ВВЕДЕНИЕ Реформы здравоохранения последних лет существенно повысили требования к профессиональной сестринской деятельности. Современная медицинская сестра должна использовать профессиональные знания и умения, сделать все от нее зависящее, чтобы помочь пациенту как можно быстрее обрести независимость, вернуть ощущение утраченной гармонии с миром и самим собой. При этом медсестре приходится решать целый комплекс проблем, стоящих перед пациентом: физических, социальных духовных, психологических. В любой деятельности человек в той или иной степени осознает цель своих действий, представляет результат, анализирует и планирует последовательность операций и оценивает результат. Наиболее полно эти характеристики проявляются в деятельности медицинской сестры при использовании принципов сестринского процесса. Каждый специалист в области сестринского дела должен уметь организовывать и осуществлять уход за пациентом на основе сестринского процесса. Ведение карты сестринских наблюдений за пациентом в практическом здравоохранении дает возможность улучшения качества сестринской помощи и позволяет оценить роль сестринского персонала в лечебном процессе. В соответствии с Государственным образовательным стандартом ведение карты сестринских наблюдений за пациентом включено в программу подготовки сестринского персонала во всех СПОУ Российской Федерации. Каждое образовательное учреждение разрабатывает свою форму карты сестринских наблюдений. Предлагаемая карта сестринских наблюдений за пациенткой позволяет компетентно осуществлять и документально фиксировать данные пяти этапов сестринского процесса на протяжении всей курации пациента. Также она включает в себя шкалу Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней и температурный лист. После ее заполнения в процессе непосредственной работы с пациенткой и проверки правильности действий студента преподавателем, возможно использовать данную карту как схему для документального оформления сестринского наблюдения в дальнейшей профессиональной деятельности с целью эффективной координации действий сестринского ухода. Литература 1. 2. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни: учебник/ М.В. Дзигуа. -2-е изд., перераб. и доп.- М: ГЭОТАР-Медиа,2019. -400с, :ил. Сестринский уход в акушерстве и гинекологии: учеб.пособие / И.К. Славянова.Изд.2-е - Ростов н/Д: Феникс,2019. -395 с.-ил- (Среднее медицинское образование). ШКАЛА ВАТЕРЛОУ ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ Телосложение, масса тела, относительно роста Тип кожи, зоны визуального риска Пол, возраст Основные риска Среднее………………………………………………...0 Выше среднего…………………………………….….1 Ожирение……………………………………….……...2 Ниже среднего……………………………….………..3 Здоровая………………………………………….……. 0 «Папиросная бумага»……………………….……….. 1 Сухая………………………………………….……….. 1 Отечная…………………………………………….….. 1 Липкая(повышенная температура)…………………. 1 Изменение цвета…………………………………….. 2 Трещины, пятна……………………………………… 3 Мужской……………………………………………… 1 Женский……………………………………………… 2 14-49………………………………………………….. 1 50-64………………………………………………….. 2 65-74………………………………………………….. 3 75-81………………………………………………….. 4 Более81………………………………………………. 5 Нарушения питания кожи, например: Терминальная кахексия……………………………..8 Сердечная недостаточность………………………...5 факторы Болезни периферических сосудов…………………5 Анемия………………………………………………..2 Курение(10 сигарет в день)………………………..1 Удержание мочи и Полный контроль……………………………………0 кала Через катетер/ Переодическое недержание мочи 1 Через катетер/ Недержание кала…………………..2 Недержание кала и мочи………………………….3 БПОУ ВО «Острогожский медицинский колледж» КАРТА СЕСТРИНСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ за пациенткой акушерскогинекологического профиля Студент ________________________________________________ Группа___________________________________________________ Специальность 34.02.01 «Сестринское дело» г. Острогожск. НАЗНАЧЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ НАБЛЮДЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ( указать правила подготовки) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ НАЗНАЧЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ НАБЛЮДЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (указать правила подготовки): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________ НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ (указать причину) 1. Дышать Нет Да 2. Пить 3. Есть 4. Выделять 5. Спать, отдыхать 6. Быть чистым 7. Одеваться и раздеваться 8. Поддерживать температуру. 9. Быть здоровым. 10. Избегать опасности 11. Двигаться 12. Общаться 13. Иметь жизненные ценности 14. Играть, учиться, работать Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Мочеиспускание Частота мочеиспусканий Количество мочи за сутки (мл) Цвет мочи Нормальное нарушено Задержка мочи Недержание мочи Нет Нет да да ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ Эмоциональное состояние Устойчивое , неустойчивое : гнев , волнение Депрессия , страх , другое: Предрасположена к общению Нет Да Речь Сохранена , нарушена Слух Сохранен , нарушен Зрение Сохранено , нарушено Сон Нормальный ,нарушен , Потребность спать днем Нет Да Отношение к болезни, Адекватное , неадекватное больнице, предстоящему лечению Желание выздороветь Нет Да Самоуход(степень Независим , частично зависим , независимости) полностью зависим ВТОРОЙ ЭТАП: ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА. ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА НАСТОЯЩИЕ ПРИОРИТЕТНЫЕ ( подчеркнуть) ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Дата День цикла Оволосение по типу Наружные половые органы развиты Малые половые губы не/развиты, не/покрыты большими половыми губами Клитор: Слизистая влагалища: не /гиперемирована, складчатость нормальная, без / воспалительных изменений Шейка матки: не/ эрозирована, зев не/ закрыт Влагалище — не/рожавшей женщины, опущения есть/ нет ,выпадения матки есть/ нет Состояние мышц тазового дна Выделения: Другие особенности: Матка несколько больше / меньше нормы, не/плотная, справа слева придатки не /определяются, свод глубокий, Задний свод не/уплощен,без/ болезненный. Сестринский диагноз: ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТКИ _____________________________________________________________________ Жалобы больной при поступлении__________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Жалобы больной в настоящее время:_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ С какого времени считает себя больной:_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ С чем связывает свое заболевание: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Перенесенные заболевания__________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Вирусный гепатит Нет Да Гемотрансфузии, донорство Нет Да Операции, травмы Нет Да Туберкулез Нет Да Кожные и венерические заболевания Нет Да Профессиональные вредности Инвалидность Нет Да Нет Да ПЯТЫЙ ЭТАП: ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И КОРРЕКЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА Текущая Итоговая ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Проблемы при поступлении: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Оценка результатов ухода( какие цели достигнуты, какие нет и почему): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Проблема на день выписки: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Впечатления пациента с пребыванием в стационаре: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Подпись: Медсестра_________________________ Пациент (ка)_______________________ КАРТА СЕСТРИНСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ПАЦИЕНТОМ ПЕРВЫЙ ЭТАП: СУБЪЕКТИВНОЕ И ОБЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Учреждение здравоохранения:__________________________________________ _____________________________________________________________________ Отделение____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Палата:______________________________________________________________ Куратор:_____________________________________________________________ ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТКЕ Фамилия Имя Отчество:____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Дата рождения____________________________________________________________ Дата и время поступления_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Виды транспортировки: самостоятельно ,на каталке , На кресле , _____________________________________________________________________ Побочное действие лекарства( непереносимость) и других веществ: (название препарата, характер побочного действия) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Направлена: в плановом порядке, в экстренном порядке, через часов после начала заболевания _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Постоянное место жительства ( адрес, телефон): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Телефон экстренной связи: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Врачебный диагноз: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Дыхание через нос Свободно , затруднено Число дыханий в минуту Ритмичное , аритмичное Кашель Нет , да : сухой , влажный , Мокрота Нет , да : Кровохарканье Нет , да : СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Пульс (раз в минуту) Артериальное давление ММ СТ. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Аппетит Язык Запах изо рта Сохранен , изменен , Влажный , сухой , чистый, обложен ,характер налета Нет , Да , чем: Отрыжка Нет , Да , воздухом , горечью, другим Изжога Нет , Да Тошнота Нет , Да Рвота Нет , Да , пищей, кровью ,желчью , другим , нет , да , Приносит облегчение Стул Регулярный Патологические примеси Нет , Да , запор ,диарея , Цвет____________ Нет , да ТРЕТИЙ ЭТАП: ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ И ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОГО УХОДА Цели сестринского ухода План сестринского ухода (вмешательства) Краткосрочные Долгосрочные Независимые Зависимые Взаимозависимые ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП: РЕАЛИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ № Манипуляция Кратность Показания Осложнения Семейное положение Женат (замужем) Вредные привычки: Курение Употребление алкоголя Употребление наркотиков Наследственность отягощена Аллергологический анамнез: Лекарственные препараты Продуты питания Бытовые химические вещества Иные аллергены Жилищно – бытовые условия Нет , Да Нет Нет Нет Нет Нет , Да , Да , Да , Да , Да Нет , Да ,________ Нет , Да ,________ Нет , Да ,________ Нет , Да , Удовлетворительные , Неудовлетворительные ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Общее состояние Сознание Положение в постели Кожные покровы и видимые слизистые Окраска кожных покровов Патологические изменения Температура тела Удовлетворительное , Средней тяжести , Тяжелое , Ясное , нарушенное , Активное , пассивное , нарушенное , Нормальной влажности , сухие , влажные , Физиологическая ,бледная , субъиктеричная , акроцианоз , Нет , да , сыпь , гнойничковые высыпания , геморрагические проявления , рубцы , расчесы , пролежни, другие ________ Нормальная , Повышенная , Пониженная Рост ( см) Масса ( кг) Отеки Нет , есть , локализация Объем движений в суставах Сохранен , ограничен ТЕМПЕРАТУРНЫЙ Наименование учреждения Карта № Ф. И. О. больного Дата_____________________________ День болезни_____________________ День пребывания в стационаре_____ 1 2 3 П АД Т Y B Y B Y B 140 200 41 120 175 40 100 150 39 90 125 38 80 100 37 70 75 36 60 50 35 Дыхание________________________ Вес_____________________________ Выпито жидкости _______________ ЛИСТ Палата № 4 Y B 5 Y B 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Y B Y B Y B Y B Y B Y B Y B Y B Y B Y B Y B Y B Y B Y B Y B ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
