 188 8.3. Химические ожоги ........................................................................... 196 8.4. Отморожение ........................................................................................ 199 8.5. Электротравма .................................................................................... 204 Глава 9. Десмургия ..................................................................................... 209 9.1. Укрепляющие повязки .................................................................. 210 9.2. Тейпинг ..................................................................................................... 238 Глава 10. Хирургическая инфекция .......................................... 240 10.1. Классификация хирургической инфекции ..................... 240 10.2. Острая и хроническая гнойная инфекция ...................... 242 10.3. Общая гнойная инфекция — сепсис .................................... 253 10.4. Специфическая острая хирургическая инфекция ............................................................ 261 10.4.1. Рожистое воспаление ........................................................... 261 10.4.2. Эризипелоид ................................................................................ 262 10.4.3. Анаэробная газовая гангрена ......................................... 263 10.4.4. Столбняк ......................................................................................... 268 10.4.5. Анаэробная гнилостная хирургическая инфекция ....................................................................................... 273 10.4.6. Сибирская язва ......................................................................... 276 10.4.7. Лепра ................................................................................................. 277 10.5. Хроническая специфическая хирургическая инфекция ................................................................................................ 278 Глава 11. Омертвения, язвы, свищи ........................................... 283 11.1. Некроз ....................................................................................................... 283 11.2. Гангрена ................................................................................................... 284 11.3. Пролежни ................................................................................................ 287 11.4. Язвы ............................................................................................................ 288 11.5. Свищи ........................................................................................................ 290 Глава 12. Опухоли ........................................................................ 294 Глава 13. Периоперационный период. Уход за хирургическими пациентами ...................................... 303 567 Глава 14. Врожденные пороки развития .............................. 315 14.1. Пороки развития головы, позвоночника ......................... 317 14.2. Пороки развития лица и ротовой полости ...................... 319 14.3. Пороки развития шеи и грудной клетки .......................... 320 14.4. Врожденные пороки сердца ...................................................... 322 14.5. Пороки развития брюшной стенки и пищеварительного тракта ....................................................... 323 14.6. Пороки развития мочеполовой системы ......................... 327 14.7. Пороки развития конечностей ................................................ 328 Глава 15. Родовые повреждения у новорожденных ......................................................................................... 332 Глава 16. Реаниматология ................................................................... 338 16.1. Терминальные состояния .......................................................... 338 16.2. Реанимационные мероприятия .............................................. 340 16.3. Интенсивная терапия постреанимационной болезни .................................................. 348 16.4. Критерии эффективности реанимационных мероприятий ......................................................................................... 348 16.5. Утопление .............................................................................................. 349 16.6. Повешение и удушение ................................................................ 350 16.7. Травматический шок ...................................................................... 352 Раздел 3 ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ ................................................................................. 356 Глава 1. Повреждения и заболевания головы ................. 356 1.1. Повреждения головы ..................................................................... 356 1.2. Заболевания головы ....................................................................... 365 Глава 2. Повреждения и заболевания шеи, гортани, пищевода ..................................................................................... 367 2.1. Ранения шеи ......................................................................................... 367 2.2. Инородные тела дыхательных путей и пищевода ............................................................................................ 368 2.3. Ожоги и рубцовые сужения пищевода .............................. 370 2.4. Заболевания шеи .............................................................................. 373 2.5. Рак пищевода ....................................................................................... 374 2.6. Заболевания щитовидной железы ....................................... 375 568 Глава 3. Повреждения и заболевания грудной клетки и органов грудной полости ....................... 381 3.1. Закрытые повреждения грудной клетки .......................... 381 3.2. Открытые повреждения грудной клетки .......................... 387 3.3. Повреждения сердца ...................................................................... 393 3.4. Опухоли молочной железы ........................................................ 398 3.5. Гнойновоспалительные заболевания грудной клетки и органов грудной клетки .......................................... 401 Глава 4. Хронические заболевания передней брюшной стенки и органов брюшной полости.................................................. 412 4.1. Грыжи ........................................................................................................ 412 4.2. Заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки .................................................. 416 4.3. Заболевания желчных путей, поджелудочной железы ................................................................ 423 4.4. Заболевания прямой кишки ..................................................... 427 Глава 5. Повреждения и острые хирургические заболевания передней брюшной стенки и органов брюшной полости ............................................................. 440 5.1. Повреждения живота ..................................................................... 440 5.2. Закрытые повреждения органов брюшной полости ......................................................... 441 5.3. Перитонит ............................................................................................... 446 5.4. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости ......................................................... 450 5.4.1. Острый аппендицит .......................................................... 450 5.4.2. Острый холицистит ........................................................... 454 5.4.3. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки .................................... 456 5.4.4. Острый панкреатит ............................................................ 459 5.4.5. Непроходимость кишечника ...................................... 463 5.4.6. Ущемленная грыжа ........................................................... 470 5.4.7. Желудочнокишечное кровотечение .................... 473 Глава 6. Повреждения и заболевания мочеполовых органов .............................................................................. 478 6.1. Инструментальные методы исследования в урологии .............................................................................................. 478 569 6.2. Общие принципы лечения урологических заболеваний ..................................................... 480 6.3. Травматические повреждения почек и мочевого пузыря ........................................................................... 481 6.4. Заболевания почек .......................................................................... 482 6.5. Опухоли почек ..................................................................................... 495 6.6. Заболевания мочевого пузыря ............................................... 498 6.7. Заболевания предстательной железы ............................... 499 6.8. Заболевания яичка и его оболочек ..................................... 503 6.9. Заболевания полового члена ................................................... 504 Глава 7. Повреждения и заболевания позвоночника, спинного мозга и таза ..................................... 507 7.1. Повреждения позвоночника ..................................................... 507 7.2. Повреждения спинного мозга .................................................. 509 7.3. Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга ............................................................................... 511 7.4. Перелом костей таза ....................................................................... 513 Глава 8. Повреждения и заболевания верхних и нижних конечностей ..................................................... 516 8.1. Исследование конечностей и суставов ............................. 516 8.2. Травматические вывихи костей конечностей .............. 517 8.3. Переломы костей конечностей ............................................... 530 8.4. Переломы бедренной кости ...................................................... 536 8.5. Воспалительные процессы тканей конечностей ......................................................................... 542 Глава 9. Заболевания сосудов конечностей ...................... 548 9.1. Заболевания артерий ..................................................................... 548 9.2. Тромбозы и эмболии ...................................................................... 554 9.3. Заболевания вен ............................................................................... 556 Литература ......................................................................................................... 563 Учебное издание Рубан Элеонора Дмитриевна ХИРУРГИЯ Ответственный редактор Технический редактор Д. Волкова Г. Логвинова Формат 84x108/32. Бумага офсетная. Тираж 2000 экз. Заказ №_ ООО «Феникс» 344011, Россия, Ростовская область, г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 150. Тел. (863) 261-89-59, тел./факс 261-89-50 Сайт издательства: www.phoenixrostov.ru Интернет-магазин: www.phoenixbooks.ru Изготовлено в России. Дата изготовления: 11.2017. Изготовитель: АО «Книга» 344019, Россия, Ростовская обл., г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57/1.
