1 ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД «ПРИКАРПАТСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ВАСИЛЯ СТЕФАНИКА» МОН УКРАЇНИ ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ МОЗ УКРАЇНИ Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису ВАСИЛИК ТАРАС ПЕТРОВИЧ УДК 611.736+617.55-007.43+615.825+616-073 ДИСЕРТАЦІЯ МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСОБІВ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ПІСЛЯ ГЕРНІОПЛАСТИКИ 14.03.01 – нормальна анатомія Подається на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей, результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело ____________ Василик Т. П. Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Василюк Сергій Михайлович Івано-Франківськ – 2021 2 АНОТАЦІЯ Василик Т. П. Морфо-функціональне обґрунтування засобів фізичної реабілітації після герніопластики – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 “Нормальна анатомія” (Медичні науки). – ДВНЗ «Прикарпатський національний університет імені Василя Стефаника» МОН України, 2021. Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, Івано-Франківськ, 2021. На сучасному етапі розвитку герніології триває активний пошук способів підвищення ефективності різних методичних підходів до пластики вентральних гриж як в експериментальному, так і в клінічному напрямках. При цьому залишаються недостатньо вивченими структурно-функціональні зміни нейром’язових закінчень (НМЗ) у ділянці формування рубцевої тканини, особливо в період сполучнотканинних її реорганізації, компонентів та а також стан м’язових мікросудинних, волокон (МВ) у післяопераційному періоді. Тому метою роботи було встановити закономірності морфо- функціональної організації прямого м’яза живота щура в нормі, при змодельованій вентральній грижі, герніопластиці проленовим імплантом та електростимуляції. Морфологічне дослідження проводили на матеріалі, отриманому від 85 білих щурів-самців масою 180-200 г. Усі тварини були поділені на інтактну (контрольну) і дослідну (експериментальну) групи. В інтактну (контрольну) групу увійшло 24 тварини (по 6 на кожен термін досліду), яким не проводили жодних маніпуляцій. Дослідні (експериментальні) щури поділялись на 3 групи. До 1-ї групи увійшло 20 щурів, яким моделювали вентральну грижу шляхом висікання ділянки м’язово-апоневротичного шару вентральної 3 черевної стінки розмірами 2,5х0,5 см по серединній лінії у вигляді лінійної рани і пошарово ушивали дефект шляхом натягнення і зіставлення країв рани. До 2-ї групи увійшло 20 щурів, після висічення аналогічної ділянки без попереднього натягнення і безпосереднього зіставлення країв дефекту здійснювали імплантацію під апоневроз прямого м’яза живота проленового протезу розмірами 3х2 см з наступним відновленням шкірного покриву. До 3-ї групи увійшов 21 щур, яким проводили оперативне втручання, аналогічне щурам 2-ї групи, а в післяопераційному періоді проводили електростимуляцію (ЕС). Дана група була поділена на 3а, 3б, 3в підгрупи (по 7 тварин у кожній). Тварини після оперативного втручання отримували фізіотерапевтичний курс імпульсним електричним струмом за допомогою електронейроміостимулятора “Нейропульс”. З метою виявлення найбільш ефективного режиму стимуляції тваринам 3а підгрупи проводили електростимуляцію (ЕС) з частотою імпульсів 10 Гц, тваринам 3б підгрупи з частотою імпульсів 100 Гц, тваринам 3в підгрупи – з частотою імпульсів 1000 Гц. ЕС проводили щодня по 2 хв протягом 10 днів. Курси стимуляції повторювали тричі з 20-денними перервами. Забір матеріалу в 1-й і 2-й групах проводили на 10-у, 30-у , 60-у та 90-у доби після оперативного втручання, а в 3-й групі – на 90-у добу після експерименту. У статевозрілих інтактних щурів прямий м’яз живота займає всю вентральну стінку живота від лобкового симфізу до грудини. Прямий м’яз має типову будову скелетних м’язів і характеризується такими морфометричними параметрами: відносна площа сполучної тканини складає 8,12±0,15%, жирової тканини – 4,25±0,41% МВ – 87,63±6,51 %; площа поперечного перерізу МВ становить 1756,23±94,38 мкм2; об’ємна щільність мітохондрій у МВ становить 15,64±3,24%, міофібрил – 57,89±3,24%, саркоплазматичної сітки – 4,39±0,56%; кількість МВ на 0,1 мм2 площі прямого м’яза живота становить 34,8±6,73, а кількість капілярів – 53,5±4,27, при цьому на одне МВ припадає 1,53±0,24 капіляра. 4 У прямому м’язі НМЗ мають площу 525,37±30,24 мкм2, при цьому галуження рухового аксону становить 6,5±0,57 терміналі. До складу НМЗ входить декілька нейром’язових синапсів (НМС), які мають свою синаптоархітектоніку, що характеризується такими кількісними ознаками: площа – 7,26±0,84 мкм2; довжина синаптичного контакту – 2,38±0,2 мкм; кількість складок засинаптичної перетинки (СЗП) – 14,6±1,21 при їх довжині 2,84±0,12 та відстані між ними 0,23±0,01 мкм; ширина активної зони – 0,21±0,01 мкм, а її довжина 0,83 ± 0,02 мкм; кількість синаптичних пухирців у ділянці НМС – 256,39±24,81, у ділянці активної зони –10,63±0,47. У тварин 1-ї і 2-ї дослідних груп упродовж 1-о тижня після моделювання дефекту вентральної черевної стінки спостерігалось асептичне запалення, ознаки якого зникли самостійно без проведення антибіотикотерапії. На 10-у добу експерименту процес загоєння післяопераційного дефекту мав чіткий фазовий характер та відповідав загальним етапам формування рубця. При моделюванні вентральної грижі та її герніопластики проленовим протезом було відмічено зростання відносної площі сполучної тканини, що було найвищим у 1-й групі тварин упродовж 1-го місяця після операції. До 3-го місяця експерименту відносна площа сполучної тканини у 1-й і 2-й групах тварин зменшується на тлі зростання відносної площі МВ. Слід зазначити що остання через 90 днів від початку експерименту в 2-й групі тварин є в 1,3 раза більшою за таку в 1-й групі тварин. Інтерес представляють результати аналізу процесів неоваскулогенезу в зоні формування рубця. Так, численна щільність гемокапілярів у досліджуваних групах на 10-у добу була максимальною і перевищувала інтактні показники. У тварин 1-ї групи щільність капілярів характеризувалася чіткою тенденцією до зростання протягом 1-го місяця експерименту, після чого наступала фаза зниження значень до 90-ї доби. Натомість у тварин 2-ї групи кількість капілярів, починаючи з 30-ї доби експерименту, зростала, проте і на 90-у добу залишалась меншою за інтактні показники. Ця обставина, безперечно, вказує на більш адекватні гемодинамічні характеристики рубцевої 5 тканини тварин 2-ї групи. Значні порушення мікроциркуляції і хірургічне пошкодження вентральної черевної стінки під час моделювання вентральної грижі та її герніопластики призводять на 10-у–30-у доби до вакуольної дистрофії, парціального і колікваційного некрозу МВ. У віддалені післяопераційні терміни (60–90-у доби) відмічаються компенсаторно-відновні процеси, що проявляються диференціацією міосателіоцитів у МВ, внутрішньоклітинною регенерацією МВ. Такі процеси є більш вираженими у тварин 2-ї групи. Натомість у тварин 1-ї групи виявлено високий вміст сполучної тканини, невелику чисельність капілярів, наявність у МВ вогнищевих деструктивних порушень мітохондріального і міофібрилярного апарату, що призводять до атрофії та склерозу прямого м’яза живота на 90-у добу експерименту. Через 10 днів від початку моделювання вентральної грижі у тварин 1-ї групи закінчення МНВ є обірваними, без термінальних галужень аксона внаслідок їхньої травми, натомість у тварин 2-ї групи НМЗ є збереженими, проте їх значно зменшеним числом галужень термінального відділу аксона відповідно в 2,3-1,7 раза, що призводить до зменшення площі НМЗ на 47 % та 31% відповідно. На 30-у добу спостерігається прогресування периаксональних та активація дегенеративних процесів у більшості МНВ та НМС. У 1-й групі тварин на 60-90-у доби ми простежували подальше зменшення площі НМЗ та деструктивні зміни в НМС, які проявлялись зменшенням їхньої площі, довжини синаптичного контакту, кількості СЗП та зростанням відстані між ними. При цьому на електроміографії (ЕМГ) відмічалось збільшення активності введення, зменшення сумарної амплітуди та середньої тривалості потенціалів дії РО, збільшення поліфазності та спонтанної активності, порівняно з інтактними тваринами. На 90-у добу в НМС 1-ї групи тварин кількість синаптичних пухирців була на 25,3% більшою за інтактні показники, що вказує на недостатність активної передачі імпульсу в зоні передсинаптичної перетинки. Такі зміни електричної збудливості прямого м’яза живота обумовлені, на нашу думку, змінами в МО та є 6 підтвердженням активності процесів демієлінізації і підтверджується даними гісто- ультраструктурних досліджень та даними ЕМГ. Натомість у 2-й групі тварин перебудова синаптоархітектоніки прямого м’яза живота на 60–90-у доби вказує на компенсаторно-реіннерваційні процеси, що проявляються: збільшенням площі НМС і довжини синаптичного контакту; зростанням кількості СЗП та їх довжини при зменшенні відстані між ними, зменшенням кількості синаптичних пухирців до інтактних показників. За даними ЕМГ при регенерації НМЗ наступало поступове підвищення біоелектричної активності м’язів. Метод ЕС різних режимів, застосований нами після експериментального відтворення вентральної грижі, необхідний був для перевірки доцільності їх при цій патології. Так, за умов ЕС різною частотою у тварин 3-ї групи, порівняно з 2-ю групою, відмічалось зменшення відносної площі сполучної тканини на 35,7% -59,4% при зростанні відносної площі МВ на 12,3%-27,1%. При цьому кількість капілярів на 0,1 мм2 площі прямого м’яза живота, порівняно із 2-ю групою тварин, зростає на 3,7%-19,3% і у тварин 3а підгрупи вірогідно не відрізняється від інтактних показників. У тварин 3-ї групи, порівняно з 2-ю групою, зростає площа МВ на 16,8%-50,8% (р<0,05). ЕС призводить до посилення процесів клітинної і внутрішньоклітинної регенерації. Так, у тварин 3а підгрупи спостерігаються новоутворені МВ внаслідок диференціації міосателіоцитів. Такі МВ відрізняються щільно упакованими міофібрилами та численними молодими мітохондріями, збільшенням об’ємної щільності мітохондрій і міофібрил у саркоплазмі. У 3а та 3б підгрупах тварин об’ємна щільність мітохондрій вірогідно не відрізняється від інтактної і 2-ї групи тварин, а в МВ нерідко простежується підсарколемальний набряк та лізис окремих міофібрил, руйнування мітохондріальних крист. Використання ЕС сприяло розвитку реіннерваційних процесів у прямому м’язі живота 3-ї групи тварин. При цьому ці процеси були найбільш вираженими у 3а підгрупі. Площа НМЗ 3а підгрупи тварин є найбільшою у 7 3й групі тварин і наближається до інтактних показників, що прямопропорційно пов’язано із збільшенням галужень рухового аксона. При субмікроскопічному дослідженні у тварин 3б і 3в підгруп виявляється периаксональний набряк та розволокнення ламел МО МНВ, тоді як у тварин 3а підгрупи МНВ не відрізнялись від інтактних тварин. У 3а підгрупі простежується збільшення довжини та кількості СЗП, що призводить до перебудови самого синапсу В аксоплазмі тварин 3б і 3в підгруп звертає на себе увагу мала кількість нейрофібрил і мікротрубочок, наявні мітохондрії зі зруйнованими кристами і вакуолі. Морфометричний аналіз показав: у всіх підгрупах 3-ї групи відмічалось збільшення площі та довжини синаптичного контакту, кількості СЗП, ширини та довжини активних зон передсинаптичної перетинки. При цьому слід зазначити, що такі позитивні зміни були найбільш вираженими у 3а підгрупі тварин. На ЕМГ кількість поліфазних потенціалів дії РО зменшується у 3а підгрупі до 4,05±0,11%, що знаходиться в межах допустимої норми, натомість у тварин 3б і 3в підгруп кількість поліфазних одиниць зменшується, порівняно з 2-ю групою тварин, проте є вищими за допустиму норму і становить відповідно 6,58±0,39% та 7,05±0,12%. У 2 тварин 3б підгрупи і 2 тварин 3в підгрупи на ЕМГ реєструвалися потенціали дії РО зменшеного типу, але зі збільшеним числом турнів та спонтанна активність. Отже, ЕС з частотою 10 Гц є найбільш ефективним із застосованих в експерименті режимів і призводить до відновлення кількісних морфологічних показників прямого м’яза живота. На основі отриманих результатів нами запропоновано лікувальнореабілітаційний алгоритм хворих з вентральними грижами, що включає оперативне лікування і комплексну програму післяопераційної фізичної реабілітації в поєднанні з електростимуляцією з частотою імпульсів 10 Гц, що, в свою чергу, дозволило скоротити перебування хворих на непрацездатності після герніопластики в середньому з 36,6 до 27,4 дня. лиску 8 Наукова новизна одержаних результатів. За допомогою комплексних методів дослідження доповнено дані про структурну організацію прямого м’яза живота в нормі. Уперше описано кількісні, якісні та функціональні показники нейром'язових закінчень (НМЗ) прямого м’яза живота інтактних щурів-самців. Новими є відомості про морфологічну перебудову прямого м’яза живота при змодельованій вентральній грижі та її герніопластиці проленовим протезом. Уперше встановлена структурно-функціональна перебудова НМЗ після герніопластики, як основного фактора спотворення еферентного потоку нервових імпульсів, що може бути першопричиною деструктивних змін у МВ та їх слабкості у післяопераційному періоді. Доведено, що порушення кровопостачання та іннервації прямого м’яза живота призводить до його атрофії та склерозу на 90-у добу моделювання вентральної грижі, що підтверджується кількісними і якісними морфологічними змінами та даними електроміографії (ЕМГ). Уперше доведено, що використання проленового протезу призводить до компенсаторно-реіннерваційних процесів у НМЗ прямого м’яза живота на 6090-ту доби та сприяє регенерації МВ, що супроводжується поступовим підвищенням біоелектричної активності м’яза. Уперше доведено, що електростимуляція (ЕС) з частотою 10 Гц є найбільш ефективним із застосованих в експерименті режимів і призводить до відновлення МВ шляхом активації клітинних і внутрішньоклітинних регенераційних процесів та сприяє розвитку компенсаторно-реіннерваційних процесів у НМЗ прямого м’яза живота, що в сукупності відновлює його біоелектричну активність. На основі отриманих морфологічних результатів уперше запропоновано лікувально-реабілітаційний алгоритм ведення хворих з вентральними грижами, що включає оперативне лікування і комплексну програму післяопераційної фізичної реабілітації в поєднанні з ЕС з частотою імпульсів 9 10 Гц, що, в свою чергу, дозволило скоротити перебування хворих на листку непрацездатності після герніопластики, в середньому, на 9-10 днів. Ключові слова: прямий м’яз живота, нейром’язовий синапс, гемомікроциркуляторне русло, вентральна грижа, електроміографія. SUMMARY Vasylyk T.P. Morphofunctional substantiation of means of physical rehabilitation after hernioplasty. – Qualifying scientific work on the rights of manuscript. Dissertation on competition of scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.03.01 “Normal Anatomy” (Medical sciences). – SHEE «Vasyl Stefanyk Precarpathian National University», Ministry of Education and Science of Ukraine, 2021. Ivano-Frankivsk National Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, Ivano-Frankivsk, 2021. At the present stage of development of herniology, the ways of increasing the effectiveness of various methodological approaches to the repair of ventral hernias in both experimental and clinical areas are searched. In addition, the structural and functional changes of neuromuscular endings (NMEs) in the area of scar tissue formation, especially during its reorganization, as well as the condition of microvascular, connective tissue components and muscle fibers (MFs) in the postoperative period are not sufficiently studied. Therefore, the aim of the study was to establish the patterns of morphofunctional organization of a rat’s rectus abdominis muscle, with simulated ventral hernia, hernioplasty with a prolene implant and electrical stimulation. Morphological study was performed on material obtained from 85 white male rats weighing 180-200 g. All animals were divided into intact (control) and experimental groups. The intact (control) group included 24 animals (6 rats for each experimental period), which did not undergo any manipulations. 10 Experimental rats were divided into 3 groups. Group 1 included 20 rats with simulated ventral hernia by excising a 2.5х0.5 cm section of the muscular-aponeurotic layer of the anterior abdominal wall along the midline and suturing the defect in layers by stretching and matching the edges of the wound. Group 2 included 20 rats. After excision of a similar area without prior stretching and direct matching of the defect edges, the implantation of the prolene prosthesis (size 3x2 cm) under the aponeurosis of the rectus abdominis (prolene mesh, mesh prosthesis “Prolene”), followed by skin restoration, was carried out. Group 3 included 21 rats which underwent surgery similar to the operation in group 2 with the following electrical stimulation (ES) in the postoperative period. This group was divided into 3a, 3b, 3c subgroups (7 rats in each subgroup). Animals after surgery received a physiotherapy course with a pulsed electric current using an electroneuromyostimulator “Neuropulse”. In order to identify the most effective mode of stimulation, animals of subgroup 3a underwent electrical stimulation (ES) at a pulse frequency of 10 Hz; animals of subgroup 3b underwent ES at a pulse frequency of 100 Hz; and animals of subgroup 3c underwent ES at a pulse frequency of 1000 Hz. ES was performed daily for 2 minutes for 10 days. Stimulation courses were repeated three times with 20-day intervals. Collection of material in groups 1 and 2 was performed on the 10 th, 30th, 60th and 90th days after surgery; and in group 3 – on the 90th day after the experiment. In adult intact rats, the rectus abdominis muscle occupies the entire ventral abdominal wall from the pubic symphysis to the sternum. The rectus muscle has a typical structure of skeletal muscles and is characterized by the following morphometric parameters: the relative area of connective tissue is 8.12±0.15%, adipose tissue – 4.25±0.41%, MFs – 87.63±6.51%; the cross-sectional area of MFs is 1756.23±94.38 μm2; the volume density of mitochondria in MFs is 15.64±3.24%, myofibrils – 57.89±3.24%, sarcoplasmic reticulum – 4.39±0.56%; the number of MFs per 0.1 mm2 of rectus abdominis is 34.8±6.73, and the number of capillaries is 53.5±4.27, with 1.5±0.24 capillaries per one MF. 11 In the rectus muscle, the area of NMEs is 525.37±30.24 μm2, with the branching of the motor axon being 6.5±0.57 in terminals. The NMEs include several neuromuscular synapses (NMS) with their own synaptoarchitectonics, which is characterized by the following quantitative features: area – 7.26±0.84 μm2; the length of the synaptic contact – 2.38±0.2 μm; the number of folds of the postsynaptic membrane (FRM) – 14.6±1.21 with a length of 2.84±0.12 and a distance between them of 0.23±0.01 μm; the width of the active zone – 0.21 ± 0.01 μm, and its length is 0.83±0.02 μm; the number of synaptic vesicles in the NMS area is 256.39±24.81, in the active zone – 10.63±0.47. In animals of experimental groups 1 and 2, within 1 week after modelling of the defect of the anterior abdominal wall, aseptic inflammation was observed, the symptoms of which disappeared on their own without antibiotic therapy. On the 10 th day of the experiment, the healing process of the postoperative defect corresponded to the general stages of scar formation. In the simulation of ventral hernia and hernioplasty with a prolene prosthesis, an increase in the relative area of the connective tissue was noted, which was the highest in group 1 during the 1st month after surgery. By the 3d month of the experiment, the relative area of the connective tissue in groups 1 and 2 decreases with increasing relative area of MFs. It should be noted that 90 days after the start of the experiment in group 2 this area is 1.3 times greater than that in group 1. The results of the analysis of the processes of neovasculogenesis in the area of scar formation are of great interest. Thus, the numerical density of hemocapillaries in the study groups on the 10th day was absolute and exceeded the values in intact group. In animals of group 1, the density of capillaries was characterized by a clear tendency to increase during the 1st month of the experiment, after which there was a phase of decreasing values till the 90th day. In contrast, in animals of group 2, the number of capillaries increased from the 30th day of the experiment, but remained lower than values in intact group even on the 90 th day. Of course, this fact indicates more adequate hemodynamic characteristics of the scar tissue of animals in group 2. Severe microcirculation disorders and surgical damage to the anterior abdominal 12 wall during modelling of ventral hernia and hernioplasty lead to vacuolar dystrophy, partial and colic necrosis of MFs on the 10-30th days. In the long-term postoperative period (60-90 days) there are compensatory-restorative processes, manifested by the differentiation of myosateliocytes into myosiplasts and intracellular regeneration of MFs. Such processes are more pronounced in animals of group 2. In contrast, in animals of group 1, high connective tissue content, a small number of capillaries, and the presence of focal destructive disorders of the mitochondrial and myofibrillar apparatus in MFs, leading to atrophy and sclerosis of the rectus abdominis muscle on the 90th day of the experiment were found. 10 days after the start of ventral hernia modelling in animals of group 1, the endings of MNFs are torn off without terminal branches of the axon due to their injury, while in animals of group 2 the NMEs are intact, however, the number of branches of the terminal section of the axon decreases by 2.3-1.7 times, which leads to a decrease in the area of the NMEs by 47% and 31%, respectively. On the 30 th day, there is progression of periaxonal processes and activation of degenerative processes in most MNFs and NMSs. In animals of group 1, on the 60-90th days, a further decrease in the area of NMEs and destructive changes in NMSs manifested by a decrease in their area, length of synaptic contact, the number of FPMs and increasing distance between them, were noted. Electromyography (EMG) showed an increase in the activity of the introduction, a decrease in the total amplitude and average duration of the action potentials of the motor unit, an increase in polyphasic and spontaneous activity, compared with intact animals. On the 90th day in the NMSs of animals of group 1, the number of synaptic vesicles was 25.3% higher than in intact group, which indicates a lack of active impulse transmission in the area of the presynaptic membrane. Such changes in the electrical excitability of the rectus abdominis muscle are due to changes in the medullary sheath; they prove the activity of demyelination processes and are confirmed by histo-ultrasound studies and EMG data. In contrast, in animals of group 2 the rearrangement of the synaptoarchitectonics of the rectus abdominis muscle on the 60-90th days indicates 13 compensatory-reinnervation processes, which are manifested by: increase in the area of NMSs and the length of synaptic contact; increase in the number of FPMs and their length while reducing the distance between them, decrease in the number of synaptic vesicles to values of intact group. During the regeneration of NMEs, there was a gradual increase in muscle bioelectrical activity according to EMG. The ES method, applied by us after experimental reproduction of a ventral hernia was necessary for check of expediency of various modes in this pathology. Thus, ES at different frequency was applied to animals of different groups and led to the following changes: in animals of group 3, compared with group 2, there was a decrease in the relative area of connective tissue by 35.7%-59.4% with an increase in the relative area of MFs by 12.3%-27.1%. The number of capillaries per 0.1 mm2 of rectus abdominis area, compared with group 2, increases by 3.7%-19.3%, and in animals of subgroup 3a probably does not differ from values in intact group. In animals of group 3, compared with group 2, the area of MFs increases by 16.8%50.8% (p<0.05). ES leads to increased processes of cellular and intracellular regeneration. Thus, in animals of subgroup 3a, newly formed MFs are observed due to myosateliocyte differentiation. Such MFs are characterized by densely packed myofibrils and numerous young mitochondria, an increase in the bulk density of mitochondria and myofibrils in the sarcoplasm. In subgroups 3a and 3b, the bulk density of mitochondria probably does not differ from the intact group and group 2, and in MFs, subsarcolemic edema and lysis of individual myofibrils, destruction of mitochondrial cristae are often observed. The application of ES promoted the development of reinnervation processes in the rectus abdominis muscle in animals of group 3. These processes were most pronounced in subgroup 3a. The area of NMEs in animals of subgroup 3a is the largest in group 3 and is close to values of intact group, which is directly proportional to the increase in the branches of the motor axon. Submicroscopic examination of animals of subgroups 3b and 3c revealed periaxonal edema and defibering of lamellae of medullary sheath of medullated fibers, whereas medullated fibers of 14 animals in subgroup 3a did not differ from those of intact animals. In subgroup 3a, there is an increase in the length and number of FPMS, which leads to the rearrangement of the synapse. In the axoplasm of animals of subgroups 3b and 3c, a small number of neurofibrils and microtubules, mitochondria with destroyed cristae and vacuoles are noticeable. Morphometric analysis showed that in all subgroups of group 3 there was an increase in the area and length of synaptic contact, the number of FPMs, width and length of active zones of the presynaptic membrane. It should be noted that such positive changes were most pronounced in animals of subgroup 3a. EMG showed that the number of polyphasic action potentials of motor unit decreases to 4.05±0.11% in subgroup 3a, which is within the allowable norm, while in animals of subgroups 3b and 3c the number of polyphasic units decreases, compared to group 2 but is higher than the permissible norm and is 6.58±0.39% and 7.05±0.12%, respectively. In 2 animals of subgroup 3b and 2 animals of subgroup 3c, the action potentials of motor unit are of the reduced type, but the number of turns and spontaneous activity are increased Thus, the ES at a frequency of 10 Hz is the most effective experimental mode that leads to the restoration of quantitative morphological parameters of the rectus abdominis muscle. Based on the results, a treatment and rehabilitation algorithm for patients with ventral hernias was proposed by us. It includes surgical treatment and a comprehensive program of postoperative physical rehabilitation in combination with electrical stimulation with a pulse rate of 10 Hz, which, in turn, reduced patients’ being on sickleave after hernioplasty for about 36.6 to 27.4 days. Scientific novelty of the obtained results. With the help of complex research methods, the data on the structural organization of the rectus abdominis muscle in the normal state were supplemented. For the first time, quantitative, qualitative and functional parameters of NMEs in the rectal muscle of the intact male rats have been described. 15 There information on morphological rearrangement of the rectus abdominis muscle with simulated ventral hernia and hernioplasty with a prolene prosthesis is novel. For the first time, the structural and functional rearrangement of NMEs after hernioplasty was established as the main factor in the disruption of the efferent flow of nerve impulses, which may be the root cause of destructive changes in MFs and their weakness in the postoperative period. It was proved that impaired blood supply and innervation of the rectus abdominis muscle leads to its atrophy and sclerosis on the 90th day of ventral hernia modelling, as evidenced by quantitative and qualitative morphological changes and EMG data. It was proved for the first time that the use of a prolene prosthesis leads to compensatory-reinnervation processes in NMEs of the rectus abdominis muscle on the 60-90th days and promotes the regeneration of MFs, accompanied by a gradual increase in muscle bioelectrical activity. It was proved for the first time that ES at a frequency of 10 Hz is the most effective mode used in the experiment and it leads to the restoration of MFs by activating cellular and intracellular regenerative processes promoting the development of compensatory-reinnervation processes in NMEs of the rectus abdominis muscle, which totally restores its bioelectrical activity. Based on the obtained morphological results, we first proposed a treatment and rehabilitation algorithm for patients with ventral hernias, which includes surgical treatment and a comprehensive program of postoperative physical rehabilitation in combination with electrical stimulation with a pulse frequency of 10 Hz, which, in turn, reduced patients’ being on sickleave after hernioplasty for about 9-10 days. Key words: rectus abdominis muscle, neuromuscular hemomicrocirculatory tract, ventral hernia, electromyography. synapse, 16 Список публікацій здобувача за темою дисертації: Наукові праці, в яких опубліковані основні наукові результати дисертації: 1. Василик ТП, Василюк СМ, Попель СЛ. Пластика вентральної грижі проленовим імплантом: реакція нервово-м’язових закінчень передньої черевної стінки. Art of Medicine. 2018; 8(4): 17–20. 2. Василик ТП. До обгрунтування електроміографії як методу оцінки ефективності програми фізичної реабілітації пацієнтів з паховими грижами. Вісник проблем медицини і біології. 2018; 4: 232–237. 3. Vasylyk TP. Hysto-ultrastructural changes in abdominal muscles with ventral hernia and after physical rehabilitation in the post-operative period at alloplastic. Surgery. Officsal journal of the Bulgarian surgical society. 2019; 2: 77– 83. 4. Василик ТП. Вплив електростимуляції на структурно- функціональну характеристику м’язів передньої стінки живота. Буковинський медичний вісник. 2019; 91(3): 16–22. 5. Василик ТП. Гістометрична та ультраструктурна організація нервово-м’язових закінчень м’язів передньої стінки живота при постопераційній вентральній грижі. Art of Medicine. 2020; 1: 50-55. Наукові праці, які засвідчують апробацію матеріалів дисертації: 6. Василик ТП. Порівняльний клініко-морфологічний аналіз пацієнтів з паховими грижами. Актуальні питання сучасної хірургії: мат-ли наук.-практ. конф. з міжнар. участю. Хірургія України. 2018; 68(4), Додаток № 1: 40–45. 7. Василик ТП, Коваль МВ, Гриб ВА, Василюк СМ, Попель СЛ. Електроміографічне обґрунтування засобів фізичної реабілітації післяопераційних вентральних гриж. Терапевтичні читання: сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів (присвячені пам’яті академіка НАМН України Є.М. Нейка: мат-ли ІІІ-ї Міжнародної науково- 17 практичної конференції: зб. тез., 2018 Жовт. 4-5 Івано-Франківськ; Яремче. Івано-Франківськ; Яремче; 2018. с. 10–11. 8. Василик ТП, Василюк СМ, Попель СЛ. Ультраструктурні зміни скелетних м’язів і їх нервово-м’язових закінчень при вентральних грижах. Теорія та практика сучасної морфології: матеріали другої Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю: зб. наук. робіт. 2018 Жовт.10-12; Дніпро. Дніпро; 2018. с. 28–30. 9. Василик ТП, Василюк СМ. Засоби фізичної реабілітації при вентральних грижах. Фізичне виховання, спорт та фізична реабілітація: проблеми і перспективи розвитку: матеріали Міжнародної науково- практичної конференції; 2018 листоп. 9-10; Київ. Київ; 2018. с. 71–76. 10. Василик TП, Коваль MВ. Оцінка ефективності програми фізичної терапії пацієнтів з паховими грижами електроміографічним методом. The 1st International scientific and practical conference «Priority directions of science development» October 28-29, 2019. SPC «Sei-conf.com.ua», Lviv, Ukraine. 2019. c. 54–58. 18 ЗМІСТ СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 20 ВСТУП 21 РОЗДІЛ 1. МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СКЕЛЕТНИХ М’ЯЗІВ ТА ЇХ ПЕРИФЕРІЙНОГО НЕРВОВОГО АПАРАТА У ТВАРИН І ЛЮДИНИ 27 1.1. Гісто-ультраструктурна характеристика і композиція скелетних м’язів тварин і людини 27 1.2. Морфологічні та ультраструктурні зміни скелетних м’язів при дефектах передньої черевної стінки 31 1.3. Пластичність скелетних м’язів у післяопераційному періоді 35 1.4. Вплив електричного поля різної частоти на стан м’язових волокон і нейром’язових закінчень скелетних м’язів 40 1.5. До обґрунтування доцільності застосування електростимуляції м’язів у перед- і післяопераційному періоді після герніопластики 42 РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 50 2.1. Характеристика тварин та експериментального дослідження 50 2.2. Методика гістологічних досліджень 51 2.3. Методика електронно-мікроскопічного дослідження 52 2.4. Електроміографічний метод дослідження 53 2.5. Характеристика клінічних досліджень 53 2.6. Морфометричні та статистичні методи дослідження. 55 РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ ПРЯМОГО М’ЯЗА ЖИВОТА ЩУРА В НОРМІ 58 3.1. Гісто- ультраструктура прямого м’яза живота в нормі 58 3.2. Морфологічна характеристика прямого м’яза живота в нормі нейром’язових закінчень 60 3.3. Електроміографічні показники м’язів вентральної черевної 63 стінки щура в нормі 19 РОЗДІЛ 4. ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНІЗАЦІЇ МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ ПРЯМОГО М’ЯЗА ЖИВОТА ЩУРА ПІСЛЯ МОДЕЛЮВАННЯ ВЕНТРАЛЬНОЇ ГРИЖІ ТА ГЕРНІОПЛАСТИКИ 67 4.1. Морфологічна характеристика тканин у ділянці моделювання дефекту вентральної черевної стінки 67 4.2. Морфо-функціональна характеристика нейром’язових закінчень прямого м’яза живота при експериментальній вентральній грижі та її герніопластиці проленовим протезом РОЗДІЛ 5. МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНА 88 ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЯМОГО М’ЯЗА ЖИВОТА ПІСЛЯ ГЕРНІОПЛАСТИКИ З ВИКОРИСТАННЯМ ЗАСОБІВ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ 110 5.1. Гісто-ультраструктурна характеристика прямого м’яза живота після герніопластики та впливу електростимуляції 110 5.2. Морфо-функціональна характеристика прямого м’яза живота після герніопластики та впливу електростимуляції РОЗДІЛ 6. ХАРАКТЕРИСТИКА 117 ЕЛЕКТРОМІОГРАФІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ ПАЦІЄНТІВ З ВЕНТРАЛЬНИМИ ГРИЖАМИ В ДИНАМІЦІ ЛІКУВАННЯ 124 6.1. Клінічна характеристика обстежених пацієнтів на вентральні грижі 6.2. Електроміографічні 124 показники м’язів живота у пацієнтів з вентральними грижами 128 6.3. Ефективність програми післяопераційної фізичної реабілітації у пацієнтів з вентральними грижами 132 АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 138 ВИСНОВКИ 163 ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 167 СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 168 ДОДАТКИ 204 20 СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АЗ – активна зона ACST – anterior components separation technique АР – ацетилхолінові рецептори АХЕ – ацетилхолінестераза AWR – abdominal wall reconstruction БНВ – безмієлінове нервове волокно ВГ – вентральна грижа ГМЦР – гемомікроциркуляторне русло ЕМГ – електроміографія ЕС – електростимуляція МВ – м’язове волокно МНВ – мієлінове нервове волокно МО – мієлінова оболонка НВ – нервові волокна НМЗ – нейром’язове закінчення НМС – нейром’язовий синапс РО – рухова одиниця PCST – posterior components separation technique СЗП – складка засинаптичної перетинки СП – синаптичні пухирці FG – швидкі гліколітичні м’язові волокна FOG – окисно-гліколітичні м’язові волокна SO – повільні окисні м’язові волокна W1 – розмір грижових воріт до 4 см W2– розмір грижових воріт 4 -10см W3– розмір грижових воріт понад 10 см 21 ВСТУП Обґрунтування вибору теми дослідження. На сучасному етапі розвитку герніології триває активний пошук способів підвищення ефективності різних оперативних підходів щодо пластики вентральних гриж як в експериментальному [15, 108, 113, 127, 195], так і в клінічному напрямках [51, 68, 103, 107, 111 ]. Перспективність пластики післяопераційних вентральних гриж, передусім великих розмірів, не викликає сумніву і використовується як перевірений метод хірургічного лікування [61, 124, 126]. Проте ставлення спеціалістів до використання різних методів хірургічного лікування залишається неоднозначним [27, 50, 56, 68]. Це призвело до необхідності проведення широкого комплексу досліджень, присвячених аналізу загальносистемних і локальних процесів, що розвиваються після проведення такого роду операцій. Ефективність пластики передньої черевної стінки великою мірою залежить від особливостей реакції місцевих тканин у післяопераційному періоді. Найбільший інтерес у цьому відношенні становлять роботи, спрямовані на морфологічний аналіз тканин передньої черевної стінки [11, 52, 69, 83, 112]. При цьому залишаються недостатньо вивченими структурнофункціональні зміни нейром’язових закінчень (НМЗ) у ділянці формування рубцевої тканини, особливо, в період її реорганізації [45, 60, 119, 165, 173]. Комплексне вивчення структурно-функціональних явищ, які розвиваються у периферійному нервовому апараті, допоможе уточнити механізм розвитку структурного сліду адаптації м’язових волокон (МВ), а також, дозволить встановити складність порушення електрофізіологічних характеристик і накреслити шляхи корекції цих процесів при постопераційних вентральних грижах [88, 93, 102]. Поза увагою дослідників залишилися також питання впливу ненатяжних способів пластики на нейром’язові синапси (НМС) МВ та зміни провідності 22 нервових волокон на різних рівнях їхньої структурної організації [115, 239, 271]. При цьому, одиничні публікації стосуються впливу різних режимів електростимуляції МВ при вентральних грижах [37, 96, 140, 304]. Отже, пріоритетним і актуальним на сьогодні залишається вивчення структурно-функціональної організації м’язів передньої черевної стінки у нормі, їхньої перебудови при змодельованій вентральній грижі з обґрунтуванням доцільності і ефективності застосування засобів фізичної реабілітації. Зв’язок роботи з науковими темами і планами. Робота є частиною науково-дослідної теми кафедри хірургії №1 Івано-Франківського національного медичного університету: “Діагностика, хірургічна тактика та попередження післяопераційних ускладнень у хворих на хірургічні захворювання черевної порожнини” (номер держреєстрації 0112U004322). Мета дослідження – встановити закономірності морфо-функціональної організації прямого м’яза живота щура в нормі, при змодельованій вентральній грижі, герніопластиці проленовим імплантом та електростимуляції. Завдання дослідження: 1. Вивчити особливості структурної організації прямого м’яза живота та його функціональної активності в нормі. 2. Виявити характер структурних змін у прямому м’язі живота після моделювання вентральної грижі та її герніопластики. 3. Провести порівняльну морфо-функціональну оцінку кількісних та якісних змін у мієлінових нервових волокнах і нейром’язових закінченнях прямого м’яза живота після моделювання вентральної грижі та її герніопластики проленовим імплантом. 4. Дослідити особливості якісних і кількісних морфо- функціональних змін прямого м’яза живота після герніопластики проленовим імплантом та електростимуляції. 23 5. Запропонувати комплекс післяопераційної фізичної реабілітації у поєднанні з електростимуляцією у пацієнтів з вентральними грижами та оцінити його ефективність. Об’єкт дослідження – морфо-функціональна організація прямого м’яза живота в нормі, при змодельованій вентральній грижі, герніопластиці проленовим імплантом та електростимуляції. Предмет дослідження – гістологічна, електронномікроскопічна будова м’язових волокон, судин гемомікроциркуляторного русла (ГМЦР), нервового апарата прямого м’яза та його електроміографічні зміни в нормі, при змодельованій вентральній грижі, герніопластиці проленовим імплантом та електростимуляції. Методи дослідження: експериментальний – для моделювання вентральної грижі та її герніопластики; гістологічний – для з’ясування структурної організації прямого м’яза живота; електронномікроскопічний – для вивчення ультраструктурних змін у складових компонентах прямого м’яза живота; електроміографічний – для дослідження фізіологічної активності прямого м’яза живота в нормі та при змодельованій патології; морфометричний – для кількісної оцінки структурних змін у досліджуваних об’єктах; статистичний аналіз – для об’єктивізації та інформативності отриманих результатів. Наукова новизна одержаних результатів. За допомогою комплексних методів дослідження доповнено дані про структурну організацію прямого м’яза живота в нормі. Уперше описано кількісні, якісні та функціональні показники нейром'язових закінчень (НМЗ) прямого м’яза живота інтактних щурів-самців. Новими є відомості про морфологічну перебудову прямого м’яза живота при змодельованій вентральній грижі та її герніопластиці проленовим протезом. Уперше встановлена структурно-функціональна перебудова НМЗ після герніопластики, як основного фактора спотворення еферентного потоку 24 нервових імпульсів, що може бути першопричиною деструктивних змін у МВ та їх слабкості у післяопераційному періоді. Доведено, що порушення кровопостачання та іннервації прямого м’яза живота призводить до його атрофії та склерозу на 90-у добу моделювання вентральної грижі, що підтверджується кількісними і якісними морфологічними змінами та даними електроміографії (ЕМГ). Уперше доведено, що використання проленового протезу призводить до компенсаторно-реіннерваційних процесів у НМЗ прямого м’яза живота на 6090-ту доби та сприяє регенерації МВ, що супроводжується поступовим підвищенням біоелектричної активності м’яза. Уперше доведено, що електростимуляція (ЕС) з частотою 10 Гц є найбільш ефективним із застосованих в експерименті режимів і призводить до відновлення МВ шляхом активації клітинних і внутрішньоклітинних регенераційних процесів та сприяє розвитку компенсаторно-реіннерваційних процесів у НМЗ прямого м’яза живота, що в сукупності відновлює його біоелектричну активність. На основі отриманих морфологічних результатів уперше запропоновано лікувально-реабілітаційний алгоритм ведення хворих з вентральними грижами, що включає оперативне лікування і комплексну програму післяопераційної фізичної реабілітації в поєднанні з ЕС з частотою імпульсів 10 Гц, що, в свою чергу, дозволило скоротити перебування хворих на листку непрацездатності після герніопластики, в середньому, на 9-10 днів. Практичне значення одержаних результатів. Результати досліджень доповнюють існуючі відомості про морфогенез міопатій при вентральних грижах та обґрунтовують найкращі методи герніопластики із врахуванням морфо-функціональних змін прямого м’яза живота. Одержані відомості можуть бути теоретичною основою для розробки заходів, спрямованих на попередження розвитку деструктивних процесів у м’язовій тканині при різних видах дефектів передньої черевної стінки. 25 Отримані дані щодо морфо-функціональної перебудови прямого м’яза живота при герніопластиці вентральних гриж та ЕС послужили вихідною теоретичною базою для розробки методів реабілітації після хірургічного лікування вентральних гриж. Запропонований комплекс хірургічного лікування та застосування запропонованої нами програми післяопераційної фізичної реабілітації у поєднанні з ЕС з частотою імпульсів 10 Гц у пацієнтів із вентральними грижами дає змогу покращити клінічний ефект та скоротити перебування хворих на листку непрацездатності після герніопластики в середньому з 36,6 до 27,4 дня. Основні положення та висновки дисертаційної роботи впроваджені в навчальний процес і науково-дослідну роботу морфологічних кафедр та лікувальну роботу клінічних кафедр вищих навчальних закладів України й лікувальний процес медичних закладів, зокрема: Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (затв. 17. 09. 2020; 19. 10. 2020; 03. 11. 2020); Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (затв. 08. 10. 2020); Івано-Франківського національного медичного університету (затв. 16.10.2020; 26.10.2020); Буковинського державного медичного університету (затв. 27.11.2020); комунального некомерційного підприємства «Центральна міська клінічна лікарня Івано-Франківської міської ради» (затв. 27.10.2020); комунального некомерційного підприємства «Обласна клінічна лікарня Івано-Франківської обласної ради» (затв. 28.10.2020). Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача, яким самостійно проаналізовано наукову літературу та обґрунтовано ідею, визначено тему, складено план і робочу програму дослідження. Здобувачем особисто або при безпосередній участі проведено гістологічні, ультраструктурні, електроміографічні дослідження, клінічне обстеження і лікування 120 хворих з вентральними грижами. Самостійно виконано статистичну обробку і математичний аналіз для узагальнення 26 отриманих результатів, сформульовано написано висновки. На всі основі розділи дисертаційної роботи, результатів автором отриманих запропоновано лікувально-реабілітаційний алгоритм ведення хворих із вентральними грижами. Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на всеукраїнських та міжнародних науково-практичних конференціях: “Актуальні питання сучасної хірургії” (Київ, 2018); “Фізичне виховання, спорт та фізична реабілітація: проблеми і перспективи розвитку” (Київ, 2018); “Теорія та практика сучасної морфології” (Дніпро, 2018); “Терапевтичні читання: сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів ” (Івано-Франківськ, 2018); The 1st International scientific and practical conference “Priority directions of science development” (Lviv, 2019). Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 10 робіт, зокрема 5 статей (4 – самостійно,1 – у співавторстві), із них 4 – у фахових наукових виданнях України, 1 – у закордонному виданні (Болгарія); 5 тез у матеріалах конференцій. Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 214 сторінках (136 сторінок основного тексту) і складається з анотації, змісту, списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 311 найменувань (із них 138 – кирилицею, 173 – латиницею), додатків. Рукопис дисертації ілюстровано 48 рисунками і 14 таблицями. 27 РОЗДІЛ 1 МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СКЕЛЕТНИХ М’ЯЗІВ ТА ЇХ ПЕРИФЕРІЙНОГО НЕРВОВОГО АПАРАТА У ТВАРИН І ЛЮДИНИ 1.1. Гісто-ультраструктурна характеристика і композиція скелетних м’язів тварин і людини Скелетні м’язи добре пристосовані як для до короткотривалих швидких рухів (локомоторна функція) так і до тривалого підтримання невеликих статичних напружень (антигравітаційна функція). Завдяки цим функціям у скелетних м’язах існують відповідні закономірності в поєднанні фізіологічних, морфо-гістохімічних, та інших ознак [60, 168, 202]. Вони вступають у різні кількісні співвідношення, що створює різноманітні функціональні можливості [86, 87, 179, 203]. Ще J. Ranvier (1903) дослідив функціональну і морфологічну різницю між повільними (червоними) і швидкими (білими) м’язами ската і кролика. Трохи пізніше П. Ф. Лесгафт (1905) розділив скелетні м’язи на повільні, тонічні і швидкі фізичні, допускаючи між цими крайніми формами існування ряду перехідних [215, 290]. Враховуючи дані історичного екскурсу, треба зазначити, що подальше вивчення морфологічних ознак скелетних м’язів призвело до відкриття двох типів MB. Ці дані підтверджуються результатами дослідження сучасних авторів [96, 101]. У більшості випадків дослідники базувалися не на функціональному профілі MB, а на їх кольорі, який зумовлений наявністю або відсутністю міоглобіну. Такий підхід, природньо, призводив до помилкових висновків. У вивченні окремих MB було досягнуто суттєвого прогресу при застосуванні гістохімічних і мікрофізіологічних методів дослідження. Завдяки цим дослідженням, науковцям вдалося виділити у всіх скелетних м’язах тварин і людини три типи MB: темні, повільні, з низькою збудливістю і малим 28 вмістом креатинфосфату (тонічні); світлі, швидкі, сильнозбудливі, багаті креатинфосфатом (фазичні волокна) і проміжні [2, 114, 241]. L.-N. Zhikh et al., [310] спробували об’єднати в класифікаційну систему дані фізіологічних і гістохімічних досліджень, запропонувавши наступні терміни: швидкі гліколітичні MB (FG), швидкі окисно-гліколітичні (FOG) і повільні окисні (SO) MB. Значна кількість науковців, тими чи іншими методами, підтверджує існування виявлених, самостійних фенотипів MB. При цьому, окремі автори піддають сумніву їх реальне існування і необхідність типізації. У цих роботах обговорюється питання про наявність єдиної популяції MB [158, 191]. З метою більш повної характеристики сучасних уявлень про композицію скелетних м’язів необхідно врахувати дані про ультраструктурну організацію, притаманну різним типам MB [194, 290]. Однією з основних ознак, яка визначає тип МВ, є кількість і характер розподілу мітохондрій [169, 188]. Показник відносного об’єму мітохондріального апарату значно вищий у SO-волокнах, ніж у FOG-волокнах [157]. Встановлено також, що характер розподілу мітохондрій у червоних і білих MB різний. Так, у червоних волокнах діафрагми, клубовому, напівсухожильному та камбалоподібному м’язах виявлені скупчення мітохондрій під сарколемою і в центральних ділянках MB, у білих MB скупчення мітохондрій практично не зустрічається [237]. Дані про фенотип м’язових волокон переднього м’яза живота обмежені роботою Т.Ф. Лаврової, яка проведена ще в середині минулого століття. І хоча роботи M. Kyba [241] та R. Bittner et al. [157], проведені недавно, все ж таки мають фрагментарний характер і вимагають уточнення та узагальнення, особливо в частині даних про кількісний склад волокон окремого фенотипу у щурів. У більшості опрацьованих робіт описується суттєва різниця в ступені розвитку мітохондріального апарату у крайніх типах волокон (білих і 29 червоних). Що ж стосується проміжних (FОG) MB, то дані з цього питання суперечливі [157]. C. Barjot et al. [150] акцентують увагу на широкому ряді значень об’єму мітохондрій серед трьох типів волокон із суттєвим перекриттям між проміжними і червоними. Тоді, як інші автори не знайшли різниці в популяції мітохондрій між волокнами SO і FOG [237]. Одним зі специфічних ультраструктурних параметрів для типізації MB є структура Z-лінії саркомера, хоча думки з цього приводу різняться. Відповідно, найбільш широку Z-лінію мають повільні окисні волокна (SO) [311]. Інші автори описують широку Z-лінію у FOG-волокнах [117]. У роботі А. Zhao et al. [309] зазначається, що критерієм ідентифікації фенотипу МВ не може бути ширина Z-лінії, оскільки не завжди збігається з рівнем активності міозин-АТфази. Рядом досліджень [2, 117, 172, 183] за допомогою морфометричних вимірювань Z-диску в поєднанні з гістохімічною технікою, ультразвуковою діагностикою [199] та моносинаптичного тестування [68, 73] розроблений комплексний метод класифікації MB. Частина досліджень, показує зворотню залежність розвитку мітохондріального апарату і саркоплазматичної сітки [84, 250]. Так, у червоних MB відносний об’єм мітохондрій більший, а саркоплазматичної сітки менший, ніж у білих [58, 280]. Але така залежність ступенів розвитку мітохондріального апарата і саркоплазматичної сітки існує не у всіх м’язах [154, 254]. До цього часу нема чіткого уявлення про кількісне співвідношення елементів саркоплазматичної сітки у волокнах різного фенотипу. Згідно з одними даними, в SO і FOG MB m. soleus i m. tibialis anterior кішки відносний об’єм СР різний [306], тоді як інші результати показують однаковий розвиток СР в MB різного типу [305]. За даними В. В. Валлиулина і співавт. [17], середній показник відносного об’єму СР у швидких MB у 2 рази вищий, ніж у повільних. 30 Типи MB відрізняються за наявністю енергетичних субстратів – глікогену і ліпідів [305]. Гранули глікогену зустрічаються як поодинокі включення, так і у вигляді скупчень між міофібрилами і під сарколемою, особливо на рівні І- зон саркомерів, серед мітохондрій і СР. При цьому не всі автори виокремлюють специфічні особливості розподілу гранул глікогену в MB різного типу [274]. Ліпідні включення характерні для червоних і проміжних MB і визначаються у тісному контакті з мітохондріями [82]. Однак завдяки значним флуктуаціям вмісту та розподілу ліпідних включень як у м’язах різного функціонального профілю в одного виду тварин, так і серед скелетних м’язів у різних тварин, деякі автори не вважають можливим використовувати їх як критерій для ідентифікації MB, хоча при якісному аналізі наявність ліпідних включень є однією з ознак SO-волокон [273]. A. Chvátal et al. [172] провели груповий і дискримінаційний кількісний аналіз показників цілого ряду ультраструктурних показників MB: об’ємної щільності мітохондрій, середньої об’ємної щільності міофібрил, СР, ширини Z-лінії, об’ємної щільності міофібрил різних зон саркомерів тощо. Автор переконаний, що в ролі критеріїв ідентифікації можна виділити тільки об’ємну щільність мітохондрій і ширину Z-лінії, інші параметри, на його думку, менш важливі для класифікації MB. В останні роки більшість вчених прийшли до висновку, що в основі ідентифікації типів MB повинен лежати комплекс ознак, які виявляються електронномікроскопічними, гістохімічними і фізіологічними методами [53, 73, 78, 82, 237]. Не зважаючи на велику кількість робіт, які стосуються типізації MB, застосування комплексних методів, це питання все ще не вирішене, до цього часу відсутні загальноприйняті критерії для класифікації MB. Більшість скелетних м’язів тварин і людини за складом MB змішані, а кількість MB кожного типу пов’язана з анатомічним розміщенням [127, 218] і функціональним призначенням кожного скелетного м’яза. Антигравітаційні глибоко розміщені м’язи містять більше повільних волокон, ніж поверхневі. 31 Це було виявлено як у лабораторних тварин [9, 72, 94, 105], так і в людини [14, 39, 42, 104, 120]. 1.2. Морфологічні та ультраструктурні зміни скелетних м’язів при дефектах передньої черевної стінки Важливість проблеми і широка розповсюдженість вентральних гриж стали підставою для вивчення морфологічних, функціональних і біохімічних аспектів її впливу на організм і пошуку оптимальних засобів профілактики і лікування наслідків вентральних гриж (ВГ) [159, 195, 257]. Завдяки багатьом дослідженням, присвяченим вивченню ВГ, встановлено, що вона викликає защемлення петель кишечника у 12,0-15,0%, яке виникає як за рахунок зменшення маси м’язової тканини, так і за рахунок збільшення величини дефекту та об’єму грижового мішка [103, 111, 123, 128]. Це стало підставою для вивчення функціональних і біохімічних аспектів впливу на організм людини морфологічних змін у шлунково-кишковому тракті та пошуку оптимальних засобів профілактики і лікування наслідків ВГ [8,40,119, 243]. В експериментальних дослідженнях було встановлено, що вродовж перших 5-10 діб після моделювання ВГ у м’язах вентральної стінки живота розвиваються альтеративні процеси [6, 28, 49, 242]. Ґрунтовні дослідження впливу дводобової ВГ на розвиток скоротливих властивостей скелетних м’язів окремими вченими показали, що змінюється не тільки їхня маса, але й функціональна здатність. Причому остання залежить від навантаження даного м’яза і ступеня зменшення сили скорочення, тобто гіподинамії [54, 56, 75, 97]. За останні п’ять років проведено цілий ряд досліджень по вивченню впливу ВГ і гормональних порушень [16, 44,] на різні скелетні м’язи. При цьому встановлено, що вже через 14 діб маса прямого м’яза живота зменшується на 4,2%, а через 28 діб – на 28,0%. 32 Морфологічне вивчення скелетних м’язів після довготривалого періоду існування ВГ показало, що основною причиною зменшення маси м’язової тканини є розвиток атрофії MB за умови підвищення розтягнення МВ [62, 187] і підвищеного розвитку сполучної тканини [65, 164]. Збільшення її розростання у міжм’язових проміжках при ВГ може бути пов’язано з порушенням активності міокінів, на що вказує ряд авторів [10, 135, 202]. Слід відмітити, що внутрішньом’язові НВ є дуже чутливими до перерозтягування [276]. При цьому більше пошкоджуються МНВ, ніж безмієлінові, а з першої групи більш чутливими є великі НВ [41, 272]. При цьому одні автори вказують, що більш чутливими до сил пружно-еластичної деформації є аксони, ніж МО [192, 247]. Деякі автори виявляють переважне пошкодження МО при відносній резистентності аксона [133, 162], інші, що руйнування аксонів і мієліну відбувається одночасно [70, 182]. За даними E.M. Haynes et al. [231], навіть короткочасне перерозтягування МВ призводить до зменшення їх площі попереченого перетину на 10,5-22,4%. Продовження терміну спостереження до 3-х і більше місяців призводить до зменшення площі поперечного перерізу MB вже на 40,0% [229]. При цьому ступінь гіпотрофії є неоднаковим у різних скелетних м’язів. Виражена атрофія насамперед відмічається в антигравітаційних м’язах і м’язах передньої черевної стінки, проте і на даний час немає наукового пояснення цьому факту. Цілком імовірно, що однією із причин гіпотрофії й атрофії м’язів може бути показник ступеня галуження термінальних аксонів, який найменше розвинений саме в цих м’язах [166, 197]. Тому навіть незначне перерозтягнення, що призводить до механічного стискання аксонів, може порушувати їх структурно-функціональний стан [6, 180]. Дослідженнями різних авторів [54, 238, 259] встановлено, що деформаційні конформації скелетних м’язів у тварин різного виду призводять до однотипних (неспецифічних) структурно-функціональних змін МВ. 33 Дані експериментальних досліджень щодо атрофії скелетних м’язів в умовах механічних деформацій знайшли підтвердження результатами, отриманими за допомогою комп’ютерної томографії та електронейроміографії [30, 53, 71, 80, 147, 167]. Що стосується MB різних фенотипів, то у фазних м’язах передовсім атрофуються волокна з високим окисним метаболізмом [156]. У тонічних скелетних м’язах, як правило, атрофії зазнають як білі, так і червоні MB [246, 285]. У науковій літературі також зустрічаються дані, які вказують на те, що в умовах ВГ один фенотип MB може переходити в інший. Більшість авторів пов’язує цей феномен із порушенням іннервації MB [12, 64, 291]. В останні роки з’явилися дані, які свідчать про те, що найбільш серйозні зміни після дії екстремальних чинників відбуваються в період інтенсивного росту організму [90]. Так, Б. М. Мицкан і С. Л. Попель [91] встановили, що гіпокінезія у щурів найбільшу атрофію м’язів викликає у віці трьох-чотирьох тижнів. О.Е. Беззубенкова [11] вказує на швидкий розвиток гіпотрофії м’язів при гіподинамії різних скелетних м’язів. Електронномікроскопічні дані свідчать про те, що в MB при ВГ відбуваються виражені зміни структурних елементів. Вже на четвертий день після моделювання ВГ матрикс цілого ряду мітохондрій просвітлюється [131, 154], кількість крист зменшується, рисунок їх стає нечітким, виявляється різкий поліморфізм у динаміці структури мітохондрій [295]. Поряд з нормальними мітохондріями часто зустрічаються мітохондрії з підсиленою щільністю упаковки крист та осміофільним матриксом. У багатьох мітохондріях, навпаки, спостерігається просвітлення матриксу, дезінтеграція крист і навіть руйнування внутрішньої та зовнішньої мембран [171]. Такі зміни спостерігаються також при посттравматичній денервації [62, 81], у пацієнтів з різноманітною хірургічною та кардіологічною патологією [130, 180], при ішемії нижньої кінцівки [131, 170, 294] тощо. Ці зміни клітинного енергопродукуючого апарату А. М. Девятаєв і співавт. [38] пояснюють 34 порушенням нейротрофічного контролю, що призводить до порушення чутливості скелетних м’язів до біогенних амінів [276]. Відомо, що посилення симпатичного тонусу на тлі послаблення парасимпатичного впливу в умовах ВГ призводить до роз’єднання процесів окисного фосфорилювання, підвищеного теплоутворення, що проявляється порушенням тонкої структури мітохондрій, НМЗ і нейром’язових синапсів (НМС) [23, 206, 220, 279]. Через один місяць після моделювання експериментальної ВГ у прилеглих м’язах тотальної деструкції зазнають кристи мітохондрії, а також місцями їхня зовнішня оболонка [170, 280]. Суттєвих змін в умовах ВГ зазнають міофібрили. Вже через чотирнадцять діб починається розволокнення міофібрил, вогнищевий лізис саркомерів, потовщення і деструкція Z-ліній [183], що опосередковано свідчить про їх високу чутливість до пускових ферментів апоптозу [46, 66, 67, 161]. Збільшення тривалості ВГ до 2 місяців призводить до зростання відстані між міофібрилами, дезінтеграції значної кількості саркомерів. Деструкція скорочувального апарату супроводжується розширенням цистерн і канальців саркоплазматичної сітки, лізисом ядерних мембран і виходом ядерної речовини в саркоплазму [12]. Такі морфологічні зміни закономірно призводять до критичної втрати сили м’язів і фізичної працездатності [1, 7, 205]. A.В. Черних і співав. [127] стверджують, що в зовнішньому косому м’язі живота після 3 місяців від початку моделювання ВГ розвивається патологічний процес у вигляді інтенсивної деструкції. Особливо характерними є зміни MB, оскільки виникають своєрідні “волокна-мішені”. На електронних мікрофотографіях периферичні ділянки таких МВ зберігають нормальну структуру, тоді як центрально розміщені міофібрили зазнають лізису. При формуванні “волокон-мішеней” відбувається переміщення мітохондрій у центральну ділянку MB [83, 84], що зумовлює утворення значного скупчення гранул диформазану при гістохімічному виявленні окисних ферментів. 35 Післяопераційний синдром тривалістю 5 місяців викликає масове руйнування Z-дисків і дезінтеграцію протофібрил [17]. У “волокнах-мішенях” у центральній частині МВ відсутні мітохондрії і структурні компоненти саркоплазматичної сітки. Гістохімічно встановлено майже повну відсутність окисних ферментів у центральній частині м’язових волокон (МВ) і наростання їх підсарколемально [184, 198]. Атрофія міофібрил після 6 місяців перебігу ВГ супроводжується, в цілому ряді випадків, збільшенням кількості ядер на одиницю площі MB і міграцією їх у центральну частину [13, 46, 210]. Через 10 місяців від початку моделювання ВГ картина ультраструктурних змін у МВ скелетних м’язів щурів характеризується ще більш вираженим поліморфізмом. Величина площі MB у всіх м’язах у ділянці дефекту передньої черевної стінки, за даними різних авторів, зменшується від 24,0% до 48,3% від початкової величини [28]. Очевидно, існуюча думка про адаптаційні і регенераторні процеси в даному випадку правомірна тільки з позиції утримання тканини в різко зменшеному об’ємі та попередження її подальшої атрофії і дистрофії. 1.3. Пластичність скелетних м’язів у післяопераційному періоді Численні експериментальні дослідження скелетних м’язів в умовах моделювання ВГ дозволили виявити їх здатність до структурно- функціональної перебудови залежно від протяжності дефекту передньої черевної стінки, способу моделювання, виду пластики і матеріалу для ендопротезу, інтенсивності впливу на МВ у перед- і після операційному періоді, а також тривалості реабілітаційного періоду. На думку різних авторів, у розвитку більшості адаптаційних реакцій простежуються декілька етапів: початковий (терміновий), перехідний та етап довготривалої адаптації [6, 12, 37, 46]. Після 1-3 діб від початку моделювання ВГ, що, по суті, є періодом гострого післяопераційного стресу, у MB скелетних м’язів розвиваються деструктивні зміни міофібрил. Ці процеси можуть охоплювати 1-2 саркомери, 36 або повністю одне MB [256]. Саркомери в таких MB знаходяться у стані надскорочення. При цьому Z-лінії зазнають руйнування [220]. Майже всі дослідники відмічали зміни зі сторони мітохондрій MB. Так, V. Ljubicic et al. [250] спостерігали набряк мітохондрій із просвітленням матриксу і збільшенням відстані між кристами. Автори висловили думку, що такий стан мітохондрій свідчить про фізіологічну активність MB і спостерігається при збереженому ланцюгу процесів циклу Кребса. На думку P. Brendstrup [164], набряк мітохондрій у скелетних м’язах білих щурів після інтенсивних одноразових післяопераційних стресів є наслідком генералізованого набряку м’язової тканини. Поряд з набряком мітохондрій знайдено розширення елементів саркоплазматичної сітки [280, 284]. Останнім часом проведені дослідження [129, 130, 131] щодо впливу післяопераційного стресу на ультраструктурну організацію MB різних типів. Знайдені зміни у FOG-МВ свідчать про велике функціональне напруження цих волокон порівняно з SO-МВ. Крім цього, встановлено, що структурна реакція скелетних м’язів різної функціональної спеціалізації на гострі стресові ситуації має однакову спрямованість, хоча ступінь їхньої вираженості різний. Упродовж багатьох років велика увага приділяється вивченню аспектів адаптації скелетних м’язів в умовах ВГ. В умовах систематичних стресів при перерозтягуванні скелетні м’язи адаптуються не до нової функціональної активності, а до конкретної фізичної діяльності, в тому числі і в умовах часткового розвантаження внаслідок ненатяжних видів герніопластики [27]. Лише у вибіркових роботах подані числові дані про стан нервових волокон і НМЗ при розвитку післяопераційної нейроміопатії у людини і тварин: кількісний перерозподіл безмієлінових і мієлінових нервових волокон [47, 207, 307], відсоток демієлінізованих і дегенеративно змінених волокон [227], кількість нервових закінчень [231], кількість і діаметр просвіту внутрішньостовбурових мікрогемосудин [230]. Щодо прямого м’яза живота, то такі дані поодинокі, малоінформативні і розрізнені, тому необхідні 37 комплексні морфо-функціональні дослідження, щоб усунути цей пробіл у результатах наукового дослідження з цього питання. Особливої уваги заслуговують дані про ультраструктурні зміни у скелетних м’язах при адаптації до деформаційно-конформаційних стресів в умовах існування ВГ [57, 107]. Однак дані літератури з цього питання дуже суперечливі [39] Більшість авторів, звертаючи увагу на кількісні чи якісні зміни мітохондріального апарату, стверджують про зменшення його потужності. Так, за даними F. Picquet et al. та E.P. Debold et al. [187], після 10тижневого існування дефекту вентральної стінки живота у білих щурів призводить до зменшення кількості мітохондрій у МВ по відношенню до числа саркомерів у 2,0 рази. Про пониження потужності мітохондріального апарату в скелетних м’язах свідчать також дані інших авторів [283]. Результати цих досліджень вказують на неоднакову долю участі мітохондрій різних ділянок MB у зменшенні загального об’єму волокна. Зокрема, стверджується, що після 5місячного періоду від початку моделювання ВГ кількість і поверхнева щільність мітохондрій у міжфібрилярному просторі зменшується більш інтенсивно, ніж у субсарколемальних зонах. У деяких роботах показано неоднакову реакцію мітохондріального апарату в різних скелетних м’язах на деформаційний стрес при перерозтягуванні МВ. Валиуллин В. В. [17] встановив, що кількість мітохондрій у щурів після однотижневого постійного перерозтягнення зменшувалась тільки в MB литкового м’яза, а в камбалоподібному м’язі даний показник залишався без зміни. На думку окремих авторів дефіцит макроергів і відповідні зміни, які мають місце при ВГ, викликають пошкодження генетичного апарату і зменшення біосинтезу в мітохондріях [84,85]. Існують різні погляди відносно реакції інших структур MB на деформацію. Наприклад, одні автори вказують на значне звуження 38 термінальних цистерн саркоплазматичної сітки і Т-трубочок у локомоторних м’язах кінцівок тварин у післядеформаційний період [54]. Інші ж [279] не знайшли помітних змін даних структур у м’язах нижніх кінцівок тварин у відновному періоді після різних видів деформацій. Очевидно, таке розходження в результатах зумовлене не тільки різними умовами реабілітації, але й зростаючою гетерогенністю MB при пониженій функціональній активності. Тому в електронномікроскопічних дослідженнях поряд з якісним аналізом необхідно давати кількісну оцінку ультраструктурних компонентів МВ та їх периферійного нервового апарата [201,260]. Зменшення кількості гранул глікогену як на периферії, так і між міофібрилами є ознакою високого рівня чутливості скелетних м’язів до перерозтягування МВ [74]. Низький рівень глікогену в нетренованих м’язах пояснюють, з одного боку, високою швидкістю його реалізації, а з іншого – збільшенням рівня його використання за рахунок підвищення активності окислювального метаболізму [249, 261]. Однак A. X. Bigard et al. [156] вважають, що між рівнем глікогену в деяких скелетних м’язах та їх витривалістю при різного роду деформаціях прямого зв’язку не існує. У багатьох роботах [207, 301] вказується на зменшення кількості ліпідних включень у MB в умовах перерозтягування. Відповідні зміни виявлені і з боку ядерного апарата скелетних м’язів. M.A. Cleary et al. [176,177] знайшли, що ядра МВ за таких умов набувають складчатої форми, а в каріоплазмі зростає вміст конденсованого хроматину. H. Gamrani et al. [200] встановили вірогідне зменшення кількості ядер у MB m. vastus lateralis собак при розтягуванні, що залежить від різної інтенсивності такої деформації. Існує думка, що при кожному скороченні MB відбувається часткове руйнування його скорочувального апарата [183, 252]. В умовах ВГ можуть виникати значні деструктивні зміни у MB [177], а тривалі інтенсивні стреси при ВГ можуть викликати розпад частини MB [73]. 39 За даними Б. М. Мицкана і співавт. [74,75] та С. Л. Попеля [90], замість зруйнованих MB відбувається утворення нових. Автори доводять, що основним джерелом утворення нових MB є міосателітоцити, які виселяються в інтерстицій і трансформуються в міобласти. Останні, зливаючись, формують м’язові трубки. Крім цього, описаний механізм формування MB із життєздатних фрагментів дегенеруючих MB. Поряд з репаративною регенерацією та утворенням нових MB в умовах відновного періоду після перерозтягування відбувається компенсаторне збільшення числа MB у результаті їх гіперплазії. Однак можливість гіперплазії MB шляхом розщеплення визнається не всіма дослідниками. Зокрема, C. Barjot et al. [150] схильні вважати цей феномен скоріш ознакою злиття MB, аніж їх розщеплення. У цілому ряді досліджень, проведених на світлооптичному рівні показано, що перерозтягування МВ після моделювання ВГ викликає певні структурні зміни НМЗ, глибина яких залежить від терміну існування дефекту передньої черевної стінки [28, 31, 52, 76]. Так, вже після 3 діб від початку моделювання ВГ появляються варикозні розширення еферентних мієлінових волокон, зменшення довжини терміналей рухового аксона і площі нервово-м’язових контактів [227]. Після 14 діб від початку моделювання ВГ поодинокі еферентні нервові волокна вироджуються, а інші нервово-м’язові закінчення зазнають атрофії. При цьому найбільше атрофуються моторні бляшки, які містяться в SOм’язових волокнах [139]. Зустрічаються НМЗ, у підошві яких гліальні клітини представляють собою гомогенно аргірофільну масу, а терміналі сильно потовщені [76, 235]. Як правило, нервовий апарат такої будови спостерігається на MB, які знаходяться у стадії розпаду [213]. Після 30 діб від початку моделювання ВГ, крім явища дегенерації, в нервово-м’язових закінченнях SO-м’язових волокон спостерігаються ознаки атрофії, про що свідчить відмирання тонких терміналей у тих же дегенеруючих моторних бляшках [216]. 40 Що стосується вивчення впливу деформаційного стресу на ультраструктурну організацію нейром’язових синапсів, то ми знаходимо такі дані тільки в роботах Е. П. Коцюба [55]. Після 5-добової еспериментальної ВГ спостерігали появу засинаптичних зон з малою кількістю або відсутністю складок, оголення засинаптичних складок та розриви нервових терміналей. Адаптаційні зміни нервово-м’язових закінчень при фізичних деформаціях пов’язані з подовженням і зменшенням кількості термінальних гілок рухового аксона [213]. Паралельно зростає кількість кінцевих нейролемоцитів, ядер підошви, однак зменшується площа нервово-м’язового контакту [264, 269, 270]. Б. М. Мицкан [74,75] та О. В. Чучков [130] описали процес дезорганізації НМЗ, при якому на гіпотрофованих MB зникають додаткові нервово-м’язові контакти. Водночас автори доводять, що наявність декількох нервових закінчень створює передумови для розщеплення гіпертрофованих MB у відновному періоді після моделювання ВГ. Дослідженнями в експерименті показано, що не тільки гіпертрофія МВ, але і їх пошкодження при ВГ ініціюють спраутинг аксонів та утворення нових нейром’язових синапсів у реабілітаційному періоді після моделювання ВГ [152, 153, 166]. 1.4. Вплив електричного поля різної частоти на стан м’язових волокон і нейром’язових закінчень скелетних м’язів В останні роки значно зріс інтерес до питання про вплив електростимуляції на метаболізм і структурні властивості скелетних м’язів [110,138]. При електростимуляції штучний електричний сигнал замінює природний нервовий імпульс і викликає скорочення МВ. При систематичній електростимуляції скорочення МВ збільшується в середньому на 20,0-30,0% [48]. Досягнутий приріст м’язової сили значною мірою зберігається навіть через 6-7 міс, знижуючись лише на 15,0% [265, 267]. 41 Цей метод успішно застосований у спортивній практиці як додатковий засіб фізичного тренування [59, 118, 187], був впроваджений також і в медичну практику для відновлення функції м’язів при їх реіннервації та для збереження об’єму м’язової тканини при її денервації [122]. Відзначається, що після електростимуляції знижуються енерговитрати м’язів при утриманні заданої пози [121], а рівень основного обміну зростає на 24,0% [134]. За даними И.З. Самосюк і співав., [99] та Н.А. Щудло і співав., [137], при електростимуляції приріст м’язової маси відбувається швидше та інтенсивніше, ніж в умовах звичайного режиму рухової активності [109, 223]. У науковій літературі накопичено багато відомостей про застосування імпульсних струмів для корекції функції скелетних м’язів [43, 136], проте дані про ефективність впливу електричного струму з різною частотою проходження імпульсів багато в чому суперечливі [29]. Одні автори [48], в основному з огляду на їх знеболювальний ефект [4], вважають оптимальним застосування режиму електростимуляції прямокутними імпульсами з частотою проходження 10 000 Гц, інші – наголошують на доцільності застосування пікових імпульсів частотою 30200 Гц [289], а деякі – визначили позитивний ефект тільки при частоті 10 Гц [99]. Оскільки основним біомеханічним фактором при виникненні вентральних гриж є слабкість м’язів передньої стінки живота, тому існуюча розбіжність у поглядах на терапевтичний вплив електростимуляції м’язів визначила актуальність даного дослідження і вимагає наукового обгрунтування її застосування у пацієнтів з постопераційними ВГ [5, 277, 278]. Заслуговують на увагу дані про динаміку використання глікогену MB різного типу після одноразової електростимуляції різної інтенсивності [3, 95, 146, 282], а також макро-мікроелементів [226]. При помірних навантаженнях глікоген передовсім засвоюється в SO-волокнах, при високих – в FOG-міонах. При роботі високої потужності виснаження запасів глікогену спостерігається в обох типах MB [32]. 42 Так, електростимуляція і, зокрема, тренування тварин з ознаками деформації МВ різного ступеня складності, спрямовані на розвиток витривалості (плавання або біг у тредмілі субмаксимальної інтенсивності), на думку ряду авторів, викликають зміни розмірів MB локомоторних м’язів [132, 208]. При підвищенні швидкості бігу розміри MB збільшуються на 20,0%, тоді як при електростимуляції однотипних м’язів їх об’єм збільшується на 18,222,1%. Тренування на витривалість чотири тижневих щурів лінії Вістар протягом 12 тижнів та електростимуляція в умовах пониженої температури довкілля призводять до однакового ступеня збільшення кількості міофібрил та площі поперечного перетину повільних окисних волокон і до зменшення кількості міофібрил у швидких окисних МВ [89]. 1.5. До обгрунтування доцільності застосування електростимуляції м’язів у перед- і післяопераційному періоді після герніопластики За останні 20 років уява про окремі системи організму кардинально змінилася [135]. З’явилося багато даних про те, що м’язова система людини більш поліфункціональна, ніж представлялося раніше [189]. Вона здатна впливати на багато систем організму шляхом синтезу і секреції у м’язах цитокінів або міокінів, які мають аутокринні, паракринні чи ендокринні ефекти [161]. Найбільш відомим міокіном є інтерлейкін-6 (ІЛ-6), який виділяється тільки при активному фізичному навантаженні [296, 297]. Прогресуюче підвищення вмісту ІЛ-6 у крові спортсменів спостерігається при бігу на довгі дистанції, а також, у людей, при їзді на велосипеді протягом 2 год його концентрація збільшується у 8-11 разів, а при 3-годинному навантаженні – у 30 разів. Автори відзначають, що під час інтенсивного і тривалого бігу рівень ІЛ-6 може підвищуватися в 100 разів. Це можна порівняти зі збільшенням його концентрації тільки при сепсисі. Поряд із цим скелетні м’язи експресують ІЛ7 [211], що відіграє важливу роль у регуляції розвитку МВ та продукції ІЛ-15, який створює анаболічний ефект [275]. 43 Доведено, що невелике підвищення вмісту фактора некрозу пухлин альфа (ФНП-α) також спостерігається після пролонгованих фізичних навантажень, таких, як біг на марафонські дистанції. Механізми запуску транскрипції ІЛ-6 здійснюється виключно при інтенсивному м’язовому скороченні. При цьому м’язові скорочення різної інтенсивності запускають синтез ІЛ-6 у скелетних м’язах через різні шляхи. Це може відбуватися за допомогою особливого виду сигнального каскаду, що запускає транскрипцію ІЛ-6 у скелетних м’язах [160] шляхом активації мітогенактивної протеїнкінази (р38 MAPK) або через транскрипційні фактори: ядерний фактор активованих Т-клітин (NFAT) і білок-активатор 1 (AP-1). Відзначають, що в перші хвилини після фізичного навантаження підйом концентрації ІЛ-6 пов’язаний із глікогеннезалежними механізмами, що обумовлено зміною рівня кальцію в цитозолі м’язових клітин. При наростанні інтенсивності м’язових скорочень і зниженні концентрації глікогену в м’язах включаються інші механізми, а саме, пов’язані з активацією р38 MAPK. Можливо, ці дані дозволять підійти до єдиної точки зору про те, якої інтенсивності і якої частоти електричної стимуляції повинно бути м’язове скорочення для поліпшення метаболізму МВ у постопераційному періоді після герніопластики [16, 208]. Біологічний зміст наростання синтезу ІЛ-6 при фізичних навантаженнях полягає перш за все в регуляції гомеостазу глюкози, необхідної для м’язів, що інтенсивно скорочуються. У свою чергу, скорочення м’язів призводить до збільшення продукції ІЛ-6 і різкого підвищення його вмісту в сироватці крові. Внаслідок цього у гепатоцитах відбувається посилення глікогенолізу і збільшення утворення глюкози, що надходить потім з потоком крові до активно функціонуючих м’язів. На підтвердження такого механізму можна навести дані C. Tsigos і співавт. [300], які показали, що введення рекомбінантного людського ІЛ-6 підвищує продукцію глюкози печінкою. Слід також зазначити, що при інтенсивному скороченні МВ змінюється рівень інсуліну [178], кортизолу [181], адреналіну [219] і гормону росту [100] в сироватці крові. 44 Інсулін регулює роботу транспортерів глюкози і, зокрема GLUT-4 головної ізоформи глюкозного транспортера, представленого в скелетних м’язах. Виявилося, що не тільки інсулін, але й ІЛ-6, що виділяється в активних МВ, здатний підвищувати поглинання глюкози клітиною. Як підтвердження можна навести дані S. Lund і співавт. [253], які показали, що скорочення стимулює в скелетних м’язах транслокацію глюкозного транспортера-4 через механізм, незалежний від інсуліну. T. Hayashi і співавт. [212] припустили, що інсулін і скорочення м’язів мобілізують різні пули GLUT-4. У процес інсулін-стимульованої транслокації залучені GLUT-4 субстрат інсулінового рецептора 1 і фосфатидилінозитол3кіназа. При скороченні м’язів підвищується рівень внутрішньоклітинного кальцію, що сприяє активації аденозинмонофосфат-активованої протеїнкінази (аденозинмонофосфат ( АМФ )) та інших кальцій пов’язаних протеїнкіназ. Вони сприяють подальшому фосфорилюванню субстрату протеїнкінази Akt AS160. У результаті цитоплазматичної цього мембрани збільшується [268]. Отже, транспорт транслокація GLUT-4 до глюкозного транспортера під дією інсуліну та міокіну ІЛ-6 запускається через різні сигнальні шляхи. Важливими чинниками, що активують транслокацію глюкозного транспортера до цитоплазматичної мембрани при скороченні м’язів, є активні форми кисню [249, 288]. Загальновідомо, що вивільнення іонів кальцію з саркоплазматичної сітки призводить до зміни структури акто-міозинового комплексу та скорочення м’яза. Водночас посилюється мітохондріальне дихання, в результаті чого зростає продукція супероксидного аніон-радикалу і, відповідно, перекису водню. Внаслідок цього відбувається активація АМФактивованої протеїнкінази, яка запускає транслокацію GLUT-4 до поверхні клітинної мембрани. Крім того, окремі автори показали, що неферментативні антиоксиданти ебселен і N-ацетилцистеїн зменшують поглинання глюкози, обумовлене скороченням м’язів, у той час як надекспресія мітохондріальної 45 супероксиддисмутази-2, навпаки, підвищує активність цього процесу. Таким чином, активні форми кисню відіграють важливу роль у транспорті глюкози при скороченні м’язів, і цей ефект здійснюється через шлях, який залежить від 5’-АМФ-активованої протеїнкінази. Вважають, що електричний сигнал звільняє кальцій із саркоплазматичної сітки і може залучати такі аутокринні та паракринні механізми, в яких беруть участь оксид азоту, аденозин, брадикінін, протеїнкіназа 3 або комбінація цих та інших чинників [63]. V.A. Lira і співавт. [248] довели, що оксид азоту здатний підвищувати експресію GLUT-4 і регулювати АМФ-активовану протеїнкіназу у скелетних м’язах. Паралельно слід зазначити, що в м’язах людини в основному експресується нейрональна NO-синтаза, рівень якої наростає під час інтенсивного м’язового скорочення. Ендотеліальна та індуцибельна NOсинтази у скелетних м’язах представлені слабо [266]. В експериментах на тваринах визначений прямий зв’язок між активацією транскрипційного фактора nuclear factor kappa B (NF-kВ) та експресією NO-синтази в активних МВ, що дозволило зробити припущення про здатність NF-kВ модулювати експресію цього ферменту [246]. Активація NF-kВ при скороченні м’язів під час вправ або електростимуляції при фізіологічних умовах є встановленим фактом [233]. Активація NF-kВ призводить до посилення продукції прозапальних цитокінів. Також добре відома індукція NF-kB-залежного сигнального шляху при різних патологічних умовах, таких, як запалення, діабет, кахексія. Іншими словами, даний транскрипційний фактор може працювати як конструктивно, так і деструктивно. Стресогенний вплив запускає активацію в клітинах NF-kB. Однак частота і важкість цього впливу визначають його наслідки для організму – переважно адаптацію або, в разі неадекватного відновлення, виснаження. Хронічна активація NF-kB при таких захворюваннях, як діабет, кахексія, призводить до окислювальних і метаболічних порушень і запалення, викликаючи в скелетних м’язах дегенерацію тканини. На противагу цьому 46 індукція NF-kВ при м’язових скороченнях епізодична і швидко стабілізується після їх припинення. Успішне відновлення після тренінгу підсилює позитивну адаптацію, роблячи МВ більш резистентними до подальших порушень окисного, імунного чи метаболічного балансу в організмі. Іншими словами, відзначена певна вибірковість в експресії цитокінів при індукції опосередкованого NF-kB-сигнального шляху, механізм якої поки залишається невідомим. При дослідженні іншого стресогенного фактора (голодування в поєднанні з фізичними вправами) було виявлено підвищення рівня ФНП-α в сироватці крові [151, 187], що вказує на те, що можлива інша реалізація програми, яка призводить до поліпшення силових характеристик скелетних м’язів. Головні вимоги при цьому – перерваний ритм та успішне відновлення після кожного сеансу фізичного навантаження. Саме такого режиму можна досягати при електростимуляції МВ з різним частотно-амплітудним режимом. Говорячи про біологічний зміст наростання продукції ІЛ-6, слід розрізняти його роль у фізіологічних і патологічних умовах. Відомо, що в деяких класифікаціях цитокіни ІЛ6 відносять до антизапальних, в той час як в інших – до прозапальних цитокінів, що пов’язано з його поліфункціональністю. I. Nieto-Vazques і співавт. вважають, що ІЛ-6 при скороченні м’язів, тобто у фізіологічних умовах, виконує антизапальну функцію [244]. У цих умовах цитокін підвищує транслокацію GLUT-4 до плазматичної мембрани, підсилюючи ефект інсуліну. Однак при хронічному стресі, яким може бути перерозтягнення МВ у ділянці значного дефекту передньої стінки живота, він може сприяти розвитку інсулінорезистентності, порушуючи переміщення GLUT-4 і проходження інсулінового сигналу за рахунок гальмуючої дії на інсуліновий рецептор і на субстрат інсулінового рецептора-1. Останній механізм здійснюється через взаємодію ІЛ-6 зі своїм рецептором і наступною активацією протеїнкінази JNK (c-Jun NH2-terminal kinase 1/2), акумуляцією мРНК супресора цитокінового сигналу-3, 47 підвищенням активності протеїн-тирозинфосфатази 1В. Всі ці три сигнали пригнічують фосфорилювання субстрату інсулінового рецептора-1, що пригнічує транслокацію GLUT-4. Автори роблять висновок, що ІЛ-6 відіграє важливу роль у патогенезі інсулінорезистентності, а протеїн- тирозинфосфатаза В1 є потенційною мішенню для лікування діабету типу 2. Слід зазначити також, що ІЛ-6 може бути залучений у патогенез цукрового діабету типу 2 за рахунок появи аутоантитіл до цього цитокіну, що сприяє розвитку ожиріння [196]. Все вищесказане стає зрозумілим, коли буде вказано, що одним із факторів утворення ВГ є перерозтягування МВ у м’язах передньої стінки живота при ожирінні [16]. Воно, в свою чергу, розвивається внаслідок інсулінорезистентності тканин в організмі людей, які знаходяться в стані гіпокінезії. Остання є причиною слабкості скелетних м’язів, їх гіпотрофії і, як наслідок, розвитку дефекту передньої стінки живота. З огляду на такий механізм розвитку ВГ зрозумілим є пошук шляхів для відновлення силових характеристик МВ з метою профілактики післяопераційних ускладнень, які у 15,0-28,0% випадків припадають на рецидивні ВГ [292, 293]. Іншим моментом, який використання електростимуляції вимагає у обґрунтування післяопераційному доцільності періоді після герніопластики, є швидке усунення запальних явищ у ділянці дефекту передньої стінки живота і профілактика запальних гнійних ускладнень, які спостерігаються у 2,0-8,0% випадків від всіх післяопераційних ускладнень. A.M.W. Petersen & B.K. Pedersen [281], підсумовуючи відомі дані, представляють деякі метаболічні ефекти і протизапальну активність ІЛ-6 у вигляді процесів активації розщеплення й окислення жиру, а також підтримки гомеостазу глюкози під час активного скорочення МВ. Створюючи протизапальний ефект, ІЛ-6 може пригнічувати ФНО-α-індуковану інсулінорезистентність. Автори розглядають декілька можливих механізмів реалізації протизапального ефекту ІЛ-6 м’язового походження: по-перше, за 48 рахунок негативного регулювання ФНО-α і розчинної фракції рецептора для нього; по-друге, за рахунок індукції рецепторного антагоніста ІЛ-1. Протизапальні ефекти ІЛ-6 показані в прямих експериментах на здорових добровольцях при інфузії їм рекомбінантного людського ІЛ-6 [297]. Інша група авторів також виявила, що введення ІЛ-6 підвищує у плазмі крові рівень двох протизапальних цитокінів: ІЛ10 і рецепторного антагоніста ІЛ1, а також кортизолу, не впливаючи на базальний рівень ФНП-α [296]. При порівнянні динаміки наростання концентрації ІЛ-6 та ІЛ-10 при виконанні фізичних вправ виявилося, що їх рівень однаковий. ІЛ-10 є найбільш потужним протизапальним цитокіном, який пригнічує T-хелпери типу 1 і послаблює експресію поверхневих рецепторів для ФНО-α. Рецепторний антагоніст ІЛ-1 здатний зв’язуватися з рецептором для ІЛ-1, пригнічуючи тим самим дію як ІЛ-1α, так і ІЛ-1β. Такий механізм, напевно, лежить у протизапальному ефекті, який створюється при електростимуляції скелетних м’язів, що є позитивним терапевтичним і профілактичним моментом при виборі способу запобіганню постопераційних гнійно-запальних ускладнень. Отже, грунтуючись на літературних даних, можна припустити, що міокіни (зокрема ІЛ6), які виділяються при скороченні м’язів, є допоміжним компартментом, що допомагає посилювати роботу глюкозних транспортерів, а гіподинамію можна розглядати як фактор ризику їх інактивації. З цих позицій зовсім по-іншому постають ендокринні, метаболічні та імунологічні ефекти електростимуляції на стан МВ зокрема і на організм у цілому. При цьому можна припускати, що однією з найважливіших ланок патогенезу ВГ є слабкість м’язів передньої черевної стінки внаслідок дефіциту міокінів, які здійснюють електростимуляція, яка активацію активує процес метаболізму у МВ. виділення ІЛ-6 і Тому створює протизапальну дію, гальмуючи низькорівневе запалення, характерне для постопераційного періоду у пацієнтів з ВГ, є обгрунтованим методом для застосування у пацієнтів з ВГ. 49 Отримані дані про вплив різних частотно-амплітудних режимів електростимуляції м’язів передньої стінки живота можуть бути використані для розробки нових програм реабілітації пацієнтів з ВГ та схем терапії у переді післяопераційному періоді при герніопластиці. Узагальнюючи дані наукової літератури, можна прийти до таких висновків: 1. Аналіз наукової літератури дав змогу визначити актуальність теми дисертаційного дослідження, показати всю різноманітність патофізіологічних та морфологічних змін, які протікають в організмі людини і тварин при вентральних грижах. 2. М’язи передньої стінки живота слід розглядати як важливий еволюційно-пристосувальний фактор для підтримки гомеостазу в цілому організмі. Від морфо-функціональних особливостей цих м’язів, їх резервних адаптаційних можливостей залежить розвиток ВГ, формування структурного сліду адаптації в постопераційному періоді після герніопластики. 3. Перерозтягнення МВ призводить до суттєвої перебудови м’язової тканини і, враховуючи порушення структури нервово-м’язових закінчень при вентральних грижах, проблема утворення структурного сліду адаптації з боку нейро-м’язових синапсів при цій патології висувається на передній план. Однак у науковій літературі вона не отримала відповідного висвітлення. 4. Комплексне дослідження морфо-функціонального стану і електроміографічних властивостей прямого м’яза живота дасть можливість проаналізувати структурні компенсаторні механізми, що відбуваються у ньому після герніопластики та електростимуляції. 50 РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Всі експерименти та дослідження були проведені на кафедрі анатомії і фізіології людини і тварини ДВНЗ «Прикарпатський національний університет імені Василя Стефаника». За висновками комісії з біоетики Прикарпатського національного університету імені Василя Стефаника (протокол № 2 від 07.09.2020 року), робота виконана з дотриманням основних положень GCP (1996), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1997), Ґельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення науковомедичних досліджень за участю людини [33] та наказу МОЗ України № 66 від 13.02.2006 р. і Закону України “Про захист тварин від жорстокого відношення” ВВР 2010, № 9, ст. 76. і міжнародним регламентом “The Guide for the Care and Use of Laboratory Animals”, опублікованого The National Institute of Health (2016) [299]. 2.1. Характеристика тварин та експериментального дослідження Морфологічне дослідження проводили на матеріалі, отриманому від 85 білих безпородних статевозрілих щурах-самців масою 180-200 г. Усі тварини були поділені на інтактну (контрольну) і дослідну (експериментальну) групи. В інтактну (контрольну) групу ввійшло 24 тварини (по 6 на кожен термін досліду), яким не проводили жодних маніпуляцій. Дослідні (експериментальні) щури поділялись на 3 групи. До 1-ї дослідної (експериментальної) групи увійшло 20 щурів, яким моделювали вентральну грижу шляхом висікання ділянки м’язово- апоневротичного шару вентральної черевної стінки розмірами 2,5х0,5 см по серединній лінії у вигляді лінійної рани і пошарово ушивали дефект шляхом натягнення і зіставлення країв рани. 51 До 2-ї дослідної (експериментальної) групи увійшло 20 щурів, після висічення аналогічної ділянки без попереднього натягнення і безпосереднього зіставлення країв дефекту здійснювали імплантацію під апоневроз прямого м’яза живота проленового протезу (проленової сітки, сітчастого протезу “Prolene”) розмірами 3х2 см з наступним відновленням шкірного покриву. До 3-ї дослідної (експериментальної) групи увійшов 21 щур, яким проводили оперативне втручання, аналогічне в щурів 2-ї групи, а в післяопераційному періоді проводили електростимуляцію (ЕС). Дана група була поділена на 3а, 3б, 3в підгрупи (по 7 тварин у кожній з них). Тварини після оперативного імпульсним втручання електричним отримували фізіотерапевтичний струмом за курс допомогою електронейроміостимулятора “Нейропульс”. З метою виявлення найбільш ефективного режиму стимуляції тваринам 3а підгрупи проводили електростимуляцію з частотою імпульсів 10 Гц, тваринам 3б підгрупи проводили електростимуляцію з частотою імпульсів 100 Гц, тваринам 3в підгрупи проводили електростимуляцію з частотою імпульсів 1000 Гц. Електростимуляцію проводили щодня по 2 хв протягом 10 днів. Курси стимуляції повторювали тричі з 20‑денними перервами. Забір матеріалу в 1-й і 2-й групах проводили на 10-у, 30-у , 60-у та 90-у доби після оперативного втручання. Забір матеріалу в 3-й групі проводили на 90-у добу після експерименту. 2.2. Методика гістологічних досліджень Для гістологічного дослідження шматочки м’яза розміром 0,5х0,5х0,5 см фіксували у 10,0% нейтральному формаліні впродовж 2 тижнів із триразовою зміною фіксуючого розчину. Через 2 тижні після попереднього промивання під проточною водою з наступним зневодненням у батареї спиртів зростаючої концентрації виготовляли парафінові блоки за загальноприйнятою методикою [10]. На санному мікротомі отримували серійні зрізи прямого м’яза живота (товщиною ≈ 5 мкм), які забарвлювали трихром за Массоном для 52 диференціації сполучної тканини і м’язів і класично гематоксиліном та еозином [10]. Для виявлення НМЗ прямий м’яз фіксували упродовж 25-30 діб у 12% нейтральному формаліні. Матеріал промивали і у кріостаті виготовляли зрізи товщиною 30-40 мкм, що імпрегнували за методом Більшовського-Грос. Для кращого контрастування нервових терміналей рухових і чутливих нервових волокон занурені у 20% розчин азотнокислого срібла зрізи поміщали у термостат (t=37оС) на 1,5-2,0 години. Гістологічні зрізи вивчали у світловому мікроскопі (поле зору світлового мікроскопа Leica DM-750 фотографували за допомогою цифрової ССD – камери (Industrial digital camera UHCCD05100KPA-U-NA-N-C-SQ-NA) із розширенням 1200х1600) і збережених у форматі tif. 2.3. Методика електронномікроскопічного дослідження Забір матеріалу для електронномікроскопічного дослідження проводили за загальноприйнятими правилами. Шматочки скелетних м’язів занурювали в 1 % розчин чотириокисного осмію на 0,1М фосфатному буфері з pH 7,4. Матеріал об’ємом 1мм3 фіксували протягом 1,5-2 год. з триразовою зміною розчину осмію. Після фіксації тканинні блоки відмивали від надлишків фіксатора 0,1М фосфатним буфером з наступним зневодненням в етиловому спирті зростаючої концентрації по 10 хвилин з триразовою зміною кожної порції. На етапі зневоднення в 700 спирті проводили контрастування тканинних блоків у 2% розчині уранілацетату, приготовленому на 70 0 спирті в холоді. Після закінчення дегідратації (3 порції 100 0 спирту) тканинні блоки поступово просочували у трьох змінах суміші епону з аралдітом (по 1 год. в кожній). Після цього шматочки тканини кладуть у спеціально виготовлені форми і заливають смолою з наступною полімеризацією при температурі 56 0С протягом 1 год. Під мікроскопом МБС - 2 проводили грубу заточку блоків. Напівтонкі зрізи товщиною 1мкм, зафарбовували 1% розчином метиленового синього для світлооптичного вивчення й орієнтування вибраної ділянки для 53 подальшого електронномікроскопічного дослідження. Одержані на ультрамікротомах LKB-4800 і Tesla BS-490A ультратонкі зрізи монтували на мідні бленди з діаметром отвору до 3 мм формваровою основою чи на опорні сітки, вкриті базовою вугільною плівкою. Для збільшення контрастності зрізи обробляли за Рейнольдсом. Вивчення і фотографування матеріалу проводили на мікроскопах марки ПЕМ-100 і ПЕМ-125К з прискорюючою напругою 75, 80, 100 кВ і наступною фотозйомкою. 2.4. Електроміографічний метод дослідження Місцеву голкову електроміографію (ЕМГ) здійснювали за допомогою комп’ютерного електронейроміографічного комплексу «Нейро-ЕМГ-Микро» виробництва фірми «Нейрософт» (Росія). Цей прилад є стійким до спотворень, з низьким рівнем шуму і високою чутливістю (10-500 мкВ/см). Реєстрацію потенціалів дії рухової одиниці (РО), що є алгебраїчною сумою потенціалів дії окремих МВ, проводили за допомогою стандартних концентричних голчастих електродів. На зареєстрованих ЕМГ-кривих проводили визначення таких часових та амплітудних показників: активність введення сумарну амплітуду всіх потенціалів дії рухової одиниці (РО); амплітуду (середню і максимальну); тривалість окремого потенціалу дії РО; середню нормалізовану тривалість (середня тривалість потенціалів дії РО, виражена у відсотках відносно нормативної середньої тривалості цих потенціалів у нормі); кількість поліфазних потенціалів дії РО (ступінь поліфазії); середню величину амплітуди (мкВ); ступінь відхилення амплітудних і часових показників від норми (%); спонтанну активність. 2.5. Характеристика клінічних досліджень Нами піддано клінічному, лабораторному та інструментальному обстеженню і хірургічному лікуванню 120 пацієнтів з вентральними грижами, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в КНП «Івано-Франківська міська 54 клінічна лікарня № 1 Івано-Франківської міської ради» з 2016 по 2019 роки. Всі пацієнти були прооперовані у плановому порядку. Об’єм операції включав проведення ненатяжної герніопластики сітчастим проленовим протезом. Вік пацієнтів знаходився в межах від 21 до 59 років (у середньому 40,2±8,7 років). Усі обстежені пацієнти були поділені на дві клінічні групи. До основної групи віднесли 60 пацієнтів, у яких проводили запропонований нами комплекс фізичної реабілітації в післяопераційному періоді. Групу порівняння становили 60 пацієнтів, в яких жодних специфічних заходів фізичної реабілітації в післяопераційному періоді не проводили. До операції проводили реєстрацію електричної активності м’язів живота з точки Мак Бурнея і з точки перетину поздовжньої осі прямого м’яза з лінією, яка з’єднує передні верхні ості клубових кісток, що відповідає нижньому сегменту прямого м’яза живота. Для відведення потенціалів дії використовувалися металеві електроди діаметром 0,8 см. У пацієнтів основної групи і групи порівняння виконували різні варіанти AWR (abdominal wall reconstruction). Пластику Lichtenstein, що передбачала імплантацію проленового протезу (сітка) під апоневроз зовнішнього косого м’яза, проводили у 48 пацієнтів з пахвинними грижами. У 18 пацієнтів виконували герніопластику без дисекції м’язів – за звичною технікою inlay, onlay чи sublay з обов’язковою пластикою вісцеральної очеревини. У пацієнтів з W3 слід було поєднати два важливих завдання герніопластики: виконати радикальну реконструкцію м’язово- апоневротичного каркасу передньої черевної стінки та запобігти розвитку в післяопераційному періоді синдрому інтраабдомінальної гіпертензії. Якщо у пацієнтів з W2 вдавалося виконати повноцінну герніопластику й уникнути підвищення інтраабдомінального тиску стандартними підходами (inlay, onlay, sublay), то при W3 застосовували передню (anterior components separation technique — ACST) чи задню (posterior components separation technique — PCST) сепараційну пластику. ACST виконували за Ramirez (30 пацієнтів) чи за Mathes (6 пацієнтів), оскільки ці методики дозволяли збільшити рухомість 55 шкірно-жирового клапотя з можливістю медіалізації прямих м’язів і широкого протезування передньої черевної стінки з розміщенням сітки над апоневрозом. У 18 пацієнтів виконували PCST в поєднанні з ретром’язовою пластикою за Carbonell. Виконували типову дисекцію ретром’язового простору і потім використовували цю площу для встановлення проленового імпланту. Через 1, 5, 10 діб після герніопластики проводили реєстрацію електричної активності м’язів живота. Всі пацієнти в групах були репрезентативними за всіма клінічними характеристиками та ідентичні за віком, статтю, видом, локалізацією грижі і супутніми захворюваннями, що дозволило порівнювати результати виконаних досліджень й отримати об’єктивну оцінку ефективності удосконаленої програми фізичної реабілітації. У 60 пацієнтів основної групи загальноприйнята тактика післяопераційного ведення включала оригінальну програму післяопераційної фізичної реабілітації, яка полягала в наступному: розминка (5-10 хвилин перед кожним комплексом вправ), інспіраторний тренінг (цикл 2-3 рази, 3-4 підходи впродовж дня), діафрагмальне дихання (цикл 2-3 рази, 3-4 підходи впродовж дня), електростимуляція з частотою імпульсів 10 Гц двічі в добу по 5 хвилин упродовж п’яти діб. 2.5. Морфометричні та статистичні методи дослідження. Для морфометричних досліджень використовувалися фотографії гістологічних зрізів (поле зору світлового мікроскопа Leica DM-750 фотографували за допомогою цифрової ССD – камери (Industrial digital camera UHCCD05100KPA-U-NA-N-C-SQ-NA) із розширенням 1200х1600) і збережених у форматі tif. Морфометрію здійснювали за допомогою програми ImageJ версії 1.47t, яка розроблена співробітниками National Institutes of Health (USA) (Schneider, 2012) і розповсюджується з відкритим вихідним кодом без ліцензійних обмежень. Визначили: площу м’язових волокон (МВ); площу нейром’язових 56 закінчень (НМЗ); відносну площу МВ, сполучної та жирової тканин. На площі 0,1 мм2 поля зору гістологічного препарату визначали кількість МВ, капілярів, нейтрофілів, макрофагів. На електронограмах вимірювали такі наступні параметри: об’ємну щільність мітохондрій, міофібрил і саркоплазматичної сітки в МВ, площу нейром’язового синапсу (НМС), довжину та кількість складок засинаптичної перетинки (СЗП), довжину синаптичного контакту, довжину та ширину активної зони (АЗ) синапсу, кількість синаптичних пухирців на весь зріз терміналі, який проходить через активну зону. Для вимірювання об’ємної щільності мітохондрій, міофібрил і саркоплазматичної сітки в МВ використовували універсальну вимірювальну міліметрову сітку з довжиною тест-ліній 1 мм та проводили обчислення за формулою [2]: Vi = (Pi / Pt) х 100 де Vi - об’ємна щільність досліджуваного об’єкта, Pi – кількість точок усередині досліджуваного об’єкта, Pt – загальна кількість точок тест-системи. Використовували такі методи статистичного аналізу [35]: перевірка нормальності розподілу кількісних ознак з використанням критерію Колмогорова-Смірнова з поправкою Ліллієфорса і критерію Шапіро-Уілка, а також за допомогою гістограми з лінією очікування нормальної функції розподілу для аналізу якісних ознак (частка, відсоток) застосовували аналіз таблиць спряженості: критерій Пірсона (χ2), який дозволяє оцінити статистичну значущість різниці двох або декількох відносних показників; ранговий кореляційний аналіз: коефіцієнт кореляції Спірмена; для порівняння двох вибірок використовували непараметричний U-тест Манна-Уітні. Наведені далі в таблицях і тексті окремі параметри, , мають такі позначення: М – вибіркова середнє, m – стандартне відхилення, р – досягнутий рівень статистичної значущості, r – коефіцієнт рангової кореляції Спірмена, χ2 57 – ксі-квадрат (вищенаведені позначення подані за Стентоном-Гланцом) [35]. Критичне значення рівня статистичної значущості приймалося рівним 5% (р<0,05). Комп’ютерне опрацювання даних проводилося за допомогою статистичного пакета StatSoft.Inc; Tulsa, OK, USA; Statistica 6. 58 РОЗДІЛ 3 ОСОБЛИВОСТІ МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ ПРЯМОГО М’ЯЗА ЖИВОТА ЩУРА В НОРМІ 3.1. Гісто- ультраструктура прямого м’яза живота в нормі У статевозрілих інтактних щурів прямий м’яз живота займає всю вентральну стінку живота від лобкового симфізу до груднини. Він складається з 2-3 частин, які переплітаються із відповідними частинами м’яза протилежного боку по білій лінії живота. Прямий м’яз має типову будову скелетних м’язів (рис. 3.1). Містить пучки МВ, що оточені ендомізієм і утворюють м’язові пучки, покриті перимізієм. Площа МВ становить 1756,23±94,38 мкм2. В ендомізії візуалізуються ядра фібробластів та гемокапіляри. У перимізії наявні артерії, артеріоли, венули, вени, периферійні нерви, що містять мієлінові нервові волокна (МНВ) різного діаметра. Кількість МВ на 0,1 мм2 площі прямого м’яза живота становить 34,8±6,73, а кількість капілярів – 53,5±4,27, при цьому на одне МВ припадає 1,53±0,24 капіляра. Рис. 3.1. Гістоструктура прямого м’яза живота інтактного щура. Забарвлення гематоксилін-еозин. Мікрофотографія. Зб.: х400. Позначення: 1 – МВ, 2 – капіляр, 3 – ядра фібробластів, 4 – артеріола, 5 – перимізій. 59 Відносна площа сполучної тканини становить 8,12±0,15%, жирової тканини – 4,25±0,41% МВ – 87,63±6,51 %. На ультраструктурному рівні складові компоненти прямого м’яза живота мають типову будову. МВ містять овальної форми ядра з дифузно розсіяними гранулами хроматину та електроннощільним ядерцем (рис. 3.2 а). Об’ємна щільність мітохондрій становить 15,64±3,24%, міофібрил – 57,89±3,24%, саркоплазматичної сітки – 4,39±0,56%. У саркоплазмі між міофібрилами і підсарколемально визначається велика кількість гранул глікогену та мітохондрії. В ендомізії виявляються капіляри соматичного типу (рис. 3.2. б) В ендо- і перимізії виявляються фібробласти, колагенові волокна, поодинокі мастоцити, судини кровоносного русла. Рис. 3.2. Ультраструктура прямого м’яза живота інтактного щура. Електронні мікрофотографії. Зб.: а)х8000, б)х6400. Позначення: 1 – ядро МВ, 2 – мітохондрії, 3 – саркоплазматична сітка, 4 просвіт капіляра, 5 – ядро перицита. 60 3.2. Морфологічна характеристика нейром’язових закінчень прямого м’яза живота в нормі На препаратах імпрегнованих азотнокислим сріблом добре диференціюються внутрішньом’язові нервові пучки діаметром 90-120 мкм (рис. 3.3). Рис. 3.3. Внутрішньом’язові МНВ в прямому м’язі живота щура в нормі. Імпрегнація за Більшовським-Грос. Мікрофотографія. Зб.: х400. У кожному з таких пучків нараховується 10-16 МНВ різного діаметру. Серед них переважну більшість (75,0-83,3%) займають нервові провідники, товщина яких перевищує 7,0 мкм. Більшість МНВ у ділянках вузлів віддають бічні відростки. МНВ поперечно або косо пересікають МВ і розгалужуються на термінальні гілки, кількість яких у середньому становить 6,5±0,57. Їх довжина коливається від 20,0 до 32,0 мкм, а діаметр становить 1,0-4,0 мкм. Площа НМЗ при цьому становить 525,37±30,24 мкм2. Зазвичай у ділянці розгалуження вони закінчуються плоским розширенням округлої або овальної форми. У ділянці розгалуження МНВ термінальні гілочки аксонів втрачають 61 мієлінову оболонку і покриваються тільки поодинокими нейролемоцитами, ядра яких чітко диференціюються (рис. 3.4). Рис. 3.4. Різновиди кінцевих розгалужень еферентних нервових волокон у прямому м’язі живота щура в нормі. Імпрегнація за Більшовським-Грос. Зб.: х1000. Під електронним мікроскопом НМС мають свою синаптоархітектоніку, що залежить від патерну галуження рухового аксону. Всі терміналі стають тоншими в міру віддалення від останнього мієлінового сегмента. Крім цього, знайдено, що стончення терміналей відбувається нерівномірно вздовж їх ходу. Термінальні гілки мають від 4 до 7 варикозних розширень. Ці варикозні розширення чергуються з ділянками терміналей, які повністю ізольовані від контакту з MB відростками кінцевих нейролемоцитів. У цих місцях терміналі різко зменшуються в діаметрі, а аксоплазма містить тільки поодинокі мітохондрії і синаптичні пухирці. Діаметр і довжина варикозних розширень мають значні флуктуації вздовж кожної терміналі. Їхня величина в центральних ділянках набагато більша, ніж у дистальних. 62 Нами встановлено, що синаптоархітектоніка НМС прямого м’яза живота щура в переважній більшості на субмікроскопічному рівні має типову будову (рис. 3.5). Передсинаптична перетинка утворена аксолемою кінцевого відділу рухового аксону. Засинаптична перетинка представлена сарколемою, що утворює складки. У ділянці синаптичної щілини НМС чітко візуалізуються периаксональна і периміоцитна базальні мембрани, що з’єднуються між собою. Аксоплазма містить численні синаптичні пухирці, середні і дрібні мітохондрії, нейрофіламенти та мікротрубочки. Саркоплазма м’язового полюса містить невелику кількість мітохондрій, гранули глікогену та нерідко ядра МВ (див. рис. 3.5). Складки засинаптичної перетинки (СЗП) нерідко утворюють вторинні відгалуження. Останні контактують із сусідніми СЗП. Аморфна речовина базальної мембрани виповнює порогалини між складками. Часом деякі складки продовжуються в типові Т-трубочки, які є частиною складу тріад саркоплазматичної сітки MB. Субсинаптична зона представлена вузьким шаром саркоплазми, що містить комплекс Гольджі, окремі пухирці, поодинокі мітохондрії, багато гранул глікогену. У ділянці розміщення ядер підошви МВ субсинаптична зона розширена і містить значну кількість мітохондрій та гранул глікогену. У цитоплазмі кінцевих нейролемоцитів постійно спостерігаються вторинні лізосоми. Часто-густо в мікрорегіоні НМС розміщені терміналі безмієлінових нервових волокон. Ззовні кінцевий відділ аксона прикривається одним-двома нейролемоцитами, що містить ядро і цитоплазматичні органели. Площа НМС у прямому м’язі живота становить 7,26±0,84 мкм2, при цьому довжина синаптичного контакту становить 2,38±0,2 мкм. Кількість СЗП становить 14,6±1,21 , їх довжина – 2,84±0,12. Відстань між окремими СЗП у середньому становить 0,23±0,01 мкм. Кожний сегмент аксонної терміналі включає декілька активних зон, що розташовані навпроти основи СЗП. У ділянці активної зони відмічається скупчення синаптичних пухирців. Ширина активної зони становить 0,21±0,01 мкм, а довжина складає 0,83±0,02 мкм. Кількість синаптичних пухирців у ділянці активної зони в середньому 63 становить 10,63±0,47, у ділянці НМС – 256,39±24,81. Синаптична щілина має ширину 63,25±5,23 нм. Рис. 3.5. Ультраструктура НМС прямого м’яза живота щура в нормі. Електронна мікрофотографія. Зб.: х 4800. Позначення: 1 – термінальна частина аксона, 2 – саркоплазма, 3 – синаптична щілина, 4 – СЗП, 5 – ядро МВ, 6 –– мітохондрія, 7 – нейролемоцит. 3.3. Електроміографічні показники м’язів вентральної черевної стінки щура в нормі У нормі при голчатій ЕМГ у м’язах вентральної черевної стінки інтактних щурів активність введення електроду не перебільшує середню величину 0,30±0,001с. Вийняткового явища спонтанної активності немає. При реєстрації потенціалів дії РО за “правилом куба” наявні потенціали правильної форми, що містять збережену послідовність окремих фаз. Перша фаза є незмінно позитивною, друга – негативною. Виняток становлять такі потенціали, в яких відхиленняя потенціалу спочатку негативні, але без домінантної точки з пологою вершиною. Збірна амплітуда досліджуваних потенціалів дії РО становить 296,4 ± 10,26 мкВ (рис. 3.6 а). 64 Quantitative EMG Пр. m. abdominis rectus 10 мс 200 мкВ ПДЕ 1 5 1 1 6 2 1 9 13 2 2 1 2 1 10 2 14 1 7 2 1 3 2 1 11 2 8 2 1 4 2 1 1 2 1 2 2 1 12 1 2 2 а б в Рис. 3.6. Якісні (а) і кількісні (б, в) ЕМГ-показники м’язів вентральної черевної стінки щура в нормі. 65 За тривалістю розподілу потенціалів дії РО гістограма має вигляд нормального розподілу, при цьому мінімальна і максимальна тривалість окремих потенціалів дії РО не виходить за межі ± 17,2 % (критичне значення ±30,0 %) від нормативного показника середньої величини тривалості потенціалу дії РО (рис. 3.6 б). Середня тривалість потенціалів дії РО в м’язах вентральної черевної стінки щурів у нормі становить 15,9 ± 0,53 мс. Середня тривалість потенціалів дії РО (визначається як середнє арифметичне значення потенціалів дії мінімум 20 РО) становить у середньому 8,9±0,11 % від нормативного показника середньої величини тривалості потенціалу дії РО. Середня амплітуда потенціалу дії РО становить 286,1±5,93 мкВ, і тільки у 2 тварин спостерігались по одному потенціалу дії РО з амплітудою 570,0 мкВ. При цьому кількість поліфазних потенціалів дії РО становить 3,4 ± 0,32 % (нормативні показники не більше 5,0 %) від усіх зареєстрованих у м’язах вентральної черевної стінки потенціалів дії РО (рис. 3.6). Узагальнюючи результати цього розділу, можна прийти до таких висновків: основу вентральної стінки живота щура складає прямий м’яз, що характеризується такими морфометричними параметрами: відносна площа сполучної тканини складає 8,12±0,15%, жирової тканини – 4,25±0,41% МВ – 87,63±6,51 %; площа поперечного перерізу МВ становить 1756,23±94,38 мкм2; об’ємна щільність мітохондрій в МВ становить 15,64±3,24%, міофібрил – 57,89±3,24%, саркоплазматичної сітки – 4,39±0,56%; кількість МВ на 0,1 мм2 площі прямого м’яза живота становить 34,8±6,73, а кількість капілярів – 53,5±4,27, при цьому на одне МВ припадає 1,53±0,24 капіляра; у прямому м’язі НМЗ мають площу 525,37±30,24 мкм2, при цьому галуження рухового аксону становить 6,5±0,57 терміналі. В складі НМЗ присутні декілька НМС, що мають свою синаптоархітектоніку, що характеризується такими кількісними ознаками: площа – 7,26±0,84 мкм2; довжина синаптичного контакту – 2,38±0,2 мкм; кількість СЗП – 14,6±1,21 при 66 їх довжині 2,84±0,12 та відстані між ними 0,23±0,01 мкм; ширина активної зони – 0,21±0,01 мкм, а її довжина – 0,83±0,02 мкм; кількість синаптичних пухирців у ділянці НМС – 256,39±24,81, у ділянці активної зони –10,63±0,47. 67 РОЗДІЛ 4 ОСОБЛИВОСТІ МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ ПРЯМОГО М’ЯЗА ЖИВОТА ЩУРА ПІСЛЯ МОДЕЛЮВАННЯ ВЕНТРАЛЬНОЇ ГРИЖІ ТА ГЕРНІОПЛАСТИКИ 4.1. Морфологічна характеристика тканин у ділянці моделювання дефекту вентральної черевної стінки У тварин 1-ї і 2-ї дослідної груп протягом 1 тижня після моделювання дефекту вентральної черевної стінки спостерігалося асептичне запалення (почервоніння і локальний набряк), ознаки якого зникли самостійно без проведення антибіотикотерапії. Дослідження ендопротезу в скануючому електронному мікроскопі вказує на дрібнопетлисту організацію (рис. 4.1 а) його окремих волокон (рис. 4.1 б). Через 10 діб експерименту процес загоєння післяопераційного дефекту у всіх досліджуваних групах мав чіткий фазовий характер та відповідав загальним етапам формування рубця. Гістоморфологія першої фази – травматичного запалення – характеризувалася гіперплазією судин ГМЦР, посиленою серозною ексудацією (рис. 4.2 ), значною макрофагально- нейтрофільною інфільтрацією тканин (рис. 4.2 -4.3), наявністю мастоцитів з різною концентрацією електроннощільних гранул (див. рис. 4.3 б). Кількість нейтрофілів на 10-у добу на площі 0,1 мм2 у ділянці післяопераційного рубця становить у щурів 1-ї групи 14,52±3,46, у щурів 2-ї групи 16,44±2,30 і є вірогідно більшою порівняно з контрольними показниками 0,22±0,44 (у всіх випадках р<0,05). Кількість макрофагів на 10у добу після операційного періоду, порівняно з контрольними показниками (1,33±0,50), зростає в щурів 1-ї групи до 8,78±2,17, у 2-й групі до 10,67±1,58 (у всіх випадках р<0,05). Вищевказані зміни та зростання кількості макрофагів і нейтрофілів у ділянці моделювання дефекту вентральної черевної стінки вказують на запальні процеси. 68 а б Рис. 4.1. Структурна організація ендопротезу “Prolene” (а) та окремих його волокон (б). Метод: скануюча електронна мікроскопія. Зб.: а) х 15, б) х 1500. 69 Рис. 4.2. Клітинна інфільтрація та альтерція в ділянці післяопераційної рани в щурів через 10 діб після моделювання (а) та ендопротезування (б) грижі вентральної стінки живота. Забарвлення: гематоксилін-еозин (а, б). Мікрофотографії. Зб.: а, б) х400. Позначення: 1 – клітинна інфільтрація, 2 – ядра нейтрофілів, 3 – неоформлені пучки тонких колагенових волокон, 4 – м’язові волокна. 70 Рис. 4.3. Ультраструктурна організація рубцевої тканини в ділянці ендопротеза через на 10-у добу післяопераційного періоду в щура 2-ї групи. Розрідження пучків тонких колагенових волокон, серед яких виявляються фібробласти (а) різного ступеня зрілості та мастоцити (б) на різних етапах дегрануляції. Електронні мікрофотографії. Зб.: а, б) х 6000. 71 У 1-й групі величина відповідного показника нейтрофільної інфільтрації через 1 місяць після оперативного втручання становить 8,67±1,01, у 2й групі – 10,11±1,65, що, вірогідно, перевищують значення у контрольній групі. Надалі значення вивченого показника знижується, однак залишається вищим за контрольні показники і становить: через 2 місяці після оперативного втручання у 1-й групі 4,22±0,46, у 2-й групі 6,05±0,92; через 3 місяці після оперативного втручання у 1-й групі 1,22±0,79, у 2-й групі 0,89±0,51 (рис. 4.4). Отже, кількісна оцінка динаміки перебігу нейтрофільної інфільтрації показує, що її редукція значною мірою визначається присутністю трансплантата та, ще більшою мірою, механічною напругою країв значного дефекту вентральної черевної стінки. Рис. 4.4. Динаміка кількості нейтрофілів у тканинах вентральної черевної стінки щура. Аналіз динаміки кількості макрофагів показав, що зі збільшенням терміну післяопераційного періоду даний показник мав тенденцію до зменшення і наближався до контрольних величин. Так, у щурів 1-ї і 2-ї груп кількість макрофагів на 0,1 мм2 площі рубця становила відповідно на 30-у добу 6,67±1,22 та 5,33±0,50, на 60-у добу – 4,89±0,61 та 3,89±0,78, на 90-у добу – 72 3,66±0,71 та 3,44±1,01, що є, вірогідно, вище за контрольні показники (у всіх випадках р<0,05). На 10-у добу відмічається збільшення відносної площі сполучної тканини, порівняно з контрольними показниками (8,12±0,15%), у 1-й групі тварин до 33,78±4,15%, у 2-й – до 30,29±2,13 (у всіх випадках р<0,05). Ця обставина показує більшу швидкість процесів перебудови волоконних структур у вказаній групі протягом формування рубцевої тканини за рахунок високої внутрішньоклітинної організації молодих форм фібробластів (рис. 4.5). Рис. 4.5. Сполучнотканинні елементи у зоні післяопераційного рубця у щурів 1-ї (а), 2-ї (б) груп. Електронні мікрофотографії. Зб.: а, б) х 4000. Щодо м’язової тканини, то звертає на себе увагу значна пошкодженість МВ прямого м’яза живота та міоцитоліз (рис. 4.6 а) внаслідок механічного їх пошкодження під час оперативного втручання. При цьому відносна площа м’язової тканини, порівняно з контрольними показниками (87,63±6,51%), зменшується у 1-й групі тварин до 48,24±4,15%, у 2-й – до 56,23±3,75% (у всіх випадках р<0,05). У 2-й групі тварин відносна площа МВ є вірогідно більшою, порівняно з 1-ю групою тварин, що, очевидно, обумовлено використанням у цій групі проленового протезу. 73 Рис. 4.6. Парціальний некроз МВ у щурів 1-ї (а) та 2-ї (б) дослідної груп на 10-у добу після моделювання вентральної грижі. Електронні мікрофотографії. Зб.: а) х6400, б) х8000. Позначення: 1– ядро МВ, 2 – міофібрила, 3 – мітохондрія, 4 – просвіт капіляра. Значну увагу в нашому дослідженні ми приділили перебудові МВ прямого м'яза живота. Площа МВ на 10-у добу післяопераційного періоду вірогідно збільшується до 2076,13±184,14 мкм2 у 1-й групі та до 2103,09±156,72 мкм2 у 2-й групі (контроль – 1756,23±94,38 мкм2, у всіх випадках р<0,05). Зростання площі МВ обумовлено розвитком у них парціального та колікваційного некрозів (див. рис. 4.6). Такі зміни призводять до зростання в них об'ємної щільності мітохондрій до 28,34±3,45% у 1-й групі та до 30,21±4,15% у 2-й групі тварин (контроль – 15,64±3,24%, у всіх випадках р <0,05). Об'ємна щільність міофібрил зменшується до 23,44±3,48% у 1-й групі і до 25,77±2,15% у 2-й групі (контроль 57,89±3,24%, у всіх випадках р<0,05), що зумовлено їх руйнуванням (див. рис. 4.6 а). Об'ємна щільність саркоплазматичної сітки зменшується до 1,19±0,57% у 1-й групі і до 1,54±0,58% у 2-й групі (контроль 4,39±0,56%, у всіх випадках р<0,05). 74 Такі зміни структури МВ відбуваються на тлі перебудови ГМЦР. Так, навколо рани відмічається спазм артеріол, збільшення чисельності мастоцитів на різних стадіях дегрануляції. Збільшення кількості капілярів до 62,34±3,17 у 1-й групі та до 61,29±3,17 у 2-й групі тварин (контроль – 53,5±4,27, у всіх випадках р <0,05), що вказує на активні процеси неоваскулогенезу в ділянці рани. При вивченні тканинних зрізів на 10-у добу в 1-й та 2-й групах тварин спостерігалися повнокровні гемокапіляри та венули, а також численні вогнищеві крововиливи. На 30-у добу після моделювання вентральної грижі у тварин 1-ї і 2-ї груп відносний об’єм сполучної тканини, порівняно з 10-ю добою, зростає до 56,14±3,12% та 48,46±3,72% (у всіх випадках р<0,05), на тлі зменшення об’ємної щільності м’язових волокон відповідно до 35,17±2,13% та 47,54±3,75%, що вказує на формування післяопераційного рубця (рис. 4.7). Рис. 4.7. Гістологічна будова післяопераційного рубця в підшкірній зоні щура 1-ї групи (а) та розростання сполучнотканинних волокон у прямому м’язі живота у щура 2-ї групи (б) на 30-у добу від початку експерименту. Забарвлення: гематоксилін та еозин (а, б). Зб.: а) х 200, б) х400. 75 Інтерес представляють результати аналізу процесів неоваскулогенезу в зоні формування рубця. Так, кількість гемокапілярів на площі 0,1 мм2 прямого м’яза живота вірогідно не відрізнялась у 1-й і 2-й групах (р>0,05), проте вірогідно зменшувалась, порівняно з 10-ю добою досліду (у всіх випадках р<0,05) і становила відповідно 40,34±3,17 та 41,42±2,18. Зниження даних параметрів після 10-ї доби зумовлено, вочевидь, редукцією частини судин у процесі реорганізації рубця. Об’ємна щільність МВ у тварин 1-ї і 2-ї груп, порівняно з показниками попереднього терміну досліду, зменшувалась відповідно до 35,17±2,13% та 47,54±3,75% (у всіх випадках р<0,05) на тлі зростання сполучної тканини. При цьому у тварин 2-ї групи була вірогідно вищою за 1-у групу, що вказує на переваги методу пластики, використаного у 2-й експериментальній групі (укріплення черевної стінки без натягування та зіставлення країв дефекту). При цьому об’ємна щільність жирової тканини вірогідно не відрізнялась у досліджуваних групах і становила у 1-й групі 3,22±3,75%, у 2-й – 3,24±4,15%, але була меншою за контрольні величини (контроль – 4,36±0,52%, р<0,05). Площа поперечного перерізу МВ вірогідно зменшувалась, порівняно з показниками попереднього терміну спостереження, у 1-й групі до 1305,23±170,84 мкм2, у 2-й групі до 1498,33±179,56 мкм2 (у всіх випадках р<0,05), при цьому дані показники були вірогідно меншими за контроль (1725,31±121,24 мкм2, у всіх випадках р<0,05). Такі зміни обумовлені насамперед зменшенням процесів альтерації і набряку МВ. У тварин 1-ї групи спостерігались більш виражені деструктивно-дистрофічні процеси в МВ від вакуольної дистрофії до колікваційного некрозу з лізисом і руйнуванням мембранних органел та міофібрил (рис. 4.8 а). Зруйновані МВ заміщувались сполучнотканинними волокнами, в яких спостерігались численні активні фібробласти (рис. 4.8 б). Такі зміни відбуваються на тлі перебудови ГМЦР. Редукція значної частини гемокапілярів призводила до розрідження загального рисунку ГМЦР та появи значної кількості безсудинних і малосудинних зон, що 76 підтверджувалося даними морфометричних досліджень, так кількість капілярів на 0,1 мм2 у 1-й групі тварин зменшувалася до 40,34±3,17, порівняно з контролем та попереднім терміном експерименту (у всіх випадках р<0,05). Рис. 4.8. Колікваційний некроз МВ (а) та активний фібробласт на 30-у добу експерименту в щура 1-ї групи. Електронні мікрофотографії. Зб.: а) х4800, б) х12000. Позначення: 1 ядро МВ, 2 міофібрили, 3 – фібробласт, 4 колагенові волокна. Просвіт венозної ланки ГМЦР є розширеним. При цьому порушується їхня орієнтація у внутрішньом’язовому просторі відносно сполучнотканинних пучків, а також деформуються стінки більшості мікросудин. Відстань між гемокапілярами збільшуються, збільшується. внаслідок чого Розміри зростає гемокапілярних площа їх петель також васкуляризації при одночасному зменшенні сумарної ємності кровоносного русла. Електронномікроскопічне дослідження вказує на генералізований спазм артеріол (рис. 4.9 а). У гемокапілярах і закапілярних судинах відбувається зниження електронної щільності каріоплазми і цитоплазми більшості ендотеліоцитів внаслідок їх набряку (рис. 4.9 б). У їх цитоплазмі 77 Рис. 4.9. Спазм артеріоли (а) і гемокапіляр із щілиноподібним просвітом (б) прямого м’яза живота через 1 місяць від початку моделювання вентральної грижі у щура1-ї групи. Електронні мікрофотографії. Зб.: а)х 8000, б)х 15 000. Позначення: 1 – ядро ендотеліоцита, 2 – міоцит, 3 – ядро перицита, 4 – термінальні нервові закінчення, 5 – ендомізій. Просвіт мікрогемосудини показаний стрілкою, внутрішня еластична мембрана показана подвійною стрілкою. 78 з’являється багато мікропіноцитозних пухирців, які в окремих ділянках утворюють мультивезикулярні тільця. Люменальна поверхня ендотеліоцитів має збагачений мікрорельєф. Мітохондрії збільшуються в розмірах за рахунок вакуолізації їх матриксу, при цьому більшість гребінців фрагментуються. Складові компоненти ендоплазматичної сітки розширюються, збільшується кількість первинних і вторинних лізосом, а також мікропіноцитозних пухирців різних розмірів, які концентруються переважно біля базальної поверхні плазмолеми. Базальна мембрана втрачає свою рівномірність і тришарову структуру. Цитоплазма перицитів містить велику кількість розширених цистерн ендоплазматичної сітки і вакуолізованих мітохондрій. У тварин 2-ї групи відмічались компенсаторно-регенераційні процеси в МВ на тлі часткового відновлення ультраструктури ГМЦР. Так у МВ спостерігалась поява молодих мітохондрій, гранул глікогену (рис. 4.10 а) поряд із МВ з ознаками вакуольної дистрофії та колікваційного некрозу. У збережених МВ простежувались такі процеси: каріопікноз, просвітлення матриксу мітохондрій з деструкцією крист, поява ліпідних гранул і первинних та вторинних лізосом, вогнищеве розволокнення і лізис міофібрил у саркомерах. Розростання сполучної тканини в ендомізії і перимізії. При цьому біля артеріол часто візуалізувались мастоцити з різним ступенем дегрануляції (рис. 4.10 б). У 1-й і 2-й групах тварин, порівняно з попереднім терміном спостереження, об'ємна щільність мітохондрій зменшується відповідно до 20,46±3,18% та до 20,54±3,17% (у всіх випадках р <0,05), натомість об'ємна щільність міофібрил та саркоплазматичної сітки у тварин 1-ї групи вірогідно не змінюється і становить 25,13±3,14% (р=0,0657) та 1,18±0,56% (р=0,0787), тоді як у 2-й групі збільшується до 35,49±3,12% (р=0,0072) та 2,05±0,35% (р=0,0034). Таким чином, внутрішньоклітинні регенераторні процеси, за даними морфометричних та вираженими у 2-й групі тварин. ультраструктурних досліджень, є більш 79 Рис. 4.10. Дистрофічно-деструктивні зміни м’язових волокон (а) та мастоцит (б) у перимізії прямого м’яза живота на 30-у добу після герніопластики вентральної грижі у щурів 2-ї групи. Електронні мікрофотографії. Зб.: а) 8000, б) 9600. Позначення: 1 – міофібрила, 2 – молода мітохондрія, 3 – деструктивно зміненена мітохондрія, 4 – ендотеліоцит, 5 – мастоцит, 6 – колагенові волокна. У судинах ГМЦР відмічався спазм окремих артеріол, проте більшість з них мали округлий просвіт. У всіх мікрогемосудинах ендотеліоцити зазнавали більш або менш виражених деструктивних змін за типом вакуольної дистрофії (див. рис. 4.10 а). Перимізій потовщувався за рахунок розростання сполучнотканинних елементів, при цьому біля мікрогемосудин, як і в 1-й групі тварин, візуалізувались мастоцити на різних стадіях дегрануляції. Через 60 діб після моделювання вентральної грижі у тварин 1-ї групи відмічалося розростання сполучнотканних волокон в ендо- та перимізії, натомість у тварин 2-ї групи зміни були менш вираженими і сполучнотканинні елементи в основному локалізувались в перимізії (рис. 4.11). Відносний об’єм сполучної тканини, порівняно з 30-ю добою, суттєво зменшується у 1-й і 2-й 80 групах тварин відповідно до 49,48±2,51% та 34,16±3,72% на тлі збільшення МВ до 41,49±3,82% та 57,84±3,21% (у всіх випадках р<0,05). Відносна площа жирової тканини, порівняно з 30-ю добою експерименту і контролем, зростає до 7,13±1,09% у тварин 1-ї та до 6,75±1,13% у тварин 2-ї групи (контроль 4,14±0,32%, у всіх випадках р<0,05). Площа МВ, порівняно з 30-ю добою досліду, вірогідно зменшується у 1й групі тварин до 859,43±154,16 мкм2, у 2-й групі – до 1043,58±183,15 мкм2 (контроль 1783,39±103,13 мкм2, у всіх випадках р<0,05). При цьому кількість МВ на 0,1 мм2 прямого м’яза у тварин 1-ї групи суттєво не змінюється і становить 20,43±3,15 (р=0,8963), у тварин 2-ї групи зростає до 25,32±4,13 (р=0,0126), проте в обох групах є меншою за контроль 35,67±6,13 (у всіх випадках р<0,05). Рис. 4.11. Розростання сполучнотканинних елементів у прямому м’язі живота у щурів 1-ї (а) та 2-ї (б) груп на 60-у добу після моделювання вентральної грижі. Мікрофотографії. Забарвлення: гематоксилін-еозин (а, б). Зб.: а, б) х400. Позначення: 1 – жирова тканина, 2 – ядра фібробластів, 3 – перимізій, 4 – МВ. 81 У тварин 1-ї групи спостерігалась мозаїчна картина уражень МВ прямого м’яза живота. В одних МВ відмічався колікваційний некроз, в інших – явища внутрішньоклітинної регенерації (рис. 4.12 а). У МВ з колікваційним некрозом простежуються: каріолізис, набряки, руйнування міжміофібрилярний мембранних органел та та підсарколемальний складових компонентів саркоплазматичної сітки, відсутність гранул глікогену у цитоплазмі. Поряд із зруйнованими МВ ми виявляли міосателіоцити з дистрофічно- деструктивними змінами та новоутворені МВ зі збереженими та чітко впорядкованими міофібрилами, молодими і деструктивно зміненими мітохондріями. Ядра локалізувались на периферії таких МВ і мали ознаки каріопікнозу. У саркоплазмі таких МВ візуалізувались гранули глікогену, вільні рибосоми і полісоми, первинні лізосоми, інколи поодинокі ліпідні краплі. Рис. 4.12. Колікваційний некроз та явища внутрішньоклітинної регенерації на тлі порушення кровопостачання у прямому м’язі живота 1-ї групи тварин на 60-у добу від початку моделювання вентральної грижі. Електронні мікрофотографії. Зб.: а)х4000, б) 9600. Позначення: 1 – ядро МВ, 2 – міофібрила, 3 – мітохондрія, 4 – ядро ендотеліоцита. 82 У цілому в 1-й групі тварин, за даними морфометричного аналізу, порівняно із 30-ю добою спостереження, об’ємна щільність мітохондрій, міофібрил та саркоплазматичної сітки вірогідно не змінювались і відповідно становили 15,46±3,12% 26,17±3,12% та 1,24±3,17% (у всіх випадках р<0,05). Такі зміни МВ відбуваються на тлі часткової редукції ГМЦР прямого м’яза живота, а кількість внутрішньом’язових гемокапілярів зменшується до 35,53±3,21 на 0,1 мм2 поперечного перетину м’яза, що на 35,8% менше від контрольних показників (контроль – 55,37±4,18, р=0,0001). При цьому просвіт приносної ланки гемокапілярів є звуженим, а ємнісної – розширеним. При електронно-мікроскопічному дослідженні в артеріолах ядра ендотеліоцитів набувають химерної форми, мають численні нерівномірні складки, хроматин переважно конденсується на периферії вздовж внутрішньої поверхні каріолеми. У цитоплазмі ендотеліоцитів зменшується кількість мітохондрій, звужуються цистерни комплексу Гольджі і гранулярної ендоплазматичної сітки. Мембрани останньої втрачають фіксовані рибосоми. У цитоплазмі одних ендотеліоцитів зменшується кількість піноцитозних пухирців, в інших відмічаються вакуолі різного розміру. При цьому в одних, і в інших ендотеліоцитах спостерігається концентрація пухирців переважно біля базальної плазмолеми. Це свідчить про суттєве метаболічне навантаження на судини ГМЦР. Базальна мембрана нерівномірно потовщена, локально гомогенізована, але зберігає правильну тришарову структуру. Досить часто зустрічаються капіляри плазматичного типу із закритим просвітом внаслідок набряку ендотеліоцитів (рис. 4.12 б). У 2-й групі тварин більшість МВ частково відновлюють свою ультраструктурну організацію (рис. 4.13). У них відмічаються: каріопікноз, лізис окремих міофібрил та їх сегментарні контрактури, деструктуризація крист мітохондрій, розширення міжміофібрилярних проміжків та підсарколемального простору. В останньому накопичуються мітохондрії на різних стадіях деструктуризації. У цілому в 2-й групі тварин, за даними морфометричного аналізу, порівняно із 30-ю добою спостереження, об’ємна 83 щільність мітохондрій вірогідно не змінювалась і становила 16,01±3,14% (р>0,05), натомість міофібрил та саркоплазматичної сітки вірогідно зростала до 40,18±2,17% та 2,28±3,15% (у всіх випадках р<0,05). Рис. 4.13. Розширення міжміофібрилярних та підсарколемального просторів у МВ прямого м’яза живота на 60-у добу від початку моделювання вентральної грижі та герніопластики проленовим протезом у тварин 2-ї групи. Електронні мікрофотографії. Зб.: х4800. Позначення: 1 – міофібрили, 2 – деструктивно змінені мітохондрії, 3 – ендотеліоцит. Такі зміни відбуваються на тлі поступового відновлення кровопостачання м’яза. Так, кількість капілярів, порівняно з 30-ю добою, зростає до 45,54±3,24 (р=0,0326) і є вищою, ніж у 1-й групі тварин (р=0,0234), проте все ще залишається меншою за контрольні показники (контроль – 55,37±4,18). Артеріоли і капіляри на поперечному перерізі мають округлу форму і просвіт їх містить плазму крові та окремі форменні елементи крові. Через 90 діб після моделювання вентральної грижі у тварин 1-ї групи відмічався склероз прямого м’яза живота (рис. 4.14 а) внаслідок заміщення зруйнованих м’язів сполучною тканиною, натомість у тварин 2-ї групи дані 84 зміни були менш вираженими і сполучнотканинні елементи в основному локалізувались в ендо- і перимізії (рис. 4.14 б). Рис. 4.14. Склероз прямого м’яза живота у щура 1-ї групи (а) та розростання сполучної тканини в перимізії у щура 2-ї групи (б) на 90-у добу від початку моделювання вентральної грижі та її герніопластиці. Забарвлення: гематоксилін-еозин. Зб.: а) х200, б)х400. Відносний об’єм сполучної тканини, порівняно з 60-ю добою, суттєво зменшується у 1-й і 2-й групах тварин відповідно до 40,48±2,51% та 28,51±3,52% на тлі збільшення МВ до 49,65±4,21% та 65,49±4,21% (у всіх випадках р<0,05). Відносна площа жирової тканини, порівняно з 60-ю добою експерименту, у тварин 1-ї суттєво не змінюється і становить 7,24±1,02% (р=0,8632), у тварин 2-ї групи зменшується до 5,13±1,33% (р=0,0129), проте залишається більшою за контрольні показники (контроль 4,39±0,52%, у всіх випадках р<0,05). Площа МВ, порівняно з 60-ю добою досліду, вірогідно зменшується в 1й групі тварин до 758,56±142,13 (р=0,0347), натомість у 2-й групі зростає до 1205,73±163,51 мкм2 (р=0,0127). Проте в обох досліджуваних групах даний 85 показник є меншим за контроль (контроль 1783,39±103,13 мкм2, у всіх випадках р<0,05). При цьому кількість МВ на 0,1 мм2 прямого м’яза у тварин 1ї групи суттєво не змінюється і становить 21,13±3,15 (р=0,9825), у тварин 2ї групи зростає до 30,13±4,15 (р=0,0234), проте в обох групах є меншою за контроль (34,79±2,17, у всіх випадках р<0,05). Через 90 діб після початку моделювання вентральної грижі у тварин 1-ї групи в ендо- та перимізії спостерігаються явища інтенсивного набряку, виражена проліферативна клітинна реакція в тканинах, які оточують судиннонервові пучки. Ядра МВ локалізуються поблизу центральної частини волокна, помітно розширені цистерни саркоплазматичної сітки, окремі кристи в мітохондріях редуковані. У міофібрилах порушується правильне розташування Z-ліній. У порівнянні з тваринами контрольної групи саркоплазма більшості МВ 1-ї групи тварин має низьку електронно-оптичну щільність, містить підвищену кількість піноцитозних везикул, збільшується кількість вторинних лізосом, остаточних тілець і аутофагосом (рис. 4.15 а). Як і в попередньому терміні дослідження, у тварин 1-ї групи в МВ спостерігаються явища внутрішньоклітинного набряку, які призводять до розволокнення міофібрил (рис. 4.15 б). Типовим явищем, характерним для вентральної грижі, є утворення мієліноподібних тілець і вакуолізація саркоплазми. Мітохондрії збільшуються в розмірах, їх матрикс має низьку електронно-оптичну щільність, кристи дезорієнтовані, вкорочені, фрагментовані. Лізосоми концентруються в основному в ділянках деструкції міофібрил. У саркоплазмі спостерігається підвищена кількість включень різноманітної електронно-оптичної щільності. За даними морфометричного аналізу, порівняно із 60-ю добою спостереження, об’ємні щільность мітохондрій, міофібрил та саркоплазматичної сітки вірогідно не змінювались і відповідно становили 15,72±3,05%, 27,03±3,13% та 1,32±0,64% (у всіх випадках р<0,05). Такі зміни МВ відбуваються на тлі порушення кровопостачання м’яза. Так, кількість внутрішньом’язових гемокапілярів зменшується до 30,35±3,15 86 на 0,1 мм2 поперечного перетину м’яза, що на 45,2% менше від контрольних показників (контроль – 53,15±2,73, р=0,0001). Рис. 4.15. Концентрація аутофагосом і залишкових тілець (а) та лізис міофібрил і мітохондрій (б) у МВ щура 1-ї групи через 90 діб після початку моделювання вентральної грижі. Електронні мікрофотографії. Збільшення: а) х12000, б) х 6000. Позначення: 1 - мітохондрія, 2 - міофібрила, 3 - залишкові тільця, 4 – саркоплазма. Через 90 діб післяопераційного періоду в 2-й групі тварин відбувається нормалізація ультраструктурної організації гемокапілярів у м’язовій тканині (рис. 4.16 а) про що свідчать збільшення їхньої кількості до 46,45±3,17, порівняно з 60-ю добою спостереження, що статистично вірогідно перевищувало відповідні значення у 1-й групі (р<0,05). Такі зміни в ГМЦР сприяють відновленню та регенерації МВ прямого м’яза живота. Так на ультраструктурному рівні відмічали міосателіоцити, що диференціювалися в МВ (рис. 4.16 б). Проте і в перших і других МВ відмічали деструкцію крист мітохондрій, каріопікноз і каріорексис, розволокнення міофіламентів в окремих саркомерах. У всіх МВ простежували збільшення гранул глікогену в 87 саркоплазмі, появу молодих мітохондрій зі щільно упакованими кристами, лізосом, ліпідних крапель. За даними морфометричного аналізу, порівняно із 60-ю добою спостереження, об’ємна щільність мітохондрій вірогідно не змінювалась і становила 16,12±2,17% (р>0,05), тоді як об’ємні щільності міофібрил та саркоплазматичної сітки зростали до 45,21±3,12% та 3,03±0,56% (у всіх випадках р<0,05) та перевищували відповідні показники у 1-й групі тварин (у всіх випадках р<0,05). Таким чином, використання проленового протезу при герніопластиці вентральних гриж зменшує механічну напругу м’язово-апоневротичних структур, що дозволяє значно оптимізувати перебіг відновно-компенсаторних процесів у перші 3 місяці післяопераційного періоду. Рис. 4.16. Відновлення структурної організації гемокапілярів (а), каріопікноз і каріорексис (б) на 90-у добу від після початку моделювання вентральної грижі та її герніопластики проленовим протезом у щурів 2-ї групи. Електронні мікрофотографії. Зб.: а) х6000, б) х 9600. Позначення: 1 – каріорексис, 2 – деструктивно змінена мітохондрія, 3 – ендотеліоцит, 4 – міосателіоцит, 5 – міофібрила. 88 4.2. Морфофункціональна характеристика нейром’язових закінчень прямого м’яза живота при експериментальній вентральній грижі та її герніопластиці проленовим протезом Встановлено, що через 10 днів від початку моделювання вентральної грижі контури претермінальних ділянок мієлінових нервових волокон (МНВ) у м’язах вентральної черевної стінки поблизу грижового мішка мають зазубрені обриси та нерівномірне забарвлення. Часто у тварин 1-ї групи закінчення МНВ є обірваними без термінальних галужень аксона внаслідок їхньої травми при моделюванні вентральної грижі (рис. 4.17 а), натомість у тварин 2-ї групи НМЗ є збереженими, проте значно зменшується кількість галужень аксона (рис. 4.17 б). Так, у тварин 1-ї групи спраутинг аксона становить 2,8±0,58, у 2-ї – 3,8±0,17, що є вірогідно меншим за контрольні показники (контроль – 6,5±0,57, у всіх випадках р<0,05). При цьому зменшується площа НМЗ у 1-й групі тварин на 47 % у 2-й на 31% (табл. 4.1). Рис. 4.17. Руйнування НМЗ у прямому м’язі живота щура на 10-у добу від початку моделювання вентральної грижі (а) та її герніопластики проленовим протезом (б). Мікрофотографії. Імпрегнація за БільшовськимГрос. Зб.: а, б) х400. 89 Таблиця 4.1 Зміна площі НМЗ у різні терміни від початку моделювання вентральної грижі (M±m, мкм2) Групи тварин 1 група Тривалість експерименту (доба) 10 30 60 90 # 278,45±32,17* 212,53±34,18* 215,04±42,13* 256,13±43,15*# 2 група 362,53±31,84* 365,87±33,17*# 391,34±34,28*# 413,18±36,71*# контрольна 525,37±30,24 531,24±31,25 528,74±33,24 536,59±30,86 Примітки: 1) вірогідна різниця з контролем *p<0,05; 2) вірогідна різниця з попереднім терміном дослідження #p<0,05. Розшарування окремих ламел МО, на ультраструктурному рівні, викликає порушення загальної схеми її будови. Дане явище супроводжується зменшенням кількості мікротрубочок, порушенням структури крист у мітохондріях, варикозними розширеннями і звуженнями аксону, розширюється периаксональний простір (рис. 4.18). Цитоплазма містить підвищену кількість вакуолізованих субклітинних компонентів і має понижену електронно-оптичну щільність. Спостерігається маргінація хроматину в каріоплазмі нейролемоцитів. При електронномікроскопічному дослідженні у тварин 1-ї групи в деструктуризованих аксонах виявляється зменшення кількості нейрофіламентів на фоні повної відсутності мікротрубочок і різке зниження щільності аксоплазми,. Мітохондрії із деструктурованою зовнішньою мембраною та просвітленим матриксом зменшені в розмірах. Відбувається деструкція більшості СЗП (рис. 4.19 а). Натомість у тварин 2ї групи НМС, порівняно з 1ю групою зазнають менш деструктивних змін (рис. 4.19 б). Проте і в них спостерігається просвітлення матрису мітохондрій та аксоплазми, руйнування окремих СЗП. морфометричним аналізом НМС (табл. 4.2). Якісні дані підтверджуються 90 Рис. 4.18. Набряк і розшарування мієлінової оболонки МНВ на 10-у добу від початку моделювання вентральної грижі у щура 1-ї групи. Зб.: х 6000. Позначення: 1 – аксон; 2 – мієлінова оболонка; 3 – ядро фібробласта. Рис. 4.19. Деструктивні зміни НМС на 10-у добу від початку моделювання вентральної грижі у щурів 1-ї (а) та 2-ї (б) груп. Зб.: а)х12000, б)х16000. Позначення: 1 – аксоплазма, 2 – СЗП, 3 – відросток нейролемоцита, 4 – мітохондрії. 91 У НМЗ зменшується площа поперечного перетину НМС. Зменшується довжина та кількість СЗП і збільшується відстань між ними. Зменшується ширина і довжина активних зон та кількість синаптичних пухирців (табл. 4.2). Такі зміни вказують на глибокі деструктивні зміни НМС і порушення м’язової активності, що підтверджується даними ЕМГ. Таблиця 4.2 Морфометрична характеристика нейром’язових синапсів м’язових волокон на 10-у добу від початку моделювання вентральної грижі та її герніопластики (М±m) Структурні елементи та їх параметри Групи дослідження Інтактні 1 група 2 група тварини Площа НМС, мкм2 7,26±0,84 3,58±0,37* 5,63±0,46*# Довжина синаптичного 2,38±0,20 1,23±0,21* 2,01±0,42*# Кількість СЗП 14,60±1,21 7,12±136 10,12±1,07*# Відстань між СЗП, мкм 0,23±0,01 0,48±0,02* 0,31±0,01*# Довжина окремої СЗП, мкм 2,84±0,12 2,28±0,13* 2,58±0,17*# Ширина активної зони, мкм 0,21±0,01 0,16±0,02* 0,18±0,01* Довжина активної зони, мкм 0,83±0,02 0,58±0,03* 0,65±0,01* Кількість синаптичних 256,39±24,81 контакту, мкм 275,32±12,4* 245,30±18,36# пухирців на весь зріз Примітки: 1) вірогідна різниця з контролем *p<0,05; 2) вірогідна різниця між 1-ю і 2-ю групами тварин #p<0,05. На 10-у добу від початку моделювання вентральної грижі та її герніопластики активність введення, порівняно з контрольними показниками, 92 збільшується в 1-й групі тварин до 2,75±0,02 с, у 2й – до 2,14±0,03 с. ЕМГкартина відображена, в основному, потенціалами фібриляцій і позитивними гострими хвилями, включаючи високоамплітудні (рис. 4.20 а). При цьому в 2-х тварин 1-ї групи і однієї 2-ї групи в прямих м’язах реєструвалася спонтанна активність, що мала вигляд виокремлених потенціалів фібриляцій різної амплітуди: від 10 до 50 мкВ і тривалістю від 1 до 5 мс (рис. 4.20 б). Сумарна амплітуда всіх потенціалів дії РО, порівняно з контрольними показниками, зменшується до 71,05±10,12 мкВ у тварин 1-ї групи та до 98,6±1,24 мкВ у 2-й групі щурів (у всіх випадках р<0,05). Кількість поліфазних потенціалів дії РО, порівняно з контрольними показниками, зростає до 15,7±2,02% у тварин 1-ї групи та до 10,12±0,17% у тварин 2-ї групи ( у всіх випадках р<0,05). 10 мс 200 мкВ ПДЕ 1 1 2 2 1 3 2 1 2 а 4 1 2 20 мс 250 мкВ Спонтанная активность б Рис. 4.20. Електроміографічна крива через 10 днів від початку моделювання вентральної грижі у тварин 1-ї групи. QEMG [шаблон по умолчанию] лев., Deltoideus, Axillaris, C5 C6 Після 30 діб від початку моделювання ВГ для претермінальних ділянок НМЗ характерним є утворення вузликоподібних розширень МНВ (рис. 4.21). 93 При цьому виявляється зменшення площі термінальних розгалужень рухового аксону, порівняно з контрольними величинами, що беруть участь в утворенні пресинаптичного полюсу НМЗ (див. табл. 4.1) внаслідок зменшення спраутингу аксонів до 2,6±0,58 у 1-й групі та до 3,9±0,47 у 2-й групі тварин (у всіх випадках р<0,05). Рис. 4.21. Зменшення спраутингу аксонів та руйнування НМЗ у прямому м’язі живота на 30-у добу від початку моделювання вентральної грижі (а) та її герніопластиці проленовим протезом (б). Мікрофотографії. Імпрегнація за Більшовським-Грос. Зб.: а, б) х400. Результати дослідження в електронному мікроскопі вказують на те, що утворення вузликоподібних розширень МНВ обумовлено набряком і розшаруванням МО. Це відбувається в основному по проміжних лініях мієліну. При цьому в ядрах нейролемоцитів відбувається маргінація хроматину і часткова вакуолізація цитоплазми. У НМС зменшується площа та довжина синаптичних контактів, ширина та довжина активних зон передсинаптичної перетинки, кількість синаптичних пухирців, зменшується щільність матриксу мітохондрій, окремі кристи 94 фрагментуються. Структурна перебудова засинаптичних елементів відбувається в основному за рахунок руйнування СЗП і збільшення відстані між ними (рис. 4.22). Рис. 4.22. Ультраструктурна перебудова НМС через 30 діб від початку моделювання вентральної грижі живота у 1 -ї (а) та 2-ї (б) груп щурів. Електронні мікрофотографії. Зб.: а) х9600, б)16000. Позначення: 1 аксоплазма, 2 – мітохондрія, 3 – саркоплазма, 4 – синаптичні пухирці, 5 відросток кінцевого нейролемоцита, 6 – СЗП. Порівняння ультраструктури кінцевих нейролемоцитів контрольних і піддослідних тварин показало ряд характерних змін, які свідчать про розвиток стрес-реакції в цих клітинах у відповідь на розтягування МВ елементами грижового мішка. За даними морфометричного аналізу НМС, порівняно із 10-ю добою експерименту, суттєвої різниці в організації складових компонентів не виявлено, за винятком зменшення довжини активної зони у 1й групі тварин та збільшення чисельності синаптичних пухирців в обох досліджуваних групах (табл. 4.3). 95 Таблиця 4.3 Морфометрична характеристика нейром’язових синапсів м’язових волокон на 30-у добу від початку моделювання вентральної грижі та її герніопластики (М±m) Структурні елементи та їх параметри Групи дослідження Інтактні 1 група 2 група тварини Площа НМС, мкм2 7,26±0,84 3,13±0,42*# 5,13±0,37*# Довжина синаптичного 2,38±0,20 1,95±0,21*# 2,11±0,42* Кількість СЗП 14,60±1,21 6,12±1,58# 8,12±1,17*# Відстань між СЗП, мкм 0,23±0,01 0,58±0,02*# 0,46±0,01*# Довжина окремої СЗП, мкм 2,84±0,12 2,19±0,13* 2,45±0,16* Ширина активної зони, мкм 0,21±0,01 0,18±0,02* 0,17±0,02* Довжина активної зони, мкм 0,83±0,02 0,52±0,03* 0,63±0,02* контакту, мкм Кількість синаптичних 256,39±24,81 291,4±12,56*# 275,30±18,36*# пухирців на весь зріз Примітки: 1) вірогідна різниця з контролем *p<0,05; 2) вірогідна різниця порівняно з попереднім терміном спостереження в межах однієї групи тварин #p<0,05. Через 30 днів від початку моделювання вентральної грижі виявляються зменшення частоти осциляцій, виникнення нерівномірних за амплітудою і частотою одиночних потенціалів на фоні низькоамплітудної активності. Активність введення збільшується і становить у середньому в 1-й групі тварин 2,25±0,05 с, у 2-й – 1,95±0,06 с. При цьому в усіх тварин 1-ї групи і в 2-х 2-ї групи у прямих м’язах реєструвалася спонтанна активність у вигляді окремих потенціалів фібриляцій різної амплітуди. Середня тривалість потенціалу дії 96 РО, порівняно з контрольними показниками, зменшувалась до 5,05±3,15 мс у тварин 1ї групи та до 8,13 ± 0,52 мс у щурів 2ї групи (контроль – 15,74±0,34 мс, у всіх випадках р<0,05). Сумарна амплітуда всіх потенціалів дії РО, порівняно з контрольними показниками, зменшується до 85,75 ± 3,17 мкВ у 1-й групі та до 126,75±14,15 мкВ у 2-й групі (у всіх випадках р<0,05). Кількість поліфазних потенціалів дії РО, порівняно з попереднім терміном спостереження, зростає до 18,4±2,03% (р<0,05) у тварин 1-ї групи та суттєво не змінюється у тварин 2-ї групи і становить 10,98±1,15% (р>0,05). У порівнянні з контрольною групою на 60 добу експерименту зростає частота і величина варикозних розширень МНВ, зменшується спраутинг рухових аксонів у щурів 1-ї групи до 2,5±0,34 (контроль 6,5±0,57, р<0,05). Натомість у щурів 2-ї групи, порівняно з попереднім терміном експерименту, чисельність галужень таксонів зростає до 4,2±0,03 (р<0,05) за рахунок їх вторинних відгалужень від МНВ (рис. 4.23). Рис. 4.23. Збільшення частоти і величини варикозних розширень та зменшення спраутингу рухових аксонів у щура1-ї групи (а), поява вторинних відгалужень від МНВ у щура 2-ї групи (б) на 60 добу експерименту. Мікрофотографії. Імпрегнація за Більшовським-Грос. Зб.: а, б) х1000. 97 При цьому площа НМЗ, порівняно з показниками попереднього терміну дослідження, у тварин 1-ї групи суттєво не змінюється, натомість у тварин 2-ї групи зростає за рахунок вторинного спраутингу аксонів (див. табл. 4.1). При електронно-мікроскопічному дослідженні цитоплазми клітин фібробластичного ряду, що являють собою ендоневральну оболонку, виявляється її набряк та вакуолізація. У третини МНВ щурів 1-ї групи є деструктивно-дистрофічні ознаки: ядра нейролемоцитів мають значну кількість складок каріолеми, на тлі зниження осміофільності цитоплазми з’являється значна кількість вакуолей, мітохондрій з матриксом слабкої електронної щільності, концентруються вони в основному неподалік ядра. Периаксональний простір розширений, локальні його звуження наповнені безструктурними масами, в аксоплазмі зменшується число мікротрубочок і збільшується кількість філаментів. МО розшаровується вздовж аксона на значному протязі, вакуолізується і втрачає правильне чергування окремих ламел (рис. 4.25 а). У НМС через 60 діб від початку моделювання ВГ виникає дезінтеграція більшості СЗП, розширення синаптичої щілини і вростання в неї відростків кінцевих нейролемоцитів (рис. 4.24 б). У тварин 1-ї групи деструктивні зміни НМС підтверджуються і даними морфометричних досліджень. Так, площа НМС, порівняно з попереднім терміном спостереження, суттєво не змінюється, проте кількість СЗП та їх довжина зменшуються, а відстань між ними збільшується. Окрім того, зменшується довжина активної зони та збільшується її ширина. Такі зміни призводять до затримки виділення медіатора, що підтверджується подальшим зростанням кількості синаптичних пухирців (табл. 4.4). На ультраструктурному рівні у тварин 2-ї групи відмічаються компенсаторні явища, що характеризуються появою нових СЗП та відносною збереженістю структур НМС (рис. 4.25.) У тварин 2-ї групи, порівняно з показниками попереднього терміну спостереження, площа синаптичного 98 Рис. 4.24. Збільшення периаксонального простору та набряк МО (а) і деструктивні зміни НМС (б) прямого м’яза живота щура через 60 діб від початку моделювання ВГ. Електронні мікрофотографії. Зб.: а) х6400, б) х16000. Позначення: 1 – аксон; 2 – мієлінова оболонка; 3 – ядро нейролемоцита; 4 – аксоплазма, 5 – ендоневральна оболонка, 6 – СЗП, 7 мітохондрії, 8– мієліноподібне тільце. контакту збільшується при незмінній його довжині, що пояснюється збільшенням довжини і кількості складок СЗП, при цьому кількість синаптичних пухирців є більшою за контрольні величини (див. табл. 4.4). Через 60 днів від початку моделювання вентральної грижі виявляються зменшення частоти осциляцій, виникнення нерівномірних за амплітудою і частотою одиночних потенціалів на фоні низькоамплітудної активності у тварин 1-ї групи. При цьому в 4-х тварин 1-ї і в 2-х 2-ї групи в прямих м’язах реєструвалася спонтанна активність у вигляді окремих потенціалів фібриляцій різної амплітуди. Активність введення, порівняно з показниками попереднього терміну експерименту вірогідно не змінюється у тварин 1-ї групи і становить 2,12±0,05 с, натомість у тварин 2-ї групи зменшується до 99 1,95±0,06 с. Сумарна амплітуда всіх потенціалів дії РО, порівняно з контрольними показниками, у тварин 1-ї групи вірогідно не змінюється, як і середня їх тривалість, і становить відповідно 85,65 ± 10,21 мкВ та 7,05±0,34 мс (у всіх випадках р>0,05), натомість у тварин 2-ї групи зростає до 167,34±15,32 мкВ та 10,05±0,52 мс (у всіх випадках р<0,05). Кількість поліфазних потенціалів дії РО, порівняно з попереднім терміном спостереження, у тварин 1-ї групи суттєво не змінюється і становить 17,4±2,05% (р>0,05) у тварин 2-ї групи зменшується до 8,7±3,04% (р<0,05). Таблиця 4.4 Морфометрична характеристика нейром’язових синапсів м’язових волокон на 60-у добу від початку моделювання вентральної грижі та її герніопластики (М±m) Структурні елементи та їх параметри Групи дослідження Інтактні 1 група 2 група тварини Площа НМС, мкм2 7,26±0,84 3,21±0,3* 5,53±0,42* Довжина синаптичного 2,38±0,20 1,84±0,1* 2,09±0,31* Кількість СЗП 14,6±1,21 4,82±0,9* 10,12±1,17*# Відстань між СЗП, мкм 0,23±0,01 0,68±0,01* 0,34±0,01*# Довжина окремої СЗП, мкм 2,84±0,12 1,64±0,92* 2,48±0,13* # Ширина активної зони, мкм 0,21±0,01 0,12±0,002* 0,17±0,02* Довжина активної зони, мкм 0,83±0,02 0,44±0,01* 0,59±0,03* Кількість синаптичних 256,39±24,81 311,2±16,7* 278,53±13,74* контакту, мкм пухирців на весь зріз # Примітки: 1) вірогідна різниця з контролем *p<0,05; 2) вірогідна різниця порівняно з попереднім терміном спостереження в межах однієї групи тварин #p<0,05. 100 Рис. 4.25. НМС щура 2-ї групи на 60-у добу від початку моделювання вентральної грижі та її герніопластики. Зб.: х16000. Електронна мікрофотографія. Позначення: 1 – мітохондрії, 2 – синаптичні пухирці, 3 – синаптична щілина. Стрілкою показано появу вторинних СЗП. Продовження терміну спостереження до 90 діб призводить до дегенеративного розпаду окремих МНВ і термінальних розгалужень рухового аксону, що викликає денервацію МВ у тварин 1-ї групи. Відмічено, що в ділянці НМЗ зростає кількість нейролемоцитів та аргірофілія їх ядер. Середня площа НМЗ не змінюється порівняно з попереднім терміном експерименту, натомість у тварин 2-ї групи зростає, проте у двох досліджуваних групах залишається меншою за контрольні показники (див. табл. 4.1). Як і в попередньому терміні спостереження у тварин 1-ї та 2-ї груп виявляються вторинні галуження аксонів, що призводить до несуттєвого збільшення їхнього спраутингу до 3,1±0,34 та 4,5±0,87 (у всіх випадках р>0,05). При електронно-мікроскопічному дослідженні у тварин 1-ї групи виявляються більш виражені деструктивні зміни МНВ, ніж у тварин 2-ї групи. Периаксональний простір розширений, локальні його звуження, наповнені безструктурними масами, в аксоплазмі зменшується число мікротрубочок і 101 збільшується кількість філаментів. МО розшаровується вздовж аксона на значному протязі, вакуолізується і втрачає правильне чергування окремих ламел (рис. 4.26). так як 4.25 Рис. 4.26. Збільшення периаксонального простору та набряк МО в МНВ прямого м’язу живота щура 1-ї групи на 90 добу від початку моделювання вентральної грижі. Зб.: х15000. Позначення: 1 – аксон, 2 – мієлінова оболонка, 3 – ядро нейролемоцита, 4 – цитоплазма нейролемоцита, 5 – ендоневральна оболонка. У цитоплазмі НМС 1-ї групи спостерігається велика кількість синаптичних пухирців порівняно з контрольними показниками і 60-ю добою від початку моделювання ВГ (табл. 4.5). У субсинаптичній зоні розміщується значна кількість рибо- і полірибосом, а також піноцитозні пухирці, які проникають туди внаслідок пошкоджень засинаптичної перетинки. У тварин 1-ї групи відмічаються просвітлення аксоплазми та руйнування крист мітохондрій з утворенням вакуолей. Характерним для НМС є поява засинаптичних ділянок з малою кількістю або відсутністю СЗП (рис. 4.27 а). В окремих НМС візуалізуються залишки НМС (рис.4.27 б). 102 Рис. 4.27. Руйнування СЗП (а) та залишки НМС (б) у щурів 1-ї групи через 90 днів від початку моделювання вентральної грижі. Електронні мікрофотографії. Зб.: а) х10000, б) 8000х. Позначення: 1 – терміналь аксона; 2 СЗП; 3– відросток нейролемоцита; 4 – синаптичні пухирці; 5 – мітохондрія, 6 – ядро МВ. Морфометричний аналіз показав: подальше зменшення площі та довжини синаптичного контакту, кількості СЗП, ширини та довжини активних зон передсинаптичної мембрани (табл. 4.5). На нашу думку, зміни зумовлені порушенням провідникового апарата прямого м’яза живота внаслідок сегментарної демієлінізації, що підтверджується даними ЕМГ. Так через 90 днів від початку моделювання вентральної грижі, порівняно з попереднім терміном спостереження, активність введення електроду збільшується на 6 % і становить 2,28±0,03 с (р>0,05). У всіх тварин у м’язах вентральної черевної стінки реєструвалися потенціали фібриляцій високої амплітуди, короткої тривалості з постійним ритмом (рис. 4.28). 103 Таблиця 4.5 Морфометрична характеристика нейром’язових синапсів м’язових волокон на 90-у добу від початку моделювання вентральної грижі та її герніопластики (М±m) Структурні елементи та їх параметри Групи дослідження Інтактні 1 група 2 група тварини Площа НМС, мкм2 7,26±0,84 3,36±0,3* 5,92 ±0,57*# Довжина синаптичного 2,38±0,20 1,64±0,1* 2,12±0,43* Кількість СЗП 14,6±1,21 5,06±0,9* 11,08±1,18*# Відстань між СЗП, мкм 0,23±0,01 0,63±0,01* 0,31±0,01* Довжина окремої СЗП, мкм 2,84±0,12 1,57±0,53* 2,41±0,17* Ширина активної зони, мкм 0,21±0,01 0,15±0,002* 0,18±0,03* Довжина активної зони, мкм 0,83±0,02 0,48±0,01* 0,67±0,03*# Кількість синаптичних 256,39±24,81 321,2±26,35* 258,53±22,49# контакту, мкм пухирців на весь зріз Примітки: 1) вірогідна різниця з контролем *p<0,05; 2) вірогідна різниця порівняно з попереднім терміном спостереження в межах однієї групи тварин #p<0,05.. Сумарна амплітуда і тривалість потенціалів дії РО у м’язах вентральної черевної стінки була зменшеною, порівняно з контрольними показниками, проте вірогідно збільшувалась, порівняно з попереднім терміном експерименту, відповідно до 118,44 ± 9,76 мкВ та 7,74±0,35 мс (p<0,05). На ЕМГ реєструвалися потенціали дії РО зменшеного типу, але зі збільшеним числом турнів (рис. 4.29). 104 25 мс 500 мкВ Спонтанная активность 15 QEMG [ша блон по умолчанию] Рис. 4.28.femoris, Потенціали спонтанної пр., Rectus Femora lis, L2-L4активності у м’язах вентральної черевної стінки щура 1-ї групи через 90 днів від початку моделювання вентральної грижі. 10 мс 200 мкВ ПДЕ 1 6 2 1 2 7 2 1 1 11 16 1 2 8 2 12 2 1 3 2 1 2 1 1 1 2 9 2 13 1 17 4 1 14 2 1 10 2 1 2 2 5 2 2 1 2 1 15 2 1 1 18 19 1 2 1 2 Рис. 4.29. ЕМГ-показники м’язів вентральної черевної стінки щура на 90у добу від початку моделювання вентральної грижі. 105 У тварин 2-ї групи, на відміну від 1-ї, НМС є збереженими та проявляють компенсаторно-регенераторні можливості, як і в попередньому терміні дослідження (рис. 4.30). У субсинаптичній зоні нерідко зустрічаються кристалоподібні включення. Мітохондрії субсинаптичної зони та аксоплазми проявляють різні адаптаційні властивості. При цьому одні мають добре контуровані кристи і електроннощільний матрикс, а інші зазнають просвітлення матриксу та дезінтеграції крист. В окремих нейролемоцитах відбувається каріопікноз. Субсинаптична зона розширена, містить велику кількість мітохондрій і гранул глікогену. Цитоплазма кінцевих нейролемоцитів характеризується наявністю вторинних лізосом. Pиc. 4.30. Перебудова НМС у щура 2-ї групи на 90-у добу від початку моделювання вентральної грижі та її герніопластики. Зб.: х10 000. Позначення: 1 – аксоплазма, 2 – мітохондрії, 3 – синаптичні пухирці, 4 – СЗП. В обох групах тварин поряд з деструктивно зміненими НМС спостерігали і з ознаками регенерації, а саме: поява вторинних галужень СЗП та утворення нових синапсів внаслідок вторинних відгалужень МНВ. Ці процеси є більш вираженими у 2-й групі тварин, що підтверджується даними морфометричних досліджень. Так, у 2-й групі тварин, порівняно з попереднім 106 терміном дослідження збільшуються: площа НМС, кількість складок ЗСП, довжина активної зони, що призводить до відновлення синаптичної передачі та зменшення кількості синаптичних пухирців (див. табл. 4.5). У цій групі тварин покращується і електроміографічна картина відведень від прямого м’яза живота. Так, порівняно з попереднім терміном експерименту, активність введення зменшується до 1,36±0,04 с, зростає сумарна амплітуда і тривалість потенціалу дії РО відповідно до 185,4±38,21 мкВ та 11,06±0,52 мс (рис. 4.31), при цьому кількість поліфазних потенціалів дії РО зменшується до 7,05±2,12% (у всіх випадках р<0,05). Рис. 4.31. ЕМГ-показники м’язів вентральної черевної стінки щура 2-ї групи на 90-у добу від початку моделювання вентральної грижі та гернопластики. Таким чином узагальнюючи результати цього розділу можна прийти до наступних висновків: аналіз етапів формування рубцевої тканини за основними стереологічними характеристиками клітинних та волоконних структур сполучної тканини з урахуванням гемодинамічних особливостей у тканині визнав суттєві переваги методу пластики, використаного у 2-й експериментальній групі (зміцнення черевної стінки без натягування та зіставлення країв дефекту); на 10-у-30-у доби після герніопластики у тварин1-ї і 2-ї груп відмічається зростання відносної площі сполучної тканини в 4,1-6,9 та 3,7-5,7 раза на тлі зменшення МВ в 1,8-2,5 та 1,6-1,8 відповідно (у всіх випадках р<0,05). У 107 МВ виявляються виражені деструктивні процеси за типом вакуольної дистрофії, колікваційного та парціального некрозів, що призводять до зменшення об’ємної щільності в них міофібрил та саркоплазматичної сітки, тоді як об’ємна щільність мітохондрій збільшується внаслідок їхнього набряку і перетворення у вакуолі. Такі зміни супроводжуються перебудовою мікроциркуляторного русла, а саме: спазмом артеріол та зменшенням кількості капілярів на площі 0,1 мм2 на 30-у добу експерименту на 24,6% та на 22,6% у 1-й і 2-й групах відповідно (у всіх випадках р<0,05); у тварин 1-ї групи закінчення МНВ є обірваними без термінальних галужень аксона внаслідок їхньої травми при моделювання вентральної грижі, натомість у тварин 2-ї групи НМЗ є збереженими, проте значно зменшується число галужень термінального відділу аксона відповідно в 2,31,7 раза, що призводить до зменшення площі НМЗ у 1-й групі тварин на 47 % у 2-й на 31% на 10-у добу. У НМС зменшується площа та довжина синаптичних контактів, ширина передсинаптичної перетинки. та Структурна довжина перебудова активних зон засинаптичних елементів відбувається в основному за рахунок руйнування СЗП і збільшення відстані між ними. Деструктивно-дистрофічні зміни в НМЗ підтверджуються даними ЕМГ. У 1-й групі тварин на 60-90-у доби ми простежували подальше зменшення площі МВ, НМЗ та деструктивні зміни в НМС, які проявлялись зменшенням їхньої площі, довжини синаптичного контакту, кількості СЗП та зростанням відстані між ними. Кількість синаптичних пухирців була на 25,3% більшою за інтактні показники (р<0,05), що вказує на недостатність активної передачі імпульсу в зоні передсинаптичної перетинки та підтверджується даними ЕМГ (збільшення активності введення, зменшення сумарної амплітуди та середньої тривалості потенціалів дії РО, збільшення поліфазності та спонтанної активності, порівняно з інтактними тваринами). Порушення кровопостачання та іннервації прямого м’яза 108 живота призводить до його атрофії та склерозу на 90-у добу моделювання вентральної грижі, що підтверджується кількісними та якісними морфологічними змінами; на 90 добу після проведення герніопластики у тварин 2-ї групи спостерігалися ознаки реіннерваційних процесів у прямому м’язі живота. Збільшується чисельність вторинних галужень аксонів, що призводить до вірогідного збільшення їх спраутингу, порівняно з 10-ю добою експерименту, в 1,2 раза та супроводжується збільшенням площі НМЗ на 14% (у всіх випадках р<0,05). Перебудова синаптоархітектоніки прямого м’яза живота на 60-90-у доби вказує на компенсаторно-реіннерваційні процеси, що проявляються: збільшенням площі НМС та довжини синаптичного контакту; зростанням кількості СЗП та їх довжини при зменшенні відстані між ними, зменшенням кількості синаптичних пухирців до контрольних показників. При регенерації НМЗ наступало поступове підвищення біоелектричної активності м’язів: спостерігалося поступове збільшення амплітуди та середньої тривалості потенціалів дії РО, проте вони залишалися меншими за інтактні показники, що вказує на значну частку деструктуризованих НМЗ у ділянці післяопераційного рубця; проведений кількісний морфологічний аналіз дозволив визначити напругу м’язово-апоневротичного шару черевної стінки при зіставленні країв експериментального дефекту як суттєвий фактор, що викликає стабільні дегенеративні процеси м’язово-апоневротичних структур а також обумовлює збільшення термінів перебігу рубцювання. Це супроводжується дефіцитом мікроциркуляторного забезпечення структур, дистрофічними явищами у складі МВ, гіперплазією сполучнотканинних компонентів м’язово-апоневротичного шару вентральної черевної стінки з найбільшою виразністю патологічних змін від 10-ї доби до кінця 3-го місяця після проведення алопластики. Застосування проленового протезу за умов уникнення механічної напруги м’язово-апоневротичних структур дозволяє значно оптимізувати перебіг відновно-пристосувальних процесів у перші 3 109 місяці післяопераційного періоду. Основні положення цього розділу викладені в таких наукових працях: 1. Василик ТП, Василюк СМ, Попель СЛ. Пластика вентральної грижі проленовим імплантом: реакція нервово-м’язових закінчень передньої черевної стінки. Art of Medicine. 2018; 8(4): 17–20 [19]. 2. Vasylyk TP. Hysto-ultrastructural changes in abdominal muscles with ventral hernia and after physical rehabilitation in the post-operative period at alloplastic. Surgery. Officsal journal of the Bulgarian surgical society. 2019; 2: 77–83 [303]. 3. Василик ТП. Гістометрична та ультраструктурна організація нервовом’язових закінчень м’язів передньої стінки живота при постопераційній вентральній грижі. Art of Medicine. 2020; 1: 50-5 [24]. 4. Василик ТП, Василюк СМ, Попель СЛ. Ультраструктурні зміни скелетних м’язів і їх нервово-м’язових закінчень при вентральних грижах. Теорія та практика сучасної морфології: матеріали другої Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю: зб. наук. робіт. 2018 Жовт.10-12; Дніпро. Дніпро; 2018. с. 28–30 [20]. 110 РОЗДІЛ 5 МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЯМОГО М’ЯЗА ЖИВОТА ПІСЛЯ ГЕРНІОПЛАСТИКИ З ВИКОРИСТАННЯМ ЗАСОБІВ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ 5.1. Гістоультраструктурна характеристика прямого м’яза живота після герніопластики та впливу електростимуляції Вивчення гістологічних зрізів поперечно орієнтованих м’язів показало, що вплив ЕС, порівняно з 90-ю добою 2-ї групи тварин після геніопластики вентральної грижі проленовим протезом, призводить до суттєвого зменшення відносної площі сполучної тканини при ЕС з частотою 10 Гц до 11,57±2,18% при ЕС із частотою 100 Гц до 18,32±2,83%, при ЕС з частотою 1000 Гц до 20,49±3,57% (у всіх випадках р<0,05), проте вона залишалась більшою за показники інтактних тварин. Зменшення відносної площі сполучної тканини в прямому м’язі живота відбувалося на тлі збільшення відносної площі МВ при ЕС з частотою 10 Гц до 83,24±4,58% при ЕС із частотою 100 Гц до 76,19±4,13%, при ЕС із частотою 1000 Гц до 73,58±5,61% (у всіх випадках р<0,05), проте дані показники залишались меншими за інтактні. Відносна площа жирової тканини при ЕС різної частоти, порівняно з 90-ю добою 2-ї групи тварин, суттєво не змінюється і становить відповідно 5,19±1,07%, 5,49±0,87%, 5,83±0,56% (у всіх випадках р<0,05). Морфометричний аналіз прямого м’яза живота у тварин 3-ї групи, порівняно з 2-ю групою, дозволив виявити збільшення середніх значень площі перетину МВ у пучках до 1818,5±87,33 мкм2 при електростимуляції з частотою імпульсів 10 Гц, до 1408,21±36,95 мкм2 — при частоті 100 Гц і до 1191,34±30,72 мкм2 — при частоті 1000 Гц (2-а група 1205,73 ± 163,51 мкм2, у всіх випадках р<0,05). Стимульований м’яз при частоті 10 Гц відрізняється більш високим рівнем капіляризації порівняно як із 2-ю групою тварин, так і з стимуляцією з частотою 100 і 1000 Гц. Об’ємна щільність капілярів на 0,1 мм 2 поперечного зрізу прямого м’яза живота збільшується, порівняно з 2ю 111 групою тварин і при електростимуляції з частотою імпульсів 10 Гц становить 55,41±4,29, при частоті 100 Гц – 49,03±3,87, при частоті 1000 Гц – 48,13±0,56 (2-а група – 46,45±3,17, у всіх випадках р<0,05). Слід зазначити, що кількість МВ на 0,1 мм2 поперечного зрізу прямого м’яза живота зростає до 55,41±4,29 при електростимуляції з частотою імпульсів 10 Гц, до 49,03±3,87 – при частоті 100 Гц, до 48,13±0,56 – при частоті 1000 Гц (2-а група – 46,45±3,17, у всіх випадках р<0,05). На гістологічних препаратах бачимо відновлення гістоструктури прямого м’яза живота , що у щурів 3а підгрупи не відрізняється від інтактних показників (рис. 5.1 а-б), тоді як у щурів 3б та 3в підгруп спостерігається розростання сполучнотканинних волокон в ендо- перимізії (рис. 5.1 в-г). Рис. 5.1. Гістоструктура прямого м’яза живота після ЕС в 3а (а, б), 3б (в) та 3в (г) підгрупах щурів. Забарвлення трихром за Масоном (а-г). Зб.: а-г) х400. Позначення: 1 – МВ, 2 – сполучна тканина, 3 – артеріола, 4 – венула, 5 нервові волокна, 6 – капіляр. 112 На нашу думку надлишковий натяг МВ, який спостерігається в ділянці дефекту при вентральних грижах, призводить до порушення принципу оптимальності побудови судинної сітки, що пояснює зменшену кількість гемокапілярів у 3а і 3б підгрупах тварин та, як наслідок, зміни тканин у прямому м’язі живота. На ультраструктурному рівні у 3а підгрупі тварин спостерігається розширення просвіту артеріол і вен, а структурна організація їхньої стінки не відрізняється від такої в інтактних тварин (рис. 5.2 а). Натомість у 3б та 3в підгрупах тварин відмічається спазм окремих артеріол, вакуольна дистрофія ендотеліоцитів капілярів, а в закапілярних судинах і венулах відмічаються явища мікроклазматозу та адгезії еритроцитів (рис. 5.2 б). Рис. 5.2. Ультраструктура МВ 3а підгрупи (а) та явища мікроклазматозу в капілярі 3б підгрупи (б) щурів після герніопластики і електростимуляції. Електронні мікрофотографії. Зб.: а)х9600, б)х4800. Позначення: 1 – ядро ендотеліоцита, 2 – ядро перицита, 3 – еритроцит, 4 – мікроклазматоз. 113 ЕС призводить до посилення процесів клітинної і внутрішньоклітинної регенерації. Так, у тварин 3а підгрупи спостерігаються новоутворені МВ внаслідок диференціації міосателіоцитів (рис. 5.3 а). Такі МВ відрізняються щільноупакованими міофібрилами та численними молодими мітохондріями (рис. 5.3 б). Останні мають матрикс підвищеної електронної щільності і чітко контуровані кристи. Ядра новоутворених МВ мають овальну форму, дифузно розташований евхроматин та маргінально – електроннощільний гетерохроматин. Перинуклеарний простір розширений, а біля ядра інколи спостерігаються крупні вакуолі. Об’ємна щільність мітохондрій і міофібрил у тварин 3а підгрупи вірогідно зростає порівняно з показниками 2-ї групи тварин і є більшою за інтактні показники (табл. 5.1), тоді як об’ємна щільність саркоплазматичної сітки вірогідно не відрізняється від інтактних показників. Рис. 5.3. Диференціація міосателіоцита в міосимпласт (а) та новоутворені МВ у 3а підгрупі щурів після ЕС. Електронні мікрофотографії. Зб.: а, б)х9600. Позначення: 1 – ядро МВ, 2 – мітохондрія, 3 – міофібрила, 4 вакуоля, 5 – міосателіоцит. 114 Таблиця 5.1 Зміни показників об’ємної щільності міофібрил, мітохондрій та саркоплазматичної сітки в м’язових волокнах (M±m,%) Групи Мітохондрії Міофібрили тварин Саркоплазматична сітка Інтактна 15,64±3,24 57,89±3,24 4,39±0,56 2-га 16,12±2,17 45,21±3,12* 3,03±0,56* 3а 20,36±3,45*# 61,79±4,27*# 4,42±0,47# 3б 15,37±4,35*# 50,96±4,12*# 3,62±0,54*# 3в 15,08±3,52 48,25±7,69*# 3,44±0,73*# Примітки: 1) вірогідна різниця з інтактною групою тварин *p<0,05; 2) вірогідна різниця між 2-ю і 3-ю групами тварин #p<0,05. У 3а та 3б підгрупах тварин об’ємна щільність мітохондрій вірогідно не відрізняється від такої у інтактної і 2-ї групи тварин, тоді як міофібрил і саркоплазматичної сітки збільшується порівняно з 2-ю групою тварин, проте залишається меншою за інтактні показники (див. табл. 5.1). У МВ цих груп тварин часто трапляються набряклі мітохондрії з ознаками деструкції внутрішньої мембрани та вогнищево просвітленим матриксом (рис. 5.4 а). У периферичних частинах МВ, особливо часто в підсарколемальних і біляядерних зонах, спостерігаються дрібні автофагосоми і мієліноподібні тіла. Нерідко простежується підсарколемальний набряк та лізис окремих міофібрил (рис. 5.4 в). Глікоген у МВ у вигляді дрібних гранул нерівномірно розподілений між міофібрилами і займає невеликі зони під сарколемою. У порожнині каналів і цистерн, що утворюють тріади, виявляється середньої електронної щільності вміст, наявні також дрібні мієліноподібні структури. У МВ трапляються осередки порушень міофібрилярного апарату: фрагментація Z‑ліній, зміна або навіть зникнення саркомерної структури міофібрил, деструкція міофіламентів. 115 Рис. 5.4. Ультраструктура прямого м’яза живота після герніопластики і ЕС у щурів 3б (а-б) та 3в (в-г) підгрупи. Електронні мікрофотографії. Зб.: а, б, )х9600 в)х8000, г)х4800. Позначення: 1 – ядро МВ, 2 – мітохондрія, 3 – міофібрила, 4 – вакуоля, 5 – міосателіоцит. 116 Ядра у МВ мають витягнуту форму і нерівні контури через глибокі інвагінації каріолеми. Гетерохроматин локалізується не тільки під останньою, але й у глибині ядра у вигляді великих грудочок (рис. 5.4. а, в, г). Ядерця виявляються рідко, вони дрібні і щільні. Сполучна тканина характеризується наявністю численних колагенових волокон, розташованих між МВ і в безпосередній близькості до їх базальних мембран, у якій розташовуються мастоцити з різним ступенем наповненості гранулами (рис. 5.4 б) та активні фібробласти. У перикапілярних зонах колагенові волокна нерідко організовуються в товсті пучки. Електронно-мікроскопічне дослідження показало, що у тварин з герніопластикою проленовим протезом після низькочастотної (10 Гц) електростимуляції внутрішньоклітинні компоненти МВ зберігали в основному незмінну ультраструктуру, що, очевидно, є результатом реакції МВ на фізичне навантаження внаслідок електростимуляції. Кількісний аналіз виявив вірогідне збільшення на 30,2% відносного об’єму мітохондрій (див. табл. 5.1). При цьому виявилося, що підвищення цього показника в центральних відділах МВ зумовлено зростанням як чисельності, так і розмірів мітохондрій, тоді як на периферії — переважно за рахунок збільшення абсолютних розмірів цих органел. З боку саркоплазматичної сітки також відзначалися деякі зміни кількісних характеристик. Частіше, ніж у інтактної групи, виявлялися тубулярні елементи цієї системи на рівні А‑дисків у саркомерах міофібрил. Привертала увагу велика кількість глікогену у МВ, особливо під сарколемою, у біляядерних ділянках, між міофібрилами на рівні I‑зон саркомерів. Гранули глікогену нерідко виявлялися також в A‑зонах і навіть між тонкими актиновими міофіламентами. У більшості МВ були добре виражені біляядерні зони саркоплазми, що містили різної величини пухирці, сплощені мембранні структури, цитогранули, окремі нитки міофіламентів. У тварин 3б підгрупи посилювалася гетерогенність ультраструктурних компонентів МВ. Це стосувалося ширини Z‑ліній, ступеня вираженості саркоплазматичної сітки і вмісту глікогену. За даними морфометричного 117 аналізу, відносний об’єм мітохондрій практично не відрізнявся від інтактної групи. У мітохондріальних скупченнях як у центрі, так і на периферії МВ спостерігалися невеликі електронної щільності. У за розмірами багатьох ліпідні волокнах включення виявилися середньої розширеними порівняно з інтактною групою елементи саркоплазматичної сітки, особливо її термінальні цистерни. Слід зазначити, що в ряді МВ тією чи іншою мірою були виражені ознаки порушення міофібрилярного апарату: Z‑лінія втрачала характерну для неї чіткість, порушувалися періодичність розташування і протяжність I‑ та A‑зон саркомерів. Розмір деструктуризованої ділянки міг варіювати від невеликого, у кілька саркомерів, до цілого волокна. У подібних ділянках мітохондрії, як правило, мали округлу форму, матрикс низької електронної щільності, розширені, а іноді й фрагментовані кристи. Нерідко у МВ траплялися великі автофагосоми. Порівняно з інтактною групою тварин у багатьох МВ тварин 3-ї групи виявилися розширеними елементи саркоплазматичної сітки, особливо її термінальні цистерни. 5.2. Морфо-функціональна характеристика прямого м’яза живота після герніопластики та впливу електростимуляції Використання ЕС при герніопластиці вентральної грижі проленовим протезом сприяло розвитку реіннерваційних процесів у прямому м’язі живота 3-ї групи тварин. При цьому ці процеси були найбільш вираженими у 3а підгрупі. Відмічено, що в ділянці НМЗ зростає кількість нейролемоцитів і аргірофілія їх ядер. Середня площа НМЗ збільшується порівняно з 2-ю групою тварин, проте залишається меншою за інтактні показники (табл. 5.2). Слід зазначити, що площа НМЗ 3а підгрупи тварин є найбільшою у 3-й групі тварин і наближається до інтактних показників, що прямопропорційно пов’язано із збільшенням галужень рухового аксону (див. табл. 5.2). У тварин 3-ї групи, як і 2-ї групи, виявляються вторинні галуження аксонів, що призводить до суттєвого збільшення їхнього спраутингу (рис. 5.5, див. табл. 5.2). 118 Таблиця 5.2 Зміна площі нейром’язових закінчень та галужень кінцевих відділів аксонів при електростимуляції (M±m, мкм2) Групи Площа НМЗ (мкм2) Спраутинг аксонів інтактні 525,37±30,24 6,5±0,57 2 група 413,18±36,71 4,5±0,87 3а 503,36±34,58 5,6±0,34 3б 479,65±34,56 5,1±0,47 3в 458,96±21,34 4,9±0,56 тварин Примітки: 1) вірогідна різниця з інтактною групою тварин *p<0,05; 2) вірогідна різниця між 2-ю і 3-ю групами тварин #p<0,05. Рис. 5.5. Поява вторинних галужень у НМЗ 3а (а) та 3б (б) підгруп тварин після герніопластики проленовим протезом і ЕС. Імпрегнація за Більшовським-Грос. Зб.: а, б) х400. 119 При електронно-мікроскопічному дослідженні у тварин 3б і 3в підгруп виявляється периаксональний набряк та розволокнення ламел МО МНВ, тоді як структура МНВ у 3а підгрупі щурів не відрізнялась від інтактних тварин. У 3а підгрупи тварин простежується збільшення довжини та кількості СЗП, що призводить до перебудови самого синапсу (рис. 5.6 а). В аксоплазмі НМС тварин 3-ї групи спостерігаються численні синаптичні пухирці. У субсинаптичній зоні візуалізується значна кількість рибо- і полірибосом. В аксоплазмі 3-ї групи тварин часто зустрічаються мітохондрії зі зруйнованими кристами і вакуолі. В аксоплазмі тварин 3б і 3в підгруп звертає на себе увагу мала кількість нейрофібрил і мікротрубочок. Рис. 5.6. Вторинні складки СЗП в 3а підгрупі (а) та мала кількість нейрофібрил і мікротрубочок в аксоплазмі 3 б підгрупи (б) щурів. Електронні мікрофотографії. Зб.: а) х12000, б) х16000. Позначення: 1 – терміналь аксона; 2 – СЗП; 3 – відростки нейролемоцита; 4 – синаптичні пухирці; 5 – мітохондрія, 6 – ядро МВ. 120 Морфометричний аналіз показав: у всіх підгрупах збільшення площі та довжини синаптичного контакту, кількості СЗП, ширини та довжини активних зон передсинаптичної мембрани (табл. 5.3). При цьому слід зазначити, що такі позитивні зміни були найбільш вираженими у 3а підгрупі тварин. Таблиця 5.3 Морфометрична характеристика нейром’язових синапсів м’язових волокон на 90-у добу від початку моделювання вентральної грижі та її герніопластики й електростимуляції (М±m) Групи дослідження Структурні елементи та їх параметри 3 група Інтактні тварини 2 група Площа НМС, мкм2 7,26±0,84 Довжина синаптичного контакту, мкм 3а 3б 3в 5,92 ± 0,57* 6,97± 0,74 6,48± 0,73*# 5,83± 0,41*# 2,38±0,20 2,12±0,43* 2,89± 0,41* 2,23± 0,01 2,25± 0,21 Кількість СЗП 14,6±1,21 11,08±1,18 * 15,01± 1,24# 12,13± 1,03*# 11,07± 1,42# Відстань між СЗП, мкм 0,23±0,01 0,31±0,01* 0,18± 0,01 0,28± 0,01*# 0,32*± 0,03 Довжина окремої СЗП, мкм 2,84±0,12 2,41±0,17* 3,56± 0,42*# 2,58± 0,53*# 2,44± 0,17* Ширина активної зони, мкм 0,21±0,01 0,18±0,03 0,22± 0,02 0,20± 0,02# 0,19± 0,03* 0,83±0,02 0,67±0,03* 0,81± 0,03# 0,71± 0,02*# 0,68± 0,04* 256,39±24, 81 258,53±22, 49 261,73 ±35,48 260,8 ±29,22 265,2 ±28,23 Довжина активної зони, мкм Кількість синаптичних пухирців на весь зріз Примітки: 1) вірогідна різниця з контролем *p<0,05; 2) вірогідна різниця між 2-ю і 3-ю групами тварин #p<0,05. 121 За даними ЕМГ, у всіх підгрупах тварин 3-ї групи, порівняно з 2-ю групою тварин, активність введення електроду вірогідно зменшується до 0,86±0,04 с у 3б підгрупі та до 1,06±0,02 с у 3в підгрупі (у всіх випадках р<0,05), а в 3а підгрупі вірогідно не відрізняється від інтактних показників і становить 0,34±0,01 с (р>0,05) (рис. 5.7). 10 мс 200 мкВ ПДЕ 1 6 2 1 7 2 1 11 1 3 1 1 12 2 2 1 2 8 2 1 4 1 2 2 1 13 2 9 2 5 2 10 1 2 1 2 1 1 2 14 1 2 15 1 2 а 16 1 2 17 2 [На бічн их пан 20 мс 250 мкВ елях Спонтанная активность дуж е зруч но 6 под ават б и важ [Н ливі а тези бі текс чн ту Рис. 5.7. ЕМГ-показники (а) та потенціали спонтанної активності (б) у QEMG [шаблон по умолчанию] их або навпочатку пр., черевної Rectus femoris, Femoralis, м’язах вентральної стінки щура L2-L4 3в підгрупи через 90 днів па від не оди герніопластики та електростимуляції. ля ти х дод ду атко ж ву е інф зр орм уч аці 1 122 Сумарна амплітуда і тривалість потенціалів дії РО у м’язах вентральної черевної стінки була зменшеною, порівняно з інтактними показниками, проте вірогідно зростала, порівняно з 2ю групою тварин, у 3а підгрупі відповідно до 356,33±10,11 мкВ та 14,75±0,47 мс, у 3б підгрупі відповідно до 224,21±11,12 мкВ та 13,01±0,44 мс, у 3в підгрупі відповідно до 205,49±20,17 мкВ та 12,07±0,39 мс (p<0,05). На ЕМГ кількість поліфазних потенціалів дії РО зменшується у 3а підгрупі до 4,05±0,11%, що знаходиться в межах допустимої норми, натомість у тварин 3б і 3в підгруп кількість поліфазних одиниць зменшується, порівняно з 2-ю групою тварин, проте є вищою за допустиму норму і становить відповідно 6,58±0,39% та 7,05±0,12%. У 2 тварин 3б підгрупи і 2 тварин 3в підгрупи на ЕМГ реєструвалися потенціали дії РО зменшеного типу, але зі збільшеним числом турнів, та спонтанна активність. Узагальнюючи дані цього розділу можна прийти до наступних висновків: розглядаючи електростимуляцію як корегуючий тренувальний фактор, слід визнати, що електричне поле із частотою 10 Гц є найбільш ефективним із застосованих в експерименті режимів, оскільки функціональні та структурні характеристики прямого м’яза живота свідчать про більшу вираженість ознак підвищення стійкості до втоми при меншому ступені функціональної напруги МВ. Результати дослідження дозволяють стверджувати, що електричне поле з частотою 10 Гц призводить до відновлення кількісних морфологічних показників прямого м’яза живота, нормалізації мікроциркуляції та до клітинної і внутрішньоклітинної регенерації МВ. Електростимуляція різних реіннерваційним процесам частот у сприяє НМЗ розвитку прямого м’яза компенсаторноживота, які характеризуються: появою вторинного галуження аксонів, збільшенням площі НМЗ, збільшенням площі та довжини синаптичного контакту, кількості СЗП, ширини та довжини активних зон передсинаптичної 123 перетинки. При цьому слід зазначити, що такі позитивні зміни були найбільш вираженими у 3а підгрупі тварин, що підтверджується ЕМГ. Основні положення цього розділу викладені в таких наукових працях: 1. Василик ТП. Вплив електростимуляції на структурно-функціональну характеристику м’язів передньої стінки живота. Буковинський медичний вісник. 2019; 91(3): 16–22 [23]. 124 РОЗДІЛ 6 ХАРАКТЕРИСТИКА ЕЛЕКТРОМІОГРАФІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ ПАЦІЄНТІВ З ВЕНТРАЛЬНИМИ ГРИЖАМИ В ДИНАМІЦІ ЛІКУВАННЯ 6.1. Клінічна характеристика обстежених пацієнтів на вентральні грижі Нами піддано клінічному, лабораторному й інструментальному обстеженню та хірургічному лікуванню 120 пацієнтів з вентральними грижами, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в КНП «ІваноФранківська міська клінічна лікарня № 1 Івано-Франківської міської ради» з 2016 по 2019 роки. Всі пацієнти були прооперовані у плановому порядку. Об’єм операції включав проведення ненатяжної герніопластики сітчастим проленовим протезом. Вік пацієнтів знаходився в межах від 21 до 59 років (у середньому 40,2±8,7 років). Усі обстежені пацієнти були поділені на дві клінічні групи. До основної групи віднесли 60 пацієнтів, у яких проводили запропонований нами комплекс фізичної реабілітації в поєднанні з електростимуляцією з частотою імпульсів 10 Гц. Групу порівняння становили 60 пацієнтів, у яких жодних специфічних заходів фізичної реабілітації в післяопераційному періоді не проводили. За віком всі пацієнти були розділені коректно і недостовірно відрізнялися (табл. 6.1). Переважали пацієнти віком від 40 до 49 років (60,0±6,32 % в основній групі і 56,7±6,4 % у групі порівняння). 25,0±5,59 % в основній групі становили пацієнти віком до 39 років, у групі порівняння таких було 30,0±5.9 %. Пацієнтів віком 50-59 років було 9 в основній групі і 8 у групі порівняння (15,0±4,61 % і 13,3±4,4 % відповідно). За тривалістю грижового анамнезу пацієнти розподілилися таким чином: у 22,5±6,6 % спостережень грижа була до одного року, у 37,5±7,7 % від 13 до 35 місяців, у 22,5±6,6 % - від 36 до 59 місяців та у 17,5±6,0 % термін грижоносіння перевищував п’ять років (табл. 6.2). Термін анамнезу 125 відрізнявся недостовірно в обох групах. Таблиця 6.1 Розподіл пацієнтів з вентральними грижами за віком Вік (роки) Групи 21-39 40-49 50-59 Основна (n-60) 15 (25,0±5,59 %) 36 (60,0±6,32 %) 9 (15,0±4,61 %) Порівняння (n-60) 18 (30,0±5,9 %) 34 (56,7±6,4 %) 8 (13,3±4,4 %) р >0,05 >0,05 >0,05 OR 0,78 (0,19-3,13) 1,23 (0,35-4,31) 1.0 (0,18-5,67) Таблиця 6.2 Розподіл пацієнтів основної групи і групи порівняння за тривалістю грижового анамнезу Групи Тривалість анамнезу грижі (місяці) до 12 13-35 36-59 60-119 120-180 > 180 Основна (n-60) 12 24 15 3 3 3 Порівняння (n-60) 15 21 12 6 3 3 Всього 27 45 27 9 6 6 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 р З анамнезу хвороби було відомо, що у значної частки пацієнтів професійна діяльність була пов’язана з помірними або інтенсивними фізичними навантаженнями. Тільки дванадцять пацієнтів (20,0±5,16 %) основної групи та дев’ять (15,0±4,6 %) групи порівняння упродовж життя були зайняті переважно інтелектуальною працею. Крім професійної діяльності, характеризували й інші сприяючі фактори грижоутворення (рис. 6.1). Найбільш вагомим сприяючим фактором грижоутворення було систематичне підвищення інтраабдомінального тиску через особливості щоденної професійної чи фізичної діяльності пацієнтів. Цей фактор 126 спостерігався у 37,5±7,7 % випадків (40,0±10,95 % основної групи та 35,0±10,7 % у групі порівняння). Хронічні неспецифічні захворювання легень, які супроводжувалися хронічним кашлем відмічали у 20,0±8,94 % пацієнтів основної групи і 25,0±9,7 % пацієнтів групи порівняння. Хронічні закрепи в анамнезі спостерігалися у 12,5±5,2 % пацієнтів. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ФП ІП СПІАТ ХНЗЛ ДГПЗ ХЗ К НБ Рис. 6.1. Аналіз частоти сприяючих факторів грижоутворення у пацієнтів основної групи і групи порівняння. Позначення: ФП – фізична праця; ІП – інтелектуальна праця; СПІАТ – систематичне підвищення інтраабдомінального тиску; ХНЗЛ – хронічні неспецифічні захворювання легень; ДГПЗ – доброякісна гіперплазія передміхурової залози; ХЗ – хронічні закрепи; К – куріння; НБ – не вдалося виявити сприяючих факторів. На час включення у дослідження систематично курили тютюн 12,5 ± 5,2 % пацієнтів. Жодного із відомих на сьогодні сприяючих факторів 127 грижоутворення не було виявлено у 12,5±5,2 % спостережень. Згідно із класифікацією EHS (European Hernia Society, 2009), за розміром грижового дефекту пацієнти розподілилися коректно і достовірної різниці між групами не було відмічено (табл. 6.3). Таблиця 6.3 Розподіл пацієнтів з вентральними грижами за розміром грижового дефекту Групи Розмір грижових воріт W1 (до 4 см) W2 (4-10 см) W3 (понад 10 см) 6 (10,0±3,78 %) 27 (45,0±6,42 %) 27 (45,0±6,42 %) Порівняння (n-60) 3 (5,0±2,8 %) 36 (60,0±6,3 %) 21 (35,0±6,2 %) р >0,05 >0,05 >0,05 OR 2,11 (0,18-25,35) 0,55 (0,16-1,91) 1,52 (0,73-3,17) Основна (n-60) До 4 см (W1) грижовий дефект діагностували у 10,0±3,78 % пацієнтів основної групи і 5,0±2,8 % пацієнтів групи порівняння, W2 (4-10 см) – у 45,0±6,42 % в основній групі та 60,0±6,3 % - у групі порівняння, W3 (понад 10 см) – у 45,0±6,42 % та 35,0±6,2 % відповідно.Отже, серед обстежених пацієнтів була значна частка з великими і гігантськими вентральними грижами. За локалізацією найчастіше діагностували пахвинні грижі і грижі білої лінії живота (медіальні) (табл. 6.4). Отож пахвинна грижа відмічалася у 35,0±6,16 % пацієнтів основної групи і у 45,0±6,4 % - групи порівняння. Субксифоїдальні грижі білої лінії (М1) діагностували у шести пацієнтів (по три випадки у кожній групі), епігастральні (М2) – у дев’яти (трьох основної групи і шести групи порівняння), пупкові (М3) – у 45,0±6,4 % пацієнтів основної групи і у 25,0±5,6 % групи порівняння, інфраумбілікальні (М4) – у дев’яти пацієнтів та надлонні (М5) – у шести (по троє у кожній групі). 128 Таблиця 6.4 Розподіл пацієнтів з вентральними грижами за локалізацією грижового дефекту Група Основна група Тип грижі порівняння р (n-60) (n-60) Пахвинна 21 (35,0±6,16 %) 27 (45,0±6,4 %) >0,05 Субксифоїдальна 3 (5,0±2,81 %) 3 (5,0±2,81 %) >0,05 Епігастральна 3 (5,0±2,81 %) 6 (10,0±3,9 %) >0,05 Пупкова 27 (45,0±6,4 %) 15 (25,0±5,6 %) <0,05 Інфраумбілікальна 3 (5,0±2,81 %) 6 (10,0±3,9 %) >0,05 Надлонна 3 (5,0±2,81 %) 3 (5,0±2,81 %) >0,05 6.2. Електроміографічні OR 0,66 (0,321,37) 1,0 (0,195,16) 0,47 (0,111,99) 2,45 (1,135,33) 0,47 (0,111,99) 1,0 (0,195,16) показники м’язів живота у пацієнтів з вентральними грижами До операції проводили реєстрацію електричної активності м’язів живота з точки Мак Бурнея і з точки перетину поздовжньої осі прямого м’яза з лінією, яка з’єднує передні верхні ості клубових кісток, що відповідає нижньому сегменту прямого м’яза живота. Для відведення потенціалів дії використовувалися металеві електроди діаметром 0,8 см. Цифрові дані, отримані в результаті досліджень, статистично обробляли методом малих вибірок, який заснований на визначенні ймовірності подібності між рядами незалежних вимірювань. На підставі коефіцієнта Стьюдента (t) за відповідною таблицею визначали вірогідність коефіцієнта кореляції r. Статистично вірогідними вважали зміни при р≤0,05. Обробка цифрових значень проводилася з використанням програм «Excel 2008». Електроміографічне дослідження залишається найбільш чутливим і специфічним методом діагностики міопатії, що перебігає із пошкодженням нервових закінчень у різні терміни після герніопластики. Цей метод дозволяє виявити денервацію і/або реінервацію у відповідному м’язі. 129 При порівняльному аналізі показників електроміографії нами була виявлена велика вираженість денерваційно-реінерваційних електроміографічних змін у доопераційному періоді. Наявність спонтанної активності в м’язах пацієнтів була відносно рідкісною знахідкою (табл. 6.5). До ознак денервації відносили посилення активності під час введення електрода і спонтанну активність м’язових волокон. При цьому першим за часом появи було посилення активності під час введення, після чого відбувалося збільшення кількості і частоти появи потенціалів фібриляцій з позитивними гострими хвилями. Таблиця 6.5 Значення частот електроміограм м’язів передньої черевної стінки у пацієнтів з вентральними грижами Група Здорові особи Основна група (n-20) (n-60) 78,2±2,4 66,3±1,4 62,4±5,7 88,0±2,6 78,2±6,1 77,1±1,5 64,4±6,6 54,1±5,4 56,6±4,5 Діафрагма (oscill./sec) Прямі м’язи (oscill./sec) Бічні м’язи (oscill./sec) порівняння (n-60) p1 p2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 Примітки: p1 – достовірність показників здорових осіб та основної групи; p2 – достовірність показників здорових осіб і групи порівняння Спостерігалася чітка залежність між частотами електроміограми та розмірами грижових воріт (див. рис. 6.2). Кількісний аналіз потенціалів дії при міопатії у пацієнтів з вентральними грижами виявляв зсув гістограми розподілу потенціалів дії за тривалістю праворуч. Однак часто не тільки середня тривалість, але й гістограма розподілу потенціалів дії у пацієнтів з 130 вентральними грижами залишалися в межах нормальних значень, а зміни стосувалися тільки збільшення амплітуди потенціалів дії. Необхідно підкреслити, що наявність нормальної середньої тривалості потенціалів дії в прямих і бічних черевних м’язах та діафрагмальному м’язі не завжди свідчила про відсутність у ньому реінерваційних змін (рис. 6.3, 6.4). Основним орієнтиром електроміографічної діагностики вентральних гриж було виявлення змін у межах одного міотома. Ці зміни стосувалися будьякої ознаки денервації і / або реінервації: збільшення тривалості амплітуди потенціалів дії або збільшення числа поліфазних потенціалів дії. Ці феномени спостерігалися ізольовано, але часто виникали у найрізноманітніших комбінаціях при вентральних грижах W3, що в черговий раз вказує на індивідуалізований підхід до пластики грижових дефектів у цієї категорії пацієнтів. 3 2 1 0 -1 -2 -3 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 oscill./sec Рис. 6.2. Залежність частот електроміограм прямих м’язів живота від розміру грижових воріт 131 3 2 1 0 -1 -2 -3 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 oscill./sec Рис. 6.3. Залежність частот електроміограм бічних м’язів живота від розміру грижових воріт 3 2 1 0 -1 -2 -3 40 45 50 55 60 65 70 75 80 oscill./sec Рис. 6.4. Залежність частот електроміограм діафрагми від розміру грижових воріт Електроміографічне дослідження в пацієнтів з вентральними грижами є методом інструментальної топічної діагностики ураження як волокон м’язів черевної стінки і діафрагми. Основне завдання хірурга і нейрофізіолога було зіставити виявлені ЕМГ-зміни зі зміненою внаслідок грижі анатомією черевної 132 стінки й обрати доцільний метод герніопластики та заходи реабілітації в післяопераційному періоді. 6.3. Ефективність програми післяопераційної фізичної реабілітації у пацієнтів з вентральними грижами У пацієнтів основної групи і групи порівняння виконували різні варіанти AWR (abdominal wall reconstruction). Пластику Lichtenstein, що передбачала імплантацію проленового протезу (сітки) під апоневроз зовнішнього косого м’яза, проводили у 48 пацієнтів з пахвинними грижами. У 18 пацієнтів виконували герніопластику без дисекції м’язів – за звичною технікою inlay, onlay чи sublay з обов’язковою пластикою вісцеральної очеревини. У пацієнтів з W3 слід було поєднати два важливих завдання герніопластики: виконати радикальну реконструкцію м’язово- апоневротичного каркасу передньої черевної стінки та запобігти розвитку в післяопераційному періоді синдрому інтраабдомінальної гіпертензії. Якщо у пацієнтів з W2 вдавалося виконати повноцінну герніопластику й уникнути підвищення інтраабдомінального тиску стандартними підходами (inlay, onlay, sublay), то при W3 застосовували передню (anterior components separation technique — ACST) чи задню (posterior components separation technique — PCST) сепараційну пластику. ACST виконували за Ramirez (30 пацієнтів) чи за Mathes (6 пацієнтів), оскільки ці методики дозволяли збільшити рухомість шкірно-жирового клаптя з можливістю медіалізації прямих м’язів і широкого протезування передньої черевної стінки з розміщенням сітки над апоневрозом. У 18 пацієнтів виконували PCST у поєднанні з ретром’язовою пластикою за Carbonell. Виконували типову дисекцію ретром’язового простору і потім використовували цю площу для встановлення проленового імпланта. Через 1, 5, 10 діб після герніопластики проводили реєстрацію електричної активності м’язів живота. Всі пацієнти у групах були репрезентативними за всіма клінічними характеристиками та ідентичні за 133 віком, статтю, видом, локалізацією грижі і супутніми захворюваннями, що дозволило порівнювати результати виконаних досліджень та отримати об’єктивну оцінку ефективності удосконаленої програми фізичної загальноприйнята тактика реабілітації. У 60 пацієнтів основної групи післяопераційного ведення включала оригінальну програму післяопераційної фізичної реабілітації, яка полягала в наступному (табл. 6.6). В основній групі до фізичної реабілітації підходили індивідуально з використанням удосконаленої програми за умови максимально можливого раннього активного режиму. Для цього використовували дихальні вправи і спеціальні пасивні рухи для верхніх і нижніх кінцівок у поєднанні з електростимуляцією із частотою імпульсів 10 Гц. Удосконалена програма фізичної реабілітації передбачала виконання спеціальних дихальних вправ вже у перші години після операції. Оскільки поглиблене дихання з участю діафрагми могло посилювати біль у ділянці післяопераційної рани, в першу післяопераційну добу застосовували комплекс розминки. Ефективність післяопераційної реабілітації занять фізичної реабілітації оцінювали за зменшенням метеоризму (у 43,3±6,4 % пацієнтів), поліпшенням моторної функції кишечника (у 31,7±6,01 %), збільшенням рухливості діафрагми (у 28,3±5,82 %), зменшенням задухи (у 26,7±5,71 %), тахікардії (у 25,0±5,59 %). При цьому, за даними фізіологічної кривої, у 30,0±5,92 % пацієнтів спостерігалися позитивні зміни, що свідчили про адаптацію кардіореспіраторної системи до зростаючого фізичного навантаження. Через п’ять діб від початку застосування комплексу фізичної реабілітації при ЕМГ у м’язах передньої черевної стінки активність введення електроду зростала тільки на 8,3 %. У цей термін зберігалися тільки ознаки помірної денервації, ступінь вираженості якої слабо корелював (r=0,30, р>0,05) з вираженістю больових відчуттів у ділянці післяопераційної рани. Окремі потенціали дії ще мали неправильну форму, послідовності окремих фаз. однак загалом спостерігалося відновлення 134 Таблиця 6.6 Програма післяопераційної фізичної реабілітації пацієнтів Тип комплексу Розминка (5-10 хвилин перед кожним комплексом вправ) Вправа 1. Стискання плечей Методика Сидячи на ліжку, повільно підняти якомога вище плечі і швидко їх опустити 2. Кругові рухи Сидячи на ліжку, виконати плечима повільні кругові рухи плечима почергово вперед і назад 3. Кругові рухи Сидячи на ліжку, виконати тулубом повільні повороти тулубом праворуч і ліворуч. Таз не рухається Інспіраторний 1. Повільний Сидячи на ліжку, повільно тренінг ускладнений видих зробити глибокий вдих і (цикл 2-3 рази, 3-4 видихнути повітря через зімкнуті підходи упродовж губи (часове співвідношення дня) вдиху і видиху 1:2). 2. Форсований Сидячи на ліжку, повільно ускладнений видих зробити глибокий вдих і видихнути повітря через зімкнуті губи (часове співвідношення вдиху і видиху 2:1). Діафрагмальне 1. Дихання животом Сидячи на ліжку, з прямою дихання спиною (можна злегка (цикл 2-3 рази, 3-4 нахилитися вперед), праву руку підходи упродовж покласти на груди, ліву на живіт. дня) Дихання повинно відбуватися животом: на вдиху живіт рухається вперед, на видиху живіт втягується. 2. Дихання грудьми Сидячи на ліжку з прямою спиною, лікті притиснуті до грудної клітки збоку. Проводиться повільний глибокий вдих з одночасним з’єднанням лопаток одна з другою. Повільний видих з розведенням лопаток. Електростимуляція з частотою імпульсів 10 Гц двічі в добу по 5 хвилин упродовж п’яти діб 135 Гістограма розподілу потенціалів дії за тривалістю мала вигляд нормального розподілу, при якому мінімальна і максимальна тривалість окремих потенціалів дії не виходила за межі ±20,2 % (критичне значення ±30,0%) від нормативного показника середньої величини тривалості потенціалу дії. При цьому цей показник у порівнянні з пацієнтами групи порівняння зменшувався в середньому на 14,5±0,63 % (p<0,05). Гістограма розподілу потенціалів дії за їх тривалістю зміщувала ліворуч за рахунок зменшення величини. У порівнянні з показниками здорових осіб кількість поліфазних потенціалів дії зростала на 8,8±0,12 % і становила в середньому 3,7±0,25 % від зареєстрованих у прямому м’язі живота потенціалів дії. У пацієнтів групи порівняння виявлялися знижені показники електроміографічної активності прямого і бічних м’язів живота. При цьому у 35,6 % пацієнтів групи порівняння у м’язах передньої черевної стінки реєструвалася спонтанна активність у вигляді окремих потенціалів фібриляцій різної амплітуди, які мали чіткий характер і досить постійний ритм. Проведений аналіз кардіоваскулярних показників у пацієнтів основної групи дозволив зробити висновок про те, що заняття в оригінальній програмі післяопераційної фізичної реабілітації були розподілені методично правильно. Частота серцевих скорочень поступово збільшувалася до другої половини основної частини заняття і досягла своєї максимальної величини на двадцятій хвилині заняття. Рівень фізичного навантаження в основній групі мав середню інтенсивність, пацієнти відмічали невелику чи помірну втому. Наприкінці занять частота серцевих скорочень знижувалася і практично досягала вихідних величин. До проведення післяопераційної фізичної реабілітації частота серцевих скорочень (у спокої, посередині і наприкінці заняття) в основній групі і групі порівняння достовірно не відрізнялася (p>0,05). Отож в основній групі частота серцевих скорочень становила 83,5±7,2 уд/хв, посередині занять – 142,8±15,6 уд/хв, наприкінці заняття – 84,9±7,0 уд/хв. Загалом, згідно з аналізом електроміограм м’язів передньої черевної 136 стінки, в основній групі відмічалася швидка нормалізація функції прямого і косих м’язів живота. Виявлення патологічних фібриляцій у прооперованих пацієнтів, ймовірно, м’язових волокон відображало нестабільність мембран денервованих під час сепараційної герніопластики. Голкова електроміографія пацієнтам, у яких планується передня чи задня сепараційна герніопластика, повинна проводитися якомога швидше. Електроміографія в діагностиці міопатій у пацієнтів з вентральними грижами є методом інструментальної топічної діагностики ураження як м’язових волокон черевної стінки, так і нервової системи. Необхідно розглянути можливості та обмеження використання електроміографії м’язів живота: очевидно, що виявлення змін у цих м’язах, відрізнятиме післяопераційну міопатію від плексопатій, що вказує на необхідність дослідження м’язів живота для оцінки швидкості не тільки регресії патологічного процесу після герніопластики, але й ефективності відновлення під впливом різноманітних засобів фізичної реабілітації. Підсумовуючи викладені у розділі матеріали, можна зробити висновки: - Аналіз показників кардіоваскулярної діяльності вказує на безпечність та ефективність застосування запропонованої нами програми післяопераційної фізичної реабілітації в поєднанні з електростимуляцією із частотою імпульсів 10 Гц у пацієнтів з вентральними грижами. Це дозволило скоротити перебування хворих на листку непрацездатності після герніопластики в середньому з 36,6 до 27,4 дня. - Зміни електроміографічних показників у динаміці післяопераційного лікування дозволяють стверджувати, що у пацієнтів через 2 тижні спостерігаються процеси, які відносяться до ІІ стадії ДРП, а через 4 тижні – вже до І стадії. Це є об’єктивною підставою для обгрунтування електрофізіологічної періодизації етапності перебігу морфо-функціональної перебудови всіх складових компонентів м’язів передньої черевної стінки після герніопластики. Основні положення цього розділу викладені в таких наукових працях: 137 1. Василик Т.П. До обгрунтування електроміографії як методу оцінки ефективності програми фізичної реабілітації пацієнтів з паховими грижами. Вісник проблем медицини і біології. 2018; 4: 232–237 [25]. 2. Василик Т.П. Порівняльний клініко-морфологічний аналіз пацієнтів з паховими грижами. Актуальні питання сучасної хірургії: мат-ли наук.-практ. конф. з міжнар. участю. Хірургія України. 2018; 68(4), Додаток № 1: 40–45 [26]. 3. Василик Т.П., Коваль М.В., Гриб В.А., Василюк С.М., Попель С.Л. Електроміографічне обґрунтування засобів фізичної реабілітації післяопераційних вентральних гриж. Терапевтичні читання: сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів (присвячені пам’яті академіка НАМН України Є.М. Нейка: мат-ли ІІІ-ї Міжнародної науковопрактичної конференції: зб. тез., 2018 Жовт. 4-5 Івано-Франківськ; Яремче. Івано-Франківськ; Яремче; 2018. с. 10–11 [18]. 4. Василик Т.П., Василюк С.М. Засоби фізичної реабілітації при вентральних грижах. Фізичне виховання, спорт та фізична реабілітація: проблеми і перспективи розвитку: матеріали Міжнародної науково- практичної конференції; 2018 листоп. 9-10; Київ. Київ; 2018. с. 71–56 [21]. 5. Василик T.П., Коваль M.В. Оцінка ефективності програми фізичної терапії пацієнтів з паховими грижами електроміографічним методом. The 1st International scientific and practical conference «Priority directions of science development» October 28-29, 2019. SPC «Sei-conf.com.ua», Lviv, Ukraine. 2019. c. 54–58 [22]. 138 АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ Зважаючи на високий відсоток ускладнень вентральних гриж та враховуючи результати обговорення таких власних досліджень, пріоритетних питань: вважаємо 1. за доцільне Особливості морфо- функціональної організації прямого м’яза живота в нормі. 2. Морфофункціональна оцінка кількісних і якісних змін прямого м’яза живота в різні терміни після моделювання ВГ і в умовах електростимуляції. Відносно першого питання, то нами встановлено, що м’язи передньої стінки живота мають значну багатогранність і складність структурної організації, що лежить в основі їх функціональної спеціалізації і пластичності [60, 65, 241]. Виявлення структурних особливостей, що лежать в основі різноманітності МВ та адаптаційних процесів, які залежать від цього, має передовсім загально біологічне значення. У науковій літературі існує думка, що всі м’язи у ссавців є змішаними [28, 49, 92, 94, 146]. Це зумовлено сукупністю всіх МВ з різними структурно-функціональними характеристиками, електронейроміографічним та гістохімічним профілем [11, 36, 80, 98, 105]. Основу вентральної стінки живота щура становить прямий м’яз. Отримані нами дані щодо структурної організації МВ прямого м’яза живота у статевозрілих щурів-самців на гістологічному та ультраструктурному рівнях не суперечили даним інших авторів [113, 128]. У прямому м’язі ми визначили такі кількісні показники: відносна площа сполучної тканини становить 8,12±0,15%, жирової тканини – 4,25±0,41% МВ – 87,63±6,51 %; площа поперечного перерізу МВ становить 1756,23±94,38 мкм2; об’ємна щільність мітохондрій у МВ становить 15,64±3,24%, міофібрил – 57,89±3,24%, саркоплазматичної сітки – 4,39±0,56%; кількість МВ на 0,1 мм2 площі прямого м’яза живота становить 34,8±6,73, а кількість капілярів – 53,5±4,27, при цьому на одне МВ припадає 1,53±0,24 капіляра. 139 Останнім часом морфологи велику увагу приділяють кількісному аналізу субмікроскопічної будови НМЗ для характеристик їхнього функціонального профілю та кількісного співвідношення у різних типах МВ [104, 120, 125]. У нашій роботі об’єктом дослідження ми обрали прямий м’яз живота, оскільки наявні дані про його композицію поки що нечисленні, суперечливі і стосуються лише окремих видів тварин [106]. Вони не дозволяють однозначно відповісти на питання про структурну функціональність цього м’яза і наскільки його композиція впливає на пластичність м’язової тканини при ВГ. Одним із підходів у вирішенні такої проблеми ми обрали комплексне морфо-функціональне вивчення НМЗ у МВ прямого м’яза живота щурів, яке включає їхню гісто-ультраструктурну та електроміографічну характеристику. Отримані нами дані співзвучні з результатами дослідження інших авторів [40, 104, 120]. На основі встановлено, що кількісного у аналізу прямому м’язі структурних живота особливостей вони мають НМЗ свою синаптоархітектоніку, яка характеризується: особливостями спраутингом рухового аксона, довжини і ширини АЗ, кількістю і величиною синаптичних складок, числом нейролемоцитів, певними характеристиками будови субсинаптичної перетинки. Так, НМЗ у прямому м’язі мають площу 525,37 ± 30,24 мкм2, при цьому галуженням рухового аксону становить 6,5±0,57 терміналі. До складу НМЗ входить декілька НМС, які мають свою синаптоархітектоніку, що характеризується такими кількісними ознаками: площа – 7,26±0,84 мкм2; довжина синаптичного контакту – 2,38±0,2 мкм; кількість СЗП – 14,6±1,21 при їх довжині 2,84±0,12 та відстані між ними 0,23±0,01 мкм; ширина активної зони 0,21 ± 0,01 мкм, а її довжина 0,83±0,02 мкм; кількість синаптичних пухирців у ділянці НМС – 256,39±24,81, у ділянці активної зони –10,63±0,47. Електронейроміографічні дослідження прямого м’яза живота вказують на правильний напрямок передачі нервового імпульсу, високу амплітудну характеристику передачі збудження при 140 одиночному стимуляційному подразненні. На жаль, у літературних джерелах нам не вдалося виявити такої детальної морфометричної характеристики НМС прямого м’яза живота людини або щура. Проте існує достатня кількість досліджень, які стосуються НМЗ різних фенотипів МВ в інших скелетних м’язах [9, 117, 127, 241, 310]. Так, за даними цих дослідників, швидкі окисногліколітичні MB мають найскладнішу просторову організацію пресинаптичного полюсу нервово-м’язових синапсів, найбільше АЗ і синаптичних складок. Незважаючи на велику кількість досліджень, роль натягнення МВ у виникненні постопераційних ускладнень при ВГ залишається на сьогодні кінцево не виясненою [28, 65, 107]. Недостатньо вивчена морфологічна картина перебігу цього патологічного процесу із врахуванням морфометричних даних. У тварин 1-ї і 2-ї дослідної групи протягом 1-го тижня після моделювання дефекту вентральної черевної стінки спостерігалось асептичне запалення (почервоніння і локальний набряк), ознаки якого зникли самостійно без проведення антибіотикотерапії. На 10-у добу експерименту процес загоєння післяопераційного дефекту у всіх досліджуваних групах тварин мав чіткий фазовий характер і відповідав загальним етапам формування рубця. Гістоморфологія першої фази – травматичного запалення – характеризувалася гіперплазією судин мікроциркуляції, посиленою серозною ексудацією, і значною макрофагальнонейтрофільною інфільтрацією тканин, і наявністю мастоцитів з різним вмістом електронно-щільних гранул. Кількість нейтрофілів та макрофагів на 10-у добу на площі 0,1 мм2 у ділянці післяопераційного рубця у щурів 1-ї та 2-ї груп у рази зростала до 8,67±1,01 та 10,11±1,65 (контроль 0,22±0,44, р<0,05), що вказує на запальні процеси. У 1-й і 2-й групах величина відповідного показника нейтрофільної інфільтрації упродовж 3-х місяців поступово зменшується і у 2-й групі тварин 141 наближається до інтактних показників (0,47±0,19), натомість у 1-й групі є в 5,5 раза більшою. Отже, кількісна оцінка динаміки перебігу нейтрофільної інфільтрації показує, що її редукція значною мірою визначається присутністю трансплантата та, в ще більшою мірою, механічною напругою країв значного дефекту вентральної черевної стінки. Велику увагу в нашому дослідженні привернув аналіз динаміки кількісних характеристик, що віддзеркалює процеси реорганізації клітинних та волоконних елементів сполучної тканини. Так при вивченні змін відносної площі сполучної тканини при моделюванні вентральної грижі та її герніопластики проленовим протезом було відмічено зростання даного показника у всіх експериментальних групах, причому найбільш виразно воно проявлялося у 1-й групі тварин протягом 1-го місяця після операції. Ця обставина показує більшу швидкість процесів перебудови сполучнотканинних структур у вказаній групі упродовж формування рубцевої тканини за рахунок високої внутрішньоклітинної організації молодих форм фібробластів. До 3-го місяця експерименту відносна площа сполучної тканини у 1-й і 2-й групах тварин зменшується на тлі зростання відносної площі МВ. Слід зазначити, що відносна площа МВ через 90 днів від початку експерименту в 2й групі тварин є у 1,3 раза більшою за таку в 1-й групі тварин. Важливою обставиною, що визначає морфо-функціональні перебудови рубцевої тканини, є гемодинамічні умови, які оцінювалися в нашому дослідженні за динамікою змін кількості капілярів на 0,1 мм2 площі прямого м’яза живота. Інтерес представляють результати аналізу процесів неоваскулогенезу в зоні формування рубця. Так, численна щільність гемокапілярів у досліджуваних групах на 10-у добу була максимальною і перевищувала інтактні показники. У тварин 1-ї групи щільність капілярів характеризувалася чіткою тенденцією до зростання протягом 1-го місяця експерименту, після чого наступала фаза зниження значень до 90-ї доби. Натомість у тварин 2-ї групи кількість капілярів починаючи з 30-ї доби експерименту зростала, проте і на 90-у добу залишалася меншою за інтактні 142 показники. Ця обставина, безперечно, вказує на більш адекватні гемодинамічні характеристики рубцевої тканини тварин 2-ї групи. Щодо перебудови МВ , то дослідження м'язів живота в різні терміни після моделювання вентральної грижі підтвердило думку деяких дослідників [149, 163, 174, 225] про досить високу чутливість їхніх складових компонентів до умов моделювання вентральної грижі. Виявлені нами зміни в МВ при моделюванні вентральної грижі та її герніопластики, а саме зменшення їхньої площі та об’ємної щільності в них мітохондрій, міофібрил та саркоплазматичної сітки, свідчать про їхню атрофію. На нашу думку, виявлений у тварин відносно високий вміст сполучної тканини, невелика чисельність капілярів, наявність у МВ вогнищевих деструктивних порушень мітохондріального і міофібрилярного апарату можна розглядати як ознаки атрофії. Остання є наслідком зниженої рухової активності внаслідок больової реакції у зв’язку з дефектом передньої черевної стінки і защемлення тканин грижового мішка [263]. Підтвердженням цього припущення служать дані клінічних досліджень [240, 296], які вказують на вимушене зниження фізичної активності внаслідок больових відчуттів навіть незначної інтенсивності вже при початковій формі (так зване прорізування грижі). Без сумніву, порушення проведення нервового імпульсу у периферійному нервовому апараті прямого м’яза живота відіграє провідну роль у його перебудові після вентральної грижі [28, 65, 92]. При цьому зміни електропровідності носять фазний характер. У першій фазі виникає зсув гістограми розподілу тривалості потенціалу дії вліво, що свідчить про зменшення розмірів рухової одиниці [88, 102]. Друга фаза характеризується значним розширенням гістограми і поступовим зсувом її піку тривалості потенціалу дії вправо, що дозволило описати її під назвою “феномен реінервації” [93]. Таке явище викликано збільшенням розмірів рухових одиниць. Вважають, що підвищена деформація МВ внаслідок натягування або защемлення рубцевими тканинами викликає параліч вазомоторного апарату 143 [65]. Звуження привідної ланки МЦР призводить до розвитку ішемії в нервовому провіднику і до підвищення судинної проникливості з розвитком ендоневрального набряку [28, 65, 92, 234, 262]. У літературі немає спільної думки із приводу того, який з двох процесів є первинним при пошкодженні МВ у постопераційному періоді вентральної грижі. Одні автори вважають, що аноксія нервових волокон є безпосередньою причиною блокади нервової провідності і морфологічних змін у МО та аксоні [14]. Це, в свою чергу, є причиною зміни трофіки МВ. Інші автори вважають, що головною причиною пошкодження внутрішньом’язових нервів є ендонервальний набряк, який призводить до поступового стиснення і деформації нервових волокон [65, 224, 262]. При цьому ранні ультраструктурні зміни відмічаються в ділянці перехвату НВ у вигляді паранодальної демієлінізації [65,170,227]. Треті автори впевнені, що порушення структури мієліну є місцевим проявом аутоімунного процесу [28,65]. Незважаючи на різні механізми постопераційних змін у прямому м’язі живота, всі автори спільні у поглядах на важливість ролі нейрогенних факторів у розвитку післяопераційної міопатії [256]. Встановлено, що будь-яка травма (розрив, стиснення, перерозтягнення або локальне розшарування) тією чи іншою мірою порушує гемато- невральний дифузійний бар’єр [65, 119, 193]. Внаслідок дії одного з факторів у перші дні розвитку післяопераційної нейропатії виникає цитоксичний набряк НВ [65, 234]. Надалі, в результаті реактивної гіперемії капілярів, із підвищенням у них тиску крові, дилатації судин венулярної ланки і токсичної дії продуктів розпаду НВ, приєднується вазогенний набряк. Дистальніше і проксимальніше місця дії патогенного фактора, а також навколо вогнищ демієлінізації [65] і в зоні регенеруючих аксонів виникає підвищена проникність судин [262], яку пов’язують з реакцією ендотелію кровоносних судин на травму і вивільненням медіаторів запалення [28, 65, 92, 129, 211]. Підвищення проникливості судинної стінки сприяє транспорту речовин як у напрямку кров – тканина, так і в протилежну сторону [28, 65], що особливо 144 важливо для вчасного і повного виведення продуктів розпаду мієліну і ендоневральних тканин [65]. У доступній літературі нам не вдалося знайти робіт, у яких висвітлювалися б динамічні зміни показників взаємовідносин між внутрішньостовбуровими гемокапілярами і нервовими волокнами в прямому м’язі живота при постопераційній травмі, тоді як їхнє дослідження має велике значення для оцінки морфофункціонального стану периферичного нервового апарата [28, 34, 65, 92, 241]. Що стосується вивчення ультраструктурної організації НМЗ при ВГ, то ми знаходимо такі дані тільки в роботі [28]. На 5-у добу експерименту автор спостерігав розриви нервових терміналей, оголення засинаптичних складок, появу засинаптичних зон з малою кількістю або відсутністю складок. Наші дані і результати дослідження інших авторів [28, 65] показують, що ВГ супроводжується зменшенням діаметру МВ за рахунок зниження об’єму саркоплазми [65]. При цьому окремі дослідники [65] вказують, що при такій морфометричній перебудові відбувається збільшення ядерно- цитоплазматичного співвідношення. Ослаблення поперечної смугастості МВ при вентральних грижах обумовлено зменшенням кількості скоротливих елементів та гомогенізацією міофіламентів. Така структурна перебудова, на нашу думку, пов’язана передовсім із порушенням іннервації МВ [155, 214]. Нами встановлено, що дегенеративні зміни НМЗ призводять до часткової денервації МВ і як результат - до послаблення нейротрофічного впливу [217, 221]. Рухові нервові закінчення при вентральних грижах зазнають значних кількісних змін, які до сьогоднішнього дня не були детально вивчені. Нами встановлено, що через 10 днів від початку моделювання вентральної грижі контури претермінальних ділянок мієлінових нервових волокон (МНВ) у м’язах вентральної черевної стінки поблизу грижового мішка мають зазубрені обриси та нерівномірне забарвлення. Часто у тварин 1ї групи закінчення МНВ є обірваними без термінальних галужень аксона внаслідок їхньої травми при моделювання вентральної грижі, натомість у 145 тварин 2-ї групи НМЗ є збереженими, проте значно зменшується число галужень термінального відділу аксона відповідно у 2,3 - 1,7 раза, що призводить до зменшення площі НМЗ у 1-й групі тварин на 47 % у 2-й - на 31%. Такі зміни в нервових волокнах обумовлені декількома патогенетичними механізмами. Набряк мієлінових оболонок з приводу вентральної грижі є закономірним явищем, пов’язаним з порушенням трофіки нейролемоцитів і певних фосфо-ліпідних структур, що узгоджується з даними інших авторів [28, 65]. Треба відмітити, що нерівномірність товщини мієлінової оболонки внаслідок набряку мієлінових оболонок є частим ускладненням впливу інших факторів і нерідко призводить до сегментарної демієлінізації [28, 65]. Набряк мієлінових оболонок розвивається внаслідок порушення водного обміну в МНВ, при якому трансудація рідини не врівноважується її резорбцією [141, 145, 255]. При цьому спостерігається накопичення рідини в інтерстиціальній тканині і в зоні насічок мієліну [28, 65, 92]. Такі зміни обумовлені насамперед порушенням мікроциркуляції в ділянці моделювання вентральної грижі. На 10-у добу експерименту ми спостерігали спазм артеріол, що супроводжується розширенням венозного відділу мікроциркуляторного русла. Враховуючи думку ряду авторів [28, 65], механізм цих змін можна пояснити таким чином: операційна травма, діючи на рецепторні закінчення в шкірі, викликає біль, який, у свою чергу, призводить до спазму судин [28, 65]. Власне, спазм судин обумовлює виникнення ішемії, що викликає спазм і біль. Таким чином патологічне коло замикається, а постійна аферентна імпульсація досягає підкоркової ділянки, яка, відповідаючи виділенням надлишку адреналіноподібних речовин, призводить до негайного спазму судин, тим самим підтримуючи ішемічний стан тканин [81, 142]. Патофізіологічними дослідженнями доведено, що при ішемії і гіпоксії судинна стінка стає паралітично податливою [28]. При цьому різко підвищується її проникливість передовсім для низькомолекулярних білків плазми крові [28, 154, 305]. Надалі на 30-у добу експерименту структурна перебудова нервових компонентів прямого м’яза живота поглиблюється: більшість мієлінових 146 оболонок НВ деструктуризується, а продукти деградації мієліну знаходяться як у цитоплазмі нейролемоцитів, так і в цитоплазмі тканинних макрофагів [272]. На джерела їхнього походження серед науковців немає спільної думки. Одні автори [287, 294, 307] вважають їх похідними клітин гематогенного ряду, інші – постійними клітинами інстерстиціального оточення різних органів і тканин [66], ще одна група дослідників [72] стверджує, що їхнім джерелом можуть бути стовбурові клітини. На специфічне перетворення фібробластів у стовбурові клітини під дією ряду факторів вказують дані останніх досліджень окремих вчених [72]. Серед цих речовин є й такі, які у великій кількості утворюються при ВГ [36, 49, 94]. Порушення транскапілярного обміну може стати відправним пунктом дискоординації метаболізму у прямому м’язі живота [77, 116, 305], а зміни проникливості стінки капілярів - основним морфологічним субстратом міодистрофії [49, 79, 204]. Так, характерною особливістю посттравматичної реакції нервових компонентів є їх поєднання із фазними змінами функціонального стану, за даними ЕМГ, з максимумом проявів на 10-у і 15-у добу експерименту. У цей період поступово розвивається процес сегментарної демієлінізації, при якому розпад мієліну проходить в активованих нейролемоцитах [49, 227, 238, 245]. На 30-у добу спостерігається прогресування периаксональних та активація дегенеративних процесів: у більшості МНВ МО була стоншеною, а місцями відсутня, вони нерівномірно фарбуються солями срібла, приймають нерівні контури, повністю дезорганізовуються ламели, насічки та вузли (нодуси) мієліну, в цитоплазмі нейролемоцитів збільшується кількість продуктів розпаду мієліну. У претермінальних та термінальних відділах рухових аксонів у цей термін деструктивні явища набувають різко вираженого характеру. Поряд із цим виявляються частково чи повністю зруйновані НМЗ. У цей термін спостерігаються ще більші ЕМГ-зміни порівняно з 15-ю добою експерименту, особливо це виражено у тварин 1-ї групи. 147 Процеси перебудови МВ після ВГ є маніфестуючими при зморщенні клітин і характеризують ранні події в апоптозі [36, 49, 94]. У той час як конденсація хроматину і структур цитозоля, а також наступна фрагментація ядра пов’язані з активацією каспаз незалежно від стадії апоптозу [1, 36, 49, 94]. Однак ці важливі питання, пов’язані з особливостями апоптозних клітин при ВГ, залишаються дискусійними по сьогоднішній день [1, 49, 66]. Особливо демонстративними є ультраструктурні зміни НМС: зменшується їх площа та довжина синаптичних контактів, різко знижується кількість СЗП, їх довжина та збільшується відтань між ними. При цьому більшість синаптичних пухирців концентруються вздовж передсинаптичної перетинки рідко спостерігаються в аксоплазмі серед деструктивно змінених мітохондрій. Нейрофіламенти агреговані і у великій кількості концентруються в центральній нейромедіатора частині до терміналей, пресинаптичної що суттєво мембрани погіршує [116]. транспорт Кристалоподібні включення зустрічаються в основному поблизу субсинаптичної зони. Зменшення кількості СЗП призводить до зменшення площі НМС та активних зон у ньому, а значить, і до зниження кількості холінорецепторів, зникнення додаткової площі для інактивації медіатора з допомогою ацетилхолінестерази та зменшення кількості Nа-К-АТФ-ази, яка забезпечує місцеву реполяризацію засинаптичної перетинки [190, 209]. Цікавим є те, що пересинаптична перетинка в цій ситуації забезпечує екзоцитоз ацетилхоліну як в активних, так і в неактивних зонах [258]. Подібне явище описане в роботі T.E.J. Hems [213] при дії токсинів, які блокують екзоцитоз медіатора. Аксоплазма НМС переобтяжена синаптичними пухирцями, що свідчить про хронічне порушення механізму екзоцитозу ацетилхоліну через пресинаптичну мембрану. Аналогічне явище спостерігається при розвитку міастенічного синдрому [230, 251]. При цьому часто спостерігається денервація МВ. Однак їх структурна цілісність деякий час може підтримуватись мембранними рецепторами інсуліну, кількість яких зростає при денервації [185, 230]. Особливість будови 148 НМС більшості вторинних МВ полягає в тому, що пресинаптичний полюс утворений декількома терміналями мультиаксонного походження [286]. Ми припускаємо, що після руйнування аксонних терміналей нейролемоцити приступають до синтезу і структуризації в матриксі синаптичної щілини речовини або речовин, які визначають запуск механізмів росту аксону, а потім до його гальмування при контакті з базальною пластинкою колишнього синапсу [186, 308]. Такими факторами можуть бути речовина Р, фактор росту аксонів тощо. Однак утворення ефективних синапсів і довготривале підтримання їх нормальної структури при модельованій грижі неможливе, оскільки вимагає впливу прогностичних м’язових факторів – міотрофінів. За умов пригнічення фізіологічної регенерації м’язових волокон при обмеженні рухової активності аксони, хоч і реінервують “стару” базальну пластинку, але, побувши на ній деякий час, зникають із зони колишнього синапсу . Якщо врахувати, що у віддалені терміни зменшується кількість мітохондрій в аксонах і вони мають матрикс низької електроннооптичної щільності і зруйновані кристи, то можна припустити, що атрофія м’язів обумовлена порушенням активного транспорту нейромедіатора внаслідок дефіцитного енергозабезпечення нейром’язової передачі нервового імпульсу. Така структурна перебудова в енергозабезпечуючих компонентах клітини свідчить про порушення окислювального метаболізму [209], в якому безпосередню участь беруть мітохондрії. При цьому відомо, що морфологічним субстратом порушення окислювального фосфорилювання є фрагментація і редукція крист, яка проявляється зниженням активності сукцинатдегірогенази. Набухання мітохондрій в окремих ділянках НМС, очевидно, є результатом компенсаторно-пристосувальної реакції, яка спрямована на підсилення їх функціональної активності. Відомо, що число синаптичних пухирців та нейромедіатора і кількість мітохондрій у терміналі аксону залежить, з одного боку, від синаптичної активності нейрона [143, 220], з іншого - від аксонного транспорту [222, 236]. 149 Отримані нами дані свідчать про зниження інтенсивності цих процесів при модельованій вентральній грижі. Через 30 діб від початку моделювання в аксоплазмі спостерігаються структурні зміни, що дозволяють говорити про порушення аксонного транспорту [213]. Агрегація мікротрубочок і нейрофіламентів може проходити в умовах підвищеної кислотності аксоплазми. Таке “закислення”, очевидно, є результатом спотвореної функції нейролемоцитів, які знаходяться в неадекватних умовах і виділяють в оточуюче середовище кислий білок. При цьому в цитоплазмі нейролемоцитів з’являється значна кількість вакуолей, а МО має множинні ділянки набряку і розшарування ламел мієліну. Деградація МО є показником глибокого порушення обміну фосфоліпідів [251]. У віддалені терміни експерименту ми спостерігали формування так званих вторинних синапсів, для яких характерною ознакою є повна відсутність складок у засинаптичній перетинці. При цьому спостерігаються також дегенеративні зміни МНВ, які свідчать про суттєве порушення в системі аксонного транспорту [236]. Відомо, що нейротрофічний вплив мотонейрона на МВ значною мірою залежить від системи аксонного транспорту. На це вказує цілий ряд досліджень по його фармакологічній блокаді [291]. Тому деструктуризацію аксоплазми при грижі слід розцінювати як фактор, що послаблює нейротрофічний вплив на мембрану МВ. Для реалізації нейротрофічного контролю вагоме значення має секреція ацетилхоліну. Це зумовлено тим, що він є обов’язковим чинником для виділення з термінальної аксоплазми специфічних трофогенів [236]. У НМС 1-ї групи тварин через 30–60–90 днів від початку моделювання вентральної грижі термінальні розгалуження руйнуються, в результаті чого пресинаптичний полюс НМЗ припиняє своє існування. У цих ділянках спостерігаються залишки аксоплазми. Відомо, що постійною ознакою при всіх формах і ступенях нейро- та міопатій є недостатність активної передачі імпульсу в зоні пресинаптичної мембрани [175]. Результати, отримані нами, показують, що при паховій грижі до наявних деструктивних змін 150 претермінальних волокон та аксонних терміналей приєднується недостатність передачі імпульсів, яка обумовлена глибокими дегенеративними змінами в засинаптичних перетинках, що посилюють вплив інших несприятливих факторів на морфо-функціональний стан м’яза. Через 2 місяці після герніопластики у м’язах вентральної черевної стінки спостерігався вторинний спраутинг аксонів рухових нервових волокон. НМЗ мали примітивну будову: мієлінова оболонка терміналей була варикозно розширена, кількість розгалужень аксона не перевищувала 2 – 3 термінальних гілочок, гемокапіляри були розташовані на значній відстані від кінцевих НМЗ. Це підтверджувалося даними на ультраструктурному рівні: НМС синапси мали незначну кількість сильно вкорочених СЗП, синаптична щілина була нерівномірної ширини, а сам синапс не мав ізоляційного покриття, оскільки ззовні від нього були відсутні тіла і відростки кінцевих нейролемоцитів. Через три місяці після проведення герніопластики спостерігалися ознаки реіннерваційних процесів у прямому м’язі живота 1-ї і 2-ї груп тварин. Збільшується чисельність вторинних галужень аксонів, що призводить до вірогідного збільшення їх спраутингу, порівняно з 10-ю добою експерименту, у 2-й групі тварин відповідно в 1,2 раза та супроводжується збільшенням площі НМЗ на 14%, тоді як в 1-й групі тварин площа НМЗ вірогідно зменшується на 22,7% (у всіх випадках р<0,05). У 1-й групі тварин на 60-90-у доби ми простежували подальше зменшення площі НМЗ та деструктивні зміни в НМС, які проявлялися зменшенням їхньої площі, довжини синаптичного контакту, кількості СЗП та зростанням відстані між ними. Слід заначити, що вірогідних змін кількісних показників НМС 1-ї групи тварин між 60-ю і 90-ю добою нами не виявлено. При цьому на ЕМГ відмічалося збільшення активності введення, зменшення сумарної амплітуди та середньої тривалості потенціалів дії РО, збільшення поліфазності та спонтанної активності, порівняно з інтактними тваринами. Окрім того, за даними наших досліджень, на 90-у добу в НМС 1-ї групи тварин кількість синаптичних пухирців була на 25,3% (р<0,05) більшою за інтактні 151 показники, що вказує на недостатність активної передачі імпульсу в зоні передсинаптичної перетинки. Такі зміни електричної збудливості прямого м’яза живота обумовлені, на нашу думку, змінами в МО та є підтвердженням активності процесів демієлінізації, оскільки спостерігається при інших демієлінізуючих захворюваннях і вказує на глибоку морфо-функціональну перебудову нервових провідників за типом сегментарної демієлінізації. Слід відмітити, що демієлінізація є характерною морфологічною ознакою при вентральній грижі будь-якого генезу [227] і лежить в основі виникнення судом. Натомість у 2-й групі тварин перебудова синаптоархітектоніки прямого м’яза живота на 60-90-у доби вказує на компенсаторно-реіннерваційні процеси, що проявляються: синаптичного контакту; збільшенням площі НМС та довжини зростанням кількості СЗП та їх довжини при зменшенні відстані між ними, зменшенням кількості синаптичних пухирців до контрольних показників. При регенерації НМЗ наступало поступове підвищення біоелектричної активності м’язів: спостерігалося поступове збільшення амплітуди та середньої тривалості потенціалів дії РО, проте вони залишалися меншими за інтактні показники, що вказує на значну частку деструктуризованих НМЗ у ділянці післяопераційного рубця. Порівняно з 30ю добою через три місяці після алопластики в 2,6 раза зменшувалася поліфазність, що розцінювалося нами як електроміографічний доказ відновлення частини НМЗ і МВ. При аналізі показників ЕМГ через три місяці після алопластики визначалося збільшення середньої тривалості потенціалів рухової одиниці і збереження показників амплітуди на рівні значень у попередньому терміні спостереження, а у 14,5 % випадків зникала поліфазність осциляцій. Диференціація тканин та їх регенерація після травматичних пошкоджень будь-якого генезу, в тому числі після операційної травми, неможлива без відновлення їх периферійного нервового апарата [232, 260]. Відомо, що, крім чутливої і рухової функції, периферичні нервово-м’язові 152 закінчення відповідають за цілий ряд системних регуляторних процесів. Зокрема, в ділянці НМС виділяється фактор росту нервів, різноманітні нейропептиди, біологічні активні речовини тощо [302]. За рахунок цього реалізується вплив центральної нервової системи на органогенез у цілому і на відновлення структури пошкоджених МВ при локальному оперативному втручанні зокрема. Отримані в нашій роботі дані є прямим відображенням репаративних процесів і покликані сформувати теоретичну основу для розуміння та запобігання тих факторів, що обумовлюють різні післяопераційні ускладнення й визначають безпосередні та віддалені результати лікування вентральних гриж. При цьому суттєву роль для розуміння структурно-функціонального стану різних тканин у найближчій зоні до рубця має аналіз взаємовідношень м’язової тканини з нервовими елементами, а також кількісна оцінка реорганізації НМЗ у складі вентральної черевної стінки з урахуванням динаміки електроміографічних показників. Так, зменшення тривалості потенціалів рухової одиниці і зниження амплітуди осциляцій при частоті електричного імпульсу 100 і 1000 Гц свідчить про велику частку деструктуризованих НМЗ у ділянці післяопераційного рубця [1, 147]. І, навпаки, збільшення тривалості осциляцій, хоча і при їх незмінній амплітуді, свідчить, що наступає поступове підвищення біоелектричної активності м’язів і регенерації НМЗ [232, 260]. Оскільки при цьому через три місяці після алопластики у багатьох випадках зменшується поліфазність, то, на думку окремих авторів [286, 302], це може бути фактором відновлення частини НМЗ і МВ. На позитивну динаміку відновлення морфофункціональних властивостей вказують електроміографічні показники через три місяці від початку експерименту. Так, майже на третину підвищуються амплітуда і тривалість потенціалу дії рухової одиниці, що, на думку Л. О. Бадалян та И. А. Скворцова [147], є об’єктивною ознакою регенерації НМЗ і МВ. Це 153 підтверджується також збільшенням амплітуди постдеполяризаційної стадії при зменшенні її тривалості. Ці дані вказують на те, що вираженість функціональної компенсації в результаті алопластики залежить від успішності відновлення електрофізіологічних властивостей НМС. При цьому, Т. Р. Ковригина та В.И. Филимонов [232] вважають, що периферійний нервовий апарат скелетних м’язів здатний до формування специфічних функціональних синапсів, відновлюючи таким чином відповідні рухові рефлекси у м’язах передньої черевної стінки. Насамперед це стосується підвищення сили їх скорочення для створення відповідного тонусу і підтримки внутрішньочеревного тиску [153, 228]. З іншого боку, нормалізація тонусу м’язів необхідна для запобігання рецедивів грижоутворення [175, 263, 298]. На нашу думку, виявлений у тварин 1-ї групи відносно високий вміст сполучної тканини, невелика чисельність капілярів, наявність у МВ вогнищевих деструктивних порушень мітохондріального і міофібрилярного апарату можна розглядати як ознаки атрофії та склерозу прямого м’яза живота на 90-у добу експерименту. Вони є наслідком зниженої рухової активності внаслідок больової реакції у зв’язку з дефектом передньої черевної стінки і защемлення тканин грижового мішка [31, 57, 60]. Підтвердженням цього припущення служать дані клінічного дослідження [27, 51], що вказують на вимушене зниження фізичної активності внаслідок больових відчуттів навіть незначної інтенсивності вже при початковій формі (так зване прорізування грижі). Накопичені в галузі електростимуляції експериментальні, а також клінічні спостереження вказують, що цей метод виявився ефективним методом у багатьох випадках там, де іншими засобами не вдавалося допомогти хворому [32, 43, 48, 59, 110]. Зокрема, цей метод успішно застосовують для лікування первинної і вторинної атрофії м’язів, що виникли в результаті тривалої гіпокінезії, кістково-пластичних операцій, міопатичних парезів і паралічів тощо [48, 89, 154 99, 122]. Застосовується цей метод і для прискорення процесів консолідації при переломах кісток [99, 109, 132], при больовому синдромі у хворих з дисфункцією суглобів [62, 99]. При цьому встановлено, що використання даного методу в якості фізіотерапевтичного впливу не дає будь-яких побічних ефектів [134, 138]. Метод електростимуляції застосований нами після експериментального відтворення вентральної грижі був необхідний для перевірки доцільності різних режимів при цій патології. Це дуже важливо, оскільки проблема лікування людей з цією патологією стоїть дуже гостро: за даними різних авторів, защемлення внутрішніх органів становлять 14,0 – 28,0% і по частоті ускладнень займають друге місце [17]. Незважаючи на актуальність проблеми, функціональні порушення при дефектах передньої стінки живота досліджені недостатньо. У нечисленних наукових публікаціях, що стосуються цих питань, показано, що зміна умов діяльності м’язової тканини супроводжується відповідними порушеннями їхньої функції [28, 144 ]. У тварин, яким після оперативного втручання було проведено фізіотерапевтичне лікування із застосуванням електростимуляції, будова прямого м’яза живота істотно відрізняється. Так за умов ЕС різною частотою у тварин 3-ї групи, порівняно з 2-ю групою, відмічалося зменшення відносної площі сполучної тканини на 35,7% – 59,4% при зростанні відносної площі МВ на 12,3% – 27,1%. При цьому кількість капілярів на 0,1 мм2 площі прямого м’яза живота, порівняно із 2-ю групою тварин, зростає на 3,7% – 19,3% і у тварин 3а підгрупи вірогідно не відрізняється від інтактних показників. Відновлення мікроциркуляції призводить до покращення метаболізму м’язової тканини за таких умов [132]. При цьому, за даними наших досліджень, у тварин 3-ї групи, порівняно з 2-ю групою, зростає площа МВ на 16,8% – 50,8% і у тварин 3а підгрупи є вірогідно більшою за інтактні показники (р<0,05). ЕС призводить до посилення процесів клітинної і внутрішньоклітинної регенерації. Так, у тварин 3а підгрупи спостерігаються новоутворені МВ 155 внаслідок диференціації міосателіоцитів. Такі МВ відрізняються щільноупакованими міофібрилами та численними молодими мітохондріями. Такі морфологічні зміни свідчать про активний міогенез після електростимуляції [136, 137]. За даними наших досліджень об’ємна щільність мітохондрій і міофібрил у тварин 3а підгрупи вірогідно зростає порівняно з показниками 2-ї групи тварин і є більшою за інтактні показники, тоді як об’ємна щільність саркоплазматичної сітки вірогідно не відрізняється від інтактних показників. У 3а та 3б підгрупах тварин об’ємна щільність мітохондрій вірогідно не відрізняється від інтактної і 2-ї групи тварин, тоді як міофібрил і саркоплазматичної сітки збільшується порівняно з 2-ю групою тварин, проте залишається меншою за інтактні показники. У МВ цих груп тварин часто трапляються набряклі мітохондрії з ознаками деструкції внутрішньої мембрани та вогнищево просвітленим матриксом. Нерідко простежується підсарколемальний набряк та лізис окремих міофібрил. Глікоген у МВ у вигляді дрібних гранул нерівномірно розподілений між міофібрилами і займає невеликі зони під сарколемою. Отже, електростимуляція призводить до збільшення питомої частки МВ по відношенню до сполучної тканини, покращує їх кровопостачання, підвищує окислювальну потужність [12, 136, 137]. Подібні зміни описані у скелетних м’язах після відновлення їх рухливості за допомогою фізичного навантаження середньої аеробної потужності у щурів різного віку, які попередньо знаходилися у стані довготривалої гіпокінезії [130]. Співвідношення м’язової та сполучної тканини швидко нормалізується завдяки переважному розвитку МВ, однак їх типовий склад при цьому не змінюється [135]. Відносна площа м’язової тканини у прямому м’язі живота у тварин при електростимуляції збільшується, мабуть, за рахунок новоутворення МВ та їх гіперплазії. Це припущення підтверджується тим, що у м’язі в цих умовах порівняно часто зустрічаються міосателітоцити і міобласти, які відіграють 156 важливу роль у процесах репаративної і фізіологічної регенерації [136]. Тенденція ж до переходу міосателітоцитів в інтерстиціальну сполучну тканину розглядається як початок міогенезу [28, 146, 148]. Посилення процесів росту і розвитку МВ у цих умовах свідчать про активацію ядерного апарату, збільшення числа рибосом у саркоплазмі, а також наявність окремих невпорядкованих міофібрил на периферії волокон. Дані про підвищення потужності мітохондріального апарата МВ у дорослих тварин збігаються з результатами експериментів про вплив електростимуляції на скелетні м’язи людей [49]. Збільшення потужності мітохондріального апарата та відповідне зростання окисного потенціалу МВ визначають підвищення резистентності м’язів до стомлення, що є одним з основних критеріїв тренованості м’язів [49, 144]. Зіставлення результатів проведених експериментів показало, що характер і ступінь вираженості структурних змін залежали від частоти електричного подразника, яка впливає на структурну перебудову МВ. В умовах низькочастотної (10 Гц) електроміостимуляції структурні зрушення у МВ свідчать про посилення потужності енергопродукуючої систем (аеробного і гліколізного шляхів) у МВ, що можна розглядати як ознаку підвищення стійкості м’язів до втоми під час фізичного навантаження у вигляді електростимуляції [136]. Той факт, що при електростимуляції з частотами 100 і 1000 Гц кількісні показники мітохондрій не тільки не збільшувалися, але тією чи іншою мірою знижувалися, а вміст глікогену був підвищеним у порівнянні з контролем, можливо, вказує на зростання ролі гліколізу в процесах утворення енергії [1]. He виключено, що накопичення глікогену пов’язано також з порушенням його утилізації при невідповідності ритму подразника і швидкості процесів відновлення внутрішньоклітинних резервів [49, 94]. Розглядаючи електростимуляцію як корегуючий тренувальний фактор, слід визнати, що електричне поле з частотою 10 Гц є найбільш ефективним із застосованих в експерименті режимів, оскільки функціональні та структурні 157 характеристики свідчать про більшу вираженість ознак підвищення стійкості до втоми при меншому ступені функціональної напруги МВ. Результати дослідження дозволяють стверджувати, що морфологічні зміни у прямому м’язі живота у тварин 3-ї групи, які спостерігаються після електростимуляції, становлять структурну основу функціональної реабілітації м’язів вентральної стінки живота при вентральних грижах. Незважаючи на те, що результати, представлені в цій роботі, не стосуються біохімічних досліджень, проте з наукової літератури відомо, що дані, отримані в нашій роботі, є прямим відображенням репаративних процесів і покликані сформувати теоретичну основу для розуміння та запобігання тих факторів, що обумовлюють різні післяопераційні ускладнення й визначають безпосередні та віддалені результати лікування вентральних гриж. Використання ЕС при герніопластиці вентральної грижі проленовим протезом сприяло розвитку реіннерваційних процесів у прямому м’язі живота 3-ї групи тварин. При цьому ці процеси були найбільш вираженими у 3а підгрупі. Відмічено, що в ділянці НМЗ зростає кількість нейролемоцитів і аргірофілій їх ядер. Середня площа НМЗ збільшується порівняно з 2-ю групою тварин, проте залишається меншою за інтактні показники. Слід зазначити, що площа НМЗ 3а підгрупи тварин є найбільшою у 3-й групі тварин і наближається до інтактних показників, що прямопропорційно пов’язано зі збільшенням галужень рухового аксону. При електронно-мікроскопічному дослідженні у тварин 3б і 3в підгруп виявляється периаксональний набряк та розволокнення ламел МО МНВ, тоді як дві тварини 3а підгрупи МНВ не відрізнялись від інтактних тварин. У 3а підгрупі тварин простежується збільшення довжини та кількості СЗП, що призводить до перебудови самого синапсу В аксоплазмі 3-ї групи тварин часто зустрічаються мітохондрії зі зруйнованими кристами і вакуолі. В аксоплазмі тварин 3б і 3в підгруп звертає на себе увагу мала кількість нейрофібрил і мікротрубочок. 158 Морфометричний аналіз показав: у всіх підгрупах 3-ї групи відмічалось збільшення площі та довжини синаптичного контакту, кількості СЗП, ширини та довжини активних зон передсинаптичної мембрани. При цьому слід зазначити, що такі позитивні зміни були найбільш вираженими у 3а підгрупі тварин. На ЕМГ кількість поліфазних потенціалів дії РО зменшується у 3а підгрупі до 4,05±0,11%, що знаходиться в межах допустимої норми, натомість у тварин 3б і 3в підгруп кількість поліфазних одиниць зменшується, порівняно з 2-ю групою тварин, і є вищими за допустиму норму та становить відповідно 6,58±0,39% та 7,05±0,12%. У двох тварин 3б підгрупи і двох тварин 3в підгрупи на ЕМГ реєструвалися потенціали дії РО зменшеного типу, але зі збільшеним числом турнів, та спонтанна активність. Проведений кількісний морфо-функціональний аналіз дозволив визначити напруження процесів адаптації периферійного нервового апарата у м’язах черевної стінки при ЕС. Це можна розцінювати як суттєвий фактор, що обумовлює змешення термінів рубцювання, а також викликає стабільні регенеративні зміни у нервово-м’язових структурах. Така післяопераційна адаптація супроводжується зменшенням активності дистрофічних процесів у МВ, що підтверджується ЕМГ показниками. Застосування проленового протезу за умов уникнення механічної напруги м’язово-апоневротичних структур з одночасною електростимуляцією 10 ГЦ дозволяє значно оптимізувати перебіг відновно-пристосувальних процесів у віддалені терміни після алопластики за рахунок відновлення морфо-функціональних особливостей НМЗ. Результати морфологічних досліджень послужили вихідною теоретичною базою для розробки методів фізичної реабілітації після хірургічного лікування вентральних гриж у поєднанні з ЕС. Нами піддано клінічному, лабораторному та інструментальному обстеженню і хірургічному лікуванню 120 пацієнтів з вентральними грижами, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в КНП «Івано-Франківська міська 159 клінічна лікарня № 1 Івано-Франківської міської ради» з 2016 по 2019 роки. Всі пацієнти були прооперовані у плановому порядку. Об’єм операції включав проведення ненатяжної герніопластики сітчастим проленовим протезом. Вік пацієнтів знаходився в межах від 21 до 59 років (у середньому 40,2±8,7 років). Усі обстежені пацієнти були поділені на дві клінічні групи. До основної групи віднесли 60 пацієнтів, у яких проводили запропонований нами комплекс фізичної реабілітації в поєднанні з електростимуляцією із частотою імпульсів 10 Гц. Групу порівняння склали 60 пацієнтів, у яких жодних специфічних заходів фізичної реабілітації в післяопераційному періоді не проводили. Найбільш вагомим сприяючим фактором грижоутворення було систематичне підвищення інтраабдомінального тиску через особливості щоденної професійної чи фізичної діяльності пацієнтів. Цей фактор спостерігався у 37,5±7,7 % випадків (40,0±10,95 % в основній групі та 35,0±10,7 % у групі порівняння). Хронічні неспецифічні захворювання легень, які супроводжувалися хронічним кашлем, відмічали у 20,0±8,94 % пацієнтів основної групи і 25,0±9,7 % пацієнтів групи порівняння. Хронічні закрепи в анамнезі спостерігалися у 12,5±5,2 % пацієнтів. При порівняльному аналізі показників ЕМГ нами була виявлена велика вираженість денерваційно-реінерваційних електроміогрфічних змін у доопераційному періоді у пацієнтів з ВГ. До ознак денервації відносили посилення активності під час введення електрода і спонтанну активність м’язових волокон. При цьому першим за часом появи було посилення активності під час введення, після чого відбувалося збільшення кількості і частоти появи потенціалів фібриляцій, з позитивними гострими хвилями. Спостерігалася чітка залежність між частотами електроміограми та розмірами грижових воріт (r=0,81, р=0,0156). Кількісний аналіз потенціалів дії при міопатії у пацієнтів з вентральними грижами виявляв зсув гістограми розподілу потенціалів дії за тривалістю праворуч. Однак часто не тільки середня тривалість, але й гістограма розподілу потенціалів дії у пацієнтів з вентральними грижами залишалися в межах нормальних значень, а зміни 160 стосувалися тільки збільшення амплітуди потенціалів дії. Необхідно підкреслити, що наявність нормальної середньої тривалості потенціалів дії в прямих і бічних черевних м’язах та діафрагмальному м’язі не завжди свідчила про відсутність у ньому реінерваційних змін Через 1, 5, 10 діб після герніопластики проводили реєстрацію електричної активності м’язів живота. Всі пацієнти у групах були репрезентативними за всіма клінічними характеристиками та ідентичні за віком, статтю, видом, локалізацією грижі і супутніми захворюваннями, що дозволило порівнювати результати виконаних досліджень та отримати об’єктивну оцінку ефективності удосконаленої програми фізичної реабілітації. Ефективність післяопераційної реабілітації занять ФР оцінювали за зменшенням метеоризму (у 43,3±6,4 % пацієнтів), поліпшенням моторної функції кишечника (у 31,7±6,01 %), збільшенням рухливості діафрагми (у 28,3±5,82 %), зменшенням задухи (у 26,7±5,71 %), тахікардії (у 25,0±5,59 %). При цьому за даними фізіологічної кривої, у 30,0±5,92 % пацієнтів спостерігалися позитивні зміни, що свідчили про адаптацію кардіореспіраторної системи до зростаючого фізичного навантаження. Через п’ять діб від початку застосування комплексу фізичної реабілітації при ЕМГ у м’язах передньої черевної стінки активність введення електроду зростала тільки на 8,3 %. У цей термін зберігалися тільки ознаки помірної денервації, ступінь вираженості якої слабо корелював (r=0,30) з вираженістю больових відчуттів у ділянці післяопераційної рани. Окремі потенціали дії ще мали неправильну форму, однак загалом спостерігалося відновлення послідовності окремих фаз. Гістограма розподілу потенціалів дії за тривалістю мала вигляд нормального розподілу, при якому мінімальна і максимальна тривалість окремих потенціалів дії не виходила за межі ±20,2 % (критичне значення ±30,0 %) від нормативного показника середньої величини тривалості потенціалу дії. При цьому цей показник у порівнянні з пацієнтами групи порівняння 161 зменшувався в середньому на 14,5±0,63 % (p<0,05). Гістограма розподілу потенціалів дії за їх тривалістю зміщувала ліворуч за рахунок зменшення величини. У порівнянні з показниками здорових осіб кількість поліфазних потенціалів дії зростала на 8,8±0,12 % і становила в середньому 3,7±0,25 % від зареєстрованих у прямому м’язі живота потенціалів дії. У пацієнтів групи порівняння виявлялися знижені показники електроміографічної активності прямого і бічних м’язів живота. При цьому у 35,6 % пацієнтів групи порівняння у м’язах передньої черевної стінки реєструвалася спонтанна активність у вигляді окремих потенціалів фібриляцій різної амплітуди, які мали чіткий характер і досить постійний ритм. Проведений аналіз кардіоваскулярних показників у пацієнтів основної групи дозволив зробити висновок про те, що заняття в оригінальній програмі післяопераційної фізичної реабілітації були розподілені методично правильно. Частота серцевих скорочень поступово збільшувалася до другої половини основної частини заняття і досягла своєї максимальної величини на двадцятій хвилині заняття. Рівень фізичного навантаження в основній групі мав середню інтенсивність, пацієнти відмічали невелику чи помірну втому. Наприкінці занять частота серцевих скорочень знижувалася і практично досягала вихідних величин. До проведення післяопераційної фізичної реабілітації частота серцевих скорочень (у спокої, посередині і наприкінці заняття) в основній групі і групі порівняння достовірно не відрізнялася (p>0,05). Отож в основній групі частота серцевих скорочень становила 83,5±7,2 уд/хв, посередині занять – 142,8±15,6 уд/хв, наприкінці заняття – 84,9±7,0 уд/хв. Загалом, згідно з аналізом електроміограм м’язів передньої черевної стінки, у основній групі відмічалася швидка нормалізація функції прямого і косих м’язів живота. Виявлення патологічних фібриляцій у прооперованих пацієнтів, ймовірно, м’язових волокон відображало нестабільність мембран денервованих під час сепараційної герніопластики. Голкова електроміографія пацієнтам, у яких планується передня чи задня сепараційна 162 герніопластика повинна проводитися якомога швидше. Електроміографія в діагностиці міопатій у пацієнтів з вентральними грижами є методом інструментальної топічної діагностики ураження як м’язових волокон черевної стінки, так і нервової системи. Необхідно розглянути можливості та обмеження використання електроміографії м’язів живота: очевидно, що виявлення змін у цих м’язах відрізнятиме післяопераційну міопатію від плексопатій, що вказує на необхідність дослідження м’язів живота для оцінки швидкості не тільки регресії патологічного процесу після герніопластики, але й ефективності відновлення під впливом різноманітних засобів фізичної реабілітації. Отже, аналіз показників кардіоваскулярної діяльності вказує на безпечність та ефективність застосування запропонованої нами програми післяопераційної фізичної реабілітації в поєднанні з ЕС із частотою імпульсів 10 Гц у пацієнтів з ВГ. Це дозволило скоротити перебування хворих на листку непрацездатності після герніопластики в середньому з 36,6 до 27,4 дня. У цілому результати досліджень свідчать про те, що вирішення проблеми післяопераційних ускладнень при герніопластиці може бути забезпечено лише при врахуванні даних комплексного морфо- функціонального дослідження, і наша робота, заснована на комплексному підході із застосуванням гісто-ультраструктурних та електроміографічних методів, більш ефективна і може бути використана у практиці спеціальних досліджень у нейробіології та абдомінальній хірургії. …….. 163 ВИСНОВКИ 1. Важливість проблеми і широка розповсюдженість вентральних гриж стали підставою для вивчення морфологічних, функціональних і біохімічних аспектів її впливу на організм. На сучасному етапі розвитку герніології триває активний пошук способів підвищення ефективності різних оперативних підходів щодо пластики вентральних гриж як в експериментальному, так і в клінічному напрямках, оскільки вентральні грижі викликають защемлення петель кишки у 12,0-15,0% хворих за рахунок зменшення маси м’язової тканини і збільшення величини дефекту та об’єму грижового мішка. Тому, встановлення особливостей морфо-функціональних змін у прямому м’язі живота за умов моделювання вентральної грижі та її герніопластики для обґрунтування більш ефективних методів хірургічного лікування і засобів фізичної реабілітації у післяопераційному періоді є актуальним. 2. Основу вентральної стінки живота щура становить прямий м’яз, що характеризується такими морфометричними параметрами: відносна площа сполучної тканини складає 8,12±0,15%, жирової тканини – 4,25±0,41% м’язових волокон – 87,63±6,51%; площа поперечного перерізу м’язових волокон становить 1756,23±94,38 мкм2; об’ємна щільність мітохондрій у них становить 15,64±3,24%, міофібрил – 57,89±3,24%, саркоплазматичної сітки – 4,39±0,56%; кількість м’язових волокон на 0,1 мм2 площі прямого м’яза живота становить 34,8±6,73, а кількість капілярів – 53,5±4,27, при цьому на одне м’язове волокно припадає 1,53±0,24 капіляра; 3. У прямому м’язі живота нейром’язові закінчення мають площу 525,37±30,24 мкм2, при цьому галуженням рухового аксону становить 6,5±0,57 терміналі. До складу нейром’язових синапсів, нейром’язових які мають закінчень свою входить декілька синаптоархітектоніку, що характеризується такими кількісними ознаками: площа – 7,26±0,84 мкм2; довжина синаптичного контакту – 2,38±0,2 мкм; кількість складок 164 засинаптичної перетинки – 14,6±1,21 при їх довжині 2,84±0,12 та відстані між ними 0,23±0,01 мкм; ширина активної зони – 0,21±0,01 мкм, а її довжина – 0,83±0,02 мкм; кількість синаптичних пухирців – 256,39±24,81. 4. На 10-у-30-у доби після герніопластики у тварин 1-ї і 2-ї груп відмічається зростання відносної площі сполучної тканини в 4,1-6,9 та 3,7-5,7 раза на тлі зменшення м’язових волокон в 1,8-2,5 та 1,6-1,8 відповідно (в усіх випадках р<0,05). У м’язових волокнах виявляються виражені деструктивні процеси за типом вакуольної дистрофії, колікваційного та парціального некрозів, що призводять до зменшення об’ємної щільності в них міофібрил і саркоплазматичної сітки, тоді як об’ємна щільність мітохондрій збільшується внаслідок їхнього набряку і перетворення у вакуолі. Такі зміни супроводжуються перебудовою мікроциркуляторного русла, а саме: спазмом артеріол та зменшенням кількості капілярів на площі 0,1 мм2 на 30-ту добу експерименту на 24,6% та на 22,6% у 1-й і 2-й групах відповідно (у всіх випадках р<0,05). У тварин 1-ї групи закінчення мієлінових нервових волокон є обірваними без термінальних галужень аксона внаслідок їхньої травми при моделюванні вентральної грижі, натомість у тварин 2-ї групи нейром’язові з’єднання є збереженими, проте значно зменшується число галужень термінального відділу аксона відповідно в 2,3-1,7 раза, що призводить до зменшення площі нейром’язових з’єднань у 1-й групі тварин на 47 % у 2-й на 31% на 10-у добу (у всіх випадках р<0,05). У нейром’язових синапсах зменшується площа та довжина синаптичних контактів, ширина та довжина активних зон передсинаптичної перетинки. Структурна перебудова засинаптичних елементів відбувається в основному за рахунок руйнування складок засинаптичної перетинки та збільшення відстані між ними. Деструктивно-дистрофічні зміни в нейром’язових закінченнях підтверджуються даними електроміографії. 5. У 1-й групі тварин на 60–90-у добу експерименту ми простежували подальше зменшення площі м’язових волокон, нейром’язових закінчень та 165 деструктивні зміни в нейром’язових синапсах. Кількість синаптичних пухирців була на 25,3% більшою за інтактні показники (р<0,05), що вказує на недостатність активної передачі імпульсу в зоні передсинаптичної перетинки та підтверджується даними електроміографії (збільшення активності введення, зменшення сумарної амплітуди та середньої тривалості потенціалів дії рухової одиниці, збільшення поліфазності та спонтанної активності, порівняно з інтактними тваринами). Порушення кровопостачання та іннервації прямого м’яза живота призводить до його атрофії і склерозу на 90 у добу моделювання вентральної грижі, що підтверджується кількісними і якісними морфологічними змінами. 6. На 90-у добу після проведення герніопластики у тварин 2-ї групи в прямому м’язі живота збільшується чисельність вторинних галужень аксонів, що призводить до вірогідного збільшення їх спраутингу, порівняно з 10-ю добою експерименту, в 1,2 раза та супроводжується збільшенням площі нейром’язових з’єднань на 14% (у всіх випадках р<0,05). Перебудова синаптоархітектоніки прямого м’яза живота на 60-90-ту доби вказує на компенсаторно-реіннерваційні площі нейром’язових синапсів процеси, та що проявляються: довжини збільшенням синаптичного контакту; зростанням кількості складок засинаптичної перетинки та їх довжини при зменшенні відстані між ними, зменшенням кількості синаптичних пухирців до контрольних показників. При регенерації нейром’язових закінчень наступало поступове підвищення біоелектричної активності м’язів: спостерігалося поступове збільшення амплітуди та середньої тривалості потенціалів дії рухової одиниці, проте вони залишались меншими за інтактні показники, що вказує на значну частку деструктуризованих нейром’язових закінчень у ділянці післяопераційного рубця. Отже, застосування проленового протезу за умов уникнення механічної напруги м’язово-апоневротичних структур дозволяє значно оптимізувати перебіг відновно-пристосувальних процесів у перші 3 місяці післяопераційного періоду. 166 Електростимуляція різних частот сприяє розвитку компенсаторно- 7. реіннерваційним процесам у нейром’язових закінченнях прямого м’яза живота, які характеризуються: появою вторинного галуження аксонів, збільшенням площі нейром’язових закінчень та синапсів, збільшенням площі та довжини синаптичного контакту, кількості складок засинаптичної перетинки, довжини активних зон передсинаптичної перетинки. При цьому слід зазначити, що такі позитивні зміни були найбільш вираженими у 3а підгрупі тварин, що підтверджується даними електроміографії. Результати дослідження дозволяють стверджувати, що електричне поле з частотою 10 Гц призводить до відновлення кількісних морфологічних показників прямого м’яза живота, відновлення мікроциркуляції та до клітинної і внутрішньоклітинної регенерації м’язових волокон, розвитку реіннерваційних процесів у нейром’язових оптимальним та ефективним закінченнях, засобом тому його фізичної можна реабілітації вважати після герніопластики. 8. Аналіз показників кардіоваскулярної діяльності вказує на безпечність та ефективність застосування запропонованої нами програми післяопераційної фізичної реабілітації в поєднанні з електростимуляцією з частотою імпульсів 10 Гц у пацієнтів з вентральними грижами, що дозволило скоротити перебування хворих на листку непрацездатності після герніопластики в середньому з 36,6 до 27,4 дня. Зміни електроміографічних показників у динаміці післяопераційного лікування дозволяють стверджувати, що у пацієнтів через 2 тижні спостерігаються процеси, які відносяться до ІІ стадії денерваційко-реінерваційних процесів, а через 4 тижні – вже до І стадії. Це є об’єктивною підставою для обгрунтування електрофізіологічної періодизації етапності перебігу морфо-функціональної перебудови всіх складових компонентів м’язів передньої черевної стінки після герніопластики. 167 ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Результати проведених досліджень розкривають морфогенез міопатій при вентральних грижах та обґрунтовують найкращі методи герніопластики із врахуванням морфо-функціональних змін прямого м’яза живота. Отримані дані є теоретичним підґрунтям для розробки заходів, спрямованих на попередження розвитку деструктивних процесів у м’язовій тканині при різних видах дефектів передньої черевної стінки. 2. Отримані дані щодо морфо-функціональної перебудови прямого м’яза живота при герніопластиці вентральних гриж та електростимуляції послужили вихідною базою для розробки методів фізичної реабілітації після хірургічного лікування вентральних гриж. 3. Застосування електростимуляції з частотою імпульсів 10 Гц у комплексі із запропонованою нами програмою післяопераційної фізичної реабілітації у пацієнтів з вентральними грижами дає змогу покращити клінічний ефект і скоротити перебування хворих на листку непрацездатності після герніопластики в середньому на 9-10 днів. 168 СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Абдрашитова АТ, Белолапенко ИА, Панова ТН. Нарушение регуляции апоптоза при старении. Астраханский медицинский журнал. 2010; 5(2):27–32. 2. Автандилов ГГ. Медицинская морфометрия: руководство. Москва: Медицина, 1990. 384 с. 3. Адигамова РФ, Ихсанова ЗФ, Мухаметвалеева ДР. Электростимуляция мыщц. В: Биотехнические, медицинские, экологические системы и робототехнические комплексы - Биомедсистемы-2017. Сборник трудов ХХХ Всероссийской научно-технической конференции студентов, молодых ученых и специалистов. 2017 Бер. 28–29; Рязань. Рязань: Рязанский государственный радиотехнический университет. 2017; с. 436–438. 4. Адигамова РФ, Мухаметвалеева ДР, Касимова ЧР. Обзор аппаратов для проведения противоболевой электростимуляции. Вестник современных исследований. 2017; 12: 125–127. 5. Анисимова АЮ, Чернышова АА. Оценка информированости студентов СЗГМУ им. Мечникова ИИ и людей, не относящихся к медицине, о возможности применения методав электростимуляции мыщц в восстановительной терапии. В: Мечниковские чтения-2018. Материалы 91-й Всероссийской научно-практической студенческой конференции с международным участием; 2018 Апр. 25-26; Санкт-Петербург. СанктПетербург: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова ИИ». 2018. с. 247–248. 6. Арутюнян РС. Реакция нервно-мышечных окончаний на растяжение. Физиол. журн. 2003; 69 (5): 753–760. 7. Ахметов ИИ, Рогозкин ВА. Роль PGC-1α в регуляции метаболизма скелетных мышц. Физиология человека. 2013; 39(4): 123–32. 169 8. Бабажанов АС, Ахмедов Совершенствование ГК, методов Ахмедов АИ, герниопластики абдоминальных заболеваниях. Science and world. при Обидов ШХ. симультанных 2016; 6 (34); III: 29– 32. 9. Багаутдинов ИР. Сравнительная характеристика системы «двигательное окончание-мышечное волокно» в камбаловидной мышце крыс. Морфологические ведомости. 2007; 1: 12–14. 10. Багрій ММ, Діброва ВА, Попадинець ОГ, Грищук МІ. Методики гістологічних досліджень монографія. Вінниця: Нова книга; 2016. 328 с. 11. Баженов ДВ, Медведева АА, Лаврентьева ТП. Гистохимическая характеристика мышц мягкого неба. Морфология. 2007; 131(3): 55–56. 12. Батыршин АР, Мурзабаев ХХ, Батыршина ГФ. Морфологические изменения соединительной ткани и скелетных мышц при посттравматической денервации. Морфология. 2009; 136 (4): 16–18. 13. Бачева АВ, Белогуров АА, Пономаренко НА, Кнорре ВД, Говорун ВМ, Серебрякова МВ, Габибов АГ. Анализ фрагментации основного белка миелина под действием протеасомы. ACTA NATURAE. 2009;1 (1): 84– 87. 14. Беззубенкова ОЕ. Гиподинамия скелетных мышц отклоняющего развития их иннервационного как фактор аппарата. Успехи современного естествознания. 2009; 7: 10–11. 15. Белай АИ. Технические аспекты модифицированной тотальной экстраперитонеоскопической герниопластики у больных с паховой грыжей. Запорожский медицинский журнал. 2016; 1: 50-52. 16. Березина АВ, Беляева ОД, Баженова ЕА. Особенности окисления жиров при физических нагрузках различной интенсивности у больных абдоминальным ожирением. Пробл. эндокринологии. 2010; 56 (2): 20– 26. 170 17. Валиуллин ВВ, Девятаев AM,. Зизевский СА. Pазвитие денервационных изменений в быстрой и медленной скелетных мышцах морской свинки. Морфология. 2009; 136 (4): 23–27. 18. Василик TП, Коваль MВ. The 1st International scientific and practical conference «Priority directions of science development» October 28-29, 2019. SPC «Sei-conf.com.ua». Lviv, Ukraine; 2019. Оцінка ефективності програми фізичної терапії пацієнтів з паховими грижами електроміографічним методом; с. 54–58. 19. Василик ТП, Василюк СМ, Попель СЛ. Пластика вентральної грижі проленовим імплантом: реакція нервово-м’язових закінчень передньої черевної стінки. Art of Medicine. 2018; 8 (4): 17–20. 20. Василик ТП, Василюк СМ, Попель СЛ. Ультраструктурні зміни м’язів живота та їх нервово-м’язових закінчень при вентральних грижах. Теорія та практика сучасної морфології: матеріали другої Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю: зб. наук. робіт. 2018 Жовт.10-12; Дніпро. Дніпро; 2018. с. 28–30. 21. Василик ТП, Василюк СМ. Засоби фізичної реабілітації при вентральних грижах. В: Фізичне виховання, спорт та фізична реабілітація: проблеми і перспективи розвитку: матеріали Міжнародної науково-практичної конференції; 2018 листоп. 9-10; Київ. Київ; 2018. с. 71–76. 22. Василик ТП, Коваль МВ, Гриб ВА, Василюк СМ, Попель СЛ. Електроміографічне обґрунтування засобів фізичної реабілітації післяопераційних вентральних гриж. Терапевтичні читання: сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх орагнів (присвячені пам’яті академіка НАМН України Є.М. Нейка: мат-ли ІІІ-ї Міжнародної науково-практичної конференції: зб. тез., 2018 Жовт. 4-5 Івано-Франківськ; Яремче. Івано-Франківськ; Яремче; 2018. с. 10–11. 23. Василик ТП. Вплив електростимуляції на структурно-функціональну характеристику м’язів передньої медичний вісник. 2019; 3: 16–22. стінки живота. Буковинський 171 24. Василик ТП. Гістометрична та ультраструктурна організація нервовом’язових закінчень м’язів передньої стінки живота при постопераційній вентральній грижі. Art of Medicine. 2020; 1: 50–55. 25. Василик ТП. До обгрунтування електроміографії як методу оцінки ефективності програми фізичної реабілітації пацієнтів з паховими грижами. Вісник проблем медицини і біології. 2018; 2 (4): 232–237. 26. Василик ТП. Порівняльний клініко-морфологічний аналіз пацієнтів з паховими грижами. Актуальні питання сучасної хірургії: мат-ли наук.практ. конф. з міжнар. участю. Хірургія України. 2018; 68 (4), Додаток № 1: 40−45. 27. Винник ЮС, Петрушко СИ, Назарьянц ЮА, Чайкин АА, Климов НЮ, Пахомова РА. Анатомическая и клиническая характеристика у больных с паховыми грыжами. Кубанский научный медицинский вестник. 2013; 3: 33–36. 28. Вирунен СВ. Морфометрия мышц при моделировании вентральных грыж. Актуальные вопросы ветеринарной биологии. 2011; 4: 3–4. 29. Витензон А, Петрушанская К, Гриценко Г, Шалыгин В, Сутченков И. Биомеханическое и нейрофизиологическое обоснование применения фазовой электрической стимуляции мышц у детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича. Российский журнал биомеханики. 2016; 20 (2): 150–67. 30. Влияние предельной изометрическую силу, силовой нагрузки на электромиографические максимальную характеристики, мышечные боли и биохимические маркеры повреждения скелетных мышц. Физиология человека [Інтернет]. 2015 [цитовано 2016 Квіт. 20]; 41(1):89–98. Доступно на: https://doi.org/10.7868/s0131164614060083 31. Володькин ВВ, Мяделец ОД, Харкевич НГ. Макромикроскопические особенности паховой области и возможные причины рецидива паховых грыж. Новости хирургии. 2016: 7-12. 172 32. Гайнутдинов АМ, Титова ЕБ. Воздействие электростимуляции на нервно- мышечный аппарат. В: Иванова АА, редактор. Прикладная электродинамика, фотоника и живые системы-2018: материалы Международной научно-техническая конференции молодых ученых, аспирантов и студентов. 2018. с. 293–295. 33. Гельсінська Декларація Всесвітньої медичної асоціації. Морфологія. 2010; 4 (2): 65–68. 34. Геращенко СБ, Дєльцова ОІ, Коломійцев АК, Чайковський ЮБ. Периферійний нерв (нейро-судинно-десмальні взаємовідношення в нормі та патології). Тернопіль: Укрмедкнига; 2005. 342 с. 35. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Москва: Практика, 1998; 459 с. 36. Гречко ВВ, Кулинич ЕН, Авдеев ДБ, Овчинников ДК. Морфология роста и развития пере- и єндомизия, диаметра мышечных волокон подвздошно-болышеберцевой мышцы кур кросса «Родонит 2» в постнатальном онтогенезе. Омский научный вестник. 2015; 138 (1): 154– 156. 37. Дженг Ш, добровольский СР. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; 9: 61-63. 38. Девятаев AM, Валиуллин ВВ, Зизевский СА. Нарушение нейротрофического контроля приводит к появлению чувствительности скелетных мышц к биогенным аминам. Морфология. 2009; 136 (4): 48– 49. 39. Денисенко ЮП, Высочин ЮВ, Яценко ЛГ. Современные представления о структурно-функциональной организации нервно-мышечной системы и механизмов сокращения и расслабления скелетных Педагогикопсихологические и медико-биологические мышц. проблемы физической культуры и спорта. 2011; 21 (4): 39–49. 40. Дрогина НС, Хуторной НВ, Черных АВ, Закурдаев ЕИ, Закурдаева МП. Новые данные по хирургической анотомии межреберных нервов в 173 области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота. (Спигелиевой линии). Молодежный инновационный вестник. 2017; 6 (2): 172–173. 41. Дронов СН, Прощаев КИ, Ильницкий АН. Изменения ультраструктуры седалищного нерва крыс с моделированной стрептозотоцин- индуцированной невропатией в условиях применения препаратов ?липоевой кислоты. Морфологiя. 2014; 8 (3): 17–22. 42. Дядина КС, Шилов АИ, Перминов АА, Черных АВ, Закурдаев ЕИ. Редкий случай ассиметричного строения прямых мищц живота. Молодежный инновационный вестник. 2015; 4 (1): 15. 43. Егоров МИ, Сердцева АА. Использование методики электростимуляции «BODYFORMING» с применением прибора «ARICULUS» для воздействия на группы мышц (плечевой пояс, мышцы туловища, бедра, ягодиц, рук и др.) у спортсменови лиц, занимающихся физической культурой. В: Человек, здоровье, физическая культура и спорт в изменяющемся мире: XXV Юбилейная Международная научно- практическая конференция по проблемам физического воспитания учащихся: материалы конференции. 2015; с. 424–427. 44. Жиборев БН, Собенников ИС, Мотин АП, Гостев ЛВ. Актуальные вопросы медицинской материалам биохимии: Всероссийской Сборник научных научно-практической трудов по конференции «Биохимические научные чтения памяти академика РАН ЕА Строева». Биохимические аспекты тестикулярной недостаточности у больных врожденной косой паховой грыжей. 2012; с. 227–232. 45. Живолупов СА, Рашидов НА, Самарцев ИН, Яковлев ЕВ. Современные представления о периферической регенерации нервной нервных системы. волокон Вестник при травмах российской военно- медицинской академии. 2013; 43 (3): 190–198. 46. Залесский ВН. некробиотический Стаднюк и ЛА, Великая аутофагический пути НВ. Апоптотический, гибели клетки при 174 гипертрофии и ремоделировании мышц. АМН України. 2003; 9 (4): 699– 712. 47. Зефиров АЛ, Абдрахманов ММ, Григорьев ПН. Внутриклеточный кальций и механизмы эндоцитоза синаптических везикул в двигательном нервном окончании лягушки. 2006; 48 (1): 34–41. 48. Зозуля ЮП, Третяк ІБ, Цимбалюк ЮВ, Сапон МА. Відновне хірургічне лікування наслідків ушкодження довгих гілок плечового сплетення з використанням тривалої електростимуляції. Украинский нейрохирургический журнал. 2013; 2: 19–22. 49. Иванов ВД, Дорофеев АА. Физиология работы и роста мыщц. Педагогический опыт: теория, методика, практика. 2016; 7 (2): 186–188. 50. Иванов ЮВ, Панченков ДН, афонина НС, Чугунов ВС, Зиновский МВ. Медико-экономические подходы к выбору способа хирургического лечения паховых грыж в современных условиях страховой медицины. Весник экспериментальной и клинической хирургии. 2016; 30 (1): 10-18. 51. Ильченко ФН, Артемов ЮВ, Аблаев ЭЭ, Сербул ММ, Маханта А. Обоснование лечебно-диагностического алгоритма у больных с паховой грыжей с использованием данных УЗИ брюшной стенки. Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2016; 1 (2): 191-193. 52. Іоффе ОЮ, Швець ІМ, Тарасюк ТВ, Фурманов ОЮ, Стеценко ОП, Цюра ЮП. Дослідження гістологічних властивостей сполучнотканинних комплексів що утворюються в ділянці імплантації алотрансплантатів, при інтраабдомінальній та преперитонеальній пластиці в експерименті. Лікарська справа. 2014; 12: 87-91. 53. Коряк ЮА, Кузьмина ММ. Изучение архитектуры и функций скелетных мышц человека с помощью ультразвукового сканирования. Авиакосмическая и экологическая медицина. 2008; 42 (1): 49–53. 54. Коряк ЮА. Архитектурные и функциональные особенности трехглавой мышцы голени у здоровых лиц и пациентов с двигательными 175 нарушениями в условиях покоя и во время изометрического растяжениясокращения. Успехи современного естествознания. 2008; 1: 5–17. 55. Коцюба Е.П. Ультраструктура межнейронных синапсов при термическом стрессе. Морфология. 2008; 133 (2): 66–68. 56. Крайнюков ПЕ, Скоробогатов ВМ, Черных ВГ, Кулюшина ЕА, Бондарева НВ. Способ комбинированой аллопластики при косой паховой грыже. Вестник Национального медико-хирургического центра им. НИ Пирогова. 2017; 12 (2): 47–51. 57. Кулачек ФГ, Сидорчук РИ, Хомко ОИ, Кнут РП, Гритчук ЯС. Морфологические изменения грыжевого мешка и окологрыжевых тканей у больных паховыми грыжами. Медицина транспорта Украины. 2006; 20 (4): 39–42. 58. Кулик АВ, Некрасова ОЕ, Минин АА. Фибриллярный актин регулирует подвижность митохондрий мышечного волокна. Биологические мембраны. 2006; 23 (1): 42–51. 59. Кутек Т, Ахметов Р. Молода спортивна наука України: наук. конф.: зб. наук. праць. Київ; 2011. Метод електростимуляції м’язів у системі спортивної підготовки кваліфікованих спортсменок. с. 100–110. 60. Лазаренко ВА, Иванов ИС, Цуканов АВ, Иванов АВ, Горяинова ГН, Объедков ЕГ, Тарабрин ДВ, Гафаров ГН. Архитектоника коллагеновых волокон в коже и апоневрозе у больных с вентральными грыжами и без грыжевой болезни. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2014; 2: 41-45. 61. Лазаренко ВА, Иванов СВ, Иванов ИС, Цуканов АВ. Профилактика компартмент-синдрома при пластике у больных с вентральными грыжами. Человек и его здоровье: Курский научно-практический вестник. 2015; 2: 35–37. 62. Ланская ОВ, Андриянова ЕЮ. Исследование особенностей моторной организации мышц голени у спортсменов c травматическими 176 повреждениями коленного сустава. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2012; 1: 19–23. 63. Лапченков АВ, Михайлова Нейрофизиологические механизмы ЕА, Поварещенкова контроля возбудимости ЮА. мышц нижних конечностей. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2010; 2: 25–29. 64. Левицький ВА, Шовкова НІ. Гісто-ультраструктура лицевого нерва в нормі і в умовах експериментальної нейропатії. Вісник морфології. 2009; 15 (1): 38–44. 65. Лемешевская СС, Лемешевский АИ, Почтавцев АЮ, Лемешевский ИА. Состояние мыщц живота дисплазии соединительной на фоне фенотипических проявлений ткани их изменений. и возрастных Медицинский журнал. 2019; 68 (2): 88–92. 66. Лунев ДА, Заклякова ЛВ, Овсянникова ЕГ. Роль апоптоза в поддержании гомеостаза живых систем. Астраханский медицинский журнал. 2010; 5 (1): 11–20. 67. Магомедов ММ, Магомедбеков РЭ. Особенности цитокинового статуса у пациентов с паховыми грыжами при использовании эндопротезов. Цитокины и воспаление. 2015; 14(4): 45-49. 68. Маханта Абхиджит. Использование даных узи брюшной стенки в обосновании лечебно-диагностического алгоритма у больных с паховой грыжей. Таврический медико-биологический вестник. 2014; 17 (1): 91– 93. 69. Мелькумянц АМ. О принципах оптимальности при построении сети артериальных сосудов скелетных мышц. Успехи физиологических наук. 2018; 4: 3−11. 70. Мельник НО. Структура деяких органів нервової та імунної систем за умов демієлінізації та ремієлінізації [дисертація]. Київ: Національний медичний ун-т ім. Богомольця ОО; 2005. 423 с. 177 71. Минигалин АД, Шумаков АР, Новожилов АВ, Самсонова АВ, Косьмина ЕА. Влияние предельной изометрическую силу, силовой нагрузки на электромиографические максимальную характеристики, мышечные боли и биохимические маркеры повреждения скелетных мышц. Физиология человека. 2015; 41 (1): 89-98. 72. Михайлов ВМ, Евтифеева ЕВ, Сериков ВБ. Участие стволовых клеток костного мозга в дифференцировке поперечнополосатых мышц мышей. Цитология. 2006; 48 (5): 410–418. 73. Михайлова ЕА, Челноков АА, Лапченков АВ. Моносинаптическое тестирование локомоторных мышц как дополнительный метод мониторирования нейромышечного статуса спортсменов. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2010; 10: 25–30. 74. Мицкан БМ, Попель СЛ, Левицький ВА. Саміт нормальних анатомів України і Росії. Тернопіль: Укрмедкнига; 2003. Структура скелетного м’язу після гіпокінезії і в умовах дії фізичного навантаження середньої аеробної потужності. с. 90–93. 75. Мицкан БМ, Попель СЛ. Фізична культура, спорт і реабілітація в закладах освіти: зб. наук. пр. Рівне; 2002. Вип.1. Вплив комбінованої дії лазерного опромінення і фізичного навантаження на відновлення скелетних м’язів після гіпокінезії. с. 130–133. 76. Мосендз Т. Гісто-ультраструктура нервово-м’язових закінчень та гемомікроциркуляторного русла скелетних м’язів в нормі і в умовах експерименту. Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Біологія. 2011; 30: 128–132. 77. Мосендз Т. Гісто-ультраструктурна характеристика нервово-м’язових закінчень при терморобочій дегідратації організму. Вісник Львівського ун-ту. Серія: біологічна. 2012; 59: 248–256. 78. Мосендз ТМ. Композиція та гісто-ультраструктурна будова прямого м’язу стегна в нормі. Вісник Дніпропетровського університету. Серія: Біологія. Медицина. 2012; 1 (3): 70–77. 178 79. Мосендз ТМ. Морфофункціональний стан гемомікроциркуляторного русла і периферійного нервового апарату скелетних м’язів при сублетальній дегідратації. Вісник проблем біології і медицини. 2011; 2 (2): 191–195. 80. Мосендз ТМ. Структурні та електронейроміографічні зміни скелетного м’язу при загальній дегідратації. Світ медицини і біології. 2012; 2: 130– 133. 81. Мурзабаев ХХ. Батыршин АР, Батыршина ГФ. Морфофункциональная характеристика соединительной ткани и скелетных мышц при экспериментальной травматической денервации. Медицинский вестник Башкортостана. 2010; 5 (2): 86–89. 82. Наджафов ДА, Алиев НИ, Алиев РА. Ультраструктурные особенности развития соматических мышц в гистогенезе. Морфология. 2008; 133 (2): 93–94. 83. Наумов БА, Чернооков АИ, Шехтер АБ, Толибов ФГ, Алексеевских ЮГ, Халимджанов . Морфологическая оценка заживления раны при различных способах пластики дефектов передней брюшной стенки у экспериментальных животных и грыжесечение с протезирующей реконструктивной послеоперационными пластикой у вентральными больных с ущемленными грыжами с использованием фибринового клея. Анналы хирургии. 2010; 4: 11-7. 84. Некрасова ОЕ, Кулик АВ, Минин АА. Протеинкиназа С регулирует подвижность митохондрий. Биологические мембраны. 2007; 24 (2): 126132. 85. Некрасова ОЕ. Минин АА, Кулик АВ. Регуляция фибронектином формы и внутриклеточного распределения митохондрий мышечного волокна. Биологические мембраны. 2005; 22 (2): 105–112. 86. Нетюхайло ЛГ, Філатова ВЛ, Філатова ОВ. Водно-сольовий обмін. Частина 1. Вісник проблем біології і медицини. 2012; 91 (1): 28–33; 179 87. Нетюхайло ЛГ, Філатова ВЛ, Філатова ОВ. Водно-сольовий обмін. Частина 2. Вісник проблем біології і медицини. 2012; 92 (1): 7–11. 88. Оржешковский ВВ. Клинико-нейрофизиологическая характеристика полинейропатий, ассоциированных с некоторыми ревматическими заболеваниями. лечебное дело: научно-практический терапевтический журнал. 2016; 52 (6): 17–20. 89. Паскалов ЮС, Ботезату АА, Райляну РИ. Электроэффективность самостоятельного и стимулируемого сокращения брюшных мышц верхней границы пахового промежутка. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2019; 69 (1): 100–105. 90. Попель СЛ, Мицкан БМ, Войтик Чорний. Будова і кровопостачання рухових нервових закінчень скелетних м’язів щурів різного віку. Морфологія. 2012; 6 (3): 51–57. 91. Попель СЛ. Особенности реакции элементов простой рефлекторной дуги при физической нагрузке после длительной гипокинезии. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2014; 48(4): 53–57. 92. Потяк ОЮ. Гісто-ультраструктурна характеристика жувального м’язу. Вестник проблем биологии и медицины. 2015; 118 (2): 260–265. 93. Рогожин АА, Девликамова ФИ. Электромиография в диагностике миопатий. Нервно-мышечные болезни. 2013; 2: 28–34. 94. Романенко КК, Ашукіна НО, Прозоровський ДВ. Структурні особливості чотириголового м’яза стегна щурів за умов формування деформації стегнової кістки. Ортопедия, травматология и протезирование. 2016; 1(602): 89–94. 95. Романчиков СА. Устройство электростимуляции парного мяса для ускорения процесса созревания. Вестник Международной академии холода. 2018; 3: 67–73. 96. Руденко ОВ, Цюрюпа С, Сарвазян А. Напряжение скелетых мышц как способ защиты костей и суставов от ударных нагрузок. Акустический 180 журнал [Інтернет]. 2018 [Цитовано 2018 Лют. 24]; 64 (7):14–25. Доступно на: https://doi.org/10.1134/s0320791918040160 97. Руденко ОВ, Цюрюпа С, Сарвазян А. Напряжение скелетых мышц как способ защиты костей и суставов от ударных нагрузок. Акустический журнал. 2018; 64 (7): 14–25. 98. Самойлов НГ. Взаимоотношение между структурой и функцией работающих мыщц. Слобожанський науково-спортивний вісник. 2013; 37 (4): 68–73. 99. Самосюк ИЗ, Чухраев НВ, Самосюк НИ, Чухраева ЕН. Электротерапия и электропунктура в медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии. Киев; 2012. 291 с. 100. Сахаров ДА, Тевис М, Тоневицкий АГ. Анализ основных изоформ гормона роста человека до и после интенсивных физических нагрузок. Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2018; 146(10): 446–450. 101. Сегизбаева МО, Александрова НИ. Оценка устойчивости разных групп инспираторных мышц к утомлению при физической нагрузке на фоне моделируемой обструкции дыхательных путей. Физиология человека. [Інтернет]. 2014 [Цитовано 2018 Лют. 24]; 40(6):114–122. Доступно на: https://doi.org/10.7868/s0131164614050130 102. Cемёнов АА, Конникова ЭЭ, Пшенникова ГМ, Николаева ТЯ. Игольчастая электромиография в дифференциальной диагностике заболеваний мышц. В: ХVII и XVIII лаврентьевские чтения: сборник статей научной конференции школьников, студентов, аспирантов и молодых ученых республики Саха (Якутия). Саха; 2015. с. 167–168. 103. Серебренников ВВ, Баранов АИ. Использование минидоступа при лечении паховых грыж в амбулаторных условиях. Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2009; 7 (2): 141–143. 104. Скипидарников АА, Бежин АИ, Нетяга АА, Скипидарникова АН. Особенности иннервации прямых мыщц живота у людей с различными 181 типами телосложения. Человек и его здоровье: Курский научнопрактический вестник. 2013; 1: 21–26. 105. Скіданов АГ, Ашукіна НО, Данищук ЗМ, Батура ІО, Радченко ВО. Структурні особливості багатороздільного м’яза щурів після рухової активності. Ортопедия, травматология и протезирование. 2015; 599 (2): 85–91. 106. Смирнова ЛА, Лаврентьева ТП, Шабанова ИН, Киселёв ДВ. Морфофункциональные особенности прямых мышц живота. Морфология. 2014; 145 (3): 179–180. 107. Смотрин СМ, Жук СА, Новицкая ВС, Пухов ДН. Сравнительная морфометрическая характеристика пахового канала при грыжах у лиц молодого и пожилого возраста. В: Современные технологии в Снежицкий ВА, хирургической редактор. практике. Сборник материалов Республиканской научно-практической конференции. 2017; с. 187–189. 108. Суковатых БС. Влияние анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки на прогноз возникновения послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. 2014; 1: 43–47. 109. Сумин АН, Красилова ТА, Масин АН. Влияние электростимуляции скелетных мышц нижних конечностей на показатели лодыжечноплечевого индекса. Клиническая геронтология. 110. 2010; 16 (9-10): 82a–82. Таможанська ГВ, Рогач ДО. Сучасні підходи до застосування засобів фізичної реабілітації при сколіотичній хворобі І-ІІ ступеня. Фізична реабілітація та рекреаційно-оздоровчі технології. 2016; 2: 92–95. 111. Тарасенко СВ, Зайцев ОВ, Копейкин АА, Ахмедов ШИ, Рахмаев ТС. Способ укрепления задней стенки пахового канала при прямой паховой грыже путем пластики поперечной фасции эндопетлей. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2015; 8 (3): 310–313. 182 112. Тарасова ІВ. Особливості мікроелементного забезпечення тканини головного мозку щурів в умовах експериментальної гіпоксії різного ступеня важкості. Морфологія. 2011; V (2): 84–90. 113. Ткачев МН, Богданов ВЛ, Татьянченко ВК, Красенков ЮВ, Аксенов АК. Клинико-морфологические параллели при вентральных грыжах срединной локализации. Современные проблемы науки и образования. 2018; 6: 74. 114. Торопов АЛ, Коротаева КН, Самоделкина ЕО. Влияние лизофосфатидилхолина на адрено- и м-холинореактивность мышц и миокарда. Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2010; 8 (3): 18–26. 115. Ушакова ГА, Жданкин АЕ. Основной белок миелина: структура, свойства, изоформы и посттрансляционные модификации. APRIORI. Cерия: Естественные и технические науки. 2014; 6: 11–22. 116. Фархутдинов АМ, Гришин СН, Теплов АЮ. Влияние экзогенной АТФ на сократительную функцию и состояние постсинаптической мембраны изолированных скелетных мышц мыши. Медицинский вестник Башкортостана. 2009; 4 (2): 189 –192. 117. Фоменко ЛВ, Чижикова МЮ. Особенности строения жевательной мускулатуры. Актуальные вопросы ветеринарной биологии. 2010; 3: 6– 9. 118. Хайретдинова ГА, Федулаев ЮН, Арьков ВВ, Андреева ОН. Влияние электростимуляции мышц на электрофизиологические показатели работы сердца у спортсменов. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2010; 150 (1): 450–453. 119. Харитонов СВ, Кузнецов НА, Немов ИД, Зинякова МВ. Закономерности неосложненного раневого вентральной грыжей после процесса различных у больных видов со пластики срединной передней брюшной стенки. Хирургия. Журн. им. Пирогова НИ. 2013; 1: 47–52. 183 120. Хуторной НВ, Сарычев АА, Манукян МШ. Новые данные по хирургической анотомии межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Смоленский медицинский альманах. 2017; 1: 370–373. 121. Цимбалюк ВІ, Ямінський ЮЯ. Застосування методу епідуральної електростимуляції у відновному хірургічному лікуванні хворих з наслідками травматичного ушкодження шийних сегментів спинного мозку. Укр. нейрохірург. журн. 2011; 1: 36–43. 122. Цимбалюк ВІ. Сапон МА, Третяк ІБ. Використання тривалої електростимуляції при ушкодженнях нервів верхньої кінцівки. Укр. нейрохірург. журн. 2010; 3: 66. 123. Чайкин ДА, Черданцев ДВ, Чайкин АН, Трофимович ЮГ, Большаков ИН, Дворниченко ПА. Экспериментально-клиническое обоснование применения комбинированной конструкции эндопротеза при лапароскопической герниопластике у больных паховыми грыжами. Сибирское медицинское обозрение. 2014; 124. 88 (4): 33–38. Черных АВ, Закурдаев ЕИ, Чередников ЕФ, Витчинкин ВГ. Новые данные по вариантной анатомии дугообразной линии (arcuate line by J. Douglas) апоневротического влагалища прямых мышц живота и их значение в герниологии. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2018; 11 (2): 93–96. 125. Черных АВ, Закурдаев ЕИ, Якушева НВ, Закурдаева МП. Хирургическая анатомия межреберных нервов в области латерального края прямой мыщцы живота. Морфология. 2018; 153 (2): 14–18. 126. Черных АВ, Любых ЕН, Закурдаев ЕИ. Современные взгляды на хирургическую анатомию пахового канала при паховых грыжах. Вестник новых медицинских технологий. 2014; 21 (3): 112–114. 127. Черных А.В., Попова М.П. Особенности топографии межреберных нервов в области передней прюшной стенки в зависимости от типа телосложения. Журнал анатомии и гистопатологии. 2019; 8 (2): 77-81. 184 128. Черных АВ, Попова МП, Тишинов ЕН. Топографическая анатомия дугообразной линии апоневротического влагалища прямых мыщц живота у лиц с разным типом телосложения. Журнал анатомии и гистопатологии. 2019; 8 (4): 49–52. 129. Чикорина НК, Шевцов ВИ. Ультраструктурные особенности эндотелиоцитов гемомикроциркуляторного русла скелетных мышц в эксперимерте. Морфология. 2006; 129 (3): 52–55. 130. Чучков ОВ, Растегаев ВИ, Сабельников НЕ. Преобразования системы “двигательное окончание-мышечное волокно” некоторых скелетных мышц крысы в эксперименте. Морфология. 2009; 136 (4): 152–156. 131. Шкуропат ВМ, Твердохліб ІВ, Дрюк МФ. Морфологічні зміни м’язової тканини хворих з ішемією нижньої кінцівки. Морфологія. 2011; 5 (2): 94–107. 132. Шляхтов ВН. Влияние электрической и электромагнитной стимуляции на состояние моторной системы человека. Теория и практика физической культуры. 2019; 11: 29–30. 133. Шовкова НІ. Особливості перебудови складових компонентів лицевого нерва за умов експериментальної нейропатії та комбінованого впливу лазерного та електромагнітного опромінення. Працюємо, творимо, презентуємо: міжнародна наук. конф.: тези доп. Івано-Франківськ; 2010. с. 297–298. 134. Шуляка ГК. Основы электростимуляции (вводный курс): монография. Киев: Варта; 2006; с. 212 135. Щербаков ВИ, Скосырева ГА, Рябиченко ТИ. Роль миокинов в регуляции энергетического обмена. Бюллетень сибирской медицины. 2012; 3: 173–178. 136. Щудло ММ, Щудло НА, Филимонова ГН, Степанова ГА. Структурная реорганизация реиннервируемой скелетной мышцы при низкочастотной электростимуляции. Гений ортопедии. 2010; 4: 84–89. 185 137. Щудло НА, Филимонова ГН, Меньщикова ИА, Голобокова ИА. Влияние электростимуляции на морфометрические характеристики реиннервируемой мышцы. Гений ортопедии. 2008; 3: 40–43. 138. Яковенко НП, Самойленко ВБ. Фізіотерапія. Київ: Медицина; 2011. 256 с. 139. Agarkova I, Ehler E, Lange S. M-band: a safeguard for sarcomere stabilityi J. Muscle Res. Cell Motility. 2003; 24 (2-3): 191–203. 140. Alekseeva T, Unger R, Brochhausen C. Engineering a micro-vascular capillary bed in a tissue-like collagen construct. Tissue Eng. 2014; 20: 2656–2665. 141. Amiry-Moghaddam M, Ottersen OP. The molecular basis of water transport in the brain. Nat Rev Neurosci. 2003; 4: 991–1001. 142. Anderson TR, Jarvis CR, Biedermann AJ. Blocking the anoxic depolarization protects without functional compromise following simulated stroke in cortical brain slices. J. Neurophysiol. 2005; 93 (2): 963–979. 143. Andrew RD, Labron MW, Boehnke SE. Physiological evidence that pyramidal neurons lack functional water channels. Cereb. Cortex. 2007; 17 (4): 787–802. 144. Andrew RD. Seizure and acute osmotic change: Clinical and neurophysiological aspects. J. Neurol. Sci. 2001; 111 (2): 7–18. 145. Aoki K, Uchihara T, Tsuchiya K. Enhanced expression of aquaporin 4 in human brain with infarction. Acta Neuropathol. (Berl). 2003; 106 (2): 121– 124. 146. Arroyo C, Lyng JG. Electroprocessing of meat and meat products. Book Chapter: Emerging Technologies in Meat Processing: Production, Processing and Technology. 2016. р. 103–130. 147. Badalyan LO, Skvortsov IA. Klinicheskaya elektroneyromiografiya. Moscov: Meditsina. 1986. р. 368 186 148. Bader D. Reinnervation of motor endplate-containing and motor endplate-less muscle grafts. Developmental Biology. 2015; 77 (2): 315–327. Available from: https://doi.org/10.1016/0012-1606(80)90477-7/ 149. Barbosa E, Correia J, Ferreira F. Tratamien to de hernia ventral compleja contaminada en dos etapas. Revista HispanoAmericana de Hernia. 2017;5 (2): 57–60. Available from: https://doi. org/10.20960/rhh.35 150. Barjot C, Rouanet Ph, Vigneron P. Transformation of slow- or fast-twitch rabbit muscles after cross-reinne rvation or low frequency stimulation does not alter the in vitro properties of their satellite cells. J. Muscle Res.Cell Motility. 2008; 151. 19 (1): 25–32. Baslow MH, Hrabe J, Guilfoyle DN. Dynamic relationship between neurostimulation and N-acetylaspartate metabolism in the human visual cortex: Evidence that NAA functions as a molecular water pump during visual stimulation. J. Mol. Neurosci. 2007; 32 (8): 235–245. 152. Bassel-Duby R, Williams AH, Valdez G, Moresi V, Qi X, McAnally J, Elliott JL. et al. MicroRNA-206 Delays ALS Progression and Promotes Regeneration of Neuromuscular Synapses in Mice. Science. 2009; 326: 1494– 1495. 153. Beets GL, Go PM, van Mameren H. Foreign body reactions to monofilament and braided polypropylene mesh used as preperitoneal implants in pigs. Europ. J. Surg. 1996; 162 (10): 823–825. 154. Benard G, Faustin B, Passerieux E. Physiological diversity of mitochondrial oxidative phosphorylation. Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2006; 291 (6): 22– 30. 155. Berger BL, Gupta R. Demyelination secondary to chronic nerve compression injury alters Schmidt Lanterman incisures. J Anat. 2006; 9 (1): 111–118. 156. Bigard AX, Mateo Ph, Sanchez H. Lack of coordinated changes in metabolic enzymes and myosin heavy chain isoforms in regenerated muscles of trained rats. J. Muscle Res.Cell Motility. 2000; 21 (3): 269–278. 187 157. Bittner R, Chen D, Reinpold W. Clinical Anatomy of the Groin: Posterior Laparoscopic Approach (Клінічна анатомія паху: задній лапароскопічний підхід). Laparo-endoscopic Hernia Surgery on pages [Internet]. 2018 :5–19. Available from: https://doi.org/10.1007/978-3-662-55493-7_1 158. Boisseau N, Delamarche P. Metabolic and hormonal responses to exercise in children and adolescents. Sports Med. 2000 Dec; 30 (6): 405–22. 159. Bolton MA. Measuring outcomes in plastic surgery: body image and quality of life in abdominoplasty patients. Plast. reconstr. surg. 2003; 112 (2): 619– 625. 160. Borge BAS, Kalland KH, Olsen S. Cytokines are produced locally by myocytes in rat skeletal muscle during endotoxemia. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2019; 296: 735–744. 161. Borge BAS, Kalland KH, Olsen S. et al. Cytokines are produced locally by myocytes in rat skeletal muscle during endotoxemia. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2009; 296: 735–744. 162. Borges A, Casselman J. Imaging the cranial nerves: Part I: Methodology, infectious and inflammatory, traumatic and congenital lesions. European Radiology. 2007; 17 (8): 45–49. 163. Bosurgi L, Manfredi А, Rovere-Querini P. Macrophages in injured skeletal muscle: a perpetuum mobile causing and limiting fibrosis, prompting or restricting resolution and regeneration. Front. Immunol. 2011; 5: 234–240. 164. Brendstrup P. Late edema after muscular exercise. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002; 43 (8): 401–405. 165. Broderick G, McIntyre J, Noury M, Strom HM,Psoinos C, Christakas A, Billiar K, Hurwitz ZM, Lalikos JF, Ignotz RA, Dunn RM. Dermal collagen matrices for entral hernia repair: comparative analysis in a rat model. Hernia. 2012; 16 (3): 333–343. 166. Brown MC, Holland RL, Hopkins WG. Motor nerve sprouting. Ann. Rev. Neurosci. 2001; 4: 17–42. 188 167. Brown SHM, Brookham RL, Dickerson CR. High-pass filtering surface EMG in an attempt to better represent the signals detected at the intramuscular level. Muscle and Nerve. 2010; 41( 2): 234–239. 168. Bullens RWM, Plomp JJ, Molenaa PC. Concanavalin a inhibits pathophysiological effects of anti-ganglioside gq1b antibodies at the mouse neuromuscular synapse. Muscle and Nerve. 2005; 31 (6): 751–760. 169. Buttermore ED, Thaxton CL, Bhat MA. Organization and maintenance of molecular domains in myelinated axons. J. Neurosci. Res. 2013; 123: 1015–1021. 170. Cheuvront SN, Kenefick RW, Montain SJ. Mechanisms of aerobic performance impairment in muscle fibers with heat stress and dehydration. J. Appl. Physiol. 2010; 5: 23–28. 171. Chuquet J, Hollender L, Nimchinsky EA. High-resolution in vivo imaging of the neurovascular unit during spreading depression mitochondria. J. Neurosci. 2007; 27 (15): 4036–4044. 172. Chvital A, Androvi M, Kirchhoff B. Three-dimensional confocal morphometry. A new approach for studying dynamic changes in cell morphology in muscle slices. J. Anat. 2007; 210 (5): 671–683. 173. Ciardelli G, Chiono V. Materials for peripheral nerve regeneration. Macromol. biosci. 2006; 6: 13–26. 174. Ciciliot S, Schiaffino S. Regeneration of mammalian skeletal muscle. Basic mechanisms and clinical implications. Curr. Pharm. Des. 2010; 16: 906–914. 175. Clarke KM, Lantz GC, Salisbury SK. Intestine submucosa and polypropylene mesh for abdominal wall repair in dogs. J. Surg. Res. 1996; 60 (1): 107–114. 176. Cleary MA, Sweeney LA, Sitler MR. Cleary M.A Temporal pattern of the repeated bout effect of eccentric exercise on delayed-onset muscle soreness. J. Athl. Train. 2005; 40 (4): 288–297. 189 177. Cleary MA. Sitler MR, Kendrick ZV. Dehydration and Symptoms of Delayed-Onset Muscle Soreness in Normothermic Men. J. Athl. Train. 2006; 41 (1): 36–45. 178. Coker RH, Simonsen L, Bulow J. Stimulation of splanchnic glucose production during exercise in human contains a glucagon-independent component. Am. J. Physiol. 2011; 280: 918–927. 179. Costill DL, Cote R, Fink W. Muscle water and electrolytes following varied levels of dehydration in man. J. Appl. Physiol. 2006; 40 (1): 6 –11. 180. Crandall CG, Gonzilez-Alonso J. Cardiovascular function in the heat-stressed Human. Acta Physiol. (Oxf). 2010; 199 (4): 407–423. 181. Cryer PE. Glucose counterregulation: prevention and cor-rection of hypoglycemia in humans. Am. J. Physiol. 20013; 264: 149–155. 182. Dandekar A, Wu G, Pewe LL, Perlman S. Axonal damage is T cell mediated and occurs concomitantly with demyelination in mice infected with a neurotropic cornavirus. J. Virol. 2001; 75: 6115–6120. 183. D'Antona G, Megighian A, Bortolotto S. Contractile properties and myosin heavy chain isoform composition in single fibre of human muscles. J. Muscle Res. Cell Motility. 2002; 23 (3): 187–195. 184. Darzynkiewicz Z, Huang X, Okafuji M. Detection of DNA strand breaks by flow and laser scanning cytometry in studies of apoptosis and cell proliferation (DNA replication). Methods Mol. Biol. 2006; 314 (10): 81–93. 185. Dauber W. Acetylcholinesterase of the motor endplate and its responsemuscle denervation. Biophysics of Structure and Mechanism. 2018; 9 (2): 117–124. Available from: https://doi.org/10.1007/bf00539110 186. De Vries GH. Schwann cell proliferation. Peripheral neuropathy. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. р. 290–298. 187. Debold EP, Romatowski J, Fitts RH. The depressive effect of pi on the forcepca relationship in skinned single muscle fibers is temperature dependent. American J. Physiol. Cell Physiology. 2006; 290 (4): 33–43. 190 188. Ding H, Jiang N, Liu H, Liu X, Liu D, Zhao F. et al. Response of mitochondrial fusion and fission protein gene expression to exercise in rat skeletal muscle. Biochim Biophys Acta. 2010; с. 250–256. 189. Du M, Yan X, Tong JF. Maternal obesity, inflamma-tion, and fetal skeletal muscle development. Biol. Reprod. 2010; 82: 4–12. 190. Eder M, Schulte-Mattler W, Pöschl P. Neurographic course of Wallerian degeneration after human peripheral nerve injury. Muscle & Nerve. 2017; 56 (2): 247–252. Available from: https://doi.org/10.1002/mus.25489 191. Elder GCB, Kakulas BA Histochemical and contractile property changes during human development. Muscle Nerve. 1993; 16: 1246–1253. 192. Emeryk-Szajewska M, Kopee J, Karwanska A. The reorganization of motor units in different motor neuron disorders. Electromyogr. Clin Neurophys. 2003; 43 (1): 23–31. 193. Erb M, Flueck B, Kern F, Erne B, Steck AJ, Schaeren-Wiemers N. Unraveling the differential expression of the two isoforms of myelin-associated glycoprotein in a mouse expressing GFP-tagged S-MAG specifically regulated and targeted into the different myelin compartments. Mol Cell Neurosci 2006; 31 (4): 613–627. 194. Eriksson BO. Muscle metabolism in children–a review. Acta Paediatr Scand. Suppl. 1980; 283: 20–8. 195. Faylona J.M. Evolution of ventral hernia repair. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 2017; 10 (3): 252–258. 196. Fosgerau K, Galle P, Hansen T. Interleukin-6 autoan-tibodies are involved in the pathogenesis of a subset of type 2 diabetes. J. Endocrinol. 2010; 204: 265–273. 197. Fressinaud C, Vigne-ron I, Letournel F. Cytoskeleton abnormalities in axonopathies of unknown aetiology: correlations with morphometry. J. Neurol. Sci. 2002; 196 (1–2): 53–61. 191 198. Fu X, Li Q, Feng Z, Mu D. The roles of aquaporin-4 in brain edema following neonatal hypoxia ischemia and re-oxygenation in a cultured rat astrocyte model. Glia. 2007; 55 (9): 935–941. 199. Galler S, Schmitt TL, Hilber K. Stretch activation and isoforms of myosin heavy chain and troponin-t of rat skeletal muscle fibres. J. Muscle Res.Cell Motility. 2007; 18 (5): 555–561. 200. Gamrani H, Elgot A, El Hiba O. Cellular plasticity on the nuclei on muscle fibers m. vastus lateralis in the dogs after prolonged tension-dehydration. Brain Res. 2010; 10: 123–130. 201. Gondret F, Lefaucheur L, d'Albis А. Myosin isoform transitions in four rabbit muscles during postnatal growth. J. Muscle Res.Cell Motility. 1996; 17 (6): 657–667. 202. Gonzalez-Serratos Н. In ward spread of activation in twitch skeletal muscle fibers. Comprehensive Physiology. 2011; 34 (4): 23–27. Available from: https://doi.org/10.1002/cphy.cp100112 203. Gorbunov D, Elman K, Gavrilenko T, Chernikov N. Dynamics of parameters of bioelectrical activity of muscles in response-different static forces. Journal of New Medical Technologies. 2015; 9 (4): 10–15. 204. Gouraud SS, Heesom K, Yao ST. Dehydration-induced proteome changes in the rat hypothalamo-neurohypophyseal system. Endocrinology. 2007; 148 (7): 3041–3052. 205. Grinheid T, Zentner A, Brugman P, Langenbach GEJ. Changes in rabbit jawmuscle activity parameters in response to reduced masticatory load. Journal of Experimental Biology. 2010; 213 (5): 775–781. 206. Grutzendler J, Gan WB. A practical guide: Long-term two-photon transcranial imaging of synaptic structures in the living brain. In: Yuste R, Konnerth A, editors. Imaging in neuroscience and development: A laboratory manual. Cold spring Harbor р. 185–189. Laboratory Press; Cold Spring Harbor; 2005: 192 207. Guillibert F, Varlet MN, Hammel B. Water-electrolyte abnormalities during pregnancy: maternal and fetal complications (about a case). J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2009;38(1):94–97. 208. Gоlenko T. Treatment of traumatic injuries of the brachial muscles by interstitial electrostimulation. New Medical Technologies. 2018; 12 (3): 2– 46. 209. Hanyn YuA. Aktyvnost okyslytelnыkh fermentov tsykla Krebsa, soderzhanye lymonnoi y shchavelevouksusnoi kyslot v tkaniakh krыs pry hypokynezyy. Yzmeneye metabolyzma u zhyvotnыkh pry hypokynezyy. Yaroslavl, 2014. p. 4–18. 210. Harauz G, Ladizhansky V, Boggs JM. Structural polymorphism and multifunctionality of myelin basic protein. Biochemistry. 2009; 48: 8094–8104. 211. Haugen F, Norheim F, Lian H et al. IL-7 is expressed and secreted by human skeletal muscle cells. Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2010; 298: 807–816. 212. Hayashi T, Wojtaszewski JFP, Goodyear LJ. Exercise regulation of glucose transport in skeletal muscle. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2017; 273: 1039–1051. 213. Hems TEJ. Reconstruction after nerve injury. Oxford: Medicine Online; 2011; 568 р. Available from: https://doi.org/10.1093/med/9780199550647.003.006009 214. Herskovitz S, Scelsa S, Schaumburg H. Peripheral Neuropathies in Clinical Practice. Contemporary Neurology: Series 76. London: Oxford University Press; 2009; 416 p. 215. Hess TM, Kronfeld DS, Carter RA. Does usefulness of potassium supplementation depend on speedi. Equine Vet. J. 2006; 36 (8): 74–79. 216. Hirrlinger PG, Wurm A, Hirrlinger J. Osmotic swelling characteristics of glial cells in the murine hippocampus, cerebellum, and retina in situ. J. Neurochem. 2008; 105 (4): 1405–1417. 193 217. Hoitsma E, Reulen JPH, Baets M, Drent M. Small fiber neuropathy: a common and important clinical disorder. Journal of the Neurological Sciences. 2004; 227 (1): 119–130. 218. Hoppeler H, Mathieu O, Weibel ER, Krauer R, Lindstedt SL, Taylor CR. Design of the mammalian respiratory system. VIII. Capillaries in skeletal muscles. Respiration Physiology. 2011; 44 (1): 129–150. Available from: https://doi.org/10.1016/0034- 5687(81)90080-3 219. Howlett K, Febbraio M, Hargreaves M. Glucose production during strenuous exercise in humans: role of epinephrine. Am. J. Physiol. 2019; 276: 1130–1135. 220. Hryshyn SN, Zyhanshyn AU. Osobennosty synaptycheskoi orhanyzatsyy tonycheskykh skeletnыkh membranы: Zhurnal [Internet]. 2014;31 mыshechnыkh membrannoi (6): volokon. y Byolohycheskye kletochnoi 392–400. byolohyy. Available from: https://doi.org/10.7868/s0233475514060012 221. Jung CS. Bruce B, Newman NJ. Visual function in anterior ischemic optic neuropathy: Effect of Vision Restoration Therapy–A pilot study. J. Neurol. Sci. 2008; 268 (1–2): 145–149. 222. Kalil K, Li L, Hutchins BI. Signaling mechanisms in cortical axon growth, guidance and branching. Front Neuroanat. 2011; 5: 62–78. 223. Kazuaki K, Kuwabara S. Motor Nerve Hyperexcitability and Muscle Cramps in Machado-Joseph Disease. Arch. Neurol. 2009; 66 (1): 139. 224. Kempton MJ, Ettinger U, Foster R. Dehydration affects brain and in skeletal muscle structure and function. Hum. Brain Mapp. 2010; 3: 24–30. 225. Kenneth M. Baldwin, Fadia Haddad The Evolution of Skeletal Muscle Plasticity in Response to Physical Activity and Inactivity. Muscle and Exercise Physiology. 2019; 4: 347–377. Available from: https://doi.org/10.1016/b978-0-12-814593-7.00016-5. 226. Khan AA, Randhawa MA, Carne A, Reid M, Bekhit AE-D. A. Effect of low and high pulsed electric field processing on macro and micro minerals in beef 194 and chicken. Innovative Food Science and Emerging Technologies. 2018; 45: 273– 279. 227. King JD, Rosner MH. Osmotic demyelination syndrome. Am J. Med. Sci. 2010;339(6):561–567. 228. Kingle U. Functional and morphological evaluation of a low-weight, monofilament polypropylene mesh for hernia repair. J. Biomed. Mater. Res. 2002; 64 (2): 129–136. 229. Kirshner Howard S. Differentiating ischemic stroke subtypes: Risk factors and secondary prevention. J. Neurol. Sci. 2009; 279 (1-2): 1–8. 230. Kiyatkin EA, Sharma HS. Permeability of the blood-brain barrier depends on demyelination syndrome. Neuroscience. 2009; 161 (3): 926–939. 231. Koski CL, Baumgarten M, Magder LS. Derivation and validation of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J. Neurol. Sci. 2009; 277 (1-2): 1–8. 232. Kovrigina TR, Filimonov VI. Sosudistaya set neyromyshechnyye sinapsy skeletnoy myshtsy v usloviyakh sochetannoy operatsionnoy denervatsii. Morfologiya. 2014; 146 (6): 54–59. 233. Kramer HF, Goodyear LJ. Exercise, MAPK, and NF-?B signaling in skeletal muscle. J. Appl. Physiol. 2007; 103: 388–395. 234. Krause BA, Hoch MC, Doeringer JR, Sheets CR. Hydration status does not have a significant effect on soleus motoneuron pool excitability. Int. J. Neurosci. 2009;19(10):1693–1704. 235. Kreisman NR, Olson JE. Taurine enhances volume regulation in glial cells swollen osmotically on neuromuscular junction. Neuroscience. 2003; 120 (3) :635–642. 236. Kubasov YV, Arutiunian RS. Vlyianye blokadы aksonnoho transporta na sokratytelnыe y эlektrycheskye kharakterystyky skeletnыkh mыshechnыkh volokon liahushky Rana temporaria. Dokladы Akademyy nauk. [Internet]. 2013; 449 (6): 729–732. https://doi.org/10.7868/s0869565213120244 Available from: 195 237. Kubo K, Ikebukuro T. Relationship between muscle fiber type and tendon properties in young males. Muscle and Nerve. 2010; 42 (1): 127–129. 238. Kuether C, Lipinsky HG. Computer simulation of motor neuron degeneration in motor neuron disease. In: T. Tsunaki, Y. Yase (cds.) Amyotrophic lateral sclerosis. Amsterdam: Elsеviеr.; 2008: 131–137. 239. Kun А, Canclini L, Rosso G et al. F-actin distribution at nodes of Ranvier and Schmidt-Lanterman incisures in mammalian sciatic nerves. Cytoskeleton. 2012; 69 (7): 486–495. Kupeev R, Belih Е, Troitskiy А. Phyto-laser phoresis and electrostimulation 240. in the relief оf pain following a sports injury. New Medical Technologies. 2015; 9 (3): 132–37. 241. Kyba M. Skeletal Muscle Regeneration in the Mouse. [Internet]. SpringerVerlag New York; 2016. Available from: doi.org/10.1007/978-1-4939-38100 242. Kyba M. Skeletal Muscle Regeneration in the Mouse. New York: SpringerVerlag; 2016. 243. Langer C, Schaper A, Liersch T. Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience. Hernia. 2005; 9 (1): 16–21. 244. Latorfuna CL, Prinell F, Adorni F. Effect of mechanical and metabolic factors on motor function and fatique obesity in man and women. J Endocrinology Ivestigation. 2013; 36 (11): 1061–1068. Available from: https://doi.org/10.1123/jab.16.1.98 245. Lee SJ, Huynh TV, Lee VS, Sebald SM, Wilcox-Adelmann SA. Role of satellite cells versus myofibers in muscle atrophy induced by inhibition of the signaling pathway. Proceedengs of the National Academy of Sciences of the USA. 2012; 109: 2353–2360. Available from: https://doi.org/10.1242/jeb.02182 246. Lima-Cabello E, Cuevas MJ, Garatachea N. Eccen-tric exercise induces nitric oxide synthase expression through nuclear factor-B modulation in rat skeletal muscle. J. Appl. Physiol. 2010; 108: 578–583. 196 247. Linda L. Blythea Limb Weakness, Atrophy, and Other Signs of Peripheral Nerve Disease. In.: Current Therapy in Equine Medicine (Fifth Edition). 2003: 735–740. 248. Lira VA, Soltow QA, Long JHD. Nitric oxide in-creases GLUT4 expression and regulates AMPK signaling in skeletal muscle. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2017; 293: 1062–1068. 249. Liu G, MacGabhann F, Popel S.L. Effects of Fiber Type and Size on the Heterogeneity of Oxygen Distribution in Exercising Skeletal Muscle. Engineering vascularized skeletal muscle tissue. Nat. Biotechnol. 2012; 23: 879–884. 250. Ljubicic V, Hood DA, Adhihetty PJ. Differential susceptibility of subsarcolemmal and intermyofibrillar mitochondria to apoptotic stimuli. Am. J. Physiol. Cell Physiology. 2005; 289 (4): 58–64. 251. Lo YL, Tan YE. Presynaptic neuromuscular transmission defect in the stiff person syndrome. BMC Neurology. 2016; 16 (1): 733–739. Available from: https://doi.org/10.1186/s12883-016-0773-2 252. Lopez-Guajardo A, Sutherland H, Jarvis JC. Dynamics of stimulation-induced muscle adaptation to the dehydration: insights from varying the duty cycle. J. Muscle Res.Cell Motility. 2000; 21 (8): 725–735. 253. Lund S, Holman GD, Schmitz O, Pedersen O. Contraction stimulates translocation of glucose transporter GLUT4 in skeletal muscle through a mechanism distinct from that of insulin. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2015; 92: 5817–5821. 254. Lutz GJ, Bremner Sh, Lajevardi N. Quantitative analysis of muscle fibre type and myosin heavy chain distribution in the frog hindlimb: implications for locomotory design. J. Muscle Res.Cell Motility. 2008; 29 (7): 717–731. 255. MacAulay N, Hamann S, Zeuthen T. Water transport in the brain: Role of cotransporters. Neuroscience. 2004; 129 (4): 1031–1044. 197 256. Macharia R, Otto A, Valasek P. Neuromuscular junction morphology, fibertype proportions, and satellite-cell proliferation rates are altered in myod-/mice. Muscle and Nerve. 2010; 42 (1): 38–52. 257. Malkov ІІ. Stan tkaninnikh komponentіv perednoї cherevnoї stіnki shchurіv pіslya provedennya plastiki znachnogo za rozmіrami ventralnogo defektu. Morfologіya. 2008; 2 (3): 55–66. 258. Mallikarjuna К, Bhaskar RT, Shanmugam KR, Sathyavelu RK. Attenuation of age-dependent lipid profile by treadmill running in different skeletal muscle fibers of old rats. Adaptive Medicine. 2012; 31 (3): 33–39. Available from: https://doi.org/10.4247/am.2012.abb019 259. Marcondes C, Frania Jr, D’Abreu A, Nucci A, Lopes-Cendes I. Motor Nerve Hyperexcitability and Muscle Cramps in Machado-Joseph Disease-Reply. Arch. Neurol. 2009; 66 (1): 139–140. 260. Martini, R. Expression and functional roles of neural cell surface molecules and extracellular matrix components during development and regeneration of peripheral nerve / R. Martini // J. neurocytol. – 1994. – № 23. – P. 11–28. 261. Matsakas A, Patel K, Mouisel E. Myostatin knockout mice increase oxidative muscle phenotype as an adaptive response to exercise. J. Muscle Res.Cell Motility. 2010; 31 (2): 111–125. 262. MacAulay N. Water transport in the brain: Role of cotransporters / N. MacAulay, S. Hamann, T. Zeuthen // Neuroscience. – 2004. – Vol. 129, № 4. – P. 1031–1044. 263. Mayagoitia JC. Inguinal herioplasty with the prolene hernia system. Hernia. 2004; 8 (1): 64–66. 264. Mays TA, Sanford JL, Rafael-Fortney JA. Glutamate receptors localize postsynaptically at neuromuscular junctions in mice. Muscle and Nerve. 2009; 39 (3): 343–349. 265. Maystrenko E, Chernikov N, Gorbunov D, Gavrilenko T, Berestin D. Thermodynamic method in analyzing of the parameters bioelectrical muscles 198 at different static loads. Journal of New Medical Technologies. 2015 ;22 (4): 7–12. 266. McConell GK, Bradley SJ, Stephens TJ. Skeletal muscle nNOS protein content is increased by exercise training in humans. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2017; 293: 821–828. 267. Miller KC, Mack GW, Knight KL. Three percent hypohydration does not affect threshold frequency of electrically induced cramps. Med. Sci. Sports Exerc. 2010; 42 (11): 2056–2063. 268. Mirzadeh H, Katbab AA, Khorasani MT. Cell attachment to laser-induced Aam- and HEMA-grafted ethylenepropylene rubber as biomaterial: in vivo study. Biomaterials. 1995; 16 (8): 641–648. 269. Montain SJ, Tharion WJ. Hypohydration and muscular fatigue of the thumb alter median nerve somatosensory evoked potentials. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 2010; 35 (4): 456–463. 270. Mosendz T. Hysto-ultrastraction of neuromuscular junction and microcirculation of blood of skeletal muscles in norm and in the conditions of experimental dehydration. 4th International Scientific Interdisciplinary Conference, April 13th -14th, 2011: Abstract book. Kharkov; 2011. р. 29– 30. 271. Nastuk WL. The Motor Endplate. Archives of Neurology. 2012; 11(6):684– 685. Available from: https://doi.org/10.1001/00460240116020 272. Nawaz S, Schweitzer J, Jahn O. Molecular evolution of myelin basic protein, an abundant structural myelin component. Glia. 2013; 61 (8): 1364–1377. 273. Nemes P, Woods AS, Vertes A. Simultaneous imaging of small metabolites and lipids in rat brain and muscle tissues at atmospheric pressure by laser ablation electrospray 2010; 82 (3): 982–988. ionization mass spectrometry. Anal, Chem. 199 274. Nguyen LT, Stephenson GMM. An electrophoretic study of myosin heavy chain expression in skeletal muscles of the toad bufo marinus. Muscle Res. Cell Motility. 2009; 30 (7): 687–695. 275. Nielsen AR, Mounier R, Plomgaard P. Expression of interleukin-15 in human skeletal muscle-effect of exercise and muscle fibre type composition. J. Physiol. 2017; 584: 305–312. 276. Orellana JA, Saez JC, Giaume C. Glial hemichannels and their involvement in aging and neurodegenerative diseases. Reviews in the neurosciences. 2012; (2): 163–77. 277. Palamarchuk VI, Lysenko VM, Krestianov MYu, Balatskyi RO, Potapov OA, Zubal VI, Makhmudov DE. Resultes of using a multimodal program of fast track recovery in the treatmtnt of TREATMENT OF patients with inguinal hernia. Медицина неотложных состояний. 2015; 8 (71): 72– 75. 278. Palamarchyk VI, Lysenko VM, Krestianov MYu, Balatsky RO, Potapov OA, Zubal VI, Makhmudov DE. Resultes of implementation of a multimodal perioperative protocol of fast track recovery in patients with groin hernias. Медицина неотложных состояний. 2016; 6 (77): 81–84. 279. Passeron A, Dupeux S, Blanchard A. Hyponatremia: from physiopathology to practice. Rev Med Interne. 2010; 31 (4): 277–286. 280. Pathi B, Kinsey ST, Howdeshell ME. The formation and functional consequences of heterogeneous mitochondrial distributions in skeletal muscle. J. Exp. Biol. 2012; 215 (1): 1871–1883. 281. Petersen AM, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. J. Appl. Physiol. 2015; 98: 1154–1162. 282. Pouliot E, Gariipy C, Thiriault M, Simmons NJ, Castonguay FW. Effects of low-voltage electrical stimulation and aging on lamb meat quality. Canadian Journal of Animal Science. 2012; 92 (1): 59–66. 283. Romanello V, Guadagnin E, Gomes L, Roder I, Sandri C, Petersen Y, Milan G, Masiero E, Del Piccolo P, Foretz M, Scorrano L, Rudolf R, Sandri M. 200 Mitochondrial fission and remodelling contributes to muscle atrophy. EMBO J 2010; 29: 1774–1785. 284. Romanello V, Sandri M: Mitochondrial biogenesis and fragmentation as regulators of muscle protein degradation. Curr Hypertens Rep. 2010; 12 (6): 433–439. 285. Rossi А, Mammucari C, Argentini C, Reggiani C, Schiaffino S. Two novel/ancient myosins in mammalian skeletal muscles: MYH14/7b and MYH15 are expressed in extraocular muscles and muscle spindles. The Journal of Physiology. 2010; 588 (2): 353–364. Available from: https://doi.org/10.1113/ jphysiol.2009.181008 286. Sabel'nikov NE, Chuchkov VM, Selyakin SP. Kharakteristika neyromyshechnykh soyedineniy v nekotorykh myshtsakh beloy krysy. Morfologiya. 2002; 21 (2-3): 135. 287. Sakuma K, Aoi W, Yamaguchi A. The Intriguing Regulators of Muscle Mass in Sarcopenia and Muscular Dystrophy. Frontiers in Aging Neuroscience. 2014; 29 (6): 234–239. Available from: https://doi.org/10.3389/fnagi.2014.00230 288. Sandstrom ME, Zhang SJ, Bruton J. Role of reactive oxygen species in contraction-mediated glucose transport in mouse skeletal muscle. J. Physiol. 2016; 575: 251–262. 289. Sapon N.A. The efficiency of neuropathic pain removing using different methods of neurostimulation. EANS Annual Meeting 2012. Bratislava, Slovakia [Internet]. 2012. Available from: http:// www.multiwebcast.com/eans/2012/15th/25003/. 290. Schiaffino S, Reggiani C. Fiber Types in Mammalian Skeletal Muscles. Physiological Reviews. 2011; 91 (4): 1447–1531. Available from: https://doi.org/10.1152/physrev.00031.2010 291. Schilling BK, Schusterman MA, Kim DY, Repko A, Klett K, Christ GJ. Adipose-derived stem cells delay muscle atrophy after peripheral nerve injury 201 in the rodent model. Muscle & Nerve. 2019; 4: 235–238. Available from: https://doi.org/10.1002/mus.26432 292. Sereda EV, Balitsky SE, Yunsi GA. Modern methods of tissue recovery and regeneration skeletal muscle. International Student Scientific Herald [Internet]. 2018; 6: 23–27. Available from: https)://doi.org/10.17513/msnv.19346 293. Sereda EV, Balitsky SE, Yunsi GA. Modern methods of tissue recovery and regeneration skeletal muscle. International Student Scientific Herald. 2018; 6: 23–27. 294. Shkuropat VM, Tverdokhleb IV, Baranov IV, Safronkov NA. Ultrastructural characteristics of muscular tissue during surgical treatment of patients with ііі degree chronic ischemia of lower limb. Морфологiя. 2014; 8(4): 55–62. 295. Soldatov AA. The Diffusion Capacity of the Hematoparenchymal Barrier in Mammalian and Marine Fish Skeletal Muscles. Evolutionary Biochemistry and Physiology. 2018; 54 (1): 43–49. Available from: https://doi.org/10.1134/ s0022093018010052 296. Starkie R, Ostrowski SR, Jauffred S. Exercise and IL-6 infusion inhibit endotoxin-induced TNF-kB production in humans. FASEB J. 2013; 17: 884–886. 297. Steensberg A, Fischer CP, Keller C. IL-6 enhances plasma IL-ra,IL-10, and cortisol in humans. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2013; 285: 433–437. 298. Stoikes N, Quasebarth M, Brunt LM. Hybrid ventral hernia repair: technique and results. Hernia. 2013; 17 (5) :627–632. Available from: https://doi.org/10.1007/s10029-013-1092-9 299. The Guide for the Care and Use of Laboratory Animals, ILAR Journal. 2016; 56 (3): 1–246. 300. Tsigos C, Papanicolaou DA, Kyrou I. Dose-dependent effects of recombinant human interleukin-6 on glucose regulation. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2017; 82: 4167–4170. 202 301. Van Campenhout A, Molenaers G, Hubens G. Localization lipid granule of the human psoas muscle. Muscle and Nerve. 2010; 42 (2): 202–207. 302. Vasyliuk SM, Prudnikov OV. The choice of hernioplasty method in elderly and senile patients with noncomplicated inguinal hernia. Klinichna khirurhiia, 2014; 1: 2–15. 303. Vasylyk TP. Hysto-ultrastructural changes in abdominal muscles with ventral hernia and after physical rehabilitation in the post-operative period at alloplastic. Surgery. Officsal journal of the Bulgarian surgical society. 2019; 2: 77–83. 304. Vincent A. Turnover of motor endplate. Nature. 2010; 254 (5497): 182–183. Available from: https://doi.org/10.1038/254182b0 305. Wang LC, Kernell D. Proximo-distal organization and fibre type regionalization in rat muscles. J. Muscle Res.Cell Motility. 2000; 21 (6): 587– 598. 306. Watts AG, Sanchez-Watts G. Rapid and preferential activation protein of FOG muscle fibers following the reversal of dehydration-anorexia. J. Comp. Neurol. 2007; 502 (5): 768–782. 307. Yarim GF, Yarm M, Iiftci G. Myelin basic protein profile of central nervous system in experimentally induced demyelination and remyelination. Turkish J. of Biochemistry. 2013; 38 (4): 451–456. 308. Yin X, Kiryu-Seo S, Kidd GJ, Feltri ML, Wrabetz L, Trapp BD. Proteolipid protein cannot replace P0-protein as the major structural protein of peripheral nervous system myelin. Glia. 2014; 63 (1): 66–77. Available from: https://doi.org/10.1002/glia. 22733 309. Zhao A, Zciena AP, Bolina CS, Almeida SRY. Structural and ultrastructural features of the agouti tongue (Dasyprocta aguti innaeus). J. Anat. 2013; 223 (2): 152–158. 310. Zhikh L-N, Vangysel E, Nonclercq D. Morphology and fibre-type distribution in the tongue of the Pogona vitticeps lizard (Iguania, Agamidae). J. Anat. 2014; 225 (4): 377–389. 203 311. Zoore FW, Trayer HR, Winstanley MA. Cytochrome oxidase and succinat dehydrogenase of skeletal muscle: adaptive response to chronic deasiese. Can. J. Phisiol. And Pharmacol. 2012; 52 (4): 679–681. 204 ДОДАТКИ ДОДАТОК А Наукові праці, в яких опубліковані основні наукові результати дисертації: 1. Василик ТП, Василюк СМ, Попель СЛ. Пластика вентральної грижі проленовим імплантом: реакція нервово-м’язових закінчень передньої черевної стінки. Art of Medicine. 2018; 8(4): 17–20. 2. Василик ТП. До обгрунтування електроміографії як методу оцінки ефективності програми фізичної реабілітації пацієнтів з паховими грижами. Вісник проблем медицини і біології. 2018; 4: 232–237. 3. Vasylyk TP. Hysto-ultrastructural changes in abdominal muscles with ventral hernia and after physical rehabilitation in the post-operative period at alloplastic. Surgery. Officsal journal of the Bulgarian surgical society. 2019; 2: 77– 83. 4. Василик ТП. Вплив електростимуляції на структурно- функціональну характеристику м’язів передньої стінки живота. Буковинський медичний вісник. 2019; 91(3): 16–22. 5. Василик ТП. Гістометрична та ультраструктурна організація нервово-м’язових закінчень м’язів передньої стінки живота при постопераційній вентральній грижі. Art of Medicine. 2020; 1: 50-55. Наукові праці, які засвідчують апробацію матеріалів дисертації: 6. Василик ТП. Порівняльний клініко-морфологічний аналіз пацієнтів з паховими грижами. Актуальні питання сучасної хірургії: мат-ли наук.-практ. конф. з міжнар. участю. Хірургія України. 2018; 68(4), Додаток № 1: 40–45. 7. Василик ТП, Коваль МВ, Гриб ВА, Василюк СМ, Попель СЛ. Електроміографічне обґрунтування засобів фізичної реабілітації післяопераційних вентральних гриж. Терапевтичні читання: сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів (присвячені пам’яті 205 академіка НАМН України Є.М. Нейка: мат-ли ІІІ-ї Міжнародної науковопрактичної конференції: зб. тез., 2018 Жовт. 4-5 Івано-Франківськ; Яремче. Івано-Франківськ; Яремче; 2018. с. 10–11. 8. Василик ТП, Василюк СМ, Попель СЛ. Ультраструктурні зміни скелетних м’язів і їх нервово-м’язових закінчень при вентральних грижах. Теорія та практика сучасної морфології: матеріали другої Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю: зб. наук. робіт. 2018 Жовт.10-12; Дніпро. Дніпро; 2018. с. 28–30. 9. Василик ТП, Василюк СМ. Засоби фізичної реабілітації при вентральних грижах. Фізичне виховання, спорт та фізична реабілітація: проблеми і перспективи розвитку: матеріали Міжнародної науково- практичної конференції; 2018 листоп. 9-10; Київ. Київ; 2018. с. 71–76. 10. Василик TП, Коваль MВ. Оцінка ефективності програми фізичної терапії пацієнтів з паховими грижами електроміографічним методом. The 1st International scientific and practical conference «Priority directions of science development» October 28-29, 2019. SPC «Sei-conf.com.ua», Lviv, Ukraine. 2019. c. 54–58. 206 ДОДАТОК А1 Апробація результатів дисертації: 1. Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної хірургії» (Київ, 2018) – публікація тез; 2. ІІІ-я Міжнародна науково-практична конференція «Терапевтичні читання: сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів» (Івано-Франківськ, 4-5 жовтня, 2018) – усна доповідь, публікація тез. 3. Друга Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Теорія та практика сучасної морфології» (Дніпро, 10- 12 жовтня 2018) – усна доповідь, публікація тез. 4. Міжнародна науково-практична конференція «Фізичне виховання, спорт та фізична реабілітація: проблеми і перспективи розвитку» (Київ, 9-10 листопада 2018) – усна доповідь, публікація тез. 5. The 1st International scientific and practical conference «Priority directions of science development» (October 28-29, 2019. SPC «Sei-conf.com.ua», Lviv, Ukraine) – усна доповідь, публікація тез. 207 ДОДАТОК Б 208 ДОДАТОК Б1 209 ДОДАТОК Б2 210 ДОДАТОК Б3 211 ДОДАТОК Б4 212 ДОДАТОК Б5 213 ДОДАТОК Б6 214 ДОДАТОК Б7
