Загрузил ok23

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА КОРРЕКЦИЮ

Реклама
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА КОРРЕКЦИЮ
НЕЙРОКОСМЕТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ПРЕПАРАТОМ
БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А__________
«___» ___________ 20___г.
Я, (ФИО пациента), _______________________________________________________
информирован(а) о методе устранении мимических морщин лица с помощью
инъекций препарата токсина ботулизма типа А
О том, что:
1. препарат вызывает расслабление мимических мышц, находящихся в гипертонусе, что приводит к
разглаживанию мимических морщин, складок лица;
2.
действие препарата наступает на 2—5-й день после инъекции и достигает максимума через 14—15
дней;
3.
эффект от введения препарата сохраняется в течение _____ месяцев,
после чего возможна повторная процедура;
4.
в течение нескольких дней после произведенной инъекции возможны сохранение гематом, боль в
месте инъекции и аллергическая реакция;
5. побочные эффекты носят обратимый и временный характер;
6. по международным статистическим данным, нечувствительность к действию препарата наблюдается
менее чем в 0,01% случаев;
7. противопоказаниями к процедуре являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата,
воспалительный процесс в месте инъекции, обострение хронического заболевания, миастения, прием
антибиотиков-аминогликозидов, тетрациклина, гемофилия, беременность и грудное вскармливание;
8. после проведения процедуры рекомендуется:
- сохранять вертикальное положение в течение первых 4 часов;
- не разминать и не массировать места инъекций;
- избегать воздействия высоких температур на область инъекций в
- течение первых двух недель после процедуры (горячие компрессы,
баня, сауна) из-за возможного уменьшения эффекта:
с осторожностью применять антибиотики- аминогликозиды и
тетрациклин в течение 4 месяцев после процедуры.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ №__________
«___» ___________ 20___г.
Я, (ФИО пациента), _______________________________________________________
информирован(а) о следующих обстоятельствах лечения препаратом токсина. ботулизма А:
1) срок эффективного действия препарата составляет 4—6 месяцев, после чего возможна,
повторная инъекция;
2) действие препарата наступает через ____ дней после проведенной инъекции.
В первые 2-3 недели после инъекции могут наблюдаться преходящие побочные
эффекты: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3) для профилактики образования антител к препарату интервал ‘между повторными
инъекциями должен превышать 8 недель;
4) по данным Международной ассоциации двигательных расстройств,
нечувствительность к проведенному лечению составляет менее 0,01%;
5) противопоказаниями к инъекции являются: воспалительный процесс в месте
инъекции, миастении, гемофилия, беременность, лактация, приём антибиотиковаминогликозидов, тетрациклина.
Я, __________________________________________________________________________
согласен (на) на проведение лечения препаратом _________________________________
Необходимая доза препарата составляет__________________________________ ЕД.
Подписи:
Врач._________________________________
Пациент. _______________________________
Протокол процедуры:
_________________________________________________________________________________
Подписи:
Врач._________________________________
Пациент. _______________________________
Повторный осмотр
«___» ___________ 20___г.
Результат:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Скачать