1 Сборник ситуационных задач по модулю ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ 1. При вскрытии подкожной флегмоны применяется масочный эфирный наркоз. У больного 27 лет отмечаются громкая невразумительная речь, больной пытается встать со стола, на уговоры анестезиолога не реагирует. Отмечается учащение пульса по сравнению с исходными данными. 1. Как называется эта стадия наркоза эфиром? 2. Такое состояние больного является осложнением наркоза или нет? 3. Можно оперировать больного в таком состоянии или нет? 4. Как должен поступить анестезиолог, работая с больным? 5. Каков измениться уровень АД у больного по сравнению с исходными данными в данном состоянии? 2. При ампутации правой нижней конечности на уровне средней трети бедра анестезиолог применил масочный эфирный наркоз. Диагноз заболевания: общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов н/конечностей. Сухая гангрена правой голени. Клиника наркоза такова: сознание у больного отсутствует, глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Мышечный тонус сохранен. Реакция зрачков на свет живая. Пульс и АД на исходном уровне. 1. Возможно ли провести операцию при таком состоянии больного? 2. Не следует ли углубить наркоз? 3. Как называется стадия и уровень наркоза, определяемого у больного? 4. Какие стадии эфирного наркоза Вы знаете? 5. Как делится хирургическая стадия наркоза эфиром? 3. При проведении у больной 40 лет масочного эфирного наркоза при операции по поводу варикозного расширения вен левой н/конечности анестезиологом наблюдается следующая клиника: сознание отсутствует, дыхание совершается только за счет диафрагмы - 12 в мин., зрачки расширены, реакции зрачков на свет нет. Пульс 124 в минуту слабого наполнения. АД – 60/27 мм рт.ст. 1. Как называется эта стадия наркоза? 2. Каковы должны быть действия анестезиолога в данный момент? 3. Можно или нет продолжить операцию в этом состоянии больной? 4. Является ли этот уровень наркоза необходимым для операции? 5. Назовите все стадии эфирного наркоза. 4. Больному предстоит операция под эндотрахеальным наркозом по полуоткрытому контуру. 1. Дайте характеристику полуоткрытому контуру. 2. Назовите все способы дачи наркоза по типу прохождения дыхательной смеси через наркозный аппарат. 3. Что необходимо иметь в аппарате при проведении наркоза закрытым контуром? 4. Что такое гиперкапния? 5. Что такое гипоксия? 5. Больному предстоит операция вскрытие глубокой флегмоны правой ягодицы. Анестезиолог выбрал для наркоза препараты барбитуровой кислоты. 1. Способ введения препаратов. 2. Назовите препараты барбитуровой кислоты для наркоза. 3. Как быстро наступает наркоз при использовании препаратов барбитуровой кислоты? 2 4. Возможна ли дифференциация стадии наркоза анестезиологом при использовании препаратов барбитуровой кислоты? 5. Какие еще препараты для неингаляционного наркоза вы знаете? Их краткая характеристика. 6. Больному 67 лет предстоит операция по поводу аденомы предстательной железы. Операция плановая. Анестезиолог после беседы с больным, его осмотра, анализа данных истории болезни для анестезиологического пособия выбрал многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. 1. Какие анализы необходимо иметь данному больному? 2. Как готовить желудочно-кишечный тракт к данной операции у данного больного? 3. Что такое премедикация и нужна ли она для данного больного? 4. Назовите основные этапы эндотрахеального наркоза? 5. Противопоказания к эндотрахеальному наркозу. 1.. У больной имеется в области правой ягодицы постинъекционный абсцесс. Инфильтрат 8 см в диаметре, в центре флюктуация; отек, гиперемия кожи. Предстоит вскрытие и дренирование гнойника в условиях местной анестезии. 1. Какой вид м/анестезии можно выбрать и почему? 2. Какой анестетик можно применить для этого вида м/анестезии? Доза, концентрация. 3. Какие группа м/анестетиков вы знаете? 4. Какие осложнения анестезии возможны? 5. Назовите меры профилактики данных осложнений. 2. Больной 25 лет 3 дня назад на производстве повредил 3 палец правой кисти. В настоящее время у больного диагностирован панариций концевой фаланги 3 пальца. Предстоит операция. 1. Нужно ли назначать премедикацию данному больному? 2. Какой вид анестезии используется в данной ситуации? 3. Как выполняется эта анестезия? 4. Как быстро развивается анальгезия при этой анестезии? 5. Имеются ли противопоказания к данному виду м/анестезии. 3. У больного 70 лет имеется в течение 5 лет свободная паховая грыжа слева. Больной согласился перенести операцию в условиях м/анестезии. 1. В чем заключается подготовка больного к м/анестезии? 2. Нужно ли назначить премедикацию данному больному? 3. Какие виды анестезии возможны в данном случае? 4. Какой вид анестезии Вы выберите для данного больного? 5. Какой анестетик может быть использован для этого вида анестезии? 4. У больного в области средней трети левого плеча имеется доброкачественная опухоль жировой ткани (липома) размерами (5 х 4 ) см2. В поликлинике предстоит операция под м/анестезией по А.В.Вишневскому. 1. Какой анестетик можно использовать для этого вида анестезии? 2. Какова должна быть концентрация анестетика и почему? 3. Основные осложнения, присущие этому виду анестезии? 4. Предельно допустимая доза этого анестетика, разрешенная для использования за 1 час операции (сухое вещество)? 5. Основной принцип анестезии по А.В.Вишневскому. 3 5. У больного 47 лет для остановки желудочного кровотечения предстоит выполнить гастроскопию. Перед гастроскопией больному оросили анестетиком мягкое небо, дужки небных миндалин, корень языка, заднюю стенку глотки. 1. Как называется этот вид анестезии? 2. С какой целью он проводится в данном случае? 3. Какой анестетик применяется для этого вида анестезии? 4. Какими специалистами используется эта анестезия, кроме эндоскопистов? 5. Осложнения данного вида анестезии. 6. У больного 24 лет в хирургическом отделении поликлиники диагностирован подкожный панариций средней фаланги правой кисти. Предстоит операций под м/анестезией по методике Оберста-Лукашевича. 1. Как называется этот вид местной анестезии? 2. Какие анестетики применяются для этой анестезии? Дозы, концентрации. 3. Где, кроме анестезии пальцев, используется этот вид анестезии? 4. Назовите последовательность действий хирурга при выполнении этого вида м/анестезии. 5. Назовите осложнения этой анестезии. 7. У больной 35 лет имеется в нижней трети левой голени доброкачественная опухоль из соединительной ткани (фиброма) размерами 5 х 6 см. По эстетическим соображениям больная просит удалить опухоль. Решено оперировать больную в условиях местной внутривенной анестезии. 1. Показания к внутривенной местной анестезии. 2. Методика местной внутривенной анестезии. 3. Анестетик и его объем, необходимые для выполнения анестезии в данном случае. 4. Осложнения местной внутривенной анестезии. 5. Альтернативные методы м/анестезии для данного случая. 8. У больного 72 лет с диагнозом: сахарный диабет II типа , общий атеросклероз сосудов нижней конечности, влажная гангрена левой нижней конечности. Предстоит операция: ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра. 1. Возможно ли выполнить операцию в условиях эпидуральной анестезии? Если нет, то почему 2. Показания к эпидуральной анестезии. 3. Кратко опишите анатомию эпидурального пространства? 4. Какой анестетик можно применять в этом случае, объем, концентрация? 5. Осложнения эпидуральной анестезии. 9. Больной 25 лет, находясь в алкогольном опьянении, отморозил пальцы левой руки. Диагноз: отморожение IV степени III-V пальцев левой верхней конечности. Предстоит операция, некрэктомия III-V пальцев, которую решено провести в условиях местной внутрикостной анестезии. 1. Показания к местной внутрикостной анестезии. 2. Методика местной внутрикостной анестезии. 3. Механизм развития анестезии при внутрикостном введении анестетика. 4. Места введения анестетика при местной внутрикостной анестезии на верхней и нижней конечности. 5. Количество новокаина для анестезии верхней и нижней конечности при местной внутрикостной анестезии. 4 1. В хирургическое отделение поступила пациентка с жалобами на боли в области правой голени, повышение температуры тела до 39 гр.С. При осмотре от уровня стопы до коленного сустава отмечается отек голени, гиперемия кожи, пузыри диаметром до 2-4 см с серозным содержимым. В перевязочной хирург вскрыл пузыри, наложил повязку с раствором Димексида. 1. Какую повязку следует наложить для надежной фиксации перевязочного материала? 2. Каким образом она накладывается? 3. Каков порядок перевязок в дальнейшем? 4. Каким образом избежать загрязнения постельного белья раневым экссудатом? 5. Какое положение следует придать конечности при нарастании ее отека? 2. В травматологический пункт обратился пациент с жалобами на жгучие боли в области пальцев левой кисти, которые возникли после кратковременного воздействия горячим паром. При осмотре пальцы кисти умеренно отечны, гиперемированы. Врач травматолог решил нанести в качестве лечебного средства Пантенол. 1. Перечислите повязки, которые можно наложить на кисть. 2. Какая из перечисленных повязок наиболее предпочтительна? 3. Каким образом она накладывается? 4. Назовите повязку, с помощью которой можно подвесить верхнюю конечность. 5. Перечислите Ваши действия при ее наложении. 3. В отделение нейрохирургии поступил пациент с закрытой черепно-мозговой травмой. При осмотре волосистой части головы врач обнаружил рану в теменной области размерами 5 Х 1 см, с отечными кожными краями, багровой окраски, умеренно кровоточащую. После первичной хирургической обработки на рану наложена стерильная салфетка. 1. Перечислите повязки, с помощью которых можно зафиксировать перевязочный материал на голове. 2. Назовите достоинства и недостатки каждой из них. 3. Какую повязку предпочтете Вы? 4. Каким образом накладывается шапочка Гиппократа? 5. Какой способ закрытия раны на голове предпочтительнее при небольших размерах раны? 4. В приемное отделение доставлен пациент с носовым кровотечением на почве гипертонического криза. На область носа был наложен пузырь со льдом, после проведенной гипотензивной терапии артериальное давление снизилось до нормативных значений. Врач произвел переднюю тампонаду носовой полости, кровотечение прекратилось. 1. Назовите перевязочный материал, используемый для тампонады полостей и ран. 2. Назовите повязку, которую следует использовать для удержания перевязочного материала в области носа. 3. Каким образом можно сделать заготовку для данной повязки? 4. Как она накладывается? 5. Какие разновидности данной повязки Вы знаете? 5. На прием к хирургу обратился пациент с жалобами на боли в области 2-го пальца правой кисти, бессонницу. При осмотре отмечается отек ногтевой фаланги, ограниченное скопление гноя под ногтевой пластиной. После хирургических манипуляций на рану наложен марлевый шарик с мазью. 1. Назовите повязку, которую можно наложить на палец в данном случае. 2. Перечислите разновидности этой повязки. 5 3. Из каких материалов она может быть изготовлена? 4. Каким образом она накладывается? 5. Как часто нужно будет делать перевязки в дальнейшем? 1. Больной 45 лет, страдающей гипертонической болезнью, во время гипертонического криза соседкой была сделана инъекция сульфата магнезии. Через несколько дней пациентка почувствовала боли в ягодичной области, повысилась температура тела до 39ºС. На приеме у хирурга поликлиники в ягодичной области гиперемия и инфильтрация кожи, местное повышение температуры, при пальпации резкая болезненность, нечетко флюктуация. Ваш диагноз, осложнением какой манипуляции является заболевание, с чем связано его возникновение, какую манипуляцию можно выполнить с целью уточнения диагноза, каково дальнейшее лечение. 2. У больной 70 лет, страдающей острой бронхопневмонией, усилилась одышка. При физикальном обследовании обнаружено притупление перкуторного звука в нижних отделах, ослабление голосового дрожания, аускультативно дыхание не прослушивается. Какое осложнение развилось у больной, какие диагностические манипуляции можно применить с целью уточнения диагноза, какие исследования полученного материала можно выполнить, какие лечебные мероприятия необходимы, чем нужно дополнить или как изменить лечение. 3. У больной 40 лет в последнее время появились затруднения при глотании и чувство инородного тела в области шеи. Объективно: состояние удовлетворительное, при пальпации на передней поверхности шеи в области правой доли щитовидной железы определяется плотное округлое подвижное образование. Ваш предположительный диагноз, с чем связано затруднение глотания, какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза, план лечения. 4. Зимой в хирургическое отделение поступил больной 45 лет. Из анамнеза: после употребления спиртных напитков заснул на улице. Через несколько дней отметил почернение дистальных фаланг пальцев обеих стоп. Ваш диагноз, какой вид местной анестезии (вид пункции) можно применить для выполнения некрэктомии, как проводить, при каких других состояниях можно выполнять данный вид пункции, какие возможны осложнения. 5. Больной 55 лет, страдающей деформирующим остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов и ожирением 4 степени в поликлинике была сделана внутримышечная инъекция нестероидного противовоспалительного препарата. Через несколько дней пациентка почувствовала боли в ягодичной области, повысилась температура тела до 38-39ºС. Объективно: в ягодичной области гиперемия и инфильтрация кожи, местное повышение температуры, при пальпации резкая болезненность, флюктуация. Ваш диагноз, осложнением какой манипуляции является заболевание, с чем связано его возникновение, как найти место для выполнения внутримышечной инъекции, каковы особенности ее выполнения у тучных больных. 6. Больной 40 лет, страдающей ЖКБ, острым холециститом необходимо выполнить ряд исследований, одним из которых является биохимический анализ крови. Какая манипуляция позволить взять кровь для анализа, какие наиболее характерные места используются для выполнения манипуляции, опишите методику ее выполнения, какие возможны осложнения, какие меры необходимо предпринимать с целью профилактики осложнений. 6 7. У больной, страдающей флегмоной правой голени, после внутримышечного введения антибиотика пенициллинового ряда возникла аллергическая реакция в виде появления сыпи на коже туловища и конечностей в виде волдырей, возникло ощущуние удушья. С лечебной целью внутривенно введен 10% кальция хлорид. Как называется манипуляция, какое осложнение может развиться в случае введения воздуха, в случае введения в окружающие ткани гипертонических растворов, какие другие осложнения данной манипуляции Вы знаете, какие меры необходимо предпринимать в указанных случаях. 8. Больной 50 лет, страдающей флегмонозной формой рожистого воспаления, с высокой температурой тела (до 39ºС) в вену правого локтевой ямки капельно вводят 800 мл раствора глюкозы, 800 мл раствора электролитов с добавлением в конце вливания 40 мг фуросемида. Как называется манипуляция, какое показание для ее выполнение в данном случае, какие другие виды инфузий Вы знаете, каковы показания для их выполнения, какие возможны осложнения. 9. Женщину 50 лет беспокоят распирающие боли в правой молочной железе, постоянная температура до 38-39ºС, ознобы, слабость. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожа молочных желез сухая, множественные мелкие трещины сосков, в нижне-наружном квадранте правой молочной железы определяется выраженная гиперемия. При пальпации отмечается местная гипертермия, болезненный инфильтрат до 5х3 см, в центре которого определяется участок размягчения с флюктуацией. Ваш диагноз, этиология заболевания, какие дополнительные методы исследования можно применить для уточнения диагноза, опишите правила их выполнения, предложите план исследования полученного отделяемого. 10. Больной 20 лет получил удар тупым предметом по теменной области. При этом он потерял сознание, была однократная рвота. На момент осмотра беспокоят тошнота, головокружения, головные боли. В нейрохирургическом отделении подозревают закрытую ЧМТ, субарахноидальное кровотечение. Какие методы исследования необходимо выполнить с целью уточнения диагноза, опишите методику, какие отличительные черты у иглы для ее выполнения, какие другие состояния являются показанием для ее выполнения, какие возможны осложнения при ее выполнении. 1. У больного с резаной раной бедра имеется кровотечение в виде неинтенсивного изливания крови через края раны. Кровь темная. При осмотре – глубина раны до фасции бедра. Общее состояние удовлетворительное, АД 120\80 мм Hg. Какое кровотечение (классифицируйте в соответствии с характером поврежденного сосуда) имеется в настоящее время? Есть или нет признаки геморрагического шока? Назовите метод(ы) остановки кровотечения, которые можно применить в данном случае 2. Больной сбит автомобилем. При осмотре: имеется значительная угловая деформация правого предплечья, в средней его трети рана 10х5 см с интенсивным кровотечением, кровь фонтанирует, ярко-алого цвета. Какое кровотечение (классифицируйте в соответствии с характером поврежденного сосуда) имеется в настоящее время? Выберите адекватный способ временной остановки кровотечения 3. Больному с артериальным кровотечением наложен жгут на левое бедро. Доставлен в больницу через несколько часов (точно неизвестно) после наложения жгута. Жалуется на боли под жгутом. При осмотре выявлено, что конечность бледноцианотичная, температура кожи и чувствительность снижены. 7 Какие ошибки были допущены при использовании жгута. Какие меры следует предпринять для профилактики пролонгированного жгута. 4. Вызов врача скорой помощи. Больной жалуется на слабость, головокружение. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Сегодня утром был обильный стул черного цвета, после чего почувствовал себя плохо. АД – 90/50 мм Hg, пульс 91 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Какой диагноз можно предположить в данном случае? Как называется данный вид стула? Какое значение имеет наличие в анамнезе язвенной болезни? Определите показания к госпитализации. 5. Пострадавший упал с большой высоты. Жалуется на сильную боль в грудной клетке и левом коленном суставе. В приемном отделении при осмотре выявлено: на грудной клетке множественные кровоподтеки и ссадины. Пальпаторная болезненность 4-8 ребер справа по аксиллярным линиям, там же костная крепитация. При аускультации дыхательные шумы справа не выслушиваются ниже угла лопатки. Левый коленный сустав отечен, движения резко болезненны, отмечается симптом баллотирования надколенника. Каков характер травмы грудной клетки можно предположить? Характер травмы коленного сустава. Опишите симптом баллотирования надколенника. Окажите первую помощь 6. У больного многократная рвота жидкостью коричневого цвета. Бледен, жалуется на резкую слабость, головокружение. Два раза терял сознание при вставании с постели. АД – 100/60 мм Hg, пульс – 98 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Поставьте предположительный диагноз. Почему у больного рвота коричневого цвета? Назовите предполагаемые причины подобного состояния. Укажите методы диагностики. 7. У пострадавшего имеется резаная рана плеча с массивным кровотечением. Пульсация на артериях локтевого сгиба и обл. запястья отсутствует. До приезда скорой помощи на рану была наложена бинтовая повязка и на нее наложен брючный ремень. Повязка обильно промокает кровью. Какое повреждение можно заподозрить в данном случае? Какие дефекты оказания первой помощи были допущены? В какие сроки после наложения жгута больной должен прибыть в медицинское учреждение? Какие методы окончательной остановки кровотечения можно применить в данном случае? 8. У пострадавшего обширная рваная рана голени с сильным фонтанирующим кровотечением. Окружающие, решив наложить жгут, побежали искать соответствующие материалы, кровотечение продолжается. Какой метод остановки следует применить немедленно? Как вы его будете выполнять в данном случае? Расскажите о применении этого метода при ранах другой локализации. 9. Больной жалуется на кашель с прожилками крови в мокроте. В приемном покое внезапно появились кашлевые толчки с обильным выделением пенистой ярко красной крови. Больной бледен, адинамичен. АД 60/40 мм Hg, пульс 120 в мин. Предположите возможный источник кровотечения. Почему кровь пенистая и ярко красная? Какое состояние развивается у больного? Назовите методы экстренной диагностики в данном случае. 10. Больной длительное время принимал салицилаты. Жалуется на слабость. Бледен. В анализе крови гемоглобин 72 г/л, эритроциты – 1,5х1012. Рвоты, патологических выделений со стулом не отмечал, однако говорит, что стул стал темным. 8 Какую патологию можно заподозрить в данном случае. Назовите метод диагностики, который абсолютно показан этому больному. Как называется дегтеобразный стул? Как в приемном отделении быстро установить характер стула у данного больного? 1. В хирургическое отделение поступил пациент М., 22-х лет, с клиникой состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения, с уровнем гемоглобина крови 52 г/л. Дежурный врач поставил показания для переливания крови. При определении группы крови с помощью цоликлонов на планшете была отмечена агглютинация в первой и третьей лунках. 1. Назовите группу крови больного. 2. Какие цоликлоны должны находиться в первой и третьей лунках. 3. Назовите цоликлоны во второй и четвертой лунках. 4. Назовите резус-принадлежность крови больного. 5. Назовите гемотрансфузионную среду, которую можно перелить больному. 2. Пациентке Н., 35-ти лет, страдающей циррозом печени, с клиникой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, с гемоглобином крови 45 г/л, потребовалась гемотрансфузия. При определении группы крови с помощью цоликлонов на планшете была отмечена агглютинация во всех 4-х лунках. 1. Назовите резус принадлежность крови больной. 2. Какой вывод о групповой принадлежности должен сделать врач. 3. Каковы дальнейшие действия для уточнения полученных результатов. 4. В каком случае мы не сможем достоверно судить о групповой принадлежности. 5. Перечислите возможные причины этого. 3. Пациенту С., 25-ти лет, с клиникой острого аппендицита потребовалось определение группы крови. При оценке результатов исследования, проведенного с помощью цоликлонов, на планшете была отмечена агглютинация в 4-й лунке. 1. Назовите группу крови больного. 2. Как объяснить отсутствие агглютинации в первых трех лунках. 3. Какова резус принадлежность. 4. С какой целью определяется группа крови перед операцией. 5. Кровь каких групп можно будет перелить больному при необходимости. 4. В родильном доме возникла острая необходимость переливания крови роженице Е., 20 лет, с третьей группой крови, резус-отрицательной. 1. Опишите картину на планшете, которую мы ожидаем увидеть при определении группы крови с помощью цоликлонов. 2. Что Вы можете рассказать о резус-факторе. 3. Существует ли опасность для ребенка, если его кровь резус-положительная. 4. Как предотвратить связанные с этим осложнения. 5. Что произойдет, если роженице перельют резус-положительную кровь. 5. Медицинская сестра вызвала врача в процедурный кабинет для оценки результатов определения группы крови с помощью цоликлонов. Агглютинация была отмечена в первой и во второй каплях, в третьей отсутствовала. 1. Как вы расцениваете результат. 2. С какими факторами он может быть связан. 3. Какими должны быть дальнейшие действия врача? 4. Каким образом врач окончательно может судить о группе исследуемой крови? 5. Какие существуют дополнительные методы для уточнения группы крови? 9 1. На станции переливания крови у донора производится забор крови в пластиковый пакет. 1. Какой обычный метод стабилизации крови может быть применен? 2. Какие среды применяются при этом для консервирования крови? 3. Каковы условия хранения консервированной крови? 4. Какие методы консервирования (стабилизации) крови вы знаете? Кратко охарактеризуйте. 2. В хирургическом отделении находятся на лечении больные с острой кровопотерей, обострением хронического остеомиелита, острым тромбофлебитом, хронической железодефицитной анемией, ожоговым шоком. 1. Какие больные нуждаются в экстренном переливании препаратов крови? 2. Какие больные нуждаются в переливании гемодинамических кровезаменителей? 3. Какие препараты крови вы будете переливать нуждающимся в них больным? 4. Какие показания существуют для переливания эритроцитов? 5. Какие показания существуют для переливания плазмы ? 3. В хирургическое отделение поступил больной в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Состояние средней тяжести, гемоглобин – 100 г/л, гематокрит 29%. В приемном покое была однократная рвота с кровью. 1. Определите показания к экстренной гемотрансфузии в данном случае. 2. С каких препаратов следует начать инфузионно-трансфузионную терапию? 3. Какие препараты крови следует назначить с целью гемостаза? 4. Кто должен определить группу крови и резус-фактор пациента и какова методика этой процедуры? 5. Назовите показания к переливанию эритроцитов. 4. В хирургическое отделение в экстренном порядке доставлен больной в тяжелом состоянии с закрытой травмой живота и признаками внутрибрюшного кровотечения. Гемоглобин 60 г/л, гематокрит 20 %, лейкоцитоз 15х109/л. 1. Показано ли переливание препаратов крови в данном случае и почему? 2. Цель переливания, которую вы укажете в протоколе переливания крови. 3. Можно ли ограничиться переливанием только кровезаменителей? 4. Какой метод трансфузии можно применить? 5. Как определить индивидуальную совместимость донора и реципиента? Надо ли это делать в особо экстренных случаях? 5. В отделение поступил больной с крайне тяжелым ожоговым шоком (глубоким ожогом около 30%). Ад 80/40 мм рт.ст., пульс до 120 в мин. Гемоглобин 150 г/л, гематокрит 48%. Медсестры не могут найти периферических вен, подходящих для инфузии. 1. Имеются или нет показания к гемотрансфузии? 2. Какие кровезаменители можно предложить для лечения? 3. Какой простейший метод инфузии можно применить в данном случае, если нет периферических вен? Техника выполнения. 4. Какие варианты техники инфузии можно предложить еще? 5. Есть ли показания к переливанию плазмы? 6. Больному в крайне тяжелом состоянии с острой кровопотерей врач начал экстренную гемотрансфузию струйно. Через несколько минут после начала гемотрансфузии больной пожаловался на усиливающиеся боли в пояснице, побледнел, АД упало до 60/40 мм рт. ст. 1. Как интерпретировать данные симптомы? 2. Какую обязательную пробу не выполнил врач? 3. Расскажите поэтапно процесс подготовки к переливанию эритроцитов? 10 4. Какие осложнения могут быть при переливании крови и ее компонентов? 1. Из реки вытащили тонувшего человека. Пострадавший находится в бессознательном состоянии, пульс на сонных артериях не прощупывается, дыхания нет, зрачки расширены. Со слов свидетелей происшествия, с момента погружения пострадавшего под воду прошло не более трех минут. 1. Что произошло с пострадавшим? 2. Какие изменения в организме наблюдаются у таких больных? 3. Какую первую медицинскую помощь и как надо оказать пострадавшему? 3. В течение какого времени должны проводиться пострадавшему мероприятия по п.3?. Как определить, эффективны они или нет? 4. Чем можно было бы дополнить мероприятия по п.3, если бы состояние, аналогичное описанному в задаче, возникло у больного хирургического стационара? 2. Около дороги на опушке леса прохожим обнаружен лежащий на земле мужчина. Прохожий поначалу решил, что мужчина спит или находится в состоянии алкогольного опьянения. Однако поза лежащего показалась прохожему не совсем естественной, и он захотел более точно определить, что случилось с этим человеком. 1. Как проверить сохраняется или нет у лежащего человека сознание? 2. Как проверить, сохраняется или нет у лежащего человека функция внешнего дыхания? 3. Как проверить сохраняется или нет у лежащего человека кровообращение? 4. Как называется и чем характеризуется обратимое состояние, характеризующееся отсутствием кровообращения и дыхания? 5. Как называется необратимое состояние, наступающее после длительного отсутствия кровообращения и дыхания? Назовите абсолютные признаки этого состояния. 3. Пострадавшему при автокатастрофе мужчине, находящемся в состоянии клинической смерти, на месте происшествия бригадой скорой помощи начато проведение сердечнолегочной реанимации. Помощь оказывают два спасателя. 1. Назовите симптомы клинической смерти. 2. Какова последовательность действий спасателей при проведении легочносердечной реанимации? 3. Какие способы искусственной вентиляции легких могут быть применены спасателями? Техника выполнения. 3. В чем заключается техника закрытого массажа сердца? 4. Какие симптомы эффективности реанимационных мероприятий вы можете назвать? 4. В хирургическое отделение доставлен больной с огнестрельной раной средней трети левого бедра. На бедре жгут. Врач скорой помощи сообщил, что на месте получения травмы у больного было сильное артериальное кровотечение. Состояние тяжелое. Больной бледен, вял, адинамичен, в холодном поту. Конечности холодны наощупь. Частота дыханий 24 в 1 минуту. Пульс 140 в 1 минуту. Артериальное давление 90/50 мм рт ст. 1. Как называется подобное состояние больного? 2. Классифицируйте это состояние по степени тяжести? 3. Расскажите о первой помощи при подобных состояниях. 4. В чем должно заключаться лечение пострадавшего? 5. Какие еще бывают виды подобных состояний в зависимости от этиологии? 11 5. Машина скорой помощи прибыла на место дорожно-транспортного происшествия. Спасатели только что извлекли из кабины искореженного легкового автомобиля молодого мужчину. Он в сознании, но заторможен, на окружающее реагирует вяло, на вопрос о том, что его беспокоит, показывает рукой на правую половину грудной клетки. Рубашка испачкана кровью. Имеется одышка (частота дыханий 28 в 1 минуту). Пульс 130 в 1 минуту, артериальное давление 80/50 мм рт. ст. При осмотре грудной клетки справа спереди обнаружена рваная рана с небольшим кровотечением, присасывающая воздух. 1. Назовите диагноз имеющегося у пострадавшего травматического повреждения. 2. Какой общий сиптомокомплекс развился у больного в ответ на повреждение? 3. Что такое индекс Алговера? Чему он равен у пострадавшего и о чем свидетельствует? 4. Какие лечебные мероприятия должен немедленно провести врач скорой помощи? 5. Какая помощь должна быть оказана больному после доставки в лечебное учреждение? 6. Больная 35 лет поступила в хирургическое отделение около 10 дней тому назад с клиникой парапроктита. Произведено вскрытие гнойного очага. Через день после операции на фоне высокой температуры тела (около 39º) у больной появилось болезненное уплотнение с гиперемией кожи в области правого бедра. Еще через два дня при пункции уплотнения получен гной, что потребовало выполнения разреза для опорожнения гнойника. Улучшения в состоянии больной после этого не наступило. Вчера у пациентки обнаружен еще один воспалительный инфильтрат мягких тканей, на этот раз – в поясничной области. Сегодня около 10 часов утра больной стало плохо, и к ней был вызван лечащий врач, констатировавший следующее. Больная в сознании, но состояние ее очень тяжелое, кожные покровы цианотичны, склеры слегка желтушны, температура тела 39,9º, пульс 120 в 1 минуту, артериальное давление 100/70 мм рт. ст., выраженная одышка (около 30 дыханий в 1 минуту), в легких много сухих и влажных хрипов. Со вчерашнего дня не было мочи. 1. Чем можно объяснить неблагоприятное течение заболевания у пациентки? О каком осложнении первичного гнойного процесса (острого парапроктита) надо подумать в данном случае? 2. Как называется форма осложнения, возникшего у больной? 3. С развитием какого симтомокомплекса можно связать описанное в задаче внезапное резкое ухудшение состояния пациентки? 4. Каковы этиология и патогенез указанного симптомокомплекса? 5. В чем должно заключаться дальнейшее лечение больной? 1. Пострадавший упал с лестницы 3 часа назад. Жалуется на боль в грудной клетке справа средней интенсивности. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Дыхание поверхностное, глубоко вдохнуть не может из-за боли. Имеется разлитая пальпаторная болезненность в области 5-6-7 ребер и соответствующих межреберий по боковой поверхности грудной клетки справа. Отека, гематом, костной крепитации нет. Аускультативно – дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах. Какое повреждение имеется у больного? 1. С какими травмами следует дифференцировать данное повреждение. 2. Расскажите о физикальных методах обследования больного. 3. Расскажите о дополнительных методах диагностики. 12 4. Расскажите о методах первой помощи. 2. Во время гололеда пострадавшая упала с упором на кисть левой руки сутки назад. Жалуется на боль в кисти и левом плечевом суставе. Двигать рукой в плечевом суставе не может, придерживает ее другой рукой в фиксированном положении. При осмотре – деформация сустава, "пустая" дельтовидная область. Пассивные движения ограничены и резко болезненны, активные невозможны. Кровоизлияний на коже нет, костной крепитации нет. 1. Какую травму можно заподозрить в данном случае? 2. Какие методы диагностики надо предпринять для дифференциального диагноза? 3. Какие симптомы следует проверить еще? 4. Как классифицировать эту травму по срокам? 5. Расскажите о мерах первой помощи. 3. Пострадавшая подвернула стопу на лестнице. Жалуется на боль по наружной поверхности голеностопного сустава. Ходить может, с болью. При осмотре : имеется отек в области латеральной лодыжки, небольшая гематома у края лодыжки. Болезненна пальпация по ходу таранно-малоберцовой связки. Поперечная нагрузка на лодыжки безболезненна. Боль при супинации стопы. 1. Поставьте предположительный диагноз в данном случае. 2. С какой травмой надо дифференцировать данное повреждение? 3. Окажите первую помощь 4. Какой метод диагностики следует применить? 5. Расскажите о методах лечения. 4. Пострадавший после приземления с высоты 3 м почувствовал сильную боль в коленном суставе. Встать на ногу не смог. Жалуется на резкую боль при сгибании и разгибании голени. При осмотре: умеренный отек по наружной стороне коленного сустава, болезненна нагрузка на наружные надмыщелки бедра и большеберцовой кости. Имеется патологическая варусная девиация голени. Сустав увеличен в размерах, верхний заворот флюктуирует. 1. Поставьте предположительный диагноз в данном случае. 2. С какой травмой надо дифференцировать данное повреждение. 3. Окажите первую помощь 4. Какой метод диагностики следует применить? 5. Расскажите о методах лечения. 5. Пострадавший доставлен в приемное отделение после дорожной аварии. Жалобы на боль в правом тазобедренном суставе. Объективно: правая нога кажется укороченной, ротирована кнутри. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, пассивные резко болезненны. Имеется симптом пружинящей фиксации. 1. Назовите предварительный диагноз. 2. Какими методами диагностики можно уточнить диагноз? 3. Как измерить длину конечности? 4. Что такое симптом пружинящей фиксации? 5. Какой метод лечения следует избрать в данном случае? 6. Больной обратился в поликлинику через 2 месяца после травмы. Упал на улице на правую руку. Сразу после травмы почувствовал сильную боль в правом плече, двигать рукой в плечевом суставе не мог. За помощью не обращался, лечился народными средствами, злоупотреблял алкоголем. В связи с постоянной болью в суставе наконец решил обратиться к врачу. При осмотре: плотный отек плечевого сустава, уплощение 13 дельтовидной области. Головка плеча пальпируется под клювовидным отростком лопатки. Движения: активные невозможны, пассивные резко ограничены. 1. Какой вид травмы имеется у больного? 2. Классифицируйте эту травму по срокам? 3. Какое лечение показано больному и почему? 4. Расскажите о консервативном лечении, показанном после операции? 5. Какие осложнения могут возникнуть в позднем периоде? 7. Больная 2 часа назад упала на улице на левую руку. Жалуется на сильную боль по всей левой руке. Активные движения в плечевом суставе возможны. В локтевом суставе активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. Имеется деформация сустава с выстоянием локтевого отростка кзади, отек сустава. В лучезапястном суставе определяется болезненность по ладонной поверхности, видимых изменений нет, движения сохранены. Имеются ссадины на ладони. 1. Назовите возможные травмы, имеющиеся у пострадавшего. 2. Окажите первую помощь. 3. Какие дополнительные обследования надо назначить больной в травмпункте? 4. Какова тактика лечения в данном случае? 5. Профилактику какой инфекции следует проводить в данном случае? 8. Больной доставлен в приемное отделение после автоаварии. Был за рулем. Жалуется на боль в области правого тазобедренного сустава, боль в грудной клетке. В сознании. Пульс 96, ритмичен, АД – 120/70 мм Hg. Грудная клетка обычной формы, видимых изменений нет, при пальпации имеется диффузная болезненность спереди в области грудины и ребер. Крепитации, патологической подвижности ребер нет. При аускультации дыхание выслушивается с обеих сторон, везикулярное. В области правого тазобедренного сустава умеренный отек, болезненность, нога ротирована кнаружи, движения в суставе невозможны из-за боли. Пульс на артериях нижней конечности сохранен. 1. Какие повреждения можно заподозрить у пострадавшего? 2. Какова должна быть первая помощь в данном случае? 3. Какое обследование нужно назначить пострадавшему для верификации диагноза? 4. Перечислите возможные осложнения при вероятных повреждениях у этого больного? 5. Какие методы лечения можно предпринять у больных с подобными травмами. 9. После взрыва в шахте пострадавший был завален породой, извлечен через 6 часов спасателями. Доставлен в приемное отделение через час, на носилках, не санитарным транспортом. При осмотре – состояние тяжелое, заторможен, лежит спокойно, на вопросы отвечает с задержкой. Кожные покровы серо-бледные, холодные. Лицо осунувшееся. Пульс – 120 в мин. АД – 80/60 мм Hg. Нижние конечности отечны, кожа их бледная, многочисленные вмятины от породы. Движения едва возможны, пульсация на стопах и подколенных артериях не определяется. 1. Какое повреждение можно заподозрить у больного? 2. Назовите стадию данного патологического процесса. 3. Какова должна быть первая помощь при этом виде травмы? 4. Какая терапия должна быть назначена в данном случае? 5. Назовите стадии (фазы), которые последуют в дальнейшем. 1. Пострадавший с закрытым переломом обеих бедер доставлен в приемное отделение центральной районной больницы. Ноги иммобилизированы шинами от стоп до ягодиц, другого лечения на этапе транспортировки не проводилось. Состояние больного тяжелое. 14 Он вял, заторможен, лицо бледное. Дыхание учащено. Пульс 140 уд. в 1 мин. Артериальное давление 90/40 мм рт.ст. 1. С чем связано возникновение у пострадавшего описанных клинических проявлений? 2. Определите фазу наблюдающегося у пострадавшего симптомокомплекса. 3. Оцените правильность оказания первой помощи. 4. Какой метод лечения переломов следует применить в данном случае? 5. Определите возможность экстренного остеосинтеза в данном случае. 2. Врач скорой помощи, прибывший на место автоаварии, через 40 мин после случившегося обнаружил лежащего на земле мужчину. Пострадавший жалуется на резкие боли в левом бедре при малейшем движении, он бледен, покрыт холодным липким потом. При общем осмотре открытых повреждений не выявлено. Число дыханий 23 в 1 мин, при аускультации легких дыхание везикулярное, прослушивается с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. АД - 100/60 мм рт.ст., пульс 102 в 1 мин. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, симптомов раздражения брюшины (напряжения мышц передней брюшной стенки, симптома Щеткина-Блюмберга) не выявлено. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи, наружная часть стопы прилегает к земле. Левое бедро укорочено на 6-8 см по сравнению с правым. В средней трети левого бедра определяются болезненная припухлость и патологическая подвижность при изменении положения конечности. 1. Какое повреждение имеется в данном случае? 2. Назовите абсолютные признаки повреждения, имеющегося у пострадавшего. 3. В чем должна заключаться первая помощь пострадавшему? 4. Каких изменений можно ожидать в данном случае на рентгенограмме травмированного сегмента? 5. Расскажите о методах лечения данного повреждения. 3. Больная 56 лет при переходе улицы была сбита автомобилем. При осмотре врачом скорой помощи больная жалуется на резкие боли в области левого бедра. Бедро увеличено в размерах, деформировано, пальпация его болезненна в нижней трети. Определяется патологическая подвижность. Левая н/конечность короче правой на 6 см, стопа ротирована кнаружи. Пульс на левой тыльной артерии стопы удовлетворительного наполнения. 1. Какой предварительный диагноз можно поставить больной? 2. В чем должна состоять первая помощь пострадавшей? 3. Какие дополнительные исследования в целях уточнения диагноза должны быть проведены в приемном отделении больницы? 4. Какие способы лечения данного повреждения Вам известны? 5. Какие осложнения могут возникнуть при данном повреждении? 4. Ребенок 4 лет упал на улице 3 дня назад. Жалуется на небольшую боль в области правого лучезапястного сустава, правой рукой не берет игрушки. Осмотрен в травм. пункте 2 дня назад, диагностирован ушиб, рентгеновское исследование не проводилось, назначено соответствующее лечение, однако без эффекта. При осмотре никаких видимых изменений в области правого лучезапястного сустава нет, кроме небольшого отека. Имеется болезненность при пальпации дистального эпифиза лучевой кости. Движения в лучезапястном суставе умеренно болезненны. 1. Какое повреждение можно заподозрить в данном случае? 2. Были ли сделаны ошибки при первом осмотре и, если да, то какие? 3. Какое исследование следует предпринять для верификации диагноза? 4. Какие еще бывают специфические повреждения костей в этом возрасте? 5. Выберите метод лечения. 15 5. На пострадавшего упал тяжелый груз, придавив область таза и бедер. Жалуется на боль в области живота, таза и нижних конечностей. При осмотре: лежит, встать не может, движения ногами болезненны. Боль при нагрузке на кости таза, отек паховых областей. Болезненна пальпация живота в надлонной области. Кожные покровы бледные, пульс до 110 в мин., АД – 80/40 мм Hg. 1. Какое повреждение можно заподозрить в данном случае? 2. Как провести транспортную иммобилизацию этого больного? 4. Назовите дополнительные методы обследования в данном случае? 5. Назовите возможные типичные осложнения данного повреждения. 6. Как в приемном покое выяснить наличие этих осложнений. 6. Пострадавшая упала с небольшой высоты на левую руку. Жалуется на сильную боль в левом плече, рука в вынужденном положении, двигать ею не может. В области средней трети плеча имеется отек, свежие кровоизлияния на коже. Пальпация плеча резко болезненна, отмечается патологическая подвижность в средней трети, костная крепитация. 1. Поставьте диагноз по данному описанию. 2. Проведите транспортную иммобилизацию этого больного. 3. Назовите относительные и абсолютные симптомы данного повреждения. 4. Какой еще абсолютный симптом не описан в данном случае? 5. Назовите лечебную шину, которая может быть использована в данном случае. 7. Пострадавший доставлен в травм. отделение с жалобами на боль в левом предплечье. Час назад получил удар палкой в эту область. При осмотре выявлено: грубая угловая деформация в средней трети предплечья, выраженный отек. Пальпация в этом месте резко болезненна, определяется патологическая подвижность. Абсолютная длина конечности уменьшена. Движения в пальцах сохранены, пульс на лучевой артерии отчетливый. 1. Поставьте диагноз по данному описанию. 2. Объясните принцип лечения данного вида повреждений. 3. Назовите возможные варианты лечения. 4. Какое лечение показано после прекращения фиксации? 5. Назовите возможные поздние осложнения в процессе лечения. 8. Пострадавший доставлен в приемное отделение с жалобами на боль в правой голени. Из анамнеза – подвернул ногу и упал при катании на коньках. После рентгеновского исследования выставлен диагноз перелома обеих костей голени в нижней трети. Рентгенотехником сделана одна рентгенограмма в передне-задней проекции, на которой виден диафиз костей голени с винтообразной линией перелома, смещение отломков по длине и ширине. 1. Назовите ошибки, сделанные при рентгенологическом обследовании больного. 2. Расскажите о принципе лечения подобного перелома. 3. Назовите возможные варианты консервативного лечения. 4. Назовите возможные варианты оперативного лечения. 5. Через какую кость следует провести спицу при наложении скелетного вытяжения? 9. Пострадавший сбит автомобилем. При осмотре выявлено: в средней трети голени имеется деформация, определяется рана 10х 3 см с умеренным кровотечением. Стопа ротирована кнаружи. Имеется патологическая подвижность в средней трети голени. Движения в пальцах стопы и чувствительность сохранены, пульс на стопе присутствует. 1. Поставьте диагноз. 2. Расскажите о принципах оказания первой помощи в данном случае. 3. Расскажите о правилах рентгенологического исследования. 16 4. Какой метод лечения следует применить в этом случае? 5. Какие осложнения следует ожидать при таком характере повреждения? 10. Пострадавшая доставлена чрез 6 часов после получения травмы с жалобами на боль в правом плечевом суставе. Упала на улице на правую руку. При осмотре: выраженный отек области плечевого сустава и верхней трети плеча. Активные движения в плечевом суставе отсутствуют, пассивные резко болезненны. Укорочение верхней конечности. Отсутствует активное разгибание пальцев правой кисти. 1. Между какими двумя видами повреждениями следует провести дифференциальную диагностику в данном случае? 2. Назовите абсолютные симптомы этих вероятных повреждений. 3. Объясните причину нарушения движений в пальцах кисти. 4. В чем заключается первая помощь в данном случае? 5. Какие методы лечения возможны в данном случае? 1. В приемное отделение доставлен больной с наличием раны передней брюшной стенки, которую он получил около часа назад. При первичном осмотре рана в правом подреберье, длиной до 5 см, линейная, края ровные, кожа краев не повреждена, в ране загрязнения и сгустки крови, продолжается неинтенсивное кровотечение. Как можно классифицировать данную рану; какие возможны осложнения; какую лечебную тактику необходимо предпринять в хирургическом отделении; что необходимо выполнить данному больному в качестве хирургического лечения; какое общее лечение назначить. 2. Через 5 суток после аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита у больной повысилась температура тела до 38,5°С, появились боли в области послеоперационной раны. При осмотре в области послеоперационной раны отек, гиперемия, гипертермия, инфильтрация тканей, больше в средней трети, пальпация резко болезненна, при надавливании между швами выделяется гной. Какое осложнение послеоперационного периода развилось; что необходимо предпринять в данном случае; какое местное лечение необходимо затем проводить; какое общее лечение надо назначить больному. 3. Больная получала лечение (местное и общее) после вскрытия постинъекционного абсцесса правой ягодичной области. На настоящий момент рана до 10Х4 см, глубиной до 5 см, без отделяемого, выстлана ярко-розовыми грануляциями. Воспалительных явлений в окружающих тканях нет. Какой вид заживления раны у данной больной; какое лечение она могла получать до настоящего времени, какой вид швов можно наложить, смысл этих швов, какие швы накладывают при наличии в ране грубой рубцовой ткани. 4. Мужчине 50 лет выполнена операция по поводу перфоративной язвы желудка. Срединная лапаротомная рана ушита наглухо. К какому виду по степени инфицированности относится данная рана; какие еще виды ран (данной классификации) вы знаете; каким способом при благоприятных условиях будет заживать рана; какое общее лечение необходимо назначить больному; на какие сутки можно снимать швы. 5. Мужчина получил травму (ранение тупым предметом) правой стопы. При осмотре рана до 8х5 см, обильное кровотечение (в виде алой пульсирующей струи), рана неровная, края кожи осаднены, лоскут кожи отслоен. К каком виду в зависимости от характера повреждения относится данная рана; 17 какие мероприятия необходимы в качестве первой помощи; что необходимо выполнить данному больному в хирургическом отделении; возможно ли наложение швов и если да то каких. 6. Женщина 50 лет, страдающая сахарным диабетом и диабетической ангиопатией нижних конечностей, обратилась к хирургу через неделю после получения травмы (уронила на левую стопу тяжелый предмет). Лечилась самостоятельно – без эффекта. При осмотре отек и гиперемия левой стопы. На тыльной поверхности рана до 8х5 см, со скудным гнойным отделяемым, в ране участки некротизированных тканей и налет фибрина. Какой диагноз вы написали бы в истории болезни; к какому виду по степени инфицированности относится данная рана; какая фаза раневого процесса; какое местное лечение необходимо; какие методы физиотерапевтического воздействия целесообразны. 7. Больному с обширной флегмоной правого бедра под местной анестезией было выполнено вскрытие флегмоны. После операции состояние улучшилось, однако через 2 дня состояние больного вновь ухудшилось: повысилась температура тела до 39°С, усилились боли. При осмотре: резкий отек, гиперемия кожи бедра, обширный инфильтрат по наружной поверхности бедра, на высоте его линейная резаная рана длиной 3 см, из которой под давлением поступает густое гнойное отделяемое. Классифицируйте данную рану; какие ошибки были допущены в лечении; какое хирургическое вмешательство теперь необходимо; предложите план дальнейшего местного лечения; какое общее лечение необходимо. 8. Больная получала лечение по поводу флегмонозной формы рожистого воспаления (флегмона была вскрыта, некротические ткани удалены). На настоящий момент воспалительных явлений в окружающих тканях нет, рана чистая, без отделяемого, 20х5 см, глубиной до 2 см, выстлана бледно-розовыми грануляциями, края раны плотные (ригидные). Каким способом заживает рана, какой метод закрытия раны Вы можете предложить, можно ли его применить в данный момент; в какие сроки его обычно производят, какие виды швов Вы еще знаете. 9. Больная получает лечение после вскрытия постинъекционного абсцесса левой ягодичной области. На настоящий момент рана до 12Х4 см, глубиной до 6 см, с обильным гнойным отделяемым, выстлана участками некротических тканей. Окружающие ткани отечны, гиперемированы, инфильтрированы. Какой вид заживления раны у данной больной; в какой фазе заживления находится рана; какое местное лечение Вы можете предложить; какие виды дренирования возможны, нужно ли какое либо общее лечение. 10. Больной получил ранение ножом левой половины грудной клетки. При осмотре рана зияет, размером до 0,5 см, края ровные, в ране сгустки крови. На рентгенограмме признаков гидро- пневмоторакса нет. При ревизии раны получена пульсирующая струя алой крови, раневой канал слепо заканчивается в мягких тканях Какой вид ранения у больного по характеру повреждения, какое хирургическое вмешательство необходимо предпринять, какой вид раны по степени инфицированности, чем осложнилось ранение, какой вид раны по отношению к полостям тела. 11. Женщине 40 лет выполнена операция по поводу неосложненной пупочной грыжи. Послеоперационная рана ушита наглухо. На перевязках – отека, гиперемии вокруг раны нет, отделяемого между швами нет. К какому виду по степени инфицированности относится данная рана; каким 18 способом заживает эта рана; какие способы заживления Вы еще знаете; какой вид швов был наложен; какие виды швов Вы еще знаете. 1. Больной доставлен через час после получения ожога пламенем. На всей правой верхней конечности имеется циркулярный струп желтоватого цвета, чувствительность отсутствует. На левой руке такой же струп на кисти и предплечье. На передней поверхности грудной клетки и передней брюшной стенки имеется сплошная гиперемия с множественными пузырями разного размера с желтым содержимым. Больной возбужден, не вполне адекватен. Пульс 96 в минуту, АД 110/80 мм Hg. 1. Определите степень ожога. 2. Определите площадь ожога (отдельно глубокого и поверхностного). 3. Определите прогноз ожоговой болезни. 4. Назовите состояние, в котором находится больной. 5. Назовите фазу этого состояния. 2. Больной доставлен в стационар после ожога горячей жидкостью через несколько часов. Сразу после травмы была наложена повязка с камфорной мазью, внутрь даны анальгетики. При осмотре выявлено: яркая гиперемия, занимающая примерно половину поверхности правой ноги с обширными вскрывшимися пузырями. Дно пузырей темнокрасного цвета, чувствительность его снижена. 1. Определите степень ожога. 2. Определите площадь ожога 3. Определите прогноз ожоговой болезни. 4. Оцените правильность оказания первой помощи. 5. Назовите принцип лечения данного ожога. 3. Больной доставлен после пожара в квартире. При осмотре: на туловище и конечностях участки плотной сухой ткани желтоватого цвета с отсутствующей чувствительностью общей площадью 20% и участки гиперемии с пузырями и без пузырей общей площадью 18%. 1. Как называются "участки плотной сухой ткани". 2. Сколько процентов составляет глубокий и сколько поверхностный ожог. 3. Подсчитайте индекс Франка. 4. Оцените прогноз при этой травме согласно индексу Франка. 5. Оцените прогноз ожоговой болезни. 4. У больного имеется 16% поверхностного и 22% глубокого ожога. При обследовании выявлено: одышка до 25 в минуту, осиплость голоса, хрипы в легких. Тахикардия до 102 в минуту, АД 120/70 мм Hg. Больной вялый, адинамичный, лицо осунувшееся, кожа бледносероватая. 1. Какая термотравма имеется у больного, кроме ожога кожи. 2. Каковы признаки этой травмы. 3. Подсчитайте индекс Франка. 4. Какая патология гемодинамики имеется у больного. 5. Назовите фазу этой патологии. 5. Ребенок 5 лет доставлен в стационар после ожога горячей водой. Сразу после травмы кожа была смазана растительным маслом. При осмотре имеется гиперемия всей задней поверхности туловища с редкими пузырями с содержимым желтоватого цвета. Чувствительность полностью сохранена. 1. Оцените степень ожога. 2. Оцените площадь ожога. 3. Подсчитайте индекс Франка. 4. Оцените правильность оказания первой помощи. 5. Что следует сделать с пузырями. 19 6. Больной 25 лет с 60% глубокого термического ожога доставлен из района в специализированное ожоговое отделение областной больницы, транспортировка после травмы заняла 4 часа. При поступлении состояние тяжелое, заторможен, лежит неподвижно, лицо резко бледное, на вопросы отвечает с трудом, медленно. Тахикардия свыше 120, АД 50/30 мм Hg. Одышка до 25 в мин. 1. Поставьте полный диагноз. 2. Оцените правильность оказания первой помощи. 3. Какие типы некрэктомии можно применить в данном случае. 4. В какие сроки следует проводить некрэктомии. 5. Оцените прогноз по правилу Бо (правило сотни). 7. У больного глубокий термический ожог спины, ягодичной области и нижних конечностей около 15%. Через 4 недели определяется плотный струп черного цвета, по краям частично отделяющийся от неповрежденных тканей. В центре струпа участки флюктуации. 1. В какой стадии ожоговой болезни находится больной. 2. Какой тип некрэктомии можно применить в данном случае. 3. Какое еще оперативное вмешательство показано в данном случае. 4. Какой кожный лоскут следует брать для пластики такой раны. 5. Как называется аппарат для взятия кожного лоскута. 8. У больного имеется термический ожог: гиперемия кожи с серозными пузырями на площади около 25%. 1. Определите приблизительно степень ожога. 2. Какие методы лечения можно применить в данном случае. 3. Имеются или нет показания к аутодермопластике. 4. Назовите некоторые лекарственные препараты, которые можно применить в данном случае. 5. Примерные сроки заживления (эпителизации). 9. Из реанимационного отделения после интенсивной противошоковой терапии на 6 сутки переведен больной 36 лет с 55% глубокого ожога. Ранее ничем не болел. Отмечается олигурия, повышение креатинина крови до 280 мкмоль/л, билирубин крови 59 ммоль/л. Симптомы энцефалопатии. 1. Какая некрэктомия показана данному больному и почему. 2. Оцените дефицит донорских ресурсов кожи. 3. Какие методы аутодермопластики можно применить при дефиците кожи. 4. Чем можно временно закрыть поверхность гранулирующих ран после некрэктомии. 5. Оцените прогноз по индексу Франка и правилу Бо. 10. Больной на 10 сутки после ожога пламенем около 29% поверхности тела. Состояние тяжелое. Высокая температура тела – до 40°С. На травмированной поверхности плотный сухой струп без признаков нагноения. Отмечается тахипноэ до 22 в мин., в легких разнокалиберные хрипы, миндалины и задняя стенка глотки гиперемированы с налетами фибрина. Лейкоцитоз до 27*109 , гемоглобин 80 г/л. 1. В какой стадии ожоговой болезни находится пациент. 2. Признаки какого термического поражения имеются кроме ожога кожи. 3. Оцените степень ожога. 4. Показана больному некрэктомия или нет? Ранняя или поздняя? 5. Назовите методы местного лечения, которые можно применить в данном случае. 1. Пострадавший обратился в сельский здравпункт. 3 часа назад провалился под лед по колено, затем шел по снегу в мокрой обуви до ближайшего населенного пункта. При осмотре: кожа стоп и н/трети голеней очень бледная, холодная. Активные движения в пальцах стоп затруднены. Кожная чувствительность резко снижена. Пульс на артериях 20 стоп отсутствует. АД, частота дыхания в норме. Температура тела в подмышечной впадине нормальная. Какая травма имеется у больного? Какой период этой травмы имеет место в данном случае? Укажите, в каких местах исследуется пульс на стопе. Можно ли классифицировать данную травму по степени по описанной картине? Какой метод первой помощи следует применить в данном случае? 2. Пострадавший доставлен в приемное отделение стационара. Из анамнеза выяснилось, что, будучи в состоянии алкогольного опьянения в течение часа ходил по улице в тапках по снегу при температуре воздуха - 25°С. При осмотре: кожа стоп резко бледная до голеностопных суставов, холодная. Тактильная чувствительность отсутствует. Активные движения в пальцах стоп отсутствуют. Пульсация артерий на стопе резко снижена, на подколенной – нормальная. Какая травма имеется у больного? Какой период этой травмы имеет место в данном случае? Расскажите о механизме поражения тканей. Какой метод первой помощи следует применить в данном случае? В какие сроки можно будет уверенно сказать о глубине поражения тканей? 3. Больной явился на прием через неделю после отморожения кистей. Жалуется на боль в пальцах, повышенную температуру тела. При осмотре: выраженный отек кистей до лучезапястных суставов; на пальцах и тыльной стороне кистей эрозии с розовым дном, по краям обрывки эпидермиса. Отделяемое из эрозий серозное. Какой период отморожения у больного? Укажите степень отморожения. Следует ли предпринять активное согревание или теплоизолирующую повязку? Какова тактика хирурга в данном случае? Расскажите о принципах лечения в данном случае. 4. В приемный покой доставлен пострадавший. Две недели назад получил отморожение стоп, находясь в алкогольном опьянении. При осмотре: пальцы стоп черного цвета, мумифицированы, имеется четкая граница. На плюсне кожные покровы гиперемированы, выраженный отек стопы. Укажите степень отморожения. Какова тактика хирурга в данном случае? Расскажите о принципах лечения такой травмы. Расскажите о принципах первой помощи. Какие лекарственные средства необходимо назначить? 5. Пострадавший 10 дней назад получил отморожение стоп. Только сегодня явился на прием в поликлинику. При осмотре: на правой стопе имеются ограниченные участки некрозов на концевых фалангах пальцев примерно по 1-1.5 см в диаметре; на левой стопе – сухой некроз пальцев до плюснефаланговых суставов. Укажите степень отморожения на обеих стопах. Какова тактика хирурга в данном случае для разных стоп? Расскажите о принципах лечения такой травмы. Расскажите о принципах первой помощи. Какие лекарственные средства необходимо назначить? 1. Из травматологического пункта в хирургическое отделение направлен больной с жалобами на головную боль, тошноту, головокружение. Вчера получил удар по голове, на 21 мгновение потерял сознание. При осмотре – состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Пульс 74 в мин, АД - 125/75 мм рт. ст. Зрачки одинаковых размеров, мелкий нистагм. Местно: в проекции удара целостность покровов сохранена, пальпаторно определяется болезненность, имеется кровоизлияние на коже. 1. Какой диагноз можно поставить пострадавшему? 2. Больной нуждается в амбулаторном или стационарном лечении? Почему? 3. Какое лечение необходимо назначить? 4. Какие методы исследования следует применить? 5. Какие последствия травмы могут быть? 2. В приемное отделение доставлен пострадавший, который час назад попал в автомобильную аварию. Больной без сознания, из ушей и носа выделяется кровь. Пульс 58 уд. в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Правый зрачок шире левого. Отмечается тахипноэ до 30 в мин, лицо ассиметрично. Со стороны живота и грудной клетки признаков повреждения нет. 1. Какую травму можно заподозрить? 2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. При подтверждении диагноза, какое лечение следует проводить? 4. Расскажите о степенях этой травмы. 5. Какие отдаленные последствия могут наступить? 3. Со слов врача скорой помощи доставленный в приемное отделение больной упал на улице. Сам больной обстоятельства травмы определенно вспомнить не может. Жалуется на боль в левой половине грудной клетки и головную боль, тошноту. При осмотре определяется ссадина в левой теменной области; при пальпации левой половины грудной клетки по аксиллярным линиям определяется значительная болезненность. Пульс – 80 в мин., АД – 150/90 мм рт. ст. Дыхание выслушивается с обеих сторон, поверхностное, частота дыхания – 16 в мин. 1. Какие повреждения можно заподозрить у больного? 2. Какие методы исследования следует применить для установки диагноза? 3. Какое лечение - амбулаторное или стационарное необходимо при этих травмах? Почему? 4. Опишите методы лечения полученных травм. 5. Как называется симптом, связанный с потерей памяти в данном случае? 4. Во время игры в баскетбол один из игроков от сильного толчка упал и ударился головой о деревянный пол. На короткое время потерял сознание, но потом пришел в себя, самочувствие было неплохим, однако беспокоила умеренная головная боль, тошнота. Через три часа появилась рвота, головная боль усилилась, наступила спутанность сознания, а затем и вовсе потеря его. Дыхание шумное, 25 в мин. Пульс 56 в мин., АД 100/70 мм рт. ст. Определяется неравномерность зрачков, резкое снижение силы в правой руке и ноге. 1. Какую травму можно заподозрить? 2. Какие необходимо провести дополнительные диагностические исследования для подтверждения диагноза? 3. Какой метод исследования является наиболее информативным и почему? 4. Какой должна быть лечебная тактика? 5. Как называется симптом данного повреждения, который наблюдался у больного и почему он возникает? 5. Во время работы человек упал и ударился правым боком о дверной косяк. Жалуется на боль в правой половине грудной клетки, резко усиливающуюся при глубоком вздохе, кашле и физической нагрузке. При осмотре по средней подмышечной линии в 22 области 4-7 ребер справа определяется небольшая припухлость, выраженная болезненность и костная крепитация. При аускультации дыхание здесь ослаблено, в нижних отделах не выслушивается вообще, перкуторно – тимпанический звук. 1. Каков предварительный диагноз? 2. Чем объясняются найденные аускультативно-перкуторные феномены? 3. Какие дополнительные исследования следует провести, чтобы определить характер повреждения и его последствий? 4. Какие лечебные мероприятия следует проводить? 5. Классифицируйие травму грудной клетки. 6. В травматологический пункт обратился больной с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе. Из анамнеза известно, что сутки тому назад, падая с небольшой высоты, левым боком задел стоящую недалеко доску. При осмотре слева в подлопаточной области определяется обширная ссадина, припухлость, болезненная при пальпации с положительным симптомом флюктуации. Крепитации нет, патологической подвижности ребер нет. Гемодинамика не нарушена. Дыхание затруднено, поверхностное из-за боли. 1. Какую травму можно предположить у пострадавшего? 2. Есть ли необходимость в рентгенологическом исследовании грудной клетки? Почему? 3. В чем заключается первая помощь при травме грудной клетки? 4. Какое лечение вы назначите больному? 5. Профилактику какой инфекции следует предложить больному как ее проводить? 7. На производстве случайно получил удар в правую половину грудной клетки. С момента травмы прошло 8 часов. Жалуется на боль в месте удара, резко усиливающиеся при глубоком дыхании. Объективно: правая половина грудной клетки отстает в дыхании по задней аксиллярной линии в области 7-9 ребер отмечается припухлость, болезненность, патологическая подвижность ребер. При пальпации мягких тканей ощущается «хруст снега». Аускультативно дыхание значительно ослаблено. Перкуторно на д нижней доле выявляется притупление звука. 1. Какую травму можно заподозрить в данном случае? 2. Как называется симптом «хруста снега» при пальпации мягких тканей и что он означает? 3. Предложите методы исследования для уточнения диагноза. 4. Опишите вероятную рентгенологическую картину. 5. Какое лечение следует проводить больному? 8. В приемное отделение доставлен больной с жалобами на боли в животе, выраженную слабость. 5 дней назад на улице получил удар кулаком в левое подреберье. Все эти дни чувствовал боль и небольшую слабость. За медицинской помощью не обращался. Сегодня по пути на работу внезапно появилась резкая боль, помутилось сознание, на лице выступил пот. Объективно отмечается выраженная бледность покровов, пульс 120 в мин., слабый, АД снижено, при пальпации живота определяется болезненность преимущественно в левой половине, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перкуторно притупление в боковых отделах живота. Температура тела 36,70, перистальтика кишечника вялая. 1. Каков ваш предварительный диагноз? 2. Какие неинвазивные дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза и какие симптомы можно выявить? 3. Какие инвазивные методы исследования можно провести и что при этом можно выявить? 4. Расскажите о развитии болезни с момента получения травмы. 23 5. Какое лечение показано больному? 9. На производстве рабочий получил удар деталью по животу. Почувствовал сильную боль, которая через некоторое время уменьшилась. Хотя с трудностями но пострадавший отработал свою смену. Ночью боли усилились, появилась рвота. Спустя 20 часов после травмы доставлен в приемное отделение. При осмотре кожные покровы несколько бледные, лицо осунувшееся, пульс 100 в 1 мин., АД - 120/80 мм рт.ст. Живот в дыхании не участвует, напряжен, болезнен, больше в нижних отделах, симптом ЩеткинаБлюмберга, положительный, перистальтика кишечника – выслушиваются единичные кишечные шумы. Перкуторно – отсутствует печеночная тупость. Температура тела 37,80С. 1. Каков предварительный диагноз? 2. Какие неинвазивные дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза и какие симптомы можно выявить? 3. Какие инвазивные методы исследования можно провести и что при этом можно выявить? 4. Какое лечение нужно назначить в данном случае? 5. Классифицируйте травму живота. 10. В приемное отделение доставлен больной после падения с высоты. Пациент без сознания с явными признаками черепно-мозговой травмы, скорее всего – ушиба головного мозга. Больной бледен, пульс 98 в мин., АД - 100/70 мм рт.ст. Живот в дыхании не участвует, напряжен, о болезненности судить невозможно. Притупления в отлогих местах живота нет, печеночная тупость сохранена. В области грудной клетки множественные ссадины по передней поверхности, при пальпации имеется крепитация в области 5-7 ребер с обеих сторон. Дыхание выслушивается с обеих сторон, ослаблено, ЧД – 21 в мин. Имеется перелом костей таза. 1. Какие травмы можно заподозрить еще, кроме черепно-мозговой и таза? 2. Какие методы обследования можно применить в данном случае для подтверждения диагноза и какие они могут дать результаты? 3. К какому типу травмы относится подобное повреждение многих органов и тканей? 4. Какие еще типы травм вы знаете, охарактеризуйте их. 5. Назовите показания к оперативному лечению ЧМТ, гравмы груди и живота. 1. К хирургу обратился пациент с жалобами на боли в области указательного пальца правой кисти. С его слов неделю назад на производстве получил травму, уколол палец металлической стружкой. В медпункт не обращался. В течение последних 2-х дней появились пульсирующие боли в пальце, принимал внутрь Кеторол, боли временно стихали. В течение последней ночи часто просыпался от болей, не выспался, в результате не смог пойти на работу. При осмотре в области средней фаланги 2 пальца правой кисти имеется отек, гиперемия кожи, пальпация резко болезненна. 1. Каков диагноз заболевания? 2. Этиология. 3. Перечислите формы данной патологии. 4. В чем заключается хирургическое лечение? 5. Общее лечение. 2. В хирургическое отделение поступил пациент М., 22-х лет, работник автосервиса, с жалобами на боли в области левой кисти. Около 10 дней назад на работе получил травму 24 кисти. Отек и боли появились 3 дня назад. При осмотре отмечается отек тыла левой кисти, гнойная рана 2,5 Х 1,5 см, гиперемия кожи. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центральной части. 1. Сформулируйте диагноз заболевания. 2. Назовите разновидности данной патологии. 3. Какова этиология заболевания? 4. В чем заключается местное лечение? 5. Общее лечение. 3. В поликлинику обратился молодой человек с болями в правой кисти. При осмотре на тыле 3 пальца левой кисти имеется конусовидное возвышение со стержнем в центре. На запястье и предплечье имеются тонкие гиперемированные полосы, распространяющиеся от очага поражения до подмышечной области, где пальпируется болезненное продолговатое образование 2 Х 3 см. 1. Сформулируйте основной диагноз заболевания. 2. Осложнение основного заболевания. 3. Какова этиология заболевания и возникших осложнений? 4. В чем будет заключаться лечение основного заболевания? 5. Каково общее лечение данной патологии? 4. К хирургу поликлиники обратился пациент с болями в правой кисти. Считает себя больным в течение недели, лечился народными средствами. При осмотре 2 палец правой кисти равномерно утолщен, гиперемирован, в полусогнутом положении. Пальпация ладонной поверхности пальца резко болезненна на всем протяжении. 1. Ваши предположения. 2. Назовите другие формы данной подгруппы заболевания. 3. Консервативное лечение заболевания. 4. Хирургическое лечение заболевания. 5. Чем грозит несвоевременное хирургическое лечение данной патологии? 5. В хирургическое отделение поступила пациентка А., 56 лет, с жалобами на боли в области левой голени. При осмотре видны варикозно расширенные вены на обеих голенях. По внутренней поверхности левой голени виден гиперемированный, отечный участок, где пальпируется плотный, болезненный тяж. 1. Сформулируйте предварительный диагноз заболевания. 2. Назовите факторы, предрасполагающие к данной патологии? 3. В чем заключается консервативное лечение? 4. Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. 5. Перечислите показания к хирургическому лечению. 1. Женщина, 50 лет, обратилась в приемное отделение с жалобами на боли в правой ягодичной области, повышение температуры тела до 38 – 38.5ºС, озноб. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью, неделю назад во время гипертонического криза врачом СМП была сделана инъекция 10% сульфата магнезии в область правой. Объективно: В области правой ягодицы инфильтрат до 15 см, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, гипертермия, флюктуация на высоте инфильтрата. Ваш диагноз, этиология данного заболевания, какая возможная ошибка была допущена врачом СМП, в каком оперативном лечении нуждается больная, меры профилактики заболевания. 2. Больная, 42 года, переведена в хирургическое отделение из терапии, где 2 недели находилась на стационарном лечении по поводу рожистого воспаления (эритематозная форма) левой голени. Объективно: отек, гиперемия с четкими границами левой голени, на 25 ее заднее-внутренней поверхности пузыри до 10 см со светло-желтым содержимым, температура тела до 38.5-39 ºС, тахикардия. В терапии получала пенициллин, затем ампициллин и ампиокс. Ваш диагноз (в настоящее время), формы рожистого воспаления, какие возможные ошибки допущены в терапевтическом отделении, Ваш план общего лечения больной в настоящее время. 3. В хирургическое отделение поступил больной 34 лет. Из анамнеза: 5 дней назад получил ранение левой кисти деревянной щепой. Рану не обработал. Затем появился отек, интенсивные боли левой кисти, озноб, лихорадка. Объективно: сильный инфильтративный отек и гиперемия левой кисти, отек предплечья, отсутствие активных движений, на тыльной поверхности в глубине тканей определяется флюктуация. Ваш диагноз, этиопатогенез заболевания, возможные осложнения при распространении инфекционного процесса, план местного и общего лечения. 4. В поликлинику обратилась женщина 35 лет с жалобами на наличие болезненного образования в правой подмышечной области. Общее состояние не страдает. В подмышечной области инфильтрат до 1 см в диаметре, конусовидно возвышающийся над поверхностью тела со скудным густым гнойным отделяемым. Ваш вероятный диагноз, этиопатогенез заболевания, с каким заболеванием целесообразно проводить дифференциальный диагноз, план местного и общего лечения. 5. В хирургическое отделение по экстренным показаниям поступил больной 64 лет с жалобами на наличие плотного болезненного образования на задней поверхности шеи, повышение температуры тела до 38ºС, слабость. Объективно: состояние средней степени тяжести, на задней поверхности шеи инфильтрат до 10 см в диаметре, в центре которого участок некроза серо-черного цвета, на всем его протяжении множественные гнойнички с черными стержнями, гиперемия. При пальпации отмечается резкая болезненность, местное повышение температуры. Ваш вероятный диагноз, этиопатогенез заболевания, с каким заболеванием целесообразно проводить дифференциальный диагноз, какое хирургическое вмешательство показано, план общего лечения. 6. В поликлинику обратился молодой человек с жалобами на боли на передней поверхности бедра и наличие болезненного образования. Состояние удовлетворительное, на бедре участок гиперемированного конусовидного инфильтрата до 1 см в диаметре с гнойником и черным стержнем в центре. Окружающие ткани без особенностей. Ваш диагноз, есть ли необходимость в его госпитализации, с каким заболеванием целесообразно проводить дифференциальный диагноз, какое лечение необходимо. 7. Женщина 35 лет жалуется на боли в левой голени, повышение температуры тела до 38,8ºС, слабость, покраснение в этой области. Объективно: состояние средней степени тяжести, на левой голени участок кожи ярко-красного цвета с четкими границами, отек левой голени и стопы. Ваш диагноз, этиология заболевания, в условиях какого отделения необходимо проводить лечение, план общего и местного лечения. 8. К хирургу поликлиники обратилась женщина 32 лет с жалобами на наличие множественных гнойничков на теле и конечностях. Из анамнеза: страдает сахарным диабетом в течение 15 лет, получает инъекции инсулина, указанные жалобы около 1,5 лет, к врачам не обращалась. Объективно: состояние удовлетворительное, на теле, конечностях множественные мелкие инфильтраты, находящиеся на различных стадиях (гиперемированные конусовидные, с гнойничками и некротическими стержнями, бледнорозовые участки). Ваш предположительный диагноз, какова причина данного заболевания, план общего и местного лечения. 26 9. Больная 50 лет жалуется на боли, отек и зуд 2 пальца правой кисти. Из анамнеза: содержит домашних животных (свиней), несколько дней назад заготавливала мясо, считает себя больной в течение 2 дней. Объективно: 2 палец правой кисти отечен, бледнорозового цвета с четкими границами с интактной кожей, пальпация несколько болезненна. Ваш диагноз, этиопатогенез, с каким заболеванием целесообразно проводить дифференциальный диагноз, план местного и общего лечения. 10. В хирургическое отделение по экстренным показаниям доставлена больная 75 лет в тяжелом состоянии. Со слов родственников, она больна в течение 2 недель. Сначала появилась гиперемия и пузыри с серозным содержимым, повысилась температуры тела до 38,8ºС. Обращалась к хирургу поликлиники. Были назначены жаропонижающие препараты и перевязки. Несмотря на проводимое лечение состояние ухудшалось: участок гиперемии увеличивался, появились участки серо-черного цвета. Машиной скорой помощи доставлена в приемное отделение. Объективно: температура 37,5ºС, тахипное, тахикардия, правая голень резко отечна до коленного сустава, в области которого отмечается ярко-красная гиперемия с четкими границами, ниже практически на всем протяжении голени и циркулярно кожные покровы серо-черного цвета с участками изъязвлений и экссудации. Ваш диагноз, какие ошибки были допущены хирургом поликлиники, какое необходимо общее лечение, какое хирургическое лечение показано и какую хирургическую операцию целесообразно будет выполнить при выявлении распространения некроза до костей голени и выраженной интоксикации. 1. Больной жалуется на боли в животе, появившиеся вчера утром. Вначале они были слабые и ощущались в правой подвздошной области. На работе боли постепенно усиливались, но за медпомощью не обращался. Вечером уже дома появилась тошнота, ночью была однократная рвота желудочным содержимым. Плохо спал. Утром вызвал СМП. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы лица несколько гиперемированы. Пульс 96 ударов в 1 минуту. АД - 130/80 мм.рт.столба. Живот напряжен в основном в области нижнего этажа в дыхании не участвует. При пальпации болезнен в нижних отделах резко положительный в правой подвздошной области. Перистальтические шумы выслушиваются, но ослаблены. В анализе крови число лейкоцитов составляет 10,4 . 109/л. Имеется ли у больного перитонит? Если есть, то осложнением какого заболевания он является? В какой фазе, по Вашему мнению, находится воспалительный процесс? Какая должна быть лечебная тактика? 2. 10 дней назад больной получил ножевое ранение грудной клетки. Был доставлен в хирургическое отделение, где ему сделали рентгеновское исследование грудной клетки и первичную хирургическую обработку (ПХО) раны. На рентгенограмме в синусе правой плевральной полости определялось незначительное количество жидкости, а на ПХО рана оказалась проникающей. Больного выписали на амбулаторное лечение. Однако боли стали усиливаться со следющего дня после выписки из стационара. Повысилась температура тела до 380. Направлен повторно в отделение. При обследовании: одышка, 20 дыхат движений в 1/, температура тела 38,20 С. Правая половина грудной клетки ограниченно участвует в дыхании. При перкуссии в нижней трети грудной клетки тупой звук. Здесь дыхательные шумы не выслушиваются. Какое осложнение травмы развилось у больного? Какое дополнительное исследование необходимо провести для уточнения диагноза? Какой метод лечения данного осложнения необходимо применить? Составьте план обледования лечения этого пациента? 27 3. Больной, 72 лет, направлен из хирургического кабинета поликлиники с жалобами на умеренные боли по всему животу, его увеличение в размерах, тошноту. В анамнезе опухоль толстой кишки, наложена колостома без удаления опухоли. Однако в последние дни отделяемое из свища резко уменьшилось. При осмотре состояние тяжелое, живот увеличен: болезнен во всех областях, напряжен, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга; перкуторно коробочный звук по всему животу, перистальтические шумы не выслушиваются. При пальцевом исследовании стома пропускает мизинец, края ее плотные. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости показали значительное скопление газов, горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника узкая полоска газа определяется под правым куполом диафрагмы. В анализе крови снижение гемоглобина, увеличение содержания лейкоцитов с сдвигом формулы влево. Ваше предполагаемое осложнение опухолевого процесса и предыдущей операции. Как объяснить появившиеся со стороны живота симптомы? 4. На прием к врачу - пульмонологу обратился больной, 34 лет, с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при вдохе, одышку, повышение температуры тела и кашель. Из анамнеза известно, что месяц назад он был выписан из больницы, где лечился по поводу правосторонней пневмонии, осложненной гидротораксом. При осмотре кожные покровы бледноваты с небольшим цианотичным оттенком, правая половина слабо участвует в дыхании, голосовое дрожание в нижних отделах ослаблено, при перкуссии здесь притупленный звук, выше он ближе к коробочному. Температура тела 37,80, частота дыхания 22 в 1/. Пульс 104 в 1/, АД - 115 мм.рт.ст. При обзорной рентгенографии в плевральной полости много воздуха и умеренное количество жидкости. Как называется наличие в плевральной полости воздуха и жидкости? Что могло явиться причиной появления воздуха в плевральной полости? Каккие исследования нужно провести, чтобы уточнить диагноз и начать адекватное лечение? 5. Больная, 64 лет, поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на третьи сутки от начала приступа. Общее состояние было удовлетворительным, температура тела 37,90 С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье. Здесь же определялся умеренное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Больной проводилось консервативное лечение. Ночью состояние больной внезапно ухудшилось: появились сильные боли в животе, больная побледнела, появились одышка и рвота, температура повысилась до 39,40 С. Пульс стал 120 в минуту. Лейкоцитоз возрос до 24,0 . 109/л. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всей правой половине живота. Что произошло с больной? Какому заболеванию характерна симптоматика со стороны живота? Какая должна быть тактика? В чем будет состоять лечение? 6. Хирурга вызвали в терапевтическое отделение к больному, который более месяца лечится от инфактной пневмонии. Жалуется на усилившиеся после кашля боли в грудной клетке, одышку. Температура повысилась с 37,50 С до 38,80 С, пульс с 80 до 96 в минуту. Дыхание в нижних отделах справа не выслушивается, перкуторно тупой звук до 6 ребра, визуально заметно отставание правой половины грудной клетки в дыхании. В анализе крови лейкоцитов стало 18,4 . 109/л. Умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Какое осложнение инфарктной пневмонии у больного могло случиться? Как это установить? Какую тактику целесообразно выбрать в начале лечени? 7. Санавиацией из района доставлен больно, 34 лет, на 3-и сутки от начала заболевания в очень тяжелом состоянии. При осмотре он адинамичен, атипичен, вялый с трудом вступает в контакт. Черты лица заострены, глаза впалые. Температура тела 390 С, пульс 28 136 в минуту, слабый, АД 85/40 мм.рт.ст. Дыхание 32 в минуту. Язык обложен коричневым налетом, сухой. Живот резко вздут на всем протяжении, умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печеночная тупость отсутствует. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Какой диагноз поставите? Какие исследования нужно провести? Как лечить больного? 8. Осмотрен больной, 42 лет, находяшийся в хирургическом отделении в течении последних двух месяцев с панкреонекрозом. Дважды оперирован: по поводу перитонита панкреогенного характера и забрюшинной флегмоны. Жалуется на боли в левой боковой поверхности, которые появились, когда пациент шел на поправку от панкреонекроза, повысилась температура тела до 38 С, ухудшилось общее состояние. Слева грудная клетка отстает в дыхании, в нижних отделах перкуторный звук притуплен, дыхательные шумы ослаблены. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявлено скопление жидкости в левой плевральной полости до 8 ребра. По анализам крови имеется тенденция к увеличению лейкоцитоза и СОЭ, к снижению Нв и эритроцитов. Какое осложнение возникло у больного в течении панкреонекроза на этот раз? Каков патогенез этого осложнения? Какие будут Ваши действия? 9. Машиной скорой помощи доставлен мужчина, 28 лет, который 2 дня назад получил огнестрельное ранение живота. Не обратился до сих пор боясь огласки и думая, что рана несерьезная. Жалуется на сильные боли по всему животу, тошноту, снижение диуреза, рвоту. Кожные покровы бледноваты, язык сухой. Живот вздут, напряжен, больше в нижних отделах, в дыхании не участвует. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтические шумы не выслушиваются. Температура тела повышена до 38,9 С. Какое осложнение ранения можно заподозрить? Какие исследования для уточнения целесообразно применить. Ваша тактика лечения? 10. У больного с левосторонней нижне-долевой крупозной пневмонией течение пневмонии осложнился плевритом с коллабированием легкого на 1/3. Ежедневно в течение 6 дней проводилась пункционная эвакуация жидкости. В начале экссудат был прозрачный, под конец она стала гноевидным. Общее состояние пациента ухудшилось. Повысилась температура тела, появились ознобы. Назовите диагноз? В чем, по-вашему, состояла ошибка в тактике лечения осложнения пневмонии? Как дальше лечить больного? 1. У женщины 30 лет через 2 месяца после родов появились интенсивные распирающие боли в правой молочной железе, повысилась температура до 38-39ºС, озноб, слабость. Сцеживание молока резко болезненно, не приносит облегчения. Объективно: состояние средней степени тяжести, определяется незначительная гиперемия и гипертермия всей правой молочной железы, при пальпации отмечается болезненность, уплотнение железы, очаговых изменений нет. Ваш диагноз, этиология заболевания, какие другие виды данной патологии Вы знаете, можно ли продолжать кормить ребенка грудью, предложите план лечения. 2. Женщину 40 лет через 3 месяца после рождения второго ребенка стали беспокоить интенсивные боли в левой молочной железе, появились потрясающие ознобы, общая слабость, повысилась температура до 38,5-39ºС. Сцеживание молока резко болезненно. Объективно: состояние средней степени тяжести, определяется отек молочной железы, гиперемия в нижне-наружном квадранте, при пальпации здесь же отмечается болезненность, инфильтрат до 15х10 см, очагов размягчения нет. 29 Ваш диагноз, этиология заболевания, какие другие виды данной патологии Вы знаете, можно ли продолжать кормить ребенка грудью, предложите план лечения. 3. Женщину 35 лет после родов последние 5 дней беспокоят интенсивные распирающие боли в правой молочной железе, постоянная температура до 38-39ºС, потрясающие ознобы, сильная слабость. Объективно: состояние средней степени тяжести, в нижневнутреннем квадранте определяется выраженная гиперемия. При пальпации отмечается местная гипертермия, болезненный инфильтрат до 10х5 см, в центре которого определяется участок размягчения с флюктуацией. Ваш диагноз, этиология заболевания, какие другие виды данной патологии в зависимости от локализации Вы знаете, какие дополнительные методы исследования можно применить для уточнения диагноза, предложите план местного лечения. 4. Женщина 30 лет находится в тяжелом состоянии. Из анамнеза: роды 4 месяца назад, до недавнего времени кормила грудью, последние 7-8 дней беспокоят боли в правой молочной железе, ухудшение состояния около 3 дней назад. На настоящий момент беспокоят интенсивные распирающие боли в железе, ознобы, температура 40-41ºС, сильная слабость, потливость, тошнота, периодически рвота, головные боли. Местно: молочная железа резко увеличена в размере, отечна, кожа пастозная, блестящая, гиперемированная, с синюшным оттенком, местами определяются участки размягчения. В правой подмышечной ямке пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы. Ваш диагноз, какие другие виды данной патологии Вы знаете, какие дополнительные методы исследования можно применить для уточнения диагноза, предложите план местного лечения, общего лечения. 5. В хирургическое отделение поступила молодая женщина 28 лет в крайне тяжелом состоянии. Из анамнеза: проживает в деревне в 40 км от районного центра, роды 5 месяцев назад, кормила ребенка грудью, последние 2 недели беспокоили боли в левой молочной железе. К хирургу не обращалась, по совету фельдшера принимала бисептол, аспирин, мазь «Вишневского». Ухудшение состояния около 5 дней назад, в больницу ехать категорически отказывалась. Объективно. Больная вялая, адинамичная. Постоянная лихорадка до 41ºС, пульс 110 в минуту. Кожные покровы бледные. Язык суховат. Молочная железа резко увеличена, отечная, кожа сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, определяются зоны некроза серого цвета, сосок втянут, пальпация резко болезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены, резко болезненные. Ваш диагноз, какие ошибки были допущены на догоспитальном этапе, предложите план местного лечения, общего лечения, в условиях какого отделения должна лечиться больная. 6. Женщина 35 лет в тяжелом состоянии поступила в хирургическое отделение. Из анамнеза: роды 3 месяца назад, последние 6-7 дней беспокоят боли в правой молочной железе, ухудшение состояния около 4 дней назад. На настоящий момент беспокоят интенсивные распирающие боли в железе, ознобы, температура до 39-40ºС, слабость, недомогание, тошнота, отсутствие аппетита, головные боли. Местно: молочная железа увеличена в размере, отечна, кожа обычного цвета. При пальпации молочная железа резко болезненна, больше в задних отделах. В правой подмышечной ямке пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы. Ваш предположительный диагноз, какие другие виды данной патологии Вы знаете, какие дополнительные методы исследования можно применить для уточнения диагноза, предложите план местного лечения, общего лечения. 30 7. Молодую женщину 20 лет после родов последние 5 дней беспокоят боли в правой молочной железе, температура до 38ºС. Объективно: состояние средней степени тяжести, в области ареолы определяется выраженная гиперемия и отек. Здесь же при пальпации отмечается гипертермия, болезненный инфильтрат до 1,5х1,0 см, с участком размягчения. Ваш диагноз, этиология заболевания, какие другие виды данной патологии в зависимости от локализации Вы знаете, предложите план местного лечения, какой разрез предпочтителен в данной ситуации. 8. В хирургическое отделение поступила женщина 32 лет, которую последние 7 дней беспокоят боли в левой молочной железе, периодическая температура до 37-38ºС. Из анамнеза: 3 месяца назад были вторые роды. Объективно: в области соска определяется выраженная гиперемия и отек. Здесь же при пальпации отмечается гипертермия, инфильтрация, из соска выделяется серозно-гнойное отделяемое. Ваш диагноз, этиология заболевания, какие другие виды данной патологии в зависимости от локализации Вы знаете, можно ли продолжать кормить ребенка грудью в данной ситуации, предложите план местного лечения. 9. Женщина 40 лет предъявляет жалобы на боли в левой молочной железе. Из анамнеза: указанные жалобы появляются неоднократно, периодически получала консервативное лечение, три раза была оперирована (вскрытие абсцесса). Объективно: общее состояние не страдает, температура тела периодически повышается по утрам до 37-37,5ºС, кожа молочных желез сухая, множественные мелкие трещины сосков, в области ареолы левой молочной железы определяется гиперемия. При пальпации отмечается местная гипертермия, болезненный инфильтрат до 4х3 см. Ваш диагноз, этиология заболевания, какие дополнительные методы исследования можно применить для уточнения диагноза, предложите план местного лечения, общего лечения. 10. Женщину 50 лет беспокоят распирающие боли в правой молочной железе, постоянная температура до 38-39ºС, ознобы, слабость. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожа молочных желез сухая, множественные мелкие трещины сосков, в нижненаружном квадранте правой молочной железы определяется выраженная гиперемия. При пальпации отмечается местная гипертермия, болезненный инфильтрат до 5х3 см, в центре которого определяется участок размягчения с флюктуацией. Ваш диагноз, этиология заболевания, какие дополнительные методы исследования можно применить для уточнения диагноза, предложите план местного лечения, общего лечения. 11. У мужчины 50 лет на 3 сутки после операции (лапаротомия под наркозом) в области правой околоушной железы появились боли, усиливающиеся при разговоре и жевании. Общее состояние не страдает. Температура до 37-37,4ºС. При осмотре в этой зоне отмечается отек, небольшая гиперемия, болезненность. Ваш диагноз, этиология заболевания, что способствовало его развитию, есть ли показания к оперативному лечению, предложите план консервативного лечения. 12. У больного, находящегося на стационарном лечении в инфекционном отделении, на фоне симптомов сильного обезвоживания появилась болезненная припухлость в области левой щеки, температура тела повысилась до 39-40ºС, кожа багрово-синюшного цвета, движения в нижнечелюстном суставе резко болезненны, при пальпации отмечается флюктуация. Ваш диагноз, этиология заболевания, что способствовало его развитию, есть ли показания к оперативному лечению, предложите план консервативного лечения. 13. Мужчина 45 лет обратился к хирургу поликлиники с жалобами на боли в области левой щеки, усиливающиеся при разговоре и жевании. Общее состояние не страдает. 31 Температура до 37-37,4ºС. Из анамнеза: дважды стоматологи диагносцировали закупорку протока околоушной слюнной железы камнем, год назад вскрыт абсцесс в области правой околоушной железы. При осмотре слева в области левой щеки отмечается отек, небольшая гиперемия, болезненность. Ваш диагноз, этиология заболевания в данном случае, по поводу какого заболевания больной был уже оперирован, есть ли показания к оперативному лечению в настоящее время, предложите план консервативного лечения. 14. В хирургическое отделение госпитализирован больной с острым гнойным паротитом правой околоушной слюнной железы. Какова этиология заболевания, в каком оперативном лечении нуждается больной, в каком направлении целесообразно произвести разрезы, повреждения каких анатомических структур опасаются хирурги, предложите план общего лечения. 1. В хирургическое отделение доставлен мальчик в возрасте 4 лет в тяжелом состоянии. Сознание затемнено, временами бредит. Накануне стал беспокойным, температура поднялась до 390, сопровождаласть ознобом, слабостью, была рвота. Объективно: лицо бледное, кожа сухая, слизистая губ цианотична. АД снижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения. Дыхание учащенное. Живот мягкий, безболезненнный. Внешне видимых осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата нет, однако при проведении методической пальпации выявлено место болезненности, соответствующее проксимальному метафизу большеберцово кости. На пальпацию и перкуссию этой области ребенок несмотря на затемненное сознание реагирует. В моче имеюются белок и цилиндры. В крови наблюдается резкое повышение лейкоцитов до 18 х 109/л, увеличение количества нейтрофилов - 14%, снижение эозинофилов - 0,5%. Количество эритроцитов - 2,5 х 1012/л. 1. Предположительный диагноз заболевания. 2. Какие формы этого заболевания знаете? 3. Какая форма заболевания наблюдается у мальчика? 4. Определите общее лечение больного? 5. Определите местное лечение больного. 2. Больной 37 лет, обратился к хирургу поликлиники с жалобами на резкие боли в коленном суставе справа. Затруднены движения. При осмотре обнаружено увеличение сустава в объеме, сглаженность его контуров. При пальпации этой области выявлены резкая болезненность, повышение температуры. 1. Каков диагноз? 2. Какой диагностический прием следует применить? 3. Какой дополнительный метод исследования необходим больному? 4. Назовите предполагаемый результат клинического анализа крови. 5. Какое лечение назначите больному? 3. Больного беспокоят общая слабость, мышечная и головная боль, озноб, высокая температура тела (39,30). Через два дня после появления этих симптомов заболевания появилась локализованная сильная боль в области правой голени рвущего, распирающего характера, конечность полусогнута в коленном суставе. Пальпаторно определяется болезненность в области правой голени. 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. Информативно ли здесь рентгенологическое исследование? 4. Какова причина заболевания? 5. Назначьте лечение данному больному. 32 4. Больной жалуется на сильные боли в области правого коленного сустава, усиливающиеся при движении. Сустав увеличен в объеме. Определяется симптом баллотирования надколенника. Пальпация сустава резко болезненна. В клиническом анализе крови определяется резко выраженный лейкоцитоз. 1. Опишите симпом “баллотирования надколенника”. 2. Назовите нормальное содержание лейкоцитов в крови. 3. Назовите диагноз заболевания описанного наблюдения. 4. Опишите рентгенологическую картину заболевания. 5. Назовите возможное хирургическое лечение заболевания. 5. К хирургу поликлиники обратился больной В. 35 лет с жалобами на боль в левом коленном суставе, температуру тела 38,70. Связывает появление болей с травмой - упал на левое колено около 2-х недель назад. В области сустава имеется гнойная рана. В области левого коленного сустава определяется выраженная болезненность и флюктуация в проекции надколенника, симптом баллотирования надколенника. Движения в суставе ограничены из-за боли. 1. Назовите диагноз. 2. Определите дополнительные методы исследования. 3. Назначьте лечение больному. 4. Какие осложнения возможны при данном заболевании? 5. С какими заболеваниями следует диффекренцировать данную патологию? 6. Больной 16 лет жалуется на сильные боли в левой ноге без точной локализации, появившуюся два дня назад остро. Отмечает сухость во рту, была рвота. Температура тела - 38,80. Два месяца назад у больного на левой стопе нагноилась мозоль и в течение 10 дней он лечился по этому поводу в поликлинике. Объективное исследование: определяется болезненность в нижней трети левого бедра, резко усиливающаяся при движении, слабо выраженная отечность тканей. В анализе крови выявлен лейкоцитоз, нейтрофилез. На рентгенограмме в области дистального метафиза видны участки остеопороза и едва заметное периостальное утолщение кости. Суставные поверхности костей, образующих сустав, не изменены. 1. Поставьте диагноз заболевания. 2. Опишите клинические формы заболевания. 3. Назовите клинические формы заболевания. 4. Назначьте консервативную терапию больному. 5. Перечислите оперативные вмешательства, возможные при данном заболевании. 7. 2 года назад в результате автотравмы получил открытый перелом костей левой голени. Лечился методом скелетного вытяжения. Рана нагноилась, гноетечение продолжалось несколько недель. Перелом сросся в течение удвоенного среднего срока для данной локализации. Объективно: голень в дистальном отделе отечна, на наружной поверхности имеется широкий рубец длиной 10 см., в нижней трети рубца - ранка до 0,3 см. в диаметре с скудным гнойным отделяемым. На рентгенограмме костей голени обнаружена большая костная мозоль большеберцовой кости, зарастание костного канала, на фоне остеосклероза в зоне костной мозоли обнаружена полость (3 х 10 ) см2 с наличием высококонтрастных включений. 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите причину заболевания. 3. Можно ли было избежать данного заболевания? 33 4. Как называются “высококонтрастные включения”, обнаруженные на рентгеновских снимках? 5. Назначьте лечение. 8. На диспансерном учете у хирурга поликлиники находитсябольной, периодически обращающийся с жалобами на боли в правой голени, покраснение, отечность тканей этой области. Повышение температуры тела. Периодически здесь появляется свищ с гнойным отделяемым. Указанные симптомы впервые появились у больного спустя 10 месяцев после перенесенного 3 года назад открытого перелома голени. При осмотре верхняя треть правой голени деформирована, на медиальной поверхности деформированного участка на фоне умеренно отечных тканей имеется раневой дефект 0,7 см. в диаметре со скудным гнойным отделяемым. При обследовании зондом - рана имеет связь с костной тканью. 1. Назовите предположительный диагноз. 2. Какое дополнительное исследование необходимо назначить? 3. Назовите основные объективные симптомы данного заболевания. 4. Какова причина возникновения заболевания? 5. Назначьте лечение. 9. Больной 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на постоянные гнойные отделения в области средней трети правого бедра. Он рассказал, что 1,5 года назад на охоте получил случайно ранение правого бедра дробью. Лечился в стационаре, где выполнили первичную хирургическую обработку раны ввели противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин. Был выписан из стационара с незажившей раной, лечение получал амбулаторно в течение 4 недель, но окончательно рана не зажила. Остались небольшие участки с постоянным отделяемым. При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела 36,50, органы грудной и брюшной полостей без особенностей. В средней трети правого бедра имеется послеоперационный рубец, небольшой отек, имеется два отверстия до 0,4 см. в диаметре с омозолелыми краями. Отделяемое незначительное с зловонным запахом. Объем правого бедра на 3 см меньше объема левого бедра на том же уровне. На рентгенограмме бедра обнаружен выраженный остеопороз в средней трети, костный канал здесь полностью облитерирован, отмечаются значительные периостальные наслоения, две костные полости с включением склерозированных участков кости. В мягких тканях имеются 7 маленьких (03-04) см высококонтрастных образований. 1. Поставьте диагноз. 2. Причина появления болезни. 3. Как называются включения, обнаруженные в полостях? 4. Что такое - “маленькие высококонтрастные образования” в мягких тканях? 5. Назначьте лечение больному. 10. Больной на приеме в поликлинике жалуется на незначительные боли тянущего характера, возникающие по ночам. Тогда же повышается температура тела до 37,50. Боль, кажется больному, ощущается в большеберцовой кости. Указанные явления возникали уже несколько раз, но к врачу больной обратился впервые. При осмотре голени отека, местного повышения температуры, болезненности при пальпации не выявлены. Больной направлен на рентгенологическое обследование костей голени. На рентгенограмме: в метафизе большеберцовой кости видна одиночная (до 1 см в диаметре) полость округлой формы с четкой фиброзной капсулой (венчик светлой окраски вокруг очага затемнения). 1. Предположительный диагноз. 2. Назовите другие формы этого заболевания. 3. Что может являться содержимым полости? 4. Назначьте лечение больному. 34 5. Возможны ли рецидивы заболевания? 1. Больной 34 лет. Поступил накануне с жалобами на умеренные боли в области левого бедра. За 3 дня до до этого на работе повредил бедро стамеской. При поступлении общее состояние больного было удовлетворительным. На передней поверхности бедра определялась рана глубиной до подкожной клетчатки размерами 3х0,5 см с незначительным отеком кожи вокруг нее. На рану была наложена повязка с гипертоническим раствором хлористого натрия. Пациенту назначено внутримышечное введение пенициллина. Ночью плохо спал из-за усиления болей в области бедра. Температура тела утром повысилась до 39,5. На момент осмотра общее состояние средней тяжести. Пульс 108 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Левое бедро отечно. Отек в наибольшей степени выражен в области раны, здесь же появилось умеренно выраженное покраснение кожи на участке приблизительно 10х4 см без четких границ. При пальпации этого участка определяется уплотнение тканей. Крепитации нет. Пальпация болезненна. Из раны выделяется серозно-гнойная жидкость буроватого цвета с неприятным запахом. Стенки и дно раны грязно-серого цвета с участками кровоизлияний. 1. Наличие какого вида раневой инфекции можно предположить у больного? 2. Назовите возбудителей данной инфекции. 3. Какие формы поражения мягких тканей при данной инфекции Вы знаете? Какая форма поражения скорее всего имеется у больного? 4. Расскажите об особенностях бактериологической диагностики и методах экспрессдиагностики данной инфекции? 5. В чем должно заключаться лечение больного? 2. Военнослужащий 25 лет 3 дня тому назад получил осколочное ранение правой голени. Доставлен в госпиталь через 18 часов. При поступлении сделана первичная хирургическая обработка раны, наложен первичный шов. В настоящее время жалуется на сильные распирающие боли в голени, слабость, озноб, жажду. Состояние тяжелое. Кожа бледная, сухая. Лицо осунувшееся. Небольшая иктеричность склер. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД - 90/50 ммрт.ст. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, частота дыханий 20 в мин. Язык сухой. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Местно определяется сильный отек стопы, голени и нижней трети бедра. Кожа на ноге бледносерая с синеватыми пятнами. На голени несколько пузырей с мутным отделяемым. При пальпации тканей - крепитация. Сняты швы с раны, края ее разведены. Гноя нет. Клетчатка и фасция грязно-серого цвета, имеется мутное серого цвета отделяемое с неприятным запахом и пузырьками газа. Мышцы бледные, "вареные", не кровоточат и не сокращаются. Отсутствует чувствительность от средней трети голени и ниже, нет движений в голеностопном суставе. 1. Каков предположительный диагноз? 2. Какова этиология процесса? 3. Какие факторы способствуют развитию этой болезни, были ли допущены ошибки в лечении? 4. Какой должна быть тактика лечения в данном случае? 5. Назовите принципы оперативного и консервативного лечения данного процесса. 3. Больному,78 лет, в домашних условиях родственник сделал инъекцию папаверина внутримышечно с целью снижения АД Через 8 часов у больного повысилась температура до 38,90 С, отмечалось беспокойство, говорливость. Ночь больной практически не спал. Утром скорой помощью больной был доставлен в приёмное отделение. Общее состояние больного было крайне тяжелым. Сознание спутанное, не ориентируется в месте и времени. АД 170/76 мм рт.ст. Пульс 117 в мин, аритмичный. 35 Число дыханий 24 в мин. Отмечается желтушность склер. Мочи - 47 мл/час. В области укола отмечается выраженный отек, при пальпации - крепитация , окраска кожи синюшная гиперемия. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какова этиология процесса? 3. Что явилось отягощающим фактором развития заболевания? 4. Каковы возбудители данной инфекции? 5. Ваши действия? 4. Больной, 30 лет, получил ножевое ранение в левое бедро 15 часов назад. В отделение поступил через 1 час. Рана на бедре глубиной в 2,5 см и длиной 4 см обработана антисептиками, наложены первичные швы. Введена ПСС по Безредко. В настоящее время состояние больного крайне тяжелое. Больной жалуется на боли и чувство распирания в ране. Температура 37,80 С, АД 135/100 мм рт.ст., пульс 94 в мин. У больного отмечается психическое возбуждение. При осмотре: рана резко болезненна, края ее отечны, после снятия швов, дно раны сухое, выделений нет, видимые мышцы цвета вареного мяса, надавливание на края раны ведет к выделению из тканей пузырьков газа. При пальпации в тканях определяется крепитация. 1. О развитии какой инфекции нужно подумать? 2. Назовите возбудителей данной инфекции? 3. Какие виды операции нужно сделать? 4. Нужна ли инфузионная терапия? 5. В чем будет заключаться антибактериальная терапия? 5. После ножевого ранения в область бедра больной, 22 лет, впервые обратился за медицинской помощью на 3 день после ранения. Отмечает бессоницу, слабый аппетит, отсутствие стула. Состояние тяжелое, выражены одышка (27 дыханий в мин), тахикардии (101 уд/мин), обильное потоотделение, в легких сухие и влажные хрипы в нижних долях, количество мочи - 36 мл/час. Температура тела 39,10. На левом бедре отмечается линейная рана длиной 5 см, глубиной 3 см. Края раны отечные, гиперемированы, из раны выделяется серозно-гнойное отделяемое. При осмотре больного у него появились беспорядочные сокращения различных скелетных мышц продолжительностью до 30 сек. Состояние больного в этот момент ухудшилось - появился акроцианоз? 1. Какое заболевание следует предположить у данного больного? 2. Существуют ли методики профилактики данного заболевания? 3. Назовите данного заболевания? 4. Как поступить с имеющейся раной? 5. Осложнения данного заболевания? 1. Во время демонстрации учащимся пациента с обширными ожогами туловища один из студентов потерял сознание и упал. 1. Что произошло? 2. Каков патогенез данного состояния? 3. Ваши действия. 4. Потребуется ли квалифицированная медицинская помощь? 5. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние? 2. Мужчина, 65 лет, в подвальном помещении дома устранял утечку горячей воды, после чего почувствовал недомогание, вызвал скорую помощь. Врач скорой помощи обратил внимание, что пациент вялый, лицо гиперемировано, предъявляет жалобы на жажду, общую слабость. ЧДД 22 в минуту. Пульс 90 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Температура тела 40 гр. С. 36 1. Что случилось с больным? 2. Каков патогенез данного состояния? 3. Каков объем первой медицинской помощи в данном случае? 4. Каковы дальнейшие действия врача после оказания первой помощи? 5. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние? 3. Из реки извлечен молодой человек. Со слов друзей, пострадавший после употребления алкоголя пошел купаться, захлебнулся и утонул. В течение минуты друзья вытащили его на берег. Среди отдыхающих оказался врач, который тут же подошел оказать помощь. При осмотре сознание отсутствует, зрачки расширены, пульс на сонных артериях не определяется, внешнего дыхания нет. 1. Каков Ваш диагноз? 2. Каков объем первой медицинской помощи? 3. Какова дальнейшая тактика? 4. Назовите разновидности подобных состояний. 5. Нужна ли медикаментозная терапия в подобных случаях? 4. Во время сбора ягод в лесу женщина вдруг почувствовала жгучую боль в области правой кисти. Добравшись до деревни, женщина показала руку фельдшеру, который заметил 2 точечные ранки в области гипотенара. 1. Каковы Ваши предположения? 2. Что должен предпринять фельдшер? 3. Каковы его дальнейшие действия? 4. Назовите основные направления медикаментозного лечения. 5. Существуют ли иммунные препараты для лечения данной патологии? 5. Во время сбора грибов семейная пара добралась до мелкого березняка под линией высоковольтных проводов. Нижние провода во время порывов ветра касались верхушки наклоняющейся к ним высокой сосны. Внезапно мужчину подбросило и он оказался на земле. Женщина, заподозрив неладное, позвала на помощь находящегося недалеко грибника. При осмотре они заметили, что мужчина лежит без сознания, не дышит, пульс не определяется. 1. Что случилось? 2. Что должны предпринять свидетели данного происшествия? 3. Какая опасность им угрожает и как ее миновать? 4. Каков порядок дальнейших действий? 5. Какие жизненно опасные состояния могут возникнуть у спасенного? 1. На приеме у хирурга пациент К., 30 лет, рабочий завода, жалуется на боли и покраснение кожи в области 2-го пальца левой кисти, бессонницу. При осмотре в области средней фаланги пальца имеется припухлость, гиперемия кожи. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре. 1. Чем страдает больной? 2. Какое вмешательство предполагает провести хирург? 3. Какой метод обезболивания следует применить? 4. Каково дальнейшее лечение пациента? 5. Требуется ли освобождение от работы? 2. Пациентка И., 26 лет, домохозяйка, на приеме у хирурга жаловалась на боли в области 1-го пальца правой стопы. При осмотре отмечается гиперемия кожи, небольшой отек пальца. Ногтевая пластинка по медиальному краю покрыта грануляционной тканью. 37 1. Каков ваш диагноз? 2. Что делать с больной? 3. Каковы причины данной патологии? 4. Назовите возможные осложнения. 5. Каким образом кратко охарактеризовать страховой анамнез? 3. К хирургу поликлиники обратился молодой человек, занимающийся спортом, с жалобами на наличие опухоли в области 1-го пястно-фалангового сустава правой кисти. При осмотре в этом месте имеется припухлость, округлой формы, при пальпации безболезненное образование, плотно спаянное с суставной капсулой. 1. Ваш диагноз. 2. Какой метод лечения вы предпочтете? 3. В случае оперативного лечения какой метод обезболивания предпочтителен? 4. В чем причины возникновения данной патологии? 5. Каков прогноз для трудоспособности? 4. У больного на волосистой части головы имеется округлой формы опухолевидное выпячивание диаметром 2,0 см, безболезненное, плотно-эластической консистенции, подвижное. Ранее подобное образование было на спине, вскрылось самостоятельно, рана постепенно зажила. 1. Ваши предположения о характере заболевания. 2. В чем причина данной патологии? 3. Что вы можете сказать о его лечении? 4. Возможные осложнения. 5. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию? 5. К хирургу поликлиники обратилась женщина 35 лет, работающая почтальоном, с жалобами на расширение вен в области нижних конечностей. При осмотре в области голеней имеются варикозно расширенные вены. 1. Каковы действия врача? 2. Перечислите общеклинические предоперационные исследования. 3. Назовите специальные методы исследования, позволяющие уточнить диагноз. 4. Возможно ли радикальное лечение пациентки в амбулаторных условиях? 5. Как предполагаемый способ лечения повлияет на работоспособность больной? 1.Больной Н., 47 лет, был оперирован по поводу правосторонней паховой грыжи 1.02.07. Оперативное вмешательство под местным обезболиванием, герниопластика по способу Кукуджанова. На 4 сутки отмечалось ухудшение состояния: повышение температуры до субфебрильных значений и появление локальных болей в области послеоперационной раны. Местно: отек области раны, слабая гиперемия кожи. 1. Предположите, какое осложнение могло развиться у больного в послеоперационном периоде? 2. Какими дополнительными (клиническими, лабораторными, инструментальными) методами исследования можно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз? 3. Назовите основные причины, способствующие развитию данного осложнения. 4. Какова тактика лечения. 2.Больной В., 59 лет, оперирован по поводу декомпенсированного пилородуоденального стеноза. На 3 сутки после операции отмечалось ухудшение состояния: повышение температуры до фебрильных значений, появился непродуктивный кашель, на обзорной 38 рентгенограмме грудной клетки – «затемнение», соответствующее нижней доле левого легкого. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Перечислите методы диагностики данного осложнения (клинические, лабораторные и инструментальные). 3. Лечебная тактика. 4. Разработайте программу профилактических мероприятий данного осложнения. 3.Больная С., 65 лет, страдающая сахарным диабетом 2 типа, было оперирована по поводу острого деструктивного холецистита, осложненного развитием местного перитонита. На 6 сутки после оперативного вмешательства отмечает ухудшение самочувствия – появление фебрильной температуры тела и болей в области послеоперационной раны. Местно: при пальпации живота определяется локальная болезненность в области операционной раны и наличие там же урчащего грыжевидного выпячивания размерами около 6х3см, имеющего эластическую консистенцию. 1. Предполагаемый диагноз осложнения, развившегося в послеоперационном периоде у больной. 2. Какие методы могут отвергнуть или подтвердить его? 3. Назовите общие и местные предрасполагающие факторы развития данного осложнения. 4. Лечебная тактика у данного пациента. 4. Больной Д., 64г. Оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита. После операции на 2 сутки стал предъявлять жалобы на выраженную слабость, затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха, жгучие давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое надплечье, левую руку. Из анамнеза жизни: страдает хроническим гастритом, ИБС: стенокардией напряжения, артериальной гипертензией. 1. О развитии какого осложнения можно думать? 2. Назовите методы (лабораторные, инструментальные), подтверждающие Ваш диагноз. 3. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? 4. Ваша лечебная тактика. 5. Больной К, 35 лет, оперирован по поводу проникающего колото-резанного ранения брюшной полости с повреждением тонкого кишечника. В течение всего послеоперационного периода у больного сохранялась фебрильная температура тела, на 3 сутки после оперативного вмешательства у больного появилась тошнота, рвота (до 6 раз за сутки, калового характера), усилились боли в ране. Местно: при пальпации отмечается выраженное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. 1. Предполагаемое осложнение, развившееся у больного в послеоперационном периоде. 2. План обследования пациента. 3. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями. 4. Лечебная тактика. 5. Прогноз. 6. Больная В., 62 г, оперирована по поводу опухолевого поражения прямой кишки – произведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. На 3 сутки после операции отмечалось улучшение самочувствия – больной расширен двигательный режим (назначен палатный режим). При подъеме с кровати у больной внезапно появилось головокружение, затруднения дыхания и боли в грудной клетке; через несколько минут отмечалась потеря сознания. Постовая медицинская сестра вызвала в палату дежурного хирурга. 39 1. Предположите, какое осложнение могло развиться у данной пациентки? 2. Какой объем диагностических и лечебных вмешательств должен быть предпринят у постели больной? 3. Дифференциальная диагностика. 4. Дальнейшая лечебная тактика и прогноз. 5. Профилактика данного осложнения у стационарных больных. 7. Больная Р., 58 лет, оперирована по поводу миомы матки – произведена надвлагалищная ампутация матки. В послеоперационном периоде на 1е сутки стала предъявлять жалобы на боли в нижних отделах живота, которые имели прогредиентный характер. Местно: при осмотре имеется вздутие над лоном, пальпаторно определяется эластическое, умеренно болезненное, округлое образование, дающее тупой перкуторный звук. Через 18 час. после операции еще не мочилась. 1. Предположите, какое осложнение со стороны органов мочевыделения развилось у больной? 2. Назовите его возможные причины. 3. Чем опасно данное состояние. 4. Проведите дифференциальную диагностику со схожими состояниями. 5. Неотложная помощь и профилактика. 1. В первый день курации больного С., 19 лет, студента ТГМА, выяснилось, что 8 дней назад он получил бытовую травму большого пальца левой кисти. Спустя 5 дней появились боли, отек и покраснение кожи в области пальца. Родители вызвали скорую помощь, которая доставила его в лечебное учреждение. Хирург при поступлении выполнил операцию, назначил лечение. 1. В каком разделе истории болезни следует отразить ход операции? 2. Каким образом нужно отразить результаты консервативного лечения? 3. Какие диагнозы уже должны быть выставлены в истории болезни? 4. Как правильно описать страховой анамнез? 5. Как Вы опишите местный статус? 2. Пациент Н., 63-х лет, накануне перенесший холецистэктомию, страдающий сердечной недостаточностью, предъявляет жалобы на боли в области раны, повышение температуры тела до 38 гр.С, озноб, слабость, одышку. 1. Перечислите главные жалобы больного. 2. Чем они обусловлены? 3. Назовите второстепенные жалобы. 4. Чем они обусловлены? 5. Какие из жалоб можно отнести к дополнительным? 3. Пациент К., 70 лет, поступил в плановом порядке в общехирургическое отделение по направлению хирурга поликлиники, с результатами УЗИ артерий нижних конечностей. По данным УЗИ имеется окклюзия глубоких артерий бедра и передних большеберцовых артерий, стеноз общих бедренных артерий. 1. Какие жалобы, возможно, будет предъявлять пациент? 2. Какова этиология заболевания? 3. Каким образом общий хирург клинически может подтвердить данные УЗИ? 4. В каком разделе истории болезни нужно отразить результаты УЗИ? 5. Перечислите основные направления консервативного лечения. 40 В приемное отделение больницы поступил пациент М., 25 лет, с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, возникшие после падения со стремянки. 1. Каков предварительный диагноз? 2. Каков объем дополнительных исследований? 3. Опишите местное объективное исследование в данном случае. 4. Перечислите возможные осложнения полученной травмы. 5. Варианты лечебной тактики. В хирургическое отделение поступила пациентка Е., 55 лет, с жалобами на боли в правой ягодичной области, повышение температуры тела, снижение аппетита. В анамнезе неделю назад внутримышечная инъекция 25% магния сульфата магния. 1. Каковы Ваши предположения? 2. Какие изменения Вы ожидаете обнаружить при местном исследовании? 3. Перечислите главные жалобы пациента. 4. Перечислите второстепенные жалобы. 5. Тактика лечения.
