МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ С КУРСОМ ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ ФУВ ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ Учебно-методическое пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских ВУЗов. Волгоград 2011 УДК 616.89(07) Рецензенты: Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и клинической психологии медицинского факультета Белгородского государственного медицинского университета В.А. Руженков Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета В.Л. Юлдашев Печатается по решению Центрального методического совета Волгоградского государственного медицинского университета Поплавская О.В., Осадший Ю.Ю. Общая психопатология: Учебно-методическое пособие / Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2011 – 117 с. В учебно-методическом пособии представлен современный подход к вопросам общей психопатологии. Рассмотрены основные симптомы и синдромы психических расстройств. Рассчитано на студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских ВУЗов. © Волгоградский государственный медицинский университет, 2011. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение……………….………………………………………………………4 Понятия симптом и синдром.…………………………………………...……5 Принципы классификации психических расстройств……………………...6 Расстройства восприятия……………………………………………………..9 Нарушения мышления…………………………………..…………………..21 Нарушения памяти………………………………………….……………….31 Расстройства внимания……………………………………………………...35 Расстройства интеллекта…………………………………………………...36 Эмоциональные расстройства………………………………………………42 Расстройства воли и влечений……………………………………………...44 Психомоторные нарушения………………………………………………...49 Невротические и неврозоподобные синдромы………………..…………..53 12.1. Астенический синдром………………..……………………………...54 12.2. Истерический синдром…………………….…………………………55 12.3. Обсессивный синдром………………………......................................56 12.4. Ипохондрические синдромы…………………………………………57 Аффективные синдромы…………………………………………………...59 13.1. Депрессивный синдром………………………………………………59 13.2. Маниакальный синдром……………………………………………...63 13.3. Апато-абулический синдром………….……………………………...65 Галлюцинаторно-бредовые синдромы…………………………………….65 14.1. Паранояльный синдром………………………………………………65 14.2. Параноидный синдром……………………………………..................66 14.3. Синдром Кандинского-Клерамбо……………………………………67 14.4. Парафренный синдром……………………………………………….69 14.5.Галлюциноз….………………………………………………………………...70 Синдромы двигательных расстройств………………………….................72 15.1. Кататонический синдром…………………………………..................72 15.2. Гебефренический синдром…………………………………………...76 Синдромы нарушенного сознания….……………………………………...77 Пароксизмальные расстройства……...……………………………………..88 Психоорганический синдром……...………………………………………..95 Корсаковский синдром……………………………………………………...98 Тестовые вопросы……………………………………………….................100 Список рекомендуемой литературы………………………………………116 22. Ответы на тестовые вопросы……………………………………...……….117 ВВЕДЕНИЕ Последние годы отмечается неуклонный рост распространенности психических расстройств — как классических, так и атипичных, многие из которых все более и более напоминают соматическую патологию (психосоматические болезни, сенестопатозы, ипохондрические состояния, неврозы, ларвированные субдепрессии и пр.). В связи с этим, растет роль и важность знаний по общей психопатологии в системе образования врачей различных специальностей и актуальность преподавания данного предмета. Общая психопатология является фундаментом психиатрии, включает в себя широкий круг общих вопросов, касающихся типичных проявлений психических расстройств. Создание уровня знаний в области клинической психопатологии, который мог бы считаться абсолютно точным и полностью достоверным, на современном этапе затруднено, так как патология мозговой деятельности, чрезвычайно многообразна и сложна. С этим обстоятельством связан некий скепсис, который пока еще существует среди медиков других специальностей и в общественном сознании в отношении психиатрии. В связи с этим в различных, несомненно, компетентных руководствах и справочниках по психиатрии можно встретить значительно отличающиеся друг от друга определения одних и тех же понятий, не всегда достаточно аргументированное их толкование. Такие явления могут создавать порой ложное впечатление, что в психиатрии доминирует субъективизм, не позволяющий получить точного знания. Действительно, проблема «доказательной психиатрии» чрезвычайно важна, прежде всего, для практики. Однако в психиатрии доказательность как раз и достигается на основании классических фундаментальных понятий, которые подтверждают существование твердо установленных истин. В общей психопатологии симптомы психических болезней принято разделять на группы, связанные с нарушением в той или иной сфере психики — восприятия, мышления, воли, эмоций и др. Такое деление сугубо условно, поскольку психические процессы в разных сферах тесно между собой связаны. Не удивительно, что в различных руководствах один и тот же симптом иногда оказывается отнесенным к разным психическим сферам, да и их количество может различаться. Но разделение расстройств по сферам психики довольно удобно для последовательного изложения и усвоения материала. Насколько точно студент- медик будет обозначать важнейшие понятия (симптомы, синдромы), настолько более точно будет производить правильное распознавание (определять диагноз) болезни. Понятия симптом и синдром. Клинической единицей психического расстройства является симптом. Симптом – это повторяющийся у разных больных феномен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущее к дезадаптации. Однако, симптомы динамичны, принято говорить о развитии симптомов, их трансформации и перекрытии. В психиатрии практически не существует патогномоничных симптомов – лишь некоторые из болезненных феноменов можно счесть довольно специфичными. Основное диагностическое значение симптомов реализуется через образованные от них синдромы. Синдром – совокупность симптомов, объединенных единым механизмом развития и отнесенных к одной нозологии. При этом симптом может выступать как облигатный, синдромообразующий признак (снижение настроения облигатный признак депрессивного синдрома), так и факультативный, указывающий на особенности течения болезни у данного пациента (тревога и психомоторное возбуждение в составе депрессивного синдрома). От «синдрома» следует отличать понятие «симптомокомплекс». Под симптомокомплексом понимают сумму всех нарушений выявляющихся у пациента на момент исследования. Выделяют простые и сложные синдромы. При простом (малом) синдроме психические расстройства ограничиваются преимущественно какой-либо одной сферой психической деятельности (аффективный, галлюцинаторный синдромы); при сложном (большом) синдроме нарушены многие психические функции (синдром Кандинского-Клерамбо). Принципы классификации психических расстройств. Поскольку психиатрические симптомы отражают расстройства психической деятельности, то и соотносить их, прежде всего, следует с конкретными психологическими процессами – восприятие, память, мышление, эмоциональная и двигательно-волевая сферы (1-я классификационная ось). Существует три вида нарушения каждого из психических процессов: ослабление, искажение и усиление (2-я классификационная ось). Следующий подход к дифференциации симптоматики учитывает особый вариант динамики ее проявления (3-я классификационная ось). Порядок развития психопатологических процессов двоякий: эндогенный - вне связи с внешними условиями (шизофрения, биполярное расстройство) и экзогенный возникающие в связи с внешними воздействиями (ЧМТ, токсические воздействия) (4-я классификационная ось). В психиатрии также принято делить симптоматику на позитивную и негативную. Позитивная (продуктивная, плюс-симптом) – новый болезненный феномен, появившийся в результате болезни и отсутствующий у здоровых людей (бред, галлюцинации, навязчивые идеи, психомоторное возбуждение). Негативная симптоматика (дефицитарная, минус-симптом) – ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым функциям организма, исчезновение какой-либо способности (дисгармония психологического склада, слабоумие, редукция энергетического потенциала). Негативная симптоматика, как правило, прогностически более неблагоприятна, прогноз преимущественно основывается на ее выраженности. Для характеристики тяжести расстройств используются понятия невроз (невротический уровень расстройств) и психоз (психотический уровень расстройств). Психоз – является тяжелым расстройством, определяет нелепое и опасное поведение больных. Проявляется в виде: - ошибочного восприятия и осмысления действительности; - нелепое, опасное, не контролируемое поведение (в том числе суицид); - отсутствие критики (осознания болезни). Невроз – более мягкое расстройство, не всегда заметное окружающим, проявляется в виде: - в целом верного восприятия и осмысления действительности; - поведение не всегда адаптивно, но опасные и нелепые поступки исключены, контроль над поведением затруднен, но сохраняется; - наличие критики, стремление избавиться от болезни. Данные критерии не являются абсолютными и в некоторых случаях они не действуют надлежащим образом (психопатии, конверсионное расстройство). Дж. Х. Джексон ввел понятие регистров психических расстройств. В основе понятия регистров (уровней) лежит идея о послойном строении психики. Следует учитывать, что эти слои не являются анатомическим понятием и отражают представление психиатров о развитии психических функций. Продуктивные р-ва Негативные р-ва Рис.1. Основные регистры продуктивных и негативных расстройств. Сферы психической деятельности человека. Чувственное познание (ощущение, восприятие, представление) Мышление Память Внимание Интеллект Эмоции Воля Влечения Психомоторная сфера Сознание Расстройства восприятия. Человек познает окружающий мир с помощью органов чувств. Отдельные качества и свойства окружающих предметов и явлений (тепло, холод, цвет, форма, размер, тяжесть, вкус, запах) отражаются в головном мозге в виде ощущений. Окончательное заключение о сути воспринимаемых предметов и явлений – это не просто результат суммации ощущений, а сложный процесс анализа признаков, выделение основных (смыслообразующих) качеств и второстепенных (случайных) феноменов, сопоставление полученной информации с представлениями, отражающими в памяти наш прежний жизненный опыт. Т.о. восприятие есть субъективное психическое отражение предметов и явлений, которое включает обнаружение объекта как целого, различение отдельных признаков в объекте, выделение в нём информативного содержания, адекватного цели действия, формирование чувственного образа. Восприятие включает в себя следующие фазы: Перцепция – первичное выделение комплекса стимулов из массы прочих, как относящихся к одному определенному объекту; Апперцепция – сравнение первичного образа с аналогичным или подобным ему, хранящимся в памяти; Категоризация – отнесение образа восприятия к определенному классу объектов; Проекция – дополнение образа воспринимаемого объекта деталями, присущими установленному классу, но в силу разных причин оказавшихся «за кадром». Различают следующие виды ощущений: оптические, акустические, обонятельные, вкусовые, температурные, тактильные, висцеральные, кинестетические, статические, болевые. Все они имеют ряд психологических свойств: - Абсолютный порог чувствительности – минимальная интенсивность стимула, при которой осознается соответствующее ощущение; - Чувствительность к различению – способность дифференцировать сигналы разной силы; - Адаптация и сенсибилизация – изменение чувствительности к повторяющимся стимулам; - Структурная сложность ощущений – структура ощущений складывается из рецептивного компонента (импульсация из рецепторов) и эмоционального компонента (аффективный тон ощущений); - Влияние на психический тонус – например, сенсорная изоляция приводит к появлению обманов восприятия. Изменения ощущений могут быть количественными и качественными. К количественным нарушениям относят: гиперестезию - повышение чувствительности к раздражителям (обычные звуки кажутся очень громкими, дневной свет слишком ярким), гипестезию - понижение чувствительности к раздражителям (звуки воспринимаются как приглушенные, тихие), вплоть до полного отсутствия чувствительности– анестезия. Среди качественных изменений ощущений выделяют парастезии и сенестопатии. Парастезии - ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек. Парестезии обусловлены особенностями кровоснабжения и иннервации, чем отличаются от сенестопатий. Сенестопатии – не имеют анатомической основы. Это беспредметные, алгические, вычурные ощущения в теле с чувством перемещения, переливания, перетекания. Обычно выраженные необычным метафорическим языком, например, пациенты говорят о перемещении щекотки внутри мозга, переливании жидкости от горла к половым органам, растяжении и сжатии пищевода. Пациенты четко указывают на то, что испытываемые ощущения не похожи на физическую боль. Фантом-синдром - отмечается у лиц с утратой конечностей. Пациент вытесняет отсутствие конечности и как бы ощущает боли или движения в отсутствующей конечности. Часто такие переживания возникают после пробуждения и дополняются сновидениями, в которых пациент видит себя с отсутствующей конечностью. Основными обманами восприятия являются иллюзии и галлюцинации. Иллюзии – ошибочное восприятие реально существующих и доступных в момент восприятия предметов и явлений. От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых людей при затруднении в получении объективной информации о внешнем мире (затемненное помещение, незначительный шум). Возникновение ошибок у здорового человека нередко связано с наличием установки на восприятие определенного объекта (т.е. человек видит или слышит то, что ожидает). К варианту нормы также относятся физические иллюзии, возникающие в результате физических явлений (преломление ложки в стакане воды) Рис.2. Пример физической иллюзии. Иллюзии при психиче ских заболеваниях обычно отличают ся фантастическим, неожиданным характером и возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Наглядные образы целиком поглощаются, перекрываются мнимыми, подвергаются грубому искажению. Критическая оценка иллюзорных образов отсутствует. Иллюзии подразделяются по органам чувств; чаще всего встречаются зрительные и слуховые. Различают следующие виды патологических иллюзий: аффектогенные, вербальные, и парейдолические (парейдолии). Аффектогенные – возникают под влиянием сильных эмоций (страха, тревоги), наиболее отчетливо прослеживается у больных с острым чувственным бредом. (Пациент в морозных узорах окна видит лицо грабителя, в складках одеяла – притаившегося убийцу, карандаш принимает за нож). Вербальные – содержат отдельные слова, фразы, которые заменяют реальную речь окружающих. Также часто возникают на фоне измененного аффекта. Слышаться обвинения, угрозы, брань или наоборот поощрения, похвала. Вербальные иллюзии, возникающие на фоне страха, тревоги, считают вербальным вариантом аффектогенных иллюзий. (Пациент с бредом преследования слышит в беседе незнакомых людей угрозы в свой адрес, варианты расправы с ним). Парейдолические (парейдолии) – иллюзии фантастического содержания, возникающие при рассматривании реальных предметов. Так рисунок обоев превращается в «сплетение червей», в игре светотени видятся экзотические животные, сказочные персонажи, «оживают» портреты, изображенные лица начинают двигаться, улыбаться. Парейдолии – довольно грубое расстройство психики, указывающее на развивающееся помрачение сознания, возникает на фоне сниженного психического тонуса (лихорадки, астении, тяжелой интоксикации). Часто с иллюзий начинаются более серьезные нарушения психической деятельности – галлюцинации. Галлюцинация — расстройство восприятия в виде образов, непроизвольно возникающих без реального раздражителя (объекта) и приобретающих для больного характер объективной реальности. Они возникают в результате приобретения господствующего положения представлений, вследствие чего действительные впечатления заменяются внутренними образами. Галлюцинации – это мысли проецируемые во вне и чувственно облеченные. В отличие от иллюзий они не могут наблюдаться у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном состоянии сознания (воздействие гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического психического заболевания. Галлюцинации принято классифицировать в разных «областях». Галлюцинации могут быть элементарными, простыми и сложными. Элементарные ― больной слышит отдельные звуки, шум, стук (акоазмы), видит полосы света, пятна, вспышки (фотопсии). Простые – связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной структурой. Сложные ― включают обманы сразу со стороны нескольких анализаторов. По органам чувств выделяют: слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные, вкусовые, висцеральные. Слуховые галлюцинации - наиболее часто встречаются в психиатрии. Среди них выделяют: - вербальные – больной слышит человеческую речь (угрозы, похвалу); - императивные – повелевающие, приказывающие заставляют больного совершать, разные движения, поступки, что-то говорить. Как правило, приказы противоречат желаниям больного; - комментирующие - при которых больной слышит голос комментирующий его действия, мысли; - антагонистические – галлюцинации характеризуются чередованием голосов угрожающих, защищающих, обвиняющих, хвалящих; - дублирующие – «голоса» повторяют фразы сказанные больным. Зрительные галлюцинации также достаточно часто встречаются. Среди них стоит выделить: - зоопсии – больной видит животных, птиц, насекомых; - аутоскопические – больной видит себя, свой внутренний образ изнутри; -экстаркампинные – с локализацией вне полей зрения (например: больной видит, что на его спине кто-то сидит); - зрительные вербальные галлюцинации Сегла – видение букв, слов, текстов; - отрицательные зрительные галлюцинации – кратковременная блокада способности видеть отдельные реальные предметы; - панорамические – статичные видения красочных ландшафтов, пейзажей, космических сюжетов; - сценоподобные – видение галлюцинаторных сцен, сюжетно связанных и последовательно вытекающих одна из другой. Обонятельные галлюцинации – мнимые восприятия различных запахов. Это могут быть знакомые, неприятные запахи, вызывающие отвращение, неопределенные или незнакомые запахи, приятные ароматы. Вкусовые галлюцинации – ложные вкусовые ощущения, возникающие вне связи с приемом пищи. Тактильные галлюцинации – мнимые ощущения прикосновения, дотрагивания, ползания, давления, локализуемые на поверхности тела, внутри кожи, под нею. Обманы восприятия носят предметный характер. Больные утверждают, что чувствуют прикосновения, ощущают, как их обсыпают песком, обнимают, царапают, что на коже или внутри нее находятся живые существа. - гаптические – мнимые ощущения резкого схватывания, ударов, толчков исходящих извне; - эротические – мнимые ощущения манипуляций, производимых кем-то извне, на половых органах больного; - стереогностические - мнимые ощущения присутствия в руке или ноге какого-либо предмета (стакан, монета, коробок); - гигрические - мнимые ощущения присутствия на поверхности тела или под кожей капель жидкости, подтеков. Висцеральные галлюцинации – ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, существ (животных, лилипутов). Висцеральные галлюцинации, в отличие от сенестопатий, всегда предметны. Кинестетические - мнимые ощущения простых или сложных движений. Функциональные галлюцинации появляются только при наличии реального раздражителя и, не сливаясь с ним, сосуществуют до его прекращения (больной во время открытия крана с водой слышит шум воды и угрозы в свой адрес, после того, как больной закрывает кран, «голоса прекращаются»). Следует отграничивать галлюцинации такого рода от иллюзий. В отличие от иллюзий мнимые образы при функциональных галлюцинациях сосуществуют с адекватным восприятием реальных объектов. Рефлекторные галлюцинации – возникают в том или ином органе чувств, при раздражении другого (так при повороте ключа в замке, возникает ощущение проворачивания в сердце). Гипногогические видения - непроизвольно возникающие при засыпании или при закрытых глазах. Это могут быть образы существ, узоры, люди, способные проецироваться во вне, но они не отождествляются с реальными объектами. Гипнопомпические имеют такой же характер, но возникают при пробуждении. Эти нарушения достаточно неспецифичны и могут свидетельствовать о готовности больного к началу развития психотического расстройства. С этой же целью, можно применять следующие пробы на выявление «готовности» к галлюцинациям: - Симптом Липмана - легкое надавливание на глазные яблоки больного, при закрытых глазах, может вызвать галлюцинаторные образы; - Симптом Рейхардта – просят больного «прочитать», что «написано» на чистом листке бумаги. - Симптом Ашаффенбурга – предлагается пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети. Важное значение в классификации галлюцинаций имеет их деление на истинные и ложные (псевдогаллюцинации). Впервые в 1880г. Кандинский описал псевдогаллюцинации и предложил следующие дифференциальнодиагностические критерии отличия их от истинных: - Критерий реальности. Определяется наличием или отсутствием у больного «ощущения объективности и действительности» при восприятии галлюцинаторных образов. Истинные галлюцинаторные образы практически неотличимы от воспроизводимых реальных объектов. Истинные образы настолько сенсореальны, что заставляют больного действовать (убегать, кого-то ловить). Больные с истинными слуховыми галлюцинациями удивляются, когда понимают, что окружающие не слышат «голосов». При псевдогаллюцинациях сенсореальности нет, от истинных их отличает «отсутствие характера объективной действительности». Они «осознаются как нечто субъективное и вместе с тем как нечто аномальное, новое, весьма отличающееся от обыкновенных образов из воспоминаний». Больные часто характеризуют зрительные псевдогаллюцинации как «призрачные», «необъемные», «прозрачные». - Критерий проекции, суть которого заключается в том, что истинные галлюцинаторные образы, как и реально существующие, проецируются в окружающее во спринимаемо е про ст ранство (экст рапро екция), а псевдогаллюцинации могут локализоваться как в окружающем, так и в субъективном пространстве (интрапроекция). Пациент с псевдогаллюцинациями «видит» изображения животных, предметов «внутренним глазом». При вербальных псевдогаллюцинациях он «слышит» голоса внутри головы. - Критерий способа восприятия галлюцинаторного образа связан с его обычностью и необычностью. При псевдогаллюцинациях как бы происходит расширение перцептивных возможностей больного, и он воспринимает раздражители, находящиеся вне досягаемости его анализаторов (он может слышать разговор, происходящий за много километров от него). Больной понимает необычность восприятия, но не сомневается в его реальности. - Критерий «сделанности» галлюцинаторных образов определяется наличием или отсутствием у больного необходимости объяснить появление галлюцинаторных образов. При истинных галлюцинациях такой потребности нет, так как обманы восприятия сенсореальны и, как и реальные, располагаются в реальном пространстве. При псевдогаллюцинациях больной пытается объяснить себе и окружающим свои необычные способности и делает это в зависимости от своей религиозности, мистифицированности, уровня образования и культурной среды. - Критерий осознания характеризуется тем, что при истинных галлюцинациях, у больного нет осознания того, что он испытывает обманы восприятия. При псевдогаллюцинациях, больные, сохраняя чувственный компонент восприятия, осознают, что галлюцинаторные образы отличаются от реальных, часто понимают, что это отклонение от нормы. - Критерий направленности на психическое или физическое «Я». Истинные галлюцинации направлены на физическое «Я» больного, в то время как псевдогаллюцинации всегда адресованы к психическому «Я». - Критерий зависимости от времени суток. Интенсивность истинных галлюцинаций усиливается в вечернее и ночное время. Такой закономерности при псевдогаллюцинациях не омечается. Таблица 1. Клиническая характеристика истинных и ложных галлюцинаций. Признак Истинные галлюцинации О с о з н а н и е Имеет характер галлюцинаторного объективности и образа действительности, в сознании больного неотличим от образа реального восприятия Суждение о Убежденность в обычном спо собе запечатления способе «восприятия» галлюцинаторного образа о д н и м и з р е а л ь н ы х анализаторов И д е н т и ф и к а ц и я Полная, с отчуждением галлюцинаторного образа галлюцинаторного образа с реальным от субъекта Проекция Как правило, в галлюцинаторного образа ф и з и ч е с к и й материальный мир, в реальное пространство в пределах досягаемости анализатора Чувство «сделанности» Всегда отсутствует Актуальное поведение П о ч т и всегда (соответствие поведения наблюдается с о д е р ж а н и ю галлюцинаторных переживаний) Ложные галлюцинации Осознается как нечто субъективное и вместе с тем аномальное, весьма отличное от реальных образов, представлений, фантазий и истинных галлюцинаций Уверенность в необычном восприятии несуществующим анализатором («внутренним Я», «внутренним оком», «внутренним ухом» и т. п.) О т с у т с т в у е т , галлюцинаторный образ не сет в себе о собые качества, позволяющие субъекту отличить его от реального Как правило, в с у б ъ е к т и в н о е пространство, нередко вне поля досягаемости анализатора Почти всегда имеет место Поведение почти всегда диссоциировано с с о д е р ж а н и е м галлюцинаций Социальная уверенность (убежденно сть галлюцинанта в том, что окружающие видят те же самые образы) Галлюцинаторный образ несет угрозу Отмечается почти во всех Почти всегда отсутствует случаях Чаще жизни, здоровью и благополучию больного и его близких Су т оч н ы е ко л е б а н и я Как правило, в виде выраженности симптома у с и л е н и я галлюцинаторных переживаний, вплоть до галлюцинаторной загруженности в вечерненочное время Течение Чаще острое, о т н о с и т е л ь н о непродолжительное Чаще психической сфере пациента Как правило, отсутствуют Ч а щ е х р о н и ч е с ко е , подострое, затяжное Отграничение истинных галлюцинаций от ложных имеет огромное значение для нозологической предположительности заболевания. Истинные галлюцинации более характерны для экзогенных психических заболеваний, а псевдогаллюцинации чаще отмечаются при эндогенных расстройствах. О наличии у больного галлюцинаций можно узнать и по его поведению (во многих случаях, больные могут скрывать наличие галлюцинаций). При слуховых галлюцинациях, больной к чему-то прислушивается, разговаривает в пространство, закрывает уши руками. При зрительных ― куда-то всматривается, от чего-то отмахивается. Особенности поведения, связанные с галлюцинациями, принято называть объективными признаками галлюцинаций. Особую группу расстройств составляют так называемые психосенсорные расстройства, при которых нарушается не ощущение, непосредственно исходящее из органов чувств, а их синтез, т.е. при них не нарушено узнавание предметов, однако болезненным образом преобразуются их качества (цвет, форма, размер и т.д.). Психосенсорные расстройства проявляются: - Изменением цвета окружающих предметов (красное окрашивание – эритропсия, желтое - ксантопсия). - Метаморфопсии - искажение формы и поверхности предметов их размеров (увеличение – макропсия, уменьшение - микропсия, искривление - дисмегалопсии). - Гиперметаморфоз – отсутствие иерархической концентрации внимания. Все окружающее одинаково важно, находится в центре внимания. - Удвоение объектов. - Ощущение неустойчивости объектов, их падения. - Поворот окружающего на 90 или на 180 градусов - Нарушение восприятия времени – ускорение, замедление, остановка времени («время тенятся бесконечно», «время совсем остановилось») -Аутометаморфопсия (расстройство схемы тела) - изменение размеров, форм и числа отдельных частей тела («руки набухли и не умещаются под подушкой», «руки удлинились и свисают до пола», «голова не помещается в комнате»). К психосенсорным расстройствам относят также такие нарушения самосознания, как явления деперсонализации и дереализации. Деперсонализация – болезненное переживание пациентом собственной измененности, утраты самоидентичности, потери собственного «я». Дереализация – ощущение, что окружающий мир непонятным образом изменился, стал «нереальным», «чуждым», «искусственным», «специально подстроенным» (все вокруг серое, однообразное, как сквозь вуаль). В отличие от психосенсорных расстройств нарушения восприятия в данном случае не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути. Родственными дереализации считаются такие симптомы, как уже виденного (déjà vu) и никогда не виденного (jamais vu) – незнакомая обстановка кажется знакомой или знакомая кажется незнакомой, соответственно. Нарушения мышления. Мышление – это процесс психической деятельности, который является основным способом упорядочивания, структурирования картины мира, установления причинно-следственных связей между предметами и явлениями в человеческой жизни, познание их сущности. Опираясь на чувственное познание, мышление преобразует его, позволяя получить знания о таких свойствах и отношениях объектов, которые недостаточны ощущению и восприятию. Процесс мышления осуществляется в виде определенных интеллектуальных операций: анализ, синтез, сравнение, обобщение, абстрагирование и конкретизация. Анализ - мысленное расчленение предмета, явления, ситуации на отдельные составляющие его элементы, части, стороны. Сравнение – сопоставление объектов по выявленным в ходе анализа признакам и свойствам. Устанавливается тождество или различие. Абстрагирование – выделение одной или нескольких сторон явления, существенных в каком-нибудь отношении и отвлечение от всех остальных. Обобщение – операция, выявляющая признаки, общие для множества объектов или явлений, на основе которых возможно их группирование. Синтез – операция, результатом которой является полное и целостное знание предмета или явления. Конкретизация – рассмотрение данного конкретного явления в контексте общих закономерностей, выявление наиболее существенных свойств и связей с другими объектами и явлениями. Процесс мыслительной деятельности совершается в понятиях, суждениях и умозаключениях. 1. Понятие – это выработанные опытом и знанием человечества категории, отражающие суть (сущность) предметов и явлений, т.е. отражение в сознании существенных свойств предметов (дом, сад, цвет). Понятия разделяются на конкретные (названия предметов, действий), абстрактные (обозначение классовой и родовой принадлежности) и собирательные (лес, город). 2. Суждением называется высказывание, в котором содержится утверждение относительно какого-нибудь объекта (это яблоко красное, соловей – певчая птица). 3. Умозаключение ― логический вывод, вытекающий из имеющегося знания, выраженного в суждениях. Различают индуктивное умозаключение, когда общий вывод делается на основании ряда частных суждений (N испытывает головную боль и боль в области шеи, жалуется на общую слабость, поднялась температура – три частных суждения, и общий вывод, вытекающий из них – N болен). При второй разновидности ― дедуктивных умозаключениях, наоборот, из какого-то более общего положения, делается частный вывод (врачи – это специалисты, имеющие высшее медицинское образование, и работающие в больнице. M – имеет диплом медицинского университета и работает ординатором, следовательно, М ― врач). Количественные расстройства мышления: Замедление мышления (брадифрения) – уменьшение количества ассоциаций в единицу времени. Шперунг – обрыв мышления, связанный с остановкой ассоциативного процесса. Ускорение мышления (тахифрения) – характеризуется легкостью возникновения ассоциаций, их поверхностностью, стремительным переходом от одной мысли к другой. Качественные расстройства мышления: С нарушением целенаправленности мыслительного процесса: Обстоятельное мышление – излишнее застревание на несущественных деталях; Конкретизация – затруднение отделения главного и второстепенного; Резонерство – пустое, нецеленаправленное рассуждательство, бесплодное мудрствование; Персиверации – застревание на одной ассоциации; Символизм – проявляется в том, что в словах и действиях окружающих больной видит особый смысл, «знак». С нарушением логических законов: Паралогичность мышления – из правильных логических посылок больной выводит логически некорректные умозаключения; Разорванность – грамматическая структура речи не нарушена, но логической связи, смысла в содержании высказываний больного нет; Бессвязаность (инкогерентность) – полный распад речи, когда исчезает не только смысл, но и грамматическая конструкция фраз; Соскальзывание – переход от одной мысли к другой; Вербигерации – стереотипное повторение одних и тех же слов или словосочетаний с элементом вынужденности. Связанные с содержанием суждений: Неологизмы – выдуманные слова, смысл которых понятен только больному; Сверхценные идеи – доминирующие в сознании, возникающие на базе реальных фактов, значение которых резко преувеличено вследствие чрезмерного эмоционального реагирования на них. Благодаря эмоциональной насыщенности, они искажают реальность, хотя внешне правдоподобны; Навязчивые идеи (обсессии) – настойчиво возникающие в сознании больного мысли, появление которых он эмоционально переживает, т.к. считает их лишними и тягостными, пытается избавиться от них, однако не может сделать это самостоятельно. При обсессиях имеется критика к переживаниям. Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом – они, как правило, сопровождаются другими навязчивыми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми влечениями (компульсиями) и действиями (ритуалами); Бредовые идеи – ошибочные умозаключения, не поддающиеся коррекции, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающее сознанием больного, определяющие его поведение и склонные к дальнейшему прогрессированию. Таблица 2. Сравнительная характеристика бреда, сверхценных идей и навязчивостей. Критерии Бред Сверхценные идеи Навязчивости Истинные, Характер идей Ложные Истинные ложные или бессмысленные Критика Отсутствует Отсутствует Отсутствует, Достаточный, высокая Контроль вероятность поведения опасных и опасные и Снижен исключены поступков значение асоциальные поступки нелепых Диагностическое Отчетливая Пограничные Неврозы и другие состояния, психотические Органические и паронояльная состояния, мягкие эндогенные психопатия, варианты психозы субпсихотические эндогенных и варианты органических болезней заболеваний По степени завершенно сти системы бредовых умозаключений (патологиче ской системы доказательств) бред принято разделять на систематизированный и несистематизированный. Для систематизированного бреда характерна обширная система доказательств, «подтверждающих» лежащую в основе патологических идей фабулу. Все приводимые больным факты взаимосвязаны и имеют однозначную трактовку. По мере прогрессирования болезни, все большее число явлений действительности включаются в бредовую систему, а сам процесс мышления становится все более детализированным, при безусловной сохранности основной болезненной идеи. При наличии выраженной систематизации бреда следует предполагать более длительный, хронический характер психического расстройства. Для острых состояний чаще характерен несистематизированный бред. Этот же бред может отмечаться и при быстро прогрессирующих органических поражениях головного мозга, когда вместе с распадом психики (формированием слабоумия) распадается и ранее стройная система бредовых построений. Бред принято также разделять на так называемый первичный и вторичный (хотя, по мнению различных исследователей, это деление носит условный характер). При первичном бреде бредовые построения больного в первую очередь определяются расстройством сферы мышления, приводящим к неадекватной интерпретации реально существующих явлений (отсюда другое название этого бреда ― интерпретативный). Вторичный бред возникает на основе имеющихся нарушений других сфер психической деятельности, при наличии других психопатологических феноменов (галлюцинаций, аффективных нарушений, расстройств памяти и др.). Индуцированный бред ― своеобразное «заражение», передача имеющегося у первично заболевшего лица (индуктора) бредовых переживаний другому лицу, для которого индуктор является авторитетом (соседи по палате, родственники, друзья). При этом если индуцированный человек психически здоров, то он выполняет роль только «ретранслятора», и при прекращении общения с индуктором, эти идеи довольно быстро подвергаются разрушению. Резидуальный бред возникает после перенесенного состояния нарушенного сознания и строится на основе связанных с этим расстройств памяти (типа «островковых воспоминаний») т.е. к больному возвращается критика к перенесенному состоянию, но остаются «островки» некритичности. Например: больной после перенесенного делирия, во время которого он считал, что находится в секретной лаборатории, где проводят эксперименты по ампутации нижних конечностей, и вживлению металлических аналогов, через несколько дней, в беседе с врачом о своем состоянии, говорил: «доктор, я понимаю, что это было психическое расстройство, что все привиделось, что, на самом деле, я находился в психиатрической больнице. Все понятно. Только скажите, а куда отрезанные ноги относились?» Стадии формирования бреда: — трема — бредовое предчувствие, тревога, обнаружение источника формирования новой логической цепи; — апофена — формирование гештальта бреда — образование бредовой идеи, ее кристаллизация, иногда внезапное озарение; — апокалипсис — распад бредовой системы вследствие терапии или аффективного истощения. Динамика бреда. В процессе развития психического заболевания бредовые идеи претерпевают определенную эволюцию. Французский психиатр Маньян в результате многолетнего исследования выяснил, что если на бред не воздействовать лекарственными средствами, то он имеет следующую динамику: Бредовое продромальное состояние или бредовое настроение. Больной без всякой причины и повода чувствует сильнейший физический и психический дискомфорт, диффузную тревогу, связанную с реальными событиями и окружением, испытывает ощущение надвигающейся беды, несчастья, трагедии, настороженной подозрительности, внутренней напряженности. Этот период, являясь как бы предтечей бреда, длится от нескольких часов до нескольких месяцев. Кристаллизация бреда. У больного формируются бредовые идеи персекуторного характера. Кристаллизация бреда наступает по типу озарения. Внезапно, больной осознает, почему он плохо (беспокойно, тревожно) чувствовал себя на протяжении определенного периода, оказывается, на него воздействовали какими-то лучами из соседнего дома и пытались «сбить с толку» сотрудники иностранных спецслужб. Второй этап, как правило, длится многие годы, иногда десятки лет и даже всю жизнь больного. Формирование бреда величия. В мучительном обдумывании, почему преследуют и читают мысли именно его, а не любого другого человека, больной постепенно приходит к убеждению, что выбор пал на него, так как у него «светлая голова, необыкновенные способности, талантливейшие мозги» или он является боковой ветвью знаменитой династии физиков-ядерщиков. Так формируется бред величия с соответствующим пафосным поведением и нелепым стилем жизни. Больные периодически устраивают «великокняжеские приемы» или «собираются в космические экспедиции». Переход бреда на этап величия обычно свидетельствует о неблагоприятном течении эндогенного процесса. Распад бредовой структуры наступает после этапа бреда величия и свидетельствует о такой степени слабоумия, когда психика больного уже не в состоянии удерживать стройную, хотя и построенную по законам паралогики, бредовую структуру. Бред распадается на отдельные фрагменты, не определяющие уже стиль поведения больного. Так пациент, горделиво утверждающий, что он самый богатый человек на планете, через несколько минут, подобострастно просит у соседа по палате несколько рублей для покупки сигарет или подбирает окурки. При этом минутные эпизоды бреда величия со временем становятся все более редкими и могут возникать уже только как отблики на фоне конечного (апатикоабулического) состояния. Фабула бреда ― это сюжет, содержание бредовой мысли, эмоционально переживается больным. В соответствии с доминирующей эмоцией, выделяют три группы фабул (см. табл. 3). Таблица 3. Основные фабулы бреда и их клинические варианты. Персекуторный бред Депрессивный бред Бред величия Бред преследования Самоуничижения Богатства Воздействия Самообвинения Изобретательства Отравления Греховности Реформаторства Материального ущерба Ипохондрический Высокого происхождения Ревности Дисморфоманический Любовный Инсценировки Бред Котара Отношения Сутяжный 1. Бред персекуторный: преследования, отравления, материального ущерба, ревности, воздействия, отношения, колдовства (порчи), овладения. Последние три понятия составляют архаические формы бреда, содержание которых непосредственно вытекает из бытующих в обществе представлений. Бредовые идеи преследования, особенно на стадии их возникновения, часто сопровождаются тревогой, страхом, нередко выступают, как определяющий фактор поведения больного, что может обуславливать его опасность для окружающих и могут требовать неотложную госпитализацию в недобровольном порядке. Опасность усиливается, когда причиняемое, по мнению больного, «зло» находит конкретного носителя из ближайшего окружения. 2. Депрессивный бред может встречаться в следующих клинических вариантах: самообвинения, самоуничижения, греховности, злого могущества, ипохондрический, дисморфоманический, нигилистический. Каждый из этих вариантов может иметь свои особенности и фабулу. Однако все они существуют на фоне сниженного настроения. Диагностическую значимость имеет установление последовательности появления психопатологических феноменов: что является первичным – бредовые идеи соответствующего содержания или депрессивное настроение. Депрессивные идеи могут определять поведение больных и, соответственно, приводить к общественной опасности больного (в первую очередь для самого себя, т.к. возможны покушения на самоубийство). Наиболее интенсивный и сложный по содержанию депрессивный бред возникает при затяжных тревожных депрессиях. В этих случаях часто развивается бред Котара. Бред Котара характеризуется фантастическими идеями отрицания или громадности. При наличии идей отрицания больной сообщает об отсутствии у него моральных, интеллектуальных, физических качеств (нет чувств, совести, сострадания, знаний, способности чувствовать). При наличии соматопсихической деперсонализации, часто больные жалуются на отсутствие желудка, кишечника, легких, сердца и. т. д. Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутренних органов (высох мозг, атрофировался кишечник). Идеи отрицания физического «Я» называют нигилистическим бредом. Отрицание может распространяться на различные понятия внешнего мира (мир мертв, планета остыла, нет звезд, веков). Часто при бреде Котара больные обвиняют себя во всевозможных свершившихся или грядущих мировых катаклизмах (бред отрицательного могущества) или высказывают идеи о вечных мучениях и невозможности умереть (бред мучительного бессмертия). 3. Бредовые идеи величия всегда отмечаются на фоне повышенной самооценки больного. Высказывания больного о своих необыкновенных способностях, положении или деятельности приобретают грандиозный размах, а их неадекватность бросается в глаза любому человеку («я управляю земным шаром»). Идеи величия чаще всего характерны для более поздних стадий психического заболевания или для тяжелых, быстро прогрессирующих и приводящих к слабоумию органических поражений головного мозга. Нарушения памяти. Память — это способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить информацию. Память по латыни mnesis, поэтому процесс памяти носит название мнестического. В работе памяти можно выделить 4 относительно независимые функции: -запоминание; -сохранение; -узнавание; -воспроизведение. Различают непроизвольную память (запоминание происходит без усилий человека) и произвольную (при которой запоминание является результатом активного сосредоточения внимания и целенаправленной деятельности). Также память делится на: - Двигательную - Образную память - Зрительную - Эмоциональную память - Вербальную - Висцеральную. В зависимости от организации процессов памяти и длительности удержания информации различают: «непосредственный отпечаток» сенсорной информации (это система удерживающая довольно точную и полную картину мира, воспринимаемую органами чувств, длительность хранения – 0,1-0,5 сек.); кратковременную память (удерживаемая информация представляет собой не полное отображение событий, которые произошли на сенсорном уровне, а непосредственную интерпретацию этих событий, длительность несколько секунд, минут); долговременную память (срок хранения информации, обусловленный долговременной памятью, сравним с продолжительностью жизни человека). Количественные нарушения памяти ― дисмнезии. — Гипермнезия характеризуется непроизвольным наплывом воспоминаний прошлого, повышенной способностью к запечатлению, продолжительным удержанием информации и легкостью ее воспроизведения. Гипермнезии характерны для некоторых пароксизмальных расстройств, интоксикаций психоактивными веществами, гипоманий. Как моносимптом они могут быть у психически здоровых личностей, в частности, такая гипермнезия была у С. Рихтера, который через много лет помнил, как выглядела машина, в которой его много лет назад везли на выступление, и как выглядели руки мальчика, листавшего ему партитуру на выступлении. — Гипомнезия — ослабление памяти с трудностями запоминания, удержания и воспроизведения. Характерно для астенических состояний, депрессии, органических расстройств; — Амнезии — выпадение фрагментов памяти. Диссоциативная амнезия ― характеризуется забыванием эмоционально значимых травматических событий, является частным случаем экстремального вытеснения, как естественного свойства памяти перемещать воспоминание о травматическом событии в бессознательное. Воспроизведение воспоминания в этом случае возможно в ходе психоаналитического процесса или в гипнозе. Ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме, чаще — черепно-мозговой травме. Антероградная амнезия — выпадение событий, происходящих после стресса или черепно-мозговой травмы. Ретроантероградная – выпадение из памяти событий, происходивших до, во время и после острого периода болезни. Фиксационная амнезия — резкое ослабление или отсутствие способности запоминать, фиксировать текущие события. В связи с этим слабеет или утрачивается память о текущих, недавних событиях, но сохраняется способность полного вспоминания приобретенного ранее опыта. Невозможность фиксировать текущие события приводит к неспособности ориентироваться в месте и во времени (амнестическая дезориентировка). Такой больной плохо ориентируется в стационаре, не может запомнить персонал, окружающих больных, даты. Прогрессирующая амнезия характеризуется последовательным разрушением памяти от настоящего к прошлому, при этом события далекого прошлого помнятся лучше, чем события настоящего или ближайшего прошлого. Закон утраты памяти от настоящего к прошлому обозначается законом Рибо. Таким образом происходит нарушение памяти при большинстве органических атрофических расстройств головного мозга, в частности болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Воспроизведение следов памяти может быть нарушено в результате расстройств речи, в этих случаях пациент не может назвать предмет, потому, что не помнит, как он называется, но помнит, для чего он нужен (амнестическая афазия). Кроме того, воспроизведение памяти может быть нарушено в результате нарушения узнавания предмета (сенсорная афазия) или нарушения опознавания предназначения (смысла) предметов или явлений (семантическая афазия). 2) Парамнезии — это процессы искажения воспоминаний, они включают в себя: — конфабуляции — замещение участков выпавшей памяти фантазиями или фантастическими бредовыми построениями (конфабуляторный бред). В этих случаях пациент рассказывает о якобы совершенных им в прошлом подвигах, достижениях, богатстве или преступлениях. — псевдореминисценции — замещение участков нарушенной памяти фрагментом из иного участка прошлого, которое реально происходило с пациентом. Указанное воспоминание напоминает путаницу дат. — криптомнезии — пациенты приписывают себе воспоминания и сведения, полученные от других лиц, из литературных источников, телевидения. Иногда эти явления называют невольным плагиатом. Характерно для органических расстройств и бреда; — эхомнезии — ощущение, что происходящее ранее происходило в прошлом, или виделось в сновидениях и далее повторяется. У больных возникает ощущение, что это происходит уже не 2-ой, а в 3-ий, 4-ый раз. — палимпсесты — существует двоякое описание указанного симптома. Как кратковременное выпадение памяти при алкогольном токсическом опьянении с сужением сознания и при патологическом аффекте. Другое определение палимпсеста связано с одновременным воспроизведение двух равнозначных воспоминаний, которые приходятся на один и тот же период времени, при этом пациент колеблется, которое из них является существенным и реальным. Расстройства внимания Внимание – это избирательная направленность на тот или иной объект и сосредоточенность на нем, углубленность в направленную на объект познавательную деятельность. Различают следующие основные свойства внимания: объем - число поступающих сигналов или ассоциаций, которые одновременно удерживаются в поле ясного сознания; концентрация внимания - интенсивность его сосредоточения на объекте деятельности; избирательность – степень помехоустойчивости какого-либо вида деятельности; распределяемость – концентрация внимания не в одном, а в двух или большем числе разнородных фокусов; устойчивость – длительность, с которой выделенные вниманием процессы сохраняют доминирующий характер; переключаемость внимания – способность быстро выключиться из одних установок и включиться в новые. Также выделяют активное и пассивное внимание. Пассивное – привлекается сильным, новым, либо интересным раздражителем. Активное – субъект может намеренно сосредоточить внимание то на одном, то на другом объекте. Активное внимание, в отличии от пассивного, свойственно только человеку. К расстройствам внимания относят: Гипопрозексию (ослабление внимания) – снижение способности активно направлять и фиксировать внимание (рассеяность); Гиперпрозексия – усиление пассивного внимания. Чрезвычайная отвлекаемость и откликаемость на несущественные события. Особенно выраженная отвлекаемость называется гиперметаморфоз; Парапрозексия – нарушение внимания, когда напряженное ожидание блокирует способность вовремя заметить появление соответствующего объекта. Инертность внимания – неспособность к быстрому и частому переключению внимания с одного явления на другое; Патологическая прикованность – некоторые факты заслоняют в сознании больного все другие события. Расстройства интеллекта. Интеллект — интегративная психическая функция, включающая способность к познанию, уровень знаний и способность их использовать. Интеллект характеризуется, прежде всего, умением отделять второстепенное от существенного, формировать суждения, делать умозаключения, устанавливать взаимосвязи. Предпосылки интеллекта включают: память, внимание, объем знаний, умственную работоспособность. Слабость предпосылок интеллекта нарушает интеллектуальную деятельность. Основные синдромы нарушения интеллекта – олигофрения (малоумие) и деменция (слабоумие). Олигофрения – врожденное или рано приобретенное не прогрессирующее нарушение интеллекта, развившееся вследствие повреждения головного мозга до рождения ребенка или в первые 2-3 года его жизни. Традиционно принято разделять олигофрению по степени выраженности на идиотию, имбецильность и дебильность. Дебильность – легкая умственная отсталость со склонностью к конкретноситуационному мышлению. IQ варьирует от 70% до 50%. Резкое снижение способности к формированию отвлеченных понятий нивелируется у этих больных неплохой памятью, развитой речью и высокой способностью к подражанию. Люди с дебильностью нередко получают начальное или неполное среднее образование, учатся с трудом, преимущественно путем зазубривания материала. В большинстве случаев они могут освоить несложную профессию и работать под руководством наставника. Имбецильность – тяжелая умственная отсталость, при которой больные не способны к абстрактному мышлению. IQ от 50% до 20%. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений. Речь косноязычная (заикание, плохая артикуляция), словарный запас резко ограничен несколькими сотнями слов. Фразовая речь возможна не всегда, фразы односложные. Движения плохо координированы, неуклюжи, однако при настойчивом обучении удается воспитать у них навыки самообслуживания. В большинстве случаев имбецилы могут жить в своей семье. Настойчивая работа с ними позволяет достичь большей адаптации. Идиотия – наиболее глубокая степень умственной отсталости. IQ < 20%. Больные беспомощны, сознательная речь у них отсутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач), они не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфера неразвита. Некоторые больные не могут ходить, совершают лишь стереотипные движения (раскачивание). Психический дефект при идиотии нередко сочетается с множественными дефектами формирования внутренних органов. Следует отличать от олигофрении такой вид психического дизонтогенеза, как задержка психического развития (ЗПР). ЗПР связанна с замедлением созревания морфофункциональных систем мозга под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов и выражается незрелостью психической и психомоторной функции. Диагноз ЗПР следует ставить лишь до выравнивания или компенсации функции. Если этого не произошло, то диагноз ЗПР должен быть изменен на олигофрению. Деменция – приобретенный прогрессирующий или стойкий психический дефект, с преимущественным расстройством интеллектуальных функций. Проявляется нарушением внимания, памяти, мышления, ориентировки, понимания, счета, суждений, речи, способности к обучению. Если при олигофрении интеллект не достигает уровня взрослого человека, то при деменции интеллект снижается от нормального уровня. Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических заболеваниях – органических процессах, эпилепсии и шизофрении. Органическое слабоумие наблюдается при различных болезнях, приводящих к нарушению структуры мозга и массовой гибели нейронов (травмы, опухоли, сосудистые заболевания, алкоголизм, атрофические процессы и т.д.) Общими признаками всех этих заболеваний являются грубые расстройства памяти и выраженное снижение способности к пониманию. В зависимости от клинических проявлений различают синдромы тотального, лакунарного и концентрического (эпилептического) слабоумия. Тотальное слабоумие (паралитическое) – проявляется первичным повреждением способности к логике и пониманию действительности. Деменция характеризуется поражением всех сторон познавательной деятельности, расстройствами личности (вплоть до разрушения «ядра личности»), потерей спонтанности, утратой критики к своему состоянию. Нарушения памяти бывают очень грубыми, наблюдается прогрессирующая амнезия по типу Рибо. Страдают нравственные свойства личности: исчезают чувство долга, деликатность, ко р р е кт н о с т ь , ве ж л и во с т ь , с т ы д л и во с т ь . П р о и сход и т п о с т е п е н н о е растормаживание низших эмоций, связанных с инстинктами. Больные могут цинично браниться, обнажаться, мочиться и испражняться прямо в палате, бывают сексуально расторможены. Влечения повышаются. Особенно это касается аппетита, достигающего степени булимии. Больные неряшливы, не следят за своим внешним видом. Могут наблюдаться элементы регресса поведения — едят руками, подбирают объедки, ложатся одетыми на кровать, не спрашивая, берут еду и вещи у окружающих и т.п. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разрушается «ядро личности»). Причиной тотального слабоумия является непосредственное поражение коры головного мозга. Это могут быть диффузные процессы, например дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера и Пика), менингоэнцефалиты (например, сифилитический менингоэнцефалит — прогрессивный паралич), алкоголизм. Однако иногда небольшой патологический процесс в области лобных долей (локальная травма, опухоль, парциальная атрофия) приводит к сходной клинической картине. Могут проявляться неврологические расстройства: дизартрия, анизокория, вялая реакция зрачков на свет, миоз, асимметрия иннервации лицевого нерва, симптом Ромберга, анизорефлексия, повышение или, напротив, снижение сухожильных рефлексов. Парциальные виды деменции. Лакунарное слабоумие (дисмнестическое) – проявляется неравномерностью выпадения интеллектуальных функций с преобладанием расстройств памяти. Способность к образованию понятий и суждений нарушается значительно позже. Это затрудняет возможности приобретения новых сведений, но профессиональные знания и автоматизированные навыки могут долго сохраняться у таких больных. В сложной профессиональной деятельности они чувствуют беспомощность, но легко справляются с ежедневными домашними заботами. Характерно наличие критического отношения к своим недостаткам: пациенты стесняются несамостоятельности, извиняются за нерасторопность, пытаются (не всегда успешно) компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные мысли на бумаге. С врачом такие больные откровенны, активно предъявляют жалобы, глубоко переживают свое состояние. Ядро личности, самосознание, стиль поведения заметно не страдают, запас навыков и знаний сохраняется на уровне, обеспечивающем ориентировку в происходящем и самообслуживание. Изменения характера при лакунарном слабоумии довольно мягкие, основные формы поведения, привязанности, убеждения больных остаются прежними. Отмечаются некоторые заострения личностных черт. Так, бережливость может обратиться в жадность, недоверчивость — в подозрительность, замкнутость — в мизантропию. В эмоциональной сфере для больных с дисмнестическим слабоумием характерны сентиментальность, эмоциональное слабодушие, слезливость. Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые заболевания мозга: безинсультное течение атеросклероза и гипертонической болезни, диабетическая микроангиопатия, поражение системных сосудов при коллагенозах. Изменения в состоянии кровоснабжения мозга (улучшение реологических свойств крови, прием сосудорасширяющих средств) могут вызывать колебания состояния и короткие периоды некоторого его улучшения у данных больных. Следует учитывать, что тотальный и лакунарный тип деменций указывают на характерное сочетание психических расстройств, а не на локализацию повреждений в мозге. Концентрическое (эпилептическое) слабоумие – при эпилепсии, на поздних этапах болезни, нарушается память и способность к пониманию. Наряду с замедлением психических процессов, выявляются патологическая обстоятельность, склонность к детализации, утрата способности отличать главное от второстепенного. Происходит снижение словарного запаса, употребляются слова паразиты, многократные повторения, уменьшительно-ласкательные обороты. Отмечаются выраженные изменения личности с нарастанием эгоцентризма, сужение круга интересов, концентрация на собственных проблемах. Часто это приводит к полному неведению об общественно значимых событиях. Расстройства памяти носят избирательный характер: больные хорошо помнят наиболее важные для них лично факты (имена врачей, названия принимаемых ими лекарств, размер пенсии и день ее выдачи), однако совершенно не запоминают событий, не имеющих для них большого значения. При высокой взыскательности к окружающим и декларируемом стремлении к порядку сами пациенты могут не выполнять требований врачей, бывают грубы к младшему персоналу больницы и другим пациентам. В работе такие люди становятся педантичными, мелочными. Следует отметить, что слабоумие развивается лишь у 20% больных эпилепсией. Шизофреническое слабоумие – существенно отличается от слабоумия вследствие органических заболеваний. При шизофрении практически не нарушены процессы запоминания и понимания. Причиной низкой продуктивности и беспомощности становятся нарастающая пассивность и равнодушие. У больных отсутствует стремление к достижению результата. Это выражается в том, что они, не пытаясь ответить на вопрос врача, тут же заявляют: «Не знаю!». Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. Подчас значительный опыт и достаточные комбинаторные способности не могут актуализироваться в повседневной практической деятельности, вследствие аутистической оторванности, аспонтанности, апатии. Мышление отличается вычурностью, становится нецеленаправленным. На завершающих этапах болезни, длительное «бездействие» интеллекта приводит к постепенной утрате накопленного запаса знаний и навыков, которыми больные не пользуются. Эмоциональные расстройства. Эмоция – психическая функция, отражающая субъективное отношение человека к окружающему миру и к себе самому, путем изменения психофизиологоического состояния. Врач судит об эмоциональном состоянии человека по аффекту (в широком смысле этого слова), т.е. по внешнему выражению эмоций: мимике, жестикуляции, интонации, вегетативным реакциям. Аффект в узком смысле - яркое выражение эмоций с отчетливым невербальным компонентом Эмоции связаны с организацией и структурой нейрональной сети висцеролимбической системы. Социальное влияние активирует церебральные химические процессы, и это проявляется в эмоциях. Функции эмоций: - сигнальная (быстрая общая оценка ситуации); - коммуникативная (невербальное общение); - формирование поведения (оценка потребностей, контроль совести). Принято разграничивать эмоции по знаку (положительные, отрицательные), модальности (тоска, тревога, страх, обида, гнев, разочарование, скука, удовольствие и др.), по степени и характеру активации физиологических процессов (стенические, астенические) и по силе (сильные, слабые). Фоновая эмоция, отражающая обыденную жизнь называется настроением. Настроение характеризует внутреннее эмоциональное состояние субъекта; аффект – его внешнее выражение. Симптомы эмоциональных расстройств. Гипотимия - стойкое болезненное понижение настроения. Понятию гипотимия соответствует тоска, печаль, подавленность. Положительные эмоции при этом поверхностны, истощаемы или могут полностью отсутствовать. В отличие от естественного чувства печали гипотимия при психических заболеваниях отличается стойкостью. Гипертимия - стойкое болезненное повышение настроения. Приподнятое, праздничное, жизнерадостное настроение. Отрицательные эмоции мимолетны и нестойки или вовсе отсутствуют. Эйфория - состояние безмятежности со стремлением к созерцанию, но часто с активными действиями, которые характеризуются облегченностью. Мория – дурашливое, беспечное лепетание, смех, непродуктивное возбуждение у слабоумных больных. Дисфория - состояния немотивированной злобности, мрачности, угрюмости с ворчливостью, брюзжанием, вспышками раздражения. Тревога – неясное, недифференцированное чувство растущей опасности, напряженное ожидание трагического исхода. Амбивалентность – одновременное существование взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязанности и брезгливости). Апатия – состояние безучастности, равнодушия, безразличия, полной индифферентности к происходящему. Симптом болезненного психического бесчувствия – при этом симптоме эмоции фактически не исчезают, но больные испытывают тягостное чувство собственной погруженности в эгоистические переживания, считают, что они неспособны сопереживать кому-либо. Э мо ц и о н а л ь н а я л а б и л ь н о с т ь – ч р е з в ы ч а й н а я п од в и ж н о с т ь , неустойчивость возникновения и перемены эмоций по разным, часто сиюминутным причинам , иногда неизвестным и самому пациенту. Эмоциональная тупость – душевная холодность, черствость, бессердечие. Паратимия – инверсия эмоций, когда аффективные ре акции противоположны адекватным в данной ситуации. Патологический аффект – кратковременное психическое расстройство, в виде взрыва аффекта, возникающий внезапно после психотравмирующей ситуации и сопровождающийся помрачением сознания с последующей амнезией всего периода психоза. Следует отметить, что в основе расстройства при патологическом аффекте лежит сумеречное помрачение сознания. Патологический аффект рассматривается, как основание для признания больного невменяемым. Расстройства воли и влечений. Воля – способность к планомерной организованной деятельности, направленной на достижение результата, связанная с преодолением препятствий, требующая сосредоточения активного внимания. Волевая активность свойственна только человеку. Влечение ― неосознаваемый этап формирования потребности. Представленная в нем потребность либо не развивается, угасает, либо, становясь осознаваемой, реализуется в форме конкретного желания, мечты и т.п. Деятельность человека обусловлена 3 типами действий: Произвольные – сознательные, целенаправленные акты. Автоматизированные – также направлены на достижение поставленных целей, но не требуют сосредоточения активного внимания. Инстинктивные – удовлетворение витальных потребностей, совершаются по безусловно-рефлекторному типу. В основе нарушений инстинктивной деятельности лежат расстройства влечений, а в основе нарушений произвольной и автоматизированной деятельности лежат расстройства воли. Нарушение волевых побуждений: Гипобулия – снижение интенсивности и уменьшение количества побуждений к деятельности, сопровождающееся регрессом ее мотивов, гипокинезией, а также субъективным ощущением усталости, беспомощности. Абулия – отсутствие побуждений к деятельности и ее мотивов. Абулия часто сочетается с апатией, составляя при этом апато-абулический синдром. Гипербулия – патологическое увеличение интенсивности и количества побуждений к действиям и их мотивов, приводящее к гиперкинезии. Нарушения волевой активности могут быть на стадии борьбы мотивов, принятия решения, на этапе волевого действия. Так, неспособность принять решение, склонность к сомнениям, неуверенность в правильности действий свойственны психопатии психастенического склада. Решение действовать может приниматься мгновенно, без борьбы мотивов, под влиянием аффекта, минутного настроения или случайной прихоти, обнаруживая тем самым слабость контролирующей функции воли. Такая импульсивность поведения присуща психопатическим личностям возбудимого склада, пациентам с органическими поражениями головного мозга, наблюдаются также при психопатоподобных состояниях. Задержка волевого акта на стадии борьбы мотивов выражается амбивалентностью — сосуществованием полярных побуждений, из которых ни одно не будет реализовано или к моменту принятия решения время уходит. Нарушение влечений: Воля человека сдерживает влечения, руководит ими. Слабость воли растормаживает их, резко меняя поведение человека. В результате в клинической практике мы наблюдаем различные варианты патологических влечений. Парабулии – различные извращения влечений. Эта патология поведения вытекает из нарушения механизмов формирования мотивов. Мотив при этом не формируется, либо является неадекватным внутренней природе потребностей. Так извращение аппетита может проявляться перееданием (булимия), отказом от еды (анорексия), поеданием несъедобного (копрофагия, пикацизм). К нарушениям инстинкта безопасности (самосохранения) относится страх, агрессия и суицидальное по ведение. Страх — переживание человеком непосредственной опасности для жизни, здоровья или социального благополучия. В норме страх возникает в ситуации, реально угрожающей безопасности индивидуума. Появление болезненных страхов во многом зависит от способности оценивать ситуацию. Неадекватная оценка может повлечь страх там, где объективно для него нет оснований (умственная отсталость, сниженная самооценка, недостаток опыта, детский возраст, психическое заболевание). Часто встречаются преувеличенные или сверхценные страхи. Страх может возникать аутохтонно, то есть без внешних поводов — протопатический страх. Встречаются навязчивые, бредовые страхи, а также припадки эпилепсии в виде страха. Проявления страха многообразны, но основными являются две его формы: возбуждение и заторможенность. Возбуждение на высоте страха может принимать вид панического бегства, а заторможенность достигать степени ступора. Одной из форм страха является ипохондрия — страх за здоровье. Агрессия — поведение, направленное на устранение источника опасности, действительного или мнимого, В широком смысле агрессия — это установка личности на преодоление препятствий к достижению цели: настойчивость, упорство, твердость. Агрессия может быть пантомимической или экспрессивной (угрожающая поза), аффективной (гнев, злоба), вербальной (словесные угрозы), импульсивной (разрушительные действия), враждебной (целенаправленное нанесение вреда), инструментальной (является средством достижения иной цели), индуцированной (в толпе, которой внушен образ врага). Агрессивные тенденции у психиатрических пациентов встречаются не чаще, чем у здоровых индивидуумов. Агрессивность нельзя считать первичным, биологическим симптомом душевного заболевания. Большей частью агрессивные действия пациентов являются реактивными и выражают преморбидные установки личности. Самоубийство (суицид) — агрессия, направленная на себя, аутоагрессия. Нарушения инстинкта самосохранения могут проявляться обострением защитных реакций, повышенной настороженностью и готовностью к паническим реакциям. Ослабление рефлекса самосохранения – исчезновение реакции при возникновении реальной опасности, при болевом раздражении, извращение оборонительного рефлекса при психических заболеваниях проявляется в нанесении себе самоповреждений и суицидальном поведении. Половое влечение также может быть изменённым: либо резко повышенным (гиперсексуальность), либо пониженным (гипосексуальность). Описаны разнообразные извращения сексуального влечения: Гомосексуализм ― влечение к лицам своего пола, Педофилия ― влечение к несовершеннолетним, Геронтофилия ― половое влечение к пожилым людям, Эксгибиционизм ― страсть к обнажению, Садизм ― удовлетворение полового влечения путем причинения партнеру психологической или физической боли, Мазохизм ― стремление получать от полового партнера физическую боль или моральные страдания, Фетишизм ― использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения, Трансвестизм ― стойкое влечение переодеваться в одежду и принимать облик лица противоположного пола. Трансексуализм ― страстное желание переменить свой пол при помощи оперативного вмешательства. Каждое из патологических влечений может быть выражено в различной степени. Принято выделять: - обсессивное влечение ― предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией; - компульсивное влечение ― мощное чувство, по силе сравнимое с голодом или жаждой. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдерживать себя, но при неудовлетворении потребности у них возникает невыносимое чувство физического дискомфорта; - импульсивное влечение – непреодолимая тяга к действиям и поступкам, которые совершаются человеком незамедлительно, как только возникает болезненное влечение, без предшествующей борьбы мотивов и без этапа принятие решения. Таблица 4 Сравнительная характеристика клинических вариантов патологических влечений Критерии оценки Критиче ско е Обсессивное Компульсивное Импульсивные влечение влечение поступки Есть Есть Есть Есть Почти нет Нет Невозможно Высокая Всегда о т н о ш е н и е (борьба мотивов) Возможность волевого контроля Антисоциальное и вероятность н е л е п о е поведенние Среди видов импульсивных влечений наиболее распространены следующие: Клептомания ― импульсивное стремление к воровству. Дромомания ― непреодолимое стремление к перемене мест, бродяжничеству. Пиромания ― стремление к совершению поджогов. Гемблинг ― стремление к азартным играм. Дипсомания ― непреодолимое влечение к пьянству. Гомицидомания ― влечение к убийству. Мифомания — непреодолимая потребность к обману, мистификации окружающих. Копролалия — непреодолимое стремление употреблять в речи циничные ругательства. Встречается при синдроме Жиля де ля Туретта. Психомоторные нарушения. Под психомоторикой понимается совокупность сознательно управляемых двигательных действий, находящихся под волевым контролем. Психомоторные нарушения проявляются немотивированными, бездумными, близкими к гиперкинезам движениями и действиями, а также состояниями обездвиженности. Симптомы психомоторных расстройств могут быть представлены возбуждением (гиперкинезия), затруднением, замедлением выполнения двигательных актов (гипокинезия) и полной обездвиженностью (акинезия). Каталепсия, восковая гибкость при которой на фоне повышенного мышечного тонуса у больного возникает способность сохранять на длительное время приданную позу. Пассивная подчиняемость состояния, когда у больного не возникает сопротивление изменениям положения его тела, позы, положения конечностей, в отличие от каталепсии тонус мышц не повышен. Негативизм, характеризующийся немотивированным сопротивлением больного действиям и просьбам окружающих. Выделяют пассивный негативизм, который характеризуется тем, что больной не выполняет обращенную к нему просьбу; при активном негативизме больной выполняет противоположные требуемым действия. Негативизм может проявляться не только моторными актами, но и в речи. Так, больная говорит: “Сегодня не понедельник, не пятое февраля. Я не лежу в больнице, я не больная. Нет, я не здоровая. У меня мужа нет. Он был, но не сплыл, его не было, но он всплыл, зовут его не Иван...”. Негативистичные больные плохо вступают в контакт, могут вовсе не отвечать на вопросы, не разговаривать вообще — мутизм. Во время беседы сидят, отвернувшись в сторону, глядят в пол, не смотрят на собеседника, стискивают зубы, пытаются уйти. Негативизм может быть ге н е р а л и з о ва н н ы м и эл е кт и в н ы м , и з б и р ат е л ь н ы м . П р и тот а л ь н ом (генерализованном) варианте негативизм распространяется на всех окружающих и самые различные ситуации. Элективный негативизм выражен в отношениях с отдельными людьми и связан с относительно узким кругом ситуации. Негативизм, как упоминалось, может быть, не только к внешним воздействиям, но и к внутренним импульсам. Так, кататонический пациент не может пойти в туалет или же, будучи там, не в силах сделать то, что нужно, отчего бывает неопрятен мочой и калом. Не удается ему сглотнуть или выплюнуть слюну, и она переполняет ему рот — симптом псевдоптиализма Осипова. В норме негативизм наблюдается у детей в возрасте 3-4 лет — физиологический негативизм. Последний указывает на появление автономии, “самости” личности, знаменуя важный этап в развитии самосознания. Негативизм свойствен незрелым личностям, сосуществуя с повышенной внушаемостью, сопутствует различным болезненным состояниям. У кататоников, в отличие от прочих пациентов, лишен мотивации. Мутизм (молчание) – состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не дает понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими. Импульсивность, когда больные внезапно совершают неадекватные поступки, убегают из дома, совершают агрессивные действия. Стереотипии – многократное повторение одних и тех же движений. Эхопраксия – повторение жестов, движений и поз окружающих. Эхолалия – повторение слов и фраз окружающих. Парамимия – несоответствие мимики больного поступкам и переживаниям. Вербигерация - повторение одних и тех же слов и фраз. Миморечь, мимоговорение – несоответствие по смыслу ответов задаваемым вопросам. Заикание – затруднение в произношении отдельных слов или звуков, сопровождающееся нарушением плавности речи. Дизартрия – смазанная, запинающаяся речь. Затруднения при правильной артикуляции звуков. Дислалия – косноязычие – расстройство речи, характеризующееся неправильным произношением отдельных звуков. Олигофазия – обеднение речи, малый запас слов. Логоклония – спастическое многократное повторение отдельных слогов слова. Брадифазия – замедление речи как проявление заторможенности мышления. Афазия – нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь или пользоваться словами или фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного полушария головного мозга, при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха. Парафазия – проявления афазии в виде неправильного построения речи. Акатофазия – нарушение речи, употребление сходных по звучанию, но не подходящих по смыслу слов. Логорея – неудержимость речи больного, сочетающаяся с его быстротой и многословием, с преобладанием ассоциации по созвучию и контрасту. Ступор ― обездвиженность, оцепенение. Различают следующие виды ступора: кататонический — включает обездвиженность, мутизм и повышение мышечного тонуса; депрессивный — (“мрачное оцепенение”) — двигательное торможение, связанное с депрессией; психогенный — обездвиженность, возникающая в ответ на действие шоковой психической травмы; галлюцинаторный — обездвиженность, развивающаяся под влиянием императивных галлюцинаций; бредовый — оцепенение, являющееся бредовой формой поведения и др. Паракинезии (парапраксия) ― манерность, вычурность, карикатурность движений и действий. Больные гримасничают, говорят ломаным языком, принимают неестественные позы, по-особому ходят (например, только на пятках), необычным образом выполняют какие-либо действия (например, шапка снимается рукой, протянутой под коленом). Искажение формулы движений и действий носят в данном случае характер неокинезии. Двигательное возбуждение — (гиперкинезия) у психически больных является признаком обострения заболевания. Выраженность гиперкинезии обычно тем больше, чем острее психоз. Однако иногда встречаются тяжелые психозы с возбуждением, ограниченным пределами постели. Возбуждение относят к продуктивным расстройствам. Наблюдаются различные виды: депрессивное — (меланхолический раптус) связано с состоянием мучительной, непереносимой тоски, безысходного отчаяния; тревожная ажитация — немотивированное двигательное беспокойство, связанное с состоянием тревоги и аффективного напряжения; маниакальное — повышение двигательной активности, свойственное маниакальным состояниям; галлюцинаторное и бредовое ― обусловлено галлюцинациями и бредом; эпилептиформное ― связано с приступом глубокой дисфории, психогенное — паническое возбуждение, наблюдающееся при аффективношоковых реакциях, кататоническое — двигательное возбуждение с преобладанием моторных и речевых стереотипий. ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. НЕВРОТИЧЕСКИЕ и НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ СИНДРОМЫ. Это состояния, проявляющиеся функциональными (обратимыми) непсихотическими расстройствами, при этом не нарушается правильная оценка реальных событий, своего состояния и поведения. Невротические синдромы развиваются у больных, страдающих неврозом (психогенным расстройством). Неврозоподобные расстройства (псевдоневротические состояния) - класс нервно-психических нарушений, внешне напоминающих неврозы, но не обусловленных психогенными воздействиями. Неврозоподобные расстройства подразделяют на две группы. Первая ― процессуальные неврозоподобные расстройства, имеющие место при прогрессирующих эндогенных заболеваниях. Во вторую группу входят непроцессуальные неврозоподобные расстройства, возникающие при резудиальноорганической патологии мозга (астенические, фобические, депрессивнодистимические, истериоформные, сенестопатические-ипохондрические, моносимптоматические – тики, заикание, энурез/энкопрес). Многие симптомы, наблюдаемые при невротических и неврозоподобных синдромах сходны. Это быстрая утомляемость с чувством психологического и физического дискомфорта, сопровождающаяся тревогой, беспокойством с внутренней напряженностью, усиливающаяся при малейших поводах. Так же наблюдается эмоциональная лабильность и повышенная раздражительность, ранняя бессонница, отвлекаемость внимания и.т.д. Важными диагностическими признаками, на основании которых можно отличить неврозоподобное состояние от невроза, является отсутствие связи его с психотравмирующими конфликтными ситуациями и меньшая эффективность психотерапевтических воздействий. Несмотря на это, процесс постановки диагноза с выяснением этиологии заболевания (невротическое психогенное или неврозоподобное) может занять достаточно долгое время и потребовать клинического обследования и динамического наблюдения. АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АСТЕНИЯ) — состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна. Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со снижением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллектуальной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-нибудь одном. Больные досадуют на свою несостоятельность. Одни делают перерывы в работе, но кратковременный отдых не улучшает их самочувствия. Наряду с повышенной утомляемостью и непродуктивностью интеллектуальной деятельности при астении всегда утрачивается психическая уравновешенность. Больной легко теряет самообладание, становится раздражительным, вспыльчивым, ворчливым, придирчивым, вздорным (раздражительная слабость). Настроение легко колеблется. И неприятные, и радостные события нередко влекут за собой появление слез. Часто наблюдается гиперестезии, т.е. непереносимость громких звуков и яркого света. Также астении почти всегда сопутствуют вегетативные нарушения и расстройства сна, которые в начальном периоде астении проявляются трудностью засыпания, поверхно стным сном с обилием тревожных сновидений, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания, ранним пробуждением. После сна не чувствуют себя отдохнувшими. Астения — самое общее и наиболее часто встречающееся психическое расстройство. Его можно встретить при любом психическом и соматическом заболевании. Она часто сочетается с другими невротическими синдромами. Астению необходимо дифференцировать с депрессией. Во многих случаях различить эти состояния очень трудно, в связи с чем, используется термин астенодепрессивный синдром. ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс психических, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, часто возникает у незрелых, инфантильных, эгоцентричных личностей после психической травмы. Часто это личности художественного склада, склонные к позерству, лживости, демонстративности. Такие лица стремятся всегда быть в центре внимания и быть замеченными окружающими. Им все равно, какие чувства они вызывают у окружающих, главное, что бы никого вокруг не оставить равнодушным. Психические расстройства проявляются, прежде всего, неустойчивостью эмоциональной сферы: бурными, но быстро сменяющими друг друга чувствами возмущения, протеста, радости, неприязни, симпатии и т.д. Мимика и движения выразительны, чрезмерно экспрессивны, театральны. Характерна образная, нередко патетически-страстная речь, в которой на первом плане находится “Я” больного и стремление любой ценой убедить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать. Всегда события излагаются таким образом, что у слушающих должно создаться впечатление, что сообщаемые факты — истина. Чаще всего излагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в ряде случаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме оговора. Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко они в нее верят, как в непреложную истину. По следнее обстоятельство связано с повышенной внушаемо стью и самовнушаемостью больных. Истерическая симптоматика может быть любая и появляется по типу «условной желаемости» для больного, т.е. приносит ему определенную выгоду (выход из тяжелой ситуации, уход от действительности). Другими словами можно сказать, что истерия это – «бессознательное бегство в болезнь». Большой истерический припадок встречается очень редко, и обычно при истерическом синдроме, возникающем у лиц с органическими поражениями центральной нервной системы. Обычно же двигательные расстройства при истерическом синдроме ограничиваются тремором конечностей или же всего тела, элементами астазии-абазии — подкашивание ног, медленное оседание, трудность ходьбы. Встречаются истерическая афония — полная, но чаще частичная; истерический мутизм и заикание. Истерический мутизм может сочетаться с глухотой — сурдомутизм. Также можно встретить истерическую слепоту, обычно в форме выпадения отдельных полей зрения. Псевдопарезы, псевдопараличи, гипестезия, анестезия, которые отражают "анатомические" представления больных о зонах иннервации. Поэтому расстройства захватывают, например, целиком части или целую конечность на одной и другой половинах тела. Наиболее выражен истерический синдром при истерических реакциях в рамках психопатий, истерическом неврозе и реактивных состояниях. В последнем случае истерический синдром может смениться состояниями психоза в форме бредоподобных фантазий, пуэрилизма и псевдодеменции. ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) — психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивости (т.е. непроизвольно возникающих в сознании тягостных и неприятных мыслей, представлений, воспоминаний, страхов, влечений, действий, к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять). Как правило, наблюдается у тревожно-мнительных личностей в период астении и воспринимается больными критично. Навязчивости при обсессивном синдроме могут ограничиться одним какимнибудь видом, например, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умственной жвачки, навязчивыми страхами (фобиями) и т.д. В других случаях одновременно сосуществуют самые различные по своим проявлениям навязчивости. Возникновение и продолжительность навязчивостей различны. Они могут развиваться исподволь и существовать непрерывно длительное время: навязчивый счет, явления умственной жвачки и т.д., а могут появляться внезапно, продолжаться короткий период времени, в ряде случаев возникать сериями, напоминая тем самым пароксизмальные расстройства. Обсессивный синдром, при котором навязчивые явления возникают в форме отчетливых приступов, нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами: побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом, тахи- или брадикардией, ощущением нехватки воздуха, усиленной перистальтикой кишечника, полиурией и т.д. Могут наблюдаться головокружения и ощущения дурноты. Обсессивный синдром представляет собой частое расстройство при пограничных психических заболеваниях, расстройствах зрелой личности (обсессивно-компульсивное расстройство личности), при депрессиях у тревожномнительных личностей. ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ― ипохондрия проявляется патологически преувеличенными опасениями за здоровье, поисками или уверенностью в наличии какого-либо заболевания, при отсутствии объективных признаков последнего. Структура ипохондрического синдрома включает разнообразные нарушения. Ипохондрическая фиксация внимания. Сосредоточенность внимания на патологических ощущениях, возможных причинах их возникновения. Больные стремятся учесть любые, включая самые незначительные, отклонения от того, что, по их мнению, соответствует нормальному состоянию здоровья. Характерна абсолютизация представлений о здоровье — последнее рассматривается как идеальное состояние, исключающее нарушения. Тревога, страхи, панические реакции, связанны с общими расстройствами самочувствия, отдельными проявлениями или идеями о природе предполагаемого заболевания. Ипохондрические эмоции, носят локальный характер и будто бы не распространяются на другие объекты: “Плохое настроение потому, что болит, если не болит — настроение нормальное”. Могут возникать острые ипохондрические кризы со страхом смерти, растерянностью, ажитацией. К опасениям за свое здоровье присоединяется беспокойство за окружающих, в первую очередь, близких людей. Ипохондрическая детализация мышления. Жалобы значительной части пациентов тщательно разработаны, все обстоятельства заболевания сообщаются с чрезвычайным обилием подробностей. Нередко жалобы систематизированы в соответствии с имеющейся концепцией болезни, насыщены медицинской терминологией. Больные выделяют главные симптомы и побочные, группируют их, устанавливают между ними причинно-следственные отношения и объединяют порою в очень замысловатые структуры. Происходит сдвиг интересов в сторону активного изучения медицинской информации. Постепенно растет убежденность в собственной медицинской осведомленности. Появляется иногда нескрываемое недоверие к врачам и обычным методам лечения, больные стремятся на прием к наиболее авторитетным, по их мнению, специалистам, добиваются новейших методов обследования и лечения. Некоторые больные сохраняют всю документацию, получаемую из лечебных учреждений, где они были, запросы, копии жалоб и ответы на них, вырезки из газет, журналов, создают собственный “архив” болезни. Ипохондрические пациенты нередко становятся регулярными подписчиками специальной литературы, некоторые обзаводятся приличными домашними медицинскими библиотеками, на что иногда тратятся значительные суммы из скромного семейного бюджета. Нарушения активности и поведения отражают одностороннюю ориентацию деятельности в плане поддержания и восстановления здоровья. Поведение может быть различным, что отражает глубину и тяжесть ипохондрических расстройств: от частых обращений за медицинской помощью, в том числе экстренной, до разработки собственных систем самолечения или использования знахарских рекомендаций и методов парамедицины. Радикальным изменениям подвергается образ жизни: ограничиваются контакты, социальная активность, тщательно регламентируются питание, режим дня, сон и т. д. Больные могут это делать и с целью профилактики возможных расстройств — “ипохондрия здоровья”. Если им удается своими способами “вылечиться”, они стремятся тиражировать эти методы и упорно домогаются общественного признания. Продуктивные психопатологические явления включают разнообразные нарушения коэнестезии (сенестезии сенестопатии, другие расстройства элементарной чувствительности), обсессивно-фобические явления, реактивные и аутохтонные аффективные сдвиги, сверхценные идеи, сверхценный бред, бредовые идеи ипохондрического содержания, отравления, одержимости, воздействия, парафренный бред. АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ. Эти синдромы являются выражением следующего, более глубокого уровня расстройства психической деятельности. При аффективных синдромах наступает изменение работы головного мозга на диэнцефальном уровне, регулирующего биотонус организма, настроение и темп психических процессов. Аффективные (эмоциональные) синдромы — психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания) и апатоабулическим синдромом. ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ Типичная депрессия характеризуется триадой основных признаков: Снижением настроения (гипотимия). Снижением двигательной активности (моторная заторможенность). Замедлением темпов мышления (идеаторная заторможенность). Угнетенное, подавленное настроение у больных сочетается с утратой интереса к окружающему. Они испытывают тяжесть «на душе», в области груди, шеи, в голове, чувство тоски или душевной боли, которую они переживают, как более мучительную, чем боль физическую. Депрессивный тоскливый аффект (при достаточной его выраженности) захватывает поле сознания, всецело определяя мышление и поведение больных, которые утрачивают интерес к окружающему, во всем видят плохое для себя предзнаменование, источник неудачи и страданий, весь мир воспринимают в мрачном свете. Внешний вид больных соответствует их тяжелому душевному состоянию: поза согбенная, голова опущена, выражение лица скорбное, взор потухший. Двигательная заторможенность обычно достаточно выражена. Больные малоподвижны, большую часть времени лежат или сидят в характерной согбенной позе. В одних случаях двигательная заторможенность менее выражена, в других — резко, достигая предельной степени в виде депрессивного «ступора», время от времени прерываемого взрывом двигательного возбуждения — меланхолическим раптусом. Двигательная заторможенность, как, впрочем, и вся депрессивная симптоматика, будучи ярко выраженной в утренние часы, к вечеру заметно ослабевает. Бросается в глаза выраженное замедление ассоциативных процессов, мышления. Больные молчаливы, говорят мало, тихим голосом, на вопросы отвечают с большой задержкой, чаще одним коротким словом, иногда лишь кивком головы. Аппетит может быть резко снижен. Отсутствует либидо, у женщин развивается аменорея. Подавленное настроение, идеомоторная заторможенность сочетается с соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами. Как отражение остроты состояния наблюдается периферическая симпатикотония. Описывается характерная триада Протопопова: тахикардия, расширение зрачка, и запор. При дальнейшем углублении депрессии могут возникать различные по содержанию бредовые идеи. В одних случаях возникает ипохондрический бред на фоне тоскливого или тревожно-тоскливого настроения. Больные утверждают, что страдают неизлечимой болезнью (сифилисом, раком) и жалуются на слабость и бессилие. Иногда больные заявляют об изменении, истончении и атрофии их внутренних органов: пищевод истончился, желудок не переваривает пищу, кишечник «остановился», таким образом, постепенно развивается бред Котара (нигилистический бред). Суицидные мысли — наиболее опасный симптом депрессивных состояний. Ему обычно предшествует более легкое расстройство этого рода — мысли о нежелании жить, когда больной конкретных планов покончить с собой еще не имеет, но не сожалел бы, если бы ему пришлось расстаться с жизнью по независящим от него обстоятельствам. Это как бы пассивный этап суицидных мыслей. Суицидные мысли встречаются при депрессиях часто, но значительно реже реализуются ввиду двигательной заторможенности и пассивности больных. Этот не всегда высказываемый, но часто переживаемый симптом является абсолютным показанием для госпитализации больных. В основу классификации депрессивных синдромов должна быть положена их аффективная структура, поскольку именно она в наибольшей степени определяется патогенетическими механизмами болезненного состояния и, соответственно, служит критерием для выбора адекватной терапии. Основные варианты депрессивного синдрома, встречающиеся в клинической практике: - тревожно-депрессивный, при котором наряду с тоской отчетливо выражена тревога, может сопровождаться двигательным возбуждением в виде ажитации; - меланхолический, при котором ведущим и наиболее выраженным аффектом является тоска, значительно выражена идеомоторная заторможенность; - апатическая депрессия, при которой тоска и тревога выражены слабо, и в клинической картине выступает на первый план общее снижение активности всех психических процессов, отсутствие желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение силы побуждений. - адинамическая депрессия, на первый план в клинической картине выступают повышенная слабость, вялость, бессилие, невозможность выполнения умственной и физической работы при сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности. - анестетическая депрессия характеризуется преобладанием симптомов психической анестезии ― утратой эмоциональных реакций на окружающее. - депрессивно-деперсонализационный вариант, характеризуется сочетанием депрессивной симптоматики с расстройствами самосознания (изменение, отчуждение, раздвоение «я», снижение или утрата эмоционального резонанса). Представленная типология простых депрессий не исчерпывает всего их многообразия, наряду с классическими клиническими картинами, наблюдаются состояния, которые трудно отнести к определённому типу депрессий в связи с их значительной изменчивостью и полиморфизмом проявлений. К сложным депрессиям относятся сенестоипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями, кататоническими расстройствами. Особое место среди депрессивных состояний занимает ларвированная (маскированная, соматизированная, вегетативная, депрессия без депрессии), при которой субдепрессивное состояние сочетается с выраженными вегетативносоматическими расстройствами, интенсивность которых как бы затушевывает гипотимию, что позволяет обозначить такого рода депрессии как скрытые. Число таких скрытих депрессий в 10-20 раз превышает число явных. Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения: болевые ощущения в области сердца, могут сопровождаться иррадиацией боли, как при стенокардии, различные нарушения ритма сердечной деятельности, вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня артериального давления, снижение аппетита, поносы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудосно-кишечного тракта и т.д. Очень часто встречаются патологические болевые ощущения (невралгии, зубная боль, головные боли, псевдоревматические артралгии), нарушения биологического ритма (бессонница, гиперсомния). Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму и диэнцефальные пароксизмы, «маски» в форме вегет ативных расст ройств: синдром вегетососудистой дистонии, головокружение, нейродермит, кожный зуд. Такие связанные с депрессией соматические расстройства называют депрессивными эквивалентами. Первоначально такие больные лечатся у врачей самых разных специальностей, и поступают под наблюдение психиатров спустя продолжительные периоды времени. О психической обусловленности соматических нарушений свидетельствуют положительные результаты терапии антидепрессантами. Что поможет в диагностике маскированной депрессии? Больной длительно, но безрезультатно лечится у различных врачей; врачи не находят у больного какого-либо соматического заболевания или ставят малоопределенный диагноз (например, «вегето-сосудистая дистония»); аутохтонность и сезонность возникновения симптомов; часто ухудшение состояния в утренние часы; отсутствие эффекта от соматической терапии и хороший терапевтический эффект от антидепрессантов. МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Характеризуется триадой основных симптомов: Повышение настроения. Повышение двигательной активности. Ускорение темпа мышления. Все переживания больных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у них нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не воспринимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуется только в радужных красках. Правда, веселое и доброжелательное настроение больных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежелание больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающими и т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишь вспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными миролюбивым тоном. Собственное физическое самочувствие представляется больным превосходным, ощущение избытка энергии — постоянное явление. Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает переоценка своих возможно стей — профе ссиональных, физиче ских, связанных с предприимчивостью и т.д. Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым или сиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко перескакивают от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного предмета разговора. Наблюдается повышенная отвлекаемость внимания больных на всякие внешние, даже незначительные раздражители. При усилении речевого возбуждения, одна мысль, не успевая закончиться, уже сменяется другой, вследствие чего, высказывания становятся отрывочными (скачка идей). Речь перемежается шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами. Ассоциации поверхностны (по созвучию). Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гиперемированно, при разговоре, изо рта часто вылетают брызги слюны. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Как у мужчин, так и, в большей степени, у женщин усиливается половое влечение. Для маниакальных больных характерны нарушения сна. Сон становится кратковременным (4-5 часов), утром они чувствуют себя отдохнувшими, бодрыми. АПАТО-АБУЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В беседе выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб. Апато-абуличе ский синдром служит проявлением негативной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулии являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно — от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апато-абулического синдрома — органическое поражение лобных долей мозга, (травма, опухоль, атрофия и др.). ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ проявляется систематизированным монотематическим бредом, не сопровождающимся галлюцинаторными расстройствами. Это могут быть бредовые идеи изобретательства, реформаторства, преследования, ревности. Бред развивается постепенно, на основе одностороннего истолкования реальных жизненных событий, которые связываются и приводятся в упорядоченную систему взглядов, приобретающую в сознании больного значение доминанты. Все происходящее преломляется через призму этих взглядов, соответственно оценивается, принимается или отвергается. Больные с паранойяльным синдромом отличаются стеничной аффективностью и большой активностью в плане реализации своих "изобретений", разоблачения неверности супруги, борьбы со своими «преследователями» и т. д. Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с повышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения. В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в первую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с паранойяльным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и способна завершиться внезапным нападением на мнимых противников. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно свидетельствует о достаточно систематизированном бреде. Больным с паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления — так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при изложении содержания бредовых идей. Паранойяльный бред, как правило, плохо поддается лечению. П А РА Н О И Д Н Ы Й С И Н Д РО М в с т р еч а е т с я н а и б ол е е ч а с то и характеризуется: Несистематизированным политематическим бредом. Обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже - обонятельных или тактильных галлюцинаций). Явлениями психического автоматизма. Наиболее часто встречается бред преследования, так же в содержании бреда представлены идеи отношения, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. Тематика бреда, содержание галлюцинаций и характер психических автоматизмов тесно связаны между собой. Этот синдром наблюдается как в рамках острых психотических приступов (острый параноид), так и при хронических психических заболеваниях. Параноидный синдром может протекать на фоне измененного депрессивного настроения или тревоги и сопровождаться бредовыми идеями соответствующего содержания. В таких случаях говорят о депрессивно-параноидном или тревожнопараноидном синдромах Параноидный синдром лечится успешнее, чем паранойяльный. СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА или КАНДИНСКОГОКЛЕРАМБО. Ядром психической картины служат: бред физического воздействия, психические автоматизмы, псевдогаллюцинации. Выделяют три вида психических автоматизмов: 1) ассоциативный (идеаторный, идеовербальный,); 2) сенсорный (сенестопатический, чувственный); 3) двигательный (моторный, кинестетический); Идеаторные психические автоматизмы проявляются в наплывах мыслей (ментизм), "разматывание" воспоминаний, "похищение" мыслей больного или их "озвучивание", "вкладывание" ему чужих "сделанных" мыслей, чувство открытости мыслей больного для окружающих и "чтения" его мыслей другими, "эхо-мысли". К указанным симптомам примыкают явления сенсорного автоматизма (чувство сделанности, навязанности извне биологических процессов) Может проявляться насильственными изменениями в аффективной сфере — "делают настроение", "вызывают радость, злобу, печаль, страх, восторг" и т.д. Сенсорный автоматизм проявляется возникновением, чаще во внутренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопровождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной целью воздействием извне — бред физического воздействия. Больные сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натяжения, боли, холода, жжения и т.д. К сенсорному автоматизму относится также и воздействие на физиологические отправления организма больного: вызывают половое возбуждение, извращают аппетит, обоняние, вкус, задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание. Двигательный (моторный) автоматизм — убежденность больных в том, что совершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизвольные жесты или мимиче ские движения, возникают мгновенно проходящие со стояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроизвольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизм сопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обусловлены воздействием извне. Больные говорят о действии гипноза, специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п. Иногда наблюдается убежденность больных в том, что их настроение меняется под воздействием внешней силы. Псевдогаллюцинации — "ядерное" расстройство синдрома КандинскогоКлерамбо. Псевдогаллюцинации сопровождаются бредовой убежденностью в том, что их возникновение обусловлено вмешательством внешней, посторонней силы — бред воздействия. Воздействие на психические процессы называют бредом психического воздействия. Источником воздействия являются различные приспособления, названия которых отражают существующий уровень технического развития: электричество, радио, лучи рентгена, атомная энергия и др. Воздействие производится с целью нанести больному вред, значительно реже с благожелательной целью — перевоспитать, укрепить волю, подготовить к будущему и т.п. Последующее усложнение идеаторных автоматизмов связано с появлением "мысленных, внутренних диалогов", "мысленных, беззвучных разговоров умом", "телепатического мысленного общения", "передачи мыслей", затрагивающих самые различные, в том числе и интимные, стороны жизни больных. Чаще такие "разговоры" неприятны, временами мучительны и сопровождаются депрессивным аффектом. (Так пациент 28 лет слышит голоса, считает, что спец. службы с помощью специального прибора воздействуют на него на расстоянии с целью его вербовки. «Они передают мне в голову, с помощью магнитных волн, послания в которых угрожают убить меня, если я не соглашусь работать на них. А сейчас до того дошли, что управлять мной начинают, всякие знаки через меня передают, шифровки. Особенно утром начинаю ощущать, как в мысли мои залезают и воруют их, а то и свои идеи вкладывают. Очень мучительное ощущение»). П А РАФ Р Е Н Н Ы Й С И Н Д РО М — п р ед с т а вл я е т с о б о й с оч е т а н и е фантастического бреда величия с более или менее систематизированным бредом преследования или воздействия. Бредовые идеи сопровождаются слуховыми галлюцинациями или псевдогаллюцинациями, а также психическими автоматизмами. Нередко наблюдаются и обманы памяти в форме фантастических конфабуляций. Больные считают себя повелителями мира, приписывают себе бессмертие, божественное происхождение, утверждают, что написали под псевдонимами книги всех великих писателей и т.д. С этими грандиозными идеями величия связано и содержание конфабуляций - воспоминания о космических полетах, жизни в античном мире. При парафренном синдроме наряду с бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мессианства, высокого происхождения, эротического содержания. Больные внешне становятся высокомерны, многозначительны, загадочны, эйфоричны. Развитие парафренного синдрома — свидетельство хронизации и прогрессирования заболевания. Чаще всего парафренный синдром встречается при шизофрении. Изредка, хроническая конфабуляторная парафрения возникает при психозах травматического, интоксикационного (чаще алкогольного) и сифилитического генеза, а также при старческих психозах, чаще при старческом слабоумии. (Пациент 48 лет утверждает, что он сын Господа, новый мессия. «Я есть сын Божий и в моей власти судьба человечества. Только я смогу определить судьбу Земли... Мне с неба приходит высшая сила, энергия. Она спускается от солнца и входит в меня через левую руку. Кстати именно с помощью этой энергии я спас мир в 19 веке, когда был спослан с небес в лице Папы Римского, чтобы победить чуму»). ГАЛЛЮЦИНОЗ — состояние обусловленное наплывом галлюцинаций, как правило, одного вида, не сопровождающееся помрачением сознания. К галлюцинозам относят психопатологические состояния, при которых у больных имеет место полная или частичная критика к обманам восприятия. В зависимости от вида галлюцинаций или псевдогаллюцинаций выделяют слуховые (вербальные) и значительно более редкие — зрительные, тактильные галлюцинозы; по особенностям развития — острые и хронические. Острые развиваются внезапно и сопровождаются выраженным аффектом; хронические характеризуются однообразием галлюцинаций, их малой актуальностью для больного, монотонностью аффекта. Зрительные галлюцинозы в практике общей психиатрии встречаются редко и могут свидетельствовать о локальном неврологическом поражении головного мозга. Вербальный галлюциноз. Это состояние близкое к параноидному синдрому. Однако, если в структуре параноида, ведущее значение имеют процессы бредообразования, т.е. расстройства на уровне мышления, то при галлюцинозе главная роль принадлежит расстройствам восприятия в виде постоянных или периодически возникающих, чувственно ярких и обычно множественных вербальных галлюцинаций. Их содержание определяет настроение и поведение больного и может служить отправным пунктом для формирования бреда, который в таком случае будет иметь вторичный характер. Содержание словесных галлюцинаций может быть моно- и политематичным, например, только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, увещевание и т.д. В тех случаях, когда существуют истинные словесные галлюцинации, — "голоса" локализуются обычно в пределах "слуховой досягаемости" — на улице, на чердаке, на лестнице, за дверью и т.п. При слуховом псевдогаллюцинозе "голоса", "умственные, мысленные разговоры", локализуются или в голове, или в неопределенном по отношению к больному пространстве. Реже встречаются галлюцинозы, связанные с другими анализаторами. Например тактильный галлюциноз, который выражается в появления постоянных мучительных парестезий или зуда в коже в различных частях тела. Эти патологические ощущения больные приписывают мельчайшим живым существам (насекомым, «червякам», иногда - каким-то еще неизвестным науке кожным паразитам), находящимся под кожей, размножающихся там и передвигающихся по организму. Для уничтожения паразитов больные часто прибегают к различным способам "самолечения" порой нелепым и небезопасным. Поскольку тактильные галлюцинации могут дать основу для формирования бредовых идей, о каком-либо кожном заболевании, синдром нередко называют «дерматозойным бредом». Галлюцинозы встречаются при самых различных психических болезнях, как соматически обусловленных, так и эндогенных (шизофрения), особенно часто данный синдром рассматривается в рамках алкоголизма (алкогольный вербальный галлюциноз). Больной 53 лет, злоупотребляет алкоголем в течение 20 лет, установлен диагноз: Синдром зависимости от алкоголя. 3 стадия. Постоянная форма употребления. Два месяца назад появились «голоса», которые оскорбляют его, обвиняют в пьянстве, «говорят, что он человек без воли», обсуждают его действия и поступки: «Опять вчера напился пьянь. Все пьешь и пьешь, а если не прекратишь, то умрешь». Долгое время искал, откуда исходят эти голоса, потом смирился с ними, пытается не обращать на них внимания. Слуховой псевдогаллюциноз свойственен, почти исключительно, шизофрении. СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кататония) — симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме кататонического ступора, или в форме кататонического возбуждения. Кататония может быть люцидной (не сопровождается помрачением сознания) и онейроидной (сопровождается онейроидным помрачением сознания). Одна из важных особенностей кататонического синдрома — сложный, противоречивый характер симптоматики: мы можем наблюдать одновременное сочетание, казалось бы, взаимоисключающих симптомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно тоническое напряжение мускулатуры. В психиатрической литературе зачастую раздельно описываются состояния кататониче ского ступора и кататониче ского возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно переплетаться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем 3 группы симптомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии. В основе указанных синдромов лежат расстройства психической деятельности, достигающие еще более глубокого уровня и захватывающие, вслед за эмоциональной сферой и познавательными процессами, подсистему волевой регуляции поведения или психомоторику, что проявляется в разнообразных парабулических симптомах. Кататоническое возбуждение проявляется нецеленаправленным стремлением к движению (в отличие от наблюдающегося в маниакальных состояниях стремления к деятельности). Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность); в них много однообразия (стереотипии), повторения жестов, движений и поз окружающих (эхопраксия). Мимика больных не соответствует их поступкам и настроению (парамимия). Речь чаще всего бессвязна, сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повторением одних и тех же фраз и слов (вербигерация); повторяются также слова и высказывания окружающих (эхолалия). Таблица 5 Дифференциально-диагностические признаки маниакального и кататонического возбуждения Возбуждение Признаки маниакальное кататоническое Острое, иногда импульсивное Двигательное возбуждение преобладает над речевым Нелепо-парадоксальны, стереотипны, манерны Начало Постепенное Соотношение между речевым и двигательным возбуждением Двигательные проявления Речевое возбуждение преобладает над двигательным Экспрессивно выразительны Насыщено жаждой Лишено мотивированной деятельности (деятельное деятельности возбуждение) Часто разорвана, типичны речевые Ускорена, голос сиплый стереотипии, голос с необычными модуляциями Живая, соответствует Не всегда соответствует содержанию содержанию высказываний высказываний Часто (наряду с другими Отсутствует кататоническими симптомами) Апатия либо нелепоЭйфория либо парадоксальная гневливость аффективность Двигательная активность ограничена в Характерно стремление пространстве, пределами покинуть пределы постели, угла, палаты; палаты, отделения, войти больные не стремятся к в контакт с контакту с окружающими окружающими, напротив, часто избегают его Характер возбуждения Речь Мимика Негативизм Эмоциональный фон Поведение больных Может наблюдаться рифмованная речь. На задаваемые вопросы следуют несоответствующие смыслу этих вопросов ответы (миморечь, мимоговорение). С большим постоянством отмечается активный или пассивный негативизм, реже пассивная подчиняемость или амбивалентность, признаки усиления и извращения инстинктивных действий. Кат атониче ско е возбуждение сопровождается различными аффективными расстройствами экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием. Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется внезапно на короткое время полным молчанием. Кататонический ступор характеризуется повышением мышечного тонуса (кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах, затем переходит на шейные и затылочные, далее на мышцы плеч, предплечий, кистей рук и в самую последнюю очередь на мышцы ног. Повышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способностью больного сохранять приданное его телу вынужденное положение (восковая гибкость, каталепсия), одним из проявлений её является симптом воздушной подушки: если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в приподнятом положении. Частым симптомом кататонического ступора является пассивная подчиняемость: у больного отсутствует сопротивление изменениям положения его конечностей, позы и другим производимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не только состояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пассивной подчиняемости. При ступоре может наблюдаться противоположное расстройство — негативизм, который проявляется немотивированным противодействием больного словам и особенно действиям лица, вступающего с ним в общение. Существует несколько форм негативизма. При пассивном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы, а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, обследовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса. Активный негативизм ― выполнение других действий, вместо предлагаемых или прямо противоположных. Таблица 6 Дифференциально-диагностические признаки истерического и кататонического мутизма Признаки Причина возникновения Мутизм Истерический Кататонический Психогенные факторы Эндогенные факторы Нарушения речи Поведение больных Сопутствующая симптоматика Не являются выражением речевого негативизма, а представляют собой как бы крайнее усиление афонии. Больные делают усилие, чтобы заговорить, и демонстрируют невозможность это сделать. Восстановлению речевой деятельности иногда предшествует заикание Характерно живое эмоциональное отношение к своему состоянию. Больные, не смущаясь. Указывают на дефект речи, не будучи в состоянии говорить, они охотно пишут; стремятся к контакту с окружающими Другие истерические проявления, однако, мутизм обычно выступает на первый план Больной не высказывает никакого желания говорить. При выходе из кататонического состояния дефекта речи не наблюдается Отсутствие живых эмоциональных реакций. Больные не указывают на дефект речи, не пишут; избегают контакта с окружающими Другие кататонические проявления, причем двигательные признаки преобладают над негативистической молчаливостью Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражаться мутизмом — отсутствием речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступором часто находятся в характерных позах: в положении лежа на боку, в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль туловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больные натягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым — симптом капюшона Останкова. Кататонический ступор сопровождается соматическими расстройствами: больные худеют, наблюдаются симптомы авитаминоза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей отмечается отечность. На коже могут возникать эритематозные пятна. Постоянны нарушения секреторных функций: слюнотечение, повышенная потливость, себорея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсутствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давление снижено. ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Двигательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих. Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуместными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать, бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные отказываются садиться есть за обеденный стол, едят стоя, в других случаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, хватают еду руками, чавкают, отплевываются, отрыгивают. Больные то веселы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, рыдать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивными. Речь часто в той или иной степени бе с с вя з н а , м оже т с о п р о в ож д ат ь с я н е ол о г и зм а м и , и с п ол ь з о ва н и е м малоупотребительных слов и вычурных по конструкции фраз, эхолалией. В других случаях больные распевают скабрезные частушки или сквернословят. В структуре гебефренического синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые расстройства. Гебефренический синдром существует в развернутом виде у больных молодого возраста. Чаще всего гебефренический синдром встречается при шизофрении; изредка при эпилепсии в состояниях измененного сознания, психозах связанных с ЧМТ, реактивных и интоксикационных психозах. СИНДРОМЫ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ Клинического определения термина "помрачение сознания" нет. Существуют только психологические, физиологические и философские определения сознания. Трудность клинического определения связана с тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особенностям синдромы. Ясное, бодрствующее сознание – состояние, при котором, человек в состоянии правильно ориентироваться в собственной личности (аутопсихическая ориентировка), месте, времени, ситуации, окружающих лицах (аллопсихическая ориентировка). Синдромы нарушенного сознания – это наиболее глубокая степень дезорганизации психической деятельности. При них происходит одновременное нарушение всех психических функций, включая способность к ориентировке в месте, времени, и окружающей обстановке, а иногда и в собственной личности. Главным признаком синдромов нарушенного сознания является утрата связи больного с окружающим. В то же время всем синдромам нарушенного сознания свойственен ряд общих черт. Первым дал их перечень K.Jaspers, 1965. Критерии диагностики состояний расстроенного сознания: 1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием; 2) различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно; 3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями; 4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания; сохраняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, значительно реже — фрагменты событий окружающего. Синдромы выключенного сознания, при которых психическая деятельность до крайности редуцируется или полностью прекращается. Синдромы помраченного сознания, при которых в изолированном от внешнего мира мозге продолжается интенсивная психическая деятельность. СИНДРОМЫ ВЫКЛЮЧЕННОГО СОЗНАНИЯ. В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии выключенного сознания: обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга. 1. ОБНУБИЛЯЦИЯ — "облачность сознания", "вуаль на сознании". Реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжаются минуты, в других, например, при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют продолжительные сроки. 2. ОГЛУШЕНИЕ — снижение ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения — повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания. Задаваемые им вопросы больные воспринимают не сразу и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Ответы односложные. Двигательная активность снижена: больные малоподвижны, движения совершаются ими медленно; отмечается двигательная неловкость. Всегда обеднены мимические реакции. 3. СОПОР — сопровождается полным прекращением психической деятельности. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и изредка голосовые реакции. 4. КОМА — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители. Выпадают не только условные, но и безусловные рефлексы: реакция зрачков на свет, мигательный рефлекс, корнеальный рефлекс. Синдромы выключенного сознания встречается при интоксикациях (алкоголь, угарный газ и т.д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недостаточность), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях центральной нервной системы. СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕННОГО СОЗНАНИЯ. ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ (делирий) — помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение. Делирий протекает с нарушением ориентировки во времени и окружающем. Ориентировка в собственной личности сохранена. Наблюдаются множественные иллюзии и истинные галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные). Больные испытывают тревогу, страх. Наблюдается двигательное возбуждение, поведение, как правило, соответствует содержанию галлюцинаций, чаще устрашающих. Действия имеют оборонительную или агрессивную направленность. В состоянии делирия наблюдаются все признаки расстройства сознания. Больные настолько погружены в галлюцинаторные переживания, что не сразу слышат обращенную к ним речь. Приходится говорить громче или повторять фразу несколько раз. Предметы реальной обстановки так преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза наблюдается частичная амнезия: лучше запоминаются галлюцинаторные образы и плохо — реальные события. Течение делирия характеризуется рядом особенностей. Хотя этот психоз возникает остро, но симптомы нарастают в определенной последовательности. Для полного формирования психоза требуется от нескольких часов до 2 суток. Непосредственное его начало обычно связано с приближением вечера и ночи. В развитии делирия выделяют несколько этапов. Ранними признаками начинающегося психоза являются нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее повышение чувствительности (гиперестезия). Больные страдают бессонницей, так как их беспокоят случайные звуки, несущественные детали обстановки. Если они пытаются заснуть, то перед глазами сразу же возникают яркие, пугающие образы (гипнагогические галлюцинации), немедленно заставляющие их проснуться. Иногда галлюцинации продолжаются и сразу после пробуждения (гипнопомпические галлюцинации). Тревога все более нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей обстановки (рисунок обоев, обивка мебели, трещины на полу и пятна на скатерти) в конкретные фигуры и образы. Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из стены; пятна принимаются за мелких жучков; полосы на обивке кресла складываются в лицо, оно начинает улыбаться и гримасничать (парейдолические иллюзии). В этом периоде можно выявить готовность пациентов к возникновению галлюцинаций с помощью симптомов Липмана. Первые галлюцинаторные образы нередко представляют собой сплетающиеся полосы (пучки веревки, свисающая с потолка стружка, серпантин, клочья паутины, клубки змей). Затем возникают более сложные галлюцинации: комната заполняется людьми или животными. Больные пытаются защититься от них, выгоняют их из квартиры, стараются схватить их руками, размахивают ножом. Наконец, развернутая картина делирия приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу или в винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как не видят реальных предметов обстановки. Этот период характеризуется чрезвычайным страхом и резким психомоторным возбуждением. Типичная продолжительность делирия — несколько (2-5) дней. Все это время у пациента отсутствует сон. Хотя днем он ведет себя значительно спокойнее, может лежать в постели в состоянии легкой дремоты, однако при расспросе оказывается, что галлюцинации сохраняются. Вечером самочувствие ухудшается, появляются все новые обманы восприятия, нарастает психомоторное возбуждение. Прекращение делирия критическое: больной засыпает и после 8-12 ч. глубокого сна просыпается без признаков психоза. Некоторое время может сохраняться резидуальный бред, однако такие ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят без специального лечения. При типичном течении, больной может много рассказать о пережитых обманах восприятия, однако не помнит реальных событий, происходивших в это время. Лучше запоминается начало психоза. Причиной возникновения делирия бывают самые разные экзогенные и соматогенные заболевания (интоксикации, инфекции, лихорадочные состояния, ЧМТ, ожоговая болезнь, сосудистая недостаточность). Неблагоприятное развитие может повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — профессионального и мусситирующего. Профессиональный делирий (делирий занятости, бред занятий) — делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда, питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего — отпуск товаров, шитье, работа на кассовом аппарате и т.д. Двигательное возбуждение при профессиональном делирий происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно сопровождается или произнесением отдельных слов или же является "немым". Речевой контакт часто невозможен. Иногда удается получить односложный ответ. Его содержание отражает патологические переживания. Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред) — делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели. Больные что-то снимают, стряхивают, ощупывают, хватают. Эти действия часто определяют словом "обирание". Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общение с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. И в части случаев заканчивается летальным исходом. В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свойственными первой и второй стадиям, и продолжается около суток, говорят об абортивном делирии. В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей частотой при и н то кс и ка ц и я х ) д е л и р и й м оже т с о п р о в ож д ат ь с я в е ге т ат и в н ы м и и неврологическими нарушениями. Из вегетативных расстройств отмечаются тахикардия, тахипное, потливость, колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повышению, а из неврологических симптомов — мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагм, симптом Маринеску. При тяжелых делириях, в первую очередь при мусситирующем, артериальное давление падает, возможно развитие коллаптоидных со стояний, часто отмечается выраженная гипертермия центрального происхождения, наблюдаются симптомы обезвоживания организма. Среди неврологических симптомов отмечаются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы орального автоматизма, глазные симптомы (нистагм, птоз, стробизм, неподвижный взгляд), атетоидные и хореоформные гиперкинезы. Чаще всего делирий сменяется астенией, в тяжелых случаях может развиться Корсаковский синдром. ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ (онейроид, онейроидное помрачение сознания, сновидное помрачение сознания) — грезоподобное помрачение сознания с наплывом фантастических зрительных псевдогаллюцинаций. Нарушается ориентировка во времени, окружающей обстановке. Ориентировка в собственной личности сохраняется. Это более глубокое помрачение сознания, чем делирий. Наблюдается обычно при шизофрении. Переживания больных отличаются значительно большей сложностью и фантастичностью: сцены войн, мировых катастроф, перелеты на другие планеты, путешествия на «машине времени» в далекое прошлое, пребывание в раю, аду и.т.д. Иллюзорные образы воспринимаются не как факты реального мира, а как явления, принадлежащие иным, недоступным обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации). Нередко больные мысленно участвуют в удивительных приключениях, однако, имеют возможность как бы наблюдать за собой со стороны. Их поведение при этом никак не отражает всего богатства переживаемых фантастических событий. Движения пациентов представляют собой проявления кататонического синдрома — стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковую гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна (разорванность), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить нарушения в ориентировке. При онейроиде возможен симптом двойной ложной ориентировки, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и одновременно участниками невероятных фантастических событий («посланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания», и пр.). Часто наблюдаются ощущения стремительного движения, перемещения больших масс: больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может и растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза — нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации служат основой отрывочных несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный. По выходе из психоза амнезия больше выражена, чем при делирии. Пациенты могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события. АМЕНЦИЯ (аментивный синдром, аментивное помрачение сознания) — форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью. Возникает при тяжелых и длительных соматических и инфекционных заболеваниях. Начинается с глубокой астении, затем наступает истощение. Больной дезориентирован. Речевой контакт невозможен. Мышление у больных бессвязное, речь состоит из отдельных слов, слогов, нечленораздельных звуков. Часто наблюдаются персеверации. Настроение больных изменчиво — то подавленнотревожное, то несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное. Могут быть обманы восприятия, больные к чему-то прислушиваются. Двигательное возбуждение на ограниченном пространстве, обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, движениями: больные вертятся, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности. Вступить в словесное общение с больными не удается. По отдельным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у них аффекта недоумения и смутного сознания своей беспомощности — симптомов, постоянно встречающихся при растерянности. Продолжительность аменции может составить несколько недель и месяцев. Период аментивного состояния полностью амнезируется. При выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существующей астенией, или психоорганическим синдромом. Внешне больные с аменцией выглядят как тяжелые соматические больные (заострившиеся черты лица, бледные, истощенные, с низкой температурой, низким артериальным давлением). В настоящее время чаще встречается астеническая спутанность. Больные тревожны, настроение снижено, растеряны, не удерживают в памяти тему разговора. Наблюдаются частые персеверации, перескакивают с одной темы на другую. Могут появляться несистематизированные идеи особого значения, однако через несколько минут высказывают критику к бреду. Внешне выглядят истощенными, бледными, характерен акроцианоз, гипергидроз, у женщин – аменоррея. Как правило, в этот период больные худеют, несмотря на достаточный прием пищи. Выход из астенической спутанности через астению. СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ является типичным эпилептиформным пароксизмом. Для психоза характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое (иногда внезапное) прекращение и полная амнезия всего периода нарушенного сознания. Сумерки развиваются внезапно. Ориентировка нарушается полностью. Больные отключаются от реальности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. В части случаев сохраняются последовательные, чаще — сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме. Длящийся минуты амбулаторный автоматизм называют фугой, или трансом; амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна, — сомнамбулизмом или лунатизмом. Больные совершают автоматизированные движения (идут куда-нибудь, перетаскивают мебель, приводят в порядок одежду). В ряде случаев больные в сумеречном помрачении сознания совершают крайне опасные агрессивные действия. В таких случаях после прояснения сознания может наступить депрессивная реакция на совершенный поступок и его последствия. Эти нелепые и опасные действия больных, а также иногда их отрывочные выкрики во время совершения таких действий свидетельствуют о том, что сумеречные расстройства сознания могут сопровождаться галлюцинаторнобредовыми переживаниями. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться преходящим, резким обеднением психической деятельности, в связи с чем, больные кажутся слабоумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Сумеречное помрачение сознания длится обычно минуты— часы и сопровождается полной амнезией. Таблица 7 Дифференциально-диагностические признаки эпилептического и истерического сумеречных расстройств сознания Признаки Начало Отражение реальной обстановки в сознании больного Поведение больного Последующая амнезия Динамика симптомов под воздействием психотерапии и внешних раздражителей Сходство и эпизодичность проявлений у одного и того же больного Сумеречное расстройство сознания эпилептическоеистерическое Внезапное, без видимых Обусловленное внешних причин психогенной травмирующей ситуацией Не всегда выключено Чаще всего полностью полностью (сужение выключено, сознания) воссоздаваемая ситуация психогенно мотивирована Без проявлений Драматически насыщено, театральности, театрально, наигранности; в речи, выразительно, весьма мышлении экспрессивно; обнаруживаются брадифрении нет вязкость, тугоподвижность, инертность; создается впечатление брадифрении Всегда, если выход из Не всегда. Возможно сумеречного состояния устранение амнезии был критическим. внушением в состоянии Устранить амнезию гипноза внушением в состоянии гипноза невозможно Отсутствует или Возможна незначительно выражена Наблюдается Не наблюдается Истерические проявления Обычно отсутствуют Возможны другие реакции истерического типа в рамках расстроенного сознания (например, явления мимоговорения и другие симптомы псевдодеменции) ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА Пароксизм ― кратковременное, внезапно возникающее и резко прекращающееся болезненное состояние, склонное к повторному появлению. ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЕ ПАРОКСИЗМЫ К судорожным синдромам относятся пароксизмально возникающие и, как правило, столь же внезапно прекращающиеся состояния с судорожными явлениями, сопровождающиеся в большинстве случаев помрачением сознания. Проявление судорожного синдрома крайне разнообразно: от большого развернутого судорожного припадка до рудиментарных ретропульсивных припадков, характеризующихся нистагмоподобными подергиваниями глазных яблок и миоклоническими судорогами век. Тщательное исследование каждого из вариантов судорожного синдрома нередко является решающим для диагностики многих органических заболеваний. Эпилептический большой припадок. В развитии большого судорожного припадка выделяют несколько этапов. Припадку нередко предшествуют предвестники и аура (к фазам судорожного припадка не относятся). Тоническая фаза начинается с внезапной, молниеносной потери сознания и резкой тонической судороги, во время которой больной падает как подкошенный с искаженным гримасой лицом, причем падение совершается чаще всего ничком, реже навзничь или в сторону. Во время падения больной издает своеобразный резкий крик, связанный с судорогой мышц голосовой щели. После падения больной продолжает находиться в состоянии тонической судороги, причем вследствие повышенного тонуса мышц голова запрокидывается назад, руки, согнутые в локтях, прижаты к груди, кисти согнуты, пальцы сжаты в кулак, нижние конечности согнуты в коленях и тазобедренных суставах и прижаты к животу или разведены в стороны и согнуты в коленных суставах. Иногда во время тонической фазы наблюдается иное положение конечностей: руки вытянуты вперед, позвоночник выгибается назад в ретрофлексии, кисти принимают форму "руки акушера". При некоторых положениях конечностей создается угроза переломов: так, резкое разведение в сторону нижних конечностей может привести к перелому шейки бедра, ретрофлексии позвоночника — к перелому поясничных или грудных позвонков и т.д. Обычно наблюдаются прикус языка, прикус внутренней поверхности щеки. Иногда при судорожном сжатии челюстей может произойти травматическая ампутация кончика языка, особенно если тоническая фаза началась во время разговора или если в момент ее развития язык оказался высунутым. В связи с тонической судорогой дыхательной мускулатуры, мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса и диафрагмы дыхание приостанавливается и вслед за первоначальной бледностью кожных покровов развивается резкий цианоз; на короткое время прекращается сердечная деятельность. Во время тонической фазы по причине резкого тонического сокращения мускулатуры сфинктеров никогда не бывает непроизвольного мочеиспускания и дефекации; вместе с тем у мужчин нередко происходит эрекция и даже эякуляция семени вследствие тонического сокращения соответствующей мускулатуры. Наблюдается тотальная арефлексия. Утрата сознания весьма выражена, никакие самые сильные и интенсивные раздражители не вызывают ответной реакции (кома). Этим объясняются тяжелые травмы, ожоги, увечья, получаемые больными во время припадка. Продолжительность тонической фазы — до 20-30 секунд. Клоническая фаза следует за тонической. Ритмические и симметричные подергивания начинаются в веках и дистальных фалангах пальцев. Нарастая в своей интенсивности, судороги распространяются на мышцы конечностей, туловища, шеи, головы. После такой генерализации судороги затухают. Амплитуда сгибательно-разгибательных движений верхних конечностей, при таких судорогах, достаточно большая, нижних — более ограничена. Голова ритмически поворачивается в сторону, глаза вращаются, язык периодически высовывается, нижняя челюсть совершает жевательные движения, на лице возникают разнообразные гримасы, связанные с клонической судорогой жевательной мускулатуры. Во время клонической фазы у больных наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, а также повышенное потоотделение, гиперсекреция слюны и отделяемого слизистых оболочек бронхов. Выделяющаяся у больных изо рта пенистая жидкость представляет собой смесь накопившейся и сбившейся в полости рта слюны с секретом из бронхов, крови от прикуса языка или слизистой оболочки щеки. К концу клонической фазы, которая продолжается от 1 до 3 мин, частота и амплитуда клонических подергиваний урежаются, начинает восстанавливаться дыхание, уменьшается цианоз. Однако и после завершения клонической фазы у больных могут наблюдаться некоторое повышение мышечного тонуса и задержка дыхания, определяющаяся биохимическими сдвигами в течение припадка. Фаза помраченного сознания (выход из комы). В одних случаях, коматозное состояние с арефлексией, резким расслаблением мускулатуры и потливостью, а также нарушением дыхания, сменяется состоянием глубокого оглушения, которое в свою очередь, через состояние обнубиляции, переходит в ясное сознание или сон. В других ― оглушение, которому предшествовала кома, трансформируется в сумеречное расстройство сознания с резко выраженным эпилептиформным возбуждением, которое может быть более или менее продолжительным, а в некоторых случаях затягивается до нескольких дней. Вслед за полным выходом из припадка у одних больных отмечается чувство облегчения, иногда сопровождающееся некоторой эйфорией, у других, наоборот, возникает чувство разбитости, повышенной физической и психической утомляемости. Может наблюдаться пониженное настроение с оттенком раздражительности, чувством крайнего неудовольствия, иногда гневливости. Таблица 8 Дифференциально-диагностические признаки эпилептического и истерического припадков Признаки Начало Отражение в сознании предшествующей психологической ситуации Аура Инициальный крик Падение Изменение цвета кожи лица Мимика Реакция зрачков на свет Прикусывание языка Непроизвольное мочеиспускание Характер припадков у одного и того же больного Последовательность фаз припадка Острая эпизодическая олигофазия Потеря сознания Припадок эпилептический истерический судорожный Внезапное, без видимых Быстрое, психогенно внешних причин обусловленное Отсутствует Имеется Возможна Наблюдается Больной падает, где бы ни находился Резкое побледнение, затем цианоз вследствие асфиксии Судорожные сокращения мышц лица лишены психологически понятного содержания, значения Отсутствует В части случаев Отсутствует То же Больной падает так, чтобы не разбиться Очень частое Фотографически сходный Отсутствует Выражает страдание, боль, страх, восторг Не нарушена Не наблюдается То же Фотографического сходства не бывает Потеря сознания, падение, тонические, затем клонические судороги, кома, сопор, оглушение Закономерной последовательности не наблюдается Характерна Не наблюдается Полная (во время припадка) Как правило, частичная Амнезия после припадка Продолжительность припадка Пирамидные симптомы Как правило полная От 30 с до 2 мин Возможны Частичная От нескольких минут до нескольких часов Не наблюдаются Эпилептическое состояние (status epilepticus). Это серия больших эпилептических припадков, следующих один за другим. Частота припадков бывает нередко настолько велика, что больные не приходят в себя и находятся в коматозном, сопорозном или оглушенном состоянии длительное время. Эпилептическое состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Во время эпилептического состояния нередко наблюдаются подъем температуры, учащение пульса, падение АД, резкая потливость, слабость сердечно-сосудистой деятельности, отек легких и мозга. Повышается содержание мочевины в сыворотке крови и белка в моче. Появление перечисленных расстройств — прогностически неблагоприятный признак. Адверзивный судорожный припадок. Как и классический эпилептический припадок, адверзивный приступ начинается с тонической фазы, однако в этом случае развертывается более медленно и обычно ей не предшествует аура. Своеобразен поворот тела вокруг продольной оси: вначале наблюдается насильственный поворот глазных яблок, затем в ту же сторону поворачиваются голова и весь корпус, больной падает. Наступает клоническая фаза, которая не отличается от таковой большого эпилептического судорожного припадка. Развитие адверзивного припадка связано с органическим поражением лобных долей головного мозга, причем при левосторонней локализации процесса наблюдается более замедленное падение больного, чем при правосторонней. Парциальный припадок (припадок Браве-Джексона). При таком припадке тоническая и клоническая фазы характеризуются судорогами определенной группы мышц и лишь в части случаев происходит генерализация припадка. Парциальные припадки могут проявляться судорогами мышц только верхней или нижней конечности, мускулатуры лица. Динамика судорог в конечностях всегда имеет проксимальное направление. Так, если припадок развертывается в мышцах рук, тоническая судорога переходит с кисти на предплечье и плечо, рука поднимается и возникает насильственный поворот головы в сторону поднятой руки. Далее развертывается клоническая фаза припадка. Если же припадок начинается с судорог мышц ноги, тонические судороги появляются в мышцах стопы, причем происходит подошвенный сгиб, далее судороги распространяются вверх на голень и бедро, иногда охватывают мускулатуру тела на соответствующей стороне. И, наконец, если припадок имеет лицевую локализацию, рот перекашивается в тонической судороге, затем последняя распространяется на всю мускулатуру лица на соответствующей стороне. Возможна генерализация припадков Браве-Джексона: в этих случаях они чрезвычайно напоминают обычный судорожный припадок; их отличие состоит лишь в том, что имеется преобладание интенсивности судорожных явлений на одной стороне тела. Генерализация парциальных припадков чаще всего сопровождается потерей сознания. Припадки Браве-Джексона нередко возникают сериями и могут заканчиваться вялыми параличами, обычно при локализации органического процесса в передней центральной извилине. Тонические постуральные припадки. Такие припадки начинаются с мощной тонической судороги, вследствие чего возникают опистотонус, задержка дыхания с явлениями цианоза и больной теряет сознание; этим припадок обычно завершается. Клоническая фаза при этом варианте припадков отсутствует. Тонические постуральные припадки развиваются при поражении стволовой части мозга. БЕССУДОРОЖНЫЕ (МАЛЫЕ) ПРИПАДКИ Малые припадки, в отличие от больших, кратковременны и по клиническим проявлениям крайне разнообразны. Абсанс. Это кратковременные "выключения" сознания (на 1-2 секунды). По окончании абсанса, иногда тотчас, возобновляются обычные занятия больного. В момент "выключения" сознания лицо больного бледнеет, принимает отсутствующее выражение. Судорог не бывает. Приступы могут быть одиночными или возникают серией. Пропульсивные припадки. Несмотря на разнообразие относимых к этим припадкам состояний, им присущ непременный компонент толчкообразного движения вперед — пропульсия. Возникают в возрасте от 1 года до 4-5 лет, обычно у мальчиков, преимущественно в ночное время, без видимых провоцирующих факторов. В более позднем возрасте наряду с пропульсивными припадками часто появляются большие судорожные припадки. Салам-припадки. Название отражает особенность этих припадков, которые внешне напоминают движения, совершаемые при обычном восточном приветствии. Припадок начинается с тонического сокращения мускулатуры туловища, вследствие чего тело наклоняется, голова поникает, а руки вытягиваются вперед. Больной обычно не падает. Молниеносные припадки отличаются от салам-припадков лишь более быстрым темпом их развертывания. Клиническая же картина их идентична. Однако вследствие молниеносного развития тонической судороги и резкого движения туловища вперед больные нередко падают ничком. Клонические пропульсивные припадки характеризуются клоническими судорогами с резким движением вперед, причем пропульсивное движение выражено особенно интенсивно в верхней части тела, вследствие чего больной падает ничком. Ретропульсивные припадки. Несмотря на разнообразие относимых к ним состояний, этим припадкам присущ непременный компонент толчкообразного движения назад — ретропульсия. Возникает в возрасте от 4 до 12 лет, но чаще в 6-8 лет (позднее пропульсивных), обычно у девочек, преимущественно в состоянии пробуждения. Нередко провоцируются гипервентиляцией и активным напряжением. Никогда не бывают во время сна. Клонические ретропульсивные припадки — мелкие клонические судороги мускулатуры век, глаз (подъем вверх), головы (запрокидывание), рук (отклонение назад). Больной словно хочет что-то достать позади себя. Как правило, падения не происходит. Реакция зрачков на свет отсутствует, отмечаются потливость и слюнотечение. Рудиментарные ретропульсивные припадки отличаются от клонических ретропульсивных припадков неразвернутостью: происходят лишь некоторое выпячивание и мелкие нистагмоидные подергивания глазных яблок, а также миоклонические судороги век. Пикнолепсия — серия ретропульсивных клонических или рудиментарных ретропульсивных клонических припадков. Импульсивные припадки характеризуются внезапным, молниеносным, порывистым выбрасыванием рук вперед, разведением их в стороны или сближением, вслед за которыми происходит толчкообразное движение туловища вперед. Возможно падение больного навзничь. После падения больной обычно тотчас же встает на ноги. Припадки могут возникать в разном возрасте, но чаще между 14 и 18 годами. Провоцирующие факторы: недостаточный сон, резкое пробуждение, алкогольные эксцессы. Импульсивные припадки бывают, как правило, сериями, следуют непосредственно один за другим или с интервалом в несколько часов. П С И ХО О Р ГА Н И Ч Е С К И Й С И Н Д РО М — с и м п том о ком п л е кс сопровождающийся триадой Вальтера-Бюэля: -снижение памяти -снижение понимания -аффективной лабильностью. Нарушения памяти при психоорганическом синдроме затрагивают в той или иной степени все три основные ее стороны: запоминание, ретенцию (способность удерживать воспринятое) и репродукцию (способность активизировать запасы памяти). В одних случаях преобладают дисмнестические расстройства, в других — амнестические, в первую очередь фиксационная и (или) прогрессирующая амнезия. Нарушения памяти, особенно в форме амнезий, нередко сопровождаются появлением образных воспоминаний событий прошлой жизни, а в ряде случаев и конфабуляций. Психоорганический синдром сопровождается нарушением восприятия окружающего — снижением или даже невозможностью охватить какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь частности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного — автоматической реакции на появившийся раздражитель. Нарушения памяти, восприятия и внимания тесно связаны с ухудшением ориентировки — вначале в окружающем, а при утяжелении состояния — и в собственной личности. Различные стороны интеллектуальной деятельности утрачиваются неравномерно. Пока здесь не обнаружено никакого другого правила, кроме того, что в первую очередь страдают более поздно приобретенные навыки, в то время как старые сохраняются долго и в них больные способны даже превосходить здоровых лиц. О нарушении интеллектуальной деятельности свидетельствуют снижение уровня суждений (способности понимать полученные сведения, взвешивать различные альтернативы и формировать четкий план действий) и умозаключений (установление отношений и взаимосвязей между отдельными объектами внешнего и внутреннего мира). Одним из самых ранних признаков снижения интеллекта является нарушение критических способностей в отношении самооценки и оценки окружающего. Аффективные реакции неустойчивы, подчас меняются ежеминутно, бурно проявляются (недержание аффекта, аффективная лабильность), но обычно непродолжительны и быстро гаснут. Смены аффекта происходят и спонтанно, и под влиянием внешних факторов, порой самых незначительных. В частности, аффект больного легко и многократно меняется в зависимости; от тона, в котором с ним ведется беседа. Аффективная лабильность легко подчиняет себе действия больных, а одновременное снижение критики могут повлечь за собой совершение ими противоправных деяний. Ограничение круга интересов, невозможность осмысления сложных ситуаций, обеднение представлений, нарушение тонких эмоций (такт, чувство долга и т.п.), вызывают эмоциональное равнодушие больных к тому, что не имеет непосредственного отношения к господствующему у них в данный момент аффекту и их заинтересованности. Нарушенная аффективность и снижение критических способностей сочетаются то с повышенной внушаемостью, то с повышенным и даже не знающи меры упрямством, или же то и другое сосуществуют. Обычно темп психических процессов более или менее замедлен. Словарный запас уменьшается, речь часто сопровождается употреблением вспомогательных слов, словесных шаблонов. Легко застревают на одних и тех же представлениях, не могут сразу переключиться с одной мысли на другую, не способны в разговоре выделить главное, застревают на несущественных деталях. Часто встречаются дизартрия и персеверации. В начальных стадиях развития психоорганического синдрома и в тех случаях, когда его проявления выражены слабо, чаще происходит заострение присущих больному характерологических черт, в частности, появляются психопатоподобные нарушения. При выраженном психоорганическом синдроме происходит нивелировка личностных особенностей — вплоть до полного их исчезновения. При некоторых заболеваниях (прогрессивный паралич, болезнь Пика) нивелировка личности наблюдается уже с самого начала заболевания, свидетельствуя тем самым о его тяжести. Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать разнообразные неврологические симптомы. Для значительного числа больных с психоорганическим синдромом характерно возникновение экзогенных типов реакции под влиянием интеркуррентных заболеваний и различных интоксикаций, а в ряде случаев и терапии, в том числе психотропными средствами. Чаще других, обычно в ночное время, возникает делирий, реже — сумеречное помрачение сознания. Причины развития психоорганического синдрома многообразны: сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговая травма, интоксикации (алкоголь, наркотические средства, свинец и другие тяжелые металлы, угарный газ), энцефалиты, хронические нарушения обмена, сифилитические заболевания центральной нервной системы, опухоли и абсцессы головного мозга, атрофические процессы предстарческого старческого возраста, а также эпилепсия и все болезни, сопровождаемые эпилептиформным синдромом. СИНДРОМ КОРСАКОВА (амнестический синдром) — сочетание фиксационной амнезии (расстройства памяти на настоящее), амнестической дезориентировки, ретро-антероградной амнезии, парамнезий (псевдореминисценций и конфабуляций). Расстройства памяти при Корсаковском синдроме касаются, прежде всего, запоминания текущих и недавних событий. Время, в течение которого они сглаживаются, может исчисляться секундами. Больной почти тотчас забывает получаемые впечатления, например, имя и внешность лица, с которым ему пришлось разговаривать, и поэтому он многократно здоровается с одним и тем же человеком, а на вопросы последнего, почему он так делает, если они сегодня уже виделись, больной всякий раз отвечает, что видит данное лицо в первый раз. Больной не знает, что он ел сегодня и ел ли вообще, пересказывает одни и те же истории, не помнит, сколько времени он болен и как давно находится в больнице. Беседуя с врачом, больной часто повторяет одни и те же вопросы и просит советов, которые он уже неоднократно получал, по много раз перечитывает одно и то же, всякий раз как нечто для него новое и т.д. В наибольшей мере страдает словесная память. В то же время, аффективная память (память на события, связанные с неприятными для больного переживаниями) страдает в меньшей степени. Расстройства ориентировки, часто называемые амне стиче ской дезориентировкой, выражены в различной степени. Больше всего нарушается ориентировка во времени. Больной часто не в состоянии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года, а также текущий год. Значительно страдает ориентировка в месте, в том числе пространственная ориентировка. Поэтому больной не в состоянии разобраться в помещениях отделения, в частности, не знает, где находится его кровать, туалет и т.д. Многие больные не в состоянии сказать, какие люди их окружают, а в некоторых случаях называют незнакомых лиц именами своих знакомых. Псевдореминисценции возникают обычно при соответствующих вопросах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно прошлых событий обыденной жизни или ситуаций, связанных с профессиональной деятельностью. В этих случаях говорят о замещающих (мнемонических) псевдореминисценциях. Значительно реже встречаются конфабуляции фантастического содержания. Параллелизма между степенью расстройства памяти и выраженностью конфабуляции обычно не существует. Больным с Корсаковским синдромом всегда свойственна та или иная степень интеллектуального снижения, в том числе и снижение критического отношения к своему состоянию. Вместе с тем многие знания и навыки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например, больные сохраняют профессиональные знания, способны хорошо играть в карточные игры, в шахматы, решать различные задачи, логически правильно рассуждать о вопросах, связанных с их прежним опытом и знаниями. Достаточно сохраняется прежний строй личности больных. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существует осознание болезни, в первую очередь касающееся расстройства памяти, больные с помощью разных уловок стремятся скрыть свой мнестический дефект. У больных с Корсаковским синдромом всегда снижается уровень суждений и активности. Постоянно можно выявить психическую и физическую утомляемость. В большей части случаев Корсаковский синдром возникает остро, за состояниями помрачения сознания, чаще всего вслед за делирием, обычно тяжелыми. Корсаковский синдром наблюдается при различных интоксикациях (в первую очередь при алкоголизме), после черепно-мозговой травмы, при опухолях мозга и инфекционных заболеваниях, после острой гипоксии (отравление угарным газом, повешение и т.п.), при атрофических и сосудистых процессах. 1. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ Астенический синдром характеризуется всем перечисленным, кроме: а) физической истощаемости б) психической истощаемости в) фиксационной амнезии г) аффективной лабильности 2. Классическая депрессивная триада характеризуется: а) эмоциональным торможением б) двигательным торможением в) идеаторным торможением г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 3. Для депрессивной триады характерно все перечисленное, кроме а) аффекта тоски б) двигательного торможения в) меланхолического раптуса г) идеаторного торможения д) депрессивного содержания мышления 4. К простым вариантам депрессивного синдрома относятся все перечисленные, кроме а) анестетической депрессии б) тревожной депрессии в) ступорозной депрессии г) депрессии с бредом осуждения д) депрессии с бредом самообвинения 5. К сложным вариантам депрессивного синдрома относятся все перечисленные, кроме а) ипохондрической депрессии б) депрессии с интерпретативным бредом в) депрессии с бредом ущерба г) депрессии с бредом самоуничижения д) депрессии с чувственным бредом 6. К соматическим признакам депрессии относятся а) запоры б) дисменоррея в) похудание г) все перечисленное д) ничего из перечисленного 7. Маниакальная триада характеризуется а) повышенным настроением б) ускорением ассоциаций в) двигательным возбуждением г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 8. Маниакальное идеаторное возбуждение может быть выражено всеми перечисленными признаками, исключая а) гипермнезию б) конфабуляции в) ускорение ассоциаций г) явления отвлекаемости со скачкой идей д) идеаторную "спутанность" 9. Признаками гипоманиакального состояния являются а) повышенная активность б) повышение настроения в) нарушение сна г) все перечисленные д) ни один из перечисленных 10. Обсессивный синдром характеризуется а) возникновением чувств, мыслей, воспоминаний, влечений, двигательных актов и т.д. помимо желания б) сознанием их болезненности, критическим отношением к ним в) бессилием в противоборстве, преодолением ценой изнуряющих страданий г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 11. Навязчивые влечения характеризуются всем перечисленным, кроме а) появления вопреки разуму, воли и чувству б) стремления совершать какое-либо бессмысленное, часто опасное действие в) острого овладения рассудком, подчиняя себе все поведение больного г) возникновения при этом страха, связанного с представлением о возможности подобных действий д) возникновения при этом страха, связанного также с непонятностью появления чуждого влечения 12. Навязчивый страх (фобия) характеризуется всем перечисленным, кроме а) интенсивного и непреодолимого страха, охватывающего больного б) понимания его бессмысленности, попытками справиться с ним в) наличия конкретного содержания г) неопределенного чувства страха, без понимания его бессмысленности д) возможности быть всеохватывающим 13. Навязчивые сомнения характеризуются всем перечисленным, исключая а) назойливую неуверенность в правильности и законченности совершанных действий б) сомнение в правильности и точности исполнения в) стремление проводить перепроверки г) успокоение больного многократными проверками д) возможность продолжаться до бесконечности 14. Навязчивые опасения характеризуются всем перечисленным, кроме а) неустранимой вопреки воле и рассудку неуверенности в удачном выполнении привычных или автоматизированных действий б) ощущения воздействия посторонней силы в) отношения к образным (чувственным) навязчивостям г) близости к навязчивым сомнениям д) возможности действительного нарушения соответствующих как произвольных, так и непроизвольных действий 15. К навязчивым ритуалам относятся все перечисленные, кроме а) навязчивых движений и действий, возникающих совместно с другими образными навязчивостями б) действия, совершаемого под воздействием чужой воли в) имеющих значение заклинаний, защиты г) воспроизводящихся вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья или преодоления другого вида навязчивости 16. Синдром деперсонализации характеризуется всем перечисленным, кроме а) расстройства самосознания личности, отчуждения психических свойств личности б) нарушения сознания в) чувства изменения, утраты или раздвоения своего Я г) расстройства самосознания витальности и активности д) расстройства самосознания целостности 17. К проявлениям физической (телесной) деперсонализации относятся а) чувство отчуждения своего голоса б) ощущение, что тело, отдельные части его стали чужими в) наблюдение за своими действиями как бы со стороны г) все перечисленные д) ни одно из перечисленных 18. Дереализация характеризуется всем перечисленным, кроме а) искажения величины и формы воспринимаемых предметов и пространства б) чувства призрачности окружающего в) восприятия внешнего мира призрачным, неотчетливым г) утраты чувства действительности д) сомнения в реальности существования окружающих предметов, людей 19. Сенестопатии характеризуются всем перечисленным, кроме а) разнообразных, крайне мучительных, тягостных ощущений в различных частях тела б) необычности, вычурности ощущений в) отсутствия констатируемых соматическими методами исследований причин г) частых сочетаний с ипохондрическими расстройствами д) восприятия, искажения формы и величины своего тела 20. Ипохондрический синдром проявляется всем перечисленным, исключая а) чрезмерно утрированное внимание к здоровью б) убежденность в существующем заболевании в) подавленное настроение с сеностопатиями и мыслями о неизлечимой болезни г) бредовую убежденность в существовании несуществующей болезни д) разнообразные, крайне мучительные и тягостные ощущения 21. Истерический припадок проявляется всем перечисленным, кроме а) припадка с клонической и тонической фазой б) разнообразных сложных, выразительных движений в) сопровождающегося помрачением сознания г) психогенной обусловленности д) усиления и затягивания при скоплении людей вокруг 22. Истерические нарушения моторики проявляются всем перечисленным, исключая а) функциональные парезы и параличи б) явления астазии-абазии в) различные гиперкинезы и тики г) психогенную слепоту д) блефароспазм, афонию и мутизм 23. Истерические сенсорные нарушения и расстройства чувствительности проявляются всем перечисленным, кроме а) концентрического сужения полей зрения б) психогенной слепоты (амавроза) в) утраты слуха г) гипестезии и анестезии участков тела д) наличия характера сделанности этих расстройств 24. Истерические нарушения зрения характеризуются всем перечисленным, кроме а) отсутствия изменений границ на красный цвет при концентрическом сужении полей зрения б) острого возникновения, наличия явной или скрытой связи с психогенией в) отсутствия нарушения пространственной ориентировки г) сохранения реакции на свет д) изменений на глазном дне 25. При истерической полной утрате слуха наблюдается все перечисленное, кроме а) сохранения реакции на невербальные звуки и шумы б) наличия замыкания глазных щелей при интенсивном внезапном звуке в) нарушения барабанной перепонки г) сужения зрачков при громких звуках д) наличия гипостезии (анестезии) ушных раковин 26. Истерические сумеречные состояния характеризуются всем перечисленным, кроме а) возникновения в памяти всего периода истерического изменения сознания б) расстройства сознания с наплывом ярких галлюцинаций, полностью замещающих реальную обстановку в) чрезвычайно выразительного, театрального поведения больных г) звучания психотравмирующей ситуации д) возможности возникновения нестойких бредоподобных идей 27. Синдром сверхценных идей характеризуется всем перечисленным, кроме а) наличия суждений, возникающих вследствие реальных обстоятельств на основе действительных фактов б) приобретения этими суждениями в сознании больного доминирующего места в) наличия выраженного аффективного напряжения г) склонности при определенных условиях с течением времени блекнуть и исчезать д) целиком ошибочных, неправильных умозаключений 28. Бредовые идеи характеризуются всем перечисленным, кроме а) несоответствия действительности б) доступности исправления, устранения путем убеждения в) искажения отражения действительности г) полного овладения сознания д) невозможности исправления, несмотря на явное противоречие с действительностью 29. Бредовое настроение характеризуется всем перечисленным, кроме а) напряженного предчувствия надвигающейся катастрофы б) возникновения этого состояния после "кристаллизации бреда" в) необъяснимого мучительного беспокойства г) приобретения окружающим иного смысла д) восприятия себя и окружающего мира измененным 30. Истинным галлюцинациям свойственно а) непроизвольное возникновение представлений б) проецирование их вовне в) яркость, неотличимость от реальных предметов г) все перечисленное д) ничего из перечисленного 31. При истинных тактильных галлюцинациях возникают а) ощущение ползания по телу насекомых б) ощущение появления на поверхности тела посторонних предметов в) ощущение появления под кожей посторонних предметов г) все перечисленные ощущения д) ни одно из перечисленных ощущений 32. Гипнагогические галлюцинации проявляются в виде видений а) непроизвольно возникающих перед засыпанием б) возникающих при закрытых глазах в) возникающих на темном поле зрения г) всех перечисленных д) ни одного из перечисленных 33. Аффективные иллюзии характеризуются а) искаженным восприятием, связанным с необычным эмоциональным состоянием б) возникновением при патологических изменениях аффекта в) возникновением чаще при страхе, тревоге г) усилением к вечеру д) всем перечисленным 34. Слуховые псевдогаллюцинации определяются всем перечисленным, кроме а) возникновения "внутренних", "сделанных", "мысленных" голосов б) звучания мыслей в) громких мыслей г) содержания брани, упреков, предсказаний, приказов и т.д. д) ощущения, что языком больного произносят слова, фразы 35. Вербальные иллюзии характеризуются а) ложным восприятием содержания реального разговора окружающих б) восприятием обвинения, укоров, брани, угроз в нейтральных разговорах в) возникновением чаще на фоне тревожной подозрительности, с т р а х а , относясь к вербальному варианту аффективных иллюзий г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 36. Функциональные галлюцинации характеризуются а) появлением при существовании реального внешнего раздражения б) сосуществованием с внешним раздражением, не сливаясь с ним в) исчезновением с прекращением действия раздражителей г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 37. Галлюцинаторно-параноидный синдром характеризуется а) сочетанием бреда преследования, воздействия б) психическими автоматизмами и псевдогаллюцинациями в) разнообразностью по содержанию (от идеи колдовства и гипноза до самых современных методов преследования) г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 38. Сенестопатические (сенсорные) автоматизмы проявляются всем перечисленным, кроме а) крайне неприятных ощущений, возникающих в результате мнимого воздействия посторонних сил б) разнообразного характера сделанных ощущений в) сделанного настроения, сделанного чувства г) чувства сделанного жара или холода, болезненных ощущений в разных частях тела д) необычности, вычурности ощущений 39. Кинестетические (моторные) автоматизмы проявляются всем перечисленным, кроме а) убеждения, что движения производятся помимо воли, под влиянием извне б) убеждения, что действиями руководят, двигают их конечностями в) отнятия мыслей, разматывания воспоминаний г) проявления ощущения неподвижности, оцепенения д) речедвигательных автоматизмов 40. Острый галлюцинаторно-параноидный синдром характеризуется а) большой чувственностью бредовых расстройств б) отсутствием тенденции к систематизации бредовых расстройств в) выраженностью всех форм психических автоматизмов г) аффектом страха, тревоги, растерянностью, преходящими кататоническими расстройствами д) всем перечисленным 41. Парафренный синдром проявляется всем перечисленным, кроме а) сочетания фантастического бреда величия, преследования, воздействия, явлений психического автоматизма, изменениями аффекта б) правдоподобности высказываний в) очевидности для больных, неоспоримости их утверждений г) склонности к расширению бреда, вариантам, обогащению новыми фактами д) антагонистического бреда 42. Хроническая парафрения проявляется а) стабильностью бреда б) монотонностью аффекта в) сравнительно небольшим удельным весом чувственного бреда г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 43. Кататонический ступор проявляется всем перечисленным, кроме а) обездвиженности застывшего амимичного лица б) выраженного депрессивного аффекта в) повышения мышечного тонуса г) длительно сохранения одной позы д) отказа от речи, негативизма 44. Субступорозное состояние проявляется всем перечисленным, кроме а) неполной обездвиженности б) ложных воспоминаний в) более или менее выраженного мутизма г) продолжительного сохранения одного и того же положения тела д) неестественных, вычурных поз 45. Ступор с явлениями восковой гибкости проявляется всем перечисленным, кроме а) состояния обездвиженности б) сохранения любого изменения позы в) резкого напряжения мышц, с противодействием при попытке изменить позу г) появления восковой гибкости в жевательных мышцах, затем в мышцах шеи, верхних и нижних конечностях д) исчезновения восковой гибкости в обратном порядке 46. Раптус проявляется а) в наиболее выраженной форме двигательного возбуждения б) в неистовом возбуждении внезапно прерывающемся заторможенностью в) в том, что больные мечутся, кричат, нанося себе повреждения г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 47. Депрессивное возбуждение проявляется всем перечисленным, кроме а) двигательного возбуждения б) безысходного отчаяния в) мучительной, невыносимой тоски г) того, что больные стонут, рыдают, пытаются нанести себе повреждения д) ощущения сделанности состояния 48. Тревожное возбуждение проявляется а) общим двигательным беспокойством б) тревогой, страхом в) различной выраженностью ажитации г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 49. Импульсивные действия проявляются всем перечисленным, кроме а) характера сделанности б) совершения действия без контроля сознания в) возникновения при глубоком нарушении психической деятельности г) внезапного и стремительного начала д) немотивированного и бессмысленного действия 50. Импульсивные влечения проявляются всем перечисленным, кроме а) острых, время от времени возникающих стремлений, овладевающих рассудком б) бессмысленных двигательных возбуждений в) влечений, подчиняющих себе поведение больного г) сопровождающихся подавлением всех конкурирующих мыслей, представлений, желаний д) неполноты, непоследовательности воспоминаний о времени их господства 51. Онейроидная кататония проявляется а) экстатическим, импульсивным, гебефреническим возбуждением б) ступором с явлениями восковой гибкости, ступорозными состояниями в) онейроидным помрачением сознания г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 52. Неотложная помощь при кататоническом возбуждении в к л ю ч а е т в с е перечисленное, кроме а) неотложной госпитализации б) инъекционного введения нейролептиков преимущественно седативного действия (аминазин, тизерцин, лепонекс) в) применения мощных нейролептиков-антипсихотиков (мажептил, галоперидол, триседил) г) применения ЭСТ д) применения антидепрессантов 53. Синдромы помрачения сознания проявляются всем перечисленным, исключая а) нарушение отражения реального мира как в его внешних, так и внутренних связях б) отрешенность от окружающего мира: затруднение или полную невозможность восприятия происходящего вокруг в) дезориентировку во времени, месте, окружающих лицах, иногда в собственной личности г) бессвязность мышления, наряду со слабостью или невозможностью выработки суждения, полную или частичную амнезию периода помрачения сознания д) чувство сделанности 54. Делирий характеризуется всем перечисленным, кроме а) кататонических включений б) помрачения сознания в) наплыва пареидолий и сценоподобных зрительных галлюцинаций г) резко выраженных двигательных возбуждений д) при преобладании зрительных галлюцинаций возможность вербальных галлюцинаций, острого чувственного бреда, аффективных расстройств 55. Профессиональный делирий проявляется а) более глубоким, чем при обычном делирии помрачением сознания б) преобладанием возбуждения в виде автоматизированных двигательных актов под наплывом галлюцинаций в) глубокой дезориентировкой в окружающей обстановке и отсутствием реакции на окружающее г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 56. Оглушение проявляется всем перечисленным, кроме а) понижения вплоть до полного исчезновения ясности сознания б) выраженных галлюцинаторных и бредовых включений в) повышения порога возбудимости для всех внешних раздражителей г) замедленности, затруднения мышления, трудности в осмыслении ситуации в целом при правильной оценке наиболее элементарных явлений окружающего д) аспонтанности, малоподвижности 57. Стадиями оглушения являются а) обнубиляция б) сомнолентность в) сопор г) кома д) все перечисленные 58. Обнубиляция проявляется а) замедленностью реакций, в первую очередь, речевых б) появлением "облачности сознания", "вуали на сознании" в) частой беспечностью настроения г) продолжительностью от минут до длительного времени г) всем перечисленным 59. Сомнолентность проявляется всем перечисленным, кроме а) состояния полусна (большую часть времени лежит с закрытыми глазами) б) отсутствия спонтанной речи в) конфабуляторных расстройств г) правильных ответов на простые вопросы д) способности внешних раздражителей на некоторое время ослабить симптоматику 60. Сопор проявляется а) патологическим сном б) неподвижностью больных (с закрытыми глазами и амимией) в) в ы з ы в а н и е м с и л ь н ы м и р а зд р а ж и т е л я м и л и ш ь с т е р е о т и п н ы х недифференцированных защитных реакций г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 61. Начальный этап развития онейроида проявляется а) лабильностью аффекта б) преобладанием пониженного настроения с оттенком капризности немотивированной тревоги, либо повышенного настроения с оттенком восторженности, экзальтации в) возникновением расстройства сна: чередования необычайно ярких сновидений с бессонницей, нарушениями аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 62. Сумеречное помрачение сознания проявляется а) внезапной, чаще кратковременной утратой ясности сознания б) полной отрешенностью от окружающего в) иногда возможностью отрывочного и искаженного восприятия окружающего при сохранении привычек автоматизированных действий г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 63. Разновидностями простой формы сумеречного помрачения сознания являются а) амбулаторные автоматизмы б) фуга или транс в) сомнамбулизм или лунатизм (амбулаторный автоматизм, возникающий во сне) г) все перечисленные д) ничего из перечисленного 64. Бредовый вариант "психотической" формы сумеречного помрачения сознания характеризуется тем, что а) преобладает образный бред с идеями преследования, воздействия б) часто наблюдается бред величия и мессианства в) часто встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания г) верно все перечисленное д) не верно ни одно из перечисленных утверждений 65. К вариантам больших судорожных припадков относятся все следующие, кроме а) большого судорожного припадка б) атипичных (рудиментарных) форм больших припадков в) джексоновского припадка г) адверсивного судорожного припадка д) мезэнцефального припадка 66. В развитии большого судорожного припадка различают а) тоническую форму б) клоническую форму в) фазу помрачения сознания (оглушение или сумеречное расстройство сознания) г) все перечисленное д) ничего из перечисленного 67. К малым припадкам относятся все перечисленные, кроме а) абсансов б) пропульсивных (акинетических) в) ретропульсивных г) импульсивных (миоклонических) д) парциальных (джексоновских) 68. Абсансы (кратковременные состояния с внезапным выключением сознания) разделяются на а) слабые просты б) средние сложные в) с автоматизированными действиями г) все перечисленные д) ничего из перечисленного 69. К разновидностям пропульсивных припадков относятся все перечисленные, исключая а) кивки б) салам-припадки в) клевки г) амиотонические д) молниеносные 70. Бессудорожные пароксизмы делятся на следующие группы а) с глубоким помрачением сознания б) с неглубоким помрачением сознания в) без помрачения сознания г) ни на одну из перечисленных д) на все перечисленные 71. К расстройствам памяти относится все перечисленное, кроме а) дисмнезии б) амнезии в) конфабуляции г) парамнезии д) сделанных воспоминаний 72. Ретроградная амнезия характеризуется всем перечисленным, кроме а) выпадения из памяти событий, непосредственно предшествовавших бессознательному состоянию б) потери способности запоминать,отсутствия памяти на текущие события в) невозможности воспроизвести события, обстоятельства, бывшие перед утратой сознания или началом болезни г) распространения подобного забвения на различный период 73. Антероградная амнезия характеризуется а) утратой воспоминаний о событиях, непосредственно следовавших за окончанием бессознательного состояния или другого расстройства психики б) распространением подобного забвения на различный период ( ч а с ы , д н и , недели) в) правильным поведением больных в этот, затем забытый период г) ни одним из перечисленных утверждений д) всеми перечисленными утверждениями 74. Фиксационная амнезия характеризуется а) потерей способности запоминать б) отсутствием памяти на текущие события в) выпадением из памяти событий, непосредственно предшествовавших настоящему состоянию г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 75. Конфабуляции представляют собой все перечисленное, исключая а) ложные воспоминания б) действительные события, бывшие или возможные в прошлом, перемещенные в ближайшее время в) обыденные, часто связанные с профессией события, замещающие пробел в воспоминаниях больного г) патологические воображения в форме воспоминаний д) сделанные воспоминания 76. Расстройство побуждений проявляется а) повышением волевой активности б) понижением волевой активности в) отсутствием побуждений г) извращением волевой активности д) всем перечисленным 77. Гипобулия проявляется всем перечисленным, кроме а) пониженной волевой активности, бедности побуждений, вялости, бездеятельности б) скудной, лишенной выразительности речи, снижения двигательной активности в) ослабления внимания, обеднения мышления г) ограничения общения вследствие снижения откликаемости д) повышения мышечного тонуса 78. Абулия проявляется всем перечисленным, исключая а) отсутствие побуждения б) утраты желания в) полную безучастность и бездеятельность г) прекращение общение вследствие исчезновения откликаемости д) отказ от речи (мутизм) 79. Гипербулия проявляется всем перечисленным, кроме а) повышения волевой активности, усиления побуждений б) повышенной деятельности в) чувства сделанности состояния г) порывистости, инициативности д) говорливости, подвижности 80. Врожденное слабоумие (олигофрения) проявляется а) дебильностью б) имбецильностью в) идиотией г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного 81. Приобретенное слабоумие делится на а) б) в) г) д) парциальное (лакунарное) тотальное (глобальное) маразм (распад личности) все перечисленное ничего из перечисленного 82. Ускорение процесса мышления характеризуется всем перечисленным, исключая: а) увеличение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок времени б) более поверхностный характер умозаключений, крайнюю отвлекаемость мышления в) бесплодного мудрствования г) преобладание образных представлений над абстрактными идеями д) возникновение скачки идей, вихря мыслей и представлений 83. Бессвязность мышления (инкогеренция) характеризуется всем перечисленным, кроме а) утраты способности к образованию ассоциативных связей, речи в виде беспорядочности набора слов б) наличия непроизвольно возникающего непрерывного и неуправляемого потока мыслей, наплыва образов, представлений в) утраты способности к отражению действительности в ее связях и отношениях г) потери способности к элементарным обобщениям, к анализу и синтезу д) хаотически образующихся бессмысленных связей в мышлении 84. Обстоятельность мышления характеризуется всем перечисленным, кроме а) замедления образования новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих б) утраты способности отделения главного от второстепенного в) утраты способности отделения существенного от несущественного г) выраженной затрудненности последовательного течения мыслей, сопровождающейся замедленностью д) снижения продуктивности мышления 85. Закупорка мышления (шперрунг) проявляется всем перечисленным, кроме а) неожиданной остановки, перерыва мыслей б) внезапной блокады мыслей в) возникновения при кратковременном нарушении сознания г) того, что больные замолкают, утратив нить мысли д) возникновения при ясном сознании 86. Паралогическое мышление характеризуется всем перечисленным, исключая а) соединение несопоставимых обстоятельств, явлений, положений б) длительное преобладание одной какой-либо мысли, представления в) объединение противоречивых идей, образов, утрату логической связи г) произвольную подмену одних понятий другими д) соскальзывание с основного ряда мышления на побочный. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: Психиатрия и наркология: Учебник для Вузов; Н.Н.Иванец, Ю.Г.Тюльпин, В.В. Чирко, М.А. Килькулькина. – М.: ГЭОТАР -.Медиа, 2006.- 829 с. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. Психиатрия. М. 2008. Бухановский А.О. и др. Общая психопатология: М.: Пособие для врачей. 2000. Руководство по психиатрии (под ред. А.С. Тиганова). М.: Медицина, 2005г. Т.1-2. Руководство по психиатрии (под ред. В.А. Снежневский). М. Медицина, 2006г. Лекции по психиатрии (под ред. Н.Н. Иванец) М. Медицина, 2006г Психиатрия (под редакцией Н.М. Жарикова). М. Медицина, 2005г. Марилов В.В. Общая психопатология: учебник для студентов высших учебных заведений. М. «Академия», 2009г. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. Психиатрия. Учебник для вузов. М. «ГЭОТАР-Медиа», 2009. Снежневский А.С. Общая психопатология. М. «МЕДпресс-информ», 2010. ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ: 1.в 2.г 3.в 4.г 5.г 6.г 7.г 8.б 9.б 10.г 11.г 12.г 13.г 14.б 15.б 16.б 17.г 18.а 19.д 20.д 21.а 22.г 23.д 24.б 25.в 26.а 27.д 28.б 29.б 30.г 31.г 32.г 33.д 34.д 35.г 36.г 37.г 38.в 39.в 40.д 41.б 42.г 43.б 44.б 45.в 46.г 47.д 48.г 49.а 50.б 51.г 52.д 53.д 54.а 55.г 56.б 57.д 58.д 59.в 60.г 61.г 62.г 63.г 64.г 65.в 66.г 67.д 68.г 69.г 70.д 71.д 72.б 73.д 74.г 75.д 76.д 77.д 78.д 79.в 80.г 81.г 82.в 83.б 84.г 85.в 86.б PAGE \* MERGEFORMAT 73 Пароксизмы судорожные Деменция и безсудорожные Корсаковский с-м Сумеречные состояния Делирий Аменция Галлюциноз ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ Онеройд Апатия, абулия, Катотония Дезорганизация Галлюцинации мышления Бред ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ Сенестопатии Деперсонализация Гипертимия Девиантное и Гипотимия Асоциальное Тревога Поведение Навязчивости Конверсия НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙТСВА ПСИХОЗЫ
