КФУ им. В.И. Вернадского Медицинская академия им. С.И. Георгиевского КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №2 ТЕМА ЛЕКЦИИ: «Нарушения менструальной функции. Аномальные маточные кровотечения». Классификация нарушений развития и функции репродуктивной системы (нарушений менструальной функции). I. Аменорея (физиологическая и патологическая): 1. Первичная аменорея: 1.1. Отсутствие полового развития: - пороки развития гонад; - дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера, Свайера); - тестикулярная феминизация (синдром Мориса). 1.2. С задержкой полового развития (инфантилизм): - гипергонадотропный гипогонадизм. - гипогонадотропный гипогонадизм; 1.3. Без задержки полового развития: - пороки развития матки: аплазия влагалища матки (синдром Рокитанского-Кюстнера). 2. Вторичная аменорея: - гипогонадотропный гипогонадизм; - гипергонадотропный гипогонадизм; - психогенная аменорея; - аменорея при потере массы тела; - анатомические (травматические) поражения матки, внутриматочные синехии (синдром Ашермана); продолжение: II. Гиперпролактинемия. III. Аномальные маточные кровотечения: 3.1. Овуляторные кровотечения (меноррагии); 3.2. Ановуляторные кровотечения: - кровотечения пубертатного периода (ювенильные); - кровотечения репродуктивного периода; - кровотечения перименопаузального периода (климактерические); Аменорея - отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев. - - Физиологическая аменорея: до наступления менархе; во время беременности; во время лактации; в постменопаузе. Патологическая аменорея: генетические нарушения; врожденная или приобретенная гипоталамогипофизарно-яичниковая и надпочечниковая патология; патология органов-мишеней (влагалища, матки и шейки матки). Основные причины первичной аменореи: • Гипоталамо-гипофизарная недостаточность; • Недостаточность функции яичников; • Врожденный дефект синтеза гормонов; • Анатомические причины. Первичная аменорея - когда у девушек старше 15 лет не было ни одной самостоятельной менструации. Диагностика первичной аменореи: Анамнез: состояние девочки при рождении, развитие, эмоциональный статус, время появления вторичных половых признаков, особенности питания (похудение, прибавка в весе, голодание), стрессовые ситуации, наличие экстрагенитальных заболеваний, оперативных вмешательств, предшествующей терапии. Физикальное обследование: рост, телосложение, время появления вторичных половых признаков, их развитие, степень развития молочных желез, наличие галактореи, степень оволосения, включая подмышечную и лобковую область. Осмотр и пальпация паховой области и половых губ, кожи; развитие мышц скелета (мужской, женский тип). продолжение: Гинекологическое исследование: увеличение клитора, атрезия влагалища, заращение девственной плевы, признаки инфантилизма наружных половых органов и др. - При наличии нормальных вторичных половых признаков и их своевременного развития в сочетании с первичной аменореей можно думать об аплазии матки, опухоли гипофиза или яичников. - Отсутствие вторичных половых признаков предполагает генетическую причину заболевания или гипоталамогипофизарную недостаточность, а развитие молочных желез при отсутствии подмышечного и лобкового оволосения – наличие синдрома тестикулярной феминизации. Гормональные, рентгенологические, инструментальные и другие методы исследования (в предполагаемой причины аменореи). зависимости от Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (дисфункция). - - Причины формирования гипоталамо-гипофизарной недостаточности: патогенные воздействия на центральные структуры в антенатальном периоде (инфекционные заболевания, стрессовые воздействия, интоксикации, травмы, резкое похудание и др.) генетический дефект, связанный с нарушением синтеза и секреции нейротранстмиттеров (у 20-30% пациенток). Патогенез. Недостаточность развития и функции структур гипоталамуса ↓ дискоординация деятельности гипофиза ↓ низкая секреция ФСГ, ЛГ, ТТГ, соматотропного гормона ↓ не обеспечивается нормальная функция яичников ↓ нарушаются физиологические процессы становления и развития репродуктивной системы (нарушения менструальной функции или отсутствие менструаций, задержка полового созревания) продолжение: Диагностика гипоталамо-гипофизарной недостаточности: - Жалобы – на отсутствие менструации (не было ни одной), слабое развитие молочных желез и бесплодие. - Клинические признаки – диспропорция телосложения, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, молочных желез. - Гормональные показатели – снижение уровня ФСГ, ЛГ, гипоэстрогения, гипопрогестеронемия, уровень пролактина в норме или повышен, по данным тестов функциональной диагностики – ановуляция. - УЗИ и лапароскопия - свидетельствуют о наличии фолликулярного аппарата (в отличие от яичниковой недостаточности). - Иногда изменения на краниограммах в виде гиперостозов костной ткани, малого турецкого седла, выраженных «пальцевых вдавлений». Наиболее информативным в этих случаях является МРТ. продолжение: Тактика ведения больных с гипогонадотропной аменореей: - Если диагностировано поражение на уровне гипоталамуса и женщина заинтересована в беременности - стимуляция овуляции с использованием гонадотропин-рилизинг-гормона. - При гипофизарной недостаточности лечение должно быть дифференцированным. - При изолированной гипофизарной недостаточности с врожденным дефицитом гонадотропинов заместительная гормонотерапия для развития вторичных половых признаков (эстрогены с 1-го по 25 день цикла с добавлением через 3-4 месяца гестагена с 26-го дня цикла в течение 7 дней (утрожестан, дуфастон) с целью предотвращения гиперплазии эндометрия и молочных желез). Первичная аменорея при недостаточности функции яичников: Характеризуется повышением секреции гонадотропинов в связи со значительным снижением или отсутствием стероидогенной функции яичников – гипергонадотропная форма аменореи. Причины гипергонадотропной первичной аменореи генетические аномалии, проявляющиеся полным отсутствием гонад (агенезия) или дефектом их развития. Эти дефекты могут быть связаны с хромосомными аномалиями. Типичная форма дисгенезии гонад (синдром ШерешевскогоТернера) - полное отсутствие Х-хромосомы: низкий рост (не превышает 150-155 см); отсутствие менархе; половой инфантилизм; отсутствие молочных желез или выраженная их гипоплазия; соматические аномалии в виде вальгусной деформации локтей, широкой грудной клетки, коарктации аорты; при рождении - малая масса тела, отечность; короткая шея со складками; дефекты сердечно-сосудистой системы, мочевыводящих путей и др.; у некоторых больных - патология щитовидной железы, нарушение толерантности к глюкозе; наличие кариотипа 45Х0; отсутствие полового хроматина, повышение уровня ФСГ (в 10 и более раз выше нормы) при крайне низких показателях уровня эстрадиола. Тактика ведения - заместительная терапия эстрогенами для стимуляции развития вторичных половых признаков, предотвращения остеопороза и метаболических нарушений. Чистая форма дисгенезии гонад: o o o o o o o o основная жалоба – аменорея; соматические аномалии отсутствуют; больные обычного роста, нормального или интерсексуального евнухоидного телосложения с увеличенными размерами грудной клетки и ног, уменьшенными размерами таза; наличие признаков инфантилизма: недоразвиты наружные половые органы, молочные железы, матка; при УЗИ - тяжи на месте матки и яичников; костный возраст отстает от календарного на 3-4 года; кариотип 46ХХ с нормальным или сниженным содержанием полового хроматина или кариотип 46ХУ (синдром Свайера), при котором половой хроматин значительно снижен или отсутствует; при лапароскопическом исследовании - обнаруживают матку и маточные трубы, белесоватые образования вместо яичников, иногда с несколькими примордиальными фолликулами. Тактика ведения – длительная заместительная эстроген- и эстрогенгестагенная терапия с целью закрытия зон роста (у высоких девушек), развития вторичных половых признаков, снижения гонадотропной активности. Смешанная форма дисгенезии гонад (дисгенезия семенников): кариотип 46ХУ, иногда с мозаицизмом, структурными изменениями хромосом; половой хроматин всегда отрицательный; признаки маскулинизации (могут появиться до и после периода полового созревания); отсутствие молочных желез и менструаций; широкие плечи, ширококостность, узкий таз; при гинекологическом исследовании - наряду с маленькой маткой (иногда в виде тяжа), увеличение клитора при нормально развитых наружных половых органах; при УЗИ — маленькая матка, увеличенная с одной стороны гонада, тяж вместо другой гонады. Гонады расположены на месте яичника или в паховой области; секреция гонадотропных гормонов значительно повышена, секреция эстрогенов минимальная; вероятность частого развития опухолей из дисгенетичной гонады; повышение уровня тестостерона в крови. При наличии любой формы дисгенезии гонад - оперативное удаление гонад в связи с частым перерождением их в гормонально-активные, иногда в злокачественные опухоли, с последующим назначением заместительной гормональной терапии. При гистологическим подтверждении злокачественности процесса гормонотерапия не проводится. Возможно применение фитоэстрогенов - не обладают пролиферативной активностью. Врожденный дефект синтеза гормонов. - Синдром тестикулярной феминизации: формируется на фоне врожденного дефекта андрогенных рецепторов; кариотип 46ХУ; характеризуется наличием тестикул, развитием мужских половых органов; лобковое и подмышечное оволосение отсутствуют; выделяющиеся в небольшом количестве эстрогены способствуют некоторой феминизации, в частности развитию молочных желез; отсутствуют матка и верхняя часть влагалища. Лечение должно быть поэтапным: Хирургическое лечение. Удаление тестикул, т.к. они часто подвергаются малигнизации. Длительная заместительная гормонотерапия с целью развития вторичных половых признаков и профилактики всех изменений, связанных с гипоэстрогенией. Анатомические причины первичной аменореи. Атрезия девственной плевы – полное отсутствие отверстия в ней. Лечение - хирургическое – крестообразный разрез гимена для обеспечения оттока менструальной крови. Агенезия влагалища – полное его отсутствие, на месте влагалища иногда пальпируется небольшое углубление. Аплазия влагалища – отсутствие части влагалища, может отсутствовать верхняя, средняя, нижняя части влагалища. Жалобы - различной интенсивности болевой синдром, обусловленный развитием гематокольпоса, циклический характер болей. Иногда гематокольпос нагнаивается, возможно развитие гематометры. Лечение хирургическое – рассечение влагалища, его пластика. продолжение: Аплазия матки. - изолированная аплазия матки; - аплазия матки и влагалища (матка и влагалище представляют собой рудиментарные тяжи без полости или с маленькой полостью). Жалобы - отсутствие менструаций, невозможность половых контактов, иногда викарные менструации (носовые кровотечения, кровоизлияния под коньюнктиву глаз), циклические тянущие боли внизу живота, нагрубание молочных желез. УЗИ - яичники фолликулов. развиты правильно с достаточным числом Гормональные показатели - в пределах нормы. Кариотип - 46ХХ. Лечение – хирургическое с применением различных сложных методов и модификаций кольпопоэза, как правило, из брюшины или сигмовидной кишки. ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ нарушение менструальной функции, характеризующееся отсутствием менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин, которые с менархе имели регулярный ритм менструаций. Этиология вторичной аменореи: гипоталамо-гипофизарные (функциональные и органические) нарушения; патологические состояния яичников и органов-мишеней (шейки и матки); заболевания других эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы); некоторые соматические заболевания (туберкулез, лейкоз); прием лекарственных препаратов, лучевой и химиотерапии. Методы исследования пациенток с вторичной аменореей: Анамнез: Гормональное обследование: определение уровня пролактина, Рентгенологические анализ наследственных факторов, сведений о соматических заболеваниях, оперативных вмешательствах, черепно-мозговых травмах, условий жизни, тяжелых стрессовых ситуаций, предшествующих прекращению менструаций (аборты, самопроизвольные выкидыши, осложненные роды), влияния физического и умственного перенапряжения, психогенных факторов, медикаментозной и других видов терапии, в том числе прием КОК, резкое снижение веса. ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, ДЭА, ДЭАС, ТТГ, Т4своб, антител к тиреоглобулину. методы и консультация окулиста: краниограмма, обследование глазного дна и полей зрения на белую и цветную метки. Гормональные пробы прогестероновая проба). (наиболее часто проводится Уровни поражения при возникновении вторичной аменореи без галактореи на фоне нормопролактинемии: гипоталамо-гипофизарная дисфункция; нарушение функционального состояния яичников; патологические изменения в матке (синдром Ашермана). Вторичная аменорея, обусловленная гипоталамо-гипофизарной дисфункцией: характеризуется нормальным или сниженным уровнем ФСГ и ЛГ при положительной прогестероновой пробе. признаки опухоли турецкого седла на рентгенограммах отсутствуют. Лечение: - нормализация веса и психоэмоционального состояния; - седативная терапия; - психотропные препараты; - витамины; - циклическая и заместительная гормональная терапия (климонорм, дивина, фемостон). Следует помнить о вторичной аменорее, возникающей на фоне высокого базального уровня ФСГ и ЛГ, обусловленной опухолью гипофиза. В данном случае о наличии опухоли свидетельствуют неврологические симптомы, головная боль, нарушение зрения и данные краниографии. Вторичная аменорея на фоне нарушения функции яичников. выявляется повышенный в 2-4 раза уровень ФСГ и ЛГ на фоне выраженного снижения уровня эстрогенов; при УЗИ – отмечается нарушение процессов овуляции, формирование поликистозных яичников, значительное сокращение фолликулярного запаса яичников, вплоть до полного их отсутствия. Синдром резистентных яичников – развивается у женщин моложе 35 лет, связан с неполноценным развитием фолликулярного аппарата, аутоиммунными процессами или влияниями повреждающих факторов (лучевая, химиотерапия). Большая часть пациенток страдает первичным бесплодием, отсутствуют симптомы ранней менопаузы, особенно вегето-сосудистые. Синдром истощения яичников - развивается у женщин до 38 лет, сопровождается выраженными вегето-сосудистыми симптомами, связан с наследственной предрасположенностью к хромосомным аномалиям: наличие трех Х-хромосом. Женщины данной группы имеют своевременное менархе, хорошо развитые вторичные половые признаки, многие из них успевают реализовать репродуктивную функцию. Клинически картина вторичной аменореи развивается на фоне значительного повышения уровня ФСГ и ЛГ и выраженной гипоэстрогении, степень атрофических и инволютивных изменений молочных желез зависит от возраста прекращения менструаций и длительности аменореи. Аутоимунное поражение яичников - это нарушение, проявляющееся преждевременным угасанием функции яичников или преждевременной менопаузой. В яичниках выявляются нормальные по виду примордиальные фолликулы. Преждевременная менопауза характеризуется возрастным угасанием функционального состояния яичников до 40 лет. Клиническими проявлениями этого периода являются ранние вегето-сосудистые и урогенитальные симптомы. Вторичная аменорея при патологии матки. Синдром Ашермана (внутриматочные сенехии) – вторичная аменорея при поражении базальной мембраны эндометрия. Развивается после родов, выкидышей или абортов, диагностического выскабливания, на фоне туберкулезного эндометрита. Лечение – оперативная гистероскопия с разделением внутриматочных сенехий, затем в течение 3 месяцев циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестагенами. Аномальное маточное кровотечение (АМК) – любое маточное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста. Параметры нормального менструального цикла: регулярность с отклонениями не более 2-3 дней, длительность менструального цикла 2438 дней с продолжительностью менструального кровотечения 4-8 дней и кровопотерей не более 80-100мл. -острые - эпизод обильного кровотечения, требующего немедленного медицинского вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери, может возникнуть как внезапно, так и на фоне хронического АМК. -хронические – увеличение продолжительности менструального кровотечения, укорочение менструального цикла, повышение объема менструальной кровопотери более 80-100 мл в течение последних 6 месяцев, что, как правило, не требует экстренного врачебного вмешательства; -межменструальные – характеризуются обычно незначительными кровянистыми выделениями между четко предсказуемыми сроками менструации. Классификационная система (PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста. ► PALM (ладонь) ► Р – polyp (полип) ► А – adenomyosis (аденомиоз) ► L- leiomyoma (лейомиома) ► М – malignansy, hyperplasia (малигнизация и гиперплазия) COEIN (монета) ► C – coagulopathy (коагулопатия) ► О – ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) ► Е – endometrial (эндометриальная дисфункция) ► I – iatrogenic (ятрогенная) ► N – not yet classified (еще не классифицированная) Лечение АМК ► -вазоконстрикторы – реместип, вазопрессин; ► -улучшающие агрегационные свойства тромбоцитов – этамзилат; ► -новосэвен, транексам, СЗП; ► -Кок, гестагены, ВМС «Мирена», агонисты/антагонисты гонадотропных рилизинг-гормонов, препараты железа. ► К хирургическим методам относят радикальные (гистерэктомию или миомэктомию) и малоинвазивые методы (эма, крио-радио-УЗ аблация эндометрия, гистероскопическая резекция эндометрия или узлов, полипов). Спасибо за внимание !
