Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Медико-биологический факультет (медицинская биохимия) Кафедра иммунологии и аллергологии Реферат На тему: «Инфекционный мононуклеоз. Этиология. Патогенез и иммунопатогенез. Клиника. Диагностика и лабораторный мониторинг. Подходы к лечению. Профилактика.» Выполнила: студентка 3 курса 5 группы Слабожанко Екатерина Сергеевна Проверил: К.м.н., доцент Кляусов Андрей Сергеевич _______________________________ Волгоград 2021 Оглавление Введение ............................................................................................................................... 3 История вируса .................................................................................................................... 4 Этиология ............................................................................................................................. 5 Эпидемиология .................................................................................................................... 6 Патогенез и иммунопатогенез............................................................................................ 7 Клиника ................................................................................................................................ 8 Диагностика ....................................................................................................................... 10 Лабораторная диагностика ............................................................................................ 10 Вирусологические методы диагностики ...................................................................... 10 Методом ПЦР ................................................................................................................. 10 Лечение ............................................................................................................................... 12 Профилактика .................................................................................................................... 13 Прогноз ............................................................................................................................... 13 Заключение......................................................................................................................... 14 Список литературы............................................................................................................ 15 2 Введение Мой интерес к данной теме вызван ростом заболеваемости «мононуклеозом», разнообразием клинических проявлений, трудностью распознавания на раннем этапе связанных с отсутствием патогномоничных признаков, присущих только им. Проводимые в последнее десятилетие исследования иммунопатогенеза инфекционного мононуклеоза изменили устоявшееся мнение о том, что инфекционный мононуклеоз - доброкачественное заболевание с благоприятным прогнозом. Инфекционный мононуклеоз -это острое респираторное вирусное заболевание, вызванное вирусом Эпштейн-Барра, которое обычно развивается у детей в возрасте 3 лет и старше, и протекает с характерной симптоматикой: лихорадкой, болью в горле, повышением температуры, увеличением лимфатических узлов, печени, селезёнки, часто наличием ангины и появлением в крови большого количества своеобразных одноядерных клеток. (Называется вирусом Эпштейна-Барр.) Данное заболевание является достаточно распространенным. Также называется «болезнь поцелуев», так как часто может передаваться при помощи поцелуев от одного человека другому. 3 История вируса Установлено, что этот недуг вызывает особый герпетический вирус, который называется вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Назвали этот вирус в честь вирусолога из Англии профессора М.Э.Эпштейна и его ученицы И.Барр, которые выделили и описали его в 1964 году. Инфекционное происхождение мононуклеоза указал ещё в 1887 году русский врач, Н.Ф.Филатов. Он первым обратил внимание на лихорадочное состояние с сопутствующим увеличением всех лимфатических узлов организма больного человека. В 1889 году немецкий учёный Э.Пфайффер описал аналогичную клиническую картину мононуклеоза и определил его как железистую лихорадку с поражением зева и лимфатической системы. На основании появившихся в практике гематологических исследований были изучены характерные изменения состава крови при этом заболевании. В крови появились особые (атипичные) клетки, которые были названы мононуклеарами. В связи с этим, другие учёные, уже из Америки, назвали его инфекционным мононуклеозом. А вот уже в 1964-ом М. А. Эпштейн и И. Барр получили герпесоподобный вирус, названный в их честь вирусом Эпштейна-Барр. 4 Этиология Возбудитель - ДНК-геномный вирус Эпштейна-Барр, рода Lymphocryptovirus, подсемейства Gammaherpesvirinae, семейства Herpesviridae. Относится к вирусам герпеса человека 4-й группы. Вирус способен реплицироваться (механизм синхронизации), в том числе в Влимфоцитах; в отличие от других вирусов герпеса он не вызывает гибели клеток, а напротив, активирует их пролиферацию (разрастание ткани организма, путём размножения клеток (делением)). Возбудитель малоустойчив во внешней среде и быстро гибнет при высыхании, под действием высокой температуры и дезинфектантов. Инфекционный мононуклеоз только одна из форм инфекции вирусов Эпштейна-Барр, который также вызывает лимфому Беркитта и носоглоточную карциному. Вирионы вируса Эпштейна-Барр включают специфические антигены (АГ): капсидный АГ (VCA) ядерный АГ (EBNA) ранний АГ (EA) мембранный АГ (MA) В крови больных инфекционным мононуклеозом сначала появляются антитела к капсидному антигену (VCA). Антитела в мембранному (MA) и раннему (EA) антигенам вырабатываются позднее. 5 Эпидемиология Эпидемиологическая картина инфекционного мононуклеоза такова: болезнь фиксируется повсюду, причем, как правило, это эпизодические случаи или отдельные вспышки инфекции. Разнородность клинических проявлений, нередко возникающие проблемы с установкой диагноза наводят на мысль о том, что официальные цифры заболеваемости не соответствуют реальной картине с распространением инфекционного мононуклеоза. Чаще всего этим недугом страдают ребята подросткового возраста, причем девочки болеют раньше – в 14-16 лет, мальчики позже – в 16-18. Именно по этой причине распространилось еще одно название заболевания – «болезнь студентов». Люди, перешагнувшие сорокалетний рубеж, заболевают нечасто, но носители ВИЧ-инфекции подвергаются риску активации спящей инфекции на протяжении всей жизни. Если человек заражается инфекционным мононуклеозом в раннем возрасте, то болезнь напоминает респираторную инфекцию, но чем старше пациент, тем больше вероятности, что клинических симптомов не будет. После тридцати лет практически все люди обладают антителами к возбудителю инфекционного мононуклеоза, отсюда – редкость явных форм болезни среди взрослых. Заболеваемость почти не зависит от времени года, немного меньше случаев регистрируется летом. Факторы, увеличивающие риск заражения, – теснота, использование общих бытовых предметов, бытовая неустроенность. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. В связи с тем, что инфекция передается в основном через слюну (при поцелуе), заболевание получило название «поцелуйная болезнь». Механизм передачи инфекции — аэрозольный. Возможна передача инфекции при переливании крови. Скученность больных и здоровых людей, обуславливает группу риска в таких местах проживания, как: общежития, интернаты, детские сады, лагеря и т.д. Максимальная заболеваемость инфекционным мононуклеозом у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков 17-18 лет. Как правило, к 25-35 годам у большинства людей при обследовании в крови обнаруживаются антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза. Стоит обратить внимание, что у ВИЧ инфицированных людей возобновление активности вируса может наступать в любом возрасте. 6 Патогенез и иммунопатогенез Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и носоглотки. Отмечают отёк слизистой оболочки, увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов. При последующей вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты; находясь в их цитоплазме, он диссеминирует по всему организму. Распространение вируса приводит к системной гиперплазии лимфоидной и ретикулярной тканей, в связи с чем в периферической крови появляются атипичные мононуклеары. Развиваются лимфаденопатия, отёк слизистой оболочки носовых раковин и ротоглотки, увеличиваются печень и селезёнка. Гистологически выявляют гиперплазию лимфоретикулярной ткани во всех органах, лимфоцитарную перипортальную инфильтрацию печени с незначительными дистрофическими изменениями гепатоцитов. Репликация вируса в В-лимфоцитах стимулирует их активную пролиферацию и дифференцировку в плазмоциты. Последние секретируют иммуноглобулины низкой специфичности. Одновременно в острый период заболевания нарастают количество и активность Т-лимфоцитов. Т-супрессоры сдерживают пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов. Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают инфицированные вирусом клетки, распознавая мембранные вирус-индуцированные антигены. Однако вирус остаётся в организме и персистирует в нём в течение всей последующей жизни, обусловливая хроническое течение заболевания с реактивацией инфекции при снижении иммунитета. Выраженность иммунологических реакций при инфекционном мононуклеозе позволяет считать его болезнью иммунной системы, поэтому его относят к группе заболеваний СПИД-ассоциированного комплекса. 7 Клиника Инкубационный период варьирует от 5 дней до 1,5 мес. Возможен продромальный период, не имеющий специфической симптоматики. В этих случаях заболевание развивается постепенно: в течение нескольких дней наблюдают субфебрильную температуру тела, недомогание, слабость, повышенную утомляемость, катаральные явления в верхних дыхательных путях - заложенность носа, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, увеличение и гиперемию миндалин. При остром начале заболевания температура тела быстро поднимается до высоких цифр. Больные жалуются на головную боль, боли в горле при глотании, озноб, усиленное потоотделение, ломоту в теле. В дальнейшем температурная кривая может быть различной; длительность лихорадки варьирует от нескольких дней до 1 мес и более. К концу первой недели заболевания развивается период разгара болезни. Характерно появление всех основных клинических синдромов: общетоксических явлений, ангины, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома. Самочувствие больного ухудшается, отмечают высокую температуру тела, озноб, головную боль и ломоту в теле. Могут появиться заложенность носа с затруднением носового дыхания, гнусавость голоса. Поражения зева проявляются нарастанием боли в горле, развитием ангины в катаральной, язвенно-некротической, фолликулярной или плёнчатой форме. Гиперемия слизистой оболочки выражена нерезко, на миндалинах появляются рыхлые желтоватые легко снимающиеся налёты. В некоторых случаях налёты могут напоминать дифтерийные. На слизистой оболочке мягкого нёба возможно появление геморрагических элементов, задняя стенка глотки резко гиперемированная, разрыхлённая, зернистая, с гиперплазированными фолликулами. С первых же дней развивается лимфаденопатия. Увеличенные лимфатические узлы можно обнаружить во всех доступных пальпации областях; характерна симметричность их поражения. Наиболее часто при мононуклеозе увеличиваются затылочные, подчелюстные и особенно заднешейные лимфатические узлы с обеих сторон по ходу грудиноключично-сосцевидных мышц. Лимфатические узлы уплотнены, подвижны, при пальпации безболезненны или болезненны незначительно. Их размеры варьируют от горошины до грецкого ореха. Подкожная клетчатка вокруг лимфатических узлов в некоторых случаях может быть отёчной. У большинства больных в период разгара заболевания отмечают увеличение печени и селезёнки. В некоторых случаях развивается желтушный синдром: усиливаются диспептические явления (снижение аппетита, тошнота), темнеет моча, появляется иктеричность склер и кожи, в сыворотке крови нарастает содержание билирубина и повышается активность аминотрансфераз. Иногда появляется экзантема пятнисто8 папулёзного характера. Она не имеет определённой локализации, не сопровождается зудом и быстро исчезает без лечения, не оставляя изменений на коже. Вслед за периодом разгара заболевания, продолжающимся в среднем 2-3 нед, наступает период реконвалесценции. Самочувствие больного улучшается, нормализуется температура тела, постепенно исчезают ангина и гепатолиенальный синдром. В дальнейшем нормализуются размеры лимфатических узлов. Длительность периода реконвалесценции индивидуальна, иногда субфебрильная температура тела и лимфаденопатия сохраняются в течение нескольких недель. Заболевание может протекать длительно, со сменой периодов обострений и ремиссий, из-за чего его общая продолжительность может затягиваться до 1,5 лет. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза у взрослых больных отличаются рядом особенностей. Заболевание часто начинается с постепенного развития продромальных явлений, лихорадка часто сохранятся более 2 нед, выраженность лимфаденопатии и гиперплазии миндалин меньше, чем у детей. Вместе с тем у взрослых чаще наблюдают проявления заболевания, связанные с вовлечением в процесс печени и развитием желтушного синдрома. Осложнения. Наиболее частое осложнение - присоединение бактериальных инфекций, вызванных золотистым стафилококком, стрептококками и др. Также возможны менингоэнцефалит, обструкция верхних отделов респираторного тракта увеличенными миндалинами. В редких случаях отмечают двустороннюю интерстициальную инфильтрацию лёгких с тяжёлой гипоксией, тяжёлый гепатит (у детей), тромбоцитопению, разрывы селезёнки. В большинстве случаев прогноз заболевания благоприятный. 9 Диагностика Инфекционный мононуклеоз следует отличать от лимфогранулематоза и лимфолейкоза, ангин кокковой и иной этиологии, дифтерии ротоглотки, а также вирусных гепатитов, псевдотуберкулёза, краснухи, токсоплазмоза, хламидийных пневмоний и орнитоза, некоторых форм аденовирусной инфекции, ЦМВ-инфекции, первичных проявлений ВИЧ-инфекции. Инфекционный мононуклеоз отличает сочетание основных пяти клинических синдромов: общетоксических явлений, двусторонней ангины, полиаденопатии (особенно с поражением лимфатических узлов по ходу грудино-ключичнососцевидных мышц с обеих сторон), гепатолиенального синдрома, специфических изменений гемограммы. В некоторых случаях возможны желтуха и (или) экзантема пятнисто-папулёзного характера. Лабораторная диагностика Наиболее характерный признак - изменения клеточного состава крови. В гемограмме выявляют умеренный лейкоцитоз, относительную нейтропению со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (суммарно более 60%). В крови присутствуют атипичные мононуклеары клетки с широкой базофильной цитоплазмой, имеющие различную форму. Их наличие в крови определило современное название болезни. Диагностическое значение имеет увеличение количества атипичных мононуклеаров с широкой цитоплазмой не менее чем до 10-12%, хотя число этих клеток может достигать 80-90%. Следует заметить, что отсутствие атипичных мононуклеаров при характерных клинических проявлениях заболевания не противоречит предполагаемому диагнозу, поскольку их появление в периферической крови может задерживаться до конца 2-3-й недели болезни. В период реконвалесценции количество нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов постепенно нормализуется, однако довольно часто длительно сохраняются атипичные мононуклеары. Вирусологические методы диагностики (выделение вируса из ротоглотки) на практике не применяют. Методом ПЦР можно выявлять вирусную ДНК в цельной крови и сыворотке. Разработаны серологические методы определения антител различных классов к капсидным (VCA) антигенам. Сывороточные IgM к VCA-антигенам можно обнаружить уже в инкубационный период; в дальнейшем их выявляют у всех больных (это служит достоверным подтверждением диагноза). Исчезают IgM к VCAантигенам лишь через 2-3 мес после выздоровления. После перенесённого заболевания пожизненно сохраняются IgG к VCA-антигенам. При отсутствии возможности определения анти-VCA-IgM до сих пор применяют серологические 10 методы обнаружения гетерофильных антител. Они образуются в результате поликлональной активации В-лимфоцитов. Наиболее популярны реакция Пауля-Буннеля с эритроцитами барана (диагностический титр 1:32) и более чувствительная реакция Гоффа-Бауэра с эритроцитами лошади. Недостаточная специфичность реакций снижает их диагностическую ценность. Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении на него нужно проводить 3-кратное (в острый период, затем через 3 и 6 мес) лабораторное обследование на антител к антигенам ВИЧ, поскольку в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции также возможен мононуклеозоподобный синдром. 11 Лечение На сегодняшний день нет специфического лечения инфекционного мононуклеоза у детей, нет единой схемы терапии, нет противовирусного препарата, который бы эффективно подавлял активность вируса. Обычно заболевание лечится в условиях стационара, в тяжелых случаях рекомендован исключительно постельный режим. Существует несколько направлений лечения мононуклеоза у детей: Терапия в основном направлена на снятие симптомов инфекционного мононуклеоза; Патогенетическая терапия в виде жаропонижающих средств для детей (Ибупрофен, Парацетамол в сиропе); Антисептические местные препараты для купирования ангины, а также в качестве местной неспецифической иммунотерапии, назначают препараты Имудон и ИРС 19; Десенсибилизирующие средства; Общеукрепляющая терапия - витаминотерапия, в том числе витамины группы В, C и Р; При обнаружении изменений функции печени - назначается особая диета, желчегонные препараты, гепатопротекторы. Иммуномодуляторы совместно с противовирусными препаратами оказывают наибольший эффект. Могут быть назначены Имудон, Детский анаферон, Виферон, а также Циклоферон в дозе 6-10 мг/кг. Иногда оказывает положительный эффект метронидазол (Трихопол, Флагил). Поскольку не редко присоединяется вторичная микробная флора, показаны антибиотики, которые назначают только в случае осложнений и интенсивного воспалительного процесса в ротоглотке (кроме антибиотиков пенициллинового ряда, которые именно при инфекционном мононуклеозе в 70% случаев вызывают тяжелые аллергические реакции). При антибиотикотерапии одновременно назначают пробиотики (Аципол, Наринэ, Примадофилус Детский). При тяжелом гипертоксическом течении показан кратковременный курс преднизолона (по 20-60 мг в сутки в течение 5-7 дней), он применяется при риске асфиксии. Установка трахеостомы и перевод на искусственную вентиляцию легких проводят при сильном отеке гортани и при сложностях с дыханием у детей. При угрозе разрыва селезенки в экстренном порядке проводится спленэктомия. 12 Профилактика Специфической иммунопрофилактики против инфекционного мононуклеоза (вакцинопрофилактики) не существует. Так как путь заражения – воздушнокапельный, то все меры профилактики сходны с профилактическими мерами относительно острых респираторных заболеваний. Важно помнить, что вирус не сможет «процветать» в организме с сильным иммунитетом, поэтому свои силы надо направить на укрепление защитных сил. Необходимо соблюдать правила личной гигиены, избегать вступления в случайные сексуальные связи. После контакта ребенка с больным надо провести экстренную профилактику в виде назначения иммуноглобулина. Там, где есть больные проводится постоянная влажная уборка, дезинфекция личных вещей больного. Прогноз Дети, перенесшие инфекционный мононуклеоз, подлежат диспансерному наблюдению у инфекциониста в течение одного года. Если необходимо, они могут быть осмотрены гематологом, ЛОР-врачом, иммунологом и другими специалистами. Каждые три месяца ребенок должен проходить контрольные лабораторные обследования, которые включают ОАК, печеночный комплекс, ПЦР (с определением показателей остроты процесса), иммунограмму, выявление ВИЧ-инфекции (двукратно). 13 Заключение Инфекционный мононуклеоз (или доброкачественный лимфобластоз, болезнь Филатова, моноцитарная ангина) представляет собой острую вирусную инфекцию, характеризующуюся преобладающим поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезёнки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток - атипичных мононуклеаров. Заболевание передаётся преимущественно воздушно-капельным путем. Чаще болеют дети и подростки. У взрослых людей к 30 годам вырабатывается иммунитет (так как около 90% людей инфицированы вирусом Эпштейна - Барр, вызывающим недуг). Однако, при нарушении иммунитета, например, при наличии ВИЧ-инфекции, болезнь может поражать и взрослых. Именно у подростков и молодых людей до 30 лет болезнь может протекать в тяжёлой форме и вызывать осложнения. Диагностика инфекционного мононуклеоза включает анализы крови, в т.ч. серологические пробы. Диагноз ставится при наличии антител к антигенам вируса Эпштейна - Барр. Комплекс терапевтических мероприятий при инфекционном мононуклеозе включает дезинтоксикационную, десенсибилизационную, общеукрепляющую терапию и симптоматичные средства в зависимости от имеющейся клиники. Специфической профилактики заболевания не существует. Поэтому профилактика инфекционного мононуклеоза схожа с профилактикой острых респираторновирусных инфекций. Важная роль отводится спорту, здоровому образу жизни, правильному питания, закаливанию и борьбе со стрессами (в комплексе они способствуют укреплению иммунитета). При лёгкой и средней форме мононуклеоза после периода обострения может назначаться лечебная физкультура, лечебные массажи, гидротерапия. Активные занятия спортом позволены только после полного выздоровления. 14 Список литературы 1. Белоусова А.К., Дунайцева В.Н. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии. - М.: Феникс, 2013. - 321 с. 2. Бирюкова А.А. Лечебный массаж. - М.: Academia, 2013. - 368 с. 3. Инфекционные и кожные заболевания. Под ред. Николаса А. и др. Перевод Пак С. И др. - М.: Рид Элсивер, 2010. - 296 с. 4. Ковальчук Л.В. и др. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 640 с. 5. Лечебная физическая культура. Под ред. Попова С. - М.: Academia, 2013. - 416 с. 6. Лукомский И.В. и др. Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж. - Минск: Вышэйшая школа, 2010. - 384 с. 7. Львов Н.Д., Дудукина Е.А. Ключевые вопросы диагностики Эпштейн - Барр вирусной инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2013. № 3. С. 24-32. 8. Льюис С.М., Бэйн Б., Бэйтс И. Практическая и лабораторная гематология. - М.: ГЭОТАР-Медия, 2009. - 672 с. 9. Маннапова Р.Т. Микробиология и иммунология. Практикум. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 568 с. 10. Медицинская профилактика. Современные технологии. Под ред. Вялкова А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 с. 11. Поликлиническая терапия. Под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2013. - 688 с. 12. Полотнянко Л.И., Плотнянко А.Н. Лабораторная диагностика заболеваний. Учебное пособие. - М.: Владос, 2013. - 184 с. 13. Потявина Е.В. Иммунитет. Лучшие методы восстановления. - М.: Вектор, 2010. 128 с. 15
