В приемный покой доставлена женщина 29 лет в состоянии сопора. Из анамнеза известно, что больная накануне пришла с работы уставшей, с головной болью в лобно-височной области, легла спать в 8 вечера. Зазвонил телефон, она проснулась и хотела к нему подойти, но потеряла сознание и упала. Когда пришла в себя была неоднократная рвота. За год до этого дважды у больной отмечались эпилептические припадки с потерей сознания и общими судорогами. В неврологическом статусе: резкая адинамия, ригидность затылочных мышц, двухсторонний симптом Кернига, сглажена левая носогубная складка. Сухожильные рефлексы преобладают слева, симптом Бабинского с 2-х сторон, в ликворе – кровь, АД 80/60 мм рт. ст., кожные покровы бледные. 1. Выделить ведущий клинический синдром: - общемозговой синдром; - менингеальные синдромы; - синдром гипотонии - судорожный синдром по типу генерализованных эпилептических припадков - синдром поражения 7 ЧМН (центральный нейрон справа) 2. Поставить топический диагноз: поражение мягкой мозговой оболочки и структур головного мозга в лобной и лобно-височной области справа. 3. Сформулировать клинический диагноз: субарахноидальное кровоизлияние, разрыв аневризмы в области передней мозговой артерии справа, острый период, отек головного мозга. 4. Лечение: ???? Поддержание водно-электролитного баланса. Основное правило – поддержание нормоволемии. Необходимо вести точный учет количества введенной и выделенной жидкости, оценка тургора, влажности языка, контроль гематокрита, электролитов крови. Коррекция осуществляется введением изотонического раствора натрия хлорида, глюкозо-электролитных растворов. Купирование болевого синдрома (ненаркотические анальгетики). Нейропротективная терапия • антагонисты глутамата (глицин, кортексин, магнезия, рилузол) • антагонисты кальция (нимодипин) • антиоксиданты и их предшественники (мексидол, эмоксипин, альфатокоферол, милдронат) • ингибиторы ферментов (депренил, нитро-L-аргинин) • производные ГАМК – ноотропил (пирацетам) • препараты, влияющие на тканевое дыхание (актовегин, рибоксин, цитохром С) Задача 11 На приеме женщина 60 лет, жалуется на головную боль, онемение правой половины языка, губы и лица Данные симптомы возникли после нервного стресса и повышения АД до 140/100 мм рт. ст. Это сопровождалось нечеткостью речи, чувством <бегания мурашек> в правой руке и ее слабостью. Обращенную речь понимала хорошо. Спустя 6 часов все симптомы регрессировали. В неврологическом статусе: очаговых симптомов, менингеальных знаков нет. 1. Сформулировать клинический диагноз: преходящее нарушение мозгового кровообращения, ТИА в бассейне левой средней мозговой артерии 2. Дифференциальный диагноз: Ишемический инсульт в бассейне средней левой мозговой артерии (отличия: длительность симптоматики (более 24 часов); на КТ область гиподенсивности) Острый вирусный энцефалит (при ТИА кратковременность неврологической симптоматики, преобладание очаговой симптоматики над общемозговой, отсутствие грубых структурных изменений при проведении нейровизуализационных исследований) Джексоновская эпилепсия (распространение чувствительных или двигательных нарушений по конечности ("джексоновский марш"), могут возникать клонические судороги или вторично генерализованный эпилептический припадок. При подозрении на парциальные эпилептические припадки следует провести КТ или МРТ головы для поиска поражений мозга)??? 3. Прогноз: Наличие ПНМК – важный фактор риска развития в последующем инсульта. В связи с этим больные требуют систематического наблюдения невролога, при необходимости – врачей смежных специальностей (кардиолог, эндокринолог, офтальмолог). При учащении эпизодов ПНМК, нарастании клинических проявлений ХМСН может потребоваться перевод на работу в облегченных условиях, а также установление группы инвалидности. 4. Лечение: купирование АГ( ингибиторы АПФ: эналаприл) антиагреганты – аспирин, плавикс нейропротекторы – октавегин дезинтоксикационная терапия – NaCl 0,9%, Декстроза обезболивание – кетопрофен витамины группы б – цитофлавин Задача №12 Больная 76 лет. Жалобы: Скованность в конечностях, затрудняющая самообслуживание, больше в левых, иногда дрожание в них, как правило, в покое, замедленность движений, больше слева, общая утомляемость, слабость, нарушение ходьбы со снижением длины и высоты шага, при ходьбе тянет вперед, частые падения, никтурия, запоры, резкое снижение памяти, внимания, нарушения счета, ориентировки. Анамнез: считает себя больной в течении около 7 лет, когда впервые стала замечать напряженность в левых конечностях, снижение длины шага. Медленное прогрессирование с усилением симптоматики и вовлечением в процесс правых конечностей около полугода назад. Нарушение памяти отмечает в течение последних полутора лет. В остальном анамнез не отягощен.В неврологическом статусе: Глазные щели, зрачки D=S Зрачковые реакции снижены. Движения глазных яблок безболезненные, замедленные. Чувствительных расстройств нет. НСГ симметричны. Язык по средней линии. Мягкое небо подвижно, язычок по средней линии, глоточные рефлексы высокие. Глотание, фонация в норме. Рефлексы орального автоматизма (+) Гипомимия. Сухожильные рефлексы низкие S=D, Патологических - нет. Мышечный тонус повышен по экстрапирамидному типу, больше справа. Мышечная сила диффузно снижена. Чувствительность сохранена. На момент осмотра тремора нет. ПНП, КПП удовлетворительно. В п. Ромберга неустойчива. Значительная постуральная неустойчивость(про, ретро- пульсии). Гипокинезия. Ходьба мелкими шаркающими шагами, корпус наклонен вперед (камптокормия). МРТ ГМ- без органической патологии. 1.Выделить ведущие синдромы: Акинетико-ригидный синдром синдром или гипертонически-гипокинетический наличие гипокинезии проявляется в виде гипомимии, замедленности движений, нарушения ходьбы со снижением длины и высоты шага; наличие мышечной ригидности наличие постуральной неустойчивости Синдром нарушения памяти 2. Поставить топический диагноз: Экстрапирамидная система, черная субстанция, нигростриарные нейроны. 3. Поставить клинический диагноз: болезнь Паркинсона, ригиднобрадикинетическая форма (характеризуется повышением тонуса мышц, прогрессирующим замедлением активных движений. Эта форма паркинсонизма, наиболее неблагоприятная по течению, чаще наблюдается при атеросклеротическом и реже при постэнцефалитическом паркинсонизме.) 4. Лечение: Агонисты дофаминовых рецепторов (D2-D3) – непосредственно стимулируют дофаминовые рецепторы на стриарных нейронах: • эрголиновые - производные алкалоидов спорыньи (бромокрептин 2,5мг; парлодел 5мг) уменьшение риска • неэрголиновые (синтетические) – пирибедил (проноран 50 мг), прамипексол (мирапекс 0,25 и 1мг) – способствуют снижению тремора Препараты амантадина – блокируют NMDAрецепторы, что увеличивает синтез и тормозит обратный захват дофамина в пресинаптических терминалях: - амантадина сульфат (ПК-мерц 100мг или флак. 500мл-200мг) Препараты леводопы – аминокислотный предшественник дофамина, устраняет дефицит дофамина в стриатуме. o Леводопа/карбидопа (наком 250мг; синдопа 250мг; дуэлин 250 мг; синемет 200 мг; тидомет форте 250 мг) Противоэпилептические средства: галодиф Противосудорожные средства: диазепам, карбамазепин Купирование болевого синдрома: кетопрофен, анальгин, при выраженном болевом синдроме – трамадол Расстройства сна: феназепам Соблюдение диеты и режима Задача 13 и 67 Больной 36 лет. Жалуется на приступы подергивания правой руки, начавшиеся 6 месяцев назад и повторяющиеся 1 -2 раза в месяц. В течение последней недели приступы развивались ежедневно, трижды во время приступа больной терял сознание, отмечались тонико-клонические судороги. Беспокоит также распирающая головная боль с рвотой, светобоязнь. После приступа, который длиться 2-3 минуты, отмечается слабость в правой кисти, затруднение речи. Все эти явления регрессируют через 2-3 часа. Объективно: выявляется легкий парез взора вправо, сглажена правая носогубная складка, язык девиирует вправо. Сухожильные рефлексы D>S, патологические рефлексы: верхний и нижний Россолимо, Бабинского, Оппенгейма справа. Чувствительных расстройств нет. Координаторные пробы выполняет. Намечена ригидность мышц затылка, симптом Кернига. На глазном дне - застойные явления. ЭХО-ЭГ - смешение М ЭХО слева направо на 7 мм. МРТ - слева в лобной доле определяется опухолевидное образование с четкими контурами, дислоцирующее срединные структуры, сдавливающие передний рог левого бокового желудочка. 1.Выделить ведущие синдромы: общемозговой (головная боль, сопровождающаяся рвотой); очаговый в виде приступов фокальной моторной Джексоновской эпилепсии в правой руке и вторично-генерализованных эпиприпадков менингеальный синдром (синдром Кернига, ригидность затылочных мышц) центральный парез VII и XII ЧМН, заднего продольного пучка слева центральный гемипарез справа 2. Поставить топический диагноз: Поражение передней центральной извилины в левом полушарии. 3. Поставить клинический диагноз: Опухоль левой лобной доли с симптоматической эпилепсией в виде фокальных Джексоновских и вторично-генерализованных эпиприпадков 4. Задача 23 Больной 45 лет, страдающий гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, внезапно после эмоционального напряжения почувствовал слабость и онемение в правых конечностях, затруднения в речи. Обьективно: Пульс ритмичный, 86 уд/мин. Над областью сердца выслушивается акцент 2 тона на аорте, АД - 170/90 мм.рт.ст.. Дыхание свободное, 18 в мин. В неврологическом статусе: У больного практически полностью отсутствует речь. Инструкции понимает и выполняет. На все вопросы отвечает словосочетанием: «Да-да-да». Сглажена правая носогубная складка, девиация языка вправо. Зрачки равномерные. Сила в правой руке и ноге снижена. Гемигипестезия справа. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева. На правой стопе вызываются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Менингеальных симптомов нет. Все указанные симптомы регрессировали в течение 3-х часов. 1. Выделить ведущие клинические симптомы: элементы моторной афазии, центральный парез VII, XII ЧМН справа, центральный правосторонний гемипарез, синдром артериальной гипертензии 2. Поставить топический диагноз: область внутренней капсулы слева? (лучистого венца) 3. Поставить клинический диагноз: Преходящее нарушение мозгового кровообращения: транзиторная ишемическая атака в бассейне левой средней мозговой артерии с легким правосторонним гемипарезом, речевыми нарушениями. Фон: Гипертоническая болезнь III, риск 4. 4. Лечение: купирование АГ( ингибиторы АПФ: эналаприл) антиагреганты – аспирин, плавикс нейропротекторы – октавегин дезинтоксикационная терапия – NaCl 0,9%, Декстроза обезболивание – кетопрофен витамины группы б – цитофлавин Задача 55 Больной, 63 лет. Утром, после сна, почувствовал слабость левой руки и ноги, а также головокружение. Слабость прогрессировала, и в течение трех дней развился паралич левых конечностей, стал плохо видеть правым глазом. Объективно: АД- 110/70 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца тихие. Снижение пульсации правой сонной артерии. Острота зрения: слева – 1,0, справа – 0,05. Поля зрения левого глаза сохранены. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета с четкими контурами, артерии сетчатки сужены, извиты. Опущен левый угол рта, язык при высовывании уклоняется влево. Отсутствуют активные движения левых конечностей, тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и разгибателе голени слева. Сухожильные и надкостничный рефлексы слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. Определяется гемианестезия слева. Анализ крови: СОЭ – 10 мм/час, лейкоциты – 8 000 в 1 мкл, протромбиновый индекс 113%. ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения биоритмов, преимущественно в области справа. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой сонной артерии на 3 см выше разделения общей сонной артерии на её основные ветви. Требуется: 1.Выделить ведущие синдромы: левосторонний центральный гемипарез, левосторонняя гемианестезия, центральный парез VII, XII ЧМН справа 2.Поставить топический диагноз: поражение внутренней капсулы справа (нарушение в бассейне правой сонной артерии), поражение правого зрительного нерва 3.Поставить клинический диагноз: ОНМК по ишемическому типу 4. Лечение: Стабилизация АД Предпочтительнее использовать ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл) или бета-блокаторы (лабеталол, пропранолол) Антиагрегантная терапия а) снижение адгезивности тромбоцитов (трентал, никотиновая кислота) б) ингибиторы первичной агрегации тромбоцитов ( дипиридамол) в) уменьшение вторичной агрегации тромбоцитов (аспирин, тиклопидин, плавикс) Поддержание водно-электролитного баланса. Основное правило – поддержание нормоволемии. Необходимо вести точный учет количества введенной и выделенной жидкости, оценка тургора, влажности языка, контроль гематокрита, электролитов крови. Коррекция осуществляется введением изотонического раствора натрия хлорида, глюкозо-электролитных растворов. Купирование болевого синдрома (ненаркотические анальгетики). Купирование вегетативных нарушений: борьба с гипертермией (литические смеси, физическое охлаждение) Нейропротективная терапия • антагонисты глутамата (глицин, кортексин, магнезия, рилузол) • антагонисты кальция (нимодипин) • антиоксиданты и их предшественники (мексидол, эмоксипин, альфатокоферол, милдронат) • ингибиторы ферментов (депренил, нитро-L-аргинин) • производные ГАМК – ноотропил (пирацетам) • препараты, влияющие на тканевое дыхание (актовегин, рибоксин, цитохром С) Питание больного с 1-2 суток через рот при отсутствии дисфагии или зондовое. При нарушении моторики ЖКТ – парентерально. Предупреждение пролежней, контрактур; уход за полостью рта и глазами. Профилактика мочевой инфекции и внутрибольничной легочной инфекции. В отсутствии противопоказаний важна ранняя мобилизация больного, ранние реабилитационные мероприятия. 56 задача Больной - ребенок 12 лет, поступил в клинику на 10-й день заболевания. При осмотре сонлив и вял, лежит с закрытыми глазами, запрокинув голову, с согнутыми в коленях и притянутыми к животу ногами, периодически вскрикивает и держит руками голову. Температура 39°С, пульс замедленный, аритмичный. Определяется птоз, страбизм справа, анизокория D>S, снижение реакций зрачков на свет. Заболевание развивалось постепенно в течение 2х недель: появилось недомогание, усталость, потеря аппетита, «беспричинная рвота», запоры, головные боли с последующим присоединением менингеальных симптомов. Ликвор вытекает под повышенным давлением, прозрачен белок 0,6г/л, цитоз 100 клеток в 1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, при стоянии ликвора образуется пленка фибрина. Концентрация сахара и хлоридов снижена Требуется: 1. Ведущие синдромы общемозговой синдром – головная боль, от которой периодически вскрикивает и держит голову руками, рвота, собственно менингеальный синдром - менингеальная поза, ригидность мышц затылка и с-м Кернига, Ликворологический синдром (вытекает под повышенным давлением, прозрачен, белок 0,6 г/л, цитоз 100 клеток в 1 мм2 с преобладанием лимфоцитов, снижена концентрация сахара и хлоридов, при стоянии ликвора образуется пленка фибрина); симптомы поражения правого глазодвигательного нерва - птоз, страбизм (наружная офтальмоплегия – поражение двигательного ядра глазодвигательного нерва), мидриаз справа, снижение реакции зрачков на свет (внутренняя офтальмоплегия – поражение ядер Якубовича Перлиа справа); 2. Топический диагноз: поражение мягких мозговых оболочек и ядер глазодвигательного нерва (если ствол поражен, должен быть центральный гемипарез на противоположной стороне+признаки наружной и внутренней офтальмоплегии???????) 3. Поставить клинический диагноз туберкулезный менингит, острый период, средней степени тяжести течение. 4. Лечение АДегидротационная терапия (Магния сульфат, диакарб+аспаркам) Б) Специфическая терапия (антибактериальная терапия при туберкулезном менингите: изониазид, тубозид, ПАСК, стрептомицин, канамицин) В)Витаминотерапия (витамины группы В: цитофлавин) Г)Симптоматическая терапия (при лихорадке – литическая смесь, парацетамол, при болях – кетопрофен) Д) Дезинтоксикационная терапия – растворы хлорида натрия/калия. Задача 58 Худенькая девушка-пианистка 22 лет жалуется на постепенно нарастающую слабость и утомляемость рук и мышц плечевого пояса при игре на фортепиано. При осмотре – Объем активных движений в верхних конечностях несколько ограничен, с трудом поднимает руки вверх. слабость и атрофии мышц плечевого пояса, крыловидные лопатки, широкий межлопаточный промежуток, уплощение грудной клетки с ротацией плеча внутрь, сколиоз грудного отдела позвоночника, рук и лица, не может крепко зажмурить глаза и сжать губы. Мимика симметрична. Требуется: 1.Диагноз: плече-лопаточно-лицевая дистрофия Ландузи-Дежерина. 2. Миодистрофия Дюшена, Эрба-Рота, метаболические миопатии. 3. Прогноз: течение болезни в большинстве случаев благоприятное.
