Жаркова Т.С

УДК: [616.98:578.825.13]-092.07-08
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА,
ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кузнецов С.В., Жаркова Т.С., Гузь Е.В.
Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков.
Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, диагностика, лечение, дети.
Диагностика и терапия инфекционного мононуклеоза (ИМ) является серьезной
проблемой как для врачей общей практики, так и врачей узких специальностей [1, 2, 6].
Сложности клинической диагностики указаного заболевания связаны с полиморфизмом
его клинической симптоматики, часто стертой картиной начальных проявлений, сходством
с клиникой других заболеваний, вовлечением в патологический процесс многих органов и
систем, возможностью хронизации процесса [3, 7, 8]. К сожалению, в настоящее время,
осведомлённость врачей относительно современных подходов к диагностике и лечению
данного заболевания невысока [8, 9, 28].
На сегодняшний день в отношение этиологии ИМ возникает множество споров (27,
29). Ряд авторов склоняются к мнению о полиэтиологичности данного заболевания,
полагая, что ИМ может быть вызван различными вирусами из группы герпесвирусов
(вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ), герпес вирусом 6 типа
(HHV6)) [16, 19, 20]. Однако, большая часть учёных в своих работах утверждает
ошибочность
подобного
мнения
и
правильность
введения
понятия
«мононуклеозоподобный синдром» куда следует отнести все патологические состояния
имеющие симптоматику аналогичную инфекционному мононуклеозу, но этиологическим
фактором, которых не является вирус Эпштейна-Барр [3, 5, 6 ,9]. Тем не менее, согласно
международной классификации болезней (МКБ) 10 выделяют:
B 27- инфекционный мононуклеоз;
В 27.0- мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;
В 27.1- цитомегаловирусный мононуклеоз;
В 27.8- другой инфекционный мононуклеоз;
В 27.9- инфекционный мононуклеоз неуточненный.
Все герпесвирусы (HHV) сходны по размерам, морфологии и способу репродукции в
пораженных клетках. Для них характерна сферическая форма и наличие 4 структурных
компонентов: сердцевина, капсид, внутренние оболочки, внешние оболочки. Сердцевина
содержит линейную двунитчатую вирусную ДНК, окруженную экосаидрическим капсидом
[4, 22, 31]. HHV имеют общие свойства, а именно возможность латентно персистировать в
пораженных клетках длительное время без возникновения каких-либо клинических
проявлений, а также оказывать иммуносупрессивное действие, позволяющее вирусу
пожизненно сохраняться в инфицированном организме [31, 33].
Проникновение HHV в клетку хозяина является сложным многоступенчатым
процессом и включает в себя прикрепление вирионов к клеточным рецепторам, эндоцитоз
и слияние мембран вирионов и клетки хозяина. В результате этого капсид освобождается
от белков внешней оболочки, а комплекс ДНК-белок вируса проникает в ядро [1, 7, 31].
Вирионная ДНК выходит в нуклеоплазму и транскрибируется клеточной РНК полимеразой, затем проходит процессинг молекулы РНК, синтез кодируемых продуктов и
частичный обратный транспорт их в ядро, репликация ДНК и формирование дочерних
молекул. [32, 36, 37]. Образовавшиеся в ядрах клеток незрелые капсиды попадают в
цитоплазму,
где заканчивается формирование зрелых капсидов и внешней оболочки
вируса с последующим транспортом к поверхности и выходом их из клетки [7, 31, 36].
Иммунопатическое воздействие вируса на организм начинается
на ранних сроках
заболевания, дисбаланса в системе интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4), которые, как
известно, являются инициаторами системного воспалительного ответа, и отвечают за
адекватность формирования иммунного ответа организма на внедрение патогенна [31, 36,
37]. Также HHV оказывают прямое повреждающее действие на клетки иммунной системы:
лимфоциты, макрофаги, натуральные киллеры (NK), клетки-продуценты интерферонов
альфа, бета и гамма, белки плазмы крови, цитотоксические Т–лимфоциты (CD4+ и CD8+
лимфоциты) и В–лимфоциты, ответственные за продукцию специфических антител,
блокирующих репликацию вируса, и так называемые свободные расположенные вне
клетки, вирусы.
Клиническая классификация ИМ предусматривает 3 рубрики: тип, тяжесть и течение.
По типу выделяют:
1. Типичный.
2. Атипичный (бессимптомный, стертый, висцеральный).
По тяжести:
1. Легкий.
2. Среднетяжелый. 3. Тяжелый.
По течению:
1. С гладким течением. 2. Негладким: с осложнениями, с наслоением вторичной
инфекции, с обострением хронических заболеваний, с рецидивами.
По длительности течения:
1. Острый (до 3 месяцев). 2. Затяжной (3-6 месяцев). 3. Хронический (более 6
месяцев).
Клиническая
картина
ИМ
характеризуется
острым
началом
с
повышения
температуры тела больного и появления симптомов интоксикации [6, 16, 10]. Реже
отмечается постепенное начало: несколько дней наблюдается недомогание, слабость,
вялость, снижение аппетита. Температура тела заболевшего субфебрильная или
нормальная, но ко 2–4-му дням болезни температура достигает 39–40°С; лихорадка и
симптомы интоксикации резко манифестируют и сохраняются в течение 2–3 и более
недель [13, 17, 20].
Патогномоничным симптомом ИМ является генерализованная лимфаденопатия,
которая отмечается с первых дней болезни, проявляется в виде системного поражения 5–6
групп лимфоузлов (ЛУ) с преимущественным увеличением передне-, заднешейных и
подчелюстных ЛУ [14, 16, 17]. ЛУ слегка болезненны при пальпации, не спаяны между
собой и окружающими тканями, располагаются в виде «цепочки», «пакета»; видны при
повороте головы, придают шее «фестончатые» очертания [13, 15, 20].
Тонзиллит — наиболее частый и ранний симптом ИМ, сопровождается увеличением
миндалин [21, 25]. Лакунарный рисунок подчеркнут за счет инфильтрации ткани миндалин
или сглажен из-за лимфостаза. На миндалинах — налеты желтовато-белого или
зеленоватого цвета в виде островков, полосок; имеют шероховатую поверхность, легко
снимаются [23, 24, 33, 36]. Характерно несоответствие размера налета и степени
увеличения регионарных ЛУ. Налеты на миндалинах исчезают, как правило, через 5 – 10
дней [20, 23, 35].
Признаки аденоидита обнаруживают у 78-95% больных [14, 17, 25, 33]. Отмечаются
заложенность носа, затруднение носового дыхания, храпящее дыхание, особенно во сне.
Лицо больного приобретает «аденоидный» вид: одутловатость, пастозность век,
переносицы, дыхание через открытый рот, сухость губ [26, 17, 24, 36].
Гепатомегалия может быть обнаружена с первых дней болезни, однако чаще
выявляется на второй неделе. Нормализация размеров печени происходит в течение
полугода (34, 35) У 15–20% больных в качестве осложнения развивается гепатит (16, 17,
20, 25).
Спленомегалия относится к поздним симптомам, встречается у большинства
больных. Нормализация размеров селезенки происходит в течение 1–3 нед. [15, 25, 36, 37].
Экзантема при мононуклеозе появляется по данным различных авторов у 18-25%
больных на 3–14-й дни болезни, имеет полиморфный характер — пятнистая, папулезная,
пятнисто-папулезная, мелкоточечная, геморрагическая. Определенной локализации нет.
Сыпь сохраняется в течение 4–10 дней, иногда оставляет пигментацию. Чаще высыпания
появляется у детей, получавших ампициллин или амоксициллин (90–100%) [14, 17, 24, 32,
37].
В клиническом анализе крови характерны изменения лейкоцитоз (10–30х109/л),
нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево, увеличение количества лимфоцитов,
моноцитов, повышение СОЭ до 20–30 мм/час [27, 29, 33]. В конце первой недели от начала
заболевания в 50–80% случаев в переферической крови больных появляются атипичные
мононуклеары (В-лимфоцит, внутри которого находится вирус) [7, 8, 9].
У большей части детей все симптомы Им исчезают или подвергаются значительному
обратному развитию к 3-4-й неделе болезни [9, 15, 19].
При оценке тяжести заболевания следует учитывать выраженность и длительность
общей интоксикации, степень увеличения лимфоузлов, степень поражения рото- и
носоглотки,
степень
увеличения
печени
и
селезенки,
количество
атипичных
мононуклеаров в периферической крови [8, 9, 15, 30].
К возможным осложнениям ИМ учёные относят: разрыв селезенки, миокардит,
перикардит, васкулит, тромбоцитопеническую пурпуру, бронхит, пневмонию, асфиксию
за счет фаринго-тонзилярного отёка, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, орхит,
менингит, энцефалит, полирадикулоневрит, паралич Белла, психоз, дисморфопсиит,
гепатит, панкреатит и др. [20, 21, 22].
В обязательный набор лабороторной и инструментальной диагностики ИМ должны
входить клинические анализы крови, мочи, определение функциональных проб печени,
бактериологическое исследование слизи рото- и носоглотки, а так же определение в крови
ДНК ВЭБ, ЦМВ, HHV6 методом ПЦР, выявление Ig классов M и G к антигенам
соответствующих вирусов, с использованием ИФА [1, 2, 4].
Лечение инфекционного мононуклеоза (ИМ) должно включать: постельный режим,
диету (стол № 5 по Певзневу); этиотропную терапию (противовирусные препараты ганцикловир, валацикловир, валганцикловир и др; стимуляторы эндогенного интерфероногенеза – амизон, амиксин, циклоферон, неовир); антибактериальную (цефалоспорины,
макролиды, карбапенемы); дезинтоксикационную терапию, применение нестероидных
противовоспалительных средств (нурофен, ибупрофен и др.), витаминно-минеральных
комплексов [35, 39, 40].
Список литературы:
1. Аксенов
инфекций
О.А. Особенности этиологической диагностики различных вирусных
Текст./О.А.
Аксенов
[и
др.]//Иммунологические
аспекты
возрастной
инфекционной патологии у детей: тез. докл. Всерос. научно-практ. конф. СПб, 2005. - С.
10-11.
2. Боковой А.Г.
Определение атипичных мононуклеаров в крови как
диагностический тест на герпесвирусные инфекции у детей Текст. / А.Г.Боковой [и др.] //
Детские инфекции. 2006. - Т. 5. - № 2. - С. 70-72.
3. Боковой А.Г.
Инфекционный мононуклеоз болезнь или синдром. Текст. /А.Г.
Боковой [и др.] // Детские инфекции. - 2007. - № 1. - С. 66-68.
4. Буловская Л.Н. Биохимические аспекты патогенеза инфекционных нозоформ у
детей Текст./Л.Н.Буловская [и др.] // Детские инфекции: сб. научных трудов. - СПб., 2005. С.
38-45.
5. Гранитов, В.М. Герпесвирусная инфекция Текст. / В.М. Гранитов. М Медицинская
книга, 2007. - 82 с.
6. Гульман, Л.А. Современные аспекты клиники, течения и исходов инфекционного
мононуклеоза у детей, вызванного вирусом Эпштейна-Барра Текст. / Л.А. Гульман, Л.М.
Куртасова. А.А. Андреева // Инфекционные болезни. 2005. - Том 3, № I. - С. 7-10.
7. Гульман, Л.А. Клинико-серологические критерии инфекционного мононуклеоза Текст. /
Л.А. Гульман. Л.М. Куртасова. А.А. Андреева //Детские инфекции. 2009. - № 3. - С. 27-30.
8. Гульман, Л.А. Серологические маркеры в динамике ВЭБ-инфекции у детей Текст. /
Л.А. Гульман, Л.М. Куртасова, А.А. Андреева // Актуальные вопросы инфекционной
патологии у детей: матер. 2 Конгресса педиатров-инфекционистов России. М, 2010. - С. 4142.
9. Дроздов
В.Н.Ошибки диагностики и лечения инфекционного мононуклеоза у
детей грудного возраста Текст. / В.Н.Дроздов [и др.] // Инфекционные заболевания у детей:
проблемы, поиски, решения: тез. докл. Всерос научно-практ. конф. СПб. 2009. - С. 52.
10. Егорова
Н.Ю. Синдром инфекционного мононуклеоза у детей Текст. /
Н.Ю.Егорова [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и
иммунитет: матер. 3 Конгресса педиатров-инфекционистов России. М., 2006. - С. 72.
11. Егорова Н.Ю. Цитомегаловирусный мононуклеоз Текст. / Н.Ю.Егорова [и др.] //
Детские инфекции. 2003. - № 4. - С. 24-26.
12. Журавлева
Л.А. Первый опыт лечения инфекционного мононуклеоза
Анафероном детским Текст. / Л.А.Журавлева и др. //Детские инфекции. 2007. - № З.-С. 5052.
13. Зайцева, И.А. Инфекционный мононуклеоз у детей Текст. / И.А. Зайцева, С.А.
Хмилевская, И.А. Бережнова //Детские инфекции. 2009. - № 3.-С. 65-68.
14. Иванова, В.В. Иммунопатогенез инфекционной болезни у детей Текст. В.В.
Иванова, Г.Ф.Железникова. И.В.Шилова //Детские инфекции. 2005. -Т. 4, № 1.-С. 6-11.
15. Иванова, В.В.
Новые подходы к диагностике и прогнозированию течения
инфекционного мононуклеоза у детей Текст. / В.В.Иванова [и др.] // Эпидемиология и
инфекционные болезни. 2011. - № 4. - С. 22-28.
16. Каражас Н.В., Малышев Н.А., Рыбалкина Т.Н. и др. Герпесвирусная инфекция.
Эпидемиология,
клиника,
диагностика,
профилактика
и
лечение.
Методические
рекомендации №41. - М., 2007.
17. Корнилов С.К., Бырка Л.А., Руссу Г.И. и др. Клинико-эпидемиологические
особенности инфекционного мононуклеоза у детей// 4-й конгр. педиатров-инфекционистов
России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей».
– М., 2005.
18. Новицкий В.В. Активность дегидрогеназ мононуклеаров периферической крови
при инфекционном мононуклеозе у детей Текст. / В.В.Новицкий [и др.] И Клиническая
лабораторная диагностика. 2006. - № I. - С. 17-19.
19. Новосад Е.В., Шамшева О.В., Львов Н.Д. и др. Лабораторная диагностика
инфекционного мононуклеоза у детей// 4-й конгр. педиатров-инфекционистов России
«Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». – М.,
2005.
20. Родионова, О.В. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к
диагностике и терапии у детей: пособие для врачей Текст. / О.В Родионова, О.А.Аксенов,
А.А.Букина. СПб., 2009 - 20 с.
21. Тимченко В.Н. Особенности инфекционного мононуклеоза у детей Текст. / В Н.
Тимченко [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: матер. 1
Конгресса педиатров инфекционистов. М. 2008. - С. 192.
22. Уразова О.И. течения у детей инфекции, вызванной вирусом Эпштейна- Барр
Текст. / О.И.Уразова [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2007.-№4,- С. 5758.
23. Черноусов А.Д., Егорова Н.Ю., Гусев Л.Н. и др. Инфекционный мононуклеоз,
ассоциированный с вирусами герпеса 4,5,6 типов// Детские инфекции 2005.
24. Царькова, С.А. Инфекционный мононуклеоз Текст. / С.А.Царькова. М.О.Гаспарян,
Е.Б.Загребина // Рук. детские инфекционные болезни. -Тюмень, 2005. С. 661-686.
25. Ющук, Н.Д. Лимфаденопатия при инфекционных заболеваниях Текст. / Н.Д.
Ющук, Г.Н. Кареткина // Детские инфекции. 2008. - № 1. -С. 61-65.
26. Якушева, Е.Е. Проблема инфекционного мононуклеоза у детей в г. Северодвинске
Текст. / Е.Е. Якушева // Акт. вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и
иммунитет: матер. 3 Конгресса педиатров-инфекционистов России. М., 2008. - С. 269.
27. Cengiz A.B. Infectious mononucleosis in Turkish children / Turk. J. Pediatr. – 2010. –
V. 52, № 3.
28. Cohen J. I., Kimura H., Nakamura S., Ko Y.-H., Jaffe E. S. Epstein-Barr virusassociated lymphoproliferative disease in non-immunocompromised hosts: a status report and
summary of an international meeting, 8–9 September 2008 // Ann Oncol. 2009 September; 20 (9):
1472–1482
29. Gershburg E., Pagano J. S. Epstein-Barr infections: prospects for treatment // Journal of
Antimicrobial Chemotherapy. 2005. Vol. 56. № 2. P. 277–281.
30. Grotto I., Mimouni D., Huerta M., Mimouni M., Cohen D., Robin G., Pitlik S., Green
M. S. Clinical and laboratory presentation of EBV positive infectious mononucleosis in young
adults // Epidemiol Infect. 2003, August; 131 (1): 683–689.
31. Edwards R. H. Biology of Epstein-Barr virus during infectious mononucleosis / D. L
Sitki-Green, M. M.Covington // J. infectious diseases — 2008.
32. Li Z. Y., Lou J. G., Chen J. Analysis of primary symptoms and disease spectrum in
Epstein-Barr virus infected children // Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004. Vol. 42. № 1. P. 20–22.
33. Nakamura Y. Epidemiological analysis of Epstein-Barr virus infection / Y. Takai, S.
Shimada at al. // Rinsho Byori.— 2009.
34. Nishikawa J. Infectious mononucleosis with atypical manifestations accompanied by
transient IgM antibody response for cytomegalovirus /J Infect Chemother. – 2011. – V. 17, № 5.
35.
Meyer
P.
Acute
inflammatory
polyradiculoneuropathy
and
membranous
glomerulonephritis following Epbstein-Barr virus primary infection in a 12-year-old girl / Arch
Pediatr. – 2010. – V. 17, № 11.
36. Okano M. Epstein-Barr virus infecion and its role in the expanding spectrum of human
diseases // Acta Paediatr. 1998. Jan; 87 (1): 11–18.
37. Pagano J. S. Viruses and lymphomas // N. Eng. J. Med. 2002. Vol. 347. № 2. P. 78–79.
38. Torre D., Tambini R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a metaanalysis // Scand J Infect Dis. 1999; 31: 543–547.
39. Van der Horst C., Joncas J., Ahronheim G. et al. Lack of effect of peroral acyclovir for
the treatment of acute infectious mononucleosis // J Infect Dis. 1991; 164: 788–792.
40. Wakiguchi H. Infectious mononucleosis / Nippon Rinsho: Japan. J. Clinic. Med. – 2006.
– V. 64, № 3.
Резюме:
Інфекційний мононуклеоз патогенез, клініка, лабораторна діагностика, лікування(огляд
літератури).
Кузнєцов С. В., Жаркова Т. З., Гузь Е. В.
Ключеві слова: інфекційний мононуклеоз, діагностика, лікування, діти.
Стаття присвячена огляду сучасних даних літератури щодо етіології, клінічної картини,
лабораторної діагностики, лікування інфекційного мононуклеозу. На основі аналізу
вітчизняної та зарубіжної літератури висвітлено питання патогенетичних механізмів, задіяних
у формуванні варіантів клінічного перебігу інфекційного мононуклеозу, можливості
лабораторної його діагностики і з позиції сучасних досягнень медицини, викладено принципи
адекватної этиопатогенетической терапії хворих.
Summary:
Infectious mononucleosis pathogenesis, clinic, laboratory diagnostics, treatment (literature
review).
Kusnecov S. V., Zharkova T. S., E. V. Guz
Key words: infection mononucleosis, diagnosis, treatment, children.
The article reviews modern literature on etiology, clinical picture, laboratory diagnosis,
treatment of infectious mononucleosis. On the basis of analysis domestic and foreign literature
highlights the issues of pathogenetic mechanisms involved in the formation of variants of the clinical
course of infectious mononucleosis, methods of laboratory diagnosis and, from the perspective of
modern advances in medicine, the principles of adequate, etiopathogenetic therapy of patients.