Загрузил diagnostchirurg

Тромбозы

реклама
Флеботромбоз нижних конечностей
Илеофеморальный флеботромбоз
Синдром Педжета-Шреттера
СИНДРОМ ПЕДЖЕТА — ШРЕТТЕРА
• Острый тромбоз проксимальных отделов
подключичной вены с распространением его
на подмышечную вену и вены плеча и
нарушением венозного оттока в верхней
конечности
СПШ
• James Paget в 1875 г. и von Schroetter в 1884 г.
независимо друг от друга описали синдром,
развивающийся на фоне полного здоровья у молодых
людей и проявляющийся в виде тотального отека и
синюшности верхней конечности
• В 1947 г. Hughes впервые предложил использовать
термин «синдром Педжета– Шреттера» для определения
спонтанных венозных тромбозов верхних конечностей
Эпидемиология
• Среди всех острых тромбозов глубоких вен на долю тромбозов
верхних конечностей приходится 1—4%, при этом первичные
тромбозы или СПШ составляют около 20%
• Наиболее часто СПШ встречается в молодом возрасте, причём
примерно в 4 раза чаще у мужчин
• Правосторонняя локализация процесса наблюдается в 2—2,5
раза чаще
Этиология
•
Окружающие терминальный отдел подключичной вены костные и сухожильномышечные образования, а также фиксация вены к I ребру создают условия
для постоянной травматизации стенки сосуда его сдавления во время
движения плечевого пояса
•
Степень воздействия на вену окружающих структур во многом зависит от
величины канала, в котором расположена подключичная вена
•
Причиной сужения промежутка между ключицей и I ребром может быть
гипертрофия мускулатуры у спортсменов или у лиц, занимающихся тяжелым
физическим трудом

травма, перегрузка
компрессия
венозного оттока: синдром
плечевого пояса (синдром лестничной мышцы,
шейное ребро), перелом ключицы (образование
костной мозоли), аневризма подключичной
артерии, опухоли средостения, увеличенные
лимфатические узлы, длительное неудобное
вынужденное положение (например, во сне)
Патогенез
• Хроническая травматизация вены и ее притоков
приводит к гипертрофии и ригидности венозной
стенки вследствие ухудшения питания и замещения
активных элементов венозной стенки соединительной
тканью
• Травмированная стенка вены рубцуется,
развивается асептический (пристеночный или
облитерирующий) флебит, нередко с пристеночным
тромбообразованием
Классификация
•
Острая стадия заболевания
•
Хроническая стадия заболевания
•
- легкая форма - венозное давление
•
Cтадия отличается умеренной
гипертензией вен в конечностях
не превышает 300 мм вод. ст.
- средняя форма - имеется венозная
•
Недостаточность оттока крови
гипертензия в пределах от 400 до
хорошо видна при физических
800 мм вод. ст.
нагрузках
- тяжелая форма - венозное давление
достигает 1200-1300 мм вод. ст.
 Cимптомы заболевания постоянны
 Интенсивность растёт и достигает
максимума на 3 сутки
 Продолжительность данной стадии,
обычно, составляет до 3 недель
Клиника
Обычно, симптомы болезни Педжета-Шреттера проявляются после
физических нагрузок, как правило, развивается внезапно, на
фоне полного здоровья пациентов и выражаются в:

отёчности

цианозе (посинение конечностей)

напряжении

повышенной усталости

одышке

расширении подкожных вен

повышенной температуре

гиперестезия (повышенная чувствительность)

мышечная гипотония рук
В период острой стадии у пациентов
возникает острая боль стягивающего
характера, а так же:
1. ощущение распирания;
2. ощущение холода;
3. покалывание и ощущение тяжести в
области шеи
СПШ
Диагностика
•
Анамнез и клиническое обследование
•
Рентген, определяющий костные причины синдрома
•
Сцинтиграфия: при помощи фибрина, маркированного радиоактивным йодом
•
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) является золотым
стандартом диагностики острых венозных тромбозов
•
Контрастная венография (позволяет визуализировать весь просвет венозного
русла верх-ней конечности, определить зоны компрессии стенки сосуда
костными структурами, а также выявить рубцово-стенотическое поражение
подключично-подмышечного сегмента
•
МРТ и КТ с контрастированием
•
Рентгеноконтрастная компьютерная ангиография (помимо визуализации
просвета венозного русла и его внешних поражений,позволяет оценить
особенности костных образований)
Лечение
Медикаментозное:
• Прямые антикоагулянтные препараты (НФГ или НМГ) корригирует сформировавшуюся тромбофилию,
создаются благоприятные условия для растворения
уже сформировавшихся малых тромбов
• Назначение непрямых антикоагулянтов
• Катетерный тромболизис с применением урокиназы,
стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена
Лечение
Хирургия:
•
Основные задачи: ликвидация механических воздействий на венозную
стенку со стороны костных структур, устранение рубцовой деформации
сосуда (венолизис) и восстановление просвета вены
•
Нецелесообразно выполнение только ангиопластики и стентирования с
целью восстановления нормального диаметра вены
•
Баллонная дилатация не может устранить её стеноз и восстановить
просвет венозного сосуда
•
Установка стента без предварительной хирургической декомпрессии
опасна развитием его деформации или надлома, что может
спровоцировать повреждение стенки сосуда или ретромбоз
Лечение
Хирургия
•
Выполняют резекцию I ребра, при этом необходимо
следить, чтобы границы удаляемого сегмента
выходили за пределы видимой рубцовой деформации
венозной стенки
Центральным звеном современной программы лечения
больных с СПШ является хирургическое вмешательство
с целью декомпрессии подключично-подмышечного
сегмента
•
Кроме того, причиной сдавления могут быть
сухожильные и мышечные части передней лестничной и
подключичной мышц, что также определяет
необходимость их резекции в ходе операции
Лечение
Хирургия
• Выполнение венолизиса подразумевает удаление
рубцовых образований споверхности венозной стенки
в пределах здоровых тканей
• Параллельно возможно проведение периваскулярной
симпатэктомии, что служит благоприятным
механизмом, препятствующим развитию повторных
стенозов впослеоперационном периоде
Лечение
Хирургия
•
После венопластики авторами исследований не было зафиксировано
в ходе венографии значимых изменений просвета вены
•
При стентировании по данным литературы происходил перелом
стента в зоне стеноз
•
Ряд авторов указывают на нецелесообразность выполнения
эндоваскулярных манипуляций с целью устранения стенотических
изменений
•
Рекомендуется для восстановления проходимости венозного русла в
подмышечно-подключичном сегменте проводить пластику венозной
стенки заплатой или шунтирующую операцию
•
В качестве донорского материала авторы предлагают использовать
участок большой подкожной вены, взятый в верхней трети бедра
Профилактика заболевания
Специфической профилактики синдрома Педжета-Шреттера не
разработано. Рекомендуется соблюдать общие профилактические меры:

Проходить профилактическое обследование раз в 6 мес.

Укреплять иммунитет

Принимать поливитамины

Отказаться от вредных привычек

Следить за тем, чтобы питание было сбалансированным

Ограничить физическую активность до умеренной
Осложнения
Синдром Педжета-Шреттера редко осложняется
При отсутствии адекватного лечения могут развиться
заболевания, связанные с нарушением кровообращения, такие
как:
•
ХСН
•
аритмия
•
Наиболее опасные осложнения — эмболия лёгочной артерии и
венозная гангрена, которые приводят к летальному исходу.
Однако случаи их крайне редки.
Прогноз
• Прогноз для всех стадий синдрома Педжета-Шреттера
является в целом благоприятным и не несёт угрозу
жизни
• Полного выздоровления может не наступить и
негативная симптоматика наблюдается даже после
излечения
• Заболевание может приводить к инвалидности
Скачать