Кохлеарная имплантация (КИ) – хирургическое вмешательство, в результате которой во внутреннее ухо (улитку) глухого человека вводится система электродов, обеспечивающая восприятие звуков: неречевых (физических) и речевых посредством электрической стимуляции слухового нерва Особенности Память. у детей с КИ отмечают высокие показатели зрительной памяти по сравнению со слухоречевой и подчеркивается компенсаторный характер функционирования зрительной памяти. В то же время, необходимо подчеркнуть недостаточность связей зрительного образа предмета со слуховым образом его наименования. Внимание высокий уровень развития зрительного внимания у младших школьников. Восприятие В качестве основных трудностей слухового восприятия детей с КИ специалисты отмечают проблемы при выделении ребенком окончаний, предлогов, приставок и глухих согласных при общении с ним тихим голосом и на расстоянии. Также возникают трудности при локализации звука в пространстве, особенно в том случае, если ребенку была проведена односторонняя имплантация. Наибольшее количество ошибок возникает в тех случаях, когда ребенок воспринимает короткие звуки и не видит источника звука. Зрительное восприятие в сочетании с сохранным зрительным вниманием обеспечивает высокий уровень компенсаторных возможностей детям с К Мышление. Исследование мышления детей с КИ демонстрирует выраженные отличия от слышащих ровесников в используемых когнитивных стратегиях при решении задач Речь. При развитии речевого слуха и речевого общения у глухих и слабослышащих детей формируются новые функциональные системы. В результате у ребенка происходит перестройка межфункциональных связей в головном мозге, что затрагивает не только речь, но и другие высшие психические функции Нейродинамика. Показатели умственной работоспособности детей с КИ в большей степени связаны с имеющимися сопутствующими заболеваниями, чем с самим фактом имплантации. указывают на смазанность и обедненность речевых интонаций, тихий голос, истощение по мере говорения, замедленный темп речи, сбивчивое дыхание Психологическая адаптация детей с нарушениями слуха после кохлеарного имплантирования. Психофизиологический механизм основывается на том, что быстрое развитие слухового восприятия резко противопоставлено с более медленно развивающейся способностью ребенка формировать устойчивые связи между звуковым образом слова и обозначаемым им предметом или явлением. Ребенок может повторять разные слова, не осознавая их значения, даже если слово не знакомо. В первоначальный период времени после имплантации ребенок характеризуется низким объемом слухоречевой памяти, низким уровнем непроизвольного и произвольного слухового внимания, высоким уровнем утомляемости нервной системы при слуховых нагрузках. Эти особенности впоследствии отражаются в установлении ролевых, межличностных связей с окружающими и затрудняют адаптационные возможности У детей с КИ при правильном формировании слуховых представлений происходит быстрое спонтанное развитие слуховых навыков, а впоследствии понимания речи как других людей, так и собственной. Ребенок с КИ вынужден адаптироваться: – к изменению режима дня; – к изменению (увеличению или уменьшению) двигательной активности; – к появлению новых обязанностей; – к восприятию речи, возможно устно, без использования табличек, жестов, чтению губ. Изменения эмоционального состояния ребенка также обуславливаются как фактор адаптации. Сложность приспособления в том, что у ребенка с КИ наблюдается эмоциональная нестабильность, проявляющаяся в импульсивности и пограничном состоянии. Импульсивные реакции приводят к необдуманным поступкам, раздражительности, к вспышкам агрессии. Пограничные состояния связаны с повышенной впечатлительностью, живостью воображения, заносчивостью, гиперболизированным восприятием своих неудач. Важнейшим показателем адаптационной перестройки организма является повышение защитных свойств и способность осуществлять быструю и эффективную мобилизацию организма. Следовательно, адаптация детей с КИ к новым слухоречевым условиям базируется на психофизическом состоянии, которое выражается в различных изменениях нервной системы: изменения когнитивных процессов, моторной деятельности, поведения в целом. Зачастую основными факторами стрессового состояния ребенка с КИ могут быть: – вынужденное общение с незнакомыми людьми; – необходимое подчинение требованиям взрослых; – переход из «комфортного» состояния в «принужденное», так как родители принимают решение об осуществлении операции своему ребенку; – частые порицания со стороны взрослых, что вызывает отрицательные эмоциональные реакции и приводит к дезорганизации деятельности; – изменение режима, ограничение времени, ухудшение сна и аппетита и многое другое. Образовательная траектория и нейропсихологическое сопровождение детей после кохлеарной имплантации В настоящее время в России существуют следующие варианты получения основного общего образования детям с КИ: 1. Инклюзивное обучение в общеобразовательном классе. Данная образовательная траектория обычно рекомендуется детям с КИ, достигшим к моменту поступления в школу уровня развития, близкого к возрастной норме, и имеющим положительный опыт общения со слышащими сверстниками. 2. Обучение в специальной школе для слабослышащих. Такой вариант обучения может быть реализован далеко не во всех случаях, поскольку на сегодняшний день многие школы для слабослышащих объединяют с образовательными учреждениями для глухих. В результате речевая среда в таких учебных заведениях не соответствует потребностям детей с КИ 3. Обучение в специальном образовательном учреждении для детей с теми нарушениями развития, которые в наибольшей степени определяют особые образовательные потребности ребенка с КИ. В этих условиях нужна дополнительная работа по расширению контактов с нормально развивающимися сверстниками. 4. Индивидуальная образовательная программа для детей с выраженными дополнительными первичными нарушениями, кроме нарушений слуха. Программа направлена на формирование жизненной компетентности ребенка. Анализ существующих исследований выявляет наличие следующих проблем, которые нуждаются в осмыслении с позиции нейропсихологического подхода к онтогенезу высших психических функций ребенка: 1. Необходимо связывать особенности развития детей с КИ не только с возрастом, условиями проведения операции и состоянием слуха до нее, но и с индивидуальными особенностями состояния всех психических функций. 2. Важно учитывать, что эффективность усвоения школьной программы зависит не только от способностей детей с КИ, но и от применяемых образовательных технологий. Нейропсихологическая оценка функциональных систем внимания, восприятия, памяти, мышления ребенка позволит эффективно использовать его сильные стороны в процессе обучения. 3. Необходимо оценивать не столько отдельные трудности ребенка с КИ в процессе усвоения учебной программы, сколько проводить анализ допускаемых ошибок с позиций теории системной динамической локализации высших психических функций, способный выявить общую проблему, не позволяющую достигать успеха одновременно по нескольким школьным дисциплинам. Учитывая широкие рамки потенциальных возможностей детей с КИ, при выборе образовательной траектории следует учитывать две группы факторов. К индивидуальным социально-биологическим факторам можно отнести возраст имплантации ребенка, количество кохлеарных имплантов (один или два), участие семьи в программах раннего вмешательства, опыт ношения слуховых аппаратов до кохлеарной имплантации и возможности родителей активно участвовать в психолого-педагогическом сопровождении. Вторая группа факторов носит психолого-педагогический характер и отличается значительной вариативностью. Нейропсихологическое сопровождение ребенка с КИ в дошкольном и младшем школьном возрасте позволит обеспечить профилактику таких трудностей обучения, как дисграфия, дислексия и дискалькулия. В процессе консультирования родителей по выбору образовательной траектории для ребенка целесообразно обращать их внимание не только на формат учебного процесса и тип учреждения, но и на содержательные характеристики обучения. Среди наиболее значимых можно отметить следующие: – активное и регулярное использование наглядных пособий, интерактивный контекст обучения, особенно при освоении математических понятий; – осведомленность педагогов об особенностях развития детей с КИ и оптимальных стратегиях их обучения, а также готовность использовать эти стратегии на практике (например, не объяснять материал, отвернувшись от класса к доске, не использовать большое количество синонимов для обозначения одного понятия и т. д.); – поддержание и стимулирование речевой активности ребенка с КИ и создание мотивации у одноклассников к общению с ним; – готовность к конструктивному диалогу с семьей ребенка с КИ и со специалистами, участвующими в его психолого-педагогическом сопровождении; – возможность использовать жесты и письменную речь школьником в случае затрудненной устной коммуникации; – доступность квалифицированной помощи сурдопедагога (при необходимости), психолога и логопеда. – опыт администрации и педагогического состава школы в разработке и реализации адаптированных образовательных программ для детей с ОВЗ по ФГОС Проблемы речевого развития глухих школьников после кохлеарной имплантации в возрасте старше 3-х лет В настоящее время широко внедряются современные технологии реабилитации детей с нарушениями слуха. Кохлеарная имплантация (далее – КИ) сегодня – это перспективный, высоко технологичный метод помощи лицам с тяжелыми формами тугоухости и глухоты, которым не помогают традиционные слуховые аппараты. Она представляет собой вживление электродов в улитку внутреннего уха с целью восстановления слуховых ощущений путем электрической стимуляции слухового нерва. Данное оперативное вмешательство принципиально изменяет состояние слуха, которое максимально приближается к нормальному. Ведущие независимые исследователи в области КИ установили, что современные импланты доставляют звук до слухового нерва с очень высокой точностью синхронизации. Мозг получает информацию в течение нескольких микросекунд после приема звука микрофоном, так что имплантированный пациент слышит звуки практически в момент их появления. Ребенок с кохлеарным имплантом (далее – КИ) может ощущать звуки интенсивностью 30–40 дБ, что соответствует легкой степени тугоухости (первая степень по международной классификации). КИ обеспечивает восстановление порогов слухового восприятия, но какой бы модели он ни был, это автоматически не приводит к качественному изменению в состоянии слухоречевых навыков ребенка. В связи с этим возникает необходимость в систематической комплексной после операционной реабилитации, ей отводится особая роль. В настоящее время среди глухих детей – пользователей системой КИ, выделяют такие группы: - как оглохшие дети, владеющие устной речью; -глухие дети дошкольного возраста с ранней МПП (медико-психолого-педагогической) поддержкой и слухопротезированием (постоянное пользование индивидуальными слуховыми аппаратами); -глухие дети, перенесшие операцию КИ в раннем возрасте (до 2–3 лет); -глухие дети, получившие кохлеарный имплант в младшем дошкольном возрасте (3–5 лет); -глухие дети, получившие кохлеарный имплант в старшем дошкольном возрасте (5–7 лет); -глухие дети школьного возраста со слухоречевым опытом; глухие дети школьного возраста без слухоречевого опыта; -глухие дети любого возраста с осложненной структурой развития (имеющие сочетанные нарушения). В настоящее время операция по кохлеарной имплантации доступна лицам в любом возрасте, и в связи с этим появляются дети школьного возраста после КИ, владеющие языковой системой на очень низком уровне и, соответственно, нуждающиеся в логопедической помощи. При анализе нарушений речевой системы у детей с КИ обращалось особое внимание на зависимость от временного промежутка между снижением слуха и КИ, уровня сформированности речи до КИ, возраста имплантирования, стажа использования КИ, наличия сопутствующих нарушений, возраста потери слуха, длительности использования КИ. При имплантации ребенка после 2-х лет спонтанный процесс овладения пониманием речи и собственной речью начинается позднее – через 8–12 мес. Этот процесс идет также более медленно и зависит от того, насколько у ребенка был развит остаточный слух и произносительные навыки на момент имплантации, возраста имплантации (в этом возрасте, с точки зрения развития речи, 1 месяц равен 1 году), участия родителей в развитии ребенка, наличия у него сопутствующих нарушений и др. Группу обследуемых детей составили учащиеся специальной (коррекционной) общеобразовательной школы-интерната для слабослышащих и позднооглохших детей с врожденной или рано приобретенной двусторонней сенсоневральной тугоухостью III и IV степени; стажем использования КИ от 6 месяцев до 5 лет, имплантированных после 3-х лет. Анализ диагностических данных показал наличие увсех детей недоразвития всех компонентов речевой системы. Словарный запас сформирован на уровне обиходно-бытовой лексики; в речи наблюдаются множественные аграмматизмы, предлоги практически отсутствуют; выявляются ошибки словообразования; связная речь представлена простыми грамматическими конструкциями, состоящими преимущественно из 2– 3 слов. Фонетическая сторона речи представлена полиморфным нарушением звукопроизношения как гласных, так и согласных звуков в виде замен, смешений, искажений, пропусков звуков. В отраженной речи доступны двухсложные слова и трехсложные без стечения согласных. Фонематические процессы не сформированы. В результате анализа взаимосвязи между успешностью речевого развития и продолжительностью пользования КИ нами не установлена пропорциональная положительная зависимость. Данные свидетельствуют, что взаимосвязь целого спектра факторов влияет на успешность речевого развития ребенка, имплантированного после 3-х лет, то есть позже сенситивного периода развития языковой системы. У всех обследуемых детей очень низкие показатели развития фонематической системы. В то время как механизмы фонетического анализа, относятся к числу наиболее сложных и очень важных, с точки зрения развития у ребенка понимания речи и собственной речи (Таблица 2). Таким образом, исследование проблемы позволило сделать вывод. Среди значимых факторов, оказывающих влияние на динамику речевого развития детей с КИ выделяются: возраст потери слуха; наличие слухоречевого опыта до КИ; возраст имплантирования до 3-х лет или позже; стаж ношения КИ; временной промежуток между потерей слухи и КИ; наличие осложненной структуры развития ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ С ДОШКОЛЬНИКАМИ С МОТОРНОЙ АЛАЛИЕЙ ПОСЛЕ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Среди дошкольников, перенесших кохлеарную имплантацию выделяется малочисленная группа детей с сопутствующими нарушениями: например, с тяжелыми нарушениями речи по типу моторной алалии. Организация коррекционной работы с этой группой детей требует введения дополнительного этапа, использования большого количества наглядности, создания положительного эмоционального фона занятий и их систематичность В результате проведённого обследования на начальном этапе слухоречевой реабилитации у детей с КИ с моторной алалией выявлены следующие трудности: с трудом усваивают слова, не достаточно пользуются словом, выражено нарушение актуализации слов в речи; характерны замены слов по слуховому и семантическому сходству; выражено страдает использование в речи глаголов, прилагательных, наречий, числительных, предлогов, союзов; затруднена дифференциация грамматических форм; если ребенок осваивает самостоятельно употребление фразы, то это просто короткое предложение, в котором может быть нарушен порядок слов, пропуски слов. Чаще встречаются однословные предложения, двусоставные, состоящие, состоящие из указательного местоимения и существительного ; формирование связной речи грубо нарушено. Страдает смысловое программирование, переход от мысли к речи; с трудом формируется динамический артикуляционный стереотип: затруднено слияние звуков при их правильном или не правильном проговаривании, что приводит к перестановке звуков и слогов, упрощению и искажению структуры слова; речь носит скандированный и фрагментарный характер. В связи с этим, можно выделить особенности коррекционной работы с данной группой дошкольников: 1. Необходимо ввести в работу с детьми подготовительный этап, на котором будет проводиться развитие межанализаторных связей, как основы для формирования предпосылок общения. 2. Использовать на ежедневных занятиях работу по развитию общей моторики, зрительного восприятия, слухового внимания наряду с работой по речевым направлениям. 3. Учитывать в построении коррекционной работы, что сначала ребенку показывается предмет (картинка, явление, действие), которое ясно и четко называется логопедом. Затем проводится проверка понимания и усвоения нового: ребенку предлагается показать предмет или картинку. Затем называние предмета словом. 4. Необходимо с самого начала требовать называть предмет в соответствии даже с минимальными речевыми возможностями ребенка с КИ. 5. Занятия по расширению и накоплению воспринимаемой речи проводятся не менее одной недели в соответствии с лексическими темами. Темы должны напрямую исходить из потребностей ребенка к общению «здесь и сейчас» . Параллельно с расширением понимаемого словаря, должна проводиться работа по развитию экспрессивной речи в виде доступных для произношения звукоподражаний голосам животных, птиц, насекомых, транспорта и т.п. 6. В ходе коррекционной работы отрабатывается постановка, вызывание звуков которые легко поддаются зрительному, кинестетическому, тактильному восприятию, более легкие по своей артикуляции: В, Ф, П, Б, Т, Д и др. Такой подход к коррекционной работе, как показал наш опыт, приводит к достаточно стабильным положительным результатам, а именно: повышается речевая активность ребенка с КИ, что в свою очередь позволяет расширять коммуникативные функции речи; дошкольники интенсивнее накапливают словарный запас, как пассивный, так и активный; расширяется диапазон произносимых звуков, что позволяет произносить большее количество слов внятно, понятно для окружающих; минимизируется нарушение слоговой структуры слов. Логопедическая работа с глухими детьми после кохлеарной имплантации Достижение хороших результатов реабилитации детей после кохлеарной имплантации, особенно в дошкольный период их развития, обеспечивает совместная работа сурдопедагога и логопеда. Стратегической целью логопедической работы является формирование языковой способности и коммуникативной компетенции ребенка – носителя кохлеарного импланта. У ребенка с КИ выявляются нарушения в развитии не только фонемо-фонологической, но и семантико-лексической, синтактикоморфологической, прагматической составляющих устной речи. Такие дети нуждаются в профессиональной поддержке логопеда на протяжении многих лет (в дошкольном возрасте и в период обучения в школе). У детей, которые уже овладели в процессе использования КИ и на логопедических занятиях фразовой речью, наблюдается инертность в выборе языковых средств, отсутствие «языкового чутья», развить которое значительно сложнее, чем научить ребенка использовать в речи готовые образцы высказываний. Логопедическая работа в системе послеоперационной реабилитации ребенка с КИ включает такие направления, как развитие коммуникативных навыков; понимания речи в специально организованных и естественных ситуациях общения (пассивный словарь, грамматические значения); произносительной и лексико-грамматической сторон речи; развитие языковой способности (дифференциация грамматических форм, языковой анализ и синтез и пр.); невербального и вербального интеллекта, других психических функций и моторных навыков. В первую очередь, необходимо «строительство (установка)» фундамента развития экспрессивной речи – накопление пассивного словаря, формирование грамматических представлений на импрессивном уровне. Первое, что учитывает специалист в ходе логопедической диагностики и планирования коррекционно-развивающих занятий, – это резкое изменение порогов восприятия после включения и настройки процессора КИ Развитие речевых навыков происходит на основе навыков слушания, распознавания, а также умения проводить различия между фонетическими, лексическими и прочими языковыми единицами на слух. В свою очередь, способность к дифференциации фонем и языковым обобщениям в целом определяет успешность речевого развития ребенка. На начальных этапах реабилитационной работы развитие фонетических и произносительных навыков при помощи упражнений на аудирование – задача сурдопедагога На первом этапе ребенок знакомится со звуками по отдельности, а затем – с сочетаниями звуков, представляющих собой что-то, что будет иметь для него смысл. На лексическом уровне ведется работа над пассивным словарем ребенка. В процессе работы решаются задачи обогащения словаря и, что особенно важно, его систематизации по всем аспектам лексических значений (денотативному, сигнификативному, структурному и эмотивному). Закономерности усвоения грамматических форм в онтогенезе лежат в основе работы на грамматическом уровне. На начальном этапе логопед ставит цель научить ребенка рецептивно воспринимать основные грамматические явления. Позже освоенные на импрессивном уровне грамматические явления последовательно включаются в продуктивное использование в ситуациях общения в специально созданных речевых ситуациях на логопедических занятиях и в повседневной жизни. Также побуквенно-послоговое чтение успешно используется для развития грамматической системы языка старших дошкольников и младших школьников. Обобщая вышесказанное, можно выделить некоторые общие методические принципы работы на логопедических занятиях: -максимальная визуальная опора и постепенное ее сворачивание в соответствии с поэтапностью формирования умственных действий; -постоянное и обязательное соотнесение слова с предметом, действием, явлением, признаком; -последовательность освоения грамматических форм и синтаксических конструкций в соответствии с поэтапностью формирования их в онтогенезе, независимо от возраста ребенка с КИ; -подбор языкового материала, адекватного возрасту и «речевому возрасту» ребенка с КИ (уровню его речевого развития); -отбор языкового материала с учетом звукового и слогового состава слова, доступного для восприятия конкретного ребенка на определенном этапе работы; -привлечение ребенка к совместной деятельности, формирование действенного участия в познании окружающего мира, вербализация выполняемых действий ребенком с предметами; -многократное проговаривание изучаемого слова взрослым; -повторение ранее изученного с частичной новизной; -опора на слухозрительное восприятие речи на начальном этапе использования КИ, а также при работе над произносительной стороной речи и при объяснении значения новых слов; -своевременный переход от слухо-зрительного восприятия речи к слуховому с постепенным увеличением доли слухового предъявления речи при общении с ребенком, когда говорящий сидит не напротив него, а рядом с ним; -стимуляция слухового внимания. Учиться слушать и понимать речь – это долгий и сложный процесс. Он требует последовательного и системного подхода к развитию речи как сложной структурнофункциональной системы. Логопедическая работа с ребенком после КИ – взаимосвязанное развитие речевых навыков (фонетических, лексических, грамматических) и языковых способностей. Аудирование в достаточном объеме и планомерно включенное в общую систему логопедической работы определяет эффективность процесса речевого развития детей после кохлеарной имплантации.
