Загрузил valeriybadunenko20

БЛАНК МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ НА ПРОЖИВАНИЕ В ОБЩЕЖИТИИ

Реклама
Направление на прохождение медицинского осмотра, на право проживания
в общежитии № __ ДВГУПС сроком на 1 год.
( до 30 июня 20 __ г.)
Место для
фото
Фамилия _______________________
Имя __________________________
Отчество ______________________
Дата рождения «___» ______ ____г.
Факультет______________________
Группа №___________
Паспорт: серия_______ № _________, Выдан «___» _____ 20___г.
Кем _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Отметка о прохождении медицинского осмотра
1. Дата прохождения флюрографии
2. Анализ крови на RW
_____________________________________________
________________________________________________________
3. Прививка Корь ______________________________________________________________
4. Прививка АДСМ
___________________________________________________________
5. Прививка краснуха
_________________________________________________________
6. Запись осмотра терапевта
____________________________________________________
_____________
________________
_________________
( дата )
( подпись терапевта )
( расшифровка подписи )
М. П.
( терапевта )
Студент (ка) ________________________________________________________ группы ________
обучается в Дальневосточном государственном университете путей сообщения на
____________________________________ основе.
бюджет, внебюджет
Деканат _____________
М.П. «_____» _____________ 20____ г.
Студент (ка) _________________________________ имеет статус «СИРОТА» и в соответствии
с федеральным законом имеет право на бесплатное проживание в общежитии.
Деканат _____________ М.П. «____» ___________ 20___ г.
Разрешение на выдачу постельного белья_________________________________
Постельное бельё выдать разрешаю с «____»________________________20___г.
Скачать