Проф.М.М.Илькович Классификация идиопатических интерстициальных пневмоний: критический взгляд на проблему. Директор НИИ интерстициальных и орфанных заболеваний легких, Зав.кафедрой пульмонологии ФПО ПСПбГМУ им.И.П.Павлова 03.03.2016 1 1 ATS/ERS: классификация идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП), 2013 «Большие» ИИП Идиопатический легочный фиброз - ИЛФ (47-62 %) Неспецифическая ИП НСИП Респ.бронхиолитассоциированное интерстициальное заболевание легких - РБИЗЛ Десквамативная ИП - ДИП Криптогенная организующаяся пневмония - КОП Острая ИП - ОсИП 03.03.2016 Редкие ИИП Лимфоцитарн ая ИП - ЛИП Идиопатич. плевролегочный фиброэластоз Неклассифицируемые ИИП 2 Travis et al. , AJRCCM 2013 2 Идиопатический легочный фиброз (обычная интерстициальная пневмония) Крайне неудачный термин. Понятие «фиброз» не означает болезнь. Строго говоря – это рубец. Энциклопедический словарь: фиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления. 03.03.2016 3 Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) «определяется как специфическая клинико-морфологическая реально существующая болезнь». Комментарий : Интересно, «неспецифическая» определяется как «специфическая». 4 Клинические ситуации с морфологической картиной ОИП (ATS\ERS 2013) Идиопатический легочный фиброз Синдром поражения легких при ДБСТ Лекарственные поражения легких Хронический гиперсенситивный пневмонит (ЭАА) Асбестоз Семейный идиопатический фиброз легких Hermansky-Pudlak синдром Клинические ситуации с морфологической картиной НСИП (ATS\ERS 2013) Синдром поражения легких при ДБСТ Лекарственно-индуцированный пневмонит Хронический гиперсенситивный пневмонит (ЭАА) Инфекции Профессиональные поражения Иммунодефицитные состояния, включая ВИЧинфекцию Соглашение ATS/ERS,2013 Значительное число пациентов с ИИП трудно классифицировать из-за mixed pattern повреждения легких. Различные морфол.паттерны могут наблюдаться в одном биопсийном материале (ОИП в одной доле, НСИП – в другой). НСИП: сотовое легкое – редко, но в процессе наблюдения частота его увеличивается. НСИП: прогноз вариабельный. В части случаев развивается конечная стадия фиброза и летальный исход. C. Vancheri. The heterogeneous clinical spectrum of NSIP and IPF - are they truly different entities? ERS research seminar, 2010 Существует предположение, что ОИП и НСИП это разные стадии одного и того же заболевания. Нет ни одного доказательства, которое бы исключало это предположение. НСИП и ОИП– стадии одного патологического процесса R.M. Strieter. Chest 2005.-v.128. – P.526-532. C. Vancheri. The heterogeneous clinical spectrum of NSIP and IPF - are НСИП they truly different entities? ERS research seminar, 2010 ОИП Лимфоцитарная интерстициальная пневмония Нозологическая самостоятельность ЛИП нам представляется сомнительной Гистологический вариант ЛИП наблюдается при: • • • • • • • • • диффузных болезнях соединительной ткани (ДБСТ), хроническом активном гепатите, В-клеточной лимфоме, первичном биллиарном циррозе, иммунодеффицитном синдроме вирусных инфекций трансплантации, экзогенном аллергическом альвеолите, токсическом фиброзирующем альвеолите, ранней стадии ИФА. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония Нозологическая самостоятельность ЛИП нам представляется сомнительной ATS/ERS: много случаев, диагностированных как ЛИП в процессе наблюдения затем представляются как НСИП Криптогенная организующая пневмония Синоним – (бронхиолит облитерирующий с организующей пневмоний) - BOOP КОП часто ассоциирована с: • инфекцией, • токсическим воздействием лекарственных препаратов, • лучевой терапией, • аутоиммунными заболеваниями, • опухолевыми заболеваниями, • трансплантацией (Collard H., 2008). Если все это так, то какое отношение КОП имеет К ИИП? Криптогенная организующая пневмония ATS/ERS, 2013 Неоднородные, часто мигрирующие затенения; Одно- или двусторонние выпоты у 10-30 % больных; В части случаев имеется перекрест с НСИП; Часть пациентов расценивается как фиброзирующая НСИП. Большинство пациентов восстанавливается полностью при назначении СКС; возможны рецидивы; Десквамативная ИП ДИП прогрессирует в НСИП по мере нарастания фиброза (Tazelaar H.D et al., 2011) Паттерн ДИП переходит в паттерн НСИП при применении ГКС (Travis et al. , AJRCCM 2013). Может быть логичнее предположить, что ДИП и НСИП - разные части спектра одного заболевания. 03.03.2016 15 Острая интерстициальная пневмония Полагаем, что это особенность течения, а не отдельная нозологическая форма Морфологическая картина острой ИП может иметь место также при - обострении ИЛФ, - остром респираторном дистресс- синдроме (имеет известную причину); - в претерминальном состоянии ДБСТ с синдромом поражения легких; Острая интерстициальная пневмония А вот положение из соглашения ATS/ERS, 2013 Острая ИП может прогрессировать и приобретать паттерн НСИП. Может развиться выраженный фиброз с формированием сотового легкого 25-27% ! ИТАК, если вы согласны с классификацией ERS/ATS, то диагноз ИИП придется ставить, сообразуясь с этой таблицей. 03.03.2016 19 03.03.2016 20 20 ДИП ИФЛ РБ-ИЗЛ Michael Kreuter. Clinical evaluation of ILD. ERS 2014 О патогенезе ИФЛ В течение многих лет доминировала гипотеза, объясняющая изменения в легких хроническим воспалением, результирующим в прогрессирующий легочный фиброз. Эта гипотеза служила основанием для назначения больших доз СКС. Современное представление о патогенезе ИЛФ Фиброз в легочной ткани развивается вследствие эпигенетических воздействий, что ведет к аберрантному «заживлению раны». Эпителиальное повреждение (стимуляция growthфакторов TGF-beta, FGF и PDGF) – пролиферация/дифференциация фибробластов в миофибробласты) – отложение коллагена. Такое представление стало основанием для категорического отказа от СКС. Мнение патоморфологов Но почему, в таком случае, патоморфологи описывая ОИП, указывают (кроме всего прочего) на: «…хроническое воспаление, а при обострении – острое воспаление», «в разной степени выраженное интерстициальное хроническое воспаление»; «При классической ОИП дисрегенераторные и фиброзные изменения обычно превалируют над воспалительной инфильтрацией…». (Е.А.Коган, А.Л.Черняк, М.В.Самсонова, С.А.Демура, 2016). Мнение патоморфологов Трудно найти двух специалистовпатоморфологов, которые бы одинаково описали гистологические изменения у одного и того же больного. И еще один вопрос. Известно, что обострение ИЛФ (ОИП) характеризуется внезапным усилением одышки, ухудшением данных рентгенологического исследования, усилением гипоксемии, ухудшением сатурации, появлением или усилением признаков сердечной недостаточности и др. Какой же патогенез обострения ИЛФ (ОИП)? Пролиферация фибробластов? Дифференцияция фибробластов в миофибробласты? Отложение коллагена? Воспаление (небактериальное)? Существует единое мнение: обострение – это воспаление. Представление об идиопатических интерстициальных пневмониях ATS\ERS классификация ИИП 2013: «БОЛЬШИЕ ИИП» Собственное представление Идиопатический фиброз легких /ИФЛ/ ИФА (фиброзирующий вариант, хроническое течение) Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) Десквамативная форма ИФА (острое течение) Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) Смешанная форма ИФА Острая интерстициальная пневмония (ОСИП) Респираторный бронхиолит/ИЗЛ (РБИЗЛ) Криптогенная организующая пневмония (КОП) Travis et al. , AJRCCM 2013 Можно ли ожидать в ближайшем будущем обнадеживающих результатов в улучшении прогноза у больных ИФА? 03.03.2016 30 30 Полагаю, что да. - Условия: возвращение здравого смысла в понимание ИИП; - ранняя диагностика; - лечение с учетом остроты течения заболевания, рентгено-морфологических особенностей болезни; - накопление клинического опыта и критическая оценка эффективности и безопасности новых препаратов (нинтеданиб, пирфенидон). - внедрение в практику лечения новых молекул, обладающих антифибротическими свойствами; 03.03.2016 31 31 03.03.2016 32 32
