Осмотр терапевта Дата:__________ Жалобы(боли оценка по ВАШ от 0 до 100%, локализация, интенсивность, иррадиация, время возникновения, чем купируется, через сколько наступает эффект, используемые препараты, время и способ введения, доза, альтернативная терапия если не купируется боль, то чем, переносимость терапии, побочные эффекты):_________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Анамнез заболевания(ХБС ст., с какого числа обезболивание, каким препаратом, кол-во мг в сут, последнее назначение лекарственного препарата какого числа):__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Объективный статус:_______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ St. lokalis:__________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Диагноз (основной, указать ХБС 1(0-40%), 2(40-70%), 3(70-100%) ступени, купируемый или нет):_______________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Осложнения:_______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Сопуствующие:_____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Лечение (при 1 ступени НПВС с указанием дозы, времени приема, способа введения, адьювантная терапия, при 2 ступени: слабый опиоид/НПВС/адьювантная терапия с указанием дозы, времени приема, способа введения, при 3 ступени: сильный опиоид/адьювантная терапия с указанием дозы, кратности, времени приема, способа введения) В рецепте указать № льготного рецепта и формы №148/у-88):___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации (консультация врача паллиативной помощи)____________________________________________________ Дооследование:_____________________________________________________________________________________________ Дата следующей выписки лекарственных средств:_____________________________________________________________ ФИО врача:______________________________________Подпись/печать___________________________________________
