Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение ЧЕЧЕНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ Курсовая работа Предмет: Педиатрия Специальность: Сестринское дело Тема: Сестринский уход при ревматизме у детей. Выполнила: Тимиркаева Р. М. Студентка 3-его курса Группы М-935 Преподаватель: Шамилёва М. Р. Грозный 2020 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Теоритическая часть 1. Ревматизм………………………………………………….…………5-6 1.1 Этиология……………………………………………….…………….6 1.2 Классификация…………………………………….……….…………7 1.3 Клиническая картина……………………………………………..8-10 1.4 Методы диагностики…………………………………………….10-12 1.5 Принципы лечения……………………………………………….12-17 1.6 Ревматологическая служба………………………………………….17 Практическая часть. 2. Сестринский процесс при ревматизме……………………………18-25 2.1 Наблюдение из практики 1…………………………………………..26 2.2 Выводы………………………………………………………………..27 3. Заключение……………………………………………………..………28 4. Литература………………………...……………………………………29 5.Интернет ресурсы……………………………………………….………30 6.Список сокращений……………………………………………………..31 7.Приложение………….......…………………………………………..32-40 Введение На данный момент по данным статистики ВОЗ ревматизм остается одной из главных причин инвалидизации трудоспособного населения во многих развивающихся странах, тогда как в развитых странах частота встречаемости заболевания постепенно снижается. По данным статистики: за 2018 год на территории РФ было зарегистрировано 1.929 чел. с острой ревматической лихорадкой, 12.291 чел. с хроническими ревматическими заболеваниями сердца, 8.831 чел. с ревматическими пороками клапанов. В 2019 году эти цифры возросли и составили: 1.938 чел. с острой ревматической лихорадкой, 15.144 чел. с хроническими ревматическими болезнями сердца и 10.295 чел. с ревматическими пороками клапанов. Однако в 2020 году эти показатели снижаются и составляют: 2.533 чел. с острой ревматической лихорадкой, 13.165 чел. с хроническими ревматическими болезнями сердца, 9.254 чел. с ревматическими пороками клапанов. Приведенные данные свидетельствуют о том, что число людей, заболевших ревматизмом, колеблется в разные годы, и зависит от различных факторов, приводящих к заболеванию. Ревматизм - болезнь преимущественно молодого возраста. В группе риска чаще всего оказываются молодые люди 7-15 лет, однако повторные атаки ревматизма отмечаются и у лиц среднего и пожилого возраста, ранее перенесших атаки ревматизма с последующим формирование порока сердца. Причем у женщин это заболевание отмечается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Распространенность ревматической лихорадки и ревматических пороков сердца и обусловленная ими высокая временная и стойкая нетрудоспособность взрослого контингента больных свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы. Предмет изучения. Сестринский уход(процесс) при ревматизме. Объект. Сестринский процесс. Цель исследования - изучение сестринского процесса при ревматизме. Задачи. Для достижения данной цели исследования необходимо изучить: этиологию и предрасполагающие факторы ревматизма; клиническую картину ревматизма; методы диагностики и подготовку к ним; принципы лечения и профилактики ревматизма; манипуляции, выполняемые медицинской сестрой; особенности сестринского процесса при данной патологии. Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать: два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией; основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре. Для достижения данной цели необходимо использовать все возможные методы исследования, такие как: научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме; эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования: организационный (сравнительный, комплексный) метод; субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза); объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные); биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации); психодиагностический (беседа). Практическое значение курсовой работы. Подробно раскрыть и изучить проблемы пациента, а также этиологию, клинику, методы диагностики, лечение и элементы сестринского ухода в целях повышения качества оказания сестринской помощи при ревматизме. сестринский процесс ревматизм медицинский 1. РЕВМАТИЗМ Французский ученый Ласег говорил о ревматизме следующее: "Ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки, но больно кусает сердце". Данное заболевание развивается, как правило, незаметно. Это и делает его достаточно коварным. Ревматизм был известен уже в V столетии до нашей эры. Гиппократ в труде "Четыре книги болезней” писал: "При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав”. В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни "ревматизм" (от греч. "ревма" - течение). Поражение сердечно-сосудистой системы рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после опубликования выдающихся работ французского врача Буйо (1836 г.) и русского врача И.Г. Сокольского (1838 г.) ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца. Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) - инфекционно-аллергическое заболевание, поражающее соединительную ткань сердечно-сосудистой системы (эндокард, миокард, реже перикард) и крупных суставов. В результате развиваются деформации клапанного аппарата сердца и формируется порок сердца. Поражение суставов (преимущественно крупных) в настоящее время наблюдается редко, только в активной фазе болезни, а при ее ликвидации деформации суставов не остается. Ревматизм является хроническим заболеванием, протекает с периодами обострения (активная фаза) и ремиссии (неактивная фаза). Активная фаза называется также ревматической атакой. 1.1 ЭТИОЛОГИЯ Предполагают, что в возникновении ревматизма имеет значение инфекция (чаще всего гемолитический стрептококк группы А). Ревматизм развивается главным образом после перенесенного заболевания, спровоцированного стрептококковой инфекцией (скарлатина, ангина, фарингит). Однако инфекция имеет значение пускового механизма, и в дальнейшем при обострениях ее роль снижается. Способствующие факторы Развитию ревматизма способствуют переохлаждение, неблагоприятные социальные условия, микроклиматические факторы (работа в сыром холодном помещении). Имеет значение также и наследственный фактор. Ревматизмом болеют преимущественно дети и лица молодого возраста. Однако повторные атаки ревматизма отмечаются у лиц среднего и пожилого возраста. 1.2 КЛАССИФИКАЦИЯ В России общепринятой является классификация ревматизма, принятая в 1951 г. и дополненная в 1956 г.А.И. Нестеров предложил (1964) несколько изменить эту классификацию с тем, чтобы учитывалась степень активности процесса. Классификация ревматизма (А.И. Нестеров, 1964) Фаза Клинико-анатомическая характеристика поражения Характер Состояние болезни Сердца течения кровооб- Других органов и систем ращения Актив-ная Ревмокардит первичный Полиартрит, серозиты Острое без порока клапанов (плеврит, перитонит), Подострое H0 абдоминальный синдром Актив- Ревмокардит возвратный с Хорея, энцефалит, Затяжное ность I, II, пороком клапанов менингоэнцефалит, Непрерывно- III церебральный васкулит, рецидиви- степени нервно-психические рующее HI расстройства Ревматизм без явных Васкулиты, нефриты, HIIA сердечных изменений гепатиты, пневмонии, HIIБ поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит Неактив- Миокардиосклероз Последствия и остаточные ная ревматический порок явления перенесенных сердца внесердечных поражений Латентное HIII 1.3 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заболевание начинается чаще всего спустя 2-3 недели после после первоначальной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит, обострения хронического тонзиллита, острой респираторной инфекции). Эти же болезни в дальнейшем могут иметь значение при обострениях (рецидивах) ревматизма. На фоне общего недомогания повышается температура тела (чаще до субфебрильных цифр), возможны боли в крупных суставах при движении. Существуют несколько форм ревматизма. Поражение сердечно-сосудистой системы. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется неприятными ощущениями в области сердца, перебоями, сердцебиениями, небольшой одышкой. Наблюдаются приглушенность тонов сердца, небольшой систолический шум на верхушке; иногда нарушения ритма - экстрасистолия, тахи- или брадикардия. Все эти признаки являются проявлением поражения мышцы сердца (ревматический миокардит, или ревмокардит). Если миокард поражен значительно, то могут появиться признаки сердечной недостаточности в виде отчетливой одышки, увеличения печени, нерезко выраженных отеков; границы сердца отчетливо расширены. Ревматический полиартрит. Первым симптомом ревматического полиартрита является нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших пассивных и активных движениях. К боли быстро присоединяется отечность мягких тканей в области суставов. Суставы припухшие, в них может накапливаться экссудат. Кожа над пораженными суставами горячая, пальпация их резко болезненна, объем движений из-за боли крайне ограничен. Характерно симметричное поражение крупных суставов - обычно коленных, лучезапястных, голеностопных, локтевых. Типична "летучесть" воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром (в течение нескольких дней) обратном развитии артритических явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других. Все суставные проявления исчезают бесследно; даже без лечения они длятся не более 2 - 4 нед. При современной терапии клинические симптомы ревматического полиартрита могут быть устранены в течение первых суток Ревматические васкулиты. Ревматические васкулиты (артерииты, флебиты, капилляриты) относятся к проявлениям ревматических висцеритов воспаление внутренних органов) и выявляются очень редко. Ревматические поражения кожи. К ним относятся ревматические узелки (плотные, малоподвижные, безболезненные образования, расположенные в подкожной клетчатке, суставных сумках, фасциях, апоневрозах), кольцевидная и узловая эритемы (бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка). Могут быть крапивница и другие кожные аллергические проявления. Ревматические поражения других органов. Ревматические поражения легких, плевры, почек, пищеварительного аппарата в настоящее время встречаются редко, быстро подвергаются обратному развитию при соответствующем лечении. Малая хорея. Малая хорея - наиболее типичная форма нейроревматизма, наблюдаемая преимущественно у детей. Ревматические поражения центральной нервной системы. Острые ревматические поражения центральной нервной системы редки и протекают по типу менингоэнцефалита, хорошо поддаются противоревматической терапии. Осложнения После атаки ревматизма в большинстве случаев формируются пороки сердца: недостаточность митрального клапана - через 0,5 года, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия - через 1,5-2 года. Однако формирование порока сердца не является фатальной неизбежностью. У части больных при своевременном начале лечения и достаточной его длительности порок сердца не возникает. Чаще всего порок формируется после второй и даже третьей атаки ревматизма. Развитие осложнений ревматизма предопределяется тяжестью, затяжным и непрерывно рецидивирующим характером течения. В активной фазе ревматизма могут развиваться недостаточность кровообращения и мерцательная аритмия. Исходом ревматического миокардита может являться миокардиосклероз, эндокардит - пороки сердца (митральная недостаточность, митральный стеноз и аортальная недостаточность). При эндокардите также возможны тромбоэмболические осложнения (инфаркт почек, селезенки, сетчатки, ишемия головного мозга и др.). При ревматическом поражении могут развиваться спаечные процессы плевральной, перикардиальной полостей. Смертельно опасными осложнениями ревматизма служат тромбоэмболии магистральных сосудов и декомпенсированные пороки сердца. 1.4 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Для распознавания ревматической атаки большое значение имеют установление связи начала заболевания с перенесенной стрептококковой инфекцией, выявление поражения сердца и суставов, изменение показателей лабораторно-инструментальных исследований. Опрос больного Дает возможность определить связь ревматизма с перенесенной инфекцией (ангина, тонзиллит, гайморит, фарингит и др.). Выяснить, болеют ли родственники ревматизмом либо другими заболеваниями соединительной ткани, для установления генетической предрасположенности к ревматизму. Осмотр больного При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожи, акроцианоз (синюшность губ, кончика носа, ушей), одышка и отеки на ногах. При (аускультации) выслушивании сердца определяется специфический шум в сердце, ослабление сердечных тонов, расширение границ сердца и аритмия. Лабораторные исследования: общий анализ крови. Увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз лишь при отчетливом поражении суставов); биохимический анализ крови. Отмечаются признаки воспаления в виде увеличения содержания в крови фибриногена, грубодисперсных фракций белков крови (повышение уровня a2-глобулинов); Исследование крови на ревмопробы. Возрастает содержание антител к антигенам стрептококка: анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы. В крови появляется С-реактивный белок. Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование. При рентгенологическом исследовании в сердце и легких не выявляется никаких характерных изменений, однако при тяжелом течении ревмокардита и наличии признаков сердечной недостаточности размеры сердца могут быть увеличены; ЭКГ (электрокардиограмма). На ЭКГ у части больных выявляются признаки нарушения проводимости (удлинение интервала P-Q), появляются аритмии, а также снижение амплитуды зубца Т (так называемые неспецифические изменения зубца Т); Подготовка к ЭКГ. ЭКГ проводится после 15-20 минутного отдыха, не ранее, чем через 1 час после еды. Перед исследованием не рекомендуется плотный прием пищи. Исключается употребление кофе, крепкого чая и других тонизирующих напитков в течение 4-6 часов перед исследованием. На исследование иметь простынь (пеленку). ФКГ (фонокардиография) - это метод определения шумов в сердце. При проведении ФКГ прослушиваются шумы в сердце, присущие порокам сердца; Подготовка к ФКГ. ФКГ проводится после 15-20 минутного отдыха, не ранее, чем через 1 час после еды. Желательно проводить исследование утром. Рекомендуется легкий завтрак без использования тонизирующих продуктов (крепкого чая, кофе и т.п.). ФКГ записывают в положении больного лежа на спине, микрофон помещают на грудную клетку в точке наилучшего выслушивания клапанов сердца. УЗИ сердца - определяется снижение сократительной способности сердца, изменения структуры сердца при формировании пороков. 1.5 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Применяется трехэтапная система лечения: Первый этап - длительное (4-6 недель) стационарное лечение в активной фазе; второй этап - послебольничное, санаторное или курортносанаторное лечение; третий этап - диспансерное наблюдение, активное бициллино-медикаментозное лечение. В комплекс лечения должны входить: лечебно-охранительный и двигательный режим, рациональное питание, медикаментозные и физиотерапевтические средства, ЛФК (лечебная физкультура). Больные с активным ревматическим процессом (на фоне порока сердца или без порока сердца) подлежат госпитализации. Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в сердце (а также в суставах и других органах) и на борьбу с очаговой инфекцией. При ревматизме этиотропная терапия направлена на бетагемолитический стрептококк. Для борьбы с инфекцией назначают двухнедельный курс антибиотиков (чаще всего из группы пенициллина): например, внутримышечно пенициллин 2000000-4000000 ЕД/сут, ампициллина 2,0 г, оксациллина 2,0-3,0 г. Второе направление в лечении ревматизма занимает терапия, направленная на патогенез заболевания, так называемая патогенетическая терапия. Это прежде всего воздействие на различные фазы воспалительного процесса. При воспалении соединительной ткани в течение длительного времени назначают неспецифические противовоспалительные средства (НПВС), которые оказывают противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие: ацетилсалициловая кислота (100 мг/кг/сут в 5-6 приемов), индометацин (60 мг в/м, 1-2 раза в сутки), вольтарен (75 мг в/м 1 раз в день), ортофен (25-50 мг внутрь 2-3 раза в сутки). Следует помнить, что при приеме НПВС могут наблюдаться диспепсические расстройства в виде снижения аппетита, тошноты. Медицинская сестра должна предупредить об этом больного. Эти симптомы в значительной мере снижаются, если лекарственные средства принимать после еды. В редких случаях в желудке могут появиться изъязвления, что проявляется болями в подложечной области; возможны кровотечения из образовавшихся язв. Следствием кровотечений являются рвота кофейной гущей, черный жидкий стул, резкая слабость и падение содержания в крови эритроцитов и гемоглобина. Медицинская сестра первой может заметить эти симптомы. Она должна сообщить о них врачу, чтобы своевременно провести необходимые лечебные мероприятия. При выраженной активности ревматизма назначают кортикостероидные гормоны: преднизолон до 30мг в сутки, затем, по мере уменьшения проявлений болезни, доза уменьшается. Также используют дексаметазон (2-4,5 мг в сутки), триамцинолон (4-40 мг в сутки, внутрь). При прогрессировании сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды: дигоксин (1 таблетка по 0,25 мг 1-4 раза в сутки, внутрь), строфантин (0,025% раствора обычно 0,25 мг (1 мл), в/в), коргликон (0,5-1 мл 1-2 раза в сутки, в/в). Раствор строфантина и коргликона разводят предварительно в 10-20 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Мочегонные средства: фуросемид (20-60 мг 1-2 раза в сутки, в/м) верошпирон (внутрь по 0,05-0,3 г в сутки). При ревматизме с низкой степенью активности процесса большой эффект дает многомесячный прием аминохинолиновых препаратов делагила (0.5 г/ сутки за 2 приёма на протяжении 6-8 дней, внутрь после еды). Эти средства, как правило, переносятся хорошо. Однако у отдельных больных могут развиваться изменения глазного дна, что проявляется нарушением зрения. Кроме того, возможно развитие лейкопении, в связи с чем необходимо регулярно исследовать содержание лейкоцитов в крови. Кроме того, в острой фазе ревматизма нам нужно восполнить потерю витаминов, вызванную повышенной при этом заболевании проницаемостью сосудов. Необходимые витамины: С - аскорбиновая кислота (0,05-0,1 г 3-5 раз в день, внутрь), В1 - тиамина хлорид (по 0,05 г (1 мл 5 % раствора), 1 раз в день, в/м), В2 - рибофлавина мононуклеотид (1 мл 1% раствора (0,01 г) раз в день, в/м), В6 - пиридоксина гидрохлорид (0,05-0,1 г в сутки, в/м), В12 цианокобаламин (1мг 1раз в сутки, в, м). Р, - аскорутин (1 таблетка 2-3 раза в сутки, внутрь). Витамины повышают защитные свойства организма. Витамин С оказывает нормализующее действие на обмен веществ, противовоспалительное, стимулирующее выработку глюкокортикоидных гормонов. Витамины группы В повышают работоспособность сердечной мышцы, улучшают коронарное кровообращение, способствуют урежению сердечного ритма. Диетотерапия. Назначается диета №10 с ограничением жидкости до 1,5 л. Диета включает все основные компоненты (белки, жиры, углеводы, а также витамины), ограничивается прием поваренной соли (до 5-6г в сутки), прием жидкости, особенно при наличии признаков сердечной недостаточности, а также углеводов. Белковая пища (не менее 1 г на 1 кг массы) обладает десенсибилизирующими свойствами, повышает иммунобиологическую защиту организма, улучшает сократительную способность миокарда и функцию печени. Важное значение придается овощам и фруктам, которые содержат большое количество витаминов, а также калия и кальция. Важно соблюдать питьевой режим: жидкости не более 1,5 л в сутки, а при выраженной сердечной недостаточности прием жидкости следует ограничить до 1 л. После выписки из стационара все больные должны находиться на диспансерном учете у кардиолога и ревматолога, в поликлинике по месту жительства и продолжать амбулаторное лечение. С этой целью назначают бициллин - 3 в течение 2 месяцев, а затем бициллин - 5 ежегодно на протяжении 5 лет. При переходе ревматизма в неактивную стадию, больных рекомендуется направлять в лечебные санатории. В фазе ремиссии (стойкое отсутствие симптомов) используют грязелечение и лечебные ванны (углекислые, радоновые, кислородные и сероводородные). Прогноз Своевременное лечение ревматизма практически исключает непосредственную угрозу для жизни. Тяжесть прогноза при ревматизме определяется поражением сердца (наличием и тяжестью порока, степенью миокардиосклероза). Наиболее неблагоприятно с прогностической точки зрения непрерывно прогрессирующее течение ревмокардитов. Опасность формирования пороков сердца повышается при раннем возникновении ревматизма у детей, поздно начатом лечении. При первичной ревматической атаке у лиц старше 25 лет течение более благоприятно, клапанные изменения обычно не развиваются. Профилактика Основой профилактики является укрепление сопротивляемости организма в отношении инфекции, а также борьба с ней. Различают: первичную профилактику - систему мероприятий по предупреждению заболеваний ревматизмом здоровых людей; вторичную профилактику - систему мероприятий у лиц, ранее перенесших атаки ревматизма. Первичная профилактика заключается в возможной ликвидации факторов, способствующих развитию заболевания: улучшение социальных условий (питание, жилищно-бытовые условия, нормализация режима труда и отдыха) и условий труда. К числу мер первичной профилактики относятся закаливание, санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит и пр.) и правильное лечение заболеваний, вызванных стрептококком (ангина, обострение хронического тонзиллита). Вторичная профилактика заключается в проведении сезонной или круглогодичной бициллинопрофилактики. Для этого больных, перенесших ревматизм, ставят на диспансерный учет в кардиоревматологических кабинетах районной поликлиники. Вторичная профилактика также направлена на предупреждение осложнений, после перенесенного ревматизма. для профилактики рецидивов (повторов) ревматизма необходимо своевременно посещать врача и принимать бициллин (антибиотик из группы пенициллинов), который вводят внутримышечно раз в неделю (бициллин-3) или раз в месяц (бицилллин-5); это делается с целью борьбы с очаговой инфекцией. Бициллин - 5 ежемесячно, в течение 3 лет после перенесенного ревматизма, затем бициллин - 5 назначают только в осеннее - весенний период в сочетании с аспирином; после протезирования митрального клапана назначают прием нитроглицерина и бета - блокаторов (лекарственных средств регулирующих артериальное давление, нормализующих частоту сердечных сокращений, обладающих противоишемическим и противоаритмическим эффектом). Назначают препараты для снижения артериального давления (нитраты, мочегонные, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция); рекомендовано санаторно-курортное лечение в Сочи и Цхалтубо (с применением сероводородных и радоновых ванн). 1.6 РЕВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА Оказание специализированной медицинской помощи больным ревматизмом возложено на ревматологическую службу. В задачи службы входит оказание лечебно-диагностической и консультативной помощи. Представлена данная служба республиканскими, краевыми, областными центрами, кабинетами поликлиник, специализированными отделениями в больницах. Ревматологический центр принимает активное участие в проведении мероприятий по повышению квалификации медицинских работников в области ревматологии, осуществляет медицинскую реабилитацию больных с ревматическими заболеваниями. Важное место в системе службы занимают ревматологические кабинеты поликлиник. Основными задачами специалистов, работающих в них, являются выявление, профилактика и оказание помощи заболевшим ревматизмом. Персонал кабинета осуществляет профилактические мероприятия, диспансерное наблюдение и лечение больных, оказывает консультативную помощь. Ревматологические отделения входят в структурные подразделения многопрофильных больниц, где оказывается высококвалифицированная диагностическая и лечебная помощь. 2. СЕСТРИНСКИЙ УХОД(ПРОЦЕСС) ПРИ РЕВМАТИЗМЕ У ДЕТЕЙ. Сестринский уход при ревматизме у детей делится на несколько этапов: 1 ЭТАП. СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ Субъективные методы обследования: Характерные жалобы: – ревмокардит: повышение температуры тела, снижение аппетита. слабость, недомогание; сердцебиение и одышка при физической нагрузке; – артрит: сильные боли в пораженных суставах; – малая хорея: эмоциональная лабильность, непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, гримасничанье, мышечная слабость, неловкие движения, нарушение походки, почерка. Анамнез заболевания: развивается через 2-4 нед. после перенесенной острой стрептококковой инфекции, начало острое или подострое с повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Анамнез жизни: в семье заболевшего ребенка есть больные ревматизмом или хронической стрептококковой инфекцией. Объективные методы обследования: Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, субфебрильная лихорадка; кожные покровы бледные, при физической нагрузке появляется тахикардия и одышка: отечность, локальная гиперемия и гипертермия пораженных суставов: раздражительность, плаксивость, гиперкинезы мимических мышц лица и конечностей, невнятная и нечеткая речь, мышечная гипотония, движения не координированные. Результаты лабораторных методов диагностики (из амбулаторной карты или Истории болезни). Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение соэ. Биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка. Высокие титры антитоксических противострептококковых антител в крови. 2 ЭТАП. ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА У пациента с ревматизмом нарушаются физиологические потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, двигаться, есть, спать, отдыхать, общаться. Появляются проблемы, требующие решения. Существующие проблемы, обусловленные общей интоксикацией-. – повышение температуры тела, снижение аппетита, слабость, недомогание. Существующие проблемы, обусловленные ревматическим воспалением оболочек сердца и суставов: – усиление слабости, недомогание: – появление тахикардии и одышки при физической нагрузке; – сильные артралгии, отечность, локальная гиперемия и гипертермия. Существующие проблемы, обусловленные ревматическим поражением головного мозга: – эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, изменчивость настроения; – нарушение сна; – гиперкинезы – непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, мимических мышц лица, усиливаются при волнении. исчезают во время сна; – дизартрия – невнятная, нечеткая речь; – рассеянность, снижение памяти; – нарушение координации движений: они порывистые, неловкие. изменяются походка и почерк: – мышечная гипотония. Возможные потенциальные проблемы: 1. Риск развития миокардиосклероза. 2.Риск развития сердечной недостаточности. 3. Риск формирования пороков сердца. 3-4 ЭТАП. ПЛАНИРОВАНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА В СТАЦИОНАРЕ Сестринские вмешательства. Цель ухода: Способствовать выздоровлению, не допустить развитие осложнений. План ухода: 1.Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением режима: постельного (2-3 нед); палатного (от 3-4 нед.до 6 мес.) в зависимости от тяжести заболевания. Реализация ухода: Независимые вмешательства: 1. Провести беседу с пациентом и /или родителями о заболевании и профилактике осложнений 2. Объяснить пациенту и /или родителям о необходимости соблюдения назначенного режима 3. Контролировать наличие горшка (судна) в палате для пациента 4. Предупредить пациента и/или родителей о том, что ребенок должен мочиться в горшок или судно. Мотивация: Охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание щадящего режима для сердца, суставов, обеспечение максимальных условий комфорта. Уменьшение боли. Удовлетворение физиологической потребности выделять продукты жизнедеятельности. 2. Организация досуга Реализация ухода: Рекомендовать родителям принести любимые книги, игры и др. Мотивация: Создание комфортных условий для соблюдения режима 3.Создание комфортных условий в палате Реализация ухода: 1. Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания 2. Контролировать регулярность смены постельного белья 3. Контролировать соблюдение тишины в палате Мотивация: Удовлетворение физиологических потребностей во сне и отдыхе 4. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий, и приеме пищи Реализация ухода: 1.Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены. 2.Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье Мотивация: Обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым. 5. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением питания. При сердечной недостаточности – диета № 10 – с ограничением поваренной соли, жидкости, разгрузочные дни. Реализация ухода: Независимые вмешательства: – Проведение беседы с пациентом/родителями об особенностях питания – Рекомендовать родителям приносить продукты с большим содержанием углеводов фрукты, овощи, печенье; не кормить ребенка насильно, если он отказывается от пищи – Осуществлять контроль выпитой жидкости Мотивация: Удовлетворение физиологической потребности в пище. 6. Выполнять назначения врача: введение антибиотиков; прием нестероидных противовоспалительных препаратов; глюкокортикостероидов: аминохинолиновых производных: препаратов калия; витаминов; препаратов, улучшающих обменные процессы в миокарде; При малой хорее дополнительно – седативные препараты; Сбор мочи и кала на лабораторные исследования Реализация ухода: Зависимые вмешательства: – Вводить антибиотики и давать все лекарственные препараты в назначенной дозе, регулярно по времени -Объяснить пациенту и/или родителям о необходимости введения антибиотиков, приема противовоспалительных и других лекарственных препаратов – Провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах лекарственных препаратов – Провести беседу с пациентом и/или родителями о необходимости регулярного проведения лабораторных исследований крови, мочи; и инструментальных методов исследования: ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ – Научить родных и /или пациента правилам сбора мочи; обеспечить посудой для сбора мочи; контролировать сбор мочи – Перед инструментальными исследованиями успокоить ребенка и родителей, объяснить цель и ход проведения, рассказать как себя должен вести ребенок. Мотивация: Этиотропное лечение. Ликвидация стрептококковой инфекции.Профилактика осложнений. Раннее выявление побочных эффектов. Контроль эффективности проводимого лечения. Психологическая поддержка. 7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение Реализация ухода: Независимое вмешательство: – Измерение температуры тела утром и вечером – Контроль физиологических отправлений – Контроль ЧД. ЧСС. АД – При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу Мотивация: Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений. 5 ЭТАП. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА При правильной организации сестринского ухода выздоровление ребенка наступает в установленные сроки, пациент выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение ревматолога в детской поликлинике или на долечивание в санаторий. Пациент и его родители должны знать об особенностях режима, питания, физической нагрузки, которые должен соблюдать ребенок после выписки из стационара, о необходимости диспансерного учета и строгом соблюдении всех рекомендаций. Разработана трехэтапная система лечения ревматизма. Первый этап при острой атаке ревматизма — лечение в кардиологическом или ревматологическом стационаре. Второй этап лечения ревматизма – долечивание ребенка после выписки из стационара в местном кардиоревматологическом санатории до полного купирования активности ревматизма. Третий этап лечения многолетнее диспансерное наблюдение кардиоревматологом в детской поликлинике по месту жительства. Длительность наблюдения за пациентами, перенесшими атаку ревматизма без формирования порока сердца 5 лет. Пациенты с ревматическими пороками сердца на учете находятся постоянно. Составляется индивидуальный план проведения лечебных мероприятий: регулярные осмотры врачами кардиологом, ЛОР и стоматологом; лабораторные и инструментальные исследования, вторичная и текущая профилактика. Цели диспансеризации: полное выздоровление без формирования порока сердца пациентов с первичным ревмокардитом, предупреждение рецидивов ревматизма и прогрессировать пороков сердца. При сформированных пороках сердца пациентов направляют на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о хирургическом лечении. Профилактика ревматизма Первичная Цель: Предупреждение развития ревматизма у детей и подростков Характеристика лечебных мероприятий: 1. Повышение естественного иммунитета организма: – рациональное питание: – рациональный режим дня: – закаливание; – рациональная; – физкультура и спорт; – профилактика вредных привычек 2. Ранняя диагностика острых и хронических стрептококковых инфекций 3. Своевременная изоляция и проведение лечения с применением антибактериальной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии Вторичная Цель: Предупреждение рецидивов ревматизма у детей и подростков, перенесших атаку Характеристика лечебных мероприятий: 1.Диспансерное наблюдение у кардиоревматолога 2.Круглогодичная бициллинопрофилактика: введение бициллина – 5 доз 1 раз в 3 нед. в течение 3 лет, если порок сердца не сформировался; в течение 5 лет, при формировании порока сердца 3.Сезонная профилактика: весной и осенью дополнительно назначаются салицилаты, витамины, санация хронических очагов инфекции у специалистов – ЛОР и стоматолога 4.Текущая профилактика: комплексная терапия интеркуррентных инфекций у больных ревматизмом в неактивную фазу. 2.1 НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ Пациент 15 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза, ревмокардит HI степени, артрит правого коленного сустава. Осуществляя I этап сестринского процесса - сестринское обследование, была заполнена медицинская документация - лист первичной оценки. (Приложение 1) При обследовании установлены жалобы на: повышение температуры тела до 38, 20С, боль в области сердца, боль в области правого коленного суставе, слабость, снижение аппетита. Две недели назад перенес ангину. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые. Температура тела 37,10С, в легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Прослушивается систолический шум у верхушки. Пульс 102 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Правый коленный сустав отечен, горячий на ощупь, болезненный; движения в суставе ограничены из-за боли. На основе полученных результатов переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса - выявление нарушенных потребностей определение проблем - настоящие, потенциальные, приоритетные. Нарушенные потребности: быть здоровым, есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, двигаться. После определения проблем приступаем к осуществлению III этапа сестринского процесса - планирование сестринских вмешательств. На IV этапе сестринского процесса происходит реализация сестринского ухода. (Приложение 2) На V этапе происходит оценка результатов сестринских вмешательств: пациент отмечает уменьшение болей в области сердца. 3.3 ВЫВОДЫ Несмотря на то, что медицинская сестра самостоятельно не производит лечение больного, а лишь выполняет назначения врача, она все время присутствует рядом с пациентом и первая замечает изменения, происходящие в состоянии пациента. Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение ревматизма главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации режима, питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента. 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Изучив необходимую литературу и проанализировав два случая, можно сделать выводы: знание этиологии и способствующих факторов возникновения ревматизма, клинической картины и осложнений, особенностей диагностики данного заболевания и подготовки к ним, принципов лечения и профилактики, манипуляций поможет медицинской сестре осуществить все этапы сестринского процесса. В ходе работе показано, что использование всех этапов сестринского процесса, а именно: 1 этап: оценка состояния (обследование) пациента; 2 этап: интерпретация полученных данных (определение проблем пациента); 3 этап: планирование предстоящей работы; 4 этап: реализация составленного плана (сестринских вмешательств); 5 этап: оценка результатов перечисленных этапов, позволяет повысить качество сестринской помощи. 5. ЛИТЕРАТУРА 1. Федеральный закон №323-ФЗ от 01.01.2012 года "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 2. Приказ №88 от 30.03.2007 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство". 3. Давлицарова К.Е., Миронова С.Н. "Манипуляционная техника". Издательство // Форум-Инфра-м, 2005. 4. Лычев В.Г., Карманов В.К. "Руководство по проведению практических занятий по предмету сестринское дело в терапии с куросм первичной медицинской помощи". Издательство // Форум, 2008. 5. Лычев В.Г., Карманов В.К. "Основы сестринского дела в терапии". Издательство // Феникс, 2008. 6. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. "Сестринское дело в терапии". Издательство // Медицинское информационное агенство, 2008. 7. Маколкин В. И, Овчаренко С. И." Внутренние болезни". Издательство // ГЭОТАР-Медиа, 2011. 8. Мухина С.А., Тарновская И.И. "Практическое руководство к предмету Основы сестринского дела". Издательство // Родник, 2009. 9. Мухина С.А., Тарновская И.И. "Теоретические основы сестринского дела". Издательство // ГЭОТАР-Медиа, 2010. 10.Смолева Э.В. "Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи". Издательство // Феникс, 2010. 5. Интернет ресурсы. 1. https://ru.wikipedia.org/wiki/ревматизм 2. https://www.omedsestre.ru/sestrinskij-process/ 3. https://en.ppt-online.org/723831 4. https://revmatizma.net/sestrinskiy-process/ 5. https://zapis-na-priem.ru/populyarnye-stati/sestrinskij-protsess-prirevmatizme-u-detej.html 6. https://medportal.ru/ 7. https://umedp.ru/ 8. https://expersonnel.ru/lechenie/rentgen-sustavov-pri-revmatizme/ 6.СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ЛС - лекарственное средство ЛФК - лечебная физкультура НПВС - нестероидное противовоспалительное средство ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРБ - С-реактивный белок УЗИ - ультразвуковое исследование ЦНС - центральная нервная система ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС - частота сердечных сокращений ФКГ - фонокардиография ЭКГ - электрокардио (грамма) графия ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Таблица 1. Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного. ФИО пациента Степанов А.В. ____________ Физиологические отправления Адрес проживания______________________ Мочеиспускание Телефон_______________________________ обычное по частоте Лечащий врач__________________________ редкое Диагноз: ревматизм, активная фаза, ревмокардит HI ночное (сколько раз) _______________ степени, артрит правого коленного сустава. недержание Дата поступления ________ время________ первичное повторное болезненное наличие катетера Функционирование кишечника Частота _____________________________ Поступил Характер стула по скорой помощи самостоятельно направление поликлиники перевод Способ транспортировки в отделение на каталке на кресле пешком Сознание ясное учащенное обычно консистенции жидкий твердый недержание стома Потребность в движении контактен ориентирован независим дезориентирован спутанное зависим сопор кома полностью ступор Потребность в дыхании частично Дыхание Ходьба пешком свободное затруднено самостоятельно Частота дыхательных движений 18 в мин с посторонней помощью Частота пульса 102 в минуту использование дополнительных ритмичный аритмичный приспособлений_____________________ АД 110/70 мм рт. ст. Может ли самостоятельно Является курильщиком самостоятельно частично не может да нет ходить по лестнице Количество выкуриваемых сигарет _____ сидеть на стуле Кашель дойти до туалета да сухой с мокротой нет Потребность в адекватном питании и питье перемещаться в постели Масса тела 57 кг рост 160 см контрактуры Принимает пищу и питье парез ____________________________ самостоятельно нуждается в помощи паралич __________________________ Аппетит Риск падения да нет нормальный пониженный Риск развития пролежней повышенный отсутствует Количество баллов по шкале Ватерлоу _____ Болеет ли сахарным диабетом да нет есть риск - 10 баллов инсулин высокая степень риска - 15 баллов сахароснижающие таблетки очень высокая степень риска-20 баллов диета Потребность во сне Диета использует снотворные соблюдает храпит аллергия ___________________________ спит хорошо Диспепсические расстройства тошнота Привычки сна _______________________ рвота Факторы, нарушающие сон ___________ тяжесть, дискомфорт в области живота сохранены Потребность трудится и отдыхать отсутствуют работает__________________________ частично сохранены не работает Имеются ли съемные зубные протезы да нет нет риска - 1 - 9 баллов Если "да", то как регулирует заболевание Зубы да сверху снизу пенсионер нет учащийся Принимает жидкость ограниченно инвалидность достаточно много увлечения Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, _____________________________________ личная гигиена Есть ли возможность реализовать свои независим зависим полностью частично Одевается, раздевается самостоятельно да с посторонней помощью Имеет ли выбор одежды да нет Заботится ли о своей внешности опрятен увлечения неряшлив не проявляет интереса нет Возможность общения Разговорный язык русский Трудности в общении Слух нормальный Может ли самостоятельно тугоухость самостоятельно частично не может глухой мыть руки слуховой аппарат умываться справа слева Зрение чистить зубы нормальное ухаживать за контактные линзы протезами очки бриться слепота провести гигиену глазной протез справа справа слева справа слева полная слева промежности Способность поддерживать безопасную причесываться окружающую среду принять ванну, душ Поддержание безопасности мыть голову самостоятельно стричь ногти с посторонней помощью Состояние полости рта не может санирована несанирована Двигательные и сенсорные отклонения Состояние кожи сухая нормальная отечность язвы да жирная расчесы нет головокружение шаткость походки высыпания снижение чувствительности Способность поддерживать нормальную температуру Пациент______________ тела (подпись) Температура тела в момент обследования 37,1°С Медсестра____________ понижена нормальная повышена Имеется потливость озноб чувство жара (подпись) Таблица 2. План ухода Проблемы пациента Цели сестринские вмешательств Сестринские вмешательства Настоящие проблемы: лихорадка, боль в области Краткосрочная цель: пациент отметит Обеспечить лечебно-охранительный режим, диету №10. (Для сердца, боль в правом коленном суставе, уменьшение боли в области сердца к концу создания психоэмоционального комфорта). снижение аппетита, слабость, плохой сон. 3-го дня лечения. Обеспечить регулярное проветривание палаты. (Для доступа Потенциальные проблемы: формирование Долгосрочная цель: пациент отметит свежего воздуха). порока сердца, сердечная недостаточность. отсутствие боли в области сердца к Укрыть теплым одеялом, обеспечить покой. (Для снятия Приоритетная проблема: боль в области сердца. моменту выписки. болей, создания комфортного состояния). Осуществление контроля за гемодинамикой пациента (ЧДД, АД, пульс). (Для ранней диагностики возможных осложнений). Контроль суточного диуреза. (Для контроля водноэлектролитного баланса). Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента. (Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений). Провести беседу с родственниками по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой №10. Провести беседы: о значении соблюдения режима двигательной активности, труда, отдыха, питания; о необходимости систематического приема лекарств; о значении профилактического обследования и лечения. (Для эффективного лечения и профилактики ревматизма). Осуществление контроля за переносимостью лекарственных средств. (Для своевременного выявления побочных эффектов лекарственной терапии). Своевременное выполнение назначений врача. (Для эффективного лечения). Обеспечение подготовки к дополнительным исследованиям. (Для правильного выполнения исследований). Обеспечение личной гигиены пациента. (Для создания комфорта пациенту и профилактика вторичной инфекции). Таблица 3. Особенности диетического питания при ревматизме Стол №10. Диета № Рекомендуемые продукты Не рекомендуемые продукты 10 Хлеб и мучные изделия. Хлеб пшеничный из Свежий хлеб; изделия из сдобного муки 1-го и 2-го сорта вчерашней выпечки или и слоеного теста, блины, оладьи слегка подсушенный Супы.250-400 мл на прием, вегетарианские с Супы из бобовых, мясные, рыбные, разными крупами, картофелем, овощами грибные бульоны (лучше с измельченными), молочные, фруктовые. Холодный свекольник. Мясо и птица. Разрешаются нежирные сорта Жирные сорта мяса, гуся, утку, говядины, телятины, мясной и обрезной печень, почки, мозги, копчености, свинины, кролика, курицы, индейки. После колбасные изделия, мясные зачистки от сухожилий и фасций мясо консервы. отваривают, а потом запекают или обжаривают. Готовят блюда из рубленого или кускового отварного мяса, заливное из отварного мяса. Рыба. Можно употреблять нежирные сорта Жирные виды рыб, соленую, рыб в отварном виде или с последующим копченую, икру, консервы. обжариванием, куском и рубленые. Блюда из отварных продуктов моря. Молочные продукты. Молоко употреблять по Соленые и жирные сыры переносимости, можно кисломолочные напитки, творог и блюда из него с крупами, морковью, фруктами. Ограниченно применяются сметана и сливки (только в блюда), сыр. Крупы. Блюда из различных круп, Бобовые. приготовленные на воде или молоке (каши, запеченные пудинги и др.). Отварные макаронные изделия. Овощи. В отварном, запеченном, реже в сыром Соленые, маринованные, квашеные виде. Можно картофель, цветную капусту, овощи, шпинат, щавель, редьку, морковь, свеклу, кабачки, тыкву, томаты, редис, чеснок, репчатый лук, грибы. салат, огурцы. Белокочанную капусту и зеленый горошек следует ограничивать. Зеленый лук, укроп, петрушку можно только в блюда. Мягкие спелые фрукты и ягоды в свежем виде. Плоды с грубой клетчаткой, Сухофрукты, компоты, кисели, муссы, шоколад, пирожные самбуки, желе, молочные кисели и кремы, мед, варенье, нешоколадные конфеты. Напитки. Некрепкий чай, кофейные напитки с молоком, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, ограниченно можно виноградный сок. Натуральный кофе, какао. ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Рис1. Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции больного с митральным стенозом. Митральная конфигурация сердца Рис.2. Фонокардиограмма (с верхушки сердца) больного с недостаточностью митрального клапана: амплитуда I тона снижена, убывающий систолический шум, отчетливый III тон (указан стрелкой). Рис.4. Фрагмент эхокардиографического исследования пациента с выраженной недостаточностью митрального клапана на фоне ревматизма. В режиме цветного допплеровского картирования определяется значительный по объему возврат крови в левое предсердие в результате неполного смыкания пораженных митральных створок. Размещено на Allbest.ru
