ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Ю.Д. Прокопенко Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТАДИЙ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ Проведен анализ тридцатилетнего опыта диагностики гнойного пиелонефрита у детей. Гнойный пиелонефрит был диагностирован у 122 больных в возрасте от одного года до 14 лет. У 31 выявлен апостематозный пиелонефрит, у 37 – карбункул почки, у 28 – соче тание апостематоза с карбункулом, у 26 – абсцесс почки. Экстренная инфузионная урог рафия позволила диагностировать гнойный пиелонефрит у 67 человек (54 %). Картина при перечисленных формах гнойного пиелонефрита была однотипной, и проявлялась деформацией чашечнолоханочной системы. Инфузионная урография не дает основа ния дифференцировать карбункул почки от абсцесса. УЗИ позволяет отличить карбун кул почки от абсцесса, выявить трансформацию карбункула в абсцесс. Ключевые слова: карбункул почки, апостематоз, абсцесс почки. The analysis of the 30years experience of diagnostics of the purulent pyelonephritis in chil dren was carried out. The purulent pyelonephritis was diagnosed at 122 patients from one to 14 years old. The apostematous pyelonephritis was revealed in 31 cases, the carbuncle of a kidney – in 37, at 28 – the combination of the apostematous pyelonephritis and the carbuncle of a kidney – in 28 cases, the abscess of a kidney – in 26. The urgent infusion urography has allowed to diagnose the purulent pyelonephritis in 67 cases (54 %). The picture of this forms of the purulent pyelonephritis was the same and was shown by the deformation of the renal calyxes and pelvis system. The infusion urography did not give the basis to differentiate the carbuncle of a kidney from the abscess. The ultrasound examination allowed to distinguish the carbuncle of a kidney from the abscess, to reveal the transformation of the carbuncle in the abscess. Keywords: carbuncle of a kidney, apostematous pyelonephritis, abscess of a kidney. Д ифференциальная диагностика серозной и гнойной стадий пиелонефрита у детей труд! на. Ее задержка чревата развитием необра! тимых изменений в почке, и исключает возмож! ность выполнения органосохраняющих операций, а летальность достигает 25!30 % [1, 2, 3]. Целью работы явилась оценка клинических, лабораторных, лучевых методов исследования, и сопоставление полученных данных с операционны! ми находками у детей с гнойным пиелонефритом (ГПН). На этой основе предполагалось детализи! ровать дифференциальную диагностику стадий и форм заболевания. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проанализирован опыт лечения 521 больного с острым пиелонефритом в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившихся на лечении в клинике с 1972 по 2002 гг. Девочек было 348 (66,8 %), маль! 32 №1(16) 2004 чиков – 173 (33,2 %). Для диагностики серозной стадии пиелонефрита и его гнойных форм, кроме клинико!лабораторных методов, использовали внутривенную урографию и УЗИ. Гнойный пие! лонефрит был диагностирован у 122 больных (23,4 %). Все они были оперированы. У 31 ребен! ка (25,4 %) выявлен апостематозный пиелонеф! рит, у 37 (30,3 %) – карбункул почки, у 28 (23,0 %) – сочетание карбункула почки с апосте! матозным пиелонефритом, у 26 (21,9 %) – абс! цесс почки. Органосберегающие операции выпол! нены у 121 больного (99,1 %). Почка удалена у одного ребенка (0,8 %). Умерла одна девочка. Ле! тальность, таким образом, составила 0,8 %. Се! розный пиелонефрит был выявлен у 399 больных (76,5 %). Все они излечены консервативно. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ На основании клинической картины диагноз гнойного пиелонефрита не исключался у всех гос! ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТАДИЙ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ питализированных пациентов. В состоянии средней степени тяжести в клинику были доставлены 293 больных (56,2 %). В тяжелом и крайне тяжелом состоянии поступили, соответственно, 98 (18,8 %) и 18 (3,4 %) детей. В дифференциальной диагностике серозной и гнойной стадии пиелонефрита мы ориентировались на следующие клинические симптомы: лихорадка, озноб, боли при перкуссии и пальпации почки («пальпаторный синдром Ю.А. Пытеля», 1960). Лихорадку наблюдали как при серозном, так и при гнойном пиелонефрите. При гнойном пиелонефри! те лихорадка держалась на фебрильных цифрах или носила гектический характер у 95 больных (77,8 %). У 13 детей (10,6 %) температура была субфебрильной, 11 детей (9,0 %) не лихорадили. Озноб наблюдали у 65 человек (53,2 %), его отсутс! твие – у 54 (44,2 %), в том числе у 22 больных с карбункулом и абсцессом почки (18,0 %). Неоднозначно проявлялся и болевой синдром. Отсутствие самопроизвольных болей было отмече! но у 27 больных (22,1 %). Для пиелонефрита ока! зались характерны провоцируемые боли при паль! пации, перкуссии, поколачивании поясничной об! ласти. Особую ценность для верификации диагно! за представляли боли, выявленные перкуссией по! ясничной области. Яркая болевая и двигательная реакция на перкуссию, настороженность ребенка при повторном исследовании, свидетельствующие о гнойном поражении почек, были выявлены у 92 па! циентов (75,4 %). У 12 больных (9,8 %) боли от! сутствовали, у 15 человек (12,2 %) были незначи! тельными. Отсутствие таких кардинальных сим! птомов, как лихорадка (11 детей, 9,0 %), озноб (53 человека, 44,2 %), провоцируемые боли или их мало интенсивный характер (27 человек, 22,1 %), вызывали сомнения в диагнозе гнойного воспале! ния. Верификация диагноза требовала дополни! тельных методов исследования. В первый период наших изысканий, когда ос! новной принцип диагностики во многих лечебных учреждениях и клиниках базировался на традици! онных методах исследования, решающее значение в дифференциальной диагностике серозного пиело! нефрита и его гнойной стадии придавали экстрен! ной инфузионной урографии. На урограммах ост! рый гнойный процесс проявлялся отставанием выделения контрастного вещества почкой, увеличе! нием ее размеров, деформацией чашечно!лоханоч! ной системы в виде феноменов сдавления чашек ло! ханки, сужения шейки чашек, ампутации одной или нескольких чашек, или раздвигания их инфильтра! том, реже – отсутствием функции почки. Перечисленные изменения, выявленные при проведении урографии, в совокупности с клинико! лабораторными данными, позволили диагностиро! вать гнойный пиелонефрит на этом этапе у 67 боль! ных (54,9 %). Были оперированы 62 ребенка. У 5 больных с некротическим папиллитом операции не проводились. На фоне медикаментозной тера! пии у них наступило выздоровление. Мы считаем, что переоценивать диагностические возможности инфузионной урографии не следует. Она лишь дополняет клинические данные, и только в совокупности с ними помогает диагностировать гнойное поражение почки. Метод ограничен в воз! можности проведения дифференциальной диагнос! тики между формами воспаления. Инфузионная урография, как таковая, не дает основания диффе! ренцировать карбункул почки от абсцесса. Рентге! нологические симптомы этих гнойных поражений настолько схожи, что верификация возможна толь! ко на операционном столе. По рентгенограммам не! возможно диагностировать гнойный пиелонефрит, когда гнойное поражение почек сочетается с опухо! левым процессом или с кистой почки. В наших наб! людениях подобное сочетание встретилось у 3!х больных, у которых окончательный диагноз был ус! тановлен во время операции и подтвержден гисто! логическим исследованием. В дифференциальной диагностике урологичес! ких заболеваний велико значение ультразвукового метода исследования (УЗИ). Высока разрешающая способность УЗИ в диагностике карбункула и абс! цесса почки. При изолированном карбункуле на сканограммах визуализировалось объемное образо! вание округлой формы, повышенной эхогенности, не всегда с ровными контурами. У некоторых боль! ных наружный контур почки и ее коллекторная система была деформирована. На операции у этих больных был выявлен карбункул почки. Иную картину на сканограммах мы наблюдали при абсцедирующем карбункуле: эхографически определялось образование с четко очерченной гра! ницей, внутри которого имелась гипоэхогенная зо! на с нечеткими контурами, затем полость распада в виде эхогенных зон с мелкоточечной гипоэхоген! ной взвесью с неровными контурами. При ревизии почки был найден абсцедирующий карбункул. Сформировавшийся абсцесс проявлялся в виде кистозной структуры или округлого образования с содержимым пониженной эхогенности и взвесью. При длительном существовании стенка абсцесса становилась гипоэхогенной, четкой, ровной, гомо! генной. На операции подтверждался сформировав! шийся абсцесс почки. При всех перечисленных формах гнойного пие! лонефрита картина внутривенной урографии была однотипной и проявлялась деформацией чашечно! лоханочной системы в виде ее сдавления, ампута! ции чашек, либо их раздвигания объемным процес! сом. Эта картина не специфична для гнойного пиелонефрита. Разрешающая способность УЗИ в диагностике карбункула и абсцесса почки превосходит рентге! новское исследование. Во!первых, УЗИ позволяет отличить карбункул от абсцесса. Во!вторых, УЗИ выявляет трансфор! мацию карбункула в абсцесс, и визуализирует как формирующийся, так и сформировавшийся абсцесс почки. УЗИ помогло верифицировать карбункул и абсцесс почки у 27 больных (22 %) с нетипичной №1(16) 2004 33 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТАДИЙ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ клинической картиной – нормальной температурой и отсутствием местных проявлений заболевания. Диагноз у этих пациентов подтвержден во время операции. Разрешающая способность УЗИ снижается при сочетанных поражениях. Ни в одном из 28 случаев сочетания апостематоза с карбункулом почки, апос! тематоз не был выявлен. Все дети были оперирова! ны с диагнозом «Карбункул почки». Дополнитель! ный диагноз апостематоза был установлен во время оперативного вмешательства. Наибольшие сложности были отмечены нами в дифференциальной диагностике апостематозного и серозного пиелонефрита. Объяснение этому мы ви! дим в том, что клинико!морфологические границы между этими формами сглажены, а формирование гнойников идет на фоне серозного воспаления. С накоплением опыта нам удавалось дифференциро! вать апостематозный пиелонефрит по следующим признакам: увеличение размеров почки, возраста! ние толщины паренхимы, нарушение кортико!ме! дуллярной дифференцировки, бугристость контура почки, наличие мелких (до 2!3 мм в диаметре) ги! по! и анэхогенных очагов. Ведущим признаком, позволяющим отличить се! розную стадию пиелонефрита от апостематозной, является ограничение или отсутствие подвижности почки. При серозном пиелонефрите экскурсия поч! ки не нарушается, так как околопочечная клетчатка остается интактной. В случае апостематозного пие! лонефрита в воспалительный процесс вовлекается околопочечная клетчатка, и почка оказывается ма! лоподвижной. Ограничение подвижности почки при апостематозном поражении, кроме визуализации на УЗИ, подтверждается экскреторной либо ортоста! тической урографией. Правильно выполненная инфузионная урогра! фия, в сочетании с экскреторной и ортостатической урографией, помогла выявить гнойный пиелонефрит у 62!х из 67 больных (92,5 %). Эти исследования, однако, не позволяли четко верифицировать форму гнойного поражения. В этой связи диагноз гнойного пиелонефрита, независимо от формы гнойного пора! жения почки, считался абсолютным показанием к хирургическому лечению. Анализ экскреторной урографии и УЗИ позво! лил пересмотреть лечебную тактику в отношении апостематозного пиелонефрита. В настоящее время абсолютным показанием к хирургическому лече! нию мы считаем карбункул почки, сочетанные по! ражения и абсцесс почки. При установленном ди! агнозе апостематозного пиелонефрита мы считаем возможным проведение консервативного лечения, с ежедневным УЗИ!контролем. Как альтернатива люмботомии, при карбункуле почки показана ретроперитонеоскопия либо пун! кция абсцесса под контролем УЗИ. Из 122 больных с гнойным пиелонефритом, у 10 детей с апостематозным пиелонефритом приме! нялось консервативное лечение, которое включало дезинтоксикационную терапию и антибиотики ши! рокого спектра действия. Все больные выздорове! ли. Пункцию абсцесса под контролем УЗИ мы вы! полнили у трех пациентов. Отдаленные результаты прослежены в течение 3!10 лет. Рецидивов не было. Таким образом, комплексное обследование больных, включающее, помимо общеклинических и лабораторных тестов, инфузионную урографию и УЗИ, позволяет не только дифференцировать се! розную стадию острого пиелонефрита от гнойной, но и четко установить форму гнойного поражения почки, что кардинальным образом влияет на выбор тактики и, следовательно, определяет исход заболе! вания. ЛИТЕРАТУРА: 1. Айвазян, А.В. Острые заболевания почек и мочевых путей /Айва зян А.В., ВойноЯсенецкий A.M. – М., 1985. – С. 160162. 2. Донсков, В.В. Особенности диагностики гнойного пиелонефрита /Донсков В.В., Ананьев Н.В. //Вест. хирургии им. И.И. Грекова. – 2000. – № 6. – С. 6769. 3. Тиктинский, О.Л. Пиелонефриты /Тиктинский О.Л., Калинина С.П. – СПб., 1996. – 227 с. < < < Программа ООН "Millenium Development Goals" Программа "Millenium Development Goals" создана для того, чтобы сохранить природу Земли и обеспечить всем жителям планеты безбедное существование, доступ к пище, воде и медицин ской помощи; равенство полов и хотя бы минимальное образование. Как отмечает ВОЗ, несмотря на то, что программа была принята большинством государств планеты, достижение ее целей пока невозможно. Причина этого отсутствие необходимого сотрудничества между бедными и богатыми странами. (из Отчета ВОЗ о здоровье человечества за 2003 год) 34 №1(16) 2004
