Направление на прохождение медицинского осмотра, на право проживания в общежитии № __ ДВГУПС сроком на 1 год. ( до 30 июня 20 __ г.) Место для фото Фамилия _______________________ Имя __________________________ Отчество ______________________ Дата рождения «___» ______ ____г. Факультет______________________ Группа №___________ Паспорт: серия_______ № _________, Выдан «___» _____ 20___г. Кем _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Отметка о прохождении медицинского осмотра 1. Дата прохождения флюрографии 2. Анализ крови на RW _____________________________________________ ________________________________________________________ 3. Прививка Корь ______________________________________________________________ 4. Прививка АДСМ ___________________________________________________________ 5. Прививка краснуха _________________________________________________________ 6. Запись осмотра терапевта ____________________________________________________ _____________ ________________ _________________ ( дата ) ( подпись терапевта ) ( расшифровка подписи ) М. П. ( терапевта ) Студент (ка) ________________________________________________________ группы ________ обучается в Дальневосточном государственном университете путей сообщения на ____________________________________ основе. бюджет, внебюджет Деканат _____________ М.П. «_____» _____________ 20____ г. Студент (ка) _________________________________ имеет статус «СИРОТА» и в соответствии с федеральным законом имеет право на бесплатное проживание в общежитии. Деканат _____________ М.П. «____» ___________ 20___ г. Разрешение на выдачу постельного белья_________________________________ Постельное бельё выдать разрешаю с «____»________________________20___г.
