ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА
я, _____________________________________________________________________________________________________________________
доверяю врачу __________________________________________________________________________________________________________
провести процедуру инъекционной контурной пластики с использованием внутридермальных имплантов ____________________________
с целью коррекции эстетических недостатков моей внешности.
Этот документ содержит необходимую для меня информацию, благодаря которой я могу ознакомиться с предлагаемой процедурой и
на основании этого либо отказаться от неё, либо дать своё согласие на её проведение в амбулаторных условиях.
Я проинформирован(а) и понимаю цель и суть процедуры контурной пластики. Я знаю, что процедура предполагает внутрикожное
введение имплантология, и согласен на её проведение.
На консультации врач вместе со мной подробно обсудил все вопросы, касающиеся использования имплантов
________________________, выбрал препараты для проведения процедуры и предварительной анестезии. Мне объяснили, что существуют
альтернативные возможности решения моих эстетических проблем, но я предпочитаю им процедуру инъекционной контурной пластики с
использованием внутридермальных имплантов _______________________________.
Врач подробно проинформировал меня о предполагаемом результате и о продолжительности эстетического эффекта, который будет
после выполнения процедуры введения имплантов ___________________________________. Мне понятна предоставленная информация и
меня устраивает планируемый результат и продолжительность эстетического эффекта от процедуры. Понимая сущность предложенной
мне процедуры и уникальность собственного организма, я согласен(а), что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мною
результата с результатом, который будет после введения имплантов ____________________________________.
Я ознакомлен(а) с перечнем противопоказаний, при наличии которых врач не будет использовать этот метод для коррекции
эстетических недостатков моей внешности: индивидуальная непереносимость ингредиентов, входящих в состав препарата; беременность и
период лактации; злокачественные образования; диффузные заболевания соединительной ткани; склонность к келоидным и трофическим
рубцам; анафилактический шок в анамнезе; воспалительный процесс в области предполагаемой инъекции (акне, дерматит, псориаз, герпес
и др.); соматические заболевания в период обострения или в стадии декомпенсации; наличие в анамнезе случаев отторжения инородного
тела; состояния, сопровождающиеся повышением температуры; гематологические заболевания; кровотечения и склонность к ним;
сахарный
диабет;
приём
некоторых фармакологических препаратов
(антикоагулянты,
антиагреганты,
нестероидный
противовоспалительные препараты и др.); наличие других материалов в области предполагаемой инъекции.
Врач объяснил мне особенности течения восстановительного периода и предупредил, что сразу после процедуры в области инъекции
появятся покраснение кожи, отек мягких тканей и ощущение болезненности. Эти симптомы носят временный характер и в норме должны
исчезнуть в течение трёх суток. Иногда отмечается уплотнение тканей в зоне введения препарата, а также появление гематом, которые
рассасываются в течение 7-10 дней.
Меня предупредили о возможном появлении нежелательных эффектов и осложнений, которые могут возникнуть после введения
имплантов ______________________________. Сразу же после процедуры введения __________________________________ в месте
инъекции могут наблюдаться покраснения кожи, отёчность, ощущаться болезненность или зуд. Все это последствия самой процедуры
инъекции. Эти явления носят временный характер и проходят а течение нескольких дней. Если хотя бы один из симптомов держится
дольше или возникает кака-либо другая нежелательная реакция, необходимо связаться с лечащим врачом.
Я проинформирован(а) и обязуюсь выполнять рекомендации, данные мне врачом на время восстановительного периода после
процедуры. Эти рекомендации подробно изложены в "памятке пациенту", которую я получил(а) от врача.
Я сообщил(а) точные данные отсевом физическом и душевном здоровье, проведённых мне ранее процедурах контурной пластики,
применявшихся в этих процедурах препаратах и зонах проведения инъекций. Кроме того, я сообщил(а) обо всех имевших место случаях
аллергических или необычных (пародоксальных) реакциях на медикаментозные препараты, анестетики, пищевые продукты, предметы
бытовой химии, косметические и другие средства. Я сообщил(а), что не состою на диспансерном учете у специалистов, и другие сведения,
запрашиваемые врачом.
Даю своё согласие на проведение контрольных фотоснимков до и после процедуры для сравнительной оценки результатов в
соответствии со ст.152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации, даю своё полное согласие на обнародование и дальнейшее
использование моего изображения, без получения оплаты.
Подпись
пациента ____________________________________
Подпись
врача________________________________
Дата «__» _____________ 20__г.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ (ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ)
*Сразу после процедуры введения ____________________________________ в месте инъекции могут наблюдаться покраснение кожи,
отёчность, ощущаться болезненность или зуд. Все это последствия самой процедуры инъекции. Эти явления носят временные характер и
походят в течение нескольких дней. Если хотя бы один из симптомов держится дольше или возникает какая-либо другая нежелательная
реакция, необходимо связаться с лечащим врачом.
*После коррекции губ отёчность сохраняется несколько дольше. У некоторых пациентов отек держится около недели, и все это время
губы выглядят не совсем так, как планировалось. Это означает лишь то, что сразу после процедуры результат несколько иной, чем через
неделю, когда спадёт отек.
*В течение 6 часов не стоит прикасаться к месту инъекции. По прошествии этого времени следует умыть лицо водой с мылом. Можно
нанести лёгкий макияж.
*Пока окончательно не спадёт отек и не исчезнет краснота, не следует перегревать область инъекции, в том числе на открытом солнце
и солярии, или, наоборот, переохлаждать.
*Если в Вас уже были герпетические высыпания на лице, то прокол кожи иглой может спровоцировать рецидив герпеса.
*Если Вы принимаете аспирин или другие лекарства, снижающие свертываемость крови, будьте готовы к тому, что в местах
инъекций может быть небольшое кровотечение или появятся гематомы ("синяки").
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТА ОТ ПРОЦЕДУРЫ
___________________________________________ обеспечивает длительный, но непостоянный косметический эффект. В дальнейшем
можно решить, что делать: повторить тоже самое или предпочесть комбинированные методики. В любом случае инъекцию можно
повторить в любой момент. Большинство пациентов приходят на повторную коррекцию морщин в течение 6-12 месяцев. При коррекции
формы и объёма губ повторная процедура обычно требуется спустя 6 месяцев. Иногда, спустя 2-4 недели после первой инъекции
целесообразно дополнительно ввести небольшое количество материала для достижения максимально возможного результата.
ФИО пациента ____________________________________________________________________________________________________
Подпись ________________________________
«__» ______________ 20__г.