ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра оториноларингологии с курсом ИДПО Заведующий кафедрой: к. н., доцент Цыглин А. А. Преподаватель: к. н., доцент Богоманова Д. Н. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. пациента: Третьяк Н. И. Диагноз основной: хронический левосторонний гнойный эпитимпанит Куратор (обучающийся): студент 4 курса стоматологического факультета Загитов Руслан Вадимович Группа Ст – 406Б «12» октября 2020 г. Уфа-2020 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. Третьяк Николай Иванович Возраст 40 лет, дата рождения: 11.07.1979 Республика Башкортостан, город Уфа, улица Карла Маркса 57/1, квартира 74 Место работы: АО "Уфимское агрегатное производственное объединение" Клинический диагноз: Основной диагноз: хронический левосторонний гнойный эпитимпанит (состояние после радикальной операции в 2012 году), острый правосторонний тубоотит Сопутствующий диагноз: искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания Время курации: начало 01.10.2020 - конец 12.10.2020 ЖАЛОБЫ Больной предъявляет жалобы на: снижение слуха и обильное гноетечение из левого уха, снижение общего самочувствия, обострение в течении нескольких месяцев, слабость, головная боль. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Больным себя считает с детства, когда появились вышеупомянутые симптомы. Причину заболевания указать не может. Отмечает упомянутые жалобы на протяжении длительного времени. В течении 1,5-2 месяцев использует сосудосуживающие капли в нос. За медицинской помощью обращался в 2012 году, тогда и было произведено оперативное лечение: общеполостная радикальная операция на левом ухе по Штакке - Рамбо. Обратился в ЛОР отделение из-за обильного гноетечения с трепанационной полости. За последние 2 недели гноетечение усилилось - слух прогрессивно снизился. Госпитализирован в отоларингологическое отделение в плановом порядке. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет, грипп, малярию, венерические заболевания у себя и своих родственников отрицает. Аллергологический анамнез: аллергию на что-либо отрицает. Переливания крови и ее компонентов не было. Анамнез жизни больного без особенностей. Условия жизни, труда и быта удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ один или два раза в год, адгезивный средний отит левого уха. Рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки: курит на протяжении жизни, больше одной пачки в день, начал с 15 лет. Алкоголь употреблять умеренно. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общий осмотр больного Общее состояние больного: удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Температура тела 36,6°С. Равномерность глазных щелей. Питание нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Кожа на ощупь умеренной влажности, эластичная, естественного цвета, тургор сохранен. Пигментации, кожные элементы, кровоизлияния, расчесы, деструктивные изменения, рубцы отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Распределение равномерное, по мужскому типу. Пальпируются околоушные периферические лимфатические узлы, не увеличены. Костно-мышечная система. Степень развития мышц соответствует полу и возрасту, сила достаточная, тонус сохранен, атрофии отсутствуют, пальпация безболезненна. Костная система развита в соответствии полу и возрасту, без видимой деформации, безболезненная. Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, кожа над суставами не изменена, активные и пассивные движения в суставах свободные, безболезненны. Осмотр шеи. Шея обычной формы и размеров, симметричная, без видимой деформации. Кожа в области шеи обычной окраски. Видимая пульсация в области шеи отсутствует. Движение головы свободное. Щитовидная железа не пальпируется и не увеличена. Сердечно-сосудистая система Осмотр предсердечной области. Деформации грудной клетки в предсердечной области нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии: неp резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см. Патологическая пульсация в предсердечной области, пульсация на шее, в яремной ямке и эпигастральной области не определяется. Пальпация предсердечной области. Верхушечный толчок пальпируется в в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Площадь его около 2 см2, средней высоты и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: - правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины; - левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии; - верхняя: на 3 ребре по левой окологpудинной линии. Ширина сосудистого пучка 5 см. Поперечник сердца 12 см. Конфигурация сердца с умеренно выраженной сердечной талией. Аускультация сердца. Ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС 90 ударов в минуту. Выслушиваются два тона. Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы не выслушиваются. Исследование сосудов. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, синхронный число пульсовых волн - 80 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости, стенка артерии эластична. Пульсация аорты, периферических артерий и вен не видна. Болезненности по ходу сосудов и воспалительных изменений кожи над ними нет. Исследование артериального давления. САД = 110 мм рт.ст., ДАД = 70 мм рт.ст., ПД = 40 мм рт.ст., СДД = 83. Органы дыхания Общий осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки цилиндрическая, астеническая. Соотношение переднезаднего размера к боковому 2/3. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Направление ребер умеренно косое. Выраженность межреберных промежутков умеренная. Величина эпигастрального угла >90. Грудина без деформаций. Лопатки несколько отстают от грудной клетки. Грудной отдел позвоночника без патологических искривлений. Грудная клетка симметричная. Тип дыхания брюшной. ЧДД 18 в 1 минуту. Дыхание умеренной глубины, ритмичное. В акте дыхания обе половины клетки участвуют одинаково. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки определяется коробочный звук. Слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Места перкуссии легких Верхняя граница: -спереди -сзади Варианты ответов Правое легкое Левое легкое 5 см 5 см На уровне остиНа уровне остистого отростка стого отростка СVI СVI Нижние границы легких: VI межреберье 1) Окологрудинная линия VII межреберье VIII межреберье 2) Среднеключичная линия VIII межреберье IX межреберье 3) Передняя подмышечная лиIX межреберье X межреберье ния X межреберье XI межреберье 4) Средняя подмышечная линия XI межреберье 5) Задняя подмышечная линия Остистый 6) Лопаточная линия отросток XII 7) Околопозвоночная линия грудного позвонка Подвижность нижних легочных 2 см 2 см краев по средней подмышечной линии Аускультация легких. При аускультации легких над всей поверхностью грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов нет, хрипов тоже нет. Система органов пищеварения Осмотр. Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, десна, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Запах изо рта обычный. Живот овальной формы, симметричный, в размерах не увеличен, принимает участие в акте дыхания, пупок втянут. Выраженных венозных коллатералей на передней брюшной стенке, рубцов, сыпи, телеангиоэктазий, расчесов, следов от применения грелки, видимой пульсации и перистальтики желудка и кишечника нет. Пальпация. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, опухолей, грыж, расхождения прямых мышц живота нет, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается. При проникающей пальпации живота точки проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненны. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательный. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При глубокой методической пальпации живота по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа толщиной 2-3 см; она безболезненна, легко смещается, не урчит, перистальтика редкая и вялая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, несколько расширенного книзу цилиндра толщиной 3-4 см; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной около 2 см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз. На 4 см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Печень по краю рёберной дуги. Перкуторное границы печени не изменены. Размеры печени по Курлову 14×13×12. Нижний край печени выступает ниже края реберной дуги, плотный, закругленный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка не пальпируются. Дополнительные образования в брюшной полости не пальпируются. Правая: и аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система Поясничная область симметрична, гиперемия кожи и отечность отсутствуют. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание безболезненное свободное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Эндокринная система Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Волосяной покров распределен равномерно. Аномалий в телосложении и отложении жира нет. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Нервная система Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. В позе Ромберга наблюдается устойчивость. СОСТОЯНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГОЧЕСКОГО СТАТУСА Правое ухо (AD) Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизменённой кожей, при пальпации есть небольшая болезненность. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка гиперемирована, втянута с пятью опознавательными пунктами (передняя складка, задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется. Проходимость слуховых труб І ст. Слух ШР 6 м, РР 6 м. Левое ухо (АS) Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизменённой кожей, при пальпации наблюдается болезненность. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка инъецирована, втянута, опознавательные пункты сглажены (передняя складка, задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Определяется патологическое отделяемое в слуховом проходе. Выполнено: слизисто-гнойное отделяемое, тотальная перфорация, гнойное отделяемое трепанационной полости. Проходимость слуховых труб ІV ст. Слух ШР 0,5 м, РР 4 м, СПС 58 дБ. Нос и околоносовые пазухи. Наружный нос деформирован, при пальпации и перкуссии точек проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Передняя риноскопия: Преддверие носа без патологических изменений. Носовая перегородка искривлена в костно-хрящевом отделе, что препят- ствует носовому дыханию. Слизистая носовых раковин гладкая, гиперемирована, отечная. Пятен Воячека нет. Просвет общего носового хода сужен с обеих сторон. Глотка. Полость рта: Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы, сохранены. Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно. Ротоглотка: Обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Слизистая оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная, поверхность их гладкая, видны устья лакун. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Консистенция миндалин мягко-эластичная. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Гипертрофия лимфоидной ткани в виде гранул по задней стенке глотки. Глоточный рефлекс в норме. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Носоглотка (задняя риноскопия): в куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин несколько увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Патологические образования хоан не определяются. Гипофарингоскопия: Виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Грушевидные синусы свободны. Слизистая оболочка задней и боковых стенок глотки розовая, гладкая. Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия безболезненно. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия: Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки бледные, края их ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений. Наружная пальпация гортани безболезненная, хруста хрящей не определяется. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании анализа жалоб (снижение слуха и обильное гноетечение из левого уха, снижение общего самочувствия, обострение в течении нескольких месяцев), истории заболевания (считает себя больным длительное время, из-за причин заболевания: (отсутствие ухода за трепанационной полостью левого уха после радикальной операции), данные объективного осмотра (при отоскопии: барабанная перепонка инъецирована, втянута, опознавательные признаки сглажены. Носовая перегородка искривлена) можно установить предварительный диагноз – болезнь трепанационной полости. На левом ухе широко выполнена тотальная перфорация с гнойным отделяемым из трепанационной полости. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический анализ мочи. Клинический анализ крови. Анализ крови на коагулограмму. Биохимический анализ крови. Флюорографическое обследование. Анализ на маркеры вирусных гепатитов. Бактериальный посев из трепанационной полости. Аудиограмма. Клинический анализ мочи (10.10.2019г.) Показатели Результаты Количество 100 Цвет Желтый Прозрачность Единицы Мл Прозрачна Запах - Реакция (Ph)) Слабокислая Ед Удельный вес Белок 1020 - Ед Глюкоза - Кетоновые тела - Желчные пигменты - Эритроциты Лейкоциты Эпителиальные клетки Цилиндры Соли 1-2 2 Кое-где - Грибы/паразиты/бактерии Слизи - Ед вп/зр Ед вп/зр Ед вп/зр Ед - Немного Заключение: Патологических изменений не выявлено Клинический анализ крови (10.10.2019г.) Показатели РезульЕдиницы измерения таты Эритроциты 4,8 12ст/л Hb Лейкоциты Палочкоядерные Сегментоядерные Юные 155 4,6 2 52 - г/л 9ст/л % % % Эозинофилы Моноциты Лимфоциты СОЭ ЦП 1 8 38 10 0,97 % % % мм/час Заключение: Патологических изменений не выявлено Анализ крови на группу крови (10.10.2019г.) Результат: A(ІІ)Rh) + Анализ крови на коагулограмму (10.10.2019г.) Тромбоциты 250 ×9ст/л начало 3'50" Время свертывание крови Конец 4'10" Фибринолитическая активность 4,52 Время рекальцификации плазмы 90" Толерантность плазмы к гепарину 7' Тромботест V Протромбиновый ин98% декс Фибриноген 4,2г/л Заключение: Патологических изменений не выявлено Биохимический анализ крови (10.10.2019г.) Показатели РезульНорма таты Общий белок 78 65-85 г/л Альбумин 50 35-55 г/л Мочевина Креатинин Глюкоза Общий билирубин Б. связанный 1,9 67 5,2 8,5 1,8 1,7-7,5ммоль/л 55-115 мкмоль/л 4,1-5,9 ммоль/л 5,0-21,0 ммоль/л До 3,4 мкмоль/л Б. свободный Общий холестерин Алт 6,3 4,6 0,6 до 19,0 мкмоль/л до 5,2 мкмоль/л 0,01-0,68 ммоль(ч·л) Аст Тимоловая проба Альфа-амилаза 0,4 1,0 31 0,1-0,45 ммоль (ч.л) 0,5-5 ед 28-100 Е/л Щелочная фосфатаза 77 35-123 Е/л Заключение: Патологических изменений не выявлено Флюорографическое обследование (12.10.2019г.) Заключение: без патологических изменений Анализ на маркеры вирусных гепатитов (10.10.2019г.) Показатель Результаты Гепатит В Hbs антиген, о.п. Отрицательно Гепатит С суммарные антитела Отрицательно IgM+G,о.п. Бактериальный посев из трепанационной полости: были выявлены P.aeroginosa. Аудиограмма: 2012г. AD: РР 6м, ШР 6м, СПС (средняя потеря слуха) - 0 дБ. AS: РР 5м, ШР у уха, СПС (средняя потеря слуха) - 62 дБ Левосторонняя кондуктивная тугоухость на левом ухе. 2017г. AD: РР 6м, ШР 6м, СПС 0 дБ. AS: РР 4м, ШР 0,5м, СПС 58 дБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Хронический левосторонний гнойный эпитимпанит (состояние после РО в 2011 году). Можно дифференцировать с адгезивным, катаральным и экссудативным отитами. Острый правосторонний тубоотит необходимо дифференцировать с секреторным средним отитом. Общими признаками есть происхождение – на фоне дисфункции слуховой трубы. При этом учитываем давность дисфункции слуховой трубы, послужившей причиной заболевания. При среднем секреторном отите наблюдается усиленная секреция слизи и затяжное течение. Поэтому для него характерно появление в бара- банной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающей тугоухости и длительное время отсутствие дефекта барабанной перепонки. Она иньецирована, втянута, опознавательные признаки сглажены. При остром тубоотите свободного выпота в барабанной полости обычно нет и дефект барабанной перепонки будет виден уже через пару дней. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб снижение слуха и обильное гноетечение из левого уха, снижение общего самочувствия, обострение в течении нескольких месяцев. Анамнеза заболевания - больным себя считает с 2011 года, когда появились вышеупомянутые симптомы. Причину заболевания указать не может. Отмечает вышеупомянутые жалобы на протяжении длительного времени. В течении 1,5-2 месяцев использует ушные капли. З анамнеза жизни - без особенностей. Материально-бытовые условия удовлетворительны. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ один раз в год, в 2011 году была проведена общеполостная радикальная операция на левом ухе по Штакке-Рамбо. Объективных данных – отоскопия: барабанная перепонка инъецирована, втянута, опознавательные пункты сглажены. Носовая перегородка искривлена. Результатов дополнительных методов обследования: Аудиограмма 2017 года. При проведении дифференцированного диагноза: общими признаками острого правостороннего тубоотита и секреторного среднего отита есть происхождение – развиваются на фоне дисфункции слуховой трубы. Однако следует учитывать давность дисфункции слуховой трубы, послужившей причиной заболевания. При среднем секреторном отите наблюдается усиленная секреция слизи и затяжное течение. Поэтому для него характерно появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающей тугоухости и длительное время отсутствие дефекта барабанной перепонки. При остром тубоотите свободного выпота в барабанной полости обычно нет и дефект барабанной перепонки будет виден уже через пару дней. Установим окончательный диагноз: Основной диагноз: хронический левосторонний гнойный эпитимпанит (состояние после РО в 2011 году), острый правосторонний тубоотит Сопутствующий диагноз: Искривление носовой перегородки с нарушением дыхания. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Хронический гнойный эпитимпанит отличается неблагоприятным течением. Эпитимпанит — это вариант хронического гнойного среднего отита с наиболее выраженным проявлениями кариозно-гнойного воспалительного процесса в аттико-антральной области и наличием краевой перфорации в расслабленной части барабанной перепонки. Воспаление среднего уха, которое характеризуется периодическим или постоянным истечением из уха гноя. Наблюдается стойкая перфорация барабанной перепонки и тугоухость. Возникновение и течение хронического гнойного среднего отита зависит от целого ряда факторов: механических, инфекционных (вирусы, бактерии, грибы), термических, химических, радиационных. Основной причиной развития хронического гнойного среднего отита является воздействие на среднее ухо патогенного стафилококка. одна из причин, которая способствует переходу острого отита в хроническую форму. При хроническом гнойном эпитимпаните поражается не только слизистая оболочка барабанной полости, но и костная часть сосцевидного отростка. В воспалительный процесс оказываются вовлечены: слуховые косточки, вход в пещеру (antrum) и сама пещера, а также стенки надбарабанного пространства. Именно поэтому, эпитимпанит подразумевают патологические процессы, которые происходят в аттико-антральной области. Перфорация барабанной перепонки располагается в расслабленной (не натянутой) части барабанной перепонки. В этой части перепонки отсутствует сухожильное барабанное кольцо, и воспалительный процесс практически сразу переходит на кость, провоцируя возникновение остеита (уплотнение) костной ткани. В кости происходит образование густого гноя, который имеет очень неприятный резкий запах. Остеит в некоторых случаях сопровождается образованием грануляций. ЛЕЧЕНИЕ Туалет трепанационной полости зонтиком, после чего на ватку наноситься Фукорцин; антибактериальные капли в оба уха Ципрофарм. Антибактериальная терапия: Левофлоксацин и Метронидазол. Также внутривенно назначают: Магний сульфат и Лизин, санация – (удаление очага и дополнительное лечение). Rp.: Ciprofarmi 0,3% 5ml D.S.: 4 капли в каждое ухо 2 р/д. Rp.: Levofloxacini 0,5 D.t.d. №10 in tabulettis S.: По 1 табл. 1 раз в сутки за 1 час до еды. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 D.t.d. №10 in tabulettis S.: 2 таблетки 3 р/д. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ 02.10.20 Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясТ 36,7оС ное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно дыхание АД везикулярное. Деятельность сердца ритмичная. Живот 120/70 мягкий, безболезненный, печень на уровне края реберной мм.рт.ст. Р 70 уд в / дуги, при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. мин Лор статус: Наружный сон деформирован, при пальпаЧДД 20 в / ции и перкуссии точек проекции придаточных пазух носа мин болезненности нет; при передней риноскопии – слизистая оболочка умеренно гиперемирована, носовая перегородка искривлена в костно-хрящевом отделе, носовое дыхание затруднено. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки розовая, влажная. При проведении непрямой ларингоскопии - голосовые складки серые, подвижные, голосовая функция не нарушена. Отоскопически: Правое ухо (AD) Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизменённой кожей, при пальпации есть небольшая болезненность. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка гиперемирована, втянута с пятью опознавательными пунктами (передняя складка, задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется. Проходимость слуховых труб І ст. Слух ШР 6 м, РР 6 м. Левое ухо (АS) Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизменённой кожей, при пальпации наблюдается болезненность. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка инъецирована, втянута, опознавательные пункты сглажены (передняя складка, задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Определяется патологическое отделяемое в слуховом проходе. Проходимость слуховых труб ІV ст. Слух ШР 0,5 м, РР 4 м, СПС 58 дБ. 11.10.20 Т 36,7оС АД 120/70 мм.рт.ст. Р 70 уд в /мин ЧДД 20 в /мин Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно дыхание везикулярное. Деятельность сердца ритмичная. Живот мягкий, безболезненный, печень на уровне края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Лор статус: Наружный сон не деформирован, при пальпации и перкуссии точек проекции придаточных пазух носа болезненности нет; при передней риноскопии – слизистая оболочка умеренно гиперемирована, носовая перегородка искривлена в костно-хрящевом отделе, носовое дыхание немного затруднено. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки розовая, влажная. При проведении непрямой ларингоскопии голосовые складки серые, подвижные, голосовая функция не нарушена. Отоскопически: Правое ухо (AD) Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизменённой кожей, при пальпации болезненность не наблюдается. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка гиперемирована, втянута с пятью опознавательными пунктами (передняя складка, задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется. Проходимость слуховых труб І ст. Слух ШР 6 м, РР 6 м. Левое ухо (АS) Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизменённой кожей, при пальпации болезненность не наблюдается. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка гиперемирована, умеренно втянута, опознавательные пункты сглажены (передняя складка, задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется. Проходимость слуховых труб ІII ст. Слух ШР 0,5 м, РР 4 м, СПС 58 дБ. ПРОГНОЗ При правильном уходе и туалете трепанационной полости, а также регулярном наблюдении у лечащего врача прогноз для течения заболевания: благоприятный. Прогноз для жизни и трудоспособности: не благоприятный. Рекомендации: сделать повторное КТ через 2 недели после выписки, если острый процесс есть, тогда нужно предотвращать попадание воды в больное ухо. ЭПИКРИЗ Третьяк Николай Иванович, 40 лет, поступил в ЛОР отделение ОКБ больницы с жалобами на снижение слуха и обильное гноетечение из левого уха, снижение общего самочувствия, обострение в течении нескольких месяцев. Отмечает ухудшение состояния последние 1,5-2 месяца. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета. Сыпи нет, лимфатические узлы не увеличены. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЛОР-статус: наружный нос деформирован. Пальпация и перкуссия точек проекции околоносовых синусов безболезненна. При передней риноскопии: слизистая оболочка носа гиперемирована, перегородка носа искривлена в костно-хрящевом отделе, носовое дыхание осложнено. При фарингоскопии: слизистая оболочка глотки розовая. При проведении непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка гортани розовая, влажная, голосовые складки серые, равномерно подвижны при фонации и дыхании подвижные, голосовая функция не нарушена. Отоскопически: Правое ухо (AD) Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизменённой кожей, при пальпации есть небольшая болезненность. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка гиперемирована, втянута с пятью опознавательными пунктами (передняя складка, задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется. Проходимость слуховых труб І ст. Слух ШР 6 м, РР 6 м. Левое ухо (АS) Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизменённой кожей, при пальпации наблюдается болезненность. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка инъецирована, втянута, опознавательные пункты сглажены (передняя складка, задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Определяется патологическое отделяемое в слуховом проходе. Проходимость слуховых труб ІV ст. Слух ШР 0,5 м, РР 4 м, СПС 58 дБ. Основой диагноз: хронический левосторонний гнойный эпитимпанит (состояние после радикальной операции в 2012 году), острый правосторонний тубоотит, болезнь трепанационной полости. Сопутствующий диагноз: искривление носовой перегородки. Проведено санацию трепанационной полости. Прогноз для течения заболевания: благоприятный. Прогноз для жизни и трудоспособности: не благоприятный. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Руководство по практической оториноларингологии / Пальчун В. Т. – 2011 г. 2. Болезни уха, горла и носа / Бербом Ханс – Издательство: Медпресс Россия, 2020 г. 3. Клиническая оториноларингология / Бабияк В. И. – 2005 г. 4. Справочник по оториноларингологии / Овчинников Ю. М. – 2007 г. 5. Методическое пособие по оториноларингологии БГМУ – 2010 г. Подпись куратора (студента) __________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ преподавателя: __________
