Обезболивание в стоматологии. Местная анестезия. Местные анестетики, проникая через мембрану чувствительных нервных окончаний или волокон, взаимодействуют с рецепторами натриевых каналов, расположенными на внутренней стороне мембраны. Они оказывают влияние на физико-химические свойства и электрохимические процессы в мембране (поверхностное и межфазное натяжение, межфазный потенциал), изменяют ее проницаемость для ионов (особенно натрия), угнетают поток ионов по потенциалзависимым натриевым каналам, препятствуют генерации потенциала действия и его распространению по нервным волокнам, уменьшают возбудимость, снижают скорость и степень деполяризации. Являясь блокаторами натриевых каналов, местные анестетики сохраняют потенциал покоя и пороговый потенциал, но нарушают возникновение и распространение потенциала действия, снижают возбудимость нервных окончаний, стабилизируют потенциал мембраны, нарушая про- 6 ведение импульсов по периферическому нерву с места болезненных манипуляций в центральную нервную систему и уменьшая центральный ответ на стимуляцию нерва, что приводит к временной утрате чувствительности. При окончании действия местных анестетиков функция чувствительных нервных окончаний и проводников полностью восстанавливается. Угнетая тонкие немиелинизированные и миелинизированные волокна, местные анестетики снимают, прежде всего, болевую, затем – вкусовую, температурную и тактильную чувствительность. Полное обезболивание, т. е. анестезия, достигается при блокаде проведения возбуждения по всем группам сенсорных волокон. Местные анестетики могут вмешиваться в передачу импульсов в любой возбудимой ткани, в связи с чем после их всасывания в кровь возможно развитие системного, в том числе и токсического действия. Наиболее чувствительны к действию местных анестетиков ЦНС и сердечно-сосудистая система. Классификация местных анестетиков По химической структуре (в зависимости от структуры промежуточной цепочки) Сложные эфиры: бензокаин (анестезин), прокаин (новокаин), тетракаин (дикаин). Амиды: артикаин (альфакаин, артикаин, артикаин ДФ, артикаин ИНИБСА, артикаин Перрель. Артифрин, брилокаин, примакаин, септанест, убистезин, ультракаин, цитокартин), бупивакаин (маркаин), лидокаин, (ксикаин, ксилокаин, лигнокаин), мепивакаин (мепивастезин, мепидонт, скандонест), ропивакаин (наропин), тримекаин По длительности действия: 1. Короткого действия – до 30–40 минут (прокаин). 2. Средней продолжительности действия – 45–90 минут (артикаин, лидокаин, мепивакаин, тримекаин). 3. Длительного действия – до 90 минут и более (бупивакаин, ропивакаин) По способу применения: 1. Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии: бензокаин, лидокаин, тетракаин. 2. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, прокаин, ропивакаин, тримекаин. 3. Для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии: артикаин, лидокаин, мепивакаин. К местным анестетикам предъявляют определенные требования, они должны: обладать хорошей диффузионной способностью, высокой местнообезболивающей активностью, иметь короткий латентный период и достаточную продолжительность действия, выраженную избирательность и обратимость действия на нервные окончания и волокна, максимально эффективно устранять болевую чувствительность в области вмешательства, не раздражать и не повреждать ткани в месте введения, не оказывать системного воздействия на организм, быть стабильными при стерилизации и хранении. Фармакокинетика местных анестетиков зависит от химической структуры, физико-химических свойств, пути введения препарата, возраста пациента и может значительно меняться при нарушении функции печени, почек, под влиянием факторов, изменяющих рН мочи и почечный кровоток. Учитывая особенности структуры тканей челюстно-лицевой области, в стоматологии в основном используются инъекционные методы местного обезболивания (инфильтрационая, проводниковая, интралигаментарная, внутрипульпарная, интрасептальная, внутрикостная анестезия). Для инфильтрационной и проводниковой анестезии могут использоваться артикаин, лидокаин, мепивакаин, прокаин (новокаин), тримекаин, бупивакаин (маркаин), ропивакаин (наропин); для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии – артикаин, лидокаин, мепивакаин. Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии используются местные анестетики, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания: бензокаин (анестезин), лидокаин в высокой концентрации (5-10%), тетракаин (дикаин). Эффективность и безопасность местной анестезии во многом зависит от адекватно выбранного препарата и его дозы с учетом планируемого вмешательства, соматического состояния пациента и его возраста. АМИДЫ Артикаин (Articaine) Торговые названия: Альфакаин, Артикаин, Артифрин, Брилокаин, Септанест, Убистезин, Ультракаин. Метиловый эфир 4-метил-3-[2-пропиламинопропионамидо] -2-тиофенкарбоновой кислоты. Артикаин имеет константу диссоциации 7,8, быстро гидролизуется в тканях, местноанестезирующий эффект развивается через 1-4 минуты. Высокая диффузионная способность препарата позволяет проводить болезненные вмешательства во фронтальном отделе нижней челюсти, включая премоляры, под инфильтрационным обезболиванием, что уменьшает риск развития потенциальных осложнений, связанных с проведением проводникового обезболивания, а на верхней челюсти получить адекватное обезболивание без небной инъекции, что особенно важно при работе с детьми и пациентами, страдающими сахарным диабетом. Артикаин расширяет сосуды, в связи с чем в стоматологической практике используются преимущественно местноанестезирующие препараты, содержащие 4% раствор артикаина и вазоконстриктор эпинефрина Артикаин используется для инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной, интрасептальной, внутрикостной и внутрипульпарной анестезии. Побочное действие при использовании артикаина наблюдаются редко: аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек или отек Квинке, анафилактический шок), отек и воспаление в месте введения, головная боль, нарушение зрения, диплопия, тремор, судороги, тошнота, рвота, нарушения сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма. Противопоказаниями к использованию артикаинсодержащих местноанестезирующих препаратов являются гиперчувствительность к артикаину и другим компонентам препарата; декомпенсированная сердечная недостаточность, тахиаритмии, пароксизмальная тахикардия; закрытоугольная глаукома; бронхиальная астма Лидокаин (Lidocainе) 2-диэтиламина – 2,6 ацетоксилидида гидрохлорид Лидокаин имеет рКа 7,7-7,9. Препарат быстро гидролизуется при слабощелочной рН тканей с образованием липофильного анестетика-основания, легко проникающего через мембраны тканей и создающего высокую концентрацию на рецепторе. Местноанестезирующий эффект развивается быстро (через 2-4 минуты). Лидокаин является единственным местным анестетиком, который используется для всех видов местной анестезии: поверхностной (аппликационной), инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной, интрасептальной, внутрикостной и внутрипульпарной. Лидокаин оказывает сосудорасширяющее действие и для инъекционного введения в стоматологической практике используется преимущественно в виде 2%-го раствора с вазоконстриктором – эпинефрина (адреналина) гидрохлоридом Побочные действия: при использовании лидокаина: головная боль, головокружение, возбуждение или угнетение ЦНС, сонливость, беспокойство, шум в ушах, нарушение зрения, судорожные подергивания, тремор, нарушение сознания, снижение артериального давления, синусовая брадикардия, дезориентация, редко – аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок). Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, синдром слабости синусового узла у лиц пожилого возраста, атриовентрикулярная блокада, выраженная брадикардия, кардиогенный шок, тяжелые заболевания печени и почек, в анамнезе эпилептиформные судороги, вызванные лидокаином, миастения. С осторожностью следует применять при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, кроветворных органов, нервной системы, септицемии, беременности, в период лактации, в детском возрасте. Мепивакаин (Merivacaine) Торговые названия: Мепивастезин, Скандинибса, Скандонест. 1-метил-2,6 -пипеколоксилидид гидрохлорид Мепивакаин по химической структуре, физико-химическим свойствам и фармакокинетике близок к лидокаину. рКа мепивакаина 7,7, т. е. близка таковой лидокаина, и начало местноанестезирующего эффекта также наблюдается через 2-4 минуты. Мепивакаин хорошо всасывается, создавая максимальную концентрацию в сыворотке крови через 30 минут. Препарат проникает через плацентарный барьер. Связывается с белками на 75-80%. Мепивакаин используется для инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной, интрасептальной, внутрикостной и внутрипульпарной анестезии. Мепивакаин не оказывает сосудорасширяющего действия и может исполь- 19 зоваться без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора у пациентов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам (тяжелая сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т. д.), а также к консерванту вазоконстрикторов бисульфиту (бронхиальная астма и аллергия на препараты, содержащие серу). Побочные действия чаще проявляется при внутрисосудистом введении препарата: эйфория, депрессия, нарушение речи, глотания, зрения; брадикардия, артериальная гипотензия; судороги, угнетение дыхания, кома. Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек) наблюдаются редко. Перекрестной аллергии с другими местными анестетиками не отмечается. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, тяжелая миастения, порфирия, тяжелые заболевания печени. Следует с осторожностью применять при беременности, сахарном диабете, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях. Бупивакаин (Bupivacane) Торговое название: Маркаин. 1-бутил-2, 6-диметилфенил-2-пиперидинкарбоксамида гидрохлорид. Бупивакаин имеет более высокую рКа (8,1), чем лидокаин, мепивакаин и артикаин, что обуславливает более медленное (через 5-10 минут) развитие местноанестезирующего эффекта. Обладая высокой липофильностью, бупивакаин легко всасывается, хорошо связывается с белками, длительность анестезии – до 7 часов, после окончания анестезии наблюдается длительная фаза анальгезии. Препарат проходит через плацентарный барьер путем пассивной диффузии. Бупивакаин используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Местноанестезирующий эффект сохраняется до 2-4 часов и более, в связи с чем препарат находит применение при длительных стоматологических вмешательствах. Анальгезирующее действие сохраняется и после окончания анестезии, что иногда используют для снятия послеоперационных болей. Обладает выраженным сосудорасширяющим действием и применяется в комбинации с вазоконстрикторами. Побочное действие: головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, слабость, тремор конечностей, нарушения сердечной деятельности, тошнота, рвота, редко – аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек). Бупивакаин имеет более высокую кардиотоксичность, чем лидокаин, артикаин и мепивакаин. При передозировке бупивакаина наблюдается нарушение сердечной деятельности, гипотония, брадикардия, желудочковые аритмии, спутанность сознания, судороги, угнетение дыхания. Сочетанное применение с антиаритмическими препаратами (в том числе ßадреноблокаторами) может повысить токсичность бупивакаина. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату или другим компонентам раствора, заболевания ЦНС (менингит, опухоли, полиомиелит), внутричерепное кровотечение, выраженная гипотензия, декомпенсация сердечной деятельности, пернициозная анемия с неврологической симптоматикой, тиреотоксикоз, выраженная гипоксия, гиперкапния, печеночная недостаточность, беременность, детский возраст (до 12 лет). С осторожностью следует применять при лактации и пациентам пожилого возраста. Ропивакаин (Ropivacaine) Торговое название: наропин. (S)-N-(2,6-диметилфенил)-1-пропил-2-пиперидинкарбоксамид У ропивакаина, как и бупивакаина, pKа - 8,1 и местноанестезирующий эффект развивается через 5-10 минут. Период полувыведения ропивакаина 25,9 минут, т. е. значительно короче, чем у бупивакаина. Липофильность ропивакаина ниже, чем у бупивакаина. При проведении инфильтрационной анестезии ропивакаин действует длительно и имеет меньшую потенциальную токсичность, чем бупивакаин, меньше расширяет сосуды и медленнее всасывается в системный кровоток. Результаты проведенных исследований показали, что ропивакаин имеет более высокий уровень безопасности, чем бупивакаин. В отличие от большинства других местных анестетиков присутствие вазоконстриктора эпинефрина (адреналина) существенно не влияет на время наступления анестезии, ее продолжительность и развитие системных реакций ропивакаина, Побочные действия: сердечно-сосудистые нарушения (гипо- или гипертензия, бради- или тахикардия), нарушение функции спинного мозга (при увеличении дозы может вызвать миорелаксацию), головная боль, головокружение, парестезия, нейропатия, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, задержка мочи, слабость, нарушение зрения, тошнота, рвота, редко – аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок). Противопоказания: гиперчувствительность, детский возраст до 12 лет (отсутствует достаточное число клинических наблюдений). Ограничения к применению: атриовентрикулярная блокада (частичная или полная), цирроз печени, почечная недостаточность, беременность, кормление грудью. Тримекаин (Trimecaine) 2,4,6 – триметилацетилат анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлорид. Производное ксилидина. По физико-химическим свойствам сходен с лидокаином. рКа тримекаина 7,6, местноанестезирующий эффект достигает максимума через 15 минут. По активности тримекаин в два-три раза превосходит прокаин. Тримекаин в стоматологии используется для инфильтрационной, проводниковой и поверхностной анестезии. Препарат расширяет сосуды, применяется с вазоконстрикторами. Для проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологической практике тримекаин используется в виде 2%-го раствора, к которому для замедления всасывания добавляют 1-2 капли 0,1% раствора эпинефрина (адреналина) на 5-10 мл раствора анестетика Оказывает угнетающее действие на кору головного мозга и на восходящую ретикулярную формацию ствола мозга. Обладает седативным, снотворным и противосудорожным действием. Побочные действия: в отдельных случаях возможно побледнение лица, головная боль, тошнота, аллергические реакции (крапивница, анафилактический шок), в случае разведения препарата дистиллированной водой на месте инъекции может возникать чувство жжения, при разведении тримекаина в физиологическом растворе этот побочный эффект не наблюдается. Противопоказания: гиперчувствительность к тримекаину, синусовая брадиаритмия, полная поперечная блокада сердца, заболевания печени и почек. С осторожностью применять при беременности, шоке, в детском возрасте (до 10 лет). СЛОЖНЫЕ ЭФИРЫ Бензокаин (Benzocaine) Торговое название: Анестезин. Этиловый эфир пара-аминобензойной кислоты. Бензокаин очень плохо растворяется в воде, используется только для поверхностной анестезии. Бензокаин не ионизируется, эффект развивается медленно, местноанестезирующее действие слабое, но продолжительное. Препарат плохо всасывается, быстро подвергается гидролизу с образованием парааминобензойной кислоты (ПАБК), не оказывает системного токсического действия, но может вызывать аллергические реакции. 23 Применяется для поверхностной анестезии слизистых оболочек твердых тканей зуба, раневых, язвенных, ожоговых поверхностей, для снятия зуда. Побочное действие: аллергические реакции (кожная сыпь, крапивница), контактный дерматит, метгемоглобинемия при нанесении на большую поверхность. С осторожностью следует применять у детей (до 2 лет) и в период лактации. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе и другим местным анестетикам группы сложных эфиров или ПАБК и ее производным), лечение сульфаниламидами. Тетракаин (Tetracaine) Торговое название: Дикаин. 2-диметиламиноэтилового эфира пара-бутиламинобензонкой кислоты гидрохлорид. Легко и полностью всасывается через слизистые оболочки (скорость абсорбции зависит от места нанесения и дозы). Из-за высокой скорости абсорбции его нельзя наносить на поврежденные слизистые оболочки. В связи с высокой токсичностью применяется только для поверхностной анестезии слизистых оболочек (при стоматите, гингивите, глоссите), пульпы, для обезболивания места инъекции и снятия повышенного рвотного рефлекса. Препарат расширяет сосуды и в стоматологической практике для анестезии слизистых оболочек используется 0,25 -1%-ный раствор тетракаина с вазоконстриктором – 0,1%-ным раствором эпинефрина (адреналина гидрохлорида). Побочные действия: аллергические реакции, цитотоксический эффект на месте нанесения на ткани. Препарат легко всасывается и может вызывать возбуждение, беспокойство, тошноту, рвоту, судороги, сердечно-сосудистую недостаточность. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к другим местным анестетикам группы сложных эфиров или пара-аминобензойной кислоте и ее производным), детский возраст (до 10 лет), тяжелые соматические заболевания. Предостережения: с осторожностью следует применять у людей со снижением уровня холинэстеразы в плазме крови, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, шоком, в период беременности и лактации, пациентам пожилого возраста. Прокаин (Procaine) Торговое название: новокаин. ß-диэтиламиноэтилового эфира пара-аминобензойной кислоты гидрохлорид Гидролиз прокаина, имеющего рКа 8,9, идет медленно, эффект развивается через 10-20 минут. Препарат имеет низкую жирорастворимость и плохо связывается с белками, в связи с чем не создает высокой концентрации на рецепторе и уступает по активности современным местным анестетикам Прокаин используется для инфильтрационного обезболивания вмешательств на верхней челюсти, проводниковой анестезии, проведения блокад при лечении хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв. 2%-ный раствор прокаина (новокаина) не дает пульпарной анестезии, длительность анестезии мягких тканей – от 15 до 30 минут. Побочные действия: аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек или отек Квинке, анафилактический шок), слабость, головокружение, гипотония. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к другим местным анестетикам группы сложных эфиров или ПАБК и ее производным), врожденная недостаточность псевдохолинестеразы, миастения, артериальная гипотензия. Предостережения: с осторожностью следует применять при тяжелых заболеваниях сердечнососудистой системы, печени и почек При передозировке этих препаратов сначала отмечается фаза возбуждения ЦНС, характеризующаяся повышенной нервной возбудимостью, беспокойством, спутанностью сознания, головокружением, тошнотой, рвотой, двигательным возбуждением, шумом в ушах, преходящей слепотой, помутнением в глазах, дезориентацией в пространстве и во времени, тонико-клоническими судорогами. Эта фаза кратковременна и сменяется фазой угнетения, при которой наблюдается общая слабость, сонливость, потеря сознания, угнетение дыхания. При тяжелой интоксикации (в случае быстрого внутрисосудистого введения) со стороны сердечнососудистой системы наблюдается нарушение сердечного ритма, развитие аритмий (тахикардия, брадикардия), гипертензия сменяется периферической вазодилятацией с прогрессирующим падением артериального давления и снижением сократимости миокарда (вплоть до остановки сердца). ВАЗОКОНСТРИКТОРЫ В экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что введение вазоконстрикторов в раствор местного анестетика обеспечивает: уменьшение капиллярного кровотока в месте инъекции; замедление всасывания местных анестетиков; увеличение глубины и длительности анестезии; уменьшение дозы анестетика, необходимой для достижения блокады нервных окончаний и волокон; снижение максимальной концентрации анестетика в плазме крови и, следовательно, снижение его токсичности; уменьшение кровопотери при проведении травматичных вмешательств в высоковаскуляризованной челюстно-лицевой области. Было отмечено, что добавление вазоконстрикторов в большей степени вли- 26 яет на эффективность и безопасность местных анестетиков, обладающих сосудорасширяющим действием В качестве вазоконстрикторов в местноанестезирующие препараты добавляли катехоламины эпинефрин (адреналин) и норэпинефрин (норадреналин), а также синтетический аналог вазопрессина фелипрессин. В настоящее время основным вазоконстриктором в местноанестезирующих препаратах является эпинефрин (адреналин). Норэпинефрин не используется из-за более слабого терапевтического эффекта и более высокой степени осложнений по сравнению с эпинефрином. Лидокаин используют с эпинефрином (адреналином) в концентрации 1:100 000. Артикаин преимущественно используется с эпинефрином (адреналином) в концентрации 1:200 000, реже – 1:100 000. Эпинефрин (адреналин) быстро окисляется, поэтому в местноанестезирующие растворы, содержащие вазоконстриктор, добавляют бисульфит натрия, который может провоцировать развитие аллергических осложнений у пациентов с повышенной чувствительностью к сере. Побочные эффекты эпинефрина: нарушение сердечного ритма, аритмии, появление боли в области сердца, головная боль, повышение кровяного давления, беспокойство, тошнота, рвота, тремор. Противопоказания к применению местноанестезирующих препаратов, содержащих эпинефрин (адреналин): гиперчувствительность к компонентам препарата (в том числе к бисульфитам), наличие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (декомпенсированная сердечная недостаточность, пароксизмальная тахикардия и другие виды аритмий, артериальная гипертензия, нарушения коронарного и мозгового кровообращения и т. д.), закрытоугольная глаукома, сахарный диабет в стадии декомпенсации, гипертиреоз, феохромацитома, лечение трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин и т. д.), неселективными бета-адреноблокаторами. Влияние эпинефрина (адреналина) на тонус миометрия (особенно в период беременности) ограничивает использование местноанестезирующих препаратов, содержащих этот вазоконстриктор, у беременных женщин. КАРПУЛЬНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Состав раствора в капсуле: 1. обязательно: активное вещество — анестезирующая соль физраствор 2. возможно: вазоконстриктор антиоксидант для адреналина (сульфат) Роль компонентов: ЭДТА — очистка жидкости — образует преципитат с солями тяжёлых металлов, если они есть в растворе; аллерген паарбены — консервант — не используется, если препарат приготовляется в стерильном помещении; бактерицидное, фунгицидное действие, аллерген сульфиты — антиоксидант — сульфиты окисляются вместо адреналина адреналин — вазоконстриктор артикаин — активное вещество — анестезирующее дейтсвие соляная кислота — растворитель, стабилизатор раствора СПОСОБЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Виды местной анестезии Аппликационная анестезия — в основном используется для обезболивания слизистой при незначительных вмешательствах (например вкол иглы). Для этого используются гели или спреи (лидокаин 10 %, бензокаин 20 %). Анестезия наступает через 2—3 минуты. Инфильтрационная анестезия — при этой анестезии анестетик вводится под слизистую или кожу, следовательно обезболивает небольшой участок. С помощью такого способа можно обезболить слизистую, надкостницу, зубы. Жевательные зубы на нижней челюсти у взрослых пациентов с трудом поддаются инфильтрационной анестезии, для них предпочтительнее проводниковая или интралигаментарная. Проводниковая анестезия — позволяет обезболить большой участок при малых дозах анестетика. Для этого создаётся депо анестетика непосредственно у нерва (при входе в кость или при выходе из неё), зону иннервации которого необходимо обезболить. Интралигаментарная анестезия — с помощью этой анестезии анестетик вводят в круговую связку зуба (на 1 зуб 2—4 инъекции, каждая по 0,2 мл). Внутрипульпарная анестезия - инъекция производится в полость зуба, после вскрытия пульпарной камеры. Наступает через несколько секунд. Внутрикостная анестезия - вкол иглы осуществляется в губчатую костную ткань после перфорации кортикальной пластинки (бором или специальным перфоратором). Внутрипульпарная анестезия является разновидностью инфильтрационной анестезии. Палатинальная анестезия - Большой небный нерв выходит через большое небное отверстие, располагающееся на уровне второго или третьего моляра на расстоянии 5 мм спереди от заднего края твердого неба. Большой небный нерв можно блокировать в любой точке, расположенной спереди от большого небного отверстия. Резцовая анестезия - Носонебный нерв выходит из резцового отверстия, которое располагается на средней линии неба на расстоянии 10 мм от центральных резцов в проекции резцового сосочка. Туберальная анестезия - (внутриротовая) Способ показан при обезболивании хирургических вмешательств на верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров Инфраорбитальная анестезия (внутри и внеротовой способ). Подглазничная анестезия внеротовым способом технически проще проводима и безопаснее, чем внутриротовой вариант, так как игла проходит более короткий путь Мандибулярная анестезия. Этот метод позволяет выключить нижний альвеолярный и язычный нервы. Для выполнения этой анестезии нужно учитывать расположение нижнечелюстного отверстия Торусальная анестезия (в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему) Торус нижней челюсти – выступ на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, образованный слиянием костных гребешков, идущих книзу от венечного и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти. Под торусом располагается нижнечелюстное отверстие. В рыхлой клетчатке окружающей торус, располагаются три нерва: язычный, нижний альвеолярный, щечный. Обезболивание по Гоу-Гейтсу. Это оригинальный способ мандибулярной анестезии с использованием внеротовых ориентиров (рис. 32,33). Целевым пунктом для проведения этой анестезии является шейка суставного отростка ветви нижней челюсти, где проходит ствол нижнего челюстного нерва. Выключение нижнего альвеолярного нерва по Акинози – Вазирани Особенностью этой методики является возможность проведения мандибулярной анестезии при ограниченном открывании рта. Блокируются нижний альвеолярный и язычный нервы Подскулокрыловидный способ раздельного проводникового обезболивания (по вайсблату С.Н.) Способ позволяет производить раздельно блокаду нижнечелюстного нерва у овального отверстия или блокаду верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке. Метод внеротовой Блокада подбородочного нерва (ментальная анестезия) Особенностью этой анестезии является создание депо анестетика в клетчатке, окружающей подбородочный нерв в области выхода его из костного отверстия. Достигается выключение чувствительности в области подбородочного и резцовых нервов Местная проводниковая анестезия нижнечелюстного нерва и его ветвей Нижнечелюстной нерв (n. Mandibularis) толщиной 3,5-7,5 мм, выходит из полости черепа через овальное отверстие, вступает в подвисочную ямку и там делится на 13 ветвей. Для достижения блокады нижнечелюстного нерва местнообезболивающий препарат возможно ввести около овального отверстия, в область нижнечелюстного отверстия, в клетчатку крыловидно-челюстного и крыловидно-височного пространства. Для блокады подбородочной ветви нижнечелюстного нерва анестетик вводят в область подбородочного отверстия. Для врача-стоматолога амбулаторного приема интерес представляют такие ветви нижнечелюстного нерва, как щечный, язычный и нижний альвеолярный. Щечный нерв на уровне нижнечелюстного валика располагается в клетчатке щечной области. Иннервирует мягкие ткани от крыла носа до середины нижней губы. Язычный нерв проходит по переднему отделу крыловидно-челюстного пространства, по внутренней поверхности нижней челюсти, огибает проток подчелюстной слюнной железы, вступает в язык и распространяется в его передней и средней третях. Язычный нерв иннервирует слизистую оболочку дна полости рта, надкостницу и десну с язычной стороны нижней челюсти. Веточки язычного нерва проникают в тело нижней челюсти через мелкие костные отверстия на уровне третьего моляра. Нижний альвеолярный нерв – самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва (толщина до 4 мм). Отделившись от нижнечелюстного ствола, проходит через межкрыловидный клетчаточный промежуток в крыловидночелюстное клетчаточное пространство, пройдя вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти, вступает в нижнечелюстной канал, где от него отходят веточки к боковым зубам, периодонту и мягким тканям нижней челюсти с вестибулярной стороны. У ментального отверстия нижний альвеолярный нерв разделяется на подбородочный нерв и резцовую ветвь. Выйдя из нижнечелюстного канала, подбородочный нерв распадается на ряд веточек, которые иннервируют десну и слизистую оболочку фронтального отдела и преддверия полости рта, а также кожу нижней губы и подбородка.
