«С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА» Кафедра внутренних болезней Редакция: 1 ТК Страница 1 из 8 Выполнила: Бектасова Адина ОМ17-29-02 Ситуационные задачи «Цирроз печени» Задача №1 Пациент А., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на тупую ноющую боль в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, сухость во рту, повышение t до 37,2° С, быструю утомляемость, головокружение, общую слабость. Неделю назад, после употребления значительного количества алкоголя в течение месяца (по 0,5 - 1 л водки в день), отметил пожелтение кожных покровов и склер, отеки на нижних конечностях, увеличился в объеме живот, появилась темная моча и обесцвеченный кал. " Кожные покровы и склеры желтушны, единичные "сосудистые звездочки", живот увеличен в объеме, «отеки на нижних конечностях, печень выступает из - под края реберной дуги на 5 см, селезенка увеличена. Ps 72 в мин, ритмичный, тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 110/70 мм.рт.ст. Анализ крови: Ег - 3,5 х 1012/л, НЬ - 108 г/л, L - 4,5 х 109/л, цв. показ. - 0,87, СОЭ - 3 мм/ч. Биохимия крови: билирубин - 167 мкмоль/л, прямая реакция - 149, ACT -180 ед/л, АЛТ - 120 ед/л, ЩФ - 330 ед/л. УЗИ органов брюшной полости: печень уплотнена, увеличена, свободная жидкость в брюшной полости, V. porta - 14,5 мм, селезенка увеличена до 120 х 80 мм. Желчный пузырь утолщение стенки до 0,6 см. 1) Обоснуйте предварительный диагноз Предварительный диагноз: «Цирроз печени алкогольной этиологии с минимальной активностью». Предварительный диагноз поставлен на основании: жалоб пациента: на тупую ноющую боль в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, сухость во рту, повышение t до 37,2° С, быструю утомляемость, головокружение, общую слабость; анамнеза: пациент в течение месяца ежедневно употреблял большое количество алкоголя данных объективного обследования: кожные покровы и склеры желтушны, единичные "сосудистые звездочки", живот увеличен в объеме, «отеки на нижних конечностях, темная моча и обесцвеченный кал, печень выступает из - под края реберной дуги на 5 см, селезенка увеличена данных лабораторного исследования: БАК: увеличение печеночных ферментов, а именно, АЛТ и АСТ, ЩФ; гипербилирубинемия за счет обеих фракций. УЗИ: печень уплотнена, увеличена, свободная жидкость в брюшной полости, V. porta 14,5 мм, селезенка увеличена до 120 х 80 мм. Желчный пузырь - утолщение стенки до 0,6 см. 2) Какие методы дополнительные обследования необходимо провести для верификации диагноза, выявления осложнений и проведения дифференциальной диагностики? Обоснуйте план исследования. Основные осложнения цирроза печени, приводящих к детальному исходу: асцит спонтанный бактериальный перитонит кровотечение из варикозно расширенных вен печеночная недостаточность Необходимые обследования: Коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); ОАМ, анализ мочи по Зимницкому «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА» Кафедра внутренних болезней Редакция: 1 ТК Страница 2 из 8 Определение Альфа-фетопротеин (АФП); кал на скрытую кровь; электрофорез белков (гамма-глобулин); содержание криоглобулинов; Диагностический парацентез Выявлении маркеров вирусного гепатита В, С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; ФЭГДС; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; Пункционная биопсия печени, непрямая эластография печени. Микроскопия и посев асцитической жидкости Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки ФЭГДС проводят для исключения варикозного расширения вен пищевода. ОАМ необходим для определения гепаторенального синдрома, поражения почек. Диагностический парацентез для микробиологического исследования асцитической жидкости. Выявление маркеров вирусного гепатита для исключения вируса. Эластометрию печени проводят для оценки степени фиброза печени. Пункционная биопсия печени проводится для морфологической оценки нарушения долькового строения органа и узлов регенерации. 3) Обоснуйте принципы лечения пациента? Принципы лечения больного включают этиотропный подход (устранение причины патологии), диету, гепатопротекторные средства, детоксикационную терапию, удаление асцитической жидкости, коррекцию психомоторных нарушений, трансплантацию печени. При компенсированном циррозе печени следует порекомендовать абсолютный отказ от алкоголя и курения и сбалансированную (без исключения конкретных продуктов) диету с содержанием белка ≈1 г/кг м. т./сут. Задача №2 У пациента 18 лет назад диагностирован хронический вирусный гепатит С, генотип 1, противовирусную терапию не получал. В течение последнего года наросла слабость, снизился аппетит, по утрам кровоточивость десен. Состояние средней тяжести, вялый, сознание ясное, легкая желтуха. Печень выступает на 2,0 см из-под реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка увеличена на 1,0 см. В ОАК эр. 3,4 ×1012 /л, лейк. 4,5 ×109 /л, тромбоциты 120×109/л, СОЭ 40 мм/ч. В биохимическом анализе крови АЛТ 56 Е/л, АСТ 45 Е/л, общий билирубин 56 мкмоль/л, альбумин 28 г/л. Коагулограмма: ПВ 3 сек, ПТИ 75%. Эластичность печени по данным непрямой эластографии 13.5 кПа. 1) Обоснуйте предварительный диагноз Предварительный диагноз: цирроз печени вирусной этиологии средней степени тяжести. Предварительный диагноз поставлен на основании: жалоб на слабость, снижение аппетита, по утрам кровоточивость десен. анамнеза: 18 лет назад диагностирован хронический вирусный гепатит С, генотип 1. данных объективного обследования: больной вялый с легкой желтухой. Печень выступает на 2,0 см из-под реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка увеличена на 1,0 см. данных лабораторного исследования: увеличение в ОАК СОЭ, тромбоцитопения, эритроцитопения; в БАК увеличение печеночных ферментов, а именно, АЛТ и АСТ; гипербилирубинемия, снижение альбуминов. данных коагулограммы: снижение ПВ и ПТИ; уровень фиброза F4 – последняя стадия. 2) Какое обследование необходимо провести для выявления возможных осложнений? Обоснуйте Ваши назначения. Основные осложнения цирроза печени, приводящих к детальному исходу: «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА» Кафедра внутренних болезней Редакция: 1 ТК Страница 3 из 8 асцит спонтанный бактериальный перитонит кровотечение из варикозно расширенных вен печеночная недостаточность Необходимые обследования: УЗИ органов брюшной полости; ОАМ, анализ мочи по Зимницкому Определение Альфа-фетопротеин (АФП); кал на скрытую кровь; электрофорез белков (гамма-глобулин); содержание криоглобулинов; Выявлении маркеров вирусного гепатита В, С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; ФЭГДС; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; Пункционная биопсия печени, непрямая эластография печени. Микроскопия и посев асцитической жидкости Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки УЗИ необходимо для определения повышенной эхогенности, размеров печени и селезенки, диаметра воротной и селезеночной вен, наличия жидкости в брюшной полости. ФЭГДС проводят для исключения варикозного расширения вен пищевода. ОАМ необходим для определения гепаторенального синдрома, поражения почек. Диагностический парацентез для микробиологического исследования асцитической жидкости. Выявление маркеров вирусного гепатита для исключения вируса. Эластометрию печени проводят для оценки степени фиброза печени. Пункционная биопсия печени проводится для морфологической оценки нарушения долькового строения органа и узлов регенерации. Задача №3 У мужчины, 50 лет в течение последних 5 месяцев беспокоит слабость, тяжесть в правом подреберье, кровоточивость десен. При обследовании выявлены HBsAg и aHDV. Объективно: состояние средней тяжести, сонание ясное, ориентирован во времени и пространстве, желтухи нет, печень увеличена на 2,0 см, край тупой плотной консистенции, нижний полюс селезенки выступает на 1,0 см из-под реберной дуги. В ОАК эр. 3,5 ×1012 /л, лейк. 4,8 ×109 /л, тромбоциты 150×109/л, СОЭ 20 мм/ч. В биохимическом анализе крови АЛТ 42 Е/л, АСТ 36Е/л, общий билирубин 18 мкмоль/л, альбумин 35 г/л. Коагулограмма: ПВ 3 сек, ПТИ 85%. На УЗИ v.portae 1,5 см. Площадь селезенки 50 кв.см 1) Обоснуйте предварительный диагноз Предварительный диагноз: Цирроз печени в исходе хронического гепатита В+Д. Предварительный диагноз поставлен на основании: жалоб пациента: слабость, тяжесть в правом подреберье, кровоточивость десен. данных объективного обследования: гепатоспленомегалия, печень увеличена на 2,0 см, край тупой плотной консистенции, нижний полюс селезенки выступает на 1,0 см изпод реберной дуги. данных лабораторного исследования: ОАК эритроцитопения, тромбоцитопения, повышенная СОЭ. данных коагулограммы: снижение ПВ и ПТИ. УЗИ: увеличение диаметра портальной вены. 2) Составьте план обследования для уточнения диагноза и выявления возможных осложнений Основные осложнения цирроза печени, приводящих к детальному исходу: «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА» Кафедра внутренних болезней Редакция: 1 ТК Страница 4 из 8 асцит спонтанный бактериальный перитонит кровотечение из варикозно расширенных вен печеночная недостаточность Необходимые обследования: УЗИ органов брюшной полости; ОАМ, анализ мочи по Зимницкому Определение Альфа-фетопротеин (АФП); кал на скрытую кровь; электрофорез белков (гамма-глобулин); содержание криоглобулинов; Выявлении маркеров вирусного гепатита В, С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; ФЭГДС; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; Пункционная биопсия печени, непрямая эластография печени. Микроскопия и посев асцитической жидкости Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки УЗИ необходимо для определения повышенной эхогенности, размеров печени и селезенки, диаметра воротной и селезеночной вен, наличия жидкости в брюшной полости. ФЭГДС проводят для исключения варикозного расширения вен пищевода. ОАМ необходим для определения гепаторенального синдрома, поражения почек. Диагностический парацентез для микробиологического исследования асцитической жидкости. Выявление маркеров вирусного гепатита для исключения вируса. Эластометрию печени проводят для оценки степени фиброза печени. Пункционная биопсия печени проводится для морфологической оценки нарушения долькового строения органа и узлов регенерации. Задача№4 Больной Ж., 50 лет, обратился к врачу с жалобами на недомогание, слабость, снижение аппетита, пожелтение кожи, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье. Считает себя больным в течение полугода, когда впервые отметил увеличение в размерах живота, стала беспокоить повышенная утомляемость. Два месяца назад был госпитализирован в хирургическое отделение с признаками желудочно-кишечного кровотечения (была рвота «кофейной гущей», мелена), медицинской документации по этому поводу нет. При осмотре состояние средней тяжести. Сознание ясное, но с опозданием отвечает на вопросы. На передней поверхности грудной клетки - расширенные поверхностные вены. Живот увеличен в объеме при пальпации чувствительный в правом подреберье. Нижний край печени определяется на 4 см книзу от реберной дуги. Селезенка выступает на 2,0 см из под реберной дуги. Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 4,0х109/л, эритроциты - 2,8х1012/л, тромбоциты - 138,0х109/л. СОЭ - 43 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 30 г/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, мочевина - 2,7 ммоль/л, креатинин 62 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, общий билирубин - 35 ммоль/л, АЛТ - 88 ЕД/л, АСТ - 41 ЕД/л. Протромбиновое время - 5с, МНО 1,9. ИХА: HBSAg. УЗИ органов брюшной полости: Печень: левая доля 10 см, правая доля 16,2 см, V. Porta 1,6 см. Площадь селезенки 52 кв.см 1) Обоснуйте предварительный диагноз Предварительный диагноз пациента «Цирроз печени» Предварительный диагноз поставлен на основании: жалоб пациента: недомогание, слабость, снижение аппетита, пожелтение кожи, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье анамнеза: 2 месяца назад был госпитализирован в хир отделение с признаками желудочно-кишечного кровотечения (была рвота «кофейной гущей», мелена. «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА» Кафедра внутренних болезней Редакция: 1 ТК Страница 5 из 8 данных объективного обследования: гепатоспленомегалия, асцит, желтуха, расширенные поверхностные вены. данных лабораторного исследования: ОАК: эритроцитопения, тромбоцитопения, повышенная СОЭ. БАК: повышена мочевина, АЛТ, гипербилирубинемия, данных коагулограммы: снижение ПВ и повышение МНО. ИХА: HBSAg. УЗИ: увеличение диаметра портальной вены, гепатоспленомегалия. 2) Назначьте и обоснуйте план обследования Пациент с циррозом печени должен пройти следующие исследования: УЗИ Коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); Определение Альфа-фетопротеин (АФП); кал на скрытую кровь; электрофорез белков (гамма-глобулин); содержание криоглобулинов; Выявлении маркеров вирусного гепатита В, С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; ФЭГДС; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; Пункционная биопсия печени, непрямая эластография печени. Микроскопия и посев асцитической жидкости Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки УЗИ необходимо для определения повышенной эхогенности, размеров печени и селезенки, диаметра воротной и селезеночной вен, наличия жидкости в брюшной полости. ФЭГДС проводят для исключения варикозного расширения вен пищевода. ОАМ необходим для определения гепаторенального синдрома, поражения почек. Диагностический парацентез для микробиологического исследования асцитической жидкости. Выявление маркеров вирусного гепатита для исключения вируса. Эластометрию печени проводят для оценки степени фиброза печени. Пункционная биопсия печени проводится для морфологической оценки нарушения долькового строения органа и узлов регенерации. 3) Назначьте и обоснуйте план лечения Принципы лечения больного включают этиотропный подход (устранение причины патологии), диету, гепатопротекторные средства, детоксикационную терапию, удаление асцитической жидкости, коррекцию психомоторных нарушений, трансплантацию печени. При циррозе печени вирусной этиологии назначают базисную терапию и противовирусные препараты. Альфа-интерферон, обладающий, преимущественно, иммуностимулирующим действием. Ограничивают психические и физические нагрузки. При общем хорошем состоянии рекомендуются лечебная ходьба, лечебная гимнастика. При отечно-асцитическом синдроме назначают диету 5А с ограничением соли, жидкости, проведением разгрузочных дней. Исключаются из питания: алкоголь; диетические рекомендация зависят от этиологии и осложнения цирроза печени. Базовым средством являются антагонисты альдостерона – спиронолактон 50-100 мг/сут с повышением дозы до 200-400 мг/сут в сочетании с фуросемидом 20-80 мг/сут, а при отсутствии эффекта – тиазидовые препараты. Задача№5 Пациентка Е., 66 лет, жалуется на периодически возникающую рвоту с алой кровью, реже цвета «кофейной гущи», общую слабость, быструю утомляемость, кожный зуд. Отмечает появление неоформленного стула черного цвета. Из анамнеза известно, что пациентка 18 лет назад перенесла ОВГВ. «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА» Редакция: 1 Кафедра внутренних болезней ТК Страница 6 из 8 Объективно: больная вялая, пониженного питания, кожа желтушного цвета, сухая, дряблая, следы расчесов, геморрагии. Живот значительно увеличен в объеме. На передней брюшинной стенке видны расширенные вены. Перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень увеличена, плотная на ощупь. Пальпируется увеличенная селезенка. Биохимические исследования крови: общий белок - 40 г/л; альбумин - 30 г/л; фибриноген – 1,5 г/л; общий билирубин - 60 мкмоль/л; непрямой - 40 мкмоль/л; прямой - 20 мкмоль/л; холестерин - 1,5 ммоль/л. Общий анализ крови: эритроциты - 2,3 х 1012/л, лейкоциты - 2,8 х I09/л, тромбоциты - 100 х 109/л, СОЭ- 30 мм/час. 1) Обоснуйте предварительный диагноз Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита B, осложненная кровотечением из ВРВ пищевода и кардиальной части желудка, асцитом. Степень тяжести по Child-Pugh класс С. Предварительный диагноз поставлен на основании: жалоб на периодически возникающую рвоту с алой кровью, реже цвета «кофейной гущи», общую слабость, быструю утомляемость, кожный зуд, неоформленный стул черного цвета. анамнеза: 18 лет назад перенесла ОВГВ. данных объективного обследования: больная вялая, пониженного питания, кожа желтушного цвета, сухая, дряблая, следы расчесов, геморрагии. Живот значительно увеличен в объеме. На передней брюшинной стенке видны расширенные вены. Перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень увеличена, плотная на ощупь. Пальпируется увеличенная селезенка. данных лабораторного исследования: БАК: снижение общего белка, альбуминов, фибриногена, холестерина; гиепрбилирубинемия за счет обеих фракций. ОАК: эритроцитопения, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. 2) Назначьте и обоснуйте план обследования УЗИ органов брюшной полости Коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); Определение Альфа-фетопротеин (АФП); кал на скрытую кровь; электрофорез белков (гамма-глобулин); содержание криоглобулинов; Выявлении маркеров вирусного гепатита В, С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; ФЭГДС; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; Пункционная биопсия печени, непрямая эластография печени. Микроскопия и посев асцитической жидкости Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки Выявление в крови антигенов вируса гепатита В и антител к ним свидетельствует о рецидиве заболевания ВГВ. УЗИ необходимо для определения повышенной эхогенности, размеров печени и селезенки, диаметра воротной и селезеночной вен, наличия жидкости в брюшной полости. ФЭГДС проводят для исключения варикозного расширения вен пищевода. ОАМ необходим для определения гепаторенального синдрома, поражения почек. Диагностический парацентез для микробиологического исследования асцитической жидкости. Выявление маркеров вирусного гепатита для исключения вируса. Эластометрию печени проводят для оценки степени фиброза печени. Пункционная биопсия печени проводится для морфологической оценки нарушения долькового строения органа и узлов регенерации. Задача№6 «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА» Кафедра внутренних болезней Редакция: 1 ТК Страница 7 из 8 У пациента 15 лет назад диагностирована HCV-инфекция. Жалуется на слабость. Снижение аппетита, вздутие живота, разлитые постоянные ноющие боли в животе диурез снижен, стопы и голени отечные. При осмотре состояние средней тяжести. Сознание ясное, но с опозданием отвечает на вопросы. На передней поверхности грудной клетки расширенные поверхностные вены. Живот увеличен в объеме при пальпации боли по всему животу, положительный симптом раздражения брюшины. Нижний край печени определяется на 3 см книзу от реберной дуги. Селезенка выступает на 2,0 см из под реберной дуги. В ОАК: лейкоциты 9,9×109/л, п -4%, с – 65%, м – 3%, л – 28%, эритроциты 3,5×1012/л, гемоглобин 112 г/л, СОЭ 40 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 30 г/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, мочевина - 2,7 ммоль/л, креатинин - 62 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, общий билирубин - 55 ммоль/л, АЛТ - 70ЕД/л, АСТ - 40 ЕД/л. Протромбиновое время - 5с, МНО 1,9. 1) Обоснуйте предварительный диагноз Предварительный диагноз пациента «Цирроз печени в исходе хронического гепатита С, стадия субкомпенсации» Предварительный диагноз поставлен на основании: жалоб пациента: слабость, снижение аппетита, вздутие живота, разлитые постоянные ноющие боли в животе диурез снижен, стопы и голени отечные анамнеза: 15 лет назад диагностирована HCV-инфекция. данных объективного обследования: На передней поверхности грудной клетки расширенные поверхностные вены. Живот увеличен в объеме при пальпации боли по всему животу, положительный симптом раздражения брюшины. Нижний край печени определяется на 3 см книзу от реберной дуги. Селезенка выступает на 2,0 см из под реберной дуги. данных лабораторного исследования: ОАК: эритроцитопения, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. БАК: повышена мочевина, АЛТ, гипербилирубинемия, данных коагулограммы: снижение ПВ и повышение МНО. 2) Назначьте и обоснуйте план лечения Противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса. При циррозе печени вирусной этиологии назначают базисную терапию и противовирусные препараты. При циррозе печени в исходе гепатита С в стадии компенсации и субкомпенсации назначают пегилированные интерферона. Альфа-интерферон, обладающий, преимущественно, иммуностимулирующим действием. Режим с ограничением физических и психических нагрузок. При отечно-асцитическом синдроме назначают диету 5А с ограничением соли, жидкости, проведением разгрузочных дней; базовым средством являются антагонисты альдостерона – спиронолактон 50-100 мг/сут с повышением дозы до 200-400 мг/сут в сочетании с фуросемидом 20-80 мг/сут, а при отсутствии эффекта – тиазидовые препараты. Задача№7 Больной К. 31 года доставлен в клинику машиной «Скорой помощи». В анамнезе: в течение 15 лет ХВГВ+Д. При поступлении: пассивен, заторможен, апатичен, не всегда сразу и адекватно отвечает на вопросы. Язык обложен. Температура 36,5 °C. Кожные покровы и слизистые желтушны, на коже верхней части туловища имеются телеангиэктазии, отмечается эритема ладоней. Живот увеличен за счёт асцитной жидкости, что затрудняет пальпацию печени. Отёки нижних конечностей. Граница левого желудочка сердца несколько увеличена. АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС 90, пульс ритмичный. Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 4,0х109/л, эритроциты - 2,8х1012/л, тромбоциты - 108,0х109/л. СОЭ - 45 мм/ч. «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА» Кафедра внутренних болезней Редакция: 1 ТК Страница 8 из 8 Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 30 г/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, мочевина - 2,7 ммоль/л, креатинин - 62 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, общий билирубин - 55 ммоль/л, АЛТ - 90 ЕД/л, АСТ - 50 ЕД/л. Протромбиновое время - 5с, МНО 2,3. ИХА: HBSAg. УЗИ органов брюшной полости: Печень: левая доля 14 см, правая доля 18,2 см, V. Porta 1,5 см. Площадь селезенки 72 кв.см. В брюшной полости жидкость в объеме 1,5 л 1) Обоснуйте предварительный диагноз Имеется сформировавшаяся портальная гипертензия, асцит; в то же время есть признаки повреждения печёночных клеток невоспалительного характера. Это подтверждается другими данными: увеличение и уплотнение печени, расширение воротной вены, вен пищевода, снижение барьерной функции печени, что типично для цирроза печени. 2) Назначьте и обоснуйте план обследования Для уточнения ответа необходимы дополнительные данные исследований: анализ крови: тромбоцитопения, эритроцитопения, повышена СОЭ; биохимический анализ крови: повышена мочевина, АЛТ, АСТ, гипербилирубинемия; анализ мочи; КЩР; УЗИ: печень увеличена. Диаметр портальной вены увеличен. Наличие жидкости в брюшной полости; эзофагоскопия: определить варикозное расширение вен пищевода; Пункционная биопсия печени, непрямая эластография печени. Микроскопия и посев асцитической жидкости Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки Выявление в крови антигенов вируса гепатита В, Д и антител к ним свидетельствует о рецидиве заболевания ВГВ. УЗИ необходимо для определения повышенной эхогенности, размеров печени и селезенки, диаметра воротной и селезеночной вен, наличия жидкости в брюшной полости. ФЭГДС проводят для исключения варикозного расширения вен пищевода. ОАМ необходим для определения гепаторенального синдрома, поражения почек. Диагностический парацентез для микробиологического исследования асцитической жидкости. Выявление маркеров вирусного гепатита для исключения вируса. Эластометрию печени проводят для оценки степени фиброза печени. Пункционная биопсия печени проводится для морфологической оценки нарушения долькового строения органа и узлов регенерации. 3) Назначьте и обоснуйте план лечения Принципы лечения больного включают этиотропный подход (устранение причины патологии), диету, гепатопротекторные средства, детоксикационную терапию, удаление асцитической жидкости, коррекцию психомоторных нарушений, трансплантацию печени. При циррозе печени вирусной этиологии назначают базисную терапию и противовирусные препараты. Противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса. Альфаинтерферон, обладающий преимущественно иммуностимулирующим действием. При отечно-асцитическом синдроме назначают диету 5А с ограничением соли, жидкости, проведением разгрузочных дней; базовым средством являются антагонисты альдостерона – спиронолактон 50-100 мг/сут с повышением дозы до 200-400 мг/сут в сочетании с фуросемидом 20-80 мг/сут, а при отсутствии эффекта – тиазидовые препараты.
