АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... 429 ПИЕЛОНЕФРИТ

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ...
429
ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит – микробно-воспалительное заболевание почек (или одной почки)
с преимущественной локализацией патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани и поражением чашечно-лоханочной системы.
Классификация пиелонефрита. Представлена в табл. 15.
Таблица 15 – Классификация пиелонефрита [М., 1980]
Формы
пиелонефрита
Течение
Активность болезни
Функция почек
Первичный
Острое
1. Активная стадия
2. Период обратного
развития
3. Полная клинико-лабораторная ремиссия
4. Переход в хронический
пиелонефрит
1. Сохранение функции
почек
2. Нарушение функции
почек
Вторичный:
• обструктивный
• необструктивный
Хроническое: 1. Обострение
• латентное 2. Неполная клинико-лабораторная ремиссия
• рецидивирующее
3. Полная клинико-лабораторная ремиссия
1. Сохранение функции
почек
2. Нарушение функции
почек
3. Хроническая почечная недостаточность
Первичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить
факторы и условия, способствующие развитию в тубулоинтерстициальной ткани
почек.
Вторичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в почечной ткани,
развивающийся на фоне аномалии или порока развития, дизэбриогенеза почечной
ткани, метаболических нарушений, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и др.
Вторичный обструктивный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс, развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики.
Вторичный необструктивный пиелонефрит – воспаление, возникающее на фоне обменных нарушений (оксалурия, уратурия, фосфатурия, цистинурия и т.д.), врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояний, эндокринных дисфункций.
Хронический пиелонефрит считается, если признаки болезни персистируют более
6 мес или в течение 6 мес от начала пиелонефрита имеет место 2 или более рецидивов.
Основные принципы терапии. Антибактериальная терапия при пиелонефрите. Следует
отдавать предпочтение бактерицидным антибиотикам. Способ введения зависит от
формы пиелонефрита, возраста пациента, выраженности воспалительного процесса, состояния функции почек и печени, диуреза. Длительность терапии должна быть
оптимальной до полного подавления активности возбудителя. Минимальный курс
– 14 дней.
Потенциируют действие антибиотиков: препараты рекомбинантного интерферона,
фитотерапия.
Возможные алгоритмы стартовой антибактериальной терапии пиелонефрита представлены в таблицах 16, 17.
430
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ...
Таблица 16 – Эмпирическая стартовая антибиотикотерапия пиелонефрита
Период болезни
Вариант терапии
Пиелонефрит в активной фазе и бострении с высокой степенью активности
(парентеральное введение, возможна
«ступенчатая» терапия)
«Защищенные» аминопенициллины
Цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим,
цефтриаксон)
Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин)
Пиелонефрит в активной фазе и бострении с невысокой степенью активности,
в период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения)
«Защищенные» амининоциллины
Цефалоспорины 2-го поколения (цефтибутен), 3-го поколения (цефиксим,
например, Супракс)
Таблица 17 – Эмпирическая антибактериальная терапия
при тяжелых формах пиелонефрита
Нозологическая
форма
Пиелонефрит,
тяжелая форма
Препараты выбора
Защищенный аминопенциллин + аминогликозид
Тикарциллина/клавулонат
Карбапенем
Цефалоспорин 3-4 поколений + аминогликозид
Фторхинолон (по жизненным показаниям)
Ванкомицин* + цефалоспорин 3-4 поколений
Ванкомицин* + амикацин
* При стафилококковой или энтерококковой этиологии ПН
Показания для комбинированной антибактериальной терапии при пиелонефрите:
1) тяжелое септическое течение ПН;
2) тяжелое течение, обусловленное микробными ассоциациями;
3) для преодоление полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (при «проблемных» возбудителях: протей, синегнойная палочка, клебсиелла);
4) для воздействия на внутриклеточных патогенов (хламидии, микоплазмы,
уреаплазмы).
Показания и продолжительность противорецидивной терапии ИМС (пиелонефрита):
1) пиелонефрит у ребенка до 2 лет жизни (6 месяцев),
2) обструктивная уропатия (до коррекции);
3) пузырно-мочеточниковый рефлюкс (6 месяцев – несколько лет);
4) рецидивирующий/хронический цистит (6 месяцев – 1 год).
Для противорецидивной терапии используются антибактериальные препараты в субингибирующих дозах. Преимущества использования антибактериальных препаратов
в субингибирующих дозах:
1) сохраняют способность нарушать адгезию бактерий;
2) не оказывают действия на кишечную флору;
3) назначаются однократно вечером;
4) создают стабильную концентрацию в мочевом пузыре ночью;
5) хорошо переносятся; уменьшают частоту рецидивов инфекции.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ...
431
Дозы антибактерильных препаратов для противорецидивной терапии инфекции органов мочевой системы: нитрофурантоин – 1-2 мг/кг/сут; котримаксозол – 1-2 мг/
кг/сут по триметоприму; налидиксовая кислота – 5 мг/кг/сут; нитроксалин – 3 мг/кг/
сут; офлоксацин – 5 мг/кг/сут [Сукало А.В. и соавт., 2005].
При азотемии не в острую фазу может назначаться растительный препарат на основе
артишока – Хофитол (детям 0-12 месяцев по 5-10 капель, в возрасте 1-5 лет – по 1020 капель, 6-12 лет по 1/2 чайной ложки или по 1 таблетке, старше 12 лет – по 1-2 таблетки 3 раза в сутки. Продолжительность курса терапии может составлять 20-30 дней.