ОГЛАВЛЕНИЕ Часть первая. Что такое аллергия и с чем ее можно спутать? ...................... 5 • Что такое аллергия?.......................................................................................................... 6 • Откуда взялась аллергия?..............................................................................................11 • Аллергиков правда становится больше, или это так кажется?.......................14 • Аллергия передается по наследству? ......................................................................21 • Аллергия или не аллергия – как понять? ...............................................................23 • Аллергия – это ... ..............................................................................................................29 Когда течет из носа и слезятся глаза (Диагноз “Аллергический ринит, конъюнктивит, риносинусит”) ........................................................................................ 33 Когда задыхаешься от астмы (Диагноз “Бронхиальная астма аллергическая”)...................................................................................................................40 Когда есть высыпания на коже (Диагноз “Атопический дерматит”) ................54 Когда есть реакция на вкусную еду (Диагноз “Пищевая аллергия”)..............64 Когда есть реакция на лекарства (Диагноз “Лекарственная аллергия”)..........................................................................76 Когда есть реакция на укусы насекомых (Диагноз “Инсектная аллергия”) ...................................................................................83 Когда возникла реакция, которую остановит только скорая помощь (Диагноз “Анафилактический шок”).............................................................................86 Часть вторая. Кажется, все-таки аллергия. Куда идти?...............................102 • Уточняем жалобы. Что конкретно вас беспокоит?............................................ 103 • Какой врач знает об аллергии все? ........................................................................ 107 • Какие исследования точно назначит врач-аллерголог? ................................ 107 • Шпаргалка от Доктора Фила “Как определить, что перед вами доказательный врач”? ....................................................................................................109 Часть третья. Лечим аллергию. Какая терапия поможет конкретно вам? .........................................................114 • Аллергия одна, а подходов к лечению – миллион............................................. 115 • Про прививки для аллергиков................................................................................... 115 • Про лечение, которое избавит вас от аллергии навсегда.............................120 Часть четвертая. Чек-листы. ..............................................................................130 • Чек-лист “Анафилактический шок”............................................................................131 • Чек-лист “Животное в доме аллергика”................................................................ 132 ПРИВЕТ! Предисловие ДЛЯ ТЕХ, КТО СТОЛКНУЛСЯ С АЛЛЕРГИЕЙ И ХОЧЕТ ЗНАТЬ, КАК ЕЕ ПРИРУЧИТЬ, А, МОЖЕТ, И ВЫЛЕЧИТЬ НАСОВСЕМ. Эта методичка содержит только общие сведения и не должна рассматриваться в качестве замены рекомендаций врача или иного специалиста в области здравоохранения. Автор не несет ответственности за любой диагноз, поставленный читателем на основе материалов, опубликованных в этой методичке. Автор не несет ответственности за содержание других сайтов, ссылки на которые присутствуют в этой методичке, а также не рекомендует коммерческие продукты или услуги, упомянутые на этих сайтах. Если вас беспокоит состояние вашего здоровья, обратитесь к врачу. 4 ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Что такое аллергия и с чем ее можно спутать? ЧТО ТАКОЕ АЛЛЕРГИЯ? Аллергия – это болезнь, в причинах которой пока не разобрались даже учёные. То есть, кое-что они объяснить могут, например, показать вам цепочку реакций, назовут сложными именами ее участников, но ответить, что именно запускает этот процесс и почему у кого-то есть аллергия, а у кого-то нет, они не смогут. Потому что слишком много еще предстоить выяснить. А пока не стоит делать поспешных выводов, нужно смотреть в лицо фактам и руководствоваться ими при диагностике и лечении. Аллергия – это избыточная реакция организма на обычный раздражитель, который раньше был безопасным и дружелюбным. Сравнить ее можно с одноклассницей-отличницей – у каждого в классе была хотя бы одна такая девчонка. Красивая, умная, и хвосты у нее завязаны на голове симметрично. Ну просто загляденье. От нее никогда не будешь ждать подвоха: с таким ангельским характером, как у нее, каждый успеет списать вариант контрольной с правильными ответами. 6 Но вот представьте, что внезапно эта отличница превращается в панк-рокершу с характером бунтаря-музыканта. Больше она не то что списать не даст, даже подойти к ней страшно: вдруг накинется, полезет в драку. Что на неё повлияло – неизвестно. Но это факт, и с ним нужно как-то научиться жить. Почему безопасный раздражитель в виде пыльцы от растений вдруг стал неприятен нашему организму – это и предстоит выяснить ученым. Возможно, всему виной генетика. Например, ученые нашли гены, которые объединяют аллергиков – но только не факт, что их наличие обязательно приведет к развитию аллергии. Поэтому этот фактор важный, но не первостепенный (пока). Или на девочку-отличницу так подействовало общество? Излишнее давление родителей – учись хорошо, учителей – веди себя примерно, привело к тому, что она взбунтовалась и захотела себя почувствовать свободной. Для подростков это нормально, когда они идут против окружающей их среды. Аллергия точно так же зависит от окружающей среды. 7 От тех условий жизни, которые сформировались в мире: прием антибиотиков (особенно в тех случаях, когда его можно было избежать), быстрая урбанизация (люди перебрались в крупные города из мелких населенных пунктов), изменение питания и т.п. Скорее всего, никакого СУПЕР-ОСНОВНОГО фактора, который приводит к аллергии, нет. Решает сочетание всего, что имеем: генетика и весь окружающий мир, который влияет на нас. В эпоху глобализации мигрируют не только группы населения, но и пища, поскольку люди пробуют кухню разных народов мира, не покидая пределов родной страны за счет импорта иностранных продуктов питания. – Hadley C. Food allergies on the rise? Determining the prevalence of food allergies, and how quickly it is increasing, is the first step in tackling the problem. EMBO Rep. 2006;7(11):1080-1083. Все то, что может повлиять на нас, не нарушая при этом структуру ДНК, то есть не вмешиваясь в гены. Ученые объединили смесь этих факторов в одно понятие – эпигенетика. Приставка “эпи-” переводится с греческого как “над”. Получается, все, что над генетикой, влияет на развитие аллергии у человека (да и не только ее, но и воспалительных и аутоиммунных заболеваний тоже) гораздо больше, чем какой-то дефект или мутация гена. 8 Ну и стоит упомянуть, что аллергия может возникнуть не на все на этой планете. Чтобы вещество стало аллергеном, оно должно обладать определенными свойствами. 1. Аллерген – это всегда белоксодержащее соединение. Может быть как чистым белком, так и смесью белка и углевода. Но белок быть должен, ведь именно его распознает иммунная система. 2. Он должен быть маленьким. Настолько, чтобы спокойно пройти сквозь слизистые оболочки без препятствий, но и не крошечными, чтобы иммунитет их распознал. Что еще схожего между аллергией и девочкой? `Лечение! Аллергию и девочку вылечить насовсем не всегда возможно, в основном поможет поддерживающая терапия в виде лекарств. Девочку вылечит переход во взрослый мир, полный ответственности и других забот. Аллергика – прием антигистаминных средств. 9 Если не лечиться, можно доиграться с аллергией вплоть до анафилаксии – жизнеугрожающего состояния, которому я посвятил целую главу. Девочка тоже может застрять в подростковом возрасте, заиграться, и кончиться это может плачевно – приемом алкоголя или других веществ, пострашнее. Бывает всякое, но лучше до этого не доводить. А в некоторых случаях, редких, можно вылечить аллергию (не полностью, но свести ее проявления к минимуму) и вспоминать о ней все реже. Это если пройти успешно курс АСИТ-терапии. Но такая терапия, к сожалению, не всем подойдет. Как и не все девочки-подростки могут забыть навсегда любовь к жутким рок-группам или татуировкам по всему телу. Но есть такие, кто умудряется этот этап пережить и вспоминать о нем, только листая альбом с фотографиями. 10 ОТКУДА ВЗЯЛАСЬ АЛЛЕРГИЯ? Аллергики были всегда. Даже Гиппократ, который жил во времена “до нашей эры”, обращал внимание на людей, которые странно реагировали на пищу: у кого-то появлялись высыпания на молоко, кому-то становилось плохо после поедания моллюсков. Хотя другой человек спокойно ел то же самое и испытывал только удовольствие от еды – как же так? А древнеримский ученый Цельс в первом веке нашей эры в знаменитом трактате De Medicina дал определение астме как “неспособности вдыхать и выдыхать беззвучно”. Все-таки медицина Древности – это еще и великое искусство описать болезнь так, чтобы ее распознал твой коллега сквозь континенты, языки и века. ! E V A 11 Я могу привести здесь еще сотни и тысячи примеров упоминаний аллергии, но все они – свидетельство того, что аллергия была всегда. И, по всей видимости, ее распознавали и могли отличить от других болезней. Но встречалась она редко, как предполагают ученые – вы ведь помните про эпигенетику, о которой я писал выше? Факторы внешней среды менялись, но не так стремительно, как это произошло после промышленного переворота, появление возможности путешествовать из одного конца света в другой и открытия антибиотиков. И поэтому раньше аллергия не была часто встречаемым заболеванием. Термин аллергия появился только в 1906 году. Спасибо за это нужно сказать австрийскому педиатру Клемансу фон Пирке, даже дважды. Потому что он умудрился два года подряд совершить крупнейшие мировые открытия: сначала он открыл миру понятие “сывороточной болезни”. Пирке заметил, что у тех детей, которые болели воспалением ротоглотки (дифтерией) повторно, появлялась реакция на сыворотку от дифтерии: сыпь, одышка, признаки шока. Но эта реакция развивалась не у всех, а, значит, какие-то дети восприимчивы к компонентам сыворотки. Эту логическую цепочку Пирке изложил в своем докладе, который научный мир встретил на ура. 12 В следующем году он продолжил эксперименты с сыворотками, которые могли бы помочь диагностировать туберкулез. И нашел. Проба Пирке до сих существует, ей пользуются, чтобы вычислить больных туберкулезом. Пирке вообще настолько крут, что о нем написал Иосиф Бродский. Ученые и медики все заслуживают уважения, но чтобы посвятить им стихотворные строки – это нужно быть уникальным персонажем. «Человек года – герр фон Пирке. Коли, губи, руби со шприцем Гамлета в руке: Ту-Би о нот Ту-Би? «Поверьте, аллергия – не просто сыпь. Коллеги, дорогие, чужой красы не жаль, но эти пятна – печальный знак: вам завтра безвозвратно уйти во мрак. Теперь, мой новый принцип: своей иглой ввожу, посредством шприца, совсем иной, но в то же время – вирус (не надо слез); но если вирус вырос – туберкулез». – Иосиф Бродский. “История ХХ века”, 1986. 13 АЛЛЕРГИКОВ ПРАВДА СТАНОВИТСЯ БОЛЬШЕ, ИЛИ ЭТО ТАК КАЖЕТСЯ? Да, и вот, почему. Стремительный рост аллергиков особенно заметен в развитых странах, которые ведут современный “западный” образ жизни. Более 150 миллионов европейцев страдают от аллергии прямо сейчас, и, по неутешительным прогнозам EAACI*, к 2025 году ПОЛОВИНА популяции европейцев будет подвержена аллергии. По данным NHS, опубликованным в британском The Sunday Times, в период с 2013 по 2018 год частота обращений к врачу по поводу пищевой аллергии у детей увеличилась на 76%, у взрослых – на 12%. А ведь когда-то, в 1960-х, аллергики составляли 2-3% всего населения! *Европейская Академия Аллергологии и Иммунологии 14 Раньше это объясняли тем, что жизнь в современном обществе стала стерильнее. То есть чрезмерная уборка помещений, использование дезинфицирующих средств способствуют тому, что каждое новое поколение вырастает без контакта с многообразием аллергенов, которое было раньше. Без этого многообразия современный ребенок будет почти сразу атакован шквалом из невиданных ранее веществ. Поэтому ученые выдвинули теорию, что современные люди имеют более выраженную предрасположенность к аллергии, чем раньше. Это не совсем так. Микробиологи опровергли “гигиеническую теорию”*: провели исследование, которое показало, что обычные ежедневные и еженедельные уборки (даже с применением антибактериальных чистящих средств) не оказывают влияния на уровень микробов в наших домах. Мы никак не можем убрать квартиру до стерильной чистоты, сравнимой с операционной. Ведь даже в операционной по всем санитарным нормам допустимо, чтобы в ней “проживало” некоторое количество стафилококков! “Гигиеническая теория” отошла на второй план. *Josephson KL, Rubino JR, Pepper IL. Characterization and quantification of bacterial pathogens and indicator organisms in household kitchens with and without the use of a disinfectant cleaner. J Appl Microbiol. 1997;83(6):737-750. Rusin P, Orosz-Coughlin P, Gerba C. Reduction of faecal coliform, coliform and heterotrophic plate count bacteria in the household kitchen and bathroom by disinfection with hypochlorite cleaners. J Appl Microbiol. 1998;85(5):819-828. Scott E, Bloomfield SF, Barlow CG. Evaluation of disinfectants in the domestic environment under 'in use' conditions. J Hyg (Lond). 1984;92(2):193-203. 15 Это просто невозможно – создать “стерильный дом”. Как только микробы удаляются при уборке с дезинфектантами, на их место вновь приходят пыль и воздух из окружающей среды, плюс мы сами и наши питомцы выделяем микробы. Проблема в другом: мы делаем мир вокруг нас не более стерильным, а менее разнообразным, как бы странно это не звучало. Урбанизация – переезд из сельской местности в городскую – лишила детей 21 века знакомства с природой и ее обитателями-микробами. Дотошные городские мамочки ради блага своего чада хотят оградить ребенка от всех болезней. Мало того, что не дают познакомиться с такими стандартными вещами, как земля, песок, трава, цветы, так они ограничивают рацион питания с самого рождения, чтобы у малыша не развилась на что-нибудь аллергия. По их мнению, это поможет. На деле оказалось, что все эти диеты и ограничения – ВРЕД, а не благо. В возрасте 4-10 месяцев* ребенку только и нужно, что познавать мир, и познавать его на вкус в том числе! *The Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Hydrolyzed Formulas, and Timing of Introduction of Allergenic Complementary Foods. Frank R. Greer, Scott H. Sicherer, A. Wesley Burks, COMMITTEE ON NUTRITION, SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY. Pediatrics Apr 2019, 143 (4). 16 Например, родители боятся давать детям арахис. Но дети, которым его вводили вместе с прикормом раньше, имели по мере взросления гораздо более низкий уровень белков-участников аллергической реакции, или IgE (подробнее о них мы поговорим дальше, но вкратце и грубо – это те белки иммунной системы, которые ответственны за аллергию). Потому что они успели познакомиться с этим белком и стать к нему устойчивым. В возрасте от 4 до 10 месяцев открывается так называемое “окно возможностей” – в этот период можно предотвратить развитие аллергии в будущем просто путем формирования устойчивости к веществу, которое может стать аллергеном. ЗАПОМНИТЕ! Любое ограничение продукта в детской диете должно быть ОБОСНОВАНО. Обосновано – это когда не вам показалось, что ребенку от продукта плохо, а когда у него есть четкие признаки аллергической реакции, которые подтвердил педиатр, осмотрев ребенка. 17 Дальше-больше: в семьях с маленькими детьми сейчас не поощряется заводить животных. Еще один промах. На конгрессе EAACI в 2019 году на слайде, посвященному профилактике развития аллергии у детей, врачи-аллергологи поместили фото измазанных грязью детей, которых облизывает собака. Так они проиллюстрировали исследование* из журнала Allergy с очень коротким заключением: “Люди, которые в младенчестве контактировали с собакой, по статистике реже страдают от пищевой аллергии”. “Гигиеническая гипотеза” имеет место, ровно как и генетическая, но важнее всех оказалась гипотеза о молекулярном разнообразии. На том же самом конгрессе врачей-аллергологов пришли к выводу: первые три года жизни ребенка, а точнее, то, в каких условиях он живет эти три года, определяют вероятность развития у него аллергии. *Marrs T, Logan K, Craven J, et al. Dog ownership at three months of age is associated with protection against food allergy. Allergy. 2019;74(11):2212-2219. 18 ВЕРОЯТНО, ребенок НЕ вырастет аллергиком в том случае, если ему: А. Разрешить контактировать с окружающей средой – играть в песочнице, копаться в ней, пачкать руки обо все, обо что их вообще можно испачкать. Б. Дать пробовать разную пищу, в том числе ту, которую принято считать, как вызывающую аллергию – орехи, цитрусовые, шоколад и проч. На самом деле, в этом списке часто вызывают аллергию только орехи. Все остальные продукты вызывают аллергию редко. Эти продукты относятся к типу гистаминолибераторов*, а не аллергенов. В. Завести второго ребенка. И даже третьего или четвертого, если вы готовы. Больше народу в доме – больше микробное разнообразие. Больше контактов с разными микробами – мощнее иммунная система. А это значит, что аллергия не имеет никаких шансов себя проявить в таком сильном организме. *Гистаминолибераторы – это продукты, состав которых каким-то образом (пока точный механизм неясен) способствует выбросу биологически активного вещества гистамина. Если съесть много таких продуктов, возникнет не аллергия, а разновидность пищевой непереносимости. Это состояние не задействует IgЕ, но сопровождается похожими на аллергию симптомами – покраснение кожи, зуд, диарея, крапивница. 19 Г. Завести в доме животное. Контакты с животными позволяют раньше познакомить ребенка с разными микробами. Чем раньше это произойдет, тем более толерантен (или устойчив) он будет в дальнейшем к этим микробам, и тем более тренированной будет его иммунная система. Как видите, прокачивать в этой жизни важно ВСЕ. NB! Сперва, конечно, лучше взять питомца в гости на пару дней. Вдруг у ребенка разовьется на второй день аллергия на животных, а животное вернуть будет нельзя. Но даже с аллергией заводить питомца можно, если соблюдать условия, которые помогут свести к минимуму симптомы. См. чек-лист “Животное в доме аллергика” в конце руководства. Д. Его будут возить к бабушке и дедушке в деревню. Нет деревни – на дачу. Нет дачи – снимать домик в сельской местности на отпуск. Хотя бы в первые три года жизни ребенка это сделать НЕОБХОДИМО. 20 24 АЛЛЕРГИЯ ПЕРЕДАЕТСЯ ПО НАСЛЕДСТВУ? Утверждение, что если родители ребенка – аллергики, то и он приговорен к аллергии, неверно. Шансы на аллергию у них выше, но не 100%. Любой признак, который передается по наследству – это результат мутации. Для того, чтобы случайная мутация стала достаточно сильной и заметной, должно сойтись вместе очень много разных факторов. Наиболее часто передается по наследству пищевая аллергия. Причем есть прямая зависимость: чем больше поколений в семье затрагивает аллергия, тем выше шанс (только шанс), что у ребенка тоже будет аллергия. Например, если мама и папа аллергики, то ребенок им будет с вероятностью до 70%. Однако не все дети-аллергики имеют родителей с этой же проблемой. 21 Лишь треть детей с аллергией имеют отягощенный анамнез в виде болеющих родителей. У всех остальных никакой семейной истории нет, а аллергия есть. ЗАПОМНИТЕ: у аллергиков может родиться здоровый ребенок. На то, проявится ли аллергия в течение жизни, будут влиять различные факторы. И хотя часто аллергией страдают дети, она может проявиться во взрослом и даже пожилом возрасте. 22 АЛЛЕРГИЯ ИЛИ НЕ АЛЛЕРГИЯ – КАК ПОНЯТЬ? Истинная аллергия – это всегда реакция, в которой участвуют IgE. Иммуноглобулинами называют белки иммунной системы и присваивают им букву – А, G, M, D и Е. Буква обозначает тип иммунных реакций, в которых принимают участие иммуноглобулины. При истинной аллергии иммунный ответ обеспечивают иммуноглобулины Е. Если они не включены в реакцию – значит это не аллергия, а псевдоаллергия. Как именно развивается аллергическая реакция? Аллергия – это результат ошибки в распознавании дружелюбных белков. Аллерген попадает в организм, а иммунитет его ошибочно распознает как опасное вещество. И, естественно, просто так это оставить не может. 23 В ответ на вражеское нападение, которое на самом деле вовсе не вражеское, иммунная система вырабатывает антитела для атаки аллергена. В случае аллергии это специфические антитела класса IgE (они же иммуноглобулины “И”). Вот аллерген попал под прицел иммунитета. Иммуноглобулинам “И” уже доложили, что враг в крепости. Что дальше? Иммуноглобулины E запускают каскад реакций. Для нас важна реакция выделения биологически активных веществ, обычно организм их производит для уничтожения микроорганизмов. Мы ведь боремся с врагом, верно? 24 Вот и направляются к месту атаки клетки, которые зовут тучными. Они содержат в себе много всякого, но нам интересен гистамин. Если выделить немного гистамина для атаки аллергена, у человека это вызовет реакцию. Она проявляется такими симптомами, как зуд и покраснение кожи. А в больших количествах реагируют и сосуды: они расширяются, и область контакта с аллергеном набухает от скопившейся жидкости. Чаще всего это слизистые. Понятно, почему: аллерген мы чаще всего вдыхаем и глотаем. ВАЖНО! Аллергия возникает в ответ на ПОВТОРНЫЙ контакт с аллергеном! Чтобы проявить себя, аллерген для начала должен познакомиться с иммунитетом человека и отпечататься в его памяти как враг. Вот и все. Остальные, даже очень похожие на аллергию реакции, если в них не принимают участие IgЕ, не являются аллергией. 25 31 Если ребенок съел банку черничного варенья, а потом его сильно высыпало, то это не обязательно аллергия. Здесь прослеживается четкая связь между дозой продукта и выраженностью симптомов. Если бы у ребенка была истинная аллергия на чернику, то уже после одной ложки банки ему потребовалось бы вызвать скорую. В большинстве случаев люди сталкиваются с псевдоаллергией. И в большинстве случаев это связано с приемом пищи. Как проявляется псевдоаллергия? Диареей, сыпью по телу, болью и вздутием в животе, заложенностью носа и проч. Почему так происходит? В некоторых продуктах питания могут присутствовать вещества, которые чем-то напоминают не аллергены, а биологически активные вещества, которые принимают участие в развитии аллергии. Они похожи на гистамин. 26 Гистамин, это, если грубо, тот инструмент, при помощи которого иммунитет запускает каскад реакций, чтобы мы аллергию увидели воочию. Отеки, сыпь, зуд по коже – это проделки гистамина. Поэтому когда человек ест что-то с большим содержанием гистамина, ест в больших количествах, он может отреагировать на пищу псевдоаллергическим приступом. В каких продуктах гистамина много? Или же съесть продукт из группы гистаминолибераторов – это такие продукты, которые не содержат в себе много гистамина, но могут способствовать его выработке. 27 Какие продукты относятся к гистаминолибераторам? Как отличить истинную аллергию от псевдоаллергии, думаю, понятно. Если коротко, то: псевдоаллергия = дозозависимость + нет участия IgE. 28 АЛЛЕРГИЯ – ЭТО... Когда течет из носа и слезятся глаза (Диагноз “Аллергический ринит, конъюнктивит, риносинусит”) Второе имя аллергического ринита – это сенная лихорадка. Термин изначально использовался для описания симптомов, с которыми сталкивались работники фермы во время сенокоса, но то, что мы сейчас подразумеваем под “сенной лихорадкой”, ничего общего ни с сеном, ни с лихорадкой не имеет. Поэтому я намеренно не буду вводить вас в заблуждения и использовать этот термин НЕ БУДУ. Так вот, если человек страдает аллергическим ринитом – значит, у него аллергия на один из белков, частицы которого настолько легкие, что могут перемещаться в воздухе. Они называются аэроаллергенами. 29 В идеале наш нос и верхние дыхательные пути* нужны для фильтрации твердых частиц из воздуха, которым мы дышим, чтобы ничего лишнего в легкие не попадало. Но поскольку аэроаллерген маленький и легкий, он с легкостью оседает на слизистой оболочке носа и горла и вызывает воспаление у аллергика, для которого этот аэроаллерген – не просто пушинка в носу, а страшный враг. Большинство городов России усеяно тополями, которые, как поют классики “Иванушки International”, дают в июне пух. Много пуха. По детству его еще можно любить – ведь так весело гонять ногами белые пушистые комочки, но чем старше становишься, тем сильнее нелюбовь к этим деревьям. Особенно, если у человека сезонная аллергия на пыльцу растений, или поллиноз. *Верхние дыхательные пути – это полость рта, глотка, трахея и бронхи, то есть трубки, по которым проходит воздух прямо в легкие. 30 Поллиноз – это аллергическая реакция на ПЫЛЬЦУ растений (береза, полынь). В основном это сезонное явление: как цветут деревья в определенное время, так и возникают симптомы. Но вот только зря этот человек сокрушается на тополя. Сам тополиный пух не является аллергеном: аллергию вызывает то, что тополь разносит пыльцу растений, цветение которых и провоцирует аллергию. Хотя дискомфорт от пуха, конечно, есть. Но зато это дерево прекрасно впитывает в себя (абсорбирует) загрязнители окружающей среды*, такие как бензин, хлороформ и т.д. То есть такие, что являются канцерогенами. Не ругайте тополя. А. Аэроаллергены на улице: пыльца деревьев, травы, сорняки, споры грибов. Б. Аэроаллергены домашние: шерсть или перхоть домашних животных, пыльца растений, клещи домашней пыли. В. Аэроаллергены – раздражающие вещества: сигаретный дым, парфюм, выхлопные газы. *University of Arizona. (2020, January 6). Poplar genetically modified not to harm air quality grow as well as non-modified trees. ScienceDaily. 31 Какие симптомы у поллиноза? Если, находясь рядом с аллергеном, вы отмечаете у себя: → чихание и кашель, → насморк или заложенность носа → глаза краснеют, слезятся, → зуд в горле, носу, ушах. то, вероятнее всего, у вас аллергический ринит. Если у вас есть как минимум 2 пункта из списка, это позволяет вам сделать вывод в пользу аллергической природы насморка, а не насморка при ОРВИ. Он может быть как сезонным, если у человека аллергия возникает точь-в-точь во время цветения определенного растения, и может быть круглогодичным – в случае, если аллергию вызывают клещи домашней пыли или шерсть животных. ЗАПОМНИТЕ! Не сама шерсть животных вызывает аллергию, а те частицы, которые на ней задерживаются. У людей развивается аллергия на белки в моче, слюне или перхоти животного (отмершие клетки кожи), которые оказываются на шерсти. Поэтому стрижка кота/пса не спасет вас от аллергии. 32 Если течет из носа и слезятся глаза – это всегда аллергический ринит? Нет, есть ряд состояний, которые могут его имитировать. • ОРВИ – насморк сопровождается повышением температуры, ломотой в теле, головной болью, слабостью. Сами выделения не прозрачные, водянистые, а вязкие и желтые или зеленые. • Вазомоторный ринит – нарушение тонуса мелких кровеносных сосудов. При этом возникает насморк при появлении раздражителя (чаще всего это холодный воздух, резкий запах). • Полип носа – безвредные выросты слизистой оболочки носа, сопровождается заложенностью носа и ощущением, что что-то стекает по задней стенке глотки. Но полип носа часто есть у пациентов с аллергическим ринитом, аллергия для полипа – предрасполагающий фактор. • Лекарственный ринит – возникает, когда человек увлекся сосудосуживающими каплями, и теперь у него из носа течет даже больше, чем раньше. 33 Как диагностируют аллергический ринит? Если у вас есть симптомы аллергического ринита + они проявляются от сезона к сезону или, наоборот, мешают жить целый год, то врач-аллерголог может поставить вам диагноз сразу и приступить к лечению. Но дополнительные методы диагностики тоже проводят: в случае, если аллергия плохо поддается лечению, или она сочетается с другим заболеванием (часто – с бронхиальной астмой), и проведение тестов может помочь выявить конкретный аллерген и атаковать его при помощи аллерген-специфической терапии, или АСИТ*. Самый эффективный метод диагностики аллергического ринита – это прик-тест, кожный метод исследования аллергии. Подробно о нем можно узнать в главе “Какие исследования точно назначит врач-аллерголог?”. Дополнительно еще могут назначить анализ на уровень IgE, но при первичной консультации назначать его не рекомендуют. *АСИТ – метод лечения аллергии, который может вылечить ее насовсем. Подробнее см. главу “Лечим аллергию”. 34 Прик-тест обязательно нужен, когда: • Когда врач сомневается в диагнозе и хочет убедиться наверняка, что у пациента аллергический ринит. • Когда симптомы плохо поддаются лечению или есть неадекватная реакция на лекарства. • Когда вместе с аллергическим ринитом есть астма и/или рецидивирующий синусит/отит. Все остальные методы исследования, которые вам могут назначить: анализ на IgG, скарификационные пробы (царапки на коже), забор мазка на цитологию НЕ ИНФОРМАТИВНЫ и не входят в перечень исследований, которые помогут поставить диагноз. 35 Как лечат аллергический ринит? Лечение аллергического ринита включает в себя уменьшение воздействия аллергенов и других триггеров в сочетании с медикаментозной терапией. Основные группы препаратов вы можете увидеть в таблице ниже. Группа препаратов Действующее вещество По рецепту/ без рецепта Глюкокортикостероиды назальные Флутиказон, мометазон, бетаметазон По рецепту Антигистаминные средства без седативного эффекта* в таблетках Цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, лоратадин, левоцетиризин Без рецепта Комбинации сосудосуживающих + антигистаминных препаратов в таблетках и спреях Диметинден + фенилэфрин, лоратадин + псевдоэпинефрин, цетиризин + фенилэфрин. Без рецепта *Средства в этой категории не вызывают сонливости – это антигистаминные препараты нового поколения. Антигистаминные старого поколения имеют побочное действие в виде сонливости, и это небезопасно – вдруг человек будет за рулем в момент приема препарата. Поэтому выбирайте препарат с действующим веществом, указанным в табличке, чтобы нечаянно не уснуть посреди рабочего дня. 36 Выбор препарата также зависит от того, какие симптомы аллергического ринита преобладают у пациента. Если в носу чешется, течет слизь, плюс глаза слезятся, то препаратом выбора будет антигистаминный препарат. Как только препарат блокирует выработку гистамина, симптомы исчезают. Лучше всего выбрать антигистаминное без седативного эффекта, то есть который не вызывает сонливости. Например, лоратадин – самый назначаемый противоаллергический препарат. А чтобы в носу не пересыхало, можно добавить еще и солевой раствор для промывания носа. Например, “Долфин”. Или пользоваться увлажняющим изотоническим спреем в нос типа “Аквамарис увлажняющий” в течение 2-4 недель, в зависимости от рекомендаций врача. 37 Если вы, наоборот, страдаете от заложенности носа, то вам нужен противоотечный компонент в терапии, то есть сосудосуживающее средство типа фенилэфрина. Например, “Фринозол”, “Виброцил”. ВАЖНО! Сосудосуживающие средства нужно применять с осторожностью, если вы гипертоник. Эти препараты могут повышать артериальное давление. Проконсультируйтесь с лечащим врачом перед покупкой препарата. Как мне отслеживать концентрацию пыльцы в воздухе, где бы я ни был(а)? В этом вам помогут приложения для смартфонов. PollenPatrol Пыльца Club Приложения доступны в AppStore и Google Play. Они очень похожи: в них есть сводка последних данных о концентрации пыльцы в воздухе по всему миру, которую можно отследить наперед заранее. Также можно вести внутри приложения дневник самочувствия, который поможет и другим аллергикам понять, что их ждет на улице. Ведь человек-аллергик – это самый чувствительный датчик поллиноза. 38 ЧТО ВАМ НУЖНО ЗНАТЬ? 39 КОГДА ЗАДЫХАЕШЬСЯ ОТ АСТМЫ (ДИАГНОЗ “БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ”) Аллергический ринит часто связан с развитием еще одного состояния – аллергической бронхиальной астмы. То есть астма развивается в ответ на действие какого-то аллергена. Такая астма называется экзогенной, потому что ее провокатор находится снаружи организма. 40 NB! Астма также бывает эндогенного происхождения. Аллергена нет – а приступ есть. Значит, причина приступа не снаружи организма, а внутри. Обычно это может быть из-за острого (ОРВИ) или обострения хронического заболевания, холодного воздуха (в котором нет аллергенов) или психоэмоционального перенапряжения. По-простому, астма – это состояние, когда человеку трудно дышать. То есть нарушена дыхательная функция. В норме дыхание как происходит – воздух поступает через нос или рот, а затем в дыхательные пути, начиная с трахеи, а дальше расходится направо и налево – в бронхи, добирается до легких, где кислород из воздуха обогащает собой кровь, ну а потом возвращается обратно. Циркуляция бесконечна и сбоев в норме не дает. 41 А при астме у человека в дыхательных путях развивается воспаление, в них скапливается густая слизь. Воспаленные дыхательные пути очень чувствительны, и такие вещи, как пыль или дым, могут напрячь мышцы вокруг них. Все это может сузить дыхательные пути и затруднить дыхание. Отличительная особенность бронхиальной астмы от другой патологии дыхания в том, что сужение бронхов ОБРАТИМО. Стоит человеку принять лекарство, как ему становится лучше. Но только в случае, если лечение и рекомендации врача человек соблюдает. Если терапию бросить или перестать появляться у врача на приеме – бронхи со временем могут как бы зафиксироваться в суженном виде, и тогда следующий приступ будет очень сложно остановить. 42 Аллергический ринит – это то же хроническое воспаление. И со временем от слизистой носа оно продвигается дальше, по дыхательным путем, формируя еще одну болезнь – аллергическую бронхиальную астму. Но начинается все еще в детстве и даже не с аллергического ринита. Все начинается с детской кожной сыпи – атопического дерматита (про него – в следующей главе). Если проигнорировать сыпь как симптом, не показать ребенка доктору, не лечить его, то к сыпи со временем прибавится пищевая аллергия. Потом – аллергический ринит. Завершается все развитием аллергической бронхиальной астмы. Весь этот путь называется “атопический марш” или “аллергический марш”. 43 Какие симптомы возникают при астме? Что аллергическая, что неаллергическая астма сопровождаются одинаковыми симптомами. Это: → Хрипы. → Кашель. → Ощущение давления, тяжести в грудной клетке. → Частое дыхание (полноценно выдохнуть не получается). 44 Как же понять, что у вас астма, и ее провоцирует действие аллергена, а не другого раздражителя? Астма и аллергия часто идут рука об руку, но наличие одного заболевания не подразумевает обязательно другое. Хотя по некоторым оценкам, около 95% детей-астматиков имеют в истории болезни и аллергический ринит. А вот среди взрослых-астматиков только у 40% есть аллергический ринит. Первый признак того, что у вас может быть аллергическая астма – это если вы испытываете трудности с дыханием в одних и тех же условиях. Например, у вас удушье возникает только в определенное время года или когда вы посещаете дом, где живет кошка или собака. Может быть и круглогодичный дискомфорт – тогда, скорее всего, аллерген, который провоцирует астму – это пылевые клещи или плесень. 45 Но лучше всего проводить диагностику не самостоятельно, а доверить это нелегкое дело врачу–аллергологу или пульмонологу. Подробнее об этой специальности – в главе “Какой врач знает об аллергии все?”. Самый простой способ диагностики астмы – это кожный тест, или прик-тест. Врач с помощью острого ланцета уколет участок кожи, на который перед этим капнет нанодозу аллергена. Через 20 минут можно будет узнать, есть ли у человека аллергия. Для этого нужно лишь взглянуть на кожу: есть шишка – есть аллергия, кожа осталась ровной – у вас нет реакции на аллерген. 46 Что еще можно сделать, чтобы подтвердить бронхиальную астму? Спирометрия – это измерение количества воздуха, которое мы вдыхаем и выдыхаем. Особое внимание врачи уделяют объёму воздуха, которое вы можете резко выдохнуть в первую секунду. У здоровых людей это значение находится на уровне 75-80%. У астматиков обычно ниже. После пробы, как правило, пациенту дают бронходилатирующее средство (то, которое расширяет бронхи) и через 10-15 минут проводят исследование повторно. Это называется “тест с бронхолитиком”. Если объем выдыхаемого воздуха восстановился или стал выше, чем был, то это наверняка астма. Если нет – скорее всего, что-то другое. Отличительный признак астмы – объем воздуха восстанавливается после приступа бронхоспазма. 47 В умелых рука спирометрия – это простой, дешевый тест, с помощью которого можно узнать все показатели дыхания. Пикфлоуметрия – тест функции легких. Оценивает скорость, с которой пациент выдыхает воздух после полного вдоха. Ведь если есть препятствие – сужение бронхов – легко выдохнуть не получится. Пикфлоуметрию можно и нужно проводить дома. Пациенты-астматики должны вести дневник пикфлоуметрии и выполнять измерения ежедневно. В течение 2-3 недель с момента постановки диагноза и начала терапии нужно минимум один раз после полудня проводить самоконтроль. 48 Кто меня должен лечить? Врачом, который будет вас наблюдать и вести, станет ваш участковый терапевт. Это его прерогатива – следить за вами ежегодно и ждать вашего прихода с анализами и динамикой заболевания. Пока ставится диагноз, подбирается лечение, понадобится консультация аллерголога-иммунолога. А еще врача-пульмонолога – это специалист по болезням легких. Он вам и проведет и спирометрию, и пикфлоуметрию, и подберет эффективные лекарства. 49 Терапия бронхиальной астмы всегда ступенчатая. То есть врачи идут от минимального вмешательства (коррекция образа жизни) выше, поднимаются в терапии до назначения лекарств – чем ступень выше, тем серьезнее препараты. Но двигаться по ступени выше нужно только тогда, когда терапия неэффективна. Возвращаться на ступень назад можно, если лечение помогает. Чем ступень ниже, тем легче контролировать астму с минимальным приемом лекарств. Но все это должно проходить под наблюдением врача. Лекарственная терапия бронхиальной астмы – это тема, которая заслуживает отдельного руководства от Доктора Фила. А поскольку эта методичка – об аллергии, то лучше заострить внимание на рекомендациях, как же снизить частоту приступов аллергической астмы. 50 ЧТО Я МОГУ СДЕЛАТЬ САМ(А) УЖЕ СЕЙЧАС, ЧТОБЫ ОБЛЕГЧИТЬ СВОЕ СОСТОЯНИЕ И СНИЗИТЬ ЧАСТОТУ ПРИСТУПОВ? • Если у вас аллергия на клещей домашней пыли, то накрывайте подушки и матрасы специальными чехлами, которые защищают от этих чудовищ, и убирайте ковры из спальни. • Если у вас аллергия на плесень, то избежать ее появления можно регулярной уборкой и чисткой тех поверхностей, где она чаще всего появляется. Например, плитка и зазоры между плитками, раковина. Чтобы предотвратить рост плесени, используйте осушитель или кондиционер, разберитесь с протекающей сантехникой. Кстати, нужно осмотреть и цветы/растения в квартире – не много ли на них влаги, не завяли они? А также другие предметы, которые могли стать влажными и покрылись плесенью, такие как старые книги или постельные принадлежности. 51 • Если у вас аллергия на животных, то заводить их в доме – не лучшая идея. И если к вам домой зашел песик/котик ненадолго, после ухода животного нужно как следует убраться в доме и провести влажную уборку, чтобы убрать все следы шерсти, слюны питомца. • Если у вас астма + поллиноз, то во время сезона цветения окна в доме лучше держать закрытыми. Когда возвращаетесь домой с улицы, всегда принимайте душ, чтобы смыть с себя все частички попавшей на одежду и волосы пыльцы. • Если аллергия на мышей/тараканов – следите за чистотой дома, расставляйте ловушки. В принципе их не должно быть ни в одном доме. 52 ЧТО ВАМ НУЖНО ЗНАТЬ? 53 Когда есть высыпания на коже (Диагноз “Атопический дерматит”) Экзема, или атопический дерматит – это когда с кожей беда. На коже хронически возникают зуд, шелушение, покраснение и сухость. Причины экземы до конца не выяснены, но есть определенные закономерности: атопический дерматит возникает чаще в семьях, где есть члены семьи с этой болезнью. Ген, который обнаруживают у больных экземой, изменяет структуру эпидермиса – это верхний слой кожи, первый барьер от внешней среды. У атопиков этот барьер нарушен – он более тонкий и проницаемый, поэтому аллергены проникают без препятствий и провоцируют воспаление. Плюс иммуноглобулины Е принимают участие в процессе – ведь где есть аллергия, там есть и белки иммунитета. 54 50 Каковы симптомы экземы? экземы могут включать в себя: Симптомы • Сильный зуд. ОЧЕНЬ СИЛЬНЫЙ ЗУД. • Покраснение, • Шершавость кожи, • Кожа отслаивается или образует чешуйки. У большинства людей с АД появляются первые симптомы до того, как им исполнится 5 лет. Но в зависимости от возраста атопическая экзема может выглядеть по-разному: • У маленьких детей экзема имеет тенденцию поражать переднюю часть рук и ног, щеки или кожу головы. • У детей старшего возраста и взрослых экзема часто поражает боковые стороны шеи, складки локтя и в области подколенной ямки. Взрослые также могут получить его на запястьях, руках, предплечьях и лице. • Также у них кожа может стать толстой и темной и даже образовывать шрамы от слишком большого количества царапин. 55 Есть ли анализ на экзему? Нет, анализов специальных нет. Но врачи могут определить, есть ли у вас экзема, глядя на кожу и задавая вопросы. Связь аллергии и экземы доказана, но среди аллергологов бытуют разные точки зрения, какая именно аллергия провоцирует воспаление на коже. Некоторые врачи считают, что аллергические реакции на аэроаллергены являются довольно редкой причиной обострения АД, и что виной всему – пищевая аллергия. У детей так оно и есть – это выражает принцип “атопического марша”. А кто-то считает наоборот: аэроаллергены сперва провоцируют сыпь на коже, а пищевая аллергия не так важна. 56 У детей с АД распространенность пищевой аллергии колеблется от 33 до 63 процентов***. АД считается одним из основных факторов риска развития пищевой аллергии. В настоящее время гипотеза состоит в том, что кожная сенсибилизация (развитие чувствительности) через нарушенный кожный барьер приводит к пищевой аллергии. Скорее всего, у каждого аллергика свои особенности, и руководствоваться нужно жалобами пациента, а не утверждением из учебника. ***Diagnosis of IgE-mediated food allergy among Swiss children with atopic dermatitis. Eigenmann PA, Calza AM 57 КАК ЛЕЧИТЬ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ? Есть методы лечения, которые могут облегчить симптомы дерматита. Но раз уж это генетическое заболевание, вылечить экзему так же просто и быстро, как простуду, не выйдет. Это долгая и кропотливая работа, в которой уход за кожей – важнейшая составляющая. Потому что нам важно добиться одного – чтобы на коже образовался защитный барьер взамен “бракованного”. Лечение экземы включает в себя: • Увлажняющие кремы или мази. Помогают сохранить вашу кожу увлажненной. Лучше всего наносить средства сразу после ванны и душа. 58 • Специальные линейки средств для ванны и душа для атопиков. Лучше сменить обычные средства для мытья рук/умывания на специальные аптечные. Примеры качественных марок: “Bioderma”, “Эмолиум”. Они будут стоить дороже, но это потому, что состав гипоаллергенный и точно-точно не навредит коже. Зато качественно и хватит надолго. Они наносятся на кожу заранее, вспениваются, а потом уже смываются водой. • Стероидные кремы и мази. Снимают зуд и покраснение. В тяжелых случаях вам могут понадобиться стероиды в таблетках. Но эти препараты имеют серьезные побочные действия, должны применяться строго по назначению врача. 59 • Антигистаминные препараты. Почти все аллергики принимают эти препараты. Многие люди с экземой считают, что зуд усиливается ночью, и это мешает спать. Прием антигистаминного позволит спать спокойно. • Светотерапия. Светотерапия может помочь при экземе, но эксперты опасаются, что она может увеличить риск заболевания раком кожи. Врачи обычно рекомендуют его людям, которым не помогают другие виды лечения. 60 КАК МНЕ ИЗБЕЖАТЬ ОБОСТРЕНИЙ ЭКЗЕМЫ И СВЕСТИ К МИНИМУМУ СИМПТОМЫ? Вам нужно избегать следующих состояний и вещей: • Сухость кожи – не забывать ее увлажнять. • Перегрев или сильное потоотделение – не находиться под палящим солнцем долго, делать перерывы во время тренировки. • Стресс или беспокойство – включите в свой день 5 минут медитации. • Жесткое мыло или средства для кожи – используйте косметику для атопиков. • Парфюмерия – парфюм может вызывать раздражение. 61 КАКИЕ УВЛАЖНЯЮЩИЕ СРЕДСТВА С ХОРОШИМ СОСТАВОМ Я МОГУ ПРИОБРЕСТИ В АПТЕКЕ? Выбор средства на сегодня большой, а цены не кусаются. Вот самые популярные крема для атопиков: • Липобейз крем (239 руб). • CeraVe крем Увлажняющий для сухой и очень сухой кожи лица и тела (346 руб). • Сетафил крем для тела увлажняющий (829 руб). Помните: помыли руки – нанесите сверху крем для восстановления защитного барьера. И еще несколько раз за день можно наносить смело (просто так, без повода). От вас зависит, какой будет ваша кожа. 62 ЧТО ВАМ НУЖНО ЗНАТЬ? 63 Когда есть реакция на вкусную еду (Диагноз “Пищевая аллергия”) При пищевой аллергии, стоит лишь человеку съесть что-то, содержащее белок-аллерген, даже в мизерных количествах, аллергический процесс запускается тут же. Вырабатываются IgE, происходит выброс биологически активных веществ, появляются симптомы пищевой аллергии: кожная сыпь, зуд, отек языка, одышка и даже резкое падение артериального давления (=коллапс). С этим механизмом вы уже знакомы. Вот только есть нюанс – при пищевой аллергии может произойти так, что IgE не включатся в цепочку аллергической реакции. Сыпь появится, но не сразу, а в течение пары суток. Но не будем забегать вперед. Сначала нам нужно разграничить понятие пищевой аллергии и пищевой непереносимости, а также других состояний, которые могут напомнить аллергию, но на деле ей не являются. 64 • Заболевания кишечника – часто пищевую аллергию путают с СРК, синдромом раздраженного кишечника. Это состояние довольно сложно распознать, а диагноз ставится, когда все остальные причины врач исключил. После приема пищи у человека возникают боли в животе, метеоризм, запор/диарея. Мучительно и неприятно жить с такими симптомами. • Пищевое отравление – происходит при употреблении пищи, зараженной микробами (бактериями или вирусами). Симптомы – рвота, понос, боль в животе. • Отвращение к еде – это уже психологическая проблема. Попробуешь в детстве нечаянно лакрицу, потом всю жизнь ее будешь избегать. Такое бывает. • Пищевая непереносимость – чаще всего путают аллергию с ней. 45% людей хотя бы раз в жизни сталкивались с этим состоянием, НО, в отличие от аллергии, здесь задействованы не иммунные механизмы, а неправильная работа ферментов, в одном случае, или просто слишком много скушали какого-то продукта, в другом случае. Только большое количество съеденного провоцирует реакцию на коже – обратите на это внимание. Более наглядно сравнение аллергии и пищевой непереносимости – в табличке: 65 Обвинять пищевую аллергию во всех неприятных симптомах, вызванных продуктами, без подтверждения этого обвинения на приеме у врача опасно. Ваши симптомы могут быть связаны с другим заболеванием, которое диагностируют и лечат вообще по-другому. Когда кажется, что у вас аллергия на еду, возникает соблазн жестко ограничивать как диету, так и образ жизни. А сбалансированно питаться жизненно необходимо, и никакие продукты не должны быть исключены из рациона без обоснованной причины. Поэтому, если вы подозреваете, что прием пищи и ваши симптомы как-то связаны – сначала пообщайтесь со специалистом. Врачом-аллергологом. 50 66 По статистике*, истинной пищевой аллергией болеет не так уж много людей: • у детей до года она встречается в 8-10% случаев, • у детей-дошколят и того меньше, 2-5%, • а у взрослых пищевая аллергия встречается в 2% случаев. Если пищевая аллергия так редко встречается, выходит, что наш желудочно-кишечный тракт справляется с потенциальными аллергенами и не дает аллергии развиться. Но есть факторы риска, которые эту безупречную работу нарушают и приводят к пищевой аллергии: • Генетика. В вашей семье есть аллергики, в особенности с атопическим дерматитом (генетика имеет место в развитии аллергии). 50 67 • Особенности питания в детстве. Или как вас кормили в детстве. Такие нюансы, как долго вы находились на грудном вскармливании, когда вводили в прикорм такие продукты, как яйца, арахис, рыба, пшеница и другие злаки. Дети, которые находились на грудном вскармливании в первые полгода жизни, болеют пищевой аллергией гораздо реже. А те, кто познакомился в возрасте 4-10 месяцев с продуктами, указанными выше, также не страдали аллергией. 68 50 ЧТО И В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ДАВАТЬ РЕБЕНКУ? • 6-12 месяцев: вводим в рацион овощи, фрукты, рис, мясо, курица, бобовые (например, чечевицу) и злаки (овес, кукурузная мука, потом пшеничные продукты, такие как хлеб и макароны), рыбу, яйца, йогурт и сыр. Начиная с небольших доз и руководствуясь здравым смыслом. • >12 месяцев: обычное коровье молоко (то есть молоко прямо из бутылки или коробки, купленное в супермаркете). • Арахис и продукты, его содержащие (арахисовая паста в том числе), лесные орехи и мед, не следует включать в рацион до тех пор, пока ребенку не исполнится как минимум 12 месяцев ИЛИ до 5 лет в семьях, страдающих атопией, где у других членов семьи есть аллергия. ЗАПОМНИТЕ: если ребенок не умеет качественно пережевывать пищу и часто давится твердыми кусочками, лучше измельчать орехи. 69 ВЫВОД: Детей не нужно ограждать от большинства продуктов в возрасте до года. Разнообразие рациона порождает разнообразие его микробиома, или совокупность всех микробов, окружающих в конкретном случае ребенка. В мае вышел обзор литературы*, который не только подтверждает в очередной раз эту теорию, но и предполагает, что про- и пребиотики, которые пока не имеют доказательной базы, имеют много шансов в будущем способствовать обогащению нашего микробиома и, следовательно, снижению аллергических заболеваний в популяции. Еще один важный момент. Существует еще и перекрестная аллергия – это когда у человека есть диагноз “Аллергический ринит”, когда аллергены в воздухе вызывают симптомы, а потом аллергия переходит все границы и развивается к белкам в пище, которые чем-то напомнили ей аэроаллергены. Например, у вас есть аллергия на пыльцу березы, а потом еще и на яблоки появилась. Так вышло, потому что у этих продуктов белки друг на друга похожи. И ваш организм, который уже сформировал аллергию на березу, узнал в яблоке ее родственника. *Nance CL, Deniskin R, Diaz VC, Paul M, Anvari S, Anagnostou A. The Role of the Microbiome in Food Allergy: A Review. Children (Basel). 2020;7(6):E50. Published 2020 May 26. 70 КАКИЕ АНАЛИЗЫ ПОМОГУТ ПОДТВЕРДИТЬ, ЧТО У МЕНЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ? “Золотой стандарт” диагностики – кожный тест, или прик-тест. Подробнее о нем вы можете прочитать во второй части руководства в главе “Какие исследования точно назначит врач-аллерголог?”. Но этот тест проводят при варианте атопического дерматита, который обусловлен IgE. А значит, это такая аллергия, которая развивается быстро, в течение пары часов после контакта кожи с аллергеном. Фишка атопического дерматита в том, что есть еще один механизм развития – БЕЗ иммуноглобулинов. Тогда экзема появляется в течение 48 часов от контакта с аллергеном. 71 Как тогда проводить диагностику? Проще всего это сделать при помощи элиминационной диеты. При проведении элиминационной диеты исключается употребление продуктов, которые, судя по симптомам, вызвали аллергическую реакцию. Исключается эта пища из рациона на 2-6 недель. Затем продукт или продукты постепенно возвращают в рацион и смотрят, на что же появится реакция. Для этого важно фиксировать все данные о приемах пищи и самочувствии в дневник. Если симптомы исчезают при удалении продукта из рациона, но возвращаются после повторного его введения, это признак наличия пищевой аллергии или пищевой непереносимости. 50 72 НЕ ПЫТАЙТЕСЬ ПРОВОДИТЬ ЭТУ ДИАГНОСТИКУ САМОСТОЯТЕЛЬНО БЕЗ КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧА! Раз есть взаимосвязь между питанием и пищевой аллергией, то нужно соблюдать диету? Соблюдать диету не обязательно. Потому что универсальной диеты, которая могла бы вылечить от симптомов аллергии, нет. Если у вас есть взаимосвязь между появлением сыпи на коже и приемом определенной пищи накануне – тогда да, можно попробовать исключить продукт, посмотреть, исчезнут ли симптомы, и сделать вывод. Исключать продукты без причины нельзя даже аллергикам. Разнообразная пища – это всегда хорошо. Потому что так мы обогащаем микробиоту кишечника, знакомим организм с разными белками и развиваем к ним толерантность. 73 ПОЭТОМУ РУКОВОДСТВУЙТЕСЬ ПРАВИЛОМ: НЕТ АЛЛЕРГИИ НА ПРОДУКТ – ПРОДУКТ МОЖНО ЕСТЬ. ДАЖЕ ЕСЛИ ОН С ГЛЮТЕНОМ. А как лечить? Избегать продукты, провоцирующие аллергию. Принимать антигистаминные при появлении симптомов. При тяжелых симптомах, или при подозрении на анафилаксию – вводить адреналин (см. “Алгоритм действий при анафилаксии”). 74 ЧТО ВАМ НУЖНО ЗНАТЬ? 75 Когда есть реакция на лекарства (Диагноз “Лекарственная аллергия”) Аллергия на лекарства – это когда ваша иммунная система, вместо привычной борьбы с болезнями, борется с введенным в организм тем или иным способом препаратом. Это НЕ распространенное явление: менее 5-10 процентов* негативных реакций на лекарства вызваны истинной лекарственной аллергией. Все остальное – это побочные эффекты препарата. Тем не менее, важно знать, есть ли у вас лекарственная аллергия и что с этим делать. 50 76 Какие симптомы возникают при лекарственной аллергии? Как и с пищевой аллергией, варианта два: • “Быстрый” (в течение 2х часов от момента приема лекарства) сопровождается такими симптомами, как покраснение кожи, что она и на ощупь горячая, появлением зуда, волдырей на коже, отеков в области лица, рук и ног, тошнотой, рвотой, головокружением. Может развиться анафилактический шок – необходимо будет оказать экстренную помощь с введением адреналина. • “Медленный” проявляется сыпью, которая возникает в течение пары дней или в течение месяца от начала употребления лекарства. Сыпет по всему телу, конечно, это вызывает дискомфорт – ведь кожа чешется сразу и везде. И чаще всего этот тип аллергии только и вызывает, что кожные проявления. Анафилаксия при этом типе аллергии не развивается. 50 77 Какие препараты чаще всего вызывают лекарственную аллергию? • Антибиотики пенициллинового ряда и из группы сульфаниламидов (“Триметоприм”, например). • Аспирин. • НПВС – противовоспалительные средства. Например, ибупрофен. • Противосудорожные (карбамазепин, ламотриджин). • Генно-инженерные препараты, которые применяют при аутоиммунных заболеваниях, онкозабо- 50 78 В чем разница между побочным эффектом от приема лекарства и аллергией на лекарство? Аллергия на лекарства встречается редко. При этом всегда принимает участие иммунная система – развивается реакция, опосредованная иммуноглобулинами класса Е. Побочный эффект может возникнуть у любого человека, принимающего лекарство. Кроме того, это, как правило, не затрагивает иммунную систему. Побочным эффектом является любое действие препарата – вредное или полезное – которое не относится к основной работе препарата. Например, аспирин – анальгетик. Но он часто вызывает вредный побочный эффект, как язва желудка. А есть и полезный побочный эффект – снижение риска сердечного приступа и инсульта. 50 79 Парацетамол в чрезмерных дозах повреждает печень – это вредный побочный эффект. А, например, знаменитая “Виагра” изначально создавалась для лечения легочной гипертензии (редкого, но тяжелого злокачественного заболевания лёгких). Побочный эффект в виде повышенного либидо у мужчин стал основной точкой приложения этого препарата. То есть польза побочного эффекта превысила пользу от изначального замысла. Потому что людей, которые хотят повысить свое либидо, гораздо больше, чем тех, кто страдает от легочной гипертензии. 80 50 Чтобы понять, после приема у вас развился побочный эффект, или же это была аллергия, можете обратиться к этой табличке: Побочный эффект Лекарственная аллергия Это реакция полезна или вредна для организма? Бывает полезной, бывает вредной Всегда вредно У кого развивается эта реакция? У любого человека У 5-10% населения Иммунная система участвует в реакции? Редко Всегда Конечно, она не заменит консультации врача. Но поможет хотя бы предположить, откуда возникла сыпь, плохое самочувствие и тд. Чтобы поставить окончательный диагноз, врач проведет кожный тест с введением нанодозы аллергена. В этом случае аллерген – это лекарство. ПРИ ПОЯВЛЕНИИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ НА ПРЕПАРАТ ВСЕГДА ОБРАЩАЙТЕСЬ К ВРАЧУ, ПРЕЖДЕ ЧЕМ ВЫПИТЬ ЛЕКАРСТВО! 50 81 ЧТО ВАМ НУЖНО ЗНАТЬ? • Аллергия на лекарства – это редкий вид аллергии. Встречается в 5-10% случаев. Путают ее с побочными эффектами от приема препарата. • Отличие в том, что при лекарственной аллергии участие в реакции принимают IgE. При развитии побочных эффектов иммуноглобулины не участвуют. • Симптомы бывают “быстрыми” – развиваются сразу и могут привести к анафилаксии, и “медленными” – в виде сыпи на коже, но без опасных осложнений. • Диагностика – кожный тест, или прик-тест (см. главу “Какие исследования точно назначит врач-аллерголог?”). • Лечение – менять препарат на другой. 50 82 КОГДА ЕСТЬ РЕАКЦИЯ НА УКУСЫ НАСЕКОМЫХ (ДИАГНОЗ “ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯ”) Аллергия на насекомых – это состояние, которое вызывает серьезную, а иногда и смертельную реакцию на укус жалящего насекомого. Какая реакция на укус – нормальная, а какая – следствие аллергии? Нормально – это когда область вокруг укуса краснеет, опухает, чешется. Через пару часов вы и думать забудете об этом укусе. Но бывают и сильные отеки вокруг укуса, это называется «большой местной реакцией». Это тоже не опасно, и это не то же самое, что аллергическая реакция. 50 83 А аллергия – это когда есть специфические для аллергии симптомы: • Ангионевротический отек, или отек Квинке – отек лица, век, рта, реже – рук и ног. • Крапивница – на коже появляются красные зудящие волдыри. • Сильно краснеет лицо – особенно “пожар” выражен на щеках. Укус каких насекомых вызывает чаще всего аллергические реакции? • Пчелы, осы, шершни. • Жалящие муравьи. Как можно вылечить аллергию на укусы насекомых? Эффективно проводить АСИТ-терапию в этом случае – спустя несколько процедур вы сможете попрощаться с реакцией на укусы жалящих насекомых. Подробнее об АСИТ-терапии – в главе “Лечим аллергию”. 84 50 ЧТО ВАМ НУЖНО ЗНАТЬ? • Аллергия на насекомых – это реакция на яд жалящих насекомых. Кого бояться – пчел, ос, шершней, жалящих муравьев. • Симптомы: отек Квинке, крапивница, покраснение лица. • Диагностика: история укуса жалящим насекомым с реакцией на него, кожный тест. • Лечение: АСИТ-терапия. 85 50 КОГДА ВОЗНИКЛА РЕАКЦИЯ, КОТОРУЮ ОСТАНОВИТ ТОЛЬКО СКОРАЯ ПОМОЩЬ (ДИАГНОЗ “АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК”) Чем страшна аллергия? Тем, что помимо бытового дискомфорта и снижения качества жизни она может реально устроить сильнейший стресс организму и даже быть опасной для жизни. Тот, у кого хотя бы раз был анафилактический шок, никогда этого не забудет. 86 50 В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ОПАСНОСТЬ АНАФИЛАКСИИ? А. Предсказать ее невозможно. Никаких способов заранее предугадать ее появление сегодня нет. Б. После первого приступа анафилактического шока может наступить через некоторое время второй, и в этот раз без участия аллергена. В. При анафилаксии ОБЯЗАТЕЛЬНО вводить адреналин, чтобы купировать состояние. Вот только в России удобной формы введения адреналина – в виде шприц-ручки, с которой можно и самостоятельно себя спасти – не продают и не производят. Но обо всем по порядку. Анафилактический шок, или анафилаксия – острое состояние, протекает по типу аллергической реакции немедленного типа (развивается за секунды-часы), и возникает при повторном воздействии аллергена на организм. NB! Анафилактический шок – угрожающее для жизни состояние и требует неотложной медицинской помощи. 50 87 КАК ПОНЯТЬ, ЧТО У ЧЕЛОВЕКА АНАФИЛАКСИЯ? Нужно точно понять, что это анафилаксия, а не что-то еще. Есть ряд состояний, с которыми ее можно спутать. Например: 1. Шок, который связан не с аллергией, а с патологией сердца (кардиогенный шок), с наличием массивного бактериального воспаления (септический), вследствие травмы. 2. Острые состояния типа инфаркта миокарда, обморока, приступа эпилепсии, солнечного удара, гипогликемии (резкого падения сахара в крови), передозировки лекарством и т.д. 3. Аллергические реакции местного характера, например, крапивница, приступ бронхиальной астмы, отек Квинке*. 4. Паническая атака. *Отек Квинке, или ангионевротический отек – еще одно неотложное состояние, которое может вызвать контакт с аллергеном. Отек Квинке может развиваться как сам по себе, так и быть частью анафилактического шока. По определению Kaplan, отек Квинке – это массивный отек кожи и слизистых, или что-то одно. Kaplan AP. Angioedema. World Allergy Organ J. 2008;1(6):103-113. 88 50 Но у анафилаксии есть три критерия. Если состояние человека им соответствует – все, диагноз ясен, приступаем к оказанию первой помощи. Критерии анафилактического шока: 1. Если анафилаксия начинается ВНЕЗАПНО. Состояние человека быстро ухудшается, за секунды-минуты-часы, при этом в развитии симптомов преобладают отек слизистых, гиперемия кожи, крапивница. + При этом должны быть нарушения как минимум со стороны или дыхательной системы (например, одышка, бронхоспазм), или сердечно-сосудистой (например, падение артериального давления с обмороком). 89 50 2. Если анафилаксия начинается быстро и есть как минимум ДВА симптома из списка ниже: • со стороны кожи и слизистых: покраснение, крапивница, отек Квинке; • со стороны органов дыхания: хрипы, спазм дыхательных путей, одышка; • со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД или связанные с этим симптомы (коллапс, обморок); • со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе. 3. Еще один способ поставить диагноз “Шок” – это измерить давление. Но в экстренной ситуации, где под рукой у прохожих тонометра не найдется, сделать это не получится. У взрослых признак анафилактического шока – падение систолического артериального давления (“верхнего”) ниже 90 мм.рт.ст. или на 30% от обычного уровня АД. 50 90 У детей признак анафилактического шока – также падение систолического АД, только цифры АД будут колебаться в зависимости от возраста. У детей от 1 месяца до 1 года низким АД считается сАД < 70 мм. рт. ст. У детей от 1 года до 10 лет показатель рассчитывается по формуле <[70 мм.рт. ст. + (2 х возраст)]. У детей от 11 до 17 лет все так же, как и у взрослых <90 мм. рт. ст. 50 91 ЧТО ПРОИСХОДИТ ПРИ АНАФИЛАКСИИ? Организм реагирует на аллерген, запуская защитные механизмы настолько активно, что вредит самому себе. • Артериальное давление резко падает. • Мягкие ткани быстро отекают (горло тоже, что дает проблемы с дыханием). • Мозг начинает испытывать острое кислородное голодание, отсюда обмороки и нарушение сознания. • От недостатка кислорода страдают и другие внутренние органы – возникает ишемия. Если органы будут отрезаны от поступления кислорода долго, их ткани начнут отмирать. 50 92 КАК РАЗВИВАЕТСЯ АНАФИЛАКСИЯ? Для анафилаксии есть обязательный стартовый момент — контакт с аллергеном. Как вы помните, он будет ПОВТОРНЫМ, как и при любой другой аллергии. Если все, что будет перечислено дальше, случилось после приема лекарства, приема пищи, укуса насекомого и проч., то будьте особенно внимательны. Условно поделим анафилаксию на 2 этапа. Первый этап – это развитие симптомов-предвестников* анафилаксии. • Со стороны кожи: изменение цвета (покраснение или бледность), зуд. • Со стороны нервной системы и органов чувств: чувство жара, покалывания в руках и ногах или по всей поверхности головы. • Со стороны органов дыхания и ЛОР-органов: насморк и желание чихнуть, затрудненное и/или свистящее дыхание, ком в горле, опухшие губы и язык. • Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, тошнота, рвота, диарея. *American Academy of Allergy Asthma & Immunology 50 93 Как именно себя проявит анафилаксия, какие органы и системы отреагируют заранее узнать невозможно. Но логично, что слизистые отреагируют обязательно, ведь аллерген можно вдохнуть, а можно проглотить, если он в пище. • Головокружение. • Резкая слабость. • Бледность до белизны. • Появление холодного пота. • Сильная одышка (хриплое, шумное дыхание). • Судороги (иногда). • Потеря сознания. 94 50 КАКИЕ ФАКТОРЫ ОСЛОЖНЯЮТ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ? Что может утяжелить состояние человека при анафилаксии, так это: • Наличие бронхиальной астмы. • Наличие других проблем со здоровьем, таких как болезни легких и болезни сердца. Как оказать первую помощь при анафилаксии? 1. При появлении симптомов-предвестников, особенно, если вы уже сталкивались с анафилаксией, нужно первым делом ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ. И прекратить воздействие причинного фактора – например, перестать вводить лекарственное средство, выплюнуть пищу, содержащую аллерген и т.д. 2. Принять безопасное положение: больной должен лечь на спину так, чтобы ноги были в приподнятом состоянии. Если уже есть такие симптомы как рвота, затруднение дыхания, то нужно придать ему полулежачее положение. 50 95 Человек потерял сознание? Тогда нужно уложить его набок, чтобы у него не случилась асфиксия – удушье или аспирация рвотных масс (попадание рвоты в дыхательные пути). ВАЖНО! Передвигать человека, ставить его на ноги, пытаться отпоить водой – все эти способы “оживить” человека при анафилаксии бесполезны. 3. Дальше задача пациента с анафилаксией или тех, кто кинулся ему помогать, усложняется. Потому что пора вводить адреналин. Почему адреналин? А. Он вызывает спазм сосудов, уменьшение отека, повышает артериальное давление, а также стабилизирует клетки, которые выделяют гистамин – виновник всех симптомов. Короче, адреналин купирует шок. Б. Доказано: если ввести адреналин незамедлительно, вероятность летального исхода сводится к минимуму. Короче, адреналин спасает жизнь. Все остальные препараты – антигистаминные, расширители бронхов, НЕ ЯВЛЯЮТСЯ противошоковыми средствами. Их применяют потом, после того, как приступ убрали при помощи адреналина. Ни “Супрастин”, ни “Фенистил” не помогут, если вы начнете им пичкать человека с анафилаксией. Не тратьте на этой время. 96 Есть очень простое средство, которое помогает не только врачам спасать людей в состоянии анафилактического шока, но и позволяет пациентам самим спасти себя от шока. Это лекарство под названием “Эпинефрин”, он же адреналин. Эпинефрин спасает жизнь при анафилаксии. И ввести его нужно как можно раньше в случае анафилаксии, чтобы предотвратить прогрессирование симптомов и ухудшение. Абсолютных противопоказаний к применению адреналина нет, и это препарат выбора для анафилаксии любой степени тяжести. За рубежом весьма распространены для аллергиков автоматические шприц-ручки ("EpiPen", "Epiject" и др.) с отмеренной дозой эпинефрина. Это очень удобно и, главное, безопасно. Инжектором можно пользоваться даже ребенку, укол делается прямо через одежду в переднюю поверхность бедра. В России автоинжекторы, к сожалению, не продаются. Приобрести их можно за границей, стоят они в районе 8-9 тыс. рублей. Есть еще сайты-посредники, через которые ручку-шприц можно приобрести, но гарантировать, что это безопасно, не может никто. 97 Поскольку автоинжекторов в продаже нет, знать, как вводить адреналин при помощи шприца, нужно ВСЕМ. Во-первых, вводить адреналин нужно внутримышечно. Но не в ягодицу, как вы привыкли делать все остальные уколы, а в бедро. Вот так это выглядит у взрослых – только на фото EpiPen (тот самый инжектор), а не шприц с адреналином. 98 А вот так – у детей: Почему мы вводим в мышцу бедра укол? Потому что мышца бедра большая, она интенсивно кровоснабжается. Если ввести адреналин туда, он довольно быстро попадет в кровоток, и тем быстрее произойдет уменьшение симптомов. А еще на боковой наружной стороне бедра не такая толстая жировая прослойка, а значит, вы наверняка попадете в нужное место при уколе. Во-вторых, вводить нужно отмеренную дозу адреналина. Ведь у нас нет в продаже ручек-шприцев. 99 Сколько адреналина нужно ввести? Взрослому человеку для купирования приступа нужно ввести однократно 0,5 мг адреналина. Разводить его не нужно: в аптеках уже продают готовый раствор для введения. Плюс нужен шприц, подойдет инсулиновый. С детьми сложнее, нужно рассчитать точную дозировку. • вес ребенка от 25 кг до 50 кг: 0,3 мг адреналина. • вес ребенка от 7,5 до 25 кг: 0,15 мг адреналина. • вес ребенка меньше 7,5 кг: дозировку обязательно считать по формуле 4. Теперь дожидаемся приезда скорой помощи, которая будет предпринимать дальнейшие действия: интубируют пациента, вводят внутривенно лекарства и проч. 100 50 Что ждет человека, пережившего анафилактический шок? Многие люди, у которых был анафилаксия, могут жить нормальной жизнью. Но вам потребуется несколько изменить свои привычки. Избегать вещей, которые могут вызвать анафилаксию, то есть ее триггеров. Возможно, также придется носить лекарства с собой на случай сильной аллергической реакции. Носите медицинский браслет, чтобы другие знали о вашей аллергии. Браслет можно сделать самому, а можно заказать в интернете – на браслете нужно сделать пометку, что вы аллергик и желательно указать, на что именно у вас аллергия. Если что-то случится, даже прохожий поймет, куда ему звонить и что делать. ВОТ И ВСЁ! 101 ЧАСТЬ ВТОРАЯ Кажется, все-таки аллергия. Куда идти? УТОЧНЯЕМ ЖАЛОБЫ. ЧТО ИЗ СПИСКА НИЖЕ ВАС БЕСПОКОИТ? Чек-лист симптомов аллергии: • Насморк или заложенный нос. Насморк или заложенный нос могут испортить ваш хорошо спланированный день. Это очень распространенный симптом аллергии. Аллергический ринит включает заложенность носа, чихание и насморк, а также зуд в носу, глазах. • Красные слезящиеся глаза. Аллергия сказывается и на комфорте глаз. И вызывает дискомфорт, делает ваши глаза красными, зудящими, слезящимися, а также может вызвать отек век. Эти глазные симптомы можно объединить в одно понятие “аллергический конъюнктивит”. Симптомы могут возникнуть в одиночку, но обычно идут вместе с чиханием или заложенным носом. Распространенными аллергенами, вызывающими глазные симптомы, являются пыльца, перхоть, пылевые клещи, плесень, духи и дым. 103 50 • Хрип, одышка. Отек и сужение (обструкция) дыхательных путей сопровождаются звуком хрипения. Хрипы – это как свист или скрип в груди, который возникает при дыхании. Сужение дыхательных путей также вызывает одышку или одышку из-за снижения дыхательной способности легких. Хотя при астме обычно наблюдаются одышка, аллергическая реакция также может вызывать эти симптомы. Симптомы астмы тесно связаны с аллергией, а воздействие аллергенов, таких как пыльца, перхоть животных, плесень, пылевые клещи, дым, химические пары, духи и т.д., провоцируют приступ астмы. Аллергологи специально обучаются распознавать факторы, которые эти симптомы вызывают. • Кашель. Все мы испытываем кашель во время простуды или гриппа. Однако, если у вас есть кашель (сухой кашель в течение 3 недель и более), который просто не проходит, то это может быть симптомом аллергии или астмы. Для этого необходимо установить аллерген, который провоцирует у вас кашель. Причины развития кашля – раздражение дыхательных путей (например, при ОРВИ), сужение дыхательных путей (бронхиальная астма, ХОБЛ). Если аллергена нет, а кашель – единственный симптом, следует задуматься, а точно ли это аллергия? О кашле, его причинах и лечении я написал подробный пост в Instagram и Яндекс.Дзен. 104 50 • Сыпь. Сыпь – это когда состояние кожи меняется: она краснеет, становится шершавой или покрывается сыпью, опухает или зудит. Сыпь может появиться из-за аллергии (например, аллергия на продукты питания, лекарства или перхоть) или из-за инфекции (например, корь, ветряная оспа). Иногда трудно определить, появляется сыпь из-за аллергии или по какой-либо другой причине. Обследование поможет вам определить причину появления сыпи. • Головная боль Головная боль может звучать как очень необычный симптом аллергии. Тем не менее, два наиболее распространенных вида головной боли связаны с аллергией. Общие аллергены, такие как пыльца, плесень, пыль и перхоть, могут вызвать головную боль наряду с другими симптомами аллергии, такими как заложенный нос, чихание и слезящиеся глаза. Мигрень может быть вызвана пищевой аллергией и окружающей средой. Поэтому, если вы страдаете от частых головных болей и не знаете причину, обратитесь к аллергологу! Но перед этим прочтите мою статью о диагностике головной боли – вот ЗДЕСЬ. 105 50 • Тошнота и рвота. Тошнота и рвота являются аллергическими симптомами, которые обычно вызваны пищевой аллергией. Стоит скушать что-то, в составе чего есть белок-аллерген, как иммунная система тут же дает реакцию: тошноту, рвоту и диарею. На что чаще всего возникает аллергия? Наиболее распространенными аллергенами являются молоко, яйца, арахис, лесные орехи, рыба, пшеница и соя. Но помните: пищевая аллергия и пищевая непереносимость – это не одно и то же. Об этом я уже писал в предыдущих главах. Если же у вас явно пищевая аллергия, то обследование аллерголога – тот самый первый шаг на пути к борьбе с болезнью. • Усталость. Усталость тоже может быть симптомом аллергии. Часто это связано с тем, что, мучаясь от аллергии, человек даже спит плохо. И как результат – не высыпается, не восполняет жизненные силы и чувствует себя хронически усталым. Как круглогодичная, так и сезонная аллергия, если ее не лечить должным образом, могут быть причиной усталости. 106 50 КАКОЙ ВРАЧ ЗНАЕТ ОБ АЛЛЕРГИИ ВСЕ? Есть специально обученный доктор. Его называют аллерголог, или иммунолог (специалист по иммунитету), Можно даже аллерголог-иммунолог. Суть от этого не меняется. Это высококвалифицированный врач, который разбирается в проблемах аллергии лучше, чем кто-либо. И уж точно лучше, чем соседка. КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЧНО НАЗНАЧИТ ВРАЧ-АЛЛЕРГОЛОГ? Проще всего начать с анализа крови на антитела. У аллергии есть свои “знамена”, по которым можно предположить ее наличие, это иммуноглобулины E. Делать такой анализ можно в любом возрасте и при любом состоянии, будь то ремиссия или острая аллергическая реакция. Еще один доказательный способ диагностировать аллергию – это провести кожный тест, или прик-тест. 107 50 На кожу наносятся небольшие царапины (только на верхний слой, без крови), и в них капают-мажут-втирают различные популярные аллергены. Ограничения есть по возрасту. Грудничкам не рекомендуется, т.к. могут быть недостоверные результаты. Еще один вид современной диагностики аллергии – это Аллергочип. Этот анализ позволяет определить наличие антител сразу к полусотне аллергенов. Определяет аллерген даже в тех случаях, когда остальные анализы не помогли. Также этот анализ используют при подготовке к АСИТ–терапии, для определения эффективности метода. Про АСИТ см. в отдельной главе. 108 50 Анализ на иммуноглобулины G – это в корне неверный подход к диагностике. Этот анализ не является информативным, и если ваш лечащий врач предлагает его сдать при аллергии – вам стоит задуматься, а компетентен ли он. ШПАРГАЛКА ОТ ДОКТОРА ФИЛА: КАК ОПРЕДЕЛИТЬ, ЧТО ПЕРЕД ВАМИ – ДОКАЗАТЕЛЬНЫЙ ВРАЧ? Найти грамотного доказательного врача – это большое дело. И универсального совета здесь нет. Но вот несколько моментов, на которые стоит обратить внимание. 109 50 Доказательный врач никогда: • Не назначает препараты “просто так”. У каждого назначения должна быть конкретная цель и диагноз. Более того, каждое назначение, при необходимости, он готов обосновать. • Не назначает фуфломицины (надеюсь, теперь вы знаете, какие это препараты). • Не полагается на личный опыт, оперирует рекомендациями (крайне желательно – международными). • Не основывает свои выводы на ОДНОМ исследовании – оперирует мета-анализами. • Не начинает разговор с новым пациентом с запугивания, обещания операций и дорогостоящего лечения. • Не говорит о зашлакованности организма, закислении или защелачивании крови. Не пытается вывести каких-то эфемерных паразитов, кандиду или токсины. • Не шлет в конкретную аптеку, где “точно есть” и “там дешевле”, не посылает на iherb с промокодом и т.п. 110 50 • Не хвастается своими дипломами или сертификатами, которыми “вот вся стена увешана”. • Не отговаривает от прививок (если нет реальных противопоказаний, об этом подробно написано в моем руководстве ПРИВИВОЧНИК). • Не призывает “поднимать иммунитет” таблетками из обычной аптеки. • Не назначает антибиотики на “всякий случай”. • Не ставит такой диагноз как “дисбактериоз” и “ВСД”. • Не хамит, не отказывается отвечать на вопросы, не пытается уйти от ответа. А что вообще значит доказательный? Это врач, который лечит, руководствуясь принципами доказательной медицины* (evidence-based medicine). Доказательная медицина основана на анализе и обзоре огромного количества медицинских исследований. Нужно их проводить для того, чтобы добиться четкого ответа на вопрос: “А это лечение/обследование/анализ ТОЧНО поможет? Это ТОЧНО эффективно?” *German Cochrane Centre: Evidenzbasierte Medizin. Definition und Hintergrund. Sackett DL., Rosenberg W., Muir Gray JA. et al. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn't. BMJ 1996; 312:71-72. 111 50 Доказательная медицина не признает авторитетов-людей, для нее авторитет – это мета-анализ или крупномасштабное исследование с использованием двойного плацебо-контролируемого исследования. Максимально прозрачно, максимально точно. И понятно любому специалисту в любой точке мира. Доказательная медицина (EBM) стремится к идеалу, что работники здравоохранения должны “добросовестно, четко и разумно использовать лучшие современные доказательства” в своей повседневной практике. Практика доказательной медицины использует систематические обзоры медицинской литературы для оценки лучших доказательств по конкретным клиническим темам (синтез доказательств). Ну а потом все, что было исследовано и доказано, передадут дальше – в практику врачам всех специальностей. И врачи теперь могут выбирать варианты лечения для конкретных случаев, основываясь на лучших исследованиях, предпочтениях пациентов или их индивидуальных особенностей. Не чей-то совет или опыт старшего коллеги руководит врачом, а абсолютное знание того, что он своими действиями не навредит пациенту. 112 50 Non nocere, или “не навреди” – эти слова испокон веков приписывают Гиппократу как первому, кто обозначил принципы медицинской деятельности. И эта фраза совсем не потеряла в своей простоте и мощи. Наоборот, все достижения медицины идут с ней рука об руку и направлены только на благо человечества. Доказательная медицина не может навредить. Она только делает лучше, строит систему и снижает частоту врачебных ошибок до минимума. 113 50 ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ Лечим аллергию. Какая терапия поможет конкретно вам? АЛЛЕРГИЯ ОДНА, А ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ – МИЛЛИОН. Про прививки для аллергиков. Я знаю прекрасно, что многие аллергики и особенно мамы аллергиков переживают насчет прививок, мне постоянно задают эти вопросы и в моих соцсетях. Можно ли делать прививки? Все ли прививки безопасны для аллергиков? Как предотвратить острую аллергическую реакцию во время вакцинации? Но отвечать буду не я. Я лишь процитирую мнение Американской ассоциации аллергологов-иммунологов, которые опираются на научные исследования: наличие аллергического заболевания – НЕ ПОВОД отказываться от вакцинации. Дети-аллергики должны быть защищены от опасных инфекций так же, как и дети, не имеющие аллергий. 115 50 Почему матери таких детей предпочитают рискнуть и надеяться на то, что их ребенок не встретится с корью, паротитом или любой другой болезнью, которую МОЖНО было бы предотвратить или облегчить путем вакцинации? Это загадка для врачей всего мира. Что нужно знать, чтобы делать прививки максимально безопасно? Детям (и взрослым) с аллергией вакцинироваться МОЖНО, но необходимо выбрать фазу, когда нет обострения. Например, пациенты с атопическим дерматитом должны делать прививку в тот период, когда кожа находится в наилучшем состоянии. Другое дело, что при правильном уходе даже серьезные формы атопического дерматита можно держать под контролем практически круглый год, и проблема выбора для для вакцинации не стоит. Если аллергия проявляется в виде аллергических ринитов, крапивницы и бронхиальной астмы, вакцинация также делается вне периодов обострений. 116 50 У меня (у ребенка) аллергия на яйцо, мне советуют не делать прививки, т.к. оно входит в состав вакцин. Как поступить, а то страшно? Аллергия на яичный белок особенно распространена в США. Некоторые вакцины, производимые в клеточных культурах, в том числе большинство вакцин против гриппа, содержат небольшие количества антигенов яичного белка. Руководство к вакцинам против гриппа CDC* гласит, что слабые реакции на прививку возможны. Но серьезные аллергические реакции типа анафилаксии маловероятны, и вакцинация инактивированной вакциной против гриппа противопоказана только пациентам, у которых уже был случай анафилаксии после предыдущей дозы любой вакцины против гриппа или на компоненты вакцины, в том числе яичный белок. *Дополнительная информация – по ссылке https://www.cdc.gov/flu/professionals/references.html 117 50 При иных ответных реакциях на яйца (например, ангионевротический отек, дыхательная недостаточность, головокружение, многократная рвота и реакции, требующие введения адреналина или другого неотложного лечения) пациентам может быть назначена соответствующая возрасту противогриппозная вакцина. Вакцину следует колоть в стационарном или амбулаторном медицинском учреждении и под надзором практикующего врача, способного распознать и оказать помощь при тяжелой аллергической реакции. Короче, аллергия на белок яйца не является абсолютным противопоказанием к прививкам, если речь не идет об анафилактической реакции. А может быть аллергия на другие компоненты вакцины, например, антибиотики, дрожжи? Антибиотики и дрожжи сами по себе могут вызывать аллергические реакции. Поэтому часто в сетях обсуждаются в жутких подробностях опасные побочные реакции на вакцинацию. Но я вас успокою, лекарственная аллергия вообще встречается довольно нечасто, а из этого небольшого количества еще только часть составляет истинная аллергия на антибиотики. И она наиболее распространена при применении сульфаниламидов, пенициллинов, цефалоспоринов. Эти антибиотики не включают в состав вакцин, поэтому тревожиться не о чем. 118 50 А как же аллергия на пыльцу (поллиноз)? Ждать окончания сезона, чтобы сделать прививки, или нет? Да, весна может быть тяжелым временем для тех, у кого есть реакция на пыльцу растений. В этом случае вакцинироваться нужно тогда, как ребенок/взрослый находится не в фазе обострения аллергии. Вывод: прививки делать можно и нужно, но не в фазы обострений аллергии. Если есть история развития анафилаксии на какой-либо из компонентов вакцины, ее применение противопоказано. 119 50 ПРО ЛЕЧЕНИЕ, КОТОРОЕ ИЗБАВИТ ВАС ОТ АЛЛЕРГИИ НАВСЕГДА. Волшебных таблеток, которые вылечат от аллергии за один прием, не существует. Однако в медицине добились определенных успехов, чтобы в ходе нескольких процедур, курсов лечения можно было свести проявления аллергии к минимуму. Сейчас существует такой метод лечения, который может аллергию даже ВЫЛЕЧИТЬ. Вы себе такое можете представить? Аллергенспецифическая иммунотерапия, или АСИТ-терапия является единственным методом лечения сегодня, который может предотвратить развитие аллергических реакций. АСИТ-терапию можно проводить двумя способами: подкожно и подъязычно. Подкожная иммунотерапия более предпочтительна при аллергическом рините и риноконъюнктивите, аллергической астме и аллергии на яд пчел, ос. 120 50 А подъязычная, или сублингвальная иммуноспецифическая терапия, – это более современный вариант АСИТ. При этом виде терапии не нужно делать инъекцию, достаточно принять таблетку или экстракт с веществом, а также реже посещать врача-аллерголога, и при этом лечиться эффективно. АСИТ – это повторное подкожное введение увеличивающегося количества аллергена, начиная с очень малых доз аллергена, которые постепенно становятся больше и больше. Это необходимо для того, что сформировать устойчивость (=толерантность) к белку-аллергену, как бы прививая его пациенту. Помните миф о древнегреческом царе Митридате, который принимал ежедневно нанодозы яда, чтобы уберечь себя от отравления? Вот так, доза за дозой, работает и АСИТ-терапия. Спустя несколько курсов лечения, которые нужно будет повторять раз в определенный отрезок времени (раз в полгода-год), аллерген перестанет быть опасным для человека. И приступы аллергии больше не будут его беспокоить. 121 50 А всем можно проводить такую терапию? Увы, пока не все могут излечиться с помощью АСИТ-терапии. На сегодня доказана эффективность этого метода лечения при следующих видах аллергии: • при аллергическом рините средней и тяжелой степени тяжести, • при аллергии на жалящих насекомых, • при аллергической бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести. Иммунотерапия применяется для предотвращения самых опасных проявлений аллергии – анафилактических реакций при встрече с аллергенами, которые нельзя предотвратить. То есть для тех, кому обычного приема антигистаминных препаратов недостаточно для того, чтобы нормально жить и работать. К примеру, аллергию на антибиотик можно предотвратить, если отказаться от его употребления, а вот укус пчелы может быть неожиданным. Иногда она используется для лечения аллергии на шерсть животных, но такое лечение вряд ли окажется эффективным. 122 50 Хотя не стоит отчаиваться, ученые пытаются решить этот вопрос с другой стороны, и тут есть определенная надежда. Например, компания Purina уже запустила в продажу корм для домашних животных, который нейтрализует протеин Feld1, вызывающий аллергическую реакцию на кошек. Об этом глава Purina в регионе EMEA Бернар Мёнье рассказал в интервью The Wall Street Journal*. Возможно, что в скором будущем и пищевую аллергию можно будет успешно предотвратить при помощи иммунотерапии. Некоторые успешные исследования уже проводятся на эту тему**; так, американская FDA одобрила первое иммунологическое лекарство для лечения аллергии на арахис после проведения клинических испытаний. Но пока торопиться с выводами не стоит: хоть FDA и одобрила испытания, у иммунологов все же много вопросов к новому средству. *https://www.wsj.com/articles/allergic-to-cats-nestle-says-its-kibble-could-stop-your-sneezes -11592227077?mod=lead_feature_below_a_pos1 **Treating Peanut Allergy With Oral Immunotherapy: Insights From an Insider - Medscape Mar 02, 2020. 123 50 КАК ПРОВОДЯТ АСИТ? 1. Предварительная подготовка: Сбор истории болезни пациента и диагностика аллергенов. Обычно это аллергопробы на коже: на царапки на коже наносят до 20 разных веществ и регистрируют реакцию, выделяя наиболее интенсивные точки ответа. Так находят причинно значимый аллерген (тот, на на который будет натравлена АСИТ). Если ответ происходит на несколько аллергенов, для лечения могут быть использованы сочетания (есть ограничения). Когда нельзя делать эти пробы: • детям до 5 лет, • во время обострений аллергии, • во время приема антигистаминных. Есть и анализ крови на наличие аллергена. Называется Аллергочип. За раз можно проверить до 40 аллергенов. 124 50 2. Фаза инициации – “прививаем” аллергику понемногу вредный аллерген. В организм начинают вводить минимально возможные дозы аллергенов, плавно увеличивая концентрацию. Схему, дозировку и частоту определяют индивидуально на основании реакции пациента. Тут уже понятно стало, что надо идти к опытному аллергологу, а не к участковому врачу, да? В целом эта фаза длится 3-6 месяцев. Поскольку применяемые в ходе иммунотерапии инъекции иногда вызывают аллергические реакции, пациенты должны оставаться в кабинете врача в течение хотя бы 30 минут после процедуры. В процессе иммунотерапии небольшое количество аллергена вводят под кожу. Дозу постепенно увеличивают до достижения дозы, достаточной для сдерживания симптомов (поддерживающая доза). Увеличение обязательно должно быть постепенным, поскольку слишком быстрое воздействие высокой дозы аллергена может вызвать аллергическую реакцию. Инъекции обычно делают один раз или два раза в неделю до достижения поддерживающей дозы. 125 50 В качестве альтернативы высокие дозы аллергена можно помещать под язык (сублингвально), держать их там несколько минут, а затем проглатывать. Как и с инъекциями, дозу постепенно увеличивают. Сублингвальный способ является относительно новым, и уже набирает популярность в США. Для профилактики аллергического ринита могут использоваться экстракты из пыльцы травянистых растений или клещей домашней пыли, помещенные под язык. Есть и экстренные схемы АСИТ, когда нет полугода в запасе, но они весьма рискованные, т.к. происходит большая аллергенная нагрузка на организм. 3. Фаза поддерживающая – чтобы терапия оставалась по-прежнему эффективной. Чтобы не потерять эффект, пациент АСИТ еще долго продолжает принимать аллерген, раз в полмесяца в течение нескольких лет. Так что надо быть очень организованным, если хотите забыть об аллергии. Если, кстати, аллергия не сезонная (не на пыльцу), то АСИТ можно делать круглогодично. 126 50 А эффективность и правда так высока? По результатам международных исследований, АСИТ помогает более чем 90% пациентов. Мог бы и 100, если бы пациенты и врачи чуть более внимательны и лояльны были к лечению. Чаще, конечно, пациенты косячат. Не хотят 5 лет ходить к врачу, чтобы закончить лечение, не хотят соблюдать диету (а это важно, т.к. есть перекрестная аллергия) и создавать гипоаллергенные условия (спецнасадки на пылесосы, уборка, фильтрующие устройства для уличного воздуха, режим питания и условия быта и т.п.). Есть ли побочные реакции у этой волшебной АСИТ? Это не гомеопатия, тут действительно возможны побочные эффекты. Местные реакции развиваются в районе укола или, если принимались подъязычные таблетки, капли, то во рту: • Краснота на месте введения. • Зуд. • Отечность. 127 50 Общие реакции такие: • Головная боль. • Насморк или кашель. • Боли в суставах. • Сыпь на коже. • Тяжелые шоковые реакции. Из-за возможности развития побочных реакций на процедуру, лучше побыть в больнице хотя бы 25-30 мин. после ее проведения. А кому нельзя АСИТ? • Пациентам с иммунодефицитными состояниями. • Пациентам с онкозаболеваниями. • Пациентам с психиатрической патологией. • Астматикам с тяжелой формой заболевания, которая с трудом поддается лечению. • Людям с заболеваниями сердца и сосудов (в т.ч. когда есть реакции на эпинефрин). Беременным можно продолжать курс, начатый ранее, но лучше не начинать с 0. 128 Еще раз: АСИТ – это терапия, которая подойдет не всем. При легких симптомах аллергии, с которыми справятся противоаллергические средства, лечение АСИТ не нужно. При обострениях, которые мешают жить, этот вариант подойдет. Но выбор за вами, потому что АСИТ-терапия дает эффект только за годы процедур. Также нужно посчитать стоимость курса терапии, потому что средняя цена одной процедуры – около 16 тысяч рублей. А потом нужно вводить поддерживающую дозу – это около 9 тысяч рублей. Как часто ее нужно будет вводить, определит врач. В некоторых случаях – каждую неделю, но это только в начале, потом каждые 1,5 месяца, потом – каждые полгода. Если вы можете потратить на лечение большие деньги – соглашайтесь, АСИТ-терапия является самым эффективным методом лечения некоторых видов аллергий на сегодня. 129 ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ Чек-листы Чек-лист “Анафилактический шок” 131 Чек-лист “Животное в доме аллергика” 132 Если вам понравилась данная аптечка, обратите внимание на другие наши продукты: ПРОСТУДНИК – универсальное руководство по лечению простуды (ОРВИ), Гриппа, бронхита, фарингита и т.п. http://doctorphil.ru/cold НЕЛЕКАРСТВА – подробный перечень БЕСПОЛЕЗНЫХ препаратов, с объяснением, почему их нет смысла принимать. http://doctorphil.ru/notdrugs БЕРЕГИТЕ СЕБЯ! Если вы хотите узнать больше о своём здоровье, о том, как правильно лечить болезни, прожить дольше и лучше – подпишитесь на мой Instagram https://www.instagram.com/dr.philipp или YouTube-канал http://www.youtube.com/c/DoctorPhilStayingAlive Telegram: https://tglink.ru/doctorphilipp Эта методичка содержит только общие сведения и не должна рассматриваться в качестве замены рекомендаций врача или иного специалиста в области здравоохранения. Автор не несет ответственности за любой диагноз, поставленный читателем на основе материалов, опубликованных в этой методичке. Автор не несет ответственности за содержание других сайтов, ссылки на которые присутствуют в этой методичке, а также не рекомендует коммерческие продукты или услуги, упомянутые на этих сайтах. Если вас беспокоит состояние вашего здоровья, обратитесь к врачу.
