Заявка на телеконсультацию в ФГБНУ НЦН

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 К ДОГОВОРУ № _____________от «_____» _____________2015 г.
Заявка на телеконсультацию в ФГБНУ НЦН
Дата
Медицинское учреждение
Лечащий врач
Фамилия, имя, отчество
пациента
Возраст
Пол
Профессия
Место работы
Направительный диагноз
Сопутствующие заболевания,
состояния и осложнения
Жалобы больного
АНАМНЕЗ
Подробная история развития и
течения настоящего
заболевания
Условия развития больного
(родился ли в срок, как рос и
развивался, неправильности и
задержки в развитии)
Заболевания сердечнососудистой системы
Заболевания легких и верхних
дыхательных путей
Заболевания желудочнокишечного тракта
Заболевания почек и
мочевыводящих путей
Заболевания эндокринной
системы
Заболевания крови
Заболевания опорнодвигательного аппарата
Кожные заболевания
Инфекционные заболевания
Ранее перенесенные
заболевания ЦНС и ПНС
Перенесенные операции
Переливание крови
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление курением
Наркотики
Профессиональные
заболевания и отравления
Травмы, ранения
Гинекологический анамнез,
беременности, роды,
спонтанные аборты,
внутриутробная гибель плода,
мертворождение
Условия жизни и трудовой
деятельности
Семейный анамнез - сведения о
ближайших родственниках - отце,
матери, братьях, сестрах, детях
(возраст, перенесенные
заболевания, если умер - причина
смерти)
ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Конституция
Рост
Вес
Кожные покровы
Слизистые оболочки
Подкожно-жировой слой
Череп, позвоночник, кости,
суставы
Лимфатические узлы (указать,
какие группы лимфатических узлов
увеличены
Органы дыхания
Частота дыхания в 1 минуту
Ритм дыхания
Физикальные данные (характер
дыхания, наличие и локализация
хрипов)
Сердечно-сосудистая система
Пульс (частота, ритм, наполнение)
АД на плечевой артерии
Справа:
Слева:
Пульсация сонных артерий
Пульсация подключичных артерий
Пульсация лучевых артерий
Пульсация бедренных артерий
Пульсация подколенных артерий
Пульсация тыльных артерий стоп
Сосудистые шумы (указать
локализацию)
Сердце (границы, тоны, шумы_
Органы пищеварения
Органы мочевыводящей
системы
Органы эндокринной системы
Психиатрический статус
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общемозговые симптомы
Сознание (ясное, оглушение,
сопор, кома)
Ориентировка в месте и во
времени
Головная боль:
локализация
степень выраженности
характер
продолжительность приступов
частота приступов
провоцирующие факторы
Головокружение:
системное или несистемное
продолжительность приступов
частота приступов
провоцирующие факторы
Менингеальный симптомокомплекс
Светобоязнь
Ригидность затылочных мышц
Симптом Кернига
Симптомы Брудзинского
Черепные нервы
I
II
III, IV, VI
V
VII
VIII
IX, X
XI
XII
Двигательный статус
Степень выраженности пареза
руки (правой, левой)
Степень выраженности пареза
ноги (правой, левой)
Тонус в руках (спастичность,
ригидность, гипотония)
Тонус в ногах (спастичность,
ригидность, гипотония)
Тонус осевой мускулатуры
Атрофии (указать локализацию)
Гиперкинезы (указать
локализацию)
Мозжечковая система
Координация (выполнение
пальценосовой пробы,
выполнение пяточноколенной
пробы)
Статика
Походка
Рефлексы
Конъюнктивальный
Корнеальный
Глоточный
На свет
На аккомодацию
На конвергенцию
Сухожильные и периостальные Справа
Слева
рефлексы
Нижнечелюстной
Лопаточный
С двуглавой мышцы
С трехглавой мышцы
Стилорадиальный
Коленный
Ахиллов
Кожные рефлексы
Брюшной верхний
Брюшной средний
Брюшной нижний
Подошвенный
Патологические рефлексы
Разгибательного типа
Сгибательного типа
Защитные рефлексы
На руках
На ногах
Рефлексы орального
автоматизма
Хватательный рефлекс
Шейно-тонические рефлексы
Клонус
коленной чашечки
стопы
кисти
Функции тазовых органов
Справа
Слева
Справа
Слева
Справа
Слева
Справа
Слева
Справа
Слева
Справа
Слева
Чувствительность
Субъективные расстройства
чувствительности
Объективные данные (указать
Справа
Слева
зону)
Снижение болевой
чувствительности
Суставно-мышечное чувство
Другие виды нарушения
чувствительности
Корешковые симптомы
Трофические расстройства
Слюноотделение
Потоотделение
Дермографизм
Высшие корковые функции
Речь
Письмо
Чтение
Счет
Праксис
Гнозис
Схема тела
Память
Внимание
Интеллект
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Заключение терапевта
Заключение офтальмолога
Заключение отоневролога (или
оториноларинголога)
Заключение психолога
Заключение психиатра
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ
Эхо-КГ
Холтеровское мониторирование
Рентген
УЗ исследование
магистральных артерий головы
Транскраниальное ДС сосудов
основания мозга
Другие УЗ исследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Агрегация тромбоцитов,
вязкость крови
Данные томографических
исследований
Данные
электрофизиологических
исследований
Люмбальная пункция
ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ПЕРЕНОСИМОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ
От Исполнителя
От Заказчика
____________
______________
Н.В. Никитина
м.п.
м.п.